中央静脈カテーテル法-技術的な問題。 静脈のカテーテル法-中枢および末梢：カテーテル配置の適応、規則およびアルゴリズム鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入の技術
ボロネージ州
医学アカデミーにちなんで名付けられました
パンクとカテーテル法
コネクティブビエンナ
Voronezh-2001
UDC 611.14
マレエフと鎖骨下静脈のカテーテル挿入。：学生と医師のための研究ガイド。 --Voronezh、2001 .-30p。
研究ガイドは、V.I。にちなんで名付けられたVoronezh State MedicalAcademyの手術外科および地形解剖学部門のスタッフによって編集されました。 ..。 学生と外科医のために設計されています。 マニュアルでは、アクセスの選択に関する地形的、解剖学的、生理学的根拠の問題、痛みを和らげる方法、鎖骨下静脈のカテーテル挿入の方法、この操作の適応と禁忌、その合併症、カテーテルの手入れの問題、および子供について説明しています。
図： 4.書誌：14タイトル。
レビュアー：
医師 医学、教授、
医科学博士、教授
麻酔学および蘇生学科
静脈、特に中央の静脈の穿刺とカテーテル挿入は、実際の医学で広く行われている操作です。 現在、鎖骨下静脈のカテーテル挿入については、非常に幅広い適応症が示されることがあります。 経験によれば、この操作は十分に安全ではありません。 鎖骨下静脈の地形解剖学とこの操作を実行する技術の知識は非常に重要です。 この研究ガイドでは、アクセスの選択と静脈カテーテル法の技術の両方の地形的、解剖学的および生理学的実証に多くの注意が払われています。 適応症と禁忌、および起こりうる合併症は明確に定式化されています。 このガイドは、明確な論理構造を通じてこの重要な資料の研究を容易にするように設計されています。 マニュアルを書く際には、国内外のデータを使用しました。 マニュアルは間違いなく学生と医師がこのセクションを研究するのに役立ち、また教育の効果を高めるでしょう。
頭 麻酔科および蘇生学FUV
それらをVGMA。 、医科学博士、
教授
1年間で1500万を超える中央静脈カテーテルが世界に設置されています。 穿刺に利用できる静脈支流の中で、鎖骨下静脈はほとんどの場合カテーテルを挿入されます。 この場合、さまざまな方法が使用されます。 鎖骨下静脈の臨床解剖学、アプローチ、ならびにこの静脈の穿刺およびカテーテル挿入の技術は、この操作のための様々な技術の使用に関連する様々な教科書およびマニュアルに完全には記載されていない。 これらすべてが、この問題を研究する際に学生と医師に困難をもたらします。 提案されたマニュアルは、一貫した体系的なアプローチを通じて研究された資料の同化を促進し、確かな専門知識と実践的なスキルの形成に貢献するはずです。 マニュアルは高い方法論レベルで書かれており、典型的なカリキュラムに対応しており、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の研究における学生と医師のためのガイドとして推奨することができます。
麻酔科および蘇生学科の教授
それらをVGMA。 、医科学博士
メンテ プリウス チルルガス agat クアム マヌー アルマタ
鎖骨下静脈の最初の穿刺は1952年に行われました。 Aubaniac..。 彼は、鎖骨下のアクセスからの穿刺の技術を説明しました。 ウィルソン et アル..。 1962年に、鎖骨下アプローチが鎖骨下静脈のカテーテル挿入に使用され、それを介して-そして上大静脈。 それ以来、鎖骨下静脈の経皮的カテーテル法は、診断研究および治療に広く使用されるようになりました。 ヨファ 1965年に彼は、鎖骨下静脈を介して中央静脈にカテーテルを導入するための鎖骨上アプローチを臨床診療に導入しました。 その後、カテーテル挿入が成功する可能性を高め、合併症のリスクを減らすために、鎖骨上および鎖骨下アプローチのさまざまな修正が提案されました。 したがって、鎖骨下静脈は現在、中枢静脈カテーテル法に便利な血管と考えられています。
鎖骨下静脈の臨床解剖学
鎖骨下静脈 （図1.2）は腋窩静脈の直接の延長であり、最初の肋骨の下端のレベルで腋窩静脈に流れ込みます。 ここでは、最初の肋骨を上から回って、鎖骨の後面と、鱗屑前の空間にある鱗屑前部の筋肉の前縁との間にあります。 後者は前部に位置する三角形のスリットであり、前部鱗状筋によって後ろに制限され、前部と内部はsternohyoidとsterno-steroid筋肉によって、前部と外側はsternocleidomastoid筋肉によって制限されます。 鎖骨下静脈は、ギャップの最も低い部分にあります。 ここでそれは鎖骨鎖骨接合部の後面に近づき、内部頸静脈と合流し、それと腕頭静脈を形成します。 合流点はピロゴフ静脈角として指定され、これは、sternocleidomastoid筋肉の下部の外側の端と鎖骨の上端の間に投影されます。 一部の著者（1982）は、鎖骨下静脈の地形解剖学を説明するときに、鎖骨領域を強調しています。 後者は制限されています：上下から-鎖骨の上下3cmを走り、それに平行な線によって。 外側-台形筋の前縁、アクロミ鎖骨関節、デルトイド筋の内縁; 内側から-上を横切る前のsternocleidomastoid筋肉の内側の端-上-上縁、下-下の境界。 鎖骨の後ろでは、鎖骨下静脈が最初に最初の肋骨に位置し、胸膜のドームからそれを分離します。 ここでは、静脈は鎖骨の後方、前鱗状筋の前にあり（腎神経は筋肉の前面に沿って走っています）、鎖骨下静脈を同じ名前の動脈から分離しています。 後者は、次に、動脈の上方および後方にある上腕神経叢の幹から静脈を分離します。 新生児では、鎖骨下静脈は同名の動脈から3 mmの距離にあり、5歳未満の子供では-7 mm、5歳以上の子供では-12 mmなどです。胸膜のドームの上に位置する鎖骨下静脈は、同じ名前の動脈の半分を縁で覆うことがあります。 その直径。
鎖骨下静脈は、2点を通る線に沿って投影されます。上部の点は鎖骨の胸骨端の上端から下向きに3 cm、下の点は肩甲骨の珊瑚突起から内側に2.5〜3cmです。 新生児と5歳未満の子供では、鎖骨下静脈が鎖骨の中央に投影され、それ以上の年齢では、投影は鎖骨の内側と中央3分の1の境界にシフトします。
鎖骨下静脈と鎖骨の下端がなす角度の大きさは、新生児では125〜127度、5歳未満の子供では140度、それ以上の年齢では145〜146度です。 新生児の鎖骨下静脈の直径は3〜5 mm、5歳未満の子供では3〜7 mm、5歳以上の子供では6〜11 mm、成人では11〜26mmです。
鎖骨下静脈は斜め方向に進みます：下から上へ、外側から内側へ。 動きても変わらない 上肢、静脈の壁は首の自身の筋膜の深い葉（分類によると3番目の筋膜、リシェの肩甲骨-鎖骨無神経症）に接続されており、鎖骨の骨膜および最初の肋骨、ならびに鎖骨下の筋肉の筋膜および鎖骨胸部筋膜と密接に接続されているため。
図2。 上大静脈系の臨床解剖学; 正面図（by）
1-右鎖骨下静脈; 2-左鎖骨下静脈; 3-右内頸静脈; 4-右腕頭静脈; 5-左腕頭静脈; 6-優れた大静脈; 7-前頸静脈; 8-頸静脈アーチ; 9-外部頸静脈; 10-対になっていない甲状腺静脈叢; 11-胸静脈内; 12-最も低い甲状腺静脈; 13-右鎖骨下動脈; 14-大動脈弓; 15-前鱗状筋; 16-上腕神経叢; 17-鎖骨; 18-最初のリブ; 19-胸骨ハンドルの境界。
対応する小胸膜の上端から上肢が外転した静脈角の外縁までの鎖骨下静脈の長さは3〜6 cmの範囲であり、鎖骨下静脈に沿って、次の静脈がその上部半円に流れ込みます：肩甲上、横頸部静脈、外頸静脈、深部 子宮頸部、脊椎。 さらに、胸部（左）または頸部（右）のリンパ管が鎖骨下静脈の末端部分に流れ込む可能性があります。
カテーテル挿入のための鎖骨下静脈の選択に関する地形的、解剖学的および生理学的根拠
1. 解剖学的アクセシビリティ。 鎖骨下静脈は、前鱗片筋によって同名の動脈と上腕神経叢の幹から隔てられた鱗片前腔に位置しています。
2. 内腔の位置と直径の安定性。 鎖骨下静脈の鞘とそれ自体の首の筋膜の深い葉、最初の肋骨の骨膜および鎖骨、鎖骨胸部筋膜との融合の結果として、静脈の内腔は一定のままであり、最も重度の出血性ショックでも治まらない。
3. 重要な（十分な）静脈径。
4. 高い血流速度（四肢の静脈と比較して）。
以上のことから、静脈内に配置されたカテーテルは壁にほとんど触れず、注入された液体はすぐに右心房と右心室に到達し、血行動態に積極的な影響を及ぼし、場合によっては（蘇生措置中）動脈内を使用できなくなります。 薬の注射。 鎖骨下静脈に注入された高張液は、静脈の内膜を刺激することなく血液とすばやく混合します。これにより、カテーテルを正しく配置して適切にケアすることで、注入の量と期間を増やすことができます。 患者は、静脈の内皮へのカテーテル損傷のリスクなしに輸送することができ、彼らは初期の運動活動を開始することができます。
鎖骨下静脈のカテーテル挿入の適応
1.末梢静脈への注入の非効率性と不可能性（静脈切開中を含む）：
a）重度の出血性ショックにより、動脈圧と静脈圧の両方が急激に低下します（末梢静脈が崩壊し、それらへの注入は効果がありません）。
b）ネットワークのような構造、表現の欠如、表在静脈の深い層。
2.長期的かつ集中的な注入療法の必要性：
a）失血を補充し、体液バランスを回復するため。
b）次の場合に末梢静脈幹の血栓症の危険性があるため：
血管内の針とカテーテルの長期滞在（静脈内皮への損傷）;
高張液（静脈の内膜の刺激）を投与する必要性。
3.診断および管理研究の必要性：
a）中心静脈圧のダイナミクスにおける決定とその後のモニタリング。これにより、以下を確立することができます。
注入の速度と量;
心不全のタイムリーな診断を行います。
b）心臓と大血管の空洞の調査と対比。
c）実験室研究のための複数の採血。
4.経静脈心電図。
5.血液手術法（血液吸着、血液透析、プラズマフェレーシスなど）を使用して体外無害化を実行します。
鎖骨下静脈カテーテル法への制約
1.上大静脈の症候群。
2.Paget-Schrötter症候群。
3.血液凝固系の発現障害。
4.穿刺およびカテーテル挿入の領域での傷、膿瘍、感染した火傷（感染の一般化および敗血症の発症のリスク）。
5.鎖骨の損傷。
6.両側性肺炎。
7.表現 呼吸困難 肺の気腫を伴う。
固定資産と組織
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入
薬と準備：
1）ノボカイン溶液0.25％-100 ml;
2）ヘパリン溶液（1 mlに5000ユニット）-5 ml（1ボトル）または4％クエン酸ナトリウム溶液-50 ml;
滅菌器具と材料の積み重ね:
1）シリンジ10-20 ml-2;
3）静脈の穿刺カテーテル挿入用の針。
4）カニューレとプラグを備えた静脈内カテーテル。
5）長さ50cm、カテーテルの内腔の直径に対応する厚さのラインガイド。
6）一般的な外科用器具;
7）縫合材料。
bixの滅菌材料：
1）シート-1;
2）おむつカット80 X 45 cm、中央に直径15cmの丸いネックライン-1または大きなナプキン-2;
3）外科用マスク-1;
4）手術用手袋-1ペア;
5）ドレッシング材（ガーゼボール、ナプキン）。
鎖骨下静脈の穿刺カテーテル挿入は、治療室または清潔な（化膿性ではない）ドレッシングルームで行う必要があります。 必要に応じて、手術台、患者のベッド、事件現場などでの外科的介入の前または最中に実施されます。
操作テーブルは、作業者の右側の作業に便利な場所にあり、滅菌済みの2つ折りシートで覆われています。 滅菌器具、縫合材料、滅菌ビックス材料、麻酔薬がシート上に配置されます。 オペレーターは滅菌手袋を着用し、消毒剤で処理します。 次に、手術野は消毒剤で2回治療され、無菌のおむつ切断に限定されます。
これらの準備措置の後、鎖骨下静脈の穿刺カテーテル挿入が開始されます。
麻酔
1. 0.25％ノボカイン溶液による局所浸潤麻酔-成人。
2.全身麻酔：
a）吸入麻酔-通常は子供に。
b）静脈麻酔-不適切な行動をしている成人（精神障害があり落ち着きがない患者）でより頻繁に見られます。
アクセスの選択
鎖骨下静脈の経皮的穿刺のための様々な点が提案されてきた（Aubaniac、1952; Wilson、1962; Yoffa、1965 et al。）。 ただし、実施された地形学的および解剖学的研究により、個々の点ではなく、静脈を穿刺することが可能なゾーン全体を選択することが可能になります。 これにより、各ゾーンにいくつかの穿刺点をマークできるため、穿刺アプローチが鎖骨下静脈に拡大します。 通常、そのようなゾーンは2つあります。1） 鎖骨上 および2） サブクラビアン.
