Radikālā un paliatīvā ķirurģija. Radikālā ausu ķirurģija: būtība, indikācijas, pēcoperācijas ārstēšana. Radikālas operācijas onkoloģijā
Jēdziens "radikāla ķirurģija" vēža slimniekiem zināmā mērā šķiet relatīvs. Tomēr šāda veida operācijas, ja tās tika veiksmīgi veiktas un tika ievēroti radikālisma pamatprincipi, nodrošina augstu efektivitāti un stabilākos onkoloģiskos rezultātus. Radikālisms ir onkoloģiski pamatota skartā orgāna izņemšana veselos audos kopā ar reģionālām metastāzēm.
Daudzu gadu desmitu laikā onkoloģijā ir radusies vēlme pēc radikālas iejaukšanās un tās īstenošana ablastiskajos un antiblastiskajos apstākļos un kļuvusi stingri obligāta. Kā jau minēts, lai operācija būtu radikāla, ir stingri jāņem vērā audu anatomiskās zonēšanas un apvalka principi, lai izņemtu audzēju vienā blokā ar reģionālajiem limfmezgliem, iepriekš sasienot asinsvadus, kas stiepjas no audzēja zonas. Operācijas elastības princips tiek panākts, veicot griezumus veselos audos. Pret elastības principu nodrošina dažādu ķīmisko un fizikālo faktoru izmantošana operācijas laikā, lai ietekmētu audzēja šūnas brūcē.
Bieži vien ir gadījumi, kad operācija tiek veikta, ievērojot elastības robežas. Piemēram, rezekcijas robežas nav pietiekami tālu no primārā audzēja, metastāzes tika konstatētas visos reģionālajos limfmezglos, bet tajā pašā laikā operācijas laikā netika atrasti atlikušie audzēja audi, kas nebija noņemti. Formāli šāda operācija būtu jāklasificē kā radikālas ķirurģiskas iejaukšanās, bet patiesībā šādos gadījumos var runāt par apšaubāmi radikālu vai nosacīti radikālu operāciju. Jāpatur prātā, ka šādas operācijas, kas parasti tiek veiktas ļaundabīgo audzēju III stadijā, dod neapmierinošus rezultātus un vismaz jāpapildina ar ārstniecisku un / vai radiācijas efektu.
Vēlme pēc maksimāla radikālisma, kā likums, ir saistīta ar lielu teritoriju vai visa skartā orgāna, kā arī apkārtējo audu un procesā iesaistīto orgānu noņemšanu. Tāpēc onkoloģijā papildus standarta radikālām operācijām pastāv kombinētas un paplašinātas ķirurģiskas iejaukšanās koncepcijas. Mūsdienīga anestēzijas vadība, kā arī progresīvas ķīmijterapijas metodes, vairākos gadījumos imūnās, hormonālās un cita veida papildu ārstēšana ļauj veiksmīgi veikt šīs plašās operācijas un iegūt ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus, kas ir ticami labāki nekā ar parastajām terapijas metodēm.
Kombinētās ķirurģiskās iejaukšanās ietver tās operācijas, kurās tiek noņemts gan galvenais neoplazmas skartais orgāns, gan (pilnībā vai daļēji) blakus esošie orgāni, uz kuriem audzējs ir izplatījies. Kombinēto operāciju izmantošana ir pamatota gadījumos, kad nav tālu metastāžu, bet tikai audzēja izplatīšanās blakus esošajās anatomiskās struktūrās. Uzlabotas operācijas ir tās operācijas, kurās noņemto audu blokā ir iekļauti papildu limfas kolekcionāri, orgānu rezekcijas un limfas barjeru izgriešanas robežas ir plašākas nekā tipiskās shēmas. Šī kombinēto un paplašināto radikālo operāciju jēdzienu interpretācija ir diezgan vienkārša un vienkārša; citas definīcijas sajauc lietas būtību un sarežģī onkologu savstarpējo sapratni.
Jāuzsver, ka ķirurģiskas iejaukšanās vēža slimniekiem būtiski atšķiras no vispārējām ķirurģiskajām. Tātad pacientiem ar kuņģa vēzi, atkarībā no audzēja procesa lokalizācijas un lokālās izplatības, jāveic tādas operācijas kā starpsumma, kopējā starpsumma un gastrektomija, noņemot lielāko un mazāko omentumu un pat aizkuņģa dziedzera, aknu, šķērsvirziena rezekciju. resnās zarnas. Ja tiek ietekmēts proksimālais kuņģis un audzējs ir izplatījies barības vadā, vairumā gadījumu kopā ar audzēju liesa tiek noņemta, izmantojot transpleurālo vai kombinēto (torakoabdominālo) pieeju. Plaušu vēža gadījumā mazākā ķirurģiskā iejaukšanās ir sadalīta lobektomija vai bilobektomija plaušu sakne un videnes izņemšana limfmezgli un šķiedras. Biežāk ir nepieciešams noņemt visu plaušu, dažreiz ar ribu, trahejas un perikarda rezekciju. Pacientiem ar ekstremitāšu ļaundabīgiem audzējiem dažos gadījumos ir nepieciešams amputēt ekstremitāti dažādos līmeņos, vienlaikus noņemot reģionālo limfātisko aparātu (vienkārša vai pagarināta cirkšņa-gūžas vai paduses-subklāvija-subscapularis limfadenektomija). Dažreiz ir iespējams glābt pacienta dzīvību tikai ar tādām kropļojošām operācijām kā starpskapulārais krūšu kauls vai starpkapsulu sadalīšana. Ļaundabīgs aizkuņģa dziedzera bojājums un divpadsmitpirkstu zarnas liek ķirurgam ne tikai noņemt šos orgānus, bet arī uzlikt vairākas tehniski grūti veidojamas anastomozes.
Kā zināms, visām ļaundabīgo audzēju lokalizācijām ir izstrādātas standarta ķirurģiskas procedūras. Šīs ir tipiskas radikālas ķirurģiskas iejaukšanās, kuras ir izturējušas laika pārbaudi un ir galvenais pamats praktizējošiem onkologiem.
Tajā pašā laikā tipisko operāciju daudzu gadu izmantošanas procesā atklājās arī to trūkumi. Mūsdienu zināšanu un sasniegumu līmenī ķirurģisko metožu, zāļu, starojuma un citu pretvēža efektu jomā ir radīti reāli apstākļi jauna veida ķirurģisku operāciju attīstībai.
Šīs norises notiek divos virzienos. No vienas puses, tiek uzlabotas un aktīvi iekļautas klīniskajā praksē dažādas operācijas ar vairāku audzēja procesā iesaistīto orgānu rezekciju vai pilnīgu izņemšanu. No otras puses, pacientu kvalitātes un paredzamā dzīves ilguma uzlabošanas ietvaros, tas ir, attiecībā uz rehabilitācijas programmas īstenošanu plašā nozīmē, vissvarīgākā un pieaugošā nozīme tiek piešķirta orgānu saglabāšanai un funkcionāli saudzējošai operācijas, kas atbilst visām nepieciešamajām onkoloģiskā radikālisma prasībām, jo īpaši vēža sākotnējās formās (V. I. Chissov, 1999). Tie ietver, piemēram, traheobronhoplastiskās operācijas ar mono- un polibronhiālām anastomozēm, orgānu glābšanas operācijas piena dziedzerī, ekstremitātēs utt. Turklāt mūsdienu klīniskajā onkoloģijā veiksmīgi attīstās tāds jauns virziens kā orgānu saglabāšana un funkcionāli saudzējoša pacientu ārstēšana pat ar lokāli progresējošu audzēja procesu, ieskaitot audzēja III un pat IV stadiju, kā arī atkārtotas neoplazmas. Tas kļuva iespējams ne tikai pateicoties progresīvu tehnoloģiju izmantošanai ķīmijterapijas un citu pretvēža efektu jomā, bet galvenokārt pateicoties progresīvās plastiskās ķirurģijas metožu attīstībai, jo īpaši orgānu un audu mikroķirurģiskās autotransplantācijas metodēm, paredzot tūlītēju orgāna plastiskā rekonstrukcija tūlīt pēc audzēja izņemšanas, atjaunojot tā funkciju. ... Jaunas orgānu un audu mikroķirurģiskās autotransplantācijas metodes tiek veiksmīgi izmantotas galvas un kakla, balsenes, rīkles kakla, barības vada, ekstremitāšu, stumbra u.c. ļaundabīgo audzēju ārstēšanā. Onkoloģijas un medicīnas radioloģijas pētniecības institūtā, kas nosaukts V.I. N.N. Aleksandrovs (I.V. Zalutsky, 1994) un Maskavas Pētniecības un attīstības institūts, kas nosaukts I.V. P.A. Herzen (V.I. Chissov, 1992, 1999), tika veikti liela mēroga sarežģīti pētījumi, kuros tika identificētas cilvēka ķermeņa donoru zonas ar izolētu asinsriti. Šajās vietās transplantātu var izgriezt uz izolētas asinsvadu pēdas un pārvietot uz brūces defekta zonu, kas izveidojusies plašas audzēja izņemšanas rezultātā, vienlaikus saglabājot asinsriti (audu un asinsvadu pedikuls) vai ar tūlītēju asinsrites atjaunošanu, anastomizējot atloka asinsvadu kātiņu un asins piegādes avotu operētā orgāna rajonā. Ir izstrādāti un piemēroti daudzi autologās transplantācijas veidi un metodes, kas ļauj aizstāt plašus brūču defektus un atjaunot anatomiskās struktūras, tādējādi nodrošinot orgānu saglabājošu un funkcionāli saudzējošu ārstēšanu vairākām ļaundabīgu audzēju nosoloģiskām formām.
Tādējādi radikālas ķirurģiskas iejaukšanās onkoloģijā pašreizējā stadijā saņem "otro vēju". Tomēr jāuzsver, ka jēdzieni "operativitāte", tas ir, pacienta stāvoklis, kas pieļauj ķirurģisku ārstēšanu, un "nedarbojamība", tas ir, stāvoklis, kas izslēdz iespēju ķirurģiska ārstēšana(anatomisku un topogrāfisku, fizioloģisku un patofizioloģisku iemeslu dēļ). Protams, šie jēdzieni ir nosacīti un katrā konkrētā gadījumā prasa individuālu pieeju, dziļu analīzi un koleģiālu lēmumu. Jāuzsver, ka mērķtiecīgas racionālas pirmsoperācijas sagatavošanas, pareizas anestēzijas izvēles un atbilstošas pacientu vadības dēļ pēcoperācijas periods ir iespējams paplašināt ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas un palielināt ķirurģiskās procedūras radikalitāti.
Noslēgumā mēs sniedzam N. N. Blokhins (1977), kas joprojām ir ļoti aktuāls, apsverot daudzus jautājumus par radikālu ķirurģisku ārstēšanu: “Mūsdienu onkologa rīcībā ir vairākas ārstēšanas metodes, kuras var papildināt vai pat aizstāt ar ķirurģisku iejaukšanos. principā jautājums ir nevis par onkoloģisko operāciju apjoma paplašināšanu, bet par centieniem attīstīt pietiekami radikālas un tajā pašā laikā mazāk kropļojošas operācijas. "
001. Diagnostikas operācijas ietver:
1) apendektomija;
2) trūces remonts;
3) limfmezglu biopsija;
4) plecu dislokācijas samazināšana;
5) noziedznieka atvēršana.
002. Operācijas atšķiras pēc steidzamības:
1) ārkārtas, steidzama, paliatīva;
2) plānveida, avārijas, daudzpakāpju;
3) ārkārtas, steidzams, plānots;
4) radikāls, plānots, paliatīvs;
5) diagnostiska, nesteidzama, vienpakāpes.
