Kuras zāles ir tiešs renīna inhibitors. Hipertensijas ārstēšana. Galveno klīnisko pētījumu rezultāti par aliskirēna lietošanu pacientiem ar arteriālo hipertensiju

Tiešais renīna inhibitors (aliskirēns)

Stimulē renīna sekrēciju nierēs, samazinot cirkulējošo asiņu daudzumu un nieru perfūziju. Renīns savukārt pārvērš angiotensinogēnu par angiotenzīnu I, angiotenzīna II prekursoru, un pēdējais izraisa reakciju kaskādi, kas izraisa asinsspiediena paaugstināšanos. Tādējādi renīna sekrēcijas nomākšana var samazināt angiotenzīna II veidošanos. Lietojot tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus, AKE inhibitorus un ARB, palielinās plazmas renīna aktivitāte. Tādēļ renīna aktivitātes nomākšana var būt potenciāli efektīva stratēģija visas renīna-angiotenzīna sistēmas nomākšanai. Aliskirēns ir pirmais jaunas klases medikaments – tiešs renīna inhibitors, kam ir pierādīta hipotensīvā aktivitāte. Aliskirēna perorālās formas uzlabotā biopieejamība salīdzinājumā ar iepriekš piedāvātajām šāda veida zālēm un garais pussabrukšanas periods ļauj šīs zāles lietot vienu reizi dienā.

Aliskirēns efektīvi samazina asinsspiedienu gan monoterapijā, gan kombinācijā ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem (hidrohlortiazīdu), AKE inhibitoriem (ramiprilu, lizinoprilu). ARB (valsartāns) vai CCB (amlodipīns). Lietojot aliskirēnu kopā ar šiem antihipertensīvajiem līdzekļiem, plazmas renīna aktivitāte nepalielinās, bet paliek bazālā līmenī vai pat zem tā. Aliksirēnam ir placebo līdzīga drošība un panesamība, un tas nesadarbojas ar plašs diapozons zāles izņemot furosemīdu. Pašlaik ir ierobežoti dati par aliskirēna ilgtermiņa efektivitāti un panesamību cukura diabēta pacientiem ar hipertensiju. Rezultātā šo zāļu precīza loma hipertensijas ārstēšanā cukura diabēta pacientiem nav pilnībā noskaidrota.

ALISKIREN (zāles Rasilez) - tabletes 150 mg un 300 mg, sākotnējā deva 150 mg / 1 reizi dienā, ar nepietiekamu asinsspiediena kontroli pēc 2 nedēļām, devu var palielināt līdz 300 mg / 1 reizi dienā

Darbības mehānisms. Antihipertensīvs līdzeklis, selektīvs nepeptīdu struktūras renīna inhibitors. Lietojot aliskirēnu monoterapijā un kombinācijā ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem, tiek neitralizēta negatīvās atgriezeniskās saites nomākšana, kā rezultātā samazinās plazmas renīna aktivitāte (pacientiem ar arteriālā hipertensija vidēji par 50-80%), kā arī antitenzīna I un II līmeni. Pēc pirmās devas nav hipotensīvas reakcijas (pirmās devas ietekme) un refleksa sirdsdarbības ātruma palielināšanās, reaģējot uz vazodilatāciju.

Farmakokinētika. Pēc iekšķīgas lietošanas laiks, lai sasniegtu maksimālo aliskirēna koncentrāciju plazmā, ir 1-3 stundas, absolūtā biopieejamība ir 2,6%. Vienlaicīga ēdiena uzņemšana būtiski neietekmē zāļu farmakodinamiku. Tādēļ aliskirēnu var lietot kopā ar ēdienu vai neatkarīgi no tā. Aliskirēns mēreni saistās ar plazmas olbaltumvielām (47-51%) neatkarīgi no koncentrācijas. Aliskirēna eliminācijas pusperiods ir 40 stundas (svārstās no 34 līdz 41 stundai). Tas izdalās galvenokārt nemainītā veidā caur zarnām (91%). Apmēram 1,4% no uzņemtās devas tiek metabolizēti, piedaloties izoenzīmam CYP3A4. Pēc iekšķīgas lietošanas aptuveni 0,6% aliskirēna izdalās caur nierēm. Lietojot aliskirēnu pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, zāļu devas pielāgošana nav nepieciešama. Aliskirēna farmakokinētika būtiski nemainās pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem aknu darbības traucējumiem (Child-Pugh rādītājs 5-9).

zāļu mijiedarbība. Aliskirēna mijiedarbības iespējamība ar citām zālēm ir zema Lietojot aliskirēnu kopā ar kādu no šīm zālēm, tā C max vai AUC var mainīties: valsartāns (samazinās par 28%), metformīns (samazinās par 28%), amlodipīns (palielinās par 29%), cimetidīns (pieaugums par 19%). Tā kā eksperimentālajos pētījumos tika atklāts, ka P-glikoproteīnam (molekulu membrānas nesējam) ir svarīga loma aliskirēna uzsūkšanās un izkliedes regulēšanā, ir iespējams mainīt tā farmakokinētiku, ja to lieto vienlaikus ar vielām, kas inhibē P. -glikoproteīns (atkarībā no inhibīcijas pakāpes). Netika novērota nozīmīga aliskirēna mijiedarbība ar vāji vai vidēji aktīviem P-glikoproteīna inhibitoriem, piemēram, atenololu, digoksīnu, amlodipīnu un cimetidīnu. Vienlaicīgi lietojot ar aktīvu P-glikoproteīna inhibitoru atorvastatīnu (devā 80 mg / dienā) līdzsvara stāvoklī, tiek novērots aliskirēna AUC un C max (deva 300 mg / dienā) palielināšanās par 50%. Vienlaicīgi lietojot aktīvo P-glikoproteīna inhibitoru ketokonazolu (200 mg) un aliskirēnu (300 mg), tiek novērota pēdējā Cmax palielināšanās par 80%. Eksperimentālajos pētījumos aliskirēna vienlaicīga lietošana ar ketokonazolu palielināja tā uzsūkšanos no kuņģa-zarnu trakta un samazināja tā izdalīšanos ar žulti. Aliskirēna plazmas koncentrācijas izmaiņas plazmā, lietojot vienlaikus ar ketokonazolu vai atorvastatīnu, ir paredzamas koncentrāciju diapazonā, ko nosaka, palielinot aliskirēna devu 2 reizes. Kontrolētos klīniskos pētījumos ir pierādīta aliskirēna drošība 600 mg devā un maksimālās ieteicamās terapeitiskās devas palielināšana 2 reizes. Lietojot aliskirēnu kopā ar ketokonazolu vai atorvastatīnu, aliskirēna devas pielāgošana nav nepieciešama. Lietojot kopā ar tik ļoti aktīvu P-glikoproteīna inhibitoru kā ciklosporīns (200 un 600 mg), veseliem indivīdiem aliskirēna (75 mg) C max un AUC palielinājās attiecīgi 2,5 un 5 reizes (nav ieteicams lietot aliskirēnu vienlaikus ar ciklosporīnu). Lietojot aliskirēnu vienlaikus ar furosemīdu, furosemīda AUC un C max samazinās attiecīgi par 28% un 49%. Lai novērstu iespējamu šķidruma aizturi, parakstot aliskirēnu kopā ar furosemīdu ārstēšanas sākumā un tās laikā, furosemīda deva jāpielāgo atkarībā no klīniskā efekta. Jāievēro piesardzība, ja aliskirēnu lieto vienlaikus ar kālija sāļiem, kāliju aizturošiem diurētiskiem līdzekļiem, kāliju saturošiem galda sāls aizstājējiem vai citām zālēm, kas var paaugstināt kālija koncentrāciju asinīs.

Blakusefekts. No malas gremošanas sistēma: bieži - caureja. Dermatoloģiskas reakcijas: dažreiz - izsitumi uz ādas No laboratorisko rādītāju puses: reti - neliela hemoglobīna un hematokrīta koncentrācijas pazemināšanās (vidēji attiecīgi par 0,05 mmol/l un 0,16%), kas neprasa ārstēšanas pārtraukšanu. neliels kālija koncentrācijas pieaugums asins serumā (0,9% salīdzinājumā ar 0,6% placebo). alerģiskas reakcijas: dažos gadījumos - angioneirotiskā tūska.

Kontrindikācijas un ierobežojumi. Kontrindikācijas: bērni un pusaudži līdz 18 gadu vecumam, grūtniecība, zīdīšanas periods ( barošana ar krūti), paaugstināta jutība pret aliskirēnu. Lietošana grūtniecības un zīdīšanas laikā (barojot bērnu ar krūti) ir kontrindicēta.

Aliskirēna efektivitāte un drošība nav noteikta pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem (vairāk nekā 9 punkti pēc Child-Pugh skalas).

Aliskirēna efektivitāte un drošība nav noteikta: pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem (seruma kreatinīna līmenis >150 µmol/l sievietēm un >177 µmol/l vīriešiem un/vai glomerulārās filtrācijas ātrums mazāks par 30 ml/min), ar nefrotisku sindromu, renovaskulāru hipertensiju un regulāras hemodialīzes procedūras laikā.

Alisikirēns jālieto piesardzīgi pacientiem ar vienpusēju vai divpusēju nieru artērijas stenozi vai vienas nieres artērijas stenozi, cukura diabētu, samazinātu BCC, hiponatriēmiju, hiperkaliēmiju vai pacientiem pēc nieres transplantācijas.

Aliskirēna efektivitāte un drošība nav noteikta: pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem (seruma kreatinīna līmenis >150 µmol/l sievietēm un >177 µmol/l vīriešiem un/vai glomerulārās filtrācijas ātrums mazāks par 30 ml/min), ar nefrotisko sindromu, renovaskulāru hipertensiju un regulāras hemodialīzes procedūras laikā, kā arī pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem (vairāk nekā 9 balles pēc Child-Pugh skalas), pacientiem ar vienpusēju vai divpusēju nieru artēriju stenozi vai nieru artēriju stenozi. vienas nieres artērija.

Pacientiem ar cukura diabētu terapijas laikā ar aliskirēnu kombinācijā ar AKE inhibitoru palielinājās hiperkaliēmijas biežums (5,5%). Lietojot aliskirēnu un citas zāles, kas ietekmē RAAS pacientiem ar cukura diabētu, regulāri jāuzrauga asins plazmas elektrolītu sastāvs un nieru darbība.

Uz aliskirēna terapijas fona ir iespējama kālija, kreatinīna un urīnvielas slāpekļa koncentrācijas palielināšanās asinīs, kas raksturīga zālēm, kas ietekmē RAAS. Ārstēšanas sākumā ar aliskirēnu pacientiem ar samazinātu BCC un/vai hiponatriēmiju (tostarp uz lielu diurētisko līdzekļu devu fona), simptomātiski arteriālā hipotensija. Pirms lietošanas ir jānovērš pārkāpumi ūdens-sāls līdzsvars. Pacientiem ar samazinātu BCC un/vai hiponatriēmiju ārstēšana jāveic stingrā ārsta uzraudzībā.

Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēma (RAAS) regulē asinsspiedienu, kā arī nātrija un ūdens homeostāzi.

Renins sintezē specializētas gludās muskulatūras šūnas nieru glomerulu aferentās arteriolas sieniņās (jukstaglomerulārais aparāts). Renīna izdalīšanos var izraisīt nieru perfūzijas spiediena pazemināšanās un p-adrenerģisko receptoru simpātiska aktivācija jukstaglomerulārajās šūnās.

Vienreiz renīns nokļūst asinīs, tas sadala aknās sintezēto angiotensinogēnu līdz angiotenzīna I dekapeptīdam.AKE savukārt pārvērš angiotenzīnu II par bioloģiski aktīvo angiotenzīnu II.

ACE, cirkulē plazmā, ir lokalizēts uz endotēlija šūnu virsmas. Tā ir nespecifiska peptidāze, kas spēj atdalīt C-gala dipeptīdus no dažādiem peptīdiem (dipeptidilkarboksipeptidāze). Tādējādi AKE palīdz inaktivēt kinīnus, piemēram, bradikinīnu.

Angiotenzīns II var aktivizēt divus dažādus receptorus (AT 1 un AT 2), kas saistīti ar G proteīniem. Nozīmīgākā angiotenzīna II ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu ir saistīta ar AT 1 receptoriem. Angiotenzīns II paaugstina asinsspiedienu dažādos veidos:
1) gan arteriālo, gan venozo kanālu vazokonstrikcija;
2) aldosterona sekrēcijas stimulēšana, kas izraisa NaCl un ūdens reabsorbcijas palielināšanos nierēs un līdz ar to BCC palielināšanos;
3) centrālais simpātiskā tonusa pieaugums nervu sistēma, un perifērijā - pastiprināta norepinefrīna izdalīšanās un iedarbība. Ilgstoša angiotenzīna II līmeņa paaugstināšanās var izraisīt sirds un artēriju muskuļu šūnu hipertrofiju un palielināt to skaitu. saistaudi(fibroze).

a) AKE inhibitori, piemēram, kaptoprils un enalaprils, aizņem šī enzīma aktīvo vietu, konkurētspējīgi kavējot angiotenzīna I sadalīšanos. Šīs zāles lieto hipertensijas un hroniskas sirds mazspējas gadījumā. Paaugstināta asinsspiediena pazemināšanās galvenokārt ir saistīta ar angiotenzīna II veidošanās samazināšanos. Var veicināt arī kinīnu sadalīšanās pavājināšanās, kam ir vazodilatējoša iedarbība.

Plkst sastrēguma sirds mazspēja pēc uzklāšanas palielinās sirds minūtes tilpums, jo perifērās pretestības krituma dēļ samazinās kambaru pēcslodze. Samazinās venozā stāze (priekšslodze), samazinās aldosterona sekrēcija un venozo kapacitatīvo asinsvadu tonuss.

Blakus efekti. Ja RAAS aktivācija ir saistīta ar elektrolītu un ūdens zudumu (ārstēšanas ar diurētiskiem līdzekļiem, sirds mazspējas vai nieru artēriju stenozes rezultātā), AKE inhibitoru lietošana sākotnēji var izraisīt pārmērīgu asinsspiediena pazemināšanos. Diezgan bieži ir tāda blakusparādība kā sauss klepus (10%), kuras cēlonis var būt kinīnu inaktivācijas samazināšanās bronhu gļotādā.

Kombinācija AKE inhibitori ar kāliju aizturošiem diurētiskiem līdzekļiem var izraisīt hiperkaliēmiju. Vairumā gadījumu AKE inhibitori ir labi panesami un dod labu terapeitisko efektu.

Ceļā uz jauniem datu analogiem narkotikas ietver lizinoprilu, ramiprilu, kvinaprilu, fosinoprilu un benazeprilu.

b) Angiotenzīna II AT 1 receptoru antagonisti (« sartans"). AT 1 receptoru blokāde ar antagonistiem inhibē angiotenzīna II aktivitāti. Losartāns bija pirmais "sartānu" grupas medikaments, drīz tika izstrādāti analogi. Tie ietver kandesartānu, eprosartānu, olmensartānu, telmesartānu un valsartānu. Galvenie (hipotensīvie) efekti un blakusefekts tāpat kā AKE inhibitoriem. Taču "sartāni" neizraisa sausu klepu, jo neaizkavē kinīnu sadalīšanos.

v) renīna inhibitors. Kopš 2007. gada tirgū ir pieejams tiešais renīna inhibitors (aliskirēns), ko var izmantot hipertensijas ārstēšanai. Šīs zāles pēc iekšķīgas lietošanas slikti uzsūcas (biopieejamība 3%) un izdalās ļoti lēni (pusperiods 40 stundas). Tās darbības spektrs ir līdzīgs AT 1 receptoru antagonistiem.

Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) izpētes vēsture, kas izrādījās visveiksmīgākā, izstrādājot pieejas tās darbības farmakoloģiskajai modulācijai, ļaujot pagarināt pacientu ar sirds un asinsvadu un nieru slimībām dzīvi. , sākās pirms 110 gadiem. Kad tika identificēts renīns - pirmais komponents. Vēlāk eksperimentālos un klīniskajos pētījumos izdevās noskaidrot renīna fizioloģisko lomu un nozīmi RAAS aktivitātes regulēšanā dažādos patoloģiskos apstākļos, kas kļuva par pamatu ļoti efektīvas terapijas stratēģijas - tiešo renīna inhibitoru - izstrādei.

