Как восстановить ахилл после операции. Реабилитация спортсменов после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия

2-го февраля 2016-го года, на 36-ой день после операции, осмотрев и аккуратно прощупав ахилл по всей его длине, врач решительно сказал, что все, ортез можно отставить в сторону и начинать ходить. Вернее пытаться. Я и начал… Пытаться.)

Мой хирург, продлив больничный, дал мне направление к зав. отделения восстановительного лечения и реабилитологу Реабилитационно-оздоровительного комплекса того же Скандинавского Центра Здоровья - Ольшанской Елене Ивановне , настоятельно рекомендуя обратиться именно к ней. По независящим от меня причинам попасть я к ней смог только спустя неделю, т.е. уже ровно по истечение 6-ти недель после операции.

Дабы не терять время, вооружившись приличным объемом информации из сети о рекомендуемых восстановительных мероприятиях на данном этапе реабилитации, я выбрал для себя набор упражнений на ахилл, голеностоп и икроножные мышцы, которые и выполнял дома с регулярностью по 2-3 подхода по 30-45 минут в течение дня.

Для информации настоятельно рекомендую ознакомиться с содержимом по данной ссылке - Реабилитация после разрывов ахиллова сухожилия . Это весьма обширная и подробная статья с приличным набором видео и фотоматериалов, а также подробным описанием целей, задач и мероприятий на каждом этапе реабилитации. Очень пригодилась.

Первые два дня я провел дома в интенсивных занятиях, а на третий день (38-ой день после операции) я совершил свою первую получасовую самостоятельную прогулку по улице и поход в магазин. Погода выдалась сухая, солнечная и позитивная, что после полутора месяцев заточения дома и костылей, было как бальзам на сердце. +5 к карме короче.)

В приведенном ниже видео я смонтировал тот набор упражнений, которые выбрал для себя сам и делал на самой первой неделе после снятия ортеза (до визита к реабилитологу).

Серьезной проблемой, что ни для кого, пережившего более-менее серьезные травмы ног, секретом быть не может, остается сильный отек голеностопа, как после реабилитационных нагрузок, так и вследствие естественного физического утомления ног к вечеру. Не избежал этого и я. Зато я нашел весьма действенный способ борьбы с этим отеком, практикуемый как раз в спортивной медицине при интенсивном восстановлении спортсменов после схожих травм. Это…

Контрастные ванны для голеностопа…

В идеале для охлаждения рекомендуется использовать лед, но со льдом в таких количествах в бытовых условиях могут быть проблемы, поэтому использовал обычную холодную воду из под крана. Наливаем горячую и холодную воду в две внушительные емкости, куда можно полностью погрузить ногу минимум до середины голени (или ахилла).

С научной точки зрения, почему это эффективно я расписывать не буду, найдете сами. Задача в борьбе с отеком прооперированного или травмированного голеностопа проста - максимально разогнать в травмированных тканях кровь, чтобы это отек «разбивался» естественным образом. Раздражение кровеносных капилляров контрастными температурами в данном случае наиболее простой и эффективный способ этого достичь.

В источниках, откуда я почерпнул знания об этом способе утверждается, что разница температур должна быть не менее 50 градусов. Я использовал очень горячую воду, терепть сложно, но можно, и обычную холодную. 5 минут в горячей, 1 минуту в холодной. Также я добавлял в горячую воду соль. Процедура до тренировки, процедура после тренировки и процедура на ночь. Изменения в лучшую сторону в плане отека голеностопа будут сразу заметны, поверьте. Мази (Лиатон, Троксевазин) такого эффекта не дают, хотя это и не отменяет пользы от их применения.

В общем вот со всем этими развлечениями я и коротал эту, да и последующие недели, добавляя понемногу все новые упражнения и нагрузки на ахилл и мышцы голени.

Разрыв ахиллова сухожилия – травма достаточно тяжелая, требующая немедленного посещения врача и, конечно же, хирургического вмешательства. Без операции при разрыве связок обойтись просто невозможно, поэтому лучше сделать ее как можно быстрее, в первые дни после повреждения. Сегодня методов оперативного вмешательства несколько, но какой бы из них не выбрал доктор, самая тяжелая работа достается пациенту – грамотно и последовательно вести себя в периоде реабилитации, ведь именно от этого зависит, насколько скоро человек сможет свободно ходить и даже бегать, а также не случится ли повторной травмы.

ЛФК при разрыве ахиллова сухожилия в первом периоде восстановления

Некоторые хирурги после снятия гипсового «сапожка» отправляют пациента домой с напутствием: «Пока отлежитесь, придете через недельку, и я Вас направлю на ЛФК». Такого быть не должно, нагрузки травмированное сухожилие должно получать практически сразу после удаления гипсовой повязки. Другой разговор, что они должны быть минимальными, четко определенными врачом.

