Остеомиелит лучевой кости. Остеомиелит: насколько опасна болезнь, и какие осложнения могут возникать

Остеомиелит – это воспалительное заболевание костной и окружающих ее мягких тканей, возникающее из-за поражения их гноеродными бактериями. Как правило, в процесс вовлекаются все структуры кости – непосредственно костная ткань (развивается остит), надкостница (периостит) и костный мозг (миелит). Болезнь может носить и острый, и хронический характер. В некоторых случаях она развивается стремительно и в короткие сроки приводит к гибели больного. Как раз поэтому всем важно знать, почему и как развивается остеомиелит, по каким признакам узнать это заболевание, а также о принципах его диагностики и лечения. Именно эти вопросы и будут освещены в нашей статье.

Виды, причины и механизмы развития болезни

В зависимости от условий возникновения остеомиелит делят на:

• первичный;
• вторичный.

Первичный остеомиелит также называют гематогенным. При этой форме заболевания бактерии попадают в кость с крово- или лимфотоком из расположенных удаленно очагов инфекции.

Вторичный же возникает после травмы, и второе название его – посттравматический. Фоновым заболеванием для вторичного остеомиелита может стать огнестрельное ранение, открытый перелом и даже операции на костях. Как правило, риск развития гнойного процесса в кости резко повышается при недостаточной хирургической обработке раны или полном отсутствии таковой, а также если в ране имеются осколки кости, крупные гематомы, какие-либо инородные тела или разможженные мягкие ткани – все эти факторы препятствуют физиологическому заживлению поврежденных тканей и способствуют развитию в них инфекции.

По характеру течения патологического процесса остеомиелит разделяют на острый и хронический. В большинстве случаев болезнь дебютирует остро, а при отсутствии своевременного адекватного лечения со временем хронизируется. В отношении посттравматического остеомиелита хронизация процесса наступает через 1-1.5 месяца после перелома кости – гнойное воспаление локализуется в участке перелома и поддерживается отломками кости.

Существуют и первично-хронические формы заболевания:

• альбуминозный остеомиелит Оллье (характеризуется скоплением в участке поражения богатой белком альбумином серозной жидкости);
• абсцесс Броди (единичная полость округлой формы, локализованная в теле большой берцовой кости; свищи и участки некротизированной ткани среди здоровых (секвестры) для этого вида остеомиелита не характерны);
• склерозирующий остеомиелит Гарре (особенностью данной формы заболевания является воспаление надкостницы (остит) тела кости и закрытие просвета костномозгового канала; визуально кость в области патологического процесса увеличивается в диаметре – выглядит веретенообразно).

Что касается возбудителей остеомиелита… Доказано, что вызвать развитие гнойно-некротического процесса в кости может абсолютно любой вид гноеродных бактерий. В случае первичного остеомиелита наиболее частым его возбудителем является золотистый стафилококк. При вторичной форме болезни (посттравматическом остеомиелите) практически всегда обнаруживаются ассоциации (не один, а сразу несколько) микроорганизмов.

Симптомы

В 9 из 10 случаев острый первичный остеомиелит поражает детей, особенно мальчиков, в том числе новорожденных. Как правило, процесс затрагивает большеберцовую или бедренную кости.

Начинается заболевание внезапно – вскоре после травмы, переохлаждения, перенесенной ангины или других острых инфекционных заболеваний человек вдруг ощущает интенсивную боль в пораженной области, у него резко повышается температура тела. Постепенно ткани над очагом воспаления отекают, кожа приобретает розовый цвет. Пальпация этого участка тела резко болезненна.

Следующий этап – гнойное расплавление мягких тканей: гнойные массы распространяются за пределы кости, формируя межмышечные флегмоны. Эти затеки гноя зачастую открываются вдали от первичного очага воспаления гнойными свищами.

Если патологический процесс изначально расположен в близости от сустава, при отсутствии своевременно начатого лечения поражается и он – формируется гнойный артрит (интенсивная боль, покраснение, отек сустава, нарушение его функции).

Движения в пораженной конечности резко болезненны, больной стремится придать ей вынужденное – то, в котором он меньше всего ощущает боль – положение.

Гнойные массы в очаге постепенно накапливаются и через 2-3 недели с момента дебюта заболевания они могут стать причиной патологического перелома.

Выделяют 2 формы острого гематогенного остеомиелита – локальную и генерализованную; они очень различаются по клиническому течению. По частоте встречаемости преобладает локальная форма заболевания, при которой местные изменения над очагом поражения превалируют над общими (если бы не боль и нарушение функции пораженной конечности, пациент чувствовал бы себя вполне нормально – признаков интоксикации организма у него как таковых и нет). До трети случаев местного остеомиелита трансформируются в хроническую форму.

Для генерализованного острого остеомиелита характерно острое начало и крайне тяжелое течение болезни. Симптомы общей интоксикации организма ярко выражены – в ряде случаев развивается даже септический шок. При исследовании крови таких пациентов в ней обнаруживаются бактерии, то есть имеет место бактериемия.

Наиболее страшной является токсическая форма острого остеомиелита. Она молниеносно прогрессирует, и уже в первые сутки болезни человек погибает.

Еще одной разновидностью является септикопиемическая форма. Отличает ее от других видов болезни поражение двух или более костей и образование гнойных очагов в удаленно расположенных внутренних органах и полостях (бактерии попадают туда с током крови). К сожалению, болезнь часто приводит к летальному исходу.

В результате несвоевременной диагностики и/или неадекватного лечения острый остеомиелит трансформируется в хронический . Развивается эта форма заболевания примерно через 2 месяца после травмы или дебюта первичного остеомиелита. Патоморфологическими изменениями в данном случае являются:

• остеомиелитическая полость, наполненная гноем;
• секвестры (участки омертвевшей ткани среди здоровой);
• гнойный свищ, который открывается на поверхности кожи.

Протекает хронический остеомиелит волнообразно – с чередованием периодов ремиссии и обострения. Длительность фазы ремиссии в разных случаях болезни различна и составляет от нескольких недель до десятков лет. Фаза обострения клинически протекает сходно с местной формой острого первичного остеомиелита – с отсутствием общей симптоматики, жалобами на боли в очаге поражения, покраснением и отечностью тканей над ним, выделением гнойных масс из свищевого канала.

Принципы диагностики

Очень важно диагностировать острый гематогенный остеомиелит своевременно – в первые двое суток с момента появления первых симптомов болезни. На данном этапе имеет значение правильная реакция больного на свое самочувствие – обращение за медицинской помощью сразу, как только он заметит ухудшение состояния в виде вышеописанных симптомов. Второй момент – настороженность врача, к которому обратится больной относительно возможного остеомиелита.

На основании симптомов болезни, данных анамнеза заболевания, жизни и результатов объективного обследования врач заподозрит эту патологию и направит пациента на дообследование, которое может включать в себя такие методы:

• диагностическая пункция (прокол кости в области места поражения, измерение температуры внутри кости и на ее поверхности, измерение давления в костномозговом канале, взятие костного мозга для последующего микроскопического и бактериологического исследований; при остром остеомиелите из пункционной иглы будет получен гной, вытекающий под высоким давлением);
• тепловидение;
• кожная термометрия;
• радиоизотопное сканирование.

С целью диагностики хронического остеомиелита больному могут быть назначены:

• рентгенография пораженной кости;
• если есть наружный свищ – фистулография (заполнение свищевого хода рентгеноконтрастным веществом с последующей рентгенографией);
• бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из свища, костного мозга и отпечатков раны;
• иммунологические методы диагностики (применяют у лиц с сепсисом);
• УЗИ пораженной области (с целью обнаружения скопления жидкости);
• ангиография (с целью обнаружения участков, лишенных кровоснабжения);
• радионуклидные исследования (позволяют диагностировать болезнь своевременно, уточнить расположение, степень тяжести и характер распространения воспалительного процесса);
• компьютерная и магнитно-резонансная томография (информативные методы, позволяющие определить локализацию, размеры, распространение, характер патологических изменений).

Максимальная диагностика очень важна, поскольку на основании ее результатов врач планирует оптимальную тактику лечения.

Дифференциальная диагностика

Остеомиелит, как острый, так и хронический, имеет сходные клинические проявления с некоторыми другими заболеваниями. Проведение дифференциальной диагностики имеет важнейшее значение, поскольку тактика лечения при неправильно выставленном диагнозе будет неверна, а значит, шансы на выздоровление пациента уменьшатся.

Острый остеомиелит следует отличать от:

• артритов (в том числе аллергического и ревматоидного);
• первичной межмышечной флегмоны;
• гематомы, которая нагноилась;
• прогрессирующей эпифасциальной гангрены;
• злокачественных новообразований кости и мягких тканей конечности.

Хронический остеомиелит протекает сходно с:

• новообразованиями кости;
• туберкулезом кости;
• фиброзной остеодисплазией;
• остеохондропатией.

Тактика лечения

Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после установки диагноза и проводиться в хирургическом стационаре. Оно комплексное, включающее в себя консервативные мероприятия (местные и общие), хирургическое вмешательство и физиотерапию.

Консервативное лечение

При локальных формах острого гематогенного остеомиелита применяют местное лечение – нанесение на область поражения противовоспалительных мазей, сорбентов, протеолитических ферментов и прочих препаратов, введение антибиотиков.

В случае генерализованной формы заболевания или при обширных травматических повреждениях проводят интенсивную детоксикационную (внутривенные вливания реополиглюкина, физраствора и других средств), иммунную (введение специфических сывороток) и антибактериальную (введение антибиотиков широкого спектра действия или, если выявлен возбудитель, препаратов, эффективных против него) терапию.

