Bijušā pārkāpums uz EKG. Holtera EKG monitoringa novērtējums stimulācijas laikā. Indikācijas pastāvīgai stimulēšanai dilatācijas kardiomiopātijas gadījumā

Nodaļā aplūkotas aktuālas sirds mazspējas elektrokardioterapijas problēmas (kardioresinhronizējošu ierīču uzstādīšana), tai skaitā pacientiem ar augstu pēkšņas kardiālās nāves risku (elektrokardiostimulatoru, kardioverteru-defibrilatoru lietošana). Tiek apskatīta elektrokardioterapijas etioloģija, patoģenēze, klasifikācija, klīniskās izpausmes, klīniskās, instrumentālās un intervences diagnostikas metožu iespējas, indikācijas un kontrindikācijas elektrokardioterapijai.

Atslēgvārdi: elektrokardiostimulācija, sinusa mezgla disfunkcija, sirds blokādes, kardiovertera-defibrilatori, pēkšņa sirds nāve, sirds apstāšanās, ventrikulāra tahikardija, kambaru fibrilācija, sirds mazspēja, kambaru desinhronizācija, sirds resinhronizācijas ierīces.

pastāvīga stimulēšana

Elektrokardiostimulatoru implantācija

Pastāvīga stimulēšana tiek īstenota, implantējot stimulācijas sistēmu, kas sastāv no elektrokardiostimulatora (EX) un elektrodiem. Parasti operācija tiek veikta, izmantojot kombinēto anestēziju (vietējo anestēziju un parenterālos sedatīvos līdzekļus). Pirms operācijas, izmantojot programmētāju, tiek novērtēts elektrokardiostimulatora baterijas stāvoklis. Vairumā gadījumu elektrodi tiek implantēti, izmantojot endokarda metodi. Fluoroskopiski kontrolējami elektrodi tiek uzstādīti un fiksēti labajā ātrijā un/vai labajā kambarī, tie tiek pārbaudīti, izmantojot ārēju stimulatoru (tiek novērtētas pretestības, stimulācijas sliekšņi un spontāno bioelektrisko potenciālu amplitūda). EKS aparāta gultne veidojas subklāvijas rajonā subkutāni vai subfasciāli. Lai novērstu infekcijas komplikācijas, antibiotikas tiek parakstītas intravenozi.

Vienotās nomenklatūras kods

Pašlaik starptautiskajā praksē implantējamo elektrokardiostimulatoru un kardioverteru-defibrilatoru apzīmēšanai tiek izmantots piecu burtu nomenklatūras kods, ko izstrādāja Ziemeļamerikas elektrokardiostimulācijas un elektrofizioloģijas biedrības (NASPE) darba grupa un Lielbritānijas stimulēšanas un elektrofizioloģijas grupa. (BPEG) (sk. 2.1. tabulu) .

Burts koda pirmajā pozīcijā norāda sirds kambaru, uz kuru tiek saņemts stimulējošais impulss. Otrais burts norāda sirds kambaru, no kura elektrokardiostimulators uztver spontāno bioelektrisko signālu. Burts koda trešajā pozīcijā ilustrē režīmu, kādā darbojas stimulācijas sistēma

2.1. tabula

EKS viena koda nomenklatūra NBG NASPE/BPEG (1987)

reaģē uz spontānu sirds elektrisko aktivitāti (I - stimulāciju kavē spontāns signāls no sirds, proti, ja ir spontāna elektriskā aktivitāte, tad ierīce nedarbojas; T - stimulāciju iedarbina spontāns signāls no sirds, ti, spontāna priekškambaru elektriskā aktivitāte izraisa P – sinhronizētu ventrikulāru stimulāciju ar divu kameru elektrokardiostimulatoru). Koda ceturtā pozīcija raksturo stimulācijas parametru ārējās (neinvazīvas) programmēšanas iespējas, kā arī frekvences adaptīvās funkcijas esamību EKS sistēmā. Burts piektajā pozīcijā norāda uz antitahikardijas stimulācijas funkcijas klātbūtni elektrokardiostimulācijas sistēmā, tostarp kardioversiju vai defibrilāciju.

2001. gada oktobrī NASPE un BPEG darba grupas ierosināja atjauninātu piecu burtu nomenklatūras koda versiju pretbradikardijas ierīcēm, kas parādītas 1. tabulā. 2.2.

Parasti pirmie trīs koda burti (piemēram, VVI, AAI, DDD) tiek izmantoti, lai norādītu stimulēšanas veidu un režīmu, un burts R (IV pozīcija) tiek izmantots, lai apzīmētu programmējamus elektrokardiostimulatorus ar funkciju sirdsdarbības pielāgošana.

ritms (piemēram, VVIR, AAIR, DDDR).

Frekvences pielāgošana vai modulācija jāsaprot kā ierīces spēja palielināt vai samazināt stimulācijas frekvenci ieprogrammēto vērtību robežās, kad slodzes sensors tiek aktivizēts fiziskās aktivitātes palielināšanas vai pārtraukšanas laikā, mainās psihoemocionālais stāvoklis. pacients.

Nepārtrauktas stimulēšanas režīmi

VVI apzīmē vienas kameras ventrikulāro stimulāciju pēc pieprasījuma. Šis stimulācijas režīms tiek saprasts kā kambaru vienas kameras "pieprasījuma" stimulācija, kas tiek veikta, kad spontāna sirdsdarbības frekvence nokrītas zem fiksētā stimulācijas ātruma iestatītās vērtības un apstājas, ja spontāna sirdsdarbība pārsniedz noteikto frekvenci. robežas (I - inhibējošais mehānisms ECS darba kontrolei). Uz att. 2.1 parāda EKG fragmentu, kas ilustrē elektrisko

2.2. tabula

Atjaunināts vienotais EX kods- NBG nomenklatūra — NASPE/BPEG (2001)

Rīsi. 2.1. EKG fragments, kas ilustrē vienas kameras kambara stimulāciju pēc pieprasījuma (VVI stimulāciju) ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 ppm.

Piezīme. V-V-intervāls - intervāls starp diviem secīgiem sirds kambaru stimulēšanas impulsiem - ventrikulārās stimulācijas intervāls (piemēram, ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, V-V intervāls ir 1000 ms); V-R-intervāls - intervāls starp stimulējošu impulsu un sekojošu spontānu sirds kambaru kontrakciju (ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, V-R intervāls ir mazāks par 1000 ms); RV-intervāls - intervāls starp spontānu sirds kambaru kontrakciju un sekojošo stimulējošu impulsu, ja sirds kambaru spontānu kontrakciju biežums samazinās zem bāzes stimulācijas ātruma (ar bāzes stimulācijas ātrumu 60 impulsi / min , RV intervāls ir 1000 ms)

trokardiostimulācija VVI-60 imp/min režīmā (pamata stimulācijas frekvence).

Pamata ritma ātrums(apakšējā stimulācijas ātruma robeža) - ātrums, ar kādu tiek veikta sirds kambaru vai priekškambaru stimulēšana, ja nav spontānu kontrakciju (spontānais ritms). Kā parādīts attēlā. 2.1, ar spontāna ventrikulārā ātruma samazināšanos mazāk nekā 60 sitieni / min (R-R intervāls vairāk nekā 1000 ms), vienas kameras ventrikulāra stimulācija sākas ar frekvenci 60 imps / min (V-V intervāls 1000 ms). Gadījumā, ja 1000 ms laikā pēc impulsa ievadīšanas tiek konstatēta spontāna ventrikulāra kontrakcija,

elektrokardiostimulatora darbs ir kavēts (inhibējošs mehānisms elektrokardiostimulatora darba kontrolei), un pacientam ir spontāns sirds ritms (ar sirdsdarbības ātrumu vairāk nekā 60 sitieni / min). Ja nākamais spontānais QRS komplekss netiek atklāts 1000 ms laikā pēc spontānas ventrikulāras kontrakcijas, sirds kambaru stimulēšana tiek atsākta ar ātrumu 60 sitieni/min. Jāņem vērā, ka intervāli V-V un R-V ir vienādi un pārsniedz intervālu V-R (skat. 2.1. att.).

Stimulācijas pielietošanas un spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkts atrodas sirds labajā kambarī. Šāda veida elektrokardioterapijas trūkumi ir tādi, ka stimulācijas laikā tiek traucēta adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija, kas izraisa hronotropās nepietiekamības klīniskās pazīmes. Pēc lielākās daļas autoru domām, tas ir galvenais elektrokardiostimulatora sindroma attīstības mehānisms.

AAI - vienkameru priekškambaru stimulācija režīmā "pēc pieprasījuma" (2.2. att.). Ar šo stimulācijas režīmu saprot priekškambaru vienas kameras "pieprasījuma" stimulāciju, kas tiek veikta, kad spontāna priekškambaru ritma frekvence samazinās zem fiksētās stimulācijas frekvences iestatītās vērtības un apstājas, ja spontānais sirds ritms pārsniedz noteiktās frekvences robežas. (I - inhibējošais mehānisms EKS darba kontrolei).

Kad spontānais priekškambaru frekvence (2.2. att.) samazinās zem bāzes stimulācijas frekvences (PP intervāls ir lielāks par ieprogrammēto stimulēšanas intervālu (AA intervāls), ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, AA intervāls ir 1000 ms), vienas kameras priekškambaru stimulēšana tiek veikta ar bāzes frekvenci. Situācijā, kad spontāna priekškambaru kontrakcija tiek reģistrēta pēc tam, kad stimulācijas intervāla laikā priekškambariem tiek piemērots stimulējošais impulss, elektrokardiostimulators tiek inhibēts un pacients atrodas spontānā sinusa ritmā (šajā gadījumā sirdsdarbības ātrums pārsniedz bāzes stimulācijas frekvenci). Ja pēc spontāna priekškambaru sitiena stimulēšanas intervālā netiek konstatēts turpmāks spontāns P vilnis, priekškambaru stimulēšana tiek atsākta ar fiksētu ātrumu. Jāņem vērā, ka A-A un P-A intervāli ir vienādi un pārsniedz A-P intervālu (2.2. att.).

Rīsi. 2.2. EKG fragments, kas ilustrē vienas kameras pēc pieprasījuma priekškambaru stimulāciju (AAI stimulāciju) ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 ppm.

Piezīme. A-A-intervāls - intervāls starp diviem secīgiem priekškambaru stimulēšanas impulsiem - priekškambaru stimulēšanas intervāls (piemēram, ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 ppm, A-A intervāls ir 1000 ms); A-P-intervāls - intervāls starp stimulējošu impulsu un sekojošu spontānu sirds priekškambaru kontrakciju (ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 impulsi / min, A-P intervāls ir mazāks par 1000 ms); PA-intervāls - intervāls starp spontānu sirds priekškambaru kontrakciju un sekojošo stimulējošu impulsu, ja spontānu priekškambaru kontrakciju biežums samazinās zem bāzes stimulācijas ātruma (ar bāzes stimulācijas ātrumu 60 impulsi / min, PA intervāls ir 1000 ms)

Stimulācijas pielietošanas un spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkts atrodas sirds labajā ātrijā. Izmantojot šo elektrokardioterapijas veidu, tiek uzturēta adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija, kas ļauj to definēt kā fizioloģisku. AAI-pacera trūkumi ir sirdsdarbības frekvences pielāgošanas iespējas trūkums pacientiem ar hronotropu mazspēju, jo nav frekvences modulācijas funkcijas (R koda ceturtajā pozīcijā), kā arī nespēja lietojiet šāda veida elektrokardiostimulatoru pacientiem ar traucētu atrioventrikulāro vadītspēju.

VVIR – vienas kameras ventrikulārā ātruma adaptīvā stimulācija. Ar šāda veida stimulāciju tiek veikta vienas kameras frekvences adaptīvā sirds kambaru stimulācija ar inhibējošu mehānismu EKS darba kontrolei. Inhibējošais kontroles mehānisms nozīmē stimulācijas neesamību (pārtraukšanu).

ar adekvātu sirds elektrisko aktivitāti, ko aparāts uztver norādītajā sirds kambarā (V - ventrikuls, ti, kambara R-inhibējošā stimulācija, kur R ir QRS vilnis, nejaukt ar R - frekvences modulācijas funkciju ). Stimulācijas pielietošanas un spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkts atrodas sirds labajā kambarī. Šāda veida elektrokardioterapija, kā arī VVI-EX, noved pie adekvātas atrioventrikulārās sinhronizācijas pārkāpuma.

AAIR — vienas kameras priekškambaru ātruma adaptīvā stimulācija. Ar šāda veida stimulāciju tiek veikta vienas kameras frekvences adaptīvā priekškambaru stimulācija ar inhibējošu mehānismu EKS darba kontrolei. Inhibējošais kontroles mehānisms nozīmē stimulācijas neesamību (pārtraukšanu) ar adekvātu sirds elektrisko aktivitāti, ko ierīce uztver norādītajā sirds kamerā (A - ātrijs, ti, P-inhibējošā priekškambaru stimulācija, kur P ir vilnis, kas ilustrē elektrisko priekškambaru aktivizēšana). Stimulācijas pielietošanas un spontānu bioelektrisko signālu noteikšanas punkts atrodas sirds labajā ātrijā (nevar lietot pacientiem ar AV vadīšanas traucējumiem). Izmantojot šo elektrokardioterapijas veidu, tiek uzturēta adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija un ir iespējama sirds ritma frekvences adaptācija (modulācija) pacientiem ar hronotropas nepietiekamības pazīmēm.

VDD ir vienas kameras P-sinhronizētā stimulācija, kurā tiek veikta sirds kambaru stimulēšana, vienlaikus saglabājot atbilstošu atrioventrikulāro sinhronizāciju. Ar šāda veida elektrokardiostimulatoriem tiek izmantoti gan inhibējoši (R inhibējošā ventrikulārā stimulācija, kur R ir QRS kompleksais vilnis, ko nedrīkst sajaukt ar R ir frekvences modulācijas funkcija), gan trigermehānismi elektrokardiostimulatora darbības kontrolei. Sprūda kontroles mehānisms ietver sirds kambaru stimulēšanas iedarbināšanu, reaģējot uz adekvātu sirds elektrisko aktivitāti, kas tiek uztverta ātrijos (P izraisīta sirds kambaru stimulācija, kur P ir vilnis, kas ilustrē priekškambaru elektrisko aktivāciju).

Uz att. 2.3. attēlā ir parādīts EKG fragments, kas ilustrē stimulāciju VDD režīmā ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 impulsi/min. Nepieciešams nosacījums efektīvai stimulācijai VDD režīmā ir spontāna priekškambaru ātruma pārsniegšana.

