Centrālo vēnu kateterizācija - tehniskie punkti. Vēnu kateterizācija - centrālā un perifērā: indikācijas, noteikumi un algoritms katetra uzstādīšanai Subklāvijas vēnu punkcijas un kateterizācijas tehnika

Voroņežas štats

medicīnas akadēmija.

PUNKCIJA UN KATETERIZĀCIJA

subklāviskā vēna

Voroņeža - 2001

UDK 611.14

Malejevs un kateterizācija subklāviskā vēna.: Mācību līdzeklis studentiem un ārstiem. - Voroņeža, 2001. - 30 lpp.

Mācību līdzekli sastādīja Voroņežas Valsts medicīnas akadēmijas Operatīvās ķirurģijas un topogrāfiskās anatomijas katedras darbinieki. . Tā paredzēta ķirurģiska profila studentiem un ārstiem. Rokasgrāmatā apskatīti pieejas izvēles topogrāfiski anatomiskā un fizioloģiskā pamatojuma jautājumi, anestēzijas metodes, subklāviālās vēnas kateterizācijas metodes, indikācijas un kontrindikācijas šai manipulācijai, tās komplikācijas, katetru aprūpes jautājumi, kā arī bērniem. .

Rīsi. 4. Bibliogrāfija: 14 nosaukumi.

Recenzenti:

Ārsts medicīnas zinātnes, profesors,

Medicīnas zinātņu doktors, profesors

Anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļa

Vēnu, īpaši centrālo vēnu, punkcijas un kateterizācijas ir plaši izmantotas manipulācijas praktiskajā medicīnā. Pašlaik subklāvijas vēnas kateterizācijai dažreiz tiek dotas ļoti plašas indikācijas. Pieredze rāda, ka šī manipulācija nav pietiekami droša. Ir ārkārtīgi svarīgi zināt subklāvijas vēnas topogrāfisko anatomiju, šīs manipulācijas veikšanas tehniku. Šajā mācību līdzeklī liela uzmanība pievērsta gan pieejas izvēles, gan vēnu kateterizācijas tehnikas topogrāfiski anatomiskajam un fizioloģiskajam pamatojumam. Ir skaidri norādītas indikācijas un kontrindikācijas, kā arī iespējamās komplikācijas. Piedāvātā rokasgrāmata ir izstrādāta, lai atvieglotu šī svarīgā materiāla izpēti, izmantojot skaidru loģisku struktūru. Rakstot rokasgrāmatu, tika izmantoti gan vietējie, gan ārvalstu dati. Rokasgrāmata, bez šaubām, palīdzēs studentiem un ārstiem izpētīt šo sadaļu, kā arī palielinās mācīšanas efektivitāti.

Galva Federālās medicīnas universitātes Anestezioloģijas un reanimācijas nodaļa

VSMA viņiem. , medicīnas zinātņu doktors,

Profesors

Viena gada laikā pasaulē tiek uzstādīti vairāk nekā 15 miljoni centrālo vēnu katetru. Starp punkcijai pieejamajām venozajām pietekām visbiežāk tiek kateterizēta subklāviskā vēna. To darot, piesakieties dažādi veidi. Klīniskā anatomija subklāviskā vēna, pieejas, kā arī šīs vēnas punkcijas un kateterizācijas tehnika nav pilnībā aprakstīta dažādās mācību grāmatās un rokasgrāmatās, kas saistīts ar dažādu paņēmienu izmantošanu šai manipulācijai. Tas viss rada grūtības studentiem un ārstiem šī jautājuma izpētē. Piedāvātā rokasgrāmata atvieglos pētītā materiāla asimilāciju, izmantojot konsekventu sistemātisku pieeju, un tai vajadzētu veicināt spēcīgu profesionālo zināšanu un praktisko iemaņu veidošanos. Rokasgrāmata ir uzrakstīta augstā metodiskā līmenī, atbilst tipiskai mācību programmai un var tikt ieteikta kā ceļvedis studentiem un ārstiem subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas izpētē.

Anestezioloģijas un intensīvās terapijas katedras profesore

VSMA viņiem. , medicīnas zinātņu doktors

Mente prius chirurgis ahāts quam manu armata

Pirmā subklāviskās vēnas punkcija tika veikta 1952. gadā. Aubaniac. Viņš aprakstīja punkcijas tehniku no subklāvijas piekļuves. Vilsons et al. 1962. gadā tika izmantota subklāvija pieeja, lai kateterizētu subklāviju vēnu un caur to augšējo dobo vēnu. Kopš tā laika subklāvijas vēnas perkutānā kateterizācija ir plaši izmantota diagnostikas pētījumos un ārstēšanā. Jofa 1965. gadā viņš klīniskajā praksē ieviesa supraclavicular pieeju katetra ievadīšanai centrālajās vēnās caur subklāviju. Pēc tam tika ierosinātas dažādas supraklavikulārās un subklāviālās pieejas modifikācijas, lai palielinātu veiksmīgas kateterizācijas iespējamību un samazinātu komplikāciju risku. Tādējādi šobrīd subklāvijas vēna tiek uzskatīta par ērtu trauku centrālo vēnu kateterizācijai.

Subklāvijas vēnas klīniskā anatomija

subklāviskā vēna(1.,2. att.) ir tiešs paduses vēnas turpinājums, kas pāriet pēdējā pirmās ribas apakšējās malas līmenī. Šeit tas iet ap pirmās ribas augšdaļu un atrodas starp atslēgas kaula aizmugurējo virsmu un priekšējā skalēna muskuļa priekšējo malu, kas atrodas preskalēna spraugā. Pēdējais ir frontāli izvietota trīsstūrveida sprauga, kuru aiz muguras ierobežo priekšējais skalēna muskulis, priekšā un iekšpusē sternohyoid un sternothyroid muskuļi, priekšā un ārpusē sternocleidomastoid muskuļi. Subklāviskā vēna atrodas spraugas zemākajā daļā. Šeit tas tuvojas sternoklavikulārās locītavas aizmugurējai virsmai, saplūst ar iekšējo jūga vēnu un veido ar to brahiocefālo vēnu. Sapludināšanas vieta ir apzīmēta kā Pirogova venozais leņķis, kas izvirzīts starp sternocleidomastoid muskuļa apakšējās daļas sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Daži autori (1982), aprakstot subklāvijas vēnas topogrāfisko anatomiju, identificē klavikulāro reģionu. Pēdējais ir ierobežots: virs un zem - ar līnijām, kas stiepjas 3 cm virs un zem atslēgas kaula un paralēli tam; ārpuse - trapecveida muskuļa priekšējā mala, akromioklavikulārā locītava, iekšējā mala deltveida muskulis; no iekšpuses - pa sternocleidomastoid muskuļa iekšējo malu, līdz tas krustojas augšpusē - ar augšējo robežu, apakšā - ar apakšējo. Aiz atslēgas kaula subklāviskā vēna vispirms atrodas uz pirmās ribas, kas to atdala no pleiras kupola. Šeit vēna atrodas aizmugurē pie atslēgas kaula, priekšējā skalēna muskuļa priekšā (freniskais nervs iet gar muskuļa priekšējo virsmu), kas atdala subklāviālo vēnu no tāda paša nosaukuma artērijas. Pēdējais savukārt atdala vēnu no pleca pinuma stumbriem, kas atrodas virs un aiz artērijas. Jaundzimušajiem subklāviskā vēna atrodas 3 mm attālumā no tāda paša nosaukuma artērijas, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 7 mm, bērniem vecākiem par 5 gadiem - 12 mm utt. Atrodas virs pleiras kupola , subklāviskā vēna dažreiz ar savu malu pārklāj tāda paša nosaukuma artēriju par pusi no tās diametra.

Subklāviskā vēna tiek projicēta pa līniju, kas novilkta caur diviem punktiem: augšējais punkts atrodas 3 cm uz leju no atslēgas kaula krūšu kaula gala augšējās malas, apakšējais atrodas 2,5-3 cm mediāli no lāpstiņas korakoidālā procesa. Jaundzimušajiem un bērniem līdz 5 gadu vecumam subklāviskā vēna tiek projicēta līdz atslēgas kaula vidum, un vecākā vecumā projekcija pāriet uz robežu starp atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu.

Subklāvijas vēnas veidotais leņķis ar atslēgas kaula apakšējo malu jaundzimušajiem ir 125-127 grādi, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 140 grādi, bet vecākā vecumā - 145-146 grādi. Subklāvijas vēnas diametrs jaundzimušajiem ir 3-5 mm, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 3-7 mm, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem - 6-11 mm, pieaugušajiem - 11-26 mm pēdējā posmā. kuģis.

Subklāviskā vēna iet slīpā virzienā: no apakšas uz augšu, no ārpuses uz iekšu. Tas nemainās ar kustību. augšējā ekstremitāte, jo vēnas sienas ir savienotas ar pašas kakla fascijas dziļo lapu (trešā fascija pēc klasifikācijas, Ričeta lāpstiņas-klavikulārā aponeiroze) un ir cieši saistītas ar atslēgas kaula periostu un pirmo. ribu, kā arī ar subklāvijas muskuļu fasciju un atslēgas-krūškurvja fasciju.

2. attēls. Augšējās dobās vēnas sistēmas klīniskā anatomija; skats no priekšas (pie)

1 - labā subklāviskā vēna; 2 - kreisā subklāviskā vēna; 3 - labā iekšējā jūga vēna; 4 - labā brahiocefālā vēna; 5 - kreisā brahiocefālā vēna; 6 - augšējā vena cava; 7 - priekšējā jūga vēna; 8 - jūga vēnu arka; 9 - ārējā jūga vēna; 10 - nesapārots vairogdziedzera vēnu pinums; 11 - iekšējā krūšu vēna; 12 - zemākās vairogdziedzera vēnas; 13 - labā subklāvijas artērija; 14 - aortas arka; 15 - priekšējais skalēna muskulis; 16 - brahiālais pinums; 17 - atslēgas kauls; 18 - pirmā riba; 19 - krūšu kaula manubrium robežas.

Subklāviālās vēnas garums no atbilstošā krūškurvja mazā muskuļa augšējās malas līdz venozā leņķa ārējai malai ar ievilktu augšējo ekstremitāti ir robežās no 3 līdz 6 cm.dzemdes kakla, mugurkaula. Turklāt krūšu kurvja (kreisais) vai jūga (labais) limfvadi var ieplūst subklāvijas vēnas pēdējā daļā.

Topogrāfiski anatomiskais un fizioloģiskais pamatojums subklāvijas vēnas izvēlei kateterizācijai

1. anatomiskā pieejamība. Subklāviskā vēna atrodas preskalēna telpā, atdalīta no tāda paša nosaukuma artērijas un pleca pinuma stumbriem ar priekšējo skalēna muskuļu.

2. Lūmena stāvokļa un diametra stabilitāte. Subklāviālās vēnas apvalka saplūšanas rezultātā ar pašas kakla fascijas dziļo loksni, pirmās ribas periostu un atslēgas kaula, atslēgas-krūšu kaula fasciju, vēnas lūmenis paliek nemainīgs un nesabrūk. pat ar vissmagāko hemorāģisko šoku.

3. Ievērojams (pietiekams) vēnas diametrs.

4. Augsts asins plūsmas ātrums (salīdzinājumā ar ekstremitāšu vēnām).

Pamatojoties uz iepriekš minēto, vēnā ievietotais katetrs gandrīz nepieskaras tās sieniņām, un caur to ievadītie šķidrumi ātri sasniedz labo ātriju un labo kambara, kas veicina aktīvu hemodinamiku un dažos gadījumos (reanimācijas laikā) , pat ļauj neizmantot intraarteriālu zāļu injekciju. Hipertoniskie šķīdumi, kas injicēti subklāviālajā vēnā, ātri sajaucas ar asinīm, nekairinot vēnas intimu, kas ļauj palielināt infūzijas apjomu un ilgumu, pareizi novietojot katetru un pienācīgi kopjot to. Pacientus var pārvadāt, neriskējot ar katetru sabojāt vēnas endotēliju, var uzsākt agrīnu motorisko aktivitāti.

Indikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

1. Neefektivitāte un infūzijas neiespējamība perifērās vēnās (tostarp venesekciju laikā):

a) smaga hemorāģiskā šoka dēļ, kas izraisa strauju arteriālā un venozā spiediena pazemināšanos (perifēro vēnu sabrukums un infūzija tajās ir neefektīva);

b) ar tīklveida struktūru, izteiksmes trūkumu un dziļu virspusējo vēnu rašanos.

2. Nepieciešamība pēc ilgstošas un intensīvas infūzijas terapijas:

a) lai papildinātu asins zudumu un atjaunotu šķidruma līdzsvaru;

b) perifēro vēnu stumbra trombozes riska dēļ ar:

Ilgstoša uzturēšanās adatu un katetru traukā (vēnu endotēlija bojājumi);

Nepieciešamība ieviest hipertoniskus šķīdumus (vēnu intima kairinājums).

3. Diagnostikas un kontroles pētījumu nepieciešamība:

a) centrālā venozā spiediena dinamikas noteikšana un turpmāka uzraudzība, kas ļauj noteikt:

Infūziju ātrums un apjoms;

Sirds mazspējas agrīna diagnostika

b) sirds un lielo asinsvadu dobumu zondēšana un kontrastēšana;

c) atkārtota asins paraugu ņemšana laboratorijas pētījumiem.

4. Elektrokardiostimulācija transvenozi.

5. Ekstrakorporālās detoksikācijas veikšana ar asins ķirurģijas metodēm - hemosorbciju, hemodialīzi, plazmaferēzi u.c.

Kontrindikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

1. Augšējās dobās vēnas sindroms.

2. Pedžeta-Šretera sindroms.

3. Smagi asinsreces sistēmas traucējumi.

4. Brūces, abscesi, inficēti apdegumi punkcijas un kateterizācijas zonā (infekcijas ģeneralizācijas un sepses attīstības draudi).

5. Atslēgas kaula traumas.

6. Divpusējs pneimotorakss.

7. Izteikts elpošanas mazspēja ar emfizēmu.

Pamatlīdzekļi un organizācija

subklāvijas vēnas punkcija un kateterizācija

Zāles un preparāti:

1) novokaīna šķīdums 0,25% - 100 ml;

2) heparīna šķīdums (5000 SV 1 ml) - 5 ml (1 flakons) vai 4% nātrija citrāta šķīdums - 50 ml;

Sterilu instrumentu un materiālu ieklāšana:

1) šļirce 10-20 ml - 2;

3) adata vēnas punkcijas kateterizācijai;

4) intravenozais katetrs ar kanulu un spraudni;

5) 50 cm garu un katetra iekšējā lūmena diametram atbilstošu vadlīniju;

6) vispārīgie ķirurģijas instrumenti;

7) šuvju materiāls.

