Спинальная амиотрофия описание самочувствие детей 1 типа. Спинальные мышечные атрофии (СМА) у детей. Причины. Что вызывает СМА

SMN-связанная СМА, или 5qSMA, или проксимальная СМА обычно подразделяется на три категории. Условно можно выделить еще СМА0 (ноль) и СМА4. Таким образом, есть несколько основных типов СМА, и все они протекают по-разному. Процесс может развиваться в различные периоды жизни, иметь свои клинические особенности, свой характер течения, прогноз и необходимый объем помощи и поддержки.

Тип 1 – наиболее тяжелый, с самым ранним дебютом, тип 3 – наименее тяжелый, с поздним возрастом начала. Некоторые специалисты выделяют еще тип 4 для обозначения умеренной или мягкой СМА с дебютом во взрослом возрасте.

Специфика заболевания в том, что у каждого ребенка, даже в пределах одной группы, СМА протекает по-разному, индивидуально. Внешне это проявляется в возможном объеме движений – некоторые дети способны удерживать голову, немного поднимать руки и приподнимать ноги, а другие просто лежат в классической позе «лягушка» и могут только чуть-чуть шевелить стопами и пальчиками кистей рук.

Виктор Дубовиц, один из корифеев в области СМА-ведения, в 90-е годы предложил помимо обычной классификации использовать более усложненную шкалу. Например, есть СМА1 и ее подтипы будут 1.1, 1.2, 1.3, т.е. от 1.1 до 1.9. Такая схема используется в Италии.

Американская система основывается на шкале ABC, когда В – это классика, А – слабый тип, а С, соответственно, более сильный. Система с подтипами ABC наглядно описывает клинику СМА и позволяет подбирать для ребенка поддерживающую терапию в зависимости от подгруппы и соответствующих прогнозов. Этой системой начинают использоваться в России и других странах.

Важно! С помощью генетического теста тип СМА не определяется. Тип устанавливается на основе функциональных возможностей ребенка.

СМА0

Симптоматика заболевания проявляется внутриутробно в отсутствии у плода двигательной активности. С рождения у ребенка выражена генерализованная мышечная гипотония с характерной позой «лягушки», резко снижена спонтанная двигательная активность. Сухожильные рефлексы не вызываются.

Как правило, эти дети долго наблюдаются педиатрами и неврологами с диагнозом перинатальная энцефалопатия. Иногда врачи связывают симптомокомплекс вялого ребенка с тяжелыми родами. Но все дети с перинатальной энцефалопатией и с последствиями тяжелых родов достаточно быстро и хорошо адаптируются, постепенно улучшаются, в отличие от детей со СМА.

Прогноз крайне неблагоприятный – дети погибают, как правило, в очень раннем возрасте (до шести месяцев) от интеркуррентных заболеваний (осложняющих течение основной болезни).

Обычно СМА0 и СМА1 объединяют.

СМА1

При I типе спинальной мышечной атрофии (тип Верднига-Гофмана) мать уже во время беременности может обратить внимание на позднее и слабое шевеление плода. С рождения у ребенка выражено распространенное снижение мышечного тонуса (синдром «вялого ребенка»). С первых месяцев жизни появляются слабость и атрофия мышц верхних и нижних конечностей, с последующим вовлечением мышц туловища и шеи. Такие изменения мышц приводят к тому, что дети не могут сидеть. Мышечные атрофии и подергивания мышечных волокон обычно маскируются хорошо выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Характерным симптомом является мелкое дрожание (тремор) пальцев вытянутых ручек. Иногда обнаруживаются подергивания мышц языка.

Типичным признаком также является ослабление или полное исчезновение сухожильных рефлексов (коленный, ахиллов), ограничение нормальной подвижности в суставе, деформации скелета. Вследствие слабости межреберных мышц грудная клетка ребенка становится уплощенной. Так как в результате слабости мышц не происходит достаточной вентиляции легких, присоединяются частые респираторные инфекции, возникают разнообразные дыхательные расстройства. Психическое развитие детей не страдает.

У младенцев могут возникать дыхательные нарушения и невозможность приема пищи. Врожденные контрактуры, варьирующие по степени выраженности от простой косолапости до генерализованного артрогрипоза (множественная врожденная патология аппарата движения, проявляющаяся многочисленными контрактурами суставов, мышечной гипотрофией и поражением спинного мозга), возникают примерно у 10 % новорожденных с тяжелым поражением. Дети грудного возраста лежат в расслабленной позе «лягушка», спонтанная двигательная активность снижена, дети не могут преодолеть силу тяжести конечностей, плохо удерживают голову.

Обычно, за исключением очень редких, тяжелых случаев, диагноз СМА не ставится в роддоме. Ребенка выписывают домой здоровым, и когда родители замечают низкий мышечный тонус, они или не придают этому серьезного значения, если не знают, как должен двигаться здоровый малыш, или успокаиваются советами доктора в поликлинике: «Не переживайте, все развиваются в свой срок, еще встанет и побежит». Родители могут не понимать всей тяжести проблем, это должен увидеть врач, но, к сожалению, в поликлиниках симптоматику СМА знают плохо.
Эти дети проявляют первые признаки заболевания в возрасте до 6 месяцев. Это значит, что они не приобретают навыки самостоятельно сидеть, ползать, ходить. В итоге, объем движений у таких детей очень мал. При этом СМА не затрагивает когнитивную сферу, дети все понимают, не затронута и чувствительность. Если с ними заниматься, как с обычными детьми – играть, читать, собирать пирамидки, – то эти дети в умственном и психическом плане развиваются абсолютно нормально, и все задержки развития, которые могут им ставить неврологи, связаны с нарушением двигательной активности и условиями, в которых они находятся.

Более 2/3 детей с этим заболеванием умирают до 2-летнего возраста, во многих случаях смерть наступает в раннем младенческом возрасте в связи с поражением дыхательной мускулатуры и возникновением разнообразных осложнений со стороны легких.

СМА2

При спинальной мышечной атрофии II типа заболевание впервые проявляется несколько позже (в первые 1,5 года жизни ребенка) и характеризуется более медленным течением. Главным признаком является невозможность ребенка встать на ноги.

Дети со СМА2 обычно способны сосать и глотать, дыхательная функция в раннем младенческом возрасте не нарушена. Носовой оттенок голоса и нарушение глотания появляются в более старшем возрасте. Несмотря на прогрессирующую мышечную слабость, многие из них доживают до школьного и более старшего возраста, хотя на поздних стадиях заболевания отмечается тяжелая степень инвалидизации, и дети нуждаются в инвалидных колясках. Обычные коляски им не подходят, необходимы дополнительные поддержки, упоры, специальные приспособления, оптимально фиксирующие положение тела.

У многих пациентов с большой продолжительностью жизни одними из основных осложнений заболевания становятся сколиоз и контрактуры, которые развиваются очень быстро. Даже у лежачих детей сколиоз развивается достаточно существенно, искривление позвоночника происходит не от нагрузки, а от слабости.

Дети со СМА2 некоторый период времени бывают достаточно стабильны, и родители могут поддерживать тот набор навыков, который этими детьми уже приобретен.

Есть такой термин «плато заболевания», который обозначает некий период, в течение которого дети достаточно стабильны, и значительного ухудшения состояния, прогрессирования болезни не происходит. Это может выглядеть так: дети набирают навыки, как все обычные дети, при «запуске» болезни перестают развиваться, а потом регресс состояния у них может идти очень медленно или, наоборот, очень быстро, у каждого ребенка по-своему. Или так: дети определенное время набирают навыки, потом происходит какое-то событие или болезнь, часть навыков теряется, и дальше наступает довольно долгое «плато», в течение которого могут быть даже незначительные улучшения, но потом наступают неизбежные ухудшения. Скорость прогрессирования болезни, продолжительность «плато» (или его отсутствие) и последующих ухудшений – все это очень индивидуально.