Хирургическое лечение

Острый гематогенный остеомиелит требует проведения оперативного вмешательства в ранние сроки, чтобы снизить давление в костномозговом канале, устранить из него инфекционный фактор, чем предотвратить генерализацию процесса или прогрессирование этого состояния. Основной метод операции – щадящая декомпрессионная остеоперфорация: делают несколько проколов в кости, через которые в область воспаления вводят дренажи – по ним выводят из очага гной и промывают его растворами антибиотиков и антисептиков.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита включает в себя иссечение нежизнеспособных тканей, обработку раны антибиотиками и антисептиками, дренирование раны, костную пластику и пластику мягких тканей, установку катетера в артерию близ очага поражения для последующего введения через него антибиотиков.

Физиотерапия

Для уменьшения воспаления таким больным проводится курс УВЧ-терапии.

Лечение остеомиелита преследует такие цели:

• устранить воспалительный процесс;
• активизировать восстановительные процессы в кости;
• ускорить образование секвестров;
• снизить чувствительность организма к воздействию бактерий;
• стимулировать иммунитет.

Чтобы снизить активность воспалительного процесса, больному назначают:

• СУФ-облучение в эритемных дозах;
• УВЧ-терапию;
• СВЧ-терапию;

Применяют эти методики как при местном остеомиелите, так и в послеоперационном лечении других форм этого заболевания, но обязательно при наличии пути оттока гноя (свища) и исключительно в комплексе с системной антибиотикотерапией.

электростимуляция чрезкожная (накладывают электроды в точках проекции или выхода нервов, которые иннервируют область поражения, либо же по бокам позвоночника в подходящем сегменте);

ультразвуковая терапия (стимулирует синтез коллагена, образование грануляций и зарастание свищевых ходов; применяется в стадии ремиссии).

Чтобы снизить активность свертывающей системы крови, при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии, при условии, что гнойное отделяемое отсутствует, применяют низкочастотную.

С целью активизации иммунной системы больному назначают:

• магнитотерапию высокочастотную области тимуса;
• электрофорез иммуномодулирующих препаратов;
• в субэритемных дозах;
• гелиотерапию.

Чтобы быстрее избавить организм от бактериальных токсинов, больному рекомендуют питье хлоридно-натриевых гидрокарбонатных минеральных вод (Боржоми, Ессентуки №4 – по 200 мл трижды в день до исчезновения симптомов интоксикации).

Для улучшения снабжения пораженных тканей кислородом используют:

• озоновые ванны;
• оксигенобаротерапию.

Противопоказаниями к лечению остеомиелита физическими факторами являются:

• абсцессы при отсутствии пути оттока гноя;
• септикопиемия;
• выраженная интоксикация и высокая температура тела.

Санаторно-курортное лечение

Лица, страдающие острым (в стадии выздоровления) и хроническим (в фазе ремиссии) остеомиелитом, могут быть направлены на лечение в бальнео- и климатолечебные санатории – Пятигорск, Сочи, Баден-Баден, Цхалтубо и другие.

При хроническом остеомиелите с инородным телом или крупными секвестрами в очаге противопоказано.

Заключение

Остеомиелит бывает острым и хроническим. Острый может протекать по-разному – иногда он ограничивается исключительно местным процессом, но в ряде случаев генерализуется и даже становится причиной смерти больного. Хроническая форма заболевания доставляет множество неприятностей больному, поскольку свищи с гнойным отделяемым – это и косметический дефект, и очаг хронической инфекции.

Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после постановки диагноза и включать в себя прием медикаментов, хирургическое вмешательство и терапию физическими факторами. Как самостоятельный метод физиотерапия при остеомиелите не применяется, однако в комплексе с другими видами лечения она дополняет их, потенцируя эффекты.

Самолечение остеомиелита недопустимо и может закончиться плачевно. При обнаружении у себя или у своих близких симптомов, описанных выше, пожалуйста, не медлите, а обращайтесь за помощью к специалистам.

Программа «Будьте здоровы» на тему «Остеомиелит»:

Детский хирург А. И. Сумин рассказывает об остром гематогенном остеомиелите:

Остеомиелит – гнойное поражение костей, развивающееся на фоне проникновения болезнетворных микроорганизмов в костную ткань, костный мозг или надкостницу. В зависимости от происхождения выделяют гематогенный и экзогенный остеомиелит. Первая форма заболевания наиболее часто встречается у маленьких детей и подростков. В данном случае инфицирование происходит путем попадания определенных бактерий в костную ткань вместе с кровотоком. При экзогенном остеомиелите воспаление кости возникает в результате проникновения бактерий в костную ткань не изнутри организма, а извне. Подобное может произойти при переломе костей, ранении, неудачном проведении операции. Основным возбудителем заболевания считаются стафилококки и стрептококки.

Чаще всего гематогенный остеомиелит развивается у детей, страдающих снижением защитной функции организма. Причиной воспаления костей в данном случае может стать перенесение ребенком любого инфекционного заболевания (ангина, скарлатина). К группе риска также относятся люди, больные алкоголизмом, наркоманией, имеющие почтенный возраст, низкую массу тела, варикозное расширение вен, почечную недостаточность, болеющие сахарные диабетом, раком, атеросклерозом сосудов, перенесшие удаление селезенки.

Симптомы остеомиелита

Заподозрить наличие заболевания на ранних сроках его развития практически не представляется возможным. Характерными симптомами остеомиелита являются:

• Учащение пульса (от 90 ударов в 1 минуту);
• Повышение температуры тела (часто до 40 градусов);
• Возникновение боли в мягких тканях, окружающих воспаленную кость, их покраснение и отекание;

При экзогенном остеомиелите также наблюдается:

• Появление гноя в месте имеющейся раны;
• Покраснение, отек, уплотнение и болезненность окружающих рану тканей;

Наиболее часто воспалению подвергаются кости нижних и верхних конечностей, реже – ребра, позвоночник, кисти рук и кости стоп. Остеомиелит необходимо диагностировать от флегмоны (распространение гноя в мягких тканях), абсцесса (ограниченное скопление гноя в мягких тканях), посттравматической гематомы (скопление крови в одном ограниченном месте).

При хроническом остеомиелите наблюдается образование свищей в месте пораженной заболеванием кости. Такие свищи представляют собой специфические ходы небольшого диаметра, соединяющие очаг воспаления с поверхностью кожи.

Лечение остеомиелита

Лечение заболевания полностью зависит от этимологии его происхождения. Экзогенный остеомиелит обычно развивается на протяжении двух недель после занесения инфекции в рану. Потому крайне важно поддержание стерильности при проведении операций, обработка открытых ран при ранениях и переломах. Все используемые при этом инструменты и материалы следует обрабатывать специальным раствором, оказывающим губительное воздействие на вызывающие заболевание микроорганизмы. Даже незначительные кожные царапины подлежат тщательному промыванию мыльным раствором и обработке антисептическим средством. Лечением остеомиелита, развившегося на фоне получения травмы или проведения операции, занимается врач-травматолог. В случае гематогенного остеомиелита следует обращаться непосредственно к хирургу.

Диагностика гематогенного остеомиелита предполагает сдачу анализа крови и мочи. Иногда требуется дополнительный анализ крови для установления уровня сахара в крови пациента. Также рекомендуется сдать кровь для проведения анализа на белок, активно реагирующий на наличие воспаления в организме человека. Если в месте поражения кости имеется открытая рана либо свищ, из них берется посев. Его исследование позволяет определить основного возбудителя заболевания, что значительно упрощает процесс лечения. В качестве дополнения к диагностике проводится рентген пораженного воспалением участка кости. К современным методам диагностирования остеомиелита относятся: магнитно-резонансная томография, УЗИ мягких тканей, окружающих воспаленную кость.

Лечение остеомиелита предполагает комплексное проведение консервативных и радикальных мероприятий. Основу консервативного лечения составляет введение в организм больного широкого спектра действия. Часто назначается сочетание двух-трех препаратов. Курс лечения длится не менее одного месяца. Больному в период приема антибиотиков показана дезинтоксикационная терапия, подразумевающая введение в кровь специальных солевых растворов (внутривенно) и лазерное очищение крови от токсических веществ. В индивидуальных случаях назначается прием повышающих иммунитет препаратов, а также пробиотиков – для восстановления подавленной антибиотиками микрофлоры кишечника. Местное лечение при наличии открытой раны подразумевает ее ежедневную обработку антисептическими мазями (левомеколь), обеспечивающими скорейшую регенерацию тканей.

К радикальным методам лечения остеомиелита относится вскрытие очага воспаления с последующим его очищением от гноя и участков отмершей ткани. При необходимости проводится восстановительная операция (пломбирование костей, пересадка ткани). Такая необходимость возникает в результате удаления обширного очага воспаления. Соблюдение диеты после проведения операционного вмешательства не требуется. В случае заболевания сахарным диабетом необходим контроль уровня сахара в крови. Его повышение может привести к рецидиву воспаления.

Остеомиелит – серьезное заболевание, имеющее массу опасных для жизни человека осложнений. На его фоне нередко возможно развитие осложнений общего и местного характера. Так, при неправильном лечении в месте воспаления кости может возникнуть: абсцесс, флегмона тканей, самопроизвольный перелом кости, гнойный артрит. Появление гнойного артрита ведет в свою очередь к нарушению подвижности суставов, расположенных вблизи очага воспаления. На фоне остеомиелита может развиться: малокровие, сепсис, злокачественная опухоль, амилоидоз (нарушение обмена белков и углеводов в организме). Не следует заниматься самолечением. Наличие гноя в полости кости требует обязательного вмешательства хирурга. Без него прием самых сильных антибиотиков не принесет желаемого результата.

Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите - удаление полостей, свищей и секвестров.

Симптомы остеомиелита

Наиболее опасен остеомиелит, причиной возникновения которого является внутренняя инфекция. Болезнь развивается всего 2 дня. На протяжении этих дней симптомы заболевания мало заметны. Возможно общее недомогание, боль в мышцах, дискомфорт в суставах , человек даже не подозревает, что у него развивается остеомиелит. Затем поднимается температура тела до сорока градусов. Возникает сильная боль в районе поражённой кости. При движении боль усиливается, движение становится ограниченным. Заболевание дальше развивается быстро. Очень часто весь этот процесс сопровождается резким ухудшением, тошнотой и позывами к рвоте.

Главная опасность бессимптомного протекания остеомиелита – отсутствие лечения и возможный переход болезни из локальной формы в генерализованную, из острой стадии в хроническую. Поэтому любые необычные ощущения, повышения температуры тела без других сопутствующих симптомов требуют диагностики и разбирательства.

При остеомиелите с токсической формой заболевания падает давление, ощущаются боли в сердце, возможны судороги и потеря сознания. Лицо становится бледным, глаза западают, кожа желтеет, губы синеют. При появлении травматической формы остеомиелита очень важно сразу обратиться к доктору, иначе человек может умереть.

Для травматического остеомиелита характерны острые симптомы. Возможна и высокая температура, и сильная боль в области травмы, после чего все эти симптомы, сменяются хроническими. Человек чувствует себя более-менее нормально, различные гнойные выделения выводятся сквозь свищевые ходы, которые возникают в области раны и являются первой причиной травматического остеомиелита. Тяжёлая форма остеомиелита может закончиться заражением крови .

По клиническим проявлениям остеомиелит подразделяют на два вида: локальный и генерализованный.

Для локального течения болезни характерны следующие симптомы:

• Повышение температуры тела до 38,5 градусов.
• Образование припухлостей, возвышенностей на поврежденном участке.
• Ломота , боль, носящая распирающий характер.
• Кожа на проблемной зоне нагревается и краснеет.
• Появление абсцессов .
• Выделение гноя сквозь кожу.
• Болезненность и ограниченность движений.

Генерализованная форма проявляется несколько другими признаками:

• температура повышается к 39–40 градусам;
• боль усиливается, приобретает характер постоянной;
• нарастает общая интоксикация (общее плохое самочувствие);
• появляется озноб , липкий пот, хриплая одышка ;
• неврологические поражения (судороги , бред, потеря сознания);
• нарушения в работе почек (болезненное и частое мочеиспускание);

Причины возникновения остеомиелита

Главной причиной развития этого недуга являются бактериальные возбудители:

• золотистый стафилококк,
• эпидермальный стафилококк,
• стрептококки,
• грамотрицательные энтеробактерии,
• синегнойная палочка,
• гемофильная палочка,
• микобактерия туберкулеза (палочка Коха).

Патогенные микроорганизмы могут попадать в организм и вызывать развитие остеомиелита несколькими путями:

• экзогенный – при непосредственном попадании возбудителя в кость при травме, ранении, открытом переломе, гнойном воспалении близлежащих тканей или при оперативном вмешательстве;
• эндогенный (гематогенный) – с током крови при наличии в организме очага хронической инфекции (тонзиллит, кариес).

В зависимости от механизма возникновения остеомиелита различают:

• гематогенный,
• огнестрельный,
• послеоперационный,
• посттравматический,
• контактный.

В большинстве случаев причиной возникновения остеомиелита становиться золотистый стафилококк, который часто является причиной тонзиллита, кариеса или омфалита у новорожденных.

Чаще всего возбудитель остеомиелита повреждает:

• трубчатые кости верхних и нижних конечностей,
• кости верхней челюсти,
• кости черепа,
• ребра и позвоночник.

Факторы, способствующие развитию остеомиелита:

• переломы костей,
• пересадка суставов,
• почечная и печеночная недостаточность,
• заболевания, вызывающие ослабление защитных сил организма (сахарный диабет, СПИД, химиотерапия, пересадка органов),
• авитаминоз,
• частая смена температурного режима,
• наркомания,
• заболевания периферических сосудов и нервов.

Когда костная ткань повреждается патогенными микроорганизмами, к воспаленным местам мигрируют лейкоциты, которые выделяют литические ферменты, разлагающие кость. Гной, распространяющийся по кровеносным сосудам, способствует отторжению некротизированной костной ткани, тем самым создавая благоприятные условия для роста и размножения патологической микрофлоры. Возникает острое гнойное воспаление, которое может перейти в фазу хронического воспаления.

Огнестрельное, посттравматическое и послеоперационное воспаления является следствием инфицирования костной раны. В таком случае воспалительный процесс развивается в месте раздробленных костных осколков, а не в закрытом костномозговом канале. Костный мозг инфицируется от зараженных близлежащих тканей. Осколки отмирают и становятся причиной нагноения и образования гнойных полостей и свищей. Эти патологические процессы препятствуют образованию нормальной костной мозоли.

Первая помощь при остеомиелите

Посттравматический остеомиелит развивается через некоторое время (1 - 2 недели) после получения травмы, поэтому важно правильно обработать рану и своевременно обратиться к врачу. Если Вы получили обширную травму с нарушением целостности кожи, то полученную рану следует промыть мыльным раствором и 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата для того, чтобы механическим путем удалить микроорганизмы. Кожу вокруг раны следует обработать раствором бриллиантового зеленого, на рану положить стерильную салфетку (продается в аптеке). Салфетку можно пропитать 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения. Конечность следует обездвижить. Можно приложить лед. Далее необходимо обратиться в травмпункт, где Вас осмотрит врач-травматолог.

Лечением остеомиелита, возникшего после переломов, а также операций металлоостеосинтеза занимаются врачи-травматологи. В остальных случаях (гематогенный остеомиелит, контактный остеомиелит) следует обращаться за помощью к врачу-хирургу в дежурный хирургический стационар или к хирургу поликлиники. Нередко в случае гематогенного остеомиелита больные попадают в непрофильные отделения, в частности, в инфекционное или терапевтическое отделения. Однако после проявления симптомов поражения кости их переводят в хирургическое отделение.

Обследование при подозрении на остеомиелит

Для диагностики остеомиелита необходимо будет пройти следующее обследование. Сдать общий анализ крови и мочи, анализ крови на уровень глюкозы (для того чтобы выявить сахарный диабет). При возможности нужно сдать кровь на С-реактивный белок, который является чувствительным индикатором наличия воспаления. При наличии открытой гнойной раны или свищевого хода выполняют посев гнойного отделяемого из них с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Для визуального подтверждения наличия остеомиелита выполняют рентгенографию пораженного участка тела. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина заболевания на 2 недели отстает от клинической, поэтому в случае острого остеомиелита явных изменений в начале болезни может и не быть.

Более чувствительным методом диагностики является компьютерная томография, позволяющая более детально рассмотреть дефекты костной ткани. Возможности компьютерной томографии превышает магнитно-резонансная томография. Последняя позволяет дифференцировать заболевания мягких тканей от пораженной кости, определить протяженность нежизнеспособных тканей. Поэтому при выборе между компьютерной и магнитно-резонансной томографией следует отдавать предпочтение последней.

Возможно выполнение ультразвукового исследования. Оно позволяет выявить скопление гноя в мягких тканях, наличие и протяженность свищевых ходов, изменения со стороны надкостницы, а также оценить кровоснабжение конечности. Наиболее современный способ диагностики остеомиелита – радионуклидная диагностика. В основе метода лежит использование радиоактивных фармпрепаратов, которые специфически накапливаются в очаге воспаления, что позволяет на ранней стадии определить наличие разрушения костной ткани. К сожалению, это дорогостоящее исследование, требующее высокотехнологического оборудования и специального помещения, поэтому оно доступно только в крупных медицинских центрах.

Лечение остеомиелита

Лечение остеомиелита комплексное, возможно только в условиях стационара в травматологическом или хирургическом отделениях, включает в себя консервативные и хирургические мероприятия.

К консервативным методам лечения относят:

• антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2-3 препарата (Цефтриаксон, Линкомицин, Гентамицин) в течение длительного времени (3 - 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на Ципрофлоксацин, Абактал и др.);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
• иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
• назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз . Для его коррекции назначают Линекс, Бифиформ;
• назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (Пентоксифиллин, Трентал);
• местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (Левомеколь, Левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (Трипсин, Химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.

Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров - участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).

Ограничений по диете после операции нет. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).

Возможные осложнения остеомиелита

Осложнения остеомиелита могут быть местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся:

• абсцесс и флегмона мягких тканей – скопление гноя и гнойное пропитывание окружающих пораженную кость мягких тканей;
• гнойный артрит – гнойное воспаление сустава, расположенного рядом с остеомиелитическим очагом;
• самопроизвольные переломы – возникают при малейшей нагрузке из-за потери костной тканью прочности;
• контрактуры – нарушение подвижности вследствие образования рубцов в мышцах, окружающих гнойный очаг;
• анкилозы – потеря подвижности в пораженных гнойным артритом суставах;
• развитие злокачественных опухолей.

К осложнениям общего характера относят:

• сепсис – заражение крови;
• вторичную анемию – малокровие, развивается из-за угнетения кроветворения на фоне хронического воспаления;
• амилоидоз – аутоиммунное заболевание, поражающее в первую очередь почки, трудно поддается лечению.