Sterils materiāls bix:

1) lapa - 1;

2) autiņbiksīšu piegriezums 80 X 45 cm ar apaļu kakla izgriezumu 15 cm diametrā centrā - 1 vai lielas salvetes - 2;

3) ķirurģiskā maska - 1;

4) ķirurģiskie cimdi - 1 pāris;

5) pārģērbšanas materiāls (marles bumbiņas, salvetes).

Subklāviālās vēnas punkcijas kateterizācija jāveic procedūru kabinetā vai tīrā (nestrutojošā) ģērbtuvē. Ja nepieciešams, to veic pirms vai laikā ķirurģiska iejaukšanās uz operāciju galda, uz pacienta gultas, negadījuma vietā utt.

Manipulācijas galds ir novietots pa labi no operatora darbam ērtā vietā un pārklāts ar sterilu loksni, kas salocīts uz pusēm. Uz lapas tiek uzlikti sterili instrumenti, šuvju materiāls, sterils bix materiāls, anestēzijas līdzeklis. Operators uzvelk sterilus cimdus un apstrādā tos ar antiseptisku līdzekli. Pēc tam ķirurģisko laukumu divreiz apstrādā ar antiseptisku līdzekli un ierobežo ar sterilu griešanas autiņu.

Pēc šiem sagatavošanās pasākumiem tiek uzsākta subklāvijas vēnas punkcijas kateterizācija.

Anestēzija

1. Vietējā infiltrācijas anestēzija ar 0,25% novokaīna šķīdumu - pieaugušajiem.

2. Vispārējā anestēzija:

a) inhalācijas anestēzija - parasti bērniem;

b) intravenoza anestēzija - biežāk pieaugušajiem ar neatbilstošu uzvedību (pacientiem ar garīgiem traucējumiem un nemierīgiem).

Piekļuves izvēle

Ir ierosināti dažādi punkti subklāvijas vēnas perkutānai punkcijai (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Taču veiktie topogrāfiskie un anatomiskie pētījumi ļauj izdalīt nevis atsevišķus punktus, bet veselas zonas, kurās iespējams caurdurt vēnu. Tas paplašina punkcijas piekļuvi subklāvijai, jo katrā zonā var atzīmēt vairākus punkcijas punktus. Parasti ir divas šādas zonas: 1) supraclavicular un 2) subklāvija.

Garums supraclavicular zona ir 2-3 cm Tā robežas ir: mediāli - 2-3 cm uz āru no sternoklavikulārās locītavas, sāniski - 1-2 cm uz iekšu no atslēgas kaula mediālās un vidējās trešdaļas robežas. Adatu injicē 0,5-0,8 cm uz augšu no atslēgas kaula augšējās malas. Punkcijas laikā adata ir vērsta 40-45 grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un 15-25 grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu (pret frontālo plakni). Visizplatītākā adatas ievietošanas vieta ir Yoffe, kas atrodas stūrī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu (4. att.).

Supraclavicular piekļuvei ir daži pozitīvi aspekti.

1) Attālums no ādas virsmas līdz vēnai ir mazāks nekā ar subklāviālo pieeju: lai sasniegtu vēnu, adatai jāiziet cauri ādai ar zemādas audiem, kakla virspusējo fasciju un zemādas muskuli, virspusējo palagu. pašas kakla fascijas, pašas kakla fascijas dziļais loksnis, irdenais šķiedru slānis, kas ieskauj vēnu, kā arī pirmsskriemeļu fascija, kas iesaistīta vēnas fasciālās apvalka veidošanā. Šis attālums ir 0,5-4,0 cm (vidēji 1-1,5 cm).

2) Lielākajā daļā operāciju punkcijas vieta anesteziologam ir pieejamāka.

3) Nav nepieciešams likt rullīti zem plecu josta slims.

Tomēr, ņemot vērā to, ka cilvēkiem pastāvīgi mainās supraclavicular fossa forma, droša katetra fiksācija un aizsardzība ar pārsēju var radīt zināmas grūtības. Turklāt supraclavicular bedrē bieži uzkrājas sviedri, un tāpēc infekcijas komplikācijas var rasties biežāk.

Subklāvijas zona(3. att.) ierobežots: no augšas - atslēgas kaula apakšējā mala no tā vidus (punkts Nr. 1) un nesasniedz 2 cm līdz sternālajam galam (punkts Nr. 2); sāniski - vertikāle, kas nolaižas 2 cm uz leju no punkta Nr. 1; mediāli - vertikāle, kas nolaižas 1 cm uz leju no punkta Nr. 2; apakšā - līnija, kas savieno vertikāles apakšējos galus. Tāpēc, caurdurot vēnu no subklāvijas piekļuves, adatas injekcijas vietu var novietot neregulāra četrstūra robežās.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

4. attēls Punkti, ko izmanto subklāvijas vēnas punkcijai.

1 – izslēgšanas punkts; 2 – Aubanyac punkts;

3 – Vilsona punkts; 4 - Džailsa punkts.

Ar subklāviālo piekļuvi attālums no ādas līdz vēnai ir lielāks nekā ar supraclavicular piekļuvi, un adatai ir jāiziet cauri ādai ar zemādas audiem un virspusējo fasciju, krūšu fasciju, lielu krūšu muskulis, irdena šķiedra, atslēgas-krūšu fascija (Grūber), sprauga starp pirmo ribu un atslēgas kauli, subklāvijas muskulis ar tā fasciālo apvalku. Šis attālums ir 3,8-8,0 cm (vidēji 5,0-6,0 cm).

Kopumā subklāvijas vēnas punkcija no subklāvijas piekļuves ir vairāk pamatota topogrāfiski un anatomiski, jo:

1) subklāviālās vēnas augšējā puslokā ieplūst lieli vēnu zari, krūšu (kreisais) vai jūga (labais) limfvadi;

2) virs atslēgas kaula vēna atrodas tuvāk pleiras kupolam, zem atslēgas kaula to no pleiras atdala pirmā riba;

3) katetra un aseptiskā pārsēja nostiprināšana subklāviālajā reģionā ir daudz vieglāka nekā supraclavicular reģionā, ir mazāk apstākļu infekcijas attīstībai.

Tas viss ir novedis pie tā, ka klīniskajā praksē subklāvijas vēnas punkcija biežāk tiek veikta no subklāvijas piekļuves. Tajā pašā laikā pacientiem ar aptaukošanos priekšroka jādod piekļuvei, kurā ir iespējama visskaidrākā anatomisko orientieru definīcija.

vēnas ar Seldingera metodi no subklāvijas pieejas

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas panākumi lielā mērā ir saistīti ar atbilstību visi prasības šai darbībai. Īpaši svarīgi ir pareiza pacienta pozīcija.

Pacienta stāvoklis horizontāli ar rullīti, kas novietots zem plecu jostas ("zem lāpstiņām"), 10-15 cm augsts.Galda galvas gals ir nolaists par 25-30 grādiem (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta tiek nolaista (asistentam velkot augšējo ekstremitāti uz leju), galva tiek pagriezta par 90 grādiem pretējā virzienā. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā punkciju iespējams veikt pussēdus stāvoklī un bez rullīša novietošanas.

Ārsta pozīcija- stāvot uz punkcijas sāniem.

Vēlamā puse: pa labi, jo krūšu kurvja vai jūga limfātiskie kanāli var ieplūst kreisās subklāvijas vēnas pēdējā daļā. Turklāt, veicot stimulāciju, zondēšanu un sirds dobumu kontrastēšanu, kad ir nepieciešams virzīt katetru augšējā dobajā vēnā, to ir vieglāk izdarīt labajā pusē, jo labā brahiocefālā vēna ir īsāka par kreiso. virziens tuvojas vertikālei, savukārt kreisās brahiocefālās vēnas virziens ir tuvāk horizontālajam.

Pēc roku un attiecīgās kakla priekšējās daļas un subklāvijas apgabala puses apstrādes ar antiseptisku līdzekli un ķirurģiskā lauka ierobežošanas ar griežamu autiņu vai salvetēm (skatīt sadaļu “Centrālo vēnu punkcijas kateterizācijas pamataprīkojums un organizācija”), tiek veikta anestēzija. veikta (skatīt sadaļu “Sāpju kontrole”).

Centrālās vēnu kateterizācijas princips ir balstīts uz Seldingers (1953). Punkciju veic ar speciālu adatu no centrālās vēnas kateterizācijas komplekta, kas piestiprināta pie šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Pie samaņas esošiem pacientiem uzrādiet subklāviskās vēnas punkcijas adatu ļoti nevēlama, jo tas ir spēcīgs stresa faktors (adata 15 cm gara vai garāka ar pietiekamu biezumu). Kad adata tiek caurdurta ādā, ir ievērojama pretestība. Šis brīdis ir sāpīgākais. Tāpēc tas ir jāveic pēc iespējas ātrāk. Tas tiek panākts, ierobežojot adatas ievietošanas dziļumu. Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas neļauj adatai dziļi un nekontrolējami iekļūt audos, kad ādas punkcijas laikā tiek pielikts ievērojams spēks. Punkcijas adatas lūmenis bieži ir aizsērējis ar audiem, kad tiek caurdurta āda. Tāpēc tūlīt pēc tam, kad adata iziet cauri ādai, ir jāatjauno tās caurlaidība, atbrīvojot nelielu daudzumu novokaīna šķīduma. Adatu injicē 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanyac punkts). Adata jānovirza uz sternocleidomastoid muskuļa aizmugurējo-augšējo malu vai, saskaņā ar (1996), līdz sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kātiņa platuma vidum, tas ir, nedaudz sāniski. Šis virziens joprojām ir izdevīgs pat ar atšķirīgu atslēgas kaula stāvokli. Tā rezultātā Pirogova venozā leņķa reģionā tiek punkcija. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma. Pēc tam, kad adata caurdur subklāvija muskuli (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk pret sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela daudzuma novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu aizsērēšanu). adatas lūmenu ar audiem). Pēc iekļūšanas vēnā šļircē parādās strūkla tumšas asinis un tad adatu nevajadzētu ievirzīt traukā, jo var tikt bojāta trauka pretējā siena ar sekojošu vadītāja izeju no turienes. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur adatas lūmenu, kas izņemta no šļirces, 10-12 cm dziļumā ievietot līnijas vadītāju, pēc kura adata tiek noņemta, kamēr vadītājs pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadītāju ar rotācijas kustībām pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Katrā konkrētajā gadījumā jāievēro pēc iespējas lielākā diametra (pieaugušajiem iekšējais diametrs 1,4 mm) katetra izvēles princips. Pēc tam vadotne tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums (skat. sadaļu "Katetra kopšana") un ievietota kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, katetra lūmenis visu manipulāciju laikā ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija nav veiksmīga, adatu nepieciešams ienest zemādas audos un virzīt uz priekšu otrā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas laikā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas vienā no šiem veidiem:

1) pie ādas ap katetru tiek pielīmēta baktericīda plākstera sloksne ar diviem gareniskiem spraugām, pēc kuras katetru rūpīgi nostiprina ar līmlentes vidējo sloksni;

2) lai nodrošinātu drošu katetra fiksāciju, daži autori iesaka to piešūt pie ādas. Lai to izdarītu, tiešā katetra izejas vietas tuvumā āda tiek sašūta ar ligatūru. Pirmais ligatūras dubultmezgls ir piesiets uz ādas, katetru piestiprina pie ādas šuves ar otro, trešais mezgls tiek piesiets gar ligatūru kanulas līmenī, bet ceturtais mezgls ir ap kanulu, kas. neļauj katetram kustēties pa asi.

vēnas ar Seldingera metodi no supraklavikulārās pieejas

Pacienta pozīcija: horizontāli, zem plecu jostas (“zem lāpstiņām”), rullīti nevar novietot. Galda galvas gals ir nolaists par 25-30 grādiem (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta tiek nolaista, palīgam velkot augšējo ekstremitāti uz leju, galva tiek pagriezta par 90 grādiem pretējā virzienā. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā ir iespējams veikt punkciju pussēdus stāvoklī.

Ārsta pozīcija- stāvot uz punkcijas sāniem.

Vēlamā puse: pa labi (pamatojums – skatīt iepriekš).

Adatu injicē punktā Yoffe, kas atrodas stūrī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kātiņa sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Adata ir vērsta 40-45 grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un 15-20 grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu. Adatas šķērsošanas laikā šļircē tiek izveidots neliels vakuums. Parasti vēnā var nokļūt 1-1,5 cm attālumā no ādas. Caur adatas lūmenu 10-12 cm dziļumā tiek ievietots līnijas vadītājs, pēc kura adata tiek noņemta, bet vadītājs pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadītāju ar skrūvēšanas kustībām līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Ja katetrs brīvi neietilpst vēnā, tā griešanās ap savu asi var palīdzēt virzīties uz priekšu (uzmanīgi). Pēc tam vadītājs tiek noņemts, un katetrā tiek ievietota spraudņa kanula.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika pēc principa "katetrs caur katetru"

Subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju var veikt ne tikai pēc Seldingera principa (“katetrs gar vadītāju”), bet arī pēc principa "Katetrs caur katetru" . Jaunākā tehnika ir kļuvusi iespējama, pateicoties jaunajām tehnoloģijām medicīnā. Subklāviālās vēnas punkcija tiek veikta, izmantojot speciālu plastmasas kanulu (ārējo katetru), uzliekot adatu centrālo vēnu kateterizācijai, kas kalpo kā punkcijas stilete. Šajā tehnikā ārkārtīgi svarīga ir atraumatiskā pāreja no adatas uz kanulu, kā rezultātā ir maza pretestība katetra izvadīšanai caur audiem un jo īpaši caur subklāvijas vēnas sieniņu. Kad kanula ar stileta adatu ir nonākusi vēnā, šļirce tiek izņemta no adatas paviljona, tiek turēta kanula (ārējais katetrs) un adata tiek noņemta. Caur ārējo katetru vēlamajā dziļumā tiek izvadīts īpašs iekšējais katetrs ar serdi. Iekšējā katetra biezums atbilst ārējā katetra lūmena diametram. Ārējā katetra paviljons ar speciālas skavas palīdzību ir savienots ar iekšējā katetra paviljonu. No pēdējās iegūst mandrīnu. Paviljonam tiek uzlikts noslēgts vāks. Katetru piestiprina pie ādas.