СМА3

Болезнь Кугельберга-Веландер – наиболее легкая форма спинальной мышечной атрофии (СМА III типа). Начинается она в возрасте от 1,5 до 17 лет. С такой болезнью люди живут дольше, прогрессия идет медленно. Атрофия мышц начинается с ног и далее распространяется на руки. В младенческом возрасте клинические проявления заболевания могут отсутствовать. Прогрессирующая слабость развивается в проксимальных отделах конечностей, особенно в мышцах плечевого пояса. Пациенты сохраняют способность к самостоятельной ходьбе. Симптомы слабости мышц бульбарной группы появляются редко. Примерно у 25 % пациентов с этой формой СМА в большей степени выражена мышечная гипертрофия, а не атрофия мышц; поэтому может быть ошибочно диагностирована мышечная дистрофия. Пациенты могут дожить до зрелого возраста.

СМА у этой большой группы детей выявляется в возрасте старше полутора лет, т.е. обычно ребенок может самостоятельно ходить. Болезнь проявляется настолько индивидуально, что диагноз могут поставить в полтора года, а могут и в девять лет. В зависимости от этого будут разные прогнозы и по продолжительности, и по качеству жизни.

У детей со СМА3 продолжительность жизни почти не отличается от стандартной, они доживают и до 30, и до 40 лет. У них не так быстро прогрессируют все симптомы, но с этими детьми тоже надо проводить и реабилитационные занятия, и занятий по физической терапии.

Сейчас есть достаточно большое количество взрослых пациентов со СМА, и это не четвертый тип, это дети со СМА2 и СМА3, которые выросли. У них возникают большие проблемы, которые не связаны с перемещением и дыханием. Сколько бы они ни жили, 20 лет или 30, они уже разочаровались в медицине, потому что никто не знает, что с ними делать. Каждая мама ребенка со СМА и каждый взрослый пациент со СМА может рассказать примерно одну и ту же историю про прием у доктора: «Не приходите ко мне, мы не знаем, что с вами делать»; «Ты еще не умер, ах, ничего себе». Действительно, врачи не знают, что делать с этими пациентами, и говорят: «Ну, не лечится же, что ты хочешь от меня, правда, по-честному, я не знаю, что с тобой делать». Ими никто не занимается, после 18 лет вообще не знают, что с ними делать.

Эти пациенты (часто невидимые пациенты, так как сидят дома) не верят в медицинскую помощь, потому что всю жизнь от них отмахивались. И они обращаются за помощью только тогда, когда уже невозможно игнорировать симптоматику, когда сильная боль, т.е. поздно – практически уже на смертном одре. До недавнего времени с этой категорией пациентов не было никакой работы. Сейчас появилась возможность как-то улучшать ситуацию, больше помощи оказывают благотворительные фонды, этой проблеме уделяется больше внимания.

Заболевание СМА3 развивается не очень стремительно, постепенно происходит общее ослабление организма и медленная потеря приобретенных навыков.

СМА4

Четвертый тип СМА проявляется у людей старше 25 лет. Заболевание развивается довольно медленно, практически не влияя на продолжительность жизни. При СМА4 может развиваться тремор, возникать общее ослабление, в том числе, и мышечной силы. Со временем СМА4 может приводить к потере способности к самостоятельному передвижению.

Это наиболее злокачественная спинальная мышечная атрофия, развивающаяся с рождения или в первые 1-1,5 года жизни ребенка. Характеризуется нарастающими диффузными мышечными атрофиями, сопровождающимися вялыми парезами, прогрессирующими до полной плегии. Как правило, амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с костными деформациями и врожденными аномалиями развития. Диагностическую основу составляет анамнез, неврологический осмотр, электрофизиологические и томографические исследования, анализ ДНК и изучение морфологического строения мышечной ткани. Лечение слабо эффективно, направлено на оптимизацию трофики нервной и мышечной тканей.

МКБ-10

G12.0 Детская спинальная мышечная атрофия, I тип [Верднига-Гоффмана]

Общие сведения

Амиотрофия Верднига-Гоффмана является самым тяжелым вариантом из всех спинальных мышечных атрофий (СМА). Ее распространенность находится на уровне 1 случай на 6-10 тыс. новорожденных. Носителем измененного гена, обуславливающего возникновение заболевания, является каждый 50-й человек. Но благодаря аутосомно-рецессивному типу наследования, патология у ребенка проявляется только тогда, когда соответствующая генетическая аберрация имеется и у матери, и у отца. Вероятность рождения ребенка с патологией в такой ситуации составляет 25%.

Заболевание имеет несколько форм: врожденную, промежуточную (раннюю детскую) и позднюю. Целый ряд специалистов выделяет последнюю форму как самостоятельную нозологию - амиотрофию Кугельберга-Веландера . Отсутствие этиотропного и патогенетического лечения, ранний летальный исход ставят курирование пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана в ряд наиболее сложных задач, стоящих перед современной неврологией и педиатрией.

Причины

Амиотрофия Верднига-Гоффмана - наследственная патология, кодируемая поломкой в генетическом аппарате на уровне локуса 5q13 5-й хромосомы. Ген, в котором происходят мутации, получил название survival motor neuron gene (SMN) - ген, ответственный за выживание мотонейронов. У 95% пациентов с болезнью Верднига-Гоффмана отмечается делеция теломерной копии этого гена. Тяжесть СМА прямо коррелирует с протяженностью участка делеции и сопутствующим наличием изменений (рекомбинации) в генах H4F5, NAIP, GTF2H2.

Результатом аберрации SMN-гена является недоразвитие мотонейронов спинного мозга, локализующихся в его передних рогах. Следствием становится недостаточная иннервация мышц, приводящая к их выраженной атрофии с потерей мышечной силы и прогрессирующим угасанием способности совершать активные двигательные акты. Основную опасность представляет слабость мышц грудной клетки, без участия которых невозможны движения, обеспечивающие дыхательную функцию. При этом сенсорная сфера на всем протяжении заболевания остается интактной.

Симптомы амиотрофии

Врожденная форма (СМА I) клинически манифестирует до 6-месячного возраста. Внутриутробно может проявляться вялым шевелением плода. Зачастую мышечная гипотония отмечается с первых дней жизни и сопровождается угасанием глубоких рефлексов. Дети слабо кричат, плохо сосут, не могут держать голову. В отдельных случаях (при более позднем дебюте симптомов) ребенок учится держать голову и даже сидеть, но на фоне развития заболевания эти навыки быстро исчезают. Характерны ранние бульбарные нарушения, понижение глоточного рефлекса, фасцикулярные подергивания языка.

Данная амиотрофия Верднига-Гоффмана сочетается с олигофренией и нарушениями формирования костно-суставного аппарата: деформациями грудной клетки (воронкообразной и килевидной грудной клеткой), искривлением позвоночника (сколиозом), контрактурами суставов . У многих пациентов выявляются другие врожденные аномалии: гемангиомы, гидроцефалия , косолапость, дисплазия тазобедренных суставов, крипторхизм и пр.

Течение СМА I наиболее злокачественное с быстро нарастающей обездвиженностью и парезом дыхательной мускулатуры. Последний обуславливает развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности , выступающей основной причиной летального исхода. В связи с нарушением глотания возможен заброс пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии , которая может явиться смертельно опасным осложнением спинальной амиотрофии .

Ранняя детская форма (СМА II) дебютирует после 6-месячного возраста. К этому периоду дети имеют удовлетворительное физическое и нервно-психическое развитие, в соответствии с возрастными нормами приобретают навыки держать голову, переворачиваться, садиться, стоять. Но в подавляющем большинстве клинических случаев дети так и не успевают научиться ходить. Обычно эта амиотрофия Верднига-Гоффмана манифестирует после перенесенной ребенком пищевой токсикоинфекции или другого острого инфекционного заболевания.

В начальном периоде периферические парезы возникают в нижних конечностях. Затем они достаточно быстро распространяются на верхние конечности и мускулатуру туловища. Развивается диффузная мышечная гипотония, происходит угасание глубоких рефлексов. Наблюдаются контрактуры сухожилий, тремор пальцев, непроизвольные мышечные сокращения (фасцикуляции) языка. На поздних стадиях присоединяются бульбарные симптомы, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Течение более медленное, чем у врожденной формы болезни Верднига-Гоффмана. Пациенты могут доживать до 15-летнего возраста.