Rīsi. 2.3. EKG fragments, kas ilustrē vienas kameras priekškambaru sinhronizētu sirds kambaru stimulāciju (VDD stimulāciju). Piezīme. P - spontāna priekškambaru kontrakcija (spontāna P-vilnis); AV - atrioventrikulāra (atrioventrikulāra) kavēšanās; V - sirds kambariem pielietots stimuls (sinhronizēts ar spontānu P vilni)

stimulācijas bāzes frekvences apakšējais ritms. Pēc spontāna priekškambaru signāla uztveršanas tiek iedarbināts atrioventrikulārais (AV) aizkaves intervāls. Atrioventrikulārā (AV) kavēšanās ir intervāls, kas sākas no priekškambaru notikuma (mākslīgi izraisīta vai spontāna) un beidzas ar stimula pielietošanu kambarim, ar nosacījumu, ka šajā laika periodā netiek uztverta spontāna kambara kontrakcija. Vairumā gadījumu AV aizkaves vērtība ir iestatīta no 150 līdz 180 ms. Tādējādi, ja AV aizkaves periodā nenotiek spontāna ventrikulāra kontrakcija, tiek nodrošināta P-sinhronā ventrikulārā stimulācija. Adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija tiks uzturēta, līdz spontānais priekškambaru ritms sasniegs ātrumu, kas vienāds ar iestatīto maksimālā sinhronizācijas ātruma vērtību. Maksimālā pulksteņa frekvence(stimulācijas frekvences augšējā robeža) - frekvence, līdz kurai tiek veikta ar spontānu priekškambaru aktivitāti sinhronizēta sirds kambaru stimulēšana proporcijā 1:1, un, kad tā tiek pārsniegta, sākas sirds kambaru stimulēšana. Venkebaha elektrokardiostimulatora periodiskais izdevums.

Ar VDD stimulāciju elektrokardiostimulatora pielietošanas punkts atrodas sirds labajā kambarī, bet spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkti atrodas labajā ātrijā un labajā kambarī.

Būtisks šāda veida elektrokardiostimulatora trūkums ir tāds, ka tad, kad spontāna priekškambaru ritma biežums samazinās zem iestatītajām stimulācijas bāzes ātruma vērtībām, tiek traucēta atrioventrikulārā sinhronizācija (VDD režīms pārslēdzas uz VVI režīmu), jo nav iespējams priekškambaru stimulācija. Šāda veida pastāvīgā elektrokardioterapija nav piemērojama pacientiem ar hronotropiskā sinusa mezgla nepietiekamības pazīmēm.

DDD - divu kameru stimulēšana. Šis stimulācijas veids ļauj visu laiku uzturēt adekvātu atrioventrikulāro sinhronizāciju, jo, kad spontānais priekškambaru ātrums nokrītas zem minimālā (pamata) stimulācijas ātruma iestatītajām vērtībām, secīgi tiek stimulēti gan ātriji, gan kambari. Situācijā, kad spontānais priekškambaru ritms pārsniedz minimālo stimulēšanas frekvenci, tiek veikta vienas kameras P-sinhronizētā (t.i., priekškambaru sinhronizētā) ventrikulārā stimulācija (VDD-stimulācija).

DDD stimulācijā gan inhibējošā (P un R inhibējošā stimulācija, kur R ir QRS kompleksa vilnis, ko nedrīkst jaukt ar R ir frekvences modulācijas funkcija, un P ir vilnis, kas ilustrē ātriju elektrisko aktivāciju. ) un elektrokardiostimulatora vadības mehānismus (P — inducēta kambara stimulācija, kur P ir vilnis, kas ilustrē priekškambaru elektrisko aktivāciju). Ja spontānais priekškambaru frekvence ir zemāka par iestatīto pamata stimulācijas frekvenci, ātrijos tiek piegādāts stimulācijas impulss. Gadījumā, ja ieprogrammētās AV aizkaves laikā nenotiek spontāna kontrakcija, elektrokardiostimulators nodod impulsu sirds kambariem (2.4. att.).

Izmantojot DDD stimulāciju, stimulācijas pielietošanas un spontāno bioelektrisko signālu noteikšanas punkti atrodas divās sirds kamerās (labajā ātrijā un labajā kambarī). Šāda veida elektrokardiostimulatora trūkums ir sirdsdarbības frekvences pielāgošanas iespējas trūkums pacientiem ar hronotropas nepietiekamības pazīmēm.

Atkarībā no spontāna priekškambaru ritma biežuma un atrioventrikulārās vadīšanas stāvokļa ir iespējamas vairākas divkameru DDD stimulācijas iespējas.

Rīsi. 2.4. EKG fragments, kas ilustrē divkameru stimulāciju (DDD stimulāciju) ar pamata stimulācijas frekvenci 60 impulsi/min.

Piezīme. A - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots ātrijos; AV - atrioventrikulāra (atrioventrikulāra) kavēšanās; V - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots sirds kambariem; A-A-intervāls - intervāls starp diviem secīgiem priekškambaru stimulēšanas impulsiem - priekškambaru stimulēšanas intervāls (ar bāzes stimulēšanas ātrumu 60 imp/min, A-A intervāls ir 1000 ms); V-V-intervāls - intervāls starp diviem secīgiem sirds kambaru stimulējošiem impulsiem - kambara stimulēšanas intervāls (ar bāzes stimulācijas frekvenci 60 imp/min, V-V intervāls ir 1000 ms); V-A-intervāls - intervāls starp kambaru impulsu un sekojošo stimulējošu impulsu priekškambariem ( V-A ir vienāds V-V (A-A) mīnus AV aizkave))

Ar zemu spontānu priekškambaru frekvenci (zem stimulācijas bāzes ātruma) un traucētu atrioventrikulāro vadītspēju tiks veikta divu kameru "secīga" stimulācija ar iestatītu bāzes frekvenci (2.5. att.).

Situācijā, kad spontānais priekškambaru ātrums ir zem stimulācijas bāzes ātruma un nav traucēta AV vadīšana (proti, spontānas sirds kambaru kontrakcijas notiek noteiktās atrioventrikulāras kavēšanās laikā), priekškambaru stimulācija tiek veikta ar iestatīto bāzes ātrumu (2.6. att.). .

Ja tiek saglabāta atbilstoša spontāna priekškambaru aktivitāte (priekškambaru ātrums pārsniedz stimulācijas bāzes ātrumu

Rīsi. 2.5. EKG fragments, kas ilustrē divkameru stimulāciju (DDD stimulāciju).

Piezīme. A - stimulējošais impulss, kas tiek pielietots ātrijos; V - sirds kambariem pielietots stimuls

Rīsi. 2.6. EKG fragments, kas ilustrē divu kameru stimulāciju ar saglabātu normālu AV vadīšanu (AAI stimulāciju).

Piezīme. A - priekškambariem pielietots stimuls

simulācija), bet traucētas AV vadīšanas apstākļos (iestatītās AV aizkaves periodā nenotiek spontānas sirds kambaru kontrakcijas), tiks realizēta priekškambaru sinhronizēta kambaru stimulācija VDD režīmā (2.7. att.). Adekvāta atrioventrikulārā sinhronizācija tiks uzturēta, līdz spontānais priekškambaru ritms sasniegs ātrumu, kas vienāds ar iestatīto maksimālā sinhronizācijas ātruma vērtību.

Ja ir epizodes, kad sirds priekškambaru ātrums pārsniedz stimulācijas bāzes frekvenci un nav atrioventrikulārās vadīšanas traucējumu pazīmju, elektrokardiostimulatora darbība tiks pilnībā nomākta.

DDDR — divu kameru ātruma adaptīvā stimulēšana. Šis pastāvīgās stimulācijas veids ir vismodernākais un pilnībā novērš iepriekš aprakstīto EKS režīmu nepilnības.

Rīsi. 2.7. EKG fragments, kas ilustrē divu kameru stimulāciju (VDD stimulāciju)

Sirds blokiDefinīcija

Ar sirds blokādi saprot pilnīgus vai daļējus impulsu vadīšanas traucējumus, kas rodas dažādos sirds vadīšanas sistēmas līmeņos funkcionāla vai organiska rakstura izmaiņu dēļ (sk. 2.3. tabulu).

Vispārējā klasifikācija

Pēc lokalizācijas:

1. Sinoatriālā blokāde.

2. Intra- un interatriāla blokāde.

3. Atrioventrikulārā blokāde.

4. Fascicular bloki. Pēc smaguma pakāpes: I pakāpes blokāde (nepilnīga). Blokāde II pakāpe (nepilnīga). Blokāde III pakāpe (pilnīga). Izturībai: Pārejošs. Intermitējoša. Pastāvīgi.

Latents.

sinusa mezgla disfunkcijaDefinīcija

Sinusa mezgla disfunkcija ir neviendabīga klīniskais sindroms dažādas etioloģijas, kas saistītas ar strukturālo komponentu, kas veido sinoauricular mezgla zonu, hronotropās funkcijas pārkāpumu.

Klasifikācija

Sinusa mezgla disfunkcijas klīniskās formas (M.S. Kushakovsky, 1992):

Slims sinusa sindroms (SSS) - organiska rakstura sinusa mezgla disfunkcija.

Sinusa mezgla regulējošā (vagālā) disfunkcija.

Ārstnieciskās (toksiskās) sinusa mezgla disfunkcijas. SSSU elektrokardiogrāfiskie ekvivalenti:

1. Sinusa bradikardija ar frekvenci mazāku par 40 sitieniem/min miera stāvoklī.

2. Sinusa apstāšanās (sinusa apstāšanās).

Kritēriji sinusa pauzes minimālā ilguma noteikšanai, ko varētu klasificēt kā sinusa apstāšanās epizodi, nav definēti. Tomēr paužu rašanās ilgāk par 3 sekundēm ļauj ar lielu varbūtības pakāpi pieņemt, ka sinusa mezgls apstājas.

3. Sinoatriālā (SA) blokāde pēc smaguma pakāpes ir sadalīta:

1. pakāpes SA blokāde - ko raksturo impulsu vadīšanas palēninājums no sinoatriālā mezgla uz ātriju, kas neatspoguļojas EKG;

SA-blokādes II pakāpes I tips (ar Samoilova-Venkebaha periodiku) - šajā gadījumā notiek pakāpeniska P-P intervālu saīsināšana pirms P viļņa zaudēšanas;

SA bloks II pakāpes II tips - EKG parāda viena vai vairāku zobu zudumu R, kas noved pie pauzēm, kas ir divu vai vairāku P-P intervālu daudzkārtņi;

III pakāpes SA-blokāde - neviens impulss no sinoatriālā mezgla netiek novadīts uz ātriju.

4. Lēna sinusa ritma vai lēna nomaiņas ritma maiņa ar tahikardijas paroksizmiem, parasti supraventrikulāras izcelsmes (bradikardijas-tahikardijas sindroms).

Visbiežāk novērotā paroksizmālā supraventrikulāra aritmija pacientiem ar SSSU ir priekškambaru mirdzēšana (Šorta sindroms). Tomēr ir iespējama arī priekškambaru plandīšanās, paātrināta ritma no AV savienojuma, abpusējas AV mezgla tahikardijas pārbaude. Retos gadījumos var rasties arī ventrikulāra tahikardija.

5. Novēlota sinusa mezgla funkcijas atjaunošanās (sinusa paužu parādīšanās) pēc elektriskās vai medicīniskās kardioversijas.

Atrioventrikulārie blokiDefinīcija

Atrioventrikulārā blokāde - palēninot vai pilnīgs impulsu vadīšanas pārkāpums no ātrijiem uz sirds kambariem. Klasifikācija Pēc smaguma pakāpes:

1. 1. pakāpes AV blokāde - tiek definēta kā patoloģiska P-Q intervāla pagarināšanās (vairāk nekā 210-220 ms).

2. AV blokāde II pakāpes Mobits I tips (ar Samoilova-Venkebaha periodiskumu) - to raksturo pakāpenisks P-Q intervāla pagarinājums, līdz notiek bloķēšana. Maksimālais P-Q intervāla pieaugums tiek atzīmēts starp pirmo un otro kontrakciju Venkebaha ciklā. P-Q intervāls ir garākais kontrakcijā pirms AV blokādes un īsākais pēc QRS kompleksa krituma. Vairumā gadījumu šāda veida blokāde ir saistīta ar šauru QRS kompleksu.

3. AV blokāde II pakāpes tips Mobits II - P-Q intervāliem pirms un pēc bloķēšanas vadīšanas ir noteikts ilgums. Šāda veida AV blokādei parasti ir plašs QRS komplekss. Otrās pakāpes AV blokādi ar 2:1 vadītspēju nevar klasificēt 1. vai 2. tipā, bet bloka veidu var netieši spriest pēc QRS kompleksa platuma.

4. AV blokāde III pakāpe - AV vadīšana pilnībā nav, EKG ir pilnīgas AV disociācijas pazīmes.

Saskaņā ar vadīšanas traucējumu anatomisko līmeni:

suprahysial AV blokāde;

Intrahisiāla AV blokāde;

Infrafiziālā AV blokāde.

Fascicular blokiDefinīcija

Fascicular blokāde - impulsu vadīšanas pārkāpums His-Purkinje sistēmā.

Klasifikācija

I. Monofascicular bloki:

1. Blokāde labā kāja saišķis no Viņa.

2. His saišķa kreisās kājas priekšējā augšējā atzarojuma blokāde.

3. His saišķa kreisās kājas aizmugurējā apakšējā atzarojuma blokāde.

II. Bifascicular bloki:

1. Vienpusējs - His saišķa kreisās kājas blokāde.

2. Divpusējs:

a) His saišķa labā kāja un kreisās kājas priekšējais augšējais atzarojums.

b) His saišķa labā kāja un kreisās kājas aizmugurējais apakšējais atzarojums.

III. Trifascicular bloki- AV blokādes kombinācija ar jebkuru no iepriekš minētajiem bifascicular blokiem.

IV. Perifērijas bloki(His-Purkinje sistēmas).

Sirds bloku patofizioloģija

Sinusa mezgla disfunkcijai un AV blokādei ir raksturīgas hronotropas nekompetences klīniskas izpausmes, ko izraisa aizkavēta vai nepastāvoša impulsu vadīšana no sinusa mezgla uz ātriju vai no priekškambariem uz sirds kambariem. Klīniskos simptomus izraisa dzīvībai svarīgu orgānu, īpaši smadzeņu un sirds, hipoperfūzija, kas ir zemas sirds izsviedes sindroma rezultāts bradisistoles dēļ (sk. 2.4. tabulu).

Inter- un intraventrikulārās impulsu vadīšanas pārkāpums noved pie labās un intraokulārās puses darba desinhronizācijas. kreisā kambara, kas veicina sirds mazspējas progresēšanu, palielina paroksizmālu ventrikulāru aritmiju attīstības risku.

