Fundoplication šķirnes. Nissen-Rosetti posmi, tehnika un trula fundoplikācija Ķirurģiska iejaukšanās ar atvērtu piekļuvi

Četri visbiežāk veiktie fundoplikācijas veidi. A - priekšējā 270 ° fundoplikācija caur kreisās torakotomijas pieeju saskaņā ar Belsi. B - 360 ° Nissen fundoplikācija. Nepieciešama kuņģa dibena mobilizēšana. C - aizmugurējā 270 ° Toupe fundoplication. D - 180 ° Dor fundoplikācija, kurai nav nepieciešama kuņģa dibena mobilizācija.

Nīsena fundoplikācijas tehnika... Tiek veikta augšējā vidējā osta vai uzstādīti pieci laparoskopiskie porti.

Aknu kreisā daiva tiek noņemta. Barības vada izvadīšana sākas ar barības vada-frēniskās saites transkripciju, parasti virs priekšējā vagusa nerva aknu zara. Tas ļauj piekļūt diafragmas kājām. Sadalīšana tiek turpināta aizmugurē pa kreiso un labā kāja pirms viņu savienojuma aiz barības vada. Tad tiek šķērsoti īsie kuņģa trauki, un, lai piekļūtu diafragmas kreisā krusta pamatnei, kuņģis tiek izvilkts no diafragmas uz leju. Penrose tiek novietots aiz barības vada vizuālā kontrolē. Barības vada un kuņģa savienojums tiek ievilkts no augšas uz leju, un visas saķeres tiek sadalītas, lai mobilizētu 2-3 cm barības vada iekšpusē. vēdera dobums... Pēc tam diafragmas kājas atkal tiek sašūtas aiz barības vada ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm. Pēc diafragmas aizvēršanas kuņģa dibens tiek pārvietots aiz barības vada no kreisās uz labo pusi. Transorāli kuņģī ievieto biezu zondi (56-60F), pēc kuras tiek uzraudzīts diafragmas šuvju stāvoklis. Pēc tam tiek uzliktas divas vai trīs atsevišķas šuves ar neuzsūcamām šuvēm, lai sašūtu kuņģa sienas, parasti aizturot barības vada sieniņu. Ir svarīgi, lai zonde saglabātu fundoplikācijas manžetes konsolidēto stāvokli. Parasti fundoplikācijas manšete nedrīkst pārsniegt 2 cm. Īsas, vaļīgas fundoplikācijas manšetes izveidošana Nissen fundoplikācijā ir svarīga disfāgijas novēršanai.

Pēcoperācijas periods ietver īsu uzturēšanos slimnīcā, kur pacients ievēro saudzīgu diētu (mīkstu un šķidru pārtiku), lai atvieglotu evakuāciju. Diēta tiek uzturēta 3-6 nedēļas pēc tam.

Nissena fundoplikācijas rezultāti

Pēc laparoskopiskas Nissen fundoplikācijas 90-95% pacientu faktiski necieš no grēmas. 85% pacientu ar ekstrezofageāliem simptomiem ir pozitīva tendence, bet pilnīga simptomu likvidēšana notiek tikai aptuveni 50%. Pacienti ar dispepsiju dažreiz tiek ārstēti ar antisecretory zālēm, bet pēcoperācijas reflukss ir reti. Dzīves kvalitāte pēc Nissen fundoplikācijas uzlabojas.

Nissena fondoplikācijas nelabvēlīgais rezultāts

Visām profilakses procedūrām funkcionāli vai strukturāli draud slikti rezultāti. Ir aprakstīti vairāki nelabvēlīgi rezultāti. Refluksa simptomi atkārtojas, kad plīst pamatplikācijas manšete. Manšete var arī noslīdēt no barības vada un pārklāt kuņģi, izraisot disfāgiju, vēdera uzpūšanos un GERD recidīvu. Vēl viena komplikācija ir atkārtota hiatal trūce, kurā neskarta fundoplikācijas manšete pārvietojas virs diafragmas caur jaunizveidoto barības vada atveri, izraisot grēmas un disfāgiju. Ja, veidojot fundoplikācijas manšeti, kļūdaini tiek izmantots kuņģa lielāka izliekuma laukums, nevis tā dibens, var izveidoties divkameru kuņģis ar savītu vārstu struktūru. Šie pacienti piedzīvo spēcīgu

Es ķirurģiskā gastroenteroloģija

ķirurģiskā gastroenteroloģija

* Raksta ilustrācijas - uz krāsaina ievietojuma žurnālā.

LAPAROSKOPISKA PAMATOJUMS ATTIECĪBĀ UZ NISSENU - ZELTA STANDARTS GASTROESOFĀĢISKĀS ATTĪSTĪBAS BĒRNIEM *

Razumovsky A. Yu., Alkhasov A.B., Bataevs S.Kh. M., Ekimovskaja E.V.

GBOU VPO RNIMU tos. N. I. Pirogovs, Krievijas Veselības ministrija, Maskava; Bērnu pilsēta klīniskā slimnīca 13. nosaukums nosaukts N. F. Filatova, 103001, Maskava

NISSEN LAPAROSKOPISKĀ PAMATOJUMS - GASTROOZOFĀĢISKĀS ATTĪSTĪBAS ZELTA STANDARTA APSTRĀDE BĒRNIEM

Razumosky AY, Alhasov AB, Bataev SHM, Jekimovskaja EV

N. I. Pirogova vārdā nosaukta Krievijas Nacionālā medicīnas medicīnas universitāte

Razumovskis Aleksandrs Jurievičs; Razumosky Aleksandr Yu

Gastroezofageālais reflukss ir bieža slimība bērniem un bieži noved pie erozijas refluksa ezofagīta, barības vada peptiskās stenozes, barības vada gļotādas metaplāzijas (tā saucamā Bareta barības vada) attīstības. Ķirurģiskā ārstēšana ir paredzēta bērniem ar rezistenci pret konservatīvu terapiju, ar komplikācijām un hiatal trūci. Tās efektivitāte ir lielāka par 80%, pieņemtais standarts ir laparoskopiska Nissen fundoplication. Tajā pašā laikā galvenā problēma ir recidīvs pēc primārās operācijas. Iespējamie atkārtošanās riska faktori ir hiatal trūces klātbūtne, kā arī fundoplikācijas manšetes veidošanas tehnika. Mūsu klīnikā ir izstrādāta laparoskopiskās Nissen fundoplication modifikācija, kurā pirmajā šuvju rindā, veidojot fundoplication manšeti, vēdera sienas tiek izšūtas caur visiem slāņiem. Kopš 2010. gada ar šo paņēmienu ir operēti vairāk nekā 180 pacienti, savukārt recidīvu biežums ir samazinājies 2 reizes.

Atslēgas vārdi: gastroezofageāls reflukss, recidīvs, atkārtota laparoskopiska Nissena fundoplikācija, hiatal trūce, fundoplikācijas manšetes mazspēja

Eksperimentālā un klīniskā gastroenteroloģija 2015; 113 (1): 72-77

Gastroezofageālais reflukss ir ļoti izplatīts bērniem un bieži noved pie refluksa-ezofagīta, peptiskas barības vada striktūras, Bareta barības vada. Ja konservatīvā ārstēšana neizdodas, pacientam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, kā arī tiem, kuri cieš no komplikācijām un hiatal trūces. Populārākā operācija ir laparoskopiska Nissen fundoplication ar efektivitāti, kas pārsniedz 80%. Tomēr galvenais izaicinājums ir fundoplikāciju pārtaisīšana. Hiatal trūce un operācijas tehnika tiek uzskatītas par visticamākajiem riska faktoriem. Mūsu pētījumā mēs iepazīstinām ar jauno laparoskopiskās Nissen procedūras tehniku Tas nozīmē atšķirīgu fundoplication wrap konstrukcijas veidu: pirmajā rindā mēs izmantojam šuves caur visiem kuņģa sienas slāņiem, nevis seromuskulārajiem. Kopš 2010. gada vairāk nekā 180 pacienti ir operēti ar atkārtotu refluksu 2 reizes mazāk. ..

Atslēgvārdi: atkārtots gastroezofageālais reflukss, laparoskopiskas Nissena fundoplikācijas, hiatal trūces, ietīšanas disfunkcijas atkārtojums Eksperimentālā "naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1): 72-77

laparoskopiska Nissen fundoplication ... | ! arago $ sork fundoplication YBBep.

Gastroezofageālais reflukss (GER) ir bieži sastopams stāvoklis bērniem un pusaudžiem. Patoloģijas pamatā ir barības vada apakšējā sfinktera (LES) mazspēja, bieži vien ar diafragmas barības vada atveres trūces klātbūtni (HPOD). Neskatoties uz augsto mūsdienu GER zāļu terapijas līmeni, tā iedarbība ir īslaicīga. Pēc zāļu izņemšanas simptomi atkārtojas 50% pēc 6 mēnešiem un 100% pēc 1 gada. Hroniskā gaitā rodas nopietnas komplikācijas: erozīvs refluksa ezofagīts (RE), barības vada peptiskā stenoze (PSP), barības vada gļotādas metaplāzija vai Bareta barības vads (PB). Šādos gadījumos ir paredzēta tikai ķirurģiska ārstēšana. Operācija tiek veikta arī bērniem ar smagu neiroloģisku patoloģiju pastāvīgas vemšanas un aspirācijas sindroma klātbūtnē

Materiāls un pētījumu metodes

Kopš 2002. gada Bērnu pilsētas klīniskajā slimnīcā Nr. 13 nosauktajā vārdā NF Filatova Torakālās ķirurģijas un ķirurģiskās gastroenteroloģijas nodaļā veica apmēram 600 laparoskopiskas fundoplikācijas. Lai novērtētu ārstēšanas rezultātus, tika veikts retrospektīvs pētījums ar 345 pacientiem, kuri tika operēti 2005.-2013. (396 operācijas). Paraugā bija pacienti ar GER pēc konservatīvas terapijas bez iedarbības, ar hiatus trūci un sarežģītām formām (refluksa ezofagīts, peptiska barības vada stenoze, Bareta barības vads), bērniem ar sekundāru refluksu pēc barības vada ķīmiskiem apdegumiem ar atkārtotu cicatricial barības vada stenozi, bērniem ar atresiju. barības vads pēc barības vada-esophagoanastomosis uzlikšanas ar tā rezultātā radušos anastomozes apgabala stenozi.

Pacientu vecums svārstījās no jaundzimušā perioda līdz 18 gadiem (vidējais vecums 48 ± 11 mēneši); 14 mēnešus (4%) operēja 3 mēnešu vecumā. Zēnu īpatsvars bija 62% (n = 215), meiteņu - 38% (n = 130) (sk. 1. tabulu).

Diagnozējot, mēs izmantojām barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas rentgena pārbaudi ar kontrastu, fibroezofagoduodenoskopiju (FEGDS), pH-metriku, vēdera orgānu ultraskaņu, ja nepieciešams - neirologa, ģenētiķa konsultāciju. Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai

Pētījumu rezultāti

Visiem 345 pacientiem tika veikta laparoskopiska Nissen fundoplikācija (396 operācijas). Atkal tika operēti 43 pacienti, tostarp 6 bērni - trīs reizes un 2 - četras reizes. Vidējais operācijas ilgums svārstījās no 25 līdz 90 minūtēm.

