Главная Колено

Синдром тазовых болей у женщин лечение. Возможные причины появления боли жгучего характера в малом тазу. Заболевания желудочно-кишечного тракта

К врачу часто обращаются женщины с жалобами на длительные, периодически усиливающиеся тазовые боли. Данные боли локализованы в нижних отделах живота. Многие заболевания органов малого таза (например, гинекологические, урологические, проктологические) могут сопровождаться аналогичными жалобами. Следовательно, понятие хронической тазовой боли довольно многообразное и разноплановое.

Какие симптомы характерны для хронической тазовой боли?

В качестве диагностического критерия синдрома хронической тазовой боли, должно быть, присутствие в клинической симптоматике, по меньшей мере, одного из нижеописанных симптомов:

наличие боли в пояснице, паховых областях, нижних отделах живота, которые присутствуют практически постоянно, с тенденцией к усилению при переохлаждении, физической и психоэмоциональной нагрузке, вынужденном длительном положении тела, а также связанные с определенными днями менструального цикла. Все вышесказанное мы отнесем к собственно тазовой боли
явления дисменореи - болезненные ощущения в дни менструаций
признаки глубокой диспареунии - боли при глубоком введении (интромиссии) мужского полового члена во влагалище во время полового акта. Довольно часто качество сексуальной жизни при этом значительно страдает, возникает дилемма - отказать в близости или терпеть болевые ощущения.

Как уже было сказано выше, длительная болезненность приводит к неблагоприятным последствиям, вызывает постоянный психоэмоциональный дискомфорт у человека, расстраивает нормальную работу всех органов и систем, нарушает личностную и социальную адаптацию.

Как часто встречается феномен тазовых болей?

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Нередка ситуация, когда женщины с указанными жалобами попеременно годами посещают невролога, уролога, гинеколога и мануального терапевта. Часто приходится прибегать к дорогостоящим и довольно непростым обследованиям, причем далеко не всегда подтверждается наличие гинекологической патологии, более того, причин для существования болевого синдрома не выявляется вовсе. У данной категории женщин с тазовыми болями нередко возникают страхи заболевания онкологического характера. От некоторых врачей указанная категория пациенток получает советы проконсультироваться у соответствующих специалистов. Однако подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже - заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже - психических заболеваний (около 1%).

Причины развития синдрома тазовых болей у женщин

Рассмотрим основные причины хронических тазовых болей у женщин.
Среди гинекологических причин выделяют следующие:

эндометриоз
спайки вследствие воспаления внутренних половых органов в прошлом
различные хронические заболевания малого таза с длительным течением
аденомиоз - эндометриоз матки
миома матки
внутриматочная контрацепция (например, внутриматочная спираль)
туберкулез женских половых органов
синдром болезненных месячных
злокачественные образования матки и шейки матки
спаечный процесс после операций в малом тазу (урологических, гинекологических, проктологических)
различные аномалии развития половых органов, когда нарушено отторжение слизистой оболочки матки
синдром Алена-Мастерса

В группе причин негинекологического характера выделяют следующие:

Патология опорно-двигательной системы

остеохондроз (чаще пояснично-крестцовый)
артроз крестцово-копчикового сочленения
грыжи межпозвонковых дисков
опухоли костей таза, метастазы в позвоночник и тазовые кости
повреждения лонного сочленения
туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата

Новообразования забрюшинного пространства

Ганглионеврома
опухоли почек

Болезни периферической нервной системы

воспалительные или другие повреждения тазовых или крестцовых нервных узлов или сплетений

Патология желудочно-кишечного тракта

спаечная болезнь
проктит
хронический колит
синдром раздраженного кишечника
аппендикулярно-генитальный синдром

Заболевания мочевыделительной системы

нефроптоз различных степеней выраженности
неправильное расположение почки, дистопия
аномалия развития почек (удвоение и другие)
мочекаменная болезнь
хронический цистит

Какие моменты играют основную роль в образовании синдрома хронической боли?

