Légzőszervi distressz szindróma (RDS) újszülötteknél: mi ez, kezelés, okok, jelek, tünetek. Láz, légszomj, zajos légzés krupp vagy epiglottitis Légúti distressz szindróma kezelése

URL

I. A PATOGENEZIS JELLEMZŐI

A légzési distressz szindróma az újszülöttek leggyakoribb patológiás állapota a korai újszülöttkori időszakban. Előfordulása minél magasabb, minél alacsonyabb a terhességi kor, és annál gyakrabban fordulnak elő a légzőrendszer, a keringési és a központi idegrendszer patológiájával összefüggő kóros állapotok. A betegség polietiológiai eredetű.

Az RDS patogenezisének középpontjában egy felületaktív anyag hiánya vagy éretlensége áll, ami diffúz atelektáziához vezet. Ez pedig hozzájárul a pulmonalis compliance csökkenéséhez, a légzési munka fokozásához, a pulmonalis hypertonia növekedéséhez, aminek következtében hypoxia lép fel, ami fokozza a pulmonalis hypertonia, aminek következtében csökken a felületaktív anyag szintézise. , azaz ördögi kör alakul ki.

A felületaktív anyag hiánya és éretlensége a 35 hetesnél fiatalabb magzatoknál jelentkezik. A krónikus intrauterin hipoxia fokozza és meghosszabbítja ezt a folyamatot. A koraszülöttek (különösen a mélyen koraszülöttek) alkotják az RDS lefolyásának első változatát. A vajúdási folyamat eltérések nélkül való lebonyolítása után is bevethetik az RDS-klinikát a jövőben, mert II-es típusú pneumocitáik éretlen felületaktív anyagot szintetizálnak, és nagyon érzékenyek bármilyen hipoxiára.

Az RDS egy másik, sokkal gyakoribb, az újszülöttekre jellemző változata a pneumociták csökkent képessége a felületaktív anyag szintetizálására közvetlenül a születés után. A szülés fiziológiás lefolyását megzavaró tényezők itt etiotrópok. Normál szülés során a hüvelyi szülőcsatornán keresztül adagolt stimuláció történik a sympatho-mellékvese rendszerben. A tüdő hatékony első lélegzetvétellel történő kitágítása segít csökkenteni a pulmonalis keringés nyomását, javítja a pneumociták perfúzióját és fokozza azok szintetikus funkcióit. Bármilyen eltérés a normál vajúdástól, még a tervezett műtéti beadás is, a felületaktív anyag elégtelen szintézisének folyamatát idézheti elő, majd az RDS kialakulását.

A legtöbb gyakori ok Az RDS ezen változatának kialakulása akut újszülöttkori asphyxia. Az RDS ezzel a patológiával jár, valószínűleg minden esetben. Az RDS aspirációs szindrómák, súlyos születési trauma, rekeszizomsérv esetén is előfordul, gyakran császármetszéssel történő szállítással.

Az RDS kialakulásának harmadik, újszülöttekre jellemző változata a korábbi RDS-típusok kombinációja, amely meglehetősen gyakori a koraszülötteknél.

Akut légzési distressz szindrómára (ARDS) gondolhatunk olyan esetekben, amikor a gyermek szülési folyamata eltérések nélkül ment át, és ezt követően kialakult egy olyan betegség képe, amely hozzájárult bármilyen eredetű hypoxia, a vérkeringés központosításához, endotoxikózis kialakulásához. .

Azt is szem előtt kell tartani, hogy a koraszülött vagy beteg újszülötteknél az akut alkalmazkodási időszak növekszik. Úgy gondolják, hogy az ilyen gyermekeknél a légzési rendellenességek megnyilvánulásának maximális kockázata a következő: az egészséges anyáktól születetteknél - 24 óra, a betegeknél pedig átlagosan 2 nap végéig tart. Újszülötteknél tartósan magas pulmonális hipertónia esetén a fatális shuntok hosszú ideig fennállnak, amelyek hozzájárulnak az akut szívelégtelenség és a pulmonalis hipertónia kialakulásához, amelyek fontos összetevői az RDS kialakulásának újszülötteknél.

Így az RDS kialakulásának első változatában a kiindulási pont a felületaktív anyag hiánya és éretlensége, a másodikban - a tartósan magas pulmonális hipertónia és az általa okozott felületaktív anyag szintézis meg nem valósult folyamata. A harmadik változatban ("vegyes") ez a két pont kombinálva van. Az ARDS kialakulásának változata a "sokk" tüdő kialakulásának köszönhető.

Az RDS ezen változatait a korai neonatális időszakban súlyosbítja az újszülött korlátozott hemodinamikai képessége.

Ez hozzájárul egy olyan kifejezés létezéséhez, mint a „cardiorespiratory distress syndroma” (CRDS).

Az újszülöttek kritikus állapotainak hatékonyabb és racionálisabb kezelése érdekében különbséget kell tenni az RDS kialakulásának lehetőségei között.

A légzéstámogatás jelenleg az RDS intenzív ellátásának fő módszere. Leggyakrabban a gépi lélegeztetést ebben a patológiában "kemény" paraméterekkel kell kezdeni, amelyekben a barotrauma veszélye mellett a hemodinamika is jelentősen gátolt. A légutakban magas átlagos nyomású gépi lélegeztetés "kemény" paramétereinek elkerülése érdekében a gépi lélegeztetést proaktívan kell elindítani, anélkül, hogy meg kellene várni az intersticiális tüdőödéma és a súlyos hipoxia kialakulását, vagyis azokat az állapotokat, amikor az ARDS kialakul.

Abban az esetben, ha az RDS közvetlenül a születés után várhatóan kialakul, vagy "szimulálni" kell a hatékony "első lélegzetet", vagy meg kell hosszabbítani a hatékony légzést (koraszülötteknél) felületaktív anyag helyettesítő terápiával. Ezekben az esetekben a gépi szellőztetés nem lesz olyan "kemény" és elhúzódó. Számos gyermeknek lehetősége lesz rövid ideig tartó gépi lélegeztetés után SPPPDV-t végezni binazális kanülön keresztül, amíg a pneumociták nem képesek elegendő mennyiségű érett felületaktív anyagot „felhalmozni”.

A mechanikus lélegeztetés megelőző kezdeményezése a hipoxia megszüntetésével a "merev" mechanikus lélegeztetés alkalmazása nélkül lehetővé teszi a pulmonalis keringés nyomását csökkentő gyógyszerek hatékonyabb alkalmazását.

A gépi lélegeztetés kezdetének ezzel a változatával megteremtik a feltételeket a magzati söntök korábbi zárásához, ami hozzájárul a központi és intrapulmonáris hemodinamika javulásához.

II. DIAGNOSZTIKA.

A. Klinikai tünetek

Tünetek légzési elégtelenség, tachypnea, mellkasi duzzanat, orrszárnyak duzzanata, kilégzési nehézség és cianózis.
Egyéb tünetek, mint például hipotenzió, oliguria, izom hipotenzió, hőmérsékleti instabilitás, intestinalis paresis, perifériás ödéma.
Koraszülöttség a terhességi kor meghatározásánál.

A gyermek élete első óráiban a módosított Downes-skála szerint óránként klinikai vizsgálaton esik át, amely alapján következtetést vonnak le az RDS lefolyásának meglétéről, dinamikájáról, valamint a szükséges mennyiségű légzéssegítésről.

Az RDS súlyosságának értékelése (módosított Downes-skála)

Pontok Gyakoriság A légzés cianózisa 1 percen belül.	Visszahúzás	Kilégzési morgás	Légzési minta auskultáción
0 < 60 нет при 21%	Nem	Nem	gyerekes
1 60-80 igen, 40% O2-nál eltűnik	mérsékelt	hallgat- sztetoszkóp	megváltozott legyengült
2> 80 eltűnik vagy apnoé	jelentős	hallható távolság	Rosszul tartott

A 2-3 pont enyhe RDS-nek felel meg

A 4-6 pontos pontszám mérsékelt RDS-nek felel meg

A 6 pont feletti pontszám súlyos RDS-nek felel meg

B. A MELLSEJT RÖNTGEN. A jellegzetes göbös vagy körkörös homályok és a levegőben lévő bronchogram diffúz atelektázisra utal.

B. LABORATÓRIUMI JELEK.

A lecitin/szfiringomielin arány a magzatvízben kevesebb, mint 2,0, és negatív eredményt ad a magzatvíz és a gyomor-szívás vizsgálata során végzett rázási teszt. Cukorbetegségben szenvedő anyák újszülöttjeiben az RDS 2,0-nál nagyobb L / C-on alakulhat ki.
Foszfatildiglicerin hiánya a magzatvízben.

Ezenkívül, amikor az RDS első jelei megjelennek, meg kell vizsgálni a Hb / Ht-t, a glükóz- és leukociták-tartalmat, ha lehetséges, a CBS-t és a vérgázokat.

III. A BETEGSÉG LEFOLYÁSA.

A. LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, 24-48 órán belül növekszik, majd stabilizálódik.

B. A CLEARANCE-t gyakran megelőzi a vizeletkibocsátás 60 és 90 óra közötti megnövekedése.

IV. MEGELŐZÉS

28-34 hetes koraszülés esetén béta-mimetikumok, görcsoldók vagy magnézium-szulfát alkalmazásával meg kell kísérelni a szülési aktivitás gátlását, majd a glükokortikoid terápiát a következő sémák egyike szerint kell elvégezni:

- betametazon 12 mg / m - 12 óra elteltével - kétszer;
- dexametazon 5 mg / m - 12 óránként - 4 injekció;
- hidrokortizon 500 mg / m - 6 óránként - 4 injekció. A hatás 24 óra alatt jelentkezik és 7 napig tart.

Elhúzódó terhesség esetén hetente 12 mg béta- vagy dexametazont kell intramuszkulárisan beadni. A glükokortikoidok alkalmazásának ellenjavallata a vírusos ill bakteriális fertőzés, valamint gyomorfekély.

Glükokortikoidok alkalmazásakor vércukorszint-ellenőrzést kell végezni.

Várható császármetszéssel történő szülés esetén, feltételek fennállása esetén a szülést a műtét előtt 5-6 órával elvégzett magzatvíz eltávolítással kell kezdeni, hogy stimulálják a magzat szimpatikus-mellékvese rendszerét, amely stimulálja annak felületaktív rendszerét. Az anya és a magzat kritikus állapotában amniotomia nem történik!

A megelőzést segíti elő a császármetszés során a magzatfej gondos kiemelése, mélyen koraszülötteknél pedig a magzatfej kihúzása a magzati hólyagban.

V. KEZELÉS.

Az RDS terápia célja az újszülött támogatása a betegség gyógyulásáig. Az oxigénfogyasztás és a szén-dioxid termelés csökkenthető az optimális hőmérsékleti rendszer fenntartásával. Mivel ebben az időszakban a veseműködés károsodhat és az izzadságveszteség fokozódhat, nagyon fontos a víz és elektrolit egyensúly gondos fenntartása.

A. Az átjárhatóság megőrzése légutak

Fektesse le az újszülöttet enyhén behajtott fejjel. Fordulj kicsim. Ez javítja a tracheobronchiális fa vízelvezetését.
A légcsőből való leszívás szükséges ahhoz, hogy a tracheobronchiális fát megtisztítsák a vastag köpettől, amely az exudatív fázisban jelenik meg, amely körülbelül 48 órával kezdődik.

B. Oxigénterápia.

A felmelegített, párásított és oxigénnel dúsított keveréket sátorban vagy endotracheális csövön keresztül juttatják el az újszülötthez.
Az oxigénellátást 50 és 80 Hgmm között, a telítettséget pedig 85% és 95% között kell tartani.

B. Érrendszeri hozzáférés

1. A vénás köldökkatéter, amelynek hegye a rekeszizom felett helyezkedik el, hasznos lehet a vénás hozzáférés biztosítására és a központi vénás nyomás mérésére.

D. A hipovolémia és anémia korrekciója

Figyelje a központi hematokritot és a vérnyomást a baba születésétől kezdve.
Az akut fázisban a hematokrit értéket 45-50% között kell tartani transzfúzióval. A feloldás fázisában elegendő a hematokrit 35% feletti értéket tartani.

D. Acidózis

Metabolikus acidózis (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
A -8 mekv/l-nél kisebb bázishiány rendszerint korrekciót igényel, hogy a pH 7,25 felett maradjon.
Ha a pH 7,25 alá esik légúti acidózis miatt, akkor mesterséges vagy asszisztált lélegeztetés javasolt.

