रोधगलन का विभेदक निदान। फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं का थ्रोम्बोम्बोलिज़्म: पैथोफिज़ियोलॉजी, क्लिनिक, निदान, उपचार डीवीटी की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ

आवर्ती पीई

पीई के 9.4-34.6% रोगियों में रोग का पुनरावर्ती क्रम देखा जाता है। 1 रोगी में थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म की पुनरावृत्ति की संख्या 2 से 18 - 20 तक हो सकती है, और उनमें से अधिकांश माइक्रोएम्बोलिज़्म की प्रकृति में हैं। बड़े पैमाने पर पीई वाले एक तिहाई रोगियों में, इसका विकास फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं के एम्बोलिज्म से पहले होता है।
आवर्तक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता अक्सर हृदय रोगों की पृष्ठभूमि के खिलाफ होती है जो लय गड़बड़ी और हृदय विफलता, घातक नवोप्लाज्म के साथ-साथ पेट के अंगों पर ऑपरेशन के बाद होती है।
ज्यादातर मामलों में, बार-बार होने वाले पीई में स्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ नहीं होती हैं, वे अन्य बीमारियों की आड़ में गुप्त रूप से आगे बढ़ते हैं, जो महत्वपूर्ण नैदानिक ​​कठिनाइयाँ पैदा करता है, खासकर यदि डॉक्टर समय पर जोखिम कारकों की पहचान करने में विफल रहता है।
पीई के आवर्ती पाठ्यक्रम से न्यूमोस्क्लेरोसिस, फुफ्फुसीय वातस्फीति, प्रगतिशील फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और दाएं वेंट्रिकुलर हृदय विफलता का विकास होता है। बीमारी की एक और पुनरावृत्ति से रोगी को बड़े पैमाने पर एम्बोलिज्म से अचानक मृत्यु हो सकती है।
पीई की पुनरावृत्ति अन्य बीमारियों की आड़ में हो सकती है और स्वयं को इस प्रकार प्रकट कर सकती है: अस्पष्ट एटियलजि के बार-बार होने वाले "निमोनिया", जिनमें से कुछ फुफ्फुस निमोनिया के रूप में आगे बढ़ते हैं; क्षणिक (2-3 दिनों के भीतर) शुष्क फुफ्फुस, एक्सयूडेटिव फुफ्फुस, विशेष रूप से रक्तस्रावी बहाव के साथ; बार-बार अकारण बेहोशी, पतन, अक्सर हवा की कमी और क्षिप्रहृदयता की भावना के साथ जोड़ा जाता है; छाती में अचानक दबाव महसूस होना, सांस लेने में कठिनाई के साथ बहना और बाद में शरीर के तापमान में वृद्धि; "अकारण" बुखार, एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए उपयुक्त नहीं; हवा की कमी और क्षिप्रहृदयता की भावना के साथ सांस की कंपकंपी तकलीफ; उपचार के प्रति प्रतिरोधी हृदय विफलता की उपस्थिति या प्रगति; ब्रोन्कोपल्मोनरी तंत्र की पुरानी बीमारियों के इतिहास संबंधी संकेतों की अनुपस्थिति में सबस्यूट या क्रॉनिक कोर पल्मोनेल के लक्षणों की उपस्थिति और प्रगति।

तालिका 3. विभिन्न स्थानीयकरण के पीई में रेडियोलॉजिकल परिवर्तनों की आवृत्ति (% में)।

डीवीटी की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

डीवीटी की नैदानिक ​​तस्वीर मुख्य रूप से थ्रोम्बस के प्राथमिक स्थानीयकरण पर निर्भर करती है। पैरों का फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस प्लांटर वेनस आर्च, पोस्टीरियर टिबिअल या पेरोनियल नस के स्तर पर शुरू होता है, इसलिए इसकी नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ पैर या पिंडली की मांसपेशियों की ओर से देखी जाती हैं: पैर और निचले पैर में सहज दर्द, चलने से बढ़ जाना; उत्तेजक परीक्षणों (मूसा, होमन्स, लोवेनबर्ग, आदि के परीक्षण) के दौरान बछड़े की मांसपेशियों में दर्द की उपस्थिति; पैर और पैर की दृश्य सूजन की उपस्थिति या पैरों की परिधि में विषमता का पता लगाना (1 सेमी से अधिक)।
इलियोफ़ेमोरल थ्रोम्बोसिस के साथ, इलियाक क्षेत्र और जांघ में तीव्र सहज दर्द नोट किया जाता है। वंक्षण स्नायुबंधन के क्षेत्र में सामान्य ऊरु शिरा पर दबाव पड़ने पर दर्द होता है। इलियोफ़ेमोरल शिरापरक खंड या सामान्य इलियाक नस के पूर्ण अवरोध के साथ, पूरे प्रभावित पैर की सूजन देखी जाती है, जो पैर के स्तर से शुरू होती है और निचले पैर, घुटने और जांघ तक फैलती है। आंशिक शिरा घनास्त्रता के साथ, रोग का कोर्स छोटा या स्पर्शोन्मुख होता है।

तालिका 4. फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के लिए वर्गीकरण और मूल्यांकन मानदंड

आईवीसी के घनास्त्रता की विशेषता पेट, काठ क्षेत्र और जननांग अंगों में दर्द की उपस्थिति, पैरों, जननांग अंगों और पूर्वकाल पेट की दीवार की स्पष्ट सूजन है, 7-10 दिनों के बाद वंक्षण क्षेत्र में एक संपार्श्विक शिरापरक नेटवर्क विकसित होता है, पेट की दीवार के पार्श्व भाग.
फ़्लेबोग्राफी और रेडियोन्यूक्लाइड विधियों द्वारा पुष्टि किए गए डीवीटी के नैदानिक ​​​​संकेत केवल एक तिहाई रोगियों में ही पाए जाते हैं।

पीई और डीवीटी के निदान के लिए प्रयोगशाला और वाद्य तरीके

पीई के निदान में प्रयोगशाला परीक्षण गौण महत्व के हैं। बड़े पैमाने पर अन्त: शल्यता के साथ, हाइपोकेनिया और श्वसन क्षारमयता नोट की जाती है। फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास से जटिल फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता वाले रोगियों में, मध्यम हाइपरबिलिरुबिनमिया देखा जाता है। सीरम एमिनोट्रांस्फरेज़ और क्रिएटिन फ़ॉस्फ़ोकिनेज़ की गतिविधि नहीं बदलती है, जो फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और मायोकार्डियल रोधगलन के विभेदक निदान के लिए महत्वपूर्ण है। फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास के साथ, ल्यूकोसाइटोसिस और ईएसआर का त्वरण देखा जा सकता है।
फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की गंभीरता के साथ सबसे विशिष्ट और सही तीव्र ईसीजी परिवर्तन हैं जो हृदय अक्ष के दक्षिणावर्त घुमाव और आंशिक रूप से मायोकार्डियल इस्किमिया को दर्शाते हैं: एक क्यू III तरंग और टी III तरंग व्युत्क्रम की उपस्थिति, कभी-कभी एक स्पष्ट क्यू तरंग के साथ संयोजन में एवीएफ और एक नकारात्मक टी II तरंग, दाहिनी छाती में टी तरंगों का उलटा होता है - वी आई से वी 4 तक, साथ ही एक गहरी एस 1 तरंग की उपस्थिति और बाईं छाती में एस तरंगों का गहरा होना। उसके बंडल के दाहिने पैर की नाकाबंदी विकसित हो सकती है, कभी-कभी स्पंदन या आलिंद फिब्रिलेशन के साथ। दाएं वेंट्रिकल के तीव्र अधिभार के लक्षण फुफ्फुसीय धमनी के ट्रंक और मुख्य शाखाओं के आघात के साथ घावों की तुलना में काफी अधिक आम हैं। लोबार और खंडीय शाखाएँ।
ईसीजी में परिवर्तनों का नैदानिक ​​महत्व तब बढ़ जाता है जब उनकी तुलना इतिहास, शारीरिक परीक्षण के डेटा और कार्डियोस्पेसिफिक एंजाइमों की गतिविधि के अध्ययन के परिणामों से की जाती है।
पीई के एक्स-रे संकेत विशिष्ट नहीं हैं। तीव्र कोर पल्मोनेल के सबसे विशिष्ट लक्षण: बेहतर वेना कावा का विस्तार, दाहिनी ओर हृदय की छाया और फुफ्फुसीय धमनी के शंकु का उभार। फुफ्फुसीय धमनी के शंकु का विस्तार हृदय की कमर को चिकना करने या बाएं समोच्च से परे दूसरे चाप के उभार से प्रकट होता है। फेफड़े की जड़ का विस्तार, उसका कटना और घाव के किनारे पर विकृति देखी जा सकती है।
फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाओं में से एक में, लोबार या खंडीय शाखाओं में एक एम्बोलिज्म के साथ, पृष्ठभूमि ब्रोंकोपुलमोनरी पैथोलॉजी की अनुपस्थिति में, फुफ्फुसीय पैटर्न (वेस्टरमार्क के लक्षण) की कमी ("ज्ञानोदय") देखी जा सकती है।
घाव के किनारे पर डायाफ्राम के गुंबद का ऊंचा खड़ा होना संभवतः डायाफ्रामिक फुस्फुस को नुकसान, प्रभावित खंड या लोब में रक्त की आपूर्ति में कमी और फ्रेनिक तंत्रिका पर प्रतिवर्त प्रभाव के कारण होता है।
डिस्कॉइड एटेलेक्टैसिस अक्सर फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास से पहले होता है और रक्तस्रावी स्राव की उपस्थिति या ब्रोन्कियल बलगम की मात्रा में वृद्धि के साथ-साथ वायुकोशीय सर्फेक्टेंट के उत्पादन में कमी के कारण ब्रोन्कियल रुकावट के कारण होता है।
फेफड़े के रोधगलन की एक्स-रे तस्वीर फुफ्फुस बहाव के संकेतों तक सीमित हो सकती है, जिसकी मात्रा 200-400 मिलीलीटर से 1-2 लीटर तक भिन्न हो सकती है। फुफ्फुसीय रोधगलन की एक विशिष्ट तस्वीर बीमारी के दूसरे दिन से पहले स्पष्ट रूप से परिभाषित त्रिकोणीय अंधेरे के रूप में पाई जाती है, जिसका आधार उपप्लुअरली स्थित होता है और शीर्ष द्वार की ओर निर्देशित होता है। फेफड़े के ऊतकों के आसपास के रोधगलन क्षेत्र में घुसपैठ के कारण, कालापन गोल या अनियमित आकार ले सकता है। फुफ्फुसीय रोधगलन केवल उन एक तिहाई रोगियों में देखा जाता है जो फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से गुजर चुके हैं।
सिंड्रोमिक रोगों (क्रोपस निमोनिया, सहज न्यूमोथोरैक्स, बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव, वक्षीय महाधमनी के विच्छेदन धमनीविस्फार, एक्सयूडेटिव पेरीकार्डिटिस) के साथ फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विभेदक निदान में छाती रेडियोग्राफी का बहुत महत्व है, साथ ही फेफड़े के छिड़काव सिंटिग्राफी के परिणामों का आकलन करने में भी।
इकोकार्डियोग्राफी दाहिने हृदय की गुहाओं में थ्रोम्बी को देखने, दाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप की डिग्री का आकलन करने की अनुमति देती है।
अक्सर, बड़े पैमाने पर पीई के साथ, दाएं वेंट्रिकल का विस्तार होता है, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का विरोधाभासी आंदोलन होता है, जो दाएं वेंट्रिकल के वॉल्यूम अधिभार का संकेत देता है, विकास के शुरुआती चरणों में दाएं वेंट्रिकल और इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम की पूर्वकाल की दीवार का मोटा होना। पीई, जो शिरापरक कोरोनरी साइनस से अतिप्रवाहित दाएं आलिंद में रक्त के बहिर्वाह में कठिनाई के परिणामस्वरूप मायोफिब्रिल्स की सूजन से जुड़ा हुआ है, इसमें पेरिकार्डियल इफ्यूजन भी होता है, खुले फोरामेन ओवले के माध्यम से दाएं से बाएं ओर रक्त का शंटिंग होता है। उपचार के दौरान फुफ्फुसीय एम्बोलिक नाकाबंदी के प्रतिगमन का आकलन करने के साथ-साथ सिंड्रोम जैसी बीमारियों (मायोकार्डियल इंफार्क्शन, इफ्यूजन पेरिकार्डिटिस, थोरैसिक महाधमनी के विच्छेदन धमनीविस्फार) के साथ पीई के विभेदक निदान के लिए यह विधि बहुत महत्वपूर्ण है।
परफ्यूजन फेफड़े की स्किंटिग्राफी (पीएसएल) 99 टीसी या 125 आई के साथ लेबल किए गए मानव एल्ब्यूमिन के मैक्रोएग्रीगेट्स का उपयोग करके फेफड़ों के परिधीय संवहनी बिस्तर के दृश्य पर आधारित है। एम्बोलिक मूल के छिड़काव दोषों को एक स्पष्ट रूपरेखा, त्रिकोणीय आकार और संबंधित स्थान की विशेषता होती है। प्रभावित वाहिका का रक्त आपूर्ति क्षेत्र (लोब, खंड) ; अक्सर छिड़काव दोषों की बहुलता होती है। पीएसएल थ्रोम्बोएम्बोलिज्म के सटीक स्थानीयकरण को स्थापित करने की अनुमति नहीं देता है, क्योंकि यह प्रभावित वाहिका को ही प्रकट नहीं करता है, बल्कि उस क्षेत्र को प्रकट करता है जहां यह रक्त की आपूर्ति करता है। हालाँकि, यदि फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाएँ प्रभावित होती हैं, तो पीई का सामयिक निदान किया जा सकता है। इस प्रकार, मुख्य फुफ्फुसीय शाखाओं में से एक का अवरोध संबंधित फेफड़े में रेडियोफार्मास्युटिकल के संचय की अनुपस्थिति से प्रकट होता है। फुफ्फुसीय धमनी में एक गैर-ओक्लूसिव थ्रोम्बोम्बोलस की उपस्थिति में, पूरे फेफड़े की रेडियोधर्मिता में व्यापक कमी, विकृति और फुफ्फुसीय क्षेत्र में कमी नोट की जाती है।
फेफड़ों में आइसोटोप संचय में दोष अन्य बीमारियों में भी देखा जा सकता है जो फेफड़ों में रक्त परिसंचरण को ख़राब करते हैं: निमोनिया, एटेलेक्टासिस, ट्यूमर, वातस्फीति, पॉलीसिस्टोसिस, न्यूमोस्क्लेरोसिस, ब्रोन्किइक्टेसिस, फुफ्फुस बहाव, धमनीशोथ, आदि। जब छिड़काव दोष का पता लगाया जाता है जिसमें शामिल होता है एक लोब या पूरा फेफड़ा, सिन्टीग्राफी केवल 81% मामलों में पीई की पुष्टि करने की अनुमति देती है। केवल खंडीय दोषों की उपस्थिति इस आंकड़े को 50% तक कम कर देती है, और उपखंडीय - 9% तक।
रेडियोलॉजिकल डेटा के साथ इस पद्धति के परिणामों की तुलना करने पर पीएसएल की विशिष्टता काफी बढ़ जाती है। रेडियोग्राफ़ पर पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के साथ स्थानीयकरण में मेल नहीं खाने वाले छिड़काव दोषों की उपस्थिति पीई की उपस्थिति को इंगित करती है।
पीएसएल की विशिष्टता को बढ़ाने के लिए एक अन्य विधि एक अक्रिय रेडियोधर्मी गैस (127 एक्सई, 133 एक्सई) के अंतःश्वसन के साथ वेंटिलेशन फेफड़े की स्किन्टिग्राफी का समानांतर संचालन है। यदि, खंडीय या लोबार छिड़काव दोष का पता चलने पर, इस क्षेत्र में कोई वेंटिलेशन गड़बड़ी नहीं होती है, तो पीई की संभावना बहुत अधिक है। यदि छिड़काव दोष के क्षेत्र में वेंटिलेशन विकार हैं, तो पीई के निदान की पुष्टि या अस्वीकार करना मुश्किल है, जो एंजियोपल्मोनोग्राफी की आवश्यकता को निर्धारित करता है।
बिगड़ा हुआ फेफड़े के छिड़काव की अनुपस्थिति पीई को पर्याप्त आत्मविश्वास के साथ अस्वीकार करने की अनुमति देती है।
स्किंटिग्राम के अनुसार, आप सहकर्मी समीक्षा पद्धति (एन. स्ट्रॉस एट अल., 1970) का उपयोग करके एम्बोलिक घाव की मात्रा की गणना कर सकते हैं।
प्राप्त नैदानिक ​​जानकारी की विस्तृत श्रृंखला और कम आक्रामकता के कारण, पीएसएल संदिग्ध पीई वाले रोगियों की जांच के लिए एक स्क्रीनिंग विधि है।
पीई के निदान में एंजियोग्राफिक परीक्षा "स्वर्ण मानक" है। पीई का सबसे विशिष्ट एंजियोग्राफिक संकेत पोत के लुमेन में भरने में दोष है। भराव दोष में एक बेलनाकार आकार और एक महत्वपूर्ण व्यास हो सकता है, जो इलियोकैवल खंड में एक प्राथमिक गठन का संकेत देता है।
पीई का एक और प्रत्यक्ष संकेत पोत का "विच्छेदन" है, अर्थात। इसके कंट्रास्ट को तोड़ना। रोड़ा से दूर, एवस्कुलर ज़ोन निर्धारित किया जाता है। बड़े पैमाने पर पीई के साथ, लोबार धमनियों के स्तर पर यह लक्षण 5% मामलों में देखा जाता है, अधिक बार (45% रोगियों में) यह लोबार धमनियों के स्तर पर पाया जाता है, मुख्य फुफ्फुसीय में स्थित थ्रोम्बोम्बोलस के बाहर धमनी।
पीई के अप्रत्यक्ष एंजियोग्राफिक लक्षण: मुख्य फुफ्फुसीय धमनियों का फैलाव, विपरीत परिधीय शाखाओं की संख्या में कमी (एक मृत या काटे गए पेड़ का लक्षण), फुफ्फुसीय पैटर्न की विकृति, विपरीत वृद्धि के शिरापरक चरण में अनुपस्थिति या देरी। रेट्रोग्रेड इलियोकेवोग्राफी जांघ, इलियाक, विशेष रूप से आंतरिक और आईवीसी की गहरी नसों के दृश्य की अनुमति देती है; एंजियोपल्मोनोग्राफी या कावा फिल्टर का प्रत्यारोपण करने के लिए एक पहुंच से।