2.3. tabula

Sirds blokādes etioloģija

2.4. tabula

Pacientiem ar SSSU var būt klīniski simptomi tahikardijas, bradikardijas vai šo sirds aritmiju formu kombinācijas dēļ. Lai noteiktu indikācijas pastāvīgai elektrokardioterapijai šai pacientu kategorijai, ir jānosaka skaidra saikne starp klīniskajiem simptomiem un aritmiju. Šīs attiecības noteikšana var būt sarežģīta sirds aritmiju un vadīšanas traucējumu pārejošā rakstura dēļ.

Atrioventrikulārās vadīšanas pārkāpuma klīniskās izpausmes ir līdzīgas SSSU izpausmēm. Tipiskākās sūdzības ir vispārējs vājums, nogurums,

pre- un ģībonis, kā arī paplašināti Morgagni-Adams-Stokes uzbrukumi (sk. 2.4. tabulu).

Pacientiem ar bi- vai trifascicular blokādi bieži rodas vājums, reibonis, samazināta fiziskās slodzes tolerance un ģībonis. Galvenie sinkopes cēloņi šiem pacientiem var būt pārejoši augstas pakāpes atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi, paroksizmālas ventrikulāras aritmijas.

slima sinusa sindroma gadījumā (ACC/AHA/NASPE, 2002)

I klase:

1. Sinusa mezgla disfunkcija ar dokumentētu simptomātisku sinusa bradikardiju, tostarp biežas pauzes, kas izraisa simptomus. Dažiem pacientiem bradikardija ir jatrogēna un rodas ilgstošas ​​zāļu terapijas un/vai tās pārdozēšanas rezultātā.

2. Simptomātiska hronotropa nepietiekamība. IIa klase:

1. Sinusa mezgla disfunkcija, kas rodas spontāni vai nepieciešamas medicīniskās terapijas rezultātā ar sirdsdarbības ātrumu mazāku par 40 minūtē, ja nav dokumentēta skaidra simptomu saistība ar bradikardiju.

2. Sinkope nezināmas izcelsmes ar būtisku sinusa mezgla disfunkciju, ko identificē vai izraisa elektrofizioloģiskais pētījums.

IIb klase:

1. Pastāvīga pamošanās sirdsdarbība, kas mazāka par 40 minūtē pacientiem ar nelieliem simptomiem.

III klase:

1. Sinusa mezgla disfunkcija asimptomātiskiem pacientiem, tostarp pacientiem ar sinusa bradikardiju (sirdsdarbības ātrums mazāks par 40 sitieniem minūtē) ilgstošas ​​medicīniskās terapijas rezultātā.

2. Sinusa mezgla disfunkcija pacientiem ar simptomiem, kas līdzīgi bradikardijai, ja ir skaidri dokumentēta to saistību neesamība ar retu ritmu.

3. Sinusa mezgla disfunkcija ar simptomātisku bradikardiju neadekvātas zāļu terapijas rezultātā.

Mūsuprāt, indikācijas pastāvīgai elektrokardioterapijai pacientiem ar slimu sinusa sindromu, ko izstrādājis D.F. Egorovs et al. (1995).

Klīniskās un elektrofizioloģiskās indikācijas:

1) Morgagni-Adams-Stokes lēkmju klātbūtne bradiaritmijas fona vai supraventrikulārās tahikardijas paroksizmu atvieglošanas laikā;

2) progresējoša asinsrites mazspēja uz bradiaritmijas fona;

3) efekta trūkums vai zāļu terapijas neiespējamība SSSU klātbūtnē klīniskās izpausmes bradiaritmijas;

4) spontāna asistolija pēc EKG monitoringa datiem, kas ilgst 2000-3000 ms vai ilgāk;

5) sinusa mezgla apstāšanās vai mazspēja;

6) sinoatriālās blokādes pakāpe ar asistolijas periodiem, kas pārsniedz 2000 ms;

7) periodiska sirds kambaru kontrakciju skaita samazināšanās, kas mazāka par 40 sitieniem minūtē, īpaši naktī.

Elektrofizioloģiskās indikācijas:

Sinusa mezgla funkcijas (VVFSU) atjaunošanas laiks - 3500 ms vai vairāk;

Koriģēts sinusa funkcijas atjaunošanas laiks

mezgls (KVVFSU) - 2300 ms un vairāk;

Īstās asistolijas laiks pēc priekškambaru stimulācijas ir 3000 ms vai vairāk;

Sinoatriālās vadīšanas laiks (VSAP) vairāk nekā 300 ms, ja:

"Sekundārās" pauzes pazīmes EFI laikā;

- "paradoksāla" reakcija uz atropīna ievadīšanu laikā

Sinoatriālās blokādes pazīmes EKG;

Negatīvs tests ar atropīnu (sirdsdarbības ātruma palielināšanās mazāk nekā 30% no sākotnējā, VVFSU samazināšanās par mazāk nekā 30% no sākotnējā).

Jāpiebilst arī, ka nepārtraukta stimulēšana ir absolūti indicēta pacientiem ar pastāvīgu priekškambaru fibrilāciju ar retu sirds kambaru vadīšanu, simptomātisku bradikardiju un sirds mazspējas klīniskām izpausmēm. Gluži pretēji, elektrokardiostimulatora implantācija neuzrāda

zana, ja nav klīnisku simptomu uz bradiaritmijas fona priekškambaru fibrilācijas gadījumā (ar sirdsdarbības ātrumu mazāk nekā 40 minūtē), pat ja atsevišķu R-R intervālu ilgums pārsniedz 1500 ms.

pieaugušajiem (ACC/AHa/nASPE, 2002)

I klase:

1. 3. pakāpes AV blokāde un progresējoša 2. pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskā līmenī, kas saistīts ar kādu no šiem stāvokļiem:

1) simptomātiska bradikardija (ieskaitot sirds mazspēju), iespējams, AV blokādes dēļ;

2) aritmija vai citi medicīniski apstākļi, kuru dēļ ir nepieciešams izrakstīt zāles, kas izraisa simptomātisku bradikardiju;

3) dokumentēti 3,0 sekunžu vai ilgāki asistolijas periodi, kā arī jebkurš evakuācijas ritms, kas mazāks par 40 sitieniem minūtē pamošanās brīdī, pacientiem bez simptomiem;

4) statuss pēc AV savienojuma katetra radiofrekvences ablācijas (nav pētījumi, kas izvērtētu iznākumu bez stimulācijas, šajās situācijās vienmēr tiek plānota stimulācija, ja vien nav veikta AV savienojuma modifikācijas procedūra);

5) AV blokāde pēc sirds operācijas, kad nav gaidāma tās spontāna izzušana;

6) neiromuskulāras slimības kombinācijā ar AV blokādi, piemēram, miotoniskā muskuļu distrofija, Kērnsa-Saira sindroms, Erba distrofija (jostas roze) un peroneāla slimība. muskuļu atrofija, ar simptomiem vai bez tiem, jo ​​ir iespējama negaidīta AV vadīšanas pasliktināšanās.

2. AV blokāde II pakāpe, neatkarīgi no bojājuma veida un līmeņa kombinācijā ar simptomātisku bradikardiju.

IIa klase:

1. Asimptomātiska trešās pakāpes AV blokāde jebkurā anatomiskā līmenī ar vidējo kambara ātrumu pamošanās brīdī 40 sitieniem minūtē vai vairāk, īpaši kardiomegālijas vai kreisā kambara disfunkcijas klātbūtnē.

2. Asimptomātiska Mobits II tipa AV blokāde ar šauru QRS kompleksu (ja Mobits II tipa AV blokā ir plašs QRS komplekss, ieteikuma pakāpe ir pirmā).

3. Asimptomātiska pirmās pakāpes AV blokāde intra- vai infrahionālā līmenī, kas konstatēta cita iemesla dēļ veikta elektrofizioloģiskā pētījuma laikā.

4. I vai II pakāpes AV blokāde ar simptomiem, kas līdzīgi elektrokardiostimulatora sindromam.

IIb klase:

1. Nozīmīga pirmās pakāpes AV blokāde (P-Q lielāks par 300 ms) pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju un sastrēguma sirds mazspējas simptomiem, kuriem saīsināta AV aizture noved pie hemodinamikas uzlabošanās, iespējams, pazeminot kreisā priekškambaru piepildījuma spiedienu.

2. Neiromuskulāras slimības, piemēram, miotoniskā muskuļu distrofija, Kērnsa-Saira sindroms, Erba distrofija (jostas roze) un peroneālā muskuļu atrofija ar jebkādas pakāpes AV blokādi, simptomātisku vai ne, jo ir iespējama neparedzēta AV vadīšanas pasliktināšanās.

III klase:

1. Asimptomātiska AV blokāde I pakāpe.

2. Asimptomātiska 1. pakāpes AV blokāde suprahysial līmenī (AV mezgla līmenī) vai ja nav datu par blokādes intravai infrahisiālo līmeni.

3. Paredzamā AV blokādes izzušana un/vai maza recidīva iespējamība (piemēram, zāļu toksicitāte, Laima slimība, hipoksija asimptomātiskas miega apnojas gadījumā).

ar hronisku bifascicular un trifascicular blokādi

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

I klase:

1. Pārejoša III pakāpes AV blokāde.

2. AV blokāde II pakāpes tips Mobits II.

3. Viņa saišķa kāju pārmaiņus blokāde.

IIa klase:

1. Sinkope ar nepierādītu saistību ar AV blokādi, ja ir izslēgti citi cēloņi, īpaši ventrikulāra tahikardija.

2. Ievērojams H-V intervāla pagarinājums (vairāk nekā 100 ms) asimptomātiskiem pacientiem, nejauši konstatēts elektrofizioloģiskā pētījuma laikā.

3. Elektrofizioloģiskās izmeklēšanas laikā nejauši konstatēta stimulācijas izraisīta nefizioloģiska infrahizoloģiska blokāde.

IIb klase:

Neiromuskulāras slimības, piemēram, miotoniskā muskuļu distrofija, Kērnsa-Saira sindroms, Erba distrofija (jostas roze) un peroneālā muskuļu atrofija ar jebkādas pakāpes fascikulāru blokādi, ar simptomiem vai bez tiem, jo ​​ir iespējama neparedzēta atrioventrikulārās vadīšanas pasliktināšanās.

III klase:

1. Fascicular blokāde bez AV blokādes un klīniskiem simptomiem.

2. Asimptomātiska fascikulāra blokāde kombinācijā ar pirmās pakāpes AV blokādi.

Indikācijas pastāvīgai stimulēšanai atrioventrikulārās blokādes gadījumā akūta miokarda infarkta gadījumā

(ACC/AHA/NASPE, 2002)

Ja miokarda infarkta akūtā periodā rodas simptomātiska bradikardija, ko izraisa atrioventrikulārās vadīšanas pārkāpums, ko nevar izārstēt ar medikamentiem, ir indicēta pagaidu endokarda stimulēšana. Šo elektrokardioterapijas veidu vēlams lietot 12-14 dienas. Saskaņā ar ACC/AHA vadlīnijām pacientu ar akūtu miokarda infarktu ārstēšanai nepieciešamība pēc pagaidu stimulācijas akūts periods Miokarda infarkts vien nenosaka indikācijas pastāvīgai stimulēšanai. Pēc iepriekš minētā laika perioda tiek konstatēta AV vadīšanas pārkāpuma pakāpe, tās neatgriezeniskums un tiek noteiktas indikācijas pastāvīgai elektrokardioterapijai.

Indikācijas pastāvīgai stimulēšanai pacientiem ar miokarda infarktu, ko sarežģī traucēta atrioventrikulārā vadītspēja, lielā mērā ir saistītas ar traucētu intraventrikulāru vadītspēju. Atšķirībā no indikācijām pastāvīgai elektrokardioterapijai AV vadīšanas traucējumu gadījumā, miokarda infarkta pacientu atlases kritēriji bieži vien nav atkarīgi no simptomātiskas bradikardijas klātbūtnes. Apsverot indikācijas pastāvīgai stimulēšanai šai pacientu kategorijai, jāņem vērā atrioventrikulārās vadīšanas traucējumu veids, miokarda infarkta lokalizācija un jānorāda šo elektrisko traucējumu cēloņsakarība ar to.

ar iegūtiem atrioventrikulārās vadīšanas traucējumiem

pēc akūta miokarda infarkta (ACC/AHA/NASPE, 2002)

I klase:

1. Pastāvīga 2. pakāpes AV blokāde His-Purkinje sistēmā ar abpusēju kūlīša zaru blokādi vai 3. pakāpes AV blokāde His-Purkinje sistēmā vai zem tās pēc akūta miokarda infarkta.

2. Pārejoša, progresējoša (II vai III pakāpes AV blokāde) infranodāla AV blokāde kombinācijā ar kūļa zaru blokādi. Ja AV blokādes līmenis nav skaidrs, tiek norādīts elektrofizioloģiskais pētījums.

3. Pastāvīga un simptomātiska AV blokāde II vai III pakāpe.

IIb klase:

1. Pastāvīga AV blokāde II vai III pakāpe atrioventrikulārā savienojuma līmenī.

III klase:

1. Pārejoša AV blokāde, ja nav intraventrikulāru vadīšanas traucējumu.

2. Pārejoša AV blokāde ar His kreisā kūļa zara priekšējā zara izolētu blokādi.

3. Parādījās His saišķa kreisās kājas priekšējā zara blokāde, ja nav AV blokādes.

4. Noturīga 1. pakāpes AV blokāde ar iepriekš pastāvējušu Viņa saišķa blokādi ar nezināmu recepti.

5. Ehokardiogrāfija.

6. Teal t-tests.

8. Transesophageal elektrofizioloģiskais pētījums.

IMPLANTĒJAMIE KARDIOVERTERA DEFIBRILĀTORI PACIENTIEM AR AUGSTU PĒCĒŠAS SIRDS NĀVES RISKU

Kardiovertera-defibrilatoru implantācija

Tehniski implantējama kardiovertera-defibrilatora (ICD) ievietošana maz atšķiras no pastāvīgo elektrokardiostimulatora implantācijas. Pirms operācijas programmētājs novērtē ierīces akumulatora stāvokli un kondensatora darbību, kā arī atspējo pretbradikardijas stimulācijas un ICD terapijas funkcijas. Pēc elektrodu uzstādīšanas sirds kambaros tie tiek pārbaudīti, izmantojot ārēju stimulatoru. Krūšu rajonā subkutāni vai subfasciāli veidojas ICD aparāta gulta, kas tiek pārslēgta ar implantētiem elektrodiem. Izmantojot programmētāju, tiek iestatīti noteikšanas un terapijas parametri. Pēc tam tiek noteikts defibrilācijas slieksnis un tiek veikta ieprogrammētā ICD terapijas algoritma efektivitāte. Lai to izdarītu, pacientam tiek veikta īslaicīga intravenoza anestēzija un, izmantojot programmētāju, tiek izraisīta sirds kambaru fibrilācija (T-šoka režīmi (defibrilatora izlāde sinhronizēta ar T-viļņu) vai 50 Hz impulsu stimulēšana). Ar optimāli iestatītiem terapijas parametriem ierīcei jāsniedz trieciens un jāpārtrauc sirds kambaru fibrilācija. Ierīcē iestatītajai ICD izlādes enerģijas vērtībai ir jābūt 2 reizes lielākai par defibrilācijas sliekšņa vērtību. Ar neefektīvu terapiju

ICD ārkārtas pasākumi tiek veikti, izmantojot ārēju defibrilatoru.