長さ 鎖骨上帯 は2〜3 cmです。その境界：内側-鎖骨鎖骨関節から外側に2〜3 cm、外側-鎖骨の内側と中央3分の1の境界から内側に1〜2cm。 針は鎖骨の上端から0.5〜0.8cm上に挿入されます。 穿刺中、針は鎖骨に対して40〜45度の角度で、首の前面（前面に対して）に対して15〜25度の角度で向けられます。 ほとんどの場合、針が刺されるポイントは ヨッフェは、sternocleidomastoid筋肉の鎖骨茎の外側の端と鎖骨の上端の間の角にあります（図4）。
鎖骨上アクセスには、特定の肯定的な側面があります。
1）皮膚表面から静脈までの距離は、鎖骨下アプローチよりも短い：静脈に到達するには、針は皮下組織、表在性筋膜および首の皮下筋、首自身の筋膜の表層、首自身の筋膜の深層、緩い組織の層とともに皮膚を通過する必要があります 静脈の周囲、および静脈の筋膜鞘の形成に関与する脊椎前筋膜。 この距離は0.5〜4.0 cm（平均で1〜1.5 cm）です。
2）ほとんどの手術中、穿刺部位は麻酔科医にとってよりアクセスしやすいです。
3）ローラーを下に置く必要はありません 肩帯 病気。
しかし、人間では鎖骨上窩の形状が絶えず変化しているという事実のために、カテーテルの確実な固定と包帯による保護によって特定の困難が生じる可能性があります。 さらに、汗は鎖骨上窩に蓄積することが多いため、感染性合併症がより頻繁に発生する可能性があります。
サブクラビアンゾーン （図3）制限付き：上から-鎖骨の中央からの下端（ポイントNo. 1）で、胸骨端まで2 cmに達していない（ポイントNo. 2）。 横方向-垂直方向、ポイントNo.1から2cm下がる。 内側-垂直、ポイントNo.2から1cm下がる。 下-垂直線の下端を結ぶ線。 その結果、鎖骨下アプローチから静脈を穿刺する場合、針が穿刺される場所は、不規則な四角形の境界内に配置することができます。
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図4。 鎖骨下静脈の穿刺に使用されるポイント。
1-ヨッフェポイント; 2-オバニャックポイント;
3-ウィルソンポイント; 4-ジャイルズポイント。
鎖骨下アプローチでは、皮膚から静脈までの距離は鎖骨上のものよりも大きく、針は皮下組織と表在性筋膜、胸筋筋膜、胸骨大筋、緩い組織、鎖骨胸筋筋膜（グルーバー）、最初の肋骨の間のギャップがある皮膚を通過する必要があります そして鎖骨、その顔面鞘を備えた鎖骨下の筋肉。 この距離は3.8〜8.0 cm（平均5.0〜6.0 cm）です。
一般に、鎖骨下アプローチからの鎖骨下静脈の地形的および解剖学的穿刺は、以下の理由により、より正当化されます。
1）大きな静脈枝、胸部（左）または頸部（右）のリンパ管が鎖骨下静脈の上部半円に流れ込みます。
2）鎖骨の上では、静脈は胸膜のドームに近く、鎖骨の下では、最初の肋骨によって胸膜から分離されています。
3）鎖骨上よりも鎖骨下領域でカテーテルと無菌ドレッシングを固定する方がはるかに簡単であり、感染症の発症条件が少ない。
これらすべてが、臨床診療において、鎖骨下アクセスからの鎖骨下静脈の穿刺がより頻繁に行われるという事実につながっています。 同時に、肥満の患者では、解剖学的ランドマークの可能な限り明確な定義を提供するアクセスを優先する必要があります。
鎖骨下アクセスからのセルディンガー法による静脈
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の成功は、主にコンプライアンスによるものです 全部の この操作の要件。 特に重要なのは 正しい患者の位置.
患者の位置 ショルダーガードルの下（「ショルダーブレードの下」）に配置された高さ10〜15 cmのローラーで水平。テーブルのヘッドエンドは25〜30度下げられます（トレンデレンブルクの位置）。 穿刺側の上肢を体に近づけ、肩甲帯を下げ（助手が上肢を下ろし）、頭を反対方向に90度回転させます。 深刻な患者の状態の場合、穿刺は、ローラーを配置せずに、半座位で実行することができます。
医師の立場 -パンクの横に立っています。
優先側：右、胸部または頸部のリンパ管が左鎖骨下静脈の末端部分に流れ込む可能性があるため。 さらに、心腔のペーシング、プロービング、およびコントラストの実装中に、カテーテルを上大静脈に進める必要が生じた場合、右腕頭静脈は左よりも短く、その方向は垂直に近づき、左腕頭静脈の方向はより近くなるため、これは右側で行うのが簡単です。 水平。
手とそれに対応する前頸部と鎖骨下領域の半分を消毒剤で処理し、カッティングおむつまたはナプキンで手術野を制限した後（「固定資産と中央静脈の穿刺カテーテル挿入の組織」のセクションを参照）、麻酔を行います（「麻酔」のセクションを参照）。
中枢静脈カテーテル法の原理が定められている セルディンガー （1953）。 穿刺は、0.25％ノボカイン溶液を含む注射器に配置された、中心静脈のカテーテル挿入用のセットからの特別な針で実行されます。 覚醒している患者のために鎖骨下静脈穿刺針を見せてください 非常に望ましくない、これは強力なストレス要因であるため（長さ15 cm以上で十分な太さの針）。 針が皮膚に刺されると、かなりの抵抗があります。 この瞬間が最も痛いです。 したがって、可能な限り迅速に実行する必要があります。 これは、針の挿入の深さを制限することによって達成されます。 操作を行う医師は、針の先端から0.5〜1cmの距離で指で針を制限します。 これは、皮膚の穿刺中に大きな力を加えることにより、組織への針の深く、制御されていない挿入を防ぎます。 皮膚を穿刺すると、穿刺針の内腔が組織で詰まることがよくあります。 したがって、針が皮膚を通過した直後に、少量のノボカイン溶液を放出することによってその開存性を回復する必要があります。 針は、鎖骨の内側と中央の3分の1（Aubanyakポイント）の境界で鎖骨の1cm下に注入されます。 針は、sternocleidomastoid関節の後上縁、または（1996）によれば、sternocleidomastoid筋肉の鎖骨脚の幅の中央、つまりやや外側に向ける必要があります。 この方向は、鎖骨の位置が異なっていても有利なままです。 その結果、血管はピロゴフ静脈角の領域で穿刺されます。 針の前進は、ノボカインの流れが先行する必要があります。 鎖骨下の筋肉を針で刺した後（失敗感）、ピストンをそれ自体に向かって引っ張って、針を所定の方向に動かします（少量のノボカイン溶液を放出した後にのみ注射器に真空を作り、組織による針の内腔の詰まりを防ぐことができます）。 静脈に入った後、注射器に細流が現れます 黒ずんだ血 そして、容器の反対側の壁が損傷し、その後導体がそこに出る可能性があるため、針を容器内に進めないでください。 患者が意識している場合は、吸入中（空気塞栓症の予防）に息を止め、注射器から取り外した針の内腔を通して、ラインガイドを10〜12 cmの深さまで挿入し、その後針を取り外し、ガイドを静脈に付着させたままにします。 ..。 次に、前に示した深さまで時計回りに回転させることにより、カテーテルをガイドワイヤーに沿って前進させます。 いずれの場合も、可能な限り最大の直径のカテーテルを選択するという原則を遵守する必要があります（成人の場合、内径は1.4mmです）。 その後、ガイドワイヤーを取り外し、ヘパリン溶液をカテーテルに注入し（「カテーテルのお手入れ」のセクションを参照）、スタブカニューレを挿入します。 空気塞栓症を避けるために、すべての操作の間、カテーテルの内腔を指で覆う必要があります。 穿刺に失敗した場合は、針を皮下組織に引き込み、反対方向に前方に押す必要があります（穿刺中に針のストロークの方向を変えると、組織がさらに損傷します）。 カテーテルは、次のいずれかの方法で皮膚に固定されます。
1）2つの縦方向のスロットを備えた殺菌パッチのストリップがカテーテルの周りの皮膚に接着され、その後、カテーテルが接着剤石膏の中央のストリップで注意深く固定されます。
2）カテーテルの確実な固定を確実にするために、何人かの著者はそれを皮膚に縫合することを勧めます。 このため、カテーテルの出口部位のすぐ近くで、皮膚を結紮糸で縫合する。 結紮糸の最初の二重結び目は皮膚に結び付けられ、2番目の結び目はカテーテルが皮膚縫合糸に固定され、3番目の結び目はカニューレの高さで結紮糸に沿って結び付けられ、4番目の結び目はカニューレの周りに結び付けられ、カテーテルが軸に沿って動くのを防ぎます。
鎖骨上アクセスからのセルディンガー法による静脈
患者の位置： 水平、ショルダーガードルの下（「ショルダーブレードの下」）では、ローラーを省略できます。 テーブルのヘッドエンドは25〜30度下げられます（トレンデレンブルクの位置）。 穿刺側の上肢を体に近づけ、肩甲帯を下げ、助手が上肢を引き下げ、頭を反対方向に90度回転させます。 深刻な患者の状態の場合、穿刺は半座位で行うことができます。
医師の立場 -パンクの横に立っています。
優先側：右（合理的-上記を参照）。
針はその点で注入されます ヨッフェ、これは、sternocleidomastoid筋肉の鎖骨茎の外側の端と鎖骨の上端の間の角にあります。 針は、鎖骨に対して40〜45度、首の前部に対して15〜20度の角度で向けられます。 注射器内の針の通過中に、わずかな真空が発生します。 通常、皮膚から1〜1.5cmの距離で静脈に入ることが可能です。 ラインガイドを針の内腔から10〜12 cmの深さまで挿入し、その後、ガイドを静脈に付着させたまま、針を取り外します。 次に、前に示した深さまでねじ込み運動を行うことにより、カテーテルをガイドワイヤーに沿って前進させます。 カテーテルが静脈内を自由に通過しない場合は、その軸を中心に（注意深く）回転させることで容易になります。 その後、ガイドワイヤーを外し、スタブカニューレをカテーテルに挿入します。
「カテーテルスルーカテーテル」の原理による、経皮的穿刺および鎖骨下静脈のカテーテル挿入の技術
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入は、セルディンガーの原理（「ガイドに沿ったカテーテル」）だけでなく、原理に従っても実行できます。 カテーテルを介したカテーテル ..。 後者の技術は、医学の新技術のおかげで可能になりました。 鎖骨下静脈の穿刺は、穿刺されたスタイレットとして機能する中央静脈カテーテル挿入用の針に付けられた特殊なプラスチックカニューレ（外部カテーテル）を使用して実行されます。 この技術では、針からカニューレへの非外傷性の移行が非常に重要であり、その結果、組織、特に鎖骨下静脈の壁を通るカテーテルの通過に対する抵抗が低い。 スタイレット針の付いたカニューレが静脈に入った後、注射器を針パビリオンから取り外し、カニューレ（外部カテーテル）を所定の位置に保持し、針を取り外します。 マンドレルを備えた特別な内部カテーテルが、外部カテーテルを希望の深さまで通過します。 内側のカテーテルの厚さは、外側のカテーテルの内腔の直径に対応します。 外部カテーテルのパビリオンは、特別な固定を使用して内部カテーテルのパビリオンに接続されています。 マンドリンは後者から抽出されます。 パビリオンには気密カバーが貼られています。 カテーテルは皮膚に固定されています。
カテーテルケアの要件
カテーテルに挿入する前 薬用物質 それから、注射器で自由な血流を得る必要があります。 これが失敗し、流体がカテーテルに自由に注入される場合、これは次の理由による可能性があります。
静脈からのカテーテルの出口で;
垂れ下がった血塊の存在により、カテーテルから血液を取り出そうとすると、バルブとして機能します（めったに観察されません）。
カテーテルのカットが静脈の壁に寄りかかっているという事実で。
このカテーテルは注入できません。 最初は少し締めて、もう一度血を抜く必要があります。 これが失敗した場合は、カテーテルを無条件に取り外す必要があります（静脈注射または血栓塞栓症の危険性）。 静脈からカテーテルを抜く必要があります 非常にゆっくりと、カテーテル内に負圧を発生させます 注射器で。 この手法では、静脈からぶら下がっている血餅を抽出できる場合があります。 この状況では、血栓塞栓症を引き起こす可能性があるため、素早い動きでカテーテルを静脈から取り外すことは断固として受け入れられません。