एंजियोपल्मोनोग्राफी न केवल पीई के निदान की पुष्टि करने, इसके स्थानीयकरण को स्थापित करने की अनुमति देती है, बल्कि एंजियोग्राफिक इंडेक्स (जी. मिलर एट अल., 1971) का उपयोग करके फेफड़ों के संवहनी बिस्तर को नुकसान की सीमा का आकलन करने की भी अनुमति देती है।

डीवीटी का वाद्य निदान

डीवीटी के निदान की पुष्टि के लिए "स्वर्ण मानक" कंट्रास्ट फ़्लेबोग्राफी है, जो शिरापरक घनास्त्रता की उपस्थिति, सटीक स्थानीयकरण और व्यापकता स्थापित करने की अनुमति देता है।
हाल के वर्षों में, डीवीटी (प्लेथिस्मोग्राफी, अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग और डॉपलरोग्राफी) के निदान के लिए गैर-आक्रामक तरीके व्यापक हो गए हैं। प्लीथिस्मोग्राफी (प्रतिबाधा या टेन्सियोमेट्रिक) अस्थायी शिरापरक रुकावट (जांघ को जकड़ना) के कारण पैर में रक्त की मात्रा में परिवर्तन का निर्धारण करने पर आधारित है। गहरी नसों की सहनशीलता के उल्लंघन में, कफ के खुलने के बाद निचले पैर की परिधि में कमी धीमी हो जाती है। अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग के साथ, डीवीटी का एक संकेत मामूली परीक्षण संपीड़न के साथ नस की असंगति है, एक थ्रोम्बस की कल्पना की जा सकती है और वलसाल्वा परीक्षण के दौरान नसों का कोई विस्तार नहीं होता है। डॉपलर अल्ट्रासाउंड में डीवीटी के मानदंड रक्त प्रवाह वेग में अनुपस्थिति या कमी, अध्ययन की गई नस के संपीड़न के जवाब में सांस लेने की गहराई और आवृत्ति में परिवर्तन के रूप में प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति या कमजोर होना है। दोनों विधियों के नुकसान: 1) पैर और श्रोणि के पिछले हिस्से की नसों के घनास्त्रता में अविश्वसनीयता; 2) थ्रोम्बस की एम्बोलोजेनेसिटी का आकलन करने की असंभवता। पैरों के फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस का निदान करते समय, रेडियोन्यूक्लाइड फ़्लेबोग्राफी का उपयोग 99mTc लेबल वाले एल्ब्यूमिन मैक्रोएग्रीगेट का उपयोग करके किया जाता है, जिसे पैरों की सतही नसों में इंजेक्ट किया जाता है।
पिछले दशक में, डीवीटी और पीई के निदान के लिए नैदानिक ​​​​अभ्यास में फाइब्रिनोपेप्टाइड ए और डी-डिमर जैसे जमावट और फाइब्रिनोलिसिस सक्रियण के ऐसे मार्करों के निर्धारण पर आधारित तरीकों का उपयोग किया गया है। ये विधियां घनास्त्रता में अत्यधिक संवेदनशील हैं, लेकिन डीवीटी और पीई का निदान करने के लिए पर्याप्त विशिष्ट नहीं हैं। इस प्रकार, डी-डिमर निर्धारित करने के तरीकों की संवेदनशीलता 99% तक पहुंच जाती है, और विशिष्टता (फ़्लेबोग्राफी की तुलना में) 53% है। यदि रक्त में डी-डिमर की उपस्थिति पर नकारात्मक प्रतिक्रिया के मामले में, कोई आत्मविश्वास से शिरापरक घनास्त्रता की अनुपस्थिति के बारे में बात कर सकता है, तो डी-डिमर की सकारात्मक प्रतिक्रिया के मामले में, घनास्त्रता के निदान की पुष्टि की जानी चाहिए अन्य तरीके.

तेला वर्गीकरण

पीई के कई वर्गीकरण विभिन्न मानदंडों पर आधारित हैं: एम्बोली का स्थानीयकरण और बाधित वाहिकाओं की क्षमता, फुफ्फुसीय धमनी रोग की मात्रा, रोग का कोर्स और प्रमुख नैदानिक ​​​​सिंड्रोम।
1983 ई.पू. में सेवेलिव एट अल. पीई का वर्गीकरण प्रस्तावित किया। यह घाव के स्थानीयकरण, फेफड़े के छिड़काव की हानि की डिग्री (घाव की मात्रा), हेमोडायनामिक विकारों की गंभीरता और रोग की जटिलताओं को ध्यान में रखता है, जो रोग का निदान और उपचार पद्धति की पसंद दोनों को निर्धारित करते हैं।
स्थानीयकरण द्वारा फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को वर्गीकृत करते हुए, लेखकों ने घाव के समीपस्थ स्तर को आधार के रूप में लिया, क्योंकि यही वह है जो काफी हद तक रोग की गंभीरता और उपचार की रणनीति को निर्धारित करता है। यह ध्यान में रखते हुए कि पीई को आमतौर पर उनके लुमेन के पूर्ण या आंशिक अवरोध के साथ विभिन्न आकारों के जहाजों के कई घावों की विशेषता होती है, एक और मानदंड की पहचान की गई है - बिगड़ा हुआ फेफड़े के छिड़काव की डिग्री। इसकी गणना पीएसएल डेटा के अनुसार प्रतिशत में छिड़काव घाटे के रूप में की जाती है, और एंजियोपल्मोनोग्राम के अनुसार - अंकों में मिलर विधि के अनुसार की जाती है। यह सब फुफ्फुसीय धमनी बिस्तर को नुकसान की सीमा को निष्पक्ष रूप से चित्रित करना संभव बनाता है।
हेमोडायनामिक विकारों को तीसरे मानदंड के रूप में लिया गया, जिसकी गंभीरता, अन्य चीजें समान होने पर, पूर्वानुमान को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करती है। इन विकारों की गंभीरता का आकलन दाएं वेंट्रिकल और फुफ्फुसीय धमनी में दबाव को मापकर किया जाता है। जब प्रणालीगत रक्तचाप 100 मिमी एचजी से नीचे चला जाता है तो दाहिने हृदय के ध्वनि डेटा पर ध्यान नहीं दिया जाता है। कला।, जो अपने आप में हेमोडायनामिक्स के स्पष्ट उल्लंघन का संकेत देता है।
एम्बोलिज्म (चौथी कसौटी) की जटिलताओं के बीच, फुफ्फुसीय रोधगलन के अलावा, प्रणालीगत परिसंचरण के विरोधाभासी एम्बोलिज्म और क्रोनिक पोस्ट-एम्बोलिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप को उजागर किया गया था, जो रोग के पूर्वानुमान में महत्वपूर्ण हो सकता है।

पीई का उपचार

पीई में चिकित्सीय उपायों का मुख्य लक्ष्य फेफड़ों के छिड़काव को सामान्य करना (सुधारना) और गंभीर क्रोनिक पोस्ट-एम्बोलिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के विकास को रोकना है।
जांच से पहले और उसके दौरान संदिग्ध पीई के लिए सामान्य चिकित्सीय उपायों में शामिल हैं: पीई की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए सख्त बिस्तर पर आराम; जलसेक चिकित्सा और सीवीपी के माप के लिए केंद्रीय शिरा का कैथीटेराइजेशन; हेपरिन की 10,000 इकाइयों का अंतःशिरा बोलस प्रशासन; नाक कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन का साँस लेना; कार्डियोजेनिक शॉक के विकास के साथ, डोपामाइन, रियोपॉलीग्लुसीन के अंतःशिरा जलसेक की नियुक्ति, दिल के दौरे-निमोनिया के अलावा - एंटीबायोटिक्स।

हेपरिन थेरेपी
डीवीटी और पीई के उपचार के लिए मुख्य दवा हेपरिन है, जो रक्त के थक्कों के विकास को रोकती है, उनके विघटन को बढ़ावा देती है और घनास्त्रता को रोकती है।
हेपरिन की 10,000 इकाइयों के प्रारंभिक अंतःशिरा बोलस के बाद, निम्नलिखित उपचार नियमों में से एक पर स्विच करें: 1000 इकाइयों/घंटा की दर से निरंतर अंतःशिरा जलसेक; हर 4 घंटे में 5000 आईयू का रुक-रुक कर अंतःशिरा प्रशासन; हर 4 घंटे में 5000 आईयू का चमड़े के नीचे प्रशासन। प्रशासन की विधि और आवृत्ति के बावजूद, हेपरिन की दैनिक खुराक 30,000 आईयू होनी चाहिए। हेपरिन थेरेपी की अवधि कम से कम 7-10 दिन है, क्योंकि इन अवधियों के दौरान लसीका और/या थ्रोम्बस का संगठन होता है।
हेपरिन थेरेपी के दौरान प्रयोगशाला नियंत्रण सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) निर्धारित करके किया जाता है, जो हाइपोकोएग्यूलेशन के इष्टतम स्तर पर बेसलाइन से 1.5-2 गुना अधिक है। APTT को हर 4 घंटे में निर्धारित किया जाता है जब तक कि मूल के सापेक्ष इसकी लंबाई 1.5-2 गुना कम से कम दोगुनी न हो जाए।
उसके बाद, एपीटीटी प्रति दिन 1 बार निर्धारित किया जाता है। यदि एपीटीटी बेसलाइन से 1.5 गुना से कम है, तो 2000-5000 आईयू हेपरिन को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है और जलसेक दर 25% बढ़ जाती है। एपीटीटी में मूल से 1.5-2 गुना से अधिक की वृद्धि के साथ, जलसेक दर 25% कम हो जाती है।
हेपरिन से प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया का समय पर पता लगाने के लिए, हेपरिन थेरेपी के हर 3 दिन में परिधीय रक्त में प्लेटलेट्स की संख्या निर्धारित करना आवश्यक है। 1 μl में सामान्य प्लेटलेट गिनती में 150,000 की कमी हेपरिन को रद्द करने की आवश्यकता को निर्धारित करती है। चूंकि हेपरिन थेरेपी के दौरान हेपरिन सहकारकों का सेवन किया जाता है, इसलिए हर 2-3 दिनों में रक्त प्लाज्मा में एंटीथ्रोम्बिन III की गतिविधि का अध्ययन करने की सलाह दी जाती है।
हेपरिन की प्रस्तावित वापसी से 3-5 दिन पहले, अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स (वॉर्फरिन, फेनिलिन) निर्धारित किए जाते हैं, क्योंकि वे पहले प्रोटीन सी के स्तर को कम करते हैं, जो घनास्त्रता का कारण बन सकता है। अप्रत्यक्ष थक्कारोधी की खुराक की पर्याप्तता को प्रोथ्रोम्बिन समय निर्धारित करके नियंत्रित किया जाता है, जिसका मूल्य प्रारंभिक स्तर से 1.5-2 गुना (INR - अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात - 2.0-3.0 के स्तर पर) से अधिक होना चाहिए। फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस या पीई की पुनरावृत्ति के बाद अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के साथ उपचार की अवधि कम से कम 3 महीने होनी चाहिए - 12 महीने या उससे अधिक।
हाल के वर्षों में, पीई और डीवीटी के उपचार में कम आणविक भार वाले हेपरिन का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है। तो, एस. थेरी एट अल. (1992) से पता चला है कि सबमैसिव पीई वाले रोगियों में फ्रैक्सीपैरिन 200 एंटी-एक्सए यूनिट/किग्रा का चमड़े के नीचे का प्रशासन दिन में दो बार अंतःशिरा हेपरिन जलसेक के साथ उपचार के समान ही प्रभावी था। उसी समय, फ्रैक्सीपैरिन से उपचारित रोगियों में 11% में रक्तस्राव देखा गया, और हेपरिन से उपचारित रोगियों में - 27% में।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपीबड़े पैमाने पर और सबमैसिव पीई के संकेतों की उपस्थिति में संकेत दिया गया: छिड़काव घाटा 30-59%, एंजियोग्राफिक इंडेक्स 17-26 अंक, दाएं वेंट्रिकल में सिस्टोलिक और अंत-डायस्टोलिक दबाव, क्रमशः 40-59 और 10-15 मिमी एचजी, औसत फुफ्फुसीय ट्रंक में दबाव 25-34 मिमी एचजी। .
थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए अनिवार्य शर्तें हैं: निदान का विश्वसनीय सत्यापन (पीएसएल, एंजियोपल्मोनोग्राफी), प्रयोगशाला नियंत्रण की संभावना। मतभेद: हाल ही में (10 दिनों तक) सर्जरी और आघात; सहवर्ती रोग जिनमें रक्तस्रावी जटिलताओं का खतरा अधिक होता है (तीव्र चरण में पेप्टिक अल्सर, अनियंत्रित गंभीर धमनी उच्च रक्तचाप, हालिया स्ट्रोक, आदि)।
स्ट्रेप्टोकिनेस के साथ उपचार 30 मिनट के लिए 5% ग्लूकोज समाधान के 50 मिलीलीटर में दवा के 250,000 आईयू (निष्क्रिय खुराक) के अंतःशिरा प्रशासन के साथ शुरू होता है, फिर दवा का जलसेक 100,000 आईयू / एच की दर से 12-24 घंटों तक जारी रहता है। एलर्जी प्रतिक्रियाओं को रोकने के लिए, 60-90 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन को स्ट्रेप्टोकिनेज की निष्क्रिय खुराक के साथ एक साथ प्रशासित किया जाता है।
यूरोकाइनेज: पहले 15-30 मिनट के दौरान, रोगी के वजन के प्रति 1 किलो 4,400 आईयू को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, फिर 12-24 घंटों के लिए प्रति घंटे 4,400 आईयू/किलोग्राम दिया जाता है।
ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर: 2 मिनट में अंतःशिरा 10 मिलीग्राम, अगले 60 मिनट में - 50 मिलीग्राम, फिर 2 घंटे के लिए - एक और 40 मिलीग्राम (कुल खुराक 100 मिलीग्राम)। वैकल्पिक विकल्प: 2 घंटे में 100 मिलीग्राम दवा का अंतःशिरा जलसेक।
थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के दौरान प्रयोगशाला नियंत्रण में रक्त प्लाज्मा, थ्रोम्बिन समय में फाइब्रिनोजेन की एकाग्रता का निर्धारण शामिल है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की समाप्ति के बाद, हेपरिन को उपरोक्त योजना के अनुसार निर्धारित किया जाता है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के प्रभाव का मूल्यांकन क्लिनिकल (डिस्पेनिया, टैचीकार्डिया, सायनोसिस में कमी), इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक (दाहिने दिल के अधिभार के संकेतों का प्रतिगमन) संकेतों, परिणामों द्वारा किया जाता है। बार-बार पीएसएल या एंजियोपल्मोनोग्राफी।
सर्जिकल उपचार 60% से अधिक के छिड़काव घाटे, 27 मिलर बिंदुओं से अधिक एंजियोग्राफिक इंडेक्स, क्रमशः 60 और 15 मिमी एचजी से ऊपर दाएं वेंट्रिकल में सिस्टोलिक और अंत-डायस्टोलिक दबाव, फुफ्फुसीय ट्रंक में 35 मिमी एचजी से अधिक दबाव के लिए संकेत दिया गया है। . . पीई में सर्जिकल हस्तक्षेप का कार्य फुफ्फुसीय धमनियों के माध्यम से रक्त के प्रवाह को बहाल करने के लिए थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को हटाना है। ट्रंक और इसकी मुख्य शाखाओं के एम्बोलिज्म के मामले में, जो गंभीर हेमोडायनामिक विकारों के साथ होता है, फुफ्फुसीय धमनी से एक आपातकालीन एम्बोलेक्टॉमी का उपयोग किया जाता है (फॉसस्चुल्टे ऑपरेशन या कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के तहत एम्बोलेक्टोमी)। अप्रत्यक्ष एम्बोलेक्टॉमी का भी उपयोग किया जाता है - फुफ्फुसीय धमनी में डाले गए कैथेटर के माध्यम से थ्रोम्बोएम्बोलिज्म की आकांक्षा।

