1. tipa mukopolisaharidozes Hurlera sindroma ārstēšana. I tipa mukopolisaharidoze. Mukopolisaharidoze I H - smaga

Mukopolisaharidoze ir iedzimta saistaudu slimība, kas saistīta ar glikozaminoglikānu metabolisma traucējumiem, kurai raksturīgs īpašs sejas izskats, acu, kaulu, liesas un aknu anomālijas. Dažos gadījumos slimību var pavadīt garīga atpalicība.

Pastāv dažādi mukopolisaharidozes veidi, no kuriem katra attīstība ir saistīta ar īpašu ģenētisku anomāliju, kas ietekmē noteikta fermenta sintēzi.

Esošajām mukopolisaharidozes ārstēšanas metodēm ir zems efektivitātes līmenis.

Mukopolisaharidozes cēloņi

Mukopolisaharidozes attīstības cēlonis ir lizosomās esošo glikozaminoglikānu fermentatīvās katalīzes pārkāpums. Ar mukopolisaharidozi tiek traucēts mukopolisaharīdu, kas ir saistaudu galvenie komponenti, sadalīšanas un saglabāšanas process. Pārmērīgs mukopolisaharīdu daudzums nonāk asinīs un uzkrājas audos. Tādēļ šo slimību sauc par uzglabāšanas slimībām.

Pašlaik ir identificēti 10 mukopolisaharidozes ģenētiskie veidi, no kuriem četri rodas, ja tiek traucēta glikozidāžu aktivitāte, pieci - sulfatāzes, viens attīstās transferāzes deficīta gadījumā.

Slimība ir iedzimta autosomāli recesīvā un recesīvā X saistītā veidā.

Mukopolisaharidozes veidi un simptomi

Izšķir šādus mukopolisaharidozes veidus:

• I tipa vai Hurlera sindroms;
• II tipa vai Guntera sindroms;
• III tipa vai Sanfilippo sindroms;
• IV tipa vai Morquio sindroms;
• V tipa vai Šeija sindroms;
• VI tipa vai Maroto-Lamy sindroms;
• VII tipa vai Sly sindroms;
• VIII tipa vai Di Ferrante sindroms.

Mukopolisaharidozes simptomi bērnam tiek konstatēti pirmajā dzīves gadā, un līdz 12-24 mēnešiem tie kļūst diezgan izteikti.

Šie bērni tiek novēroti:

• Galvaskauss laivu ķīļa formā;
• Trokšņaina mutes elpošana;
• Rupji sejas vaibsti;
• Augšanas palēnināšanās;
• Skeleta deformācijas;
• Lokanās kontraktūras pakāpeniska attīstība;
• Vēdera lieluma palielināšanās;
• Nabas un cirkšņa trūce;
• Hidrocele;
• Acu izmaiņas: radzenes necaurredzamība un palielināšanās, iedzimta glaukoma, sprauslu atrofija redzes nervi, sastrēgums dibenā, tīklenes pigmentārā deģenerācija;
• Samazināta dzirde;
• Izmaiņas sirdī;
• Garīga atpalicība;
• Palielināts muskuļu tonuss, traucēta kustību koordinācija, paralīze.

I tipa slimības gadījumā pēc piedzimšanas nav mukopolisaharidozes simptomu. Pirmie mukopolisaharidozes simptomi ierobežota pirkstu pagarinājuma veidā tiek novēroti tikai 3-6 gadu vecumā. Laika gaitā kustību amplitūda citās roku locītavās samazinās. Līdz pubertātes laikam visi simptomi ir īpaši izteikti.

II tipa mukopolisaharidoze biežāk sastopama zēniem. Pacientiem raksturīga: skafocefālija, raupjas sejas īpašības, zema, raupja balss, trokšņaina elpošana, bieži ARVI. 3-4 gadu vecumā ir traucēta kustību koordinācija. Ir progresējošs dzirdes zudums, osteoartrīts, muguras ādas mezglaini bojājumi.

Sanfilippo sindroma (III tips) klātbūtnē bērns normāli attīstās 3-5 gadu laikā, lai gan dažreiz var novērot rīšanas grūtības un neērtu gaitu. Pēc trim gadiem bērns sāk attīstīties apātija, psihomotorā attīstība kavējas, runas traucējumi, sejas vaibsti kļūst rupji, rodas fekāliju un urīna nesaturēšana, bērns pārstāj atpazīt citus. Šie bērni mirst 10-20 gadu vecumā starpcēloņu infekciju dēļ.

IV tipa mukopolisaharidozi raksturo pirmo simptomu parādīšanās 1-3 gadu laikā. Novērots: strauja augšanas aizture, nesamērīgs ķermeņa uzbūve, raupjas sejas īpašības, kifoze vai skolioze, krūšu kurvja deformācija; kontraktūras plecu, elkoņu, ceļa locītavās; plakanas kājas; samazināšanās muskuļu spēks; dzirdes zaudēšana; radzenes distrofija. Pacienti nedzīvo līdz 20 gadu vecumam kardiopulmonālas nepietiekamības dēļ.

Sheye sindromu (V tips) raksturo īss augums, saplacināts deguna tilts, īss kakls, locītavu kontraktūras, ekstremitāšu muskuļu hipotonija, veģetatīvā labilitāte, cīpslu refleksu samazināšanās un ievērojama radzenes necaurredzamība.

Maroto-Lamy sindroms (VI tips) pirmo reizi parādās pēc 2 gadiem. To raksturo augšanas aizture, raupjas sejas īpašības, mucas lāde, mazs augšžoklis, īss kakls, roku locītavu locīšanas kontraktūras. Pacientu intelekts necieš.

VII tipa mukopolisaharidoze tiek noteikta tikai ar detalizētu bioķīmisko pētījumu.

Di Ferrante sindroms (VIII tips) ir līdzīgs Morquio sindromam, bet to izceļ izteikta intelektuālās un psihomotorās attīstības kavēšanās.

Mukopolisaharidozes diagnostika

Mukopolisaharidozes diagnostika balstās uz tās raksturīgajām izpausmēm, rentgena izmeklēšanas rezultātiem, glikozaminoglikānu izvadīšanas noteikšanu urīnā un fermentu aktivitātes pētījumu ādas fibroblastos.

Mukopolisaharidozi var diagnosticēt pat pirms bērna piedzimšanas, analīzei izmantojot amnija šķidrumu vai horiona bārkstis.

Mukopolisaharidozes ārstēšana

Pašlaik nav izstrādāta specifiska mukopolisaharidozes ārstēšana.

Parasti mukopolisaharidozes terapija ir simptomātiska. Pacientu novēro dažādu specializāciju ārsti: pediatrs (biežu akūtu elpceļu vīrusu infekciju dēļ), ķirurgs (trūču klātbūtnes dēļ), ortopēds (balsta un kustību aparāta traucējumu dēļ), otolaringologs (hroniska sinusīta un otita dēļ). nesēji, dzirdes traucējumi), oftalmologs, neiropatologs, neiroķirurgs.

Ārstējot mukopolisaharidozi, dažādas hormonālās zāles(glikokortikoīdi, kortikotropīns, tiroidīns), A vitamīns, citostatiķi, sirds zāles, leikocītu masa, asinis, plazmas pārliešana. Bet tas viss izraisa tikai īslaicīgus uzlabojumus.

Hurlera sindroma gadījumā var veikt kaulu smadzeņu transplantāciju. Agrīnā tā ieviešanas stadijā (līdz 1,5 gadiem) tas var ievērojami uzlabot slimības prognozi, taču šī procedūra var izraisīt vairākas komplikācijas.

ASV, Eiropas valstīs un Japānā vieglu I tipa mukopolisaharidozes formu ārstēšanai tiek izmantots medikaments aldurazims, kas aizstāj fermentu, kura trūkst pacienta organismā, un uzlabo elpošanas sistēmas stāvokli. kauli un locītavas. Bet intravenoza zāļu lietošana neaptur centrālās nervu sistēmas bojājumus, jo aldurazims no asinīm neiekļūst smadzenēs. Šo līdzekli lieto gadījumos, kad transplantācija nav iespējama, vai tieši pirms kaulu smadzeņu transplantācijas, lai uzlabotu pacienta stāvokli un palēninātu slimības progresēšanu.

Tādējādi mukopolisaharidoze ir reta slimība, kurai ir nelabvēlīga pacienta dzīves prognoze, jo laika gaitā slimības izpausmes tikai pastiprinās, un joprojām nav efektīvu veidu, kā to ārstēt. Vienīgais veids, kā novērst slimību, ir to atklāt jaundzimušo periodā un veikt atbilstošus pasākumus.

Viena no retajām iedzimtām ģenētiskajām slimībām, kas vienmērīgi progresē un agri noved pie smagas invaliditātes, ir Hurlera sindroms. To raksturo vielmaiņas traucējumi, kā rezultātā vielmaiņas produkti pastāvīgi uzkrājas pacienta ķermenī. Viņi iznīcina nervu sistēmu, iekšējos orgānus un skeletu. Tāpēc šī iznīcināšana ir neatgriezeniska agrākais sindroms Gurlers bija neārstējams, pacienti nomira, knapi nodzīvoja līdz 10 gadiem.

Bet ar modernām medicīnas iespējām un sāktu savlaicīgu ārstēšanu ir iespējams novērst vielmaiņas procesu patoloģiju un atgriezt pacientu normālā dzīvē. Tiesa, jau esošās skeleta deformācijas un slimības iekšējie orgāni paliek, tāpēc šādi pacienti joprojām paliek invalīdi, un viņiem ir raksturīgas izskata anomālijas.

Slimības raksturojums

Hurlera sindroms ir mukopolisaharidozes veids, ģenētiska slimība, kas saistīta ar noteiktu lizosomu enzīmu ražošanas pārkāpumu. Pacientiem kopš dzimšanas alfa-L-iduronidāze netiek ražota. Šis ferments ir atbildīgs par noteiktu tauku un ogļhidrātu grupu sadalīšanu vienkāršākās molekulās. Tā rezultātā asinīs un šūnās uzkrājas mukopolisaharīdi, kas iekšā veselīgs ķermenis iznīcina šis ferments.

Tas izraisa dažādu orgānu darbības traucējumus, patoloģisku audu attīstību. Nesadalīti mukopolisaharīdi tiek noglabāti smadzeņu apvalkos, iekšējos orgānos, nervu šūnās, skrimšļos un acs radzenē. Tādēļ tiek ietekmēta nervu sistēma, sirds, smadzenes, elpošanas orgāni, acis, aknas, kauli un locītavas. Pēc piedzimšanas bērni ar Hurlera sindromu šķiet normāli, un patoloģijas simptomi sāk parādīties līdz pirmā dzīves gada beigām. Pamazām mukopolisaharīdi uzkrājas, traucējumi progresē, un bez ārstēšanas slimība par 10 gadiem noved pie pacienta nāves.

Iemesli

Viena no nopietnākajām iedzimtām slimībām ir mukopolisaharidoze; Hurlera sindroms atšķiras no tā šķirnēm vissmagākajā gaitā. Slimību izraisa ģenētiska mutācija, kas notiek 4. hromosomā. Tās mantojuma veids ir autosomāli recesīvs. Tas nozīmē, ka bērns saslimst tikai tad, ja abi vecāki ir patoloģiskā gēna nesēji. Turklāt viņiem var nebūt slimības pazīmju. Bet ar varbūtību 25% bērns saņems tieši bojāto gēnu. Šī slimība ir ļoti reta, tā notiek 1 gadījumā no 100 tūkstošiem jaundzimušo. Ar tādu pašu biežumu patoloģija notiek gan zēniem, gan meitenēm.

Šī slimība ir iedzimta, tāpēc pirmās pazīmes parādās tūlīt pēc piedzimšanas.

Simptomi

Slimības izpausmes atšķiras atkarībā no tās kursa smaguma pakāpes. Ir trīs 1. tipa mukopolisaharidozes pakāpes. Katram tipam simptomi var būt vairāk vai mazāk izteikti, aprobežoties tikai ar kaulu deformācijām vai atspoguļoties iekšējo orgānu darbā un nervu sistēma... Turklāt visas šīs patoloģijas progresē katru pacienta dzīves gadu.

Vissmagākais, kam raksturīga strauja progresēšana un neatgriezeniskas deformācijas, faktiski ir Hurlera sindroms. Visas pazīmes sāk parādīties agrā bērnībā, un tās ir ļoti izteiktas. Raksturīga atšķirība no citām šķirnēm ir spēcīga garīgā atpalicība un acīmredzamas izskata anomālijas. Nāve parasti notiek līdz 10 gadiem no nopietniem iekšējo orgānu pārkāpumiem.

Vieglāko 1. tipa mukopolisaharidozes formu sauc par Šeija sindromu pēc ārsta, kurš pirmo reizi aprakstīja patoloģiju. Pacienti var dzīvot normāli, viņi saglabā intelektu. Bet tiek novērotas locītavu patoloģijas, sirds un asinsvadu sistēmas, redzes un dzirdes traucējumi, raksturīgas izskata izmaiņas.

Starpposma vietu aizņem Hurlera-Šē sindroms. Tas apvieno abu veidu slimības pazīmes. Patoloģiju raksturo normāls intelekts, bet vairākas kaulu sistēmas deformācijas.

Pacientiem pēc 2-3 gadiem slimību var noteikt pēc raksturīgām ārējām pazīmēm.

Pacienta izskats

Pirmais slimības simptoms ir sejas dismorfisms. Šī iezīmju, piemēram, gargoilisma, rupšana sākas no 3-6 mēnešiem, un laika gaitā tā tikai progresē. Tādēļ smagākajās slimības formās diagnozi var noteikt pēc pacienta fotoattēla. Visas izskata anomālijas ir īpaši spilgti redzamas līdz 3 gadu vecumam. Tie, pirmkārt, ir palielināts galvaskauss ar izteikti izteiktām šuvēm un priekšējiem bumbuļiem, īsu kaklu, mazu augumu un dažāda smaguma kaulu deformācijām.

Arī bērna sejas vaibstiem ir raksturīgas iezīmes. Ar katru gadu tie kļūst arvien raupjāki. Deguna tilts ir nomākts un plats, nāsis ir apgrieztas un deguna gals ir nedabiski palielināts. Acis ir izvietotas plaši viena no otras, un mazo kontaktligzdu dēļ tās izskatās nedaudz izvirzītas. Lūpas ir pilnas, mēle ir tik liela, ka neiederas mutē. Tāpēc pacienta mute pastāvīgi atrodas pusatvērtajā stāvoklī. Zobi attīstās nenormāli, aug neregulāri un ātri iziet kariesu.

Skeleta deformācijas

Ar šo slimību gandrīz vienmēr ir bērna skeleta deformācijas. Pirmkārt, to var redzēt krūšu formas izmaiņas. Ribas paplašinās, un tas iegūst mucas formu. Apmēram gadu visiem bērniem ar Hurlera sindromu rodas locītavu displāzijas un vieglas kaulu patoloģijas. Mugurkauls bieži ir izliekts, parādās kifoze, visbiežāk jostas vai krūšu kurvja... Skriemeļi izvirzās uz priekšu un iegūst "zivju" raksturu. Iegurnis ir mazattīstīts, jo galvas ir mazas augšstilba kauli rodas gūžas locītavu displāzija.

Bieži pacientiem attīstās karpālā kanāla sindroms vai plaukstas nagu un ķepas patoloģijas. Pirksti ir diezgan īsi un labi neliekas. Mazo un lielo locītavu patoloģijas izpaužas kā to stīvums, biežas sāpes agrīnā vecumā. Var novērot Hallux valgus. Pacientiem ir mazs augums, saīsināts kakls. Neregulāras uzbūves dēļ viņi var staigāt tikai uz pirkstgaliem un pat uz saliektām kājām. Turklāt pacientiem ir muskuļu hipotensija un kustību aizture, kas ar vecumu tikai palielinās.