003. Avārijas darbība ir norādīta:
1) varikozas vēnas apakšējās ekstremitātes;
2) lipoma;
3) perforēta kuņģa čūla;
4) trofiskā čūla;
5) aknu vēzis.
004. Kārtējo ķirurģisko ārstēšanu veic:
1) akūts apendicīts;
2) ierobežota trūce;
3) asiņošana no bojāta trauka;
4) nosmakšana;
5) žultsakmeņu slimība.
005. Trombembolisko komplikāciju novēršana pēc operācijas ietver:
1) apakšējo ekstremitāšu pārsiešana ar elastīgu pārsēju;
2) antikoagulantu lietošana;
3) antiagregantu lietošana;
4) agra celšanās;
5) viss iepriekš minētais.
006. Operāciju veselības apsvērumu dēļ veic, ja:
1) nepārtraukta asiņošana;
2) labdabīgs audzējs;
4) iznīcinošs endarterīts;
5) apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas.
007. Akūtas asins zuduma un asiņošanas apturēšanas gadījumā operācijas laikā tiek veikta pārliešana:
2) intralipīds;
3) hemodēze;
4) fibrinogēns;
5) epsilonaminokaproīnskābe.
008. Radikālā operācija ietver:
1) holecistektomija;
2) barības vada brūces gastrostomija;
3) apiet anastomozi zarnu vēzī;
4) biopsija;
5) pleiras dobuma punkcija.
009. Pirmsoperācijas pasākumi, lai samazinātu ķirurģiskās brūces infekcijas risku:
2) antibiotiku terapija;
3) ādas skūšana;
4) kuņģa -zarnu trakta attīrīšana;
5) viss iepriekš minētais.
010. Norādiet pasākumu, kura mērķis ir novērst plaušu komplikācijas pēc operācijas:
1) dzelzs preparātu iecelšana;
2) slāpekļa oksīda ieelpošana;
3) kuņģa skalošana;
5) aukstums uz vēdera.
011. Zarnu sagatavošana pirmsoperācijas periodā paredz:
1) atkrēpošanas zāles;
2) diēta bez izdedžiem;
3) zondes barošanas avots;
4) tīrīšanas klizmas;
5) aukstums uz vēdera.
012. Izmaiņas vispārējā asins analīzē, kas raksturīgas akūtam asins zudumam:
1) palielināts ESR;
2) hemoglobīna līmeņa pazemināšanās;
3) eozinofīlija;
4) leikocitoze;
5) hematokrīta palielināšanās.
013. Endogēnas intoksikācijas gadījumā ieceļ:
1) spazmolītiskie līdzekļi;
2) infūzijas terapija;
3) pretsāpju līdzekļi;
4) antikoagulanti;
5) biežas ģērbšanās maiņas.
014. Pētījumi, kas palīdz diagnosticēt trombemboliju plaušu artērija:
1) bioķīmiskā analīze asinis;
2) elektrokardiogrāfija;
3) vispārēja analīze urīns;
4) fibrobronhoskopija;
5) reovasogrāfija.
015. Ķirurģiskas brūču apspiešanas novēršana:
1) biežas šuves uz brūces;
2) absorbējamas šuves uz brūces;
3) brūces drenāža;
4) fizioterapija;
5) noslēgts pārsējs.
016. Pirmsoperācijas sagatavošanās apendektomijai ietver:
1) premedikācija;
2) tīrīšanas klizma;
3) ādas skūšana vēdera siena;
4) psiholoģiskā apmācība;
5) urīnpūšļa iztukšošana.
017. Trombembolisko komplikāciju rašanos pēcoperācijas periodā veicina visi faktori, izņemot:
1) apakšējo ekstremitāšu varikozu vēnu klātbūtne;
2) izsīkums;
3) aptaukošanās;
4) vēža klātbūtne;
5) vecums.
018. Komplikācijas pēc ķirurģiskas brūces ietver visu, izņemot:
1) asiņošana;
2) hematomas;
3) infiltrācija;
4) sāpes brūcē;
5) notikums.
019. Audu traumu fāzi pēcoperācijas slimības laikā raksturo:
1) kataboliskais metabolisma veids
2) ūdens un elektrolītu pārdale starp "ūdens vidi"
3) kopējā slāpekļa izdalīšanās ar urīnu nepārsniedz 3 g dienā
4) anabolisma procesi dominē pār katabolisma procesiem
5) dominējošais endogēnās enerģijas patēriņš
Izvēlieties atbilžu kombināciju
020. Pēcoperācijas slimības gaitas anabolisko fāzi raksturo:
1) muskuļu masas atjaunošana
2) olbaltumvielu līze un to sabrukšanas produktu uzkrāšanās
3) hormonālās sistēmas aktivizēšana
4) slāpekļa līdzsvara atjaunošana
5) eksogēnas enerģijas uzņemšana pārsniedz ķermeņa patēriņu
Izvēlieties atbilžu kombināciju
1 - asimptomātiska stadija;
2 - klīnisko izpausmju posms;
3 - komplikāciju stadija.
(Ultraskaņa) vai fluorogrāfija.
Slimības 3. stadijai raksturīgas dažādas komplikācijas, no kurām visizplatītākā ir cistu uzpūšanās. Tā kā ir divas cistas membrānas - hitīnveida un šķiedraina, cistas infekcija kādu laiku var klīniski neizpausties, un tikai tad, kad šķiedrainā kapsula tiek iznīcināta, vispārējas intoksikācijas simptomi, drudžains drudzis ar drebuļiem un septisks stāvoklis parādās.
Ne mazāk bīstama ir obstruktīvas dzelte, kas attīstās, saspiežot galvenos žultsvadus ar cistu vai cistas pārrāvuma dēļ lielajos žultsvados, bloķējot meitas pūslīšus un to membrānu paliekas. . Žults hipertensijas sekas var būt konservētas aknu parenhīmas žults ciroze, strutains holangīts.
1 - radikālas metodes;
2 - orgānu saglabāšanas metodes.
1) ascaris;
2) lamblija;
3) aktinomicīti;
4) cysticercus;
5) pinworms.
1) trihinella;
2) pinworms;
3) aktinomicīti;
4) alveokoks;
5) cysticercus.
1) aktinomicīti;
2) pinworms;
3) ehinokoku;
4) cysticercus;
5) lamblija.
1) cysticercosis;
2) giardiasis;
3) aktinomikoze;
4) šistosomiāze;
005. Norādiet iespējamo ehinokoku primāro "īpašnieku":
1) cilvēks, pērtiķis;
2) cūka, aita;
3) govs, briedis;
4) zirgs, kamielis;
5) lapsa, suns.
006. Cilvēka infekcija ar ehinokoku rodas, ja:
1) kūpinātas gaļas un zivju izmantošana;
2) neapstrādātu olu un zivju ēšana;
3) patogēna ieelpošana ar putekļiem;
4) kažokādas apstrāde;
5) visos iepriekš minētajos gadījumos.
007. Ehinokoks cilvēka organismā izplatās caur:
1) zarnas;
2) starpfasciālas telpas;
3) asinsrites un limfas asinsvadus;
4) urīnceļi;
5) žults ceļu.
008. Norādiet ehinokoku selektīvo lokalizāciju cilvēka organismā:
1) nieres, virsnieru dziedzeri, muguras smadzenes;
2) kuņģa -zarnu trakts;
3) plaušas, smadzenes, aknas;
4) zemādas audi, kaulu smadzenes;
5) aizkuņģa dziedzeris, liesa.
009. Norādiet ehinokoku urīnpūšļa membrānas:
1) starpprodukts, mezoteliāls;
2) pirogēns, starpprodukts;
3) membrānas, serozas;
4) embrionāls, chitinous;
5) epitēlijs, granulācija.
010. Par klīniskā izpausme ehinokokoze nav raksturīga:
2) peritonīts;
3) pleirīts;
4) abscesa veidošanās;
5) zarnu aizsprostojums.
011. Ehinokokozes diagnostikā nav būtiski:
1) anamnēze;
2) vēdera pārskata rentgenogrāfija;
3) endoskopija;
4) Casoni reakcija;
5) eozinofīlija.
012. K ārstēšanas pasākumi ar ehinokokozi viss attiecas, izņemot:
1) mebendazola terapija;
2) dobuma atvēršana un drenāža;
3) enukleācija;
4) orgānu rezekcija;
5) dobuma atvēršana un apstrāde ar formalīnu.
013. Ehinokokozes profilakse ir:
1) antibiotiku lietošana;
2) sulfonamīdu lietošana;
3) lauku iedzīvotāju imunizācija;
4) mājdzīvnieku sanitārija;
5) mikrotraumatisma profilakse.
014. Apaļo tārpu galvenais "īpašnieks" ir:
1) suns;
2) zirgs;
3) cūka;
5 cilvēki.
015. Personas infekcija ar apaļajiem tārpiem notiek, ja:
1) aseptikas pārkāpums injekciju laikā;
2) nejaušs ādas bojājums;
5) mutes gļotādas bojājums.
016. Notiek apaļo tārpu olu nogatavošanās līdz iespējamai cilvēka infekcijas stāvoklim:
1) cilvēka zarnās;
2) marinējot dārzeņus;
3) konservējot dārzeņus;
4) augsnē;
5) svaigpienā.
017. Kas nav raksturīgs ascariāzes izpausmei?
1) vispārēja intoksikācija;
2) hipertermija;
3) zarnu aizsprostojums;
4) holecistoholangīts;
5) peritonīts.
018. Askaridoze var izpausties it visā, izņemot:
1) vispārēja intoksikācija;
2) peritonīts;
3) leikocitoze;
4) holecistoholangīts;
5) zarnu aizsprostojums.
019. Ķirurģiskās ascariāzes komplikāciju ārstēšanas metodes ietver:
1) skābekļa terapija;
2) ķīmijterapija;
3) venesection;
4) enterotomija, apendektomija;
020. Filariāze var izpausties ikvienā, izņemot:
1) trofiskā čūla;
2) flegmona;
3) limfadenīts;
4) anafilakse;
5) enterīts, pneimonija.
31. lekcija. Onkoloģija
Onkoloģija ir medicīnas zinātnes un prakses joma, kuras mērķis ir audzēju slimību (onkos - audzējs, logotipi - zinātne) izpēte, kā arī to profilakse un ārstēšana.
Klīniskā onkoloģija nodarbojas ar divu veidu jaunveidojumiem: labdabīgiem un ļaundabīgiem audzējiem.
Saskaņā ar histoloģisko struktūru izšķir epitēlija, saistaudu, muskuļu, asinsvadu, nervu un jauktos audzējus.
Nosaucot visus labdabīgos audzējus, to audu īpašībām, no kurām tie radušies, tiek pievienots piedēklis - omi: lipoma, fibroma, mioma, hondroma, osteoma, angioma, neiroma, fibroids, neirofibroma utt.
Visi ļaundabīgie audzēji ir sadalīti divās grupās - epitēlija izcelsmes audzēji - vēzis un saistaudu izcelsmes audzēji - sarkoma.
Audzēju galvenās īpašības.
Pastāv divas galvenās atšķirības starp audzēju un citām ķermeņa šūnu struktūrām:
Autonoma izaugsme,
Šūnu polimorfisms un atipija.
Šūnas, kurām ir veikta audzēja transformācija, sāk augt un dalīties bez apstājas pat pēc faktora likvidēšanas, kas izraisīja audzēja procesu. Tajā pašā laikā audzēja šūnu augšana nav pakļauta nekādu regulējošu mehānismu ietekmei, tas ir, to nekontrolē organisms. Šo audzēja šūnu augšanu sauc par autonomu.