Первые две недели самые сложные. Часто в этом периоде пациентов после операции на ахилловом сухожилии мучает отек, в таком случае доктор назначает пневмомассаж. Он быстро дает результаты, убирает отек, разгоняя лимфу и кровь. Другое распространенное осложнение после операции на ахилле – некроз раны или распространение инфекции. Поэтому ежедневный тщательный осмотр голени должен стать для пациента обязательной процедурой.

Чтобы не допустить повторного , необходимо прикрепить к подошве каблук-набойку 4-5 см. Это простое действие поможет избежать очередной травмы, так как в первую неделю после операции сухожилие слишком натянутое, но недостаточно крепко сросшееся.

Итак, в первые две недели самое главное – ходьба. Ходить нужно стараться больше, опираясь при этом на костыли. В первые три дня длина шага не должна превышать длину половины стопы. При ходьбе следует наступать на пятку и делать медленный перекат на носок, пальцы ступни при этом должны смотреть вперед, они не должны отклоняться в сторону. Если через 2-3 дня пациент ходит достаточно свободно и уверенно, то можно пробовать ходить без помощи костылей. Длину шага можно увеличить до длины стопы. Длительность прогулки в первую неделю должна составлять около 15-20 минут. По окончанию первой недели реабилитации набойку с каблука нужно снять. Теперь следует носить кроссовки с высоким пружинящим задником.

Продолжительность ходьбы должна постепенно увеличиваться, после полуторанедельных тренировок человек должен ходить по 20-25 минут без отдыха. Пешую прогулку нужно совершать два раза в день. Длину шага к этому времени следует постепенно увеличить до длины 1,5-2 стоп. Если после ходьбы сильно отекают голень и лодыжка, то их следует туго перематывать до начала тренировки эластичными бинтами или надевать эластичный голеностопник.

В зал ЛФК нужно начинать ходить сразу же после снятия гипса, но в первые 1,5-2 недели упражнения делать только сидя или лежа. Акцент должен быть поставлен на восстановление тыльного сгибания стопы. Упражнения рекомендованы не сложные: сгибание стопы, разгибание, вращение. Обязателен самомассаж. Сначала медленно и аккуратно разомните голень пальцами, а после займитесь катанием мяча ступней. Катание следует проводить до ощущения теплоты в ступне.

ЛФК при разрыве ахиллова сухожилия во втором восстановительном периоде

Если пациент все правильно делает первые две недели восстановительного периода, то к началу третьей он уже сможет практически без труда ходить по 25-30 минут, не опираясь на костыли, а длина шага восстановится, станет равной длине 3-х стоп.

В зале ЛФК теперь нужно делать другой комплекс упражнений. Полезны упражнения в бассейне, потому что в воде на больную ногу падает не такая большая нагрузка, как при «сухой» гимнастике, и можно безопасно и спокойно разрабатывать голеностоп. В бассейне нужно выполнять подъем на носки, ходьбу на носках и пробовать медленно бегать.

«Сухая гимнастика» должна состоять из полуприседаний на носки, усложненной ходьбы, упражнений на степе. Первые 5 дней пациент должен периодически переносить массу тела на руки, опираясь о гимнастическую рейку, а дальше только придерживаться за нее, чтобы держать равновесие.

ЛФК после разрыва ахиллова сухожилия в третьем восстановительном периоде

Если через 2-2,5 месяца после снятия «сапожка» человек уже подолгу ходит, не испытывая боли, подключаются ходьба на носках и подъем на носок оперированной ноги. Если пациент уверенно выполняет и эти упражнения, то спустя 1,5-2 месяца, не раньше, можно приступать к медленному бегу.

Не стоит пытаться ускорить процесс и браться сразу за большие нагрузки: сухожилие еще не полностью восстановилось, и если пациент не будет соблюдать осторожность, то высока вероятность повторного разрыва ахиллова сухожилия!

Ахиллесово сухожилие формируют задние апоневрозы мышц голени (камбаловидной и икроножной). Крепится к пяточной кости, и находится в специальном канале. Но, несмотря на то, что это сухожилие считается самым крепким в человеческом теле, оно часто поддается травмированию. Оперативное вмешательство является одним из эффективных методов лечения.

Причины травма ахиллесова сухожилия

На сухожилье ахилловом лежит много важных функций: движение стопы во время ходьбы или бега, сгибание стопы в области подошвы, поднятие на кончиках пальцев. Если нагрузка на данный орган опорно-двигательного аппарата выше физиологической нормы, это влечёт за собой разрыв.

Основные причины повреждения ахиллова сухожилия:

• падение или прыжки с большой высоты;
• сильная нагрузка на икроножные мышцы при тяжёлой работе или тренировке;
• сильный удар или ранение острым предметом по сухожилью в натянутом состоянии;
• резкое соскальзывание подошвы при подъёме по ступенькам;
• ошибки при выполнении спортивных упражнений: ненормированная тяжесть, дистанция; нагрузка без разогрева;
• сильный поворот стопы внутрь;
• несильная нагрузка на сухожилие, которое уже имело повреждение;
• ношение обуви с жёстким задником или очень узким носком;
• излишний вес тела, который влечёт сильную нагрузку на стопы;
• использование инъекций, в состав которых входят кортикостероиды, для лечения травм сухожилий;
• наличие остеоартрита, ревматоидного артрита, подагры;
• ухудшение кровотока, из-за чего сухожилие не получает питательных веществ.