डीवीटी और पीई की रोकथाम

डीवीटी और पीई की रोकथाम पैरों के फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस के विकास की रोकथाम, पैरों के फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस का शीघ्र निदान और इसके समय पर उपचार, फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस विकसित होने के उच्च जोखिम वाले रोगियों के समूह के चयन पर आधारित है।
पैरों के फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास के लिए निम्नलिखित जोखिम कारकों वाले रोगियों में निवारक उपाय किए जाने चाहिए: 40 वर्ष से अधिक आयु; मोटापा; दिल की विफलता की गंभीर अभिव्यक्तियाँ; हृद्पेशीय रोधगलन; आघात; पेट की गुहा, छोटे श्रोणि, छाती और निचले छोरों के अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप; पिछला डीवीटी.
फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस के विकास के जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में, होमन्स और मूसा के लक्षणों की परिभाषा के साथ पैरों की दैनिक जांच की जानी चाहिए, यदि आवश्यक हो, तो मुख्य नसों का डॉपलर अल्ट्रासाउंड किया जाना चाहिए।
गैर-दवा रोकथाम उपायों में मायोकार्डियल रोधगलन, सेरेब्रल स्ट्रोक के साथ पश्चात की अवधि में रोगियों की शीघ्र सक्रियता शामिल है; पिंडलियों और जांघों पर इलास्टिक पट्टियों से पट्टी बांधना; पैरों पर आंतरायिक वायवीय संपीड़न कफ लगाए गए।
हेमोस्टेसिस प्रणाली का औषध सुधार हेपरिन की छोटी खुराक की मदद से किया जाता है, जिसे हर 8-12 घंटों में 5000 आईयू पर चमड़े के नीचे निर्धारित किया जाता है। उपचार सर्जरी से 2 घंटे पहले शुरू होता है और इसके बाद 7-10 दिनों तक या डिस्चार्ज होने तक जारी रहता है। अस्पताल। यदि आवश्यक हो, तो हेपरिन को बाह्य रोगी के आधार पर प्रशासित किया जाना जारी रहेगा। हेपरिन के उपयोग से गैर-घातक पीई का जोखिम 40%, घातक - 65%, डीवीटी - 30% कम हो जाता है। रक्तस्रावी जटिलताओं (मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी पर ऑपरेशन के बाद) के विकास के उच्च जोखिम वाले रोगियों में, हेपरिन के बजाय कम आणविक भार डेक्सट्रांस (रियोपॉलीग्लुसीन) के दैनिक जलसेक का उपयोग किया जाता है।
फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस (सर्जिकल हस्तक्षेप, घातक ट्यूमर, हड्डी की चोट, दिल की विफलता, आदि) के विकास के उच्च जोखिम वाले रोगियों में, कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग किया जाता है। इस मामले में, दवा की खुराक डीवीटी के जोखिम की डिग्री पर निर्भर करती है: उच्च जोखिम पर, मध्यम जोखिम के मामले की तुलना में खुराक बढ़ा दी जाती है। तो, सामान्य सर्जरी में, फ्रैक्सीपैरिन की खुराक 7500 एंटी-हा यूनिट / किग्रा (0.3 मिली) प्रति दिन है, आर्थोपेडिक सर्जरी में - पहले 3 दिनों के लिए 100 एंटी-हा यूनिट / किग्रा प्रति दिन, चौथे दिन से - 150 एंटी-हा यूनिट/किग्रा प्रति दिन। दवा के रोगनिरोधी उपयोग की अवधि कम से कम 10 दिन होनी चाहिए। कम आणविक भार हेपरिन के उपयोग के लिए नियमित प्रयोगशाला निगरानी की आवश्यकता नहीं होती है, जबकि मानक हेपरिन के उपयोग से रक्तस्राव और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया का विकास होता है।
निम्नलिखित मामलों में फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की सर्जिकल रोकथाम का संकेत दिया गया है: इलियोकैवल खंड में एम्बोलोजेनिक फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस के साथ; बड़े पैमाने पर पीई के साथ, जिसमें एम्बोलेक्टोमी के बाद और एम्बोलिज़ेशन का अज्ञात स्रोत शामिल है; आवर्ती पीई के साथ, जिसमें एम्बोलिज़ेशन का अज्ञात स्रोत भी शामिल है; फुफ्फुसीय धमनी की बड़ी शाखाओं के फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस या थ्रोम्बोम्बोलिज़्म वाले रोगियों में हेपरिन थेरेपी के लिए जटिलताओं या मतभेदों की उपस्थिति में।

सर्जिकल रोकथाम के मुख्य तरीकेथ्रोम्बेक्टोमी, मुख्य शिराओं का बंधाव (गहरी ऊरु शिरा के मुंह के नीचे ऊरु शिरा का), आईवीसी का लेप, और कावा फिल्टर का आरोपण हैं। वर्तमान में, कावा फिल्टर का सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला पर्क्यूटेनियस इम्प्लांटेशन है।
विभिन्न डिज़ाइनों (छाता मोबिन-उद्दीन, ग्रीनफ़ील्ड, एम्प्लैट्ज़, "बर्ड्स नेस्ट", "गुंथर ट्यूलिप", रेप्टेला, "ऑवरग्लास") के कावा फिल्टर के पर्क्यूटेनियस इम्प्लांटेशन की तकनीक में बहुत कुछ समान है। कावा फिल्टर को एक्स-रे ऑपरेटिंग रूम में प्रत्यारोपित किया जाता है।
आईवीसी की स्थिति का आकलन करने और थ्रोम्बस की एम्बोलोजेनेसिसिटी के बारे में जानकारी प्राप्त करने के लिए, सबसे पहले प्रतिगामी या पूर्वगामी इलियोकैवोग्राफी की जाती है। पहुंच की पसंद (प्रतिगामी - जुगुलर, सबक्लेवियन; एंटेग्रेड - ऊरु) थ्रोम्बस के इच्छित स्थानीयकरण पर निर्भर करती है: थ्रोम्बोस्ड नसों के माध्यम से कैथेटर को पारित करना फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास के साथ थ्रोम्बस के विखंडन से भरा होता है।
कावा फिल्टर को सीधे गुर्दे की नसों के छिद्रों के नीचे प्रत्यारोपित किया जाता है। कावा फिल्टर की निचली स्थिति के साथ, इसके और गुर्दे की नसों के मुंह के बीच बनी "मृत" जगह से घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का खतरा बढ़ जाता है।
कावा फिल्टर के प्रत्यारोपण के बाद, इसके स्थान को नियंत्रित करने के लिए एक नियंत्रण रेडियोग्राफी की जाती है। 2 दिनों के भीतर रोगी बिस्तर पर आराम पर है; एंटीबायोटिक्स 5-6 दिनों के लिए निर्धारित हैं, हेपरिन के साथ इलाज किया जाता है।
सेप्टिक थ्रोम्बोएम्बोलिज्म के साथ, कावा फ़िल्टर छोटे जीवाणु एम्बोली के पारित होने को नहीं रोकता है, इसलिए, इन मामलों में, आईवीसी को लिगेट किया जाता है। छोटे श्रोणि के सेप्टिक थ्रोम्बोफ्लिबिटिस के साथ, इसके अलावा, बाईं डिम्बग्रंथि नस बंध जाती है।
एंटीएम्बोलिक कावा फिल्टर विश्वसनीय रूप से पीई को रोकते हैं, पोस्टऑपरेटिव एम्बोलिज्म की घटना 1.2% से अधिक नहीं होती है। इसकी घटना को कई कारणों से समझाया गया है: आईवीसी के प्रवाह में कावा फिल्टर का गलत आरोपण, इसका गलत निर्धारण, फिल्टर और गुर्दे की नसों के बीच रक्त के थक्कों का गठन, फैले हुए पैराकावल कोलेटरल का घनास्त्रता और गठन फ़िल्टर की सतह पर रक्त के थक्के जमना।

पीई के लिए चिकित्सीय और नैदानिक ​​उपायों का एल्गोरिदम

विभिन्न रोगों में पीई की उच्च आवृत्ति, इस खतरनाक जटिलता के निदान में कठिनाइयाँ, और पूर्वानुमान की गंभीरता के लिए नैदानिक ​​और चिकित्सीय उपायों के स्पष्ट संगठन की आवश्यकता होती है। पीई में उपचार और निदान प्रक्रिया को तीन चरणों में विभाजित किया जा सकता है।
चरण I का मुख्य कार्य- पीई का अनुमानित निदान स्थापित करें। पीई की घटना के लिए जोखिम कारकों का आकलन (शिरापरक घनास्त्रता के लक्षण, कंजेस्टिव हृदय विफलता, अतालता, पश्चात की अवधि, पैर की चोटें, मजबूर शारीरिक निष्क्रियता, आदि) का उद्देश्यपूर्ण और सावधानीपूर्वक एकत्र किया गया इतिहास बहुत महत्वपूर्ण है। आराम के समय सांस लेने में तकलीफ, घबराहट, चक्कर आना, चेतना की हानि, सीने में दर्द, हेमोप्टाइसिस जैसे लक्षणों की अचानक शुरुआत पर विशेष ध्यान दिया जाता है। यदि, रोगी की जांच के दौरान, त्वचा का सायनोसिस या पीलापन, गले की नसों की सूजन, फुफ्फुसीय धमनी पर द्वितीय स्वर का उच्चारण, धमनी हाइपोटेंशन, फुफ्फुस घर्षण रगड़ का पता चलता है, तो फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का निदान पहले से ही पर्याप्त रूप से प्रमाणित हो जाता है। इस स्तर पर।
द्वितीय चरण का कार्य- पीई के संभाव्य निदान की स्थापना और नियमित अनुसंधान विधियों का उपयोग करके सिंड्रोम जैसी बीमारियों के साथ विभेदक निदान। तत्काल की गई इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी और छाती का एक्स-रे अक्सर पीई की उपस्थिति की धारणा की पुष्टि करते हैं। रक्त गैसों के अध्ययन में हाइपोक्सिमिया और हाइपोकेनिया का पता लगाया जाता है। बड़े पैमाने पर पीई को मायोकार्डियल रोधगलन और हाइपोकेनिया से अलग करना। बड़े पैमाने पर पीई को मायोकार्डियल रोधगलन और वक्ष महाधमनी के विच्छेदन धमनीविस्फार से अलग करने के लिए, एक इकोकार्डियोग्राफिक अध्ययन आवश्यक है। छोटी शाखाओं के एम्बोलिज्म वाले रोगियों में, जो मुख्य रूप से सांस लेने के दौरान सीने में दर्द, हेमोप्टाइसिस, मध्यम सांस की तकलीफ से प्रकट होता है, तीव्र निमोनिया और फुफ्फुस के साथ विभेदक निदान किया जाता है। एक्स-रे परीक्षा हमें आत्मविश्वास से सहज न्यूमोथोरैक्स, बड़े पैमाने पर एटेलेक्टैसिस, फुफ्फुस बहाव, एक्सयूडेटिव पेरीकार्डिटिस को बाहर करने की अनुमति देती है।
पीई का संभाव्य निदान स्थापित करते समय, हेमोडायनामिक विकारों और श्वसन विफलता की उपस्थिति के आधार पर, यह तय करना आवश्यक है कि भविष्य में रोगी की जांच और उपचार किस विभाग में किया जाना चाहिए। प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स के उल्लंघन और श्वसन विफलता, आवर्तक पीई के मामले में, रोगियों को गहन देखभाल इकाई और पुनर्जीवन में स्थानांतरित किया जाता है। बाकी मरीजों को कार्डियोलॉजी या पल्मोनोलॉजी विभाग (अंतर्निहित बीमारी की प्रकृति के आधार पर) में भेजा जाता है या बाद में उसी विभाग (न्यूरोलॉजिकल, सर्जिकल या सामान्य थेरेपी) में इलाज किया जाता है जहां पीई का निदान किया गया था।
तृतीयडायग्नोस्टिक एल्गोरिदम चरणइसमें उन तरीकों का उपयोग शामिल है जो फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को सत्यापित करने, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के स्थानीयकरण को स्पष्ट करने, फेफड़ों के संवहनी बिस्तर को नुकसान की सीमा, हेमोडायनामिक गड़बड़ी की डिग्री और एम्बोलिज़ेशन के स्रोत को निर्धारित करने की अनुमति देते हैं (पीएसएल, एंजियोपल्मोनोग्राफी, इलियोकेवोग्राफी, डॉपलर) नसों का अल्ट्रासाउंड)। एक नकारात्मक फुफ्फुसीय सिन्टिग्राफी परिणाम पीई के निदान को पूरी तरह से बाहर कर देता है। इस अध्ययन में प्राप्त संदिग्ध डेटा, साथ ही बड़े पैमाने पर पीई या इसके आवर्ती पाठ्यक्रम की उपस्थिति की धारणा, एंजियोग्राफी को बिल्कुल संकेत देती है।
नैदानिक ​​अनुसंधान विधियों के अनुप्रयोग का क्रम नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता पर निर्भर करता है। उच्च सूचना सामग्री और कम आघात के कारण, फेफड़े के सिंटिग्राफी को संदिग्ध फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता वाले रोगियों की जांच के लिए एक स्क्रीनिंग विधि के रूप में माना जाना चाहिए। रोगी की स्थिति की अत्यधिक गंभीरता, गंभीर संचार और श्वसन संबंधी विकारों की उपस्थिति प्राथमिकता एंजियोपल्मोनोग्राफी की आवश्यकता को निर्धारित करती है।
फुफ्फुसीय संवहनी बिस्तर के एम्बोलिक घावों के स्थानीयकरण और मात्रा की स्थापना आपको इष्टतम उपचार रणनीति चुनने की अनुमति देती है। फेफड़े के छिड़काव के गंभीर उल्लंघन के साथ, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी या फुफ्फुसीय धमनी से एम्बोलस को हटाने का संकेत दिया जाता है। हल्के से मध्यम छिड़काव हानि (30% से कम छिड़काव घाटा) वाले पीई के मामलों में, हेपरिन के साथ उपचार किया जाता है।
पीई में चिकित्सीय उपायों का एक महत्वपूर्ण घटक एम्बोलिज्म की पुनरावृत्ति की रोकथाम है। रोग के आवर्ती पाठ्यक्रम के साथ, बड़े पैमाने पर थ्रोम्बोम्बोलिज़्म, एम्बोलोजेनिक फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस, एक एंटी-एम्बोलिक कावा फ़िल्टर प्रत्यारोपित किया जाता है।