診断採血後および各注入後のカテーテルの血栓症を回避するために、注入された溶液ですぐにそれをすすぎ、必ず抗凝固剤（0.2〜0.4ml）を注入してください。 血栓形成は、患者がカテーテルへの血流のためにひどく咳をするときに発生する可能性があります。 これは、ゆっくりとした注入を背景によく見られます。 このような場合、ヘパリンを輸血液に加える必要があります。 液体が限られた量で注入され、溶液が絶えず注入されなかった場合は、いわゆるヘパリンロック（「ヘパリンプラグ」）を使用できます。注入の終了後、2ml中の2000〜3000 U（0.2〜0.3ml）のヘパリンがカテーテルに注入されます。 生理食塩水とそれは特別なストッパーまたはプラグで閉じられます。 したがって、血管瘻を長期間保存することが可能である。 カテーテルを入れたままにする 中央静脈 穿刺部位での注意深いスキンケアを提供します（穿刺部位の毎日の消毒治療と無菌ドレッシングの毎日の交換）。 異なる著者によると、鎖骨下静脈へのカテーテルの留置期間は5日から60日の範囲であり、予防措置ではなく治療適応によって決定されるべきである（1996）。
考えられる合併症
1.鎖骨下動脈の損傷。 これは、注射器に入る緋色の血液の脈動する流れによって検出されます。 針を外し、穿刺部位を5〜8分間押します。 通常、誤った動脈の穿刺は、将来の合併症を伴うことはありません。 ただし、前縦隔に血腫が形成される可能性があります。
2.気胸の発達に伴う胸膜のドームと肺の頂点の穿刺。 肺損傷の無条件の兆候は、皮下気腫の出現です。 胸部のさまざまな変形や深呼吸による息切れにより、気胸症の合併症の可能性が高まります。 これらの場合、気胸が最も危険です。 同時に、血気胸の発症により鎖骨下静脈の損傷が起こる可能性があります。 これは通常、繰り返し失敗した穿刺の試みと大規模な操作で発生します。 血胸の原因は、非常に硬いカテーテルガイドによる静脈壁と壁側胸膜の穿孔である可能性もあります。 そのような導体の使用は禁止されるべきです。..。 血胸の発達は、鎖骨下動脈の損傷と関連している可能性があります。 そのような場合、血胸は重要です。 胸部リンパ管および胸膜が損傷した場合に左鎖骨下静脈を穿刺すると、甲状軟骨が発達することがあります。 後者は、カテーテル壁に沿った豊富な外部リンパドレナージとして現れる可能性があります。 胸膜腔へのカテーテルの設置とそれに続く様々な溶液の輸血の結果として、水胸症の合併症があります。 この状況では、鎖骨下静脈のカテーテル挿入後、これらの合併症を排除するために対照胸部X線を実施する必要があります。 針によって肺が損傷した場合、操作後の数分と数時間の両方で気胸と気腫が発症する可能性があることを考慮することが重要です。 したがって、カテーテル挿入が困難な場合、さらには偶発的な肺の穿刺の場合、穿刺直後だけでなく翌日（ダイナミクス、X線制御などでの肺の頻繁な聴診）中にもこれらの合併症の存在を意図的に排除する必要があります。
3.ガイドワイヤーとカテーテルを過度に深く挿入すると、右心房の壁、および重度の心臓障害を伴う三尖弁が損傷し、塞栓症の原因となる可能性のある壁側血栓が形成される可能性があります。 何人かの著者は、右心室腔全体を満たす球状の血栓を観察しました。 これは、剛性のあるポリエチレンワイヤーとカテーテルを使用する場合によく見られます。 それらのアプリケーション 禁止されるべき..。 過度に弾性のある導体は、使用前に長時間沸騰させることをお勧めします。これにより、材料の剛性が低下します。 適切なガイドワイヤーを選択することができず、標準のガイドワイヤーが非常に硬い場合、一部の著者は次の手法を実行することをお勧めします-ポリエチレンガイドワイヤーの遠位端は、鈍角が形成されるようにいくらか事前に曲げられています。 このようなガイドは、多くの場合、壁を損傷することなく、静脈の内腔に入るのがはるかに簡単です。
4.ガイドワイヤーとカテーテルによる塞栓症。 ガイドワイヤーによる塞栓は、針に深く挿入されたガイドワイヤーを素早く引っ張っている間に、針先の端でガイドワイヤーを切断した結果として発生します。 固定縫合糸の長い方の端をはさみまたは頭蓋骨で切断しているときに、またはカテーテル固定縫合糸を取り外したときに、カテーテルが誤って切断されて静脈に加速された場合、カテーテル塞栓症が起こり得る。 ガイドワイヤーを針から外さないでください。 必要に応じて、ガイドワイヤーで針を取り外します。
5.空気塞栓症。 鎖骨下静脈および上大静脈では、正常な圧力が負になる可能性があります。 塞栓症の原因：1）針またはカテーテルの開いたパビリオンを通して静脈に空気を吸い込むとき（この危険は、深呼吸を伴う重度の息切れ、座位または高い胴体での静脈の穿刺およびカテーテル挿入で最も可能性が高い）; 2）カテーテルパビリオンと輸血システムの針のノズルとの信頼性の低い接続（カテーテルへの空気吸引を伴う、呼吸中の非締まりまたは気づかれない分離）。 3）同時吸入によるカテーテルからのプラグの偶発的な引き裂き。 穿刺中の空気塞栓を防ぐために、針を注射器に接続し、カテーテルを静脈に導入し、注射器を針から外し、カテーテルパビリオンを開くことは、無呼吸中（患者の呼吸を保持しながら吸入）またはトレンデレンブルクの位置で行う必要があります。 針やカテーテルの開いたパビリオンを指で閉じることで、空気の塞栓を防ぎます。 機械的換気中、空気塞栓症の予防は、呼気の終わりに正圧を生成することで空気の量を増やして肺を換気することによって提供されます。 静脈カテーテルに注入するときは、カテーテルと輸血システムの間の接続の気密性を常に注意深く監視する必要があります。
6.上腕神経叢および首器官の損傷（めったに観察されない）。 これらの損傷は、針が誤って選択された注入方向で深く挿入されたときに発生し、さまざまな方向に静脈を穿刺する試みが何度も行われます。 これは、針が組織に深く挿入された後に針の方向を変えるときに特に危険です。 この場合、針の鋭い端は車のワイパーのように組織を傷つけます。 この合併症を排除するには、静脈の穿刺に失敗した後、針を組織から完全に除去し、鎖骨に対する針の導入角度を10〜15度変更し、その後にのみ穿刺を行う必要があります。 この場合、針の注入点 変わらない..。 ガイドワイヤーが針を通過しない場合は、注射器を使用して針が静脈内にあることを確認する必要があります。もう一度、針を少し手前に引いて、無理にガイドワイヤーを挿入してみてください。 指揮者は絶対に自由に静脈に入る必要があります。
7.穿刺部位の軟組織の炎症とカテーテル内感染はまれな合併症です。 穿刺を行う際には、カテーテルを取り外し、無菌および抗敗血症の要件をより厳密に遵守する必要があります。
8.鎖骨下静脈の静脈血栓症および血栓静脈炎。 溶液を長期間（数ヶ月）投与しても、それは非常にまれです。 高品質の非血栓形成性カテーテルを使用すると、これらの合併症の発生率が低下します。 静脈血栓症の頻度は、注入後だけでなく、それらの間の長い休憩中にも、抗凝固剤でカテーテルを定期的に洗い流すことによって減少します。 まれな輸血では、カテーテルは凝固した血液によって簡単にブロックされます。 そのような場合、鎖骨下静脈にカテーテルを保持することが賢明であるかどうかを決定する必要があります。 血栓性静脈炎の兆候が現れたら、カテーテルを取り外し、適切な治療法を処方する必要があります。
9.カテーテルの配置。 それは、導体の出口、そして鎖骨下静脈から頸静脈への（内部または外部への）カテーテルで構成されています。 カテーテルが疑われる場合は、X線制御を行います。
10.カテーテルの閉塞。 これは、カテーテル内の血液凝固とその血栓症が原因である可能性があります。 血餅が疑われる場合は、カテーテルを取り外す必要があります。 圧力下でカテーテルに液体を注入するか、ガイドワイヤーでカテーテルをきれいにすることによってカテーテルを「洗い流す」ことによって血栓を静脈に押し込むことは重大な間違いです。 閉塞は、カテーテルが曲がっている、または端が静脈壁に接していることが原因である可能性もあります。 このような場合、カテーテルの位置を少し変えるだけで開通性を回復できます。 鎖骨下静脈カテーテルは、最後に横方向のカットが必要です。 斜めにカットされ、遠位端に横方向の穴があるカテーテルの使用は許可されていません。 そのような場合、抗凝固剤のないカテーテルの内腔のゾーンがあり、その上に垂れ下がった血餅が形成されます。 カテーテルケアの規則を厳守する必要があります（「カテーテルケアの要件」のセクションを参照）。
11.輸液輸血培地および他の薬物の静脈内投与。 最も危険なのは、刺激性の液体（塩化カルシウム、高浸透圧溶液など）を縦隔に導入することです。 予防は、静脈カテーテルを使用するための規則の義務的な遵守にあります。
子供の鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の特徴
1.穿刺とカテーテル挿入は、完全な麻酔の条件下で行われ、子供の運動反応がないことを確認する必要があります。
2.鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入中、子供の体は、肩甲骨の下に高いローラーを備えたトレンデレンブルクの位置になければなりません。 頭は後ろに寄りかかり、パンクした方向とは反対の方向に向きを変えます。
3.無菌ドレッシングの交換と注射部位周辺の皮膚治療は、毎日および各手順の後に行う必要があります。
4. 1歳未満の子供では、鎖骨の中央3分の1のレベル（ウィルソンのポイント）で、鎖骨の内側と中央の3分の1の境界に近い（オバンジャクのポイント）年齢で、鎖骨下のアクセスから鎖骨下の静脈を穿刺する方が便利です。
5.穿刺針の直径は、1〜1.5 mmを超えてはならず、長さは4〜7cmを超えてはなりません。
6.穿刺とカテーテル挿入は、可能な限り非外傷性で行う必要があります。 穿刺するときは、空気の塞栓を防ぐために、溶液（0.25％ノボカイン溶液）の入った注射器を針に置く必要があります。
7.生後1年の新生児および小児では、穿刺針は、子供の組織の弾力性のために特に鋭く鋭くならないため、静脈の前壁および後壁を容易に貫通するため、針をゆっくりと引き抜く（同時に吸引する）ときに注射器に血液が現れることがよくあります。 この場合、針の先端は、それが取り外されたときにのみ静脈の内腔に現れる可能性があります。
8.カテーテルのガイドラインは厳格であってはならず、静脈に非常に注意深く挿入する必要があります。
9.カテーテルを深く挿入すると、穿刺側と反対側の両方で、右心臓、内頸静脈に簡単に入ることができます。 の疑いがある 間違った位置 静脈内にカテーテルを挿入し、X線制御を行う必要があります（2〜3 mlの放射線不透過性物質をカテーテルに注入し、前後の投影で写真を撮ります）。 最適なカテーテル挿入の深さは次のとおりです。
未熟な新生児-1.5-2.0cm;
満期の新生児-2.0-2.5cm;
赤ちゃん-2.0-3.0cm;
1〜7歳の子供-2.5〜4.0 cm;
7〜14歳の子供-3.5〜6.0cm。
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入の特徴
高齢者では
高齢者では、鎖骨下静脈を穿刺し、ガイドを通過させた後、カテーテルを挿入することはしばしば重大な困難に直面します。 これは、組織の加齢に伴う変化によるものです。弾力性が低く、皮膚の乱れが減少し、深部組織が緩んでいます。 この場合、カテーテルが成功する可能性が高くなります。 濡れる （塩分、ノボカイン溶液）、その結果、カテーテルの摩擦が減少します。 一部の著者は、抵抗をなくすために、カテーテルの遠位端を鋭角に切断することを推奨しています。
あとがき
プリマム 非 nocere.