Nopietnas skeleta deformācijas, garīgā un fiziskā atpalicība bieži noved pie invaliditātes

Iekšējie orgāni

Fermenta deficīts, kas ir atbildīgs par noteiktu ogļhidrātu atdalīšanu, īpaši atspoguļojas aknu un liesas stāvoklī. Pacientiem jau agrā bērnībā šie orgāni ir ievērojami palielināti, tāpēc vēders šķiet nedabiski liels. Ar slimības progresēšanu var attīstīties aknu ciroze. Cieš arī sirds un asinsvadu sistēma. Visbiežāk rodas aortas vārstuļu patoloģija, tādēļ tiek novēroti sirds trokšņi. Var attīstīties arī hipertensija, koronāro asinsvadu sašaurināšanās vai pat sirdslēkme.

Samazinātas imunitātes dēļ šie bērni bieži ir uzņēmīgi infekcijas slimības... Galvenokārt tiek ietekmēti elpošanas orgāni, bieži attīstās elpošanas traucējumi naktī var rasties apnoja. Raksturīga iezīme slimība var būt arī pacienta trokšņainā elpošana.

Nervu sistēma

Pacienta otrajā dzīves gadā traucējumi kļūst pamanāmi intelektuālā attīstība... Līdz apmēram gadam bērns attīstās normāli, bet pēc tam sāk atpalikt no vienaudžiem, var zaudēt jau iegūtās prasmes. Pārkāpumi izpaužas arī runas attīstībā. Tas ir saistīts ne tikai ar garīgo atpalicību, bet arī ar runas aparāta patoloģijām, kā arī ar progresējošu kurlumu.

Citas patoloģijas

Viens no pirmajiem patoloģijas simptomiem ir cirkšņa un nabas trūces parādīšanās bērnam. Bieži mukopolisaharīdu uzkrāšanās asinīs izraisa radzenes necaurredzamību vai glaukomas attīstību. Tas var sākties jau pirmajā dzīves gadā un strauji progresēt, izraisot aklumu. Cieš arī dzirdes orgāns - daudziem pacientiem attīstās progresējošs sensorineirāls dzirdes zudums, bieži vien vidusauss iekaisums. Pacientiem ar Hurlera sindromu mainās nagu struktūra, mati kļūst rupji, āda kļūst bieza un raupja.

Bieži bērniem ar Hurlera sindromu rodas radzenes necaurredzamība vai pat glaukoma

Diagnostika

Slimība ir iedzimta, tāpēc tās novēršana nav iespējama. Bet intrauterīnās attīstības laikā ir iespējams veikt amnija šķidruma ģenētisko analīzi. Tas tiek darīts, ja vecākiem ģimenē ir bijuši slimības gadījumi. Ja jums ir aizdomas par Hurlera sindromu pēc piedzimšanas, tiek veikti šādi pētījumi:

• asins analīzes nosaka L-iduronidāzes līmeni;
• ir atrodams urīna paraugos paaugstināts līmenis mukopolisaharīdi;
• dažreiz tiek veikts ģenētiskais asins tests;
• vecākā vecumā tiek noteikta radiogrāfija, lai noteiktu skeleta deformāciju pakāpi;
• ehokardiogrāfija palīdzēs noteikt sirds un asinsvadu sistēmas anomālijas.

Ar savlaicīgu slimības diagnosticēšanu ir iespējams palēnināt nopietnas skeleta deformācijas un iekšējo orgānu darbības traucējumus.

Ārstēšana

Ar vieglu patoloģijas formu simptomi parasti parādās tikai pusaudža gados. Tajā pašā laikā slimība nav tik grūta, tāpēc tā piekāpjas konservatīva ārstēšana... Pacientu uzrauga daudzi ārsti, kuri veic simptomātisku terapiju. Ortopēds ārstē skeleta deformācijas, noņem trūces, izlabo locītavu patoloģijas. Pediatrs pārtrauc vīrusu infekciju izpausmes, uzrauga sirds un asinsvadu sistēmas stāvokli.

Bet ar smagu Hurlera sindroma formu visbiežāk galvenā terapijas metode ir kaulu smadzeņu vai nabassaites asiņu transplantācija no veselīga saderīga donora. Šajā gadījumā pacienta asins šūnas tiek aizstātas ar veselām, kurās nav ģenētisku defektu. Tāpēc fermentu deficīts vairs netiek atklāts. Uzkrāšanās kaitīgiem produktiem apmaiņa tiek pārtraukta, bet jau iegūtos zaudējumus nevar atjaunot. Tāpēc ir ļoti svarīgi, lai operācija tiktu veikta pēc iespējas agrāk. Parasti transplantācija tiek veikta otrajā dzīves gadā.

Veicot veiksmīgu operāciju, pacienta dzīves ilgums un tā kvalitāte ievērojami palielinās. Neiroloģiski traucējumi un intelektuālās attīstības traucējumi tiek novērsti, taču bieži saglabājas kaulu deformācijas un redzes traucējumi.

Ja transplantācija nav iespējama, pacienta stāvokli var uzlabot ar īpašu zāļu intravenozas ievadīšanas palīdzību.

Vieglas slimības gadījumā var palīdzēt arī zāļu terapija. Tiek izmantotas zāles, kas aizstāj vēlamo fermentu. Visefektīvākais ir "Aldurazim". To ievada intravenozi, un šāda ārstēšana uzlabo visu orgānu un sistēmu stāvokli, izņemot smadzenes. Tas ir saistīts ar asins-smadzeņu barjeras klātbūtni, kas neļauj šīm zālēm iziet cauri. Aldurazimu pirms kaulu smadzeņu transplantācijas bieži lieto arī smagas slimības gadījumā, lai uzlabotu pacienta stāvokli.

Hurlera sindroma pacienta konservatīvajā ārstēšanā tiek izmantoti glikokortikosteroīdi, piemēram, "Prednizolons", kā arī "Kortikotropīns", "Tireoidīns", "Dekstrāns", A vitamīns lielos daudzumos un sirds zāles. Ja nav iespējams veikt kaulu smadzeņu transplantāciju, var veikt asins plazmas pārliešanu. Ir norādīta arī fizioterapeitiskā ārstēšana, kas uzlabo pacienta stāvokli. Efektīva elektroforēze ar "Lidase" uz locītavām, magnetoterapija, parafīns, lāzerterapija, masāža, fizioterapijas vingrinājumi.

Tikai attīstoties medicīnai, kļuva iespējams izārstēt šo smago iedzimto slimību. Bet tam ir svarīgi pēc iespējas agrāk noteikt diagnozi, un vecākiem jāievēro visas ārsta receptes. Ja viņi izrāda pacietību un neatlaidību, bērns var vairāk vai mazāk normāli attīstīties, sazināties ar vienaudžiem un pašapkalpoties.

Catad_tema Cistiskā fibroze un citas fermentopātijas - izstrādājumi

ICD 10: E76.0

Apstiprināšanas gads (pārskatīšanas biežums): 2016. gads (pārskatīts ik pēc 3 gadiem)

ID: KR380

Profesionālās asociācijas:

• Krievijas pediatru savienība

Apstiprināts

Krievijas pediatru savienība

Piekritu

Veselības ministrijas Zinātniskā padome Krievijas Federācija __ __________201_

Atslēgvārdi

• Alfa-L-iduronidāze;
• Glikozaminoglikāni;
• Bērni;
• Mukopolisaharidoze;
• Hurlera sindroms (mukopolisaharidoze I H - smaga forma);
• Hurlera-Šeija sindroms;
• Šeija sindroms (mukopolisaharidoze I S - viegla forma);
• Fermentu aizstājterapija.

Saīsinājumu saraksts

ALT - alanīna aminotransferāze

AST - aspartāta aminotransferāze

GAG - glikozaminoglikāni

CT - datortomogrāfija

LDH - laktāta dehidrogenāze

CPK - kreatīna fosfokināze

MPS - mukopolisaharidoze

MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana

BMT - kaulu smadzeņu transplantācija

Ultraskaņa - ultraskaņas izmeklēšana

FVD - funkcija ārēja elpošana

ERT - enzīmu aizstājterapija

ALP - sārmainā fosfatāze

EKG - pētījumi

EMG - elektromiogrāfija

ENMG - elektroneuromiogrāfija

Eho-KG - ehokardiogrāfija

EEG - elektroencefalogrāfija

Termini un definīcijas

Fermentu aizstājterapija- ārstēšana, kas sastāv no zāļu (rekombinantā enzīma) lietošanas mūža garumā pacientiem ar iedzimtu vielmaiņas defektu.

1. Īsa informācija

1.1. Definīcija

Mukopolisaharidozes (MPS)- iedzimtu vielmaiņas slimību grupa, kas saistīta ar traucētu glikozaminoglikānu (GAG) metabolismu, kas izraisa orgānu un audu bojājumus. Šīs slimības izraisa gēnu mutācijas, kas kontrolē makromolekulu intra-lizosomu hidrolīzes procesu.

I tipa mukopolisaharidoze - iedzimta lizosomu uzglabāšanas slimība, ko izraisa enzīma alfa-L-iduronidāzes deficīts un notiek dažādas klīniskas izpausmes: augšanas aizture, garīgā atpalicība, nervu sistēmas bojājumi, kardiopulmonārie traucējumi, hepato-splenomegālija, multiplā disostoze, radzenes necaurredzamība. Visas iepriekš minētās pazīmes noved pie invaliditātes un smagas slimības gaitas gadījumā līdz nāvei.

1.2 Etioloģija un patoģenēze

Tas sastāv no dažāda veida GAG uzkrāšanās, kam raksturīga somatiska izpausme sejas dismorfisma, hepatosplenomegālijas, sirds, elpošanas sistēmas bojājumu, skeleta izmaiņu, neiroloģisko simptomu, hematoloģisko un oftalmoloģisko izmaiņu formā. MPS mainīgumu nosaka uzkrāto substrātu veids ar nepietiekamu GAG noārdīšanos (heparāna sulfāts, keratāna sulfāts, dermatāna sulfāts).

Patoloģiju izraisa neviendabīga gēnu mutāciju grupa, kas kodē lizosomu fermentu alfa-L-iduronidāzi. Alfa-L-iduronidāzes deficīts var izraisīt dažādu slimības fenotipu attīstību, izraisot simptomu smaguma atšķirības. Pašlaik ir trīs fenotips slimības:

Hurlera sindroms (mukopolisaharidoze I H - smaga),

Sheye sindroms (mukopolisaharidoze I S - viegla forma),

Hurler-Scheie sindroms (mukopolisaharidoze I H / S - starpposma forma).

Mantojuma veids: autosomāli recesīvs. Gēns IDUA, kodēšana alfa-L-iduronidāze lokalizēta hromosomu reģionā 4p16.3.

1.3 Epidemioloģija

Tas notiek ar populācijas biežumu 1:40 000 - 1: 100 000 jaundzimušo.

Saskaņā ar dažādiem avotiem MPS I H Hurlera sindroms rodas ar populācijas biežumu 1:40 000 - 1: 100 000 jaundzimušo.

MPS I H / S Hurler-Scheie sindroms rodas ar populācijas biežumu 1:40 000 - 1: 100 000 jaundzimušo; MPS I S Scheie sindroms - 1: 100 000 jaundzimušo.

1.4 Kodēšana saskaņā ar ICD-10

E76.0 - 1. tipa mukopolisaharidoze

1.5. Diagnožu piemēri

• I tipa mukopolisahoridozes Hurlera-Šeija sindroms. Viegla garīga atpalicība ar 2. līmeņa runas nepietiekamu attīstību. Dislalia. Sekundārā kardiomiopātija. II pakāpes aortas vārstuļa nepietiekamība, plaušu artērijas vārstuļa nepietiekamība un mitrālais vārsts Es grādu. NK I-II pakāpe. Mugurkaula displāzija, kopējā forma. Galvaskausa mugurkaula nestabilitāte. Mugurkaula kanāla stenoze bez muguras smadzeņu saspiešanas C1-C3 skriemeļu līmenī. Piltuves II pakāpes krūškurvja deformācija. Kyphoscoliosis I-II Art. Spina bifida L4-L5-S1. Coxa valga. Vairāku lielu un mazu locītavu kontraktūras. Deformācija potītes locītavas... Somatiskā augšanas aizture. Adenoīdi II-III pakāpe. II pakāpes mandeles hipertrofija. Difūzā keratopātija. Radzenes necaurredzamība. Tīklenes sabiezējums. Lēcas sacietēšana. Nabas trūce
• I tipa mukopolisaharidoze (Šeija sindroms). Slikta skoliozes tipa stāja. Osteohondropātija dzemdes kakla mugurkaula. Ceļa locītavas kontraktūra. Plaukstas locītavas kontraktūra. Karpālā kanāla sindroms abās pusēs. Stāvoklis pēc ķirurģiska ārstēšana... Sekundārā kardiomiopātija. Mitrālā vārsta nepietiekamība. Mitrālā vārsta skrejlapu miksomatoze. Daļēja kognitīvo funkciju pasliktināšanās. OU reversā tipa hiperopiskais astigmatisms, keratopātija, epiteliopātija 2-3 ēdamk.
• I tipa mukopolisaharidoze (Hurlera slimība). Dzemdes kakla hiperlordoze. Labās puses krūškurvja skolioze II-III pakāpē. Kēlveidīga krūškurvja deformācija. Vairākas augšējo un apakšējo ekstremitāšu kontraktūras. Apakšējo ekstremitāšu halukss ar virsotni ceļa locītavas līmenī. II pakāpes pēdu Plosovalgus deformācija. Sekundārā kardiomiopātija. Mitrālā vārstuļa skrejlapu miksomatoze, 2. pakāpes mitrālā vārstuļa nepietiekamība, aortas vārstuļa nepietiekamība. NK I-IIA Art. Sinusa mezgla disfunkcija Exophthalmos, mērena radzenes necaurredzamība. Viegla hiperopija. Ptoze 1 ēd.k. Runas attīstības tempa kavēšanās. Karpālā tuneļa sindroms. Disartrija. Nabas trūce.

1.6. Klasifikācija

Saskaņā ar metabolisko lizosomālo enzīmu deficītu / neesamību un attiecīgajiem gēnu defektiem, kā arī klīnisko simptomu smagumu izšķir šādus mukopolisaharidozes veidus:

1. tabula- Dzelzceļa ministrijas klasifikācija (nomenklatūra)

				Fermenta defekts	Hromosomu lokalizācija
				Alfa-L-iduronidāzes deficīts
		Gurlers-Šeijs
				Iduronāta-2-sulfatāzes trūkums vai trūkums Sulfoiduronāta sulfatāzes trūkums vai trūkums
		Sanfilippo		Heparāna-N-sulfatāzes deficīts
				N-acetil-? - D-glikozaminidāzes deficīts N-acetil-a-glikozaminidāzes deficīts
				Heparāna deficīts -? - glikozaminīda N-acetiltransferāze
				N-acetilglukozamīna-6-sulfatāzes deficīts
				Galaktozamīna-6-sulfatāzes deficīts
				Β-galaktozidāzes deficīts
		Maroto-Lamy		N-acetilgalaktozamīna-4-sulfatāzes deficīts
				Β-glikuronidāzes deficīts
		Hialuronidāzes deficīts		Hialuronidāzes deficīts

Saskaņā ar fermentatīvajiem defektiem izšķir 3 I tipa mukopolisaharidozes veidus:

• MPS I H Hurlera sindroms;
• MPS I H / S Hurler-Scheie sindroms;
• MPS I S Scheie sindroms.