Terapijas pamati ar kardiovertera-defibrilatoriem

Mūsdienu ICD ir sistēma, kas sastāv no ierīces, kas ievietota nelielā titāna korpusā, un viena vai vairākiem elektrodiem, kas ievietoti sirds kambaros. Ierīce satur barošanas avotu (litija-sudraba-vanādija akumulatoru), sprieguma pārveidotāju, rezistorus, kondensatoru, mikroprocesoru, sirdsdarbības analīzes un trieciena atbrīvošanas sistēmas, kā arī aritmisko notikumu elektrogrammu datu bāzi. Klīniskajā praksē defibrilācijai, antitahikardijai, antibradikardijas stimulēšanai un resinhronizācijas terapijai tiek izmantoti ventrikulāri un priekškambaru elektrodi gan ar pasīvo, gan aktīvo fiksācijas mehānismiem. Līdz šim tiek izmantotas vienas, divu un trīs kameru (biventrikulāras) sistēmas. Lielākajā daļā sistēmu pati ierīce, kas ir ievietota titāna korpusā, ir daļa no defibrilatora izlādes ķēdes (2.8. attēls).

Rīsi. 2.8. Implantējams kardiovertera defibrilators. Piezīme.(1) titāna korpuss, (2) intrakardiāls elektrods. Implantējamā kardiovertera-defibrilatora izlādes ķēde ir noslēgta starp ierīces korpusu un spoli (3), kas atrodas uz elektroda. Ar elektroda distālā gala (4) palīdzību tiek konstatēti aritmiskie notikumi un tiek veikta anti-tachi- un anti-bradistimulation.

2.5. tabula

Antitahikardijas stimulēšanas režīmi

Implantējamo kardioverteru-defibrilatoru funkcijas

1. Antitahikardiska stimulācija (ATS).

Nomācošās ventrikulārās stimulācijas režīmi kambaru tahikardijas noteikšanas zonā ir parādīti tabulā. 2.5.

2. Kardioversija - zemsprieguma trieciens (augstas enerģijas līdzstrāvas izlāde), kas tiek pielietots ārpus sirds cikla ievainojamās fāzes (20-30 ms pēc R viļņa augšdaļas) noteikšanas zonā. ventrikulāra tahikardija (VT).

3. Defibrilācija - augstsprieguma trieciens (augstas enerģijas līdzstrāvas izlāde) augstfrekvences VT un ventrikulārās fibrilācijas (VF) noteikšanas zonā.

4. Pretbradikardijas stimulācija - stimulēšana bradikardijas noteikšanas zonā.

Aritmijas noteikšana balstās uz R-R intervālu analīzi, kambara signāla formu, R-R intervālu stabilitāti, priekškambaru un ventrikulārās aktivitātes raksturlielumu attiecību (divu kameru sistēmās). Ienākošais signāls tiek filtrēts, kā rezultātā zemfrekvences (sakarā ar T-viļņu) un augstfrekvences komponentes (sakarā ar skeleta muskuļu aktivitāti) tiek likvidētas un netiek atklātas. Katras zonas noteikšanas parametri un terapijas algoritmi tiek iestatīti intraoperatīvi ierīces testēšanas laikā, izmantojot programmētāju (2.9. att.). Atkarībā no notiekošās zāļu terapijas klīniskās situācijas šīs vērtības nākotnē var pielāgot.

Rīsi. 2.9. Kardiovertera defibrilatora noteikšanas zonas un iespējamie darbības režīmi

Lai novērstu nevajadzīgas izlādes supraventrikulāru aritmiju laikā, sinusa tahikardija, RR intervālu stabilitātes analīzes funkcijas (ar tahisistolisko priekškambaru fibrilācijas formu), kambara elektroda reģistrētā kambara signāla morfoloģija, tahiāras ritma pēkšņa parādīšanās VT vai VF gadījumā vērtība intervāls R-R pēkšņi samazinās), kā arī divu kameru signālu reģistrēšana ātrijos un sirds kambaros. Terapijas algoritmu izvēlas ārsts, pamatojoties uz pacienta toleranci pret klīnisko tahikardiju. VF vai ātras VT gadījumā pirmais terapijas solis ir defibrilācija ar jaudu 10 J virs intraoperatīvās defibrilācijas sliekšņa, kam seko automātiska trieciena jaudas palielināšana līdz maksimālajām vērtībām (30 J), kā arī polaritātes maiņa. defibrilācijas ķēdē no ICD korpusa uz intrakardiālo elektrodu un otrādi.

Pēkšņas sirds nāves novēršanaDefinīcijas

Pēkšņa sirds nāve (SCD)- nāve, kas attīstījās uzreiz vai notika stundas laikā pēc pacienta klīniskā stāvokļa akūtu izmaiņu sākuma.

sirdsdarbības apstāšanās ir stāvoklis, ko pavada samaņas zudums asistolijas, ventrikulāras tahikardijas vai ventrikulāras fibrilācijas dēļ. Sirds apstāšanās diagnozes priekšnoteikums ir šo epizožu reģistrēšana ar elektrokardiogrāfisko metodi.

Ilgstoša ventrikulāra tahikardija - Tā ir tahikardija, kas ilgst vairāk nekā 30 sekundes.

Nepārtraukta ventrikulāra tahikardija - tā ir tahikardija no 3 kompleksiem līdz 30 s, kas pati par sevi tiek pārtraukta.

Riska faktori - tās ir klīniskas pazīmes, kas norāda uz SCD attīstības iespējamību konkrētam pacientam kārtējā gadā procentos.

Pēkšņas sirds nāves novēršana -Šis ir pasākumu kopums, ko veic cilvēkiem, kuriem ir bijis sirds apstāšanās (sekundārā profilakse) vai pacientiem, kuriem ir augsts SCD risks bez sirds apstāšanās epizodēm anamnēzē (primārā).

Pēkšņas sirds nāves patofizioloģija

Visizplatītākie SCD elektrofizioloģiskie mehānismi ir ventrikulāra tahikardija un kambaru fibrilācija. Apmēram 20-30% gadījumu SCD izraisa bradiaritmija un asistolija. Bieži vien ir grūti noteikt primāro SCD mehānismu pacientiem ar dokumentētu bradiaritmiju, jo asistoliju var izraisīt ilgstoša VT. No otras puses, sākotnējā bradiaritmija miokarda išēmijas dēļ var provocēt VT vai VF. Tālāk ir sniegta pēkšņas sirds nāves etioloģija saskaņā ar J. Ruskinu (1998)

Sirds išēmiskā slimība Dilatēta kardiomiopātija Kreisā kambara hipertrofija Hipertrofiska kardiomiopātija Iegūta sirds slimība Iedzimta sirds slimība Akūts miokardīts

Aritmogēna labā kambara displāzija

Anomālijas koronāro artēriju attīstībā

Sarkoidoze

Amiloidoze

Sirds audzēji

Kreisā kambara divertikula

WPW sindroms

Gara QT sindroms Zāļu proaritmija Kokaīna intoksikācija Smaga elektrolītu līdzsvara traucējumi Idiopātiska kambaru tahikardija

Vairumā gadījumu SCD attīstās pacientiem ar strukturālu miokarda patoloģiju. Pacienti ar iedzimtiem aritmiskiem sindromiem, ja nav morfoloģisku izmaiņu sirdī, veido nelielu procentuālo daļu SCD struktūrā. Uz molekulas

2.6. tabula

Terapijas efektivitāte ar implantējamiem kardiovertera-defibrilatoriem

Piezīme. HRV - sirdsdarbības mainīgums; IHD - išēmiska sirds slimība; MI - miokarda infarkts; VT - ventrikulāra tahikardija; PVC - ventrikulāra ekstrasistolija; CHF - hroniska sirds mazspēja; EF - izsviedes frakcija; HR - sirdsdarbība; endo-EPI - endokarda elektrofizioloģiskais pētījums; FK - funkcionālā klase

Lāra līmenī miokarda elektriskās nestabilitātes cēloņi var būt kālija un kalcija jonu koncentrācijas izmaiņas, neirohormonālas izmaiņas, mutācijas, kas izraisa nātrija kanālu disfunkciju, kas izraisa pastiprinātu automātismu un atkārtotas ievadīšanas veidošanos.

Pacientu atlase kardiovertera-defibrilatoru implantācijai

1984. gadā J.T. Bigger analizēja SCD attīstības varbūtības raksturlielumus katrā klīniskajā gadījumā. Viņš identificēja personu grupas ar augstiem un vidējiem SCD riska faktoriem. Dati ir parādīti tabulā. 2.7.

2.7. tabula

Pēkšņas sirds nāves riska faktori

Piezīme. AMI — akūts infarkts miokarda; EF - izsviedes frakcija; PVC - bieža ventrikulāra ekstrasistolija; VT - ventrikulāra tahikardija; SCD - pēkšņa sirds nāve.

Svarīgi atzīmēt, ka šie dati tika atspoguļoti AVID pētījumā, kas tika veikts 13 gadus pēc J.T. Lielāks. Tādējādi nozīmīgākie SCD prognozētāji ir: kreisā kambara disfunkcija, sirdsdarbības apstāšanās anamnēzē, miokarda hipertrofija, kā arī vairākas slimības, kuru pamatā ir elektriski nestabila miokarda klātbūtne (sk. 2.6. tabulu).

I klase:

1. Personas, kuras pārcietušas sirdsdarbības apstāšanās VF vai VT dēļ nepārejošu un atgriezenisku iemeslu dēļ (AVID pacienti).

2. Pacienti ar spontānu, ilgstošu VT, kas pārbaudīta ar EKG vai Holtera uzraudzību kombinācijā ar strukturālu sirds slimību.

3. Pacienti ar nezināmas etioloģijas sinkopāliem stāvokļiem un identificētu, hemodinamiski nozīmīgu, ilgstošu VT vai VF, kas inducēts EPS laikā. Tajā pašā laikā pastāvīgais AAT ir neefektīvs, slikti panesams vai arī pats pacients to nevēlas saņemt.

4. Pacienti ar koronāro artēriju slimību, AMI anamnēzē un nenoturīgu VT ar mēreni samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (zem 35%), kā arī inducētu VF vai ilgstošu VT EPS laikā, ko nenomāc Ia klases antiaritmiskie līdzekļi (MADIT I). pacienti)).

5. Pacienti ar kreisā kambara EF zem 30% vismaz vienu mēnesi pēc AMI un trīs mēnešus pēc miokarda revaskularizācijas (MADIT II un SCD-HF pacienti).

6. Pacienti ar spontānu, noturīgu VT, kas pārbaudīta ar EKG vai Holtera monitorēšanu, bez strukturālas sirds slimības un kas netiek izvadīts ar citām ārstēšanas metodēm.

II klase:

1. Pacienti ar iepriekšēju VF, kuriem ir kontrindicēts EPS.

2. Pacienti ar slikti panesamu, hemodinamiski nozīmīgu ilgstošu VT, gaidot sirds transplantāciju.

3. Pacienti ar iedzimtām vai iegūtām slimībām, kuras pavada augsts sirdsdarbības apstāšanās risks VF vai VT dēļ (garā QT sindroms, hipertrofiska kardiomiopātija, Brugadas sindroms, aritmogēna labā kambara displāzija).

4. Pacienti ar sinkopāliem stāvokļiem kombinācijā ar kreisā kambara disfunkciju un VT, kas inducēta endo-EPS laikā, izslēdzot citus sinkopes cēloņus.

5. Pacienti ar plaši izplatītu strukturālu sirds slimību un ģīboni, kuriem iepriekšējie pētījumi nav devuši konkrētu rezultātu cēloņa noskaidrošanā.

III klase:

1. Pacienti bez strukturālas sirds slimības un neskaidras etioloģijas sinkopes bez identificētas VT EPS laikā un kad nevar pilnībā izslēgt citus sinkopes cēloņus.

2. Pacienti ar pastāvīgu recidivējošu VT.

3. Pacienti ar idiopātisku VT, ko var veiksmīgi likvidēt ar radiofrekvences katetra iznīcināšanu (idiopātiska VT no labā un kreisā kambara izplūdes trakta zonas, VT ar impulsu cirkulāciju caur sirds vadīšanas sistēmu (saišķa atzarojuma re- ieeja) utt.

4. Pacienti ar ventrikulārām aritmijām, ko izraisa pārejoši un atgriezeniski cēloņi (traucējumi elektrolītu līdzsvars, akūta saindēšanās, endokrīnās sistēmas traucējumi, adrenomimetisko līdzekļu lietošana utt.).

5. Pacienti ar smagiem garīgiem traucējumiem, kas var traucēt pacienta novērošanu agrīnajā un vēlīnā pēcoperācijas periodā.

6. Pacienti ar terminālām slimībām, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par 6 mēnešiem.

7. Pacienti ar išēmiska slimība sirdis bez endo-EPS izraisītas VT, ar kreisā kambara disfunkciju, kurām ir paredzēti revaskularizācijas pasākumi.

8. Pacienti ar NYHA IV funkcionālās klases sirds mazspēju, kas nav rezistenti pret medicīnisko terapiju, un pacienti, kuri nav kandidāti sirds transplantācijai.