鎖骨下静脈の経皮的穿刺およびカテーテル挿入は効果的ですが、安全ではありません。したがって、特定の実践的なスキルを持つ特別に訓練された医師のみがそれを実行することができます。 さらに、鎖骨下静脈でのカテーテルの使用とそのケアに関する規則を看護スタッフに理解させる必要があります。
時々、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入のすべての要件が満たされると、血管にカテーテル挿入する試みが繰り返し失敗することがあります。 この場合、「手を変える」ことは非常に便利です-この操作を実行するように別の医師に依頼してください。 これは、穿刺に失敗した医師の信用を傷つけることは決してありませんが、逆に、この問題の過度の持続性と「頑固さ」は患者に重大な害を及ぼす可能性があるため、同僚の目に彼を持ち上げます。
文献
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歴史的背景………………………………………………………….4
鎖骨下静脈の臨床解剖学……………………………………4
地形-解剖学的および生理学的実証
カテーテル挿入のための鎖骨下静脈の選択………………………………..8
鎖骨下静脈のカテーテル挿入の適応………………………………9
鎖骨下静脈のカテーテル挿入への制約……………………10
固定資産とパンクの組織
鎖骨下静脈のカテーテル挿入…………………………………………10
痛みの軽減………………………………。………………………………。…12
アクセスの選択………………………………………………………………..12
頭蓋下の経皮的穿刺およびカテーテル挿入の技術
鎖骨下アクセスからのセルディンガー法による静脈……………………16
頭蓋下の経皮的穿刺およびカテーテル挿入の技術
鎖骨上アクセスからのセルディンガー法による静脈……。…………….19
頭蓋下の経皮的穿刺およびカテーテル挿入の技術
「カテーテルスルーカテーテル」の原則に従った静脈…………………………………..20
カテーテルケアの要件……………………………………………..20
考えられる合併症…………………………………………………….21
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入の特徴
子供の場合…………………………………………………………。………。….... 26
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入の特徴
高齢者の場合……………………………………………………27
あとがき………………………………………………………。…………28
文学……………………………………。……………………………….29
外科医は、武装した手を使用する前に、頭を使って作業する必要があります（緯度）。
まず第一に、害を与えないでください！ （緯度）
適応症
集中注入-輸血療法、非経口栄養、無毒化療法、静脈内抗生物質療法、心臓カテーテル法および造影剤、CVP測定、ペースメーカー移植、末梢静脈カテーテル法の不可能性など。
利点は、静脈床への単一アクセスの長期（最大数日および数週間）の使用の可能性、大量の注入および濃縮溶液の投与の可能性、床での無制限の患者の可動性、患者のケアの容易さなどです。
禁忌：
血液凝固系の障害、 炎症過程 穿刺およびカテーテル挿入の部位で、鎖骨領域の外傷、両側性気胸、肺気腫を伴う重度の呼吸不全、上大静脈症候群、パジェット・シュロッター症候群。
上大静脈のカテーテル挿入には、主に鎖骨下静脈アプローチが使用されます。 このアクセスの普及は、鎖骨下静脈の解剖学的および生理学的特徴によるものです。静脈は、大きな直径、一定の位置、明確な地形的および解剖学的ランドマークによって区別されます。 静脈鞘は、鎖骨の骨膜および1つの肋骨である鎖骨胸部筋膜と融合しており、他のすべての末梢静脈が崩壊したときに、静脈の固定を確保し、血液量が急激に減少しても崩壊を防ぎます。 静脈の位置は、外部感染の危険性を最小限に抑え、安静時の患者の可動性を制限しません。 静脈のかなりの内腔とその中の急速な血流は、血栓形成を防ぎ、高張液の投与を可能にし、かなりの量の液体の同時投与の可能性を長期間提供します。 静脈内の低圧と周囲の組織の密度は、注射後の血腫の発生を防ぎます。
鎖骨下静脈は腋窩静脈の直接の延長であり、それらの間の境界は1つの肋骨の外縁です。 ここでは、それは鎖骨の後ろの第1肋骨の上面にあり、前鱗状筋の前の鱗屑前の隙間に位置し、次に内側に下向きにずれ、鎖骨鎖骨関節の後面に近づき、そこで内部頸静脈と合流して腕頭静脈を形成します。 左側では、胸部リンパ管が静脈角に流れ込み、右側では、右側のリンパ管に流れ込みます。 左右の腕頭静脈の融合が上大静脈を形成します。 正面では、その全長に沿って、鎖骨下静脈が鎖骨によって皮膚から分離されており、その中央のレベルで最高点に達しています。 静脈の外側部分は、鎖骨下動脈から前方および下方に位置しています。 医学的には、静脈と動脈は前鱗状筋によって分離されており、その上に腎盂神経があり、静脈に向けて出て、次に前縦隔に入る。
新生児と5歳未満の子供では、鎖骨下静脈は鎖骨の中央に、それ以上の年齢では鎖骨の内側と中央の3分の1の境界に投影されます。 新生児の静脈の直径は3〜5 mm、5歳未満の子供では3〜7 mm、5歳以上の子供では6〜11 mm、成人では11〜26mmです。 大人の静脈の長さは2〜3cmです。
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入のために、鎖骨下および鎖骨上アプローチが提案されている。
1.サブクラビアン法：
鎖骨の上から下への静脈の穿刺は、より正当化されます。 大きな静脈幹、胸部または頸部リンパ管は、鎖骨の上にある上壁を通って流れ、鎖骨下静脈は胸膜のドームに近く、下からは胸膜から1つのリブで隔てられ、鎖骨下動脈と上腕神経叢は静脈の上と外側を通過します。 患者は腕を体に持って仰向けになります。 ベッドの足の端を15〜25°上げて静脈の流れを増やすことをお勧めします。これにより、吸引を最小限に抑えても注射器への血液の侵入が容易になり、空気塞栓症のリスクが軽減されます。 患者の頭を穿刺と反対の方向に向けて後鱗筋を伸ばし、これが静脈の腫れに寄与します。
鎖骨下静脈のカテーテル挿入は、右側で行うのが最適です。 左側では、左静脈角に流れ込む胸部リンパ管が損傷する恐れがあります。 さらに、それを通る心臓への経路はより短く、よりまっすぐで、より垂直です。 Pleuraから 右静脈 左よりも遠くにあります。
ノボカインまたは等張塩化ナトリウム溶液の溶液で満たされたシリンジに接続された、長さ10〜12 cm、内部内腔1.5〜2 mm、先端のカットが40〜45 oの穿刺針で、鎖骨の下端から1cm下向きに皮膚を突き刺します。 その内側と中央の3分の1の境界に。 針は鎖骨に対して45°、胸の表面に対して30〜40°の角度で設定され、鎖骨と1つの肋骨の間の空間にゆっくりと通され、鎖骨の後ろの針の先端が鎖骨鎖骨関節の上端に向けられます。 針は通常、新生児では1〜1.5 cm、5歳未満の子供では1.5〜2.5 cm、成人では3〜4 cmの深さで、鎖骨下静脈の末端部分に入ります。 針が軟組織の奥深くまで進むのは、注射器に血液が入った瞬間から止まります。 シリンジへの血流を制御しながら、プランジャーをゆっくりと手前に引き、針を1〜1.5cmの内腔に通します。
鎖骨下静脈の内腔は呼吸の段階に応じて変化することを覚えておく必要があります。それは呼気とともに増加し、吸入とともに減少して消えます。 振動振幅は7〜8mmに達する可能性があります。
空気塞栓症を防ぐために、針またはカテーテルが注射器または注入システムから切り離されると、患者は深呼吸をし、息を止め、指で針カニューレを閉じるように求められ、機械的換気中に呼吸回路の圧力が上昇します。 咳をしている患者や患者が半座位にあるときは、穿刺を避けることをお勧めします。 シリンジを外した後、ガイドワイヤー（直径0.8〜1mm、長さ40cmのポリエチレンフィッシングライン）を針の内腔からカテーテルの長さ以上の深さ12〜15cmまで挿入し、その後慎重に針を外します。 ガイドワイヤー上にポリエチレンカテーテルを配置した後、回転並進運動で静脈内腔に8〜12cm前進させ、ガイドワイヤーを外します（セルディンガー法によるカテーテル法）。 カテーテルは、力を入れずに自由に静脈を貫通する必要があり、その端は、静脈、右心房、および心室の侵食または穿孔の出現を防ぐ最大血流のゾーンで、心膜の上の上大静脈の上部に配置する必要があります。 これは、上大静脈が形成される胸骨との2番目の肋骨の関節のレベルに対応します。
カテーテルの挿入部分の長さは、鎖骨鎖骨関節から第2肋骨の下端までの距離を加えて、針の注射の深さによって決定する必要があります。 カニューレニードルはカテーテルの外端に挿入され、シリンジまたは注入システムに接続するためのアダプターとして機能します。 制御血液吸引が行われます。 カテーテルの正しい位置は、最大1 cmのスイングでの血液の同期運動によって認識されます。患者を吸入するたびにカテーテル内の液面がカテーテルの外側の端を離れる場合、内側の端は 適切な場所..。 液体が積極的に排出されている場合、カテーテルは心房または脳室に到達しています。
各注入の終わりに、カテーテルは特別なプラグストッパーで閉じられ、1000〜2500ユニットのヘパリン溶液で事前に充填されています。 等張塩化ナトリウム溶液5mlあたり。 これは、細い針でコルクに穴を開けることによって行うことができます。
カテーテルの外端は、絹の縫合糸、粘着性の石膏などで皮膚にしっかりと固定する必要があります。カテーテルの固定は、カテーテルの動きを防ぎ、内膜の機械的および化学的刺激に寄与し、皮膚表面からより深い組織への細菌の移動による感染を減らします。 プラグによるカテーテルの注入または一時的な閉塞中は、カテーテルが血液で満たされないように注意する必要があります。 これは、その急速な血栓症につながる可能性があります。 毎日のドレッシング中に、周囲の軟組織の状態を評価し、殺菌パッチを使用する必要があります。
2.鎖骨上法：
いくつかの方法の中で、Ioffポイントからのアクセスが優先されます。 注入点は、sternocleidomastoid筋肉の鎖骨茎の外縁と鎖骨の上端によって形成される角にあります。 ゲームは、矢状面に対して45度、正面面に対して15度の角度で向けられます。 1〜1.5 cmの深さで、静脈への侵入が記録されます。 鎖骨下に対するこのアプローチの利点は、麻酔科医が患者の頭の側にいるときに、麻酔科医が穿刺にアクセスしやすいことです。穿刺中の針のコースは、静脈の方向に対応します。 この場合、針は鎖骨下の動脈と胸膜から徐々に外れ、損傷のリスクが減少します。 注射部位は骨格的に明確に定義されています。 皮膚から静脈までの距離は短くなります。 穿刺やカテーテル挿入中に障害物はほとんどありません。
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の合併症3つのグループに分けられます：
1.穿刺およびカテーテル挿入の技術に関連する：肺炎、胸部リンパ管の損傷、肺炎、血、水、または甲状軟骨の発達を伴う胸膜および肺の穿刺（両側性肺炎の危険性のため、静脈を穿刺する試みは片側のみで行われるべきであり、腕の損傷 神経叢、気管、 甲状腺、空気塞栓症、鎖骨下動脈の穿刺。