Амиотрофия Кугельберга-Веландера (СМА III) - наиболее доброкачественная спинальная амиотрофия детского возраста. Манифестирует после 2-х лет, в отдельных случаях в период от 15 до 30 лет. Отсутствует задержка психического развития , длительное время пациенты способны самостоятельно двигаться. Некоторые из них доживают до глубокой старости, не теряя способности к самообслуживанию.

Диагностика

В диагностическом плане для детского невролога имеет значение возраст появления первых симптомов и динамика их развития, данные неврологического статуса (в первую очередь наличие двигательных нарушений периферического типа на фоне абсолютно сохранной чувствительности), наличие сопутствующих врожденных аномалий и костных деформаций. Врожденная амиотрофия Верднига-Гоффмана может быть диагностирована неонатологом. Дифференциальный диагноз проводится с миопатиями , прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна, боковым амиотрофическим склерозом , сирингомиелией, полиомиелитом, синдромом вялого ребенка , ДЦП , обменными заболеваниями.

С целью подтверждения диагноза проводится электронейромиография - исследование нервно-мышечного аппарата, благодаря которому выявляются характерные изменения, исключающие первично мышечный тип поражения и указывающие на патологию мотонейрона. Биохимический анализ крови не выявляет существенного повышения креатинфосфокиназы, характерного для прогрессирующей мышечной дистрофии. МРТ или КТ позвоночника в редких случаях визуализируют атрофические изменения передних рогов спинного мозга, но позволяют исключить другую спинальную патологию (гематомиелию , миелит , кисту и опухоль спинного мозга).

Окончательный диагноз «амиотрофия Верднига-Гоффмана» устанавливается после получения данных биопсии мышц и генетических исследований. Морфологическое изучение мышечного биоптата выявляет патогномоничную пучковую атрофию мышечных волокон с чередованием зон атрофии миофибрилл и неизмененной мышечной ткани, наличием отдельных гипертрофированных миофибрилл, участков соединительнотканных разрастаний. Проводимый генетиками ДНК-анализ включает прямую и косвенную диагностику. С помощью прямого метода возможна также диагностика гетерозиготного носительства генной аберрации, что имеет важное значение в генетическом консультировании сибсов (братьев и сестер) больных лиц, супружеских пар, планирующих беременность. При этом большую роль играет количественный анализ числа генов локуса СМА.

Дородовый анализ ДНК позволяет снизить вероятность рождения ребенка с болезнью Верднига-Гоффмана. Однако для получения ДНК-материала плода необходимо использовать инвазивные методы пренатальной диагностики: амниоцентез , биопсию хориона, кордоцентез . Амиотрофия Верднига-Гоффмана, диагностированная внутриутробно, выступает показанием к искусственному прерыванию беременности .

Лечение амиотрофии Верднига-Гоффмана

Этиопатогенетическая терапия не разработана. В настоящее время амиотрофия Верднига-Гоффмана лечится путем улучшения метаболизма периферической нервной системы и мышечной ткани с целью замедлить прогрессирование симптомов. В терапии применяют комбинации препаратов различных фармакологических групп: нейрометаболиты (препараты на основе гидролизата головного мозга свиньи, витамины гр. В, гамма-аминомасляная кислота, пирацетам), облегчающие нервно-мышечную передачу (галантамин, сангвинарин, неостигмин, ипидакрин), улучшающие трофику миофибрилл (глютаминовая к-та, коэнзим Q10, L-карнитин, метионин), улучшающие кровообращение (никотиновая к-та, скополамин). Рекомендована лечебная физкультура и детский массаж .

Современное развитие техники позволило несколько облегчить жизнь пациентов и их родственников, благодаря применению автоматизированных инвалидных колясок и портативных аппаратов ИВЛ. Улучшить подвижность пациентов помогают различные методы ортопедической коррекции. Однако основные перспективы в лечении СМА связаны с развитием генетики и поисками возможностей коррекции генетических аберраций методами генной инженерии.

Прогноз

Врожденная амиотрофия Верднига-Гоффмана имеет крайне неблагоприятный прогноз. При ее манифестации в первые дни жизни ребенка, его гибель, как правило, происходит до 6-месячного возраста. При начале клиники после 3-х месяцев жизни, летальный исход наступает в среднем к возрасту 2 года, иногда - к 7-8 годам. Ранняя детская форма характеризуется более замедленным прогрессированием, дети погибают в возрасте 14-15 лет.

Спинальные мышечные атрофии (СМА) - дегенеративные заболевания с поражением двигательных мотонейронов с началом во внутриутробном периоде и прогрессирующим течением в младенческом и детском возрасте. Прогрессирующая денервация мышц отчасти компенсируется реиннервацией из примыкающих двигательных единиц, таким образом создаются гигантские двигательные единицы, в дальнейшем развивается атрофия мышечных волокон, когда в конечном итоге реиннервирующие нейроны вовлекаются в патологический процесс. Центральные мотонейроны не поражаются.

Спинальные мышечные атрофии (СМА) подразделяются на тяжелую младенческую форму (болезнь Верднига-Гоффманна, или СМА типа 1), позднюю младенческую, медленнее прогрессирующую форму (СМА типа 2) и ювенильную форму с более длительным течением (болезнь Кугельберга-Веландер, или СМА типа 3). Эта классификация основана на клинических проявлениях, включая возраст пациента в дебюте болезни, выраженность мышечной слабости и течение заболевания. Мышечная биопсия не позволяет отличить типы 1 и 2, хотя для типа 3 характерен в большей степени взрослый, а не младенческий паттерн денервации-реиннервации.

Некоторые пациенты по клиническим проявлениям занимают промежуточное положение между типом 1 и 2 или между типом 2 и 3. Вариант спинальной мышечной атрофии (СМА) - болезнь Фацио-Лонде - представляет собой прогрессирующий бульбарный паралич, возникающий в результате дегенерации мотонейронов, более выраженной в стволе мозга, чем в спинном мозге.

Причиной спинальной (СМА) служит отсутствие купирования на определенном этапе развития программируемой клеточной гибели, который представляет нормальное явление в эмбриональном периоде. Из примитивной нейроэктодермы образуется избыточное количество двигательных нейробластов и других нейронов, однако только примерно 50 % из них выживает и созревает, превращаясь в нейроны. Жизненный цикл «лишних» клеток ограничен, и они подвергаются дегенеративным изменениям.

Если на определенной стадии не развивается процесс, останавливающий физиологическую гибель клеток, гибель нейронов может продолжаться в позднем фетальном и постнатальном периодах. Ген выживания мотонейронов (SMN) останавливает апоптоз моторных нейробластов. В отличие от большинства генов, которые сохраняются в процессе эволюции, SMN представляет собой уникальный ген, свойственный млекопитающим.

Клинические проявления спинальной мышечной атрофии (СМА)

Основными признаками спинальной мышечной атрофии (СМА) типа 1 служат тяжелая гипотония, генерализованная мышечная слабость, уменьшение мышечной массы, отсутствие сухожильных рефлексов, вовлечение мышц языка, лица и жевательной мускулатуры, сохранение функции наружных мышц глаз и сфинктеров. У младенцев с клиническими проявлениями заболевания при рождении могут возникать дыхательные нарушения и невозможность приема пищи.

Врожденные контрактуры, варьирующие по степени выраженности от простой косолапости до генерализованного артрогрипоза, возникают примерно у 10 % новорожденных с тяжелым поражением. Дети грудного возраста лежат в расслабленной позе лягушки, спонтанная двигательная активность снижена, дети не могут преодолеть силу тяжести конечностей, плохо удерживают голову. Более 2/3 детей с этим заболеванием умирают до 2-летнего возраста, во многих случаях смерть наступает в раннем младенческом возрасте.

Младенцы с спинальной мышечной атрофией (СМА) типа 2 обычно способны сосать и глотать, дыхательная функция в раннем младенческом возрасте не нарушена. Несмотря на прогрессирующую мышечную слабость, многие пациенты доживают до школьного и более старшего возраста, хотя на поздних стадиях заболевания отмечается тяжелая степень инвалидизации и пациенты прикованы к инвалидному креслу. Носовой оттенок голоса и нарушение глотания появляются в более старшем возрасте. У многих пациентов с большой продолжительностью жизни одним из основных осложнений заболевания становится сколиоз.