E. Etetés

Ha az újszülött hemodinamikája stabil, és sikerül megállítani a légzési elégtelenséget, akkor az etetést az élet 48-72 órájában kell elkezdeni.
Kerülje a mellbimbós táplálást, ha a légszomj meghaladja a percenkénti 70 légzést. nagy az aspiráció kockázata.
Ha az enterális táplálás megkezdése nem lehetséges, fontolja meg a parenterális táplálást.
Az A-vitamin parenterálisan 2000 E minden második napon, az enterális táplálás megkezdéséig csökkenti a krónikus tüdőfeledékenység előfordulását.

G. Röntgenvizsgálat mellkas

A betegség diagnosztizálására és lefolyásának felmérésére.
Az endotracheális tubus helyzetének megerősítése, a mellhártya-elvezetés és a köldökkatéter.
Olyan szövődmények diagnosztizálására, mint a pneumothorax, pneumopericardium és necrotizáló enterocolitis.

H. Izgalom

A PaO2 és PaCO2 eltéréseit gerjesztés okozhatja és okozhatja. Az ilyen gyerekekkel nagyon óvatosan kell bánni, és csak akkor szabad megérinteni őket, ha erre utal.
Ha az újszülött nincs szinkronban a légzőkészülékkel, nyugtatásra vagy izomlazításra lehet szükség az eszközzel való szinkronizáláshoz és a szövődmények megelőzéséhez.

I. Fertőzés

A legtöbb légzési elégtelenségben szenvedő újszülöttnél ki kell zárni a szepszist és a tüdőgyulladást, ezért empirikus antibiotikum terápiát kell előírni baktericid antibiotikumokkal. széleskörű intézkedéseket, amíg a termés meg nem gyógyul.
A B csoportú hemolitikus streptococcus fertőzés klinikailag és radiográfiailag hasonlíthat az RDS-re.

K. Az akut légzési elégtelenség terápiája

A légzéstámogatási technikák alkalmazására vonatkozó döntésnek a kórtörténeten kell alapulnia.
1500 g-nál kisebb súlyú újszülötteknél a CPAP technikák alkalmazása szükségtelen energiafogyasztáshoz vezethet.
Kezdetben meg kell próbálni a szellőztetés paramétereit úgy beállítani, hogy a FiO2 0,6-0,8-ra csökkenjen. Ehhez általában 12-14 cm H2O tartományban kell tartani az átlagos nyomást.

a. Ha a PaO2 meghaladja a 100 Hgmm-t, vagy nincs hipoxinra utaló jel, a FiO2-t fokozatosan, legfeljebb 5-60-65%-kal kell csökkenteni.
b. A lélegeztetési paraméterek csökkenésének hatását 15-20 perc elteltével vérgázok elemzésével vagy pulzoximéterrel értékelik.
v. Alacsony oxigénkoncentrációnál (kevesebb, mint 40%) elegendő a FiO2 2-3%-os csökkenése.

5. Az RDS akut fázisában a szén-dioxid késleltetése jelentkezhet.

a. Tartsa a pCO2-t 60 Hgmm alatt a szellőztetési sebesség vagy a csúcsnyomás változtatásával.
b. Ha a hypercapnia kezelésére tett kísérletei az oxigénellátás károsodásához vezetnek, forduljon tapasztaltabb kollégákhoz.

L. A beteg állapotának romlásának okai

Alveoláris ruptura és intersticiális tüdőemphysema, pneumothorax vagy pneumopericardium kialakulása.
A légzőkör feszességének megszakadása.

a. Ellenőrizze a berendezés csatlakozásait az oxigén- és sűrített levegő ellátáshoz.
b. Zárja ki az endotracheális tubus elzáródását, az extubációt vagy a csőnek a jobb fő hörgőbe való előrehaladását.
v. Ha endotracheális tubus elzáródást vagy önextubációt talál, távolítsa el a régi endotracheális csövet, és lélegezze ki a babát egy zacskóval és maszkkal. A retubációt a legjobb a páciens állapotának stabilizálása után végezni.

3. Nagyon súlyos RDS esetén a ductus arteriosuson keresztül a vér jobbról balra söntölhet.

4. A külső légzés működésének javulásával a kis kör ereinek ellenállása meredeken csökkenhet, ami a ductus arteriosuson keresztül balról jobbra történő tolatást okoz.

5. Sokkal ritkábban az újszülöttek állapotának romlása koponyán belüli vérzés, szeptikus sokk, hypoglykaemia, kernicterus, átmeneti hyperammonemia vagy veleszületett anyagcsere-rendellenességek miatt következik be.

Kiválasztási skála az RDS-ben szenvedő újszülöttek gépi lélegeztetésének néhány paraméteréhez

Testtömeg, g		< 1500	> 1500
	PEEP, lásd H2O	PIP, lásd H2O	PIP, lásd H2O

Megjegyzés: Ez a diagram csak iránymutatás. A lélegeztetési paraméterek a betegség klinikai képe, a vérgázok és a CBS, valamint a pulzoximetriás adatok alapján változtathatók.

A légzésterápiás intézkedések alkalmazásának kritériumai

	FiO2 szükséges a pO2 > 50 Hgmm fenntartásához
<24 часов	0,65	Nem invazív módszerek (O2 terápia, ADAP) Légcső intubáció (IVL, VIVL)
> 24 óra	0,80	Nem invazív módszerek Légcső intubáció

M. Felületaktív terápia

a. Jelenleg emberi, szintetikus és állati felületaktív anyagokat tesztelnek. Oroszországban azért klinikai felhasználás A Glaxo Wellcome által engedélyezett "EXOSURF NEONATAL" felületaktív anyag.
b. Profilaktikusan a szülőszobán vagy később, 2-24 órán belül írják fel. A felületaktív anyag profilaktikus alkalmazása javasolt: 1350 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek számára, akiknél magas az RDS kialakulásának kockázata; 1350 g-nál nagyobb súlyú újszülöttek, megerősített állapotban objektív módszerek a tüdő éretlensége. Terápiás célokra felületaktív anyagot alkalmaznak olyan újszülötteknél, akiknél klinikailag és radiológiailag igazolt RDS-diagnózis van, és akik endotracheális csövön keresztül mechanikus lélegeztetést kapnak.
v. Tűzoldatban szuszpenzió formájában juttatják be a légutakba. Profilaktikus célokra az "Exosurf" injekciót 1-3 alkalommal, terápiásan - 2 alkalommal injektálják. Az "Exosurf" egyszeri adagja minden esetben 5 ml / kg. és bolusként adják be két fél adagban, 5-30 perc alatt, a gyermek reakciójától függően. Biztonságosabb az oldat befecskendezése mikrosugárral 15-16 ml/óra sebességgel. Az "Exosurf" ismételt adagját 12 órával az első beadás után kell beadni.
d) Csökkenti az RDS súlyosságát, de a gépi lélegeztetés szükségessége és gyakorisága megmarad krónikus betegségek a tüdő nem csökken.

Vi. TAKTIKAI INTÉZKEDÉSEK

A neonatológus az RDS kezelési csoport vezetője. újraélesztésben és intenzív terápiában képzett vagy szakképzett újraélesztési szakember.

Az 1-3 URNP-vel rendelkező LU-tól az 1. napon fel kell venni a kapcsolatot az RKTSN-vel és személyes konzultációval. Rehospitalizáció egy speciális központban újszülöttek újraélesztésére és intenzív ellátására, miután a beteg állapotát az RKBN 24-48 órán belül stabilizálja.

Az alsó mellkasfal visszahúzódása (belégzéskor a mellkasfal csontos szerkezetének befelé mozgása) súlyos tüdőgyulladás jele. Ez a tünet specifikusabb, mint a bordaközi terek visszahúzódása, amely magában foglalja a bordaközi tér lágyszöveteinek visszahúzódását, de nem a mellkasfal csontszerkezetét.

· Ha nem emelte fel a baba ingét a baba légzésszámának számolása közben, kérje meg az anyát, hogy most tegye meg.

· Mielőtt a mellkas behúzását keresné, figyelje meg a babát, hogy megállapítsa, mikor lélegzik be és mikor lélegzik ki.

Nézze meg, be van-e kapcsolva a mellkas visszahúzása belélegezni.

· Nézze meg az alsó bordaívet (alsó bordákat). A gyereknek van a mellkas visszahúzódása, ha belégzéskor az alsó mellkas lesüllyed.

A mellkas visszahúzódása akkor következik be, amikor a baba sokkal nagyobb erőfeszítést tesz a belégzésre, mint amennyi a normál légzéshez szükséges. Nál nél a normál légzés belégzéskor az egész mellkas (felső és alsó része) és a has felemelkedik... A mellkas visszahúzódása esetén a mellkasfal süllyed, mikor bébi belélegzi.

Megjegyzés: A mellkasi visszahúzódás meglétére következtetni tud, annak jól láthatónak és mindig jelen kell lennie. Ha a mellkas összehúzódása csak akkor észlelhető, amikor a baba sikoltozik vagy táplálkozik, akkor a babának nincs mellkasi összehúzódása. Ha csak elsüllyed lágy szövet bordaközi rés (bordaközi terek behúzása vagy bordaközi terek behúzása), ami azt jelenti, hogy a gyermeknek nincs mellkasi behúzása. Ennél az értékelésnél a mellkas visszahúzódása a mellkasfal alsó részének visszahúzódását jelenti. A bordaközi visszahúzás itt nem érvényes.

Az újszülöttek légzési distressz szindróma, a hialinmembrán betegség súlyos légzési distressz koraszülötteknél a tüdő éretlensége és az elsődleges felületaktív anyag hiánya miatt.

Járványtan
A légzési distressz szindróma a koraszülöttek korai újszülöttkori légzési elégtelenségének leggyakoribb oka. Előfordulása minél magasabb, annál alacsonyabb a terhesség kora és a gyermek születési súlya. A koraszülés veszélyével járó prenatális profilaxis szintén befolyásolja a légzési distressz szindróma előfordulását.

A 30 hetes terhesség előtt született gyermekeknél, akik nem kaptak prenatális profilaxist szteroid hormonokkal, ennek gyakorisága körülbelül 65%, prenatális profilaxis jelenlétében - 35%; 30-34 hetes terhességi korban született gyermekeknél profilaxis nélkül - 25%, profilaxissal - 10%.

A 34 hetesnél tovább született koraszülötteknél gyakorisága nem függ a prenatális profilaxistól, és kevesebb, mint 5%.

Etiológia és patogenezis
Az újszülötteknél a légzési distressz szindróma kialakulásának fő okai a következők:
- a felületaktív anyag szintézisének és kiválasztásának megsértése a 2-es típusú alveolociták által, ami a tüdőszövet funkcionális és szerkezeti éretlenségéhez kapcsolódik;
- veleszületett minőségi hiba a felületaktív anyag szerkezetében, ami rendkívül ritka ok.

A felületaktív anyag hiánya (vagy csökkent aktivitása) esetén megnő az alveoláris és kapilláris membránok permeabilitása, a kapillárisokban a vér stagnálása, diffúz intersticiális ödéma és hiperextenzió alakul ki. nyirokerek; az alveolusok összeomlása és az atelektázia kialakulása következik be. Ennek eredményeként csökken a tüdő funkcionális maradékkapacitása, légzési térfogata és vitális kapacitása.

Ennek eredményeként a légzési munka fokozódik, a vér intrapulmonáris söntelése és a tüdő hipoventilációja fokozódik. Ez a folyamat hypoxaemia, hypercapnia és acidózis kialakulásához vezet, a progresszív légzési elégtelenség hátterében diszfunkciók lépnek fel. a szív-érrendszer: másodlagos pulmonalis hypertonia jobb-bal vérsönttel a működő magzati kommunikáción keresztül, a jobb és/vagy bal kamra átmeneti szívizom diszfunkciója, szisztémás hipotenzió.

Postmortem vizsgálatnál - levegőtlen tüdő, vízbe fulladás. A mikroszkóppal az alveoláris epiteliális sejtek diffúz atelektázisát és nekrózisát mutatják ki. A kitágult terminális bronchiolusok és alveoláris csatornák közül sok fibrin alapú eozinofil membránt tartalmaz. Meg kell jegyezni, hogy a hialin membránok ritkán találhatók olyan újszülötteknél, akik életük első óráiban halnak meg légzési distressz szindrómában.

Prenatális profilaxis
Ha fennáll a koraszülés veszélye, a terhes nőket a 2-3. szintű szülészeti kórházakba kell szállítani, ahol újszülöttek intenzív osztályai vannak. Ha a terhesség 32. hetében koraszülés fenyeget, a terhes nőket a 3. szintű kórházba kell szállítani (a perinatális központba) (C).