Prasības katetra aprūpei

Pirms katras katetra ievietošanas ārstnieciska viela no tā ir nepieciešams iegūt brīvu asins plūsmu ar šļirci. Ja tas neizdodas un šķidrums tiek brīvi ievadīts katetrā, tas var būt saistīts ar:

Ar katetra izeju no vēnas;

Ar karājas tromba klātbūtni, kas, mēģinot iegūt asinis no katetra, darbojas kā vārsts (novēro reti);

Ar to, ka katetra griezums balstās pret vēnas sieniņu.

Nav iespējams ievadīt infūziju šādā katetrā. Vispirms ir nepieciešams to nedaudz pievilkt un vēlreiz mēģināt no tā iegūt asinis. Ja tas neizdodas, katetrs ir bez nosacījumiem jāizņem (paravenozas ievietošanas vai trombembolijas risks). Izņemiet katetru no vēnas ļoti lēni, radot negatīvu spiedienu katetrā ar šļirci. Tādā veidā dažreiz ir iespējams izņemt no vēnas nokareno trombu. Šādā situācijā ir stingri nepieņemami izņemt katetru no vēnas ar ātrām kustībām, jo tas var izraisīt trombemboliju.

Lai izvairītos no katetra trombozes pēc diagnostiskās asins paraugu ņemšanas un pēc katras infūzijas, nekavējoties izskalojiet to ar jebkuru infūzijas šķīdumu un noteikti ievadiet tajā antikoagulantu (0,2-0,4 ml). Asins recekļu veidošanos var novērot ar stipru pacienta klepu, ko izraisa asiņu attece katetrā. Biežāk tas tiek atzīmēts uz lēnas infūzijas fona. Šādos gadījumos pārlietajam šķīdumam jāpievieno heparīns. Ja šķidrums tika ievadīts ierobežotā daudzumā un nenotika pastāvīga šķīduma infūzija, var izmantot tā saukto heparīna fiksatoru ("heparīna aizbāzni"): pēc infūzijas beigām 2000 - 3000 SV (0,2 - 0,3). ml) heparīna 2 ml tiek ievadīts katetra fizioloģiskā šķīdumā, un tas tiek noslēgts ar speciālu aizbāzni vai aizbāzni. Tādējādi ir iespējams ilgstoši saglabāt asinsvadu fistulu. Katetera atrašanās centrālajā vēnā nodrošina rūpīgu ādas kopšanu punkcijas vietā (ikdienas punkcijas vietas antiseptiska apstrāde un ikdienas aseptiskā pārsēja maiņa). Pēc dažādu autoru domām, katetra uzturēšanās ilgums subklāviālajā vēnā svārstās no 5 līdz 60 dienām, un tas jānosaka pēc terapeitiskām indikācijām, nevis profilaktiskiem pasākumiem (, 1996).

Iespējamās komplikācijas

1. Subklāvijas artērijas bojājums. To nosaka šļircē pulsējoša sarkanu asiņu straume. Adata tiek noņemta, punkcijas vieta tiek nospiesta 5-8 minūtes. Parasti kļūdaina artērijas punkcija nākotnē nav saistīta ar komplikācijām. Tomēr ir iespējama hematomas veidošanās videnes priekšējā daļā.

2. Pleiras kupola un plaušu virsotnes punkcija ar pneimotoraksa attīstību. Beznosacījuma plaušu traumas pazīme ir zemādas emfizēmas parādīšanās. Komplikāciju iespējamība ar pneimotoraksu palielinās ar dažādām deformācijām krūtis un elpas trūkums ar dziļu elpošanu. Šajos gadījumos visbīstamākais ir pneimotorakss. Tajā pašā laikā ir iespējams subklāvijas vēnas bojājums ar hemopneimotoraksa attīstību. Parasti tas notiek ar atkārtotiem neveiksmīgiem punkcijas mēģinājumiem un rupjām manipulācijām. Hemotoraksa cēlonis var būt arī vēnas sienas un parietālās pleiras perforācija ar ļoti stingru katetra vadītāju. Šādu vadītāju izmantošana ir aizliegta.. Hemotoraksa attīstība var būt saistīta arī ar subklāvijas artērijas bojājumiem. Šādos gadījumos hemotorakss ir nozīmīgs. Punktējot kreiso subklāviju vēnu krūšu kurvja limfvada un pleiras bojājumu gadījumā, var veidoties hilotorakss. Pēdējais var izpausties ar bagātīgu ārēju limfas noplūdi gar katetra sieniņu. Ir hidrotoraksa komplikācija, ko izraisa katetra uzstādīšana pleiras dobumā, kam seko dažādu šķīdumu pārliešana. Šādā situācijā pēc subklāviālās vēnas kateterizācijas nepieciešams veikt krūškurvja kontroles rentgenogrammu, lai izslēgtu šīs komplikācijas. Ir svarīgi ņemt vērā, ka, ja plaušas tiek bojātas ar adatu, pneimotorakss un emfizēma var attīstīties gan tuvāko minūšu laikā, gan vairākas stundas pēc manipulācijas. Tāpēc ar sarežģītu kateterizāciju un vēl jo vairāk ar nejaušu plaušu punkciju ir mērķtiecīgi jāizslēdz šo komplikāciju klātbūtne ne tikai uzreiz pēc punkcijas, bet arī nākamās dienas laikā (bieža plaušu auskulācija dinamikā, X- staru kontrole utt.).

3. Pārāk dziļi ievietojot vadītāju un katetra, iespējams labā ātrija sieniņu bojājums, kā arī trikuspidālais vārsts ar smagiem sirdsdarbības traucējumiem, parietālo trombu veidošanās, kas var kalpot kā embolijas avots. Daži autori novēroja sfērisku trombu, kas aizpildīja visu labā kambara dobumu. Tas ir biežāk sastopams ar stingrām polietilēna vadotnēm un katetriem. To pielietojums būtu jāaizliedz. Pārmērīgi elastīgus vadītājus pirms lietošanas ieteicams ilgstoši vārīt: tas samazina materiāla stingrību. Ja nav iespējams izvēlēties piemērotu vadītāju, un standarta vadītājs ir ļoti stingrs, daži autori iesaka veikt šādu paņēmienu - polietilēna vadītāja distālais gals vispirms ir nedaudz saliekts, lai izveidotu strupu leņķi. Šādam vadītājam bieži ir daudz vieglāk iekļūt vēnas lūmenā, netraumējot tās sienas.

4. Embolija ar vadu un katetru. Embolija ar vadītāju rodas tādēļ, ka vadu sagriež adatas gala mala, kad adatā dziļi ievietotais vadītājs tiek ātri pavilkts pret sevi. Katetru embolija iespējama, ja katetru nejauši pārgriež un ieslīd vēnā, griežot fiksējošā diega garos galus ar šķērēm vai skalpeli vai noņemot katetru fiksējošo diegu. Nav iespējams noņemt vadītāju no adatas. Ja nepieciešams, noņemiet adatu kopā ar vadošo stiepli.

5. Gaisa embolija. Subklāviālajā vēnā un augšējā dobajā vēnā spiediens parasti var būt negatīvs. Embolijas cēloņi: 1) gaisa iesūkšana vēnā elpošanas laikā caur atvērtajiem adatas vai katetra paviljoniem (šīs briesmas, visticamāk, rodas ar smagu elpas trūkumu ar dziļu elpu, ar vēnas punkciju un kateterizāciju pacienta sēdus stāvoklī vai ar paceltu ķermeni); 2) neuzticams katetra paviljona savienojums ar uzgali transfūzijas sistēmu adatām (necaurlaidība vai nav pamanīta to atdalīšanās elpošanas laikā, ko pavada gaisa iesūkšana katetrā); 3) nejauša spraudņa noraušana no katetra ar vienlaicīgu iedvesmu. Lai novērstu gaisa emboliju punkcijas laikā, adata jāsavieno ar šļirci un katetra ievadīšana vēnā, šļirces atvienošana no adatas, katetra paviljona atvēršana jāveic apnojas laikā (pacienta elpas aizturēšana pēc iedvesmas). vai Trendelenburgas pozīcijā. Novērš gaisa emboliju, ar pirkstu aizverot adatas vai katetra atvērto paviljonu. Mehāniskās ventilācijas laikā gaisa embolijas novēršanu nodrošina plaušu ventilācija ar palielinātu gaisa daudzumu, radot pozitīvu spiedienu izelpas beigās. Veicot infūziju venozajā katetrā, ir nepieciešams pastāvīgi rūpīgi uzraudzīt katetra un pārliešanas sistēmas savienojuma blīvumu.

6. Brahiālā pinuma un kakla orgānu bojājums (novēro reti). Šīs traumas rodas, kad adata ir dziļi iedurta ar nepareizu injekcijas virzienu, ar lielu skaitu mēģinājumu caurdurt vēnu dažādos virzienos. Tas ir īpaši bīstami, mainot adatas virzienu pēc tam, kad tā ir dziļi ievietota audos. Šajā gadījumā adatas asais gals traumē audus kā automašīnas logu tīrītājs. Lai izslēgtu šo komplikāciju, pēc neveiksmīga vēnu caurduršanas mēģinājuma adata pilnībā jāizņem no audiem, tās ievadīšanas leņķis attiecībā pret atslēgas kaulu jāmaina par 10-15 grādiem un tikai pēc tam jāveic punkcija. veikta. Šajā gadījumā adatas injekcijas punkts nemainās. Ja vads neiziet cauri adatai, ar šļirci ir jāpārliecinās, vai adata atrodas vēnā, un atkal, nedaudz pavelkot adatu pret sevi, mēģiniet ievietot vadītāju bez vardarbības. Diriģentam pilnīgi brīvi jāieiet vēnā.

7. Mīksto audu iekaisums punkcijas vietā un intrakatetra infekcija ir reta komplikācija. Veicot punkciju, nepieciešams izņemt katetru un stingrāk ievērot aseptikas un antisepses prasības.

8. Subklāvijas vēnas flebotromboze un tromboflebīts. Tas ir ārkārtīgi reti, pat ar ilgstošu (vairākus mēnešus) šķīdumu ievadīšanu. Šo komplikāciju biežums samazinās, ja tiek izmantoti augstas kvalitātes netrombogēni katetri. Samazina flebotrombozes biežumu regulāra katetra skalošana ar antikoagulantu ne tikai pēc infūzijām, bet arī ilgos pārtraukumos starp tām. Ar retu transfūziju katetru viegli aizsērē ar sarecējušām asinīm. Šādos gadījumos ir jāizlemj, vai ir vēlams turēt katetru subklāviālajā vēnā. Ja parādās tromboflebīta pazīmes, katetrs ir jānoņem, tiek nozīmēta atbilstoša terapija.

9. Katetera izvietojums. Tas sastāv no vadītāja izejas un pēc tam katetra no subklāvijas vēnas uz jugulāru (iekšējo vai ārējo). Ja ir aizdomas par katetra izvietojumu, tiek veikta rentgena kontrole.

10. Katetra aizsprostojums. Tas var būt saistīts ar asins recēšanu katetrā un tā trombozi. Ja ir aizdomas par trombu, katetru vajadzētu izņemt. Rupja kļūda ir iespiest trombu vēnā, “izskalojot” katetru, ievadot tajā šķidrumu zem spiediena vai tīrot katetru ar vadītāju. Nosprostojums var būt saistīts arī ar to, ka katetrs ir saliekts vai atrodas ar galu pret vēnas sieniņu. Šādos gadījumos neliela katetra stāvokļa maiņa ļauj atjaunot tā caurlaidību. Subklāviālajā vēnā uzstādītajiem katetriem galā jābūt šķērseniskam griezumam. Ir nepieņemami izmantot katetru ar slīpiem griezumiem un sānu caurumiem distālajā galā. Šādos gadījumos bez antikoagulantiem ir katetra lūmena zona, uz kuras veidojas piekārti asins recekļi. Nepieciešama stingra katetra kopšanas noteikumu ievērošana (skat. sadaļu "Prasības katetra kopšanai").

11. Infūzijas-pārliešanas līdzekļu un citu zāļu paravenoza ievadīšana. Visbīstamākais ir kairinošu šķidrumu (kalcija hlorīda, hiperosmolāru šķīdumu utt.) ievadīšana videnē. Profilakse ir obligāta darba ar venozo katetru noteikumu ievērošana.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes bērniem

1. Punkcija un kateterizācija jāveic perfektas anestēzijas apstākļos, nodrošinot bērnam motorisku reakciju neesamību.

2. Bērna ķermenim subklāviskās vēnas punkcijas un kateterizācijas laikā ar augstu rullīti zem lāpstiņām jāiedod Trendelenburgas pozīcija; galva noliecas atpakaļ un pagriežas virzienā, kas ir pretējs caurdurtajai.

3. Katru dienu un pēc katras procedūras ir jāmaina aseptisks pārsējs un jāapstrādā āda ap injekcijas vietu.

4. Bērniem, kas jaunāki par 1 gadu, ir vēlams punktēt subklāviālo vēnu no subklāvijas piekļuves atslēgas kaula vidējās trešdaļas līmenī (Vilsona punkts), bet vecākā vecumā - tuvāk robežai starp iekšējo. un atslēgas kaula vidējās trešdaļas (Aubanjaka punkts).

5. Punktas adatas diametrs nedrīkst būt lielāks par 1-1,5 mm un garums nedrīkst pārsniegt 4-7 cm.

6. Punkcija un kateterizācija jāveic pēc iespējas atraumatiskāk. Veicot punkciju, uz adatas jāuzliek šļirce ar šķīdumu (0,25% novokaīna šķīdums), lai novērstu gaisa emboliju.

7. Jaundzimušajiem un bērniem pirmo dzīves gadu laikā lēnas adatas noņemšanas laikā (ar vienlaicīgu aspirāciju) šļircē bieži parādās asinis, jo dūriena adata, īpaši neuzasināta, viegli caurdur adatas priekšējo un aizmugurējo sienu. vēnu bērna audu elastības dēļ. Šajā gadījumā adatas gals var atrasties vēnas lūmenā tikai tad, kad tas tiek noņemts.

8. Katetru vadītāji nedrīkst būt stingri, tie jāievada vēnā ļoti uzmanīgi.

9. Dziļi ieviešot katetru, tas var viegli nokļūt labajās sirds daļās, iekšējā jūga vēnā gan punkcijas pusē, gan pretējā pusē. Uz jebkādām aizdomām par nepareiza pozīcija katetru vēnā, jāveic rentgena kontrole (katetrā tiek ievadīts 2-3 ml radiopagnētiskas vielas un tiek uzņemts attēls priekšējā-aizmugurējā projekcijā). Ieteicams kā optimāls šāds katetra ievietošanas dziļums:

Priekšlaicīgi dzimušie - 1,5-2,0 cm;

Pilna laika jaundzimušie - 2,0-2,5 cm;

Zīdaiņi - 2,0-3,0 cm;

Bērni vecumā no 1-7 gadiem - 2,5-4,0 cm;

Bērni vecumā no 7-14 gadiem - 3,5-6,0 cm.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes

gados vecākiem cilvēkiem

Gados vecākiem cilvēkiem pēc subklāvijas vēnas punkcijas un vadītāja caurbraukšanas caur to katetra ievadīšana caur to bieži sastopas ar ievērojamām grūtībām. Tas ir saistīts ar ar vecumu saistītām izmaiņām audos: zemu elastību, samazinātu ādas turgoru un dziļāku audu nokarāšanos. Tajā pašā laikā katetra izdošanās iespējamība palielinās, kad tā ir mitrināšana(fizioloģiskais šķīdums, novokaīna šķīdums), kā rezultātā samazinās katetra berze. Daži autori iesaka nogriezt katetra distālo galu akūtā leņķī, lai novērstu pretestību.