Šūnas, kurās notiek audzēja transformācija, sāk vairoties ātrāk nekā to audu šūnas, no kurām tās radušās. Tajā pašā laikā šūnu diferenciācija var tikt traucēta dažādās pakāpēs, kas izraisa to atipismu - morfoloģisku atšķirību no audu šūnām, no kurām audzējs ir attīstījies, un polimorfismu - neviendabīgu morfoloģisko īpašību šūnu parādīšanos. audzēja struktūra. Saglabājot pietiekami augstu diferenciāciju, audzējs parasti aug lēni, kas ir raksturīgi labdabīgiem audzējiem. Slikti diferencētām vai nediferencētām šūnām raksturīga strauja, agresīva augšana, kas raksturīga ļaundabīgiem audzējiem.
Galvenās labvēlīgās atšķirības starp labdabīgiem un ļaundabīgiem audzējiem ir šādas:
Audzēju etioloģija un patoģenēze.
Pašlaik nav vienotas audzēju izcelsmes teorijas, mēs apsvērsim galvenos.
1. Virhova kairinājuma teorija.
Patiešām, dažreiz vēzis attīstās ķermeņa vai orgānu zonās, kuras ilgstoši ir pakļautas hroniskam kairinājumam. Piemēram, lūpu vēzis smēķētājiem, barības vada vēzis fizioloģisko sašaurinājumu līmenī, kuņģa vēzis gar mazāku izliekumu utt. Tomēr Virchova teorija nevar izskaidrot audzēja attīstību ķermeņa vietās, kur nebija hroniska kairinājuma, nepaskaidro iedzimtu audzēju attīstību utt.
2. Konheima embrionālā teorija.
Saskaņā ar Konheima teoriju, visi audzēji rodas no pārpalikušām, zaudētām dzimumšūnām, kuras nav saistītas ar jaunattīstības orgāniem. Šīs šūnas ilgu laiku paliek neaktīvas un dažu endo- vai eksogēnu faktoru ietekmē iegūst aktivitāti. Mazāk diferencētas šūnas vairojas un dod netipisku augšanu - audzēju.
3. Vīrusu teorija.
Pašlaik ir skaidri pierādīta vīrusu (onkovīrusu) loma noteiktu veidu audzēju attīstībā. Vīruss, iebrūkot šūnā, darbojas gēnu līmenī, izjaucot šūnu dalīšanās regulējumu.
4. Imunoloģijas teorija.
Saskaņā ar šo teoriju organismā pastāvīgi notiek dažādas mutācijas, ieskaitot šūnu audzēja transformāciju. Bet imūnsistēma ātri identificē “nepareizās” šūnas un iznīcina tās. Pārkāpums imūnsistēmu noved pie tā, ka dažas pārveidotās šūnas netiek iznīcinātas un ir audzēja attīstības cēlonis.
Neviena no piedāvātajām teorijām neatspoguļo vispārējā shēma onkoģenēze. Tajos atspoguļotie mehānismi ir svarīgi tikai noteiktā audzēja sākuma stadijā.
5. Mūsdienu polietioloģiskā teorija.
Visizplatītākā ideja par audzēju slimību cēloņiem ir tā saucamā polietioloģiskā teorija, kas liecina par audzēja attīstības iespējamību dažādu audzēju izraisošu faktoru ietekmē. Šie faktori ir šādi:
Mehāniskie faktori: bieža, atkārtota audu trauma ar sekojošu reģenerāciju;
Ķīmiskie kancerogēni. Jau 1964. gadā īpaša PVO komisija konstatēja, ka gandrīz 80% cilvēku vēža izraisa ķīmiski kancerogēni. Tie ir atrodami gaisā, pārtikā utt. Ir zināmas vairāk nekā 800 ķīmiskas vielas ar kancerogēnām īpašībām, bet tikai 34 no tām tika konstatētas kā kancerogēnas cilvēkiem;
Fiziskie kancerogēni: ultravioletais un jonizējošais starojums.
Par audzēja izskatu, klātbūtni un iekšēji iemesli: ģenētiskā nosliece un noteikts imūnsistēmas un neiro-humorālās sistēmas stāvoklis.
Audzēju izplatīšanās organismā.
Labdabīgi audzēji uz virsmām netraucēti aug dobu orgānu lūmenos, audos tie aug visos virzienos vienādi ekspansīvi.
Ļaundabīgu audzēju lokālu izplatīšanos var veikt ar plašu priekšpusi vai atsevišķu perēkļu veidā visos virzienos, iekļūstot kaimiņu audos un orgānos.
Ar limfogēno izplatīšanos audzēja šūnu izplatīšanās tiek veikta reģionālajos limfmezglos limfas plūsmas virzienā, kur tie veido meitas audzēju (metastāzes).
Hematogēna izplatīšanās notiek, tieši iekļūstot audzēja šūnās asinsritē. Hematogēnās metastāzes visbiežāk sastopamas lielos orgānos ar plaši izplatītu kapilāru līmes virsmu.
Diagnostika.
Audzēju klīniku nosaka, no vienas puses, audzēja raksturs - labdabīgs vai ļaundabīgs, no otras - audzēja lokalizācija, tas ir, simptomu parādīšanās no tiem orgāniem un audiem, kur tie attīstās . Tāpēc, diagnosticējot slimību, vispirms jāatbild uz šādiem jautājumiem:
1) vai šim pacientam ir patiess audzējs, vai audzēja uztūkums ir citas slimības simptoms;
2) labdabīgs vai ļaundabīgs audzējs, neatkarīgi no tā, vai ir audzēja metastāzes;
3) vai audzējs ir noņemams.
Audzēju diagnostikā jāiekļauj maksimālais mērķu skaits agrīna atklāšanaļaundabīgi audzēji:
1. anamnēze,
3. laboratorijas pētījumi,
5. endoskopiskās metodes,
6. biopsija,
7. citoloģiskā diagnostika,
8. radioizotopu diagnostika,
9. imunoloģiskā diagnostika,
10. Ultraskaņas skenēšana,
11.datortomogrāfija utt.
Ar ļaundabīgiem audzējiem bieži attīstās kaheksija, kas izpaužas kā strauji augošs uztura samazinājums, anēmija, piemēram, hipohromiska anēmija, apetītes zudums, vispārējs vājums utt.
Jāuzsver agrīnas diagnostikas nozīme onkoloģijā.
Audzēju klasifikācija
Labdabīgu audzēju klasifikācija ir vienkārša. Tie ir sadalīti tipos atkarībā no audiem, no kuriem tie radušies. Piemēram: fibroma - saistaudu audzējs, mioma - audzējs muskuļu audi, fibroids utt.
Pašlaik tas ir vispārpieņemts starptautiskā klasifikācija TNM un ļaundabīgo audzēju klīniskā klasifikācija.
Klasificējot TNM, tiek dota noteikta audzēju īpašība pēc šādiem parametriem: T (audzējs) - audzēja lielums un lokālā izplatība.
N (mezgls) - metastāžu klātbūtne un īpašības reģionālajos limfmezglos.
M (metastāzes) - tālu metastāžu klātbūtne.
Palpināmiem audzējiem, piemēram, krūts vēzim, T1 - nozīmē audzēju ar diametru līdz 2 cm, T2 - audzēju 2-5 cm, T3 - vairāk nekā 5 cm.
Ja audzēji nav pieejami palpācijai (piemēram, ar kuņģa vēzi), izmēru nosaka laparotomijas laikā vai jau izņemtajā paraugā. Šajā gadījumā T1 nozīmē, ka vēzis ir lokalizēts gļotādā, T2 - izplatās uz serozo membrānu, T3 - audzējs aug serozā membrānā, T4 - infiltrējas blakus esošajos orgānos.
Attiecībā uz limfmezglu sakāvi krūts vēža gadījumā Nē nenozīmē, ka paduses limfmezgli nav sataustāmi, N1 - kustīgie paduses limfmezgli skartajā pusē ir taustāmi, N2 - fiksēti limfmezgli, N3 - supra- un subklāvijas limfmezgli palpēts.
Attālu metastāžu neesamību vai klātbūtni norāda attiecīgi Mo, M1.
Vēža sadalījumu 4 posmos un saskaņā ar TNM sistēmu var attēlot šādi: I posms - T1NoMo, II posms - T2N1Mo darbināms, III posms - T3N2Mo - samērā darbināms, IY stadija - T4N3M1 - nedarbojas.
Agrīna diagnostika
Onkoloģijā pastāv diagnozes savlaicīguma jēdziens. Šajā sakarā izšķir agrīnu, savlaicīgu un vēlu diagnostiku.
O agrīna diagnostika runāt gadījumos, kad diagnoze tiek veikta I stadijā - slimības klīniskajā stadijā. Savlaicīga diagnoze tiek veikta II stadijā un dažos gadījumos procesa III stadijā, novēlota diagnozes noteikšana slimības III - IY stadijā.
Pirmsvēža slimības
Pirmsvēža sauc hroniskas slimības, uz kura fona strauji palielinās ļaundabīgo audzēju sastopamība. Tātad piena dziedzerim pirmsvēža slimība ir dishormonāla mastopātija, kuņģim - hroniska čūla, polipi, kā arī daži labdabīgi audzēji ir pirmsvēža.
Pacienti ar pirmsvēža slimībām tiek pakļauti ambulancei un savlaicīgai sanitārijai.
Visparīgie principi audzēja ārstēšana
Labdabīgu audzēju ārstēšana ir tikai operatīva. Šajā gadījumā audzējs jānoņem kopumā, nevis pa daļām, un kopā ar kapsulu, ja tāda ir. Izgrieztais jaunveidojums noteikti gulēs histoloģiskai izmeklēšanai. Absolūtas operācijas norādes ir pastāvīga audzēja trauma, orgānu darbības traucējumi, izmaiņas audzēja augšanā un aizdomas par ļaundabīgu audzēju, kosmētikas defekti.
Vēža ārstēšana ietver ķirurģiju, staru terapiju un ķīmijterapiju. Šajā gadījumā galvenā, protams, ir ķirurģiskā metode.
Onkoloģiskie pamatprincipi ķirurģiska ārstēšana nodrošināt:
1) radikalitāte - pilnīga audzēja izņemšana veselos audos, 2) ablastiskums - audzēja noņemšana vienā blokā ar reģionālajiem limfas asinsvadiem un mezgliem,
3) pretplastiskums - atsevišķu audzēja šūnu iznīcināšana darbības laikā, kas atdalītas no masas, kas tiek panākta, izmantojot elektrisko nazi, lāzera skalpeli, brūces virsmas apstrādi ar 70 o spirtu.
Ņemot vērā šos principus, ir izstrādātas tipiskas dažādu audzēju operāciju shēmas, kas nodrošina maksimālu radikālismu (piemēram, kuņģa vēža gadījumā tiek veikta kuņģa ekstirpācija vai starpsumma rezekcija ar lielāka un mazāka omentuma noņemšanu).
Ar progresējošiem audzējiem ar tālu metastāzēm radikāla operācija nav iespējama, šajos gadījumos tiek veiktas paliatīvās operācijas. Tajā pašā laikā ietekme uz pašu audzēju ir minimāla vai vispār nav, bet tas atvieglo vai uzlabo pacienta stāvokli un paildzina viņa dzīvi.
Radiācijas terapija. Galvenais mērķis staru terapija ir pilnīga vai daļēja audzēja šūnu iznīcināšana, ietekmējot gan galveno fokusu, gan reģionālos limfmezglus. Radiācijas apstrādes pamatā ir dažāda jutīguma pakāpe pret vēža šūnu un veselīgu audu šūnu jonizējošo starojumu. Terapeitiskais efekts tiek panākts, no vienas puses, ar ļaundabīgā audzēja šūnu augsto jutību, no otras puses, ar mazāku spēju atjaunot procesus pēc bojājumiem. Jonizējošais starojums noved pie vielmaiņas traucējumiem, audzēja šūnu hromosomas, enerģētisko sistēmu šūnu membrānas iznīcināšanas. Radiācijas terapijā tiek izmantota rentgena apstarošana, gamma apstarošana (kobalta, cēzija, irīdija izotopi), beta terapija (radioaktīvais zelts, fosfors) un elementārdaļiņu (elektronu un protonu) plūsmas. Radiācijas terapiju bieži apvieno ar operāciju.