Šobrīd pirmais tiešais renīna inhibitors Rasilez (aliskirēns) ir attaisnojams arī situācijās, kad citi RAAS blokatori - AKE inhibitori un ARB nav indicēti vai to lietošana ir apgrūtināta blakusparādību attīstības dēļ.

Vēl viens apstāklis, kas ļauj rēķināties ar tiešo renīna inhibitoru papildu iespējām hipertensijas mērķa orgānu aizsardzībā, salīdzinot ar citiem RAAS blokatoriem, ir tas, ka, lietojot zāles, kas bloķē RAAS citos līmeņos, saskaņā ar negatīvās atgriezeniskās saites likumu, ir ir prorenīna koncentrācijas palielināšanās un plazmas renīna aktivitātes palielināšanās. Tieši šis apstāklis ​​atceļ bieži novēroto AKE inhibitoru efektivitātes samazināšanos, tostarp no to spējas samazināt paaugstinātu asinsspiedienu. Deviņdesmito gadu sākumā, kad daudzi AKE inhibitoru organoprotektīvie efekti netika noteikti tik droši kā mūsdienās, tika pierādīts, ka, palielinoties devai, ievērojami palielinās plazmas renīna aktivitāte un angiotenzīna koncentrācija plazmā. Kopā ar AKE inhibitoriem un ARB tiazīdu un cilpas diurētiskie līdzekļi var izraisīt arī plazmas renīna aktivitātes palielināšanos.

Aliskirēns bija pirmais tiešais renīna inhibitors, kura efektivitāte tika apstiprināta kontrolētos III fāzes klīniskajos pētījumos, kam ir pietiekams darbības ilgums un kas samazina paaugstinātu asinsspiedienu pat monoterapijā, un tā izrakstīšanu tagad var uzskatīt par inovatīvu pieeju hipertensijas ārstēšana. Tika salīdzināta tā ietekme uz koncentrāciju plazmā un atsevišķu RAAS komponentu aktivitāti ar AKE inhibitoriem un ARB. Izrādījās, ka aliskirēns un enalaprils gandrīz vienādi samazina angiotenzīna II koncentrāciju plazmā, taču atšķirībā no aliskirēna enalaprila ievadīšana izraisīja plazmas renīna aktivitātes palielināšanos vairāk nekā 15 reizes. Salīdzinot ar ARB, tika pierādīta arī aliskirēna spēja novērst negatīvas izmaiņas RAAS komponentu aktivitātes līdzsvarā.

Klīniskā pētījuma, kurā kopumā bija iekļauts 8481 pacients, kurš saņēma aliskirēna monoterapiju vai placebo, apvienotā analīze parādīja, ka viena aliskirēna deva 150 mg dienā. vai 300 mg dienā. izraisīja SBP samazināšanos par 12,5 un 15,2 mm Hg. attiecīgi, salīdzinot ar 5,9 mmHg samazinājumu, placebo (P<0,0001). Диастолическое АД снижалось на 10,1 и 11,8 мм рт.ст. соответственно (в группе, принимавшей плацебо – на 6,2 мм рт.ст.; Р < 0,0001). Различий в антигипертензивном эффекте алискирена у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет не выявлено.

2009. gadā tika publicēti daudzcentru kontrolēta klīniskā pētījuma rezultāti, kurā tika salīdzināta aliskirēna un hidrohlortiazīda efektivitāte 1124 hipertensijas pacientiem. Ja nepieciešams, šīm zālēm pievienoja amlodipīnu. Monoterapijas perioda beigās kļuva skaidrs, ka aliskirēns izraisa izteiktāku asinsspiediena pazemināšanos nekā hidrohlortiazīds (-17,4/-12,2 mm Hg pret -14,7/-10,3 mm Hg; R< 0,001)

Renīna inhibitora aliskirēna (tirdzniecības nosaukums Rasilez) darbības mērķis ir samazināt asinsspiediens asinis. Tas aptur angiotenzīna transformāciju ķēdi un veicina artēriju paplašināšanos. Tas ir paredzēts pacientiem ar hipertensiju, dod stabilu efektu. Var ieteikt vienlaikus cukura diabēts, aptaukošanās un nefropātija.

Samazinoties cirkulējošo asiņu tilpumam vai ar nepietiekamu piegādi nieru artērijām (spazmas, ateroskleroze), nierēs sāk ražot renīnu. Tas izraisa secīgas transformācijas bioķīmisko reakciju ķēdi - angiotenzinogēnu-angiotenzīnu 1-angiotenzīnu 2. Tas ir pēdējais peptīds, kas ir spēcīgs vazokonstriktors, kas:

• provocē adrenalīna, norepinefrīna un dopamīna izdalīšanos virsnieru dziedzeros;
• veicina kateholamīnu izdalīšanos no nervu galiem;
• palielina aldosterona veidošanos (saglabā nātriju un ūdeni);
• aktivizē tādu vielu sintēzi, kas pastiprina iekaisuma reakciju un funkcionējošo šūnu aizstāšanas procesus ar saistaudiem (fibroze un skleroze).

Visu šo darbību rezultātā paaugstinās asins līmenis. Aliskirēnam (tiešajam renīna inhibitoram) ir ļoti svarīga iezīme, kas to atšķir no AKE inhibitoriem un angiotenzīna receptoru blokatoriem.

Samazinoties angiotenzīna 2 daudzumam, nieres ar atgriezeniskās saites mehānismu palielina renīna veidošanos. Rasilez inhibē renīna aktivitāti, pārtraucot šo apburto loku, kā rezultātā ievērojami samazinās akūtu asinsrites traucējumu risks.

Kā tiešais renīna inhibitors palīdz hipertensijas gadījumā?

Ir pierādīts, ka Rasilez nodrošina asinsspiediena pazemināšanos visas dienas garumā, arī asinsvadu negadījumiem bīstamā laikā – agrās rīta stundās. Pēc 10-15 dienām gandrīz visiem pacientiem ir hipotensīva reakcija, tiek atjaunotas normālas hemodinamisko parametru vērtības. Šis efekts nemainās visu gadu, regulāri lietojot.

Pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas spiediens vienmērīgi paaugstinās 4-6 nedēļu laikā līdz sākotnējām vērtībām bez asiem lēcieniem un renīna aktivitātes palielināšanās. Mēnesi pēc uzņemšanas pārtraukšanas rādītāji joprojām ir samazināti.

Pirmā Rasilez deva neizraisa pārmērīgu spiediena pazemināšanos un paaugstināšanos, reaģējot uz artēriju paplašināšanos. Zāles lieto gan monoterapijai, gan kombinācijā ar AKE inhibitoriem, angiotenzīna receptoru blokatoriem, kalcija kanāliem, diurētiskiem līdzekļiem.

Indikācijas Rasilez iecelšanai

Zāles ir ieteicamas hipertensijas un simptomātiskas arteriālas hipertensijas gadījumā. Tas ļauj sasniegt ieteicamo asinsspiediena līmeni ar vienlaicīgu cukura diabētu, neradot risku paaugstināt glikozes līmeni asinīs. Hipotensīvās iedarbības apjoms nav atkarīgs no pacienta ķermeņa svara, vecuma, dzimuma.

Rasilez ir labi panesams ar,. Ārstējot pacientus ar cukura diabētu, ko sarežģīja nefropātija, tika novērots olbaltumvielu zuduma samazināšanās urīnā.

Dozēšanas režīms

Zāles ir paredzētas pašterapijai, tās ir iekļautas arī kompleksā ārstēšanā, lai pastiprinātu citu zāļu hipotensīvo iedarbību. Tabletes dzer vienu reizi dienā, sākumā 150 mg, tad pēc 2 nedēļu lietošanas, ja rezultāts ir neapmierinošs, devu palielina līdz 300 mg dienā. Ēšana neietekmē Rasilez uzsūkšanos. Vēlams zāles lietot katru dienu vienā un tajā pašā laikā.

Gados vecākiem cilvēkiem un aknu un nieru darbības traucējumiem (viegli vai vidēji) devas pielāgošana nav nepieciešama.

Kontrindikācijas

Rasilez nav ieteicams lietot, ja konstatēta tablešu sastāvdaļu nepanesība vai smaga nieru un aknu mazspēja. Ar piesardzību tas tiek parakstīts pacientiem ar šādām diagnozēm:

• nefrotiskais sindroms;
• vienas vai divu nieru artēriju sašaurināšanās;
• dekompensēta cukura diabēta gaita;
• samazināts cirkulējošo asiņu tilpums un nātrija saturs;
• paaugstināta kālija koncentrācija asinīs;
• nieru mazspēja, kam nepieciešama regulāra hemodialīze.

Nav datu par lietošanas drošību ar atsevišķu nieri, pēc nieres transplantācijas bērniem un pusaudžiem līdz 18 gadu vecumam.

Vai renīna-angiotenzīna sistēmas inhibitori ir bīstami grūtniecības laikā

Ir konstatēts, ka grūtniecēm, lietojot zāles, kas iedarbojas uz renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu, tiek traucēta augļa attīstība un nopietns jaundzimušo stāvoklis. Tas palielina patoloģiju risku, kas var izraisīt viņu nāvi. Šajā sakarā, parakstot zāles reproduktīvā vecumā, pacienti jāinformē par nepieciešamību pēc drošas kontracepcijas terapijas laikā.

Ja tomēr iestājusies grūtniecība, zāļu lietošana nekavējoties jāpārtrauc. Tā kā nav pietiekamu datu par aliskirēna iekļūšanu mātes pienā, tas tiek uzskatīts par kontrindicētu zīdīšanas laikā.

Blakusparādības

Viena no Rasilez priekšrocībām ir tā labā panesamība un relatīvā drošība. Visbiežāk pacientiem rodas izsitumi uz ādas, nieze un caureja. Nedaudz samazinās hemoglobīna saturs un palielinās kālija līmenis asinīs. Šie stāvokļi ir viegli, un tiem nav nepieciešama papildu ārstēšana vai zāļu lietošanas pārtraukšana. Uz ilgstošas ​​terapijas fona ogļhidrātu vai lipīdu vielmaiņas, urīnskābes satura izmaiņu nebija.

Renīna inhibitoru izmaksas un analogi

Rasilez ražo Novartis Pharma (Šveice) 150 un 300 mg tabletēs. Iepakojumā var būt 14 un 28 gabali. Saskaņā ar sniegtajiem datiem zāļu vidējās izmaksas ir:

• tabletes 150 mg Nr.28 - 3100 rubļi;
• tabletes 300 mg Nr.28 - 3450 rubļi, 1560 grivnas.

Citu aliskirēnu saturošu medikamentu Krievijā un Ukrainā reģistrēto medikamentu vidū nav. Tā ir daļa no kombinācijas zāles ar tirdzniecības nosaukumiem:

• Co-Rasilez (satur 150 vai 300 mg aliskirēna un 12,5 vai 25 mg hidrohlortiazīda);
• Rasilam (papildus 150 vai 300 mg aliskirēna tabletē ir 5 vai 10 mg amlodipīna).

Hipertensijas ārstēšanai tiek izmantoti tiešie renīna inhibitori. Šīs narkotiku grupas pārstāvis ir Rasilez. Tas palīdz efektīvi un droši pazemināt asinsspiedienu. To lieto galveno antihipertensīvo zāļu nepietiekamas efektivitātes gadījumā kā monozāles vai iekļautas kombinētā terapijā. Tas ir labi panesams, netraucē vielmaiņas procesus, atceļot, nav atsitiena sindroma.

Kontrindicēts grūtniecības un smagu nieru vai aknu darbības traucējumu gadījumā. Tam ir augstas izmaksas, aptieku ķēdēs nav pilnīgu analogu.

Noderīgs video

Noskatieties video par renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu:

Izlasi arī

Mūsdienīgas, jaunākās un labākās zāles hipertensijas ārstēšanai ļauj kontrolēt savu stāvokli ar vismazākajām sekām. Kādas izvēles zāles ārsti izraksta?

2. LEKCIJA ARTERIĀLĀS HIPERTENSIJAS ĀRSTĒŠANAS KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

Arteriālā hipertensija ir patoloģisks stāvoklis, kam raksturīgs ilgstošs vienmērīgs asinsspiediena paaugstināšanās. Cēlonis pastāvīgai asinsspiediena paaugstināšanai aptuveni 90% pacientu joprojām nav skaidrs. Šajā gadījumā mēs runājam par esenciālo hipertensiju vai hipertensiju. 2003. gadā Eiropas Arteriālās hipertensijas biedrības (EOAH) un Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) eksperti ierosināja pieaugušo (vecāki par 18 gadiem) asinsspiediena līmeņa klasifikāciju, kurā līdz šim nav notikušas būtiskas izmaiņas (tabula). 2.1).

2.1. tabula.Asinsspiediena līmeņu definīcija un klasifikācija (ieteikumi EOAS-ESC 2003 un 2007, Nacionālās vadlīnijas arteriālās hipertensijas profilaksei, diagnostikai un ārstēšanai, otrā pārskatīšana, 2004)

No asinsspiediena klasifikācijas izriet, ka nav diskrēta asinsspiediena “sliekšņa”, kas atdala hipertensiju no normotensijas, un indikācijas ārstēšanai un plānotās asinsspiediena pazemināšanas pakāpi nosaka kumulatīvais risks. sirds un asinsvadu slimības un komplikācijas konkrētam pacientam. Tādējādi lēmums par farmakoterapiju hipertensijas pacientiem jāpieņem ne tikai, pamatojoties uz asinsspiediena līmeni, bet arī ņemot vērā identificētos riska faktorus, patoloģiskos stāvokļus vai pavadošās slimības (2.2. tabula).

2.1. GALVENIE FAKTORI, KAS IETEKMĒ ARTERIĀLĀS HIPERTENSIJAS PACIENTA PROGNOZI (EOAS-ESC IETEIKUMI, 2007)

esRiska faktori

Sistoliskā asinsspiediena (BP) un diastoliskā asinsspiediena (ADd) līmeņi I-III pakāpe.

Pulsa asinsspiediena līmenis (vecākiem cilvēkiem).

Vecums: vīrieši > 55 gadi; sievietes, kas vecākas par 65 gadiem.

Smēķēšana.

Dislipidēmija:

Kopējais holesterīns >5,0 mmol/l, vai

ZBL holesterīns >3,0 mmol/l, vai

ABL holesterīns: vīriešiem<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Triglicerīdi >1,7 mmol/l.

Glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā - 5,6-6,9 mmol / l.

Vēdera aptaukošanās: vidukļa apkārtmērs vīriešiem > 102 cm; sievietēm > 88 cm.

Sirds un asinsvadu patoloģijas agrīnu izpausmju gadījumi ģimenes anamnēzē (insults vai sirdslēkme vīriešiem - līdz 55 gadu vecumam, sievietēm - līdz 65 gadiem).

II.Subklīniskie orgānu bojājumi

LV hipertrofijas pazīmes.

EKG (Sokolova-Lionas kritērijs > 38 mm; Kornela kritērijs > 2440 mm-ms) vai EchoCG (LVMI vīriešiem > 125 g/m 2; sievietēm > 110 g/m 2). *

Mediaintimālais sabiezējums > 0,9 mm vai aterosklerozes plāksne miega artērijā.

Pulsa viļņa izplatīšanās ātrums (miega artērijas - augšstilba artērijas)> 12 m/s.

Potītes-pleca BP indekss<0,9.

Neliels kreatinīna līmeņa paaugstināšanās plazmā:

Vīrieši - 115-133 µmol/l;

* - lielākais risks pie kreisā kambara koncentriskās hipertrofijas (ja KK sieniņas biezuma attiecība pret tās rādiusu diastolā > 0,42);

Sievietes - 107-124 µmol / l.

Samazināts glomerulārās filtrācijas ātrums (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Mikroalbuminūrija (30–300 mg 24 stundu laikā) vai albumīna/kreatinīna attiecība: vīriešiem >22 mg/g; sievietēm >31 mg/g kreatinīna.

III.Diabēts

Glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā ≥7,0 mmol/l atkārtotiem mērījumiem.