Intraoperatīvās komplikācijas veidoja 4% (n = 15). Pieciem pacientiem bija pneimotorakss. Viņiem visiem, izņemot vienu pacientu, bija hiatal trūce, un pleiras dobuma bojājumi radās, kad hernial sac tika noņemts no saaugumiem. Šo operāciju atkārtoja diviem bērniem hiatal trūces recidīva dēļ. Visos gadījumos gaiss no pleiras dobuma bija

ar vienlaicīgu gastrostomijas mēģenes uzlikšanu barošanai.

Tā kā pediatriskajā ķirurģijā pēdējos desmit gados ir plaši ieviestas endoskopiskās metodes, ārstēšanas "zelta standarts" mūsdienās ir laparoskopiska fundoplikācija. Visizplatītākā bija Nissen fundoplication, kuras efektivitāte sasniedz 80-90%. Galvenā GER korekcijas problēma ir recidīvs pēc ķirurģiskas ārstēšanas. Parasti tie notiek divu gadu laikā pēc sākotnējās operācijas. Šādu pacientu procentuālais daudzums ir ļoti atšķirīgs - 4-34%. Kopš 2002. gada Bērnu pilsētas klīniskajā slimnīcā № 13 nosaukts. NF Filatova Nissen fundoplikācija tiek veikta laparoskopiski un tiek uzskatīta par optimālu ķirurģiskās ārstēšanas standartu gan primārajām, gan atkārtotajām operācijām.

100% gadījumu bija simptomu rezistence pret konservatīvu terapiju, HH klātbūtne 29% (n = 101), sarežģītas formas 26% (n = 91). Bērnu grupā ar PSP fundoplication tika veikta pēc barības vada stenozes likvidēšanas ar bougienage metodi uz konservatīvas antirefluksa terapijas fona, kas ilga 2-6 mēnešus. Sekundārais reflukss bija 5% (n = 17) pēc barības vada apdeguma un 15% (n = 51) bērniem, kuriem iepriekš tika veikta operācija barības vada atrēzijas dēļ. Ķirurģiskās ārstēšanas metode bija laparoskopiska Nissen fundoplication tradicionālajā tehnikā, kurā fundoplication manšete tika izveidota ar pārtrauktām serozām un muskuļu šuvēm, virs pirmās šuvju rindas līdzīgas pārtrauktas šuves tika novietotas otrajā stāvā. Kopš 2010. gada visi pacienti ir izmantojuši šīs operācijas modifikāciju, kas izstrādāta, pamatojoties uz mūsu klīniku. Tās atšķirība ir šāda: veidojot fundoplikācijas manšeti pirmajā rindā, serozu-muskuļu pārtrauktu šuvju vietā kuņģa siena tika izšūta cauri visiem slāņiem, otrajā rindā tika izmantotas serozās-muskuļu šuves. Hiatal trūces klātbūtnē fundoplikāciju papildināja herniālā maisa izgriešana un diafragmas barības vada atveres plastika (1. attēls).

noņemot līdz galam ar punkciju, pleiras drenāžas iestatīšana nebija nepieciešama.

Līmējošā procesa klātbūtne operācijas zonā izraisīja trīs bērnu komplikācijas. Barības vada bojājumi reģistrēti 1 pacientam. Citam 1 bērnam otrās operācijas laikā kuņģis tika bojāts, kad manšetes saplūšana tika atdalīta no aknu kreisās daivas. Un vienā gadījumā pacientam ar recidīvu un atklātu fundoplikācijas anamnēzi saķeres atdalīšanas laikā bija diafragmas ievainojums. Visiem pacientiem defekts tika sašūts laparoskopiski.

1. tabula.

Pacientu sadalījums pēc vecuma un dzimuma.

Primārie pacienti n = 345 (100%) Atkārtoti pacienti n = 43 (100%)

0 līdz 1 gads 85 (25%) 7 (16%)

jaundzimušais 5 0

4-6 mēneši 30 4

7-12 mēneši 41 3

1-3 gadi 117 (34%) 22 (51%)

4-7 gadi 42 (12%) 6 (14%)

bērni 0-3 gadus veci 202 (59%) 29 (67%)

8–11 gadus veci 31 (9%) 2 (5%)

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

Zēni 215 (62%) 26 (60%)

2. tabula.

Primāro un atkārtoto pacientu klīniskās īpašības.

Primārie pacienti Atkārtoti pacienti

n = 345 (100%) n = 43 (100%)

N operācijas = 396 N operācijas = 51

Recidīvi = 12%

NPS kļūme 157 (46%) 10 (23%)

HAP 101 (29%) 25 (58%)

SKG 46 (13%) 5 (12%)

HPOD + SKG 147 (43%) 30 (70%)

RE 70 (20%) 9 (21%)

PSP 28 (8%) 7 (16%)

PB 7 (2%) 2 (5%)

Sarežģītas formas 91 (26%) 15 (35%)

Sarežģītas formas + HHH un SCG 52 (15%) 11 (26%)

HPOD + SKG + RE 39 (75%) 8 (73%)

HPOD + SKG + PSP 17 (33%) 5 (45%)

HPOD + SKG + PB 3 (6%) 2 (18%)

PSP + RE 11 (21%) 3 (27%)

PSP + PB 2 (4%) 1 (9%)

PB + RE 2 (4%) 1 (9%)

Sarežģītas veidlapas> 1 13 (25%) 3 (27%)

Elpošanas simptomi 89 (26%) 7 (16%)

Neiroloģiskā patoloģija 149 (43%) 17 (40%)

Ģenētiskā patoloģija 58, 17% 7 (16%)

Barības vada atrēzija 51 (15%) 6 (14%)

Recidīvi = 12%

Barības vada apdegumi 17 (5%) 3 (7%)

Recidīvi = 18%

Neliela asiņošana operācijas laikā tika konstatēta 4 bērniem. Divos gadījumos asins zuduma tilpums bija mazāks par 50 ml ar asiņošanas avotu no bojātas aknu kapsulas (aknas bija lielas, kas ievērojami sarežģīja manipulācijas), un to apturēja elektrokoagulācija. 1 bērnam kuņģa un barības vada mobilizācijas laikā tika bojāta barības vada-aknu saišu artērija. Artērija tika nogriezta, asins zuduma tilpums bija 60 ml. Vienā gadījumā

asiņošanas avots (100 ml) bija fundoplikācijas manžetes apakšējā šuve; asiņošanas apturēšanai tika uzliktas papildu šuves.

Konversija tika veikta 3 (0,9%) pacientiem: kuņģa artērijas bojājuma dēļ (n = 1), izteiktu saaugumu dēļ (n = 1), trūces maisa satura klātbūtnes dēļ sastāvā trūces maisa satura kuņģa un liesas HHH, kas atradās videnē, un to samazināšana ar laparoskopisko metodi bija neiespējama (n = 1).

laparoskopiskā Nissen fundoplication ... | laparoskopiskas fundoplication nissen ...

Agrīnā pēcoperācijas periodā 1 pacientam 5 p / o dienās bija neatbilstība starp brūces malām un omentuma pavediena zudums. Omentums tika pārvietots un brūce tika sašūta. 1 bērns 6 p / o dienā attīstījās klīniskā aina dobu orgānu perforācija, diagnostikas laparoskopijas laikā tika konstatēts kuņģa aizmugurējās sienas perforācijas fakts ar gastrostomijas katetru. Veica viduslīnijas laparotomiju, vēdera šūšanu. Vēl viens pacients 1 mēneša vecumā 5 p / o dienā tika atkārtoti operēts šķērsvirziena resnās zarnas perforācijai uz nekrotizējošā enterokolīta kursa fona, priekšlaicība 27 nedēļas, kaheksija. Veikta laparotomija, perforācijas šūšana.

2 gadījumos omentuma un aknu ievilkšanai tika uzstādīts papildu trokārs. 6 pacientiem operācijas laikā teflona spilventiņi tika izmantoti, lai nostiprinātu fundoplication manšetes šuves.

46% (n = 157) GER cēlonis bija barības vada apakšējā sfinktera mazspēja, 29% (n = 101) - hiatal trūce. 9% (n = 30) gadījumu trūces maisa saturs bija vēders, kas atradās videnē. No tiem 1 bērnam liesa kopā ar kuņģi migrēja arī uz videni (tika veikta pārveidošana, lai orgāni nonāktu vēdera dobumā), un divos - resnās zarnas daļa. Visos trīs gadījumos diafragmas barības vada atverē bija izteikts defekts, kas lielāks par 3,0 x 3,0 cm. 13% (n = 46) intraoperatīvi tika konstatētas slīdošās trūces ar diafragmas kāju novirzi līdz 3-6 cm (SCG). ), visos gadījumos kājas tika sašūtas ar pārtrauktām šuvēm.

No kopējā parauga 26% (n = 91) bērniem bija sarežģītas formas. Lielākajai daļai (77%) tika diagnosticēts erozīvs refluksa ezofagīts. Barības vada peptiskā stenoze tika atklāta 28 bērniem (31%), Bareta barības vads - 7 (8%). No tiem vairāk nekā pusei (57%) bija komplikācijas, kas saistītas ar HHH, un 13% bērnu bija divas vai vairākas sarežģītas formas. Katram ceturtajam bērnam bija žultspūšļa elpošanas simptomi (n = 89, 26%).

Puse gadījumu papildus pamatslimībai tika atklāta vienlaicīga patoloģija: 43% (n = 149) - neiroloģiski traucējumi, 17% (n = 58) - ģenētiskie sindromi (Dauna sindroms, Ehlers-Danlos sindromi, VATER asociācija, SNAYADE sindroms). Bērni ar barības vada atrēziju veidoja 15% (n = 51), bērni pēc barības vada ķīmiskiem apdegumiem - 5% (n = 17).

88% gadījumu pēc laparoskopiskas fundoplikācijas GER tika pilnībā izārstēts. Recidīvu grupa bija 12% (43 pacienti, 51 operācija). Lielākā daļa izplatīts iemesls aproces novirze un pagarinājums bija atkārtoti - 77%, migrācija uz videnes zarnām un "teleskopa parādība" bija 30%. 6 pacientiem tika atklāta divu iepriekš minēto recidīvu mehānismu kombinācija. Šajos gadījumos tika veikta pilnīga manšetes rekonstrukcija vai tās pārveidošana (manšetes nostiprināšana ar papildu šuvēm, šūšana ar papildu šuvēm uz diafragmas un barības vada kājām).

4 bērniem (9%) manšete netika mainīta. Divos gadījumos uz manšetes tika uzliktas papildu šuves, un vienam bērnam atkārtotas hiatal trūces dēļ tika veikta diafragmas kāju šūšana. Citam pacientam pati manšete tika saglabāta, taču tā "smilšu pulksteņa" veidā nobīdījās uz leju, un manšete tika rekonstruēta.