Pacientu instrumentālās izmeklēšanas programma

2. Ikdienas EKG monitorings.

3. Pārbaude ar fizisko aktivitāti.

4. Krūškurvja rentgens.

5. Ehokardiogrāfija.

6. Slīpuma pārbaude.

7. Brahiocefālo artēriju ultraskaņa.

8. Koronārā angiogrāfija.

9. Endokarda elektrofizioloģiskais pētījums (ja nepieciešams).

REINHRONIZĒJOŠĀS ELEKTROKARDIOTERAPIJAS IZMANTOŠANA PACIENTIEM AR AUGSTAS FUNKCIONĀLĀS KLASES HRONISKU SIRDS IZMAIŅU

Sirds resinhronizācijas ierīču implantācija

Izņemot elektroda ievietošanu sirds kreisā kambara stimulēšanai, kardioresinhronizējošās ierīces (CRSU) implantēšanas tehnika daudz neatšķiras no ķirurģiskās tehnikas, kas paredzēta divu kameru elektrokardiostimulatora implantēšanai. Pirmajā CRSU implantācijas posmā tiek novietoti priekškambaru un labā kambara endokarda elektrodi (2.10. att., B panelis). Implantējot ventrikulāro elektrodu ar pasīvo fiksācijas mehānismu, pēdējais jānovieto virsotnes zonā, tuvāk starpkambaru starpsienai, lai elektroda gals tiktu izvirzīts tuvu diafragmas ēnai, kas nodrošina labākā fiksācija. Ventrikulāros elektrodus ar aktīvo fiksācijas mehānismu var novietot starpkambaru starpsienas vai labā kambara izplūdes trakta zonā.

Labajā priekškambaru piedēklī tiek uzstādīti endokarda J-veida priekškambaru elektrodi ar pasīvo fiksāciju. Implantējot priekškambaru elektrodus ar aktīvo fiksācijas mehānismu, ir iespējams tos novietot gan labā priekškambaru piedēklī, gan interatriālās starpsienas zonā.

Nākamajā operācijas posmā tiek veikta koronārā sinusa kateterizācija un kontrasta palielināšana (2.10. att., panelis A). Visizteiktāko biventrikulārās stimulācijas klīnisko efektu var panākt, novietojot kreisā kambara elektrodu sirds laterālajās, anterolaterālajās vai posterolaterālajās vēnās (2.10. att., B panelis). Elektroda ievietošana lielajā vai vidējā sirds vēnā noved pie stimulācijas priekšējās vai

Rīsi. 2.10. Kardiosinhronizācijas ierīces elektrodu implantācija. A panelis: koronārā sinusa uzlabošana. B panelis: kreisā kambara elektroda implantācija ar transvenozo piekļuvi caur koronāro sinusu sirds sānu vēnā. B panelis: sirds resinhronizācijas ierīces elektrodu izkārtojums

kreisā kambara apikālie segmenti, kas ir saistīts ar mitrālā regurgitācijas pakāpes paaugstināšanos un līdz ar to pavada negatīvu hemodinamisko efektu. Kreisā kambara elektroda vadīšanai un ievietošanai vēnu trauki koronārās sinusa sistēmas izmanto īpašu instrumentu komplektu - koronāro sinusa elektrodu piegādes sistēmu.

Ventrikulāra desinhronizācija kā saikne hroniskas sirds mazspējas patoģenēzē

Hroniskas sirds mazspējas sindroma (CHF) pamatā ir diastoliskā un/vai sistoliskā disfunkcija

kreisā kambara. CHF raksturo progresējoša gaita, un to pavada kreisā kambara remodelācijas process, kas izpaužas kā sirds kambaru ģeometrijas izmaiņas to hipertrofijas un/vai dilatācijas veidā. No tā izrietošie mehāniskie traucējumi sirds kā sūkņa darbā veicina remodelācijas procesu uzturēšanu un progresēšanu, kā arī to pavada sarežģītas kompensējošas un patofizioloģiskas izmaiņas, tostarp, cita starpā, sirds cikla fāzes struktūras traucējumi ( 2.11. att.).

Rīsi. 2.11. Sirds cikla fāzes struktūras pārkāpums. Piezīme: A panelis: shematisks attēlojums sirds cikla fāzes struktūras pārkāpumam kreisā kūļa zaru blokādes blokādē. Uzmanība tiek vērsta uz priekšaizdedzes perioda palielināšanos un kreisā kambara piepildīšanās laika samazināšanos. B panelis: sirds cikla fāzes struktūras normalizēšana resinhronizācijas terapijas rezultātā. Notiek labā un kreisā kambara sistoles sinhronizācija, palielinās kreisā kambara piepildīšanās laiks un samazinās priekšaizdedzes periods.

Intraventrikulāras vadīšanas traucējumi (90% gadījumu kreisā saišķa blokādes (LBBB) veidā) rodas 35% pacientu ar CHF. Tajā pašā laikā pastāv tieša korelācija starp QRS kompleksa ilgumu un mirstību šajā pacientu grupā ar SSM (2.12. att.).

Rīsi. 2.12. Izdzīvošana pacientiem ar hronisku sirds mazspēju atkarībā no ventrikulārā kompleksa ilguma

Vadīšanas pārkāpumi gar His-Purkinje sistēmas kājām izraisa mehānisku inter- un intraventrikulāru desinhronizāciju. Tas visspilgtāk izpaužas LBBB. Šajā gadījumā notiek kreisā kambara kontralaterālo reģionu aktīvās kontrakcijas un pasīvās stiepšanās maiņa: starpkambaru starpsienas agrīna sistoliskā kontrakcija ar kreisā kambara sānu sienas izstiepšanos un sekojoša vēlīna sistoliskā kontrakcija. sānu siena ar izteiktu interventrikulārās starpsienas beigu sistolisko hiperekstensiju. Rezultātā notiek pasīva starpsienu starpsienas pārvietošanās labā kambara virzienā, ko kļūdaini sauc par "paradoksālu". Esošā kreisā kambara miokarda depolarizācijas secība izraisa kreisā kambara ātrās piepildīšanās fāzes ilguma samazināšanos, kreisā kambara kontrakcijas aizkavēšanos un sistoliskās izsviedes no tā kopējā ilguma palēnināšanos, diastoliskā relaksācijas un kreisā kambara piepildīšanās laika samazināšanās, pre-

vajāšanu (skat. 2.11. att.). Sirds cikla fāžu izmaiņas desinhronizācijas apstākļos izraisa gala sistoliskā un beigu diastoliskā spiediena palielināšanos sirds dobumos, izsviedes frakcijas samazināšanos un kreisā kambara šķiedru saīsināšanas frakcijas palielināšanos. spiedienu plaušu artērijā, kas atspoguļo sistoliskās un diastoliskās disfunkcijas progresēšanu pacientiem ar CHF.

Patoloģiskas mitrālas regurgitācijas parādīšanās pacientiem ar CHF ir nelabvēlīga prognostiska zīme. Būtisku ieguldījumu tās veidošanā sniedz kreisā kambara subvalvulāra disfunkcija, grupu kustību koordinācijas traucējumi. papilāru muskuļi un annulus fibrosus pārmērīga izstiepšana. LBBB klātbūtnē agrīna aktīvā interventrikulārās starpsienas kustība, kas notiek pirms mitrālā vārstuļa izciļņu aizvēršanās, arī noved pie robežas starp diastolu un sistolu, kas var palielināt mitrālā regurgitācijas pakāpi.

Kreisā kambara šķērsenisko muskuļu tiltu patoloģiska sistoliskā stiepšanās rada apstākļus atkārtotas ievadīšanas uzturēšanai un palielina dzīvībai bīstamu ventrikulāru aritmiju iespējamību.

Iesniegtie desinhronizācijas mehānismi pacientiem ar CHF samazina sirds saraušanās funkcijas efektivitāti, un tos pavada enerģijas patēriņa pieaugums, kas to pasliktina. funkcionālais stāvoklis neatkarīgi no sirds mazspējas etioloģiskā faktora.

Desinhronizācija sastāv no vairākiem komponentiem: atrioventrikulāra, interventricular un intraventricular.

Pirmais komponents atspoguļo priekškambaru un ventrikulārās sistoles nekoordināciju. Klīniskajā praksē pārbaudei atrioventrikulārā desinhronizācija izmanto transmisijas plūsmas novērtēšanai ar Doplera metodi, veicot transtorakālo ehokardiogrāfiju (Echo-KG). Pīķu E (pasīvā diastoliskā priekškambaru pildīšanās) un A (priekškambaru sistoles) saplūšana ilustrē atrioventrikulāro desinhronizāciju (2.13. att.).

rādītājiem interventrikulāra desinhronizācija ja QRS kompleksa ilgums ir vairāk nekā 120 ms, kreisā kambara sānu sienas kustības aizkavēšanās attiecībā pret starpkambaru starpsienas kustību ir vairāk nekā 140 ms, kas reģistrēta

Rīsi. 2.13. Transmisīvās asins plūsmas noteikšana ar Doplera metodi pacientam ar implantētu CRSU un iestatīto AV aizkaves vērtību 140 ms.

Piezīme. Attēla kreisajā daļā nav atšķiramas plūsmas E un A, kas raksturo pasīvo diastolisko pildījumu un priekškambaru sistolu. Attēla labajā pusē ir redzami Doplera dati no tā paša pacienta ar izmaiņām AV aizkavē (tika iestatīts 110 ms). Pastāv neatbilstība starp virsotnēm E (pirmā, zema amplitūda) un A (otrā, liela amplitūda), kas norāda uz diastoliskā pildījuma optimizāciju

Echo-KG M režīmā, kumulatīvā asinhronitātes indeksa palielināšanās par vairāk nekā 100 ms audu Doplera skenēšanas laikā, atšķirība starp intervāliem no QRS kompleksa sākuma līdz plūsmas sākumam aortā un plaušu artērija kas pārsniedz 40 ms (2.14., 2.15. att., sk. ieliktni).

Intraventrikulārā desinhronizācija var pārbaudīt ar audu doplerogrāfiju. Dažādu audu doplerogrāfijas veidu izmantošana ļauj atspoguļot aizkavi starp QRS kompleksa rašanos virsmas EKG un audu Doplera signāla parādīšanos, kas parāda sistolisko vilni attiecīgajos kreisā kambara miokarda segmentos (att. 2.16, skatīt ielikumu).

Intraventrikulārā desinhronizācija ir neatkarīgs sirds un asinsvadu slimību nelabvēlīgas gaitas prognozētājs pacientiem ar miokarda infarktu.

Rīsi. 2.14. Interventrikulārās desinhronizācijas pazīmes. Piezīme. M režīma transtorakālā ehokardiogrāfija: pacientam ar kreisā kambara zaru blokādi tiek pārbaudīta kreisā kambara sānu sienas aizkavēta kontrakcija attiecībā pret starpkambaru starpsienu

2.8. tabula

Resinhronizācijas terapijas klīniskā ietekme

Režīma izvēle un stimulācijas atkārtotas sinhronizācijas parametru noteikšana

KRSU testēšanas procedūra maz atšķiras no parastā elektrokardiostimulatora pārbaudes. Turklāt KRSU pārbaudes laikā tiek noteikti parametri, kas saistīti ar kreisā kambara elektrodu (stimulācijas slieksnis, pretestība). Ierīcēs, kurām nav atsevišķas kreisā kambara stimulācijas kanāla programmēšanas funkcijas, stimulācijas sliekšņa noteikšanas laikā ir ieteicams kontrolēt EKG 12 pievados. Ja šī testa laikā uz virsmas EKG tiek novērotas izmaiņas sirds kambaru kompleksa morfoloģijā, vienlaikus saglabājot sirds kambaru uztveršanu, tad tas norāda, ka ir sasniegts stimulācijas slieksnis vienā no ventrikulārajiem kanāliem. Šajā gadījumā sirds kambaru "uztveršana" tiek veikta, jo otrā kambara kanālā ir zemāka stimulācijas sliekšņa vērtība. Pamatojoties uz 12 EKG vadu analīzi, ir iespējams noteikt, kuru stimulācijas režīmu pacients izmanto (2.9. tabula un 2.17. attēls, skatiet ieliktni).

2.9. tabula

QRS kompleksa morfoloģija I, III un V novadījumos1 laikā dažāda veida pacing

Sinusa ritma pacienti

Ja pacientam ar implantētu CRSU nav hroniskas priekškambaru fibrilācijas, svarīgs punkts ir atrioventrikulārās resinhronizācijas optimizācija, izmantojot

optimālo AV aizkaves parametru izvēle. Šīs vērtības noteikšanai ir vairākas metodes. Visbiežāk izmantotā formula ir Ritter, kas ļauj aprēķināt optimālo AV aizkaves vērtību, pamatojoties uz transtorakālās ehokardiogrāfijas laikā M režīmā reģistrētās transmisijas plūsmas formas reģistrāciju:

ABopt. - ABdl. + QAdl. - QA.īss

AB dl - vērtība ir iestatīta uz programmētāja un ir 75% no PQ intervāla.

AB īss - vērtība tiek iestatīta programmētājā un ir 25% no PQ intervāla.

QA dl — mēra no ventrikulārā stimulācijas kompleksa (Q) sākuma līdz A maksimuma beigām ieprogrammētajā pagarinātajā AV aizkavē (AV dl).

QA short — mēra no ventrikulārā stimulācijas kompleksa (Q) sākuma līdz A maksimuma beigām ar ieprogrammētu īsu AV aizkavi (AV short).

Dažos gadījumos AV aizkave tiek programmēta, pamatojoties uz pārraides plūsmas maksimumu optimālās formas vizuālu reģistrāciju (2.13. att.). Mēs īpaši uzsveram, ka ieprogrammētās AV aizkaves vērtībai jābūt mazākai par intervāla vērtību pQ, jo tikai šajā gadījumā tiks nodrošināta pastāvīga biventrikulāra stimulācija.

Interventrikulārās resinhronizācijas parametru optimizācija iespējama tikai ierīcēs, kurām ir atsevišķa kreisā un labā kambara kanālu programmēšanas funkcija. Interventrikulārās kavēšanās vērtības iestatīšana 5-20 ms diapazonā ar kreisā kambara virzību ir optimāla hemodinamikas izteiksmē, salīdzinot ar vienlaicīgu labā un kreisā kambara stimulāciju. Šajā gadījumā ir vēlams izvēlēties starpkambaru aizkaves vērtību ehokardiogrāfiskā kontrolē, aprēķinot starpību intervālos no QRS kompleksa sākuma līdz plūsmas sākumam aortā un plaušu artērijā (ne vairāk kā 40 ms ) un kreisā kambara sānu sienas kustības aizkavēšanās attiecībā pret starpkambaru starpsienu (ne vairāk kā 40 ms).

Pacienti ar hroniska forma priekškambaru fibrilācija

Šajā pacientu kategorijā AV aizkaves izvēle nav iespējama, jo nav priekškambaru sistoles kā tādas. Tāpēc galvenais ir panākt nepārtrauktu biventrikulāru stimulāciju, iestatot elektrokardiostimulatora frekvenci vismaz līdz 70–80 sitieniem minūtē un kontrolējot sirds kambaru ritmu. Normosistolija tiek panākta, vai nu ar zālēm nomācot AV vadīšanu, vai modificējot atrioventrikulāro savienojumu ar radiofrekvences iznīcināšanu. Interventrikulārās resinhronizācijas optimizēšanas principi ir tādi paši kā tiem, kas piemērojami pacientiem ar sinusa ritmu.