Ķīmijterapija - ietekme uz audzēju, izmantojot dažādas farmakoloģiskas zāles. Ir jāzina, ka tā saucamās pretvēža zāles iedarbojas gan uz audzēja, gan uz veselām šūnām (blakusparādības).
Ir šādas ķīmijterapijas līdzekļu grupas:
1. Citostatiskie līdzekļi - kavē audzēja šūnu pavairošanu, kavējot to vielmaiņas aktivitāti. Galvenās zāles: 1) alkilējošie līdzekļi (ciklofosfamīds, tioTEP), augu izcelsmes preparāti (vinblastīns, vinkrastīns).
2. Antimetabolīti - iedarbojas uz vielmaiņas procesiem audzēja šūnās. Galvenās zāles ir metatreksāts, 5-fluoruracils, fitorafūrs.
3. Pretvēža antibiotikas - galvenokārt ietekmē DNS pavedienus. Galvenās antibiotikas ir aktinomicīns, daktinomicīns, sarkolizīns, rubromicīns, doksorubicīns, karbinomicīns, metamicīns.
Imūnterapija izmanto, lai aktivizētu un normalizētu ķermeņa imūnās aizsardzības mehānismus pēcoperācijas periodā, pēc staru un ķīmijterapijas. Galvenās zāles ir levamizols, zimozāns, prodegiozāns, interferoni utt.
Hormonu terapija lieto no hormoniem atkarīgu audzēju ārstēšanai. Piemēram, krūts vēža gadījumā prostatas vēža ārstēšanā tiek izmantoti androgēni (metiltestosterons, testosterona propionāts), estrogēni (sinestrol, androkur uc).
Pacienta ārstēšanas procesā ir iespējams apvienot visas trīs ļaundabīgo audzēju ārstēšanas metodes. Indikācijas vienai vai otrai ārstēšanas metodei vai to kombinācijai tiek noteiktas atkarībā no audzēja stadijas, tā lokalizācijas un histoloģiskās struktūras.
Testi sadaļai: Onkoloģija.
001. Kāda ir labdabīga audzēja klīniskā pazīme:
1) noapaļota forma un lobulāra struktūra;
2) nekustīgs un metināts pie apkārtējiem audiem;
3) palielināti limfmezgli ir taustāmi;
4) palpējot, audzējs ir sāpīgs;
5) svārstības pār audzēju.
002. Kurš no šiem audzējiem ir labdabīgs?
1) melanoma;
2) fibroadenoma;
3) adenokarcinoma;
4) limfosarkoma;
5) fibrosarkoma.
003. Vēzis attīstās no:
1) nenobrieduši saistaudi;
2) dziedzeru vai integumentārais epitēlijs;
3) asinsvadi;
4) limfmezgli;
5) gludie vai svītraini muskuļi.
004. Kāds audzējs ietekmē saistaudi ir ļaundabīgs?
1) fibroma;
2) lipoma;
3) hondroma;
4) osteoma;
5) sarkoma.
005. Kas ir raksturīgs labdabīgam audzējam?
1) strauja izaugsme;
2) infiltrējoša izaugsme;
3) kaheksija;
4) ātrs nogurums;
5) vaļīgums ar apkārtējiem audiem.
006. Kas ir raksturīgs labdabīgam audzējam?
1) strauja izaugsme;
2) infiltrējoša izaugsme;
3) tendence pēc operācijas atkārtoties;
4) metastāžu trūkums;
5) dramatiska ietekme uz vielmaiņu.
007. Kas nav raksturīgs ļaundabīgam audzējam?
1) kapsulas klātbūtne;
2) struktūras netipisms;
3) metastāzes;
4) struktūras polimorfisms;
5) relatīvā izaugsmes autonomija.
008. Kāda iezīme nav raksturīga ļaundabīgam audzējam?
1) izplatās caur limfas asinsvadiem;
2) dīgst blakus esošie audi;
3) var pastāvēt visu pacienta dzīvi;
4) attīstās ātri un bez redzama iemesla;
5) pēc audzēja izņemšanas notiek recidīvs.
009. Audzēja noteikšanu veicina visi pētījumi, izņemot:
1) pacienta anamnēze;
2) endoskopiskie izmeklējumi;
3) laboratorijas dati;
4) biopsija;
5) bakterioloģiskā inokulācija.
010. Kāda indikācija nepieciešama staru terapijai?
1) audzēja šūnu zema jutība;
2) augsta audzēja šūnu jutība;
3) nekrotisko čūlu klātbūtne apstarošanas zonā;
4) staru slimības simptomu parādīšanās;
5) iespēja ārstēties ar operāciju.
011. Kad netiek izmantota staru terapija?
1) kā neatkarīga ārstēšanas metode;
2) kā palīgmetode ārstēšanai pēc operācijas;
3) kā sagatavošanās metode operācijai;
4) kombinācijā ar ķīmijterapiju;
5) kā individuāla metodeārstēšana.
012. Kas nav absolūta indikācija labdabīga audzēja ķirurģiskai ārstēšanai?
1) blakus esošā orgāna saspiešana;
2) pastāvīgs audzēja ievainojums ar apģērbu;
3) paātrināta audzēja augšana;
4) audzēja ilgstoša pastāvēšana;
5) aizdomas par ļaundabīgu transformāciju.
013. Norādiet nepareizo. Ablastisks tiek saprasts šādi:
1) brūces apstrāde ar alkoholu pēc audzēja noņemšanas;
2) bieža instrumentu, veļas, cimdu maiņa operācijas laikā;
3) atkārtota roku mazgāšana operācijas laikā;
4) izvairīšanās no masāžas un audzēja gabaliņu veidošanās operācijas laikā;
5) audu griezums prom no audzēja.
014. Viss attiecas uz antiblastiku, izņemot:
1) pretvēža antibiotiku ieviešana;
2) lietojumprogrammas hormonālas zāles;
3) ķīmijterapijas zāļu lietošana;
4) staru terapijas izmantošana;
5) fizioterapijas veikšana.
015. Kāds audzēja izplatīšanās un metastāžu veids ir praktiski neiespējams?
1) limfas;
2) caur asinsvadiem;
3) tapa;
4) implantācija no viena pacienta uz otru.
016. Kas nav staru terapijas komplikācija?
1) vājums;
2) slikta dūša, vemšana;
3) miega traucējumi;
4) metastāžu veidošanās attālos orgānos;
5) leikopēnija.
1) audzējs ir pilnībā noņemts;
2) operācijas laikā netika konstatētas redzamas metastāzes;
3) Kopš tā laika ir pagājuši 5 gadi kompleksā ārstēšana;
4) netiek iesniegtas sūdzības;
5) viss ar iepriekš minēto.
018. Audzēju diagnostikai izmanto pētniecības metodes:
1) klīniski, laboratoriski un endoskopiski;
2) diagnostikas operācijas;
3) rentgena un radioloģiskais;
4) cito- un morfoloģiskais;
5) viss iepriekš minētais.
019. Ārsta onkoloģiskā modrība tiek saprasta šādi:
1) aizdomas par vēzi;
2) rūpīga anamnēzes vākšana;
3) vispārējo un speciālo pētījumu metožu izmantošana;
4) iegūto datu analīze un sintēze;
5) viss iepriekš minētais.
020. Galvenās sūdzības pacientam ar ļaundabīgiem audzējiem ir viss, izņemot:
1) ātrs nogurums;
2) apetītes zudums, svara zudums;
3) slikta dūša no rīta;
4) apātija;
5) progresējoša intermitējoša klaudikācija.
Lekcija 32. IEVADS TRANSPLANTOLOĢIJĀ
Transplantācijas morālie, ētiskie, juridiskie un organizatoriskie noteikumi.
Cilvēka cilvēka orgānu transplantācija ir viens no izcilākajiem mūsdienu medicīnas sasniegumiem. Transplantoloģija kā zinātne tikai pēdējās trīs desmitgadēs ir pagājusi no eksperimentālās uz klīniskā stadija tās attīstību, bet šodien vecās cilvēces sapnis par bojātu vai slimu orgānu aizstāšanu ar jauniem ir atstājis fantāzijas valstību un tiek attīstīts daudzās rūpnieciski attīstītajās valstīs.
Līdz šim pasaulē ir vairāk nekā pusotrs tūkstotis transplantācijas centru, kur ir veikti aptuveni četri simti tūkstoši nieru transplantāciju, vairāk nekā četrdesmit tūkstoši sirds transplantāciju, vairāk nekā piecdesmit tūkstoši aknu transplantāciju un vairāk nekā septiņdesmit tūkstoši kaulu smadzeņu transplantācijas. . Ir arī operācijas sirds un plaušu kompleksa transplantācijai un aizkuņģa dziedzera transplantācijai.
Protams, klīniskās transplantācijas izstrāde, kuras mērķis ir nodrošināt medicīniskā aprūpe iepriekš neārstējamus pacientus, palielinās vajadzība pēc donoru orgāniem, un to skaits ir ierobežots. Tajā pašā laikā pacientu skaits, kas gaida orgānu transplantāciju, nepārtraukti pieaug. Piemēram, pašlaik transplantācijas un transplantācijas centra institūta nieru transplantācijas gaidīšanas sarakstā (tā saucas to pacientu saraksts, kuriem nepieciešama orgānu transplantācija) transplantācijas centrā ir vairāk nekā 700 pacientu, un aptuveni 150 pacientu Institūtā katru gadu tiek veikta transplantācija.
Lai nodrošinātu juridisko pamatu klīniskajai transplantācijai lielākajā daļā pasaules valstu, pamatojoties uz pasaules sabiedrības pasludinātajiem humānisma principiem, ir pieņemti atbilstoši likumi par orgānu un audu transplantāciju. Šie likumi nosaka donoru un saņēmēju tiesības, orgānu transplantācijas ierobežojumus, kā arī veselības aprūpes iestāžu un medicīnas personāla pienākumus.
Pašreizējo likumu par orgānu transplantāciju galvenie noteikumi ir šādi:
1. Orgānu transplantāciju var izmantot tikai tad, ja citi līdzekļi nevar garantēt saņēmēja dzīvību.
2. Cilvēka orgāni nevar būt pārdošanas un pirkšanas priekšmets. Šīs darbības vai to reklāma paredz kriminālatbildību.
3. Orgānu izņemšana nav atļauta, ja tie pieder personai, kas cieš no slimības, kas apdraud saņēmēja dzīvību.
4. Dzīva donora orgānu izņemšana ir atļauta tikai tad, ja donors ir vecāks par 18 gadiem un ir ģenētiskās attiecībās ar recipientu.
5. Cilvēka orgānu savākšana ir atļauta tikai sabiedrības veselības iestādēs. Šo iestāžu darbiniekiem ir aizliegts atklāt informāciju par donoru un saņēmēju.
6. Orgānu izņemšana no līķa nav atļauta, ja izņemšanas brīdī veselības aprūpes iestāde tika informēta, ka viņa dzīves laikā persona vai viņa tuvi radinieki vai viņa likumīgais pārstāvis izteica nepiekrišanu viņa orgānu izņemšanai pēc nāve transplantācijai citai personai.
7. Secinājums par personas nāvi tiek dots, pamatojoties uz smadzeņu nāvi.
Bioloģiskā nāve un jēdziens "smadzeņu nāve".