Atkārtotas operācijas laikā 70% pacientu bija vai nu HH, vai slīdoša trūce, un gandrīz visiem (85%) bija sarežģītas formas. No tiem lielākajai daļai (70%) bija refluksa ezofagīts un pusei (54%) barības vada peptiskā stenoze (sk. 2. tabulu). Bērnu ar barības vada atrēziju īpatsvars bija 14% (n = 6), ar barības vada apdegumiem - 7% (n = 3). Neiroloģiskās un ģenētiskās patoloģijas īpatsvars bija attiecīgi 40% un 16%. Komplikācijas radās 4 gadījumos. Trīs bērniem saķeres atdalīšanas laikā pirmās operācijas vietā radās barības vada (n = 1), kuņģa (n = 1) un diafragmas (n = 1) bojājumi. Defekti tika slēgti laparoskopiski. Vienā gadījumā radās pneimotorakss, kas tika arestēts ar pleiras punkciju. Reklāmguvumu nebija.

Rezultātu apspriešana

Bērnu kuņģa-zarnu trakta infekciju ķirurģiskās ārstēšanas efektivitāte ir gandrīz 90% gan pēc ārvalstu datiem, gan pēc mūsu rezultātiem (88%). Lielākajā daļā gadījumu pirms operācijas pacienti bez ietekmes iziet vairākus konservatīvas terapijas kursus. Mūsu pētījumā 100% bērnu ilgu laiku saņēma antirefluksa terapiju ar simptomu atkārtošanos 12 mēnešu laikā pēc tā atcelšanas. Turklāt katrs ceturtais bērns cieta no atkārtota bronhīta un pneimonijas, un katram piektajam bērnam bija refluksa ezofagīts vai barības vada peptiskā stenoze. 7 bērniem tika apstiprināta barības vada gļotādas metaplāzija, t.s. Bareta barības vads. Šajos gadījumos ķirurģiskā korekcija ir vienīgā ārstēšanas iespēja.

Līdz šim laparoskopiskā fundoplikācija Nissen modifikācijā ir atzīta par optimālāko metodi, kas dod būtisku recidīvu skaita samazināšanos 2-3 reizes salīdzinājumā ar citām metodēm: 10% pēc Toupet un 15% pēc Thal salīdzinājumā ar 5% ar fundoplication saskaņā ar Nissen.

Recidīvi parasti rodas pirmajos pusotrā līdz divos gados pēc operācijas un ir galvenā problēma GER ķirurģijā bērniem. Saskaņā ar mūsu datiem kompensācijas pieteikumi sasniedza 12%, kas ir salīdzināms ar vadošo ārvalstu klīniku rezultātiem. Iespējamais riska faktors ir hiatal trūces klātbūtne bērnam, kas 2 reizes biežāk notika mūsu pacientiem ar recidīviem (58% salīdzinājumā ar 29% primārajiem pacientiem). Gandrīz pusotru reizi bija

arī GER komplikāciju īpatsvars ir lielāks. PSP un PB biežums pacientiem ar recidīviem bija 2 reizes lielāks nekā primāro pacientu grupā (attiecīgi 16% pret 8% un 5% pret 2%). Riska faktori ietver arī vecumu līdz 6 gadu vecumam, pastāvīgu vēlēšanos vemt un balonu paplašināšanos agrīnā pēcoperācijas periodā. Mūsu pētījumā bērniem līdz 4 gadu vecumam bija 60% (n = 206), pusaudžiem no 12 līdz 18 gadiem - 20% (n = 70), vīriešu dzimums dominēja gandrīz 2 reizes. Pasliktinošs faktors ir smagas neiroloģiskas patoloģijas klātbūtne, kas radās 40% bērnu ar recidīviem. Starp ģenētiskajiem sindromiem visbiežāk bija Dauna sindroms - 4%, VATER asociācija - 3% un CHARGE sindroms - 2%. Bērniem ar barības vada atrēziju recidīvi bija 12%, ar barības vada apdegumiem - 18%.

Visbiežākais recidīvu cēlonis, pēc mūsu datiem, bija fundo-plikācijas manšetes mazspēja (stiepšanās, novirze) - 77%. Manšetes pārvietošana videnē vai slīdēšana, t.s. "Teleskopa parādība" tika novērota 2 reizes retāk (30%). Bērniem ar neiroloģisku patoloģiju dominē manšetes pārvietošana. Saskaņā ar Lopesa et al. Rezultātiem, dislokācija tika novērota 80% neiroloģisko pacientu.

Recidīvu diagnozes iezīme ir klīnisko un instrumentālo datu neatbilstība. Tātad saskaņā ar Kērtisa et al. Rezultātiem 33% (Celik et al. - 49%; Pacilli et al. - 5%) simptomu klātbūtnē - pats reflukss

Secinājums

Bērnu ar kuņģa-zarnu trakta barības vada refluksu ķirurģiska ārstēšana ir efektīva metode ar veiksmīgu rezultātu aptuveni 90%. "Zelta standarts" ir laparoskopiska Nissen fundoplikācija. Operācija ir nepieciešama pastāvīgas rezistences pret konservatīvu terapiju, hiatal trūces klātbūtnes un komplikāciju gadījumā (refluksa e-zofagīts, barības vada peptiskā stenoze, Bareta barības vads). Recidīva riska grupā ietilpst mazi bērni ar sarežģītām formām un HH. Pēdējais, kā arī barības vada peptiskā stenoze, ir iespējamais riska faktors, un tas notiek gandrīz pusei atkārtoti operētu bērnu. Smaga neiroloģiska

Literatūra

1. Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B. GERB ķirurģiska ārstēšana bērniem. Maskava: GEOTAR-Media Publ.; 2010. gads (krievu valodā).

2. Lobe T. Pašreizējā laparoskopiskās operācijas loma gastroezofageālā refluksa slimībā zīdaiņiem un bērniem. Surg Endosc 2007; 21: 167-74.

3. Ummarino D., Miele E. u.c. Antisekrēcijas ārstēšanas ietekme uz gastroezofageālā refluksa slimības elpošanas simptomiem bērniem. Barības vada slimības (2012) 25, 671-677

4. Herbella F., Patti M. Gastroezofageālā refleksa slimība: no patofizioloģijas līdz ārstēšanai. Pasaule J Gastroenterol 2010, 14. augusts; 16 (30): 3745-3749

vai fluoroskopijas laikā manšete netika pārvietota, savukārt manšetes mazspēja tika droši noteikta 8%, tomēr šie pacienti nesniedza sūdzības. Saskaņā ar mūsu datiem 9% bērnu, veicot atkārtotu operāciju manžetes pārskatīšanas laikā, manžete tika atzīta par konsekventu, neskatoties uz to, ka refluksa klīniskie simptomi bija izteikti. Pretējā situācijā, kad saskaņā ar fluoroskopiju vai FEGDS bērna aproce ir pārvietota vai pretrunīga, bet nav simptomu vai sūdzību, mēs sekojām gaidīšanas un skatīšanās pieejai, veicot papildu pārbaudi ik pēc 3 mēnešiem.

Pēc vairāku autoru domām, vienīgais apstāklis, kas ietekmē operācijas iznākumu, ir manšetes uzlikšanas un diafragmas kāju šūšanas tehnika. Statistiski nozīmīgu recidīvu samazinājumu ieguva Kērtiss un citi, lietojot teflona spilventiņus un horizontālas matrača šuves laparoskopiskas fundoplikācijas laikā; recidīvi bija 3% pret 11% kontroles grupā. Lai uzlabotu bērnu ar GER ārstēšanas rezultātus, mēs kopš 2010. gada esam izstrādājuši un ieviesuši Nissen laparoskopiskās fundoplikācijas modifikāciju. Veidojot fundoplikācijas manšeti pirmajā rindā, serozo-muskuļu šuvju vietā tiek pārtrauktas šuves ar kuņģa dibena sienu izšūšanu caur visiem slāņiem. Otrajā rindā tiek izmantotas serozu un muskuļu pārtrauktas šuves. Tika operēti vairāk nekā 180 pacienti, kuriem recidīvu skaits tika samazināts gandrīz 2 reizes.

traucējumi un ģenētiskie sindromi sarežģī GER gaitu. Diagnozējot recidīvus, jāņem vērā klīnisko simptomu biežā neatbilstība fluoroskopijas un FEGDS datiem. 9% bērnu ar atkārtotu operāciju ar smagām sūdzībām nemainīga konsekventa fundoplikācijas manšete tika atklāta intraoperatīvi. Situācijā, kad nav simptomu, bet ir instrumentāls recidīva apstiprinājums, jāizvēlas gaidošā taktika ar regulāru pēcpārbaudi. Mūsu klīnikā pielietotā Nissen laparoskopiskās fundoplikācijas modifikācija ļauj 2 reizes samazināt recidīvu procentuālo daudzumu un uzlabot bērnu ar GER ārstēšanas rezultātus.

5. Jamieson G., Watson D., Britten-Jones R. et al. Laparoskopiskā Nissena fundoplikācija. Ann Surg 1994; 220: 137-145.

6. Pimpalwar A, Najmaldin A. Laparoskopisko antirefluksa procedūru rezultāti bērniem ar neiroloģiski traucējumiem. Surg Innov 2002 9: 190

7. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et. al. Esophagogastric atdalīšana neveiksmīgai fundoplikācijai neiroloģiski mazspējīgiem bērniem. Mičiganas Bērnu ķirurģijas žurnāls, 39. sējums, Nr. 3 (marts), 2004: 287.-291. Lpp

8. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Vai pacientiem, kuriem ir neiroloģiski traucējumi, gastrostomijas ievietošanas laikā jāpievieno fundoplikācija? Bērnu ķirurģijas žurnāls (2010) 45, 2373-2376

jianapocKonimecKaa ^ yHflonnu ^ iifl no HiicceHy ... | laparoskopiska fundoplication nissen.

9. Trinicka R., Johnstone N., Dalzell M. et. al. Refluksa aspirācija bērniem ar neirodizējamību - būtiska problēma, bet vai mēs varam to izmērīt? Bērnu ķirurģijas žurnāls (2012) 47, 291-298

10. Neff L., Becher R., Blackham A. et al. Jauna antirefluksa procedūra: gastroplastika ar ierobežotu antrumu, lai kontrolētu vemšanu (GRACE). Bērnu ķirurģijas žurnāls (2012) 47.99-106

11. Novotny N, Jester A., ​​Ladd A. Pirmsoperācijas nepieciešamība pēc fundoplikācijas pirms gastrostomijas mēģenes ievietošanas bērniem. J Pediatr Surg 2009; 44: 173-7

12. Rotenbergs S. Pirmās desmitgades pieredze ar laparoskopisku Nissen fundoplikāciju zīdaiņiem un bērniem. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 142-147

13. Celik A., Loux T., Harmon C. et. al. Revīzijas Nissen fundoplication var pabeigt laparoskopiski ar zemu komplikāciju līmeni: vienas iestādes pieredze ar 72 bērniem. Bērnu ķirurģijas žurnāls (2006) 41, 2081-2085

14. Kubiak R., Spitz L., Kiely E. et al. Fundo-plication efektivitāte agrā zīdaiņa vecumā. J Pediatr Surg 1999; 34: 295-9.

15. Rotenberga S. Laparoskopiskā Nissena procedūra bērniem. Surg Innov 2002 9: 146

16. Rossetti M., Hell K. Fundoplication gastroezofageālā refluksa ārstēšanai hiatal trūcē. Pasaule J Surg 1977; 1: 439-443.