Glikozes līmenis plazmā pēc slodzes> 11 mmol/l.

IV.Slimības sirds un asinsvadu sistēmu vai nierēm

Cerebrovaskulāras slimības: išēmisks insults, hemorāģisks insults, pārejoša išēmiska lēkme.

Sirds slimības: miokarda infarkts, stenokardija, koronārā revaskularizācija, sirds mazspēja.

Nieru slimība: diabētiskā nefropātija, nieru mazspēja(plazmas kreatinīns vīriešiem > 133 µmol/l; sievietēm > 124 µmol/l).

Perifēro artēriju slimības.

Smaga retinopātija: asinsizplūdumi vai eksudāti, sprauslas pietūkums redzes nervs.

Vairāku riska faktoru un apstākļu kombinēto ietekmi uz prognozi var novērtēt daļēji kvantitatīvi, iedalot risku četrās kategorijās (zems papildu risks, mērens papildu risks, augsts un ļoti augsts papildu risks), ar terminu "papildu" nozīmē risku virs vidējā. (skatīt 2.2. tabulu).

Sirds un asinsvadu slimību un komplikāciju riska pakāpe nosaka to raksturu un steidzamību medicīniskie pasākumi, starp kuriem galveno vietu ieņem farmakoterapija (2.3. tabula). Tādējādi hipertensijas definīcija var atšķirties atkarībā no kopējā kardiovaskulārā riska smaguma pakāpes.

Svarīgs hipertensijas ārstēšanas postulāts: neaprobežojas tikai ar zāļu terapiju. Daudziem pacientiem vissvarīgākie nosacījumi efektīva ārstēšana ir: diētas ievērošana (patēriņa ierobežošana galda sāls, alkohols, piesātinātie tauki un holesterīns, palielināts augļu un dārzeņu patēriņš), izvairoties no

** - pēc Kokrofta-Go formulas; *** - pēc MDRD formulas.

2.2. tabula.Sirds un asinsvadu slimību un komplikāciju riska stratifikācija (EOAS-EOC ieteikumi, 2007)

Piezīme:FR - riska faktori; SPO - orgānu subklīniskie bojājumi; MS – metaboliskais sindroms (vismaz 3 no 5 iespējamiem riska faktoriem: vēdera aptaukošanās, paaugstināts glikozes līmenis tukšā dūšā, asinsspiediens ≥ 130/85 mm Hg; zems līmenis ABL holesterīns, paaugstināts triglicerīdu līmenis); DM - cukura diabēts; CCC - sirds un asinsvadu sistēma; BPs - sistoliskais asinsspiediens; ADd - diastoliskais asinsspiediens.

2.3. tabula.Antihipertensīvās ārstēšanas uzsākšana un raksturs atkarībā no riska stratifikācijas (EOAS-ESC ieteikumi, 2007)

Piezīme:FR - riska faktori; SPO - orgānu subklīniskie bojājumi; MS – metaboliskais sindroms (vismaz 3 no 5 iespējamiem riska faktoriem: vēdera aptaukošanās, paaugstināts glikozes līmenis tukšā dūšā, asinsspiediens ≥130/85 mm Hg; zems ABL holesterīna līmenis, paaugstināts triglicerīdu līmenis); DM - cukura diabēts; CCC - sirds un asinsvadu sistēma; BPs - sistoliskais asinsspiediens; ADd - diastoliskais asinsspiediens; MOJ - dzīvesveida modifikācija.

smēķēšana, svara zudums, regulāra fiziski vingrinājumi. Pacientam ar hipertensiju ir jābūt pieejamai nefarmakoloģiskai iejaukšanās, kas jāveic pastāvīgi, regulāri uzraugot un visu veidu ārsta iedrošinājumu.

2.2. ARTERIĀLĀS HIPERTENSIJAS ĀRSTĒŠANAS VISPĀRĪGIE PRINCIPI

Ārstēšanas mērķis ir samazināt sirds un asinsvadu slimību un komplikāciju risku, tāpēc hipertensijas ārstēšanas agresivitāti un mērķa asinsspiediena līmeni nosaka blakus riska faktoru smagums, subklīnisko orgānu bojājumu smagums un atklātās sirds un asinsvadu sistēmas slimības. .

Farmakoterapijas objekts pacientiem ar hipertensiju ir ne tikai asinsspiediens, bet arī citi atgriezeniski riska faktori, kā arī stāvokļi, kas nosaka pacienta prognozi kardiovaskulārā kontinuuma ietvaros.

Līdzās antihipertensīvajai farmakoterapijai nozīmīgāko vietu hipertensijas pacientu ārstēšanā ieņem dzīvesveida intervences, ar kurām tiek uzsākta ārstēšana pacientiem, kas pieder pie zema riska grupas.

Antihipertensīvās terapijas uzdevums ir panākt stabilu asinsspiediena pazemināšanos līdz līmenim<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Asinsspiediena pazemināšanai jābūt pakāpeniskai; lai izvairītos no nevēlamām blakusparādībām, kas saistītas ar hipotensiju un reģionālās asinsrites pasliktināšanos, jācenšas sasniegt un uzturēt asinsspiediena mērķa līmeni ar minimāliem nepieciešamajiem līdzekļiem, kas nozīmē: a) racionālu zāļu (zāļu) izvēli; ; b) atbilstoša antihipertensīvo līdzekļu kombinācija; c) racionāla zāļu dozēšana.

Ieteicams lietot ilgstošas ​​vai ilgstošas ​​darbības antihipertensīvos medikamentus, kas nodrošina 24 stundu efektu vienā devā. Tas ļauj sasniegt stabilu hipotensīvo efektu, diennakts mērķorgānu aizsardzību un palielināt pacienta ievērošanu noteiktajā ārstēšanā.

Labākais veids hipertensijas ārstēšanai akūtās situācijās (cerebrovaskulāri traucējumi, akūta kreisā kambara mazspēja, arteriāla embolija, akūtas sāpes, dažādu veidu hiperkateholaminēmija

izcelsme) - ietekme uz patoloģiskā stāvokļa cēloni.

Farmakoloģiskām zālēm, ko lieto hipertensijas ārstēšanai, vajadzētu ietekmēt vienu vai vairākas hipertensijas patoģenēzes saites:

1) samazināt kopējo perifēro asinsvadu pretestību (OPVR);

2) samazināt asins plūsmas minūtes tilpumu (MOV);

3) samazināt cirkulējošo asiņu (BCC) apjomu;

4) lai novērstu asinsvadu sieniņas pārveidošanu un kreisā kambara miokarda hipertrofijas attīstību.

Turklāt tiem ir jābūt šādām īpašībām, lai iegūtu "ideālu" antihipertensīvo medikamentu (Muston A. L., 2006, ar grozījumiem):

Piemīt augsta efektivitāte, ja to lieto kā monoterapiju;

Ir labi kombinēt ar citām zālēm;

Ātri sasniegt mērķa BP vērtības;

Izrakstīt vienu reizi (dienā), lai saglabātu augstu pacienta ievērošanu ārstēšanā;

Efektīvs darbības ilgums vairāk nekā 24 stundas;

Nodrošina tiešu no devas atkarīgu efektu;

Ir optimāls panesamības profils.

Lai gan nevienai no šobrīd lietotajām zālēm pilnībā nepiemīt visas šīs īpašības, farmakoloģijas zinātnes straujais progress ļauj cerēt, ka pārskatāmā nākotnē šāds līdzeklis tiks atrasts.

Salīdzinošam antihipertensīvo zāļu efektivitātes novērtējumam ieteicams izmantot tā saukto T/P attiecību (tough/peak ratio vai dip/peak ratio), kas ir attiecība starp asinsspiediena pazemināšanās lielumu plkst. starpdevu intervāla beigas (pirms nākamās zāļu devas) līdz asinsspiediena pazemināšanās apjomam maksimālās aktivitātes periodā. T / P attiecības izmantošana ļauj iegūt priekšstatu par antihipertensīvo zāļu darbības ilgumu un viendabīgumu. Antihipertensīviem līdzekļiem, ko izraksta vienu reizi dienā, T / P jābūt vismaz 50% ar izteiktu hipotensīvo efektu un vismaz 67% ar nelielu maksimālo efektu. T/P vērtība, kas ir tuvu 100%, norāda uz vienmērīgu asinsspiediena pazemināšanos dienas laikā un zāļu negatīvas ietekmes neesamību.

asinsspiediena stabilitāte, kas apstiprina zāļu devas un vienas devas derīgumu. Arī zālēm ar lielu T/P ir maksimāla pēcdarbība, tāpēc tās var kontrolēt asinsspiedienu, ja tiek izlaista deva. T/P vērtība, kas mazāka par 50%, norāda uz nepietiekamu hipotensīvo efektu starpdevu intervāla beigās vai pārmērīgu hipotensiju zāļu lietošanas maksimumā, kas prasa zāļu lietošanas biežuma un/vai devas korekciju. Turklāt zems T/P var liecināt par augstu BP mainīgumu.

2.3. ANTIHIPERTENSĪVĀS ZĀLES

Līdzekļi, kas samazina simpātiskās inervācijas tonusu dažādās saitēs

1. Adrenoblokatori.

1.1. β-blokatori.

1.2. α-blokatori.

1.3. Jaukti blokatori.

2. Līdzekļi, kas ietekmē vazomotoru centru.

2.1. α 2 -adrenerģisko receptoru agonisti.

2.2. Imidazolīna receptoru agonisti.

Ca 2+ kanālu blokatori.

Zāles, kas ietekmē renīna-angiotenzīna un endotelīna sistēmas.

1. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori.

2. Angiotenzīna II receptoru blokatori.

3. Renīna sintēzes inhibitori.

4. Endotelīna receptoru blokatori.

Diurētiskie līdzekļi.

1. Tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi.

2. Cilpas diurētiskie līdzekļi.

3. Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi.

Pašlaik ir piecas galvenās antihipertensīvo zāļu grupas - tā sauktās pirmās līnijas zāles. Tie ietver:

1) tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi (TD);

2) kalcija kanālu blokatori (CCB);

3) angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKE inhibitori);

4) angiotenzīna II receptoru blokatori (AR);

5) β-blokatori.

Pamatojoties uz antihipertensīvās iedarbības smagumu, monoterapija ar pirmās izvēles zālēm dod aptuveni tādu pašu efektu. Tie ir efektīvi 55-45% vieglas vai vidēji smagas hipertensijas gadījumu.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori

AKE inhibitorus iedala trīs klasēs (2.4. tabula). I klasē ietilpst lipofīli AKE inhibitori, piemēram, kaptoprils; II klases AKE inhibitori ir priekšzāles, kas aktivizējas pēc biotransformācijas aknās; Šo zāļu prototips ir enalaprils. II klases zāles ir iedalītas trīs apakšklasēs. IIa apakšklasē ietilpst zāles, kuru aktīvie metabolīti galvenokārt (vairāk nekā 60%) tiek izvadīti caur nierēm. IIb apakšklases zāļu aktīvajiem metabolītiem ir divi galvenie eliminācijas ceļi (aknas un nieres), savukārt IIc apakšklases metabolītus raksturo galvenokārt aknu (vairāk nekā 60%) eliminācija. III klases AKE inhibitori ir hidrofīlas zāles, piemēram, lizinoprils, kas organismā netiek metabolizēti, nesaistās ar olbaltumvielām un tiek izvadīti caur nierēm.

2.4. tabula.Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru klasifikācija

Angiotenzīnu konvertējošais enzīms ir iesaistīts angiotenzīna I pārvēršanā par angiotenzīnu II (AT-II) un papildu kinināzes aktivitātes dēļ inaktivē bradikinīnu. AT-II fizioloģiskā iedarbība tiek realizēta galvenokārt ar divu veidu angiotenzīna receptoriem - AT 1 un AT 2. AT 1 receptoru aktivācijas rezultātā notiek vazokonstrikcija, kas izraisa perifēro asinsvadu pretestības un asinsspiediena paaugstināšanos, stimulē aldosterona sintēzi un sekrēciju, attiecīgi, palielina Na + un ūdens reabsorbciju, paaugstina BCC un asinsspiedienu. , palielina asinsvadu sieniņas kardiomiocītu un gludo muskuļu šūnu hipertrofiju un proliferāciju. Ar AT 2 receptoru aktivāciju tiek veicināta vazodilatācija, slāpekļa oksīda (endotēlija relaksējošā faktora) un vazodilatējošo prostaglandīnu (PG), jo īpaši PGI 2, atbrīvošanās.

AKE inhibitori, nomācot AKE aktivitāti, vienlaikus ietekmē renīna-angiotenzīna-aldosterona (RAAS) un kallikreīna-kinīna sistēmas (2.1. shēma). Tajā pašā laikā AT-II veidošanās samazināšanās dēļ RAAS aktivācijas ietekme uz sirds un asinsvadu un nierēm tiek vājināta, un bradikinīna uzkrāšanās dēļ pastiprinās AKE inhibitoru vazodilatējošā iedarbība. Turklāt kvinaprilu raksturo ekstrasinaptisko M 1 -holīnerģisko receptoru funkcijas atjaunošana, kas atrodas asinsvadu endotēlijā un ir iesaistīti vazodilatācijā.

Tādējādi AKE inhibitori nodrošina šādu hemodinamisko efektu:

Artēriju paplašināšanās, OPSS samazināšanās, asinsspiediena pazemināšanās, pēcslodzes samazināšanās;

Vēnu paplašināšana, priekšslodzes samazināšana;

Sekundāra sirds izsviedes samazināšanās, samazinot priekšslodzi un pēcslodzi;

Paaugstināta natriurēze, diurēze, samazināts BCC;

Kreisā kambara hipertrofijas apgrieztā attīstība;

Gludās muskulatūras hipertrofijas un šķiedru izmaiņu attīstības nomākšana artēriju sieniņās, kas veicina asinsvadu paplašināšanos.

AKE inhibitoriem ir raksturīga nelineāra farmakokinētika, kurā, palielinot devu, zāļu efektivitāte un darbības ilgums var strauji palielināties. AKE inhibitoru devas tiek izvēlētas empīriski, sākot ar mazāko ieteicamo, kontrolējot asinsspiedienu. Nepieciešams BP

Shēma 2.1.AKE inhibitoru darbības mehānisms šūnu un sistēmiskā līmenī

mēra pie maksimālās zāļu iedarbības un starpdevu intervāla beigās (parasti 24 stundas pēc ilgstošas ​​darbības AKE inhibitora lietošanas). Asinsspiediena pazemināšanās pakāpe AKE inhibitora darbības pīķa laikā nedrīkst pārsniegt asinsspiediena pazemināšanās pakāpi starpdevu intervāla beigās vairāk kā 1,5-2 reizes.

Galvenās indikācijas AKE inhibitoru lietošanai hipertensijas gadījumā

Sirdskaite.

Kreisā kambara disfunkcija.

Pārsūtīts MI.

diabētiskā nefropātija.

Nefropātija.

LV hipertrofija.

Priekškambaru fibrilācija.

metaboliskais sindroms.

Absolūtās kontrindikācijas AKE inhibitoru lietošanai hipertensijas gadījumā

Grūtniecība.

Angioedēma.

Hiperkaliēmija.

AKE inhibitoru panesamību var novērtēt 3-5 dienā, bet klīnisko efektivitāti - ne ātrāk kā pēc 10-14 dienām. Ieteicamās zāļu devas ir norādītas tabulā. 2.5.

AKE inhibitoru blakusparādības

1. Arteriālā hipotensija, kas visbiežāk attīstās pēc pirmās devas lietošanas pacientiem ar smagu kreisā kambara disfunkciju vai nieru artērijas stenozi. Turklāt asinsspiediena pazemināšanās ir iespējama gados vecākiem pacientiem, kā arī pacientiem, kuri saņem nitrātus, diurētiskos līdzekļus vai citas zāles, kas pazemina asinsspiedienu. Lai samazinātu hipotensijas attīstības risku šīm pacientu kategorijām, ieteicams:

Sāciet ārstēšanu ar nelielām zāļu devām;

24-48 stundas pirms AKE inhibitora iecelšanas pārtrauciet diurētiskos līdzekļus;

Pēc pirmās devas lietošanas pacientam vairākas stundas jāatrodas gultā.