Болезнь Кугельберга-Веландер - наиболее легкая форма спинальной мышечной атрофии (СМА) (тип 3). В младенческом возрасте клинические проявления заболевания могут отсутствовать. Прогрессирующая слабость развивается в проксимальных отделах конечностей, особенно в мышцах плечевого пояса. Пациенты сохраняют способность к самостоятельной ходьбе. Симптомы слабости мышц бульбарной группы появляются редко.

Примерно у 25 % пациентов с этой формой спинальной мышечной атрофии (СМА) в большей степени выражена мышечная гипертрофия, а не атрофия мышц; поэтому может быть ошибочно диагностирована мышечная дистрофия. Пациенты могут дожить до зрелого возраста. Фасцикуляции - специфический клинический признак денервации мышц. У худых детей фасцикуляции могут выявляться в дельтовидной мышце, двуглавой мышце плеча и, иногда, в четырехглавой мышце бедра. Однако постоянные непроизвольные червеобразные движения могут маскироваться толстым слоем подкожной жировой клетчатки. Фасцикуляции лучше выявляются в языке, где практически отсутствует подкожная соединительная ткань, отделяющая мышечный слой от эпителия. При сокращении мышцы языка, например при плаче или при высовывании языка, фасцикуляции выявляются хуже, чем в расслабленном языке.

При вытягивании рук вперед у детей с спинальной мышечной атрофией (СМА) часто наблюдается характерный тремор в пальцах рук вследствие фасцикуляции и мышечной слабости. Этот тремор не следует путать с тремором при поражении мозжечка. Миалгия для СМА нехарактерна.

При спинальной мышечной атрофии (СМА) не развивается поражение сердца. Интеллект сохранен, и часто дети с спинальной мышечной атрофией (СМА) показывают более высокие интеллектуальные возможности, чем их здоровые ровесники, так как энергия, которая не может быть направлена на физическую активность, реализуется в сфере интеллектуального развития. Кроме того, эти дети чаще общаются со взрослыми, а не с детьми в связи с социальным ограничением, обусловленным заболеванием.

Спинальная мышечная атрофия (СМА) - генетическое заболевание, поражающее область нервной системы, отвечающей за контроль движений произвольных (скелетных) мышц.

Большинство нервных клеток, контролирующих , находятся в спинном мозге, отсюда - слово «спинальная» в названии болезни. Слово «мышечная» говорит о том, что страдают , которые не получают сигналов от этих нервных клеток. Ну и «атрофия» — медицинский термин для истощения или «усыхания», которое происходит с мышцами, когда они неактивны

При СМА происходит утрата нервных клеток в спинном мозге, именуемых мотонейронами, поэтому она классифицируется как мотонейронов

Возраст начала и тяжесть течения СМА варьируется у разных людей в широком диапазоне

Что является причиной СМА?

В большинство случаев СМА обусловлена дефицитом протеина мотонейронов, именуемым SMN (протеин выживаемости мотонейронов)

Этот протеин, как следует из его названия, необходим для нормального функционирования мотонейронов. Недавние наводят также на мысль о том, что отсутствие SMN может также непосредственно влиять на мышечные клетки

Существуют также формы СМА, не связанные с протеином SMN

КАКИЕ ЕСТЬ ФОРМЫ СМА?

SMN-связанная СМА

SMN – связанная СМА обычно подразделяется на 3 категории. Тип 1 - наиболее тяжелый, с самым ранним началом, а тип 3 - наименее тяжелый, с наиболее поздним возрастом начала. Некоторые специалисты выделяют еще тип 4 для обозначения умеренной или мягкой СМА с дебютом во взрослом возрасте

Все эти типы связаны с генетическими поломками (мутациями) на хромосоме 5, что влияет на количество синтезируемого SMN – протеина. Более высокие уровни протеина снижают тяжесть СМА. Более подробно о том, как эти мутации приводят к развитию СМА, описано в разделе «Это семейное?»

Не связанная с SMN СМА

Существуют также формы СМА, не связанные с SMN и не являющиеся результатом мутаций на хромосоме 5. Подробнее об этом - в разделе «Что происходит с людьми с различными формами СМА?»

Спино-бульбарная мышечная атрофия (СБМА)

Этот тип СМА, именуемый также болезнью Кеннеди, является результатом мутаций гена на Х-хромосоме, и значительно отличается от SMN-связанных типов СМА. Более подробно - в соответствующем разделе.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЛЮДЬМИ, ИМЕЮЩИМИ SMN-СВЯЗАННЫЕ ФОРМЫ СМА?

Тяжесть SMN-связанных СМА зависит от того, насколько рано проявляются симптомы, что в свою очередь взаимосвязано с количеством SMN протеина в мотонейронах. Более позднее появление симптомов и более высокие уровни SMN протеина предполагают, что течение заболевание будет более мягким

Однако в настоящее время большинство специалистов сомневаются в столь строгой зависимости и предпочитают не делать однозначных прогнозов по тяжести течения и продолжительности жизни, основываясь только на возрасте дебюта. Последние исследования говорят в поддержку такой гибкости

СМА тип 1 (болезнь Верднига-Гоффмана)

Если дети с СМА очень слабы в первые месяцы жизни и испытывают трудности с дыханием, сосанием и глотанием, по всей видимости трудно рассчитывать для них на хороший прогноз. Ранее считалось, что такие дети не выживают более двух лет. И в настоящее время в большинстве случаев такой прогноз оказывается справедливым

Тем не менее с применением технологий взамен естественных функций дыхания и питания такие дети могут выживать в течение нескольких лет. Механическая вентиляция легких (сейчас такие аппараты стали портативными, в отличие от применявшихся в предыдущие годы «железных легких» и тяжелых механизмов) и питание через зонды непосредственно в желудок, а не в глотку, могут продлить жизнь

Умственное и эмоциональное развитие, а также чувствительность при СМА совершенно нормальны

СМА тип 2 (промежуточная СМА)

Диагноз СМА тип 2 позволяет родителям и детям планировать будущее, несмотря на сокращенную продолжительность жизни. Этот тип СМА дебютирует в детском возрасте, но как правило позже младенчества. В некоторых источниках к типу 2 относят заболевание с возрастом дебюта в промежутке между 6 и 12 месяцами. В других источниках говорится, что заболевание классифицируется как тип 2, если ребенок способен сидеть без поддержки, если его посадить

При этом типе СМА мышцы, расположенные ближе к центру туловища (т.н. проксимальные мышцы) обычно поражены в большей степени, или по крайней мере поражаются раньше, чем мышцы, более удаленные от центра (дистальные). Например, мышцы бедер слабее, чем мышцы голеней и стоп.

Кроме того, ноги обычно ослабевают раньше, чем руки. Руки в итоге ослабевают, но все же остаются более сильными, и, даже если ослабевают, обычно сохраняют силу, достаточную для печати на клавиатуре компьютера и для выполнения других базовых функций современной жизни.

Дети с СМА типа 2 получают большую выгоду от физиотерапии и применения различных вспомогательных приспособлений всех видов. Приспособления для стояния и хождения, такие как легкие фиксаторы (ортезы) и , дают бОльшую мобильность, чем это было возможно в прошлом.