17. Tan S., Wulkan M. Minimāli invazīvas ķirurģiskas metodes reoperatīvajā ķirurģijā gastroezofageālā refluksa slimībai zīdaiņiem un bērniem. Am Surg 2002; 68: 989-92.

18. Liu D., Waxman I. Kāda ir optimālākā laparoskopiskā antirefluksa procedūra bērniem ar gastroezofageālā refluksa slimību? Dabas klīniskā prakse Gastroenteroloģija un hepatoloģija. 2007. gada janvāris, 4. sējums Nr. 1, lpp. 14.-5.

19. Khan M., Smythe A., Globe J. et al. Randomizēts kontrolēts laparoskopiskas priekšējās un aizmugurējās fundoplikācijas pētījums gastroezofageālā refluksa slimībai. Austrālijas un Jaunzēlandes ķirurģijas žurnāls. 2010. gada jūlijs-augusts; 80 (7-8): 500-5.

20. Kubiak R., Andrews J., Grant H. Laparoscopic Nissen Fundoplication Long-Term Output of Laparoscopic Nissen Fundoplication Salīdzinājumā ar Laparoscopic Thal Fundoplication for Children A Prospective, Randomized Study. Annals of Surgery, 253. sējums, 2011. gada janvāris: 44.-9.

21. Markars S., Karthikesalingam A., Vāgners O. u.c. Sistemātiska laparoskopiskās Nissen fun-doplication pārskats un metaanalīze ar īsu kuņģa trauku dalīšanu vai bez tās. British Journal of Surgery 2011; 98: 1056-1062

22. Hunter J., Trus T., Branum G., Waring J. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997; 225: 655-664.

23. Chrysos E., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. et al. Prospektīvs randomizēts pētījums, kurā Nissen salīdzināja ar Nissen-Rossetti tehniku ​​laparoskopiskās fundoplikācijas veikšanai. Am J Surg 2001; 182: 215-221.

24. Rothenberg S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication zīdaiņiem un bērniem. Surg Endosc (2006) 20: 1518-1520

25. Graziano K, Teitelbaum D, McLean K et al. Atkārtošanās pēc laparoskopiskas un atklātas Nissen fundoplikācijas. Neveiksmes mehānismu salīdzinājums. Surg Endosc (2003) 17: 704-707

26. Pacilli M. et al. Faktori, kas prognozē Nissena fundoplikācijas neveiksmi bērniem. Pediatr Surg Int (2007) 23: 499-503

27. Vecchia L., Grosfeld J., West K. et al. Atkārtota operācija pēc Nissena fundoplikācijas bērniem ar gastroezofageālu

Atteces. Pieredze ar 130 pacientiem. Annals Of Surgery (1997), 1. sēj. 226, Nr. 3, 315-323

28. Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et al. Laparoskopiska redo fundoplication bērniem. Neveiksmes cēloņi un iespējamība. Bērnu ķirurģijas žurnāls (2008) 43, 1885-1890

29. Curtis J., Wong G., Gutierrez I. et al. Plānotās matraču šuves samazina atkārtotu refluksu pēc laparoskopiskas Nissen fundoplikācijas. Bērnu ķirurģijas žurnāls (2010) 45, 1159-1164

30. Siewert J., Isolauri J., Feussner H. Reoperation pēc neveiksmīgas fundoplication. Pasaule J Surg (1986) 13: 791-796

31. Gott J., Polk H. Atkārtojiet operāciju antirefluksa procedūru neveiksmes gadījumā. Surg Clin North Am 199; 71: 13-32.

32. Langers J. Neveiksmīgā pamatplikācija. Semināri bērnu ķirurģijā, 12. sējums, Nr. 2 (maijs), 2003. gads: 110.-117.lpp

33. Zee D., Bax N., Ure B. Laparoskopiskā kompensācija bērniem. Surg Endosc (2000) 14: 1103-1104

34. Shah S., Jegapragasan M., Fox M. et al. Pārskats par laparoskopisko Nissen fundoplikāciju bērniem, kas sver mazāk par 5 kg. Bērnu ķirurģijas žurnāls (2010) 45, 1165-1168

35. Rothenberg S., Cowles R. Laparoskopiskās Nissen fundoplikācijas ietekme uz pacientiem ar smagu gastroezofageālā refluksa slimību un no steroīdiem atkarīgu astmu. Bērnu ķirurģijas žurnāls (2012) 47, 1101-1104

36. Bratu I., Kupper S. Pediatriskās fundplikācijas: pārāk daudz laba? Klīniskā pediatrija, 2010. gada decembris; 49 (12): 1099-102

37. Dallemagne B., Weerts J., Jehaes C. et al. Laparoskopiskās Nissen fundoplication: provizoriskais ziņojums. Surg Lapa-rosc Endosc 1997; 1: 138-43.

38. Pēteris S., Bārnharts D., Ostlijs D. u.c. Minimāla salīdzinājumā ar plašu barības vada mobilizāciju laparoskopiskas fundoplikācijas laikā: prospektīvs randomizēts pētījums. Bērnu ķirurģijas žurnāls (2011) 46, 163-168

39. Caniano D., Ginn-Pease M., King D. Neveiksmīgā antirefluksa procedūra: riska faktoru un saslimstības analīze. J Pediatr Surg 1990; 25: 1022-5.

40. Donkervoort S., Bais J., Rijnhart-de J. et al. Anatomiskā ietīšanas stāvokļa ietekme uz Nīsena fundoplikācijas rezultātu. Br J Surg 2003; 90: 854-859.

41. Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al. Atkārtotas gastroezofageālā refluksa slimības riska faktori pēc fundoplikācijas bērniem: gadījuma kontroles pētījums. Bērnu ķirurģijas žurnāls (2007) 42, 1478-1485

42. Pērle R., Robija D., Eina S. u.c. Gastroezofageālās antirefluksa operācijas komplikācijas neiroloģiski traucētiem un neiroloģiski normāliem bērniem. J Pediatr Surg. 1990 novembris; 25 (11): 1169-73.

43. Galvani C., Fisichella P., Gorodner M. et al. Simptomi ir slikts refluksa stāvokļa rādītājs pēc gastroezofageālā refluksa slimības fundoplikācijas: Barības vada funkciju testu loma. Arch Surg 2003; 138: 514-518.

44. Valusek P., Peter S., Keckler S. et al. Vai augšējā kuņģa-zarnu trakta pētījumā mainās gastroezofageālā refluksa operatīvā vadība? Bērnu ķirurģijas žurnāls (2010) 45, 1169-1172

45. Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A. Collis-Nissen fundoplication, izmantojot datora darbinātu taisnā leņķa lineāro griešanas skavotāju bērniem. Pediatr Surg Int (2009) 25: 1021-1025

46. ​​Chen S., Jarboe M., Teitelbaum D. Translumināla endoskopiskā fundoplikācijas efektivitāte bērnu gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšanā. Pediatr Surg Int (2012) 28: 229-234

Laparoskopiskā Nissen fundoplication -

zelta standarts gastroezofageālā refluksa ārstēšanai bērniem (72. – 77. lpp.).

1. attēls.

Laparoskopiskas hiatal trūces remonts un Nissena fundoplikācija. A - tiek noteikts diafragmas defekts - paplašināta barības vada diafragmas atvere; kuņģa daļa atrodas videnē (1 - kuņģis, 2 - diafragma, 3 - liesa, 4 - šķērsvirziena resnās zarnas,

5 - aknu kreisā daiva,

6 - paplašināta barības vada diafragmas un trūces maisa atvere); B - kuņģis tiek nogādāts vēdera dobumā;

B - izgriež trūces maisiņu un mobilizē diafragmas kājas (7 - distālais barības vads, 8 - diafragmas kreisais, 9 - diafragmas labais, 10 - aorta); D - diafragmas kājas ir sašūtas, barības vads tiek sašūts ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm uz diafragmu

D - barības vads ir piestiprināts pie diafragmas ar pārtrauktām šuvēm; E - tiek izveidota Nissen aproce (11) ar 1,5 cm augstumu.

Izvēloties ilgtermiņa ārstēšanas stratēģiju pacientiem, kuri ir sasnieguši protonu sūkņa inhibitoru lietošanas efektu, ķirurģiska ārstēšana nav piemērota. Ar "nulles" mirstību nevar veikt ķirurģiskas procedūras. Vienmēr pastāv zināms komplikāciju risks. Viens no svarīgiem antirefluksa ķirurģijas posmiem ir normālu anatomisko attiecību atjaunošana barības vada krustojumā kuņģī. Šajā gadījumā barības vada apakšējais sfinkteris jāatrodas zem diafragmas augsta intraabdominālo spiediena ietekmē. Tiek veikta diafragmas kāju rekonstrukcija un valvuloplastika. Ja operācija tiek veikta pareizi, hiatal trūces atkārtošanās tiek novērsta uz ilgu laiku, vismaz 10 gadus. Pirms operācijas obligāti diagnostikas iejaukšanās, kas veikta pirms operācijas, ietver endoskopiju, 24 stundu pH monitoringu, barības vada manometriju, vēlams rentgena pārbaudi (Lundell L.).

Nissena fundoplikācijas trūkumi

Att. 3. Rentgens. Komplikācijas pēc Nissena fundoplikācijas. a - disfāgija, ko izraisa pārāk cieši izveidota manšete; b - disfāgija, ko izraisa pārmērīgi ilga fundoplikācijas manšete. Abos gadījumos ir pazīmes, ka barības vada-kuņģa savienojuma zonā ir pavājināta caurlaidība un barības vada suprastenotiskā paplašināšanās virs uzliktā manšetes (Chernousov A.F. et al.)

Vēl viena svarīga un diezgan bieža Nissen fundoplikācijas operācijas komplikācija ir kuņģa sirds un dibena slīdēšana ar galīgo barības vadu attiecībā pret aproci (4. att., B). To parasti izraisa šuvju griezums starp manšeti un barības vadu. Diafragmas kāju sašūšana barības vada saīsināšanas laikā un antirefluksa manšetes piestiprināšana pie tām arī noved pie "paslīdēšanas", jo barības vads, pēc operācijas sarāvies, ievilks kardiju kopā ar paplašināto manšeti aizmugurējā videnē. Radiogrāfiski tas izskatās kā "smilšu pulksteņa" fenomens, kad viena manšetes daļa atrodas virs diafragmas, bet otra - zemāk (5. attēls). Komplikāciju papildina smaga disfāgija, regurgitācija un grēmas, kas, protams, prasa atkārtotu koriģējošu operāciju. Bieža kļūda, lietojot endoskopiskās metodes, ir ķermeņa vai pat kuņģa antruma izmantošana, veidojot antirefluksa manšeti (skat. 4. att., C). Ja īsie kuņģa trauki netiek šķērsoti, ķirurgs ir spiests izmantot kuņģa priekšējo sienu, nevis fundoplikāciju 360 ° leņķī. Tas viss noved pie vērpes, izteiktas kuņģa deformācijas, kas acīmredzamu iemeslu dēļ nespēj veikt antirefluksa funkciju un ir galvenais iemesls lielai pēcoperācijas komplikāciju sastopamībai disfāgijas formā (11–54%) ar šo darbības metodi.