Saskaņā ar klīniskajiem pētījumiem ir konstatēts, ka aptuveni 25-30% pacientu ar augstu funkcionālo CHF klasi vairāku iemeslu dēļ neuzrāda pozitīvu kardioresinhronizācijas efektu. Pirmkārt, tas ir tas, ka pirms sistēmas implantācijas nav izteiktu labā un kreisā kambara desinhronizācijas pazīmju. Otrkārt, neatbilstošs elektroda novietojums kreisā kambara stimulēšanai. Kreisā kambara sānu sienas elektriskā stimulācija ir efektīvāka, izmantojot elektrodu, kas ievietots sirds sānu vai posterolaterālajās vēnās. Tajā pašā laikā elektriskā stimulācija no sirds vai lielas sirds vēnas bieži vien pozitīvi neietekmē kreisā kambara sistolisko funkciju. Treškārt, nepareizs kardioresinhronizācijas parametru iestatījums. Klīnisko simptomu uzlabošanās notiek tikai pastāvīgas biventrikulāras stimulācijas apstākļos.

Indikācijas sirds resinhronizācijas ierīču implantēšanai (ESS/ACC/AHA, 2005)

I klase:

1. Sirds mazspēja III / IV FC (NYHA), neskatoties uz optimālu zāļu terapiju.

2. QRS kompleksa ilgums >130 ms.

3. Kreisā kambara izsviedes frakcija<35%.

4. Kreisā kambara beigu diastoliskais izmērs >55 mm.

5. Ventrikulārās desinhronizācijas ehokardiogrāfiskās pazīmes.

Pacientu instrumentālās izmeklēšanas programma

2. Ikdienas EKG monitorings.

3. Pārbaude ar fizisko aktivitāti.

4. Pārbaude ar 6 minūšu gājienu.

5. Krūškurvja rentgens.

6. Ehokardiogrāfija.

7. Koronārā angiogrāfija.

Stimulējošais elektrods atrodas labajā kambara. QRS komplekss ir plats un veidots kā kreisā kūļa zaru bloks. Katra QRS kompleksa priekšā ir redzams artefakts. Ventrikulārās kontrakcijas ritms ir pareizs.

Raksturīgās iezīmes EKG stimulācijas laikā ar fiksētu pulsa ātrumu:

• pastāvīga impulsa frekvence;
• artefakts ventrikulārā QRS kompleksa priekšā;
• paplašināts un deformēts ventrikulārais QRS komplekss, kas atgādina ventrikulāra kompleksa formu ar pilnīgu His saišķa vienas kājas blokādi;
• ST segments un T vilnis, kas atrodas nesaskanīgi ar ventrikulārā kompleksa galveno zobu;
• sirds elektriskās ass atrašanās vieta ir atkarīga no stimulējošā elektroda atrašanās vietas.

Elektrokardiogrāfiskās pazīmes asinhronā elektrokardiostimulatora darbības traucējumu gadījumā:

• kad impulsu veidošanās apstājas, izzūd kambaru kompleksi, kas laikā sakrīt ar vienu, diviem, trim vai vairāk stimulatora izlādi. EKG tiek reģistrēta pilnīga atrioventrikulārā blokāde;
• elektrokardiostimulatora frekvence var būt lielāka vai zemāka par noteikto vērtību, kas tiek noteikta, aprēķinot ritma frekvenci;
• elektrokardiostimulatora impulsi neuzbudina sirds kambarus. Šajā gadījumā artefaktam neseko ventrikulāras izejas bloka komplekss.

"Elektrokardiogrāfijas ceļvedis", V.N. Orlovs

Pēdējo desmitgažu laikā medicīna ir sasniegusi neiedomājamus augstumus. Īpaši tas izpaužas kardioloģijā un sirds ķirurģijā. Pirms simts gadiem kardiologi pat iedomāties nevarēja, ka reiz varēs ne tikai burtiski “ieskatīties” sirdī un redzēt tās darbu no iekšpuses, bet arī likt sirdij strādāt šķietami neārstējamu slimību apstākļos, īpaši nopietni sirds ritma traucējumi. Šādos gadījumos pacienta dzīvības glābšanai tiek izmantoti mākslīgie elektrokardiostimulatori.

Kas ir elektrokardiostimulatori?

Mākslīgais sirds elektrokardiostimulators (elektrokardiostimulators, EKS) ir sarežģīta elektroniska ierīce, kas aprīkota ar mikroshēmu, kas ļauj uztvert izmaiņas sirds muskuļa darbībā un nepieciešamības gadījumā koriģēt miokarda kontrakcijas. Šāda ierīce sastāv no šādām daļām:

Elektrodu atrašanās vieta sirdī

Elektrokardiostimulators (EX) ieraksta un interpretē kardiogrammu, uz kuras pamata veic savas funkcijas.

Tātad ar ventrikulāras tahikardijas paroksizmu (biežu ritmu) tas rada elektrisku sirds "pārstartēšanu". kam seko pareiza ritma uzlikšana ar miokarda elektrisko stimulāciju.

Cits EKS veids ir mākslīgais elektrokardiostimulators (elektrokardiostimulators), kas stimulē miokarda kontrakcijas bīstamas bradikardijas (palēnināta ritma) laikā, kad retas sirdsdarbības neļauj adekvāti izvadīt asinis traukos.

Papildus šādai apakšsadaļai elektrokardiostimulators var būt vienas, divu vai trīs kameru, kas sastāv attiecīgi no viena, diviem vai trim elektrodiem, kas tiek piegādāti vienā vai vairākās sirds kambaros - ātrijos vai kambaros. Labākais elektrokardiostimulators mūsdienās ir divu vai trīs kameru ierīce.

Jebkurā gadījumā elektrokardiostimulatora galvenā funkcija ir identificēt, interpretēt ritma traucējumus, kas var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos, un tos savlaicīgi koriģēt, stimulējot miokardu.

Indikācijas operācijai

UZ , Nepieciešama mākslīgā elektrokardiostimulatora uzstādīšana:

1. , kas izpaužas ar sirdsdarbības ātruma samazināšanos mazāk nekā 40 minūtē, ieskaitot pilnīgu sinusa bradikardiju, kā arī bradi-tahikardijas sindromu (smagas bradikardijas epizodes, kam pēkšņi seko lēkmes paroksismāla tahikardija),
2. II un III pakāpe (pilnīga blokāde),
3. Miega sinusa sindroms, kas izpaužas ar strauju pulsa palēnināšanos, reiboni un iespējamu samaņas zudumu miega sinusa kairinājuma laikā. miega artērija virspusēji zem ādas uz kakla; kairinājumu var izraisīt cieša apkakle, cieša kaklasaite vai pārāk liela galvas pagriešana,
4. Jebkāda veida bradikardija, ko pavada lēkmes - samaņas zuduma un / vai krampju lēkmes, kas rodas īslaicīgas un var izraisīt nāvi.

UZ , var izraisīt smagas komplikācijas un kam nepieciešama mākslīga stimulēšana, tostarp:

• paroksizmāla ventrikulāra tahikardija,
• ( Un ),
• Bieža ventrikulāra ekstrasistolija, kurai ir augsts pārejas risks uz sirds kambaru fibrilāciju un plandīšanos.

Video: par elektrokardiostimulatora uzstādīšanu bradikardijai, programma “Par vissvarīgāko”

Kontrindikācijas operācijai

Elektrokardiostimulatora implantēšanai veselības apsvērumu dēļ nav kontrindikāciju. Operāciju var veikt pat pacientiem ar, ja pēdējo sarežģī pilnīga AV blokāde vai citas smagas aritmijas.

Tomēr, ja ieslēgts Šis brīdis pacientam nav būtisku indikāciju, un viņš kādu laiku var dzīvot bez elektrokardiostimulatora, Operācija var aizkavēties, ja:

1. pacientam ir drudzis vai akūtas infekcijas slimības,
2. Hronisku slimību saasināšanās iekšējie orgāni (bronhiālā astma, kuņģa čūla utt.)
3. Garīgās slimības ar pacienta nepieejamību produktīvam kontaktam.

Jebkurā gadījumā indikācijas un kontrindikācijas katram pacientam tiek noteiktas stingri individuāli, un nav skaidru kritēriju.

Sagatavošanās un pārbaudes pirms operācijas

Kardioķirurģijas nepieciešamība var būt neatliekama, ja pacienta dzīvība nav iespējama bez elektrokardiostimulatora uzstādīšanas operācijas vai plānveida, kad viņa sirds vairākus mēnešus var strādāt patstāvīgi pat ar ritma traucējumiem. Pēdējā gadījumā operācija tiek plānota, un pirms tās veikšanas vēlams veikt pilnīgu pacienta izmeklēšanu.

Dažādās klīnikās nepieciešamo pārbaužu saraksts var atšķirties. Būtībā ir jāveic šādas darbības:

• , tostarp diennakts monitorings, kas ļauj reģistrēt pat ļoti retus, bet nozīmīgus ritma traucējumus vienas līdz trīs dienu laikā,
• (sirds ultraskaņa),
• Asins analīze vairogdziedzera hormoniem,
• kardiologa vai aritmologa pārbaude,
• Klīniskās asins analīzes - vispārējie, bioķīmiskie, asinsreces testi,
• Asins analīzes uz HIV, sifilisu un B un C hepatītu,
• Vispārēja urīna analīze, fekāliju analīze tārpu olām,
• FGDS, lai izslēgtu kuņģa čūlu - ja tāda ir, ārstēšana pie gastroenterologa vai terapeita ir obligāta, jo pēc operācijas tiek nozīmētas zāles, kas šķidrina asinis, bet destruktīvi iedarbojas uz kuņģa gļotādu, kas var izraisīt kuņģa asiņošanu,
• Konsultācija ar LOR ārstu un zobārstu (lai izslēgtu hroniskas infekcijas perēkļus, kas var negatīvi ietekmēt sirdi, ja tie tiek atklāti, tie savlaicīgi jādezinficē un jāārstē),
• Šauru speciālistu konsultācijas, ja tādas ir hroniskas slimības(neirologs, endokrinologs, nefrologs utt.),
• Dažos gadījumos var būt nepieciešama smadzeņu MRI, ja pacientam ir bijis insults.

Kā tiek veikta operācija?

Elektrokardiostimulatora uzstādīšanas operācija attiecas uz rentgena ķirurģiskām metodēm un tiek veikta rentgena operāciju zālē vietējā anestēzijā, retāk vispārējā anestēzijā.

Operācijas gaita

Pacients tiek nogādāts operāciju zālē, kur tiek veikta vietējā anestēzija ādas zonā zem kreisā atslēgas kaula. Pēc tam āda tiek iegriezta un subklāviskā vēna, un pēc vadītāja (ievadītāja) ievadīšanas tajā caur vēnu tiek izvadīts elektrods. Elektrods nepārraida rentgena starus, un tāpēc tā virzība uz sirds dobumu pa subklāviju un pēc tam gar augšējo dobo vēnu tiek labi uzraudzīta, izmantojot rentgena starus.

Pēc tam, kad elektroda gals atrodas labā ātrija dobumā, ārsts cenšas atrast viņam ērtāko vietu, kurā tiktu ievēroti optimālie miokarda stimulācijas režīmi. Lai to izdarītu, ārsts ieraksta EKG no katra jaunā punkta. Pēc elektroda labākās atrašanās vietas noteikšanas tas tiek fiksēts sirds sieniņā no iekšpuses. Ir pasīva un aktīva elektroda fiksācija. Pirmajā gadījumā elektrods tiek fiksēts ar antenu palīdzību, otrajā - ar korķviļķa veida stiprinājumu, it kā “ieskrūvējot” sirds muskulī.

Pēc tam, kad kardioķirurgam ir izdevies veiksmīgi salabot elektrodu, viņš sašuj titāna korpusu biezumā krūšu muskulis pa kreisi. Tālāk brūce tiek uzšūta un uzklāts aseptisks pārsējs.

Kopumā visa operācija aizņem ne vairāk kā pāris stundas un nerada pacientam būtisku diskomfortu.. Pēc tam, kad ārsts ir uzstādījis EKS, ierīce tiek ieprogrammēta, izmantojot programmētāju. Ir iestatīti visi nepieciešamie iestatījumi - EKG ierakstīšanas un miokarda stimulācijas režīmi, kā arī parametri pacienta fizisko aktivitāšu atpazīšanai, izmantojot īpašu sensoru, atkarībā no tā, kāds elektrokardiostimulatora darbības režīms tiek veikts. Ir iestatīts arī avārijas režīms, kurā elektrokardiostimulators var strādāt vēl kādu laiku, piemēram, ja beidzas akumulators (parasti tas ilgst 8-10 gadus).

Pēc tam pacients vairākas dienas uzturas slimnīcā uzraudzībā un pēc tam tiek izrakstīts pēcaprūpei mājās.

Video: elektrokardiostimulatora uzstādīšana - medicīniskā animācija

Cik bieži ir jāmaina stimulators?

Pirms dažām desmitgadēm divus gadus pēc pirmās elektrokardiostimulatora uzstādīšanas bija nepieciešama otrā operācija. Šobrīd elektrokardiostimulatora nomaiņu var veikt ne agrāk kā 8-10 gadus pēc pirmās operācijas.

Kādas ir operācijas izmaksas?

Operācijas izmaksas tiek aprēķinātas, pamatojoties uz vairākiem nosacījumiem. Tas ietver elektrokardiostimulatora cenu, pašas operācijas izmaksas, uzturēšanās ilgumu slimnīcā un rehabilitācijas kursu.

Vietējās un ārvalstu produkcijas elektrokardiostimulatoru cenas atšķiras un svārstās no 10 līdz 70 tūkstošiem rubļu vienas, divu un trīs kameru elektrokardiostimulatoriem, attiecīgi no 80 līdz 200 tūkstošiem rubļu un no 300 līdz 500 tūkstošiem rubļu.

Šeit jāatzīmē, ka vietējie analogi ne sliktāks par importētajiem, jo ​​īpaši tāpēc, ka stimulatora atteices iespējamība visos modeļos ir mazāka par procenta simtdaļu. Tāpēc ārsts palīdzēs izvēlēties katram pacientam pieejamāko elektrokardiostimulatoru. Ir arī sistēma augsto tehnoloģiju palīdzības sniegšanai, ieskaitot elektrokardiostimulatorus, saskaņā ar kvotu, tas ir, bez maksas (CHI sistēmā). Šajā gadījumā pacientam jāmaksā tikai par uzturēšanos klīnikā un ceļu uz pilsētu, kurā tiek veikta operācija, ja tāda nepieciešamība rodas.