Pēcvārds

Primum nav nocere.

Subklāviālās vēnas perkutāna punkcija un kateterizācija ir efektīva, bet ne droša manipulācija, un tāpēc to var ļaut veikt tikai speciāli apmācīts ārsts ar noteiktām praktiskām iemaņām. Turklāt ir nepieciešams iepazīstināt māsu ar katetru lietošanas un kopšanas noteikumiem subklāvijas vēnā.

Dažreiz, kad ir izpildītas visas prasības subklāvijas vēnas punkcijai un kateterizācijai, var atkārtoties neveiksmīgi mēģinājumi kateterizēt trauku. Tajā pašā laikā ir ļoti noderīgi “samainīt rokas” - lūgt citam ārstam veikt šo manipulāciju. Tas nekādā gadījumā nediskreditē neveiksmīgi punkciju veikušo ārstu, bet, gluži pretēji, paaugstina viņu kolēģu acīs, jo pārmērīga neatlaidība un "spītība" šajā jautājumā var nodarīt būtisku kaitējumu pacientam.

Literatūra

1. Brūni ķirurģisko operāciju tehnoloģijas pamati. - Rostova pie Donas: izdevniecība "Fēnikss", 1999. - 544 lpp.

2., Siņeļņikovs cilvēka anatomija. T. IV. Mācības par kuģiem. - M.-L.: "Medgiz", 1948. - 381 lpp.

3., Toporovs - taktikas ķirurģiskais pamatojums terminālajos apstākļos. - M.: Medicīna, 1982. - 72 lpp.

4. Elisejevam par ātrās palīdzības nodrošināšanu un neatliekamā palīdzība. - Rostova pie Donas: Rostovas universitātes izdevniecība, 1994. - 669 lpp.

5. Suhorukova operācija. – M.: Medicīna, 1985. – 160 lpp.

6. Ļubotska topogrāfiskā anatomija. - M.: Medgiz, 1953. - 648 lpp.

7. Matjušins operatīvajā ķirurģijā. - Gorkijs: Volgovjatskas princis. izdevniecība, 1982. - 256 lpp.

8. Rodionovs - elektrolītu vielmaiņa, traucējumu formas, diagnostika, korekcijas principi. Subklāvijas vēnas punkcija un kateterizācija / Vadlīnijas padotajiem un praktikantiem. - Voroņeža, 1996. - 25 lpp.

9. , NSU. Shang. Centrālo vēnu perkutāna kateterizācija. – M.: Medicīna, 1986. – 160 lpp.

10. Serebrova anatomija. - Tomska: Tomskas universitātes izdevniecība, 1961. - 448 lpp.

11., Epšteina un vēnu kateterizācija / Rokasgrāmata ārstiem. - Sanktpēterburga: Sanktpēterburgas Medicīnas izdevniecība, 2001. - 55 lpp.

12. Mūsdienu infūzijas terapija. parenterālā barošana. - M.: Medicīna, 1982. - 496 lpp.

13., Nevolin-Lopatin punkcija un ilgstoša subklāvijas vēnas kateterizācija bērniem / Pediatrija. - 1976. - Nr.12. - S. 51-56.

14. u.c. Centrālo vēnu kateterizācijas komplikācijas. Riska samazināšanas veidi / Intensīvās terapijas biļetens. - 1999. - Nr.2. - S. 38-44.

Vēsturiskā atsauce …………………………………………………………………….4

Subklāviālās vēnas klīniskā anatomija ………………………………………4

Topogrāfiski anatomiskais un fizioloģiskais pamatojums

subklāviskās vēnas izvēle kateterizācijai …………………………………..8

Indikācijas subklāviālās vēnas kateterizācijai …………………………………9

Kontrindikācijas subklāviālās vēnas kateterizācijai ……………………………………………………………………………………

Pamatlīdzekļi un punkcijas organizēšana

un subklāviskās vēnas kateterizācija ………………………………………………10

Anestēzija …………………………………………………………………….….…12

Piekļuves izvēle ………………………………………………………………………..12

Subklāvijas perkutānās punkcijas un kateterizācijas tehnika

vēnas pēc Seldingera metodes no subklāvijas piekļuves………………………16

Subklāvijas perkutānās punkcijas un kateterizācijas tehnika

vēnas pēc Seldingera metodes no supraclavicular access …………………….19

Subklāvijas perkutānās punkcijas un kateterizācijas tehnika

vēnas pēc “katetra caur katetru” principa……………………………………..20

Prasības katetra aprūpei ………………………………………………..20

Iespējamās komplikācijas …………………………………………………………….21

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes

bērniem ……………………………………………………………….…………………..26

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes

gados vecākiem cilvēkiem …………………………………………………………27

Pēcvārds…………………………………………………………………………28

Literatūra ……………………………………………………………………………….29

Uzskatīja, ka ķirurgam jāstrādā pirms bruņotās rokas (lat.)

Pirmkārt, nenodari ļaunu! (lat.)

Indikācijas
Intensīvā infūzijas-transfūzijas terapija, parenterālā barošana, detoksikācijas terapija, intravenoza antibiotiku terapija, sirds zondēšana un kontrastēšana, CVP mērīšana, elektrokardiostimulatora implantācija, perifēro vēnu kateterizācijas neiespējamība u.c.
Priekšrocības ir iespēja ilgstoši (līdz pat vairākām dienām un nedēļām) izmantot vienīgo pieeju venozajai gultai, masīvu infūziju un koncentrētu šķīdumu ievadīšanas iespēja, neierobežota pacienta mobilitāte gultā, aprūpes vienkāršība. pacientam utt.
Kontrindikācijas:
asins koagulācijas traucējumi, iekaisuma procesi punkcijas un kateterizācijas vietā, traumas atslēgas kaula rajonā, divpusējs pneimotorakss, smaga elpošanas mazspēja ar plaušu emfizēmu, augšējās dobās vēnas sindroms, Pedžeta-Šretera sindroms.
Augšējās dobās vēnas kateterizācijai galvenokārt tiek izmantota pieeja caur subklāviju. Šīs piekļuves plašā izmantošana ir saistīta ar subklāvijas vēnas anatomiskām un fizioloģiskajām iezīmēm: vēnu izceļas ar lielu diametru, atrašanās vietas noturību un skaidriem topogrāfiskiem un anatomiskiem orientieriem; vēnas apvalks ir sapludināts ar atslēgas kaula periostu un 1 ribu, atslēgas-krūšu fasciju, kas nodrošina vēnas nekustīgumu un neļauj tai sabrukt pat pie krasas asins tilpuma samazināšanās, kad sabrūk visas pārējās perifērās vēnas ; vēnas atrašanās vieta nodrošina minimālu bīstamību ārējā infekcija, neierobežo pacientu mobilitāti gultas režīma ietvaros; ievērojams vēnas lūmenis un strauja asins plūsma tajā novērš trombozi, ļauj ievadīt hipertoniskus šķīdumus, nodrošina iespēju vienlaicīgi ievadīt ievērojamu daudzumu šķidruma un ilgstoši. Zemais spiediens vēnā un to apkārtējo audu blīvums novērš pēcinjekcijas hematomu rašanos.
Subklāviskā vēna ir tiešs paduses turpinājums, robeža starp tām ir 1. ribas ārējā mala. Šeit tas atrodas uz 1. ribas augšējās virsmas aiz atslēgas kaula, kas atrodas preskalēna spraugā priekšējā skalēna muskuļa priekšā, pēc tam novirzās uz iekšu uz leju un tuvojas sternoklavikulārās locītavas aizmugurējai virsmai, kur saplūst ar iekšējo kakla vēnu. , veidojot ar to brahiocefālo vēnu. Kreisajā pusē krūšu kurvja limfvads ieplūst venozajā leņķī, bet labajā pusē - labais limfātiskais kanāls. Labās un kreisās brahiocefālo vēnu saplūšana veido augšējo dobo vēnu. Priekšpusē visā garumā subklāvijas vēnu no ādas atdala atslēgas kauls, sasniedzot augstāko punktu tā vidus līmenī. Vēnas sānu daļa atrodas subklāvijas artērijas priekšpusē un apakšā. Mediāli vēnu un artēriju atdala priekšējais skalēna muskulis, uz kura atrodas freniskais nervs, kas pārsniedz vēnu, un pēc tam uz priekšējo videnes.
Jaundzimušajiem un bērniem līdz 5 gadu vecumam subklāviskā vēna tiek projicēta līdz atslēgas kaula vidum, vecākā vecumā - līdz robežai starp atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu. Vēnas diametrs jaundzimušajiem ir 3-5 mm, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 3-7 mm, bērniem vecākiem par 5 gadiem - 6-11 mm, pieaugušajiem 11-26 mm kuģa beigu daļā. . Vēnas garums pieaugušajiem ir 2-3 cm.
Subklāviālās vēnas punkcijai un kateterizācijai tiek piedāvātas sub- un supraclavicular piekļuves.
1. Subklāvijas ceļš: Vēnas punkcija zem atslēgas kaula ir vairāk pamatota, jo. lieli vēnu stumbri, caur augšējo sienu plūst krūšu vai jūga limfvadi, virs atslēgas kaula subklāviskā vēna atrodas tuvāk pleiras kupolam, savukārt no apakšas to no pleiras atdala 1 riba, subklāviskā artērija un pleiras kaula. pinums iziet virs vēnas un uz āru. Pacients tiek novietots uz muguras, rokas tiek pievilktas pie ķermeņa. Gultas pēdas galu vēlams pacelt par 15-25 o, lai palielinātu venozo pieplūdumu, kas atvieglo asiņu iekļūšanu šļircē pat ar minimālu aspirāciju un samazina gaisa embolijas risku. Pacienta galva tiek pagriezta pretējā virzienā no punkcijas, lai izstieptu aizmugurējo skalēna muskuļu, kas veicina vēnas pietūkumu.

Subklāvijas vēnas kateterizāciju vislabāk veikt labajā pusē, jo. pa kreisi draud krūšu kurvja limfas kanāla bojājums, kas ieplūst kreisajā venozajā leņķī. Turklāt ceļš caur to uz sirdi ir īsāks, taisnāks, vertikālāks. Pleiras no labā vēna atrodas tālāk nekā kreisajā pusē.
10–12 cm gara punkcijas adata ar 1,5–2 mm iekšējo lūmenu un 40–45 ° leņķī nogrieztu galu, kas savienota ar šļirci, kas piepildīta ar novokaīna šķīdumu vai izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu, caurdur āda 1 cm uz leju no atslēgas kaula apakšējās malas uz tās iekšējās un vidējās trešdaļas robežas. Adata ir novietota 45° leņķī pret atslēgas kaulu un 30-40° leņķī pret krūškurvja virsmu un lēnām tiek virzīta telpā starp atslēgas kaulu un 1 ribu, virzot adatas galu aiz atslēgas kaula uz augšējo daļu. sternoklavikulārās locītavas mala. Adata parasti nonāk subklāvijas vēnas terminālajā daļā jaundzimušajiem 1-1,5 cm dziļumā, bērniem līdz 5 gadu vecumam 1,5-2,5 cm, pieaugušajiem 3-4 cm dziļumā. Adatas virzīšanās mīksto audu dziļumos apstājas no brīža, kad šļircē parādās asinis. Uzmanīgi pavelkot virzuli pret sevi, kontrolējot asins plūsmu šļircē, adata tiek ievadīta lūmenā par 1–1,5 cm.
Jāatceras, ka subklāvijas vēnas lūmenis mainās atkarībā no elpošanas fāzes: tas palielinās izelpojot un samazinās, ieelpojot, līdz pazūd. Svārstību amplitūda var sasniegt 7-8 mm.
Lai novērstu gaisa emboliju brīdī, kad adata vai katetrs ir atvienots no šļirces vai infūzijas sistēmas, pacients tiek lūgts dziļi elpot, aizturēt elpu un ar pirkstu aizvērt adatas kanulu, kā arī mehāniskās ventilācijas laikā palielināt spiediens elpošanas ķēdē. Ir vēlams izvairīties no punkcijas pacientiem, kas klepo vai kad pacients atrodas daļēji sēdus stāvoklī. Pēc šļirces atvienošanas caur adatas lūmenu ievada vadītāju (polietilēna līniju ar diametru 0,8-1 mm un garumu 40 cm) līdz 12-15 cm dziļumam, kas nav mazāks par šļirces garumu. katetru, pēc kura adata tiek rūpīgi noņemta. Uzliekot uz vadītāja polietilēna katetru, tas ar rotācijas-translācijas kustībām tiek virzīts vēnas lūmenā par 8-12 cm, vadītājs tiek noņemts (kateterizācija ar Seldingera metodi). Katetrim vēnā jāieiet brīvi, bez piepūles, un tā galam jāatrodas augšējās dobās vēnas augšdaļā, virs perikarda, maksimālās asins plūsmas zonā, kas novērš vēnas erozijas vai perforācijas rašanos. , labais ātrijs un sirds kambaris. Tas atbilst 2. ribas artikulācijas līmenim ar krūšu kaulu, kur veidojas augšējā dobā vēna.
Ievietotās katetra daļas garums jānosaka pēc adatas ievietošanas dziļuma, pievienojot attālumu no sternoklavikulārās locītavas līdz 2. ribas apakšējai malai. Katetera ārējā galā tiek ievietota adata-kanula, kas kalpo kā adapteris savienošanai ar šļirci vai infūzijas sistēmu. Ražot kontroles aspirācijas asins. Pareizo katetra atrašanās vietu atpazīst pēc sinhronas asiņu kustības tajā ar laidumu līdz 1 cm Ja šķidruma līmenis katetrā ar katru pacienta izelpu atstāj katetra ārējo galu, iekšējais ir īstā vieta. Ja šķidrums aktīvi iziet atpakaļ, katetrs ir sasniedzis ātriju vai pat sirds kambaru.
Katras infūzijas beigās katetru aizver ar speciālu aizbāzni, pēc iepildīšanas ar heparīna šķīdumu 1000-2500 vienību. 5 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. To var izdarīt arī ar tievu adatu caurdurot korķi.
Katetera ārējam galam jābūt droši piestiprinātam pie ādas ar zīda šuvi, līmlenti utt. Katetera fiksācija novērš tā pārvietošanos, kas veicina intimas mehānisko un ķīmisko kairinājumu un samazina infekciju, ko rada baktērijas, kas migrē no katetra. ādas virsmu dziļākajos audos. Veicot infūziju vai īslaicīgu katetra bloķēšanu ar aizbāzni, jāraugās, lai katetrs nepiepildās ar asinīm, jo. tas var izraisīt tā ātru trombozi. Ikdienas pārsiešanas laikā jānovērtē apkārtējo mīksto audu stāvoklis un jālieto baktericīds plāksteris.