Att. 4. Komplikācijas pēc fundoplikācijas atbilstoši Nissenam: a - pilnīga manšetes maiņa šuvju izvirduma laikā; b - sirds daļas un kuņģa dibena slīdēšana ar barības vada galīgo daļu attiecībā pret manžeti; c - aproce, kas izveidojusies ap kuņģa sirds daļu; d - antirefluksa manšetes ievilkšana aizmugurējā videnē ar barības vada saīsināšanu (Chernousov A.F. et al.)

Att. 5. Rentgens. "Noslīdējusi" fundoplikācijas manšete: a - noslīdējusies manšete atrodas zem diafragmas līmeņa un izspiež kuņģa sirds daļu, barības vada un kuņģa savienojums atrodas virs diafragmas; b, c - ar dubultu kontrastu, izslīdējušās manšetes iekšpusē ir skaidri redzamas kuņģa gļotādas krokas, veidojoties divertikulam līdzīgai deformācijai (šāda divertikulija bieži kļūst par gastroezofageālā refluksa un progresējoša refluksa ezofagīta avotu) (Chernousov AF et al. .)

Visvienkāršākā komplikācija, lai diagnosticētu un ārstētu, ir "nepietiekama" Nissena komplikācija. Šajā gadījumā pārmērīgi virspusējas šuves uz fundoplikācijas manšetes tiek saplēstas, un pēdējās izvēršas (skat. 4. att., A). Ieviešot laparoskopisko tehniku, vairākkārt ir pieaudzis tādu raksturīgu komplikāciju skaits kā divkameru kuņģis un savīta aproce. Kuņģa dibena migrācija krūšu dobumā var notikt agrīnā pēcoperācijas periodā, pat tad, kad pacients iziet no anestēzijas. Tas notiek vairāku iemeslu dēļ, jo īpaši saīsinātā barības vada nepamatotas vilkmes dēļ, lai zem diafragmas izveidotu fundoplikācijas manšeti (4. att., D). Nepietiekama fundoplikācijas manšetes fiksācija diafragmas pedikulos ir predisponējoša turpmāka attīstība diafragmas barības vada atveres trūce vai diafragmas barības vada atveres paraezofageālās trūces attīstība ar resnās zarnas liesas saliekuma izspiešanu gar fundoplikācijas manšeti krūšu dobumā (Chernousov A.F. et al.).

Nissena refluksa ezofagīta operācija (fundoplikācija)

Nissena fundoplikācija ir operācija, ko veic, lai izlabotu procesu, ko sauc par gastroezofageālo refluksu (reflukss - ezofagīts). Šī ir patoloģija, kurā kuņģa saturs spazmas laikā tiek izmests atpakaļ barības vadā, izraisot gag refleksu un slikta smaka no mutes. Fundoplikācijas būtība ir barības vada-kuņģa sfinktera stiprināšana un tā tonusa atjaunošana.

Kāpēc attīstās GERD?

Gastroezofageālā refluksa slimība (vai refluksa ezofagīts) ir diezgan izplatīta patoloģija gremošanas sistēma saistīts ar vājināšanos saistaudi barības vada sfinktera muskuļi. Parasti, norijot pārtiku, barības vada apakšējais sfinkteris refleksīvi atslābina un pēc tam atkal cieši saraujas. Tāpēc, ja cilvēks sāk aktīvi rīkoties, pārtika, ko jau apstrādā kuņģa sula, netiks izmesta atpakaļ barības vadā.

Ar GERD šis mehānisms ir traucēts, un cilvēkam var rasties diskomforts un dedzināšana ne tikai barības vadā, bet arī kaklā, jo dažreiz pārtika paceļas ļoti augstu. Cilvēki to sauc par grēmas, taču parastie līdzekļi, piemēram, ūdens un soda, ne vienmēr palīdz. Bieži vien ir nepieciešama fundoplication. No anatomiskā viedokļa refluksa ezofagīts tiek vienkārši izskaidrots: sfinkteris nedarbojas kā vārsts un pēc norīšanas neaizveras. Tam var būt vairāki iemesli:

• iedzimts audu un muskuļu vājums;
• hiatal trūce;
• augsts intraabdominālais spiediens;
• mehāniski ievainojumi;
• divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
• sklerodermija;
• amiloidoze (olbaltumvielu metabolisma pārkāpums);
• hronisks pankreatīts;
• astēniskais sindroms ar aknu cirozi.

Gastroezofageālās slimības attīstības predisponējošie faktori ir stress, smēķēšana, aptaukošanās, ilgstoša adrenerģisko blokatoru lietošana un daudzas grūtniecības. Bet parasti patoloģijas priekšā ir vesels faktoru kopums. Tie. nevar teikt, ka, ja cilvēks smēķē no jauna vecuma vai ir ar lieko svaru, tad viņam noteikti attīstīsies GERD.

Starp citu! Arī banāla pārēšanās (viena liela maltīte dienas laikā, piemēram, vakarā) bieži kļūst par priekšnoteikumu GERD attīstībai.

Kā izpaužas gastroezofageālā slimība?

Galvenais GERD simptoms ir grēmas. Tas pavada cilvēku gandrīz pēc katras ēdienreizes un palielinās ar saliekšanos, fiziskām aktivitātēm vai pēcpusdienas atpūtu horizontālā stāvoklī.

Arī viena no pazīmēm ir skābs atraugas ar rūgtu garšu. Ja pusdienas bija ļoti smagas, cilvēks var pat vemt. Tas atstās dedzinošu sajūtu kaklā un barības vadā.

Vai uzskaitītie simptomi ir indikācijas Nissen fundoplication, nosaka ārsts. Dažreiz grēmas un atraugas ir tikai nepietiekama uztura vai citu kuņģa slimību indikatori.

Operācijai jābūt nopietnākiem iemesliem. Bet ir vērts sazināties ar klīniku pat ar grēmas un atraugām, pretējā gadījumā pastāv problēmas sākums.

Starp citu! Fundoplikācijas tehnika ir nosaukta vācu ķirurga Rūdolfa Nisena vārdā, kurš 1955. gadā ierosināja ķirurģisku GERD ārstēšanu.

Ja GERD ilgstoši neārstē, simptomi pastiprināsies, un tam tiks pievienoti rīšanas traucējumi, sāpes krūtīs, smaguma sajūta kuņģī, pastiprināta siekalošanās. Gastroezofageālās slimības komplikācijas ir pneimonija, vidusauss iekaisums, laringīts un pat balsenes vai barības vada vēzis. Tāpēc jums nevajadzētu vilcināties ar ārstu un fundoplication.

Refluksa ezofagīta diagnostika

Pirms izrakstīt pacientam fundoplikāciju, viņš tiek rūpīgi pārbaudīts. Bet viss sākas ar sarunu. Ārsts uzklausa sūdzības, uzzina par simptomu intensitāti un ilgumu, apkopo dzīves vēsturi. Tiek veikta arī mutes dobuma pārbaude. Balts pārklājums uz mēles netieši norāda uz GERD. Pēc tam ārsts palpē vēderu, lai noteiktu pavadošās slimības: pankreatīts, holecistīts, gastrīts.

Sākot no instrumentālajiem izmeklējumiem, lai identificētu refluksa ezofagītu, ir jāveic vai vienkārši FEGDS (FGDS). Caur muti barības vadā un kuņģī tiek ievietota zonde ar kameru, kas uz monitora parāda vēlamās gremošanas trakta zonas attēlu.

Dažos gadījumos pirms fundoplikācijas papildus nepieciešama rentgena pārbaude ar kontrasta metodi. Pacients izdzer glāzi ūdens ar tajā izšķīdinātu bāriju. Tas piešķir piena baltu krāsu, kas ļaus attēlā redzēt, kā šķidrums tiek izmests no kuņģa barības vadā.

Ja pacientam ir kontrindikācijas fundoplikācijai noteiktu patoloģiju veidā, tad operācija tiek atlikta. Vai arī tiek meklēts alternatīvs veids šīs barības vada patoloģijas ārstēšanai. Tātad fundoplikācija netiek veikta onkoloģijas, smaga diabēta, sarežģītu iekšējo orgānu nepietiekamības un hronisku slimību saasināšanās gadījumā.

Kā tiek veikta fundoplikācija?

Nissena fundoplikācijas būtība GERD ir aproces izveidošana ap barības vadu. Tas ir sava veida audu stiprināšana, kas darbosies kā vārsts. Visdrošākā un pacientam draudzīgākā operācijas veikšanas metode ir laparoskopija.

Tam nav nepieciešams atklāts griezums, tāpēc tiek samazināts asins zuduma un infekcijas risks. Ar manipulatoru (instrumentu) palīdzību ārsts veic nepieciešamās darbības, novērojot savu darbu caur monitoru.

Līdz šim atklāta fundoplikācija GERD joprojām ir aktuāla. Iegriezums tiek veikts vēdera sienas augšējā daļā. Ārsts pārvieto aknas uz sāniem, lai manipulāciju laikā tās nesabojātu. Barības vadā tiek ievietots īpašs instruments, lai paplašinātu lūmenu - bougie. Tad kuņģa dibena priekšējo vai aizmugurējo sienu aptin ap barības vada apakšējo daļu, tādējādi veidojot manšeti.

Starp citu! Papildus Nissen operācijai dažreiz tiek izmantotas Belsi, Tupe vai Douro metodes. Tie atšķiras ar izveidotās manšetes tilpumu (360, 270 vai 180 grādi) un kuņģa dienas mobilizētajā zonā.

Ja šī ir klasiska operācija, kas veikta refluksa ezofagīta gadījumā, tad iejaukšanās beidzas. Ja trūce ir kļuvusi par norādi uz fundoplikāciju, izvirzījums tiek papildus novērsts un patoloģiskā atvere tiek sašūta.

Rehabilitācijas pazīmes pēc fundoplikācijas

10 dienas, ko pacients pavada slimnīcā pēc GERD operācijas, ir atpūta, stingra diēta, IV un injekcijas. Bet ir noteikti noteikumi, kas jāievēro vismaz 4-5 nedēļas, lai neapgrūtinātu kuņģi un neizraisītu to nedabiskos procesos.

1. Ēst vajag mazās porcijās, nenodarot sev rijību.
2. Jums nevajadzētu arī daudz dzert: tas novedīs pie kuņģa izstiepšanās un iespējamas šuvju atšķirības pēc fundoplikācijas.
3. Pēc ēšanas jums jāuztur taisna stāja, nevis pusstundu jāguļ.
4. Pārtiku rūpīgi sakošļājiet.
5. Jums būs jāizvairās no rauga produktiem, kā arī no miltiem (ieskaitot makaronus). Viņi var pielipt pie gļotādas un ievainot barības vadu. Arī pākšaugu, kāpostu, sīpolu aizliegums.
6. Pēc fundoplikācijas nevajadzētu dzert dzērienus caur salmiņu, jo tas veicina liela gaisa daudzuma norīšanu, kas ir nevēlami. Tā paša iemesla dēļ nevajadzētu dzert soda.

Nīsena fundoplikācijas prognozes

Gastroenterologi-terapeiti un gastroenterologi-ķirurgi tika sadalīti divās nometnēs. Pirmie uzskata, ka Nissen tehnika GERD gadījumā ir nepilnīga, jo 30% gadījumu simptomi neizzūd, un 60-70% gadījumu pacients cieš no pēcoperācijas komplikācijām. Pēdējie visbiežāk ir saistīti ar manšetes paslīdēšanu vai maiņu. Un, ņemot vērā to, ka manšetes lomu spēlē viena no kuņģa dibena daļām, pacients sāk izjust ne tikai sāpes, bet arī problēmas ar uzturu.