1.7. Klīniskā aina

Sinonīmi: Hurlera sindroms, Pfoundlera-Hurlera sindroms.

Galvenās klīniskās izpausmes ir: raupjas sejas īpašības, garīgā atpalicība, radzenes necaurredzamība, locītavu stīvums.

Izskats. Jaundzimušajam raksturīgas izpausmes nav atzīmētas, simptomatoloģija visbiežāk attīstās pirmajā gadā (no 6 mēnešiem, dažreiz vēlāk, no 18 mēnešiem) un izpaužas kā augšanas aizture (maksimālais pieaugums ir aptuveni 110 cm), kas pilnībā apstājas uz 2-5 gadiem. Ar mazu augumu bērniem tiek atzīmēts proporcionāls ķermeņa uzbūve, īss kakls, scaphocephaly, macrocephaly, raupjas sejas īpašības, kuplas lūpas, platas nāsis, iegremdēts deguna tilts, acu hipertelorisms, mazi reti sastopami zobi, makroglossia.

Atrasts arī: hipertrichoze, hepatosplenomegālija, dzirdes traucējumi, nabas un / vai cirkšņa trūce. Vēlākajos posmos bērniem tiek diagnosticēts kurlums, aklums un dziļa demence.

Skeleta sistēma: plaša ribu būris, samazināta mobilitāte lielās un mazajās locītavās, torakolumbāla kifoze ar kupras veidošanos. Ortopēdiskās komplikācijas izraisa sāpes un stīvumu.

Centrālā nervu sistēma. Kad muguras smadzeņu saspiešana ko izraisa tā membrānu sabiezējums vai atlantoaxial locītavas nestabilitāte, ņemiet vērā: gaitas traucējumi, muskuļu vājums, neveiklība ar saglabātu motoriku un disfunkcija Urīnpūslis.

Ar smagu slimības formu krampji, kas prasa novērtēt neiroloģisko stāvokli. Pacientiem ar vieglām klīniskām pazīmēm konvulsīvs sindroms ir daudz retāk sastopams. Slimības progresēšanu pavada vispārēji toniski-kloniski paroksizmi, kas parasti labi reaģē uz monoterapiju ar pretkrampju līdzekļiem.

Karpālā kanāla sindroms ir izplatīta kompresijas neiropātija pacientiem vecumā no 5 līdz 10 gadiem un pieaugušajiem. Ja to neārstē, tas var izraisīt neatgriezenisku distālo starpfalango locītavu kontraktūru, kā arī pirmo trīs pirkstu jutīguma pasliktināšanos vai zaudēšanu un apakšējā muskuļa parēzi. Diemžēl pacienti reti ziņo par sāpēm, kamēr netiek zaudēta funkcija.

Uzvedības traucējumi: kognitīva regresija kopā ar smagu dzirdes zudumu un miega trūkumu, ko izraisa obstruktīva miega apnoja, būtiski ietekmē bērna uzvedību. Palielinoties kognitīvajam deficītam, autisma iezīmes pievienojas hiperaktivitātei un agresivitātei. Zāles, lai kontrolētu graujošu uzvedību, bieži ir neefektīvas. Psihomotorā attīstība ir normāla vai tiek atzīmēta mērena garīga atpalicība.

Elpošanas orgāni: biežas elpošanas ceļu slimības rinīta, vidusauss iekaisuma formā. GAG uzkrāšanās mandelēs, epiglottis un trahejā noved pie elpceļu sabiezēšanas un sašaurināšanās un obstruktīvas miega apnojas attīstības.

Redzes orgāni: radzenes necaurredzamība un pigmenta deģenerācija, glaukoma.

Sirds un asinsvadu sistēma: raksturīga vārstu sabiezēšana, artēriju sašaurināšanās, miokarda stīvuma palielināšanās, kardiomiopātija, arteriālā hipertensija... Sirds mazspēja var attīstīties ar vecumu.

Kuņģa-zarnu trakta sistēma: hepatosplenomegālija.

Sinonīmi: Scheie sindroms, V tipa mukopolisaharidoze, vēlīnā Hurlera slimība, šūnu metachromasia, Shpet-Hurler sindroms, Ulljarich-Scheie sindroms, Morquio disostoze ar radzenes necaurredzamību, iedzimta osteoartropātija ar recesīvu mantojumu, Pfaundinz slimības novēlota forma, Schinz sindroms ...

Galvenās klīniskās izpausmes ir: plaša mute, kuplas lūpas, agrīna radzenes necaurredzamība.

Izskats. Pirmās slimības pazīmes parādās 3-5 gadu vecumā. Raksturīgi pacienti ar hiperstēnisku uzbūvi ar ļoti attīstītiem muskuļiem, raupjiem sejas vaibstiem, plašu muti ar kuplām lūpām, zemāku prognātiju. Pirkstu ādas sabiezēšana un pievilkšana. Pakāpeniski attīstās kustību ierobežojums augšējo ekstremitāšu locītavās. Visi slimības simptomi visizteiktāk izpaužas pubertātes periodā. Iespējams, palielināts matainums, īss kakls.

Skeleta sistēma: ir neliela augšanas aizture. Multiplo disostozi galvenokārt raksturo roku un kāju locītavu stīvums un sāpīgums, "naga ķepas" un dobu pēdu veidošanās, hallux valgus ceļa locītavas. Bieži attīstās karpālā kanāla sindroms, kas kopā ar stīvumu noved pie augšējo ekstremitāšu darbības ierobežošanas. Sejas galvaskausa displāzija. Reti - iedzimts klikšķis uz 1 pirksta.

Elpošanas orgāni: biežas elpošanas ceļu slimības rinīta, vidusauss iekaisuma formā. Varbūt obstruktīvu elpceļu slimību, miega apnojas attīstība.

Redzes orgāni: tiek novērota agra nevienmērīga radzenes necaurredzamība. Vēlāk, parasti pēc 30 gadiem, attīstās glaukoma, tīklenes pigmentārā deģenerācija. Reti - redzes nerva galvas tūska.

Centrālā nervu sistēma: Psihomotorā attīstība ir normāla vai nedaudz aizkavēta. Vidējā nerva saspiešanas dēļ ir iespējams attīstīt karpālā kanāla sindromu (karpālā kanāla sindromu), ko papildina parestēzijas rokas III-IV pirkstos un kakla muskuļu atrofija.

Sirds un asinsvadu sistēma: raksturīgi aortas vārstuļa defekti, aortas koarktācija, mitrālā stenoze.

Kuņģa-zarnu trakta sistēma: ir cirkšņa-sēklinieku un nabas trūces, reti - hepatosplenomegālija.

Klīniski ir ļoti grūti atšķirt Scheie un Hurler sindromus. Bioķīmiskajiem pētījumiem ir galvenā loma diagnozes noteikšanā. Ar Šeija sindromu dermatāna sulfāts tiek konstatēts pacientu urīnā lielos daudzumos.

Sinonīmi: Hurlera-Šeja sindroms.

Galvenās klīniskās pazīmes ir locītavu stīvums, mazs augums, radzenes necaurredzamība.

Izskats: pirmie slimības simptomi parādās līdz 3-8 gadu vecumam. Raksturo: skafocefālija, makrocefālija, iegremdēts deguns, kuplas lūpas, radzenes necaurredzamība, mikrognātija, mērena hipertrichoze, ādas sabiezējums.

Skeleta sistēma: pirmajā dzīves gadā augšana ir normas robežās, tad augšanas ātrums samazinās, izraisot mazu augumu. Ķermeņa uzbūve ir nesamērīga. Tiek noteikta vidēji samazināta kustīgums locītavās, disostoze, ķīļa krūtis, kifoskolioze, scapacephaly, makrocephaly.

Elpošanas orgāni: biežas elpceļu slimības rinīta, vidusauss iekaisuma, palatīna mandeļu hipertrofijas formā. Varbūt elpceļu obstrukcijas attīstība, balsenes stenoze.

Redzes orgāni: radzenes necaurredzamība.

Centrālā nervu sistēma: psihoverbālās attīstības temps kavējas, vēlāk ir dziļa demence. Karpālā kanāla sindroms ir komunicējoša hidrocefālija. Raksturo pachymeningitis attīstība mugurkaula kakla daļā, kas izraisa muguras smadzeņu saspiešanu un sekojošu mielopātiju.

Sirds un asinsvadu sistēma: vārstuļu sirds slimība.

Kuņģa-zarnu trakta sistēma: hepatosplenomegālija, cirkšņa-sēklinieka un nabas trūce.

Tāpat kā lielākajā daļā recesīvo slimību, arī klīnisko polimorfismu nosaka atlikusī enzīmu aktivitāte, un tā nosaka kursa smagumu un agrīnu sākumu. Atkarībā no debijas vecuma dažām klīniskām izpausmēm var būt dažāda smaguma pakāpe (D1 pielikums).

2. Diagnostika

MPS I diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko datu kopumu, laboratorijas rezultātiem un molekulāri ģenētisko analīzi. Sākotnējās novērtēšanas un pēcpārbaudes metožu piemērošanas biežums ir norādīts D2 papildinājumā.

2.1. Sūdzības un anamnēze

• Apkopojot anamnēzi un sūdzības, ieteicams pievērst uzmanību šādām sūdzībām un anamnēzes gadījumiem:

• sejas vaibstu rupjība
• biežas elpošanas ceļu slimības
• dzirdes zaudēšana
• redzes pasliktināšanās
• atkārtota trūce
• radzenes necaurredzamība
• fiziskās slodzes tolerances pasliktināšanās, īpaši parastā nobrauktā attāluma samazināšanās
• vājums ekstremitātēs
• locītavu stīvums
• grūtības piecelties no sēdus un guļus stāvokļa
• gaitas maiņa
• smalks motora neveiklums
• aizkavēta psiho-runas attīstība
• iegurņa orgānu funkciju kontroles pārkāpums
• miega apnoja
• izkārnījumu traucējumi

2.2 Fiziskā pārbaude

• Pārbaudot, jāpievērš uzmanība galvenajām MPSI fiziskajām izpausmēm:

• rupji sejas vaibsti
• maza auguma,
• locītavu stīvums,
• garīga atpalicība,
• uzvedības traucējumi,
• radzenes apmākšanās
• hepatomegālija,
• splenomegālija,
• cirkšņa-sēklinieka un nabas trūce.

Fizisko izpausmju smagums, atkarībā no MPS I sākuma vecuma, var atšķirties (D1 pielikums).

2.3 Laboratorijas diagnostika

• Ieteicams veikt pētījumu dermatāna sulfāta un heparāna sulfāta izdalīšanās ar urīnu.

Komentāri: rādītāji ir galvenais I tipa MPS laboratorijas kritērijs. Pacientiem ar I tipa MPS tiek noteikts paaugstināts dermatāna sulfāta un heparāna sulfāta līmenis urīnā.

• Ieteicams noteikt aktivitāti alfa-L-iduronidāze fibroblastu kultūrā, izolētos leikocītos vai asins traipos, kas žāvēti uz filtrpapīra.

Komentāri: rādītāji ir galvenie laboratorijas kritēriji I tipa MPS. Pacientiem ar I tipa MPS tiek noteikts aktivitātes samazinājumsalfa-L-iduronidāze .

• Ieteicams veikt molekulārus ģenētiskos pētījumus: identificēt gēna mutācijas IDUA, kodējot alfa-L-iduronidāzi.
• Ieteicams veikt bioķīmisko asins analīzi (noteikt alanīna aminotransferāzi (ALAT), aspartāta aminotransferāzi (ASAT), kopējo un tiešo bilirubīnu, holesterīnu, triglicerīdus, kreatīnkināzi (CPK), laktāta dehidrogenāzi (LDH), kalciju, fosforu, sārmainu fasfotu).
• Ieteicams kontrolēt asins un urīna vispārējo klīnisko analīzi.

2.4 Instrumentālā diagnostika

• Ieteicams veikt vēdera dobuma orgānu, liesas un nieru ultraskaņas izmeklēšanu (ultraskaņu).
• Ieteicams veikt skeleta rentgenstaru.

Komentāri:plkst Rentgena izmeklēšana bērnu ar MPS IS skelets parāda tādas pašas izmaiņas kā Hurlera sindromā, bet mazāk izteikts. Gūžas locītavas rentgenogrāfija atklāj augšstilba galvas displāziju. Kad rentgenogrāfija krūtīs ar MPS I H tiek noteikta, cauruļveida kaulu diafīzes saīsināšana un paplašināšanās. Turku seglu, mugurkaula ķermeņa knābim līdzīgās formas, izlīdzināšana un izplešanās.

• Elektromiogrāfija (EMG) ir ieteicama un elektroneuromiogrāfija (ENMG).

Komentāri: pētījums ļauj novērtēt muskuļu audu, nervu un neiromuskulārās transmisijas funkcionālo stāvokli; stimulācijas elektroneuromiogrāfija (ENMG) nosaka vidējo nervu saspiešanu pat pirms simptomu parādīšanās, un tā jāveic katru gadu no 4-5 gadu vecuma.

• Ieteicama audiometrija.
• Ieteicams veikt ārējās elpošanas (FVD) funkcijas pētījumu.
• Ieteicams EEG

Komentāri (1): veic, lai kontrolētu smadzeņu garozas un smadzeņu dziļo struktūru funkcijas izmaiņas, savlaicīga diagnoze epilepsija.

• Ieteicams veikt polisomnogrāfiju.

Komentāri: lai diagnosticētu obstruktīvu miega apnoja, tiek veikta polisomnogrāfija, kas ļauj noteikt elpošanas traucējumu raksturu (izslēgt centrālo ģenēzi, saistību ar adenoīdu hipertrofiju, sirds mazspēju vai cēloņu kompleksu).

• Ieteicamā elektrokardiogrāfija (EKG) un ehokardiogrāfija (Echo-KG)

Komentāri: regulāra EKG, Echo-KG, Holtera EKG uzraudzība, ikdienas uzraudzība asinsspiediens tas ir nepieciešams pacientiem ar šo patoloģiju, jo ar agrīnā vecumā viņiem ir sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi.

• Ieteicams veikt smadzeņu, iekšējo orgānu un skeleta magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI).

Komentāri: klīniskā aina neiroloģiskas izpausmes un rezultāti objektīvas metodes aptaujas ne vienmēr ir saistītas. Pacientu ar MPS smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI) rezultāti nav diagnostiski nozīmīgi kognitīvo deficītu noteikšanai.

Muguras smadzeņu saspiešanas klīnisko un attēlveidošanas pazīmju skrīnings. Kakla mugurkaula stresa rentgenogrammās var noteikt atlantoaksiālās locītavas nestabilitāti, bet MRI ir nepieciešama, lai apstiprinātu muguras smadzeņu saspiešanu tā membrānu sabiezēšanas dēļ.

• Ieteicams veikt smadzeņu, iekšējo orgānu, skeleta datortomogrāfija (CT).

2.5 Diferenciāldiagnoze

Citi mukopolisaharidozes, gangliozidozes, neinfekcioza poliartrīta veidi.

3. Ārstēšana

I tipa MPS ārstēšanas shēma ir parādīta D3 papildinājumā.

3.1. Konservatīvā ārstēšana

• Ieteicams lietot fermentu aizstājterapiju (ERT). ERT veic ar laronidāzi g (ATX kods A16AB05).