Tabulas beigas. 2.5

Piezīme:* - gados vecākiem pacientiem devu samazina 2 reizes.

2. Proteīnūrija un paaugstināts kreatinīna līmenis serumā. Nieru darbības traucējumi parasti rodas pacientiem ar nieru slimību anamnēzē, kā arī ar vienpusēju vai divpusēju nieru artēriju stenozi. Lai novērstu šo blakusparādību, jums ir:

Sāciet AKE inhibitoru terapiju ar mazām devām;

Pielāgojiet zāļu devu atkarībā no glomerulārās filtrācijas;

Dodiet priekšroku zālēm ar dubultu eliminācijas ceļu (IIb un IIc grupa);

Kontrolējiet kreatinīna līmeni pirmajās 3-5 ārstēšanas dienās un pēc tam reizi 3-6 mēnešos.

3. Hiperkaliēmija (>5,5 mmol/l). Attīstības iespējamība palielinās, vienlaikus lietojot kāliju aizturošus diurētiskos līdzekļus, kālija preparātus, NPL, pacientiem ar cukura diabētu, urīnceļu obstrukciju, intersticiālu nefrītu.

4. Neitropēnija. Šī komplikācija bieži rodas pacientiem ar nieru mazspēju, vienlaikus ieceļot imūnsupresantus, prokainamīdu (novokainamīdu), pirazolonus.

5. Sauss sāpīgs klepus - augšējo elpceļu audu intersticiālas tūskas sekas (sakarā ar bradikinīna satura palielināšanos), bieži ierobežo AKE inhibitoru lietošanu pacientiem ar bronhopulmonālu patoloģiju. Tas ir biežāk sastopams sievietēm, negroīdu un mongoloīdu rases cilvēkiem un smēķētājiem. Klepus parasti rodas pirmajās AKE inhibitoru terapijas dienās, bet dažreiz - vairākus mēnešus vai pat gadus pēc zāļu lietošanas sākuma. Izzūd 1-2 nedēļas pēc AKE inhibitoru atcelšanas.

6. Kvinkes tūska. Galvenokārt rodas sievietēm pirmajā ārstēšanas nedēļā un izzūd dažu stundu laikā pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Rašanās iespējamība nav atkarīga no ķīmiskās struktūras

AKE inhibitori.

Jāizvairās no vienlaicīgas nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) lietošanas pacientiem, kuri saņem AKE inhibitorus, β blokatorus un diurētiskos līdzekļus, jo pēdējie bloķē prostaglandīnu sintēzi un var izraisīt šķidruma aizturi organismā līdz ar slimības saasināšanos. (2.2. shēma). Visbīstamākie ir indometacīns un rofekoksibs, visdrošākā ir acetilsalicilskābe.

Angiotenzīna II receptoru blokatori

Losartāns (Cozaar).

Valsartāns (Diovans).

Olmesartāns (Olmetek).

Irbesartāns (Aprovel).

Kandesartāns (Atakand).

Telmisartāns (Pritors).

Eprosartāns (Teveten).

Tasosartāns.

Angiotenzīnu konvertējošais enzīms nebūt nav vienīgais enzīms, kas nodrošina AT-II veidošanos organismā (tas veido ne vairāk kā 20% no AT-II), bet atlikušie 80% tiek sintezēti citu enzīmu ietekmē ( himāze utt.). Tāpēc viena no efektīvajām pieejām pārmērīgas RAAS aktivitātes kavēšanai ir angiotenzīna receptoru bloķēšana. Pašlaik ir diezgan liela zāļu grupa, kas bloķē angiotenzīna II 1. tipa receptorus. To hipotensīvās darbības mehānisms ir saistīts ar angiotenzīna II iedarbības pavājināšanos, kas tiek realizēta caur AT 1 receptoriem (sk. 2.1. shēmu). AT 1 receptoru bloķēšana izraisa perifēro asinsvadu paplašināšanos, perifēro asinsvadu pretestības un asinsspiediena samazināšanos; turklāt samazinās aldosterona sekrēcija, kā rezultātā samazinās Na + un ūdens reabsorbcija, bcc un asinsspiediens. Angiotenzīna II proliferatīvā iedarbība attiecībā uz kardiomiocītiem un asinsvadu sieniņas gludo muskuļu šūnām ir vājināta.

AT 1 receptoru (BAR) blokatori izjauc negatīvās atgriezeniskās saites mehānismu, kas regulē angiotenzinogēna un renīna sintēzi un izdalīšanos asinīs. Tādēļ, ilgstoši lietojot šīs grupas zāles, palielinās angiotenzinogēna, renīna, angiotenzīna I un II saturs asinīs. Apstākļos, kad zāles bloķē AT 1 receptorus, iegūtais angiotenzīns II nevar ar tiem mijiedarboties, kas izraisa papildu AT 2 receptoru stimulāciju, kā rezultātā palielinās endotēlija relaksējošā faktora (ERF), PGI 2 un sintēze un atbrīvošanās. pastiprināta artēriju vazodilatācija (sk. 2.1. shēmu).

Shēma 2.2.Ierosinātie mehānismi antihipertensīvo zāļu iedarbības vājināšanai NPL ietekmē (Preobrazhensky D.V. et al., 2002)

Tabulas beigas

Antihipertensīvās aktivitātes ziņā BAR ir salīdzināmi ar citiem pirmās rindas antihipertensīviem līdzekļiem un ir labāk panesami. Turklāt pacientiem ar hipertensiju, kuri saņem bioloģiskos medikamentus (īpaši valsartānu), jaunu priekškambaru mirdzēšanas gadījumu iespējamība ir par 17% mazāka, un pastāvīgas priekškambaru fibrilācijas risks ir par 32% mazāks nekā pacientiem, kuri saņem kalcija kanālu blokatorus (īpaši amlodipīnu). . ).

BAP maksimālā antihipertensīvā iedarbība attīstās 3.-4. ārstēšanas nedēļā un saskaņā ar dažiem ziņojumiem pat vēlāk. Ir svarīgi atzīmēt, ka BAR netraucē diennakts (diena-nakts) spiediena līknes fizioloģisko gaitu, tiem nav raksturīga ne pirmās devas hipotensija, ne straujš asinsspiediena paaugstināšanās pēc pēkšņas zāļu atcelšanas. Konstatēja tādu pašu antihipertensīvo efektivitāti un BAD panesamību dažāda vecuma (tostarp tiem, kas vecāki par 65 gadiem), dzimuma un rases pacientiem.

Indikācijas BAR lietošanai hipertensijas gadījumā

Sirdskaite.

diabētiskā nefropātija.

Proteīnūrija/mikroalbuminūrija.

Priekškambaru fibrilācija.

metaboliskais sindroms.

AKE nepanesamība.

Absolūtās kontrindikācijas BAR lietošanai hipertensijas gadījumā

Grūtniecība.

Divpusēja nieru artēriju stenoze.

Hiperkaliēmija.

Numurs blakus efekti kas var attīstīties, izmantojot BAR, mazs - reizēm var būt galvassāpes, reibonis, vispārējs vājums, slikta dūša. Pēc savām organoprotektīvajām īpašībām BAR, iespējams, neatpaliek no AKE inhibitoriem, un šodien tie ir pirmās rindas zāles arteriālās hipertensijas ārstēšanā, lai gan šo zāļu galīgā vieta hipertensijas ārstēšanā vēl var tikt noskaidrota.

Endotelīna receptoru blokatori

Darusentāns.

Viena no spēcīgākajām vazoaktīvajām vielām ir endotēlija peptīdi endotelīns (ET). Trīs šīs se-

Meistva - ET-1, ET-2, ET-3 - ražo dažādi audi, kuros tie atrodas kā asinsvadu tonusa, šūnu proliferācijas un hormonu sintēzes modulatori. Endotelīna iedarbība uz kardiovaskulāro sistēmu ir saistīta ar specifiskiem A tipa (vazokonstrikcija) un B tipa (vazodilatācijas) receptoriem, un pirmie dominē. ET vazokonstriktora efekta stiprums ir 30 reizes lielāks nekā AT-II.

No endotelīna receptoru blokatoriem (bosentāns, sitaksentāns, tezosentāns, ambrisentāns, darusentāns) arteriālās hipertensijas (galvenokārt rezistenta) ārstēšanai līdz šim ir ierosināts tikai darusentāns, tomēr galīgo spriedumu par tā efektivitāti un drošību var pieņemt tikai pēc plašas pārbaudes. ir veikti pētījumi. klīniskie pētījumi. Citas šīs grupas zāles ir izmantotas sirds mazspējas un plaušu hipertensijas ārstēšanā.

renīna sintēzes blokatori

Aliskirēns (Rasilezs).

Viena no RAAS bloķēšanas pieejām ir tā inhibēšana agrīnākajā aktivācijas (renīna veidošanās) stadijā ar specifisku renīna sintēzes inhibitoru palīdzību. Šīs grupas zālēm ir iespēja selektīvi bloķēt angiotenzinogēna pārvēršanu par AG-I, kas nosaka to specifiku. Sakarā ar to samazinās angiotenzīna I un angiotenzīna II līmenis asinīs un vienlaikus pazeminās asinsspiediens. Maksimālā renīna aktivitātes samazināšanās plazmā tiek novērota jau 1 stundu pēc zāļu lietošanas (300 mg) un ilgst 24 stundas.Ar kursa ievadīšanu šī efekta smagums nesamazinās.

Aliskirēna efektivitāte monoterapijā (saskaņā ar provizoriskiem datiem) ir salīdzināma ar divu tradicionāli izrakstīto antihipertensīvo zāļu kombinācijas efektivitāti. Turklāt to var kombinēt ar diurētiskiem līdzekļiem, kalcija kanālu blokatoriem un AKE inhibitoriem.

Pēc blakusparādību (caurejas, galvassāpju, rinīta) sastopamības biežuma aliskirēns ir salīdzināms ar losartānu. Galīgo spriedumu par zāļu efektivitāti un drošību var pieņemt lielu klīnisko pētījumu beigās.

β - adrenoblokatori un jaukti adrenoblokatori

Vēl viena zāļu grupa ar izteiktu hipotensīvo efektu ir β-blokatori. β-blokatoru klasifikācija tiek prezentēta lekcijā "Terapiju klīniskā farmakoloģija koronārā slimība sirdis."

β-blokatoru hipotensīvās darbības mehānisms galvenokārt ir saistīts ar sirds β1-adrenerģisko receptoru blokādi, kas izraisa sirds kontrakciju stipruma un biežuma samazināšanos un attiecīgi sirds izsviedes apjomu. Bloķējot nieru jukstaglomerulārā aparāta β 1 ​​-adrenerģiskos receptorus, zāles samazina renīna izdalīšanos un līdz ar to angiotenzīna II un aldosterona veidošanos. Turklāt neselektīvie BB, bloķējot presinaptiskos β 2 -adrenerģiskos receptorus, samazina kateholamīnu izdalīšanos sinaptiskajā spraugā. Samazinot SAS aktivitāti, β-blokatori noved pie miokarda hipertrofijas regresijas. β 1 -adrenerģiskie blokatori ar papildus vazodilatējošām īpašībām spēj samazināt perifēro asinsvadu pretestību, paplašinot perifēros asinsvadus (skatīt lekciju "Koronāro sirds slimību ārstēšanas metožu klīniskā farmakoloģija"). Pamatinformācija par β-blokatoru lietošanu hipertensijas gadījumā ir sniegta tabulā. 2.7.

Vairāk par β-blokatoru blakusparādībām ir izklāstīts lekcijā "Koronārās sirds slimības ārstēšanas līdzekļu klīniskā farmakoloģija".

Šīs grupas narkotikas ir izvēles līdzekļi:

Hipertensijas ārstēšanai ar smagu SAS un RAAS aktivāciju;

Ar hipertensijas kombināciju ar koronāro artēriju slimību, tahiaritmijām, sirds mazspēju;

Grūtniecēm (selektīvs BAB);

Nepanesības gadījumā vai kontrindikāciju klātbūtnē AKE inhibitoru un BAR iecelšanai.

Lietošanas indikācijas β -adrenerģiskie blokatori hipertensijas gadījumā

Stenokardija.

Atlikts miokarda infarkts.

Sirds mazspēja (bisoprolols, metoprolola sukcināts, karvedilols, nebivolols - pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem).

Tahiaritmijas.

Grūtniecība (trimestrīs ir pieļaujama atenolola, propranolola, metoprolola tartrāta, labetalola lietošana).

Glaukoma.

Tabulas beigas 2.7

Absolūtās kontrindikācijas lietošanai β -adrenerģiskie blokatori hipertensijas gadījumā

Bronhiālā astma.

AV blokāde II-III grādi (ja nav pastāvīga elektrokardiostimulatora).

β -adrenerģiskie blokatori hipertensijas gadījumā

Perifēro asinsvadu slimība, Reino sindroms.

metaboliskais sindroms.

Glikozes tolerances traucējumi.

Sportisti un fiziski aktīvi pacienti.

Hroniska obstruktīva plaušu slimība.

Jāņem vērā, ka β-blokatoriem (galvenokārt atenololam) ir viszemākā efektivitāte insultu profilaksē salīdzinājumā ar citām antihipertensīvo līdzekļu grupām (AKE inhibitoriem, BAR, diurētiskiem līdzekļiem, kalcija kanālu blokatoriem). Turklāt ir pierādījumi, ka β-blokatorus, īpaši kombinācijā ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem, nevajadzētu lietot pacientiem ar metabolisko sindromu vai ar augstu cukura diabēta attīstības risku. Tikmēr pacientiem ar cukura diabētu β-blokatori samazina sirds un asinsvadu komplikāciju risku tikpat efektīvi kā pacientiem bez cukura diabēta.

No jaukto blokatoru grupas hipertensijas ārstēšanai visbiežāk lieto karvedilolu. Zāles bloķē β 1 - un α 1 -adrenerģiskos receptorus, papildus tam piemīt antioksidanta un antiproliferatīva aktivitāte (attiecībā uz gludo muskuļu šūnām). Sāciet ārstēšanu ar 12,5 mg devu, vidējā terapeitiskā deva ir 25-50 mg dienā vienu reizi. Citu jauktu blokatoru - labetalolu - var lietot arteriālās hipertensijas gadījumā grūtniecēm.

Kalcija kanālu blokatori

Kalcija kanālu blokatoru klasifikācija tiek prezentēta lekcijā “Koronārās sirds slimības ārstēšanas zāļu klīniskā farmakoloģija”.

Atkarībā no piederības ķīmiskajai klasei kalcija kanālu blokatori var ietekmēt vadošos patofizio-

Hipertensijas loģiskie mehānismi ir TPVR palielināšanās (piemēram, dihidropiridīni) vai IOC palielināšanās (galvenokārt fenilalkilamīni). Turklāt šīs zāles paplašina nieru asinsvadus, uzlabo nieru asinsriti un tiem piemīt antiagregantu iedarbība. CCB negatīvi neietekmē ogļhidrātu un lipīdu metabolismu, neizraisa bronhu spazmas un ortostatisku hipotensiju.

CCB ir viena no izvēlētajām zālēm hipertensijas ārstēšanai kombinācijā ar paroksismālu tahikardiju (fenilalkilamīna atvasinājumi), bronhiālo astmu.

Kalcija kanālu blokatoru hipotensīvās darbības mehānismi

Miokarda un vadīšanas sistēmas lēno kalcija kanālu bloķēšana izraisa sirds kontrakciju stipruma un biežuma samazināšanos, ko pavada sirds izsviedes samazināšanās (samazinājums insulta tilpuma un IOC). Šis darbības mehānisms ir vairāk raksturīgs fenilalkilamīna atvasinājumiem.

Kalcija kanālu bloķēšana asinsvadu gludās muskulatūras šūnās izraisa arteriolu paplašināšanos, perifēro asinsvadu pretestības un asinsspiediena pazemināšanos. Šis darbības mehānisms ir dihidropiridīna atvasinājumu hipotensīvās iedarbības pamatā.

Līdz ar faktisko antihipertensīvo efektu CCB palēnina kreisā kambara hipertrofijas attīstību un, kas ir ļoti svarīgi, miega un koronāro artēriju aterosklerozes progresēšanu.