Nīsena fundoplikācija

Četri visbiežāk veiktie fundoplikācijas veidi. A - priekšējā 270 ° fundoplikācija caur kreisās torakotomijas pieeju saskaņā ar Belsi. B - 360 ° Nissen fundoplikācija. Nepieciešama kuņģa dibena mobilizēšana. C - aizmugurējā 270 ° Toupe fundoplication. D - 180 ° Dor fundoplikācija, kurai nav nepieciešama kuņģa dibena mobilizācija.

Nīsena fundoplikācijas tehnika. Tiek veikta augšējā vidējā laparotomija vai ievietotas piecas laparoskopiskas ostas.

Aknu kreisā daiva tiek noņemta. Barības vada izvadīšana sākas ar barības vada-frēniskās saites transkripciju, parasti virs priekšējā vagusa nerva aknu zara. Tas ļauj piekļūt diafragmas kājām. Sadalīšana tiek turpināta aizmugurē pa kreiso un labo kāju, līdz tās pievienojas aiz barības vada. Tad tiek šķērsoti īsie kuņģa trauki, un, lai piekļūtu diafragmas kreisā krusta pamatnei, kuņģis tiek izvilkts no diafragmas uz leju. Penrose noteka tiek novietota aiz barības vada vizuālā kontrolē. Barības vada un kuņģa savienojums tiek ievilkts no augšas uz leju, un visas saķeres tiek sadalītas, lai mobilizētu 2-3 cm barības vada vēdera dobumā. Pēc tam diafragmas kājas atkal tiek sašūtas aiz barības vada ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm. Pēc diafragmas aizvēršanas kuņģa dibens tiek pārvietots aiz barības vada no kreisās uz labo pusi. Transorāli kuņģī ievieto biezu zondi (56-60F), pēc kuras tiek uzraudzīts diafragmas šuvju stāvoklis. Pēc tam tiek uzliktas divas vai trīs atsevišķas šuves ar neuzsūcamām šuvēm, lai sašūtu kuņģa sienas, parasti aizturot barības vada sieniņu. Ir svarīgi, lai zonde saglabātu fundoplikācijas manžetes konsolidēto stāvokli. Parasti fundoplikācijas manšete nedrīkst pārsniegt 2 cm. Īsas, vaļīgas fundoplikācijas manšetes izveidošana Nissen fundoplikācijā ir svarīga disfāgijas novēršanai.

Pēcoperācijas periods ietver īsu uzturēšanos slimnīcā, kur pacients ievēro saudzīgu diētu (mīkstu un šķidru pārtiku), lai atvieglotu evakuāciju. Diēta tiek uzturēta 3-6 nedēļas pēc operācijas.

Nissena fundoplikācijas rezultāti

Pēc laparoskopiskas Nissen fundoplikācijas 90-95% pacientu faktiski necieš no grēmas. 85% pacientu ar ekstrezofageāliem simptomiem ir pozitīva tendence, bet pilnīga simptomu likvidēšana notiek tikai aptuveni 50%. Pacienti ar dispepsiju dažreiz tiek ārstēti ar antisecretory zālēm, bet pēcoperācijas reflukss ir reti. Dzīves kvalitāte pēc Nissen fundoplikācijas uzlabojas.

Nissena fondoplikācijas nelabvēlīgais rezultāts

Visām procedūrām GERD novēršanai funkcionāli vai strukturāli ir slikta iznākuma risks. Ir aprakstīti vairāki nelabvēlīgi rezultāti. Refluksa simptomi atkārtojas, kad plīst pamatplikācijas manšete. Manšete var arī noslīdēt no barības vada un pārklāt kuņģi, izraisot disfāgiju, vēdera uzpūšanos un GERD recidīvu. Vēl viena komplikācija ir atkārtota hiatal trūce, kurā neskarta fundoplikācijas manšete pārvietojas virs diafragmas caur jaunizveidoto barības vada atveri, izraisot grēmas un disfāgiju. Ja, veidojot fundoplikācijas manšeti, kļūdaini tiek izmantots kuņģa lielāka izliekuma laukums, nevis tā dibens, var izveidoties divkameru kuņģis ar savītu vārstu struktūru. Šie pacienti piedzīvo stipras sāpes epigastrijā pēc ēšanas, slikta dūša, nespēj izraisīt vemšanu. Lai arī 10-30% pacientu ar sliktu Nissen fundoplikācijas rezultātu var ārstēt konservatīvi, lielākajai daļai pacientu joprojām nepieciešama atkārtota operācija.

Fundoplikācija (refluksa ezofagīta operācija): indikācijas, uzvedība, rezultāts

Fundoplication ir operācija, ko izmanto, lai novērstu gastroezofageālā refluksa (refluksa veidošanos no kuņģa barības vadā). Operācijas būtība ir tāda, ka kuņģa sienas ir aptītas ap barības vadu un tādējādi stiprina barības vada-kuņģa sfinkteru.

Fundoplication operāciju pirmoreiz 1955. gadā veica vācu ķirurgs Rūdolfs Nisens. Pirmajām metodēm bija daudz trūkumu. Gadu gaitā klasiskā Nissen operācija ir nedaudz modificēta, un ir ierosināti vairāki desmiti tās modifikāciju.

Fundoplication operācijas būtība

Gastroezofageālais reflukss (GERD) ir diezgan izplatīta patoloģija. Parasti ēdiens brīvi iziet cauri barības vadam un nonāk kuņģī, jo vieta, kur barības vads nonāk kuņģī (barības vada apakšējais sfinkteris), rīšanas laikā refleksīvi atslābina. Pēc ēdiena daļas nodošanas sfinkteris atkal cieši saspiež un novērš kuņģa satura (pārtikas sajaukšanu ar kuņģa sulu) atkārtotu nonākšanu barības vadā.

vispārējā shēma fundoplication

GERD gadījumā šis mehānisms tiek traucēts dažādu iemeslu dēļ: iedzimts saistaudu vājums, hiatal trūce, paaugstināts intraabdominālais spiediens, barības vada sfinktera muskuļu relaksācija noteiktu vielu ietekmē un citi iemesli.

Sfinkteris nedarbojas kā vārsts, skābais kuņģa saturs tiek izmests atpakaļ barības vadā, kas izraisa daudz nepatīkamu simptomu un komplikāciju. Galvenais GERD simptoms ir grēmas.

Jebkuras konservatīvas GERD ārstēšanas metodes vairumā gadījumu ir diezgan efektīvas, kas ilgstoši var mazināt simptomus. Bet jāatzīmē konservatīvās ārstēšanas trūkumi:

• Dzīvesveida izmaiņas un tādu zāļu lietošana, kas samazina sālsskābes ražošanu, var tikai novērst simptomus, bet neietekmē pašu refluksa mehānismu un nevar novērst tā progresēšanu.
• Skābes līmeni pazeminošo zāļu lietošana GERD ir nepieciešama ilgu laiku, dažreiz visā dzīves laikā. Tas var izraisīt blakusparādību attīstību, kā arī būtiskas materiālu izmaksas.
• Nepieciešamība pēc pastāvīgiem ierobežojošiem pasākumiem noved pie dzīves kvalitātes pasliktināšanās (cilvēkam ir jāierobežo sevi dažos produktos, pastāvīgi jāguļ noteiktā stāvoklī, neliecieties, nēsājiet cieši apģērbu).
• Turklāt aptuveni 20% gadījumu pat visu šo pasākumu ievērošana paliek neefektīva.

Tad rodas jautājums par refluksa darbību un anatomisko priekšnoteikumu novēršanu.

Neatkarīgi no refluksa cēloņa, fundoplication operācijas būtība ir radīt barjeru atgriešanai barības vadā. Lai to panāktu, barības vada sfinkteru nostiprina ar īpašu uzmavu, kas izveidota no kuņģa dibena sienām, pats kuņģis tiek uzšūts uz diafragmu un, ja nepieciešams, tiek uzšūta palielināta diafragmas atvere.

Transorāla fundoplikācija - medicīniskā animācija

Indikācijas fundoplikācijai

GERD ķirurģiskai ārstēšanai nav skaidru kritēriju un absolūtu indikāciju. Lielākā daļa gastroenterologu uzstāj uz konservatīvu ārstēšanu, savukārt ķirurgi, kā vienmēr, vairāk uzticas radikālām metodēm. Operācija parasti tiek piedāvāta šādos gadījumos:

1. Slimības simptomu noturība, neskatoties uz pietiekamu ilgtermiņa konservatīva ārstēšana.
2. Atkārtots erozīvs ezofagīts.
3. Liela diafragmas trūce, kas noved pie videnes orgānu saspiešanas.
4. Anēmija, ko izraisa eroziju vai trūces maisa asiņošana.
5. Bareta barības vads (pirmsvēža stāvoklis).
6. Pacienta ilgstošas ​​narkotiku lietošanas neievērošana vai protonu sūkņa inhibitoru nepanesamība.

Pārbaude pirms operācijas

Fundoplication ir plānota darbība. Steidzamība ir nepieciešama retos gadījumos, kad tiek pārkāpti barības vada trūce.

Pirms operācijas izrakstīšanas jāveic rūpīga pārbaude. Ir jāapstiprina, ka simptomus (grēmas, pārtikas atraugas, disfāgija, diskomforts aiz krūšu kaula) patiešām izraisa reflukss, nevis cita patoloģija.

Nepieciešamie testi aizdomām par barības vada refluksu:

• Barības vada un kuņģa fibroendoskopija. Ļauj:
  1. Apstipriniet ezofagīta klātbūtni.
  2. Kardijas neaizvēršana.
  3. Skatīt barības vada striktūru vai dilatāciju.
  4. Izslēdziet audzēju.
  5. Aizdomas par barības vada trūci un aptuveni aplēš tās lielumu.
• Barības vada ikdienas pH-metrija. Ar šo metodi tiek apstiprināts skābā satura reflukss barības vadā. Metode ir vērtīga gadījumos, kad patoloģija nav noteikta endoskopiski, bet ir slimības simptomi.
• Barības vada manomērija. Ļauj izslēgt:
  1. Cardia Achalasia (sfinktera refleksas relaksācijas neesamība norijot).
  2. Novērtēt barības vada peristaltiku, kas ir svarīga operācijas tehnikas izvēlei (pilnīga vai nepilnīga fundoplikācija).
• Barības vada un kuņģa fluoroskopija stāvoklī ar nolaistu galvas galu. To veic barības vada-diafragmas trūces gadījumā, lai noskaidrotu tā atrašanās vietu un lielumu.

Kad barības vada refluksa diagnoze ir apstiprināta un ir saņemta iepriekšēja piekrišana operācijai, vismaz 10 dienas pirms operācijas jāveic standarta pirmsoperācijas pārbaude:

1. Vispārējas asins un urīna analīzes.
2. Asins ķīmija.
3. Asinis hronisku infekciju marķieriem (vīrusu hepatīts, HIV, sifiliss).
4. Asins grupa un Rh faktors.
5. Asinsreces indikatoru noteikšana.
6. Fluorogrāfija.
7. Sieviešu terapeita un ginekologa pārbaude.