A 23-34 hetes terhességi korú, koraszülés veszélyével járó terhes nőknek kortikoszteroid-kúrát kell előírni a koraszülöttkori légzési distressz szindróma megelőzésére és az olyan lehetséges káros szövődmények kockázatának csökkentésére, mint az intravénás vérzés és a necrotizáló enterocolitis (A).

A légzési distressz szindróma prenatális megelőzésére két alternatív kezelési mód alkalmazható:
- betametazon - 12 mg intramuszkulárisan 24 óránként, tanfolyamonként csak 2 adag;
- dexametazon - 6 mg intramuszkulárisan 12 óránként, kúránként csak 4 adag.

A szteroidterápia maximális hatása 24 óra elteltével alakul ki, és egy hétig tart. A második hét végére a szteroidterápia hatása jelentősen csökken. A légzési distressz szindróma kortikoszteroidokkal történő megelőzésének második kúrája az első után 2-3 héttel javasolt, ha a koraszülés veszélye 33 hétnél fiatalabb terhességi korban kiújul (A). Nő távollétében tervezett császármetszés esetén is célszerű kortikoszteroid kezelést előírni 35-36 hetes terhességi korban általános tevékenység... Az ebbe a kategóriába tartozó nők számára kortikoszteroid-kúra felírása nem befolyásolja az újszülöttkori kimeneteleket, de csökkenti a gyermekeknél a légzési rendellenességek kialakulásának kockázatát, és ennek eredményeként az újszülött intenzív osztályra való felvételét (B).

A koraszülés veszélyével korai időpontok célszerű egy rövid tokolitikum-kúrát alkalmazni a szülés megindulásának késleltetése érdekében, hogy a terhes nőket a perinatális központba szállítsák, valamint a légzési distress szindróma kortikoszteroidokkal történő születés előtti profilaxisának teljes körű befejezését és a teljes terápiás hatás elérését. (B). A magzatvíz idő előtti felszakadása nem ellenjavallata a szülés gátlásának és a kortikoszteroidok profilaktikus alkalmazásának.

Az antibiotikum-terápia olyan nők számára javasolt, akiknek korai membránrepedése (a magzatvíz korai szakadása) szenved, mivel csökkenti a koraszülés kockázatát (A). Az amoxicillin + klavulánsav kinevezését azonban kerülni kell a koraszülötteknél a nekrotikus enterocolitis kialakulásának fokozott kockázata miatt. Kerülni kell a harmadik generációs cefalosporinok széleskörű alkalmazását is, mivel azok kifejezetten hatást gyakorolnak a multirezisztens kórházi törzsek kialakulására a kórházban (C).

A légzési distressz szindróma diagnózisa
Rizikó faktorok
A légzési distressz szindróma kialakulásának hajlamosító tényezői, amelyek a gyermek születése előtt vagy az élet első perceiben azonosíthatók:
- fejlesztés légzési rendellenességek testvérek;
- cukorbetegség az anyától;
- súlyos forma hemolitikus betegség magzat;
- korai placenta-leválás;
- koraszülés;
- a magzat férfi neme koraszüléssel;
- császármetszés a szülés megkezdése előtt;
- magzati és újszülött fulladás.

Klinikai kép:
Légszomj, amely az első percekben - az élet első óráiban jelentkezik
Kilégzési zörej ("nyögő légzés"), amelyet a glottis kompenzációs görcsének kialakulása okoz a kilégzéskor.
A mellkas visszahúzódása az inspiráció során (a szegycsont, epigasztrikus régió, bordaközi tér, supraclavicularis fossae visszahúzódása) az orrszárnyak feszültségének egyidejű előfordulásával, az orcák duzzanata (légzés "trombita").
Cianózis levegő belégzéskor.
Légzésgyengülés a tüdőben, zihálás auskultációkor.
Születés után fokozott szükséglet a kiegészítő oxigénellátásra.

A légzési nehézség súlyosságának klinikai értékelése
A légzési rendellenességek súlyosságának klinikai értékelése koraszülötteknél a Silverman-skála, koraszülötteknél a Downes-skála segítségével történik, nem annyira diagnosztikai célból, mint a légzési terápia hatékonyságának felmérése vagy annak megkezdésének indikációjaként. Az újszülött további oxigénellátási szükségletének felmérése mellett a kezelési taktika megváltoztatásának ismérve lehet.

Röntgen kép
Az újszülöttek légzési distressz szindrómájának röntgenképe a betegség súlyosságától függ - a pneumatizáció enyhe csökkenésétől a "fehér tüdőig". A jellemző tulajdonságok a következők: a tüdőmezők átlátszóságának diffúz csökkenése, retikulogranuláris mintázat és megvilágosodási csíkok a területen tüdőgyökér(levegő bronchogram). Ezek a változások azonban nem specifikusak, és veleszületett szepszisben, veleszületett tüdőgyulladásban kimutathatók. Röntgenvizsgálat az élet első napján minden légzési rendellenességben szenvedő újszülött számára javasolt.

Laboratóriumi kutatás
Minden újszülöttnek, aki élete első óráiban légzőszervi megbetegedésben szenved, a sav-bázis állapotra, a gázösszetételre és a glükózszintre vonatkozó rutin vérvizsgálat mellett javasolt a fertőző folyamat markereinek elemzése is, hogy kizárják a fertőzés fertőző genezisét. légzési rendellenességek.
Klinikai vérvizsgálat elvégzése a neutrofil index kiszámításával.
A szint meghatározása C-reaktív protein vérben.
Mikrobiológiai vértenyésztés (az eredményt legkorábban 48 óra elteltével értékelik).
A súlyos invazív mechanikus lélegeztetést igénylő betegeknél a veleszületett szepszis súlyos lefolyásával járó differenciáldiagnózis elvégzésekor, amelynek rövid távú hatása exogén felületaktív anyag ismételt injekcióiból származik, ajánlatos meghatározni a pro-kalcitonin szintjét a vérben.

A C-reaktív fehérje szintjének meghatározását célszerű megismételni, és 48 óra elteltével klinikai vérvizsgálatot végezni, ha a gyermek életének első napján nehéz a légzési distressz szindróma diagnosztizálása. A légzési distressz szindrómát a gyulladás negatív markerei és a negatív mikrobiológiai vérkultúra jellemzi.

Megkülönböztető diagnózis
A differenciáldiagnózist a a következő betegségek... Újszülöttek átmeneti tachypneája. A betegség az újszülöttek bármely terhességi korában előfordulhat, de gyakoribb idős csecsemőknél, különösen császármetszés után. A betegséget a gyulladás negatív markerei és a légzési rendellenességek gyors regressziója jellemzi. Gyakran szükség van a tüdő mesterséges szellőztetésének orr-módjára állandó pozitív nyomás mellett. A további oxigenizáció iránti igény gyors csökkenése jellemzi a tüdő mesterséges szellőztetésének módja mellett állandó pozitív nyomás mellett. Rendkívül ritka, hogy invazív gépi lélegeztetésre van szükség. Exogén felületaktív anyag beadására nincs javallat. A tranziens tachypnoe esetén tapasztalható légzési distressz szindrómától eltérően a mellkasi röntgenfelvételeket a bronchovaszkuláris mintázat növekedése, az interlobar repedések és/vagy a mellhártya melléküregeiben lévő folyadék jelei jellemzik.
Veleszületett szepszis, veleszületett tüdőgyulladás. A betegség kialakulása klinikailag azonos lehet a légzési distressz szindrómával. A gyulladás pozitív markerei jellemzik, az élet első 72 órájában idővel meghatározva. Radiográfiailag a tüdő homogén folyamata miatt a veleszületett szepszis / tüdőgyulladás megkülönböztethetetlen a légzési distressz szindrómától. A fokális (infiltratív árnyékok) azonban azt jelzik fertőző folyamatés nem jellemzőek a légzési distressz szindrómára
Meconium aspirációs szindróma. A betegség a teljes és a terhesség utáni újszülöttekre jellemző. A meconium magzatvíz jelenléte és a légzési rendellenességek születésétől, progressziójuk, a fertőzés laboratóriumi jeleinek hiánya, valamint a mellkasröntgen jellegzetes elváltozásai (infiltratív árnyékok emphysemás változásokkal tarkítják, atelektázia, pneumomediastinum és pneumothorax lehetséges ) a meconium aspirációs szindróma diagnózisa mellett szólnak
Levegőszivárgás szindróma, pneumothorax. A diagnózist a tüdő jellegzetes röntgenképe alapján állítják fel.
Tartós pulmonális hipertónia. A mellkasröntgen nem mutat a légzési distressz szindrómára jellemző elváltozásokat. Az echokardiográfiás vizsgálat jobb-bal váladékozást és pulmonális hipertónia jeleit tárja fel.
Aplasia / tüdő hypoplasia. A diagnózist általában prenatálisan állítják fel. Postnatálisan a diagnózist a tüdő jellegzetes röntgenképe alapján állítják fel. A diagnózis tisztázása érdekében lehetséges a tüdő számítógépes tomográfiája.
Veleszületett rekeszizomsérv. A szervek transzlokációjának röntgenjelei hasi üreg a mellkasban a "veleszületett rekeszizomsérv" diagnózis mellett tanúskodik. Az elsődleges és intenzív osztály olyan újszülöttek, akiknél nagy a kockázata a légzési distressz szindróma kialakulásának a szülőszobán

A hipotermia megelőzése a szülőszobában koraszülötteknél
A hipotermia megelőzése a kritikus állapotú és nagyon koraszülött csecsemők ápolásának egyik kulcsfontosságú eleme. Várható koraszülés esetén a szülőszobán a hőmérséklet 26-28 °C legyen. A hővédelem biztosítására szolgáló fő intézkedéseket az élet első 30 másodpercében hajtják végre, a kezdeti esemény részeként alapellátásújszülött. A hipotermia megelőzésére irányuló intézkedések köre eltérő az 1000 g-nál nagyobb testtömegű koraszülötteknél (28 hetes vagy annál nagyobb terhességi kor) és az 1000 g-nál kisebb súlyú gyermekeknél (28 hétnél fiatalabb terhességi kor).

A 28 hetes vagy annál idősebb terhességi korban született koraszülötteknél, valamint a teljes időtartamú újszülötteknél szokásos mennyiségű megelőző intézkedést alkalmaznak: a bőr szárítását és meleg száraz pelenkába csomagolást. A baba fejének felülete pelenkával vagy sapkával emellett védve van a hőveszteségtől. A megtett intézkedések hatékonyságának ellenőrzése és a hipertermia megelőzése érdekében minden koraszülött számára javasolt a szülőszobán a testhőmérséklet folyamatos monitorozása, valamint az intenzív osztályra kerüléskor a gyermek testhőmérsékletének rögzítése. A 28. terhességi hét vége előtt született koraszülötteknél a hipotermia megelőzéséhez műanyag fólia (zacskó) használata szükséges (A).

A köldökzsinór késleltetett befogása és átmetszése
A köldökzsinór befogása és átmetszése a születés után 60 másodperccel koraszülötteknél a necrotizáló enterocolitis, az intraventrikuláris vérzés előfordulási gyakoriságának jelentős csökkenéséhez, valamint a vérátömlesztés szükségességének csökkenéséhez vezet (A).

Non-invazív légzésterápia a szülőszobán
Jelenleg a koraszülötteket tekintik az előnyben részesített kezdeti terápiának folyamatos pozitív nyomású lélegeztetéssel, majd hosszan tartó tüdőfeszüléssel. Az állandó pozitív légúti nyomás megteremtése és fenntartása szükséges eleme a mélyen koraszülött baba állapotának korai stabilizálásának, mind a spontán légzés, mind a mesterséges lélegeztetés során. Az állandó pozitív nyomás a légutakban hozzájárul a funkcionális maradék tüdőkapacitás megteremtéséhez és fenntartásához, megakadályozza az atelektázist, csökkenti a légzés munkáját. A közelmúltban végzett tanulmányok kimutatták az úgynevezett "hosszan tartó tüdőfelfúvódás" hatékonyságát a koraszülöttek légzőszervi kezelésének kiindulópontjaként. A „kiterjesztett inflációs” manőver egy kiterjesztett mesterséges lélegzet. Az élet első 30 másodpercében kell elvégezni, spontán légzés hiányában, vagy "zihálva" 20-25 cm H2O nyomással 15-20 másodpercig (B). Ugyanakkor a maradék tüdőkapacitás hatékonyan kialakul a koraszülötteknél. Ezt a technikát egyszer hajtják végre. A manővert T-csatlakozós kézi eszközzel vagy automata lélegeztetőgéppel lehet végrehajtani, amely képes 15-20 másodpercig tartani a szükséges belégzési nyomást. Légzőzsákkal nem lehet hosszan tartó tüdőfelfújást végezni. A manőver végrehajtásának előfeltétele a pulzusszám és az SpCh mutatók pulzoximetriás módszerrel történő regisztrálása, amely lehetővé teszi annak hatékonyságának értékelését és a további műveletek előrejelzését.