Indikācijas CCB lietošanai hipertensijas gadījumā

Dihidropiridīna CCB (ilgstošas ​​darbības un ilgstošas ​​darbības dihidropiridīni: nifedipīns, amlodipīns, lacidipīns utt.)

Stenokardija.

Kreisā kambara hipertrofija.

Miega, koronāro artēriju ateroskleroze.

Grūtniecība.

AH melnā krāsā.

Nedihidropiridīna CCB (verapamils, diltiazems)

Stenokardija.

Miega artēriju ateroskleroze.

Supraventrikulāras tahiaritmijas.

Absolūtās kontrindikācijas CCB lietošanai hipertensijas gadījumā

II-III pakāpes AV blokāde (ne-dihidropiridīna kalcija kanālu blokatori).

Sirds mazspēja (nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatori).

Relatīvās kontrindikācijas CCB lietošanai hipertensijas gadījumā

Tahiaritmijas (ilgstošas ​​un ilgstošas ​​darbības dihidropiridīni).

Sirds mazspēja (ilgstošas ​​un ilgstošas ​​darbības dihidropiridīni).

CCB ir dažas īpatnības, kas ietekmē dažādus “galapunktus”. Tātad, ņemot vērā terapiju ar šīs grupas zālēm, sirds mazspējas un miokarda infarkta attīstības risks ir nedaudz lielāks nekā terapijas ar citām antihipertensīvām zālēm fona. Tajā pašā laikā CCB nedaudz lielākā mērā nekā citi antihipertensīvie līdzekļi samazina smadzeņu insulta risku.

Papildu indikācijas dihidropiridīna CCB iecelšanai ir: paaugstināts pacienta vecums, izolēta sistoliskā arteriālā hipertensija, vienlaicīgas slodzes stenokardijas klātbūtne, perifēro artēriju slimība, aterosklerozes izmaiņu pazīmes miega artērijās, grūtniecība. Kalcija kanālu blokatoriem, kas nav dihidropiridīns, papildu indikācijas zāļu izrakstīšanai ir vienlaicīga stenokardija, ko izraisa aterosklerozes izmaiņas. miega artērijas, supraventrikulāras aritmijas.

Daļa informācijas par kalcija kanālu blokatoru lietošanu hipertensijas gadījumā ir sniegta tabulā. 2.8.

Īsas darbības nifedipīns (atšķirībā no tā ilgstošas ​​darbības formām) ar ilgstošu lietošanu pasliktina hipertensijas, koronāro sirds slimību pacientu prognozi, tāpēc to neizmanto sistemātiskai hipertensijas ārstēšanai.

CCB blakusparādības

Kalcija kanālu bloķēšana sirdī var izraisīt bradikardiju, atrioventrikulāru blokādi, kardiodepresiju. Šīs blakusparādības ir raksturīgas fenilalkilamīniem.

Perifēro asinsvadu kalcija kanālu blokādes rezultāts ir ortostatiskā hipotensija, refleksā tahikardija. Turklāt pacientiem var rasties: sejas apsārtums, nekardiālas izcelsmes potīšu pietūkums vazodilatācijas dēļ, gingivīts, aizcietējums.

Diurētiskie līdzekļi

Diurētisko līdzekļu plašā lietošana antihipertensīvajā terapijā ir saistīta ar to, ka to ārstēšana ir rentabla un neizraisa pārmērīgu asinsspiediena pazemināšanos, līdz ar to nav nepieciešama bieža medicīniskā uzraudzība; turklāt zāles neizraisa atsitiena fenomenu. Diurētiskie līdzekļi ir izvēles zāles hipertensijas ārstēšanai gados vecākiem cilvēkiem, tostarp tiem, kuriem ir sirds mazspēja.

Diurētisko līdzekļu klasifikācija

1. Iedarbojas uz Henles cilpas biezo augšupejošo daļu (cilpas diurētiskie līdzekļi):

Furosemīds (Lasix).

Bumetanīds (Bufenokss).

Piretanīds (Arelikss).

Etakrīnskābe (Uregit).

Torasemīds (Diuver).

2. Darbojas uz distālās kanāliņu sākotnējo daļu:

2.1. Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi (benzotiadiazīna atvasinājumi):

Dihlotiazīds (hipotiazīds).

Metolazons (zaroksolīns).

Ciklometiazīds (ciklopentiazīds).

Politiazīds (Renēze).

2.2. Netiazīdu (tiazīdu tipa) diurētiskie līdzekļi:

Klopamīds (Brinaldikss).

Hlortalidons (oksodolīns).

Indapamīds (Arifon).

Xipamide (Aquaphor).

3. Iedarbojas uz distālo kanāliņu pēdējo daļu un savākšanas vadiem (kāliju aizturošie diurētiskie līdzekļi):

3.1. Konkurējošie aldosterona antagonisti:

Spironolaktons (Veroshpiron).

Eplerenons (Inspra).

Tabulas beigas 2.8

Piezīme:* - ilgstošas ​​darbības formām.

3.2. Nātrija kanālu blokatori:

Triamterēns (Dyteq).

Amilorīds (modamīds).

4. Iedarbojas uz proksimālo kanāliņu (oglekļa anhidrāzes inhibitori):

Acetazolamīds (Diacarb).

5. Kombinētās zāles:

Triampur (triamterēns + dihlotiazīds).

Moduretic (amilorīds + dihlotiazīds).

Furēze (furosemīds + triamterēns).

Spiro-D (furosemīds + spironolaktons).

Visbiežāk hipertensijas ārstēšanai tiek izmantoti tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi. To hipotensīvās darbības mehānismā nosacīti var izdalīt divus komponentus. Pirmais ir saistīts ar faktisko diurētisko efektu un tiek realizēts šūnu līmenī, nomācot elektriski neitrālu Na + un Cl transportēšanu caur distālo vītņoto kanāliņu luminālo membrānu, kā rezultātā palielinās nātrija izdalīšanās un līdz ar to ūdens. To pavada BCC samazināšanās un attiecīgi asins atgriešanās sirdī un sirds izsviedes samazināšanās. Šis mehānisms ir pamatā tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu pozitīvajai iedarbībai pirmajās AH ārstēšanas nedēļās un ir atkarīgs no devas (izpaužas diurētisko līdzekļu devās).

Otrais komponents izpaužas pat tad, ja tas tiek parakstīts nediurētiskās devās, un tas ir saistīts ar OPSS samazināšanos, ko izraisa:

Stiprināt Na + un ūdens izdalīšanos no asinsvadu sieniņām, kā rezultātā samazinās tā biezums un reakcija uz spiediena efektiem;

Pazemināta adrenerģisko receptoru jutība pret kateholamīniem;

vazodilatējošo prostaglandīnu sintēzes stimulēšana;

Ca 2+ un Na + vielmaiņas traucējumi asinsvadu gludās muskulatūras šūnās.

Salīdzinošie pētījumi liecina, ka zemu (mazāk nekā 25 mg hidrohlortiazīda dienā vai līdzvērtīgas citu zāļu devas) un lielu devu (vairāk nekā 25 mg) tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu antihipertensīvā iedarbība būtiski neatšķiras. Tajā pašā laikā pacienti daudz labāk panes mazas diurētisko līdzekļu devas, un tām nav pievienoti būtiski elektrolītu un vielmaiņas traucējumi.

Atšķirībā no β-blokatoriem, diurētiskie līdzekļi vienlīdz efektīvi novērš sirds un asinsvadu komplikācijas gan pusmūža, gan gados vecākiem pacientiem ar hipertensiju. vecums un var uzlabot ilgtermiņa prognozi šiem hipertensijas pacientiem. Diurētiskie līdzekļi ir efektīvāki par β-blokatoriem, lai novērstu koronāro artēriju slimības attīstību un nāvi, kas padara tos par vienu no pirmās izvēles zālēm sākotnējā hipertensijas ārstēšanā.

Indikācijas diurētisko līdzekļu lietošanai hipertensijas gadījumā

Tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi (mazās devās):

Izolēta sistoliskā hipertensija gados vecākiem cilvēkiem.

Sirdskaite.

AH melnā krāsā. Aldosterona antagonisti:

Sirdskaite.

Atlikts miokarda infarkts. Cilpas diurētiskie līdzekļi:

Sirdskaite.

Nieru slimības beigu stadijas.

Absolūtas kontrindikācijas diurētisko līdzekļu lietošanai hipertensijas gadījumā

Podagra (tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi).

Nieru mazspēja (aldosterona antagonisti).

Hiperkaliēmija (aldosterona antagonisti).

Relatīvās kontrindikācijas diurētisko līdzekļu lietošanai hipertensijas gadījumā

Grūtniecība.

Metaboliskais sindroms (lielas devas un kombinācija ar β-blokatoriem).

Tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu blakusparādības

1. Nieru (hipokaliēmija, hiponatriēmija, hipomagniēmija, hiperkalciēmija, vielmaiņas alkaloze).

2. Ekstrarenāla (hiperglikēmija, kas saistīta ar Langerhansa saliņu β-šūnu insulīna sekrēcijas kavēšanu; hiperurikēmija ar podagras sindroma rašanos; paaugstināts holesterīna un triglicerīdu līmenis asinīs; sekundārs hiperaldosteronisms ilgstošas ​​lietošanas gadījumā).

Atšķirībā no tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem, cilpas diurētisko līdzekļu natriurētiskā iedarbība ir izteiktāka, bet antihipertensīvā iedarbība ir vājāka.

Piezīme:* - iespējama ilgstoša ārstēšana ar nediurētiskām tiazīdu devām kā daļu no kombinētās antihipertensīvās terapijas.

Cilpas diurētisko līdzekļu darbības mehānisms ir saistīts ar Na +, K + un divu C1 - jonu blokādi nefrona cilpas (Henles cilpas) augšupejošā ceļa biezajā daļā. Rezultāts ir diurēzes palielināšanās, BCC samazināšanās, asiņu atgriešanās sirdī un sirds izsviedes tilpums. Turklāt, palielinoties vazodilatējošo prostaglandīnu sintēzei asinsvadu sieniņās, paplašinās arterioli un vēnas, kas sistēmas līmenī noved pie perifēro asinsvadu pretestības samazināšanās, pēc- un priekšslodzes samazināšanās, sirds izsviedes apjoma samazināšanās. nierēm, palielinot nieru asins plūsmu un līdz ar to arī filtrāciju un natriurēzi.

Cilpas diurētisko līdzekļu blakusparādības ir līdzīgas tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu blakusparādībām (izņemot ietekmi uz kalcija līmeni (hipokalciēmiju). Turklāt var rasties kuņģa-zarnu trakta disfunkcija, kas izpaužas kā slikta dūša, apetītes zudums, sāpes vēderā un dispepsijas simptomi).

Turklāt ilgstošas ​​diurētiskās terapijas gadījumā to diurētiskā iedarbība var samazināties sekundāra hiperaldosteronisma attīstības dēļ.

Aldosterona antagonistu darbības mehānisms ir balstīts uz aldosterona receptoru blokādi, kam seko mineralokortikoīdu galvenās iedarbības īstenošanas pārkāpums. Nieru epitēlija šūnu kodolaparātā tas izraisa noteiktu gēnu ekspresijas pārkāpumu, kā rezultātā samazinās permeāžu sintēze, kā rezultātā palielinās natriurēze un diurēze, kā arī samazinās kālija līmenis. sekrēcija urīnā. Sistēmiskā līmenī tas izpaužas kā RAAS aktivitātes samazināšanās, neliela diurēzes palielināšanās (līdz 200 ml / dienā) un BCC samazināšanās. Spironolaktona antihipertensīvā iedarbība ir īpaši izteikta primārā un sekundārā hiperaldosteronisma apstākļos.

Visbiežāk aldosterona antagonistus lieto kombinācijā ar tiazīdu vai cilpas diurētiskiem līdzekļiem (ja nepieciešams, to ilgstošu lietošanu), lai novērstu sekundāro hiperaldosteronismu un hipokaliēmiju. Efekts, lietojot zāles, attīstās apmēram pēc 3 dienām, un var paiet 3-4 nedēļas, lai iegūtu detalizētu klīnisko efektu. Blakusparādības ir hiperkaliēmija, hormonālie traucējumi (ginekomastija, samazināts dzimumtieksme, vīriešu impotence, menstruālais cikls, balss rupjība sievietēm).

Selektīvāks aldosterona receptoru blokators nekā spironolaktons jaunas zāles eplerenons (Inspra). Tā augstā selektivitāte novērš lielāko daļu endokrīno blakusparādību. Faktiskā zāļu diurētiskā iedarbība ir niecīga.

Cita kāliju aizturoša diurētiskā līdzekļa, triamterēna, darbības mehānisms ir saistīts ar nātrija kanālu bloķēšanu savākšanas kanāla epitēlija luminālajā membrānā. Tā rezultātā samazinās Na + izdalīšanās no kanāliņu lūmena šūnās. Tas noved pie K + plūsmas samazināšanās caur bazālo membrānu un tā sekrēcijas samazināšanos urīnā. Triamterēna antihipertensīvā iedarbība ir saistīta ar cirkulējošā asins tilpuma un sirds izsviedes samazināšanos. Blakusparādības: kristalūrija, cilindrūrija, urolitiāze.

Agonistiα 2-adrenerģiskie receptori

Klonidīns (klonidīns).

Guanfacīns (Estulik).

Metildopa (Dopegyt).

Pēdējos gados α 2 -adrenoreceptoru agonistu - klonidīna un guanfacīna - lietošanas biežums hipertensijas ārstēšanai, kuru hipotensīvās iedarbības mehānisms ir saistīts ar inhibējošo α 2 -adreno- un imidazolīna I 1 receptoru aktivāciju. CNS, ir ievērojami samazinājies. Klonidīns pašlaik nav ieteicams sistemātiskai hipertensijas ārstēšanai, un to galvenokārt izmanto hipertensijas krīžu atvieglošanai. Zāļu blakusparādības ir α2-adrenerģisko receptoru aktivācijas sekas, un tās ir sausa mute, letarģija, depresija, bradikardija, atsitiena sindroms, tolerances attīstība.

Metildopa (Dopegyt) vielmaiņas procesā pārvēršas par metilnorepinefrīnu, kas aktivizē vazomotorā centra inhibējošos α 2 -adrenerģiskos receptorus, kas izraisa simpātisko impulsu un asinsspiediena pazemināšanos. Turklāt tas ir "viltus" starpnieks, kas izjauc sinaptisko transmisiju, jo sinaptiskajā plaisā konkurē ar norepinefrīnu. Sāciet ārstēšanu ar 250 mg 2-3 reizes dienā, pēc tam dienas devu var palielināt līdz 1 g 2-3 devās. Metildopa ir tradicionāls medikaments arteriālās hipertensijas ārstēšanai grūtniecēm.

Blakusparādības ir letarģija, miegainība, nakts šausmas, depresija un parkinsonisms. Ilgstoši lietojot, var rasties autoimūns miokardīts, hemolītiskā anēmija un hepatīts.

Imidazolīna receptoru agonisti

Moksonidīns (Physiotens).

Rilmenidīns (Albarel).

Jauna antihipertensīvo zāļu klase ir imidazolīna receptoru agonisti, kuru vieta hipertensijas ārstēšanā šobrīd tiek precizēta. Zāļu darbības mehānisms galvenokārt ir saistīts ar centrālo imidazolīna I 1 receptoru aktivāciju, kas izraisa simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes nomākšanu un asinsspiediena pazemināšanos. Turklāt tie mijiedarbojas ar imidazolīna receptoriem nieru kanāliņu epitēlijā, palielinot natriurēzi. Tie var arī aktivizēt inhibējošos a2-adrenerģiskos receptorus, taču zāļu afinitāte pret tiem ir daudz mazāka nekā imidazolīna receptoriem. Salīdzinot ar klonidīnu, zālēm ir mazāk blakusparādību, tolerance attīstās nedaudz retāk, un tās praktiski neizraisa atsitiena sindromu.

Indikācijas imidazolīna receptoru agonistu lietošanai hipertensijas gadījumā

metaboliskais sindroms

Absolūtas kontrindikācijas imidazolīna receptoru agonistu lietošanai hipertensijas gadījumā

AV blokāde.