Многие дети способны управлять электроколясками или другими средствами передвижения довольно рано, уже в возрасте 3 лет или около того в зависимости от степени развития. Многие специалисты отмечают, что дети с СМА необычайно умны и сообразительны, а немногочисленные исследования подтверждают эти наблюдения

Наибольшую опасность при этом типе СМА представляет слабость дыхательных мышц. На протяжении всей жизни необходимо пристальное внимание к дыхательной функции и немедленное реагирование на инфекции. Ваш может помочь вам с особыми методами поддержания здоровья дыхательной системы, включая очистку дыхательных путей от выделений и возможную вентиляцию легких. Подробнее об этом см. «Слабость дыхательной мускулатуры»

Другая серьезна проблема при этом типе СМА - искривление позвоночника, обычно - в поперечном направлении, именуемое сколиозом. развивается из-за слабости мышц, поддерживающих позвоночник, который является гибким столбом. причиняет большие неудобства, препятствуя сохранению нормального положения тела и мобильности, и серьезно портя вид тела ребенка (или взрослого) Некоторые исследования показывают также, что тяжелое искривление позвоночника препятствует и дыханию

У многих детей с СМА сколиотическое искривление проявляется уже в начале жизни, и как правило корректируется с помощью фиксаторов до тех пор, пока не наступит подходящее время для хирургического вмешательства. Хирурги обычно склонны подождать, пока рост полностью (или почти) не прекратится, прежде чем хирургическим путем выправить и закрепить позвоночник. Они также наблюдают за дыхательной функцией ребенка и за тем, как быстро идет прогресс искривления

В настоящее время продолжительность жизни при СМА с дебютом в детстве варьируется. Вполне вероятно выживание до юношеского возраста и даже дольше

СМА тип 3 (болезнь Кугельберга-Веландер или умеренная СМА)

Некоторые источники описывают СМА тип 3 как СМА, начинающуюся в возрасте старше 18 месяцев, в то время как другие предпочитают говорить о ней как о СМА, начинающуюся после того, как ребенок начал ходить, или по крайней мере сделал самостоятельно пять шагов

Многие люди с этим типом СМА способны ходить до 30-40 лет, хотя некоторые теряют способность к хождению уже в юности

Важным остается пристальное внимание к дыханию и потенциальному искривлению позвоночника. При этом типе СМА обычно важны вспомогательные приспособления, такие как электроколяски, устройства для пользования компьютером и т. п. Некоторые люди обходятся только тростью и, иногда, складными стульчиками, а колясками пользуются только для передвижения на бОльшие расстояния, например в аэропорту или торговом центре

Люди с этим типом СМА доживают до зрелого возраста и достигают успехов в научной и трудовой деятельности

СМА тип 4 (СМА с дебютом во взрослом возрасте)

Этот тип СМА остается мягким на всем своем протяжении. По определению, заболевание при этом типе дебютирует в зрелом возрасте. Некоторые специалисты объединяют вместе типы 3 и 4, или типы 2 и 3

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЛЮДЬМИ С ДРУГИМИ ФОРМАМИ СМА?

Другие типы СМА, не связанные с дефицитом протеина SMN, значительно отличаются по тяжести и наиболее пораженным мышцам. При некоторых формах СМА, подобных SMN-связанным типам, наиболее поражены проксимальные мышцы, в то время как при других - наоборот дистальные, т. е. те, которые наиболее удалены от центра тела, по крайней мере в начале. На ранней стадии как правило поражаются кисти рук и стопы

Иногда у взрослых с заболеванием неясного происхождения, поражающим только мотонейроны спинного мозга и нижней части головного мозга, состояние относят к прогрессирующей мышечной атрофии. Это состояние иногда прогрессирует с вовлечением мотонейронов верхней части головного мозга, и тогда это состояние определяется как боковой амиотрофический склероз (БАС) Трансформация этого состояния в БАС происходит не всегда

Особенности спино-бульбарной мышечной атрофии (СБМА) рассмотрены ниже

Хотя все известные формы СМА - генетические, они являются результатом дефектов в различных генах и имеют разные типы наследования и прогнозы при планировании семьи

Если вам или вашему ребенку поставлен диагноз СМА, но не SMN-связанный тип, вам необходимо поговорить с вашим врачом, а возможно - и с генетиком-консультантом, чтобы больше узнать о генетике и прогнозах при этом определенном типе СМА

КАК СМА ЛЕЧИТСЯ?

Наибольшие потенциальные проблемы при СМА, особенно при формах, связанных с 5 хромосомой, в приблизительном порядке по серьезности, это:

• слабость дыхательных мышц
• слабость глотательных мышц
• слабость мышц спины с прогрессирующим искривлением позвоночника
• аномальная реакция на препараты-миорелаксанты

Эти проблемы можно, и необходимо, лечить и предупреждать

Слабость дыхательных мышц

При наиболее тяжелых формах SMN-связанных СМА, и при некоторых других формах, слабость дыхательных мышц является серьезной проблемой. Это основная причина гибели детей с СМА типа 1 и 2. Когда дыхательные мышцы ослаблены, воздух не может хорошо циркулировать в легких, что негативно сказывается на общем здоровье. Симптомами слабости дыхательной мускулатуры являются головная боль, трудности со сном в ночное время, чрезмерная сонливость в дневное время, плохая концентрация, инфекции грудной клетки и, в конечном итоге, сердечная и дыхательная недостаточность

При СМА тип 1 очень ослаблены межреберные мышцы, в то время как мышцы диафрагмы остаются довольно сильными. В этом случае дети вынуждены дышать больше с помощью движений живота, чем грудной клетки, что придает их телу грушевидную форму

Родители новорожденных с СМА 1 типа могут столкнуться с вопросом, как продлить жизнь своего ребенка дольше, чем предполагаемые при этом типе два года. В последние годы доступность портативных и эффективных устройств для вентиляции легких дает родителям больше возможностей для этого. Некоторые такие дети к удивлению своих семей и докторов живут много лет, иногда - до подросткового возраста

Различные типы устройств вентиляции могут помочь взрослым и детям с менее тяжелым поражением. Многие специалисты рекомендуют начинать с неинвазивной вентиляции, которая как правило означает, что воздух (обычно комнатный воздух, не обогащенный кислородом) подается под давлением через маску или мундштук

Системы такого типа поставляются во многих формах и могут использоваться при необходимости по многу часов днем и/или ночью. Они легко могут быть сняты для еды, питья, разговора и, когда это возможно, для дыхания без их помощи. Некоторые пациенты предпочитают использовать вентиляционные системы с отрицательным давлением (разрежением), которые создают периодический вакуум вокруг грудной клетки или туловища, что помогает легким расширятся и сжиматься. Эти устройства работают по тому же принципу, что и применявшиеся несколько десятилетий назад т. н. «железные легкие», но при этом существенно менее громоздки

Для детей и взрослых с тяжелым поражением часто рекомендуется вентиляция через трахеостому - сделанное хирургическим путем отверстие в трахее, или дыхательном горле. В этом случае воздух под давление подается по трубке в трахеостоме. Обычно люди могут есть, пить и разговаривать с трубкой в трахеостоме, хотя этот процесс и требует некоторой адаптации. Существует некоторое беспокойство, что если ребенку делают трахеостому до того, как он начал говорить, это может вызвать сложности с его обучением речи

Другими важными аспектами решения дыхательных проблем при СМА является очистка дыхательных путей, для которой также иногда применяются механические устройства, и предотвращение инфекций столько, сколько это возможно

Слабость глотательных мышц

Слабость мышц рта и глотки вызывает проблемы с глотанием, особенно при наиболее тяжелых формах СМА. Дети со СМА тип 1 обычно испытывают трудности с глотанием и сосанием, что впоследствии приводит к их гибели. Слабость сосания приводит к обезвоживанию и недостаточному питанию, а трудности с глотанием - к непроходимости дыхательных путей вследствие вдыхания пищи или жидкости (это называется аспирацией) и респираторным инфекциям.