Распространённым негативным фактором является занятие спортом: баскетбол, футбол, теннис, бег на длинные дистанции. Сюда можно причислить и занятие бальными танцами и балетом, и повторяющиеся действия на роботе.

Виды повреждения

В зависимости от причины возникновения травмы, силы нагрузки или удара, изначального состояние сухожилия, выделяют разные виды разрыва:

1. Открытый. При воздействии на область сухожилья колющим или режущим предметом с обязательным повреждением кожи. Для того, чтобы исключить частичный разрыв, нужно тщательно осмотреть.
2. Закрытый. Является результатом сильного сокращения камбаловидного и икроножного мышц. Происходит без повреждения кожи.
3. Непрямой. Сильное сокращение или растяжение камбаловидного и икроножного мышц под воздействием тяжести тела.
4. Прямой. Резкое сокращение мышц, к которому крепится сухожилия. Происходит из-за прямого удара тупым предметом.
5. Частичный разрыв ахиллова сухожилия. Повреждение небольшой области.
6. Полный. Травма всего сухожилья.
7. Профессиональный. Подразумевает дегенеративный процесс в ахилловом сухожилье из-за постоянных нагрузок. Относится к танцорам, спортсменам, акробатам.

Диагностика

Для постановления диагноза «Разрыв ахилла», сначала обращают внимание на симптомы, которые возникли после повреждения. Это внезапная и резка боль, человек не может вытянуть пятку. Сила трехглавой мышцы голени сразу падает. Невозможно активное сгибание. Появляется отёк, возможно, синяк. Можно почувствовать углубление или ямку на 5 см выше пяточной кости.

Дополнительным доказательством повреждения выступает хромота при ходьбе пациента. Её сразу заметно, как только он заходит в кабинет врача.

При осмотре в специалиста, делают пальпацию: можно почувствовать два утолщения в центре и с краю разорванного сухожилия. Дальше врач сам пытается аккуратно привести в действие голеностопный сустав, исполняя пассивные вращения по кругу и в стороны. При этом пациент чувствует сильную боль.

Выявление симптома Томпсона является одним из основных методов диагностики. Специалист давит на верхнюю треть икроножной мышцы. Стопа должна согнуться при нормальном состоянии опорно-двигательного аппарата. Если ахиллово сухожилие находится в разрыве, этого не произойдёт.

К лабораторным тестам относится использование сфингмомананометра. Манжетку прибора надевают на голень, надувают, специалист двигает стопой пациента. Если давление поднимется до уровня 140 мм рт. ст., то делается заключение о целостности сухожилия. В обратном случае – об его повреждении.

Лечение

Как при любом заболевании, существует два вида лечения:

• консервативное;
• хирургическое.

При первом типе терапии пациенту вытягивают носок и фиксируют стопу с помощью лонгета. Нужно непрерывно носить до 2 месяцев. При этом соприкасается концы ахиллесова сухожилия и срастаются со временем.

Но такой способ лечения разрыва ахиллова сухожилия имеет множество недостатков:

1. Лонген неудобный и тяжёлый. Может ломаться.
2. Приспособления нельзя мочить, поэтому человек не может комфортно принять душ или ванну.
3. Нарушение кровотока при травме может образовать гематому. Если её зафиксировать в лонген, она препятствует нормальному зарастанию сухожилья. Оно стаёт тонким и ненадёжным.
4. Даже после прохождения курса терапии, есть вероятность, что сухожилье вообще не зарастёт. И тогда придется делать операцию.

Поэтому, лечение разрыва ахиллова сухожилия консервативным путём применяется только в некоторых случаях:

• если пациент обратился к врачу в течение нескольких часов после повреждения, и сразу наложили лонген;
• если человек не занимался танцами или спортом, соответственно, у него нет дегенеративных нарушений;
• если это пожилой человек, то этот метод лечения будет более безопасен в таком возрасте.

Оперативное вмешательство является наиболее эффективным способом. Результат положительный и быстрый.

Хирургическая операция

Операция на ахилловом сухожилии проходит под анестезией: местная, спинальная или внутривенная. Делать её желательно сразу после травмы, потому что мышцы со временем укорачиваются, и сложно натягивать части сухожилья, чтобы соединить.

В ходе хирургической операции, делают доступ: разрезают сзади голень приблизительно на 10 см. Чистят концы порванного сухожилья и сшивают специальной нитью. Шов ахиллова сухожилия может делаться разными способами. Среди них:

• по Krackow;
• по Ткачуку;
• по Ma и Griffith.