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.
Во-первых, важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений. Во-вторых, чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.
Данные исследований последних лет показали, что стойкое, длительное отсутствие (длительность исчисляется месяцами и годами) оргазма обусловливает хроническое переполнение венозных и лимфатических сосудов, что ведет к развитию конгестивного (застойного) метрита, структурным изменениям связочного аппарата матки и даже яичников. Описаны случаи, когда длительное использование прерванного полового акта как способа предохранения от беременности также приводило к формированию синдрома тазовой боли.
Вне зависимости от причин его вызывающих, полнокровие и переполнение венозных и сосудистых сплетений малого таза приводит в конечном итоге к нарушениям капиллярного кровотока, недостаточному снабжению кислородом и необходимыми веществами клеток, затруднению отвода продуктов жизнедеятельности клеток. Атрофические процессы, однажды начавшись, продолжают прогрессировать, вовлекая все новые и новые нервные сплетения, узлы и проводники. Таким образом, неважно, вызывает ли цепочку патологических изменений эндометриоз, миома матки, хронический воспалительный процесс органов малого таза или что-либо еще. Последовательность практически одинакова - это нарушение гемодинамики, как тазовой, так и органной, нарушение тканевого и клеточного дыхания, «зашлакованность» продуктами жизнедеятельности, разнообразные изменения нервного аппарата малого таза.
То, как пойдет дальнейшее развитие болевого синдрома, а именно его восприятие и осознание, напрямую зависит от многих факторов. Основная роль среди этих факторов принадлежит психологическому типу конкретной женщины, генетически определенному порогу болевой чувствительности, наличию или отсутствию сопутствующих соматических заболеваний, наконец, образу жизни, интеллекту и семейному статусу женщины.
Какие этапы проходит в своем развитии болевой синдром при синдроме тазовой боли?
Органный или первый этап. На этом этапе типично появление эпизодов локальной боли в области малого таза, которым могут сопутствовать нарушения со стороны соседних органов, однако степень проявления болезненных ощущений на этот момент зависит от выраженности нарушения местной гемодинамики (степени венозного полнокровия). Если на этом этапе выполняется гинекологическое исследование, то врачебная манипуляция вызывает у женщины определенно неприятные ощущения.
Надорганный или второй этап. В течение данного этапа характерно появление иррадиирующих болей в верхние отделы живота. У значительной части пациенток вообще может происходить миграция болевых ощущений в верхние отделы живота. Во время второго этапа происходит вовлечение в патологический процесс околоаортальных и околопозвоночных нервных образований. Если на данном этапе развития производится гинекологическое исследование, то врач найдет соответствие жалоб этапу развития болевого тазового синдрома и данных клинического осмотра. Однако, на этом этапе, особенно при смещении болей в верхние отделы живота возможны и диагностические ошибки.
Полисистемный или третий этап. Это заключительный этап формирования болевого синдрома тазовой боли. На данном этапе патологические процессы распространены вширь и вглубь, обменные и атрофические процессы охватили различные участки тканей и органов малого таза, оказались вовлечены в процесс разные отделы нервной передачи. В течение этого этапа постепенно присоединяются к уже описанным нарушениям расстройства половой, менструальной функции, нарушения обмена веществ, нарушения работы кишечника и других тазовых органов. На указанном системном этапе резко возрастает интенсивность боли, провоцировать усиление болевого синдрома может абсолютно любая причина, любой раздражитель. Как говорится, концы окончательно запутываются. Таким образом, уже практически невозможно, учитывая многосистемный характер патологического процесса, только на основании истории развития заболевания, жалоб и гинекологического исследования выявить причину основного заболевания.
Особенности анатомии женского таза. Роль нервной системы в формировании болевого ощущения.
Для лучшего понимания, почему в становлении и развитии синдрома тазовой боли происходит именно так, а не иначе, коротко рассмотрим особенности нейроанатомии органов таза.
Органы таза обеспечены соматической и вегетативной нервной иннервацией. На соматический отдел нервной иннервации приходится кожа, кости таза и надкостница, брюшина, окутывающая стенки таза. На вегетативную часть - мочевой пузырь, мочеточники, прямая и слепая кишки, внутренние половые органы и аппендикс.
Чувствительные волокна соматической нервной системы вместе с болевыми проводниками проходят в составе срамного, крестцового и поясничных нервных сплетений. Данные нервные проводники обеспечивают появление болевого ощущения сразу непосредственно после оказания раздражающего действия, при этом женщина в состоянии локализовать и указать болезненную точку или участок. Так, например, объясняется болезненность при половом акте и местная болезненность при эндометриоидном поражении шейки матки и маточных связок. Однако основное значение в проведении и усилении болевых импульсов все же принадлежит вегетативной нервной системе. Волокна вегетативной нервной системы имеют несколько иное строение, а поэтому и более низкую скорость проведения болевого импульса. Это означает, что возбуждение в зоне ответственности чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы будет восприниматься как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами. Известно, что вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.
Чувствительные нервные волокна в составе парасимпатических нервов отводят импульсы от следующих органов: маточных связок (кроме круглой и широкой), нижний отдел матки, шейки матки, верхней части влагалища, прямой и сигмовидной кишок, мочеиспускательного канала, участка мочевого пузыря. Проходя тазовое сплетение, чувствительные нервы входят в спинной мозг на уровне II-III крестцовых сегментов. Это означает, что болевые импульсы, возникшие где-либо в вышеперечисленных органах, могут «отдавать» в крестец, ягодичные области, в нижние конечности. Симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает чувствительную иннервацию дна матки, близлежащие к матке участки маточных труб, трубную брыжейку, аппендикс, купол слепой кишки, часть конечного отдела тонкой кишки, дно мочевого пузыря. Нервные проводники, проходя через солнечное и брыжеечные сплетения, продолжаются в спинной мозг. Следовательно, болевые импульсы, образованные в одном или нескольких из перечисленных анатомических образований, будут субъективно ощущаться как болезненные ощущения внизу живота.
Локализация болей в околопупочной области может свидетельствовать о том, что источником патологической болевой импульсации являются яичники, часть маточных труб, мочеточники, и клетчатка, окружающая описанные органы.
Что такое синдромом хронической тазовой боли?
Тазовая боль - это чувство дискомфорта в области ниже пупка, выше и центральнее паховых связок, а также за лонным сочленением и в пояснично-крестцовой области. Анатомические и физиологические особенности организма женщины определяют факт, что хроническая тазовая боль, с одной стороны, может быть следствием некоего органического гинекологического, психического или соматического заболевания, с другой же - являться самостоятельной частью симптомокомплекса, который в современной медицинской литературе фигурирует как синдром тазовой боли.
С чем связана сложность выявления причин синдрома тазовых болей?
Чем обусловлена сложность диагностического поиска причин хронической тазовой боли у лиц женского пола? Данная сложность связана с близостью расположения, особенностями иннервации и общего эмбрионального развития органов малого таза.
Для простоты изложения мы опустим длинные цепочки дифференциально-диагностических изысканий врача-специалиста на пути его диагностического поиска. Ограничимся тем, что в результате специальных гинекологических исследований, влагалищного обследования, при необходимости и ректовагинального исследования, формируются две группы пациенток.
В первую группу включаются женщины, у которых уже на начальных этапах обследования диагностируются разнообразные виды гинекологической патологии, способные самостоятельно или в сочетании друг с другом вызывать появление и дальнейшее развитие симптоматики хронической тазовой боли с вовлечением психической сферы (при прогрессировании заболевания).
Во вторую группу будут отнесены те женщины, в организме которых различные выявляемые патологические изменения не определяются или степень их выраженности довольно незначительна, так, что данные изменения не объясняют причины хронической тазовой боли. Естественно, что у данной группы женщин должны отсутствовать другие, не связанные с половой сферой заболевания или какие-либо психические нарушения, протекающие с выраженными болями. В данном случае можно предположить наличие состояния боль - болезнь (боль как болезнь). Логично, что данное заключение следует подтвердить рядом инструментальных, клинико-лабораторных, при необходимости и гистологических исследований.