Komplikācijas

Komplikācijas ir diezgan reti sastopamas un veido 6,21% pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, un 4,5% jauniešiem. Tie ietver:

Komplikāciju novēršana ir operācijas kvalitāte un adekvāta narkotiku ārstēšana iekšā pēcoperācijas periods, kā arī nepieciešamības gadījumā savlaicīga iestatījumu pārprogrammēšana.

Dzīvesveids pēc operācijas

Turpmāku dzīvesveidu ar elektrokardiostimulatoru var raksturot ar šādiem komponentiem:

• Sirds ķirurga apmeklējums ik pēc trim mēnešiem pirmajā gadā, ik pēc sešiem mēnešiem otrajā gadā un reizi gadā pēc tam,
• Pulsa skaitīšana, asinsspiediena mērīšana un pašsajūtas novērtējums miera stāvoklī un slodzes laikā, reģistrējot iegūtos datus savā dienasgrāmatā,
• Kontrindikācijas pēc EKS uzstādīšanas ir pārmērīga alkohola lietošana, ilgstošas ​​un nogurdinošas fiziskās aktivitātes, darba un atpūtas režīma neievērošana,
• Viegla vingrošana nav aizliegta vingrinājums, jo ne tikai iespējams, bet arī nepieciešams trenēt sirds muskuli ar nodarbību palīdzību, ja pacientam nav smagas,
• Elektrokardiostimulatora klātbūtne nav kontrindikācija grūtniecībai, taču paciente visu grūtniecības laiku ir jānovēro kardioķirurgam, un dzemdības jāveic ar ķeizargriezienu plānveidīgi,
• Pacientu darbspējas tiek noteiktas, ņemot vērā veiktā darba raksturu, vienlaicīgas, hroniskas sirds mazspējas esamību, un invaliditātes jautājums tiek lemts kolektīvi, iesaistot kardioķirurgu, kardiologu, aritmologu, neirologu un citus speciālistus. ,
• Pacientam ar EKS invaliditātes grupu var noteikt, ja darba apstākļus klīnisko ekspertu komisija noteikusi par smagiem vai tādiem, kas varētu kaitēt stimulatoram (piemēram, darbs ar elektriskās metināšanas vai elektriskās tērauda kausēšanas iekārtas, citiem avotiem elektromagnētiskais starojums).

izņemot vispārīgi ieteikumi, pacientam vienmēr līdzi jābūt elektrokardiostimulatora pasei (kartei), kas no operācijas brīža ir viens no galvenajiem pacienta dokumentiem, jo ​​gadījumā neatliekamā palīdzībaārstam ir jāzina elektrokardiostimulatora veids un iemesls, kāpēc tas tika uzstādīts.

Neskatoties uz to, ka stimulators ir aprīkots ar iebūvētu aizsardzības sistēmu pret elektromagnētisko starojumu, kas kavē tā elektrisko aktivitāti, pacientam ieteicams atrasties vismaz 15-30 cm attālumā no starojuma avotiem- TV, mobilais telefons, fēns, elektriskais skuveklis un citas elektroierīces. Labāk ir runāt pa tālruni ar roku, kas atrodas stimulatora pretējā pusē.

Arī MRI ir stingri kontrindicēta personām ar EKS, jo tik spēcīgs magnētiskais lauks var atspējot stimulatora mikroshēmu. MRI, ja nepieciešams, var aizstāt ar datortomogrāfiju vai rentgenogrāfiju (nav magnētiskā starojuma avota). Tā paša iemesla dēļ fizioterapeitiskās ārstēšanas metodes ir stingri aizliegtas.

Prognoze

Nobeigumā vēlos atzīmēt, ka pat pirms simts gadiem cilvēki un īpaši bērni bieži mira no iedzimtām un iegūtām smagām sirds aritmijām. Pateicoties mūsdienu medicīnas sasniegumiem, mirstības līmenis no sirds un asinsvadu slimība, tostarp dzīvībai bīstamas aritmijas. Nozīmīgu lomu tajā spēlē elektrokardiostimulatora implantācija.

Piemēram, pilnīgas AV blokādes prognoze ar MES uzbrukumiem bez ķirurģiska ārstēšana ir nelabvēlīga, savukārt pēc ārstēšanas dzīves ilgums palielinās un tā kvalitāte uzlabojas. Tāpēc pacientam nevajadzētu baidīties no elektrokardiostimulatora uzstādīšanas operācijas, jo īpaši tāpēc, ka traumas un komplikāciju risks ir minimāls, un šīs ierīces priekšrocības ir neizmērojami augstas.

Video: par dzīvi ar elektrokardiostimulatoru

Plānotā elektrofizioloģiskā elektrokardiostimulatora pārbaude tiek veikta salīdzinoši reti - reizi 8-12 mēnešos. Saistībā ar to mēs, kardiologi, nodarbojamies ar pacientu ar implantētu elektrokardiostimulatoru faktisko patronāžu. Nepieciešamība pēc pareizas EKG interpretācijas elektrokardiostimulācijas fona apstākļos ir acīmredzama. Tomēr EKG analīze mākslīgās stimulācijas laikā bieži vien rada grūtības pat pieredzējušiem ārstiem. Kļūdas šādā situācijā noved pie kļūdaini pozitīviem vai viltus negatīviem klīniskiem secinājumiem, kas var izraisīt nevajadzīgu hospitalizāciju vai, gluži pretēji, aizkavēt nepieciešamo medicīnisko iejaukšanos.

Pacienta ar elektrokardiostimulatoru EKG gadagrāmatu izpēte nav iespējama bez pareizas terminoloģijas un ar elektrokardiostimulatoru saistīto saīsinājumu interpretācijas.

Stimulācijas režīms (režīms) - atspoguļo elektrokardiostimulatora pamatīpašības. Parādīts kā lielo angļu burtu secība; parasti 3-4, piemēram: piemēram, DDDR. Kas zem tiem slēpjas?

Pirmais burts norāda, kura kamera tiek stimulēta (tas ir, kur atrodas stimulējošais elektrods): ātrijā (A - ātrijs), kambarī (V - kambaris) vai abās kamerās (D - dual).

Otrais burts nozīmē informāciju par to, kura sirds kambara elektrisko aktivitāti pārraida uz elektrokardiostimulatoru (atklāšanas / atpazīšanas / uztveres funkcija). Citiem vārdiem sakot, kuru kameru nosaka stimulators: ātrijs (A - priekškambaris), kambaris (V - kambaris) vai abas kameras (D - dubultā).

Trešais burts apzīmē sava veida elektrokardiostimulatora reakciju uz informāciju, kas saņemta no detektējošā elektroda: I - inhibēts (aizliegums), T - iedarbināts (stimulācija), D - dubultā (dubultā atbilde), ir iespējamas inhibējošu un stimulējošu reakciju kombinācijas. .

Ceturtais burts, ja tāds ir, norāda uz stimulēšanas funkcijas esamību ( R - ātruma modulācija) - elektrokardiostimulatora spēja izdot impulsus nevis noteiktā frekvencē, bet gan atbilstoši ķermeņa vajadzībām ("paātrināt" sirdsdarbību).

Piektais burts, ja tāds ir, norāda uz kardiovertera-defibrilatora funkcijas klātbūtni: P (Pase - antitahikardijas stimulācija), S (šoks - defibrilācija, šoks) vai D (P + S).

Ja mēs runājam par visizplatītāko sirds stimulēšanas veidu DDDR, tad, analizējot šo saīsinājumu, mēs varam teikt: "Abās sirds kambaros ir stimulējošais elektrods (D - duāls, abi) - tas ir, abi ātriji. tiek stimulēti sirds kambari; informācija par abu (D - duālo) sirds kambaru elektrisko aktivitāti; atkarībā no informācijas, kas saņemta no detektējošajiem elektrodiem, elektrokardiostimulators var aizliegt veikt stimulāciju (un turpināt uzraudzīt sirds elektrisko aktivitāti) ) vai veiciet stimulāciju (D — divējāda, abas atbildes); elektrokardiostimulatoram ir funkcija frekvences adaptācija (R )". Tālāk redzamā EKG skaidri parāda, kā EX darbojas DDD režīmā:

Apsveriet citu stimulēšanas režīmu, ko plaši izmanto bradisistoliskā priekškambaru fibrilācijā - VVI. Analizējot šo saīsinājumu, mēs varam teikt: "Stimulējošais elektrods atrodas kambarī (V - kambara); sensora elektrods atrodas kambarī (V - kambara); ja stimulators nosaka savu sirds kambaru kontrakciju, tas to dara. neizdot impulsu (es - inhibēts, aizliegums), tādējādi dodot priekšroku sirds kambaru spontānai (dabiskai) elektriskajai aktivitātei".

Tādējādi elektrokardiostimulators var būt vienkameras (elektrods vienā kamerā, piemēram, VVI) vai divkameru (abās kamerās gar elektrodu, piemēram, DDDR). Atkarībā no programmēšanas režīma katrs elektrods veic vai nu stimulāciju, vai sensoru, vai abus.

Dažreiz, neskatoties uz divu kameru elektrokardiostimulatora klātbūtni, EKG tiek aprakstīta burtiski - saskaņā ar faktiskajiem stimulācijas parametriem. Piemēram, pacientam tiek implantēts elektrokardiostimulators DDDR režīmā, un pētījuma laikā tiek stimulēta VDDR (P-sinhronizētā ventrikulārā stimulācija). Vēl viens piemērs: attīstoties priekškambaru mirdzēšanai, stimulācijas režīms (slēdža režīms) mainās no DDDR uz DDIR.

Bāzes likme, zemāka likme, pamata likme) - biežums, ar kādu tiek veikta sirds stimulācija, ja nav tās kontrakciju. Parasti ieprogrammēts uz 55 vai 60 sitieniem minūtē.

Neskatoties uz to, ka endokarda stimulācija no labā kambara virsotnes ir tālu no optimālas ierosmes sadalījuma un sirds kambaru kontrakcijas ģeometrijas ziņā, tai nav alternatīvas. Iemesls ir vienkāršs: izteikta trabekulitāte labā kambara virsotnes reģionā nodrošina visdrošāko elektroda fiksāciju.

Uzlikto QRS kompleksu konfigurācija standarta EKG dažādiem pacientiem var atšķirties. Būtībā izšķir 4 uzlikto ventrikulāro kompleksu konfigurācijas veidus:

NT! Tos vieno viena lieta: visos gadījumos ir elektriskās ass novirze pa kreisi.Apikālai stimulācijai šī ir obligāta pazīme!

Kompleksu konfigurācija atbilstoši PNPG blokādes veidam izskatās neparasta. Patiešām, labā kambara stimulēšana ietver sākotnējā labā kambara ierosmi, tāpēc šķiet acīmredzami, ka QRS kompleksu formai jābūt līdzīgai LBBB. Augstas amplitūdas R viļņu parādīšanās labajā krūškurvja vados var būt vairāki iemesli:

Sākotnējie (pirms stimulēšanas) vadīšanas traucējumi pēc PNPG blokādes veida;

Krūškurvja elektrodu izvietojums starpribu telpā ir augstāks (trešajā starpribu telpā);

Impulsa retrogrāda izplatīšanās PNPG, kas noved pie tā ugunsizturības un sākotnējās ierosmes izplatīšanās kreisajā kambarī;

Labā kambara virsotnē ir segmenti, kuru ierosināšana noved pie sākotnējās kreisā kambara aktivācijas ("IVS labās daļas funkcionāli kreisās puses segmenti").

Uzliktie QRS kompleksi, kas atšķiras no iepriekš norādītajiem konfigurācijas veidiem (proti: elektriskās ass novirze pa labi un / vai q viļņu parādīšanās I un aVL dinamikā), var liecināt par elektrodu dislokāciju.

Miokarda infarkta elektrokardiogrāfiskā diagnostika pacientiem ar stimulāciju tiek veikta, analizējot uzliktā kambaru kompleksa sākotnējo daļu, ventrikulārā kompleksa beigu daļu un pašu kambaru kompleksus.

1. Ventrikulārā kompleksa sākotnējās daļas analīze.

Ar priekšējās starpsienas lokalizācijas miokarda infarktu var konstatēt šādas pazīmes:

q viļņu parādīšanās pievados I, aVL, V5-V6;

R vai S viļņa robu parādīšanās krūtīs izraisa.

Ar apakšējās lokalizācijas miokarda infarktu var konstatēt šādas pazīmes:

qR tipa kompleksu parādīšanās II, III, aVF novadījumos;

QRS kompleksu zobainu parādīšanās II, III, aVF novadījumos.

NT! Katra no iepriekšminētajām EKG pazīmēm nav specifiska liela fokusa miokarda infarktam uz ECS fona; to parādīšanās dinamikā (!) kombinācijā ar stenokardijas sāpju klīnisko ainu ir diagnostiska vērtība. Jāatceras, ka miokarda infarkta gadījumā šīs pazīmes var nebūt, tādējādi tām ir ierobežota jutība.

Daži svarīgi punkti:

S-T segmenta izmaiņām liela fokusa infarkta gadījumā uz ECS fona ir tāds pats raksturs kā parastajām kontrakcijām - tas ir, tiek novērots pacēlums;

Ja ir daudzvirzienu endokarda un epikarda vektoru virziens, S-T pacēlums var būt minimāls;

Atšķirībā no parastajām kontrakcijām, S-T pacēlums uzliktajos kompleksos saglabājas ievērojami īsāku laiku, kas apgrūtina diagnozi;

Parasti pievados V1-V4 var būt paaugstinātas kontrakcijas. segments S-T ar izliekumu uz leju (kā parastā LBBB gadījumā), tāpēc ar priekšējo infarktu tiek analizēts ne tikai S-T pacēluma fakts, bet arī tā būtība (pacelšanās ar izliekumu uz augšu)

Ar zemāku miokarda infarkta lokalizāciju bieži vien nav tiešu pazīmju; šajā gadījumā šauru augstas amplitūdas T viļņu klātbūtne pievados V2-V4 var būt palīgzīme;

Priekšējās-apikālās lokalizācijas hroniskas LV aneirismas pazīmes uzliktos kompleksos "atdarina" akūtu miokarda infarktu.

3. Pašu ventrikulāro kompleksu analīze.

Ja pacientam ar ECS EKG ir savas sirds kambaru kontrakcijas, liela fokusa miokarda infarkta diagnostika nesagādā grūtības, jo tā galvenais kritērijs ir vizualizēts - S-T segmenta pacēlums.