साहित्य:

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- थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान द्वारा फुफ्फुसीय धमनी या इसकी शाखाओं का अवरोधन, जिससे फुफ्फुसीय और प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स के जीवन-घातक विकार होते हैं। पीई के क्लासिक लक्षण सीने में दर्द, घुटन, चेहरे और गर्दन का सियानोसिस, पतन और टैचीकार्डिया हैं। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के निदान और लक्षणों में समान अन्य स्थितियों के साथ विभेदक निदान की पुष्टि करने के लिए, एक ईसीजी, छाती का एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राफी, फेफड़े की स्किन्टिग्राफी और एंजियोपल्मोनोग्राफी की जाती है। पीई के उपचार में थ्रोम्बोलाइटिक और इन्फ्यूजन थेरेपी, ऑक्सीजन इनहेलेशन शामिल है; अप्रभावीता के मामले में - फुफ्फुसीय धमनी से थ्रोम्बोएम्बोलेक्टोमी।

सामान्य जानकारी

फुफ्फुसीय धमनी का थ्रोम्बोएम्बोलिज्म (पीई) फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं या ट्रंक का एक थ्रोम्बस (एम्बोलस) द्वारा अचानक रुकावट है जो हृदय के दाहिने वेंट्रिकल या एट्रियम में बनता है, प्रणालीगत परिसंचरण का शिरापरक बिस्तर और रक्त के साथ लाया जाता है। धारा। पीई के परिणामस्वरूप, फेफड़े के ऊतकों को रक्त की आपूर्ति बंद हो जाती है। पीई का विकास अक्सर तेजी से होता है और इससे रोगी की मृत्यु हो सकती है।

पीई से हर साल दुनिया की 0.1% आबादी की मौत हो जाती है। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से मरने वाले लगभग 90% रोगियों को समय पर सही निदान नहीं मिला और आवश्यक उपचार नहीं किया गया। हृदय रोगों से जनसंख्या की मृत्यु के कारणों में, पीई कोरोनरी धमनी रोग और स्ट्रोक के बाद तीसरे स्थान पर है। सर्जरी, चोट, प्रसव के बाद होने वाली गैर-हृदय विकृति में पीई से मृत्यु हो सकती है। पीई के समय पर इष्टतम उपचार के साथ, मृत्यु दर में 2-8% की उच्च कमी होती है।

पीई के कारण

पीई के सबसे आम कारण हैं:

• निचले पैर की गहरी शिरा घनास्त्रता (डीवीटी) (70 - 90% मामलों में), अक्सर थ्रोम्बोफ्लिबिटिस के साथ। निचले पैर की गहरी और सतही दोनों नसों का घनास्त्रता हो सकता है
• अवर वेना कावा और उसकी सहायक नदियों का घनास्त्रता
• हृदय संबंधी बीमारियाँ जो फुफ्फुसीय धमनी में थ्रोम्बी और एम्बोलिज्म की उपस्थिति का कारण बनती हैं (सीएचडी, माइट्रल स्टेनोसिस और एट्रियल फाइब्रिलेशन, उच्च रक्तचाप, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, कार्डियोमायोपैथी और गैर-आमवाती मायोकार्डिटिस की उपस्थिति के साथ गठिया का सक्रिय चरण)
• सेप्टिक सामान्यीकृत प्रक्रिया
• ऑन्कोलॉजिकल रोग (अक्सर अग्न्याशय, पेट, फेफड़ों का कैंसर)
• थ्रोम्बोफिलिया (हेमोस्टेसिस विनियमन प्रणाली के उल्लंघन में इंट्रावास्कुलर थ्रोम्बस गठन में वृद्धि)
• एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम - प्लेटलेट्स, एंडोथेलियल कोशिकाओं और तंत्रिका ऊतक (ऑटोइम्यून प्रतिक्रियाओं) के फॉस्फोलिपिड्स के प्रति एंटीबॉडी का निर्माण; विभिन्न स्थानीयकरणों के घनास्त्रता की बढ़ती प्रवृत्ति से प्रकट।

जोखिम

शिरापरक घनास्त्रता और पीई के जोखिम कारक हैं:

• लंबे समय तक गतिहीनता की स्थिति (बिस्तर पर आराम, बार-बार और लंबी हवाई यात्रा, यात्रा, अंगों का पैरेसिस), पुरानी हृदय और श्वसन विफलता, रक्त प्रवाह में मंदी और शिरापरक जमाव के साथ।
• बड़ी संख्या में मूत्रवर्धक लेना (पानी की भारी कमी से निर्जलीकरण होता है, हेमटोक्रिट और रक्त चिपचिपापन बढ़ जाता है);
• घातक नियोप्लाज्म - कुछ प्रकार के हेमोब्लास्टोस, वास्तविक पॉलीसिथेमिया (रक्त में लाल रक्त कोशिकाओं और प्लेटलेट्स की एक उच्च सामग्री उनके हाइपरएग्रैगेशन और रक्त के थक्कों के गठन की ओर ले जाती है);
• कुछ दवाओं (मौखिक गर्भ निरोधकों, हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी) के लंबे समय तक उपयोग से रक्त का थक्का जमना बढ़ जाता है;
• वैरिकाज़ रोग (निचले छोरों की वैरिकाज़ नसों के साथ, शिरापरक रक्त के ठहराव और रक्त के थक्कों के गठन के लिए स्थितियां बनती हैं);
• चयापचय संबंधी विकार, हेमोस्टेसिस (हाइपरलिपिड प्रोटीनमिया, मोटापा, मधुमेह मेलेटस, थ्रोम्बोफिलिया);
• सर्जरी और इंट्रावास्कुलर इनवेसिव प्रक्रियाएं (उदाहरण के लिए, बड़ी नस में एक केंद्रीय कैथेटर);
• धमनी उच्च रक्तचाप, कंजेस्टिव हृदय विफलता, स्ट्रोक, दिल का दौरा;
• रीढ़ की हड्डी की चोट, बड़ी हड्डियों का फ्रैक्चर;
• कीमोथेरेपी;
• गर्भावस्था, प्रसव, प्रसवोत्तर अवधि;
• धूम्रपान, बुढ़ापा, आदि

वर्गीकरण

थ्रोम्बोम्बोलिक प्रक्रिया के स्थानीयकरण के आधार पर, पीई के निम्नलिखित प्रकार प्रतिष्ठित हैं:

• बड़े पैमाने पर (थ्रोम्बस मुख्य ट्रंक या फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाओं में स्थानीयकृत होता है)
• फुफ्फुसीय धमनी की खंडीय या लोबार शाखाओं का अन्त: शल्यता
• फुफ्फुसीय धमनी की छोटी शाखाओं का अन्त: शल्यता (आमतौर पर द्विपक्षीय)

पीई में कटे हुए धमनी रक्त प्रवाह की मात्रा के आधार पर, निम्नलिखित रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है:

• छोटा(25% से कम फुफ्फुसीय वाहिकाएं प्रभावित होती हैं) - सांस की तकलीफ के साथ, दायां वेंट्रिकल सामान्य रूप से काम कर रहा है
• विनम्र(सबमैक्सिमल - फेफड़ों की प्रभावित वाहिकाओं का आयतन 30 से 50% तक), जिसमें रोगी को सांस की तकलीफ होती है, सामान्य रक्तचाप होता है, दाएं वेंट्रिकुलर विफलता बहुत स्पष्ट नहीं होती है
• बड़े पैमाने पर(अक्षम फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह की मात्रा 50% से अधिक है) - चेतना की हानि, हाइपोटेंशन, टैचीकार्डिया, कार्डियोजेनिक शॉक, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप, तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता है
• घातक(फेफड़ों में रक्त प्रवाह बंद होने की मात्रा 75% से अधिक है)।

पीई गंभीर, मध्यम या हल्का हो सकता है।

पीई का नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम हो सकता है:

• सबसे पतली(बिजली), जब मुख्य ट्रंक या फुफ्फुसीय धमनी की दोनों मुख्य शाखाओं के थ्रोम्बस द्वारा तात्कालिक और पूर्ण रुकावट होती है। तीव्र श्वसन विफलता विकसित होती है, श्वसन गिरफ्तारी, पतन, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन। घातक परिणाम कुछ ही मिनटों में होता है, फुफ्फुसीय रोधगलन को विकसित होने का समय नहीं मिलता है।
• तीखा, जिसमें फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाओं और लोबार या सेगमेंटल के हिस्से में तेजी से वृद्धि हो रही है। यह अचानक शुरू होता है, तेजी से बढ़ता है, श्वसन, हृदय और मस्तिष्क संबंधी अपर्याप्तता के लक्षण विकसित होते हैं। यह अधिकतम 3-5 दिनों तक रहता है, फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास से जटिल होता है।
• अर्धजीर्ण(लंबे समय तक) फुफ्फुसीय धमनी की बड़ी और मध्यम शाखाओं के घनास्त्रता और कई फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास के साथ। यह कई हफ्तों तक रहता है, धीरे-धीरे बढ़ता है, साथ ही श्वसन और दाएं वेंट्रिकुलर विफलता में वृद्धि होती है। लक्षणों के बढ़ने के साथ बार-बार थ्रोम्बोएम्बोलिज्म हो सकता है, जो अक्सर घातक होता है।
• दीर्घकालिक(आवर्ती), लोबार के आवर्ती घनास्त्रता के साथ, फुफ्फुसीय धमनी की खंडीय शाखाएं। यह बार-बार होने वाले फुफ्फुसीय रोधगलन या बार-बार होने वाले फुफ्फुस (आमतौर पर द्विपक्षीय) के साथ-साथ फुफ्फुसीय परिसंचरण के धीरे-धीरे बढ़ते उच्च रक्तचाप और दाएं वेंट्रिकुलर विफलता के विकास से प्रकट होता है। यह अक्सर पहले से मौजूद ऑन्कोलॉजिकल रोगों, हृदय संबंधी विकृति की पृष्ठभूमि के खिलाफ, पश्चात की अवधि में विकसित होता है।

पीई के लक्षण

पीई के लक्षण थ्रोम्बोस्ड फुफ्फुसीय धमनियों की संख्या और आकार, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के विकास की दर, फेफड़े के ऊतकों को रक्त की आपूर्ति में गड़बड़ी की डिग्री और रोगी की प्रारंभिक स्थिति पर निर्भर करते हैं। पीई में नैदानिक ​​स्थितियों की एक विस्तृत श्रृंखला होती है, वस्तुतः स्पर्शोन्मुख से लेकर अचानक मृत्यु तक।

पीई की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ विशिष्ट नहीं हैं, उन्हें अन्य फुफ्फुसीय और हृदय रोगों में देखा जा सकता है, उनका मुख्य अंतर इस स्थिति के अन्य दृश्य कारणों (हृदय अपर्याप्तता, मायोकार्डियल रोधगलन, निमोनिया, आदि) की अनुपस्थिति में एक तेज, अचानक शुरुआत है। शास्त्रीय संस्करण में पीई के लिए, कई सिंड्रोम विशेषताएँ हैं:

1. कार्डियोवास्कुलर:

• तीव्र संवहनी अपर्याप्तता. रक्तचाप में गिरावट (पतन, संचार आघात), क्षिप्रहृदयता है। हृदय गति 100 बीट से अधिक तक पहुंच सकती है। एक मिनट में।
• तीव्र कोरोनरी अपर्याप्तता (15-25% रोगियों में)। यह एक अलग प्रकृति के उरोस्थि के पीछे अचानक गंभीर दर्द से प्रकट होता है, जो कई मिनटों से लेकर कई घंटों तक रहता है, अलिंद फिब्रिलेशन, एक्सट्रैसिस्टोल।
• तीव्र कोर पल्मोनेल. बड़े पैमाने पर या सबमैसिव पीई के कारण; टैचीकार्डिया, ग्रीवा नसों की सूजन (धड़कन), सकारात्मक शिरापरक नाड़ी द्वारा प्रकट। तीव्र कोर पल्मोनेल में एडिमा विकसित नहीं होती है।
• तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय अपर्याप्तता. सेरेब्रल या फोकल विकार, सेरेब्रल हाइपोक्सिया, गंभीर रूप में होते हैं - सेरेब्रल एडिमा, सेरेब्रल रक्तस्राव। यह चक्कर आना, टिनिटस, ऐंठन के साथ गहरी बेहोशी, उल्टी, मंदनाड़ी या कोमा द्वारा प्रकट होता है। साइकोमोटर आंदोलन, हेमिपेरेसिस, पोलिनेरिटिस, मेनिन्जियल लक्षण देखे जा सकते हैं।

2. फुफ्फुसीय-फुफ्फुसीय:

• तीव्र श्वसन विफलता सांस की तकलीफ (हवा की कमी की भावना से लेकर बहुत स्पष्ट अभिव्यक्तियों तक) से प्रकट होती है। साँसों की संख्या 30-40 प्रति मिनट से अधिक है, सायनोसिस नोट किया गया है, त्वचा राख-ग्रे, पीली है।
• मध्यम ब्रोंकोस्पैस्टिक सिंड्रोम सूखी घरघराहट के साथ होता है।
• फेफड़े का रोधगलन, रोधगलितांश निमोनिया पीई के 1-3 दिन बाद विकसित होता है। सांस की तकलीफ, खांसी, घाव के किनारे से छाती में दर्द, सांस लेने से दर्द की शिकायत होती है; हेमोप्टाइसिस, बुखार। छोटी-छोटी बुदबुदाती गीली तरंगें, फुफ्फुस घर्षण रगड़ श्रव्य बनें। गंभीर हृदय विफलता वाले रोगियों में महत्वपूर्ण फुफ्फुस बहाव देखा जाता है।

3. बुखार सिंड्रोम- अल्प ज्वर, ज्वरयुक्त शरीर का तापमान। फेफड़ों और फुस्फुस में सूजन प्रक्रियाओं से संबद्ध। बुखार की अवधि 2 से 12 दिन तक होती है।

4. उदर सिंड्रोमयकृत की तीव्र, दर्दनाक सूजन के कारण (आंतों की पैरेसिस, पेरिटोनियल जलन, हिचकी के साथ)। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीव्र दर्द, डकार, उल्टी से प्रकट।

5. इम्यूनोलॉजिकल सिंड्रोम(पल्मोनाइटिस, बार-बार होने वाला फुफ्फुस, त्वचा पर पित्ती जैसे दाने, ईोसिनोफिलिया, रक्त में प्रतिरक्षा परिसरों के प्रसार की उपस्थिति) रोग के 2-3 सप्ताह में विकसित होती है।

जटिलताओं

तीव्र पीई से कार्डियक अरेस्ट और अचानक मृत्यु हो सकती है। जब प्रतिपूरक तंत्र चालू हो जाता है, तो रोगी की तुरंत मृत्यु नहीं होती है, लेकिन उपचार के अभाव में, माध्यमिक हेमोडायनामिक विकार बहुत तेजी से बढ़ते हैं। रोगी की हृदय संबंधी बीमारियाँ हृदय प्रणाली की प्रतिपूरक क्षमता को काफी कम कर देती हैं और रोग का पूर्वानुमान खराब कर देती हैं।

निदान

पीई के निदान में, मुख्य कार्य फुफ्फुसीय वाहिकाओं में रक्त के थक्कों के स्थान को स्थापित करना, क्षति की डिग्री और हेमोडायनामिक विकारों की गंभीरता का आकलन करना और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के स्रोत की पहचान करना है।

पीई के निदान की जटिलता ऐसे रोगियों को विशेष रूप से सुसज्जित संवहनी विभागों में खोजने की आवश्यकता को निर्धारित करती है, जिनके पास विशेष अध्ययन और उपचार के लिए व्यापक संभव अवसर हैं। संदिग्ध पीई वाले सभी रोगियों को निम्नलिखित जांच से गुजरना पड़ता है:

• सावधानीपूर्वक इतिहास लेना, डीवीटी/पीई के जोखिम कारकों और नैदानिक ​​लक्षणों का आकलन करना
• सामान्य और जैव रासायनिक रक्त और मूत्र परीक्षण, रक्त गैस विश्लेषण, कोगुलोग्राम और रक्त प्लाज्मा में डी-डिमर विश्लेषण (शिरापरक थ्रोम्बी के निदान के लिए विधि)
• गतिशील ईसीजी (मायोकार्डियल रोधगलन, पेरीकार्डिटिस को दूर करने के लिए

  पीई का उपचार

  थ्रोम्बोएम्बोलिज्म वाले मरीजों को गहन देखभाल इकाई में रखा जाता है। आपातकालीन स्थिति में, रोगी को पूर्ण पुनर्जीवन से गुजरना पड़ता है। पीई के आगे के उपचार का उद्देश्य फुफ्फुसीय परिसंचरण को सामान्य बनाना और क्रोनिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप को रोकना है।

  पीई की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए सख्त बिस्तर पर आराम आवश्यक है। ऑक्सीजनेशन बनाए रखने के लिए, ऑक्सीजन का निरंतर अंतःश्वसन किया जाता है। रक्त की चिपचिपाहट को कम करने और रक्तचाप को बनाए रखने के लिए बड़े पैमाने पर जलसेक चिकित्सा की जाती है।

  प्रारंभिक अवधि में, थ्रोम्बस को जल्द से जल्द भंग करने और फुफ्फुसीय धमनी में रक्त के प्रवाह को बहाल करने के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की नियुक्ति का संकेत दिया जाता है। भविष्य में पीई की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए हेपरिन थेरेपी की जाती है। दिल के दौरे-निमोनिया की घटना के साथ, एंटीबायोटिक चिकित्सा निर्धारित की जाती है।

  बड़े पैमाने पर पीई और थ्रोम्बोलिसिस की अप्रभावीता के मामलों में, संवहनी सर्जन सर्जिकल थ्रोम्बोम्बोलेक्टोमी (रक्त के थक्के को हटाना) करते हैं। एम्बोलेक्टॉमी के विकल्प के रूप में, थ्रोम्बोम्बोलस के कैथेटर विखंडन का उपयोग किया जाता है। आवर्तक पीई में, फुफ्फुसीय धमनी, अवर वेना कावा की शाखाओं में एक विशेष फिल्टर लगाया जाता है।

  पूर्वानुमान एवं रोकथाम

  रोगियों को पूर्ण सहायता के शीघ्र प्रावधान के साथ, जीवन के लिए पूर्वानुमान अनुकूल है। व्यापक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की पृष्ठभूमि के खिलाफ गंभीर हृदय और श्वसन संबंधी विकारों के साथ, मृत्यु दर 30% से अधिक है। पीई की आधी पुनरावृत्ति उन रोगियों में होती है जिन्हें एंटीकोआगुलंट्स नहीं मिले हैं। समय पर, सही ढंग से की गई एंटीकोआगुलेंट थेरेपी पीई की पुनरावृत्ति के जोखिम को आधे से कम कर देती है। थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को रोकने के लिए, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस का शीघ्र निदान और उपचार, जोखिम वाले रोगियों में अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स की नियुक्ति आवश्यक है।

उद्धरण के लिए:नोविकोव यू.के. निमोनिया: निदान और उपचार के जटिल और अनसुलझे मुद्दे // बीसी। 2004. क्रमांक 21. एस 1226

निमोनिया एल्वियोली का एक संक्रामक घाव है, जिसमें श्वसन पथ के बाँझ (सामान्य) भागों में सूक्ष्मजीवों के प्रवेश और प्रसार की प्रतिक्रिया के रूप में, सूजन कोशिकाओं की घुसपैठ और पैरेन्काइमा के स्राव के साथ होता है। निमोनिया अनुभाग अन्य नोसोलॉजिकल रूपों से संबंधित संक्रामक रोगों में फेफड़ों के घावों पर विचार नहीं करता है: प्लेग, टाइफाइड बुखार, टुलारेमिया, आदि। यदि आप निमोनिया का निदान करने के लिए उपरोक्त परिभाषा का पालन करते हैं, तो कोई भी नैदानिक ​​​​मानदंड वस्तुनिष्ठ रूप से सिद्ध नहीं किया जा सकता है। न तो सूजन और न ही एल्वियोली को कोई क्षति। और केवल अप्रत्यक्ष डेटा (थूक में रोगज़नक़ का निर्धारण या रक्त में एंटीबॉडी टिटर में वृद्धि) से कोई फेफड़ों की क्षति की संक्रामक प्रकृति का न्याय कर सकता है। फेफड़े के पैरेन्काइमा में सूजन का प्रत्यक्ष प्रमाण और रोगज़नक़ की पहचान बायोप्सी द्वारा प्राप्त सामग्री के रूपात्मक अध्ययन से ही संभव है। लक्षण जटिल, जिसमें बलगम वाली खांसी और/या हेमोप्टाइसिस, सीने में दर्द, आमतौर पर खांसी और गहरी सांस के साथ, बुखार और नशे के लक्षण शामिल हैं, केवल निमोनिया की विशेषता नहीं है, बल्कि कई अन्य फेफड़ों की बीमारियों में भी पाया जाता है। सबसे आम हैं: - फेफड़ों का कैंसर; - फुफ्फुसीय धमनी का घनास्त्रता और अन्त: शल्यता; - फेफड़े का क्षयरोग; - सार्स; - ब्रोंकाइटिस का तीव्र और संक्रामक प्रसार; - फुफ्फुसावरण; - ब्रोन्किइक्टेसिस; - एल्वोलिटिस के तीव्र रूप; - फुफ्फुसीय माइकोसिस; - संक्रामक रोग (टाइफस, टुलारेमिया, संक्रामक हेपेटाइटिस, आदि)। नैदानिक ​​सोच का सामान्य एल्गोरिदम किसी मरीज से मिलते समय निम्नलिखित प्रश्नों का समाधान (अक्सर बेहोश) प्रदान करता है: - क्या मरीज बीमार है; - यदि बीमार हैं, तो इस प्रक्रिया में कौन से अंग और प्रणालियाँ शामिल हैं; - यदि फेफड़े प्रभावित हैं, तो घाव की प्रकृति क्या है; - यदि निमोनिया है, तो इसका कारण क्या है? इस एल्गोरिथम का पालन करने से आप अधिकतम उपचार दक्षता प्राप्त कर सकते हैं। विभेदक निदान इसमें महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

निमोनिया में विभेदक निदान नैदानिक ​​एवं इतिहास संबंधी मानदंड

फेफड़ों का कैंसर

जोखिम समूह से संबंधित: - 40 से अधिक पुरुष; - धूम्रपान करने वाले; - क्रोनिक ब्रोंकाइटिस से पीड़ित; - कैंसर का इतिहास रहा हो; - कैंसर का पारिवारिक इतिहास हो। इतिहास की एक विशिष्ट तस्वीर, जोखिम समूह से संबंधित होने के अलावा, बीमारी की क्रमिक शुरुआत भी शामिल है, जब नशा, ब्रोन्कस रुकावट, ट्यूमर का प्रसार के लक्षण दिखाई देते हैं और बढ़ते हैं: कमजोरी, बढ़ती थकान, समय के साथ, और वजन कम होना, खांसी सिंड्रोम की गतिशीलता - सूखी, हैकिंग, अनुत्पादक खांसी से, रक्त की धारियों के साथ श्लेष्म या म्यूकोप्यूरुलेंट बलगम वाली खांसी से लेकर "रास्पबेरी जेली" प्रकार के बलगम तक, हेमोप्टाइसिस, फेफड़े के समान क्षेत्रों में बार-बार सूजन, बार-बार होने वाला फुफ्फुस, बेहतर वेना कावा के संपीड़न के लक्षण। फेफड़ों के कैंसर के एक्स्ट्रापल्मोनरी लक्षण: त्वचा की अदम्य खुजली, इचिथोसिस, "ड्रम" उंगलियां, प्रगतिशील मनोभ्रंश, मायोपैथिक सिंड्रोम, इटेनको-कुशिंग सिंड्रोम। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि पूरी तरह से नैदानिक ​​​​परीक्षा के बावजूद, बीमारी की क्रमिक शुरुआत का पता लगाना संभव नहीं है और 65% मामलों में शुरुआत को तीव्र माना जाता है - कैंसरयुक्त न्यूमोनिटिस, पैराकैन्क्रोटिक निमोनिया और वास्तव में, के रूप में। बाधित ब्रोन्कस के क्षेत्र में एटेलेक्टासिस-निमोनिया।

फेफड़े का क्षयरोग

तपेदिक के रोगी से संपर्क करें। अक्सर, स्पष्ट तीव्र शुरुआत के साथ भी, नैदानिक ​​लक्षणों में धीरे-धीरे वृद्धि होती है। . किसी अन्य एटियलजि के फेफड़े के ऊतकों को समान मात्रा में क्षति की तुलना में नशा को अपेक्षाकृत आसानी से सहन किया जाता है। . महत्वपूर्ण आर-तार्किक परिवर्तनों के साथ असंगत शारीरिक लक्षण। . सूखी खाँसी, पीप की अपेक्षा अधिक श्लेष्मा, बलगम। . पृथक फुफ्फुसावरण, विशेषकर कम उम्र में।

पीई और फुफ्फुसीय घनास्त्रता में रोधगलन निमोनियाइतिहास में निचले छोरों और श्रोणि की नसों को नुकसान। अधिक बार, एम्बोलोजेनिक थ्रोम्बोसिस पोपलीटल (20%) या ओकावल खंडों में स्थानीयकृत होता है। ऊपरी छोरों की नसें (8%) और हृदय की गुहाएं (2%) पीई के कारणों के रूप में कम महत्वपूर्ण हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि केवल 40% मामलों में शिरापरक घनास्त्रता की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति पीई से पहले होती है। निमोनिया (खांसी, हेमोप्टाइसिस, नशा) के लक्षण परिसर का विकास सांस की तकलीफ और सीने में दर्द से पहले होता है, जिसकी गंभीरता प्रभावित फेफड़े के पोत की क्षमता पर निर्भर करती है। पीई के साथ, एक बड़े वृत्त में एम्बोलिज्म की उपस्थिति शर्मनाक नहीं होनी चाहिए, क्योंकि एक खुले फोरामेन ओवले के माध्यम से, बदले हुए हेमोडायनामिक्स के साथ, एम्बोली बड़े वृत्त में प्रवेश करती है।

पीई में दर्द:

एनजाइना पेक्टोरिस, कोरोनरी धमनियों को सहवर्ती क्षति के साथ दिल का दौरा; - फुफ्फुसीय धमनी में बढ़ते दबाव के साथ फटना; - फुफ्फुस के साथ रोधगलन निमोनिया के विकास में फुफ्फुस; - तीव्र संचार विफलता और यकृत के ग्लिसन कैप्सूल में खिंचाव के कारण दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम (पेट) में।

पीई के साथ सांस की तकलीफ:

अचानक; - शारीरिक गतिविधि से संबद्ध नहीं; - ऑर्थोपनिया की स्थिति अस्वाभाविक है; - हल्की सांस लेना।

पीई में हेमोप्टाइसिस:

रोधगलितांश निमोनिया के विकास के बाद दूसरे या तीसरे दिन।

शारीरिक लक्षण:

घरघराहट, सुस्ती, बुखार, नशा, फुफ्फुसीय धमनी पर दूसरे स्वर का जोर, गले की नसों की सूजन - केवल पीई की विशिष्ट विशेषताएं नहीं हैं और देर से संकेत हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि फुफ्फुसीय धमनी में दबाव में वृद्धि से जुड़े सभी लक्षण केवल बड़े पैमाने पर पीई (50% संवहनी क्षति) के साथ होते हैं।

फाइब्रोसिंग एल्वोलिटिस

डिस्पेनिया की क्रमिक लेकिन स्थिर प्रगति, अंतरालीय घावों की विशेषता, निमोनिया के विभेदक निदान के संदर्भ में कठिनाइयों का कारण नहीं बनती है। तीव्र रूप (लिबोव्स डिसक्वामेटिव निमोनिया, हामान-रिच सिंड्रोम) में बैक्टीरियल निमोनिया से कोई महत्वपूर्ण नैदानिक ​​अंतर नहीं है। अक्सर, असफल एंटीबायोटिक उपचार के बाद, एक स्पष्ट सकारात्मक प्रभाव के साथ स्टेरॉयड की नियुक्ति का सुझाव दिया जाता है, और फिर एल्वोलिटिस के निदान को साबित करने के लिए वस्तुनिष्ठ परीक्षा विधियों का उपयोग किया जाता है।