2. Supraclavicular veids: No vairākām metodēm priekšroka tiek dota piekļuvei no Ioff punkta. Injekcijas punkts atrodas stūrī, ko veido sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa ārējā mala un atslēgas kaula augšējā mala. Spēle ir vērsta 45o leņķī pret sagitālo plakni un 15o leņķī pret frontālo. 1-1,5 cm dziļumā tiek reģistrēts sitiens vēnā. Šīs pieejas priekšrocība salīdzinājumā ar subklāviju ir tāda, ka punkcija ir vairāk pieejama anesteziologam operāciju laikā, kad viņš atrodas no pacienta galvas sāniem: adatas gaita punkcijas laikā atbilst vēnas virzienam. Šajā gadījumā adata pakāpeniski novirzās no subklāvijas artērijas un pleiras, kas samazina to bojājumu risku; injekcijas vieta ir skaidri noteikta skeletotopiski; attālums no ādas līdz vēnai ir mazāks, t.i. punkcijas un kateterizācijas laikā praktiski nav šķēršļu.
Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas komplikācijas ir sadalīti 3 grupās:
1. Saistīts ar punkcijas un kateterizācijas tehniku: pneimotorakss, krūšu limfvada bojājums, pleiras un plaušu punkcija ar pneimotoraksa, hemo-, hidro- vai hilotoraksa attīstību (sakarā ar abpusēja pneimotoraksa draudiem, mēģinājumi vēnu punkcija jāveic tikai vienā pusē, bojājums pleca nerva pinumam, trahejai, vairogdziedzeris, gaisa embolija, subklāvijas artērijas punkcija.
Ir iespējama subklāvijas artērijas punkcija:
a) ja vēnas punkcija tiek veikta pēc iedvesmas, kad tās lūmenis strauji samazinās;
b) artērija kā atrašanās vietas variants var būt nevis aiz, bet gan vēnas priekšā.
Nepareiza katetra virzīšana var būt atkarīga no Pirogova leņķa lieluma (subklāvijas un iekšējo jūga vēnu saplūšana), kas, īpaši kreisajā pusē, var pārsniegt 90°. Leņķa vērtība labajā pusē ir vidēji 77 o (no 48-103 o), kreisajā pusē - 91 o (no 30 līdz 122 o). Tas dažreiz ļauj katetram iekļūt iekšējā jūga vēnā. Šī komplikācija kopā ar venozo asiņu aizplūšanu no šīs vēnas, smadzeņu pietūkumu, atbilstošo sejas un kakla pusi. Ja tiek ievadītas ārstnieciskas vielas pret venozo strāvu, iespējams cerebrovaskulārs negadījums, parādās sāpes kaklā, kas izstaro uz ārējo dzirdes kanālu. Vadlīnija, kas nejauši nogriezta ar adatu, var migrēt iekšējā jūga vēnā.
2. Izraisa katetra novietojums: aritmijas, vēnas vai ātrija sieniņas perforācija, katetra migrācija sirds vai plaušu artērijas dobumā, izeja no vēnas uz āru, šķidruma paravasāla injekcija, griešana diriģenta līnija pie adatas gala malas un sirds dobuma embolizācija, ilgstoša asiņošana no punkcijas cauruma vēnā;
3. Izraisa ilgstoša katetra atrašanās vēnā: flebotromboze, tromboflebīts, trombembolija plaušu artērija, mīksto audu strutošana gar katetru, "katetra" sepse, septicēmija, septikopēmija.

Subklāvijas vēnu kateterizācija paver patiesi plašas iespējas pacientu ārstēšanā, profilaksē un dzīves kvalitātes uzlabošanā. Pastāvīgas venozās piekļuves uzstādīšana pacientiem rada mazāku diskomfortu un sāpes un atvieglo medicīnisko recepšu izpildi personālam.

Indikācijas

Ja nepieciešams, ievieto centrālo intravenozo katetru:

centrālā venozā spiediena uzraudzībā;
ilgstoša antibiotiku ievadīšana;
ilgstoša parenterāla barošana hroniskiem pacientiem;
ķīmijterapija;
tādu zāļu ieviešana, kas izraisa flebītu;
plazmaferēze un dialīze;
asins pārliešana, rehidratācija.

Visbiežāk subklāviskā vēna tiek kateterizēta, jo tā ir diezgan liela un tai ir ērta supraclavicular vai subclavian piekļuve. Ja joprojām nav iespējams ievietot katetru subklāviālajā vēnā, tad kateterizāciju veic iekšējā un ārējā jūga vai. augšstilba vēna. Procedūras iespējamās metodes ir aprakstījis M. Rozens autora rokasgrāmatā "Centrālo vēnu perkutāna kateterizācija".

Metodoloģija

Subklāvijas vēnas kateterizācijas tehnika ietver pacienta novietošanu uz muguras tā, lai galva būtu nolaista aptuveni par 15-20 grādiem attiecībā pret ķermeni. Tas ir nepieciešams, lai novērstu gaisa emboliju. Rokas tiek lūgtas izstiept gar ķermeni, un galva tiek pagriezta uz pretējo pusi tai, kurā tiks veikta procedūra. Vēl viens paņēmiens, kā dot ķermenim pareizo stāvokli, ir novietot rullīti gar mugurkaulu zonā starp lāpstiņām, roku no kateterizācijas puses izstiepjot un piespiežot pret ķermeni.

Vēnu katetra uzstādīšanas posmi pēc Seldingera: a) ar adatu tiek caurdurts asinsvads; b) caur adatu vēnā tiek ievietots vadītājs un adata tiek noņemta; c) uz vadītāja ir uzvilkts katetrs; d) katetru ievieto traukā un noņem vadītāju

Operācijas lauks tiek plaši apstrādāts saskaņā ar sanitāro un epidemioloģisko režīmu - trīs reizes ar antiseptisku šķīdumu. Pēc tam to pārklāj ar sterilu salveti vai autiņbiksīti tā, lai tiktu izolēta visa virsma, ar kuru saskaras ārsta roka. Brīva paliek tikai injekcijas vieta. Ceturto reizi to apstrādā ar antiseptisku līdzekli.

Pēc tam šļircē tiek ievilkts novokaīna šķīdums un tiek veikta ādas un zemādas audu infiltrējoša anestēzija. Tad šļircē nokļūst novokaīns, tiek pievienota adata subklāviālās vēnas kateterizācijai un tiek veikta injekcija starp pirmo ribu un atslēgas kaulu. Adata ir vērsta uz kakla iegriezumu. Adatas iekļūšanas vēnā kontrole tiek veikta, velkot virzuli, kamēr šļircē vajadzētu parādīties asinīm. Šļirce ir atvienota, un adatas caurums ir saspiests ar pirkstu, lai novērstu emboliju. Caur adatu 12 cm dziļumā ir uzstādīts vadītājs, parasti metāla vai plastmasas makšķerēšanas aukla. Pēc tam adata tiek noņemta. Pirmkārt, caur vadītāju tiek ievietots paplašinātājs, palielinot kanāla diametru starp atslēgas kaulu un ribu, tas neietilpst traukā.

Pēc tam tiek noņemts paplašinātājs, un subklāviskā vēna tiek kateterizēta saskaņā ar Seldingera teikto - katetru ar griežošām kustībām ievada vēnā pa virzošo stiepli, un virzošais vads tiek noņemts. Tiek uzraudzīta katetra klātbūtne vēnā (asinīm jāieplūst pievienotajā šļircē). Pēc tam katetru mazgā ar izotonisku šķīdumu, lai novērstu komplikācijas asins recekļu veidā un pievieno infūzijas sistēmu vai atveri noslēdz ar sterilu vāciņu. Katetera brīvā mala tiek fiksēta uz ādas, šujot ar zīda ligatūrām.

Komplekts centrālo vēnu kateterizācijai pēc Seldingera no apakšas uz augšu: katetrs, paplašinātājs (dilatators), adata, skalpelis, šļirce, vads

Tādējādi Seldingera centrālās vēnu kateterizācijas komplektā jāiekļauj: novokaīna šķīdums, heparīns (5000 V / ml), antiseptiķi - joda šķīdums un alkohols 70°, 10 ml šļirce, injekciju adatas, kateterizācijas adata, šuvju adata ar šuvju materiālu, ķirurģiskās skavas un turētāji, sterilas salvetes, autiņbiksītes, pārsēji, intravenozais katetrs un vadotne ar izmēru, kas atbilst lūmenam. katetru.

Komplikācijas

Katetera uzstādīšana centrālajās vēnās var būt saistīta ar dažām komplikācijām - priekškambaru un ventrikulāru aritmiju; hematomas; pneimo- un hemotorakss; vēnas perforācija; trahejas, nervu stumbru, sirds bojājumi.

Dažas komplikācijas var novērst ar augstas kvalitātes certofix katetriem. Tiem ir mīksts uzgalis (1), kas izgatavots no poliuretāna, kas novērš asinsvadu perforāciju un intimas bojājumus. Arī skala (2) katetra intrakorporālās daļas garuma noteikšanai. Tie ir izgatavoti no radiopagnētiska materiāla, kas ļauj ar rentgena staru kontrolēt tā novietojumu traukā. Ja ir vairāki kanāli, tiem ir krāsu kods (3), lai identificētu distālos, vidējos un proksimālos kanālus. Papildus fiksācijas spārniem katram kanālam ir kustīga skava (4) - fiksators, kas ļauj izvairīties no katetra pagriešanas vai pārvietošanas. Ir arī pašaizvēršanās sistēma (5), kas samazina gaisa embolijas vai asins noplūdes risku.

Alternatīva

Pasaules praksē ir bijusi tendence attālināties no maģistrālo vēnu kateterizācijas. Gandrīz visus intravenozās terapijas uzdevumus var drošāk atrisināt ar perifērās vēnas kateterizāciju.

Šī metode praktiski nerada sarežģījumus ar pareizu uzstādīšanu un kopšanu.

Perifēro vēnu kateterizācija ļauj ievadīt zāles, kuras pacients nevar lietot iekšķīgi, skaidri dozējot zāļu koncentrāciju asinsritē; veikt biežus intravenozas terapijas kursus; injicēt narkotikas, kontrolēt asinsspiedienu; veikt parenterālu uzturu un rehidratāciju.

Papildus var izvēlēties vietu uz pacienta ķermeņa, kur ierīce neradīs diskomfortu, un nepieciešamības gadījumā var mainīt tās atrašanās vietu. Perifēro vēnu kateterizāciju veic uz lieliem traukiem taisnās ķermeņa daļās. Parasti šīs vēnas atrodas apakšdelma iekšpusē vai ārpusē (visbiežāk mēs runājam par kubitālo vēnu kubitālajā dobumā), un, ja tās nav pieejamas, tad metakarpa vai pēdas aizmugures asinsvadi, temporālās vēnas. zīdaiņiem lieto.

Viens no galvenajiem uzdevumiem ir pareiza katetra diametra izvēle intravenozai punkcijai. Izmantojiet mazāko izmēru, kas atbilst medicīniskajam izaicinājumam

Darbību algoritms, ievietojot perifēro vēnu katetru

Iepriekš nosakiet katetra atrašanās vietu. Virs šīs vietas uzliek žņaugu un, kad vēnas ir pilnas, izvēlas procedūrai piemērotu trauku. Apstrādājiet ādu ar antiseptisku līdzekli, berzējot žņaugu virzienā. Viņi paņem vadošu adatu un iekļūst ādā 15 grādu leņķī un vienreiz vēnā paralēli. Asins klātbūtne traukā tiek pārbaudīta pēc asiņu parādīšanās kontroles kamerā. Vadītāja adata tiek pavilkta pret sevi, un katetru pārvieto no adatas vēnā. Viņi noņem žņaugu. Ieplūdes atvere ir pārklāta ar sterilu vāku vai pievienota infūzijas sistēma. Tas tiek fiksēts uz ādas, līmējot ierīces spārnus ar speciālais apmetums. Lai novērstu trombozi, katetru caur augšējo injekcijas atveri izskalo ar izotonisku fizioloģisko šķīdumu.

Izjaukts katetrs perifērajām vēnām A. un salikts B.: 1-adatas vadotne, 2-sterils aizbāznis, 3-vāciņš, 4-katetri, 5-augšējais ports

Komplikācijas

Lai gan šī procedūra ir tehniski vienkāršāka, var rasties arī tādas komplikācijas kā hematoma, arteriāla punkcija, flebīts/tromboflebīts, šķīduma ievadīšana perivaskulāros audos.

Artēriju kateterizācija

Šīs procedūras mērķis atšķiras no centrālās vēnu kateterizācijas mērķa. Pastāvīgas piekļuves nodrošināšana arteriālajai daļai ar katetra palīdzību asinsrites sistēma, var dinamiski kontrolēt asinsspiedienu un gāzu sastāvu.

Visprecīzākos mērījumus var veikt ar augšstilba artērijas kateterizāciju, īpaši, ja rodas smaga hipotensija. Ja nav asas hipotensijas, tad ir pilnīgi iespējams uzstādīt katetru radiālajā artērijā. Bet vispirms ir jāveic pārbaude, lai novērtētu apvedceļa asinsvadu gultnes attīstību. Ja tas ir nepietiekams, tad šī uzstādīšanas vieta ir jāatsakās, jo nodaļas zem ierīces nebūs pietiekami apgādātas ar asinīm un piedzīvos hipoksiju.

Arteriālo katetru var novietot arī virs vadošās stieples, izmantojot Seldingera metodi. Tas ir izgatavots no materiāla, kas ir saderīgs ar audiem un asinīm, tam ir gluda virsma, kas novērš asins recekļu veidošanos, un slēdzenes armatūra kombinēšanai ar Luer sistēmu.