鎖骨下動脈の穿刺が可能です：
a）吸気時に静脈穿刺が行われた場合、その内腔が急激に減少したとき。
b）位置のオプションとして、動脈は後ろではなく、静脈の前にある場合があります。
カテーテルの誤った前進は、ピロゴフ角（鎖骨下静脈と頸静脈内の融合\u200b\u200b）の値に依存する可能性があり、特に左側では、90°を超える可能性があります。 右側の角度の値は平均77°（48-103°）、左側-91°（30から122°）です。 これにより、カテーテルが頸静脈内に浸透しやすくなることがあります。 この合併症は、この静脈からの静脈血の流出、脳の浮腫、顔と首の対応する半分の違反を伴います。 静脈電流に対して薬を注射すると、脳循環障害が起こり、首の部分に痛みが現れ、外耳道に放射状に広がります。 誤って針で切断されたガイドラインは、頸静脈内に移動する可能性があります。
2.カテーテルの位置によって引き起こされる：不整脈、静脈または心房の壁の穿孔、心臓腔または肺動脈内のカテーテルの移動、静脈から外部への出口、流体の血管周囲注射、針先の端でのガイドラインの切断および心臓腔の塞栓形成、穿刺穴からの長時間の出血 静脈;
3.静脈内にカテーテルが長期間存在するため：静脈血栓症、血栓静脈炎、血栓塞栓症 肺動脈、カテーテルに沿った軟組織の化膿、「カテーテル」敗血症、敗血症、敗血症。
鎖骨下静脈のカテーテル法は、患者の生活の質の治療、予防および改善において真に幅広い機会を開きます。 永続的な静脈アクセスは、患者の不快感を軽減し、 痛い感覚、およびスタッフが医療の予約を実行するのを容易にします。
適応症
必要に応じて、中央の静脈内カテーテルを配置します。
- 中枢静脈圧のモニタリング;
- 抗生物質の長期投与;
- 慢性患者における長期の非経口栄養;
- 化学療法;
- 静脈炎を引き起こす薬の導入;
- プラズマフェレーシスと透析;
- 血液の輸血、水分補給。
鎖骨下静脈は非常に大きく、鎖骨上または鎖骨下へのアクセスが便利であるため、ほとんどの場合、鎖骨下静脈のカテーテル挿入が行われます。 それでも鎖骨下静脈にカテーテルを配置することが不可能な場合は、内頸部および外頸部のカテーテル挿入または 大腿静脈..。 手順の可能な技術は、著者のマニュアル「中央静脈の経皮的カテーテル法」のM.ローゼンによって説明されています。
方法論
鎖骨下静脈のカテーテル挿入の技術は、頭が体に対して約15〜20度下がるように患者を仰向けに配置することを含む。 これは空気塞栓症を防ぐために必要です。 手を体に沿って伸ばし、頭を反対側に向けてください。 体に正しい位置を与えるための別の技術は、肩の刃の間の領域の背骨に沿ってローラーを配置することであり、カテーテル挿入の側からの腕が伸ばされて体に押し付けられる。
セルディンガーによる静脈カテーテルの設置段階：a）血管に針を刺します。 b）導体を針を通して静脈に配置し、針を取り外します。 c）ガイドにカテーテルを張る。 d）カテーテルを血管に挿入し、ガイドワイヤーを取り外します
手術野は、衛生および疫学的レジームに従って広く処理されます-消毒液で3回。 さらに、それは、医師の手が接触する表面全体が隔離されるように、滅菌ナプキンまたはおむつで覆われている。 注射部位だけが空いたままです。 それは4回目の消毒剤で治療されます。
次に、ノボカインの溶液が注射器に引き込まれ、皮膚および皮下組織の浸潤性麻酔が行われる。 次に、ノボカインが注射器に入り、鎖骨下静脈のカテーテル挿入のために針が取り付けられ、最初の肋骨と鎖骨の間に注射が行われる。 針は頸静脈のノッチに向けられています。 針の静脈への貫通の制御は、ピストンを引くことによって実行されますが、血液はシリンジに現れるはずです。 塞栓症を防ぐために、注射器を外し、針を指でつまむ。 ガイドは針を通して12cmの深さまで挿入されます。通常は金属またはプラスチックの線です。 その後、針を外します。 まず、拡張器を導体に挿入し、鎖骨と肋骨の間の管の直径を大きくします。拡張器は血管に入りません。
次に、拡張器を取り外し、セルディンガーに従って鎖骨下静脈のカテーテル挿入を行います。カテーテルをガイドワイヤーに沿ってねじる動作で静脈に挿入し、ガイドワイヤーを取り外します。 静脈内のカテーテルの位置が監視されます（血液は取り付けられたシリンジに流れ込む必要があります）。 その後、血餅の形での合併症を防ぐために、カテーテルを等張液で洗い流し、注入システムを接続するか、滅菌キャップで開口部を閉じます。 カテーテルの自由端は、絹の結紮糸で縫合することによって皮膚に固定されています。
セルディンガーによる中央静脈のカテーテル挿入用に下から上に設定：カテーテル、拡張器（拡張器）、針、頭蓋骨、注射器、ガイドワイヤー
したがって、セルディンガーを使用した中央静脈カテーテル法のセットには、以下が含まれている必要があります。 ノボカインの解決策、ヘパリン（5000 U / ml）、消毒剤- ヨウ素溶液 70°アルコール、10 mlシリンジ、注射用針、カテーテル挿入用針、縫合材料付き縫合針、外科用クリップとホルダー、滅菌ナプキン、おむつ、ドレッシング、静脈内カテーテル、およびカテーテルの内腔に対応するガイドワイヤー。
合併症
中心静脈へのカテーテルの設置は、いくつかの合併症を伴う場合があります-心房および心室の不整脈。 血腫; 肺胸部および血胸部; 静脈の穿孔; 気管、神経幹、心臓への損傷。
いくつかの合併症は、高品質のCertofixカテーテルで対処できます。 血管の穿孔や内膜の損傷を防ぐために、ポリウレタン製の柔らかい先端（1）が付いています。 また、カテーテルの体内セクションの長さを決定するためのスケール（2）。 それらは放射線不透過性の材料でできており、容器内での配置をX線で制御できます。 複数の運河がある場合、それらは色分けされ（3）、遠位、中間、および近位の運河を識別します。 固定翼に加えて、各チャネルには可動クランプ（4）（固定具）があり、カテーテルのねじれや変位を防ぎます。 空気塞栓症や血液漏れのリスクを低減する自動閉鎖システム（5）もあります。
代替案
世界の慣行では、大静脈のカテーテル挿入から離れる傾向がありました。 静脈療法のほとんどすべてのタスクは、末梢静脈のカテーテル挿入によってより安全に解決することができます。
この方法は、適切なインストールとメンテナンスで実質的に複雑ではありません。
末梢静脈カテーテル法は、患者が経口摂取できない薬物の投与を可能にし、血流中の薬物濃度を正確に投与します。 静脈内療法の頻繁なコースを実行します。 ストリームに薬を注入し、血圧を制御します。 非経口栄養と水分補給を実行します。
さらに、デバイスが不快感をもたらさない患者の体の場所を選択することができ、必要に応じて、その場所を変更することができます。 末梢静脈カテーテル法は、体の直線部分の大きな血管に行われます。 原則として、これらの静脈は前腕の内側または外側にあり（ほとんどの場合、立方窩の立方体静脈について話します）、アクセスできない場合は、中手骨または足の背の血管、乳児の側頭静脈を使用します。
主なタスクの1つは、静脈穿刺用のカテーテルの直径を正しく選択することです。 医療目的に適した最小サイズを使用してください
末梢静脈カテーテルを配置するときの作用のアルゴリズム
カテーテルの位置を事前に決定します。 この場所の上にトーニケットが適用され、静脈がいっぱいになると、手順に適した容器が選択されます。 皮膚は消毒剤で処理され、トーニケットの方向にこすります。 ガイド針を取り、15度の角度で、そして静脈に一度、並行して皮膚に入ります。 コントロールチャンバー内の血液の出現により、血管内の存在を確認します。 ガイドワイヤーの針がそれ自体に向かって引っ張られ、カテーテルが針から静脈に移動します。 トーニケットを取り外します。 入口は滅菌蓋で閉じられているか、注入セットが接続されています。 装置の翼を特殊な石膏で接着することにより、皮膚に固定されます。 血栓症を防ぐために、カテーテルは上部の注入口から等張液で洗い流されます。
分解および組み立てられた末梢静脈カテーテルA.および組み立てられたB .: 1ガイドニードル、2滅菌プラグ、3キャップ、4カテーテル、5上部ポート
合併症
この手順は技術的には簡単ですが、血腫、動脈穿刺、静脈炎/血栓静脈炎、血管周囲組織への溶液の導入などの形で合併症が発生することもあります。
動脈カテーテル法
この手順の目的は、中央静脈カテーテル法の目的とは異なります。 カテーテルで循環系の動脈部分へ\u200b\u200bの常時アクセスを提供することにより、血圧とガス組成を動的に制御することができます。
特に重度の低血圧が発生した場合、大腿動脈カテーテル法で最も正確な測定値を得ることができます。 重度の低血圧がない場合は、橈骨動脈にカテーテルを配置することはかなり可能です。 しかし、最初に、バイパス血管床の発達を評価するために試験を実施する必要があります。 それが十分でない場合、デバイスの下にある部門は血液の供給が不十分で低酸素症を経験するため、この設置場所は放棄されるべきです。
セルディンガー法を使用して、動脈カテーテルをガイドワイヤー上に配置することもできます。 組織や血液に適合した素材でできており、血餅の形成を防ぐ滑らかな表面と、ルアーシステムとの位置合わせのためのロッキングフィッティングを備えています。
カテーテル挿入プロトコルには、20Gゲージの針状カテーテルの使用が含まれます。手順は無菌状態で行われます。 穿刺部位に麻酔をかけ、パルス波の指制御下で針カニューレを動脈に挿入します。 正しく配置されると、血の緋色の細流が開放端から脈拍の鼓動まで鼓動します。 針を外し、装置を容器内に残し、等張液で洗浄し、圧力監視装置を取り付けます。 したがって、動脈曲線が記録されます。 カテーテルは、皮膚に縫合するか、手首の屈曲を制限してシステムを所定の位置にしっかりと保持する包帯で固定することができます。
合併症
あらゆるタイプのカテーテル挿入と同様に、出血、血管損傷、動脈血栓症、空気および血栓塞栓症、痙攣、虚血および組織壊死、および感染過程が起こり得る。
指の壊死を防ぐには、にあるセンサーを介してパルスオキシメトリーを使用して指の血液供給を監視する必要があります 人差し指
カテーテルケア
設置された鎖骨下または末梢静脈カテーテルによる合併症の予防は、いくつかの方向に進みます。
- 血管血栓症と戦う。 4〜6時間ごとに、ヘパリンを添加した生理食塩水でカテーテルを洗い流す必要があります。
- 入口周辺の感染防止。 第一に、手術の規則に従って手順が実行され、第二に、穿刺部位の周りの皮膚がアルコールまたはルゴールの溶液で毎日治療され、クロラミンまたはホウ酸の溶液での治療と交互に行うことが可能です。
- カテーテルのずれによる血管損傷の予防。
- 負の静脈圧による空気塞栓症の予防。
静脈と動脈のカテーテル挿入の正しい技術、および質の高いケアにより、カテーテルは患者の体内に長期間安全に留まり、あらゆる治療手段を提供することができます。
データベースによる選択：SOP）静脈カテーテル法.docx、下大静脈の解剖学got.docx、No。34-SOP-末梢静脈カテーテル法.doc。ボロネージ州
医学アカデミーにちなんで名付けられました N.N. ブルデンコ
Chernykh A.V.、Isaev A.V.、Vitchinkin V.G.、Kotyukh V.A.、
Yakusheva N.V.、Levteev E.V.、Maleev Yu.V.