Профилактика осложнений остеомиелита

Говорить об эффективном лечении остеомиелита можно, только если в течение 2-3 лет после первого выявления заболевания удалось избежать рецидива. Но, как говорит одна из главных заповедей медицины: «Заболевание легче предупредить, чем потом лечить». Чтобы предупредить остеомиелит, необходимо:

• вести здоровый и активный образ жизни,
• обеспечить полноценный сон и отдых,
• избегать стрессов,
• сбалансированно питаться,
• укреплять иммунную систему,
• вовремя лечить очаги инфекции (кариес, гайморит),
• при травмах или ранениях необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью,
• при повышении температуры тела и появлении других симптомов нужно обращаться в больницу, чтобы, занимаясь самолечением, не покалечить всю оставшуюся жизнь.

Остеомиелит – серьезное инфекционное заболевание, которое требует усилий не только от лечащего врача, но и от самого больного. Как говорит народная мудрость: «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих». Чтобы победить такое серьезное заболевание, недостаточно адекватного лечения и усилий со стороны медперсонала. Полноценная и здоровая жизнь напрямую зависит от морального настроя и веры в свое выздоровление самого пациента.

Инфекционные агенты, проникая из внешней среды или хронического очага внутри организма способны поражать любые ткани. Так, в костях, формируются гнойные расплавления с образованием секвестров – новых измененных фрагментов, обусловленных работой остеокластов. Именно эти клетки пытаются противостоять микробной агрессии, восстанавливая костные структуры. Однако эффект их деятельности недостаточен, так как на фоне сниженного иммунитета и высокой инвазирующей способности бактериальных возбудителей, гнойное расплавление продолжается. Так формируется остеомиелит – очаг инфекционного поражения костной ткани.

Гнойный очаг.

В стандарт лечебных мероприятий входит консервативная помощь больному, а также хирургические способы воздействия на бактериальный процесс. Острое воспаление подразумевает небольшое вмешательство, ограничиваемое лишь локальной трепанацией и налаживанием оттока гнойного содержимого. Протокол операции при хроническом остеомиелите может включать разнообразные методики, вплоть до частичной резекции кости и наложения аппарата Илизарова. Отзывы больных, перенесших радикальное вмешательство, свидетельствуют, что длительность реабилитационного периода достаточно высока. Однако впоследствии часто наблюдается полное излечение, что освобождает пациентов от длительных мучительных проявлений заболевания.

Основные симптомы

Болезнь встречается у детей и взрослых, с самого рождения и до поздней старости. Основная причина остеомиелита – бактерии, которые проникают в костную ткань контактным или гематогенным путем. Среди микроорганизмов этиологическую основу составляют:

• стафилококки, особенно золотистый;
• стрептококки;
• синегнойная палочка;
• спорообразующие бактерии;
• клебсиеллы, легионеллы и более редкие инфекционные агенты.

Более 90% всех остеомиелитов вызывается стафилококками и стрептококками . После проведения оперативных вмешательств на костной ткани, замене протеза в отсутствии надлежащей антисептики, в рану попадают условно-патогенные микроорганизмы. Это усложняет выявление этиологического фактора, а также влияет на выбор антибиотика, так как подобная флора крайне малочувствительна.

Причины, которые обуславливают снижение местной иммунологической защиты, хорошо известны. Это разнообразные предрасполагающие факторы, способствующие проникновению бактерий в костную ткань. К ним относятся:

• очаги бактериального воспаления в организме – кариес, желчнокаменная болезнь, инфекции мочеполового тракта, тонзиллиты;
• длительные острые респираторные заболевания, снижающие клеточный и гуморальный иммунитет;
• ВИЧ-инфекция;
• алкоголизм, наркомания;
• травмы костной ткани;
• операции – экстракция зуба, эндопротезирование.

На фоне ослабления защиты организма бактерии проникают и размножаются в костной ткани . В результате появляется очаг гнойного расплавления, который обуславливает признаки и симптомы остеомиелита.

Основные проявления болезни включают:

• боль;
• повышение температуры;
• отек и гиперемию на коже вокруг локального участка поврежденной костной ткани;
• асимметрию конечностей или лица;
• ухудшение общего самочувствия – интоксикацию, слабость, потливость.

Конкретные проявления остеомиелита и его диагностика зависят от места локализации воспалительного процесса. Наиболее подвержены деструкции следующие кости:

• челюсти – верхняя и нижняя;
• плечо;
• бедро;
• голень, включая обе берцовые кости;
• позвонки.

У детей процесс может распространяться на суставы в силу слабости синовиальной оболочки. Болевой синдром и интоксикация принимают резко выраженные черты, что утяжеляет течение недуга у лиц, не достигших совершеннолетия.

Основные принципы лечения остеомиелита можно представить так:

• дезинтоксикация;
• назначение антибиотиков;
• хирургическая санация очага инфекции;
• общеукрепляющая терапия;
• восстановление и реабилитация.

Лечение после перенесенного остеомиелита включает витаминотерапию, стимуляцию иммунитета, профилактические курсы антибактериального воздействия, ЛФК, массаж и симптоматическую помощь.

Терапия антибиотиками

Антибактериальная терапия назначается всегда до хирургической санации и после нее. Главная задача антибиотиков – подавить активное размножение микроорганизмов. Вне зависимости от локализации инфекционного очага, наиболее широко применяются парентеральные внутривенные средства, но зачастую комбинируемые с принимаемыми внутрь. Для антибактериальной терапии используются следующие группы препаратов:

• цефалоспорины – цефуроксим, цефтазидим, цефтриаксон;
• гликопептиды – ванкомицин;
• полусинтетические пенициллины – амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, тикарциллин;
• аминогликозиды – тобрамицин, амикацин, нетилмицин;
• фторхинолоны – левофлоксацин, ципрофлоксацин;
• производные имидазола – метронидазол;
• антибиотики других групп у отдельных категорий больных.

Выбор конкретного препарата зависит от тяжести состояния больного, а также от особенностей инфицирования. Ниже представлена таблица, иллюстрирующая возможные варианты антибактериальных сочетаний у различных категорий больных.

	дети	ослабленные лица любого возраста, пожилые люди	наркоманы и ВИЧ-инфицированные	обычные пациенты
острый остеомиелит	амоксициллин + клавулановая кислота в сочетании с цефуроксимом или цефотаксимом	цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с фторхинолонами и метронидазолом	ванкомицин, рифампицин, бисептол в сочетании с цефалоспоринами 2-3 поколения	цефтриаксон плюс аминогликозиды
послеоперационный процесс	имипенем либо прежняя комбинация	ванкомицин	та же комбинация	фторхинолон, цефалоспорины, метронидазол
хронический остеомиелит	амоксициллин + клавулановая кислота, ванкомицин, цефепим	цефтазидим, аминогликозиды, метронидазол	ванкомицин, метронидазол, фторхинолоны в больших дозах	цефалоспорины, аминогликозиды, тикарциллин
диффузное поражение с многочисленными очагами в костях	парентеральные макролиды, цефалоспорины, ванкомицин	та же комбинация	та же комбинация	метронидазол плюс ванкомицин в сочетании с цефалоспоринами
сочетанная микс-инфекция	имипенем, ванкомицин	цефалоспорины 4-5 поколения, нетилмицин, метронидазол, фторхинолоны	бисептол, ванкомицин, имипенем	та же комбинация
устойчивые формы болезни	ванкомицин	ванкомицин, имипенем	та же комбинация	ванкомицин или имипенем

Медикаментозное лечение наряду с антибиотиками должно включать дезинтоксикацию путем введения плазмозамещающих жидкостей, витаминотерапию, а также специфические препараты для отдельных категорий больных. При ВИЧ-инфекции обязательно параллельное проведение АРВТ (противовирусное воздействие). При отсутствии влияния на ретровирус эффект антибактериальной терапии будет незначительный даже при применении всех групп антибиотиков.

При многоочаговом диффузном остеомиелите, который распространяется гематогенным путем, показано только внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков. Для детей играет роль подавление воспаления, поэтому можно пренебречь некоторыми побочными реакциями препаратов и расширить круг антибактериального воздействия. Первоначально у всех категорий пациентов назначается эмпирическая терапия, направленная на подавление наиболее вероятных возбудителей. Дальнейшая коррекция осуществляется путем выявления конкретного микроорганизма, вызвавшего очаг острого или хронического воспаления. Дополнительно к медикаментам и хирургической помощи применяется физиотерапия лазером, УВЧ или диадинамическими токами.

Для облегчения страданий больного могут применяться народные средства лечения. Они не являются основными, так как без полноценной врачебной помощи больной погибнет, но способны ускорить процесс выздоровления. Для местного воздействия знахари рекомендуют следующие травы для помощи при остеомиелите:

• ромашку;
• зверобой;
• мяту;
• окопник;
• овес;
• цветки сирени.

Эти растения обладают ранозаживляющим, рассасывающим, а также противовоспалительным действием. Из них делают отвары и настойки, а затем накладывают компрессы на пораженный участок костной ткани. Удаление гноя соком алоэ при остеомиелите практикуется в народной медицине на протяжении многих лет. Столь же популярна терапия окопником, как растением с ярко выраженными обезболивающими свойствами. Проблемы, связанные с кариесом подлежат воздействию ромашкой или календулой. Они применяются в виде отвара в качестве полоскания полости рта. Однако при всех плюсах народных методов лечения, эффективность их при серьезном остеомиелите крайне недостаточная, поэтому необходима квалифицированная помощь хирурга.