Диагностика синдрома хронических тазовых болей

Краткий и универсальный алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью на сегодняшний день отсутствует. Да и его создание ввиду различных причин в настоящее время проблематично. Выше было показано, что причины тазовой боли многофакторны и довольно разнообразны. Тем не менее, существующее положение вещей диктует необходимость действовать последовательно и поэтапно, использовать различные лабораторно-клинические методы, инструментальные и аппаратные методы исследования с целью достижения результата - выяснения причины тазовой боли.
На первом и втором этапе обследования собираются анамнестические данные, на втором проводится общеклиническое и специальное гинекологическое исследование, осуществляется определение порога индивидуальной болевой чувствительности, применяются консультации смежных специалистов - урологов, неврологов, терапевтов, хирургов.
На третьем этапе пациентки проходят более углубленное клинико-лабораторное обследование - клинический анализ мочи, клинический анализ крови, вирусологическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала (на хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса и другие), выполняются ультрасонографические исследования: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, допплерометрическое исследование почечных и тазовых сосудов, комплекс рентгенологических исследований: рентгенография костей таза и позвоночника, экскреторная урография и метросальпингография, ирригоскопия. Эндоскопические исследования третьего этапа обследования при хронической тазовой боли включают в себя диагностическую лапароскопию, гистероскопию, цистоскопию и колоноскопию. После проведения инвазивных диагностических мероприятий, когда получен материал для гистологического исследования, проводят исследование биопсий или цитологическое исследование аспиратов, полученных из брюшной полости.
Необходимо подчеркнуть, что непременными составляющими комплексного обследования являются:

обследование с целью выявления в организме герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекции (данные возбудители вызывают поражения нервных проводников и узлов таза)
УЗИ-скрининг органов малого таза с допплерометрическим исследованием почечных и тазовых сосудов
рентгенологическое исследование костей таза, позвоночного столба, ирригоскопия
эндоскопические методы исследования, а именно: колоноскопия, цистоскопия, сигмоскопия, проктоскопия
диагностическая лапароскопия

Следует сказать, что выполнение диагностической лапароскопии, по мнению различных авторов, следует считать обоснованной и необходимой диагностической манипуляцией. Данное обстоятельство объясняется тем, что указанная процедура необходима для выявления эндометриоза, всевозможных спаечных процессов в малом тазу, хронических воспалительных и объемных воспалительных образований малого таза (серозоцеле, гидросальпинкс, пиосальпинкс и другие), варикоза стенок таза и тазовых органов, синдрома Алена-Мастерса. Все выше перечисленное лидирует среди причин, обусловливающих появление хронической тазовой боли.
Роль психического фактора в синдроме тазовых болей
Тем не менее, невзирая на тщательное комплексное обследование, в 1,5-3% случаев причина хронической тазовой боли остается нераскрытой. Что надлежит делать в данной ситуации? Предпочтительнее всего рассмотреть вопрос о связи боли с различными заболеваниями нервно-психического характера. Речь идет об эпилепсии, иногда и о более серьезных нарушениях, а также о депрессивных расстройствах или невротических состояниях.
Все же стоит отметить, что в настоящее время психогенный фактор в условиях существующих реалий проявляется значительно чаще, чем предполагают большинство и врачей, и их пациентов или пациенток. Об этом довольно красноречиво свидетельствует увеличение частоты депрессивных и аффективных (эмоциональных) расстройств, встречающихся в практической деятельности врачей самого разного профиля.