Komentāri:1 ml šķīduma satur 100 V (aptuveni 0,58 mg) laronidāzes. Tā ir cilvēka alfa-L-iduronidāzes rekombinantā forma, kas ražota, izmantojot rekombinantās DNS tehnoloģiju Ķīnas kāmju šūnu kultūrā. ERT mērķis ir atjaunot fermentatīvās aktivitātes līmeni, kas ir pietiekams uzkrāto glikozaminoglikānu hidrolīzei, un novērst to turpmāku uzkrāšanos. Pēc ievadīšanas laronidāze ātri izdalās no sistēmiskās cirkulācijas un tiek absorbēta šūnās, iekļūstot to lizosomās caur mannozes-6-fosfāta receptoriem. Ieteicamais dozēšanas režīms: iknedēļas ievadīšana 100 V / kg devā intravenozas infūzijas veidā. Sākotnējais injekcijas ātrums 2 U / kg / h ar labu panesamību var pakāpeniski pieaugt ik pēc 15 minūtēm līdz maksimāli 43 U / kg / h. Viss nepieciešamais šķīduma tilpums jāinjicē apmēram 3-4 stundu laikā.Zāles var lietot pirms kaulu smadzeņu transplantācijas, tūlīt pēc tās, kā arī pēc transplantācijas no heterozigota donora ar donora šūnu nepilnīgu pārvietošanu no recipienta šūnām. .

• Sirds un asinsvadu nepietiekamības, arteriālās hipertensijas korekciju ieteicams veikt ar standarta konservatīvās ārstēšanas metodēm, kas pieņemtas bērnu kardioloģijā.

Komentāri: saskaņā ar indikācijām tiek atrisināts jautājums par ķirurģiskas korekcijas nepieciešamību

• Uzvedības traucējumu ārstēšanu ieteicams veikt, piedaloties neiropsihiatram, parasti tiek izmantoti nomierinoši līdzekļi, trankvilizatori, uzvedības korektori.

Komentāri: zāļu izvēle, devas, kursa ilgums tiek noteikts individuāli. Viņi sāk lietot šīs zāles stingrā medicīniskā uzraudzībā diennakts slimnīcā.

• Simptomātiskas epilepsijas gadījumā ieteicams iecelt pretkrampju līdzekļus, tomēr devas ieteicams lietot mazāk nekā vidējā terapeitiskā deva, lai samazinātu iespējamo nevēlamo blakusparādību rašanās risku.

Komentāri: pretkrampju līdzekļa izvēli veic neiropsihiatrs atkarībā no krampju veida, patoloģiskās aktivitātes fokusa lokalizācijas.

• Oftalmoloģisko traucējumu gadījumā ieteicams veikt ārstēšanu atbilstoši indikācijām, terapijas atlase tiek veikta, pamatojoties uz vispārpieņemtiem ieteikumiem atbilstošo nosoloģiju ārstēšanai.
• Ieteicams stājas traucējumu, locītavu stīvuma ortopēdiskai korekcijai, neķirurģisku metožu izmantošanai: fizioterapijai un ortopēdisko ierīču lietošanai, ja nav norāžu uz ķirurģisku ārstēšanu.
• Ieteicams atkārtotam vidusauss iekaisumam, biežām augšējo elpceļu elpošanas ceļu slimībām, simptomātiskai, atbilstoši indikācijām - antibakteriāla terapija, ja nav norāžu uz ķirurģisku iejaukšanos. Ar dzirdes zudumu - saskaņošana un valkāšana dzirdes aparāti... Obstruktīvai miega apnojai nepieciešama skābekļa terapija.
• Kariesa un abscesu gadījumā ieteicams - ja nepieciešams, mutes dobuma higiēna un zobu izraušana.
• Pacientus ieteicams vakcinēt pret pneimokoku, hemofīlām infekcijām un citām vakcīnām, iespējamība ir saistīta ar biežām elpceļu infekcijām.

3.2. Ķirurģiskā ārstēšana

• Ieteicamā artroskopija, ķirurģiska gūžas vai ceļa locītavas nomaiņa, asu korekcija apakšējās ekstremitātes ja nav konservatīvas terapijas efekta.
• Ar komunicējošu hidrocefāliju pacientiem ar I tipa MPS ar progresējošu sirds kambaru palielināšanos saskaņā ar MRI un / vai apstiprinātu cerebrospināla šķidruma spiediena palielināšanos vairāk nekā 25-30 cm ūdens kolonnā (18-22 mm Hg) ir ieteicama ventrikuloperitoneāla manevrēšana. .
• Muguras smadzeņu saspiešana rada neatgriezenisku neiroloģiski traucējumi tāpēc, kad parādās pirmie simptomi, ieteicams pirms izteiktu traucējumu parādīšanās apsvērt dekompresijas operācijas jautājumu.
• Pacienti ar traucētu roku darbību vai traucējumiem nervu vadīšana saskaņā ar elektroneuromiogrāfijas (ENMG) rezultātiem tika ieteikta nervu stumbru dekompresijas operācija, kas noved pie ātras, stabilas funkcijas uzlabošanās. Karpālā kanāla sindroma atkārtošanās ātrums pacientiem ar dažāda veida MPS nav zināms. Tā kā ir iespējama vidējā nerva atkārtota saspiešana rētu vai glikozaminoglikāna nogulsnēšanās dēļ, turpinājums ir jāturpina.
• Ieteicams apsvērt ķirurģisku iejaukšanos atkārtotam vidusauss iekaisumam ar torpīdu līdz konservatīvai terapijai.

3.3 Kaulu smadzeņu transplantācija

• Kaulu smadzeņu transplantācija (BMT) tika ieteikta pacientiem ar MPS 1H pirms divu gadu vecuma ar normāliem vai subnormāliem attīstības parametriem (DQ> 70).

Komentāri: l Vislabākos rezultātus ieguva, izmantojot kaulaudu cilmes šūnas no ar HLA saderīgiem saistītiem donoriem vai nabassaites asiņu cilmes šūnas no radniecīgiem donoriem. BMT noved pie aknu un liesas lieluma samazināšanās, elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu funkciju uzlabošanās. Radzenes necaurredzamība samazinās lēnām, vienlaikus pilnībā neizzūd; izveidojušās izmaiņas skeletā, īpaši mugurkaula kolonnā, arī neapstājas pilnībā.

4. Rehabilitācija

Pacientam ar I tipa mukopolisaharidozi fizioterapeits un vingrošanas terapijas ārsts izstrādā individuālu rehabilitācijas kursu, kas ietver masāžu, vingrošanas terapiju, fizioterapijas procedūras (magnetoterapiju, termoterapiju, triecienviļņu terapiju, biofeedback un citas procedūras).

Rehabilitācijas kursi (masāža, vingrošanas terapija, fizioterapija, psiholoģiskā un pedagoģiskā palīdzība) vēlams veikt dienas stacionārā ar biežumu 3-4 reizes gadā, ilgumu nosaka stāvokļa smagums un reakcija uz veiktie pasākumi.

Psiholoģiskā un pedagoģiskā palīdzība

Tas tiek veikts rehabilitācijas pasākumu kompleksā. Korekcijas un pedagoģiskā ietekme tiek noteikta atkarībā no slimības gaitas smaguma un ilguma, veselības traucējumu struktūras, kognitīvās aktivitātes nepietiekamas attīstības pakāpes, veida emocionāla reakcija, bērna uzvedības raksturojums. Korekcijas un pedagoģiskā atbalsta iekļaušana rehabilitācijas pasākumu kompleksā sniedz papildu garīgās attīstības dinamikas novērtējumu kā vienu no svarīgiem veselības stāvokļa rādītājiem, palielina terapeitisko iejaukšanās efektivitāti, samazina šīs patoloģijas ekonomisko slogu, socializējot pacientus. darbspējīgu ģimenes locekļu psiholoģiskā potenciāla saglabāšana.

Paliatīvā aprūpe

Ir nepieciešams sniegt visaptverošu palīdzību (medicīnisku, psihosociālu un materiālu) bērniem ar neārstējamām dzīvību ierobežojošām slimībām. Paliatīvajos pakalpojumos ietilpst ārsti medmāsas, psihologi un sociālie darbinieki. Neskatoties uz nopietno stāvokli un pastāvīgo nepieciešamību uzraudzīt, visi pacienti lielākoties atrodas mājās kopā ar ģimeni un draugiem. Galvenais paliatīvo pakalpojumu mērķis ir radīt visus nepieciešamos apstākļus, lai pacienti paliktu mājās, nevis medicīnas iestādes sienās, kas ļauj ne tikai uzlabot pacientu un viņu ģimenes dzīves kvalitāti, bet arī ievērojami samazināt valdības izmaksas par šādu pacientu pastāvīgu stacionāru ārstēšanu.

5. Profilakse un dispansera novērošana

5.1 Profilakse

Mukopolisaharidozes profilakse ir pirmsdzemdību diagnoze, kuras pamatā ir tieša enzīmu deficīta noteikšana amnija šūnās.

5.2. Bērnu ar MPS stāvokļa uzraudzība

Slimībai ir daudzsistēmu raksturs un neatgriezeniskas, progresējošas klīniskās izpausmes, kas prasa novērošanu ne tikai šauriem speciālistiem (otorinolaringologiem, ortopēdiskiem ķirurgiem, oftalmologiem, kardiologiem, pulmonologiem, neiropatologiem, zobārstiem), bet arī fizioterapeitiem, logopēdiem, psihologiem un paliatīvajai aprūpei. strādnieki.

Pacienti ar šo nosoloģiju pastāvīgi jāuzrauga; 1 reizi 6-12 mēnešos. (atbilstoši stāvokļa smagumam) parāda visaptverošu pārbaudi daudznozaru slimnīcās. Slimnīcas uzturēšanās ilgums / dienas stacionārs ir 21–28 dienas.

Pacientu novērošana dzīvesvietā (poliklīnikā) jāveic pastāvīgi. Laboratorijas un instrumentālās pārbaudes un to veikšanas ieteicamais biežums ir sniegts D2 pielikumā.

Pacientu ar MPS I novērošana ietver pamatslimības un ar to saistīto apstākļu komplikāciju identificēšanu.

6. Papildu informācija, kas ietekmē slimības gaitu un iznākumu

6.1 Anestēzijas īpatnības

Veicot vispārēju anestēziju, jāapzinās augsts muguras smadzeņu saspiešanas risks atlantoaaksiālās locītavas nestabilitātes dēļ. Īss kakls, ierobežota apakšžokļa kustīgums, mēles palielināšanās, smaga adenoīdu un mandeļu hipertrofija anestēzijas laikā rada problēmas, tāpēc priekšroka jādod vietējai vai reģionālai anestēzijai. Pacientu iepriekš konsultēja kardiologs, otorinolaringologs, anesteziologs un neiropatologs. Obligāti jāveic pilnīga sirds pārbaude, polisomnogrāfija (lai noteiktu elpošanas traucējumu pakāpi), ja nepieciešams - nazofarneks endoskopija un plaušu datortomogrāfija. Operācija ar anestēziju jāveic lielos medicīnas centros ar ICU, jo šādiem pacientiem intubācija un turpmāka ekstrubācija var būt sarežģīta.

6.2 Rezultāti un prognoze

Mukopolisaharidoze I H - smaga

Pacientu vidējais paredzamais dzīves ilgums ir aptuveni 10 gadi. Elpošanas un sirds mazspēja, augšējo elpceļu obstruktīvie procesi un infekcijas - saasina prognozi.

I tipa mukopolisaharidoze - viegla forma

Dzīves ilgums var nemainīties, un tas ir saistīts ar patoloģiskā procesa fenotipiskajām izpausmēm.

I tipa mukopolisaharidoze H / S - starpforma

Slimības progresēšanas ātrums ir vidējs starp Hurler un Scheie sindromiem.

Medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriji

1. tabula- Organizatoriskie un tehniskie nosacījumi medicīniskās aprūpes sniegšanai.

2. tabula- Medicīniskās aprūpes kvalitātes kritēriji.

	Kritērijs	Pierādījumu ticamības līmenis un ieteikumu stiprums ir zems (ekspertu vienprātība -D)
	Alfa L iduronidāzes aktivitātes noteikšana perifēro asiņu leikocītos vai žāvētu asiņu plankumos un / vai molekulāri ģenētiskais pētījums (mutāciju identificēšana alfa L iduronidāzi kodējošā IDUA gēnā) (nosakot diagnozi)
	Fermentu aizstājterapija tika nozīmēta, lietojot laronidāzi bērniem ar I tipa mukopolisaharidozi devā 100 V / kg kā intravenozu infūziju nedēļā
	Veicis urīna glikozaminoglikāna noteikšanu (ja tas nav izdarīts iepriekšējos 6 mēnešos)
	Veikta ehokardiogrāfija (ja tā nav veikta iepriekšējos 6 mēnešos)
	Aknu un liesas lieluma noteikšana pēc ultraskaņas izmeklēšanas (ja tā nav veikta pēdējos 6 mēnešos)
	Nieru ultraskaņas izmeklēšana (ja tā nav izdarīta pēdējos 12 mēnešos)
	Tika veikta elektroencefalogramma (ja tā nav veikta pēdējo 6 mēnešu laikā)
	Veikta elektrokardiogrāfija (ja tā nav veikta pēdējos 6 mēnešos)
	Tika veikta krūšu kurvja rentgenogrāfija (ja tā nav veikta pēdējos 12 mēnešos)
	Veikta mugurkaula kakla daļas magnētiskās rezonanses attēlveidošana (ja tā nav veikta pēdējos 24 mēnešos)
	Veikta smadzeņu datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (ja tā nav veikta pēdējos 24 mēnešos)
	Veica nervu vadīšanas ātruma noteikšanu (ja tas nav veikts pēdējos 12 mēnešos)
	Tika noteikta elpošanas funkcija (ja tā nav veikta pēdējos 12 mēnešos)
	Veiktā polisomnogrāfija (ja tā nav veikta pēdējos 12 mēnešos)
	Tika veikts skeleta rentgens (ja tas netika veikts pēdējos 12 mēnešos
	Veikta audiometrija (ja tā nav veikta pēdējos 12 mēnešos)
	Apspriešanās ar kardiologu sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju klātbūtnē
	Konsultācija ar otolaringologu (ENT orgānu un / vai augšējo elpceļu patoloģiju klātbūtnē)
	Veica neirologa konsultāciju centrālās nervu sistēmas patoloģijas klātbūtnē
	Konsultācija ar ortopēdisko ārstu patoloģiju klātbūtnē no balsta un kustību aparāta
	Tika veikta konsultācija ar ķirurgu (patoloģijas klātbūtnē, kurai nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās)
	Konsultācija ar oftalmologu (redzes patoloģijas klātbūtnē)
	Tika veikta konsultācija ar pulmonologu (elpošanas sistēmas patoloģijas klātbūtnē)
	Veikts 6 minūšu gājiena tests (ja tas nav izdarīts pēdējos 6 mēnešos)
	Tika veikts bioķīmiskais asins tests (alanīna aminotransferāze, aspartāta aminotransferāze, kopējais un tiešais bilirubīns, holesterīns, triglicerīdi, laktāta dehidrogenāzes, kreatīna fosfokināze, laktāta dehidrogenāzes, kalcija, fosfora, sārmainās fosfatāzes) (ja tas nav veikts iepriekšējos 6 mēnešos)

Bibliogrāfija

1. Muenzers J, Wraith J.E., Clarke L.A. Mukopolisaharidoze I: vadības un ārstēšanas vadlīnijas. Pediatrija. 2009. gads; 123 (1): 19-29;
2. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. I tipa mukopolisaharidozes ārstēšanas vadlīnijas. J Pediatr. 2009. gads ; 155(4);(2):32-46;
3. Thomas JA, Beck M, Clarke JTR, Cox GF Scheie sindroma bērnībā, mukopolisaharidozes novājinātā forma I. J Mantot Metab Dis (2010) 33: 421-427.