Galvenais un pamatjautājums, nosakot iespēju iegūt orgānu transplantācijai, ir nāves brīža noteikšana un izņemto orgānu funkcionālās lietderības saglabāšana.
Bioloģiskā nāve, tas ir, organisma neatgriezeniskas nāves stāvokli ar pilnīgu smadzeņu nāvi var noteikt, pamatojoties uz:
1. Tradicionālie sirds darbības un elpošanas pārtraukšanas kritēriji.
2. Pamatojoties uz smadzeņu nāvi, tas ir, neatgriezenisku smadzeņu funkciju pārtraukšanu, ieskaitot to cilmes struktūru funkcijas.
Turklāt abos gadījumos bioloģiskās nāves konstatēšanas kritēriji ir faktiskās smadzeņu funkciju pārtraukšanas kombinācija ar pierādījumiem par šīs pārtraukšanas neatgriezeniskumu. Bioloģiskā nāve, pamatojoties uz tradicionālajiem kritērijiem, tiek noteikta, apvienojot šādas pazīmes:
1. Sirdsdarbības pārtraukšana, tas ir, pulsa pazušana miega artērijas, nav sirds kontrakcijas saskaņā ar auskultāciju un EKG, vai fibrillāras svārstības EKG.
2. Spontānas elpošanas pārtraukšana.
3. Centrālās funkcijas izzušana nervu sistēma(spontānu kustību neesamība, reakcijas uz skaņu, sāpīgiem, proprioceptīviem stimuliem neesamība, skolēnu maksimālā paplašināšanās un to reakcijas uz gaismu trūkums, kā arī radzenes refleksu trūkums).
Šie bioloģiskās nāves kritēriji neattiecas uz sirdsdarbības apstāšanās gadījumiem dziļas dzesēšanas vai zāļu intoksikācijas dēļ.
Smadzeņu nāves jēdziens pirmo reizi ierosināja franču neiropatologi 1959. gadā. Pašlaik paziņojums par "smadzeņu nāvi" Krievijas Federācija veic saskaņā ar Krievijas Federācijas likumu "Par cilvēka orgānu un (vai) audu transplantāciju", un to regulē Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1989. gada 10. oktobra rīkojums Nr.
Dažādi patoloģiski apstākļi var izraisīt "smadzeņu nāvi", taču daudzi no tiem paši par sevi kļūst par kontrindikācijām orgānu izņemšanai - sirds slimības, audzējs, infekcija, saindēšanās - tas ir, slimības, kas var radīt draudus saņēmējam, pārstādot pēdējo orgānu no. slims donors ... Tāpēc orgānu izņemšana ir iespējama "smadzeņu nāves" gadījumā, ko izraisa vai nu traumatisks smadzeņu bojājums, vai asinsvadu asinsvadu bojājumi, vai citi iemesli, kas pēc transplantācijas nevar negatīvi ietekmēt saņēmēja ķermeni.
Klīnisko kritēriju kopums, kuru klātbūtne ir obligāta smadzeņu nāves diagnosticēšanai:
1. Pilnīgs un stabils apziņas trūkums (koma).
2. Visu muskuļu atonija.
3. Reakcijas trūkums uz spēcīgiem sāpju stimuliem.
4. Skolēnu reakcijas trūkums uz tiešu spilgtu gaismu ar nekustīgiem acu āboliem (jāzina, ka nav lietotas zāles, kas paplašina skolēnu).
5. Nav radzenes, okulokefālijas, okulovestibulārā, rīkles un trahejas refleksu.
6. Spontānas elpošanas trūkums.
Ja nepieciešams, tiek veiktas papildu instrumentālās diagnostikas metodes: elektroencefalogrāfiskais monitorings (smadzeņu elektriskās aktivitātes novērtējums) un transkraniālā Doplera sonogrāfija (asinsrites klātbūtnes novērtējums smadzeņu garozas terminālajās artērijās un asins pārliešanas klātbūtne caur smadzeņu struktūras).
"Smadzeņu nāves" diagnozi nosaka ārstu komisija, kas sastāv no reanimatologa un neiropatologa (ar vismaz 5 gadu darba pieredzi).
Mūsdienu transplantācijas un izglītojošo un informatīvo programmu panākumi, piedaloties plašsaziņas līdzekļiem, kas īstenoti visās attīstītajās valstīs, ir ļāvuši sabiedrībai izprast jēdzienu "smadzeņu nāve". Amerikas Savienotajās Valstīs un Rietumeiropā katru gadu samazinās to radinieku skaits, kuri atsakās noņemt orgānus no mirušajiem mīļajiem, un to cilvēku skaits, kuri dzīves laikā ir dokumentējuši savu piekrišanu pēc nāves, lai atļautu izmantot savus orgānus transplantācija palielinās.
Potenciālo orgānu donoru atlases kritēriji, donoru kondicionēšana, orgānu izņemšana.
"Instrukcija smadzeņu nāves noteikšanai", kas izklāstīta Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1989. gada 10. oktobra rīkojumā Nr. 189, izstrādāta, pamatojoties uz mūsdienu medicīnas zinātnes sasniegumiem, pilnībā atbilst. starptautiskiem kritērijiem, un to izmanto vairākās valsts transplantācijas programmās. Līdz šim, pamatojoties uz eksperimentālo un klīnisko pieredzi, ir optimizēti un standartizēti vispārējie kritēriji potenciālo donoru identificēšanai un atlasei pēc smadzeņu nāves diagnozes.
Absolūtās kontrindikācijas ziedošanai ir:
2. Jebkuri ļaundabīgi audzēji (izņemot primāros smadzeņu audzējus).
3. Infekcijas slimības(vīrusu hepatīts, sifiliss, tuberkuloze, AIDS, citomegalovīrusa slimība).
4. Cukura diabēta klātbūtne anamnēzē, dekompensēta slimību gaita sirds un asinsvadu sistēma(hipertoniska slimība).
5. Ilgstošs hipotensijas vai asistolijas periods, kā rezultātā rodas išēmiski orgānu bojājumi.
6. Sistēmiskās slimības un vielmaiņas slimības.
7. Reibums (izņemot saindēšanos ar oglekļa monoksīdu).
Pēdējos gados jaunu metožu izstrāde līķu orgānu saglabāšanai, sasniegumi farmakoloģijā un padziļināta izpratne par transplantātu patofizioloģiju ir ļāvusi dažas kontrindikācijas ziedošanai uzskatīt par relatīvām. Starp tiem vecums ir vairāk nekā 50 gadus vecs, nesarežģīts kurss hipertensija, dažas orgānu attīstības anomālijas.
Viens no pamatprincipiem, kas vada transplantāciju, ir potenciālā donora agrīna komunikācija ar transplantācijas pakalpojumu, kas ļauj savlaicīgi, adekvāti sagatavot donoru un nodrošina labu un ilgstošu transplantētā orgāna darbību recipienta ķermenī.
Kad ekspertu komanda apmeklē potenciālo orgānu donoru, lēmums par orgānu izņemšanu tiek pieņemts pēc “smadzeņu nāves” sākuma dokumentēšanas. Pirms eksplantoņu komandas ierašanās reanimatologs nodrošina mehānisku ventilāciju (plaušu mākslīgo ventilāciju) un inotropu atbalstu ar dopamīnu (adrenalīns šiem mērķiem nav piemērots, jo pasliktina nieru asins plūsmu). Ja apstākļi to atļauj, tas ir, donors ir hemodinamiski stabils, tad tiek veikta regulāra izmeklējumu kopa (asins grupa, Rh faktors, vispārēja asins analīze, vispārēja urīna analīze, bioķīmiskā asins analīze, ja iespējams - asins elektrolīti, ultraskaņas izmeklēšana - ultraskaņa ).
Orgānu bojājumu sākumpunkts donora ķermenī pēdējā stāvoklī ir mikrocirkulācijas pārkāpums, kas izpaužas kā asins reoloģisko īpašību pasliktināšanās, asinsvadu spazmas un intravaskulāra koagulācija. Tas viss noved pie hipoksijas, enerģijas trūkuma un acidozes. Tādējādi orgānu mikrocirkulācijas traucējumi un intracelulārā metabolisma traucējumi izraisa šūnu bojājumus un to funkciju zudumu. Tas nosaka galvenos zāļu iedarbības virzienus uz donora ķermeni pirms orgānu izņemšanas transplantācijai. Tāpēc donoru kondicionēšana tiek saprasta kā transplantāta sākotnējā farmakoloģiskā aizsardzība donora ķermenī.
Donoru kondicionēšanas pamatprincipi:
1. Hemodinamikas stabilizācija (dopmin 1-2 μg / kg / min, koloidālo un kristaloīdu šķīdumu infūzija, albumīns).
2. Šūnas nodrošināšana ar pietiekamu daudzumu skābekļa un enerģijas substrātu (glikozes šķīdums 5%, riboksīns, kokarboksilāze).
3. Vazokonstrikcijas, šūnu tūskas un elektrolītu traucējumi(droperidols, kurantiils, polionu šķīdumi).
4. Šūnu membrānas stabilizācija un šūnu metabolisma adekvātuma uzturēšana (prednizolons, tokoferola acetāts).
Orgāna izņemšana turpmākai transplantācijai pati par sevi ir ķirurģiska iejaukšanās, uz kuras īstenošanu attiecas šādas prasības: visstingrākā aseptika un antiseptiķi, pēc iespējas īsāks termiskās išēmijas periods (tas ir, laiks, kad orgāns ir jau izslēgts no asinsrites, un tā perfūzija ar konservējošu šķīdumu vēl nav sākusies), orgāna anatomisko struktūru bojājumu nepieņemamība izņemšanas laikā.
Ir vairāki veidi, kā saglabāt (saglabāt) donora orgānus laika posmā starp izņemšanu un transplantāciju: krioprezervācija - sasaldēšana, perfūzija - pastāvīga orgāna mazgāšana ar īpašu šķīdumu un nefūzija - orgāns pēc mazgāšanas ar īpašu šķīdumu tiek saglabāts tajā pašā šķīdumā. Pašlaik galvenais pielietojums ir donoru orgānu saglabāšanas metode bez perfūzijas.
Šķīdumus "EUROCOLLINS", "KUSTODIOL", "VIASPAN" pašlaik izmanto kā šķīdumus, ko izmanto orgāna skalošanai pēc izņemšanas un konservēšanas periodā pirms transplantācijas. Tie satur optimālu elektrolītu komplektu, antioksidantus un šūnu membrānas stabilizatorus, lai uzturētu donora orgāna vitalitāti. Šie risinājumi ir paredzēti dažādu donoru orgānu saglabāšanai: nieres - Eurocollins, Custodiol; aknas, sirds - Viaspan. Saglabāšanas laiks ir no 24 līdz 72 stundām temperatūrā +4 grādi pēc Celsija.
Imunoloģija klīniskajā transplantoloģijā.
Ievērojama klīniskā pieredze orgānu transplantācijas jomā liecina par nepieciešamību saskaņot donoru un saņēmēju pārus ar eritrocītu izoantigēniem (asinsgrupa) un histokompatibilitātes antigēniem, jo transplantācijas antigēna barjera ir galvenais faktors, kas nosaka transplantāta funkcijas ilgumu saņēmēja ķermenī un dažreiz pašas transplantācijas panākumi. Transplantēto antigēnu sistēma nodrošina organisma bioloģisko individualitāti, piedalās antigēniski svešu vielu, šūnu un audu, kas iekļūst organismā, iznīcināšanā. Transplantācijas antigēni atrodas uz visu kodolu šūnu membrānas virsmas, un tos kontrolē gēnu grupa, ko sauc par galveno histo-saderības kompleksu (HLA sistēma, cilvēka leikocītu antigēns). HLA sistēma kontrolē imūno reaktivitāti, ieskaitot transplantāta atgrūšanas ātrumu un raksturu, ķermeņa noslieci uz noteiktām slimībām. Šobrīd ir noteikta vairāk nekā 160 antigēnu struktūra.