Лечение хронической тазовой боли

Сутью методов лечения хронической тазовой боли является проведение мероприятий, направленных на снижение до минимума деятельности нейронов болевого пути. Для достижения цели могут быть применены:

метод лекарственного или хирургического устранения источника болевых импульсов
прерывание распространения болевой импульсации по путям болевой чувствительности
повышение продуктивности антиболевой системы
изменение порога восприятия болевой чувствительности

Необходимо подчеркнуть, что лечение таких пациенток - задача чрезвычайно сложная.
С целью устранения причины болевых ощущений применяют:

противовирусное и антибактериальное, противохламидийное или другое лечение, направленное на элиминацию определенного возбудителя
спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (например, из группы индометацина)

Комплекс мер для коррекции биохимических и нейротрофических процессов предусматривает следующие мероприятия:

заместительную гормональную терапию (с целью коррекции работы яичников и системы гипоталамус - гипофиз применяются препаратыпрогестагенового ряда - дюфастон, утрожестан;а также эстроген-гестагенные препараты - логест, новинет). Применение гормональных препаратов решается индивидуально с учетом показаний и противопоказаний, возраста, веса, сопутствующих заболеваний и выявленной основной причины, тазовых болей
ферментную и антиоксидантную терапию (вобэнзим - комплексный ферментный препарат, улучшающий питание тканей и обмен веществ. Антиоксидантные препараты - инстенон, кокарбоксилаза, кальция глюконат. Данные антиоксидантные препараты улучшают тканевой и клеточный обмен веществ, тканевое дыхание на различных уровнях - головной мозг и другие структуры организма). Длительность курса лечения, дозировки и комбинации препаратов назначаются с учетом всех особенностей каждого конкретного человека
витаминотерапию (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, комплексные поливитаминные препараты - ундевит, декавит, гендевит. Витаминные препараты применяются для нормализации биохимических ферментативных реакций в тканях)
физиолечение (используются чрезкожная электростимуляция нерва, диадинамические, флюктуирующие и синус-моделированные токи при хронических тазовых болях воспалительного происхождения. Назначение проводят с учетом индивидуальной переносимости)
гормонотерапию при выявлении эндометриоза
использование лекарственных средств, улучшающих тканевую микроциркуляцию (к таким препаратам относят - трентал, курантил, пентоксифиллин, ороцетам и т.д.)

Снижению интенсивности потока болевой патологической импульсации и коррекции баланса нервных процессов в центральной нервной системе способствуют:

иглорефлексотерапия (методы акупунктуры, точечный массаж, су-джок, шиацу)
проведение местных анестезирующих блокад (алкоголизация нерва, блокада нерва - внутритазовые блокады)
применение седативных препаратов (применяют настойку валерианы, седасен, персен, ново-пассит, корвалол, а также противотревожные препараты - диазепам)
психотерапевтические методы воздействия (В первую очередь рационально использование различных техник расслабления - гипноз, аутогенная тренировка. Также проводят поведенческую психотерапию, суть которой заключается в обучении человека определенному набору психологических способов, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения)
применение обезболивающих препаратов (ненаркотические обезболивающие препараты - нурофен, ибуклин, ибупрофен, аспирин, наклофен, ортофен, нимесулид, индометацин. Также возможно использование комбинированных лекарственных средств - седальгина, баралгина, пенталгина)
хирургическое уменьшение болевой чувствительности (методы лазерной нейрохирургии, разделение имеющихся спаек, оперативное лечение опущения половых органов)

Конкретные дозировки, длительность применения, комбинации препаратов определяются лечащим врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

В терапии синдрома тазовой боли важно придерживаться следующих принципов:

помнить старое правило: «лечить больного, а не только болезнь», дать возможность осознать пациентке, что является причинным фактором боли
рационально использовать медикаментозное методы воздействия, учитывая то, что лечение будет продолжаться длительное время. Необходимо подобрать минимальную эффективную дозу с минимальным побочным действием
максимально задействовать силы реабилитационной медицины
для сохранения и поддержания качества жизни проводить личностную коррекцию

В заключении следует подчеркнуть, что данная статья носит информационный характер и призвана служить улучшению ориентации в сложной проблеме болевых ощущений. Также не может являться пособием по самодиагностике и самолечению.