Iespējamās diagnostikas grūtības:

Spontāni ventrikulāri kompleksi ZBL blokādes veidā;

Pašu kambaru kompleksu trūkums no stimulatoriem atkarīgiem pacientiem;

Mazfokāla un subendokarda miokarda infarkta diagnostika bieži vien nav iespējama Čaterjē fenomena dēļ, tomēr negatīvie koronārie T viļņi pēc formas atšķiras no tiem, kas veidojas ar minēto parādību.

NT! Ja miokarda infarkts ir lokalizēts tuvu kontaktam ar labā kambara elektrodu, stimulācijas slieksnis var palielināties, kas novedīs pie hiposensijas. Tādējādi kopā ar klīniskie simptomi un citas elektrokardiogrāfiskas pazīmes, akūta hiposensija dažreiz kalpo kā netieša miokarda nekrozes pazīme.

2. Pārkāpumi EX elektroniskās shēmas darbībā.

Šo pārkāpumu iespējamās izpausmes:

Stimulācijas intervālu izmaiņas hiposensijas un/vai paaugstinātas jutības dēļ;

AV aizkaves spontāna mainīgums ārpus ieprogrammētajiem parametriem;

Stimulācijas trūkums;

- "nikns" elektrokardiostimulators (aizbēgušais elektrokardiostimulators) - spontāna "iesildīšanās" stimulācija līdz augstai frekvencei - 130-140 minūtē. un augstāk.

NT! Atšķirībā no strāvas avota izsīkuma ECS elektroniskās ķēdes darbības traucējumu gadījumā EKG izpausmēm ir intermitējoša rakstura, ko var noķert ar EKG Holtera uzraudzību.

Saskaņā ar šo pārkāpumu stimulācijas sistēmā saprot elektroda lūzumu - pilnīgu vai nepilnīgu.

Raksturīgās pazīmes:

Pēkšņas stimula amplitūdas (vai polaritātes) izmaiņas, kas saistītas ar neefektīvas stimulācijas epizodēm;

Uzlikto kompleksu maiņa ar neatlīdzināmiem stimuliem;

Iepriekš minēto pazīmju parādīšanās saistība ar ķermeņa stāvokļa maiņu;

Impulsu trūkums.

4. Elektroda dislokācija (pārvietošanās).

Saistībā ar sistēmas uzlabošanu elektroda fiksēšanai pie endokarda šī komplikācija pēdējos gados ir reta; priekškambaru elektrods biežāk tiek pārvietots.

a) elektrods paliek kreisajā ātrijā;

Iespējamās EKG izpausmes:

Stimulācijas saglabāšana jutīguma pārkāpuma gadījumā pēc hiposensijas veida;

b) elektrods tiek pārvietots dobajā vēnā;

Iespējamās EKG izpausmes:

Neefektīva stimulācija ar jutības zudumu.

a) elektrods ir novietots labā kambara izplūdes trakta zonā;

Iespējamās EKG izpausmes:

Uzlikto kompleksu konfigurācijas maiņa līdz vektora virziena maiņai;

periodiska stimulācija.

b) elektrods, kas perforē IVS, tiek pārvietots kreisajā kambarī;

Iespējamās EKG izpausmes:

Daļēji vai pilnīgi neefektīva stimulācija;

Uzlikto kompleksu morfoloģijas izmaiņas (PNPG blokādei līdzīgu kompleksu parādīšanās).

c) elektrods tiek pārvietots dobajā vēnā;

Iespējamās EKG izpausmes:

- neefektīva stimulācija ar jutības zudumu.

NT! Ja tiek traucēts elektroda kontakts ar EKS aparātu, veidojas saskarsmes virsmu korozija. EKG izpausmes var būt tādas pašas kā elektroda dislokācijas gadījumā.

. Stimulācijas sliekšņa paaugstināšana.

Cēloņi:

Elektroda dislokācija;

Nepilnīgs elektroda lūzums (izolācijas pārkāpums);

aizaugšana saistaudi elektroda saskares vietā ar endokardiju;

Antiaritmisko līdzekļu (galvenokārt I klases) lietošana;

Elektrolītu līdzsvara traucējumi - smaga hiperkaliēmija.

Iespējamās EKG izpausmes:

Neefektīva vai periodiska stimulācija.

6. Jutības pret sirds signāliem pārkāpumi.

- Paaugstināta jutība ( paaugstināta jutība) - pārmērīga elektrokardiostimulatora jutība pret intrakardiāliem vai ekstrakardiāliem signāliem. Ar paaugstinātu jutību pret iekšējiem signāliem stimulators reaģē uz to, uz ko tam nevajadzētu reaģēt saskaņā ar ieprogrammētajiem parametriem. Piemēram, priekškambaru elektrods sāk periodiski uztvert (atklāt) sirds kambaru kontrakciju. Elektrokardiogrāfiski paaugstināta jutība izpaužas ar sirdsdarbības pauzēm, klīniski - ar reiboņa epizodēm, pussinkopi.

- paaugstināta jutība ( hiposensēšana) - samazināta elektrokardiostimulatora jutība pret intrakardiālajiem signāliem. Hiposensēšanas laikā stimulators neuztver tādas amplitūdas signālus, kādu tam vajadzētu uztvert saskaņā ar ieprogrammētajiem parametriem. Rezultātā stimulators izdod savu stimulu – notiek konkurence starp galveno (neatklāto) ritmu un uzspiesto. Hiposensēšana var būt pastāvīga - tad sirdī ir 2 konkurējoši ierosmes avoti: savs un mākslīgais (elektrokardiostimulators), vai sporādisks, kad ik pa laikam stimulators neuztver savus sirdspukstus un priekšlaicīgi izdala savus stimulus. Elektrokardiogrāfiski hiposensēšana izpaužas ar priekšlaicīgām "uzliktām" sirds kontrakcijām, klīniski - ar sirdsdarbības pārtraukumu epizodēm, sirdsklauves, reiboni.

- miopotenciāla inhibīcija;

- elektromagnētiskā lauka iedarbība(vienkāršākais piemērs: MRI veikšana vai parastā magnēta ienešana EKS);

- elektrokoagulācija ķirurģiskas iejaukšanās laikā.

Šo iemeslu dēļ traucējumu rašanās iespējamība EX darbā ir daudz lielāka ar elektroda monopolāru konfigurāciju. Absolūtā vairumā gadījumu ekstrakardiālo signālu uztvere izraisa traucējumus EKS darbā hipersensijas veida dēļ - tas ir, sirdsdarbības pauzes. Elektromagnētiskā lauka iedarbība var izraisīt asinhronu stimulāciju. Elektrokoagulācija var izraisīt hiposensiju. Piemēri:

No klīniskā viedokļa par mākslīgās stimulācijas izraisītiem ritma traucējumiem jāklasificē tikai tie, kas var izraisīt dažas komplikācijas vai jau ir tās izraisījuši. Ir 3 šādas aritmiskas parādības:

Retrogrāda priekškambaru aktivizēšana;

elektrokardiostimulatora tahikardija;

Elektrokardiostimulatora ekstrasistolija.

Pēc mākslīgās kambara kontrakcijas noved pie priekškambaru sistoles ar slēgtiem atrioventrikulāriem vārstiem. Ja kopējais sirds kambaru stimulēšanas procents ir zems, tad, visticamāk, retrogrādā vadīšana uz ātrijiem nekādā veidā neietekmēs hemodinamiku un paliks asimptomātiska parādība uz nenoteiktu laiku. Gluži pretēji, retrogrādas priekškambaru ierosmes klātbūtne no stimulatora atkarīgiem pacientiem agrāk vai vēlāk novedīs pie intrakardiālās hemodinamikas pārkāpuma, jo pastāvīgi pastāv kambara un priekškambaru sistoles asinhronisms. Klīniski tas izpaužas ar sirds mazspējas simptomiem (elektrokardiostimulatora sindroms) un/vai smadzeņu simptomiem (biežāk gados vecākiem cilvēkiem). Dažiem pacientiem retrogrāda priekškambaru aktivācija izraisa atbalss kompleksu parādīšanos, ko izraisa vienlaicīga AV mezgla disociācija. Šajā gadījumā var rasties aritmiskas sūdzības.

Elektrokardiostimulatora tahikardija parādās, kad agrīna retrogrādā priekškambaru aktivācija notiek pēc ātriju postventrikulārā refraktārā perioda beigām. Attiecīgi tiek konstatēta priekškambaru aktivitāte un pēc AV aizkaves laika parādās ventrikulārs stimuls. Pēc kambaru kontrakcijas ātrijs var atkārtoti aktivizēties retrogrādā utt.

Elektrokardiostimulatora ekstrasistolija tiek uzskatīts, ka ventrikulāra ektopija rodas tikai pēc mākslīgās kambara kontrakcijas. EKG konfigurācijā tas ir līdzīgs (lai gan ne vienmēr) kambaru stimulācijas kompleksam. Ar 100% pārliecību par ekstrasistolijas elektrokardiostimulatora izcelsmi var apgalvot tikai tad, ja ektopija pazūd pēc EKS izslēgšanas; skaidrs, ka no stimulatora atkarīgiem pacientiem šādu manevru veikt nav iespējams. Klīniskā pieeja elektrokardiostimulatora ekstrasistolijai neatšķiras no parastās ekstrasistoles.

Parasti var paredzēt elektrokardiostimulatora sindroma attīstību. Ar zināmu konvencionalitātes pakāpi to var iedalīt gadījumos, kas izriet no ārsta vainas un gadījumi, kad tā ir neizbēgama ECS komplikācija.

Elektrokardiostimulatora sindroma situācijas, ar kurām saistīts ārsts:

Augstu pamata stimulācijas ātruma vērtību iestatīšana, piemēram, 60 minūtē;

Ilgas AV aizkaves programmēšana;

Nepamatota pulsu pazeminošu zāļu (digitalis, beta blokatoru) iecelšana, kas nomāc viņu pašu sirds automātismu.

Elektrokardiostimulatora sindroma situācijas, ar kurām ārsts nav saistīts:

EX-jutības pārkāpums, kas izraisa neefektīvu stimulāciju;

Stimulēšana VVI režīmā uz priekškambaru mirdzēšanas fona no elektrokardiostimulatora atkarīgiem pacientiem;

Frekvences pielāgošanas funkcijas trūkums (konstatēts novecojušos EKS modeļos).

Es sniegšu piemēru, kā vadīt pacientu ar elektrokardiostimulatora sindromu no savas prakses. 64 gadus vecs pacients sūdzējās par elpas trūkumu ar minimālu fiziskā aktivitāte, vājums, kāju pietūkums. No anamnēzes: daudzus gadus pastāvīga forma priekškambaru fibrilācija; pirms gada tika implantēts elektrokardiostimulators VVI režīmā (ar bāzes stimulācijas ātrumu 60 minūtē) bradiaritmiskai sinkopei; kas saņem CHF terapiju (ieskaitot digoksīnu un nelielas bisoprolola devas). Veicot ikdienas Holtera, apmēram 85% sirds kambaru kontrakciju ir mākslīgas, maksimālais sirdsdarbības ātrums savā ritmā ir 80-95 minūtē. (nav sasniegts submaksimālais sirdsdarbības ātrums). Tādējādi viņa paša sirds darbība tika gandrīz pilnībā nomākta.

Pacientam tika samazināts stimulācijas bāzes biežums līdz 55 minūtē, atcelts digoksīns un bisoprolols. Ar kontroles ikdienas Holtera, veikta pēc 2 mēnešiem: uzlikts kambaru kontrakcijas šajā ~ 30%, pārējie - pašu; maksimālā sirdsdarbība pie sava ritma 120-130 minūtē. (sasniegts submaksimālais sirdsdarbības ātrums). Galvenais, ka pacienta pašsajūta būtiski uzlabojās: palielinājās tolerance pret fiziskajām aktivitātēm, mazinājās vājums un kāju pietūkums.

Šajā piemērā mēs redzam, kā elektrokardiostimulatora stimulācijas bāzes ātruma neoptimāla programmēšana un kļūdaina pulsu pazeminošu zāļu izrakstīšana izraisīja elektrokardiostimulatora sindroma attīstību.

Kāpēc ir svarīgi saprast, kā darbojas elektrokardiostimulators? Atbilde uz jautājumu lielā mērā ir atkarīga no EKS konstrukcijas un darbības režīma. Ierīce darbojas saskaņā ar šādu shēmu (princips):

• uzrauga sirds ritmu, un, ja rodas rets vai neregulārs ritms, izlaižot kontrakcijas, tas nosūta impulsu caur elektrodu uz sirdi;
• ja ritms ir normāls, elektrokardiostimulators atrodas miera stāvoklī - plkst dažādi cilvēki ierīce darbojas dažādos veidos: kāds pastāvīgi, kāds izslēdzas;
• nosūta impulsu uz ātriju un labo kambari, uz labo un kreiso kambari, uz labo atriumu;
• frekvences adaptīvajiem stimulatoriem (R veida) ir sensori, kas reaģē uz izmaiņām organismā (temperatūras paaugstināšanās, aktivitāte nervu sistēma, fiziskās aktivitātes u.c.), un atbilstoši programmai izvēlēties darbības režīmu;
• no ierīces un pārnes informāciju no sirds uz EKS mikročipu.

Elektrokardiostimulatoru darbības princips ir aptuveni vienāds - un tas ir labi atklāts šādos videoklipos:

Daži stimulatoru modeļi ir aprīkoti ar ierīcēm sirds režīmu reģistrēšanai. Ārsti var pārskatīt šos ierakstus, veicot ikdienas IVR iestatījumu pārraudzību. Taču šādas ierīces, kā likums, strādā mazāk ar vienu akumulatora uzlādi (jo lādiņš tiek izmantots arī enerģijas nodrošināšanai ierakstīšanas funkcijām). Ierīce reģistrē kambaru un priekškambaru aritmijas: priekškambaru fibrilāciju un plandīšanos, kambaru un supraventrikulāru tahikardiju, kambaru fibrilāciju.

Kā darbojas elektrokardiostimulators: pastāvīgi ieslēgts vai izslēgts- tas ir jānoskaidro tieši no ārstējošā ārsta. Patiesībā sākumā tas pat būs jūtams – īpaši labi guļot uz kreisā sāna (vai uz labās puses – ja elektrokardiostimulatoram ir implantēts labā puse): dungošanas sajūta. Tas pāriet diezgan ātri - pēc mēneša vai diviem tas vairs nebūs jūtams (lai gan tas var izpausties atkal un atkal, piemēram, pēc fiziskām aktivitātēm - man tas bija pēc 800 - 1000 m peldējuma).

Facebook

Twitter

Saskarsmē ar

klasesbiedriem

Google+