Histo -saderības antigēnus nosaka, izmantojot seroloģiskās metodes, izmantojot monoklonālās antivielas, jo īpaši limfocitotoksisko testu. Šī testa pamatā ir HLA antivielu spēja komplementa klātbūtnē izraisīt limfocītu nāvi, kas uz virsmas membrānas nes atbilstošos antigēnus. Pēc reakcijas iestatīšanas tiek saskaitīts mirušo šūnu skaits un noteikts, kurus antigēnus satur pētāmā organisma šūnas, tas ir, tiek veikta imunoloģiskā tipizēšana.
Klīniskai imunoloģiskai rakstīt, kas veikta pirms transplantācijas, vislielākā nozīme ir A, B, C un DR antigēnu noteikšanai.
Saskaņojot donoru-recipientu pārus, ir arī jānosaka antivielu klātbūtne recipienta asinīs pret konkrēta donora limfocītiem (specifiska savstarpēja atbilstība) un jānosaka jau esošo antivielu titrs (nejauši izvēlētu donoru antivielas pret limfocītiem) .
Transplantācijas laikā ir jābūt sarakstei starp donoru un saņēmēju atbilstoši asins grupām (korespondences shēma ir līdzīga tai, kas veikta asins pārliešanai).
Donoru-saņēmēju pāra imunoloģiskās atlases algoritms:
1. Izvēloties saņēmēju no gaidīšanas saraksta, vispirms tiek izslēgti pacienti, kuri neatbilst asinsgrupai un nav savietojami.
2. Pacienti, kuriem, veicot limfocitotoksisko testu ar donoru limfocītiem, mirst vairāk nekā 30% limfocītu (pozitīva savstarpēja atbilstība), tiek izslēgti no šiem atlasītajiem pacientiem.
3. No pacientiem ar negatīvu savstarpējas atbilstības reakciju tiek atlasīti pacienti, kas atbilst donoram saskaņā ar HLA sistēmu (A, B, C, DR antigēni).
4. Pēdējais atlases tests ir jau esošo antivielu titrs.
Ķirurģiskie principi un operācijas stadijas recipientam nieru transplantācijas laikā.
Pirmsoperācijas izmeklēšana un nieru transplantātu saņēmēju sagatavošana ir ļoti svarīgi posmi pacientu ar hronisku nieru mazspēju beigu stadijā ārstēšanā. Pārbaude ietver anamnēzes analīzi, klīniskos datus un instrumentālos un laboratoriskos testus:
1. Asinsgrupa un Rh faktors.
2. Jau esošo anti-leikocītu antivielu titrs.
3. Aknu testi.
4. Antivielu titri pret B, C hepatīta vīrusiem, citomegalovīrusu.
5. HBs antigēns, Vasermana reakcija, antivielas pret HIV.
6. Krūškurvja rentgenogramma.
7. EKG, sirds ultraskaņa.
8. FEGDS -.
9. Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa.
10. Zobārsta, ENT ārsta konsultācija, mutes dobuma sanitārija.
Pārbaudot nieru transplantācijas kandidātu, var noteikt absolūtas kontrindikācijas operācijai:
Izplatītas audzēju slimības
Hroniska sirds mazspēja dekompensācijas stadijā
Hroniska plaušu mazspēja dekompensācijas stadijā
Aktīvs hepatīts, aknu ciroze
· Garīgi traucējumi
· HIV infekcija.
Gaidot transplantāciju, pacientiem tiek veikta programmēta hemodialīze, viņiem tiek koriģēti vielmaiņas traucējumi, tiek kontrolēta arteriālās hipertensijas gaita, anēmija (rekombinanto eritropoetīnu lieto anēmijas ārstēšanai pacientiem ar hronisku nieru mazspēju). Gaidīšanas periods nieru transplantācijai var būt no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem.
Nieru transplantācijas operācija veic endotraheālās anestēzijas vai epidurālās anestēzijas laikā.
Lielākajā daļā gadījumu nieres transplantācija tiek ievietota gūžas rajonā retroperitoneāli heterotopiskā (pretējā virzienā donora nierēm) stāvoklī. Tehniski operācija ir trīs anastomozes izveidošana:
1) starp transplantāta artēriju un saņēmēja gūžas artēriju (iekšējo vai ārējo)
2) starp transplantāta vēnu un saņēmēja ārējo apakšstilba vēnu
3) starp transplantāta urēteri un urīnpūslis saņēmējs.
Laiku, kas paiet no transplantāta izņemšanas no konservējošā šķīduma līdz transplantāta iekļaušanai asinsritē, sauc par sekundārās siltās išēmijas laiku, un tas nedrīkst pārsniegt 30–40 minūtes. Operācijas laikā ievērojama uzmanība tiek pievērsta uzmanīgai limfai un hemostāzei, taču tās neievērošana var izraisīt pēcoperācijas hematomas un limfocellas attīstību.
Pēc transplantācijas periods, pacienta stāvokļa un transplantācijas stāvokļa uzraudzības metodes.
Tūlīt pēc nieru transplantācijas operācijas pēcoperācijas periodā ir iespējamas šādas iespējas:
1. Ātra atveseļošanās diurēze
2. Asas nieru mazspēja(ARF) transplantāts
3. Transplantāta noraidīšanas krīze
4. Pārsprieguma ierobežotāju un noraidīšanas krīžu kombinācija.
Kopš pirmajām stundām pēc operācijas sākas imūnsupresīva, antibakteriāla terapija, kā arī sirds un asinsvadu, gremošanas un elpošanas sistēmu komplikāciju novēršana.
Imūnsupresīvā terapija ietver vairumā gadījumu 3 sastāvdaļu iecelšanu: citostatiskos līdzekļus, kortikosteroīdus, ciklosporīnu.
No citostatiskajiem līdzekļiem azatioprīns (imurāns) ir galvenais. Azatioprīns aknās tiek pārveidots par aktīviem metabolītiem, kas pēc struktūras ir līdzīgi dabiskajiem metabolītiem, kas iesaistīti DNS un RNS purīna un pirimidīna bāzu sintēzē, izspiež dabiskos metabolītus no šūnām un kavē šūnu proliferāciju. Šie procesi noved pie T-limfocītu skaita samazināšanās, antigēnu atpazīšanas procesa pārtraukšanas un to citotoksicitātes nomākšanas.
No kortikosteroīdiem prednizolons ir pastāvīga imūnsupresijas sastāvdaļa pēc transplantācijas, kas kavē antivielu veidošanos, fagocitozi un izraisa limfocitolīzi. Kopīgs citostatisko līdzekļu un kortikosteroīdu trūkums ir to neselektīvais raksturs, kas ietekmē ķermeņa imūnobioloģisko rezistenci: tiek nomākta visu imūnkompetento šūnu funkcija, kas savukārt izraisa ievērojama skaita infekcijas komplikāciju attīstību.
Tāpēc selektīvo imūnsupresantu (ciklosporīna, poli- un monoklonālo anti-limfocītu antivielu) parādīšanās 70. gadu beigās ievērojami uzlaboja transplantāta izdzīvošanu un samazināja infekcijas komplikāciju biežumu, kas iezīmēja jaunu posmu klīniskās transplantoloģijas attīstībā. Ciklosporīns (smilšu imūns, neorāls) kavē interleikīna-2 ražošanu, ko veic T-palīgi, kas izjauc citotoksisko limfocītu-galveno noraidīšanas reakcijas dalībnieku-proliferāciju. Tādējādi, atšķirībā no azatioprīna un kortikosteroīdiem, ciklosporīns netraucē transplantācijas pacienta spēju cīnīties ar infekcijām.
Papildus imūnsupresantiem pēctransplantācijas periodā obligāti jāizraksta tādas zāles kā H 2 blokatori (kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīvo un čūlaino bojājumu novēršana), antibiotikas plaša spektra(infekcijas profilakse), antitrombocītu līdzekļi (asinsvadu anastomozes trombozes un izkliedētas koagulācijas profilakse transplantāta traukos).
Nieru transplantācijas stāvokli novērtē ar vispārējiem klīniskajiem, laboratorijas un instrumentālajiem datiem. Starp laboratorijas metodes Vislielākā nozīme ir ciklosporīna līmeņa noteikšanai pacienta asinīs: nepietiekams līmenis var izraisīt atgrūšanas krīzi un transplantāta zudumu, un ievērojams ciklosporīna līmeņa paaugstināšanās asinīs ir bīstama. blakusparādību attīstība. No instrumentālajām metodēm jāatzīmē transplantācijas ultraskaņa, ko papildina nieru asins plūsmas Doplera ultraskaņas kontrole, kā arī nieru transplantācijas perkutāna smalkas adatas biopsija, kas veikta ultraskaņas kontrolē. Transplantāta biopsijas histoloģiskā izmeklēšana tiek veikta gadījumos, kad nepieciešama diferenciāldiagnoze starp transplantāta išēmisko ARF un atgrūšanas krīzi.
Lekcija 33. PLASTIKAS (REMONTA) ĶIRURĢIJA
Plastiskās ķirurģijas piedāvājumi ātra atveseļošanās normāla cilvēka ķermeņa orgānu forma vai funkcijas, kas tiek zaudētas vai traucētas traumas, slimības vai attīstības defekta rezultātā.
Ļoti tuvu plastiskajai ķirurģijai ir kosmētiskā ķirurģija, kas nodarbojas ar iedzimtu vai iegūto ķermeņa izskata un formas defektu korekciju.
Plastiskās ķirurģijas veidi
Atšķiriet brīvo plastmasu, kad transplantāts ir pilnībā atdalīts no mātes audiem, un sasaistītu (uz kāta), kad potzars saglabā savienojumu ar sākotnējo gultu.
Atkarībā no transplantēto audu veida izšķir ādu, muskuļus, cīpslas, nervus, asinsvadus un orgānus.
Atkarībā no transplantēto audu vai orgānu avota izšķir:
1) autogēna transplantācija - donors un saņēmējs ir viena un tā pati persona;
2) izogēns - donors un saņēmējs ir identiski dvīņi;
3) viendabīgs - donors un saņēmējs ir pirmās pakāpes radinieki;
4) alogēns - donors un recipients pieder pie vienas sugas;
5) ksenogēns - donors un saņēmējs pieder dažādi veidi;
6) orgānu un audu protezēšana, ja tiek izmantoti sintētiski materiāli vai neorganiskas vielas.
Mūsdienās visbiežāk tiek izmantota autoplastika un protezēšana.
Atkarībā no brīvās plastmasas veida ir:
1) audu un orgānu transplantācija, ja tie tiek pārvietoti no vienas ķermeņa daļas uz otru vai no viena organisma (donora) uz citu (saņēmēju);
2) pārstādīšana - kad skartie audi vai orgāni tiek pārstādīti atpakaļ to sākotnējā vietā;
3) implantācija - kad audi vai šūnas tiek pārnestas uz tuvējo zonu.
Pirmais veiksmīgas transplantācijas nosacījums ir vispārējais stāvoklis cilvēks: nav iespējams operēt pēc smagas, novājinošas slimības, novājinātiem pacientiem utt.
Ir ļoti svarīgi, kādā stāvoklī atrodas audi, kas tiek pārstādīti (vietējās asinsrites stāvoklis utt.).
Neveiksmīgu transplantāciju iemesli ir izskaidrojami ar audu nesaderību.