Smaga sirds mazspēja.

Smaga depresija.

Moksonidīnu ordinē 0,1 mg iekšķīgi vienu reizi dienā. Pēc 5-7 dienām devu var palielināt līdz 0,2 mg dienā vienu reizi (kontrolējot asinsspiedienu), pēc 2-3 nedēļām devu palielina līdz 0,4 mg dienā vienu reizi (vai 0,2 mg 2 reizes dienā). . Maksimālā dienas deva ir 0,6-0,8 mg.

Rilmenidīnu ordinē 1 mg 1 reizi dienā. Ja pēc viena mēneša ārstēšanas efekts nav pietiekams, devu var palielināt līdz 2 mg dienā, sadalot divās devās.

Simpatolītiskie līdzekļi

Centrālie simpatolītiskie līdzekļi (rauwolfia alkaloīdi) pašlaik nav ieteicami sistemātiskai hipertensijas ārstēšanai, jo tiem ir zema efektivitāte un liels skaits blakusparādību. Rezerpīns sinaptiskajos galos selektīvi un pastāvīgi traucē kateholamīnu aktīvo transportēšanu no citozola uz granulām, kā rezultātā neirotransmiteri tiek iznīcināti ar monoamīnoksidāzi. Tas noved pie kateholamīnu krājumu izsīkšanas, sinaptiskās transmisijas traucējumiem un asinsspiediena pazemināšanās. Rezerpīnam raksturīgs lēni attīstošs mērens hipotensīvs efekts un izteikta psihosedatīvā iedarbība.

Blakusparādības: depresija, pastiprināta pašnāvnieciska uzvedība, bailes, miegainība, murgi. Turklāt, aktivizējoties veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātiskajam sadalījumam, ir iespējama bradikardija, atrioventrikulārā blokāde, kuņģa skābi veidojošās funkcijas palielināšanās, bronhu spazmas un deguna nosprostošanās.

a - adrenoblokatori

Prazosīns (Adverzuten).

Terazosīns (Haytrin).

Doksazosīns (tonokardīns).

Hipertensijas ārstēšanai dažreiz tiek izmantoti α 1 blokatori - prazosīns, doksazosīns, terazosīns. Šīs zāles bloķē perifēro asinsvadu α ​​1 -adrenerģiskos receptorus, kas izraisa arteriolu paplašināšanos, perifēro asinsvadu pretestības un asinsspiediena pazemināšanos. Turklāt samazinās pēcslodze un sekundāri samazinās sirds izsviede.

Lietošanas indikācijas a -adrenerģiskie blokatori hipertensijas gadījumā

Labdabīga prostatas hiperplāzija.

Glikozes tolerances traucējumi.

Dislipidēmija.

Relatīvās kontrindikācijas lietošanai α -adrenerģiskie blokatori hipertensijas gadījumā

ortostatiskā hipotensija.

Sirdskaite.

Ārstēšana ar α1-adrenerģiskajiem blokatoriem sākas ar minimālo devu, kas pacientam jālieto pirms gulētiešanas.

diurētisko līdzekļu maiņa (lai izvairītos no "pirmās devas" parādības, kas izpaužas kā ortostatiskā hipotensija). Šīs zāļu grupas galvenā priekšrocība ir to labvēlīgā ietekme uz vielmaiņas parametriem (atšķirībā no β-blokatoriem un diurētiskiem līdzekļiem). Tomēr to kompensē to blakusparādības: ortostatiskā hipotensija, ne-sirds tūska, tahikardija un strauji augoša tolerance. Turklāt mazās devās, kuras pacienti salīdzinoši labi panes, α 1 blokatoru hipotensīvā iedarbība parasti ir nepietiekama, un, lietojot lielas devas, blakusparādību skaits strauji palielinās. Ieteicamās zāļu devas ir norādītas tabulā. 2.10.

2.10. tabula.Arteriālās hipertensijas ārstēšanai lietoto α1 blokatoru ieteicamās devas un individuālie farmakokinētiskie parametri

2.4. ARTERIĀLĀS HIPERTENSIJAS FARMAKOTERAPIJA

Mērķa asinsspiediena vērtības

Ir jācenšas samazināt asinsspiedienu līdz līmenim< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

augsts kardiovaskulārais risks (sirds un asinsvadu sistēmas un nieru blakusslimības - insults, miokarda infarkts, nieru darbības traucējumi, proteīnūrija) ir jābūt asinsspiediena mērķa līmenim.<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Antihipertensīvā terapija

Iepriekš plaši tika izmantota pakāpeniska hipertensijas ārstēšanas shēma, kas ietvēra vienu antihipertensīvo zāļu sākotnējo izrakstīšanu mazās vai vidējās devās, kam sekoja devas palielināšana un (vai) kombinācija ar citām zālēm, kuru efektivitāte iepriekšējā periodā bija nepietiekama. ārstēšanas posms. Pašlaik ir postulēta nepieciešamība pēc sākotnējās kombinētās terapijas ievērojamam skaitam pacientu ar hipertensiju.

Antihipertensīvo zāļu izvēle

Galvenās antihipertensīvās ārstēšanas priekšrocības ir saistītas ar asinsspiediena pazemināšanos per se. Saskaņā ar Eiropas vadlīnijām par hipertensiju (2007) piecu galveno antihipertensīvo līdzekļu (tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, kalcija kanālu blokatori, AKE inhibitori, angiotenzīna receptoru antagonisti un β-blokatori) pārstāvji ir piemēroti gan sākotnējai, gan uzturošai antihipertensīvai ārstēšanai monoterapijā. vai kombinācijā savā starpā. Tajā pašā laikā β-blokatorus, īpaši kombinācijā ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem, nevajadzētu lietot pacientiem ar metabolisko sindromu vai ar augstu cukura diabēta attīstības risku. Tā kā daudziem pacientiem nepieciešama antihipertensīvo zāļu kombinācija, pārāk liela uzmanība pirmās zāles izvēlei bieži vien nav attaisnojama. Tomēr ir daudz patoloģisku stāvokļu, kuros ir pierādīta dažu zāļu prioritāte pār citām.

Izvēles zāles, parakstot antihipertensīvo ārstēšanu atkarībā no blakusslimībām vai stāvokļiem (EOAS-ESC ieteikumi, 2007)

Piezīme:AKE inhibitori - angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori; CCB - kalcija kanālu blokatori; BAR - angiotenzīna II receptoru blokatori; BAB - β - adrenoblokatori; AA ir aldosterona antagonisti.

* - nedihidropiridīna CCB.

Galu galā konkrētas zāles vai zāļu kombinācijas izvēle ir atkarīga no šādiem faktoriem:

Iepriekšēja pieredze ar zālēm (zāļu klase) katram pacientam;

Zāļu dominējošā efektivitāte un drošība noteiktā kardiovaskulārā riska profilā;

Vienlaicīgas (ne sirds) patoloģijas klātbūtne un raksturs, kas var ierobežot noteiktu antihipertensīvo zāļu grupu lietošanu (2.11. tabula);

Mijiedarbības iespējas ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem un zālēm, kas parakstītas citu slimību ārstēšanai;

pacienta vecums un rase;

Hemodinamikas iezīmes;

Ārstēšanas izmaksas.

2.11. tabula.Galvenās kontrindikācijas antihipertensīvo zāļu iecelšanai atkarībā no blakus slimībām un stāvokļiem

Piezīme:PEKS - implantēts elektrokardiostimulators; AAB —α- blokatori; CCB dgp - dihidropiridīna kalcija kanālu blokatori; CCB n / dgp - nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatori; AIR ir imidazolīna receptoru agonisti.

Kritēriji monoterapijas vai antihipertensīvo līdzekļu kombinācijas izvēlei

Klīniskā pieredze liecina, ka hipertensijas monoterapija sasniedz mērķa BP tikai nelielai daļai pacientu, savukārt lielākajai daļai pacientu nepieciešama divu vai vairāku antihipertensīvo zāļu kombinācija.

Hipertensijas ārstēšanu var sākt ar monoterapiju vai divu antihipertensīvo zāļu kombināciju mazās devās. Nākotnē, ja nepieciešams, varat palielināt lietoto zāļu devu vai daudzumu.

Ar monoterapiju vēlams uzsākt pirmās pakāpes AH pacientu ar zemu vai vidēju kardiovaskulāro risku ārstēšanu (2.3. shēma). Sākotnēji tiek nozīmēta viena zāle mazā devā; ja tas nav pietiekami efektīvs, devu palielina līdz pilnai; ja tas ir neefektīvs vai slikti panesams, citas klases zāles tiek parakstītas mazā un pēc tam pilnā devā. "Pozitīvas atbildes reakcijas" uz ārstēšanu kritērijs: asinsspiediena pazemināšanās ≥20 mm Hg. Art. sistoliskajam un ≥10 mmHg. Art. diastoliskajam asinsspiedienam. Šo taktiku sauc par secīgu monoterapiju. Tās trūkumi ir tādi, ka asinsspiediena mērķa vērtības uz monoterapijas fona var sasniegt tikai 20-30% pacientu, un biežas zāļu un devu izmaiņas palielina ārstēšanas sarežģītību, samazina uzticības pakāpi ārstam. un pacienta ārstēšanas ievērošana, kā arī nevajadzīga kavēšanās, kas nepieciešama asinsspiediena normalizēšanai. Ar monoterapijas neefektivitāti viņi pāriet uz kombinētu ārstēšanu.

Antihipertensīvo zāļu kombinācija sākotnēji nepieciešama pacientiem ar II-III pakāpes hipertensiju vai ar augstu un ļoti augstu kardiovaskulāro risku (sk. 2.3. attēlu). Ārstēšanu var uzsākt ar "zemas devas" kombināciju, kas izraisa mazāk blakusparādību un komplikāciju nekā pilnas devas monoterapija. Ja mazo devu kombinācija ir daļēji efektīva, var palielināt vienas vai abu sastāvdaļu devu, vai arī var ordinēt trešo medikamentu mazā devā. Dažiem pacientiem var būt nepieciešamas trīs vai vairākas pilnas devas zāles, lai sasniegtu mērķa BP. Visbiežāk pacientiem ar cukura diabētu, nieru patoloģiju un smagām vienlaicīgām sirds un asinsvadu sistēmas slimībām nepieciešama kombinēta terapija. Jāņem vērā sākotnējās (sākotnējās) kombinētās antihipertensīvās terapijas taktikas trūkumi: nepamatotas “papildu” zāļu izrakstīšanas risks, grūtības noteikt.

Shēma 2.3.Arteriālās hipertensijas ārstēšanas taktika: izvēle starp monoterapiju un kombinēto terapiju (EOAS-ESC ieteikumi, 2007)

zāļu sadalījums, kas ir alerģijas vai sliktas tolerances pret ārstēšanu vaininieks. Kombinētās ārstēšanas priekšrocības:

Ātrāk nekā ar efektīvu monoterapiju, mērķa asinsspiediena sasniegšana;

Lielāka efektivitāte hipertensijas kontrolē kopumā;

Labāka tolerance ar mazāk izteiktām blakusparādībām;

Samazinot nepieciešamo laiku un mēģinājumu skaitu, lai izvēlētos efektīvu terapiju, kas palīdz vairot ārsta uzticību un pacienta uzticību viņam;

Iespēja izrakstīt fiksētas zāļu kombinācijas vienā tabletē, kas vienkāršo ārstēšanu un palielina pacienta pieķeršanos terapijai.

Tikmēr ne visus antihipertensīvos līdzekļus var efektīvi un droši kombinēt. Racionālai zāļu kombinācijai vajadzētu būt šādām īpašībām:

Zāļu kombinācijas veidojošās hipotensīvās iedarbības summēšana vai pastiprināšana;

Pretregulācijas mehānismu kompensācija, ko iedarbina katras kombinācijas sastāvā esošo zāļu lietošana;

Kombinēto zāļu mijiedarbības izraisītu blakusparādību trūkums;

Spēja efektīvi novērst subklīniskos mērķorgānu bojājumus un samazināt kardiovaskulāro komplikāciju risku saskaņā ar kontrolētiem pētījumiem.

Dažādu kombināciju efektivitāte no vairuma antihipertensīvo līdzekļu klašu ir parādīta tabulā. 2.12.

2.12. tabula.Dažādas antihipertensīvo zāļu kombinācijas (Chazova I. E., Ratova L. G., 2006, ar izmaiņām)

2007. gadā Eiropas eksperti ieteica tikai sešas racionālas kombinācijas no piecām galvenajām antihipertensīvo zāļu klasēm hipertensijas ārstēšanai:

1) tiazīdu grupas diurētiķis + AKE inhibitors (TD + AKE inhibitors);

2) tiazīdu grupas diurētiķis + angiotenzīna II receptoru blokators (TD +

BĀRS);

3) kalcija kanālu blokators + AKE inhibitors (CCB + AKE inhibitors);

4) kalcija kanālu blokators + angiotenzīna II receptoru blokators (CCB + BAR);

5) kalcija kanālu blokators + tiazīdu grupas diurētiķis (CCB + TD);

6) β-blokators + kalcija kanālu blokators (dihidropi-

ridin) (BAB + BPC).

Par lietderīgu atzīta arī tiazīdu diurētisko līdzekļu un kāliju aizturošo līdzekļu (triamterēns, amilorīds, spironolaktons) kombinācija, tiek pētīta AKE inhibitoru un BAR, renīna blokatoru un tiazīdu diurētisko līdzekļu kombinācijas racionalitāte. Iepriekš ieteiktā un veiksmīgi lietotā neapšaubāmi efektīvā tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu kombinācija ar β-blokatoriem tagad ir atzīta par nevēlamu pastiprinātas negatīvās vielmaiņas ietekmes dēļ. To nedrīkst lietot pacienti, kuriem ir cukura diabēta un metaboliskā sindroma risks.

Visefektīvākās zāļu kombinācijas

1. Pašlaik AKE inhibitora un diurētiskā līdzekļa kombinācija ir viena no visplašāk izrakstītajām. Tās lietošana ļauj sasniegt asinsspiediena mērķa līmeni vairāk nekā 80% pacientu. Šajā gadījumā:

Notiek zāļu antihipertensīvās iedarbības pastiprināšanās;

AKE inhibitori samazina RAAS aktivitāti, kas palielinās, ilgstoši lietojot diurētiskos līdzekļus;

Diurētiķis palielina AKE inhibitoru efektivitāti pacientiem ar normo- un hiporenīna hipertensijas formām;

AKE inhibitori novērš hipokaliēmijas attīstību uz diurētisko līdzekļu fona;

AKE inhibitori neietekmē lipīdu metabolismu un samazina hiperurikēmiju un hiperglikēmiju, kas rodas diurētisko līdzekļu lietošanas laikā.

Šī kombinācija ir ieteicama galvenokārt pacientiem ar sirds mazspēju, kreisā kambara hipertrofiju, diabētisku nefropātiju. Tas ir efektīvs arī pacientiem ar smagu hipertensiju, gados vecākiem pacientiem ar monoterapijas neveiksmi.

AKE inhibitori.

2. Pēc antihipertensīvās iedarbības BAR ir līdzīgi AKE inhibitoriem, tāpēc to kombinācijai ar diurētiskiem līdzekļiem ir gandrīz tādas pašas priekšrocības kā AKE inhibitoru kombinācijai ar diurētiskiem līdzekļiem.

Kombinēta BAR un diurētisko līdzekļu lietošana izraisa ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos pacientiem ar augstu un zemu renīna aktivitāti.

3. AKE inhibitoru + CCB (kā arī BAR + CCB) kombinācija ir efektīva gan augsta, gan zema renīna līmeņa hipertensijas formās. Šo zāļu lietošana ļauj:

Pastiprina hipotensīvo efektu;

Uzlabo nātrijurētisko efektu;

Paaugstināt AKE inhibitoru efektivitāti pacientiem ar normo- un hiporenīna hipertensijas formām;

Palielināt dihidropiridīna CCB efektivitāti, nomācot SAS aktivitātes AKE inhibitorus;

Samazināt kāju tūskas smagumu CCB lietošanas laikā (visbiežāk dihidropiridīna CCB);

Samaziniet sauso klepu, lietojot AKE inhibitorus;

Panākt organoprotektīvu darbību (tostarp nefroprotektīvu sakarā ar aferento arteriolu paplašināšanos nierēs AKE inhibitoru ietekmē un aferento un eferento arteriolu nedihidropiridīna CCB ietekmē);

Novērst iespēju negatīvi ietekmēt lipīdu, ogļhidrātu un purīnu metabolismu.