Хирургия

Остеомиелит – это гнойный процесс костной ткани с образованием секвестров и абсцессов, поэтому лечебные мероприятия в большинстве случаев не обходятся без хирургического вмешательства. В домашних условиях заболевание не лечится, поэтому для обеспечения полноценной помощи пациенту необходима госпитализация в гнойное хирургическое отделение.

Основные современные методы оперативной коррекции, проводимые врачом, включают:

• локальную трепанацию путем нанесения фрезевых отверстий с наложением дренажа;
• вскрытие абсцесса;
• секвестрэктомию и открытую санацию очага инфекции;
• резекцию кости с наложением аппарата Илизарова;
• открытый остеосинтез с применением металлических пластин;
• замена участка кости искусственным материалом.

Какое оперативное лечение выбрать, решает специалист, исходя из особенностей течения заболевания. Острые случаи чаще заканчиваются благополучно после простой трепанации, хронический процесс нуждается в радикальной хирургической помощи.

Инфецирование после удаления зуба

Одним из распространенных вариантов болезни является остеомиелит челюсти. Он возникает при попадании инфекции контактным путем после экстракции зуба. Клика сопровождается выраженным болевым синдромом с невозможностью выполнять жевательные функции. Проблема требует немедленного лечения, так как резко нарушается качество жизни пациента.

Основные принципы терапии включают:

• хирургическую санацию очага в челюсти;
• применение антибиотиков;
• иммобилизация путем наложения шины;
• щадящий режим питания;
• дезинтоксикацию.

Последовательность лечебных мероприятий начинается с хирургической помощи, затем накладывается иммобилизация, параллельно назначаются консервативные мероприятия. После снятия шин и лечение претерпевает изменения. Снижается доза антибактериальных препаратов, прекращается местное антисептическое воздействие, расширяется питательный режим, а также присоединяется физиотерапевтическая помощь. В течение двухнедельного периода наступает полное выздоровление.

Поражение челюсти

Очаги хронической инфекции часто расположены в ротовой полости. В частности, плохо излеченные кариозные зубы, тонзиллиты, а также гаймориты приводят к попаданию микроорганизмов в область верхней или нижней челюсти. Так развивается остеомиелит, которому способствуют травмы лица, осложненные пункции гайморовых пазух или экстракции зуба. Клиника одонтогенного остеомиелита включает следующие симптомы:

• сильная боль в пораженной зоне;
• резкий отек слизистой рта и кожи над пострадавшей челюстью;
• повышение температуры;
• асимметрия лица;
• слабость, резкая утомляемость.

У больного нарушается функция жевания, так как зачастую сложно открыть рот. Меняется речь, присоединяются головные боли. Интоксикация нарастает, а процесс склонен к быстрому распространению при отсутствии специфической помощи. Поэтому симптомы и лечение оценивает врач-стоматолог с целью принятия решения о ведении больного.

Поражение кости требует хирургической санации челюсти, которая выполняется путем открытого доступа через ротовую полость. Дальнейшая тактика заключается в иммобилизации шиной с последующим рентгенологическим контролем за изменениями в костной ткани. Назначается консервативная терапия антибиотиками с расширенным спектром действия. Особенно часто используются метронидазол в сочетании с цефалоспоринами 3-4 поколений. Дополнительно назначаются фторхинолоны или рифампицин. Можно помочь больному и народными средствами. Для этого используется полоскание фито-антисептиками, которые входят в состав ромашки, календулы или эвкалипта. Состав можно приготовить самостоятельно, но предпочтительнее использовать в разведении готовые аптечные настойки этих растений.

Остеомиелит в стоматологии

Поражение челюстей играет ведущую роль в генезе остеомиелита после экстракции зубов. Заражение происходит либо в стоматологическом кабинете или дома вследствие неверно ухода за послеоперационной раной. Основные симптомы связаны с поражением ротовой полости:

• сильная боль;
• резкий отек;
• невозможность принимать пищу;
• затруднение речи;
• проявления интоксикации.

Лечебные мероприятия сводятся к санации очага остеомиелита с последующим назначением антибиотиков. Оперативные мероприятия проводятся в стационаре, а при благоприятном течении болезни в последующие 3-4 дня пациент выписывается для наблюдения в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники. Антибиотики меняются на пероральные с сохранением дозировки, а рентгенологический контроль и снятие иммобилизации осуществляется в амбулаторных условиях. Такой подход нужен для удобства больного и ускорения реабилитационного периода.

Остеомиелит кости

Симптомы и лечение поражений костной ткани зависят от особенностей локализации воспалительного процесса. Наиболее легко протекают остеомиелиты пяточной кости. Зона поражения локализована только небольшим участком конечности. Поэтому отек и нарушения функции ноги хотя и имеются, но простой доступ для дренирования и мощная антибиотикотерапия обеспечивают быстрый результат.

Поражение голени захватывает процесс в большеберцовой кости, что протекает с резкими нарушениями функции конечности:

• острейшая боль;
• отек голени;
• невозможность ходить;
• нарастание интоксикации;
• гектическая лихорадка.

При воспалении только малой берцовой кости сила болезненных ощущений снижается. Однако оперативный доступ к ней затруднен, а при присоединившемся нарушении кровоснабжения в нижних конечностях, болезнь часто затягивается.

Поражение бедренной кости проходит с тяжелой интоксикацией и зачастую с обездвиживанием больного. Обычной трепанации не хватает, так как велика мышечная масса вокруг. Поэтому выполняется открытая операция, что затягивает реабилитацию и полное излечение пациента. Остеомиелит седалищной кости приводит к резчайшим болям в нижней части спины. Иногда парез конечности достигает такой силы, что полностью затрудняет передвижение пациента. Открытая операция проводится редко, чаще используется трепанация и консервативная терапия.

При поражении любой кости ноги можно помочь народными средствами. Травы в виде отваров или настоек, наложенные в виде компресса на воспаленную зону, ускоряют снятие отека и усиливают действие антибиотиков. Однако на открытом дренаже их применение бесперспективно, так как попадание инородных тел растительного происхождения усиливает бактериальный рост в ране.

Хронический тип

При неадекватном лечении острого процесса формируется длительный воспалительный очаг в костной ткани. Часть ее склерозируется, что вызывает болезнь Гарре, лечение которой проводится годами в периоды обострения. Но склеродегенеративный остеомиелит лечится только консервативно, основу терапии составляет физиолечение и ЛФК. Ограниченный абсцесс Броди, возникающий при образовании полости в костной ткани, заполнен гнойными массами. Здесь необходима расширенная санация с последующей иммобилизацией конечности.

После посттравматического остеомиелита реабилитация всегда затягивается. Это связано с вовлечением в воспаление мягких тканей. На этом фоне формируется гнойный свищ, ход которого продолжается глубоко в костную ткань. Лечение потребуется радикальное, зачастую с резекцией пораженного участка и замещении искусственными материалами. При поражении плюсневой кости или мизинца стопы, которое встречается довольно редко, лечебный процесс ограничен закрытой санацией с антибактериальной терапией. Такой же подход применяется при воспалении ребра или грудины. Тяжело протекающий остеомиелит бедра требует радикальных мер, что обуславливает необходимость эндопротезирования или установки аппарата Илизарова.

Поражение позвоночника

Поражение позвонков приводит не только к болевому синдрому, но и неврологическому дефициту в нижних конечностях. Это проявляется затруднением ходьбы, нарушением функции тазовых органов, а также развитием вялых парезов ног. Симптомы и лечение оценивает нейрохирург, что зачастую меняет тактику стандартной терапии.

Больному показано:

• хирургическая санация;
• при расположении остеомиелитного очага в замыкательной пластике, она полностью удаляется;
• консервативное лечение: физиотерапия, антибиотики;
• симптоматическая помощь: снятие интоксикации, обезболивание, улучшение кровотока в конечностях;
• ношение иммобилизирующего корсета.

При поражении поясничного отдела позвоночника лечение направлено на стабилизацию неврологических нарушений. Помимо ламинэктомии осуществляется дренирование раны с последующей мощной антибактериальной терапией.

Инфекция ноги

Патология большого пальца ноги встречается довольно редко. Провоцирует процесс подагра, а также травматические повреждения этой зоны. Остеомиелит протекает по типу хронического поражения с периодическими обострениями и формированием гнойного свища. Это связано с недостаточным кровоснабжением зоны, особенно у лиц старшей возрастной группы.

Так на рентгене может выглядеть инфекционное осложнение.

С целью предупреждения распространения инфекции одним из методов лечения является радикальное удаление пораженной фаланги. Такой подход обусловлен низким эффектом антибиотикотерапии даже на фоне применения препаратов, улучшающих кровоснабжение конечности. Вышележащие отделы ноги характеризуются более качественным кровотоком, поэтому лечебные мероприятия проводятся согласно стандартному протоколу ведения больных.

Лечение гематогенного типа

Распространение инфекции посредством крови всегда представляет опасность в плане развития септических осложнений. Одним из подобных очагов является гематогенный остеомиелит, который чаще встречается у детей и ослабленных больных. Важнейшим условием скорейшего выздоровления пациентов, страдающих сепсисом, является сочетание быстрой оперативной помощи и консервативной терапии.

Основной метод хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита – локальная фрезевая трепанация с присоединением активного дренажа. Принцип помощи прост – быстро налаживается отток гноя, а затем присоединяется эмпирическая антибактериальная терапия. Для уточнения возбудителя берут на исследование не только гнойное отделяемое раны, но и кровь пациента.