Ha a gyermek születésétől fogva sír, aktívan lélegzik, akkor nem szabad hosszan tartó felfújást végezni. Ebben az esetben a 32 hetes vagy annál fiatalabb terhességi korban született gyermekeknél a légzésterápiát a tüdő mesterséges lélegeztetésével, állandó pozitív nyomással, 5-6 cm H2O nyomással kell kezdeni. A 32. terhességi hetet meghaladó koraszülötteknél a CPV-t légzési elégtelenség jelenlétében kell elvégezni (A). A fenti lépések sorrendje csökkenti a koraszülötteknél az invazív lélegeztetés szükségességét, ami viszont kevesebb felületaktív terápia és a gépi lélegeztetéssel kapcsolatos szövődmények kisebb valószínűsége (C).

A szülőszobán koraszülöttek non-invazív légzőszervi terápiája során a 3-5. percben szondát kell behelyezni a gyomorba a dekompresszió érdekében. Az állandó pozitív nyomású (a bradycardia mellett) tüdő mesterséges lélegeztetési módja, mint a légzéstámogatás kiindulási módszerének hatástalanságának kritériumai a légzési rendellenességek súlyosságának növekedése a dinamikában az első 10-15 percben. az élet a tüdő mesterséges lélegeztetésének hátterében állandó pozitív nyomás mellett: a segédizmok kifejezett részvétele, további oxigénellátás szükségessége (FiO2> 0,5). Ezek a klinikai tünetek súlyos lefolyásra utalnak légúti betegség koraszülöttnél, amihez exogén felületaktív anyag bevezetése szükséges.

A tüdő állandó pozitív nyomású mesterséges lélegeztetési módját a szülőszobában a tüdő állandó pozitív nyomású mesterséges lélegeztetési funkciójával rendelkező lélegeztetőgép, T-csatlakozós kézi lélegeztetőgép, különböző rendszerek a tüdő mesterséges lélegeztetése állandó pozitív nyomással. A tüdő mesterséges lélegeztetésének technikája állandó pozitív nyomás mellett végezhető arcmaszk, orrgaratcső, endotracheális tubus (orrgaratként használt) binazális kanül segítségével. A szülőszoba szakaszában a tüdő mesterséges lélegeztetésének technikája állandó pozitív nyomás mellett nem jelentős.

Az állandó pozitív nyomású mesterséges tüdőszellőztetés alkalmazása a szülőszobán gyermekeknél ellenjavallt:
- choanalis atresia vagy a maxillofacialis régió egyéb veleszületett fejlődési rendellenességei esetén, amelyek megakadályozzák az orrkanülök, maszkok, orrgarat-szonda helyes alkalmazását;
- diagnosztizált pneumothorax esetén;
- veleszületett rekeszizomsérvvel;
- az élettel össze nem egyeztethető veleszületett rendellenességekkel (anencephalia stb.);
- vérzéssel (tüdő-, gyomor-, bőrvérzéssel). A tüdő mesterséges szellőztetésének jellemzői a szülőszobában koraszülötteknél

A koraszülött csecsemők tüdejének mesterséges lélegeztetését bradycardia állandó pozitív nyomásával és / vagy hosszan tartó (több mint 5 perc) spontán légzés hiányával végzik.

A mélyen koraszülött csecsemők tüdejének hatékony mesterséges lélegeztetésének előfeltételei:
- a légúti nyomás szabályozása;
- a Peer + 4-6 cm H2O kötelező karbantartása;
- az oxigénkoncentráció zökkenőmentes beállításának képessége 21 és 100% között;
- a pulzusszám és az SрO2 folyamatos monitorozása.

A mesterséges tüdőlélegeztetés kiindulási paraméterei: PIP - 20-22 cm H2O, REEP - 5 cm H2O, frekvencia 40-60 légzés percenként. A mesterséges lélegeztetés hatékonyságának fő mutatója a pulzusszám 100 ütés / perc feletti növekedése. Az olyan általánosan elfogadott kritériumok, mint a mellkasi mozgás vizuális értékelése, a nagyon koraszülött csecsemők bőrszínének felmérése, korlátozott információtartalmúak, mivel nem teszik lehetővé a légzésterápia invazivitásának mértékét. Így a rendkívül alacsony testtömegű újszülötteknél a mellkas jól látható mozgása nagy valószínűséggel túlzott légzési térfogattal és a térfogati sérülések nagy kockázatával járó lélegeztetést jelez.

A mélyen koraszülött betegeknél a szülőszobában a tüdő invazív mesterséges lélegeztetése a légzéstérfogat szabályozása mellett ígéretes technológia, amely lehetővé teszi a mechanikus lélegeztetéssel összefüggő tüdőkárosodás minimalizálását. Az endotracheális tubus helyzetének ellenőrzésekor a rendkívül alacsony testtömegű gyermekek hallgatási módszerével együtt célszerű a kapnográfia módszerét vagy a kilélegzett levegő CO2 kimutatására kolorimetriás módszert alkalmazni.

Oxigénterápia és pulzoximetria koraszülötteknél a szülőszobán
A koraszülöttek alap- és újraélesztése során a szülőszobában végzett monitorozás "arany standardja" a pulzusszám és az SpO2 pulzoximetriás monitorozása. A pulzusszám és a SaO2 pulzoximetriás módszerrel történő rögzítése az élet első percétől kezdődik. A pulzoximetriás érzékelőt a gyermek jobb és karjának csuklójába vagy alkarjába kell beszerelni ("preduktálisan") a kezdeti intézkedések során.

A szülőszobában végzett pulzoximetriának 3 fő alkalmazási pontja van:
- a pulzusszám folyamatos monitorozása az élet első perceitől kezdve;
- hiperoxia megelőzése (SpO2 legfeljebb 95% az újraélesztés bármely szakaszában, ha a gyermek további oxigént kap);
- az SрO2 hipoxia megelőzése legalább 80%-ban az 5. életpercig és legalább 85%-ban a 10. életpercig).

A terhesség 28. hetében vagy annál fiatalabb születésű gyermekek kezdeti légzési kezelését 0,3 FiO2-értékkel kell végezni. Az idősebb terhességi korú gyermekek légzőszervi terápiáját levegővel végzik.

Az 1 perc végétől kezdve a pulzusmérő leolvasásai alapján kell követnie az oxigénkoncentráció módosítására vonatkozó, alább leírt algoritmust. Ha a gyermek mutatói a megadott értékeken kívül esnek, a további O2 koncentrációját minden további percben 10-20%-kal fokozatosan kell változtatni (növelni/csökkenteni), amíg el nem éri a célmutatókat. Kivételt képeznek azok a gyermekek, akiknek mellkaskompresszióra van szükségük a gépi lélegeztetés hátterében. Ezekben az esetekben a szív közvetett masszázsának megkezdésével egyidejűleg az O2 koncentrációt 100%-ra kell emelni. Felületaktív terápia

Felületaktív anyag beadása javasolt.
Profilaktikusan az élet első 20 percében minden 26 hetes vagy annál fiatalabb terhességi korban született gyermek számára, teljes körű antenatális szteroid profilaxis hiányában és/vagy nem invazív légúti terápia lehetetlensége miatt a szülőszobán (A) .
Minden terhességi korú gyermek 30 hetesnél idősebb koraszülöttek, akiknél tracheális intubálásra van szükség a szülőszobán. A beadás leghatékonyabb ideje az élet első két órája.
Koraszülöttek kezdeti légzéskezelésen, állandó pozitív nyomású lélegeztetéssel a szülőszobában, 0,5 vagy annál nagyobb FiO2-igénnyel, hogy életük 10. percére elérjék a 85%-os SpO2-t, és a légzési rendellenességek visszafejlődése és az oxigénellátás javulása a következő 10-15 évben perc... Az élet 20-25. percéig döntést kell hozni a felületaktív anyag bevezetéséről vagy a gyermek szállításának előkészítéséről a tüdő mesterséges lélegeztetési módjában, állandó pozitív nyomás mellett. Terhességi korban született gyermekek Az intenzív osztályon az első 3-6 órában 3 ponton született gyermekek és/vagy FiO2 szükséglet 0,35 1000 g betegben (B). Újra bevezetés Látható.
Terhességi korú gyermekek Terhességi korú gyermekek
Az újbóli bevezetést csak mellkasröntgen után szabad elvégezni. A harmadik beadás javasolt súlyos légzési distressz szindrómában szenvedő, mesterségesen lélegeztetett gyermekek számára (A). Az injekciók közötti intervallum 6 óra, de az intervallum csökkenthető, ha gyermekeknél a FiO2-igény 0,4-ig megnő. Ellenjavallatok:
- bőséges tüdővérzés (adott esetben leállítás után is adható);
- pneumothorax.

Felületaktív anyagok adagolási módjai
A szülőszobán két fő beadási mód létezik: hagyományos (endotracheális tubuson keresztül) és „nem invazív” vagy „minimálisan invazív”.

A felületaktív anyag beadható egy oldalnyílású endotracheális csövön keresztül vagy egy hagyományos, egylumenes endotracheális csőbe behelyezett katéterrel. A gyermeket szigorúan vízszintesen a hátára fektetik. A légcső intubációját direkt laringoszkópia ellenőrzése mellett végezzük. A halláskép szimmetriáját ellenőrizni kell, és a gyermek szája sarkánál meg kell jelölni az endotracheális tubus hosszát (a várható testsúlytól függően). Az endotracheális tubus oldalsó nyílásán keresztül (a mesterséges lélegeztetőkör kinyitása nélkül) gyorsan bejuttatjuk a felületaktív anyagot, bolusban. A katéteres behelyezés technikájának alkalmazásakor meg kell mérni az endotrachealis tubus hosszát, steril ollóval a katétert az ETT hosszánál 0,5-1 cm-rel rövidebbre kell vágni, és ellenőrizni kell az ETT mélységét a trachea bifurkációja felett. Gyorsan fecskendezze be a felületaktív anyagot a katéteren keresztül bólusszal. A bolus biztosítja a felületaktív anyag leghatékonyabb eloszlását a tüdőben. A 750 g-nál kisebb súlyú gyermekeknél a gyógyszert 2 egyenlő részre lehet osztani, amelyeket egymás után kell beadni 1-2 perces időközönként. SpO2 szabályozás mellett csökkenteni kell a gépi lélegeztetés paramétereit, elsősorban a belégzési nyomást. A paraméterek csökkentését gyorsan kell végrehajtani, mivel a felületaktív anyag beadása után néhány másodpercen belül megváltozik a tüdő rugalmas tulajdonságai, ami hiperoxiás csúcsot és venitorral összefüggő tüdőkárosodást válthat ki. Mindenekelőtt csökkentenie kell a belégzési nyomást, majd (ha szükséges) - a további oxigén koncentrációját az SpO2 91-95% eléréséhez szükséges minimális értékre. Az extubálást általában a beteg szállítása után, ellenjavallatok hiányában végezzük A felületaktív anyag non-invazív beadási módja 28 hetes vagy annál fiatalabb terhességi korban született gyermekeknél javasolt (B). Ez a módszer elkerüli a légcső intubációját, csökkenti az invazív gépi lélegeztetés szükségességét a mélyen koraszülött csecsemőknél, és ennek eredményeként minimalizálja a mechanikus lélegeztetéssel összefüggő tüdőkárosodást. Az új felületaktív anyag injekciós módszer alkalmazása a próbabábu gyakorlása után javasolt.