Pastāv vairākas audu nesaderības teorijas:
1) Hematogēna teorija: asinsgrupas esamības dēļ var domāt, ka citiem audiem ir līdzīgas bioloģiskās īpašības.
2) Vietējās reakcijas teorija: transplantāts reaģē, atbrīvojot toksīnus, un pēc tam attīstās lokāls konflikts, kas noved pie paša transplantāta nāves.
3) Imunoloģijas teorija: tagad ir pierādīts, ka audu nesaderības pamatā ir ķermeņa imūnās atbildes.
Transplantāti sakņojas un dzīvo, līdz ķermenis kļūst sensibilizēts pret transplantēto audu svešķermeņiem - tad beidzas to dzīves ilgums, tas ir, tie tiek noraidīti antivielu ietekmē.
Mūsdienu pētnieku uzdevums ir atrast veidus, kā pārvarēt transplantāta antigēnu raksturu. Pašlaik šie pētījumi tiek veikti divos veidos: samazinot recipienta imunoloģisko aktivitāti (azatioprīns, imurāns, glikokortikoīdi, anti-limfocītu serums, ciklosporīns, starojuma iedarbība) un samazinot transplantāta antigēno aktivitāti. audu vai orgānu saglabāšana šķīdumos ar antiseptiķiem, zemā temperatūrā, liofilizācija utt.
Audu plastmasas veidi.
Ādas plastmasa. Atšķiriet brīvu ādas plastmasu no brīvas (uz kājas):
1) reģionāls, izmantojot apkārtējo ādu un audus;
2) Tirša ceļš;
3) Filatova metode;
4) Duglasa ceļš;
5) dermatoma metode.
Jo plānāki ir ādas potzari (0,25–0,3 mm robežās), jo labāk tie iesakņojas. Bezmaksas ādas transplantātu transplantācija notiek pakāpeniski. Burtiski no pirmajām minūtēm transplantāts pielīp pie gultas dibena, bet fibrīns izkrīt starp brūču virsmām. Plāni transplantāti tiek baroti ar barības vielām bagāta audu šķidruma difūziju, kas uztur šūnu metabolismu pareizā līmenī.
Ar bezmaksas transplantāciju bieziem ādas transplantātiem (0,75–1 mm), ieskaitot dermas slāni, uzturs tiek nodrošināts tikai tad, kad intersticiāls šķidrums nonāk transplantāta traukos. Revaskularizācija un līdz ar to galīgā transplantācija tiek veikta 2-4 dienu intervālā asinsvadu augšanas dēļ un beidzas 7-8 dienas.
Muskuļu plastika.
Muskuļu transplantācija uz kājas ir iespējama, ja tiek saglabāta asinsrite un inervācija. Muskulatūra uz pedikula biežāk tiek izmantota bronhu fistulu un garu kaulu atdalīto dobumu aizpildīšanai.
Cīpslu un fasciju plastika.
Cīpslu plastmasu plaši izmanto traumatoloģijā un ortopēdijā. Cīpslas plīsuma gadījumā tiek uzlikta primārā šuve,
Operācija radikāli (aptuveni. Radicalis) O., ar kuras palīdzību var panākt pilnīgu pacienta izārstēšanu.
Visaptveroša medicīnas vārdnīca. 2000 .
Skatiet, kas ir "radikāla darbība" citās vārdnīcās:
DARBĪBA RADIKĀLI- (komando operācija) pamata operācija galvas un kakla ļaundabīgā audzēja noņemšanai. Šīs operācijas laikā veiktā plašā izgriešana (bieži vien ietver sejas audus) prasa turpmāku rekonstrukciju, lai atjaunotu zaudēto ... ... Medicīnas skaidrojošā vārdnīca
Pamata operācija, lai noņemtu galvas un kakla ļaundabīgu audzēju. Šīs operācijas laikā veiktā plašā izgriešana (bieži vien ietver sejas audus) prasa turpmāku rekonstrukciju, lai atjaunotu zaudētās funkcijas, kā arī ... ... Medicīnas termini
Ķirurgi operācijas laikā Ķirurģija, ķirurģija vai operācija (no latīņu operas darba, darbības) ir iedarbības uz cilvēka audiem vai orgāniem komplekss, ko veic ārsts, lai ārstētu, diagnosticētu, ... ... Wikipedia
Skatiet augšžokļa dobuma radikāļu darbību ... Visaptveroša medicīnas vārdnīca
Skatīt ausu radikālo ķirurģiju ... Visaptveroša medicīnas vārdnīca
- (sin. O. uz augšžokļa dobuma kopā) augšžokļa sinusa veids, kurā tiek noņemta augšžokļa sinusa priekšējā (priekšējā) siena un tās deguna siena vidējās un apakšējās deguna ejas rajonā ... Visaptveroša medicīnas vārdnīca
O. to ražo hroniska strutaina iekaisuma gadījumā ... Visaptveroša medicīnas vārdnīca
Šim terminam ir citas nozīmes, sk. Ķirurgi operācijas laikā Ķirurģija, operācija vai operācija (apmēram ... Wikipedia
- (L. Stacke, 1859 1918, vācu otorinolaringologs) radikāla vidusauss operācija hroniska strutojoša vidusauss iekaisuma gadījumā ar kaulu kariesu vai holesteatomu; sastāv no vidusauss dobuma atvēršanas, noņemot sānu sienu ... ... Visaptveroša medicīnas vārdnīca
Grāmatas
- Radikāla prostatektomija ar robotu palīdzību. Vadība, Dmitrijs Puškars, Konstantīns Borisovičs Kolontarevs. Šī ir pirmā monogrāfija krievu valodā, kas veltīta ķirurģijai ar robotu palīdzību. Kā pionieri robotu programmas izveidē Krievijā, autoru komanda nodrošina ...
Tipiska ķirurģiska iejaukšanās hroniska vidusauss iekaisuma gadījumā ir tā sauktā vispārējā dobums, vai radikāla, ausu operācija... Tās mērķis ir apturēt strutaino procesu, izveidojot gludu kaulu dobumu, kas izklāta ar ādu, nevis sarežģītu vidusauss sistēmu. Operācijas dobums tiek izveidots, savienojot bungādiņu, antrum un mastoidālo procesu. Noņemiet ne tikai skartās daļas, bet arī visu tympanic dobuma saturu kopā ar bungādiņas paliekām un mastoidālā procesa veselīgajām zonām.
Pēc tam tiek izveidota plaša kaulu dobuma saziņa ar ārējo dzirdes kanālu, izmantojot plastmasu, kuras dēļ vispārējā darbības dobums ir pārklāts ar plānu epidermas slāni. Izmantojot anatomisko terminoloģiju, šo operāciju var saukt par tympano-mastoidotomy.
Radikālā operācija ir attaisnojusies tādā nozīmē, ka tā novērš dzīvībai bīstamas komplikācijas un aptur strutojošu procesu. temporālais kauls, un dažreiz tā pilnīga likvidēšana. Tās negatīvā puse ir slikts funkcionālais rezultāts. Dzirde, kā likums, ne tikai neuzlabojās pēc operācijas, bet pat pasliktinājās, un bieži vien bija tik izteikts pēcoperācijas dzirdes zudums, ka pacienti izrādījās praktiski kurli operētajā ausī. Bieži vien tam pievienojās arī vestibulopātijas simptomi. Turklāt ne vienmēr tiek novērota pilnīga ekspluatācijas dobuma sienu epidermizācija, it īpaši Eustahijas caurules mutes rajonā, kur ādas epiderma saskaras ar gļotādu un izdalījumiem no caurules. Bet citās vietās osteīta perēkļi, kas pārklāti ar granulām, bieži tiek saglabāti. Tas viss izrādās nepārtrauktas strūklas cēlonis no darbības dobuma un prasa pastāvīgu aprūpi un uzraudzību.
Ausu operācijas jaunajam periodam raksturīgs skaidri izteikts funkcionālais virziens - operācijas mērķis līdz ar strutaina procesa izārstēšanu ir dzirdes uzlabošana vai vismaz saglabāšana. Tāpēc indikācijas tipiskai radikālai operācijai ir kļuvušas sašaurinātas. Ja ir nepieciešams operēt, iejaukšanās tiek veikta pēc saudzējoša principa - tiek noņemts tikai tas, kas pilnībā zaudējis dzīvotspēju, un, ja iespējams, tiek saglabātas visas vidusauss funkcionāli svarīgās struktūras.
Visbeidzot, patlaban, pateicoties mikrooperācijas metožu ieviešanai, kā arī profilaktiskai antibiotiku lietošanai, ir kļuvis iespējams paplašināt funkcionālās ķirurģijas iespējas. Jautājums ir uzdots par restaurāciju skaņu vadoša aparāta funkcionālās struktūras, t.i., viens no darbības galvenajiem mērķiem ir uzlabot dzirdes funkcija.
Tipiska vispārējā dobuma operācija sastāv no šādām darbībām:
1) griezums aiz auss un mastoidālā procesa ekspozīcija, atdalot mīkstos audus kaulainā dzirdes kanāla aizmugurējās un aizmugurējās augšējās sienas reģionā;
2) kaulu daļu trepanācija, lai atvērtu antrumu un bēniņus un nojauktu kaulainā dzirdes kanāla aizmugurējo sienu kopā ar tiltu, tas ir, ar kaulainā dzirdes kanāla dziļāko posmu aizmugurējās pārejas vietā. siena līdz augšējai;
3) patoloģiskā satura noņemšana no antruma un bungādiņas;
4) auss kanāla plastiskā ķirurģija;
5) ārējās brūces sašūšana.
Katram no šiem posmiem ir piedāvāts liels skaits iespēju, kuras, apvienojot, tiek dots liels skaits radikālas operācijas metožu - tympan -mastoidotomy.
Anestēzija radikālas operācijas laikā, kā likums, ir vietēja - 1% novokaīna šķīdums ar adrenalīnu, iepriekš ievadot 1,0 ml 1% morfīna šķīduma uz ādas. Pirmās injekcijas tiek veiktas tāpat kā ar vienkāršu mastoīda procesa trepanāciju. Pēc tam šķīdumu injicē auss kanāla dziļumā ar 3 injekcijām caur kroku aiz auss. Adata ir izvirzīta gandrīz līdz kaulainā auss kanāla malai. Veiksmīgas injekcijas gadījumā auss kanāla membrānas daļas vāki izliekas kanāla lūmenā, gandrīz to aizverot. Tajā pašā laikā tiek iegūta zināma kaulu dzirdes kanāla ādas infiltrācija. Pēc tam plānu garu adatu izlaiž caur auss kanālu un injicē auss kanāla augšējā aizmugurējā sienā pašā kaulainā auss kanāla malā un zem spiediena (jo kaulainā auss kanāla āda ir cieši pielipusi pie periosta) ) injicē šķīdumu. Tas rada nelielu ādas pietūkumu. Veiksmīga anestēzija nekavējoties izraisa nesāpīgu bungādiņa dobuma skanējumu. Pēc tam perforācijā vai (ar lielu caurumu) bungādiņā ievieto kokvilnas disku, kas samērcēts 2-3% dikaīna šķīdumā. Pēc tam spraugā starp tragus un čokurošanos injicē plānu adatu un 2-3 ml 1% novokaīna šķīduma, virzot adatu uz iekšu, tādējādi iefiltrējoties auss kanāla augšējā priekšējā sienā. Velkot tragus uz priekšu, neliels daudzums šķīduma tiek injicēts gar ārējā dzirdes kanāla priekšējo un apakšējo apkārtmēru (kaula daļas dziļumā). Paceļot daivu uz augšu, injicējiet nelielu šķīdumu zem auss kanāla apakšas. Tajā pašā laikā dažreiz notiek paralīze. sejas nervs, kas neļauj operācijas laikā kontrolēt viņa motora funkciju. Šajos gadījumos tiek novērota īpaši perfekta anestēzija (sejas nerva jutīgo zaru un tā anastomozu pārtraukums ar glossopharyngeal nervs).