На долю ХТБ приходится от 32 до 48% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу. ХТБ определяется как дискомфорт в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. Длительно существующая и трудно-купируемая тазовая боль дезорганизует центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяет психику, поведение людей, нарушает их социальную адаптацию.
Физиологические особенности женского организма предрасполагают к тому, что ХТБ, с одной стороны, может быть симптомом гинекологического (73,1%), соматического (21,9%) или психического (1,1%) заболевания (т.е. быть симптомом конкретной органической патологии – «боль – симптом»), а с другой стороны (1,5%) – иметь вполне самостоятельное или даже нозологическое значение, являясь важнейшей составляющей своеобразного симптомокомплекса «боль – болезнь», известного в мировой литературе как синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (или психогенная боль).
Татарчук Т.Ф. и соавт. (2003) указывают, что СХТБ – это состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли, длящейся более 6 месяцев, имеющей неопределенное начало и отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. Психогенные боли отличаются стойкостью проявлений и резистентностью к терапии, а пациентки, их имеющие, демонстрируют настойчивое стремление к проведению диагностических пункций, лапаротомий и других оперативных вмешательств.
Психогенная боль не имеет никакого отношения к душевным болезням, а является своеобразным и распространенным клиническим симптомом психопатий у женщин с астеническим, ипохондрическим, депрессивным или истерическим типом развития личности. Такая боль всегда истинная, ее нельзя причислить ни к симуляции, ни к аггравации. Не имея высокоспецифических и патогномонических симптомов, психогенная боль практически всегда является диагнозом исключения. Психогенная боль в реальной жизни наблюдается значительно чаще, чем традиционно считают большинство врачей, принимая во внимание прогрессирующий рост частоты депрессивных расстройств в общемедицинской практике.
Отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий при СХТБ (психогенная боль) обусловило появление в медицинской литературе таких терминов, как «психосоматический тазовый застой» (Duncan C. H., 1952), «универсальный сустав шейки матки» (Allen W. M., Masters W. H., 1955), «надрыв широкой связки» (Hartnett L.J. et al., 1970) «тазовое варикоцеле» (Frangenheim H., 1974), «тазовый невроз» (Mengert W. F., 1974), «вегетативный тазовый ганглионеврит» (Бодяжина В.И., 1978), «стойкий болевой синдром» (Юдинских С.В., 1984), «психосоматический тазовый застой» (Пауэрстейн Дж., 1985), «синдром тазовой боли» (Савицкий П.А. и др., 1995).

Причины тазовой боли

Приводим сводную классификацию причин ХТБ у женщин репродуктивного периода, которой пользуемся в нашей клинической практике (Савицкий Г.А. и соавт., 2000):
Боли генитального происхождения:
♦ Хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов;
♦ Туберкулез внутренних половых органов;
♦ Эндометриоз;
♦ Нарушение кровообращения в миоматозных узлах;
♦ Рак внутренних половых органов;
♦ Варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»);
♦ Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;
♦ Разрыв задних листков широких связок матки, кардинальных и круглых маточных связок («синдром Аллена-Мастерса»);
♦ Инородное тело в малом тазу;
♦ Синдром овариальных остатков;
♦ Спаечный процесс в малом тазу;
♦ Послеоперационная травматическая невропатия;
♦ Опущение внутренних половых органов;
♦ Аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функционирующая рудиментарная матки, однорогая матка, удвоение матки и влагалища, двурогая матки, внутриматочная перегородка, пороки развития маточных труб и яичников, другие редкие формы) и неправильные положення женских половых органов (врожденные, приобретенные и вследствие старения – пролапс внутренних органов);
♦ Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея);
♦ Овуляторная боль (Mittelschmerz);
♦ Внематочная беременность;
♦ Угрожающий выкидыш.

Боли урологического происхождения:
♦ Инфекция мочевыводящих путей;
♦ Субуретральный дивертикулит;
♦ Уретральный синдром;
♦ Мочекаменная болезнь.

Боли кишечного происхождения:
♦ Хронический аппендицит;
♦ Болезнь Крона;
♦ Дивертикулез;
♦ Колит;
♦ Рак кишечника;
♦ Синдром раздраженного кишечника.
_________
«Гинеколог должен оценивать жалобы больных, учитывая свойства их личности, иметь достаточно широкие взгляды и не быть слепым приверженцем своих концепций. То обстоятельство, что врач не может найти объяснение жалобам больной или они не укладываются в хорошо известные схемы, еще не означает, что больная истерична или невротик».
Дж. Пауэрстейна, 1985
_________
Боли из опорно-двигательного аппарата и передней брюшной стенки:
♦ Растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота;
♦ Вентральная грыжа, бедренная грыжа;
♦ Панникулит;
♦ Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
♦ Саркома подвздошной кости;
♦ Патология тазобедренного сустава;
♦ Пояснично-крестцовый остеохондроз;
♦ Синдром мышцы, поднимающей задний проход;
♦ Синдром миофасциальной боли.
Психогенные боли (боль без видимой причины) – Синдром хронической тазовой боли