A1 pielikums. Darba grupas sastāvs

Baranovs A.A. Krievijas Zinātņu akadēmijas akadēmiķis, profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības Izpildu komitejas priekšsēdētājs. Apbalvojumi: Darba sarkanā karoga ordenis, Goda ordenis, Nopelnu Tēvzemei ​​ordenis, IV pakāpe, Nopelnu Tēvzemei ​​ordenis, III pakāpe

Namazova-Baranova L.S. Krievijas Zinātņu akadēmijas akadēmiķis, profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības Izpildu komitejas priekšsēdētāja vietnieks ..

S.I. Kutševs, korespondences loceklis RAS, MD

Kuzenkova L.M., profesore, medicīnas zinātņu doktore, Krievijas Pediatru savienības locekle

Gevorkyan A.K., medicīnas zinātņu kandidāts, Krievijas Pediatru savienības loceklis

Vašakmadze N.D., Ph.D., Krievijas Pediatru savienības locekle

Savostjanovs K.V., Ph.D., Krievijas Pediatru savienības loceklis

Puškovs A.A., Ph.D., Krievijas Pediatru savienības loceklis

Zaharova E.Ju, MD

Podkletnova T.V., Ph.D., Krievijas Pediatru savienības locekle

Višņeva E.A., Ph.D., Krievijas Pediatru savienības locekle

1. Ārsti-bērnu kardiologi;
2. Pulmonologi;
3. Pediatri;
4. Ģimenes ārsti (ģimenes ārsti);
5. Ārsti - ģenētiķi;
6. Ārsti - endoskopisti;
7. Radiologi;
8. Funkcionālās diagnostikas ārsti;
9. Ārsti - bērnu zobārsti
10. Ārsti - bērnu ķirurgi
11. Ārsti - bērnu anesteziologi-reanimatologi;
12. Bērnu neirologi;
13. Medicīnas studenti
14. Praktikanti rezidentūrā un praksē

Klīniskās vadlīnijas izveidots, pamatojoties uz sistemātisku literatūras pārskatu 1992. – 2013. Medline (Pubmed versija), Embase (Dialog versija) un Cochrane bibliotēkas datu bāzes, izmantojot izveidotus protokolus (Mucopolysaccharidosis I: pārvaldības un ārstēšanas vadlīnijas. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA; Pediatrics. 2009 Jan; 123 (1): 19-29 ; Vadlīnijas I tipa mukopolisaharidozes ārstēšanai. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. J Pediatr. Vol. 155, No. 4, Suppl. 2. oktobris 2009), pašreizējās starptautiskās klīniskās vadlīnijas diagnostikai, ārstēšanai un ārstēšanai. pacientu ar vielmaiņas slimībām.

Mukopolisaharidozes ir retas iedzimtas slimības, kas izslēdz lielu kohortu un randomizētu kontrolētu pētījumu iespēju, un diagnostikas un terapeitisko protokolu izveidošanai izmanto tikai pēdējo divu desmitgažu laikā publicētos ekspertu gadījumu pētījumus.

A3 pielikums. Saistītie dokumenti

Medicīniskās aprūpes sniegšanas kārtība:

1. Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2012. gada 16. aprīļa rīkojums N 366n "Par pediatrijas aprūpes nodrošināšanas kārtības apstiprināšanu")
2. Krievijas Federācijas Veselības ministrijas rīkojums "Par kārtības apstiprināšanu medicīniskās aprūpes nodrošināšanai pacientiem ar iedzimtu un (vai) iedzimtu slimību", datēts ar 2012. gada 15. novembri N 917n).

Medicīniskās aprūpes standarti:

1. Krievijas Veselības ministrijas 09.11.2012. Rīkojums N 791n "Par standarta apstiprināšanu par specializētu medicīnisko aprūpi bērniem ar II tipa mukopolisaharidozi"

1. Krievijas Veselības ministrijas 09.11.2012. Rīkojums N 790n "Par standarta, kas paredzēts specializētai medicīniskai aprūpei bērniem ar III, IV un VII tipa mukopolisaharidozi, apstiprināšanu".
2. Krievijas Veselības ministrijas 09.11.2012. Rīkojums N 834n "Par standarta apstiprināšanu specializētai medicīniskai aprūpei bērniem ar VI tipa mukopolisaharidozi"

B. pielikums. Pacientu vadības algoritmi

Simptomātiska terapija

B. Pielikums Informācija pacientiem

Vecāku un tuvinieku reakcijas uz mukopolisaharidozes diagnozi atšķiras.

Pirmajā brīdī tas var būt atvieglojums, it īpaši, ja vecāki uzskata, ka ar viņu bērnu viss nav kārtībā, un steidzas no ārsta pie ārsta, cenšoties noskaidrot, kas nav kārtībā. Ir skaidrs, ka neviens nevēlas Mukopolisaharidozes diagnozi, taču jau pirmajā brīdī vecāki var nedaudz nomierināties - galu galā viņu bērnam tika diagnosticēta, un, ja tā, tad ir skaidrs, kurā virzienā tas būs nepieciešams ej tālāk. Tomēr ļoti drīz kļūst skaidrs, ka ne viss ir tik vienkārši. Ka nav tādas ārstēšanas, kas uzreiz dziedinātu bērnu. Lielākā daļa vecāku izjūt nepārvaramu postījumu sajūtu un pēc tam iziet visus skumjas posmus.

Ir ļoti svarīgi, lai mums būtu cerība, pārdzīvojot šo grūto periodu. Ir ļoti svarīgi sazināties ar ģimenēm, kurās ir līdzīgas problēmas, izpētīt informāciju par slimību un ar to saistītajiem aspektiem. Atcerieties, ka zāles nestāv uz vietas, tiek izstrādātas un attīstītas jaunas esošās metodesārstēšanu, kas izraisa dzīves kvalitātes uzlabošanos. Atcerieties, ka neesat viens.

Mukopolisaharidozes pazīmes katram pacientam ir ļoti atšķirīgas. Pacientiem ir problēmas ar sirdi, plaušām, gremošanas sistēma, muskuļu un skeleta sistēmas un smadzeņu bojājumi, daudziem ar mukopolisaharidozi rodas vairāk sāpju nekā parastajiem cilvēkiem.

Agrā bērnībā bērni ar smagu mukopolisaharidozi var būt hiperaktīvi, vardarbīgi, parasti dzīvespriecīgi, bet ļoti ātri nogurdinoši. Viņiem ir nepietiekami novērtēta uzmanības koncentrēšanās pakāpe, viņu intelektuālais vecums ir mazāks par vecumu fiziskā attīstība... Šāds bērns, piemēram, var aizslēgt vannas istabas durvis, bet nespēj saprast, kā izkļūt, pat pēc tam, kad pieaugušais viņam ir daudzkārt izskaidrojis. Viņiem patīk rupjas destruktīvas spēles, trokšņošana un rotaļu mešana šādiem bērniem drīzāk ir spēle. Viņi var neapzināties briesmas, spītīgi un nedisciplinēti, jo bieži vien vienkārši nespēj saprast, kas no viņiem tiek prasīts. Dažiem bērniem var būt vardarbīgi uzliesmojumi. Daži var kādu laiku izmantot tualeti, bet lielākā daļa izmanto autiņus. Šādu bērnu vecākiem ir problemātiski vienkārši pietiekami gulēt. Viņiem nevajadzētu vilcināties lūgt ārstu padomu par bērna traucējumiem un viņa uzvedības korekciju.

Bērni ar vieglu mukopolisaharidozes formu, kā likums, pilnībā neatšķiras no veseliem bērniem. Reizēm viņus var atturēt no vilšanās, kad viņu fiziskie ierobežojumi apgrūtina dzīvi. Viņu neatkarības izpausmes būtu jāveicina visos iespējamos veidos.

Šiem bērniem pusaudžu gadi var būt īpaši grūti. Viņiem vienkārši nepieciešama palīdzība, sapratne, iedrošinājums, labs un labsirdīgs vārds.

D papildinājums.

D1 pielikums. Klīnisko izpausmju smagums atkarībā no MPS1 sākuma vecuma

		Jaundzimušais.	Zīdaiņi		Pusaudži
Sirds un asinsvadu	Kardiomiopātija
	Koronārā sirds slimība
	Vārstu bukletu sabiezēšana
Centrālā nervozitāte	Rīcības traucējumi
	Dzemdes kakla mielopātija
	Hidrocefālija
	Attīstības regresija
	Krampji
	Rīšanas traucējumi
Gremošanas sistēma
	Hepatosplenomegālija
	Dzirdes zudums
	Atkārtots vidusauss iekaisums
	Radzenes necaurredzamība
	Glaukoma
	Tīklenes distrofija
Skeleta-kustību aparāts	Nestabilitāte atlanto-pakauša krustojumā
	Karpālā tuneļa sindroms
	Rupji sejas vaibsti
	Gūžas locītavu dispalāzija
	Multiplā disostoze
	Hallux valgus
	Kopīgas kontraktūras
	Makrocefālija
Elpošanas	Obstruktīva miega apnoja
	Augšējo elpceļu obstrukcija
Īpaši laboratorijas testi	Alfaiduronidāzes aktivitāte
	Dermatāna sulfāts urīnā
	Heparāna sulfāts urīnā
	Kopējais GAG urīnā

D2. Papildinājums. Bērnu ar I tipa MPS vadīšana

Pētījumi	Sākotnējais novērtējums	Ik pēc 6 mēnešiem	Ik pēc 12 mēnešiem
Diagnozes apstiprināšana
Medicīniskā vēsture
Klīniskā pārbaude
Augstums, svars, galvas apkārtmērs
Izturība 1
CNS novērtējums
Datortomogrāfija vai smadzeņu MRI
Kognitīvā pārbaude (DQ / IQ)
Nervu vadīšanas ātrums / EMG
Dzirdes novērtējums
Audiometrija
Vīzijas novērtējums
Redzes asums
Fundamentālā izmeklēšana
Radzenes pārbaude
Elpošanas sistēmas
Miega izpēte / polisomnogrāfija
Sirds un asinsvadu sistēmas pārbaude
Elektrokardiogramma
Ehokardiogrāfija
Skeleta-muskuļu sistēma
Skeleta rentgens
Kuņģa-zarnu trakta
Vēdera orgānu ultraskaņa; liesas, aknu tilpums
Laboratorijas pētījumi
GAG definīcija

1 -Bērniem, kas vecāki par 3 gadiem; nobrauktais attālums 6 minūtēs (priekšroka tiek dota tādam pašam laika intervālam kā iepriekšējos testos šim pacientam); pakāpienu skaits uzkāpa 3 minūtēs. Tiek vērtēti piesātinājuma rādītāji SpO2, NPV, sirdsdarbības ātrums pirms un pēc fiziskās slodzes.

2- DQ vai IQ (IQ) ir veids, kā salīdzināt intelektuālo attīstību, kas raksturīga konkrētam vecumam (bērna garīgās spējas attiecībā pret vienaudžiem) ar hronoloģisko vecumu (faktisko bērna vecumu).

CHD aprēķina, intelektuālo vecumu dalot ar hronoloģisko vecumu un reizinot ar 100, lai iegūtu veselu skaitli. Jebkura vecuma vidējais IQ tiek uzskatīts par 100.

D3. Pielikums. Ārstēšanas režīms I tipa MPS

D4. Pielikums. I tipa MPS diagnostikas algoritms

Galvenie simptomi		Bioķīmiskais marķieris, kas norāda uz slimību		Specifisks bioķīmiskais marķieris, kas apstiprina diagnozi		Molekulārā ģenētiskā izpēte
rupji sejas vaibsti, mazs augums, locītavu stīvums, garīga atpalicība, uzvedības traucējumi radzenes necaurredzamība, biežas elpceļu slimības, hepatomegālija splenomegālija, cirkšņa-sēklinieka un nabas trūce		Palielināta izdalīšanās Dermatāna sulfāts un heparāna sulfāts urīnā.		Alfa-L-iduronidāzes aktivitātes samazināšanās kultivētos fibroblastos, izolētos leikocītos vai asins traipos, kas izžāvēti uz filtrpapīra		alfa-L-iduronidāzi kodējošā IDUA gēna mutāciju identificēšana

D5 pielikums. Dekodēšanas piezīmes

... nu - zāles, kas iekļautas Essential un Essential sarakstā narkotikas medicīniskai lietošanai 2016. gadā (Krievijas Federācijas valdības 2015. gada 26. decembra rīkojums N 2724-r)

… VC - zāles, kas iekļautas medicīnisko zāļu sarakstā, ieskaitot medicīniskām vajadzībām paredzētas zāles, kuras noteiktas ar medicīnas organizāciju medicīnisko komisiju lēmumu (Krievijas Federācijas valdības 2015. gada 26. decembra rīkojums N 2724-r)

... 7n- zāles, kas iekļautas zāļu sarakstā, kas paredzētas cilvēku ar hemofiliju, cistisko fibrozi, hipofīzes pundurismu, Gošē slimību ārstēšanai, ļaundabīgi jaunveidojumi limfoīdie, asinsrades un saistītie audi, multiplā skleroze, personas pēc orgānu un (vai) audu transplantācijas (Krievijas Federācijas valdības 2015. gada 26. decembra rīkojums N 2724-r)

Hurlera, Hurlera-Šeijas un Šeija sindromi Vai viena slimība ir pazīstama kā mukopolisaharidoze I (MPS I), un to attiecīgi dēvē arī par MPS I H, MPS I H / S un MPS I S. Hurlera sindroms ir viena no smagākajām formām, un tā nosaukta Ģertrūdes Hurleres vārdā, kura 1919. gadā aprakstīja zēnu un meiteni ar šo slimību. 1962. gadā oftalmologs Dr. Šeijs novēroja pacientu ar radzenes necaurredzamību un ļoti vieglu formu. no sindroma. Viņa aprakstīto slimību sauca par Šeija sindromu. Tika uzskatīts, ka Šeija sindroms ir cita mukopolisaharidozes (MPS) forma un tas atšķiras no Hurlera sindroma. Bioķīmiskās izmaiņas MPS I tika noskaidrotas 1971. gadā, un tika atklāts, ka Šē sindromam un Hurlera sindromam ir viens un tas pats cēlonis - alfa-L-iduronidāzes enzīma aktivitātes samazināšanās. Vēlāk tika aprakstīti vairāki gadījumi ar starpposma slimības formām. Tie neiederējās ne smagā, ne vieglā formā un tika klasificēti kā Hurlera-Šē sindroms. Tagad ir kļuvis zināms, ka MPS I klīniskās izpausmes ir ļoti dažādas, neskatoties uz to, ka viņiem ir mutācijas vienā un tajā pašā gēnā.

Hurlera sindroms (mukompolysacharidosis I H - Hurler), notiek ar iedzīvotāju biežumu 1:40 000 - 1: 100 000

Scheie sindroms (mukopolisaharidoze I S - Scheie), sastopams ar populācijas biežumu 1:40 000 - 1: 100 000

Hurler-Scheie sindroms (mukopolisaharidoze I H / S - Hurler-Scheie) notiek ar iedzīvotāju biežumu 1: 100 000

ICD-10 kodēšana- E76.0

MPS MANIFESTĀCIJAS

Augstums

Izmantojot MPS I, parasti tiek novērota ievērojama izaugsmes kavēšanās. Zīdaiņi ar Hurlera sindromu bieži piedzimst diezgan lieli un pirmajā gadā aug ātrāk nekā parasti. Viņu augšana palēninās līdz 1. gada beigām un parasti apstājas 3 gadu vecumā. Viņi aug līdz 120 cm. Hurlera-Šeja sindroma augstums parasti nav lielāks par 152 cm. Pacientiem ar Šeija sindromu parasti ir normāls augums.