Katetrizācijas protokols paredz 20 G adatas katetra lietošanu.Procedūra notiek aseptiskos apstākļos. Punkcijas vieta tiek anestēzēta, un pulsa viļņa kontrolē ar pirkstu artērijā tiek ievietota kanula uz jūga. Pareizi novietojot, pulsa laikā no atvērtā gala sitas sarkana asiņu strūkla. Adata tiek noņemta, ierīce paliek traukā, to izskalo ar izotonisku fizioloģisko šķīdumu un pievieno spiediena kontroles ierīci. Tātad, pierakstiet arteriālo līkni. Katetru var piešūt pie ādas vai nostiprināt ar pārsēju, kas ierobežo plaukstas saliekšanu un droši notur sistēmu savā vietā.

Komplikācijas

Tāpat kā jebkura veida kateterizācijas gadījumā, iespējama asiņošana, asinsvadu traumas, artēriju tromboze, gaisa un trombembolija, spazmas, išēmija un audu nekroze, infekcijas process.

Lai novērstu nekrozi pirkstos, ir nepieciešams kontrolēt to asins piegādi, izmantojot pulsa oksimetriju caur sensoru, kas atrodas uz rādītājpirksts

Katetru kopšana

Komplikāciju novēršana subklāvijas vai perifēro vēnu katetra klātbūtnē notiek vairākos virzienos.

Cīņa pret asinsvadu trombozi. Ik pēc 4-6 stundām katetru jāizskalo ar fizioloģisko šķīdumu, pievienojot heparīnu.
Infekcijas novēršana ap ieplūdi. Pirmkārt, procedūra tiek veikta saskaņā ar operācijas noteikumiem, un, otrkārt, ādu ap punkcijas vietu katru dienu apstrādā ar spirta vai Lugol šķīdumu, iespējams pārmaiņus ar apstrādi ar hloramīna vai borskābes šķīdumu.
Asinsvadu bojājumu novēršana katetra pārvietošanas rezultātā.
Gaisa embolijas profilakse negatīvā venozā spiediena gadījumā.

Pareiza vēnu un artēriju kateterizācijas tehnika, kā arī kvalitatīva aprūpe ļauj katetriem ilgstoši un droši uzturēties pacienta ķermenī un nodrošina pilnu terapeitisko pasākumu klāstu.

Atlase pēc datu bāzes: SOP) vēnu kateterizācija.docx , Anatomija apakšējās dobās vēnas got.docx , Nr.34-SOP - perifēro vēnu kateterizācija.doc .

Voroņežas štats

medicīnas akadēmija. N.N. Burdenko

Černihs A.V., Isajevs A.V., Vičinkins V.G., Kotjukhs V.A.,

Jakuševa N.V., Ļevtejevs E.V., Maļejevs Ju.V.

PUNKCIJA UN KATETERIZĀCIJA

subklāviskā vēna

Voroņeža - 2001

UDK 611.145.4–089.82

Černihs A.V., Isajevs A.V., Vičinkins V.G., Kotjukhs V.A., Jakuševa N.V., Ļevtejevs E.V., Maļejevs Ju.V. Subklāviālās vēnas punkcija un kateterizācija.: Mācību līdzeklis studentiem un ārstiem. - Voroņeža, 2001. - 30 lpp.

Mācību līdzekli sastādīja Voroņežas Valsts medicīnas akadēmijas Operatīvās ķirurģijas un topogrāfiskās anatomijas katedras darbinieki. N.N. Burdenko. Tā paredzēta ķirurģiska profila studentiem un ārstiem. Rokasgrāmatā aplūkoti topogrāfiski anatomiskā un fizioloģiskā pieejas izvēles pamatojuma jautājumi, anestēzijas metodes, subklāvijas vēnas kateterizācijas metodes, šīs manipulācijas indikācijas un kontrindikācijas, tās komplikācijas, katetra kopšanas jautājumi, kā arī bērniem.

Rīsi. 4. Bibliogrāfija: 14 nosaukumi.
Recenzenti:

Medicīnas zinātņu doktors, profesors,

Federālās augstākās izglītības universitātes Anestezioloģijas un reanimācijas katedras vadītājs

Šapovalova Ņina Vladimirovna
Medicīnas zinātņu doktors, profesors

Anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļa

Strukovs Mihails Aleksandrovičs

Kotjukhs V.A., Jakuševa N.V.,

Ļevtejevs E.V., Maļejevs Ju.V.

Vēnu, īpaši centrālo vēnu, punkcijas un kateterizācijas ir plaši izmantotas manipulācijas praktiskajā medicīnā. Pašlaik subklāvijas vēnas kateterizācijai dažreiz tiek dotas ļoti plašas indikācijas. Pieredze rāda, ka šī manipulācija nav pietiekami droša. Ir ārkārtīgi svarīgi zināt subklāvijas vēnas topogrāfisko anatomiju, šīs manipulācijas veikšanas tehniku. Šajā mācību līdzeklī liela uzmanība pievērsta gan pieejas izvēles, gan vēnu kateterizācijas tehnikas topogrāfiski anatomiskajam un fizioloģiskajam pamatojumam. Skaidri formulētas indikācijas un kontrindikācijas, kā arī iespējamās komplikācijas. Piedāvātā rokasgrāmata ir izstrādāta, lai atvieglotu šī svarīgā materiāla izpēti, izmantojot skaidru loģisku struktūru. Rakstot rokasgrāmatu, tika izmantoti gan vietējie, gan ārvalstu dati. Rokasgrāmata, bez šaubām, palīdzēs studentiem un ārstiem izpētīt šo sadaļu, kā arī palielinās mācīšanas efektivitāti.
Galva Federālās medicīnas universitātes Anestezioloģijas un reanimācijas nodaļa

VSMA viņiem. N.N. Burdenko, medicīnas zinātņu doktors,

Profesore Šapovalova Ņina Vladimirovna

Viena gada laikā pasaulē tiek uzstādīti vairāk nekā 15 miljoni centrālo vēnu katetru. Starp punkcijai pieejamajām venozajām pietekām visbiežāk tiek kateterizēta subklāviskā vēna. Šajā gadījumā tiek izmantotas dažādas metodes. Subklāviālās vēnas klīniskā anatomija, pieejas, kā arī šīs vēnas punkcijas un kateterizācijas tehnika nav pilnībā aprakstīta dažādās mācību grāmatās un rokasgrāmatās, kas ir saistīts ar dažādu paņēmienu izmantošanu šīs manipulācijas veikšanai. Tas viss rada grūtības studentiem un ārstiem šī jautājuma izpētē. Piedāvātā rokasgrāmata atvieglos pētītā materiāla asimilāciju, izmantojot konsekventu sistemātisku pieeju, un tai vajadzētu veicināt spēcīgu profesionālo zināšanu un praktisko iemaņu veidošanos. Rokasgrāmata ir uzrakstīta augstā metodiskā līmenī, atbilst tipiskai mācību programmai un var tikt ieteikta kā ceļvedis studentiem un ārstiem subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas izpētē.

Anestezioloģijas un intensīvās terapijas katedras profesore

VSMA viņiem. N.N. Burdenko, medicīnas zinātņu doktors

Strukovs Mihails Aleksandrovičs

Mente prius chirurgus agat quam manu armata 1

Pirmā subklāviskās vēnas punkcija tika veikta 1952. gadā. Aubaniac. Viņš aprakstīja punkcijas tehniku no subklāvijas piekļuves. Vilsonsetal. 1962. gadā tika izmantota subklāvija pieeja, lai kateterizētu subklāviju vēnu un caur to augšējo dobo vēnu. Kopš tā laika subklāvijas vēnas perkutānā kateterizācija ir plaši izmantota diagnostikas pētījumos un ārstēšanā. Jofa 1965. gadā viņš klīniskajā praksē ieviesa supraclavicular pieeju katetra ievadīšanai centrālajās vēnās caur subklāviju. Pēc tam tika ierosinātas dažādas supraklavikulārās un subklāviālās pieejas modifikācijas, lai palielinātu veiksmīgas kateterizācijas iespējamību un samazinātu komplikāciju risku. Tādējādi šobrīd subklāvijas vēna tiek uzskatīta par ērtu trauku centrālo vēnu kateterizācijai.

Subklāvijas vēnas klīniskā anatomija

subklāviskā vēna(1.,2. att.) ir tiešs paduses vēnas turpinājums, kas pāriet pēdējā pirmās ribas apakšējās malas līmenī. Šeit tas iet ap pirmās ribas augšdaļu un atrodas starp atslēgas kaula aizmugurējo virsmu un priekšējā skalēna muskuļa priekšējo malu, kas atrodas preskalēna spraugā. Pēdējais ir frontāli izvietota trīsstūrveida sprauga, kuru aiz muguras ierobežo priekšējais skalēna muskulis, priekšā un iekšpusē sternohyoid un sternothyroid muskuļi, priekšā un ārpusē sternocleidomastoid muskuļi. Subklāviskā vēna atrodas spraugas zemākajā daļā. Šeit tas tuvojas sternoklavikulārās locītavas aizmugurējai virsmai, saplūst ar iekšējo jūga vēnu un veido ar to brahiocefālo vēnu. Sapludināšanas vieta ir apzīmēta kā Pirogova venozais leņķis, kas izvirzīts starp apakšējā sternocleidomastoid muskuļa sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Daži autori (I.F. Matyushin, 1982), aprakstot subklāvijas vēnas topogrāfisko anatomiju, izšķir klavikulāro reģionu. Pēdējais ir ierobežots: virs un zem - ar līnijām, kas stiepjas 3 cm virs un zem atslēgas kaula un paralēli tam; ārpuse - trapecveida muskuļa priekšējā mala, akromioklavikulārā locītava, deltveida muskuļa iekšējā mala; no iekšpuses - pa sternocleidomastoid muskuļa iekšējo malu, līdz tas krustojas augšpusē - ar augšējo robežu, apakšā - ar apakšējo. Aiz atslēgas kaula subklāviskā vēna vispirms atrodas uz pirmās ribas, kas to atdala no pleiras kupola. Šeit vēna atrodas aizmugurē pie atslēgas kaula, priekšējā skalēna muskuļa priekšā (freniskais nervs iet gar muskuļa priekšējo virsmu), kas atdala subklāviālo vēnu no tāda paša nosaukuma artērijas. Pēdējais savukārt atdala vēnu no pleca pinuma stumbriem, kas atrodas virs un aiz artērijas. Jaundzimušajiem subklāviskā vēna atrodas 3 mm attālumā no tāda paša nosaukuma artērijas, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 7 mm, bērniem vecākiem par 5 gadiem - 12 mm utt. Atrodas virs pleiras kupola , subklāviskā vēna dažreiz ar savu malu pārklāj tāda paša nosaukuma artēriju par pusi no tās diametra.

Subklāviskā vēna iet slīpā virzienā: no apakšas uz augšu, no ārpuses uz iekšu. Tas nemainās ar augšējo ekstremitāšu kustībām, jo vēnas sienas ir savienotas ar pašas kakla fascijas dziļo loksni (trešā fascija pēc VN Ševkuņenko klasifikācijas, Ričeta lāpstiņas-klavikulārā aponeiroze ) un ir cieši saistīti ar atslēgas kaula periostu un pirmo ribu, kā arī ar subclavian muskuļu fasciju un atslēgas-krūškurvja fasciju.

R
1. attēls. Kakla vēnas; pa labi (pēc V.P. Vorobjova teiktā)

1 - labā subklāviskā vēna; 2 - labā iekšējā jūga vēna; 3 - labā brahiocefālā vēna; 4 - kreisā brahiocefālā vēna; 5 - augšējā vena cava; 6 - priekšējā jūga vēna; 7 - jūga vēnu arka; 8 - ārējā jūga vēna; 9 - kakla šķērseniskā vēna; 10 - labā subklāvijas artērija; 11 - priekšējais skalēna muskulis; 12 - aizmugurējais skalēna muskulis; 13 - sternocleidomastoid muskulis; 14 - atslēgas kauls; 15 - pirmā riba; 16 - krūšu kaula rokturis.

2. attēls. Augšējās dobās vēnas sistēmas klīniskā anatomija; priekšējais skats (pēc V.P. Vorobjova teiktā)

Topogrāfiski anatomiskais un fizioloģiskais pamatojums subklāvijas vēnas izvēlei kateterizācijai

anatomiskā pieejamība. Subklāviskā vēna atrodas preskalēna telpā, atdalīta no tāda paša nosaukuma artērijas un pleca pinuma stumbriem ar priekšējo skalēna muskuļu.
Lūmena stāvokļa un diametra stabilitāte. Subklāviālās vēnas apvalka saplūšanas rezultātā ar pašas kakla fascijas dziļo loksni, pirmās ribas periostu un atslēgas kaula, atslēgas-krūšu kaula fasciju, vēnas lūmenis paliek nemainīgs un nesabrūk. pat ar vissmagāko hemorāģisko šoku.

3. Ievērojams (pietiekams) vēnas diametrs.

4. Augsts asins plūsmas ātrums (salīdzinājumā ar ekstremitāšu vēnām).

Indikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

Neefektivitāte un infūzijas neiespējamība perifērās vēnās (ieskaitot venesekciju):

a) smaga hemorāģiskā šoka dēļ, kas izraisa strauju arteriālā un venozā spiediena pazemināšanos (perifēro vēnu sabrukums un infūzija tajās ir neefektīva);

b) ar tīklveida struktūru, izteiksmes trūkumu un dziļu virspusējo vēnu rašanos.

Nepieciešamība pēc ilgstošas un intensīvas infūzijas terapijas:

a) lai papildinātu asins zudumu un atjaunotu šķidruma līdzsvaru;

b) perifēro vēnu stumbra trombozes riska dēļ ar:

Ilgstoša uzturēšanās adatu un katetru traukā (vēnu endotēlija bojājumi);

Nepieciešamība ieviest hipertoniskus šķīdumus (vēnu intima kairinājums).

Nepieciešamība pēc diagnostikas un kontroles pētījumiem:

a) centrālā venozā spiediena dinamikas noteikšana un turpmāka uzraudzība, kas ļauj noteikt:

infūziju ātrums un apjoms;
savlaicīga sirds mazspējas diagnostika;

b) sirds un lielo asinsvadu dobumu zondēšana un kontrastēšana;

c) atkārtota asins paraugu ņemšana laboratorijas pētījumiem.

Elektrokardiostimulācija transvenozi.

5. Ekstrakorporālās detoksikācijas veikšana ar asins ķirurģijas metodēm - hemosorbciju, hemodialīzi, plazmaferēzi u.c.

Kontrindikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

Augšējās dobās vēnas sindroms.
Pedžeta-Šretera sindroms.
Smagi asinsreces sistēmas traucējumi.
Brūces, abscesi, inficēti apdegumi punkcijas un kateterizācijas zonā (infekcijas ģeneralizācijas un sepses attīstības draudi).
Atslēgas kaula trauma.
Divpusējs pneimotorakss.
Smaga elpošanas mazspēja ar emfizēmu.