Патогенез тазовой боли

Если говорить о патогенезе формирования ХТБ, то следует вернуться в историю. Так, еще в начале XX века корифей отечественной гинекологии В.Ф. Снегирев (1907) писал: «Группа воспалительных болей, точечных болей и болей в симпатических узлах зависит главным образом от кровенаполнения в тазовой и брюшной полостях». Позже А.Э.Мандельштам отмечал: «...Застойные боли имеют либо эпизодический характер, либо, если не устраняются причины, обуславливающие застой (хронические запоры, неправильные положения и опущение матки, сидячий образ жизни или длительная работа в стоячем положении и т.д.), они становятся постоянными… Под влиянием длительного застоя крови и лимфы во многих случаях образуются индуративные изменения во внутренних половых органах». Широко известны случаи формирования классического синдрома ХТБ (психогенная боль) у женщин, длительно использовавших прерванный половой акт (coitus interruptus) с целью контрацепции. Доказано, что стойкая аноргазмия и как ее следствие – гиперемия и застой лимфы в тазовых органах также в конце концов приводят к развитию застойного метрита, уплотнению связок матки (особенно крестцово-маточных), мелкокистозной дегенерации яичников и даже к образованию гидросальпинксов. Опыт показывает, что длительно существующие нарушения микроциркуляции способствуют развитию локальной гипоксии и ацидоза, значительно ухудшают трофику тканей. Хроническое течение патологического процесса обычно приводит к дегенерации рецепторного и проводникового аппарата тазовых органов, дистрофии клеток солнечного, аортального и других нервных сплетений.
С другой стороны, хронизация боли чаще возникает у лиц определенного склада – ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных. Имеет место изменение биоэлектрической активности преимущественно на уровне мезэнцефалического отдела большого мозга и ядерных структур гипоталамуса. Хронический стресс, при котором происходят процессы дезадаптации прежде всего на центральном уровне, наряду с прочими нарушениями приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной, а также к усилению возбуждения ноцицептивной системы. Следствием этого является снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, – дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей. Немаловажное значение также имеют нарушения обмена простагландинов, чувствительность миометрия к которым возрастает на фоне гестагенной недостаточности и клинически проявляется спазмами и болями. Такие изменения неспецифичны и с одинаковой вероятностью могут возникать у женщин с ХТБ различного генеза. Обобщая имеющиеся данные о патогенезе ХТБ, выделяют два основных момента: во-первых, это прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, во-вторых, – стойкое нарушение внутриорганной и региональной гемодинамики, проявляющееся венозным полнокровием, варикозным расширением вен и венозных сплетений.

Этапы распространения ХТБ у женщин репродуктивного периода

1. Органный , для которого характерно появление локальной боли в области таза или нижней части живота, нередко сочетающейся с нарушениями функции половых и соседних органов. В генезе этих болей определенную роль имеют нарушения кровообращения (гиперемия, застой крови и т.д.). При двуручном исследовании отмечается болезненность матки, однако при этом сохраняются ее нормальная форма, положение и подвижность.
2. Надорганный , характеризующийся появлением реперкуссионных (отраженных) болей в верхних отделах живота. Определяется четкая болезненность аортального сплетения и паравертебральных узлов – брыжеечного и солнечного, т.е. как бы происходит прямая передача боли от внутренних половых органов вверх по симпатическим волокнам. При бимануальном исследовании пальпация матки вызывает отраженные боли в области пупка или эпигастральной области (больше слева). Если врач не распознает связь заболевания с половым аппаратом, то фактически необъяснимо происхождение этих болей. Для гинекологических заболеваний характерно наличие обширных зон иррадиации и реперкуссии боли. К ним следует отнести паховую область, влагалище, промежность, внутреннюю поверхность бедер, подчревную область, а также нижнюю часть спины и область прямой кишки.
3. Полисистемный , когда происходит распространение трофических расстройств в восходящем направлении. При этом имеют место нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечных расстройств, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится более интенсивной, возникает феномен ее полимодальной провокации. Патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно утрачивается его нозологическая специфичность.