В наши дни питание детей с трудностями глотания можно осуществлять альтернативными методами, такими, как гастростомическая трубка (g-трубка). Конструкция современных систем позволяет отсоединять трубку от «кнопки» на брюшине, когда она не используется. Жидкая пища, широко доступная в магазинах, подается в трубку с помощью шприца или питательного насоса. Некоторые люди просто измельчают обычную пищу

Некоторые пользователи g-трубки также едят и пьют обычным способом. Если основная проблема - слабость жевательных мышц, то процесс еды труден и продолжителен по времени, но в то же время приятно поесть для удовольствия и дополнительного питания, получая основные калории через g-трубку. Однако если основной причиной применения питательной трубки является постоянное вдыхание еды и пищи, вероятно не стоит пробовать есть и пить обычным способом

При СБМА слабость глотательных и жевательных мышц вызывает риск удушья. Необходимо проконсультироваться у специалиста для определения наиболее безопасных способов дыхания и консистенции пищи. В случае серьезной слабости необходимо рассмотреть применение питательной трубки

Слабость мышц спины

Слабость мышц спины, в норме осуществляющих поддержку гибкого и высокого позвоночника - основная проблема при СМА с дебютом в детстве. Если не уделять этому внимания, у ребенка может развиться сколиоз (искривление позвоночника в поперечном направлении) или кифоз (искривление в продольном направлении), или и то и другое. Иногда это может закончиться «кренделеобразным» искривлением, что делает невозможным комфортное сидение и лежание

Многие специалисты уверены, что тяжелое искривление позвоночника негативно влияет и на дыхательную функцию, поскольку искривленный позвоночник часто давит на легкие. Однако при тяжелых формах СМА трудно предугадать, насколько ухудшится дыхательная функция, даже если искривления не будет, поэтому его вклад в это неопределен

Закрепление спины с помощью фиксаторов или корсетов для поддержки ребенка в определенном положении часто применяется в попытке направлять позвоночник в процессе его роста. Такие приспособления не решают проблему, хотя могут замедлить прогрессирование искривления, что желательно

Окончательным итогом искривления позвоночника является хирургическое вмешательствооо по его закреплению (т. н. спондилодез), которое может быть произведено, если респираторный статус ребенка позволяет ему перенести такое вмешательство. Как правило доктора предпочитают подождать до окончания роста позвоночника, чтобы можно было использовать простейшую хирургическую технику. Однако не всегда возможно дождаться окончания роста, поскольку респираторный статус может ухудшится в любой момент. Поэтому выбор момента для такой операции - непростая задача

Несколько слов об анестезии

Детям и взрослым, которым необходимо хирургическое вмешательство (например, для коррекции сколиоза), нужно соблюдать специальные меры предосторожности. Хирургическая бригада, особенно анестезиолог, должна хорошо понимать, что такое СМА

Иногда, особенно на ранних стадиях СМА, в мышечных клетках, не получающих сигналов от нервов, развиваются определенные аномалии, поскольку они пытаются «дотянуться» до нервов. Эти аномалии могут вывать опасную реакцию на миорелаксанты, часто применяемые при операциях. Если знать о возможности таких проблем, их можно избежать применением различных препаратов

Поговорим о диете

Многие люди задумываются, не сможет ли какое то специальное питание их детей или их самих повлиять на течение болезни. Однако, пока нет доказательств того, что какая то определенная диета полезна при СМА

Многие родители полагают, что высоко-белковая диета, или какие либо виды специальных пищевых добавок смогут помочь мышцам их детей стать сильнее. Однако хотя не вызывает сомнений, что детям со СМА необходимо хорошее питание, не существует подтверждений, что необходим какой-то определенный тип питания, более того - что-то может быть и вредным

Например, специальные формулы, состоящие из компонентов протеинов, именуемых аминокислотами — так называемые «элементные диеты» — могут в действительности привести к проблемам у детей со СМА, имеющих мало мышечной ткани. Некоторые эксперты отмечают, что эти аминокислоты могут подняться до слишком высоких уровней в крови, если объема мышечной ткани недостаточно для их правильной переработки

Некоторым детям может быть более полезно частое питание маленькими порциями, чем трехразовое питание с большими порциями

Некоторые дети и многие взрослые с СМА имеют избыточный вес, вероятно из-за того, что получают слишком много калорий для своего уровня физической активности. По возможности следует под руководством врача и диетолога держать вес под контролем, что важно для здоровья, внешнего вида, а также для спин ухаживающих, которые ежедневно помогают с подъемом и перемещением

Какие упражнения лучше всего?

Большинство специалистов говорят людям со СМА и родителям детей со СМА, что комфортная физическая активность без впадания в крайности - хорошая идея для физического и психологического здоровья и самочувствия

Важно предохранять суставы от неподвижности и повреждений, сохраняя объем движений (эластичность суставов), поддерживая циркуляцию и, что особенно важно для детей, поддерживая мобильность на достаточном уровне для исследования окружающего пространства

Особенно полезными могут быть занятия в бассейне с теплой водой (30-32 град). Люди с СМА не должны плавать самостоятельно, и должны быть соблюдены необходимые меры безопасности

Некоторые специалисты поднимают вопрос о том, стоит ли уделять слишком много внимания постепенному уменьшению количества мотонейронов, которым приходится выполнять работу, которая в норме выполняется гораздо бОльшим количеством этих клеток. Необходимы исследования, чтобы определить, нужно ли в действительности учитывать эту проблему при разработке плана упражнений. Некоторые эксперты полагают, что перегрузка невозможна, в то время как другие считают, что упражнения до изнеможения могу «сжечь» оставшиеся мотонейроны раньше времени. Поэтому представляется целесообразным заниматься физическими упражнениями с осторожностью и прекращать их до наступления изнеможения

Физио- и трудотерапевтические программы могут помочь как детям, так и взрослым научиться наилучшему использованию имеющихся у них мышечных функций, и найти наиболее эффективные способы выполнения повседневных дел

Существующие сегодня различные вспомогательны приспособления могут помочь даже самым маленьким детям в познании окружающего мира. Вертикализаторы, ходунки, различные типы электрических и ручных колясок, ортезы - все это может помочь в стоянии и перемещении.

Некоторые семьи даже сами разрабатывают и делают свои собственные приспособления со специальными возможностями, например - с регулируемой высотой, позволяющей детям как двигаться на уровне пола, так и сидеть на столом

Полезными как для взрослых, так и для детей со связанной с СМА слабостью могут быть и специальные приспособления для письма, рисования, использования компьютера или телефона, и электронные системы контроля окружающей обстановки (например - температуры, освещенности, управление телевизором и т.п.)

КАК СМА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ?

Первый шаг в диагностике нервно-мышечных заболеваний - осмотр в кабинете врача и изучение семейной истории для того, чтобы отличить СМА от схожих заболеваний (таких как мышечная дистрофия)

Доктор может назначить исследование крови на энзим, именуемый креатинкиназой (КФК) Этот энзим просачивается из мышц про их повреждении. Это неспецифический тест, поскольку повышенные уровни КФК бывают при многих нервно мышечных заболеваниях, тем не менее он часто используется. Повышенный уровень КФК сам по себе неопасен, это всего лишь индикатор повреждения мышц

Для генетического тестирования требуется только образец крови. Однако это важно для всей семьи (См. «Это семейное?» )

Если генетические тесты для SMN-связанных форм и СБМА легко доступны, то тесты для более редких форм СМА по большей части доступны только в рамках исследований. Однако такие тесты быстро совершенствуются и распространяются по мере улучшения знаний и технологий. В ближайшем будущем вероятно выскодетализированные генетические тесты SMN-связанных СМА можно будет использовать для гораздо более точного прогнозирования течения болезни, чем это возможно сейчас

Когда у кого-либо в семье диагностировано генетическое заболевание, или когда проведено тестирование, неплохо будет обратиться к генетическому консультанту

Возрастное распределение и симптомы СБМА и СМА с дебютом во взрослом возрасте пересекаются с таковыми у другого заболевания мотонейронов, бокового амиотрофического склероза (БАС), так что их иногда путают на ранней стадии диагностики. Очень важно определить, какое же именно заболевание у вас или члена вашей семьи, поскольку БАС - намного более тяжелое и быстро прогрессирующее заболевание, чем СБМА и СМА

В редких случаях людям с подозрением на СМА назначается мышечная биопсия - хирургическое извлечение небольшого кусочка мышечной ткани с последующим его исследованием под микроскопом

Могут быть назначены также другие тесты, такие, как измерение скорости нервной проводимости (скорости, с которой сигналы идут по нервам) и электрической активности мышц. Последнее называется электромиограммой, или ЭМГ. Тест скорости нервной проводимости воспринимается, как легкие электрические удары, а для ЭМГ требуется введение в мышцу коротких иголок

ЧТО ТАКОЕ СПИНО-БУЛЬБАРНАЯ МЫШЕЧНАЯ АТРОФИЯ?