Самым известным является первый. Накладывают шов на концы разорванного сухожилия. После этого нити сшивают между собой. После того, как провели манипуляции над самим сухожильем, зашивают внешнюю оболочку, а потом накладываю шов на кожные покровы. Но после заживления образуется длинный рубец.

Поэтому есть другие методики, при которых делаются наружные проколы через кожу. Но негативным моментом выступает то, что хирург не видит точное нахождение разорванных концов. Возможно неровное сшивание.

Если после травмы прошло больше 20 дней, могут быть трудности в соединении. В такой ситуации проводится пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому. Выкраивают часть сверху сухожилия, и накладывают на место разрыва, сшивают. Еще одна методика заключается в том, что берут недостающий кусочек из другой связки. Или же накладывают синтетический материал.

Важно! Если разрыв во второй раз в том самом месте, нужно делать только открытый доступ при выполнении операции на ахилловом сухожилии.

Реабилитация

После операции ногу иммобилизируют, как при консервативном лечении. Лучшим вариантом при этом будет использование ортеза. С его помощью можно регулировать амплитуду сгибания в суставе между голенью и стопой. До месяца пациенты ходят с вытянутым носком и на костылях. Это уменьшает давление на повреждённую ногу. После этого угол уменьшают.

Приблизительный период времени такого фиксирования длится около 1,5 месяца. После этого снимают вспомогательные средства для обездвиживания. Но если есть потребность в продолжении иммобилизации, надевают снова.

Когда сняли ортез после разрыва ахиллова сухожилия, первичная реабилитация заключается в нормированной нагрузке, восстановления амплитуды движения. Для того, чтобы не было атрофии мышц, пациенту необходимо разрабатывать сустав: натягивать носок вниз и вверх, выгибать в стороны. Это важно делать аккуратно, до появления болевых ощущений! Запрещается делать упражнения на растяжение.

Все нагрузки делаются по совету специалиста. Если он разрешил, можно приступать к велотренажёру. Обязательно нужно выставить низкое сопротивление. Также применяется массаж для всего сустава, чтобы улучшить кровообращение. Растирают и рубец, чтобы он не загрубел и нормально зажил.

Пациент не должен сидеть длительное время со свешенными ногами, не доставая до пола. Стоит иногда ложиться и приподнимать нижние конечности. Если тревожит боль и отёл, применяют криотерапию. Когда состояние сустава по большей мере стабилизировалось, проводят лечебную физкультуру в специальных кабинетах. Некоторые упражнения:

1. К стене прикреплена эластическая петля, которую пациент надевает на талию. Она на ленте, которую он должен натянуть. Нужно приставными шагами бежать то в одну сторону, то в другую.
2. Человек стаёт на платформу, которая качается. Он должен балансировать на больной ноге.
3. Исходная позиция, как при втором упражнении. Теперь нужно бросать мяч об стену и ловить его.
4. Ходьба задом наперёд.

Основной идеей таких занятий является физическое сопротивление голеностопного сустава. Это разрабатывает всю нижнюю конечность, и укрепляет её.

Осложнения

Наиболее часто встречаемыми осложнениями в области проведённой операции являются:

• некроз;
• инфекционное заражение.

Поэтому важно на протяжении первого месяца реабилитации после разрыва ахиллова сухожилия посещать врача, который сможет увидеть первые симптомы патологического процесса. Не менее существенно внимание пациента к своему состоянию. Если он чувствует сильные боли после нагрузки, нужно дать ноге отдохнуть. И при встрече со специалистом, рассказать ситуацию, при которой возникли неприятные ощущения.

Если следовать указаниям, делать упражнения, правильно распределять нагрузку, систематично проходить осмотр, то можно избежать осложнения и поспособствовать нормальному заживлению сухожилия.

До 85% разрывов ахиллова сухожилия (АС) происходят при занятиях спортом и фитнесом. На долю профессиональных спортсменов приходится около 10% подобных повреждений. Чаще всего разрывы АС происходят при чрезмерных физических нагрузках, связанных в основном с прыжками и быстрым бегом. Предрасполагающими факторами разрывов АС являются аномалии строения стоп (плоская/полая стопа, гиперпронация/гиперсупинация пяточных костей); введение кортикостероидных препаратов непосредственно в ткань АС; внезапная смена привычного покрытия спортивной площадки на чрезмерно жесткое (асфальт) или мягкое (песок); отсутствие средств восстановления после тренировок.

Существуют три метода лечения разрывов АС: консервативный (длительная иммобилизция); закрытое сшивание АС, дающее значительное количество осложнений, и операции открытого типа, в ходе которых хирург под контролем зрения сшивает концы сухожилия. Именно такой тип операции показан спортсменам. После операции используется иммобилизация на срок до 3 недель гипсовой лонгетой, после чего лонгета укорачивается и переводится в гипсовый «сапожок» еще на 3 недели. Используется для иммобилизации и функциональный брейс для голеностопного сустава, который позволяет принудительно регулировать движения в голеностопном суставе (рис.6.18). В течение периода иммобилизации спортсмен передвигается с помощью костылей и выполняет упражнения для здоровых частей тела.