Клинические особенности течения ХТБ

Женщины с наличием ХТБ, описывая свои болевые ощущения, чаще определяют их как тянущие, тупые, ноющие, давящие или жгучие. Следует учитывать, что чем богаче «лексика» тазовой боли, чем образнее и красочнее ее описание, тем более вероятен психогенный характер последней. Сильные, порой непереносимые боли, беспокоят женщин с аномалиями развития половых органов, что связано с нарушением оттока менструальной крови, а также больные с синдромом Аллена-Мастерса. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза, наружным и внутренним генитальным эндометриозом, варикозным расширением вен малого таза обычно описывают свои ощущения более сдержанно, классифицируя их как дискомфорт, слабую или умеренную боль. Показательно, что наличие диспареунии в клинической картине заболевания повышается вероятность того, что боли имеют гинекологический генез (наружный генитальный эндометриоз, фиксированная ретродевиация матки, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу). Реже симптом глубокой диспареунии встречается при артрозе крестцово-копчикового сочленения, проктите и парапроктите. Некоторые авторы указывают, что при хроническом нарушении кровообращения в венах таза, сопровождающемся ХТБ, пациентки часто имеют психические нарушения и не получают облегчения после экстирпации матки.
Кроме жалоб на боли, пациентки с наличием ХТБ различного происхождения предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию (порочный круг: боль – психоэмоциональные нарушения – социальная дезадаптация – боль).
Если предположить, что пациентка получила пусть временный, но положительный эффект лечения ХТБ, то факторами, способствующими возобновлению боли, как правило, являются переохлаждение, психоэмоциональные перегрузки и травмы, особенности сексуальной функции, статическая или динамическая физическая нагрузка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, погрешности в диете (соленая, острая пища и др.).

Обследование пациенток с ХТБ
Диагностика причины ХТБ

Попытки разработать универсальный и вместе с тем достаточно лаконичный алгоритм обследования женщин с ХТБ невозможен по причине многообразия и гетерогенности таких болей, а также того, что более чем у 30% женщин в процессе обследования выявляют не одно, а несколько гинекологических и/или экстрагенитальных заболеваний, каждое из которых самостоятельно или в сочетании с другими может послужить причиной появления и стабилизации болевых ощущений в гипогастральной и пояснично-крестцовой областях. Следует отметить, что всем женщинам, у которых наблюдается ХТБ, показана лапароскопия (для диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена – Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, т.е. тех заболеваний, которые занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли). Когда установить истинную причину ХТБ не удается, в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра –МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997) предусмотрена рубрификация «Боль без видимой причины», которая, являясь диагнозом исключения, дает основание для проведения симптоматической терапии. Можно только предположить возможную в таких случаях взаимосвязь алгических проявлений с врожденными или приобретенными дефектами ноцицептивной и/или антиноцицептивной систем, хотя убедительно доказать это в клинических (да и в экспериментальных) условиях в настоящее время невозможно.

Алгоритм действий врача при наличии хронической тазовой боли

Лечения женщин с тазовой болью

Клинический опыт показывает, что для больных с ХТБ не характерно быстрое и радикальное излечение, поэтому со стороны врача необходимо правильное медикаментозное и грамотное психотерапевтическое воздействие. При этом, как правило, к составлению плана обследования и лечения такой больной привлекаются несколько специалистов (терапевт, уролог, невропатолог, физиотерапевт, психоневролог). Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, повышает шансы на успех лечения. Необходима также тщательная оценка эффективности предшествовавшей терапии.
Основа лечения пациентки репродуктивного периода с ХТБ – принцип подавления гиперактивности ноцицептивных нейронов, разрушения генераторов патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы.
Это достигается различными путями:
– Устранение источника болевой импульсации (хирургически или с помощью медикаментозной терапии);
– прерывание распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам (акупунктура, физиотерапии (черезкожная электростимуляция нерва), либо хирургическим путем (пресакральная невротомия, парацервикальная денервация матки, лазерная абляция маточного нерва и пр.), либо с помощью проводниковой анестезии, реже алкоголизации нерва и пр);
– изменение восприятия ноцицептивного стимула (нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие клеточный метаболизм, психотерапия (гипноз, рациональная, поведенческая и аутогенная терапия) и психотропные средства, выбор которых определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больной);
– повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.
Хирургическим путем устранить источник боли можно при пролапсе тазовых органов, аномалиях развития матки и влагалища, наружном и внутреннем генитальном эндометриозе, реже – при спаечной болезни. По данным Г.А.Савицкого и соавт. при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок матки при синдроме Аллена-Мастерса одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние. Ограничение статической нагрузки эффективно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена -Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна.
Одинаково эффективны при любой хронической боли на сегодняшний день наркотические анальгетики, однако их применение допустимо только у инкурабельных онкологических больных. Для лечения ХТБ применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), являющиеся ингибиторами простагландинсинтетазы. Наиболее оптимально применение препаратов диклофенака натрия (наклофен, ортофен, фелоран, эрлинт, реводина, вольтарен, индометацин, метиндол, ацетилсалициловая кислота, пироксикам, роксикам, эразон, теноктил, теноксикам) и комбинированных препаратов (седалгин-нео, баралгин, солпадеин, пенталгин и др.).