パンクとカテーテル法
コネクティブビエンナVoronezh-2001
UDC 611.145.4-089.82
Chernykh A.V.、Isaev A.V.、Vitchinkin V.G.、Kotyukh V.A.、Yakusheva N.V.、Levteev E.V.、Maleev Yu.V. 鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入。：学生と医師のための研究ガイド。 --Voronezh、2001 .-30p。研究ガイドは、V.I。にちなんで名付けられたVoronezh State MedicalAcademyの手術外科および地形解剖学部門のスタッフによって編集されました。 N.N. ブルデンコ。 学生と外科医のために設計されています。 マニュアルでは、アクセスの選択に関する地形的、解剖学的、生理学的根拠の問題、麻酔の方法、鎖骨下静脈のカテーテル挿入の方法、この操作の適応と禁忌、その合併症、カテーテルのケアの問題、および子供について説明しています。
図： 4.書誌：14タイトル。
レビュアー：
医科学博士、教授、
fUV麻酔・蘇生学科長
Shapovalova Nina Vladimirovna
医科学博士、教授
麻酔学および蘇生学科
Strukov Mikhail Alexandrovich
©ChernykhA.V。、Isaev A.V.、Vitchinkin V.G.、
V.A. Kotyukh、N.V。Yakusheva、
E.V. Levteev、Yu.V。Maleev
静脈、特に中央の静脈の穿刺とカテーテル挿入は、実際の医学で広く行われている操作です。 現在、鎖骨下静脈のカテーテル挿入については、非常に幅広い適応症が示されることがあります。 経験によれば、この操作は十分に安全ではありません。 鎖骨下静脈の地形解剖学とこの操作を実行する技術の知識は非常に重要です。 この研究ガイドでは、アクセスの選択と静脈カテーテル法の技術の両方の地形的、解剖学的および生理学的実証に多くの注意が払われています。 適応症と禁忌、および起こりうる合併症は明確に定式化されています。 このガイドは、明確な論理構造を通じてこの重要な資料の研究を容易にするように設計されています。 マニュアルを書く際には、国内外のデータを使用しました。 マニュアルは間違いなく学生と医師がこのセクションを研究するのに役立ち、また教育の効果を高めるでしょう。
頭 麻酔科および蘇生学FUV
それらをVGMA。 N.N. Burdenko、医学博士、
shapovalova NinaVladimirovna教授
1年間で1500万を超える中央静脈カテーテルが世界に設置されています。 穿刺に利用できる静脈支流の中で、鎖骨下静脈はほとんどの場合カテーテルを挿入されます。 この場合、さまざまな方法が使用されます。 鎖骨下静脈の臨床解剖学、アプローチ、ならびにこの静脈の穿刺およびカテーテル挿入の技術は、この操作のための様々な技術の使用に関連する様々な教科書およびマニュアルに完全には記載されていない。 これらすべてが、この問題を研究する際に学生と医師に困難をもたらします。 提案されたマニュアルは、一貫した体系的なアプローチを通じて研究された資料の同化を促進し、確かな専門知識と実践的なスキルの形成に貢献するはずです。 マニュアルは高い方法論レベルで書かれており、典型的なカリキュラムに対応しており、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の研究における学生と医師のためのガイドとして推奨することができます。
麻酔科および蘇生学科の教授
それらをVGMA。 N.N. メディカルサイエンス博士、ブルデンコ
Strukov Mikhail AlexandrovichMente prius chirurgus agat quam manu armata 1
鎖骨下静脈の最初の穿刺は1952年に行われました。 Aubaniac..。 彼は、鎖骨下のアクセスからの穿刺の技術を説明しました。 ウィルソンetアル..。 1962年に、鎖骨下アプローチが鎖骨下静脈のカテーテル挿入に使用され、それを介して-そして上大静脈。 それ以来、鎖骨下静脈の経皮的カテーテル法は、診断研究および治療に広く使用されるようになりました。 ヨファ1965年に彼は、鎖骨下静脈を介して中心静脈にカテーテルを導入するための鎖骨上アプローチを臨床診療に導入しました。 その後、カテーテル挿入が成功する可能性を高め、合併症のリスクを減らすために、鎖骨上および鎖骨下アプローチのさまざまな修正が提案されました。 したがって、鎖骨下静脈は現在、中枢静脈カテーテル法に便利な血管と考えられています。
鎖骨下静脈の臨床解剖学
鎖骨下静脈 （図1.2）は腋窩静脈の直接の延長であり、最初の肋骨の下端のレベルで腋窩静脈に流れ込みます。 ここでは、それは最初の肋骨の上部を回って、鎖骨の後面と前鱗状の空間にある前鱗状筋の前縁の間にあります。 後者は前部に位置する三角形のスリットであり、前部鱗状筋によって後ろに制限され、前部と内側はsternohyoidとsterno-steroid筋肉によって、前部と外側はsternocleidomastoid筋肉によって制限されます。 鎖骨下静脈は、ギャップの最も低い部分にあります。 ここでそれは鎖骨鎖骨接合部の後面に近づき、内部頸静脈と合流し、それと腕頭静脈を形成します。 融合点はピロゴフ静脈角として指定され、これは、sternocleidomastoid筋肉の下部の外側の端と鎖骨の上端の間に投影されます。 一部の著者（I.F. Matyushin、1982）は、鎖骨下静脈の地形解剖学を説明するときに、鎖骨領域を強調しています。 後者は制限されています：上下から-鎖骨の上下3cmを走り、それに平行な線によって。 外側-台形筋の前縁、アクロミ鎖骨関節、デルトイド筋の内縁; 内側-上部で交差する前のsternocleidomastoid筋肉の内側の端-上部の境界線、下部-下部の境界線。 鎖骨の後ろでは、鎖骨下静脈が最初に最初の肋骨に位置し、胸膜のドームからそれを分離します。 ここでは、静脈は鎖骨の後方、前鱗状筋の前にあり（腎神経は筋肉の前面に沿って走っています）、鎖骨下静脈を同じ名前の動脈から分離しています。 後者は、次に、動脈の上方および後方にある上腕神経叢の幹から静脈を分離します。 新生児では、鎖骨下静脈は同名の動脈から3 mmの距離にあり、5歳未満の子供では-7 mm、5歳以上の子供では-12 mmなどです。胸膜のドームの上に位置する鎖骨下静脈は、同じ名前の動脈の半分を縁で覆うことがあります。 その直径。
鎖骨下静脈は、2点を通る線に沿って投影されます。上部の点は鎖骨の胸骨端の上端から下向きに3 cm、下の点は肩甲骨の珊瑚突起から内側に2.5〜3cmです。 新生児と5歳未満の子供では、鎖骨下静脈が鎖骨の中央に投影され、それ以上の年齢では、投影は鎖骨の内側と中央3分の1の境界にシフトします。
鎖骨下静脈と鎖骨の下端がなす角度の大きさは、新生児では125〜127度、5歳未満の子供では140度、それ以上の年齢では145〜146度です。 新生児の鎖骨下静脈の直径は3〜5 mm、5歳未満の子供では3〜7 mm、5歳以上の子供では6〜11 mm、成人では11〜26mmです。
鎖骨下静脈は斜め方向に進みます：下から上へ、外側から内側へ。 静脈の壁は首の自身の筋膜の深い葉（V.N.シェブクネンコの分類による3番目の筋膜、リシェの肩甲骨鎖骨アポニューロシス）と接続されており、鎖骨の骨膜と最初の肋骨と密接に接続されているため、上肢の動きによって変化することはありません。 鎖骨下筋の筋膜および鎖骨胸部筋膜。
R
図1。 首の静脈; 右側（V.P. Vorobievによる）
1-右鎖骨下静脈; 2-右内頸静脈; 3-右腕頭静脈; 4-左腕頭静脈; 5-優れた大静脈; 6-前頸静脈; 7-頸静脈アーチ; 8-外部頸静脈; 9-首の横静脈; 10-右鎖骨下動脈; 11-前鱗状筋; 12-後部鱗状筋; 13-sternocleidomastoid筋肉; 14-鎖骨; 15-最初のリブ; 16-sternumハンドル。
図2。 上大静脈系の臨床解剖学; 正面図（V.P. Vorobievによる）
1-右鎖骨下静脈; 2-左鎖骨下静脈; 3-右内頸静脈; 4-右腕頭静脈; 5-左腕頭静脈; 6-優れた大静脈; 7-前頸静脈; 8-頸静脈アーチ; 9-外部頸静脈; 10-対になっていない甲状腺静脈叢; 11-胸静脈内; 12-最も低い甲状腺静脈; 13-右鎖骨下動脈; 14-大動脈弓; 15-前鱗状筋; 16-上腕神経叢; 17-鎖骨; 18-最初のリブ; 19-胸骨ハンドルの境界。
対応する小胸膜の上端から上肢が外転した静脈角の外縁までの鎖骨下静脈の長さは3〜6 cmの範囲であり、鎖骨下静脈に沿って、次の静脈がその上部半円に流れ込みます：肩甲上、横頸部静脈、外頸静脈、深部 子宮頸部、脊椎。 さらに、胸部（左）または頸部（右）のリンパ管が鎖骨下静脈の末端部分に流れ込む可能性があります。
カテーテル挿入のための鎖骨下静脈の選択に関する地形的、解剖学的および生理学的根拠
解剖学的アクセシビリティ。 鎖骨下静脈は、前鱗片筋によって同名の動脈と上腕神経叢の幹から隔てられた鱗片前腔に位置しています。
内腔の位置と直径の安定性。 鎖骨下静脈の鞘とそれ自体の首の筋膜の深い葉、最初の肋骨の骨膜および鎖骨、鎖骨胸部筋膜との融合の結果として、静脈の内腔は一定のままであり、最も重度の出血性ショックでも治まらない。
4. 高い血流速度（四肢の静脈と比較して）。
以上のことから、静脈内に配置されたカテーテルは壁にほとんど触れず、注入された液体はすぐに右心房と右心室に到達し、血行動態に積極的な影響を及ぼし、場合によっては（蘇生措置中）動脈内を使用できなくなります。 薬の注射。 鎖骨下静脈に注入された高張液は、静脈の内膜を刺激することなく血液とすばやく混合します。これにより、カテーテルを正しく配置して適切にケアすることで、注入の量と期間を増やすことができます。 患者は、静脈の内皮へのカテーテル損傷のリスクなしに輸送することができ、彼らは初期の運動活動を開始することができます。
鎖骨下静脈のカテーテル挿入の適応
末梢静脈への注入の非効率性と不可能性（静脈切開を含む）：
b）ネットワークのような構造、表現の欠如、表在静脈の深い層。
長期的かつ集中的な注入療法の必要性：
b）次の場合に末梢静脈幹の血栓症の危険性があるため：
血管内の針とカテーテルの長期滞在（静脈内皮への損傷）;
高張液（静脈の内膜の刺激）を投与する必要性。
診断および管理研究の必要性：
注入の速度と量;
心不全をタイムリーに診断します。
c）実験室研究のための複数の採血。
経静脈心電図。
鎖骨下静脈カテーテル法への制約
上大静脈症候群。
パジェット-シュレッター症候群。
血液凝固系の重度の障害。
穿刺およびカテーテル挿入の領域での傷、膿瘍、感染した火傷（感染の一般化および敗血症の発症のリスク）。
鎖骨損傷。
両側性肺炎。
肺気腫を伴う重度の呼吸不全。
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入
薬と準備：
ノボカイン溶液0.25％-100 ml;
ヘパリン溶液（1 mlに5000ユニット）-5 ml（1ボトル）または4％クエン酸ナトリウム溶液-50 ml;
手術野を治療するための防腐剤（例えば、ヨウ素着色剤の2％溶液、70％アルコールなど）;
クレオール。
シリンジ10-20ml-2;
注射針（皮下、筋肉内）;
静脈の穿刺カテーテル挿入用の針;
カニューレとプラグを備えた静脈内カテーテル。
長さ50cm、カテーテルの内腔の直径に対応する厚さのガイドライン。
一般的な外科用器具;
縫合材料。
シート-1;
おむつカット80X 45 cm、中央に直径15cmの丸いネックライン-1または大きなナプキン-2;
外科用マスク-1;
手術用手袋-1ペア;
ドレッシング（ガーゼボール、ナプキン）。
操作テーブルは、作業者の右側の作業に便利な場所にあり、滅菌済みの2つ折りシートで覆われています。 滅菌器具、縫合材料、滅菌ビックス材料、麻酔薬がシート上に配置されます。 オペレーターは滅菌手袋を着用し、消毒剤で処理します。 次に、手術野は消毒剤で2回治療され、無菌のおむつ切断に限定されます。
これらの準備措置の後、鎖骨下静脈の穿刺カテーテル挿入が開始されます。
麻酔
0.25％ノボカイン溶液による局所浸潤麻酔-成人。
一般的な麻酔：
b）静脈麻酔-不適切な行動をしている成人（精神障害があり落ち着きがない患者）でより頻繁に見られます。
アクセスの選択
鎖骨下静脈の経皮的穿刺のための様々な点が提案されてきた（Aubaniac、1952; Wilson、1962; Yoffa、1965 et al。）。 ただし、実施された地形学的および解剖学的研究により、個々の点ではなく、静脈を穿刺することが可能なゾーン全体を選択することが可能になります。 これにより、各ゾーンにいくつかの穿刺点をマークできるため、穿刺アプローチが鎖骨下静脈に拡大します。 通常、そのようなゾーンは2つあります。1） 鎖骨上 および2） サブクラビアン.