Pamatlīdzekļi un organizācija

subklāvijas vēnas punkcija un kateterizācija

Zāles un preparāti:

novokaīna šķīdums 0,25% - 100 ml;
heparīna šķīdums (5000 SV 1 ml) - 5 ml (1 pudele) vai 4% nātrija citrāta šķīdums - 50 ml;
antiseptisks līdzeklis ķirurģiskā lauka apstrādei (piemēram, 2% joda tinktūras šķīdums, 70% spirts utt.);
cleol.

Sterilu instrumentu un materiālu ieklāšana:

šļirce 10-20 ml - 2;
injekciju adatas (subkutāni, intramuskulāri);
adata punkcijas vēnu kateterizācijai;
intravenozais katetrs ar kanulu un spraudni;
vadotne 50 cm garumā un ar biezumu, kas atbilst katetra iekšējā lūmena diametram;
vispārējie ķirurģiskie instrumenti;
šuvju materiāls.

Sterils materiāls bix:

lapa - 1;
griešanas autiņš 80 X 45 cm ar apaļu kakla izgriezumu 15 cm diametrā centrā - 1 vai lielas salvetes - 2;
ķirurģiskā maska - 1;
ķirurģiskie cimdi - 1 pāris;
pārģērbšanas materiāls (marles bumbiņas, salvetes).

Subklāviālās vēnas punkcijas kateterizācija jāveic procedūru kabinetā vai tīrā (nestrutojošā) ģērbtuvē. Ja nepieciešams, to ražo pirms operācijas vai tās laikā uz operāciju galda, uz pacienta gultas, notikuma vietā utt.

Pēc šiem sagatavošanās pasākumiem tiek uzsākta subklāvijas vēnas punkcijas kateterizācija.

Anestēzija

Vietējā infiltrācijas anestēzija ar 0,25% novokaīna šķīdumu - pieaugušajiem.
Vispārējā anestēzija:

a) inhalācijas anestēzija - parasti bērniem;

b) intravenoza anestēzija - biežāk pieaugušajiem ar neatbilstošu uzvedību (pacientiem ar garīgiem traucējumiem un nemierīgiem).

Piekļuves izvēle

Supraclavicular piekļuvei ir daži pozitīvi aspekti.

2) Lielākajā daļā operāciju punkcijas vieta anesteziologam ir pieejamāka.

Nav nepieciešams likt rullīti zem pacienta plecu jostas.

3. attēls Subklāvijas zona:

1 - punkts Nr.1; 2 — 2. punkts.

Adatas leņķis attiecībā pret atslēgas kaulu ir 30-45 grādi, attiecībā pret ķermeņa virsmu (pret frontālo plakni - 20-30 grādi). Vispārīgi norādījumi punkcijas veikšanai ir sternoklavikulārās locītavas mugurējais augšējais punkts. Punktējot vēnu ar subklāviju, visbiežāk tiek izmantoti šādi punkti (4. att.):

punkts Aubanjaka , kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula uz tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas;
punkts Vilsons , kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula vidus;
punkts Gilsa , kas atrodas 1 cm zem atslēgas kaula un 2 cm uz āru no krūšu kaula.

4. attēls Punkti, ko izmanto subklāvijas vēnas punkcijai.

1 – izslēgšanas punkts; 2 – Aubanyac punkts;

3 – Vilsona punkts; 4 - Džailsa punkts.

Piekļūstot subklāvijai, attālums no ādas līdz vēnai ir lielāks nekā ar supraclavicular, un adatai ir jāiziet cauri ādai ar zemādas audiem un virspusējo fasciju, krūšu fasciju, krūškurvja galveno muskuļu, vaļējiem audiem, atslēgas-krūšu fasciju (Grūber) , sprauga starp pirmo ribu un atslēgas kaulu, subklāvijas muskulis ar tā fasciālo apvalku. Šis attālums ir 3,8-8,0 cm (vidēji 5,0-6,0 cm).

Kopumā subklāvijas vēnas punkcija no subklāvijas piekļuves ir vairāk pamatota topogrāfiski un anatomiski, jo:

lieli vēnu zari, krūšu kurvja (pa kreisi) vai jūga (labie) limfvadi ieplūst subklāvijas vēnas augšējā puslokā;
virs atslēgas kaula vēna atrodas tuvāk pleiras kupolam, zem atslēgas kaula to no pleiras atdala pirmā riba;
katetra un aseptiskā pārsēja nostiprināšana subklāviālajā reģionā ir daudz vieglāka nekā supraclavicular reģionā, ir mazāk apstākļu infekcijas attīstībai.

vēnas ar Seldingera metodi no subklāvijas pieejas

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas panākumi lielā mērā ir saistīti ar atbilstību visi prasības šai darbībai. Īpaši svarīgi ir pareiza pacienta pozīcija.

Ārsta pozīcija- stāvot uz punkcijas sāniem.

Centrālās vēnu kateterizācijas princips ir balstīts uz Seldingers (1953). Punkciju veic ar speciālu adatu no centrālās vēnas kateterizācijas komplekta, kas piestiprināta pie šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Pie samaņas esošiem pacientiem uzrādiet subklāviskās vēnas punkcijas adatu ļoti nevēlama , jo tas ir spēcīgs stresa faktors (adata 15 cm gara vai garāka ar pietiekamu biezumu). Kad adata tiek caurdurta ādā, ir ievērojama pretestība. Šis brīdis ir sāpīgākais. Tāpēc tas ir jāveic pēc iespējas ātrāk. Tas tiek panākts, ierobežojot adatas ievietošanas dziļumu. Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas neļauj adatai dziļi un nekontrolējami iekļūt audos, kad ādas punkcijas laikā tiek pielikts ievērojams spēks. Punkcijas adatas lūmenis bieži ir aizsērējis ar audiem, kad tiek caurdurta āda. Tāpēc tūlīt pēc tam, kad adata iziet cauri ādai, ir jāatjauno tās caurlaidība, atbrīvojot nelielu daudzumu novokaīna šķīduma. Adatu injicē 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanyac punkts). Adata jānovirza uz sternoklavikulārās locītavas aizmugurējo augšējo malu vai, saskaņā ar V.N. Rodionovs (1996), sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula pedikula platuma vidū, tas ir, nedaudz sāniski. Šis virziens joprojām ir izdevīgs pat ar atšķirīgu atslēgas kaula stāvokli. Tā rezultātā Pirogova venozā leņķa reģionā tiek punkcija. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma. Pēc tam, kad adata caurdur subklāvija muskuli (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk pret sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela daudzuma novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu aizsērēšanu). adatas lūmenu ar audiem). Pēc ievadīšanas vēnā šļircē parādās tumšas asinis, un tālāk adatu nevajadzētu virzīt traukā, jo var tikt bojāta asinsvada pretējā siena ar sekojošu vadītāja izeju no turienes. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur adatas lūmenu, kas izņemta no šļirces, 10-12 cm dziļumā ievietot līnijas vadītāju, pēc kura adata tiek noņemta, kamēr vadītājs pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadītāju ar rotācijas kustībām pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Katrā konkrētajā gadījumā jāievēro pēc iespējas lielākā diametra (pieaugušajiem iekšējais diametrs 1,4 mm) katetra izvēles princips. Pēc tam vadotne tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums (skat. sadaļu "Katetra kopšana") un ievietota kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, katetra lūmenis visu manipulāciju laikā ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija nav veiksmīga, adatu nepieciešams ienest zemādas audos un virzīt uz priekšu otrā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas laikā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas vienā no šiem veidiem:

uz ādas ap katetru tiek pielīmēta baktericīda plākstera sloksne ar diviem gareniskiem spraugām, pēc kuras katetru rūpīgi nostiprina ar līmlentes vidējo sloksni;
lai nodrošinātu drošu katetra fiksāciju, daži autori iesaka to piešūt pie ādas. Lai to izdarītu, tiešā katetra izejas vietas tuvumā āda tiek sašūta ar ligatūru. Pirmais ligatūras dubultmezgls ir piesiets uz ādas, katetru piestiprina pie ādas šuves ar otro, trešais mezgls tiek piesiets gar ligatūru kanulas līmenī, bet ceturtais mezgls ir ap kanulu, kas. neļauj katetram kustēties pa asi.

vēnas ar Seldingera metodi no supraklavikulārās pieejas

Ārsta pozīcija- stāvot uz punkcijas sāniem.

Vēlamā puse: pa labi (pamatojums – skatīt iepriekš).

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika pēc principa "katetrs caur katetru"

Subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju var veikt ne tikai pēc Seldingera principa (“katetrs gar vadītāju”), bet arī pēc principa "Katetrs caur katetru" . Jaunākā tehnika ir kļuvusi iespējama, pateicoties jaunajām tehnoloģijām medicīnā. Subklāviālās vēnas punkcija tiek veikta, izmantojot speciālu plastmasas kanulu (ārējo katetru), uzliekot adatu centrālo vēnu kateterizācijai, kas kalpo kā punkcijas stilete. Šajā tehnikā ārkārtīgi svarīga ir atraumatiskā pāreja no adatas uz kanulu, kā rezultātā ir maza pretestība katetra izvadīšanai caur audiem un jo īpaši caur subklāvijas vēnas sieniņu. Kad kanula ar stileta adatu ir nonākusi vēnā, šļirce tiek izņemta no adatas paviljona, tiek turēta kanula (ārējais katetrs) un adata tiek noņemta. Caur ārējo katetru vēlamajā dziļumā tiek izvadīts īpašs iekšējais katetrs ar serdi. Iekšējā katetra biezums atbilst ārējā katetra lūmena diametram. Ārējā katetra paviljons ar speciālas skavas palīdzību ir savienots ar iekšējā katetra paviljonu. No pēdējās iegūst mandrīnu. Paviljonam tiek uzlikts noslēgts vāks. Katetru piestiprina pie ādas.

Prasības katetra aprūpei

Pirms katras ārstnieciskas vielas ievadīšanas katetrā ar šļirci ir nepieciešams iegūt brīvu asins plūsmu no tā. Ja tas neizdodas un šķidrums tiek brīvi ievadīts katetrā, tas var būt saistīts ar:

ar katetra izeju no vēnas;
ar karājas tromba klātbūtni, kas, mēģinot iegūt asinis no katetra, darbojas kā vārsts (novēro reti);
lai katetra griezums atbalstītos pret vēnas sieniņu.