Izlūkošana

Hurlera sindromā GAG uzkrājas nervu sistēmas šūnās, kas ir iemesls to attīstības palēninājumam no 1 līdz 3 gadu vecumam un pakāpeniskai iegūto prasmju zaudēšanai nākotnē. Atkarībā no slimības smaguma neiroloģisko un intelektuālo traucējumu pakāpe ir atšķirīga: daži bērni var runāt tikai dažus vārdus, bet citi labi un nedaudz lasīt. Viņi mīl bērnudārzu dziesmas, dziesmas un vienkāršas mīklas. Ir ļoti svarīgi palīdzēt bērniem iemācīties pēc iespējas vairāk prasmju un zināšanu pirms slimības progresēšanas. Pat tad, kad bērni sāk zaudēt iegūtās prasmes, viņi joprojām turpina saprast un baudīt dzīvi.

Pacientiem ar Hurlera sindromu ir neskaitāmas veselības problēmas, kas nopietni kavē viņu mācīšanos - hronisks vidusauss iekaisums, redzes pasliktināšanās, dzirdes zudums, locītavu stīvums, hidrocefālija un elpošanas problēmas. Atbilstoša šo problēmu ārstēšana var ievērojami palīdzēt šo bērnu izglītībā.

Hurlera-Šeja sindroma gadījumā intelektuālās attīstības līmenis ir normāls, bet dažiem ir vieglas mācīšanās grūtības. Turklāt citas veselības problēmas var kavēt mācīšanos un saziņu. Pacientiem ar Šīija sindromu ir normāls intelektuālās attīstības līmenis, taču ir pierādījumi par psiholoģisko traucējumu klātbūtni. Vienam no Dr Scheie pacientiem bija ļoti augsts intelekts.

Izskats

Pirmajā dzīves gadā bērnam strauji mainās galvaskausa forma. Zīdaiņu galvaskauss ir mīksts, un atsevišķus galvaskausa kaulus atdala plāni šķiedru audi, ko sauc par šuvēm. Pieres priekšā un aizmugurē pie vainaga atrodas priekšējie un aizmugurējie fontanēli, maigi plankumi galvaskausā, kas aizveras pirmajos gados. Hurlera sindroma gadījumā šuve gar galvas augšdaļu pievienojas agrāk, nekā paredzēts, un tāpēc galvaskauss tiek vilkts uz priekšu un atpakaļ, kļūst iegarens, un frontālās tuberkulozes sāk izvirzīties. Bieži vien uz pieres, kur priekšlaicīgi aizvērās galvaskauss, ir redzams izvirzījums.

Starp citām ārējām pazīmēm tiek atzīmēts arī plats deguns ar plakanu deguna tiltu un platām nāsīm. Acu dobumi ir sekli, tāpēc acis izvirzās nedaudz uz priekšu. Mēle ir palielināta un var izkrist no mutes. Ļoti bieži bērniem tiek nepareizi diagnosticēta hipotireoze tieši to izskata dēļ. Mati pacientiem ar MPS parasti ir ļoti rupji un biezi, dažreiz ir palielināta matu augšana uz muguras un rokām.

Cilvēku ar Šeija sindromu fiziskais izskats ir ļoti atšķirīgs. Pieaugušie parasti ir drukni, un viņu rumpis ir īsāks par ekstremitātēm, kakls ir nedaudz saīsināts. Pacientiem ar Šeija sindromu praktiski nav ārēju pazīmju.

Skeleta sistēma

No osteoartikulārās sistēmas puses ar MPS I tiek atklāti vairāki simptomi. Visiem pacientiem attīstās visu locītavu grupu stīvums, starpfalangu locītavas kontraktūru un falangu saīsināšanās rezultātā tiek veidotas roku deformācijas "nagu ķepas" formā. Gūžas locītavas ir nepareizi veidotas, augšstilba kaula galvas ir mazas un saplacinātas. Dažiem zīdaiņiem ar MPS I ir gūžas locītavas subluksācija. Šī problēma ir jānovērš tūlīt pēc piedzimšanas, jo vēlāk ar to ir grūti tikt galā.

Daudziem pacientiem ar MPS I ir traucēta gaita - viņi stāv un staigā ar saliektiem ceļiem un gurniem. Dažreiz var būt X formas izliekums kājās, kas parasti nav nepieciešama ārstēšana. Pēdas ir platas un neelastīgas, un pirksti ir iespiesti un saritināti. Ilija iegūst "trīsstūrveida" deformāciju.

Hurlera sindromā novērotās radiogrāfiskās izmaiņas tiek raksturotas kā multiplā disostoze. Atslēgas kauli ir saīsināti, sabiezināti. Ribas ir aprakstītas kā "līdzīgas lāpstiņām". Roku un pēdu falangas ir saīsinātas, un tām ir trapecveida forma. Tiek veidota kifoze, kifoskolioze. Mugurkaula kauli parasti atrodas vienā līnijā no kakla līdz sēžamvietai. Hurlera un Hurlera-Šeja sindromā mugurkauls var būt slikti izveidots, tā skriemeļi nevar savstarpēji stabili sadarboties. Viens vai divi mugurkaula skriemeļi muguras vidū dažreiz ir mazāki nekā citi un nedaudz nobīdīti. Šī skriemeļu pārvietošana var būt mugurkaula izliekuma (kifozes vai kupra) attīstības cēlonis. Tomēr parasti ar šo slimību mugurkaula izliekums ir diezgan viegls un nav nepieciešama ārstēšana.

Kauli, kas stabilizē locītavas starp galvu un kaklu, ir slikti izveidoti MPS, padarot kaklu nestabilu. Dažos gadījumos tas tiek parādīts ķirurģiska iejaukšanās savienot visus kaulus kopā. Ja rodas stipras sāpes vai vājums vai kāju trīce, kakla skriemeļu un muguras smadzeņu stāvokļa novērtēšanai jāveic kakla eksāmens (MRI un rentgens liekšanā un pagarinājumā).

Centrālā nervu sistēma

Hurlera sindromam ir raksturīgi progresējoši psihiski traucējumi, savukārt vieglās MPS I formās (Hurlera-Šeijas un Šeijas sindromi) pacientu intelekts praktiski netiek ietekmēts vai tiek novēroti viegli kognitīvie traucējumi. Psihomotorā attīstība Hurlera sindromā notiek ar ievērojamu vecuma nobīdi un sasniedz maksimālo attīstību 2-4 gadu līmenī, pēc tam apstājas un pāriet (kopā ar motora attīstību) regresijas stadijā, sasniedzot pilnīgu demenci. Tomēr sistemātiski vingrinājumi, kuru mērķis ir attīstīt kognitīvās funkcijas, veicina ilgāku intelekta saglabāšanu.

Uzvedības traucējumi: Kognitīva regresija kopā ar smagu dzirdes zudumu un miega trūkumu būtiski ietekmē bērna uzvedību. Palielinoties kognitīvajam deficītam, autisma iezīmes pievienojas hiperaktivitātei un agresivitātei.

Zāles, lai kontrolētu graujošu uzvedību, bieži ir neefektīvas. Visvairāk ir progresējošā komunikācijas hidrocefālija bieži simptoms Hurlera sindroms un reti sastopams vieglās I tipa MPS formās (Hurlera-Šeijas un Šeijas sindromi).

Kad muguras smadzenes ir saspiestas, ko izraisa tā membrānu sabiezēšana, tiek atzīmēts: gaitas traucējumi, muskuļu vājums, neveiklība ar saglabātu motoriku un urīnpūšļa disfunkcija. Smagos slimības gadījumos bieži tiek novēroti krampji, kuriem nepieciešams novērtēt neiroloģisko stāvokli. Pacientiem ar vieglām klīniskām pazīmēm konvulsīvs sindroms ir daudz retāk sastopams. Slimības progresēšana parasti labi reaģē uz pretkrampju monoterapiju.

Karpālā kanāla sindroms ir izplatīta kompresijas neiropātija pacientiem vecumā no 5 līdz 10 gadiem un pieaugušajiem. Cilvēki ar MPS I dažreiz izjūt sāpes un jūtīguma zudumu pirkstu galos, ko izraisa karpālā kanāla sindroms. Plaukstu veido astoņi mazi kauli, kurus savieno šķiedru saites, sauktas par saitēm. Nervi iet caur plaukstu starp plaukstas kauliem un saitēm. Saišu sabiezēšana rada spiedienu uz nerviem. Šis nervu bojājums izraisa muskuļu distrofiju īkšķa pamatnē. Šajā gadījumā pacientam ir grūti satvert priekšmetus.

Ja bērns sūdzas par sāpēm un nejutīgumu pirkstos, īpaši naktīs, jāveic pētījums, ko sauc par nervu vadīšanas pētījumu. Šāda pārbaude var parādīt, vai karpālā kanāla sindroms ir šo simptomu cēlonis. Ja bērnam ir roku vājums vai samazinās muskuļu masaīkšķa pamatnē ir nepieciešama neirologa pārbaude.

Ārstēšanas trūkums var izraisīt neatgriezenisku distālo starpfalangu locītavu kontraktūru, kā arī pirmo trīs pirkstu jutīguma pasliktināšanos vai zaudēšanu un apakšējā muskuļa parēzi. Diemžēl pacienti reti ziņo par sāpēm, kamēr netiek zaudēta funkcija.

Galva un muguras smadzenes
Neiroloģiski un intelektuāli traucējumi Hurlera sindromā ir saistīti ar GAG uzkrāšanos smadzeņu neironos. Tas nenotiek Sheye un Hurler-Sheye sindromos. Bet jāatceras, ka citi traucējumi var sekundāri ietekmēt smadzeņu darbību - zems skābekļa līmenis, miega traucējumi apnojas dēļ, augsts asinsspiediensšķidrumi smadzenēs un ap tām (smadzeņu hidrocefālija), dzirdes un redzes traucējumi.

Smadzenes un muguras smadzenes no triecieniem aizsargā cerebrospinālais šķidrums, kas cirkulē ap tām. Cilvēkiem ar MPS I var tikt bloķēta cerebrospināla šķidruma cirkulācija. Šis aizsprostojums (atvērta hidrocefālija) izraisa intrakraniāla spiediena palielināšanos, kas var izraisīt galvassāpes un attīstības kavēšanos. Ja ir aizdomas par hidrocefāliju, tad jāveic datortomogrāfija vai MRI skenēšana. Ja diagnoze tiek apstiprināta, hidrocefāliju ārstē ar plānu mēģeni (šuntu), kas no galvas iesūknē šķidrumu vēdera dobums... Šim šuntam ir spiedienjutīgs vārsts, kas ļauj izsūknēt cerebrospinālo šķidrumu, kad spiediens ap smadzenēm kļūst pārāk augsts.

Redzes orgāni

Šeit aprakstītie redzes traucējumi ir kopīgi visām MPS I formām. Radzene var kļūt duļķaina GAG uzkrāšanās dēļ, kas iznīcina radzenes slāņus. Ja radzenes necaurredzamība ir smaga, redze var būt traucēta, īpaši vājā apgaismojumā. Daži pacienti ienīst spilgtu gaismu, jo mākoņainības dēļ gaisma netiek pienācīgi lauzta. Šajā gadījumā var palīdzēt viziera uzgalis un saulesbrilles. Daudziem pacientiem ar MPS I tiek veikta radzenes transplantācija, kā rezultātā uzlabojas redze.

Mukopolisaharīdu nogulsnēšanās tīklenē var izraisīt perifērās redzes un nyctalopia zudumu vai nakts aklumu. Bērns, iespējams, nevēlas staigāt tumsā vai pamosties naktī un justies nobijies. Nakts guļamistabā un gaitenī ieteicams atstāt ieslēgtu nakts gaismu. Dažreiz redzes problēmas var rasties tīklenes vai glaukomas izmaiņu dēļ, tas ir, paaugstināta acu spiediena dēļ, kas regulāri jāpārbauda pie oftalmologa. Bieži vien ir grūti noteikt, kuras problēmas ir galvenais redzes traucējumu cēlonis. Ar īpašu pētījumu palīdzību oftalmologs palīdzēs noteikt, vai redzes pasliktināšanās ir saistīta ar gaismas (radzenes) pāreju vai acs reakciju uz gaismu (tīklenes vai redzes nerva slimība).

Dzirde

Zināma kurluma pakāpe ir raksturīga visu veidu mukopolisaharidozēm. Tas var būt vadošs kurlums, ar dzirdi saistīts kurlums (sensorineirāls kurlums) vai abu kombinācija. Kurlumu pasliktina biežas ausu infekcijas. Dzirdes testi (audiometrija) jāveic regulāri, lai uzreiz sāktu ārstēšanu un maksimāli palielinātu spēju mācīties un sazināties. Vairumā gadījumu gan sensorineirālu, gan vadošu dzirdes zudumu var kompensēt ar dzirdes aparātu izvēli.

Sirds un asinsvadu sistēma

Raksturo vārstu sabiezēšana, artēriju sašaurināšanās, miokarda stingrības palielināšanās, kardiomiopātija, arteriālā hipertensija. Sirds mazspēja var attīstīties ar vecumu.

Gandrīz visiem pacientiem ar MPS I ir sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija, kurai raksturīga miokarda sabiezēšana, samazināta sirds muskuļa kontraktilitāte, izmaiņas vārstu aparātā un vārstu bukletu un akordu blīvēšana, kas noved pie veidošanās sirds defektu. Valvulārā sirds slimība var progresēt daudzus gadus bez redzamām klīniskām izpausmēm. Ja pacienta stāvoklis pasliktinās, bojāto vārstu nomaiņa ir nepieciešama operācija. Tā kā pacientiem ar MPS I bieži ir sirds problēmas, viņiem katru gadu jāveic ehokardiogramma, lai novērstu iespējamās komplikācijas.

Smagā sindroma formā GAG uzkrāšanās dēļ var attīstīties sirds muskuļa bojājumi - kardiomiopātija. Sirds var būt nomākta arī, sūknējot asinis caur izmainītām plaušām, patoloģisku sirds labās puses palielināšanos vai labās puses sirds mazspēju. Dažiem pacientiem ir augsts asinsspiediens.

Āda

MPS I āda ir bieza un izturīga, kas apgrūtina asiņu ņemšanu un intravenozo katetru lietošanu. Dažiem cilvēkiem ir mati uz sejas un muguras. Pārmērīga svīšana un aukstas rokas un kājas ir bieži sastopami apstākļi, iespējams, saistīti ar sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem vai ķermeņa temperatūras regulēšanas mehānismiem. Kad parādās šie simptomi, nepieciešama kardiologa pārbaude.

Problēmas ar degunu, kaklu, krūtīm un ausīm

Daudziem pacientiem ar MPS I ir trokšņaina elpošana augšējo elpceļu gļotādu pietūkuma un sabiezējumu un trahejas saīsināšanās dēļ. Bieži bērni cieš no hroniskas rinorejas (iesnas) dēļ anatomiskās īpašības deguna eju struktūra (tām ir īsākas aizmugurējās deguna ejas) un gļotādas hipertrofija.