長さ 鎖骨上帯 は2〜3 cmです。その境界：内側-鎖骨鎖骨関節から外側に2〜3 cm、外側-鎖骨の内側と中央3分の1の境界から内側に1〜2cm。 針は鎖骨の上端から0.5〜0.8cm上に挿入されます。 穿刺中、針は鎖骨に対して40〜45度の角度で、首の前面（前面に対して）に対して15〜25度の角度で向けられます。 ほとんどの場合、針が刺されるポイントは ヨッフェは、sternocleidomastoid筋肉の鎖骨茎の外側の端と鎖骨の上端の間の角にあります（図4）。
鎖骨上アクセスには、特定の肯定的な側面があります。
1）皮膚表面から静脈までの距離は、鎖骨下アプローチよりも短い：静脈に到達するには、針は皮下組織、表在性筋膜および首の皮下筋、首自身の筋膜の表層、首自身の筋膜の深層、緩い組織の層とともに皮膚を通過する必要があります 静脈の周囲、および静脈の筋膜鞘の形成に関与する脊椎前筋膜。 この距離は0.5〜4.0 cm（平均で1〜1.5 cm）です。
2）ほとんどの手術中、穿刺部位は麻酔科医にとってよりアクセスしやすいです。
患者の肩甲帯の下にローラーを置く必要はありません。
サブクラビアンゾーン （図3）制限付き：上から-鎖骨の中央からの下端（ポイントNo. 1）で、胸骨端まで2 cmに達していない（ポイントNo. 2）。 横方向-垂直方向、ポイントNo.1から2cm下がる。 内側-垂直、ポイントNo.2から1cm下がる。 下-垂直線の下端を結ぶ線。 その結果、鎖骨下アプローチから静脈を穿刺する場合、針が挿入される場所は、不規則な四角形の境界内に配置することができます。
図3。 サブクラビアンゾーン：
1-ポイント番号1; 2-ポイント番号2。
鎖骨に対する針の傾斜角度は、体の表面に対して（正面に対して-20〜30度）、30〜45度です。 穿刺中の一般的な目印は、鎖骨鎖骨接合部の後部上部です。 鎖骨下アクセスによって静脈を穿刺する場合、以下の点が最も頻繁に使用されます（図4）。
ドット オバニャック 、内側と中央の3分の1の境界にある鎖骨の1cm下にあります。
ドット ウィルソン 鎖骨の中央から1cm下にあります。
ドット ジャイルズ 、鎖骨の下1 cm、胸骨から2cm外側にあります。
図4。 鎖骨下静脈の穿刺に使用されるポイント。
1-ヨッフェポイント; 2-オバニャックポイント;
3-ウィルソンポイント; 4-ジャイルズポイント。
鎖骨下アプローチでは、皮膚から静脈までの距離は鎖骨上のものよりも大きく、針は皮下組織と表在性筋膜、胸筋筋膜、胸骨大筋、緩い組織、鎖骨胸筋筋膜（グルーバー）、最初の肋骨の間のギャップがある皮膚を通過する必要があります そして鎖骨、その顔面鞘を備えた鎖骨下の筋肉。 この距離は3.8〜8.0 cm（平均5.0〜6.0 cm）です。
一般に、次の理由から、鎖骨下アプローチからの鎖骨下静脈の地形的および解剖学的穿刺はより正当化されます。
大きな静脈枝、胸部（左）または頸部（右）のリンパ管が鎖骨下静脈の上部半円に流れ込みます。
鎖骨の上では、静脈は胸膜のドームに近く、鎖骨の下では、最初の肋骨によって胸膜から分離されています。
鎖骨上領域よりも鎖骨下領域でカテーテルと無菌ドレッシングを固定する方がはるかに簡単であり、感染症の発症の条件が少なくなります。
鎖骨下アクセスからのセルディンガー法による静脈
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入の成功は、主にコンプライアンスによるものです 全部の この操作の要件。 特に重要なのは 正しい患者の位置.
患者の位置 ショルダーガードルの下（「ショルダーブレードの下」）に配置された高さ10〜15 cmのローラーで水平。テーブルのヘッドエンドは25〜30度下げられます（トレンデレンブルクの位置）。 穿刺側の上肢を体に近づけ、肩甲帯を下げ（助手が上肢を下ろし）、頭を反対方向に90度回転させます。 深刻な患者の状態の場合、穿刺は、ローラーを配置せずに、半座位で実行することができます。
医師の立場 -パンクの横に立っています。
優先側：右、胸部または頸部のリンパ管が左鎖骨下静脈の末端部分に流れ込む可能性があるため。 さらに、心腔のペーシング、プロービング、およびコントラストの実装中に、カテーテルを上大静脈に進める必要が生じた場合、右腕頭静脈は左よりも短く、その方向は垂直に近づき、左腕頭静脈の方向はより近くなるため、これは右側で行うのが簡単です。 水平。
手とそれに対応する前頸部と鎖骨下領域の半分を消毒剤で処理し、カッティングおむつまたはナプキンで手術野を制限した後（「固定資産と中央静脈の穿刺カテーテル挿入の組織」のセクションを参照）、麻酔を行います（「麻酔」のセクションを参照）。
中枢静脈カテーテル法の原理が定められている セルディンガー （1953）。 穿刺は、0.25％ノボカイン溶液を含む注射器に配置された、中心静脈のカテーテル挿入用のセットからの特別な針で実行されます。 覚醒している患者のために鎖骨下静脈穿刺針を見せてください 非常に望ましくない 、これは強力なストレス要因であるため（長さ15 cm以上で十分な太さの針）。 針が皮膚に刺されると、かなりの抵抗があります。 この瞬間が最も痛いです。 したがって、可能な限り迅速に実行する必要があります。 これは、針の挿入の深さを制限することによって達成されます。 操作を行う医師は、針の先端から0.5〜1cmの距離で指で針を制限します。 これは、皮膚の穿刺中に大きな力を加えることにより、組織への針の深く、制御されていない挿入を防ぎます。 皮膚を穿刺すると、穿刺針の内腔が組織で詰まることがよくあります。 したがって、針が皮膚を通過した直後に、少量のノボカイン溶液を放出することによってその開存性を回復する必要があります。 針は、鎖骨の内側と中央の3分の1（Aubanyakポイント）の境界で鎖骨の1cm下に注入されます。 針は、鎖骨鎖骨関節の後上縁に向けられるか、V.N。 Rodionova（1996）、sternocleidomastoid筋肉の鎖骨脚の幅の真ん中、つまりやや外側。 この方向は、鎖骨の位置が異なっていても有利なままです。 その結果、血管はピロゴフ静脈角の領域で穿刺されます。 針の前進は、ノボカインの流れが先行する必要があります。 鎖骨下の筋肉を針で刺した後（失敗感）、ピストンをそれ自体に向かって引っ張って、針を所定の方向に進めます（少量のノボカイン溶液を放出した後にのみ注射器に真空を作り、針の内腔が組織で詰まるのを防ぎます）。 静脈に入った後、暗い血の滴りが注射器に現れます、そしてそれから針は血管の反対側の壁に損傷を与え、その後そこに導体が出る可能性があるので血管に進めるべきではありません。 患者が意識している場合は、吸入中（空気塞栓症の予防）に息を止め、注射器から取り外した針の内腔を通して、ラインガイドを10〜12 cmの深さまで挿入し、その後針を取り外し、ガイドを静脈に付着させたままにします。 ..。 次に、カテーテルをガイドワイヤーに沿って、前に示した深さまで時計回りに回転させながら前進させます。 いずれの場合も、可能な限り最大の直径のカテーテルを選択するという原則を遵守する必要があります（成人の場合、内径は1.4mmです）。 その後、ガイドワイヤーを取り外し、ヘパリン溶液をカテーテルに注入し（「カテーテルのお手入れ」のセクションを参照）、スタブカニューレを挿入します。 空気塞栓症を避けるために、すべての操作の間、カテーテルの内腔を指で覆う必要があります。 穿刺に失敗した場合は、針を皮下組織に引き込み、反対方向に前方に押す必要があります（穿刺中に針のストロークの方向を変えると、組織がさらに損傷します）。 カテーテルは、次のいずれかの方法で皮膚に固定されます。
カテーテルの周りに、2つの縦方向のスロットを備えた殺菌パッチのストリップが皮膚に接着され、その後、カテーテルは接着剤石膏の中央のストリップで注意深く固定されます。
カテーテルを確実に固定するために、一部の著者はそれを皮膚に縫合することを推奨しています。 このため、カテーテルの出口部位のすぐ近くで、皮膚を結紮糸で縫合する。 結紮糸の最初の二重結び目は皮膚に結び付けられ、2番目の結び目はカテーテルが皮膚縫合糸に固定され、3番目の結び目はカニューレのレベルで結紮糸全体に結び付けられ、4番目の結び目はカニューレの周りに結び付けられ、カテーテルが軸に沿って動くのを防ぎます。
鎖骨上アクセスからのセルディンガー法による静脈
患者の位置： 水平、ショルダーガードルの下（「ショルダーブレードの下」）では、ローラーを省略できます。 テーブルのヘッドエンドは25〜30度下げられます（トレンデレンブルクの位置）。 穿刺側の上肢を体に近づけ、肩甲帯を下げ、助手が上肢を引き下げ、頭を反対方向に90度回転させます。 深刻な患者の状態の場合、穿刺は半座位で行うことができます。
医師の立場 -パンクの横に立っています。
優先側：右（合理的-上記を参照）。
針はその点で注入されます ヨッフェ、これは、sternocleidomastoid筋肉の鎖骨茎の外側の端と鎖骨の上端の間の角にあります。 針は、鎖骨に対して40〜45度、首の前部に対して15〜20度の角度で向けられます。 注射器内の針の通過中に、わずかな真空が発生します。 通常、皮膚から1〜1.5cmの距離で静脈に入ることが可能です。 ラインガイドを針の内腔から10〜12 cmの深さまで挿入し、その後、ガイドを静脈に付着させたまま、針を取り外します。 次に、前に示した深さまでねじ込み運動を行うことにより、カテーテルをガイドワイヤーに沿って前進させます。 カテーテルが静脈内を自由に通過しない場合は、その軸を中心に（注意深く）回転させることで容易になります。 その後、ガイドワイヤーを外し、スタブカニューレをカテーテルに挿入します。
「カテーテルスルーカテーテル」の原理による、経皮的穿刺および鎖骨下静脈のカテーテル挿入の技術
鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入は、セルディンガーの原理（「ガイドに沿ったカテーテル」）だけでなく、原理に従っても実行できます。 カテーテルを介したカテーテル ..。 後者の技術は、医学の新技術のおかげで可能になりました。 鎖骨下静脈の穿刺は、穿刺されたスタイレットとして機能する中央静脈カテーテル挿入用の針に付けられた特殊なプラスチックカニューレ（外部カテーテル）を使用して実行されます。 この技術では、針からカニューレへの非外傷性の移行が非常に重要であり、その結果、組織、特に鎖骨下静脈の壁を通るカテーテルの通過に対する抵抗が低い。 スタイレット針の付いたカニューレが静脈に入った後、注射器を針パビリオンから取り外し、カニューレ（外部カテーテル）を所定の位置に保持し、針を取り外します。 マンドレルを備えた特別な内部カテーテルが、外部カテーテルを希望の深さまで通過します。 内側のカテーテルの厚さは、外側のカテーテルの内腔の直径に対応します。 外部カテーテルのパビリオンは、特別な固定を使用して内部カテーテルのパビリオンに接続されています。 マンドリンは後者から抽出されます。 パビリオンには気密カバーが貼られています。 カテーテルは皮膚に固定されています。
カテーテルケアの要件
カテーテルに薬剤を導入する前に、シリンジを使用してカテーテルから自由な血流を得る必要があります。 これが失敗し、流体がカテーテルに自由に注入される場合、これは次の理由による可能性があります。
静脈からのカテーテルの出口で;
垂れ下がった血塊が存在し、カテーテルから血液を取り出そうとすると、バルブとして機能します（めったに観察されません）。
カテーテルのカットが静脈の壁に寄りかかっているという事実で。
診断採血後および各注入後のカテーテルの血栓症を回避するために、注入された溶液ですぐにそれをすすぎ、必ず抗凝固剤（0.2〜0.4ml）を注入してください。 血栓形成は、患者がカテーテルへの血流のためにひどく咳をするときに発生する可能性があります。 これは、ゆっくりとした注入を背景によく見られます。 このような場合、ヘパリンを輸血液に加える必要があります。 液体が限られた量で注入され、溶液が絶えず注入されなかった場合は、いわゆるヘパリンロック（「ヘパリンプラグ」）を使用できます。注入の終了後、2ml中の2000〜3000 U（0.2〜0.3ml）のヘパリンがカテーテルに注入されます。 生理食塩水とそれは特別なストッパーまたはプラグで閉じられます。 したがって、血管瘻を長期間保存することが可能である。 カテーテルを中央静脈に留まらせることで、穿刺部位での注意深いスキンケアが可能になります（穿刺部位の毎日の消毒治療と無菌ドレッシングの毎日の交換）。 異なる著者によると、鎖骨下静脈におけるカテーテルの滞在期間は5日から60日の範囲であり、予防措置ではなく治療適応によって決定されるべきである（VN Rodionov、1996）。
考えられる合併症
鎖骨下動脈の損傷。 これは、注射器に入る緋色の血液の脈動する流れによって検出されます。 針を外し、穿刺部位を5〜8分間押します。 通常、誤った動脈の穿刺は、将来の合併症を伴うことはありません。 ただし、前縦隔に血腫が形成される可能性があります。