एलर्जिक बहिर्जात एल्वोलिटिस के साथ:

एलर्जेन के साथ एक संबंध है; - एक उन्मूलन प्रभाव है; - कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार का सकारात्मक प्रभाव।

विषाक्त फाइब्रोसिंग एल्वोलिटिस के साथ:

एक विषाक्त एजेंट (दवाएं, विषाक्त पदार्थों के लिए औद्योगिक जोखिम) के साथ संचार।

फ्लू और सार्स

निमोनिया से मुख्य अंतर फेफड़े के पैरेन्काइमा को क्षति की अनुपस्थिति और तदनुसार, स्थानीय शारीरिक लक्षणों की अनुपस्थिति है। खांसी और नशा के लक्षण विशिष्ट नहीं हैं। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि सार्स, इन्फ्लूएंजा निमोनिया से जटिल होते हैं जो इसमें शामिल हो गए हैं। इस मामले में शारीरिक लक्षण न्यूमोनिक फोकस के आकार और छाती की सतह से उसके स्थान की गहराई पर निर्भर करते हैं। अक्सर, केवल प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल तरीके ही निमोनिया (ल्यूकोसाइटोसिस, सूत्र का बाईं ओर बदलाव, बढ़ा हुआ ईएसआर, घुसपैठ की छाया, थूक की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच) का पता लगा सकते हैं।

ब्रोंकाइटिस और ब्रोन्किइक्टेसिस

ब्रोंकाइटिस के साथ, स्थानीय फेफड़ों की क्षति (नम लहरें, सुस्ती, बढ़ी हुई आवाज कांपना) के कोई लक्षण नहीं होते हैं। निमोनिया की तुलना में कुछ हद तक, नशा के लक्षण व्यक्त किए जाते हैं। प्रतिरोधी ब्रोंकाइटिस में सांस की तकलीफ एक गैर-विशिष्ट लक्षण है, क्योंकि निमोनिया के 80% मामलों में श्वसन क्रिया में अवरोधक परिवर्तन होते हैं। अंतिम निदान प्रयोगशाला और वाद्य परीक्षण के बाद स्थापित किया जाता है। डिसोंटोजेनेटिक ब्रोन्किइक्टेसिस के साथ, बचपन से इतिहास का अधिक बार पता लगाया जा सकता है। जब अधिग्रहण किया गया - निमोनिया, तपेदिक का इतिहास। विभिन्न प्रकार के शारीरिक लक्षण (घरघराहट, गीलापन, ध्वनियुक्त ध्वनि, छोटे-बड़े छाले, सुस्ती आदि) प्रक्रिया की व्यापकता और सूजन के चरण पर निर्भर करते हैं। खांसी, बलगम की मात्रा निदान के वस्तुनिष्ठ लक्षण के रूप में काम नहीं कर सकती।

वंशानुगत फेफड़ों के रोग

मुख्य रक्षा तंत्र का उल्लंघन (सिस्टिक फाइब्रोसिस और सिलिअरी अपर्याप्तता में म्यूकोसिलरी ट्रांसपोर्ट, इम्युनोग्लोबुलिन की कमी में प्रतिरक्षा रक्षा, विशेष रूप से इम्युनोग्लोबुलिन ए, टी-सेल की कमी, मैक्रोफेज पैथोलॉजी) फेफड़ों और ब्रांकाई को नुकसान पहुंचाता है, जो मुख्य रूप से आवर्ती क्लिनिक द्वारा प्रकट होता है ब्रोन्कोपल्मोनरी सिस्टम में सूजन (ब्रोंकाइटिस, अधिग्रहीत ब्रोन्किइक्टेसिस, निमोनिया)। और केवल प्रयोगशाला-वाद्य परीक्षण ही गैर-विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षणों का मूल कारण बता सकता है।

वस्तुनिष्ठ परीक्षा विधियों से डेटा

फेफड़े का क्षयरोग

रेडियोग्राफ़ तपेदिक के रूप पर निर्भर करता है - फोकल छाया, घुसपैठ, क्षय के साथ घुसपैठ, कैवर्नस तपेदिक - जड़ का मार्ग और जड़ के लिम्फ नोड्स में वृद्धि, पुराने फॉसी (पेट्रिफिकेट्स), खंड I-III में अधिक बार स्थानीयकरण के साथ और VI, विशेषता हैं। टोमोग्राफी, जिसमें संख्या का कंप्यूटर स्पष्टीकरण, गुहाओं का आकार, उनकी दीवारें, ब्रोन्कियल धैर्य, जड़ और मीडियास्टिनम के लिम्फ नोड्स की स्थिति शामिल है। थूक विश्लेषण - लिम्फोसाइट्स, एरिथ्रोसाइट्स (हेमोप्टाइसिस के साथ) माइक्रोस्कोपी - तपेदिक बेसिली थूक संस्कृति - तपेदिक बेसिली एफबीएस - ब्रोन्कियल घावों के साथ निशान, फिस्टुला, ट्यूबरकल बायोप्सी - ट्यूबरकुलस (केसियस) ग्रैनुलोमा रक्त विश्लेषण एनीमिया - गंभीर रूप, ल्यूकोसाइटोसिस, लिम्फोसाइटोसिस, बढ़ा हुआ ईएसआर जैव रासायनिक रक्त परीक्षण डिस्प्रोटीनीमिया, गंभीर रूप में हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, हाइपोप्रोटीनीमिया मूत्र का विश्लेषण गैर विशिष्ट परिवर्तन - प्रोटीन, ल्यूकोसाइट्स गुर्दे की क्षति के मामले में, ट्यूबरकल बैसिलस की बुआई। फेफड़ों का कैंसररेडियोग्राफ़ फेफड़े के ऊतकों की वायुहीनता को कम करना, एटेलेक्टैसिस, घुसपैठ, फोकल संरचनाएं। गणना सहित टोमोग्राफी ब्रोन्कस का सिकुड़ना या उसका पूर्ण रूप से अवरुद्ध होना, जड़ के लिम्फ नोड्स का बढ़ना। एफबीएस - ब्रोन्कस का संकुचन, साथ ही ऊतक लेवेज - असामान्य कोशिकाएँ बायोप्सी - ट्यूमर ऊतक, कोशिकाएं अल्ट्रासाउंड - मेटास्टेस या अंतर्निहित ट्यूमर की खोज करें यदि मेटास्टेस फेफड़ों (यकृत, गुर्दे, अग्न्याशय) में हैं समस्थानिक अनुसंधान - यदि मेटास्टेस फेफड़ों में हैं तो मेटास्टेस (यकृत की हड्डियां) या ट्यूमर की खोज करें। फाइब्रोसिंग एल्वोलिटिसरेडियोग्राफ़ मध्य और निचले वर्गों में प्रसार, "ग्राउंड ग्लास", इंटरस्टिशियल फाइब्रोसिस, "हनीकॉम्ब लंग" सीटी स्कैन - विकृति विज्ञान का स्पष्टीकरण एफबीएस - गैर-विशिष्ट सूजन संबंधी परिवर्तन लेवेज - न्यूट्रोफिलिया - एलिसा, लिम्फोसाइटोसिस - ईएए बायोप्सी - डिक्लेमेशन, एक्सयूडीशन (एल्वियोलाइटिस), ब्रोंकियोलाइटिस, धमनीशोथ - एलिसा, ईएए के साथ ग्रैनुलोमा, टीएफए के साथ धमनीशोथ, बेसमेंट झिल्ली का मोटा होना, शरीर परीक्षण - प्रतिबंधात्मक परिवर्तन, बिगड़ा हुआ प्रसार। इम्मुनोलोगि आईजीजी में वृद्धि - एलिसा, रूमेटोइड कारक में वृद्धि - एलिसा, एंटीपल्मोनरी एंटीबॉडी में वृद्धि - एलिसा, आईजीई में वृद्धि - ईएए, म्यूसिन एंटीजन में वृद्धि।

जन्मजात विकृति विज्ञान

रेडियोग्राफ़ ब्रोंकाइटिस देखें इम्मुनोलोगि आईजीए या अन्य आईजी की कमी, टी-सेल की कमी, मैक्रोफेज की कमी पसीना विश्लेषण - क्लोराइड में वृद्धि आनुवंशिक अनुसंधान - सिस्टिक फाइब्रोसिस जीन की पहचान.

सार्स और इन्फ्लूएंजा

रेडियोग्राफ़ - ईएनटी मानदंड - लैरींगाइटिस, ग्रसनीशोथ, राइनाइटिस थूक विश्लेषण - न्यूट्रोफिल, स्तंभ उपकला रक्त विश्लेषण - लिम्फोसाइटोसिस।

ब्रोन्किइक्टेसिस

रेडियोग्राफ़ व्यापकता के आधार पर फेफड़े के पैटर्न का सुदृढ़ीकरण, विरूपण। बाद के चरणों में फेफड़े के पैटर्न की सेलुलरता। टोमोग्राफी ब्रांकाई का विस्तार और विरूपण (पेशीदार, बेलनाकार) एफबीएस - ब्रोन्किइक्टेसिस और ब्रोंकाइटिस के अप्रत्यक्ष संकेत लेवेज मैक्रोफेज, न्यूट्रोफिल, बैक्टीरिया थूक - समान थूक संस्कृति - न्यूमोट्रोपिक रोगजनक, अधिक बार जीआर+ और जीआर-फ्लोरा, टाइटर्स में > 10 सीएफयू/एमएल ब्रोंकोग्राफी - ब्रोन्किइक्टेसिस थैलीदार, बेलनाकार रक्त विश्लेषण - गैर विशिष्ट सूजन रक्त रसायन - गंभीरता और अवधि के आधार पर: हाइपोप्रोटीनीमिया, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, डिसगैमाग्लोबुलिनमिया। मूत्र का विश्लेषण - लंबे कोर्स में गैर-विशिष्ट परिवर्तन - अमाइलॉइडोसिस नेफ्रोटिक सिंड्रोम के लिए परिवर्तन।

ब्रोंकाइटिस

रेडियोग्राफ़ फेफड़े के पैटर्न को मजबूत बनाना टोमोग्राफी - वही एफबीएस - हाइपरिमिया, म्यूकोसल एडिमा, थूक। फैला हुआ घाव. लेवेज - न्यूट्रोफिल, मैक्रोफेज बायोप्सी - क्रोनिक ब्रोंकाइटिस में मेटाप्लासिया थूक संस्कृति - गैर-विशिष्ट वनस्पतियों के सीएफयू/एमएल की गैर-विशिष्ट गणना थूक विश्लेषण मैक्रोफेज, न्यूट्रोफिल सीरम विज्ञान - न्यूमोट्रोपिक रोगजनकों के प्रति एंटीबॉडी के अनुमापांक में वृद्धि एफवीडी - अवरोधक प्रकार इम्मुनोलोगि - प्रतिरक्षाविज्ञानी, माध्यमिक अपर्याप्तता के विभिन्न प्रकार।

कपड़ा

रेडियोग्राफ़ विशिष्टता के बिना घुसपैठ करने वाली छाया रण पीई के निदान के लिए अतिरिक्त जानकारी प्रदान नहीं करता है एफबीएस - विपरीत ईसीजी - बड़े पैमाने पर पीई में अधिभार लक्षण (50% से अधिक जहाजों) एसआई क्यूIII (नकारात्मक) वी 1 वी 2 में छिड़काव फेफड़े का स्कैन आइसोटोप के संचय में फोकल कमी - आर-ग्राम में परिवर्तन की अनुपस्थिति में निदान की 100% निश्चितता। कैंसर, तपेदिक, फोड़े में 15% त्रुटियाँ। एंजियोपल्मोनोग्राफी जहाजों के भरने में खराबी, जहाजों का टूटना या कम होना, भरने के चरणों में देरी वेस्टरमार्क के लक्षण हैं। शिराओं की डॉपलरोग्राफी एम्बोलोजेनिक थ्रोम्बोसिस फ़्लेबोग्राफी के लिए खोजें - वही रक्त विश्लेषण बड़े पैमाने पर घावों के साथ एनीमिया, ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर शिफ्ट, ईएसआर में वृद्धि रक्त रसायन बड़े पैमाने पर घाव के साथ बिलीरुबिनमिया मूत्र का विश्लेषण गैर-विशिष्ट परिवर्तन, प्रोटीन, ल्यूकोसाइट्स, ऑलिगो-एनुरिया - सदमे में।

निमोनिया के लिए नैदानिक ​​मानदंड

मरीज़ शिकायत करते हैं: - सूखी या बलगम वाली खांसी, हेमोप्टाइसिस, सीने में दर्द; - 38° से ऊपर बुखार, नशा। शारीरिक डाटा क्रेपिटस, महीन बुदबुदाती किरणें, टक्कर ध्वनि की सुस्ती, आवाज कांपना बढ़ गया। निदान के लिए उद्देश्य मानदंड निदान का निर्धारण करने के लिए, निम्नलिखित अध्ययन निर्धारित हैं: - दो अनुमानों में छाती के अंगों का एक्स-रे नैदानिक ​​​​लक्षणों के अधूरे सेट के साथ दर्शाया गया है; - सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण: ग्राम स्मीयर धुंधलापन, सीएफयू / एमएल के मात्रात्मक निर्धारण और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता के साथ थूक संस्कृति; - क्लिनिकल रक्त परीक्षण. सूचीबद्ध विधियाँ बाह्य रोगी चरण में और अस्पताल में निमोनिया के सरलीकृत विशिष्ट पाठ्यक्रम के साथ निमोनिया का निदान करने के लिए पर्याप्त हैं।

अतिरिक्त शोध विधियाँ

एक्स-रे टोमोग्राफी, कंप्यूटेड टोमोग्राफी ऊपरी लोब, लिम्फ नोड्स, मीडियास्टिनम के घावों, लोब की मात्रा में कमी, पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सा की अप्रभावीता के साथ फोड़ा गठन के संदेह के लिए निर्धारित की जाती है। चल रहे बुखार, संदिग्ध सेप्सिस, तपेदिक, सुपरइन्फेक्शन, एड्स के लिए माइकोलॉजिकल जांच सहित थूक, फुफ्फुस द्रव, मूत्र और रक्त की सूक्ष्मजीवविज्ञानी जांच की सलाह दी जाती है। सीरोलॉजिकल परीक्षा - कवक, माइकोप्लाज्मा, क्लैमाइडिया और लेगियोनेला, साइटोमेगालोवायरस के प्रति एंटीबॉडी का निर्धारण - शराबियों, नशीली दवाओं के आदी लोगों, इम्यूनोडेफिशिएंसी (एड्स सहित) के साथ, बुजुर्गों में जोखिम वाले एटिपिकल निमोनिया के लिए संकेत दिया गया है। पुरानी बीमारियों, विघटित मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में, गुर्दे और यकृत अपर्याप्तता की अभिव्यक्तियों के साथ गंभीर निमोनिया के लिए एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण निर्धारित किया जाता है। 40 वर्ष से अधिक उम्र के धूम्रपान करने वालों, क्रोनिक ब्रोंकाइटिस वाले रोगियों और कैंसर के पारिवारिक इतिहास वाले रोगियों में फेफड़ों के कैंसर के जोखिम समूह में साइटो- और हिस्टोलॉजिकल अध्ययन किए जाते हैं। ब्रोंकोलॉजिकल परीक्षा: डायग्नोस्टिक ब्रोंकोस्कोपी निमोनिया के लिए पर्याप्त चिकित्सा के प्रभाव के अभाव में किया जाता है, जिसमें संदिग्ध फेफड़ों के कैंसर का खतरा होता है, एक विदेशी शरीर की उपस्थिति, चेतना के नुकसान वाले रोगियों में आकांक्षा सहित, यदि आवश्यक हो, बायोप्सी। जल निकासी प्रदान करने के लिए फोड़े के गठन के साथ चिकित्सीय ब्रोंकोस्कोपी की जाती है। सेप्सिस, बैक्टीरियल एंडोकार्टिटिस के संदेह में हृदय और पेट के अंगों की अल्ट्रासाउंड जांच की जाती है। संदिग्ध फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता (पीई) के लिए आइसोटोपिक फेफड़े की स्कैनिंग और एंजियोपल्मोनोग्राफी का संकेत दिया जाता है। परीक्षा योजना में शामिल अतिरिक्त तरीके, वास्तव में, विभेदक निदान की अनुमति देते हैं और एक अस्पताल में किए जाते हैं जहां रोगी को स्थिति की गंभीरता के आधार पर अस्पताल में भर्ती किया जाता है और / या रोग के असामान्य पाठ्यक्रम के साथ नैदानिक ​​​​खोज की आवश्यकता होती है।