A "nem invazív módszert" a gyermek spontán légzésének hátterében végzik, akinek légzési terápiáját a tüdő mesterséges lélegeztetésének módszerével, állandó pozitív nyomással végzik. Ha a gyermek a hátán vagy az oldalán van, a tüdő mesterséges lélegeztetése mellett állandó pozitív nyomással (gyakrabban a nasopharyngealis csövön keresztül) közvetlen gégetükrözés irányítása alatt, vékony katétert kell behelyezni ( Magill csipesszel vékony katétert lehet behelyezni a légcső lumenébe). A katéter hegyét 1,5 cm-rel lejjebb kell behelyezni hangszalagok... Továbbá az SpO2 szint ellenőrzése mellett a felületaktív anyagot lassan, 5 perc alatt bolusként kell befecskendezni a tüdőbe, figyelemmel kísérve a tüdő hallásképét, a gyomorból való leszívást, az SpO2-t és a pulzusszámot. A felületaktív anyag beadása során folytatódik a tüdő mesterséges lélegeztetésének légzésterápiája állandó pozitív nyomás mellett. Apnoe, bradycardia regisztrálásakor a beadást átmenetileg le kell állítani, és a pulzusszám és a légzés normalizálódása után újra kell kezdeni. A felületaktív anyag bevezetése és a szonda eltávolítása után folytatni kell a tüdő mesterséges lélegeztetésének módját állandó pozitív nyomással vagy non-invazív mesterséges lélegeztetéssel a tüdőben.

Az újszülött intenzív osztályon az állandó pozitív nyomású mesterséges tüdőlélegeztetésben részesülő gyermekeknek felületaktív anyag beadási indikációi mellett a BIZTOSÍTÁS módszerével javasolt felületaktív anyag beadása. A módszer a beteg intubálásából áll direkt laringoszkópia irányítása mellett, az endotracheális tubus helyzetének ellenőrzéséből, a felületaktív anyag gyors bolusos beadásából, majd gyors extubálásból és a gyermek non-invazív légzéstámogatásból való áthelyezéséből. A BIZTOSÍTÁS módszere 28 hetesnél idősebb babák számára ajánlható.

Felületaktív anyagok készítmények és adagok
A felületaktív készítmények hatékonysága nem egységes. Az adagolási rend befolyásolja a kezelés eredményét. Az ajánlott kezdő adag 200 mg/kg. Ezt az adagot hatásosabb, mint 100 mg/ttkg, és a legjobb eredményekhez vezet a légúti distressz szindrómában szenvedő koraszülöttek kezelésében (A). A felületaktív anyag ismételt ajánlott adagja nem kevesebb, mint 100 mg / kg. Az α-poraktáns az a gyógyszer, amely 1 ml oldatban a legmagasabb foszfolipidet tartalmaz.

Az újszülöttek légzési distressz szindróma légzésterápiájának fő módszerei
A légzési terápia céljai légzési distressz szindrómában szenvedő újszülötteknél:
- kielégítő vérgáz-összetétel és sav-bázis állapot fenntartása:
- paO2 50-70 Hgmm szinten.
- SpO2 - 91-95% (V),
- raСО2 - 45-60 Hgmm,
- pH - 7,22-7,4;
- állítsa le vagy minimalizálja a légzési nehézséget;

Az állandó pozitív nyomású mesterséges tüdőlélegeztetés és a tüdő non-invazív mesterséges lélegeztetésének módja újszülöttek légzési distressz szindróma kezelésében. A non-invazív légzéstámogatás optimális kiindulási módszereként, különösen felületaktív anyag beadása és/vagy extubáció után, jelenleg a tüdő non-invazív mechanikus lélegeztetését alkalmazzák, amelyet orrkanülön vagy orrmaszkon keresztül végeznek. A non-invazív gépi lélegeztetés alkalmazása extubáció után az állandó pozitív nyomású gépi lélegeztetési módhoz képest, valamint felületaktív anyag beadása után alacsonyabb reintubálási igényt, alacsonyabb apnoe előfordulási gyakoriságot eredményez (B). A non-invazív orrlélegeztetés előnye a CPV-lélegeztetéssel szemben, mint kezdő légzési terápia nagyon és rendkívül alacsony születési súlyú koraszülötteknél. A légzésszám regisztrálása és értékelése a Silverman/Downs skálán a CPV lélegeztetés megkezdése előtt és a CPV lélegeztetés minden órájában történik.

Javallatok:
- Intubálás nélküli profilaktikus, minimálisan invazív felületaktív anyag beadása után kezdő légzésterápiaként
- légzésterápiaként koraszülötteknél extubáció után (beleértve a BIZTOSÍTÁS módszerét is).
- állandó pozitív nyomású és koffeinnel járó mesterséges lélegeztetéses terápiának ellenálló apnoe
- a légzési rendellenességek számának növekedése a Silverman-skálán 3 vagy több pontig és/vagy a FiO2 > 0,4-igényének növekedése állandó pozitív nyomású mesterséges lélegeztetés alatt álló koraszülötteknél.

Ellenjavallatok: sokk, görcsök, tüdővérzés, légszivárgási szindróma, terhességi kor 35 hét felett.

Kezdő paraméterek:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvencia 20-30 percenként;
- belégzési idő 0,7-1,0 másodperc.

Paraméterek csökkenése: ha nem invazív gépi lélegeztetést alkalmaznak apnoe terápiára, a mesterséges légvételek gyakorisága csökken. Nem invazív gépi lélegeztetés alkalmazásakor a légzési rendellenességek korrekciója esetén a PIP csökken. Mindkét esetben a non-invazív mesterséges tüdőlélegeztetésről az állandó pozitív nyomású mesterséges tüdőlélegeztetésre való áttérés történik, a légzéstámogatás fokozatos megszüntetésével.

A non-invazív mesterséges tüdőlélegeztetésről a hagyományos mesterséges tüdőlélegeztetésre való átállás indikációi:
- paCO2> 60 Hgmm, FiO2> 0,4;
- értékelés a Silverman-skálán 3 vagy több ponttal;
- apnoe, amely egy órán belül több mint 4 alkalommal ismétlődik;
- légszivárgás szindróma, görcsök, sokk, tüdővérzés.

Non-invazív lélegeztetőgép hiányában a non-invazív légzéstámogatás kiindulási módszereként előnyös a spontán légzés állandó pozitív légúti nyomás mellett orrkanülön keresztül. Mélyen koraszülött csecsemőknél a változó áramlású, állandó pozitív nyomású lélegeztetőgépek használata előnyt jelent az állandó áramlású rendszerekkel szemben, mivel ezeknél a betegeknél ez biztosítja a legkevesebb légzést. Az állandó pozitív nyomású tüdő mesterséges lélegeztetési módszeréhez használt kanülöknek a lehető legszélesebbeknek és rövideknek kell lenniük (A). A légzéstámogatás mesterséges tüdőlélegeztetés módszerével állandó pozitív nyomású EBMT-ben szenvedő gyermekeknél az alábbiakban bemutatott algoritmus alapján történik.

A cselekvés meghatározása és elve. A folyamatos pozitív légúti nyomás folyamatos pozitív légúti nyomás. Megakadályozza az alveolusok összeomlását és az atelektázia kialakulását. A folyamatos pozitív nyomás növeli a funkcionális reziduális tüdőkapacitást (FRC), csökkenti a légúti ellenállást, javítja a tüdőszövet distenzibilitását, valamint elősegíti az endogén felületaktív anyag stabilizálását és szintézisét. Független légzéstámogatási módszer lehet olyan újszülötteknél, akiknél megmaradt a spontán légzés

Javallatok légzési distressz szindrómában szenvedő újszülötteknél a spontán légzés támogatására folyamatos nazális pozitív nyomású lélegeztetéssel:
- profilaktikusan a szülőszobán 32 hetes vagy annál fiatalabb terhességi korú koraszülöttek számára;
- 32 hetesnél idősebb, spontán légzéssel rendelkező, terhességi korú, 32 hetesnél idősebb gyermekeknél végzett értékelések a Silverman-skálán 3 vagy több ponttal.

Ellenjavallatok a következők: sokk, görcsök, tüdővérzés, légszivárgási szindróma. Az állandó pozitív nyomású lélegeztetés szövődményei.
Levegőszivárgás szindróma. Ennek a szövődménynek a megelőzése a légúti nyomás időben történő csökkentése, miközben javítja a beteg állapotát; időben történő átállás a tüdő mesterséges szellőztetésére, miközben szigorítja a tüdő mesterséges szellőztetésének módját állandó pozitív nyomás mellett.
A nyelőcső és a gyomor barotrauma. Ritka szövődmény, amely nem megfelelő dekompresszióval rendelkező koraszülötteknél fordul elő. A nagy lumenű gyomorszondák használata megakadályozza ezt a szövődményt.
Orrsövény nekrózis és felfekvés. Megfelelő orrkanül elhelyezés és megfelelő gondozás mellett ez a szövődmény rendkívül ritka.

Gyakorlati tanácsok folyamatos pozitív nyomású lélegeztetéssel és non-invazív lélegeztetéssel ellátott gyermek gondozásához.
A pozitív nyomásveszteség elkerülése érdekében megfelelő méretű orrkanült kell használni.
A sapkának fednie kell a homlokot, a füleket és a fej hátsó részét.
Az orrkanült rögzítő szalagokat hátulról előre kell a kupakra rögzíteni, hogy könnyebb legyen a rögzítés megerősítése vagy lazítása.
1000 g-nál kisebb súlyú gyermekeknél puha párnát kell helyezni az arc és a rögzítőszalag közé (használhat vattát):
A kanülöknek szorosan illeszkedniük kell az orrnyílásokba, és mindenféle támasz nélkül kell őket tartani. Nem szabad nyomást gyakorolniuk a gyermek orrára.
A kezelés során néha át kell térni kanülre nagyobb méretű a külső orrjáratok átmérőjének növekedése és az áramkörben a stabil nyomás fenntartásának képtelensége miatt.
Az orrjáratok fertőtlenítése lehetetlen a nyálkahártya esetleges traumája és az orrjáratok ödémája gyors kialakulása miatt. Ha az orrjáratokban váladékozás van, akkor 0,3 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatot kell önteni mindkét orrlyukba, és a szájon keresztül fertőtleníteni kell.
A párásító hőmérséklete 37 fokra van állítva.
A fül mögötti területet naponta ellenőrizni kell, és nedves ruhával törölni kell.
A gyulladás elkerülése érdekében az orrnyílások körüli területnek száraznak kell lennie.
Az orrkanült naponta kell cserélni.
A párásító kamrát és a kört hetente cserélni kell.

A tüdő hagyományos mesterséges lélegeztetése:
A hagyományos mesterséges tüdőlélegeztetés feladatai:
- a külső légzés funkciójának pótlására;
- kielégítő oxigénellátást és szellőzést biztosítani;
- ne károsítsa a tüdőt.

A hagyományos gépi szellőztetés indikációi:
- értékelés a Silverman-skálán 3 vagy több ponttal gyermekeknél non-invazív gépi lélegeztetés / folyamatos pozitív nyomású lélegeztetési módban;
- a magas oxigénkoncentráció szükségessége újszülötteknél a tüdő mesterséges lélegeztetése állandó pozitív nyomás mellett / non-invazív lélegeztetés (FiO2> 0,4);
- sokk, súlyos generalizált görcsök, gyakori apnoe non-invazív légzéskezelés során, tüdővérzés.

A légzési distressz szindrómában szenvedő koraszülöttek mesterséges tüdőlélegeztetése a minimálisan invazivitás koncepcióján alapul, amely két rendelkezést foglal magában: a „tüdővédő” stratégia alkalmazását és a lehető leggyorsabb átállást a non-invazív légzési terápiára.

A tüdővédelmi stratégia az, hogy az alveolusokat kinyújtva tartsuk a légzésterápia során. Erre a célra 4-5 H2O cm-es PEEP-et állapítanak meg. A „tüdővédő” stratégia második alapelve, hogy minimálisan elegendő légzési térfogatot biztosítsanak a térfogati trauma megelőzésére. Ehhez a csúcsnyomást a dagálytérfogat szabályozása mellett kell kiválasztani. A helyes értékeléshez a kilégzési térfogatot használják, mivel ő vesz részt a gázcserében. A légúti distressz szindrómában szenvedő koraszülött csecsemőknél a csúcsnyomást úgy kell beállítani, hogy a kilégzési légzési térfogat 4-6 ml/kg legyen.

A légzőkör felszerelése és a lélegeztetőgép kalibrálása után válasszon lélegeztetési módot. Azoknál a koraszülötteknél, akiknek még van spontán légzése, célszerű beindított mesterséges lélegeztetést alkalmazni, különösen az asszisztens/kontroll módot. Ebben az üzemmódban minden lélegzetvételt légzőkészülék támogat. Ha nincs spontán légzés, akkor az A / C mód automatikusan kényszerszellőztetési módra - IMV - lesz, ha egy bizonyos hardveres légzési sebességet beállítanak.