Через 7-8 недель после операции после прекращения иммобилизации у спортсмена имеются ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия и слабость мышц голени. Может наблюдаться отек стопы и голени. Начинается комплексная реабилитация, средствами которой является лечебная гимнастика, упражнения в бассейне и тренировка в ходьбе, а также массаж и (по показаниям) физиотерапевтическое лечение. Задачами двигательной реабилитации является восстановление функции голеностопного сустава и нормальной походки.

До 3-х месяцев после операции, когда в основном завершается ремодулирование сухожилия, существует опасность рецидивного разрыва АС, поэтому принимаются все возможные меры для его профилактики: постоянный зрительный контроль пациента при ходьбе и режим строгой адекватности физической нагрузки и строгой постепенности ее усложнения. В этот период особенно необходим строгий контроль инструктора и врача ЛФК в процессе выполнения физических упражнений.

В зале ЛФК используются специальные упражнения только в и.п. сидя и лежа: облегченные упражнения для голеностопного сустава с максимальной амплитудой: сгибание и разгибание стопы, упражнения для тренировки плантарных мышц (т.н. «гусеница») (рис. 6.19) и разгибателей стопы с резиновым амортизатором, самомассаж стопы на валике и интенсивные общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела с использованием отягощений и разнообразных тренажеров. Ткань сухожилия мало эластична. Восстановление разгибания голеностопного сустава достигается в основном за счет повышения эластичности и растяжения трехглавой м. голени.

Важную роль играют упражнения в бассейне: упражнения в ходьбе обычной и усложненной (спиной вперед, скрестными и приставными шагами и пр.), подъем на пальцы стоп, ходьба на пальцах, подъем на пальцы стопы оперированной конечности; плавание, стретчинг трехглавой мышцы голени.

Третьей составной частью двигательной реабилитации является тренировка в ходьбе в обуви с каблуками высотой около 5 см, чтобы уменьшить нагрузку на ахиллово сухожилие. В первые дни необходима ходьба с костылями. Особенно это важно в зимний период в связи с опасностью травматизации. Большую роль играет правильная техника ходьбы: строго параллельная постановка стоп; строго постепенное увеличение длины шага с «перекатом» стопы от пятки к первому пальцу и ощущением легкого натяжения ахиллова сухожилия. Темп медленный. Трасса для ходьбы должна быть ровной. По мере восстановления разгибания стопы высота каблуков постепенно уменьшается до нормальной (2-3 см), а длина шага увеличивается до полной. Длительность ходьбы также постепенно увеличивается от 10 до 30-45 минут.

Сразу после прекращения иммобилизации используется повторными курсами по 10-15 процедур массаж. При склонности к отекам применяется пневмомассаж.

Через 9-11 недели после операции у пациентов сохраняется лишь остаточная контрактура голеностопного сустава, восстановлена нормальнвя походка. Задачи двигательной реабилитации: полное восстановление активной гибкости голеностопного сустава, тренировка силовой выносливости трехглавой мышцы голени, адаптация к длительной быстрой ходьбе, активизация механизмов проприорецепции.

В зале ЛФК упражнения в тренировке мышц голени начинаются в и.п. сидя на стуле, с отягощением (5-10 кг), расположенном на бедре. Выполняется подъем на пальцы стопы (рис.6.20) Через 3-5 занятий включаются специальные упражнения в и.п. стоя: подъем на пальцы стоп при равном распределении нагрузки на ноги, стретчинг трехглавой мышцы голени (рис.6.21; 6.22), тренировка равновесия на балансировочной платформе. Проприоцептивная тренировка имеет большое значение в профилактике рецидивных разрывов АС. В течение первых 3-5 занятий подъем на пальцы стоп выполняется у поручня, при частичной разгрузке зоны операции, затем – без дополнительной опоры руками. Начиная с 5-6 недели – на «косой» ступени, что увеличивает нагрузку и способствует быстрой ликвидации контрактуры голеностопного сустава за счет растяжения трехглавой мышцы голени.

При выполнении упражнения инструктор ЛФК должен контролировать степень участия оперированной конечности, в противном случае спортсмен может выполнять упражнение в основном за счет здоровой конечности, что значительно снижает его эффективность.

В бассейне включаются беговые упражнения, выполняемые вначале с поясом-поплавком, упражнения с ластами, а также подскоки.

С 10 недели спортсмен начинает тренироваться в длительной, быстрой ходьбе, стремясь выполнить норматив (преодолеть в ходьбе 5 км со скоростью до 7-8 км/час).