निमोनिया की गंभीरता का निर्धारण निदान करने में प्रमुख बिंदुओं में से एक है और नोसोलॉजिकल फॉर्म का निर्धारण करने के बाद डॉक्टर के लिए पहले स्थान पर है। बाद की कार्रवाइयां (अस्पताल में भर्ती होने के संकेत का निर्धारण, किस विभाग में) स्थिति की गंभीरता पर निर्भर करती हैं।

अस्पताल में भर्ती के लिए मानदंड

निम्नलिखित कारकों की उपस्थिति में निमोनिया के रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने का संकेत दिया गया है: - 70 वर्ष से अधिक आयु; - सहवर्ती पुरानी बीमारियाँ (क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, कंजेस्टिव हार्ट फेलियर, क्रोनिक हेपेटाइटिस, क्रोनिक नेफ्रैटिस, डायबिटीज मेलिटस, शराब या मादक द्रव्यों का सेवन, इम्युनोडेफिशिएंसी); - तीन दिनों के भीतर अप्रभावी बाह्य रोगी उपचार; - भ्रम या चेतना में कमी; - संभव आकांक्षा; - प्रति मिनट 30 से अधिक सांसों की संख्या; - अस्थिर हेमोडायनामिक्स; - सेप्टिक सदमे; - संक्रामक मेटास्टेस; - मल्टीलोबार घाव; - एक्सयूडेटिव फुफ्फुसावरण; - फोड़ा गठन; - ल्यूकोपेनिया 4000/एमएल से कम या ल्यूकोसाइटोसिस 20,000 से अधिक; - एनीमिया: हीमोग्लोबिन 9 ग्राम/एमएल से कम; - गुर्दे की विफलता (यूरिया 7 mmol से अधिक); - सामाजिक संकेत.

गहन देखभाल के लिए संकेत- श्वसन विफलता - PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

जीवाणुरोधी चिकित्सा

लैक्टम एंटीबायोटिक्स

बहुमत? -फेफड़े के पैरेन्काइमा में लैक्टम दवाओं की सांद्रता रक्त की तुलना में कम होती है। लगभग सभी दवाएं ब्रोन्कियल म्यूकोसा की तुलना में बहुत कम सांद्रता में थूक में प्रवेश करती हैं। हालाँकि, श्वसन रोगों के कई रोगजनक ( एच. इन्फ्लूएंजा, मोराक्सेला कैटरलिस, स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी।) ब्रांकाई के लुमेन या श्लेष्म झिल्ली में सटीक रूप से स्थित होते हैं, इसलिए, सफल उपचार के लिए दवाओं की बड़ी खुराक की आवश्यकता होती है। करना? -निचले श्वसन पथ के उपकला को कवर करने वाले तरल पदार्थ में लैक्टम की तैयारी की सांद्रता थूक, ब्रोन्कियल स्राव की तुलना में अधिक होती है। हालाँकि, एकाग्रता के बाद? -लैक्टम दवा रोगज़नक़ के एमआईसी से अधिक हो जाएगी, एकाग्रता में और वृद्धि अर्थहीन है, क्योंकि इन दवाओं की प्रभावशीलता मुख्य रूप से उस समय पर निर्भर करती है जिसके दौरान एंटीबायोटिक की एकाग्रता एमआईसी से अधिक हो जाती है। ? -उच्च खुराक में लैक्टम एजेंट मैक्रोलाइड्स और फ्लोरोक्विनोलोन के विपरीत, मध्यवर्ती संवेदनशीलता के साथ न्यूमोकोकी के खिलाफ अपनी प्रभावशीलता बरकरार रखते हैं।

मैक्रोलाइड्स मैक्रोलाइड्स अत्यधिक लिपोफिलिक होते हैं, जो श्वसन पथ के ऊतकों और तरल पदार्थों में उनकी उच्च सांद्रता सुनिश्चित करते हैं। उनकी उच्च प्रसारशीलता के कारण, वे फेफड़े के ऊतकों में बेहतर तरीके से जमा होते हैं, और प्लाज्मा की तुलना में वहां उच्च सांद्रता तक पहुंचते हैं।

एज़िथ्रोमाइसिन (हेमोमाइसिन) इसमें लगभग समान गुण होते हैं, जबकि सीरम में इसकी सांद्रता आमतौर पर निर्धारित करना मुश्किल होता है, और फेफड़े के ऊतकों में एक इंजेक्शन के बाद 48-96 घंटों तक बहुत उच्च स्तर पर रहता है। सामान्य तौर पर, ब्रोन्कियल म्यूकोसा में नए मैक्रोलाइड्स की सांद्रता सीरम स्तर से 5-30 गुना अधिक होती है। मैक्रोलाइड्स एपिथेलियम की सतह पर तरल पदार्थ की तुलना में एपिथेलियल कोशिकाओं में बेहतर तरीके से प्रवेश करते हैं। 500 मिलीग्राम की एकल मौखिक खुराक के बाद एज़िथ्रोमाइसिन उपकला की परत में एमआईसी90 से 17.5 गुना अधिक सांद्रता तक पहुँच जाता है। एस निमोनिया. इंट्रासेल्युलर रोगजनकों से निपटने के लिए ( लीजियोनेला एसपीपी., सी. निमोनिया) विशेष महत्व वह सांद्रता है जो जीवाणुरोधी एजेंट वायुकोशीय मैक्रोफेज में पहुंचते हैं। जबकि अत्यधिक आयनित? -लैक्टम की तैयारी व्यावहारिक रूप से इंट्रासेल्युलर रूप से प्रवेश नहीं करती है, मैक्रोलाइड्स मैक्रोफेज में एक एकाग्रता में जमा होने में सक्षम होते हैं जो बाह्य अंतरिक्ष में उनकी एकाग्रता से कई गुना अधिक है।

फ़्लोरोक्विनोलोन फ़्लोरोक्विनोलोन ब्रोन्कियल म्यूकोसा में प्लाज्मा के समान ही सांद्रता में जमा होते हैं। उपकला द्रव में फ्लोरोक्विनोलोन की सांद्रता बहुत अधिक होती है। इस समूह में दवाओं की प्रभावशीलता कार्रवाई की अवधि और एकाग्रता दोनों से निर्धारित होती है। 1990 के दशक के मध्य से, श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, स्पार्फ़्लोक्सासिन) ने साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांतों (संक्रामक रोगों के लिए सोसायटी की अनुशंसाएँ, यूएसए, 1998; के दिशानिर्देश) के आधार पर एंटीबायोटिक चयन एल्गोरिदम (एबीपी) में एक मजबूत स्थान ले लिया है। अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी, 2001; ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी की सिफारिशें, 2001) लेकिन इसके साथ ही, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन की लागत नियमित अभ्यास में उपयोग की जाने वाली एंटीबायोटिक दवाओं की लागत से काफी अधिक है। इसके अलावा, बच्चों और गर्भवती महिलाओं के इलाज के लिए इस समूह की दवाओं के इस्तेमाल पर प्रतिबंध बरकरार है।

एमिनोग्लीकोसाइड्स एमिनोग्लाइकोसाइड्स लगभग समान ऊतक और प्लाज्मा सांद्रता दिखाते हैं। जब एक जैविक मॉडल पर तुलना की जाती है, तो कई इंट्रामस्क्युलर, इंट्रामस्क्युलर एकल और अंतःशिरा बोलस प्रशासन के साथ ब्रोन्कियल स्राव में जेंटामाइसिन की एकाग्रता, ब्रोंची में जेंटामाइसिन की एकाग्रता केवल अंतःशिरा बोलस प्रशासन के साथ एमआईसी के स्तर तक पहुंच गई। एमिनोग्लाइकोसाइड्स धीरे-धीरे मैक्रोफेज (राइबोसोम में) में जमा होते हैं, लेकिन साथ ही यह अपनी गतिविधि खो देते हैं। वैनकोमाइसिन के अध्ययन में, यह दिखाया गया कि निचले श्वसन पथ के उपकला को कवर करने वाले तरल पदार्थ में यह एंटीबायोटिक अधिकांश जीआर + - श्वसन संक्रमण के रोगजनकों के लिए एमआईसी 90 मूल्य तक पहुंच जाता है। अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा का संचालन करते समय, दवाओं के संयोजन का उपयोग करना तर्कसंगत लगता है, जो रोगाणुरोधी प्रभाव को बढ़ाता है और आपको संभावित रोगजनकों की एक विस्तृत श्रृंखला से निपटने की अनुमति देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सेफलोस्पोरिन के साथ मैक्रोलाइड्स के संयोजन के संबंध में बैक्टीरियोस्टेटिक और जीवाणुनाशक कार्रवाई के साथ दवाओं के संयोजन की अस्वीकार्यता पर मौजूदा राय को संशोधित किया गया है। तालिका 1-3 रोगी की उम्र और स्थिति, निमोनिया की गंभीरता के आधार पर विभिन्न नैदानिक ​​स्थितियों में एंटीबायोटिक चुनने का दृष्टिकोण प्रस्तुत करती है।

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यदि पीई का संदेह है, तो निम्नलिखित नैदानिक ​​कार्यों को हल किया जाना चाहिए:

• - एम्बोलिज्म की उपस्थिति की पुष्टि करें;
• - फुफ्फुसीय वाहिकाओं में थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का स्थानीयकरण स्थापित करें;
• - फेफड़ों के संवहनी बिस्तर के एम्बोलिक घावों की मात्रा निर्धारित करने के लिए;
• - प्रणालीगत और फुफ्फुसीय परिसंचरण में हेमोडायनामिक्स की स्थिति का आकलन करें;
• - एम्बोलिज्म के स्रोत की पहचान करें और इसकी पुनरावृत्ति की संभावना का आकलन करें।

सावधानीपूर्वक एकत्र किया गया इतिहास, डीवीटी/पीई के लिए जोखिम कारकों का आकलन और नैदानिक ​​लक्षण प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन का दायरा निर्धारित करते हैं, जिन्हें दो समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

• - अनिवार्य अध्ययन जो संदिग्ध पीई (धमनी रक्त गैसों, ईसीजी पंजीकरण, छाती एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राफी, फेफड़ों के छिड़काव/वेंटिलेशन स्किंटिग्राफी, पैरों की मुख्य नसों के डॉपलर अल्ट्रासाउंड) वाले सभी रोगियों में किए जाते हैं;
• - संकेतों के अनुसार अध्ययन (एंजियोपल्मोनोग्राफी, दाहिने हृदय की गुहाओं में दबाव का माप, फेलोबोग्राफी)।

प्रयोगशाला अनुसंधान. बड़े पैमाने पर पीई के साथ, 80 मिमी एचजी से कम की PaO2 में कमी देखी जा सकती है। सामान्य या कम PaCO2 के साथ; एलडीएच गतिविधि में वृद्धि और एसपारटिक ट्रांसएमिनेज़ की सामान्य गतिविधि के साथ रक्त में कुल बिलीरुबिन का स्तर।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी। पीई की गंभीरता के साथ सबसे विशिष्ट और सही ईसीजी में तीव्र परिवर्तन हैं, जो हृदय की धुरी के दक्षिणावर्त घूमने और आंशिक रूप से मायोकार्डियल इस्किमिया को दर्शाते हैं।

दाएं वेंट्रिकल के तीव्र अधिभार के लक्षण लोबार और खंडीय शाखाओं के घावों की तुलना में ट्रंक और फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाओं के एम्बोलिज्म के साथ काफी अधिक बार देखे जाते हैं। हालाँकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पीई वाले 20% रोगियों में, ईसीजी में कोई बदलाव नहीं हो सकता है।

बड़े पैमाने पर पीई में ईसीजी परिवर्तन निचले मायोकार्डियल रोधगलन की तस्वीर जैसा हो सकता है। उनके विभेदक निदान में, निम्नलिखित संकेत महत्वपूर्ण हैं:

• - पीई में QIII और QaVF दांतों के विस्तार और विभाजन की अनुपस्थिति, साथ ही गहरे SI दांत की उपस्थिति और SV4-V6 दांतों का गहरा होना;
• - दाहिनी छाती में नकारात्मक टी तरंगों के QIII, TIII दांतों के साथ PE की उपस्थिति (V1-V3-4); रोधगलन के साथ, वे आमतौर पर सकारात्मक और उच्च होते हैं;
• - निचली दीवार के रोधगलन के साथ, बाईं छाती में एसटी खंड आमतौर पर ऊंचा होता है, और दाईं ओर यह नीचे की ओर विस्थापित होता है, टी तरंगें अक्सर नकारात्मक हो जाती हैं;
• - पीई में ईसीजी परिवर्तनों की अस्थिरता और मायोकार्डियल रोधगलन में उनकी स्थिरता।

ईसीजी (ए) और पीई (बी) के रेडियोग्राफिक संकेत (चित्राबेलो)।

पीई के रेडियोग्राफ़िक संकेत, जिनका वर्णन फ़्लीचनर ने किया था, असंगत हैं और बहुत विशिष्ट नहीं हैं:

I - फेफड़ों की क्षति के क्षेत्र में डायाफ्राम के गुंबद का ऊंचा और निष्क्रिय खड़ा होना 40% मामलों में होता है और एटेलेक्टैसिस और सूजन संबंधी घुसपैठ की उपस्थिति के परिणामस्वरूप फेफड़ों की मात्रा में कमी के कारण होता है।

II - फुफ्फुसीय पैटर्न की दरिद्रता (वेस्टरमार्क का लक्षण)।

III - डिस्कॉइड एटेलेक्टैसिस।

IV - फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ - रोधगलितांश निमोनिया की विशेषता।

वी - दाहिने हृदय के भरने के दबाव में वृद्धि के कारण बेहतर वेना कावा की छाया का विस्तार।

VI - हृदय छाया के बाएं समोच्च के साथ दूसरे चाप का उभार।

नैदानिक ​​लक्षणों, ईसीजी और रेडियोलॉजिकल संकेतों को ध्यान में रखते हुए, अमेरिकी शोधकर्ताओं ने एक सूत्र प्रस्तावित किया जो पीई की पुष्टि या बाहर करने की अनुमति देता है:

तेल(हाँ/नहीं) = = (>0.5/<0,35)

कहाँ: ए - गर्दन की नसों की सूजन - हाँ-1, नहीं-0;