Ritka esetekben az A / C-kezelés túlzott lehet a gyermek számára, amikor a paraméterek optimalizálására tett minden kísérlet ellenére a gyermek tachypnea miatt sztoikus hipokapniában szenved. Ebben az esetben a gyermeket SIMV módba állíthatja, és beállíthatja a kívánt légzési frekvenciát. A terhesség 35. hetében született újszülötteknél célszerűbb a kényszerlélegeztetési mód alkalmazása akut időszak(IMV) vagy SIMV, ha a tachypnoe nem kifejezett. Bizonyítékok vannak arra, hogy a térfogat-szabályozott szellőztetési módok jobbak, mint a gyakoribb, nyomásvezérelt szellőztetési módok (B). A módok kiválasztása után, mielőtt a gyermeket csatlakoztatná a készülékhez, beállítják a mesterséges tüdőlélegeztetés kezdő paramétereit.

A gépi lélegeztetés kezdeti paraméterei kis súlyú betegeknél:
- FiO2 - 0,3-0,4 (általában 5-10%-kal több, mint állandó pozitív nyomású mesterséges tüdőlélegeztetés esetén);
- Ón - 0,3-0,4 s;
- Peer - + 4-5 cm vízoszlop;
- RR - asszisztens / kontroll (A / C) módban a légzésszámot a páciens határozza meg.

A hardveres frekvencia 30-35 között van beállítva, és csak a páciens apnoéira vonatkozik. A SIMV és IMV módban a fiziológiai frekvencia beállítása - 40-60 percenként. A PIP általában a 14-20 cm H2O tartományba van beállítva. Művészet. Az áramlás 5-7 l / perc a "nyomáskorlátozott" üzemmód használatakor. A "nyomásszabályozás" üzemmódban az áramlás beállítása automatikusan történik.

Miután csatlakoztatta a gyermeket a lélegeztetőgéphez, a paraméterek optimalizálódnak. A FiO2 úgy van beállítva, hogy a telítési szint 91-95% között legyen. Ha a lélegeztetőgép rendelkezik a FiO2 automatikus kiválasztásának funkciójával, a páciens telítési szintjétől függően, akkor célszerű használni a hipoxiás és hiperoxiás csúcsok megelőzésére, ami viszont a bronchopulmonalis dysplasia, a koraszülöttek retinopátiájának megelőzésére szolgál. mint strukturális vérzéses és ischaemiás agykárosodás. ...

A belégzési idő dinamikus paraméter. A belégzési idő a betegségtől, annak fázisától, a beteg légzési sebességétől és néhány egyéb tényezőtől függ. ezért a szokásos timciklikus lélegeztetés alkalmazásakor célszerű a belégzési időt az áramlási görbék grafikus monitorozása vezérlése alá beállítani. A belégzési időt úgy kell beállítani, hogy az áramlási görbéken a kilégzés a belégzés folytatása legyen. Az inspirációban nem szabad szünetet tartani a vérvisszatartás formájában az izolinnál, és ugyanakkor a kilégzést nem szabad megkezdeni a belégzés befejezése előtt. áramlás szerint ciklikus lélegeztetés alkalmazásakor a belégzési időt a páciens maga határozza meg, ha a gyermek spontán lélegzik. Ennek a megközelítésnek van némi előnye, mivel lehetővé teszi a mélyen koraszülött páciens számára a kényelmes belégzési idő meghatározását. Ebben az esetben a belégzési idő a páciens légzési sebességétől és belégzési aktivitásától függően változik. Az áramlásos ciklikus lélegeztetés olyan helyzetekben alkalmazható, amikor a gyermek spontán lélegzik, nincs kifejezett köpetváladék, és nincs hajlam az atelektázisra. Ciklikus lélegeztetéskor figyelemmel kell kísérni a beteg tényleges belégzési idejét. Nem megfelelően rövid belégzési idő kialakulása esetén a pácienst ciklikus mesterséges lélegeztetési módra kell átállítani, és előre meghatározott, rögzített belégzési idővel lélegeztetni kell.

A PIP úgy van beállítva, hogy a légzési térfogat 4-6 ml / kg tartományban legyen. Ha a lélegeztetőgép rendelkezik a páciens légzéstérfogatától függően a csúcsnyomás automatikus kiválasztásával, akkor célszerű súlyosan beteg betegeknél használni az ezzel járó tüdőkárosodás mechanikus lélegeztetésének megelőzése érdekében.

A gyermek szinkronizálása lélegeztetőgéppel. A rutinszerű gyógyszerszinkronizálás légzőkészülékkel rosszabb neurológiai kimenetelhez vezet (B). Ebben a tekintetben meg kell próbálni a pácienst a lélegeztetőgéppel szinkronizálni a megfelelő paraméterek kiválasztásával. A rendkívül és nagyon alacsony testtömegű betegek túlnyomó többsége nem igényel lélegeztetőgéppel történő gyógyszerszinkronizálást, ha a mesterséges lélegeztetést megfelelően végzik. Jellemzően az újszülött kénytelen lélegezni vagy légzőkészülékkel "verekedni", ha a lélegeztetőgép nem biztosít megfelelő percszellőztetést. Mint tudják, a percnyi szellőztetés egyenlő a légzési mennyiség és a frekvencia szorzatával. Így lehetséges a páciens szinkronizálása a lélegeztetőgéppel a légzés vagy a légzési térfogat növelésével, ha ez utóbbi nem haladja meg a 6 ml / kg-ot. A súlyos metabolikus acidózis kényszerlégzést is okozhat, amely az acidózis korrekcióját igényli, nem pedig a beteg nyugtatását. Kivételt képezhet a strukturális agykárosodás, amelyben a nehézlégzés központi eredetű. Ha a paraméterek beállítása nem szinkronizálja a gyermeket a légzőkészülékkel, fájdalomcsillapítókat és nyugtatókat írnak fel - morfium, fentanil, diazepam standard adagokban. A szellőztetési paraméterek fő korrekciója a csúcsnyomás időben történő csökkentése vagy növelése a dagálytérfogat (Vt) változásának megfelelően. A Vt-t 4-6 ml/kg tartományban kell tartani a PIP növelésével vagy csökkentésével. Ennek a mutatónak a túllépése a tüdő károsodásához és a gyermek lélegeztetőgépen való tartózkodásának időtartamának növekedéséhez vezet.

A paraméterek beállításakor ne feledje, hogy:
- a gépi szellőztetés fő agresszív paraméterei, amelyeket elsősorban csökkenteni kell: PIP (Vt). és FiC2 (> 40%);
- egyszerre legfeljebb 1-2 H2O cm-rel változik a nyomás, legfeljebb 5 légzéssel a légzésszám (SIMV és IMV módban). Assist vezérlés módban értelmetlen a frekvencia változtatása, mivel ebben az esetben a légzésszámot a páciens határozza meg, nem a lélegeztetőgép;
- A FiO2-t SpO2 szabályozás mellett 5-10%-os lépésekben kell cserélni;
- hiperventiláció (pCO2
A tüdő mesterséges lélegeztetési módjainak dinamikája. Ha az első 3-5 napban nem lehetséges a pácienst az asszisztens vezérlési módból extubálni, akkor a gyermeket nyomástámogatással (PSV) át kell helyezni SIMV üzemmódba. Ez a manőver csökkentheti a teljes átlagos légúti nyomást, és így csökkentheti a gépi lélegeztetés invazivitását. Így a páciens célbelégzési frekvenciája úgy lesz beállítva, hogy a belégzési nyomás úgy legyen beállítva, hogy a légzési térfogat 4-6 ml/kg tartományban legyen. A fennmaradó spontán belégzés (PSV) támogatására szolgáló nyomást úgy kell beállítani, hogy a légzési térfogat megfeleljen a 4 ml/kg alsó határnak. Azok. A SIMV + PSV módban a szellőztetés két belégzési nyomásszinttel történik - optimális és karbantartás. A mechanikus lélegeztetés elkerülése a légzőkészülék kényszerített frekvenciájának csökkentésével történik, ami a gyermek fokozatos PSV módba való átállásához vezet, ahonnan az extubációt non-invazív lélegeztetésre hajtják végre.

Extubálás. Jelenleg bebizonyosodott, hogy a legsikeresebb újszülött extubáció akkor valósul meg, ha mesterséges tüdőlélegeztetésről állandó pozitív nyomású mesterséges tüdőlélegeztetésre, illetve non-invazív mesterséges tüdőlélegeztetésre kerülnek át. Ezenkívül a tüdő non-invazív mesterséges lélegeztetésére való áttérés sikere nagyobb, mint az állandó pozitív nyomású tüdő mesterséges lélegeztetésének egyszerű extubálása.

A gyors extubálás A / C módból közvetlenül mesterséges tüdőlélegeztetésre állandó pozitív nyomással vagy non-invazív lélegeztetésre a következő feltételek mellett hajtható végre:
- tüdővérzés, görcsök, sokk hiánya;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- a rendszeres spontán légzés jelenléte A vér gázösszetételének extubálás előtt kielégítőnek kell lennie.

SIMV mód használatakor a FiO2 fokozatosan 0,3 alatti értékre csökken, a PIP 17-16 cm H2O-ra és az RR 20-25 percenkénti értékre. Az állandó pozitív nyomású tüdő mesterséges lélegeztetésének binazális módjára való extubálást spontán légzés jelenlétében végezzük.

Az LBW betegek sikeres extubációjához koffein használata javasolt a rendszeres légzés serkentésére és az apnoe megelőzésére. A metilxantinok felírásának legnagyobb hatása a gyermekeknél figyelhető meg
Kis dózisú kortikoszteroidok rövid kúrájával az invazív lélegeztetésről CPV/non-invazív lélegeztetésre gyorsabban át lehet váltani, ha a koraszülött 7-14 nap után nem távolítható el lélegeztetéssel (A) Szükséges monitorozás.
Mesterséges szellőztetés paraméterei:
- FiO2, RR (kényszerített és spontán), belégzési idő PIP, PEEP, MAP. Vt, szivárgási százalék.
Vérgáz és sav-bázis monitorozás. Vérgázok időszakos meghatározása artériás, kapilláris vagy vénás vérben. Az oxigénellátás folyamatos meghatározása: SpO2 és TcCO2. Súlyos betegeknél és nagyfrekvenciás mesterséges tüdőlélegeztetésben részesülő betegeknél a TcCO2 és TcO2 folyamatos monitorozása javasolt transzcutan monitorral.
Hemodinamikai monitorozás.
a mellkasröntgen adatok időszakos értékelése.

A tüdő nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges lélegeztetése
Meghatározás. A tüdő nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges lélegeztetése kis dagálytérfogatú, nagyfrekvenciás mechanikus lélegeztetés. A tüdő mesterséges szellőztetése során a tüdő gázcseréjét különféle mechanizmusok segítségével hajtják végre, amelyek közül a fő a közvetlen alveoláris szellőztetés és a molekuláris diffúzió. Leggyakrabban az újszülöttkori gyakorlatban a tüdő nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges lélegeztetésének frekvenciája 8-12 hertz (1 Hz = 60 rezgés másodpercenként). A tüdő oszcilláló mesterséges szellőzésének megkülönböztető jellemzője az aktív kilégzés jelenléte.

A nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges lélegeztetés indikációi.
A hagyományos gépi szellőztetés hatástalansága. Az elfogadható vérgáz-összetétel fenntartásához:
- TÉRKÉP> 13 cm H2O Művészet. m.t. > 2500 g;
- TÉRKÉP> 10 cm H2O Művészet. m.t. 1000-2500 g;
- TÉRKÉP> 8 cm H2O Művészet. m.t.
Súlyos tüdőlevegő szindróma (pneumothorax, intersticiális tüdőemphysema).

A tüdő nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges lélegeztetésének kiinduló paraméterei újszülött légzési distressz szindrómájában.
Mancs (MAP) - az átlagos légúti nyomás, 2-4 cm H2O-ra állítva, mint a hagyományos gépi lélegeztetésnél.
A ΔΡ az oszcillációs fluktuációk amplitúdója, amelyet általában úgy választanak meg, hogy a páciens szemmel látható mellkasi rezgése meghatározható legyen. Az oszcillációs rezgések kezdő amplitúdója a következő képlettel is kiszámítható:

Ahol m a páciens testtömege kilogrammban.
Fhf - az oszcillációs rezgések frekvenciája (Hz). A 750 g-nál kisebb súlyú gyermekeknél 15 Hz-re, a 750 g-nál nagyobb súlyú gyermekeknél 10 Hz-re van beállítva. Ennek a paraméternek a növekedése gázcsapdák megjelenéséhez vezet.
FiO2 (oxigénfrakció). Ugyanúgy van felszerelve, mint a hagyományos mesterséges tüdőlélegeztetésnél.
Áramlás (állandó áramlás). Az állítható térfogatáramú készülékeknél ez 15 l/perc ± 10%-on belül van beállítva, és nem változik tovább.