4. β-blokatoru un CCB (dihidropiridīna atvasinājumu) kombinācija ļauj:

Panākt hipotensīvā efekta aditivitāti;

Samaziniet ar β-blokatoru palīdzību SAS aktivāciju, kas attīstās dihidropiridīna lietošanas sākumposmā.

BPC;

Samaziniet kāju tūskas smagumu uz uzņemšanas fona

BKK.

Kombinācija ir indicēta pacientiem ar hipertensiju ar koronāro artēriju slimību, kā arī pacientiem ar smagu hipertensiju, kas nav izturīga pret monoterapiju.

5. CCB un diurētisko līdzekļu kombinācija nešķiet acīmredzama, jo tā ļauj palielināt nevēlamās ortostatiskās reakcijas un kompensējoši palielināt renīna-angiotenzīna sistēmas aktivitāti. Tajā pašā laikā:

Abu zāļu antihipertensīvā iedarbība ir ievērojami pastiprināta;

Palielinās izolētas sistoliskās hipertensijas ārstēšanas efektivitāte gados vecākiem pacientiem;

Organoprotektīvo efektu smagums palielinās.

6. Joprojām ļoti bieži tiek lietota β-blokatoru un diurētisko līdzekļu kombinācija. Šajā gadījumā:

Pastiprinās zāļu hipotensīvā iedarbība;

- β-blokatori novērš hipokaliēmijas attīstību uz diurētisko līdzekļu fona;

- β-blokatori novērš SAS un RAAS aktivizēšanos, ņemot vērā diurētisko līdzekļu iecelšanu.

Šī kombinācija ir ne tikai ļoti efektīva, bet arī zema cena. Tajā pašā laikā, vienlaikus ieceļot β-blokatorus un diurētiskos līdzekļus, pastiprinās to negatīvā ietekme uz ogļhidrātu un lipīdu metabolismu, samazinās potence. Šo kombināciju neizmanto pacientiem ar metabolisko sindromu un augstu diabēta risku, un, lai samazinātu negatīvo ietekmi uz lipīdu un glikozes metabolismu, tiek izmantotas nelielas diurētisko līdzekļu devas (atbilst ne vairāk kā 6,25-12,5 mg hidrohlortiazīda).

7. Lietojot β-blokatoru kopā ar α1-blokatoru, notiek:

Hipotensīvās iedarbības pastiprināšana;

SAS aktivācijas samazināšana ar β-blokatoriem, kas attīstās α 1 blokatoru lietošanas sākumposmā;

Vazospazmu a 1 blokatoru samazināšanās, ko izraisa neselektīvi β blokatori;

β-blokatoru negatīvās ietekmes uz lipīdu un ogļhidrātu metabolismu samazināšana.

Tikmēr šādas antihipertensīvo līdzekļu kombinācijas ilgtermiņa ietekme ir maz pētīta.

8. Mūsdienu narkotikas centrālā darbība(imidazolīna receptoru agonisti) labi kombinējas ar visu citu grupu antihipertensīviem līdzekļiem. Tomēr, ja to lieto kopā ar β-blokatoriem, jāievēro piesardzība, jo pastāv bradikardijas attīstības risks. Šīs kombinācijas ietekme uz ilgtermiņa prognozi nav pētīta.

Ir gan mazas, gan pilnas devas kombinētās zāles ar fiksētu galveno antihipertensīvo zāļu sastāvu (2.13. tabula). Fiksētu racionālu kombināciju priekšrocības ietver:

Recepšu izrakstīšanas un devu titrēšanas procesa vienkāršība, palielinot pacienta ievērošanu ārstēšanā;

Kombinētajā zāļu formā iekļauto zāļu antihipertensīvās iedarbības savstarpēja palielināšanās;

Pacientu skaita palielināšanās ar stabilu asinsspiediena pazemināšanos tā sastāvdaļu daudzvirzienu antihipertensīvās iedarbības dēļ;

Blakusparādību biežuma samazināšana gan kombinēto antihipertensīvo līdzekļu mazāku devu dēļ, gan šo efektu savstarpējas neitralizēšanas dēļ;

Ārstēšanas izmaksu samazināšana;

Iracionālu kombināciju izmantošanas iespējas izslēgšana;

Visefektīvākā organoaizsardzība un kardiovaskulāro komplikāciju riska un skaita samazināšana.

Fiksētajām kombinācijām ir divi galvenie trūkumi:

Devu nemainīgums ierobežo iespēju mainīt zāļu devas. Tomēr tas tiek pārvarēts, izdodot kombinācijas, kas satur dažādas vienu un to pašu komponentu devas;

Noteiktas grūtības identificēt un korelēt nevēlamus notikumus ar vienas vai otras zāļu sastāvdaļas ietekmi.

Mazāk efektīvas zāļu kombinācijas

Pašlaik nav pārliecinošu datu par labu β-blokatora + AKE inhibitora un β-blokatora + BAR kombinācijas lietošanai. Tiek uzskatīts, ka abas zāles iedarbojas vienā virzienā – samazina RAAS aktivitāti, tāpēc, tos lietojot kopā, antihipertensīvās iedarbības pastiprināšanās nenotiek. Tomēr ir dažas zāļu darbības iezīmes, kas var izraisīt to antihipertensīvās iedarbības sinerģiju. Tādējādi tiek pieņemts, ka AKE inhibīcijas izraisīto hiperreninēmiju var ievērojami samazināt ar β-blokatoru palīdzību, kas nomāc renīna sekrēciju ar nieru jukstaglomerulāro aparātu. Savukārt vazokonstrikciju, kas rodas, parakstot BAB, var būtiski samazināt, lietojot AKE inhibitorus, kuriem piemīt vazodilatējošas īpašības. Dažreiz šādu kombināciju var ieteikt, ja turpinās smaga tahikardija ar zemu RAAS aktivitāti. Pacientiem ar hronisku sirds mazspēju AKE inhibitora nepieciešamība kombinācijā ar β-blokatoru nav apšaubāma, bet pacientiem ar hipertensiju šo kombināciju nevar uzskatīt par optimālu.

2.13. tabula. Dažu kombinētu antihipertensīvo zāļu sastāvs

2.13. tabulas turpinājums

Tabulas beigas. 2.13

Tabulas beigas 2.13

Piezīme:* - sukcināta veidā.

AKE inhibitoru un BAR kombināciju klīniskajā praksē lieto ārkārtīgi reti, jo tiek uzskatīts, ka abas zāles iedarbojas vienā un tajā pašā sistēmā – RAAS – dažādos līmeņos un antihipertensīvā iedarbība nenotiek, tos lietojot kopā, jo BAR. izraisīt pilnīgu RAAS aktivitātes samazināšanos. Tajā pašā laikā AKE inhibitori nomāc BAR izraisīto reaktīvo AT-II sintēzes pieaugumu un tādējādi vājina II tipa angiotenzīna receptoru netiešo stimulāciju, kas tiek uzskatīta par vienu no svarīgākajiem BAR antihipertensīvās iedarbības mehānismiem. konkrēta kombinācija var būt noderīga un pat neaizstājama, ārstējot hipertensijas formas ar augstu renīna saturu un nefroprotezēšanu pacientiem ar arteriālo hipertensiju.

Neracionālas zāļu kombinācijas

Neracionālas kombinācijas ietver tādas zāļu kombinācijas, kuru lietošana vai nu nepastiprina antihipertensīvo efektu, vai pastiprina blakusparādības. Tie ietver kombinācijas: β-blokators + fenilalkilamīna sērijas CCB, β-blokators + centrālas darbības zāles, dihidropiridīna sērijas CCB + α1 blokators.

Lai nodrošinātu maksimālu hipertensijas ārstēšanas efektivitāti, ārstam jāievēro vairāki noteikumi:

Vēlams izrakstīt fiksētu zāļu kombināciju (vienā tabletē), kas vienkāršo režīmu un uzlabo pacienta atbilstību;

Lai nodrošinātu 24 stundu efektu ar vienu devu, priekšroka jādod ilgstošas ​​​​darbības zālēm. Tas ļauj sasniegt stabilu hipotensīvo efektu un pastāvīgu mērķa orgānu aizsardzību, turklāt - palielināt pacienta ārstēšanas ievērošanu;

Diennakts asinsspiediena kontroles efektivitāti var novērtēt, mērot asinsspiedienu pirms nākamās zāļu devas lietošanas vai ambulatorās novērošanas laikā;

Pastiprināta uzmanība jāpievērš zāļu blakusparādībām, jo ​​tās ir svarīgākais ārstēšanas atteikuma iemesls (ārstēšanas neievērošana);

Nekomplicētas hipertensijas un gados vecākiem pacientiem terapijas apjoms tiek pakāpeniski palielināts, līdz tiek sasniegts mērķa asinsspiediens;

Augsta CV riska gadījumā ir jābūt mērķa BP

pēc iespējas ātrāk tiek sasniegta ar kombinētās terapijas metodi ar salīdzinoši strauju devas palielināšanu, līdz ar faktisko antihipertensīvo ārstēšanu tiek koriģēti koriģējami riska faktori (hiperglikēmija, hiperholesterinēmija utt.) atbilstoši vispārpieņemtiem standartiem; - rūpes par pacienta augstas terapijas ievērošanas saglabāšanu ir principiāli svarīga hipertensijas terapijas sastāvdaļa, tā ietver: regulāru pacientu vizīšu plānošanu, pacienta medicīnisko izglītošanu (t.sk. hipertensijas skolas); medikamentu darbības būtības skaidrojums un iespējamo blakusparādību apspriešana; regulāra iedrošināšana saistībā ar sasniegtajām pacienta dzīvesveida izmaiņām; asinsspiediena paškontroles veicināšana; tuvinieku iesaistīšana medicīnisko ieteikumu ieviešanas procesā, vienkāršs un saprotams zāļu lietošanas režīms, piesiets ikdienas rutīnai.

Antihipertensīvās terapijas efektivitātes kritēriji

Terapijas rezultātus var iedalīt īstermiņa (tūlītēja), vidēja termiņa (vidēja) un ilgtermiņa (ilgtermiņa). Tūlītējie rezultāti tiek noteikti pēc dažām ārstēšanas nedēļām vai mēnešiem, un tie ietver asinsspiediena pazemināšanos līdz pieņemamam līmenim, blakusparādību neesamību, laboratorisko parametru uzlabošanos, adekvātu atbilstību ārsta receptēm un labvēlīgu ietekmi uz dzīves kvalitāti. . Starprezultāti, ko dažreiz sauc par ārstēšanas surogātpunktiem, liecina par notiekošās antihipertensīvās un organoprotektīvās terapijas efektivitāti. Tie ietver ietekmi uz sirds un nieru darbības stāvokli, kreisā kambara hipertrofiju, aterosklerozes progresēšanu, stenokardiju, ietekmi uz ogļhidrātu un lipīdu metabolismu. Ilgtermiņa rezultāti atspoguļo ārstēšanas beigu punktus un ietver tādus pasākumus kā sirds, cerebrovaskulāras un nieru komplikācijas, aortas un perifēro artēriju slimības un mirstība (no sirds un nekardiāliem cēloņiem).

Antihipertensīvās terapijas efektivitātes īstermiņa kritēriji (1-6 mēneši no ārstēšanas sākuma)

Asinsspiediena un/vai asinsspiediena pazemināšana par 10% vai vairāk vai mērķa asinsspiediena līmeņa sasniegšana.

Prombūtne hipertensīvās krīzes.

Dzīves kvalitātes uzturēšana vai uzlabošana.

Ietekme uz maināmiem riska faktoriem.

Vidēja termiņa kritēriji antihipertensīvās terapijas efektivitātei (vairāk nekā 6 mēneši no ārstēšanas sākuma)

Asinsspiediena mērķa vērtību sasniegšana.

Mērķa orgānu bojājumu trūkums vai esošo komplikāciju atgriezeniska dinamika.

Modificēto riska faktoru likvidēšana.

Antihipertensīvās terapijas efektivitātes ilgtermiņa kritēriji

Stabila asinsspiediena uzturēšana mērķa līmenī.

Nav mērķa orgānu bojājuma progresēšanas.

Esošo kardiovaskulāro komplikāciju kompensācija.

2.5. HIPERTENSIJAS KRĪŽU ĀRSTĒŠANA

Ar hipertensīvām krīzēm (HCr) parasti saprot stāvokļus ar pēkšņu asinsspiediena paaugstināšanos, kas ir neviendabīgi klīniskās izpausmēs un prognozēs un var apdraudēt dzīvību vai veselību. HCr var sarežģīt visas hipertensijas stadijas, bet visbiežāk tās rodas II-III stadijā. Pēkšņu asinsspiediena paaugstināšanos var izraisīt neiropsihiskas traumas, alkohola lietošana, krasas atmosfēras spiediena svārstības, antihipertensīvās terapijas atcelšana utt. HCR patoģenēzē ir:

Asinsvadu mehānisms - kopējās perifērās pretestības palielināšanās vazomotorā (neirohumorālās ietekmes) un bazālā (ar nātrija aizturi) arteriolārā tonusa palielināšanās rezultātā;

Sirds mehānisms - sirds izsviedes, miokarda kontraktilitātes un izsviedes frakcijas palielināšanās, reaģējot uz sirdsdarbības ātruma, cirkulējošās asins tilpuma palielināšanos.

MS Kushakovsky (2004) izšķir trīs veidu hipertensīvas krīzes.

Neirovegetatīvs. Šāda veida hipertensīvā krīze ir visizplatītākā. Asinsspiediens paaugstinās naktī vai pamošanās laikā, ko pavada uzbudinājums, stipras galvassāpes, tahikardija. Asinsspiediens strauji paaugstinās: sistoliskais līdz 230-250 mm Hg. Art., diastoliskais līdz 120-125 mm Hg. Art.

Plkst tūska forma pacients ir nomākts, aptaukojies, letarģisks, viņa seja ir pietūkusi, diurēze ir strauji samazināta.

Konvulsīvā forma ir reti, novēro smagākās hipertensijas gaitā un izpaužas kā samaņas zudums, tonizējoši un kloniski krampji.

Starp hipertensīvām krīzēm izšķir ārkārtas un steidzamus apstākļus. Ārkārtas hipertensīvas krīzes (I tipa HCR) ir hipertensīvi stāvokļi, kam raksturīgs izteikts asinsspiediena paaugstināšanās (>180/120 mm Hg), ko sarežģī mērķa orgānu darbības traucējumu pazīmes (nestabila stenokardija, akūta kreisā kambara mazspēja, aorta). aneirisma sadalīšana, eklampsija, insults, papilledēma utt.). Taču arī tad, ja asinsspiediena paaugstināšanās nepārsniedz 180/120 mm Hg. Art., bet noved pie mērķa orgānu bojājuma simptomu parādīšanās vai saasināšanās, šāds stāvoklis jāuzskata par I tipa HCr.

Lai šajā gadījumā novērstu vai ierobežotu mērķa orgānu bojājumus, pirmajās minūtēs un stundās ir nepieciešama tūlītēja asinsspiediena pazemināšanās (ne vienmēr līdz normālam), lietojot parenterālas zāles.

Ārkārtas apstākļi hipertensīvās krīzes gadījumā

Hipertensīvā encefalopātija.

AH ar kreisā kambara mazspējas pazīmēm.

hipertensija miokarda infarkta gadījumā.

hipertensija nestabilas stenokardijas gadījumā.

AH aortas dissekcijā.

Smaga hipertensija, kas saistīta ar subarahnoidālu asiņošanu vai cerebrovaskulāru negadījumu.

Krīze feohromocitomas gadījumā.

Hipertensija amfetamīna, LSD, kokaīna vai ekstazī saindēšanās dēļ.

AG operācijas laikā.

Smaga preeklampsija vai eklampsija.