Kontrindikācijas fundoplikācijai

• Akūtas infekcijas un hronisku slimību saasināšanās.
• Dekompensēta sirds, nieru, aknu mazspēja.
• Onkoloģiskās slimības.
• Smags cukura diabēts.
• Smags stāvoklis un paaugstināts vecums.

Ja nav kontrindikāciju un ir veikti visi izmeklējumi, tiek nozīmēta operācijas diena. Trīs līdz piecas dienas pirms operācijas tiek izslēgti pārtikas produkti, kas bagāti ar šķiedrvielām, brūno maizi, pienu, maizītes. Tas ir nepieciešams, lai samazinātu gāzes veidošanos pēcoperācijas periodā. Operācijas priekšvakarā ir atļautas vieglas vakariņas; operācijas dienas rītā jūs nevarat ēst.

Fundoplication veidi

Zelta standarta antireflukss ķirurģiska ārstēšana Nissenas fundoplikācija paliek. Pašlaik ir daudz tā modifikāciju. Katrs ķirurgs parasti izmanto savu iecienīto metodi. Atšķirt:

1. Atklāta fundoplikācija. Šajā gadījumā piekļuve var būt:

• Krūškurvja - griezums tiek veikts gar starpribu atstarpi kreisajā pusē. Pašlaik to lieto ļoti reti.
• Vēdera. Tiek veikta augšējā vidējā laparotomija, ievilkta aknu kreisā daiva un veiktas nepieciešamās manipulācijas.

2. Laparoskopiskā fundoplikācija. Aizvien populārāka metode, pateicoties zemai ķermeņa traumēšanai.

Turklāt dažādi veidi piekļuve, fundoplikācijas atšķiras ar izveidotās manšetes apjomu ap barības vadu (360, 270, 180 grādi), kā arī mobilizētajā vēdera dibena daļā (priekšējā, aizmugurējā).

pa kreisi: atvērta fundoplikācija, pa labi: laparoskopiska fundoplikācija

Populārākie fondoplikāciju veidi:

• Pilna 360 grādu aizmugurējā fundoplikācija.
• Priekšējā daļēja 270 grādu Belsi fundoplikācija.
• Aizmugurējā 270 grādu Tupe fundoplication.
• Douro 180 grādu fundoplikācija.

Atvērtās piekļuves darbības soļi

Fundoplication operācija tiek veikta ar vispārēju anestēziju.

• Priekšējā vēdera sieniņā vēdera augšdaļā tiek izdarīts griezums.
• Aknu kreisā daiva pāriet uz sāniem.
• Tiek mobilizēts barības vada apakšējais segments un kuņģa dibens.
• Bugijs tiek ievietots barības vadā, lai izveidotu noteiktu lūmenu.
• Kuņģa dibena priekšējā vai aizmugurējā siena (atkarībā no izvēlētās metodes) ir aptīta ap barības vada apakšējo daļu. Tiek izveidota manžete līdz 2 cm garumā.
• Kuņģa sienas tiek sašūtas ar barības vada sienas uztveršanu ar neuzsūcamām šuvēm.

Šie ir klasiskās fundoplikācijas posmi. Bet viņiem var pievienot citus. Tātad diafragmas barības vada atveres trūces klātbūtnē trūces izvirzījums tiek nogāzts vēdera dobumā un palielinātā diafragmas atvere ir sašūta.

Ar nepilnīgu fundoplikāciju kuņģa sienas arī ietinās ap barības vadu, bet ne visā barības vada apkārtmērā, bet daļēji. Šajā gadījumā kuņģa sienas nav sašūtas, bet gan uzšūtas pie barības vada sānu sienām.

Laparoskopiskā fundoplikācija

Pirmo reizi laparoskopiskā fundoplikācija tika ierosināta 1991. gadā. Šī operācija atjaunoja interesi par ķirurģisku antirefluksa ārstēšanu (pirms tam fundoplikācija nebija tik populāra).

Laparoskopiskās fundoplikācijas būtība ir tāda pati: piedurknes veidošanās ap barības vada apakšējo galu. Operācija tiek veikta bez iegriezuma, tiek veikti tikai daži (parasti 4-5) punkcijas vēdera siena caur kuru ievieto laparoskopu un īpašus instrumentus.

Laparoskopiskās fundoplikācijas priekšrocības:

1. Zema trauma.
2. Mazāk sāpju.
3. Pēcoperācijas perioda samazināšana.
4. Ātra atveseļošanās. Saskaņā ar atsauksmēm par pacientiem, kuriem veikta laparoskopiska fundoplikācija, jau nākamajā dienā pēc operācijas visi simptomi (grēmas, atraugas, disfāgija) izzūd.

Tomēr ir jāņem vērā dažas laparoskopiskās operācijas iezīmes, kuras var attiecināt uz trūkumiem:

• Laparoskopiskā fundoplastika prasa ilgāku laiku (vidēji 30 minūtes ilgāk nekā atvērta).
• Pēc laparoskopiskas operācijas trombembolisko komplikāciju risks ir lielāks.
• Laparoskopiskai fundoplikācijai ir nepieciešams īpašs aprīkojums, augsta ķirurga kvalifikācija, kas nedaudz samazina tā pieejamību. Šādas operācijas parasti tiek apmaksātas.

Nissen fundoplication - operācijas video

Pēcoperācijas periods

1. Pirmajā dienā pēc operācijas barības vadā tiek atstāta nazogastrālā caurule, tiek ievadīti šķidruma un fizioloģiskie šķīdumi. Dažas klīnikas praktizē agru (pēc 6 stundām) dzeršanu.
2. Antibiotikas tiek parakstītas, lai novērstu infekciju, pretsāpju līdzekļus.
3. Ieteicams celties nākamajā dienā, jūs varat dzert šķidrumu.
4. Otrajā dienā tiek veikts barības vada caurlaidības un vārsta darbības radiopagnētisks pētījums.
5. Trešajā dienā ir atļauta šķidra pārtika (dārzeņu buljons).
6. Pamazām diēta paplašinās, nelielās porcijās varat uzņemt biezeni, pēc tam mīkstu ēdienu.
7. Pāreja uz normālu uzturu notiek 4-6 nedēļu laikā.

Tā kā fundoplication būtībā rada vienvirziena vārstu, pēc šādas operācijas pacients nav spējīgs vemt, un viņam nebūs efektīvas atraugas (kuņģī uzkrātais gaiss nevarēs izkļūt caur barības vadu). Pacienti par to tiek iepriekš brīdināti.

Šī iemesla dēļ pacientiem, kuriem veikta fundoplikācija, nav ieteicams lietot lielu daudzumu gāzēto dzērienu.

Iespējamās komplikācijas pēc fundoplikācijas operācijas

Recidīvu un komplikāciju procents joprojām ir diezgan augsts - līdz 20%.

Iespējamās komplikācijas operācijas laikā un agrīnā pēcoperācijas periodā:

• Asiņošana.
• Pneimotorakss.
• Infekcijas komplikācijas ar peritonīta, mediastinīta attīstību.
• Liesas ievainojums.
• Kuņģa vai barības vada perforācija.
• Barības vada aizsprostojums tehnoloģiju pārkāpuma dēļ (pārāk stingra manšete).
• Šuvju neatbilstība.

Visas šīs komplikācijas prasa agrīnu atkārtotu operāciju.

Pēcoperācijas tūskas dēļ ir iespējami disfāgijas (norīšanas traucējumi) simptomi. Šie simptomi var saglabāties līdz 4 nedēļām, un tiem nav nepieciešama īpaša ārstēšana.

1. Striktūra (barības vada sašaurināšanās) rētaudu aizaugšanas dēļ.
2. Barības vada slīdēšana no izveidotās manžetes, atkārtots reflukss.
3. Manšetes bīdīšana uz vēdera var izraisīt disfāgiju un obstrukciju.
4. Diafragmas trūces veidošanās.
5. Priekšējās vēdera sienas pēcoperācijas trūce.
6. Disfāgija, meteorisms.
7. Kuņģa atonija sakarā ar vagusa nerva filiāles bojājumu.
8. Atkārtots refluksa ezofagīts.

Pēcoperācijas komplikāciju un recidīvu procentuālais daudzums galvenokārt ir atkarīgs no operējošā ķirurga prasmēm. Tāpēc operāciju ieteicams veikt uzticamā klīnikā ar labu reputāciju pie ķirurga, kuram ir pietiekama pieredze šādu operāciju veikšanā.

Saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas polisi brīvas piekļuves operācija ir iespējama bez maksas. Apmaksātas laparoskopiskas fundoplikācijas izmaksas ir viens tūkstotis. rubļu.

Fundoplication šķirnes

Fundoplication ir ķirurģiska procedūra, ko lieto gastroezofageālā refluksa gadījumā. Gastroezofageālais reflukss ir slimība, kuras laikā kuņģa saturs atkal tiek izvadīts barības vadā. Ķirurģiskās iejaukšanās mērķis ir stiprināt barības vada-kuņģa sfinkteru, aptinot kuņģa un barības vada sienas.

Gastroezofageālā refluksa ārstēšanu ar fundoplikāciju medicīnas praksē ieviesa ārsts Rūdolfs Nisens 1955. gadā. Pirmajai vēdera operācijai bija daudz trūkumu un sekojošu seku, taču vēlāk tehnika tika uzlabota un modificēta.

Indikācijas operācijai

Neskatoties uz to, ka lielākā daļa mūsdienu gastroenterologu vienojas par ilgāku konservatīvu ārstēšanu, ir norādes, kurām nepieciešama radikāla operācija. Tie ietver šādus faktorus:

• Ilgstoša konservatīva ārstēšana, kas nedod pozitīvus, redzamus rezultātus par pacienta stāvokli. Šajā gadījumā pastāv pastāvīga simptomatoloģija.
• Novērojot atkārtotu erozīvu ezofagītu.
• Lielas diafragmas trūces gadījumā, kas veicina citu ķermeņa orgānu un sistēmu saspiešanu.
• Raksturīgas anēmijas attīstība atvērtas mikroplūdes dēļ, ko var izraisīt erozija vai trūce.
• Ar pirmsvēža stāvokli. Ar Bareta barības vadu.
• Ja pacients nespēj veikt ilgstošu zāļu terapiju vai individuālas jutības dēļ pret protonu sūkņa inhibitoriem.

Iespējamās kontrindikācijas

Operācija nav ieteicama:

• Akūtu infekcijas slimību periodā ar hronisku slimību saasināšanos;
• Ar dekompensētu sirds, nieru, aknu mazspēju;
• Klātbūtnē onkoloģiskās slimības, jebkurā posmā;
• Ar cukura diabētu, smagā stadijā;
• Pacienta atrašana smagā stāvoklī, pārsniedzot sešdesmit piecu gadu vecuma slieksni;
• Ar saīsinātu, sašaurinātu barības vadu;
• Vāja peristaltika, kas reģistrēta manometrijas dēļ.