Через 12-14 недели после операции к этому сроку в полной мере развертывается реваскуляризация, восстановление паратенона и ремоделирование АС: коллагеновые волокна прибретают упорядоченный вид, гипертрофируются и становятся прочнее. Задачами двигательной реабилитации являются дальнейшая тренировка силовой выносливости трехглавой мышцы, а также других мышц голени, и на основе этого восстановление опоры на пальцы стопы, а затем адаптация к медленному бегу.

Для облегчения тестового упражнения «подъем на пальцы стопы» спортсмен в и.п. стоя у поручня выполняет подъем на пальцы обеих стоп, затем в опоре только на пальцы стопы оперированной конечности, в уступающем режиме, выполняет опускание стопы на пятку. Количество повторений – до утомления. Большинство спортсменов начинают выполнять тест «подъем на пальцы стопы» к 3 месяцам после операции.

Для начала медленного бега необходимо отсутствие патологический симптоматики (болей, отеков, коньрактуры голеностопного сустава), а также успешное выполнения теста на длительную быструю ходьбу и высокий результат теста «подъем на пальцы стопы». Для оценки силовой выносливости трехглавой мышцы голени пациент выполняет вначале подъем на пальцы здоровой стопы до полного утомления, а затем тот же тест на оперированной конечности. Подсчитывается количество повторения упражнения каждой ногой. Результат теста считается положительным, если количество повторений на оперированной конечности равен или превышает аналогичный показатель теста на здоровой ноге. Первые 2-3 беговые тренировки (по 3-5 минут)необходимо выполнять под контролем инструктора ЛФК. При отсутствии перегрузочных осложнений и правильной технике бега дальнейшие беговые тренировки спортсмен может выполнять самостоятельно. Увеличение длительности медленного бега осуществляется строго постепенно, руководствуясь «правилом 10%». Длительность медленного бега постепенно увеличивается до 30-45 минут. Для оценки восстановления разгибания стопы выполняется тест «ходьба на носках в приседе» (рис. 6.23).

Спортсмен должен выполнять тест без затруднений, с хорошим проталкиванием и при равной длине шага обеими конечностями.

Через 4-6 мес. после операции полностью ремодулирование АС завершается к 6-8 месяцам после операции. Именно к этому сроку необходимо полностью завершать восстановление спортивной работоспособности. Раньше этого срока приступать к тренировкам не рекомендуется в связи с рисков рецидивного разрыва АС. В течение 4-6 месяцев спортсмен продолжает тренировать мышцы стопы, голени, бедра и ягодицы, строго последовательно приступает к подскокам, затем прыжковым упражнениям, ранжированным по степени сложности, быстрому бегу, специальным упражнениям в соответствии со специализицией.

Началу полноценной спортивной тренировке должна предшествовать медико-спортивная экспертиза с участием хирурга и реабилитолога, а также инструктора ЛФК.

Ахиллово сухожилие является самым большим сухожилием человека. Оно образовано в результате слияния двух апоневрозов икроножной и камбаловидной мышцы. За счет того, что оно прикрепляется к пяточному бугру, его не редко его называют пяточным сухожилием.

При сокращении мышц нижней конечности происходит натяжение ахиллова сухожилия, и у человека происходит подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе. При помощи ахиллова сухожилия мы можем вставать на носки, подпрыгивать, оттолкнувшись стопами от земли. Между сухожилием и поверхностью пяточной кости имеется небольшая слизистая сумка, которая снижает силу трения между костью и сухожилием.

Само ахиллово сухожилие располагается в специальном канале, внутри которого находится небольшое количество жидкости, также снижающей трение. Чаще всего ахиллово сухожилие рвется в четырех или пяти сантиметрах от места его прикрепления к пяточной кости. Считается, что именно в этом месте оно имеет плохое кровоснабжение и поэтому тут происходит его разрыв.

Причины разрыва сухожилия

Подкожные разрывы ахиллова сухожилия, как правило, бывают полными и возникают при воздействии прямой или непрямой травмы.

Прямой механизм разрыва сухожилия обычно наблюдается при ударе по нему палкой или доской. Непрямой механизм разрыва ахиллова сухожилия обычно встречается во время занятий спортом (например, при неудачном приземлении спортсмена на край гимнастического мата).

Открытые повреждения сухожилия могут быть частичными или полными и возникать при ранении нижней конечности режущими предметами (например, металлическая стружка или стекло).

Симптомы

1. В момент разрыва ахиллова сухожилия у человека создается субъективное впечатление, что он получил удар палкой или доской по задней поверхности голени;
2. В момент разрыва сухожилия человек может услышать сухой треск или хруст;
3. После разрыва на задней поверхности стопы образуется отек тканей и гематома, которые через несколько дней могут распространиться вниз;
4. Походка человека после травмы изменяется, появляется хромота;
5. Из-за сильной боли человек не может наступить на ногу;
6. При осмотре нижней части голени врач может увидеть кровоизлияния и небольшое западение мягких тканей;
7. При пальпации ноги в нижней трети голени определяется небольшая ямка;
8. Пострадавшему больного двигать стопой;
9. После разрыва сухожилия сила подошвенного сгибания ослаблена;
10. При застарелых повреждениях сухожилия у больного наблюдается атрофия мышц голени;
11. Пациент по просьбе врача не может встать на кончики пальцев поврежденной нижней конечности.