Спино-бульбарная мышечная атрофия, или СБМА, иногда называется болезнью Кеннеди, поскольку первое ее описание сделал в 1968 году William Kennedy. Иногда ее также называют бульбоспинальная мышечная атрофия

Это заболевание - вариант спинальной мышечной атрофии. Прилагательное «бульбарный» а названии болезни связано с луковицеобразной структурой в нижней части головного мозга, содержащей нервные клетки, управляющие мышцами лица, рта и горла

С СБМА также связана слабость мышц рук и ног, особенно расположенных ближе к центру тела (проксимальных). Наблюдаются также подергивания или судороги мышц

Что происходит с людьми с СБМА?

СБМА в основном поражает мужчин и обычно начинается в возрастном диапазоне 30-50 лет, хотя симптомы могут появиться как у подростков моложе 15 лет, так и у мужчин старше 60 лет. У немногих женщин с этим заболеванием симптомы, как правило, мягкие

СБМА отличается от других форм СМА с поздним началом. В отличие от большинства «взрослых» форм СМА, при СБМА значительно поражены бульбарные мышцы, что приводит к трудностям с речью, жеванием и глотанием. Слабость глотательных мышц может приводить к удушью при питании или питье, или к вдыханию пищи и воды в легкие. Такое вдыхание может привести к обструкции (непроходимости) дыхательных путей или инфекции

Слабость мышц горла также может вызывать затруднения при дыхании во время сна. Помочь в этом случае может устройство вентиляции, подающее воздух под давлением

Может также развиться слабость лицевых мышц, что вызывает затруднения при попытке улыбнуться или выразить какие-либо эмоции посредством мимики

Как и при других «взрослых» формах СМА, при СБМА развивается слабость конечностей. Эта слабость чаще всего проявляется вначале трудностями при подъеме по лестнице и хождении на длинные дистанции. Эта слабость прогрессирует очень медленно, в течение десятилетий. С течением времени для прогулок на короткие расстояния может потребоваться трость, а для передвижений на длинные расстояния - скутер или кресло-коляска

Характерным проявлением СБМА в отличие от других форм СМА является гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин), сниженная фертильность и атрофия яичек. Эти симптомы, ставшие важным ключом для определения причины заболевания, связаны с нарушениями работы мужских гормонов, известных как андрогены

СБМА наследуется по Х-сцепленному типу (См. «Это семейное?»)

Какова основная причина СБМА?

СБМА обусловлена генетическим повреждением на Х-хромосоме, заключающемся в расширении секции ДНК, называемой тринуклеотидным повтором, в гене, содержащем инструкции для протеина, известного как андрогеновый рецептор

Нормальная функция андрогенового рецептора помогает клеткам обрабатывать андрогены (мужские гормоны) Когда андрогеновый рецептор содержит дополнительную ДНК, он становится длиннее, чем это требуется, и может стать вязким. Поврежденный андрогеновый рецептор неспособен транспортировать андрогены обычным способом, что приводит к нарушению нормальной работы мотонейронов.

Могут ли женщины болеть СБМА?

Поскольку СБМА наследуется Х-сцепленно, она как правило поражает мужчин. Тем не менее, в некоторых случаях СБМА могут болеть и женщины, хотя у них болезнь протекает намного мягче

Парная Х-хромосома, имеющаяся у женщин, обычно позволяет им избежать многих аспектов этого заболевания. Тем не менее у женщин (у которых также вырабатываются и используются андрогены, хотя и в гораздо меньших количествах, чем у мужчин), являющихся носителями мутаций гена андрогенового рецептора на Х-хромосоме (т. е. носителями СБМА), могут быть мышечные судороги и подергивания, особенно в возрастом диапазоне 60-70 лет. В менее тяжелое течение СБМА у женщин могут вносить свой вклад также и гормональные отличия у мужчин и женщин

ЭТО СЕМЕЙНОЕ?

Когда люди узнают, что у кого-то из членов их семьи генетическое заболевание, они зачастую удивляются, как это возможно, если «в семье этого никогда не было»

Связанные с 5-й хромосомой формы СМА наследуются по т. н. аутосомно-рецессивному типу. Для того, чтобы такое заболевание проявилось, требуется наличие двух поврежденных генов (либо по одному поврежденному от каждого родителя, либо один поврежденный - от одного родителя, а другой - поврежденный в результате т. н. спонтанной мутации) Люди, у которых имеется только один поврежденный ген, требующийся для рецессивного заболевания, именуются «носителями», и как правило не имеют его симптомов. Зачастую семья и не подозревает, что кто-то из ее членов является носителем, до тех пор, пока не родится ребенок с рецессивным заболеванием

Аутосомы - это все пронумерованные , за исключением хромосом X и Y, определяющих пол

Если оба родителя являются носителями SMN-связанной СМА, риск рождения больного ребенка для каждой беременности составляет 25%. Это риск никак не зависит от того, сколько больных или здоровых детей родилось в этой семье прежде.

Генетическое тестирование связанных с 5-й хромосомой форм СМА широко доступно для тех, у кого есть подозрение на это заболевание, включая детей до рождения. Однако тестирование носительства СМА является более трудной задачей

Генодиагностика быстро совершенствуется и распространяется, однако ее результаты могут быть неоднозначными. Поэтому прежде чем ее проводить, лучше посоветоваться с геноконсультантом

В отличие от SMN-связанной СМА, ген, поврежденный при СБМА, расположен на Х-хромосоме, поэтому это заболевание наследуется по т. н. Х-сцепленному типу

У женщин имеется две Х-хромосомы, а у мужчин - одна Х и одна Y-хромосома. Женщины, у которых поврежденный ген присутствует в одной из Х-хромосом, считаются носителями Х-сцепленного заболевания (хотя иногда заболевание может проявляться у них в мягкой форме) В отличие от них у мужчин нет второй Х-хромосомы, способной скомпенсировать повреждение гена, поэтому заболевание проявляется у них в полной мере

Таким образом, если мужчина унаследовал поврежденный ген Х-хромосомы, заболевание у него проявится. Каждый сын женщины-носителя имеет 50%-ный шанс получить поврежденный ген и соответственно - заболевание. Каждая дочь также имеет 50%-ный шанс получить поврежденный ген, и стать носителем

Для СБМА доступно генетическое тестирование с использованием образцов крови

Более подробно о типах наследования, генетическом тестировании и консультировании - см. «Генетика и нервномышечные заболевания»

ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Исследовательская картина СМА, связанной с 5 хромосомой, в последнее десятилетие значительно прояснилась

Есть некоторые особые обстоятельства, имеющие отношения к генетике SMN-связанных СМА, которые дали исследователям некоторые специальные возможности для вмешательства

С 1995 года известно, что основной ген, определяющий развитие заболевания у человека - это ген SMN-протеина. Этот ген существует в двух практически идентичных версиях, именуемых SMN1 (также обозначаемый как SMN-T), и (или SMN-C)

Молекулы протеина, синтезированные на основе инструкций гена SMN1, длиннее, чем те, которые синтезированы на основе гена SMN2. Эти более длинные (полноразмерные) молекулы SMN-протеина необходимы для надлежащего выживания и функционирования мотонейронов

Ген SMN2 обеспечивает синтез некоторого количества полноразмерного протеина, но этого недостаточно. К счастью, у многих людей имеются несколько копий гена SMN2 на одной или обеих 5-х хромосомах. Эти «избыточные» гены SMN2 могут несколько скомпенсировать вредные последствия повреждений обеих копий генов SMN1. Как правило, чем больше у человека копий гена SMN2, тем вероятнее, что болезнь у него будет протекать мягче

Многие исследовательские стратегии лечения СМА основаны на увеличении синтеза полнорзамерного SMN-протеина на основе инструкции гена SMN2

Другие направления основаны на менее специфичных методах, которые могли быть помочь выживанию мотонейронов в неблагоприятных для них обстоятельствах

Анализируются например препараты, основанные на нейротрофических факторах (естественные продукты организма, имеющие позитивное влияние на нервные клетки); креатин - субстанция, помогающая мышечным и нервным клеткам в выработке энергии

Исследуются также такие препараты, как габапентин, албутерол, рилузол, гидроксиуреа, и препараты, относящиеся к классу ингибиторов гистон-деацетилазы (в частности - фенилбутират и вальпроаты)

В разработке - генная и клеточная терапия

Исследования СБМА сфокусированы в основном на блокировании формирования аномальных скоплений, обнаруживаемых при этом заболевании внутри клеток; на путях подавления активности мужских гормонов, а также на методах воздействия на процесс «чтения» клетками генетических инструкций.?