Инфекции конечностей

Любая кость ноги может поражаться инфекционными агентами. Чаще всего воспаление локализуется в голени или бедре. При поражении голени симптомы и лечение оцениваются травматологом. В качестве консервативной помощи применяются следующие антибиотики для помощи больному:

• цефтазидим;
• цефепим;
• левофлоксацин;
• тобрамицин;
• в тяжелых случаях – ванкомицин.

Одним антибиотиком лечение нижних конечностей не осуществляется. Обычно применяется эффективная комбинация в зависимости от чувствительности выделенного возбудителя. Симптомы, лечение, а также реабилитация проходят под контролем специалиста вплоть до полного выздоровления пациента.

Для лечения и профилактики БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ и ПОЗВОНОЧНИКА наши читатели используют метод быстрого и безоперационного лечения, рекомендованный ведущими ревматологами России, решившими выступить против фармацевтического беспредела и представивших лекарство, которое ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛЕЧИТ! Мы ознакомились с данной методикой и решили предложить её вашему вниманию.

Лечебные центры

Где занимаются лечением остеомиелита? Этот вопрос задает себе каждый пациент, страдающий недугом, а также его родственники. Ни в России, ни за границей специального центра, который занимается только терапией остеомиелита, не существует. Лечебными мероприятиями занимаются крупные травматологические клиники. В России лечение осуществляется бесплатно в полном объеме по месту жительства больного либо в центральных больницах при наличии квоты.

В Германии и Израиле, а также в других странах, большинство ортопедических центров имеют отделения, где занимаются помощью больным с остеомиелитом. Лечение проходит исключительно на возмездной основе, включая не только оплату работы хирургов, но и пребывание на койке в стационаре. Стоимость помощи в Израиле несоизмеримо выше, чем в любой европейской стране.

Послеоперационный остеомиелит (ПОО) – это остеомиелит, возникающий после оперативных вмешательств на костях после закрытых переломов и ортопедических заболеваний. Послеоперационный остеомиелит, благодаря значительному распространению, возникновению после чистых операций и многообразию этиологических и патогенетических факторов должен рассматриваться отдельно.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

А. По характеру повреждений.

1. По поводу переломов костей.

2. По поводу ортопедических заболеваний.

3. По поводу повреждений мягких тканей.

Б. После операций.

1. Без имплантации медицинских инородных тел.

2. С имплантацией медицинских инородных тел.

В. По причинам возникновения

1. Организационные.

2. Тактические

3. Технические

4. Санитарно-эпидемиологические

5. Соматические.

Г. По клиническому течению

1. Острый.

2. Подострый.

3. Хронический.

Д. По числу гнойных очагов

1. Монолокальный.

2. Полилокальный.

3. Полифокальный.

Е. По характеру осложнений

1. Местные: - обширные рубцы; - язвенные дефекты кожи; - гнойные артриты и остеоартриты; - несросшиеся переломы или ложные суставы.

2. Общие: - анемия; - амилоидоз паренхиматозных органов; - нарушение белкового обмена; - сепсис.

Ж. По виду инфекции и путям ее проникновения

1. Аэробная флора. 2. Анаэробная флора.

1. Эндогенный путь. 2.Экзогенный путь.

3. По характеру патологических изменений

1. Остеомиелит с очаговым поражением кости.

2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала.

3. В сочетании с местными осложнениями.

4. Спицевой остеомиели.т

Инфицированию послеоперационных ран способствуют:

1. Возраст больных. У пациентов старше 60 лет имеется предрасположен-ность к развитию инфекционных осложнений из-за наличия сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма, дряблости и сухости кожи, а также менее тщательного соблюдения санитарно-гигиенических правил.

2. Длительность оперативного вмешательства.

3. Несоблюдение принципов дренирования.

4. Избыточная жировая клетчатка является хорошей питательной средой для развития микробов, особенно при плохом гемостазе. Она же, увеличивая глубину раны, затрудняет доступ, делая оперативное вмешательство более продолжительным.

5. Нарушение местного кровообращения, приводящее к некрозам краев раны и ее инфицированию, а также грубая оперативная техника и технические трудности во время операции повышают риск.

6. Длительность предоперационного периода.

7. Местные условия – микробы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошо развитой сетью кровеносных сосудов и хорошим кровоснабжением (голова, лицо).

8. Местные иммунобиологические особенности тканей. Весьма значительно сопротивление микробам тканей тех областей тела, которые подвергаются воздействию микробов и их токсинов в силу естественного их расположения (промежность).

9. Соблюдение принципов асептики на всех этапах оперативного вмешательства. Устройство операционной, поведение и хирургическая дисциплина персонала операционных, бациллоносительство персонала и больных, ведение послеоперационного периода.

10. Характер и вирулентность попавшей в рану микрофлоры. При большой дозе вирулентных микробов и слабости защитных сил организма происходит значительное распространение процесса, если количество микробов и их вирулентность не велики, а иммунобиологические силы организма значительны, то воспалительный процесс прекращается. Имеет значение одновременное проникновение нескольких микробов (полиинфекция), а также повышенная их вирулентность (загрязнение отделяемым другого больного).

11. Антибактериальная защита. Профилактическое назначение антибиотиков, по данным отечественных и зарубежных исследователей, снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до 1,5-5%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Согласно классификации послеоперационный остеомиелит подразделяется на острый, подострый и хронический.

Воспалительный процесс в большинстве случаев начинается в окружающих мягких тканях, в частности в гематоме и проявляется всеми изменениями, характерными для острого воспаления. Но у некоторых больных он может развиваться исподволь, без высоких подъемов температуры и других общих явлений. Местные воспалительные явления могут быть слабо выражены. Между швами выделяется излившаяся в рану кровь, а затем серозная жидкость (серома). Такой вялотекущий процесс при наличии у больного металлического фиксатора не имеет тенденции к стиханию, обычно обостряется и заканчивается остеомиелитом.

У некоторых больных острый послеоперационный остеомиелит выражается в раннем инфицировании костной раны с бурным течением, разлитым гнойно-гнилостным поражением костного мозга. В этих случаях выделяют несколько форм: интрамедуллярная, остеомускулярная и гнойное пропитываниие метафизов и губчатых костей. Эти клинические формы развиваются в течение первых 2-3 недель после операции. Для них характерно отсутствие видимых местных симптомов при стремительно нарастающих общих симптомах, которые могут привести к сепсису или летальному исходу: длительно-текущая лихорадка (38-39С и выше), общая слабость, выраженная утомляемость; в анализах крови наблюдается снижение гемоглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Местно клиническая картина выражается в том, что меняется внешний вид раны: она становится тусклой, но при этом не наблюдается выраженного отека и гиперемии. Появляется серый налет, отделяемое приобретает резкий гнилостный характер.

Общее состояние и тяжесть процесса ухудшается в виду того, что костный мозг на большом протяжении находится в состоянии гнойно-гнилостного распада.

Хронический послеоперационный остеомиелит.

Хронический огнестрельный остеомиелит возникает в более поздние сроки (через 3-4 месяца) после операции и протекает более спокойно, чем острый процесс. Характерным для хронического остеомиелита является наличие сви-щей и секвестров, определяемых рентгенологически.

Весь процесс можно условно разделить на три периода: до образования костной мозоли; период образования костной мозоли; период после образования костной мозоли.

Клинически определяется уменьшение воспалительных явлений и более спокойное течение раневого процесса. Наблюдается уменьшение температуры тела, отека краев раны, гиперемии, Рана начинает заживать, остается лишь свищ.

Следует упомянуть, что хронический послеоперационный остеомиелит мо-жет протекать в легкой, средней и тяжелой форме. Тяжесть обуславливается выраженностью клинических проявлений, а так же рентгенологическими при-знаками.

Послеоперационные артриты.

После различных восстановительных операций гнойные осложнения наблюдаются сравнительно редко – в 1 – 2% случаев, несколько чаще они отмечаются только после эндопротезирования тазобедренного сустава – в 4-7 % (Каплан А.В.,1985). Инфекция таких суставов, как плечевой и локтевой обычно протекает более благоприятно, чем аналогичное поражение суставов нижних конечностей (тазобедренного, коленного, голеностопного). Основными факторами, определяющими течение раневого процесса различных суставов, являются особенности их анатомического строения и кровоснабжения, а также характер тканей, окружающих сустав.

Крупные массивы мышц вокруг тазобедренного сустава, большой объем и сложность заворотов коленного сустава, сложность строения всех суставов и костных образований нижних конечностей способствуют развитию и более тяжелому течению гнойных процессов. Нагноительный процесс обычно вначале локализуется в пределах мягких околосуставных тканей, а затем проникает в сустав, в результате чего возникает вначале серозный, а затем серозно-гнойный выпот.

Послеоперационные артриты в своем развитии проходят несколько стадий: серозный или серозно-гнойный артрит, эмпиема сустава, капсульная флегмона и панартрит, остеоартрит (остеомиелит эпифиза и эпиметафиза). Гнойный артрит может сопровождаться параартикулярными гнойниками, и гнойными затеками.

Чем сильнее повреждение мягких тканей и суставных концов костей, тем тяжелее клиническое течение заболевания. Особенно тяжелым оно бывает в запущенных случаях, когда имеются гнойные затеки. Иногда при пониженной сопротивляемости организма и малой вирулентности возбудителя процесс развивается вяло, сопровождается слабой общей реакцией организма. Такое течение раневого процесса расценивается как вялотекущий сепсис. У некоторых больных в начальном периоде раневого процесса не только отсутствуют общие симптомы интоксикации, но и местные явления гнойного осложнения выражены нечетко, что в значительной степени затрудняет его распознавание. К местным признакам относят острые и усиливающиеся боли, нарастающее увеличение объема сустава, напряженность мягких тканей, сглаженность контуров сустава, иногда покраснение кожи, вынужденное положение конечности. При наличии раны из суставной полости нередко выделяется мутная синовиальная жидкость или гной. При эмпиеме в суставе определяется зыбление и при пункции его обнаруживается мутная жидкость или гной.