बी - सांस की तकलीफ - हाँ-1, नहीं-0;

बी - निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता - हाँ-1, नहीं-0;

डी - दाहिने हृदय के अधिभार के ईसीजी संकेत - हाँ-1, नहीं-0;

डी - रेडियोग्राफ़िक संकेत - हाँ-1, नहीं-0।

फेफड़े के रोधगलन की एक्स-रे तस्वीर फुफ्फुस बहाव के संकेतों तक सीमित हो सकती है, जिसकी मात्रा 200-400 मिलीलीटर से 1-2 लीटर तक भिन्न हो सकती है। फुफ्फुसीय रोधगलन की एक विशिष्ट तस्वीर बीमारी के दूसरे दिन से पहले स्पष्ट रूप से परिभाषित त्रिकोणीय अंधेरे के रूप में पाई जाती है, जिसका आधार उपप्लुअरली स्थित होता है और शीर्ष द्वार की ओर निर्देशित होता है। फेफड़े के ऊतकों के आसपास के रोधगलन क्षेत्र में घुसपैठ के कारण, कालापन गोल या अनियमित आकार ले सकता है। फुफ्फुसीय रोधगलन केवल 1/3 रोगियों में देखा जाता है जो फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से गुजर चुके हैं।

सिंड्रोम जैसी बीमारियों (क्रोपस निमोनिया, सहज न्यूमोथोरैक्स, बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव, वक्ष महाधमनी के विच्छेदन धमनीविस्फार, एक्सयूडेटिव पेरीकार्डिटिस) के साथ फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विभेदक निदान में छाती रेडियोग्राफी का बहुत महत्व है, साथ ही फेफड़ों के छिड़काव के परिणामों का आकलन करने में भी। स्किंटिग्राफी

इकोकार्डियोग्राफी दाहिने हृदय की गुहाओं में थ्रोम्बी को देखने, दाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप की डिग्री का आकलन करने की अनुमति देती है। पीई के इकोकार्डियोग्राफिक संकेत हैं:

• - हाइपोकिनेसिया और दाएं वेंट्रिकल का फैलाव;
• - इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का विरोधाभासी आंदोलन;
• - ट्राइकसपिड रिगुर्गिटेशन;
• - अवर वेना कावा के श्वसन पतन की अनुपस्थिति/कमी;
• - फुफ्फुसीय धमनी का फैलाव;
• - फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के लक्षण;
• - दाएं आलिंद और निलय की गुहा का घनास्त्रता। इसके अलावा, पेरिकार्डियल इफ्यूजन, खुले फोरामेन ओवले के माध्यम से रक्त के दाएं से बाएं शंटिंग का पता लगाया जा सकता है।

उपचार के दौरान फुफ्फुसीय एम्बोलिक नाकाबंदी के प्रतिगमन का आकलन करने के साथ-साथ सिंड्रोम जैसी बीमारियों (मायोकार्डियल इंफार्क्शन, इफ्यूजन पेरीकार्डिटिस, थोरैसिक महाधमनी के विच्छेदन एन्यूरिज्म) के साथ फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म के विभेदक निदान के लिए यह विधि बहुत महत्वपूर्ण है।

तत्काल देखभाल। मेंनैदानिक ​​मृत्यु की स्थिति में, सीपीआर तुरंत शुरू किया जाता है, जिसे कभी-कभी दसियों मिनट तक करना पड़ता है। सीपीआर के दौरान, छाती को दबाने से थक्के को तोड़ने और प्रभावित क्षेत्र में रक्त के प्रवाह को बहाल करने में मदद मिल सकती है। पर्याप्त सहज श्वास को बहाल करने के लिए, 100% ऑक्सीजन के साथ श्वासनली इंटुबैषेण और लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन आवश्यक है। सहज श्वास वाले सभी रोगियों को 100% आर्द्र ऑक्सीजन के अंतःश्वसन द्वारा दीर्घकालिक ऑक्सीजन थेरेपी भी दिखाई जाती है।

पेश किया गया: 1% घोल का 1 मिली मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइडआइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान IV के 10 मिलीलीटर के साथ; 0.5 मिली 0.1% घोल एट्रोपिन सल्फेटपीसी; 30-60 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोनमें! 0 मिली खारा घोल इन/इन; 10 000 इकाइयाँ हेपरिनपीसी; 0.25 ग्राम एस्पिरिन चबाओऔर निगल जाओ; 10 मिली 2.4% घोल यूफिलिनाब्रोंकोस्पज़म को रोकने के लिए अंदर / अंदर; निम्न रक्तचाप के साथ - 1% घोल का 1 मिली mezatoneमें / मी.

पैरामेडिक रणनीति.पुनर्जीवन दल को बुलाना। रक्तचाप, हृदय गति, नाड़ी की निगरानी करें। स्ट्रेचर पर गहन चिकित्सा इकाई तक परिवहन।

तीव्र हृदय विफलता (संचार विफलता)।)

तीव्र हृदय विफलता हृदय के सिकुड़न कार्य में अचानक कमी है, जिससे इंट्राकार्डियक हेमोडायनामिक्स, फुफ्फुसीय में रक्त परिसंचरण और प्रणालीगत परिसंचरण में गड़बड़ी होती है, जिससे व्यक्तिगत अंगों की शिथिलता हो सकती है। तीव्र हृदय विफलता दो प्रकार की होती है: बायां-वेंट्रिकुलर(बाएं प्रकार), जिससे कार्डियक अस्थमा और फुफ्फुसीय एडिमा का विकास होता है, और दायां निलय.

तीव्र बाएं निलय विफलतामुख्य कारण:गंभीर फैलाना मायोकार्डिटिस, कार्डियोस्क्लेरोसिस, तीव्र मायोकार्डियल रोधगलन, गंभीर धमनी उच्च रक्तचाप, महाधमनी हृदय रोग (माइट्रल स्टेनोसिस), कार्डियोमायोपैथी, अत्यधिक भारी शारीरिक परिश्रम, अत्यधिक मात्रा में तरल पदार्थ का अंतःशिरा जलसेक।

मुख्य रोगजन्य कारक:दाएं वेंट्रिकल के संतोषजनक कार्य के साथ बाएं वेंट्रिकल के काम का कमजोर होना; फुफ्फुसीय नसों, केशिकाओं, धमनियों में बढ़ा हुआ दबाव; फुफ्फुसीय केशिकाओं की बढ़ी हुई पारगम्यता, रक्त के तरल भाग का एल्वियोली में पसीना आना, बिगड़ा हुआ गैस प्रसार, प्लेटलेट एकत्रीकरण में वृद्धि, माइक्रोएलेक्टेसिस। इन प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, फेफड़ों में गैस विनिमय गड़बड़ा जाता है, रक्त में ऑक्सीजन की मात्रा कम हो जाती है और कार्बन डाइऑक्साइड की मात्रा बढ़ जाती है। अंगों और ऊतकों तक ऑक्सीजन की आपूर्ति बिगड़ रही है, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र इसके प्रति विशेष रूप से संवेदनशील है। रोगियों में, श्वसन केंद्र की उत्तेजना बढ़ जाती है, जिससे सांस की तकलीफ का विकास होता है, जो घुटन की डिग्री तक पहुंच जाता है। इसकी प्रगति के दौरान फेफड़ों में रक्त का ठहराव एल्वियोली के लुमेन में सीरस द्रव के प्रवेश के साथ होता है, और यह पहले से ही फुफ्फुसीय एडिमा है। बाएं वेंट्रिकुलर विफलता की आक्रमण-जैसी शुरुआत को कहा जाता है हृदय संबंधी अस्थमा.

कार्डियक अस्थमा की नैदानिक ​​तस्वीर. अस्थमा का दौरा आमतौर पर रात में विकसित होता है। किसी हमले के विकास को शारीरिक या न्यूरोसाइकिक तनाव द्वारा सुगम बनाया जाता है। रोगी को हवा की कमी और मृत्यु का भय महसूस होता है। साथ ही तेज खांसी, दिल की धड़कन तेज हो जाती है। गंभीर सांस की तकलीफ रोगी को बैठने के लिए मजबूर करती है। बिस्तर पर या किसी खुली खिड़की के पास जाएँ। रोगी उत्तेजित है, हवा के लिए हांफ रहा है।

जांच करने पर: चेहरे की अभिव्यक्ति पीड़ादायक है, स्थिति ऑर्थोटोपिक है और पैर निचले हैं, त्वचा भूरी-पीली है, पसीने की बूंदों से ढकी हुई है, एक्रोसायनोसिस, सांस की गंभीर कमी, गर्दन की नसों में सूजन। प्रति मिनट 30-40 बार तक सांस लेने पर फेफड़ों के पिछले निचले हिस्सों में कठोर, बिखरी हुई सूखी और गीली आवाजें सुनाई देती हैं। यहां पर पर्कशन ध्वनि की नीरसता भी संभव है। नाड़ी लगातार, कमजोर भरने वाली, अक्सर अतालतापूर्ण होती है। हृदय की सीमाएँ, अंतर्निहित बीमारी के अनुसार, अक्सर बाईं ओर विस्तारित होती हैं। दिल की आवाज़ें अक्सर दबी रह जाती हैं - "लय प्रभामंडल- \ पा. एलडी शुरू में सामान्य होता है, फिर कार्डियक अस्थमा बढ़ने पर कम हो जाता है।

प्रयोगशाला डेटा प्रतिनिधि नहीं हैं. फुफ्फुसीय एडिमा के चरण में थूक तरल, झागदार, गुलाबी होता है, इसमें ईोसिनोफिल्स नहीं पाए जाते हैं।

वाद्य डेटा.

ईसीजी - टी तरंग के आयाम में कमी, एसटी अंतराल, विभिन्न अतालता, अंतर्निहित बीमारी की विशेषता में परिवर्तन।

फेफड़ों की रेडियोग्राफी -केंद्रीय वर्गों में सममित सजातीय कालापन ("तितली पंख" प्रकार का केंद्रीय रूप); अलग-अलग तीव्रता की द्विपक्षीय विसरित छाया (विसरित रूप)।

क्रमानुसार रोग का निदान। यह याद रखना चाहिए कि मायोकार्डियल रोधगलन का एक दमा संबंधी रूप हृदय संबंधी अस्थमा के हमले के साथ प्रकट हो सकता है। इसके अलावा, चिकित्सा पद्धति में हृदय संबंधी अस्थमा के हमले को ब्रोन्कियल अस्थमा के हमले से अलग करना आवश्यक है।

कार्डियक अस्थमा के हमले और फुफ्फुसीय एडिमा के विकास का कारण न केवल तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता हो सकता है। यह केंद्रीय और स्वायत्त तंत्रिका तंत्र के कार्यों के उल्लंघन के साथ विकसित हो सकता है। यह मस्तिष्क परिसंचरण (स्ट्रोक, मस्तिष्क की चोट, आदि) के उल्लंघन में अस्थमा के दौरे की संभावना से प्रमाणित होता है। मस्तिष्क वाहिकाओं के गंभीर एथेरोस्क्लेरोसिस वाले बुजुर्ग लोगों में कभी-कभी अजीबोगरीब अस्थमा के दौरे देखे जाते हैं, जो नींद के दौरान चेन-स्टोक्स प्रकार की असामान्य श्वास के साथ होते हैं।

तत्काल देखभाल। कार्डियक अस्थमा के लिए मुख्य तात्कालिक उपायों में मुख्य समस्या का समाधान प्राप्त करना शामिल होना चाहिए - फुफ्फुसीय परिसंचरण को उतारना, इसके जहाजों में बढ़े हुए हाइड्रोस्टेटिक दबाव को कम करना, हृदय की मांसपेशियों की सिकुड़न में सुधार करना और रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति में वृद्धि करना।

रोगी को आराम से बैठाया जाना चाहिए, जिससे उसकी पीठ और भुजाओं को आवश्यक सहारा मिले। निम्न रक्तचाप के साथ - बिस्तर पर रोगी की स्थिति - आधा बैठना, और उच्च रक्तचाप के साथ - बैठना। कमरे में ताजी हवा की आपूर्ति की जाती है, ऑक्सीजन साँस लेना शुरू होता है (फुफ्फुसीय एडिमा के चरण में - एक डिफॉमर के माध्यम से - एंटीफोमसिलेन, अल्कोहल)। 1 गोली जीभ के नीचे दें नाइट्रोग्लिसरीनया इसके 1% अल्कोहल घोल की 1 बूंद। नाइट्रोग्लिसरीन फुफ्फुसीय धमनी में दबाव को कम करता है और हृदय में शिरापरक वापसी को कम करता है, जिससे इसके काम में सुधार होता है (रक्तचाप 100 मिमी एचजी से कम होने पर वर्जित है। कला।)।

अस्थमा के दौरे में अगली कार्रवाई एक मादक दर्दनाशक दवा (1% समाधान का 1 मिलीलीटर) का उपयोग है मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइडसाथ में 10 मिली सामान्य सेलाइन या ड्रॉपरिडोल 2.5 मिली का 0.25% घोल अंतःशिरा में)। इनका उपयोग सांस की तकलीफ को कम करने (श्वसन केंद्र को दबाने) के साथ-साथ रोगी को शांत करने, बेहोश करने, फुफ्फुसीय परिसंचरण से रक्त को पुनर्वितरित करने के लिए किया जाता है। दुर्लभ उथली श्वास में मादक दर्दनाशक दवाएं वर्जित हैं।

नशीली दवाओं के प्रभाव को बढ़ाने के लिए, 1% का 1 मिलीलीटर इंट्रामस्क्युलर रूप से प्रशासित किया जाता है डिफेनहाइड्रामाइन समाधानया 1-2% घोल का 1 मिली सूप-जंग.सामान्य या उच्च रक्तचाप के लिए मूत्रवर्धक संकेत दिए जाते हैं। अंतःशिरा में 40-160 मिलीग्राम प्रशासित furosemide(लासिक्स), निम्न या सामान्य रक्तचाप के साथ - 30-60 आईजीजी प्रेडनिसोलोनइंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा।

धमनी उच्च रक्तचाप के साथ, एक गैंग्लियोनिक अवरोधक प्रशासित किया जाता है - पेंटा-न्यूनतम 5% 1-2 मिली का घोल 10 मिली आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड घोल के साथ अंतःशिरा में धीरे-धीरे या इंट्रामस्क्युलर रूप से (इंट्रामस्क्युलर रूप से प्रशासित करने पर 15-20 मिनट के बाद इसका सकारात्मक प्रभाव पड़ता है, और जब अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है - पहले से ही प्रशासन के समय)। पैरामेडिक के लिए अधिक सुलभ यूफिलिन - 10 मिलीलीटर का 2.4% घोल अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है (फुफ्फुसीय परिसंचरण में हेमोडायनामिक्स को सामान्य करता है)। यह विशेष रूप से ब्रोंकोस्पज़म के लक्षणों की उपस्थिति में संकेत दिया जाता है।

गैंग्लियोब्लॉकर और एमिनोफिललाइन के बजाय, एक पैरामेडिक का उपयोग किया जा सकता है डिबाज़ोल 0.5% घोल 6-8 मिली 10 मिली आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड घोल के साथ अंतःशिरा में धीरे-धीरे।

टैचीकार्डिया के साथ - 0.025% घोल का 1 मिली स्ट्रॉफ़ैन्थिनसाथ में 10 मिलीलीटर आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड घोल को धीरे-धीरे अंतःशिरा में डालें (मायोकार्डियल रोधगलन के कारण)- अंदर न आएं!)।