Paraméter beállítás. A tüdő térfogatának optimalizálása. Normálisan kitágult tüdő esetén a rekeszizom kupolájának 8-9 borda szintjén kell elhelyezkednie. A hiperinfláció (tüdő túlfújása) jelei:
- a tüdőmezők fokozott átláthatósága;
- a rekeszizom ellaposodása (a tüdőmezők a 9. borda szintje alá nyúlnak).

Hipoinfláció (laza tüdő) jelei:
- szórt atelektázia;
- a membrán a 8. borda szintje felett van.

A tüdő nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges lélegeztetése paramétereinek korrekciója a vérgázok mutatói alapján.
Hipoxémiával (paO2 - növelje a MAP-ot 1-2 cm-rel a vízoszloppal;
- növelje a FiO2-t 10%-kal.

Hiperoxémia esetén (paO2> 90 Hgmm):
- csökkentse a FiO2-t 0,3-ra.

Hipokapniával (pCO2 - csökkenti a DR-t 10-20% -kal;
- növelje a frekvenciát (1-2 Hz-cel).

Hypercapnia esetén (pCO2> 60 Hgmm):
- ΔР növelése 10-20%-kal;
- a rezgések gyakoriságának csökkentése (1-2 Hz-cel).

A nagyfrekvenciás oszcillációs szellőztetés megszüntetése
A beteg állapotának javulásával fokozatosan (0,05-0,1 lépéssel) csökkentse a FiO2-t, 0,3-ra hozva azt. Ezenkívül lépésenként (1-2 cm-es vízlépéssel) a MAP 9-7 cm-es vízszintre csökken. Művészet. Ezután a gyermeket áthelyezik a hagyományos lélegeztetés egyik segédmódjára, vagy non-invazív légzéstámogatásra.

A gyermek gondozásának jellemzői nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges tüdőszellőztetéssel
A gázelegy megfelelő párásítása érdekében javasolt a steril desztillált víz folyamatos csepegtetése a párásító kamrába. A nagy áramlási sebességnek köszönhetően a párásító kamrából a folyadék nagyon gyorsan elpárolog. A légutakat csak akkor kell fertőtleníteni, ha:
- a mellkas látható rezgésének gyengülése;
- pCO2 jelentős növekedése;
- az oxigénellátás csökkenése;
- a légzőkör higiéniai célból történő leválasztásának ideje nem haladhatja meg a 30 másodpercet. A tracheobronchiális fa rehabilitációjához zárt rendszerek alkalmazása célszerű.

Az eljárás befejezése után a PAW-t átmenetileg (1-2 percre) 2-3 H2O cm-rel növelni kell.
Nincs szükség izomrelaxánsok beadására minden nagyfrekvenciás gépi lélegeztetés alatt álló gyermeknek. A belső légzési aktivitás javítja a vér oxigénellátását. Az izomrelaxánsok bevezetése a köpet viszkozitásának növekedéséhez vezet, és hozzájárul az atelektázia kialakulásához.
A szedáció indikációi közé tartozik az erős izgatottság és a kifejezett légzési erőfeszítés. Ez utóbbi megköveteli a hypercarbia vagy az endotracheális tubus elzáródásának kizárását.
A nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetésben részesülő gyermekek gyakoribbak Röntgen vizsgálat mellkasi szervek, mint a hagyományos gépi lélegeztetést alkalmazó gyermekeknél.
Célszerű a tüdő nagyfrekvenciás oszcillációs mesterséges lélegeztetése a transzkután pCO2 szabályozása mellett.

Antibakteriális terápia
A légzési distressz szindróma antibiotikum-terápiája nem javallt. Ugyanakkor a megkülönböztető diagnózis Veleszületett tüdőgyulladással / veleszületett szepszissel járó légzési distressz szindróma, az élet első 48-72 órájában végezhető, célszerű antibiotikum-terápiát felírni, majd a gyulladás negatív markerei és a mikrobiológiai vértenyésztés negatív eredménye esetén annak gyors megszüntetése . A differenciáldiagnózis idejére antibiotikum terápia kijelölése 1500 g-nál kisebb súlyú gyermekek, invazív gépi lélegeztetés alatt álló gyermekek, valamint olyan gyermekek számára javasolt, akiknél az élet első óráiban kapott gyulladásjelzők eredményei kétségesek. A választott gyógyszer lehet penicillin antibiotikumok és aminoglikozidok kombinációja, vagy egy széles spektrumú antibiotikum a védett penicillinek csoportjából. Amoxicillin + klavulánsav nem írható fel a klavulánsav esetleges káros hatásai miatt a bélfalra koraszülötteknél.

Szűkületes laryngitis, krupp-szindróma

A krupp akut légzési elégtelenség, általában alacsony hőmérséklet hátterében (leggyakrabban - parainfluenza vírusfertőzés). Krupp esetén a belégzés nehézkes (belégzési nehézlégzés).

A krupp jelei

Rekedtség, ugatás, belégzéskor zajos légzés (inspirációs stridor). A súlyosság jelei - a nyaki üreg és a bordaközi tér kifejezett visszahúzódása, a vér oxigénszintjének csökkenése. A III-as fokú krupp sürgős intubációt igényel, az I-II-es fokú kruppot konzervatívan kezeljük. Az epiglottitist ki kell zárni (lásd alább).

Krupp vizsgálata

A vér oxigéntelítettségének mérése - pulzoximetria. A far súlyosságát néha a Westley-skála segítségével értékelik (2.2. táblázat).

2.1. táblázat. Westley Croup súlyossági skála

A tünet súlyossága	Pontok*
Stridor (zajos légzés)
Hiányzó	0
Amikor izgatott	1
Pihenőn	2
A mellkas megfelelő területeinek visszahúzása
Hiányzó	0
Tüdő	1
Mérsékelten kifejezett	2
Kiejtett	3
A légutak átjárhatósága
Normál	0
Mérsékelten zavart	1
Jelentősen csökkent	2
Cianózis
Hiányzó	0
Fizikai aktivitással	4
Pihenőn	5
Öntudat
Változások nélkül	0
Tudatzavarok	5
* 3 pontnál kevesebb - enyhe fokozat, 3-6 pont - közepesen súlyos, 6 pont felett - súlyos fokozat.

Csáp kezelés

A gégegyulladás és a krupp legtöbb esetét vírusok okozzák, ezért nincs szükség antibiotikumra. Budezonidot (Pulmicort) írjon fel 500-1000 mcg inhalációban 1 inhalációnként (esetleg hörgőtágító salbutamollal vagy a Berodual - ipratropium-bromid + fenoterol kombinációs gyógyszerrel együtt), súlyosabb esetekben, inhalációs hatás hiányában vagy újra. krupp kialakulása, intramuszkulárisan beadott dexametazon 0,6 mg / kg. Hatékonyság szempontjából az inhaláció és a szisztémás glükokortikoszteroid (GCS) megegyezik, azonban a 2 év alatti gyermekeknél jobb a kezelést szisztémás gyógyszerekkel kezdeni. Ha szükséges, használjon párásított oxigént, érszűkítő cseppek az orrba.

Fontos!!! A vírusos krupp jól reagál a glükokortikoid-kezelésre, és nem jelent komolyabb terápiás problémákat. A gégeszűkületben szenvedő betegeknél fontos az epiglottitis azonnali kizárása.

Epiglottitis

Az epiglottitis az epiglottis gyulladása. Gyakrabban B típusú H. influenzae, ritkábban pneumococcus, az esetek 5%-ában - S. aureus okozza, jellemzi magas hőmérsékletűés mámor. A vírusos krupptól a hurut hiánya, köhögés, hangrekedtség, torokfájdalom jelenléte, az állkapocs mozgásának korlátozottsága (trismus), az „állvány” testtartás, fokozott nyálfolyás, valamint tátott száj, belégzéskor zajos légzés, fekvő helyzetben az epiglottis behúzódása, leukocitózis > 15x10 9/l. A Pulmicort inhaláció, a prednizon vagy a dexametazon bevezetése nem hoz jelentős enyhülést.

Fontos!!! Az oropharynx vizsgálatát csak a műtőben végezzük általános érzéstelenítésben, teljes készenlétben a gyermek intubálására.

A nyak röntgenvizsgálata laterális vetületben, amelyet számos szerző javasol, csak a diagnózis bizonytalansága esetén indokolt, mivel az esetek 30-50% -ában nem tár fel patológiát. A vérgázok meghatározása a diagnózishoz nem kötelező: ha epiglottitis gyanúja merül fel, a létfontosságúaktól eltérő manipulációk nem kívánatosak. Elég egy vérvétel, CRP meghatározása, pulzoximetria elvégzése.

A vírusos krupp és epilotitis differenciáldiagnózisához a táblázatot használják. 2.3 szolgáltatáskészlet.

2.3. táblázat. Differenciáldiagnosztikai kritériumok az epiglottitisre és a vírusos kruppra (a DeSoto N., 1998, módosított szerint)

	Epiglottitis	Croup
Kor	Bármi	Gyakrabban 6 hónaptól 6 évig
Rajt	Hirtelen	Fokozatos
A szűkület lokalizációja	A gége fölött	A gége alatt
Testhőmérséklet	Magas	Gyakrabban subfebrile
Mámor	Kifejezve	Mérsékelt vagy hiányzó
Dysphagia	Nehéz	Hiányzik vagy világít
Torokfájás	Kifejezve	Mérsékelt vagy hiányzó
Légzési zavar	Van	Van
Köhögés	Ritkán	Különleges
Beteg helyzete	Nyitott szájjal egyenesen ül	Bármi
Röntgen jelek	Megnagyobbodott epiglottis árnyék	Spire tünet

Epiglottitis kezelése

Intravénás cefotaxim 150 mg / kg / nap (vagy ceftriaxon 100 mg / kg / nap) + aminoglikozid. A cefotaximot nem adják intramuszkulárisan 2,5 év alatti gyermekeknek a fájdalom miatt. Hatástalanság esetén (staphylococcus aureus!) - intravénás klindamicin 30 mg / kg / nap vagy vancomycin 40 mg / kg / nap. Kimutatták a korai intubációt (hirtelen fulladás megelőzése). Az extubálás biztonságos, miután a hőmérséklet normalizálódik, a tudat kitisztul, és a tünetek enyhülnek, általában 24-72 órán belül (extubálás előtt, rugalmas endoszkópon keresztül). Az epiglottitist gyakran bakteremia kíséri, ami megnöveli a kezelés időtartamát.

Fontos!!! Ha az epiglottitis tilos: belélegzés, nyugtatás, szorongást vált ki!

A szülés előtti időszakban a gyermek összes szervének teljes fejlődéséhez szükséges idő 40 hét. Ha a baba ennél korábban születik, a tüdeje nem alakul ki eléggé ahhoz, hogy megfelelően tudjon lélegezni. Ez a test összes funkciójának megzavarását okozza.

A tüdő elégtelen fejlődésével újszülötteknél légzési distressz szindróma lép fel. Általában koraszülötteknél alakul ki. Az ilyen babák nem tudnak teljesen lélegezni, és szerveik oxigénhiányosak.

Ezt az állapotot hialin membránbetegségnek is nevezik.

Miért fordul elő patológia

A betegség oka a felületaktív anyag tulajdonságainak hiánya vagy megváltozása. Ez egy felületaktív anyag, amely rugalmasságot és feszességet biztosít a tüdőnek. Belülről béleli ki az alveolusok felszínét - légző "zsákokat", amelyek falain keresztül oxigén és szén-dioxid cserélődik. A felületaktív anyag hiányában az alveolusok összeesnek, és a tüdő légzőfelülete csökken.

A magzati distressz szindrómát genetikai betegségek és veleszületett tüdőfejlődési rendellenességek is okozhatják. Ezek nagyon ritka állapotok.

A tüdő a terhesség 28. hete után kezd teljesen kialakulni. Minél előbb megtörténik, annál nagyobb a patológia kockázata. A fiúk különösen érintettek. Ha egy baba 28 hét előtt születik, a betegség szinte elkerülhetetlen.

A patológia további kockázati tényezői:

a szorongásos szindróma megjelenése egy korábbi terhesség alatt;
(ikrek, hármasikrek);
Rh-konfliktus miatt;
cukorbetegség (vagy 1-es típusú) az anyában;
az újszülött fulladása (fulladása).