При капсульной флегмоне в отличие от эмпиемы объем сустава увеличен главным образом за счет воспалительной инфильтрации суставной сумки и околосуставных мягких тканей.

Рентгенологическая симптоматика в первые дни крайне скудна, в дальнейшем возникают воспалительные деструктивные очаги в эпифизах и нередко участки некротизации и секвестрации в костях.

ЛЕЧЕИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Лечение послеоперационного остеомиелита – процесс комплексный и включает в себя три направления:

1. Воздействие на организм в целом с целью нормализации гомеостаза и повышения резистентности.

2. Медикаментозное влияние на возбудителя заболевания.

3. Хирургическое лечение местного очага.

Основной целью воздействия на макроорганизм являются устранение интоксикации, ведущей к острым нарушениям жизненно важных функций организма. Решение этих задач осуществимо при проведении сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии. Объем ее определяется фазой раневого процесса, состоянием больного, объемом оперативного вмешательства. Коррекция волемических и электролитных нарушений проводится с учетом потерь жидкости и электролитов при обязательном контроле суточного диуреза и динамическом исследовании содержания электролитов в плазме крови. Объем вводимой жидкости должен составлять не менее 40-50 мг/кг массы тела в сутки, при этом повышение температуры тела на 1 градус предусматривает увеличение объема инфузионной терапии на 250-300 мл. Целесообразно использовать 5% раствор глюкозы с инсулином с добавлением 5% хлорида калия, 25% сульфата магния, при темпе инфузии не более 40 капель в минуту, а также применять официальные растворы полиионных смесей, коррекцию метаболического ацидоза проводят посредством введения 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей КОС. Поддерживание энергетического баланса не только за счет высококалорийного и хорошо усвояемого энтерального питания, но главным образом посредством парентерального введения углеводов, которые способствуют предотвращению распада белков. Применение концентрированных 20-40% растворов глюкозы с инсулином, улучшающим утилизацию углеводов, способствует поддержанию энергетического баланса. Развивающаяся ги-попротеинемия может приводить к истощению энергетических и пластических возможностей организма, поэтому наряду с применением концентрированных растворов глюкозы необходимо введение белковых препаратов из расчета 6-10 гр. азота в сутки. Улучшение микроциркуляции достигается введением реологически активных препаратов с применением сосудопозитивных препаратов (трентал, компламин, курантил, солкосерил, а также гепарина под контролем показателей свертывающей системы крови). Необходимым является применение ингибиторов протеаз (гордокс, трасиол, контрикал) путем внутривенного капельного введения 2-3 раза в сутки. Важным элементом в лечении остеомиелита является витаминотерапия. Ежедневное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты способствует, как поддержанию функции печени, поджелудочной железы, сердца, так и улучшению реологии крови. С целью замедления катаболических процессов необходимо применение анаболических гормонов. Симптоматическое лечение зависит от выраженности того или иного пато-логического синдрома и требует обязательного участия в лечении терапевта или анестезиолога-реаниматора.

Изменение иммунореактивности, выражающееся в понижении неспецифического иммунитета, значительно выражено в тех случаях, когда не восполнялись нарушения гомеостаза, вызванные операционной травмой. У таких больных воспалительный процесс протекает более тяжело с выраженными явлениями интоксикации. После устранения выявленных изменений чаще всего удается нормализовать защитные силы организма без применения иммунотерапии. Для пассивной иммунизации, проводимой при тяжелом течении болезни применяют антистафилококковую плазму, антистафилококковый грамма-глобулин, человеческий иммуноглобулин. Для активной иммунизации используют пентаглобины, ронколейкин, аутовакцину, декарис, тималин, вилон, препараты пуриновых и перимидиновых производных (пентоксил, метилурацил, микробные полиса-хариды), а также жень-шень, элеутерококк, пантокрин, ликопид.

Медикаментозное воздействие на возбудителя заболевания включает как традиционную антибактериальную терапию с учетом чувствительности к антибиотикам, так и региональную внутриартериальную и эндолимфатическую перфузию в течение 10-14 дней, направленную на возбудителя заболевания, оптимизацию местного кровотока и метаболизм тканей.

Антибиотики применяют в острой стадии заболевания при наличии общих его проявлений и при обострении хронического остеомиелитического процесса. При местных признаках болезни антибактериальные препараты используют чаще всего местно в сочетании с антисептиками для орошения ран. При парентеральном применении антибиотиков предварительно проводят широкое раскрытие всех участков скопления гноя и их полноценное дренирование. Антибактериальные препараты вводят во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде путем создания высоких их концентраций в пораженной кости, т.е. внутрикостно или внутривенно, а при обширных разрушениях с выраженным нагноением осуществляют их внутриартериальную или эндолимфатическую инфузию. При генерализации остеомиелитического процесса в отделении используется методика нагрузки клеточных элементов аутокрови антибиотиками.

Необходимо придерживаться принципов антибактериальной терапии.

Общая продолжительность антибактериальной терапии при остром процессе составляет в среднем 21 сутки, а при хроническом 45-50 суток. При достаточном радикальном хирургическом вмешательстве и общем удовлетворительном состоянии общая антибактериальная терапия не назначается.

Хирургическое лечение послеоперационного остеомиелита является основным в лечении данной патологии и зависит от выраженности клинических проявлений и фазы воспалительного процесса. В острой стадии раскрытие всех гнойных очагов, хорошее дренирование и постоянное орошение, полноценная иммобилизация конечности, антибактериальная или химиотерапия позволяют достичь ликвидации воспалительного процесса или перевести его в хроническую форму.

Хирургическое лечение остеомиелита осложнившего внутренний, внешний остеосинтезы, операции по внедрению массивных имплантатов, а также операции на крупных суставах имеет свои особенности.

При лечении больных с гнойной раневой инфекцией, которым был произведен погружной остеосинтез, необходимо в большей степени, чем при лечении других категорий больных, применить все элементы комплексной терапии с воздействием на организм, флору и рану. При этом важнейшую роль в исходе может сыграть вторичная хирургическая обработка раны, которая должна производиться незамедлительно и носить радикальный характер, а не сводиться к эвакуации гноя. Это не означает, что обязательно должен быть удален металлический фиксатор, которому многие хирурги и травматологи приписывают основную роль в поддержании нагноительного процесса. Неоправданное удаление металлического фиксатора может резко осложнить и без того трудную ситуацию из-за необходимости перехода на другой метод фиксации отломков.

Показаниями к удалению металлического фиксатора является: 1) бурно развивающаяся картина воспалительного процесса связанная со скоплением гнойного отделяемого в костномозговом канале, когда сам фиксатор мешает оттоку гноя; 2) фиксатор не выполняет своей роли – интрамедуллярный штифт значительного меньшего диаметра, чем костномозговой канал трубчатой кости; винты не фиксируют пластину; металлический фиксатор поломан (он превращается в бесполезное и вредное инородное тело и подлежит удалению).

После стабилизации состояния, когда остается вяло функционирующий свищ, также следует сохранять металлическую конструкцию до консолидации перелома и только тогда оперировать больного по поводу ограниченного остеомиелита. Такие больные обычно не испытывают боли, хорошо пользуются конечностью, а функционирующий свищ не доставляет особых неприятностей. При сросшемся переломе ликвидация ограниченного остеомиелитического очага не представляет больших трудностей.

Меры, направленные на предупреждение нагноений в местах прокола спицами кожи при внешнем остеосинтезе заключается в тщательном уходе за больными, которым наложен компрессионно-дистракционный аппарат. Разработаны методы ухода за аппаратами, которые не требуют закрытия ранок вокруг спиц перевязочным материалом. Предложены также средства, образующие защитные пленки, которые переходят с кожи на спицу и тем самым изолируют места проколов спиц.

При спицевом остеомиелите, ограниченном зоной проведения спицы, лечение может сводиться к рассверливанию свищевого канала, удалению детрита и мелких секвестров или применению цилиндрической фрезы с последующим промыванием раневого канала.

При образовании больших очагов остеомиелита (распространенная форма) лечение заключается в удалении патологических грануляций и секвестров, иссечении или выскабливании свищевых ходов, гнойных затеков. При наличии свободно лежащих секвестров в мягких тканях операция ограничивается секвестрэктомией и иссечением свищевых ходов. Если костный секвестр оказывается связанным с основным массивом здоровой кости (неотделившийся секвестр), то производится экономная резекция кости в пределах здоровых тканей, причем при поражении только наружной кортикальной пластинки следует сохранять внутреннюю. При поражении обеих стенок после хирургической обработки очага остеомиелита возникает необходимость в пластическом заполнении образовавшейся полости.

Лечение больных с распространенным спицевым остеомиелитом заключается в хирургической обработке гнойного очага, широкой трепанации кости со вскрытием костномозгового канала, удалением секвестров, грануляций, в освежении стенок остеомиелитической полости. Образовавшаяся костная полость заполняется при помощи мышечной или комбинированной мышечно-костной пластики.

Главнейшим элементом в системе комплексной терапии больных, перенесших эндопротезирование, являются лечебные мероприятия, направленные на очищение раны от гематомы. Если гематома невелика, а развивающаяся в ней инфекция протекает при хорошем общем состоянии, нормальной температуре, наиболее эффективным способом является местное введение протеолитических ферментов, антибиотиков и ингибиторов протеаз. Могут быть использованы трипсин, химотрипсин, папаин или протеолитические ферменты микробного происхождения. Вводят их в обычных дозах вместе с антибиотиком, к которому чувствительна флора больного.