肺炎の発症に伴う胸膜のドームと肺の頂点の穿刺。 肺損傷の無条件の兆候は、皮下気腫の出現です。 胸部のさまざまな変形や深呼吸による息切れにより、気胸症の合併症の可能性が高まります。 これらの場合、気胸が最も危険です。 同時に、血気胸の発症により鎖骨下静脈の損傷が起こる可能性があります。 これは通常、繰り返し失敗した穿刺の試みと大規模な操作で発生します。 血胸の原因は、非常に硬いカテーテルガイドによる静脈壁と壁側胸膜の穿孔である可能性もあります。 そのような導体の使用は禁止されるべきです。..。 血胸の発達は、鎖骨下動脈の損傷と関連している可能性があります。 そのような場合、血胸は重要です。 胸部リンパ管および胸膜が損傷した場合に左鎖骨下静脈を穿刺すると、甲状軟骨が発達することがあります。 後者は、カテーテル壁に沿った豊富な外部リンパドレナージとして現れる可能性があります。 胸膜腔へのカテーテルの設置とそれに続く様々な溶液の輸血の結果として、水胸症の合併症があります。 この状況では、鎖骨下静脈のカテーテル挿入後、これらの合併症を排除するために対照胸部X線を実施する必要があります。 針によって肺が損傷した場合、操作後の数分と数時間の両方で気胸と気腫が発症する可能性があることを考慮することが重要です。 したがって、カテーテル挿入が困難な場合、さらには偶発的な肺の穿刺の場合、穿刺直後だけでなく翌日（ダイナミクス、X線制御などでの肺の頻繁な聴診）中にもこれらの合併症の存在を意図的に排除する必要があります。
ガイドワイヤーとカテーテルを過度に深く挿入すると、右心房の壁や重度の心臓障害を伴う三尖弁が損傷し、塞栓症の原因となる可能性のある壁側血栓が形成される可能性があります。 何人かの著者は、右心室腔全体を満たす球状の血栓を観察しました。 これは、剛性のあるポリエチレンワイヤーとカテーテルを使用する場合によく見られます。 それらのアプリケーション 禁止されるべき..。 過度に弾性のある導体は、使用前に長時間沸騰させることをお勧めします。これにより、材料の剛性が低下します。 適切なガイドワイヤーを選択することができず、標準のガイドワイヤーが非常に硬い場合、一部の著者は次の手法を実行することをお勧めします-ポリエチレンガイドワイヤーの遠位端は、鈍角が形成されるようにいくらか事前に曲げられています。 このようなガイドは、多くの場合、壁を損傷することなく、静脈の内腔に入るのがはるかに簡単です。
ガイドワイヤーとカテーテルによる塞栓症。 ガイドワイヤーによる塞栓は、針に深く挿入されたガイドワイヤーを素早く引っ張っている間に、針先の端でガイドワイヤーを切断した結果として発生します。 固定縫合糸の長い方の端をはさみまたは頭蓋骨で切断しているときに、またはカテーテル固定縫合糸を取り外したときに、カテーテルが誤って切断されて静脈に加速された場合、カテーテル塞栓症が起こり得る。 ガイドワイヤーを針から外さないでください。 必要に応じて、ガイドワイヤーで針を取り外します。
空気塞栓症。 鎖骨下静脈および上大静脈では、正常な圧力が負になる可能性があります。 塞栓症の原因：1）針またはカテーテルの開いたパビリオンを通して静脈に空気を吸い込むとき（この危険は、深呼吸を伴う重度の息切れ、座位または高い胴体での静脈の穿刺およびカテーテル挿入で最も可能性が高い）; 2）カテーテルパビリオンと輸血システムの針のノズルとの信頼性の低い接続（カテーテルへの空気吸引を伴う、呼吸中の非締まりまたは気づかれない分離）。 3）同時吸入によるカテーテルからのプラグの偶発的な引き裂き。 穿刺中の空気塞栓を防ぐために、針を注射器に接続し、カテーテルを静脈に導入し、注射器を針から外し、カテーテルパビリオンを開くことは、無呼吸中（患者の呼吸を保持しながら吸入）またはトレンデレンブルクの位置で行う必要があります。 針やカテーテルの開いたパビリオンを指で閉じることで、空気の塞栓を防ぎます。 機械的換気中、空気塞栓症の予防は、呼気の終わりに正圧を生成することで空気の量を増やして肺を換気することによって提供されます。 静脈カテーテルに注入するときは、カテーテルと輸血システムの間の接続の気密性を常に注意深く監視する必要があります。
上腕神経叢および首器官の損傷（めったに観察されない）。 これらの損傷は、針が誤って選択された注入方向で深く挿入されたときに発生し、さまざまな方向に静脈を穿刺する試みが何度も行われます。 これは、針が組織に深く挿入された後に針の方向を変えるときに特に危険です。 この場合、針の鋭い端は車のワイパーのように組織を傷つけます。 この合併症を排除するには、静脈の穿刺に失敗した後、針を組織から完全に除去し、鎖骨に対する針の導入角度を10〜15度変更し、その後にのみ穿刺を行う必要があります。 この場合、針の注入点 変わらない..。 ガイドワイヤーが針を通過しない場合は、注射器を使用して針が静脈内にあることを確認する必要があります。もう一度、針を少し手前に引いて、無理にガイドワイヤーを挿入してみてください。 指揮者は絶対に自由に静脈に入る必要があります。
穿刺部位の軟組織の炎症とカテーテル内感染はまれな合併症です。 穿刺を行う際には、カテーテルを取り外し、無菌および抗敗血症の要件をより厳密に遵守する必要があります。
鎖骨下静脈の静脈血栓症および血栓静脈炎。 溶液を長期間（数ヶ月）投与しても、それは非常にまれです。 高品質の非血栓形成性カテーテルを使用すると、これらの合併症の発生率が低下します。 静脈血栓症の頻度は、注入後だけでなく、それらの間の長い休憩中にも、抗凝固剤でカテーテルを定期的に洗い流すことによって減少します。 まれな輸血では、カテーテルは凝固した血液によって簡単にブロックされます。 そのような場合、鎖骨下静脈にカテーテルを保持することが賢明であるかどうかを決定する必要があります。 血栓性静脈炎の兆候が現れたら、カテーテルを取り外し、適切な治療法を処方する必要があります。
カテーテルの配置。 それは、導体の出口、そして鎖骨下静脈から頸静脈への（内部または外部への）カテーテルで構成されています。 カテーテルが疑われる場合は、X線制御を行います。
カテーテルの閉塞。 これは、カテーテル内の血液凝固とその血栓症が原因である可能性があります。 血餅が疑われる場合は、カテーテルを取り外す必要があります。 圧力下でカテーテルに液体を注入するか、ガイドワイヤーでカテーテルをきれいにすることによってカテーテルを「洗い流す」ことによって血栓を静脈に押し込むことは重大な間違いです。 閉塞は、カテーテルが曲がっている、または端が静脈壁に接していることが原因である可能性もあります。 このような場合、カテーテルの位置を少し変えるだけで開通性を回復できます。 鎖骨下静脈カテーテルは、最後に横方向のカットが必要です。 斜めにカットされ、遠位端に横方向の穴があるカテーテルの使用は許可されていません。 そのような場合、抗凝固剤のないカテーテルの内腔のゾーンがあり、その上に垂れ下がった血餅が形成されます。 カテーテルケアの規則を厳守する必要があります（「カテーテルケアの要件」のセクションを参照）。
輸液輸血培地および他の薬物の静脈内投与。 最も危険なのは、刺激性の液体（塩化カルシウム、高浸透圧溶液など）を縦隔に導入することです。 予防は、静脈カテーテルを使用するための規則の義務的な遵守にあります。
穿刺とカテーテル挿入は完全な麻酔の条件下で行われなければならず、子供に運動反応がないことを保証します。
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入中、子供の体は、肩甲骨の下に高いローラーを備えたトレンデレンブルクの位置になければなりません。 頭は後ろに寄りかかり、パンクした方向とは反対の方向に向きを変えます。
無菌ドレッシングの交換と注射部位周辺の皮膚治療は、毎日および各手順の後に行う必要があります。
1歳未満の子供では、鎖骨の中央3分の1のレベル（ウィルソンのポイント）で、鎖骨の内側と中央の3分の1の境界に近い（オバンジャクのポイント）、鎖骨下のアクセスから鎖骨下の静脈を穿刺する方が便利です。
穿刺針の直径は1〜1.5 mmを超えてはならず、長さは4〜7cmを超えてはなりません。
穿刺とカテーテル挿入は、可能な限り非外傷性で行う必要があります。 穿刺するときは、空気の塞栓を防ぐために、溶液（0.25％ノボカイン溶液）の入った注射器を針に置く必要があります。
生後1年の新生児や子供では、子供の組織の弾力性のために特に鋭く鋭くない穿刺針が静脈の前壁と後壁を容易に貫通するため、針をゆっくりと引き抜くときに（同時に吸引しながら）血液が注射器に現れることがよくあります。 この場合、針の先端は、それが取り外されたときにのみ静脈の内腔に現れる可能性があります。
カテーテルガイドは硬くしてはならず、静脈に非常に注意深く挿入する必要があります。
カテーテルを深く導入することで、穿刺側と反対側の両方で、右心、内頸静脈に簡単に入ることができます。 静脈内のカテーテルの位置が正しくない疑いがある場合は、X線制御を実行する必要があります（2〜3 mlの放射線不透過性物質をカテーテルに注入し、前後投影で写真を撮ります）。 最適なカテーテル挿入の深さは次のとおりです。
未熟な新生児-1.5-2.0cm;
満期の新生児-2.0-2.5cm;
幼児-2.0-3.0cm;
1〜7歳の子供-2.5〜4.0 cm;
7〜14歳の子供-3.5〜6.0cm。
高齢者では
高齢者では、鎖骨下静脈を穿刺し、ガイドを通過させた後、カテーテルを挿入することはしばしば重大な困難に直面します。 これは、組織の加齢に伴う変化によるものです。弾力性が低く、皮膚の乱れが減少し、深部組織が緩んでいます。 この場合、カテーテルが成功する可能性が高くなります。 濡れる （塩分、ノボカイン溶液）、その結果、カテーテルの摩擦が減少します。 一部の著者は、抵抗をなくすために、カテーテルの遠位端を鋭角に切断することを推奨しています。
あとがき
Primum non nocere2。
鎖骨下静脈の経皮的穿刺およびカテーテル挿入は効果的ですが、安全ではありません。したがって、特定の実践的なスキルを持つ特別に訓練された医師のみがそれを実行することができます。 さらに、鎖骨下静脈でのカテーテルの使用とそのケアに関する規則を看護スタッフに理解させる必要があります。
時々、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入のすべての要件が満たされると、血管にカテーテル挿入する試みが繰り返し失敗することがあります。 この場合、「手を変える」ことは非常に便利です-この操作を実行するように別の医師に依頼してください。 これは、穿刺に失敗した医師の信用を傷つけることは決してありませんが、逆に、この問題の過度の持続性と「頑固さ」は患者に重大な害を及ぼす可能性があるため、同僚の目に彼を持ち上げます。
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歴史的背景………………………………………………………….4
鎖骨下静脈の臨床解剖学……………………………………4
地形-解剖学的および生理学的実証
カテーテル挿入のための鎖骨下静脈の選択………………………………..8
鎖骨下静脈のカテーテル挿入の適応………………………………9
鎖骨下静脈のカテーテル挿入への制約……………………10
固定資産とパンクの組織
鎖骨下静脈のカテーテル挿入…………………………………………10
痛みの軽減………………………………。………………………………。…12
アクセスの選択………………………………………………………………..12
頭蓋下の経皮的穿刺およびカテーテル挿入の技術
鎖骨下アクセスからのセルディンガー法による静脈……………………16
頭蓋下の経皮的穿刺およびカテーテル挿入の技術
鎖骨上アクセスからのセルディンガー法による静脈……。…………….19
頭蓋下の経皮的穿刺およびカテーテル挿入の技術
「カテーテルスルーカテーテル」の原則に従った静脈…………………………………..20
カテーテルケアの要件……………………………………………..20
考えられる合併症…………………………………………………….21
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入の特徴
子供の場合…………………………………………………………。………。….... 26
鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入の特徴
高齢者の場合……………………………………………………27
あとがき………………………………………………………。…………28
文学……………………………………。……………………………….29
2 まず第一に、害を与えないでください！ （緯度）
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