При закрытых повреждениях обычно возникает полный разрыв сухожилий. При открытых повреждениях с полным или частичным разрывом ахиллова сухожилия, у пациента возникает кровотечение из открытой раневой поверхности в нижней части голени.

Первая помощь

1. При повреждении ахиллова сухожилия, пострадавшему внутримышечно вводят ненаркотические анальгетики;
2. После травмы нельзя массажировать заднюю поверхность голени, сюда лучше всего приложить холод;
3. Нижнюю конечность фиксируют при помощи лестничной шины, для иммобилизации ноги можно использовать палки или доски;
4. Пострадавший госпитализируется в травматологическое отделение стационара.

Диагностика

1. Анамнез;
2. Жалобы больного;
3. Данные объективного осмотра;
4. Дополнительные методы обследования.

Лечение

При поступлении пострадавшего в травмпункт или в стационар, ему, в область ахиллова сухожилия вводят 1% раствор новокаина в объеме 15-20 мл. После того, как наступило обезболивание, врач должен постараться сблизить концы разорванного сухожилия. С этой целью коленный сустав пациента сгибают до угла 140-150 градусов, а стопе придают положение максимального сгибания в голеностопном суставе. Если этим приемом удается полностью сблизить концы разорванного ахиллова сухожилия, то пострадавшему в таком положении нижней конечности накладывают гипсовую повязку на 1.5 месяца. Гипс начинается от кончиков пальцев стопы и доходит до средней трети бедра. Гипсовая повязка на ноге больного должна быть тщательно отмоделирована в области поврежденного ахиллова сухожилия и надколенника.

Традиционная гипсовая лонгета при разрыве ахиллова сухожилия имеет много недостатков. Она достаточно тяжелая и неудобная, исключает движения в нескольких суставах ноги, после прекращения иммобилизации они требуют длительной разработки. Гипсовую лонгету нельзя мочить, но пациенту достаточно сложно не мыться на протяжении 1.5 месяца. Гипсовая лонгета может сломаться. Гипс может крошиться, и крошки попадают между телом больного и постелью, что доставляет массу неприятных ощущений.

В тех случаях, если врачу не удалось соединить два конца разорванного сухожилия закрытым путем, и после травмы уже прошло больше суток, то необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству.

Операция

По данным многих исследований, результаты лечения разрыва сухожилия лучше в тех случаях, когда операция проведена в самые ранние сроки после травмы. Этот факт объясняется тем, что с течением времени у больного укорачиваются икроножная и камбаловидная мышцы нижней конечности и сблизить концы разорвавшегося сухожилия через три недели после травмы практически невозможно. Оперативное вмешательство проводится под анестезией: чаще всего используется перидуральная анестезия, кратковременный внутривенный наркоз или местная анестезия 1% раствором новокаина.

Классический вариант операции заключается в том, что на задней поверхности голени хирург выполняет разрез длиной 8-10 см, затем осуществляется доступ к разорванному сухожилию, аккуратно зачищаются его концы и сшиваются с помощью специальной нити. Хирург при этом использует один из видов сухожильных швов.

В мире существует несколько десятков или сотен сухожильных швов, но общепринятым является шов Krackow.

После того, как врач произвел сшивание концов сухожилия, он осуществляет послойное ушивание раневой поверхности на ноге. В самом начале сшивается паратенон — это специальная оболочка, внутри которой скользит ахиллово сухожилие, и только потом зашивается кожа. Эта операция имеет свои минусы: больному делают слишком большой разрез на ноге, который возможно приведет к образованию некрасивого и неудобного рубца на ноге, который может помешать женщинам носить модельную обувь. У части пациентов с сахарным диабетом рана заживает очень медленно.

В хирургии существуют и другие методики сшивания, например в некоторых клиниках используют чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma, по Griffith, по Трачуку. Особенностью этого вида операции является то, что кожу у больного не разрезают, а выполняют сшивание сухожилия через небольшие проколы. Минусом этой методики является то, что врач не видит концов ахиллова сухожилия, и в этом случае существует большой риск его неправильного сопоставления, например, концы могут быть перекручены, что в последствии сильно нарушит основную функцию сухожилия. Кроме этого, существует опасность, что врач при сшивании заденет икроножный нерв, который проходит рядом с сухожилием.

Если у пострадавшего произошло открытое повреждение ахиллова сухожилия, то после хирургической обработки раны, врач накладывает швы на разорванное сухожилие. Дальнейшее лечение проводится также как и при закрытых повреждениях сухожилия.