Если с самого начала течение процесса носит более острый характер, необходимо повторно оперировать больного, т.е. произвести хирургическую обработку раны. Подвижность, свидетельствующая о распространении процесса вдоль костномозгового канала, а также наличие грануляций, выпячивающихся из костномозгового канала кости, диктуют необходимость удаления эндопротеза.

Вовлечение бедренной кости в нагноительный процесс, проявляющееся обнажением ее надкостницы, краевой узурацией, также является плохим показателем в отношении возможности сохранения эндопротеза. Только при очень ограниченном характере такого краевого остеомиелита в области опила бедренной кости может быть проведена резекция ее участка без удаления эндопротеза.

Лечение гнойных послеоперационных артритов представляет собой исключительно трудную проблему. Особая сложность состоит в том, что трудно согласовать две основные задачи – борьбу с инфекцией, которая требует полного обездвиживания сустава, и восстановление функции сустава, для чего более важны более ранние движения в нем.

В начальном периоде развития инфекции в суставе при накоплении в нем жидкости (синовит) благоприятный результат могут дать пункции и введение в сустав антибиотиков или постоянное орошение сустава антисептиками либо антибиотиками. Обязательна иммобилизация конечности. При эмпиеме у больных с хорошим общим состоянием проводят артротомию. В тяжелых случаях, когда интоксикация нарастает, и инфекционный процесс в суставе прогрессирует, этого бывает недостаточно и показана вторичная артротомия с удалением костных отломков или вторичная резекция.

На тазобедренном, коленном и голеностопном суставах вторичную резекцию ввиду более тяжелого течения осложнений в суставах нижних конечностей производят чаще, чем на плечевом и локтевом суставах. На любом суставе, кроме тазобедренного, в случае эмпиемы, можно ограничиться артротомией или экономной резекцией, что же касается тазобедренного сустава, то резекция головки бедра является наиболее частым вмешательством.

При лечении последствий остеоартрита тазобедренного сустава, часто используют операцию Г. Д. Никитина, которой заключается во внедрении большого вертела или периферических остатков шейки бедренной кости в вертлужную впадину.

Лечение ПОО после удаления металлоконструкций. У больных с несросшимся переломом при отсутствии обострения и вялом течении гнойного процесса необходимо наложить гипсовую повязку с «окном» или применить чрескостный остеосинтез и добиться сращения перелома за счет периостальной мозоли.

При полном сращении производят полноценную хирургическую обработку очага остеомиелита. Образовавшуюся полость заполняют мышечным лоскутом на питающей ножке или осуществляют мышечно-костную пластику. Операция заканчивается иммобилизацией циркулярной гипсовой повязкой с «окном» или глубокими гипсовыми лонгетами.

Остеомиелит с распространенным поражением кости может развиться при неустойчивом остеосинтезе, когда некрозу подвергаются костные фрагменты почти на всем протяжении диафиза. При этом происходит распространение гнойного процесса за пределы зоны оперативного вмешательства или по всему костномозговому каналу сегмента конечности.

Если на месте перелома имеются подвергшиеся некрозу концы костных отломков и отсутствует периостальная костная мозоль, то необходимо произвести радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел, образовавшуюся полость заполнить кровоснабжаемыми тканями и наложить циркулярную гипсовую повязку.

В отдельных случаях, при некрозе концов костных фрагментов на протяжении 1 -1,5 сми отсутствии параоссальных гнойных полостей, ликвидации остеомиелита и сращения перелома можно достичь путем одномоментной ограниченной поперечной резекции некротизированной кости и внедрения фрагментов друг в друга. Конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой «с окном» или накладывают аппарат Илизарова.

При распространении гнойного процесса по костномозговому каналу производят хирургическую обработку очага остеомиелита на уровне зоны оперативного вмешательства (если имеются явные секвестры); костномозговой канал на всем протяжении не вскрывается, а после удаления из него стержня осуществляется протирание канала марлевой салфеткой, проточно-промывное дренирование канала раствором антибиотиков и поверхностно-активных веществ в течение 5-7 дней.

Остеомиелит в сочетании с ложными суставами и несросшимися переломами наиболее труден в лечении. Идеальным является одновременное лечение хронического остеомиелита и ликвидация сопутствующих ему анатомических и функциональных нарушений. Это прежде всего касается восстановления функции крупных суставов конечностей – тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого.

При лечении тугих ложных суставов, осложненных остеомиелитом, без нарушения оси применяют фиксацию аппаратом Илизарова (на компрессию), иногда требуется костная аутопластика. При атрофических формах показана обширная костная аутопластика и остеосинтез по Илизарову, тоже при болтающихся ложных суставах, включая операцию Гана на голени.

При околосуставных ложных суставах главным образом нижнего конца плечевой и бедренной кости развивается контрактура ближайшего сустава. В ряде случаев, где ложный сустав выполняет функцию истинного (недействующего) сустава, и нет болей, - целесообразно не вмешиваться, так как реконструктивная операция «во что бы то ни стало» может закончиться полной неудачей.

Поскольку не менее 15% ложных суставов «содержат» гнойный (остеомие-литический) очаг, Никитин Г.Д. и соавт. (2000) предлагают следующую классификацию ложных суставов и их инфекционных осложнений.

Стерильные или «чистые» ложные суставы. Здесь инфекционное начало не проникало вглубь, опасения осложнений можно делать любые операции, включая сложное эндопротезирование.

Нестерильные или «условно» стерильные возникают после открытых пере-ломов. В тканях может присутствовать неопределимая гнойная инфекция.

Все ложные суставы со свищами, язвами, гранулемами называют «гнойныгнойными ложными суставами» по аналогии с «гнойными ранами». Поэтому при лечении остеомиелита почти всегда имеют дело с гнойными ложными суставами.

Тактика лечения несросшихся переломов и ложных суставов выбирается на основании выделения 2-ух групп: 1-группа – несросшиеся переломы и ложные суставы с торпидным гнойным воспалением и 2-группа несросшиеся переломы и ложные суставы с острым гнойным воспалением.

Лечение больных 1-группы возможно при одномоментном оперативном вмешательстве. Оно заключается в хирургической обработке зоны несросшегося перелома – удалении секвестров, грануляций, обильном промывании раны раствором антибактериальных препаратов и аутопластике трансплантатом из гребня подвздошной кости.

В некоторых случаях, при больших остеомиелитических полостях, рубцовом изменении кожи и даже небольших остеомиелитических язвах по передней поверхности голени, производят костно-мышечно-кожную пластику.

При отсутствии секвестров, больших гнойных полостей, гнойных затеков для лечения этой формы остеомиелита с успехом может применяться чрескостный остеосинтез внешними аппаратами. При наличии в зоне перелома значительных дефектов кожи, язв или грубых рубцов I этап оперативного лечения должен включать также восстановление кожного покрова – итальянская или индийская кожная пластика. II этап лечения, имеющий целью сращение фрагментов, производится через 6-8 месяцев и заключается в костной пластике или применении чрескостного остеосинтеза..

При удовлетворительном состоянии кожных покровов применяется вторичная хирургическая обработка гнойного очага, костные фрагменты фиксируют аппаратами до заживления раны. Образовавшиеся вторичные дефекты между костными фрагментам устраняют различными вариантами несвободной костной пластики: билокальный, полилокальный остеосинтез, обходное синостозирование, перемещение малоберцовой кости, маргинальная костная пластика.

Лечение больных 2-группы. Операция по поводу ложного сустава в этих случаях противопоказана; не следует стремиться сразу, ликвидировать остеомиелит. Первостепенная задача при этом купирование острой инфекции путем дренирования гнойного очага, интенсивной антибактериальной терапией и общеукрепляющими мероприятиями. И лишь после достижения перехода острого воспаления в торпидную фазу предпринимаются операции, необходимые для лечения несросшихся переломов и ложных суставов.

Заключение

Актуальность проблемы послеоперационного остеомиелита чрезвычайно высока, что связано с расширением показаний к оперативному лечению при закрытых переломах. Врачи разучились лечить простые переломы костей консервативными методами. Удельный вес послеоперационного остеомиелита в структуре всех форм заболевания постоянно растет.

Возникновение послеоперационного остеомиелита относится к явлениям хирургической ятрогении и требует в каждом конкретном случае специального разбора как осложнения или врачебной ошибки.

Нами были рассмотрены причины возникновения гнойных осложнений, приводящих к послеоперационному остеомиелиту, их диагностика, лечение и возможные пути профилактики. Кроме того, в лекции даны клиническая картина, методы диагностики и представлены современные возможности лечения послеоперационного остеомиелита.

Следует еще раз подчеркнуть, что в профилактике гнойных осложнений при операциях по поводу закрытых переломов и ортопедических заболеваний основная роль принадлежит качеству хирургического вмешательства, соблюдению принципов лечения травм и заболеваний. Факторами, приводящими к нагноению, наиболее часто являются: нарушение принципов дренирования раны, нагноение краев ее из-за нарушения микроциркуляции, чрезмерного натяжения, сдавления гипсовой повязкой, длительность оперативного вмешательства, нарушение правил асептики и антисептики.

В то же время своевременная коррекция всех нарушений гомеостаза, направленная антибактериальная терапия в показанных случаях под контролем антибиотикограмм, восстановление защитных сил организма имеют большое значение для предупреждения генерализации воспалительных процессов и снижают риск возникновения инфекционных осложнений более чем в 4 раза.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+