Iespējamās komplikācijas

Subklāvijas artērijas brūce. To nosaka šļircē pulsējoša sarkanu asiņu straume. Adata tiek noņemta, punkcijas vieta tiek nospiesta 5-8 minūtes. Parasti kļūdaina artērijas punkcija nākotnē nav saistīta ar komplikācijām. Tomēr ir iespējama hematomas veidošanās videnes priekšējā daļā.
Pleiras kupola un plaušu virsotnes punkcija ar pneimotoraksa attīstību. Beznosacījuma plaušu traumas pazīme ir zemādas emfizēmas parādīšanās. Pneimotoraksa komplikāciju iespējamība palielinās ar dažādām krūškurvja deformācijām un elpas trūkumu ar dziļu elpošanu. Šajos gadījumos visbīstamākais ir pneimotorakss. Tajā pašā laikā ir iespējams subklāvijas vēnas bojājums ar hemopneimotoraksa attīstību. Parasti tas notiek ar atkārtotiem neveiksmīgiem punkcijas mēģinājumiem un rupjām manipulācijām. Hemotoraksa cēlonis var būt arī vēnas sienas un parietālās pleiras perforācija ar ļoti stingru katetra vadītāju. Šādu vadītāju izmantošana ir aizliegta.. Hemotoraksa attīstība var būt saistīta arī ar subklāvijas artērijas bojājumiem. Šādos gadījumos hemotorakss ir nozīmīgs. Punktējot kreiso subklāviju vēnu krūšu kurvja limfvada un pleiras bojājumu gadījumā, var veidoties hilotorakss. Pēdējais var izpausties ar bagātīgu ārēju limfas noplūdi gar katetra sieniņu. Ir hidrotoraksa komplikācija, ko izraisa katetra uzstādīšana pleiras dobumā, kam seko dažādu šķīdumu pārliešana. Šādā situācijā pēc subklāviālās vēnas kateterizācijas nepieciešams veikt krūškurvja kontroles rentgenogrammu, lai izslēgtu šīs komplikācijas. Ir svarīgi ņemt vērā, ka, ja plaušas tiek bojātas ar adatu, pneimotorakss un emfizēma var attīstīties gan tuvāko minūšu laikā, gan vairākas stundas pēc manipulācijas. Tāpēc ar sarežģītu kateterizāciju un vēl jo vairāk ar nejaušu plaušu punkciju ir mērķtiecīgi jāizslēdz šo komplikāciju klātbūtne ne tikai uzreiz pēc punkcijas, bet arī nākamās dienas laikā (bieža plaušu auskulācija dinamikā, X- staru kontrole utt.).
Ar pārāk dziļu vadītāja un katetra ievietošanu, labā ātrija sieniņu, kā arī trīskāršā vārstuļa bojājumi ar smagiem sirdsdarbības traucējumiem ir iespējami parietālo trombu veidošanās, kas var kalpot kā embolijas avots. Daži autori novēroja sfērisku trombu, kas aizpildīja visu labā kambara dobumu. Tas ir biežāk sastopams ar stingrām polietilēna vadotnēm un katetriem. To pielietojums būtu jāaizliedz. Pārmērīgi elastīgus vadītājus pirms lietošanas ieteicams ilgstoši vārīt: tas samazina materiāla stingrību. Ja nav iespējams izvēlēties piemērotu vadītāju, un standarta vadītājs ir ļoti stingrs, daži autori iesaka veikt šādu paņēmienu - polietilēna vadītāja distālais gals vispirms ir nedaudz saliekts, lai izveidotu strupu leņķi. Šādam vadītājam bieži ir daudz vieglāk iekļūt vēnas lūmenā, netraumējot tās sienas.
Embolija ar vadītāju un katetru. Embolija ar vadītāju rodas tādēļ, ka vadu sagriež adatas gala mala, kad adatā dziļi ievietotais vadītājs tiek ātri pavilkts pret sevi. Katetru embolija iespējama, ja katetru nejauši pārgriež un ieslīd vēnā, griežot fiksējošā diega garos galus ar šķērēm vai skalpeli vai noņemot katetru fiksējošo diegu. Nav iespējams noņemt vadītāju no adatas. Ja nepieciešams, noņemiet adatu kopā ar vadošo stiepli.
Gaisa embolija. Subklāviālajā vēnā un augšējā dobajā vēnā spiediens parasti var būt negatīvs. Embolijas cēloņi: 1) gaisa iesūkšana vēnā elpošanas laikā caur atvērtajiem adatas vai katetra paviljoniem (šīs briesmas, visticamāk, rodas ar smagu elpas trūkumu ar dziļu elpu, ar vēnas punkciju un kateterizāciju pacienta sēdus stāvoklī vai ar paceltu ķermeni); 2) neuzticams katetra paviljona savienojums ar uzgali transfūzijas sistēmu adatām (necaurlaidība vai nav pamanīta to atdalīšanās elpošanas laikā, ko pavada gaisa iesūkšana katetrā); 3) nejauša spraudņa noraušana no katetra ar vienlaicīgu iedvesmu. Lai novērstu gaisa emboliju punkcijas laikā, adata jāsavieno ar šļirci un katetra ievadīšana vēnā, šļirces atvienošana no adatas, katetra paviljona atvēršana jāveic apnojas laikā (pacienta elpas aizturēšana pēc iedvesmas). vai Trendelenburgas pozīcijā. Novērš gaisa emboliju, ar pirkstu aizverot adatas vai katetra atvērto paviljonu. Mehāniskās ventilācijas laikā gaisa embolijas novēršanu nodrošina plaušu ventilācija ar palielinātu gaisa daudzumu, radot pozitīvu spiedienu izelpas beigās. Veicot infūziju venozajā katetrā, ir nepieciešams pastāvīgi rūpīgi uzraudzīt katetra un pārliešanas sistēmas savienojuma blīvumu.
Brahiālā pinuma un kakla orgānu ievainojums (novēro reti). Šīs traumas rodas, kad adata ir dziļi iedurta ar nepareizu injekcijas virzienu, ar lielu skaitu mēģinājumu caurdurt vēnu dažādos virzienos. Tas ir īpaši bīstami, mainot adatas virzienu pēc tam, kad tā ir dziļi ievietota audos. Šajā gadījumā adatas asais gals traumē audus kā automašīnas logu tīrītājs. Lai izslēgtu šo komplikāciju, pēc neveiksmīga vēnu caurduršanas mēģinājuma adata pilnībā jāizņem no audiem, tās ievadīšanas leņķis attiecībā pret atslēgas kaulu jāmaina par 10-15 grādiem un tikai pēc tam jāveic punkcija. veikta. Šajā gadījumā adatas injekcijas punkts nemainās. Ja vads neiziet cauri adatai, ar šļirci ir jāpārliecinās, vai adata atrodas vēnā, un atkal, nedaudz pavelkot adatu pret sevi, mēģiniet ievietot vadītāju bez vardarbības. Diriģentam pilnīgi brīvi jāieiet vēnā.
Mīksto audu iekaisums punkcijas vietā un intrakatetra infekcija ir retas komplikācijas. Veicot punkciju, nepieciešams izņemt katetru un stingrāk ievērot aseptikas un antisepses prasības.
Subklāvijas vēnu flebotromboze un tromboflebīts. Tas ir ārkārtīgi reti, pat ar ilgstošu (vairākus mēnešus) šķīdumu ievadīšanu. Šo komplikāciju biežums samazinās, ja tiek izmantoti augstas kvalitātes netrombogēni katetri. Samazina flebotrombozes biežumu regulāra katetra skalošana ar antikoagulantu ne tikai pēc infūzijām, bet arī ilgos pārtraukumos starp tām. Ar retu transfūziju katetru viegli aizsērē ar sarecējušām asinīm. Šādos gadījumos ir jāizlemj, vai ir vēlams turēt katetru subklāviālajā vēnā. Ja parādās tromboflebīta pazīmes, katetrs ir jānoņem, tiek nozīmēta atbilstoša terapija.
katetra izvietojums. Tas sastāv no vadītāja izejas un pēc tam katetra no subklāvijas vēnas uz jugulāru (iekšējo vai ārējo). Ja ir aizdomas par katetra izvietojumu, tiek veikta rentgena kontrole.
katetra aizsprostojums. Tas var būt saistīts ar asins recēšanu katetrā un tā trombozi. Ja ir aizdomas par trombu, katetru vajadzētu izņemt. Rupja kļūda ir iespiest trombu vēnā, “izskalojot” katetru, ievadot tajā šķidrumu zem spiediena vai tīrot katetru ar vadītāju. Nosprostojums var būt saistīts arī ar to, ka katetrs ir saliekts vai atrodas ar galu pret vēnas sieniņu. Šādos gadījumos neliela katetra stāvokļa maiņa ļauj atjaunot tā caurlaidību. Subklāviālajā vēnā uzstādītajiem katetriem galā jābūt šķērseniskam griezumam. Ir nepieņemami izmantot katetru ar slīpiem griezumiem un sānu caurumiem distālajā galā. Šādos gadījumos bez antikoagulantiem ir katetra lūmena zona, uz kuras veidojas piekārti asins recekļi. Nepieciešama stingra katetra kopšanas noteikumu ievērošana (skat. sadaļu "Prasības katetra kopšanai").
Infūzijas-pārliešanas līdzekļu un citu zāļu paravenoza ievadīšana. Visbīstamākais ir kairinošu šķidrumu (kalcija hlorīda, hiperosmolāru šķīdumu utt.) ievadīšana videnē. Profilakse ir obligāta darba ar venozo katetru noteikumu ievērošana.

bērniem

Punkcija un kateterizācija jāveic perfektas anestēzijas apstākļos, nodrošinot bērnam motoru reakciju neesamību.
Subklāviālās vēnas punkcijas un kateterizācijas laikā bērna ķermenim jāiedod Trendelenburgas pozīcija ar augstu rullīti zem lāpstiņām; galva noliecas atpakaļ un pagriežas virzienā, kas ir pretējs caurdurtajai.
Aseptiskā pārsēja maiņa un ādas apstrāde ap injekcijas vietu jāveic katru dienu un pēc katras procedūras.
Bērniem līdz 1 gada vecumam lietderīgāk ir punkt subklāviālo vēnu no subklāvijas piekļuves atslēgas kaula vidējās trešdaļas līmenī (Vilsona punkts), un vecākā vecumā tuvāk robežai starp iekšējo un. atslēgas kaula vidējās trešdaļas (Aubanjaka punkts).
Punktas adatas diametrs nedrīkst būt lielāks par 1–1,5 mm un garums nedrīkst pārsniegt 4–7 cm.
Punkcija un kateterizācija jāveic pēc iespējas atraumatiskāk. Veicot punkciju, uz adatas jāuzliek šļirce ar šķīdumu (0,25% novokaīna šķīdums), lai novērstu gaisa emboliju.
Jaundzimušajiem un bērniem pirmajos dzīves gados šļircē bieži parādās asinis adatas lēnas noņemšanas laikā (ar vienlaicīgu aspirāciju), jo punkcijas adata, īpaši nesaasināta, viegli caurdur vēnas priekšējo un aizmugurējo sienu. uz bērna audu elastību. Šajā gadījumā adatas gals var atrasties vēnas lūmenā tikai tad, kad tas tiek noņemts.
Katetru vadītāji nedrīkst būt stingri, tie jāievada vēnā ļoti uzmanīgi.
Ar dziļu katetra ievadīšanu tas var viegli nokļūt pareizajās sirds daļās, iekšējā jūga vēnā, turklāt gan punkcijas pusē, gan pretējā pusē. Ja ir aizdomas par nepareizu katetra novietojumu vēnā, jāveic rentgena kontrole (katetrā tiek ievadīts 2-3 ml radioaktīvo necaurlaidīgas vielas un tiek uzņemts attēls priekšējā-aizmugurējā projekcijā) . Ieteicams kā optimāls šāds katetra ievietošanas dziļums:

priekšlaicīgi dzimušie - 1,5-2,0 cm;
pilna laika jaundzimušie - 2,0-2,5 cm;
zīdaiņi - 2,0-3,0 cm;
bērni vecumā no 1-7 gadiem - 2,5-4,0 cm;
bērni vecumā no 7-14 gadiem - 3,5-6,0 cm.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes

gados vecākiem cilvēkiem

Pēcvārds

Primum non nocere 2.

Dažreiz, kad ir izpildītas visas prasības subklāvijas vēnas punkcijai un kateterizācijai, var atkārtoties neveiksmīgi mēģinājumi kateterizēt trauku. Tajā pašā laikā ir ļoti noderīgi “samainīt rokas” - lūgt citam ārstam veikt šo manipulāciju. Tas nekādā gadījumā nediskreditē ārstu, kurš neveiksmīgi veica punkciju, bet, gluži pretēji, paaugstinās viņu kolēģu acīs, jo pārmērīga neatlaidība un "spītība" šajā jautājumā var nodarīt būtisku kaitējumu pacientam.

Literatūra

Buriks M.P. Ķirurģisko operāciju tehnoloģijas vispārīgie principi. - Rostova pie Donas: izdevniecība "Fēnikss", 1999. - 544 lpp.
Vorobjovs V.P., Siņeļņikovs R.D. Cilvēka anatomijas atlants. T. IV. Mācības par kuģiem. - M.-L.: "Medgiz", 1948. - 381 lpp.
Vyrenkovs Yu.E., Toporovs G.N. Taktikas anatomiskais un ķirurģiskais pamatojums terminālajos apstākļos. - M.: Medicīna, 1982. - 72 lpp.
Elisejevs O.M. Pirmās palīdzības un neatliekamās palīdzības ceļvedis. - Rostova pie Donas: Rostovas universitātes izdevniecība, 1994. - 669 lpp.
Žuravļevs V.A., Svedeitsovs E.P., Sukhorukovs V.P. Transfūzijas operācijas. – M.: Medicīna, 1985. – 160 lpp.
Ļubotskis D.N. Topogrāfiskās anatomijas pamati. - M.: Medgiz, 1953. - 648 lpp.
Matjušins I.F. Operatīvās ķirurģijas rokasgrāmata. - Gorkijs: Volgovjatskas princis. izdevniecība, 1982. - 256 lpp.
Rodionovs V.N. Ūdens-elektrolītu apmaiņa, traucējumu formas, diagnostika, korekcijas principi. Subklāvijas vēnas punkcija un kateterizācija / Vadlīnijas padotajiem un praktikantiem. - Voroņeža, 1996. - 25 lpp.
Rosen M., Latto Y.P., NGU. Shang. Centrālo vēnu perkutāna kateterizācija. – M.: Medicīna, 1986. – 160 lpp.
Serebrovs V.T. Topogrāfiskā anatomija. - Tomska: Tomskas universitātes izdevniecība, 1961. - 448 lpp.
Suhorukovs V.P., Berdikjans A.S., Epšteins S.L. Vēnu punkcija un kateterizācija / Rokasgrāmata ārstiem. - Sanktpēterburga: Sanktpēterburgas Medicīnas izdevniecība, 2001. - 55 lpp.
Hartigs V. Mūsdienu infūzijas terapija. parenterālā barošana. - M.: Medicīna, 1982. - 496 lpp.
Cibulkins E.A., Gorenšteins A.I., Matvejevs Ju.V., Nevoļins-Lopatins M.I. Subklāvijas vēnas punkcijas un ilgstošas kateterizācijas briesmas bērniem / Pediatrija. - 1976. - Nr.12. - S. 51-56.
Shulutko E.I. un citi. Centrālo vēnu kateterizācijas komplikācijas. Riska samazināšanas veidi / Intensīvās terapijas biļetens. - 1999. - Nr.2. - S. 38-44.

Satura rādītājs

Vēsturiskā atsauce …………………………………………………………………….4

Subklāviālās vēnas klīniskā anatomija ………………………………………4

Topogrāfiski anatomiskais un fizioloģiskais pamatojums

subklāviskās vēnas izvēle kateterizācijai …………………………………..8

Indikācijas subklāviālās vēnas kateterizācijai …………………………………9

Kontrindikācijas subklāviālās vēnas kateterizācijai ……………………………………………………………………………………

Pamatlīdzekļi un punkcijas organizēšana

un subklāviskās vēnas kateterizācija ………………………………………………10

Anestēzija …………………………………………………………………….….…12

Piekļuves izvēle ………………………………………………………………………..12

Subklāvijas perkutānās punkcijas un kateterizācijas tehnika

vēnas pēc Seldingera metodes no subklāvijas piekļuves………………………16

Subklāvijas perkutānās punkcijas un kateterizācijas tehnika

vēnas pēc Seldingera metodes no supraclavicular access …………………….19

Subklāvijas perkutānās punkcijas un kateterizācijas tehnika

vēnas pēc “katetra caur katetru” principa……………………………………..20

Prasības katetra aprūpei ………………………………………………..20

Iespējamās komplikācijas …………………………………………………………….21

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes

bērniem ……………………………………………………………….…………………..26

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes

gados vecākiem cilvēkiem …………………………………………………………27

Pēcvārds…………………………………………………………………………28

Literatūra ……………………………………………………………………………….29

2Pirmkārt, nenodari ļaunu! (lat.)

Saistītie raksti

No kā palīdz ceļmallapa: lapu un augu sulas ārstnieciskās īpašības un kontrindikācijas

Vai pastāvīgas galvassāpes ir bīstamas?

Kā ātri atbrīvoties no kārpas uz rokām mājās

Kā visu dienu dzert ūdeni lai zaudētu svaru

Padomi problēmas risināšanai: kā ātri atbrīvoties no ausīm sānos Vingrojiet ausis no sāniem

Kas ir lipeklis un kāpēc tas ir bīstams cilvēka veselībai?

"Dzintarskābe: labvēlīgas īpašības cilvēkiem, ieguvumi un kaitējums"

Kāpēc tomātu sula ir noderīga un kad labāk no tās atteikties

Populārs

Cikos bērns sāk celties kājās Cikos bērni sāk staigāt? Tas, iespējams, ir vissvarīgākais jautājums, uz kuru sāk meklēt atbildi vecāki, kuru bērni ir pārsnieguši 8-9 gadu vecumu ...

Enerģija tiek uzkrāta atp veidā, kas pēc tam tiek izmantota organismā vielu sintēzei, siltuma izdalīšanai, muskuļu kontrakcijām utt. Enerģijas vielmaiņa ir sarežģītu organisko savienojumu pakāpeniska sadalīšanās, kas notiek ar enerģijas izdalīšanos, kas tiek uzkrāta makroerģiskajā ...

Kad bērns sāk staigāt un kā viņam palīdzēt Māte mācās saprast savu bērnu no dzimšanas. Jaundzimušā vēlmes līdz šim ir diezgan paredzamas: viņš grib ēst, viņam ir auksts, vai viņam ir laiks mainīties ...