I posma ražošanas tehnika. Griezums aiz auss (gar kroku aiz auss vai dažus milimetrus aiz tās); mīksto audu atdalīšana, līdz tiek atklāta kaulainā dzirdes kanāla aizmugurējā-augšējā mala; ādas atdalīšana no auss kanāla aizmugurējās augšējās kaula sienas līdz anulus tympaticus.
Operācijas II posms - kaulu trepanācija. Trepanācija tiek veikta, izmantojot āmuru un kalti, vai saudzīgākā veidā - ar kalti vai griezējiem. Pēdējiem ir sarežģītāks aprīkojums un tie sakarst, tādēļ manipulāciju laikā sejas nerva un labirinta tuvumā ir nepieciešami īpaši piesardzības pasākumi.
Antrum un bēniņu atvēršana tiek veikta trīs veidos:
a) antrums tiek atvērts caur ārējā virsma mastoidālais process (tāpat kā mastoidotomijā); tad kauls tiek noņemts virs aditus ad antrum un tilts tiek nogāzts - dziļākā daļa, kur aizmugurējā kaula siena nonāk augšējā, un, visbeidzot, tilts tiek nogāzts sānu siena bēniņi (saskaņā ar Schwartz);
b) saskaņā ar Stacke teikto, gluži pretēji, vispirms nojauciet bēniņu sānu sienu auss kanāla dziļumā, pēc tam kaulu virs aditus ad antrum un pēdējo atver antrum;
c) visbeidzot, izmantojot trešo metodi, kaulu dzirdes priekšējās daļas aizmugurējā augšējā siena tiek nekavējoties nogāzta uz aditus ad antrum; vienlaikus atveriet ieeju alā un bēniņos (saskaņā ar Vilku un citiem).
VI Voyachek bieži izmanto Stacke trepanācijas pieeju: pēc auss kanāla kaulainā gredzena izplešanās ar rievotu kaltu palīdzību bēniņu sānu siena tiek noņemta ar Tisza kaltu palīdzību.
L. T. Levins iesaka izmantot trešo metodi un iesaka trepannēt kaulu auss kanāla apkārtmēram, sākot ar izliektu dibenu un turpinot trepanāciju līdz bēniņu sānu sienai.
III. Vidusauss satura noņemšana."Klasiskajā" vispārējā dobuma operācijā tiek uzskatīts, ka obligāti ir jānoņem viss bungādiņas saturs (dzirdes kauli ar bungādiņas paliekām), kā arī jāizārstē visa gļotāda, lai panāktu sienu epidermizāciju. no darbības dobuma.
IV. Auss kanāla plastiskā ķirurģija ražots saskaņā ar vienu no daudzajiem dažādu autoru piedāvātajiem variantiem. Daži cilvēki izvēlas sagriezt lielu apakšējo atloku, citi - lielu augšējo atloku. Spārniem bez sasprindzinājuma cieši jāpieguļ kaula brūces sienām. Plastiskā ķirurģija sākas vai nu ar aizmugurējās sienas garenisko griezumu, vai ar šķērsgriezumu (A. G. Lihačovs). Daži autori cenšas paātrināt epidermu, izmantojot Thirsch epidermas potēšanu vai ādas atloci, kas izgriezta blakus iegriezumam aiz auss, kā arī izmantojot bezmaksas ādas transplantātu.
Pēc brūces mazgāšanas ar penicilīnu, pēc auss kanāla pēcoperācijas dobumā ievada vazelīnā samērcētu šauru turundu, un ar to nospiež atlokus. Blakus tam tiek ieviesta otrā, sausā turunda (virspusēji). Pēc tam brūces malās injicē penicilīnu un vai nu uzklāj aklu šuvi, vai arī šaurā turunda tiek ievietota brūces apakšējā nesašūtajā stūrī (pirms pirmās pārsiešanas). Ar nekomplicētu pēcoperācijas perioda gaitu virspusēji gulošā turunda tiek noņemta 5-6. Dienā, un turunda nospiežot atlokus-9. Ar spēcīgu pēcoperācijas reakciju, kā arī operāciju laikā, kas tiek veiktas slimības saasināšanās laikā, pēcoperācijas periodā ieteicams veikt vispārēju penicilīna terapiju.
Tipiska radikāla operācija ir indicēta intrakraniālām un labirinta komplikācijām. Tas ir jāizmanto arī tad, ja ir norādes par ķirurģisku iejaukšanos ausī, kad patoloģiskais process ir tik ļoti iznīcinājis skaņas vadīšanas sistēmas struktūras, ka tās ir zaudējušas visu nozīmi dzirdes funkcijai. To reti lieto akūtam vidusauss iekaisumam, piemēram, ar plašu bungādiņas satura un sieniņu nekrozi, vai kā sagatavošanās posmu operācijai piramīdas virsotnē.
Dzirdes traucējumi, kas tik bieži novēroti pēc tipiskas vispārējas dobuma operācijas, vienā reizē tika attiecināti uz faktu, ka ne vienmēr tiek panākta pilnīga dobumu epidermizācija, bet biežāk notiek daļēja epidermizācija un gļotādas krustojumā ar ādu. , parasti tiek novērota iekaisuma reakcija, veidojot granulācijas, mazas cistas, osteīta perēkļus utt. Tomēr drīz vien kļuva skaidrs, ka dzirde pacientiem ar pilnīgu dobuma sienas epidermizāciju ir ne tikai ne labāka, bet dažreiz pat sliktāka nekā pacientiem ar nepārtrauktu strutošanu no auss. Tas ir saistīts ar faktu, ka pēc rūpīgas vidusauss gļotādas un īpaši logu laukuma nokasīšanas tika radīti apstākļi, kas veicina dzirdes funkcijas pasliktināšanos. Galvenais ir logu stīvums to fiksācijas dēļ ar rētaudiem. Skrāpējot gļotādu, tiek traucēti tās asinsvadu savienojumi ar labirinta kapsulu, tiek iznīcināti arī nervu pinumi, kas izraisa trofiskos un asinsvadu traucējumus iekšējā ausī.
No funkcionālajām iespējām vispirms jāpiemin t.s konservatīva radikāla ausu operācija... Tas ir indicēts atsevišķiem mansarda un antruma bojājumiem (jo īpaši ar šīs zonas holesteatomu). Šīs operācijas laikā tiek atvērts tikai antrums un bēniņi, tāpēc pareizāk to saukt par attiko-antrotomiju. Tā kā šajā gadījumā tiek veikta arī auss kanāla plastmasa un bēniņu dobums ir izklāts ar epidermu, šī operācija ir jānorāda kā radikāla attiko-antrotomija... Bungādiņa, kauli un citas bungādiņas struktūras ir pilnībā saglabājušās.
Mēs iesakām sākt operāciju ar endaurālu griezumu, kas robežojas ar bungādiņu no augšas un aizmugures, jo tas ir visuzticamākais veids, kā saglabāt bungādiņas integritāti, kam seko parasts griezums aiz auss, atverot antru un bēniņus, atklājot inkuss un malleusa galva. Granulācija, holesteatoma un cits patoloģisks saturs tiek rūpīgi noņemts, netraucējot kaulu ķēdi un bungādiņas integritāti; tilts tiek noņemts vai atstāts plānas plāksnes veidā virs kauliem, atkarībā no bojājuma lieluma. Galvenā indikācija radikālai attiko-antrotomijai ir atsevišķi mansarda un antruma bojājumi, kas salīdzinoši bieži tiek novēroti holesteatomas gadījumā. Operācijas rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no tā, cik pilnībā mezotimpanona telpa ir norobežota no bēniņiem. Šāda izolācija bieži tiek novērota iekaisuma adhēziju rezultātā, kas ierobežo mansardu no pārējās bungādiņas. Ja šāda norobežošana nav notikusi, iekaisuma reakcija no mezotimpanona gļotādas var ievērojami samazināt šīs operācijas rezultātus. Šādos gadījumos mēs iesakām radikālu attiko-antrotomiju ar meato-tympanic plastiku (sk. Nodaļu par timpanoplastiku).
Radikālās operācijas variants saskaņā ar V. I. Vojačeku ir balstīts uz taupības principu. Lokā aiz auss tiek veikts 3 cm griezums, kauls tiek trepanēts ar kalti un mikrokaltu. Kalti paplašina kaulainā dzirdes kanāla ārējo gredzenu, pēc tam ar Tisas kalta palīdzību atver bēniņus, ieeju alā un antrumu. Nākotnē operators aprobežojas ar tikai skaidri patoloģisku: piemēram, kariesa kaulu, polipu, pārmērīgu granulāciju, holesteatomisko masu noņemšanu. Mediālās sienas un jo īpaši logu laukuma skrāpēšana, kā likums, netiek veikta. Tikai granulas, kas to aptver, rūpīgi izņem no Eustahijas caurules mutes, un gļotāda netiek izgrebta. Šīs operācijas funkcionālie rezultāti ir daudz labāki nekā ar parasto radikālo ķirurģiju. Rētas aiz auss vietā pēc radikālas operācijas dažreiz tiek novērotas cistas un keloīdi.
Iekšējās dzirdes operācijas laikā dzirdes kanāla ādā tiek veikti iegriezumi, lai veidotu atloku, un, atgrūžot, tiek atklāta kaulainā dzirdes kanāla mugura un daļēji augšējās sienas.
Yew (Thiess) veic divus paralēlus griezumus pie auss kanāla sākotnējās aizmugurējās sienas, un sagrieztā ādas sloksne pagriežas uz auss kanāla ārējo atveri vai to pilnībā izgriež. Ērti izrādījās divi perpendikulāri griezumi: pirmais - visā auss kanāla garumā, sākot no gredzenveida tympanicus uz āru, tiek novirzīts intervālā starp tragus un čokurošanos, otrais griezums sākas no pirmā dziļuma plkst. kaulainā auss kanāla malas līmenis un tiek veikts perpendikulāri pirmajam gar visu apkārtmēru aizmugurējo sienu uz leju. Lempert iesaka izgriezt trīsstūrveida atloku no ādas membrānas daļas augšējās un aizmugurējās sienas. Citi izdara griezumu kaulainā dzirdes kanāla līmenī sagitālajā plaknē, gar visu aizmugurējo sienu un izvelk to uz priekšu pret čokurošanās kātiņu (Šambaugs; BL Frantsuzovs, Ja. S. Genkins u.c.). Endauralā ķirurģijā visbiežāk tiek izmantota Stacke trepanācija.
Daži autori sākotnēji dod priekšroku antruma atvēršanai no auss kanāla puses, jo antrums atrodas tuvu tā sienai. Identifikācijas punkts ir līnijas vidusdaļa, kas savieno spina Henle ar bungādiņas augšējo malu.
Intra-aurālā pieeja ļauj gan attiko-antrotomiju, gan atlikušo vidusauss dobumu ekspozīciju un pieļauj jebkādu radikālisma pakāpi attiecībā uz ausu struktūrām. Kā jūs zināt, pat labirinta operāciju (fenestrāciju) var veikt endauralāli. Tomēr operācijas fonētiskā pieeja vēl nenosaka šo intervenču funkcionālo raksturu. Tikai saistībā ar visu dzīvotspējīgo struktūru maksimālas saglabāšanas principu šīs iejaukšanās dod gaidītos funkcionālos rezultātus. Tā, piemēram, pēc endaural attico-antrotomy ar bungādiņas saglabāšanu dzirde necieš un labirintopātija neattīstās.
Saistītie raksti