Sākotnējais ārkārtas hipertensijas stāvokļu ārstēšanas mērķis ir samazināt vidējo arteriālo asinsspiedienu ne vairāk kā par 25% robežās no vairākām minūtēm līdz vienai stundai ar parenterālu antihipertensīvo līdzekļu palīdzību. Pēc tam, ja BP ir stabils, tas

nākamo 2-6 stundu laikā samazināt līdz 160 mm Hg. (sistoliskais) un 100-110 mm Hg. Art. (diastoliskais) (iespējama pāreja uz orālo zāļu formas). Tajā pašā laikā jāizvairās no pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās, kas var izraisīt nieru, smadzeņu vai koronāro išēmiju. Ja šis asinsspiediena līmenis ir labi panesams un pacienta stāvoklis ir klīniski stabils, tad nākamo 24-48 stundu laikā var veikt turpmāku pakāpenisku asinsspiediena pazemināšanos līdz normālam līmenim.

Pacienti ar išēmisku insultu, kuriem klīniskie pētījumi nav pierādījuši labumu no steidzamas antihipertensīvās terapijas;

Pacienti ar aortas dissekciju, kuriem jāsamazina sistoliskais asinsspiediens līdz< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Ārkārtas hipertensijas gadījumi (II tipa HC) tiek saprasti kā situācijas, kas saistītas ar strauju asinsspiediena paaugstināšanos bez progresējošas mērķa orgānu disfunkcijas. Tas attiecas arī uz asimptomātisku asinsspiediena paaugstināšanos ≥220 mm Hg. Art. un/vai BPd ≥120 mm Hg. Art.

Šādās situācijās ir nepieciešama pakāpeniska asinsspiediena pazemināšanās par 15-25% no sākotnējā jeb ≤160/110 mm Hg. Art. 12-24 stundu laikā (lietojot perorālos antihipertensīvos medikamentus). Ārkārtas terapijas efektivitātes novērtējums un korekcija tiek veikta pēc laika, kas nepieciešams zāļu hipotensīvās iedarbības sākumam (15-30 minūtes).

Lai apturētu hipertensīvās krīzes konvulsīvo formu, diazepāms (Seduxen, Relium, Sibazon) papildus tiek nozīmēts 10-20 mg devā (2-4 ml 0,5% šķīduma). Zāles intravenozi ievada lēni, līdz krampji izzūd. Varat arī parakstīt 2,5 g magnija sulfāta intravenozas bolus injekcijas lēnām (10 ml 25% šķīduma 10 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma). Šajā gadījumā galvenais apdraudējums ir elpošanas apstāšanās. Mazāk bīstama ir magnija sulfāta intravenoza pilināšana (10 ml 25% šķīduma 250 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma). Elpošanas nomākuma gadījumā ir nepieciešama kalcija hlorīda intravenoza ievadīšana.

Hipertensīvo krīžu ārstēšanai ārsta rīcībā jābūt salīdzinoši nelielam, bet pilnīgam, un galvenais, labi zināmam antihipertensīvo zāļu komplektam (2.14. tabula).

tabula 2.14. Galvenās zāles, ko lieto hipertensīvās krīzes mazināšanai

Tabulas turpinājums. 2.14

2.14. tabulas turpinājums

Tabulas turpinājums. 2.14

2.14. tabulas turpinājums

Tabulas beigas. 2.14

Tabulas beigas 2.14

Piezīme:* - plkst intravenoza ievadīšana klonidīns, īslaicīgs asinsspiediena paaugstināšanās ir iespējama asinsvadu perifēro α 1 - un α 2 -adrenerģisko receptoru aktivācijas dēļ; ** - ievads caur īpašu sistēmu; *** - jūs varat atkārtot bolus pēc 5 minūtēm vai palielināt infūziju līdz 300 mkg / min.

Prasības parenterāli lietojamām zālēm hipertensijas krīžu ārstēšanai

Īsais hipotensīvā efekta iestāšanās un saglabāšanās laiks ir 3-4 stundas pēc lietošanas pārtraukšanas.

No devas atkarīga paredzama iedarbība.

Minimāla ietekme uz smadzeņu un nieru asinsriti, miokarda kontraktilitāti.

Efektivitāte vairumam pacientu.

Vairumam pacientu nav kontrindikāciju lietošanai.

Minimāls blakusparādību diapazons.

Prasības perorālajam preparātam hipertensīvo krīžu ārstēšanai

Iekšķīgi lietojot, hipotensīvā iedarbība sākas ātri (20-30 min), ilgst 4-6 stundas.

No devas atkarīga, paredzama hipotensīvā iedarbība.

Var lietot lielākajai daļai pacientu (bez blakusparādībām).

Pieejamība.

Pēc antihipertensīvās terapijas uzsākšanas vēlama medicīniska uzraudzība vismaz 6 stundas, lai savlaicīgi atklātu. iespējamās komplikācijas HCR (galvenokārt cerebrovaskulārs negadījums un miokarda infarkts) un blakusparādības zāļu terapija(piemēram, ortostatiskā hipotensija). Attīstoties ortostatiskajai hipotensijai, ieteicams gultas režīms ar asinsspiediena kontroli. Ar pārmērīgu asinsspiediena pazemināšanos ir iespējama šķidruma (piemēram, izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma) intravenoza pilināšana; ar pastāvīgu hipotensiju terapijai var pievienot vazopresorus (piemēram, dopamīnu).

LITERATŪRA

Almazovs V.A.Hipertensija / V. A. Almazovs, E. V. Shlyakhto. - M., 2000. - 118 lpp.

Belousovs Ju.B.Klīniskā farmakoloģija un farmakoterapija. - 2. izdevums, stereotipisks / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Universum publishing, 2000. - 539 lpp.

Bondarenko B. B.Telmisartāns - jauns angiotenzīna II receptoru blokators / B. B. Bondarenko, Yu. B. Zima // Arteriālā hipertensija. - 2002. - T 8,? 3. - S. 82-84.

Vertkins A.L.Hipertensīvā krīze: no tradicionālajām idejām līdz mūsdienu klīniskiem ieteikumiem / A. L. Vertkin, M. I. Lukashov, O. B. Polosyants, N. I. Pentkovsky // Ārstējošais ārsts. - 2007. - ? 6. - http://old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Giļarevskis S.R. 1-adrenerģisko receptoru blokatori pēc ALLHAT pierādījumiem un šaubām / S. R. Gilyarevsky // Sirds: žurnāls praktiķiem

ārstiem. - 2003. - 2. sēj., ? 4. - S. 202-206.

Kobalava Ž.D.Hipertensīvās krīzes: vai klasifikācijā un ārstēšanā pastāv reālas pretrunas? / Ž. D. Kobalava, K. M. Gudkovs // Sirds: žurnāls praktizējošiem ārstiem. - 2003. - T 2,? 3. - S. 116-127.

Kobalava Ž.D.Arteriālās hipertensijas ārstēšanas pamatprincipi: pārskatīts un jauns / Zh. D. Kobalava, Yu. V. Kotovskaya // Sirds: žurnāls praktiķiem. - 2004. - 3. sēj., ? 2. - S. 75-79.

Konradi A. O.Centrāli iedarbīgu zāļu lietošana arteriālās hipertensijas ārstēšanā: sasniegumi un perspektīvas / A. O. Konradi // Arteriālā hipertensija. - 2002. - Papildizdevums. - S. 7-9.

Makolkins V.I.Kalcija antagonisti arteriālās hipertensijas ārstēšanā /

B. I. Makolkins // Krievu medicīnas žurnāls. - 2003. - T. 11,? 9. -

C. 511-513.

Metelitsa V.I.Sirds un asinsvadu zāļu klīniskās farmakoloģijas rokasgrāmata. - 3. izdevums, pārskatīts. un papildu / V. I. Metelitsa. - M.: MIA, 2005. - 1528 lpp.

Moisejevs S.V.Kalcija antagonisti arteriālās hipertensijas gadījumā: praktiskie aspekti / SV Moisejevs // Klīniskā farmakoloģija un terapija. - 2006. - T 15,? 3. - S. 32-36.

Preobraženskis D.V. AKE inhibitori un AT1 blokatori klīniskajā praksē / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. - M.:

Alianse-PRESID, 2002. - 224 lpp.

Preobraženskis D.V. Arteriālās hipertensijas diagnostika un ārstēšana. - 1. daļa. Izdevums. A / D. V. Preobraženskis, B. A. Sidorenko. - M.: Alianses PRESID,

2002. - 99 lpp.

Preobraženskis D.V. Arteriālās hipertensijas diagnostika un ārstēšana. - 1. daļa. Izdevums. B / D. V. Preobraženskis, B. A. Sidorenko. - M.: Alianses PRESID,

2002. - 254 lpp.

Arteriālās hipertensijas profilakse, diagnostika un ārstēšana. Krievijas ieteikumi (otrā redakcija). - M., 2004. - 20 lpp.

Sidorenko B. A.AT1-angiotenzīna receptoru blokatori / B. A. Sidorenko, D. V. Preobraženskis. - M.: Informātika, 2001. - 200 lpp.

Vašingtonas Universitātes terapeitiskā rokasgrāmata / red. M. Vudlijs, A. Velans. - M.: Prakse, 1995. - 831 lpp.

Fofanova T.V.AKE inhibitori + mazas tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu devas: ideāla kombinācija arteriālās hipertensijas ārstēšanai / T. V. Fofanova, F. T. Agejevs // Sirds: žurnāls praktiķiem. - 2004. - 3. sēj., ? 2.-

99.-103.lpp.

Čazova I.E.Algoritms arteriālās hipertensijas diagnostikai un ārstēšanai / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - T. 4,? 3. - S. 130-133.

Čazova I.E.Arteriālās hipertensijas kombinētā terapija: vienkārši par kompleksu / I. E. Chazova, L. G. Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - T. 8,? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&darbība = 10.

2003 Eiropas Hipertensijas biedrība – Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijas arteriālās hipertensijas ārstēšanai // J. Hypertens. - 2003. - Sēj. 21. - P. 1011-1053.

Atlas S.A.Renīna-angiotenzīna aldosterona sistēma: patofizioloģiskā loma un farmakoloģiskā inhibīcija / S. A. Atlas // Par Manag. Care Pharm. - 2007. - Sēj. trīspadsmit, ? 8, Suppl. B.-P. 9-20.

Aulahs G.K.Atjauninājums par nepeptīdu angiotenzīna receptoru antagonistiem un saistītajiem RAAS modulatoriem / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - Sēj. 81,? 8. - P. 615-639.

Bisognano J.D.Kalcija kanālu blokatori, angiotenzīna receptoru blokatori un angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori: efektivitāte kombinācijā ar diurētiskiem līdzekļiem vai beta blokatoriem hipertensijas ārstēšanai / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Veselības riska pārvaldība. - 2007. - Sēj. 3,? 5. - P. 579-585.

Sirds un asinsvadu zāles // Nākotnes narkotikas. - 2002. - Sēj. 27,? 1. - P. 61-103.

Keilija V.E. jaunākā.Vai beta blokatori ir efektīvi pirmās izvēles līdzekļi hipertensijas ārstēšanai? / W. E. Jr. Keilija // Am. fam. Ārsts. - 2007. - Sēj. 76,? 9. - P. 1306-1308.

Čalmerss Dž.WHO-ISH Hipertensijas vadlīniju komiteja. 1999. gada Pasaules Veselības organizācija – Starptautiskās Hipertensijas biedrības vadlīnijas hipertensijas pārvaldībai / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - Sēj. 17. - P. 151-185.

Chobanian A.V.Apvienotās nacionālās komisijas augsta asinsspiediena profilaksei, noteikšanai, novērtēšanai un ārstēšanai septītais ziņojums / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black et al. // Sirds: žurnāls praktizētājiem. - 2004. - 3. sēj., ? 5. - S. 224-261.

Gudmens un Gilmans.Terapijas farmakoloģiskā bāze / Red. J. G. Hardman Devītais izdevums. Ņujorka et al.: McGraw-Hill, 1998. - 1905p.

Gradmen A. H., Kad R.Renīna inhibīcija hipertensijā // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Sēj. 51,? 5. - P. 519-528.

Pamatnostādņu komiteja. 2003 Eiropas Hipertensijas biedrība – Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijas arteriālās hipertensijas ārstēšanai // J. Hypertension. - 2003. - Sēj. 21. - P. 1011-1053.

Hanssons L., Zanchetti A., Carruthers S.G. u.c. Westerink, HOT studiju grupai. Intensīvas asinsspiediena pazemināšanas un zemas devas aspirīna ietekmes pacientiem ar hipertensiju: ​​galvenie rezultāti Hipertensijas optimālas ārstēšanas (HOT) randomizētā pētījumā / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers et al. // Lancete. - 1998. - Sēj. 351.-P

1755-1762.

Sirds iznākumu novērtēšanas (HOPE) pētījuma pētnieki. Angiotenzīna konvertējošā enzīma inhibitora ramiprila ietekme uz kardiovaskulāriem notikumiem augsta riska pacientiem //

N. Engl. J. Med. - 2000. - Sēj. 342. - 145.-153. lpp.

Katzung B.G.Pamata un klīniskā farmakoloģija. - Astotais izdevums / B. G. Katzung. - Ņujorka et al.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 lpp.

Mansija G.Vadlīnijas arteriālās hipertensijas ārstēšanai: Eiropas Hipertensijas biedrības (ESH) un Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) darba grupa arteriālās hipertensijas ārstēšanai / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominičaks u.c. // J. Hipertons. - 2007. - Sēj. 25,? 6. - P. 1105-1187.

Matčars D.B.Sistemātisks pārskats: angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru un angiotenzīna II receptoru blokatoru salīdzinošā efektivitāte esenciālās hipertensijas ārstēšanā / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando et al. // Ann Intern Med. - 2008. - Sēj. 148, ? 1. - P. 16-29.

Meiers P.Angiotenzīna II inhibīcijas nākotne kardiovaskulārajā medicīnā / R. Meier, M. Maillard, M. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - Sēj. 5,? 1. - P. 15-30.

Mustone A.L.Optimāla antihipertensīvā līdzekļa vēlamās terapeitiskās īpašības / A. L. Mustone // Narkotikas. - 2006. - Sēj. 66,? 9. - P. 1239-1252.

Nesbitt S.D.Antihipertensīvā kombinētā terapija: asinsspiediena kontroles optimizēšana un kardiovaskulārā riska samazināšana / S. D. Nesbitt // J. Clin. hipertensijas. - 2007. - Sēj. 9, ? 11, Suppl. 4. - 26.-32.lpp.

Nusbergers Dž.Renīna inhibitora SPP 100 panesamība, farmakokinētika un farmakodinamiskā iedarbība pēc atkārtotas perorālas lietošanas veseliem brīvprātīgajiem / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Sirds J. - 2001. - Vol. 22.-

Abst. P2294.

Ak, B.-H.Aliskirēns, perorāls renīna inhibitors, nodrošina no devas atkarīgu efektivitāti un ilgstošu 24 stundu asinsspiediena kontroli pacientiem ar hipertensiju / B.-H. Ak

J. Mitchell, J. R. Herron et al. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - Sēj. 49, ? 11. - P. 1157-1163.

Remme W.J.Beta blokatori vai angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitors/angiotenzīna receptoru blokators: kam vajadzētu būt vispirms? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25,? 4. - P. 581-594.

Ričards S.Kalcija kanālu antagonistu ietekme uz asinsvadiem: jauni pierādījumi / S. Ričards // Narkotikas. - 2005. - Sēj. 65, Suppl. 2. - P. 1-10.

Schmieder R.E.Jaunas priekškambaru fibrilācijas biežuma samazināšanās ar angiotenzīna II receptoru blokādi: VALUE pētījums / R. E. Šmiders, S. E. Kjeldsens, S. Juliuss

un citi. // J. Hipertons. - 2008. - Sēj. 26,? 3. - P. 403-411.

Apvienotās nacionālās komitejas sestais ziņojums par augsta asinsspiediena noteikšanu, novērtēšanu un ārstēšanu (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - Sēj. 157.-

P. 2413-2446.

Triggle D.J.Kalcija kanālu antagonisti: klīniskie pielietojumi pagātnē, tagadnē un nākotnē / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - Sēj. 74, ? 1. - P. 1-9.