После операции предпочтительна иммобилизация нижней конечности ортезом (бресом). Он позволяет регулировать уровень сгибания стопы в голеностопном суставе. При таком варианте средняя продолжительность иммобилизации стопы с вытянутым носком стопы составляет 3-4 недели, а затем постепенно уменьшается угол и больному разрешается ходить без костылей. Общая продолжительность иммобилизации составляет 1.5 месяца.

Малоинвазивные операции

Существуют и современные методики сшивания ахиллова сухожилия, которые практически не имеют отрицательных сторон. Применяется система малоинвазивного сшивания Achillon, для выполнения оперативного вмешательства хирургу достаточно сделать на ноге больного небольшой разрез длиной 3-4 см. Его хватает для того, чтобы встык сопоставить концы поврежденного сухожилия. Специальные направители системы Achillon практически исключают травмирование или прошивание икроножного нерва. Система Tenolig используется также для сшивания сухожилия, она работает по гарпунному принципу.

Пластика сухожилия

При застарелых разрывах у больного применяется пластика ахиллова сухожилия.

Такие операции выполняются очень редко и только открытым способом, то есть на ноге пациента делается длинный разрез. Пластика по Lindholm и Чернавскому заключается в том, что место разрыва укрывают сухожилием, которое было выкроено из его верхнего конца. Существуют и другие варианты пластики, например пересадка других сухожилий

В некоторых случаях может применяться пересадка сухожилий из других мест, а для устранения дефекта используются искусственные материалы.

Реабилитация

Через месяц после операции, от гипсовой повязки освобождают коленный сустав, а через 1.5 месяца с ноги больного снимают полностью гипсовую повязку и назначают лечебную физкультуру и физиопроцедуры.

В течение одного месяца после снятия гипса больному рекомендуют ходить при помощи костылей. Трудоспособность больного восстанавливается не ранее чем через 4-5 месяцев после травмы.

Несколько лет назад считалось, что разработка ахиллова сухожилия должна начинаться сразу после прекращения иммобилизации, но в последнее время такой подход считается неправильным и устаревшим. Пациент должен понимать, что самостоятельно без разрешения врача делать никаких упражнений в поврежденной нижней конечности нельзя.

Реабилитационный период после оперативного лечения условно можно разделить на три стадии. Первая стадия начинается через 1-2 дня после операции. Больному назначается общеукрепляющая гимнастика, которая направлена на повышение общей резистентности организма. Можно выполнять активные движения в неповрежденной нижней конечности, а также проводить массаж не травмированного голеностопного сустава. Такие действия рефлекторно стимулируют кровообращение в ноге находящейся в гипсе, а значит, ускоряют процесс заживления раны. Пациенту разрешается совершать активные движения пальцами больной конечности и попеременно сокращать икроножных мышц правой и левой ноги. Когда гипсовая повязка спускается до уровня колена, то пациент может сгибать ногу в коленном суставе в положении лежа на животе и сидя.

Вторая стадия реабилитации начинается после снятия гипсовой повязки. Все упражнения в этом периоде направлены на восстановление объема движений в голеностопном суставе.

Под пятку больного подкладывается скользящая опора. При выполнении упражнения можно делать упор только на пятку, больной производит тыльное сгибание стопы. Рекомендуется разрабатывать голеностопный сустав при помощи специальной качалки. Примерно через два месяца после операции, больной под руководством врача-реабилитолога выполняет упражнения у гимнастической стенки. У большинства пациентов из-за длительной иммобилизации происходит атрофия трехглавой мышцы, которая обеспечивает плавность походки. Для того чтобы восстановить ее функцию, больному рекомендуется ходить с перекатом стопы. Если у пациента после снятия гипса возник отек стопы, то его устранить поможет лимфодренажный массаж. Много упражнений по восстановлению движений в голеностопном суставе можно делать в бассейне.

Третья стадия реабилитации начинается через 3.5-4 месяца после операции. Больной выполняет упражнения как в первом и во втором периоде, но интенсивность их значительно возрастает. Одновременно назначается массаж всей нижней конечности. В третьем периоде используется ходьба на беговой дорожке, а затем врач разрешает приступать к бегу в медленном темпе.

Осложнения

При любом виде лечения, после разрыва ахиллово сухожилие уже не будет таким же крепким как до травмы, поэтому у больного существует высокий риск повторного разрыва. Как показывают исследования, после консервативного лечения, риск повторного повреждения в три раза выше, чем после операции. После травмы пациент должен проконсультироваться с врачом, какой вид лечения ему больше подходит и минимизирует риск повторного травматизации сухожилия. Но, необходимо помнить, что при операции существует определённый риск тромбоэмболических осложнений, поэтому больному для профилактики назначаются специальные препараты.

Если операция проводится с использованием малоинвазивных технологий, то у пациента быстрее заживает рана.

В настоящее время не существует специальных методик или лекарств, которые могли бы улучшить состояние ахиллова сухожилия и сделать его более крепким.