Mandeles un adenoīdi bieži ir palielināti un var daļēji aizsprostot elpceļus. Kakls parasti ir īss, kas veicina elpošanas problēmas. Traheja bieži tiek sašaurināta gļotu uzkrāšanās dēļ, bieži vien elastīgāka un mīkstāka neregulāru skrimšļa gredzenu dēļ trahejā. Krūts forma pacientiem ar MPS I ir neregulāra, savienojums starp ribām un krūšu kaulu nav tik elastīgs, tāpēc krūts ir stingra un nevar brīvi pārvietoties, kas savukārt neļauj plaušām iegūt lielu gaiss. Tas izraisa atkārtotu bronhītu un pneimoniju.

Daudziem pacientiem ir trokšņaina elpošana pat tad, ja nav infekcijas. Viņiem naktīs var būt nemierīgs miegs un krākšana. Dažreiz pacientam miega laikā (apnoja) īslaicīgi var rasties elpošanas apstāšanās, šādi elpošanas apstāšanās no 10 līdz 15 sekundēm nav īpaši bīstama, taču tas vecākiem biedē, jo viņi uzskata, ka bērns mirst. Ja vecāki ievēro ievērojamus traucējumus bērna elpošanas ritmā, aizrīšanās, viņiem jākonsultējas ar speciālistu, kurš novērtēs bērna stāvokli. Dažos gadījumos apnoja tiek ārstēta, noņemot mandeles un adenoīdus, elpojot elpceļus, izmantojot nepārtrauktu vai divu līmeņu pozitīvu spiedienu, vai veicot traheostomiju (operācija trahejas priekšējās sienas sagriešanai, kam seko kanulas ievietošana lūmenā vai pastāvīga atvere - traheostomija).

Daudzas ģimenes cenšas izvairīties no traheostomijas, jo tā ir invazīva un traucē normālām bērna aktivitātēm. Patiesībā daudzi ārsti uzskata, ka pacientiem ar MPS I traheostomija jāveic agrāk nekā parasti. Šie pacienti jūtas daudz labāk pēc labākas elpošanas miega laikā.

Kuņģa-zarnu trakta sistēma

Hepatosplenomegālija Hurler un Hurler-Sheye sindromos (aknas un liesa ir palielinātas mukopolisaharīdu uzkrāšanās dēļ). Pie Sheye sindroma var palielināties arī aknas. Palielinātas aknas parasti nepasliktina to darbību, bet tas var ietekmēt konkrēta ēdiena toleranci, kā arī veicināt elpošanas funkcijas pasliktināšanos.

MPS I vēdera palielinās īpašas stājas, muskuļu vājuma, kā arī palielinātu aknu un liesas dēļ. Raksturīgi ir priekšējās vēdera sienas defekti kombinētu vai izolētu trūču veidā (nabas, cirkšņa, cirkšņa-sēklinieka un vēdera dobuma). Cirkšņa trūce ir nepieciešams operēt, bet dažreiz tas notiek atkārtoti pēc operācijas. Nabas trūces parasti netiek operētas, iejaukšanās tiek veikta tikai gadījumos, kad tiek pārkāpta zarnu cilpa vai trūce kļūst ļoti liela.

Pacientiem ar MPS I bieži novēro nestabilu izkārnījumu. Izmantojot Hurler-Sheye un Sheye formas, bieži rodas sāpes vēderā. Caureja var pazust ar vecumu, bet var atkal parādīties, lietojot antibiotikas. Hronisks aizcietējums rodas ar vecumu, jo bērns ar MPS I kļūst mazāk aktīvs un viņu muskuļi vājina.

Cilvēka pēda ir galvenā ķermeņa atbalsta saite. Pēdu laukums ir aptuveni 1% no kopējās ķermeņa virsmas. Bet tieši viņa ir pakļauta galvenajai slodzei, kas vienāda ar cilvēka ķermeņa svaru. Pēdai ir vairākas funkcijas: līdzsvarošana, atbalsts, nolietojums. Dažādu faktoru ietekmē tā arka ir pakļauta deformācijai, parādās tāda slimība kā šķērsvirziena plakanās pēdas. Tā rezultātā zole pasliktina tā amortizācijas īpašības, ko papildina dažādas komplikācijas.

• • Kāju traumu klasifikācija
  • Slimības simptomi
• Gareniskas plakanas pēdas
• Bērnu plakano pēdu atšķirības

• Kādas ir plakano pēdu briesmas?
• Plakano pēdu profilakse pieaugušajiem un bērniem

Kas ir plakanās pēdas? Galvenā informācija

Cilvēka pēda sastāv no 26 sēklām, kuras savā starpā savieno saites un locītavas, par kuru kustību atbild muskuļi un cīpslas. Pēdai veselīgā cilvēkā ir divas arkas: gareniskā un šķērsvirziena, kas atrodas zoles iekšējās malas un pirkstu pamatņu zonā. Ejot, cilvēks pilnībā neatpūšas uz kājas. Parasti darbojas 3 punkti: īkšķa un mazā pirksta pamatnes laukums, kā arī papēža kauls. Ja pēdas muskuļi un saites pavājinās, tad tā forma sāk mainīties, kas galu galā kļūst plakana. Ejot, cilvēkam ir pilnībā jāatbalsta zole uz virsmas. Tā rezultātā pasliktinās triecienu absorbējošās īpašības, parādās plakanas pēdas.

Arkas darbojas kā sviras vai atsperes, radot ērtu kustību ar minimālām sekām ķermenim. Šīs teritorijas bojājumi ir saistīti visas sistēmas traucējumi, un, kā jūs zināt, ķermenis ir vienots veselums. Jebkuras izmaiņas vienas sistēmas darbībā noteikti ietekmēs otras darbību. Plakanās pēdas var izraisīt mugurkaula deformāciju, ceļa un augšstilba saišu bojājumus. Kad pēda nespēj tikt galā ar saviem uzdevumiem, tad viņi pāriet uz orgāniem, kas atrodas augstāk. Gurns, ceļa locītavas un mugurkauls nav pielāgots šai slodzei, tāpēc tie ātri nolietojas.

Kāju traumu klasifikācija

Pēdai ir 2 arkas. Tāpēc ir diezgan loģiski klasificēt slimības formas - šķērsvirziena un gareniskās plakanās pēdas. Ir arī kombinēts slimības variants.

Arī slimības klasifikācija paredz iedzimto un iegūto plakano pēdu definīcija... Pēdējais gadījums ir ļoti reti sastopams un parādās augļa patoloģiskas attīstības rezultātā. Iegūtās plakanās pēdas parādās jebkurā vecumā. Turklāt tas ir sadalīts vairākos veidos:

• nervozs (parādās D vitamīna trūkuma dēļ);
• statisks (parādās muskuļu tonusa samazināšanās dēļ);
• traumatisks (rodas lūzumu un kaulu bojājumu dēļ);
• paralītisks (parādās pārnestā poliomielīta dēļ).

Slimības simptomi

Plakano pēdu simptomi parādās pakāpeniski. Pirmā slimības pazīme ir stipras sāpes darba dienās kājās. Vakarā kājas un zoles uzbriest, bieži rodas krampji. Sievietēm ir grūti staigāt ar augstiem apaviem. Pēdas lieluma palielināšanās dēļ ir jāatsakās un jāiegādājas vecie apavi lielāks izmērs... Laika gaitā sāpju sindroms iet augstāk, līdz gūžas un ceļa locītavām. Šie simptomi ir ne tikai plakano pēdu rādītājs. Līdzīga rakstura pazīmes rodas arī ar varikozām vēnām, bet šīs slimības ārstēšana ir nepieciešama pilnīgi atšķirīga.

Plakanās pēdas ir nopietns stāvoklis, kam raksturīga pēdas deformācija. Ikdienā maz cilvēku pievērš uzmanību šim defektam. Lai savlaicīgi veiktu pasākumus tās labošanai, ir jāzina plakano pēdu īpatnības. Slimības cēloņi ir vai nu iekšēji, vai ārēji. Ņemot vērā cilvēka dzīves mūsdienu ritmu un novārtā atstāto garderobi, bieži vien plakanajām pēdām ir jaukta forma... Pat jūsu iecienītākās čības var izraisīt plakanas kājas, jo viņu zolei ir lieliska amortizācija. Sneaker uzņem visu slodzi, nostiprinot papēdi. Tā rezultātā muskuļi vājina, parādās visi plakanās pēdas attīstības priekšnoteikumi.

No slimības iekšējiem cēloņiem ir jānošķir vairāki provocējoši faktori. Pirmkārt, tā ir vienlaicīgu slimību klātbūtne. Starp tiem reimatoīdais artrīts ir pirmajā vietā. Tas ietekmē saites un skrimšļus, kas atbalsta pēdu. Mehāniski bojājumi un kāju traumas arī veicina plakano pēdu attīstību.

tēlot ārējie cēloņi To ir ļoti viegli novērst, ja rūpējaties par savu veselību un rūpīgi izvēlaties apavus. Starp eksogēniem faktoriem slimības ir šādas:

• aktivitātes trūkums;
• nepareizi izvēlēti apavi;
• grūtniecība un hormonālie traucējumi.

Gareniskas plakanas pēdas

Ar šāda veida plakanajām pēdām gareniskās arkas nolaišanas dēļ pēdas garums palielinās. Tā rezultātā zole pilnībā pieskaras grīdai. Galvenais patoloģijas simptoms ir atstarpes samazināšanās starp grīdas virsmu un pēdas iekšējo malu. Cilvēki ar šo diagnozi pamazām attīstās kājas.

Ir 3 garenisko plakano pēdu posmi:

Ar šāda veida plakanajām pēdām pēdas garums kļūst mazāks, Vidējais pirksts deformēta, liela novirze. Pirmā pirksta pamatnē veidojas izciļņa formas zīmogs.

Ir 3 šķērsvirziena plakano pēdu posmi. Šķērsvirziena deformācija ir klasificēta kājas lielā pirksta novirzes leņķis.

• Pirmais posms ir viegla šķērsvirziena plakanā pēda. Slimības pazīmes parādās līdz ar slimības progresēšanu. Pirkstu novirze ne vairāk kā 20 grādi. Pēc fiziskām aktivitātēm parādās sāpīgas sajūtas.
• Otrajā posmā pirksta novirze jau ir 35 grādi. Zem slodzes zoles zonā ir dedzinoša sajūta.
• Trešo slimības pakāpi raksturo pastāvīgas sāpes. Pirkstu novirze ir lielāka par 35 grādiem. Dažiem cilvēkiem var attīstīties bursīts.

Bērnu plakano pēdu atšķirības

Bērnu, kas jaunāki par 5 gadiem, kāja ir trausla un ir veidošanās stadijā... Tāpēc milzīga atbildība tiek uzticēta pieaugušajiem. Viņiem ir pienākums novērst slimību, savlaicīgi to atpazīt un ārstēt.

Ir daži punkti, kuriem pieaugušajiem jāpievērš uzmanība:

• bērnu sūdzības par sāpes kājās pēc aktīvām spēlēm;
• nevienmērīgi valkātas kurpes;
• pēdu arkas kļuva blīvākas.

Ja bērns sāk mazāk kustēties, gaita ir mainījusies, tad jums jākonsultējas ar ortopēdu. Agrīnā stadijā ārsts var noteikt plakanas pēdas. Šīs slimības ārstēšana un simptomi bērniem ir gandrīz tādi paši kā pieaugušajiem. Ir tikai viena īpatnība, tas ir patoloģijas atgriezeniskums... Ar pakāpenisku nogatavināšanu notiek dabiska atbrīvošanās no plakanām pēdām. Kāja ir pilnībā izveidojusies 14 gadu vecumā. Līdz tam laikam jums jākoncentrējas uz fiziskām aktivitātēm (staigāšana, skriešana). Tātad, muskuļi attīstīsies pareizi, un pēda iegūs normālas aprises.

Daudzi cilvēki nepievērš uzmanību plakanajām pēdām, ignorē pirmās pazīmes. Patiesībā tas diezgan strauji attīstās un nopietna patoloģija, gandrīz nav pakļauta ārstēšanai. Plakanās pēdas var pilnībā izārstēt tikai bērnība līdz pēda ir pilnībā izveidojusies.

Pieaugušajiem ārstēšana ir vērsta uz slimības progresēšanas palēnināšanu un saistīto komplikāciju novēršana... Plakano pēdu ārstēšana ir sarežģīta. Pacients tiek apturēts ar progresējošām šķērsvirziena / gareniskām plakanām pēdām, tiek novērsts sāpju sindroms, tiek stiprināti muskuļi. Šāda veida slimību ārstēšana un simptomi ir gandrīz vienādi. Tālāk mēs tuvāk aplūkosim mūsdienu ārstēšanas metodes.

Zāles kopā ar fizioterapiju var mazināt sāpes. Pacientam tiek nozīmēti sistēmiski pretsāpju līdzekļi (Aspirīns, Ibuprofēns), kā arī vietējas ziedes (Voltaren, Dolgit).

Terapijas pamatā ir fizioterapija... Nodarbību kompleksu izvēlas ortopēds, ņemot vērā pacienta vecumu un slimības stadiju. Pēdu masāžai ir lieliska ārstnieciska iedarbība. Regulāras procedūras palīdzēs palielināt muskuļu tonusu un normalizēt asinsriti. Ak, visas iepriekš minētās ārstēšanas metodes ir efektīvas tikai slimības sākuma stadijā. Ar ievērojamām pēdas deformācijām var palīdzēt tikai viens veids - operācija.

Bērnu plakano pēdu ārstēšanai nepieciešama atšķirīga pieeja. Parasti bērniem tiek noteiktas gareniskās plakanās pēdas (ka šo deformāciju nevajadzētu atstāt bez pienācīgas uzmanības, jāzina visiem vecākiem). Ar savlaicīgu plakano pēdu noteikšanu tas labi reaģē uz ārstēšanu. Starp citu, bērnu muskuļi un saites ir pakļauti konservatīvai ārstēšanai. Masāža un vingrošanas terapija dod pozitīvu rezultātu. Ja bērniem ir iedzimtas plakanās pēdas, tad tā ārstēšana sākas no dzimšanas brīža, kurai tiek izmantotas īpašas šinas un pārsēji.

Kādas ir plakano pēdu briesmas?

Cilvēka ķermenis darbojas kopumā. Starp visiem orgāniem ir gan funkcionāli, gan anatomiski savienojumi. Laikā parādās plakanas pēdas smaguma centra pārvietojums... Lai saglabātu līdzsvaru, cilvēkam visu laiku jānovirzās pretējā virzienā. Pēc noteikta laika deformācija palielinās, un mugura ir ievērojami noapaļota. Plakanām pēdām un sliktai stājai ir līdzīgi attīstības simptomi. Tas ir muskuļu un saistaudu vājums, kā arī aptaukošanās. Ir veseliem cilvēkiem kājas spēlē amortizatora lomu. Plakano pēdu laikā tas tiek zaudēts. Tā rezultātā ceļi un mugurkauls ir ļoti noslogoti, kas noved pie vēl izteiktākas stājas izliekuma.

Pēdas deformācija var provocēt citu komplikāciju parādīšanās, tostarp:

• pirkstu izliekums;
• nūja;
• ieauguši nagi;
• distrofiskas izmaiņas kājās;
• papēža pieši.

Arī bērniem ar šo diagnozi tiek traucēta pēdas nolietošanās. Tā rezultātā ķermeņa vibrācija kustības laikā tiek pārnesta uz mugurkaulu un apakšstilbiem. Locītavu kairinājums var izraisīt iekaisuma procesi, parādās artroze. Pēdu deformācijas ietekme uz mugurkaulu ietekmē tā izliekumu. Bērnu pastāvīgi moka sāpes galvā un kājās, pasliktinās skolas sniegums un spēja strādāt.