Fejlődési mechanizmus (patogenezis)

A betegség az újszülöttek leggyakoribb patológiája. Ez a felületaktív anyag hiányával jár, ami a tüdő egyes területeinek összeomlásához vezet. A légzés hatástalanná válik. A vér oxigénkoncentrációjának csökkenése a pulmonalis erek nyomásának növekedéséhez vezet, és a pulmonális hipertónia növeli a felületaktív anyag képződésének megsértését. Van egy "ördögi kör" a patogenezisben.

A felületaktív anyagok patológiája minden magzatban jelen van a méhen belüli fejlődés 35. hétéig. Ha krónikus hipoxia van, akkor ez a folyamat kifejezettebb, és a tüdősejtek még születés után sem képesek elegendő mennyiséget előállítani ebből az anyagból. Az ilyen csecsemőkben, valamint a mély koraszülötteknél 1-es típusú újszülött distressz szindróma alakul ki.

Egy gyakoribb lehetőség az, hogy a tüdő nem képes elegendő felületaktív anyagot termelni közvetlenül a születés után. Ennek oka a szülés és a császármetszés patológiája. Ebben az esetben a tüdő tágulása az első lélegzetvétel során megszakad, ami megzavarja a felületaktív anyagok képződésének normális mechanizmusának beindítását. A 2. típusú RDS fulladásos szülésnél, születési traumánál, műtéti szülésnél jelentkezik.

Koraszülötteknél a fenti két típus gyakran kombinálódik.

A tüdő megzavarása és a nyomásnövekedés az erekben intenzív terhelést okoz az újszülött szívében. Ezért az akut szívelégtelenség megnyilvánulásai cardiorespiratory distress szindróma kialakulásával léphetnek fel.

Előfordul, hogy a gyermekek életük első óráiban más betegségeket is kifejlesztenek vagy fejtenek ki. Még akkor is, ha a tüdő normálisan működött a születés után, a komorbiditás oxigénhiányhoz vezet. Ez beindítja a nyomásnövekedés folyamatát a tüdőerekben és károsítja a vérkeringést. Ezt akut légzési distressz szindrómának nevezik.

Az adaptációs időszak, amely alatt az újszülött tüdeje alkalmazkodik a belélegzett levegőhöz, és elkezd felületaktív anyagot termelni, a koraszülötteknél meghosszabbodik. Ha a gyermek anyja egészséges, akkor 24 óra. Női betegség (például cukorbetegség) esetén az alkalmazkodási idő 48 óra. Ez idő alatt a gyermeknél légúti problémák léphetnek fel.

A patológia megnyilvánulásai

A betegség közvetlenül a gyermek születése után vagy élete első napján jelentkezik.

Distressz szindróma tünetei:

a bőr cianózisa;
az orrlyukak csapkodása légzéskor, az orrszárnyak csapkodása;
a mellkas kompatibilis területeinek (xiphoid nyúlvány és az alatta lévő terület, bordaközök, kulcscsontok feletti területek) visszahúzódása belégzéskor;
gyors sekély légzés;
a kiválasztott vizelet mennyiségének csökkenése;
"Nyögés" légzéskor, ami a hangszalagok görcséből vagy "kilégzési morgásból" ered.

Ezenkívül az orvos feljegyzi az olyan jeleket, mint az alacsony izomtónus, csökkent vérnyomás, széklethiány, a testhőmérséklet változása, az arc és a végtagok duzzanata.

Diagnosztika

A diagnózis megerősítéséhez a neonatológus a következő vizsgálatokat írja elő:

vérvizsgálat a leukociták és a C-reaktív fehérje meghatározásával;
folyamatos pulzoximetria a vér oxigéntartalmának meghatározására;
vérgáztartalom;
vérkultúra "a sterilitás érdekében" szepszissel járó differenciáldiagnózishoz;
a tüdő radiográfiája.

A röntgenfelvételen látható változások nem specifikusak erre a betegségre. Ide tartozik a tüdő sötétedése, a gyökérterületen megvilágosodott területekkel és a retikuláris mintázattal. Ilyen jelek korai szepszis és tüdőgyulladás esetén jelentkeznek, de minden légzési rendellenességben szenvedő újszülöttről röntgenfelvételt készítenek.

A magzati distressz szindróma a szülés során megkülönböztethető a következő betegségektől:

átmeneti tachypnea (fokozott légzés): általában császármetszés után teljes korú csecsemőknél fordul elő, gyorsan eltűnik, nem igényel felületaktív anyagot;
korai szepszis vagy veleszületett tüdőgyulladás: a tünetek nagyon hasonlóak az RDS-hez, de a vérben gyulladásra utaló jelek és gócos árnyékok láthatók a mellkas röntgenfelvételén;
meconium aspiráció: idős csecsemőknél a meconium belélegzésekor jelentkezik, specifikus radiológiai jelei vannak;
pneumothorax: röntgenfelvétellel diagnosztizálják;
pulmonális hipertónia: megnövekedett nyomás a pulmonalis artériában, nincs RDS-re jellemző jele a röntgenfelvételen, a szív ultrahangjával diagnosztizálják;
tüdő aplasia (hiány), hypoplasia (alulfejlődés): még szülés előtt diagnosztizálják, a szülés utáni időszakban röntgennel könnyen felismerhető;
rekeszizom sérv: röntgenfelvételeken meghatározzák a szervek elmozdulását a hasüregből a mellkasba.

Kezelés

A magzati distressz szindróma sürgősségi ellátása az újszülött felmelegítéséből és hőmérsékletének folyamatos ellenőrzéséből áll. Ha a szülés 28 hét előtt történt, a babát azonnal speciális műanyag zacskóba helyezik, vagy műanyag fóliába csomagolják. A köldökzsinórt a lehető legkésőbbi keresztezés javasolt, hogy a baba az intenzív kezelés előtt vért kapjon az anyától.

Azonnal megkezdődik a baba légzésének támogatása: légzés hiányában vagy annak gyengébbsége esetén a tüdő hosszan tartó felfújását, majd folyamatos levegőellátást végeznek. Szükség esetén mesterséges lélegeztetést indítanak maszkkal, ha pedig nem hatékonyak, akkor speciális készülékkel.

A légzési distressz szindrómában szenvedő újszülöttek kezelését az intenzív osztályon neonatológus és újraélesztő szakorvos közös erőfeszítésével végzik.

A kezelésnek 3 fő módja van:

Helyettesítő terápia felületaktív gyógyszerekkel.
A tüdő mesterséges szellőztetése.
Oxigénterápia.

A felületaktív anyag bevezetését 1-3 alkalommal hajtják végre, a csecsemő állapotának súlyosságától függően. A légcsőben található endotracheális csövön keresztül vezethető be. Ha a baba önállóan lélegzik, egy vékony katéteren keresztül gyógyszert fecskendeznek be a légcsőbe.

Oroszországban 3 felületaktív készítményt tartanak nyilván:

Kurosurf;
BL felületaktív anyag;
Alveofact.

Ezeket a gyógyszereket állatokból (sertés, tehén) nyerik. A Kurosurf a legjobb hatást fejti ki.

A felületaktív anyag bevezetése után a tüdő szellőztetése maszkon vagy orrkanülön keresztül kezdődik. Ezután a gyermeket CPAP-terápiára helyezik át. Ami? Ez egy módszer a légutakban állandó nyomás fenntartására, amely megakadályozza a tüdő összeomlását. Nem megfelelő hatékonyság esetén a tüdő mesterséges lélegeztetését végezzük.

A kezelés célja a légzés stabilizálása, ami általában 2-3 napon belül megtörténik. Utána megengedett szoptatás... Ha a légszomj 70/percnél nagyobb légzési sebesség mellett is fennáll, akkor nem tudja etetni a babát a mellbimbóból. Ha a szokásos etetés késik, a csecsemőt speciális oldatok intravénás infúziójával táplálják.

Mindezeket az intézkedéseket a nemzetközi szabványoknak megfelelően hajtják végre, amelyek egyértelműen meghatározzák a jelzéseket és az eljárások sorrendjét. Ahhoz, hogy az újszülötteknél a légzési distressz szindróma kezelése hatékony legyen, azt speciálisan felszerelt létesítményekben, jól képzett személyzettel (perinatális központokban) kell végezni.

Profilaxis

A koraszülés kockázatának kitett nőket időben kórházba kell szállítani egy perinatális központba. Ha ez nem lehetséges, akkor előzetesen meg kell teremteni a feltételeket az újszülött ápolására abban a szülészeti kórházban, ahol a szülés történik.

Az időben történő szülés a magzati distressz szindróma legjobb megelőzése. A koraszülés kockázatának csökkentése érdekében a terhesség lefolyásának szakképzett szülészeti ellenőrzésére van szüksége. Egy nőnek nem szabad dohányoznia, alkoholt vagy kábítószert fogyasztani. A terhességre való felkészülést nem szabad elhanyagolni. Különösen a krónikus betegségek, például a cukorbetegség lefolyásának haladéktalan korrigálása szükséges.

A koraszülés magas kockázatával járó magzati légzési distressz szindróma megelőzése a kortikoszteroidok alkalmazása. Ezek a gyógyszerek elősegítik a tüdő gyorsabb fejlődését és a felületaktív anyag képződését. Intramuszkulárisan 2-4 alkalommal adják be, 23-34 hétig. Ha 2-3 hét elteltével a koraszülés veszélye továbbra is fennáll, és a terhességi kor még nem érte el a 33 hetet, a kortikoszteroidok beadását meg kell ismételni. A gyógyszerek alkalmazása ellenjavallt anya peptikus fekélybetegsége, valamint bármilyen vírusos vagy bakteriális fertőzés esetén.

A hormonkezelés befejezése előtt és a terhes nő perinatális központba szállításához tokolitikumok beadása javasolt - olyan szerek, amelyek csökkentik a méh kontraktilitását. A víz idő előtti kiömlésével antibiotikumokat írnak fel. Rövid méhnyak vagy már elszenvedett koraszülés esetén a progeszteront a terhességi időszak meghosszabbítására használják.

Kortikoszteroidokat is felírnak a 35-36. héten a tervezett császármetszéshez. Ez segít csökkenteni a csecsemő műtét utáni légzési problémáinak kockázatát.

5-6 órával a császármetszés előtt kinyitják a magzati hólyagot. Serkenti idegrendszer a magzat, amely beindítja a felületaktív anyag szintézisét. A műtét során fontos, hogy a baba fejét a lehető legkíméletesebben távolítsuk el. Mély koraszülöttség esetén a fejet közvetlenül a hólyagban távolítják el. Ez véd a sérülésektől és az azt követő légzési elégtelenségtől.

Lehetséges szövődmények

A légzési distressz szindróma gyorsan ronthatja az újszülött állapotát élete első napjaiban, és akár halált is okozhat. A patológia valószínű következményei az oxigénhiányhoz vagy a helytelen kezelési taktikához kapcsolódnak, ezek a következők:

levegő felhalmozódása a mediastinumban;
mentális retardáció;
vakság;
vaszkuláris trombózis;
vérzés az agyban vagy a tüdőben;
bronchopulmonalis diszplázia (a tüdő kóros fejlődése);
pneumothorax (levegő bejutása a pleurális üregbe a tüdő összenyomásával);
vérmérgezés;
veseelégtelenség.

A szövődmények a betegség súlyosságától függenek. Kifejezhetők jelentős mértékben vagy egyáltalán nem. Minden eset más. Részletes tájékoztatást kell kérni a kezelőorvostól a baba vizsgálatának és kezelésének további taktikájáról. A gyermek anyjának szüksége lesz szerettei támogatására. A pszichológus konzultációja is hasznos lesz.

kapcsolódó cikkek

A lábadról álmodsz

Ne mutasd ki az anyai ösztöneidet

Vonzó nő: milyen?

Ha szereted és ő választ

A legjobb vonalkód-olvasó alkalmazások

Mire való egy patkány álma a híres álomkönyvek szerint?

Az ember személyes terének meghatározása: határok és azok megsértése

Hogyan viselkedik egy szerelmes felnőtt férfi

Népszerű

A rizs főzése: alapvető szabályok és titkok A rizs nagyon egészséges termék. E-, B- és sok más vitamint tartalmaz. Ásványi anyagokat is tartalmaz, amelyek nagyon jótékony hatással vannak a ...

Vitaminsaláták zöldalmával Az almás saláta, bármely megnyilvánulásában, az ember számára szükséges hasznos vitaminok tárházát tartalmazza, jól felszívódik, és még étrendi ...

Paradicsomlé télre turmixgépben A sárgarépalé nagy mennyiségben tartalmaz élelmi rostot, aminosavakat, antioxidánsokat, ásványi anyagokat és különféle csoportok vitaminjait. Emiatt az ital...