СМА или спинальная мышечная атрофия – это группа из нескольких видов наследственных патологий, в результате которых происходит частичная или полная потеря двигательных нейронов спинного мозга в передней части.

Данная проблема происходит из-за мутации ДНК гена SMN1, который продуцирует белок, — из-за мутации количество белка у больных людей ниже нормы, а это гарантированная потеря моторных нейронов.

Для данного заболевания характерно нарушение работы поперечнополосатой мускулатуры ног, головы и шеи. Больным плохо удается произвольно передвигаться:

• ползать;
• ходить;
• удерживать голову;
• глотать.

Руки при этом работают отлично, присутствует чувствительность и хорошие психическое развитие.

Исторические факты

В 1891 году СМА у детей впервые описал ученый Вердниг. Он четко представил описание патоморфологических изменений мышц, различных групп, периферических нервов и спинного мозга, при этом он отметил атрофию клеток передних рогов и корешков спинного мозга.

В 1892 году Хоффман отметил нозологическую самостоятельность проблемы.

В 1893 году Вердниг и Хоффман предоставили доказательства дегенерации клеток рогов спинного мозга.

В 1956 году была представлена всеобщему обсуждению более поздняя форма СМА, обладающая более позитивными прогнозами.

О СМА доступно и познавательно

Занимательные факты о спинальной мышечной атрофии:

• несмотря на редкость данной проблемы, это самое распространенное нарушение генетической формы;
• в детском возрасте заболевание передается по аутосомнорецессивной линии;
• данный ген картирован на 5-й хромосоме и идентифицирован в 1995 году;
• среди деток средний уровень рождаемости с данной проблемой 1 на 6000 – 10000 человек;
• детки 1 формы мышечной атрофии не доживают до 2-х лет в 50% случаев;
• СМА может проявиться не только при рождении, но и в среднем или пожилом возрасте;
• по средним показателям каждый 50 человек обладает рецессивным геном;
• ребенок, у которого имеются два данных гена, и со стороны матери, и со стороны отца на 25% предрасположен к поражению, для нормального самочувствия достаточно иметь 1 нормальный ген.

Классификация и симптомы по типовым различиям

Различают несколько типов СМА.

Болезнь заметна еще с первых часов рождения, отсутствием глубоких рефлексов и выраженной мышечной гипотонией. Ярко выражены костно-суставные деформации. Даже у того небольшого количества деток, которые смогут сесть и держать голову эти навыки скоро регрессируют.

Часто у таких деток существует порок развития тазобедренного сустава, косолапость, наличие «куриной» грудной клетки.

Прогноз : заболевание быстро прогрессирует, злокачественная форма. Смерть происходит до 9-летнего возраста, по большей части из-за проблем с сердечно-сосудистой системой и дыхательной недостаточности.

Болезнь Дубовица

II тип – промежуточный, болезнь Дубовица, до 18 месяцев. Такие детки уже прошли благоприятно первые этапы развития, однако они не смогут научиться ходить, развитие болезни зависит от степени патологии респираторных мышц.

Обычно симптомы спинальной мышечной атрофии этой формы проявляются в подостром течении после перенесенного стресса для физического здоровья, начинается с нижних конечностей и постепенно переходит на верхние участки.

Появляется фасцикуляция языка, мелкий , .

Прогноз : более мягкое течение злокачественного характера, летальный исход происходит в возрасте 14 – 15 лет.

Болезнь Кюгельберга-Веландер

III тип – юношеский, болезнь Кюгельберга-Веландер, от 18 до 30 месяцев. Этот тип менее подвержен смертельному исходу, ребенок

На фото программист Валерий Спиридонов из России — диагноз спинальная мышечная атрофия

самостоятельно стоит, однако этот процесс для него очень болезнен, в дальнейшем он будет инвалидом, без коляски или трости не передвигается.

Начинается болезнь незаметно, малыш начинает ходить походкой «заводной куклы», спотыкается и падает, движения становятся неуверенными. Атрофия мышц изначально плохо заметна из-за присутствия развитого подкожного жира.

Однако появляются все те же симптомы , фасцикуляции языка, . Уже на ранних стадиях заболевания исчезают хорошо развитые рефлексы.

Происходит деформация суставов и костей, особенно это заметно в области грудной клетки.

Прогноз : детки теряют способность ходить к 10 – 12 годам, а живут до 20 – 30 лет.

Заболевание во взрослом возрасте

IV тип – взрослый, после 35 лет. Из-за атрофии сухожильных рефлексов, снижения проксимальной мускулатуры, человек лишается способности самостоятельно передвигаться.

Прогноз : течение не имеет влияния на продолжительность жизни.

Прочие виды и типы СМА

Кроме спинальной мышечной атрофии, передающейся на генетическом уровне, существует еще определенное количество родственных болезней:

• 1 типа Х-сцепленная амиатрофия – начало в 40 – 60 лет;
• 2 – врожденная, очень агрессивная форма, приводит к смерти до 3 месяцев;
• 3 – поражаются все конечности, почти во всех случаях страдают мальчики;
• дистальная спинальная амиатрофия 1 типа – с самого рождения, иногда внутриутробно, поражены верхние конечности;
• 2 и 4 типа – данное заболевание было описано только в одной семье;
• 3 – медленно развивающееся заболевание;
• 5 типовой характер – медленно развивающееся в молодом возрасте;
• VA и VB-типа – поражение верхних конечностей;
• поражение голеней – появляется в юношестве, медленно развивается со слабости в коленях;
• поражение голосовых связок – паралич связок у взрослых;
• аутосомно-доминантная спинальная амиатрофия – появляется во взрослом возрасте, а ее ювенильная форма в юношестве;
• врожденный характер – заболевание с первых моментов жизни;
• лопаточно-малоберцовый вид – очень редкое заболевание нижних конечностей с искривлением стопы;
• ювенильно сегментальный вид поражения спинного мозга – очень редкий случай, проявляется в юности с прогрессом 2 – 4 года, после поражаются руки;
• болезнь Фенкеля – развивается в основном в районе 37 лет, но присутствую случаи появления в 12-летнем возрасте;
• болезнь Джокеля – позднее и медленное начало;
• спинальная амиатрофия с миоклонической эпилепсией – поражаются конечности, по большей части в следствии миоклонических приступов;
• спинальная форма с врожденными переломами костей – тяжелая форма мышечного истощения;
• понтоцеребеллярная гипоплазия – существует ее 8 видов;
• асимметричная сегментальная форма – болезнь 15 – 25-летних людей.

Дифференциальный анализ

Прогнозирование возможно благодаря полученным данным в результате:

• генетического анализа;
• особенностей клиники (тип болезни, место локализации);
• сопутствующие симптомы, к примеру, фасцикуляция языка;
• результатах ЭКГ и данных биопсии скелетных мышц.

Дифференцировать младенческий и ранний вид СМА можно на основании проблем с врожденной мышечной гипотонией – синдрома «вялого ребенка», амиатонии, врожденного характера доброкачественной дистрофии мышц, наследственности и хромосомного анализа.

Юношеский вид отличается от спинальной амиатрофии Кугельберга-Вееландер и разных видов мышечных дистрофий.

Задачи и методы лечения

Так как данное заболевание происходит по большей части из-за недостатка SMN-белка, основная задача лечения состоит в повышении его уровня. На сегодня в этом направлении ведутся активные исследования в институтах США, Италии, Германии.

Благодаря группе добровольцев проводится клиническое исследование терапии СМА вальпроевой кислотой, бутиран натрием и прочими медикаментами. Данные о применении стволовых клеток пока не обнародованы.

На состояние больных положительно действуют:

На сегодня состояние больного можно поддержать и немного облегчить, но спинальная мышечная атрофия остается неизлечимой.

Профилактика

Профилактические меры заключаются в пассивных действиях – консультации будущих родителей, у которых имеется ген СМА о возможном риске, пренатальная ДНК-диагностика до 14 недель беременности, биопсия ворсин хориона для постановления окончательного диагноза и принятия решения родителями о дальнейших действиях.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+