Plakano pēdu profilakse pieaugušajiem un bērniem

Lai novērstu plakano pēdu parādīšanos, periodiski jāveic to novēršana. Vispirms ortopēdi iesaka pievērsiet uzmanību apaviem... Tagad gandrīz jebkurā veikalā jūs varat iegādāties īpašas ortopēdiskas zolītes un zābakus. Šo bērnu produktu izvēle ir vienkārši pārsteidzoša savā daudzveidībā. Neaizmirstiet, ka zolītes un apavi nevar izārstēt pēdas deformāciju. Tie tikai novērš plakano pēdu parādīšanos.

Lai nostiprinātu muskuļu audus, ir lietderīgi izmantot kontrastējošas vannas. Jums ir nepieciešams iegremdēt kājas pēc kārtas baseinos ar karstu un auksts ūdens ... Turklāt regulāra dabisko mikroelementu (kalcija, selēna, vara) un vitamīnu (A, E, C, D) uzņemšana veicinās muskuļu nostiprināšanos.

Tādas slimības kā šķērsvirziena plakanās pēdas ārstēšana balstās tikai uz cilvēka individuālajām īpašībām: trauku iesaistīšanos procesā, falangoplusu locītavu izmaiņām, intensitāti sāpju sindroms utt. Tātad ārstēšanas taktika var ievērojami atšķirties dažādi cilvēki, tas prasa profesionālu iejaukšanos un absolūti izslēdz pašterapiju.

Nogrimušu lādi (iegrimusi lāde, bedre, kurpnieka būris) vīriešiem raksturo nopietnas klīniskas izmaiņas. To papildina kosmētikas defekti, kurus var novērst tikai ar operāciju.

Fossa krūšu kurvī vīriešiem negatīvi ietekmē figūru. Šādu izmaiņu dēļ pusaudzim pubertātes laikā veidojas psiholoģiski kompleksi. Vecums no 14 līdz 17 efektīva ārstēšana slimību nevar veikt, jo ribas un mugurkauls vēl nav pilnībā izveidojušies. Pēc 20 gadiem skrimšļa struktūras tiek aizstātas ar kaulu struktūrām, jo ​​tajās ir kalcija sāļi.

Stāvoklis ir bīstams ne tikai kosmētiskiem defektiem, bet arī iekšējo orgānu darba traucējumiem. Slikta plaušu funkcija, bieži saaukstēšanās un sirds ritma traucējumi ir kopīgas slimības sekas.

Kā bērniem veidojas patoloģija

Nogrimusi lāde notiek 0,001% iedzīvotāju. Patoloģija pieder pie iedzimtas kategorijas. Tas ir saistīts ar ribu un krūšu kaula kaulu un skrimšļu struktūru hiperplāziju. Sakarā ar kaulu un skrimšļu struktūras veidošanās pārkāpumu parādās savdabīga krūts forma. Tas saplacinās priekšējā un aizmugurējā virzienā. Sternum fossa (depresija) ir iedzimta un bieži sastopama vīriešiem.

Slimību izprovocē paātrināta ribu augšana un skrimšļa audi... Deformācija ir asimetriska, un tās smaguma pakāpe ievērojami atšķiras.

Dobums krūtīs izraisa negatīvas izmaiņas iekšējos orgānos. Ieliekta krūtis palielina spiedienu uz sirdi un plaušām. Uz patoloģijas fona ir traucēta plaušu audu elpošanas funkcija, kas izraisa elpošanas kustību un sirdsdarbības biežuma palielināšanos.

Patoloģiskas izmaiņas bronhu kokā izraisa biežu plaušu iekaisumu, saaukstēšanos un sāpīgas sajūtas krūtīs.

Krūškurvja ievilkšanu jaundzimušajam nevar noteikt uzreiz pēc piedzimšanas, bet pēc dažām nedēļām. Kad kaulu-skrimšļu karkass kļūst stiprāks, to struktūru var skaidri izsekot ārējās pārbaudes laikā.

Ja jaundzimušajam uz krūškurvja tiek atrasta bedre, patoloģija jāārstē nekavējoties. Sākotnējos posmos vingrinājumi, fizikālā terapija, masāža, ortozes valkāšana novērsīs krūts piltuves veidošanos.

Vingrinājumi

Lai koriģētu iegrimušās deformācijas, tiek noteikti vingrinājumi piltuves krūškurvja likvidēšanai jaundzimušajam. Tātad krūšu muskuļu nostiprināšana palīdzēs izlabot patoloģiju. Ir svarīgi, lai kvalificēts speciālists nodarbotos ar fizioterapijas vingrinājumiem kopā ar bērnu.

Vingrinājumiem iegremdētai krūtīm vajadzētu paplašināt krūšu dobumu. To īstenošanā liela uzmanība jāpievērš elpošanas vingrinājumi... Aerobikas vingrinājumi un elpošanas procedūras apvienojumā ar riteņbraukšanu, peldēšanu, distanču slēpošanu efektīvi paplašina krūtis un paplašina starpribu locītavas.

Ieliektā krūšu kaula vingrošana iztaisno mugurkaulu un novērš ribu izliekumu.

Jaundzimušā bērna terapeitiskajiem vingrinājumiem jābūt vērstiem uz elpošanas muskuļu apmācību. Vingrošanas vingrinājumi bērnam var būt šādi:

• gulēja bērnu uz vēdera. Piespiediet kājas pie krūtīm un atgriezieties sākuma stāvoklī. Atkārtojumu skaits ir 5-10 reizes;
• noņemiet un izklājiet bērna rokas uz sāniem un atgrieziet tās krūtīs. Atkārtojumu skaits ir 5-10 reizes;
• gadu vecam bērnam ar ieliektu krūtīm jāļauj turēt rotaļlietas rokās, lai nostiprinātu muguras muskuļoto rāmi.

Pēc pozitīvu rezultātu saņemšanas jūs varat palielināt kustību biežumu un amplitūdu.

Bērna krūšu kaula ievilkšanu vislabāk ārstēt agrīnā stadijā. Ja slimība turpināsies līdz skolas gadiem, tā izraisīs defektus izskats bērns.

Jaundzimušā bērna krūšu kaula negatīvi ietekmē ķermeņa attīstību. Laika gaitā patoloģija noved pie sirds un plaušu saspiešanas. Uz šī fona mazulim ir biežas saaukstēšanās, pneimonija, stagnējošas izmaiņas krūšu dobumā. Un līdz ar ķermeņa augšanu un attīstību uz slimības fona sāks veidoties mugurkaula izliekums.

Terapeitiskajai taktikai, kas tiek izmantota slimībai, jābūt vērstai ne tikai uz deformētu skrimšļu un ribu noņemšanu, starpribu muskuļu atdalīšanu no krūšu kaula un tā ieliekuma labošanu. Sākotnējos posmos tiek izmantoti vingrinājumi, kuru mērķis ir atjaunot skeleta muskuļu tonusu.

Tomēr ar terapeitisko vingrinājumu un fizikālās terapijas palīdzību ir iespējams novērst tikai slimības progresēšanu. Lai novērstu ievilkšanu, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Apsveriet krūšu un ribu deformāciju ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

Darbības metodes

Vīriešiem ar nomāktu krūtīm speciālisti parasti izmanto šādas ķirurģiskas metodes:

• minimāli invazīvā Nass metode - ir izmantota apmēram 10 gadus. Mūsdienās šai metodei nav drošākas un efektīvākas alternatīvas. Tas ir balstīts uz metāla plākšņu ieviešanu, kas novērš defektu krūtīs. Vīriešiem tie tiek uzstādīti 3-4 gadus, un bērniem skolas vecums- uz ilgāku laiku;
• torakoplastika pēc Urmonas, Raviča un Kondrašina domām - ļauj normalizēt krasta-krūšu locītavas stāvokli, neizmantojot mākslīgos fiksatorus;
• operācija, izmantojot ārējos fiksatorus pēc Bairova, Gafarova, Marševa, Grosa - pieder pie magnētķirurģisko korekciju kategorijas. Tehnika ietver ārējo skavu izmantošanu;
• krūšu kaula rotācija 180 grādu leņķī vai pagrieziens uz muskuļa kājas pēc Taguchi metodes - ietver asinsvadu saišķa saglabāšanu;
• ar nomāktu 1-2 grādu krūšu var izmantot mākslīgos implantus, lai novērstu krūšu kaula un ribu izliekumu;
• iekšējo fiksatoru uzstādīšana ar Timoščenko, Rehbeina operatīvo metodi - var ievērojami samazināt pacienta rehabilitācijas laiku, taču, izmantojot šo metodi, atkārtota piekļuve krūšu dobumam ir apgrūtināta.

Bērniem ķirurģiska ārstēšana ir iespējama tikai pēc 6 gadiem. Līdz šim laikam nogrimušo lādi ārstē konservatīvi.

• Hondrodistrofija
• Hurlera sindroms

Šādas slimības kaulu sistēma tā kā, piemēram, hondrodistrofija un gargoilisms ir diezgan reti, un par tiem joprojām nav pietiekami daudz informācijas. Šajā rakstā mēs centīsimies izcelt šo nopietno slimību cēloņus, diagnosticēšanu un ārstēšanu.

Hondrodistrofijas pārskats

Šī slimība galvenokārt ietekmē galvaskausa pamatni, kā arī apakšējo un augšējās ekstremitātes... Tas ir sistēmisks un iedzimts, maina skeletu un neļauj tam pilnībā attīstīties pat embrija stadijā. Defekts sāk attīstīties dzemdē (3-4 grūtniecības nedēļas). Pacienta rumpis ir normāla izmēra, un ekstremitātes ir saīsinātas.

Iemesli

Lielākā daļa ārstu piekrīt, ka slimība ir iedzimta. Nepareiza ossifikācija noved pie kaulu augšanas traucējumiem. Tiek ietekmētas cauruļveida formas garo kaulu epifīzes. Interesants fakts: Kauli aug biezumā kā parasti. Pārbaudot rentgenstaru, jūs viegli pamanīsit, ka kauli, šķiet, ir nedaudz sabiezējuši. Tas ir izskats, tie ir tikai īsi.

Klīniskā prezentācija un diagnostika

Raksturīgās slimības pazīmes ir gūžas un pleca saīsināšana. Bērniem reālās deformācijas problēmas sākas pēc tam, kad viņi iemācās staigāt.

Citas pazīmes:

Ja tiek atklāta kaite uz agrīnā stadijā Kad auglis nogatavojas, ārsti iesaka veikt ķeizargriezienu.

Pēc hondrodistrofijas nav iespējams atgūties, jo efektīva terapija neeksistē. Nav endokrinoloģisku zāļu, kas normalizētu kaulu augšanu bērna ķermenī.

Pacienta ciešanas atvieglo ortopēdiskā terapija, kuras pamatā ir deformācijas novēršana, veicot koriģējošas darbības un izmantojot īpaši izstrādātas zāles. Ķirurģiskā ekstremitāšu pagarināšana problēmu neatrisina, jo slimības aina paliek nemainīga. Turklāt operācija ir ārkārtīgi sāpīga.

Hurlera sindroms

Šo patoloģiju sauc arī par "gargoilismu", un to izraisa mukopolisaharīdu un lipīdu metabolisma pārkāpums. Slimība ir reta un iedzimta. Orgānos (saistaudos) uzkrājas heparāna sulfāts un dermatāna sulfāts. Sākas nopietni vielmaiņas traucējumi. Mukopolisaharīdi koncentrējas tīklenē, smadzenēs, perifēros nervos, liesā, aknās un citos orgānos.

Klīniskā aina

Pacienti bieži ir bērni. Tās ir īsas, ar stāvu pieri, palielinātu galvaskausu, iegremdētu deguna sakni, lielu mēli, biezām lūpām, īpašu sejas izteiksmi, ierobežotu kustīgumu, īsu kaklu un virkni citu ārēju pazīmju. Pacienta roka attālināti atgādina trīsstūri. Vēders un sēžamvieta ir izvirzīti.

Orgānos tiek novērotas šādas izmaiņas:

• hepatosplenomegālija;
• difūzā radzenes necaurredzamība;
• nabas trūce;
• kurlums;
• hipertrichoze.

Turklāt var izsekot:

• aizsmakusi balss;
• demence;
• zobu kariess;
• rupji un sausi mati;
• problēmas ar nagiem.

Lielākajā daļā gadījumu rodas sirds bojājumi. Mainās endokards un miokardis, vārsti, artērijas. Sirds izmērs ir patoloģiski palielināts.

Diagnostika

• Pirmsdzemdību diagnostika. Tiek veikta amnija šķidruma šūnu fermentatīvā analīze. Pēc bērna piedzimšanas diagnostikas grūtības nerodas. Pacienta urīnā ir atrodami patoloģiski mukopolisaharīdi.
• Rentgena izmeklēšana. Izmaiņas ir redzamas uzreiz: galvaskauss ir palielināts, galvaskausa šuves priekšlaicīgi aizaug, var rasties hidrocefālija. Raksturīga ir dolichocephaly. Žokļa deformācija ir izteikta. Tiek ietekmēti jostas skriemeļi.
• Laboratorijas pētījumi. Bioķīmiskais asins tests ne vienmēr dod vēlamo rezultātu.
• Diferenciāldiagnoze. Praktiski nav nepieciešama. Pacienti, kas cieš no gargoilisma, izceļas ar spēcīgu izskatu.

Ārstēšanas metodes ir ļoti specifiskas:

• glaukomas ķirurģiska korekcija;
• cilmes šūnu transplantācija;
• sirds mazspējas korekcija.

Ar arteriālu hipertensiju tiek parakstīti vazodilatatori. Ja diagnoze ir "vārstuļu disfunkcija" (smaga forma), ieteicams veikt protezēšanu. Kad vārsta bojājums ir fiksēts, tiek veikta profilakse infekciozs endokardīts... Tiek izmantoti arī hormonālie medikamenti (vairogdziedzera hormoni, AKTH). Simptomātiska ārstēšana ietver fermentu, asinsvadu zāļu, hepatoprotektoru un vitamīnu uzņemšanu.

• Kāds var būt raustīšanās sāpju cēlonis galvā?
• Osteohondrozes ārstēšana ar dēlēm
• Ir satvēris muguras lejasdaļu, ko darīt un kā ārstēt?
• Stenozes vingrinājumu terapija jostasvieta mugurkaula
• Sprakšķēšana kaklā - cēloņi un ārstēšana

• Artroze un periartroze
• Video
• Mugurkaula trūce
• Dorsopātija
• Citas slimības
• Muguras smadzeņu traucējumi
• Locītavu slimības
• Kifoze
• Miozīts
• Neiralģija
• Mugurkaula audzēji
• Osteoartrīts
• Osteoporoze
• Osteohondroze
• Izvirzījums
• Radikulīts
• Sindromi
• Skolioze
• Spondiloze
• Spondilolistēze
• Mugurkaula produkti
• Mugurkaula ievainojums
• Muguras vingrinājumi
• Tas ir interesanti

2018. gada 6. jūlijs
• Noņēma divas trūces, bet, atgriežoties darbā, sāpes atgriezās
• Pēc nodarbībām uz horizontālās joslas parādījās sāpes muguras lejasdaļā - ko darīt?
• Lūdzu, pastāstiet man, ko nozīmē šis protokols un ko darīt?
• Sequestered trūce - vai to var izārstēt bez operācijas?
• Kāpēc galva periodiski kļūst ļoti smaga?

Facebook

Twitter

Sazinoties ar

Klasesbiedriem

Google+