Ja pacientam nav kontrindikāciju, gastroenterologs izraksta pirmsoperācijas pārbaudi. Pirms operācijas pacientam ieteicams ievērot noteikto diētu. Uztura mērķis ir izslēgt ar šķiedrvielām bagātu pārtiku, piena produktus, svaigus ceptus izstrādājumus un melno maizi. Pēc fundoplikācijas ir iespējama paaugstināta meteorisms, ēdienkarte palīdz ievērojami samazināt gāzes ražošanu. Pacientam ieteicams ieturēt vieglu vakariņu, no rīta pirms operācijas ēšana ir aizliegta.

Aptauja

Lai novērstu ganāmpulka simptomus, ķirurģisko procesu veic tikai pēc rūpīgas medicīniskās pārbaudes. Gastroenterologam jāpārliecinās, ka novērotā simptomatoloģija (grēmas, atraugas, disfāgija, diskomforts krūškurvja rajonā) tieši attiecas uz refluksu un nav citas patoloģijas sekas.

Pirmsoperācijas pārbaudes ietver:

1. Veicot fibroendoskopiju, kas nepieciešama, lai: apstiprinātu ezofagīta klātbūtni; kardijas neaizvēršanās novērošana; fiksēšana vispārējais stāvoklis barības vada struktūra, dilatācija; neoplazmu attīstības izslēgšana uz kuņģa un barības vada sienām; apstiprinot trūces klātbūtni barības vadā, fiksējot tās izmēru parametrus un atrašanās vietu.
2. Katru dienu veicot barības vada pH metriku, kuras mērķis ir apstiprināt izmesta kuņģa satura klātbūtni. Šī procedūra ir svarīga, ja pēc endoskopiskās izmeklēšanas un pastāvīgu simptomu klātbūtnes nav patoloģijas.
3. Barības vada manometrijas veikšana, kas nepieciešama: kardijas ahalāzijas izslēgšanai; barības vada peristaltikas novērtējums.
4. Veicot fluoroskopiju, kas nepieciešama, lai precizētu barības vada-diafragmas trūces atrašanās vietu, lielumu.
5. Asins, pacienta urīna ziedošana. Bioķīmiska asins testa veikšana.
6. Asins ziedošana hronisku infekcijas slimību noteikšanai.
7. Veicot fluorogrāfiju, EKG, apmeklējot terapeitu.

Nīsena fundoplikācija

Viena no medicīnas praksē visbiežāk izmantotajām metodēm ir Nissen fundoplication. Operācijas laikā Nisens pārklāj barības vadu par trīs simtiem sešdesmit grādiem, aptinot vēdera barības vadu ar vēdera dibena priekšējām un aizmugurējām sienām, kas veido apļveida manšeti.

Šī antirefluksa metode ļauj pilnībā novērst ganāmpulka simptomus. Nissen fundoplication trūkumi ir šādi:

• Vagusa nerva stumbra saspiešana.
• Kuņģa kaskādes deformācijas attīstība.
• Orgānu un barības vada vērpšana.
• Noturīgas disfāgijas novērošana pēc operācijas.

Douro fundoplication

Douro fundoplication ietver kuņģa dibena priekšējās sienas uzlikšanu zarnu vēdera daļas priekšā, pēc kuras fiksācija notiek labajā sienā. Pirmajā šuvē tiek satverta barības vada-diafragmas saite. Sliktākais antirefluksa rezultāts ir saistīts ar šāda veida fundoplikāciju. Līdz šim Douro fundoplication ir pametusi medicīnas praksi.

Toupe fundoplication

Andrē Toupe, tāpat kā viņa priekšgājējs Nīsens, izmantoja barības vada izolēšanas paņēmienu, šujot diafragmas kājas. Šajā gadījumā pilnīga aploksne nenotiek, jo vēdera dibens ir pārvietots, radot fundoplikācijas manšeti nevis par trīs simtiem sešdesmit, bet par simts astoņdesmit grādiem. Toupe tehnika pieņem brīvu priekšējo labo pusi, kas veicina vagusa nerva atbrīvošanos. Pēc tam metode mainījās, ietekmējot manšetes veidošanos divsimt septiņdesmit grādos.

Šīs metodes galvenās priekšrocības ir:

• Būtisks pastāvīgas pēcoperācijas disfāgijas veidošanās retums.
• Neliela gāzu veidošanās, kas noved pie neērta sajūta pacients.
• Ar labu atraugu bez grūtībām.

Negatīvajā pusē izšķir ievērojami zemākas antirefluksa īpašības nekā Nissen tehnikā. Pacientiem ar neiromuskulārām anomālijām tiek izmantota poras fundoplikācija, jo pastāv liela recidivējošas disfāgijas iespējamība, jo barības vadā rodas peristaltiskās kontraktilitātes mazspēja.

Fundoplication pēc Černousova

Černousova tehnika tiek uzskatīta par vispieņemamāko variantu. Operāciju veic, izveidojot trīs simtu sešdesmit grādu aproci, kurai ir simetriska forma. Tika izstrādāta metode, kuras pamatā ir esošās negatīvās pēcoperācijas reakcijas, piemēram, vagusa nerva saspiešana, pagriešanās, orgāna deformācija, izveidotās manšetes stāvokļa maiņa.

Svarīga Černousova ķirurģiskās iejaukšanās iezīme ir tā, ka pastāv atgriešanās ierobežojums. Vecāka gadagājuma pacientiem nav ieteicams veikt operāciju.

Pēcoperācijas periods, turpinoties bez negatīvu reakciju klātbūtnes, atbrīvo pacientu no pastāvīgām vizītēm pie ārstējošā ārsta, antisekrēcijas, prokinētisko zāļu lietošanas.

Ķirurģiska iejaukšanās, izmantojot atvērtu piekļuvi

Iepriekš minētie paņēmieni ietver atvērtas piekļuves operāciju, kas tiek veikta ar vispārēju anestēziju. Operāciju veic pēc šādām metodēm:

• Vēdera sienas augšējā daļā tiek izdarīts griezums.
• Kreisā aknu daiva ir nobīdīta.
• Sagatavo kuņģa dibenu un daļu no barības vada.
• Intraluminālais posms tiek veikts, ievietojot bougie.
• Ērģeļu siena priekšā un aizmugurē tiek uzlikta uz barības vada apakšējās daļas. Metode jāpabeidz atbilstoši izvēlētajai tehnikai. Manšete ir izveidota līdz diviem centimetriem gara.
• Hernial defekta klātbūtnē tiek veikta cruraphy.
• Orgānu sienu šūšana tiek veikta ar barības vada daļas uztveršanu.

Fundoplikācija ar laparoskopiju un bez griezuma metodi

Šīs ķirurģiskās procedūras būtība ir manšetes veidošanās barības vada apakšējā daļā. Bet griezums šajā gadījumā netiek veikts. Piekļuve tiek veikta, izmantojot punkcijas, kas laparoskopā nonāk ar īpašiem instrumentiem.

Laparoskopijas tehnikā ir nelielas traumas, nelielas sāpes, samazināta pēcoperācijas periods... Metodes trūkumi ietver operācijas ilgumu, kas pārsniedz trīsdesmit minūtes, trombemboliskas komplikācijas, operācija tiek apmaksāta.

Savukārt amerikāņu ķirurgi prezentēja novatorisku metodi - transorālo tehniku. Ezofagogastriskā savienojuma sašaurināšanās notiek, izmantojot klipus, kas virzīti caur pacienta mutes dobumu. Tajā pašā laikā ir ievērojami samazināta negatīvo pēcoperācijas seku iespējamība.

Mūsdienās Nisena fundoplikāciju veic gan atklāti, gan izmantojot laparoskopisko tehniku. Šī ir viena no visbiežāk sastopamajām operācijām, kas tagad tiek veikta ar hiatal trūci.

Šīs ķirurģiskās iejaukšanās būtība ir manšetes izveidošana, pagriežot vēdera dibenu ap barības vadu par 360 °, kas novērš gastroezofageālā refluksa veidošanos un līdz ar to arī ezofagīta attīstību. Operācija, kā likums, tiek veikta no vēdera pieejas, veicot augšējās viduslīnijas laparotomiju.

Pēc tam, kad kuņģa proksimālā daļa tiek nogādāta no krūšu dobuma uz vēdera dobumu, vēdera barības vads tiek izolēts visā garumā. Tad pēdējo uzmanīgi uzņem īpašā turētājā, tiek sadalīta aknu-kuņģa saite un mobilizēta kuņģa augšējās trešdaļas aizmugurējā virsma.

Nākamais solis ir diafragmas kāju šūšana, tādējādi samazinot barības vada atveres diametru. Pēc tam kuņģa augšējās daļas priekšējās un aizmugurējās sienas ir savienotas ar atsevišķām serozām-muskuļu šuvēm, it kā veidojot piedurkni ap vēdera barības vadu. Tajā pašā laikā, lai izvairītos no izveidotās manšetes slīdēšanas distālajā virzienā (tā sauktā teleskopa sindroma attīstība), šajās šuvēs tiek notverta arī barības vada priekšējās sienas muskuļu membrāna, kas novērš slimības recidīvs. Šīs iejaukšanās beigās kuņģa priekšējā siena tiek piestiprināta pie vēdera priekšējās sienas ar atsevišķām šuvēm, izlaižot pavedienu caur kreisā taisnās vēdera muskuļa apvalka aizmugurējo plāksni.

Jāatzīmē, ka, ilgstoši pastāvot slīdošajai hiatal trūcei un peptiskajam ezofagītam, kas radies uz tā fona, apmēram 5-10% gadījumu notiek barības vada sekundāra saīsināšana, kas rada ievērojamas grūtības operācijas veikšanas process, proti, kad kuņģa proksimālā daļa pārvietojas uz leju, vēdera dobumā.

Šādās situācijās Nisena iejaukšanās tiek veikta nevis no laparotomiskās, bet gan no kreisās transtorakālās piekļuves, vienlaikus atstājot daļu no kuņģa pleiras dobumā.

Tomēr šī pieeja ir saistīta ar vairākām komplikācijām, sākot no regurgitācijas dabiskā refleksa zaudēšanas sakarā ar to, ka manšete šeit ir absolūts vārsts kardijas reģionā, jo tas nav izveidots ap barības vadu, kas šāda situācija ir pilnībā iestājusies krūtīs, un ap vēderu, līdz nopietnām nepatikšanām, piemēram, barības vada-pleiras vai kuņģa-pleiras fistulu un čūlu veidošanās fundoplikācijas zonā utt.

Kopumā Nissen fundoplikācijas veiksmīgai ieviešanai ir jāievēro noteikti pacientu atlases kritēriji un pirmsoperācijas sagatavošanas ziņā jāveic 24 stundu pH mērīšana un manometrija.

Ir obligāti iepriekš jānovērtē spiediena pakāpe, kas kuņģa dibenam jāizdara uz barības vadu, jānosaka optimālais manšetes augstums un precīzi jānosaka kuņģa segments, no kura tas tiks veidots.

Nekādā gadījumā personām, kas cieš no kustību traucējumiem, barības vada diskinēzijas, vājiem viļņiem vai pilnīga prombūtne peristaltika. Nissena operācija nav ieteicama arī pacientiem ar smagu ezofagītu, barības vada saīsināšanu un sašaurināšanos, ja barības vadu nevar pietiekami pazemināt vēdera dobumā vai ja barības vadā ir atlikušais sasprindzinājums.

Facebook

Twitter

Sazinoties ar

Klasesbiedriem

Google+