НПВС – это этиотропное лечение первичной альгодисменореи и синдрома срединных болей. Применяют также прогестагены (дуфастон, прожестожель, утрожестан) и комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет) при условии отсутствия нарушений их метаболизма. В то же время при варикозном расширении вен таза болевые ощущения на фоне гормонотерапии обычно усиливаются.
Целесообразным является применение:
♦ седативных препаратов (валериана, седасен, персен, корвалол, ново-пассит, настойка ландыша и пустырника, а также диазепам и фенозепам);
♦ ноотропов (для улучшения мозгового кровообращения – циннаризин, флунаризин, ноотропил, пирацетам, винкамин, тиоцетам, винпоцетин, сермион, редергин, танакан, гинкго билоба);
♦ вазоактивных средств (пармидин, продектин, ангинин, кверцетин, диосмин, диовенор, эсцин, этамзилат);
♦ антидепрессивного действия (амитриптилин, цефедрин, герфонал, азафен, ниаламид, петилил, индопан);
♦ адаптогенов (жень-шень, лимонник китайский, эхинацея пурпурная);
♦ витаминов (берокка, пангексавит, гендевит, гептавит, декамевит, витанова, супрадин, матерна, аскорбиновая кислота, сурбекс, коамид, фолиевая кислота, поливитамины + прочие препараты и др.);
♦ повышающих общую резистентность организма (экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, пеллоидодистиллат, полибиолин);
♦ иммуномодуляторов (тимоптин, тималин, тактивин, рибомунил, спленин, эрбисол, иммуноглобулин человеческий нормальный, иммуноглобулин для внутривенного введения, интраглобин, сандоглобулин, метилурацил, иммунал, протефлазид, иммунофан, галавит, циклоферон, аутогемотерапия);
♦ улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови (клексан, фраксипарин, гепарин с реополиглюкином, клопидогрел, курантил, тиклид, тагрен, трентал, пентоксифиллин, ороцетам, глиатилин);
♦ уменьшающих гипоксию тканей (унитиол, кокарбоксилаза, кальция глюконат, инстенон) и т. д.
Курсовая физиотерапия (диадинамические, флюктуирующие, синусоидально-модулированные токи) наиболее результативна у пациенток с симптомом ХТБ воспалительного генеза, в т.ч. при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. По мнению Г.А. Савицкого и соавт. (2000), при классическом СХТБ (боль-болезнь, психогенная боль) физиотерапевтические процедуры чаще усугубляют исходную болевую симптоматику.
Психотерапевтические методы включают релаксационные техники (гипноз, аутотренинг, биологическая обратная связь), когнитивно-поведенческий (обучение пациенток набору стратегий, необходимых для совладания с болью), психодинамический и феноменологический (самостоятельное принятие решения относительно своего поведения и образа жизни) подходы.

Взаимосвязь между менструальным цыклом и гинекологической патологией, проявляющейся ХТБ

Наиболее частая проэкция ХТБ и возможные причины ее возникновения

Желаете знать больше – прочтите:

1. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф. Миома матки: психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика, 2000. – 220 с.
2. Бьорроуз Л., Робінзон Дж.Кортленд. Хронічний «тазовий біль» // Посібник з гінекології та акушерства університету Джона Хопкінса / 2-е видання, травень 2002. – 346 – 357 с.
3. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор.– 2000.– № 16.– С. 26-27.
4. Майоров М. В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор.– 2001.– № 13.– С. 38-39.
5. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.– 2001.– № 18.– С. 25-28.
6. Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней. – Л.: Медицина, 1964. – 784 с.
7. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 279-316.
8. Проскурякова О.В. Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины // В книге: Допплерография в гинекологии. Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. – М. РАВУЗДПГ, Реальное время. – 2000. – С. 133-144.
9. Савицкий Г.А. Разрывы связочного аппарата матки как один из ведущих факторов возникновения тяжелых пелвиалгий // Акуш. и гинек. – 1978.– №3.– С. 66-67.
10. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглов И. Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома хронических тазовых болей в гинекологической клинике.– С.-Петербург, – 2000.
11. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврол. и психиатрии. – 1999. – №4. – С. 4-16.
12. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1.– Киев, 2003.
13. Щеглова И.Ю. К вопросу об идиопатических болях у гинекологических больных // Акт. вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. – Матер.ХХIII научной сессии НИИ АГ. – СПб., 1999. – С. 167-168.

доц. Н. Удовіка, проф. В. Сімрок
Луганський державний медичний університет
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Тазовая боль - чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области. Синдром хронической тазовой боли - длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяющая психику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию.

СИНОНИМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Синдром тазовой боли, тазовый невроз, вегетативный тазовый ганглионеврит, психосоматический тазовый застой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной заболеваниями различных органов и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями. Хроническая тазовая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

По своим проявлениям хроническую тазовую боль можно разделить следующим образом:

● собственно тазовая боль - болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящие пациентку практически постоянно и усиливающиеся в определённые дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т.д.;
● дисменорея - болезненные менструации;
● глубокая диспареуния - болезненный половой акт при глубоком проникновении.

ЭТИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные причины боли внизу живота:

● гинекологические заболевания;
● хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
● спаечный процесс как следствие перенесённого воспалительного заболевания половых органов;
● наружный генитальный эндометриоз;
● внутренний эндометриоз тела матки;
● синдром Аллена–Мастерса;
● генитальный туберкулёз;
● миома матки;
● ДОЯ и злокачественные опухоли яичников;
● злокачественные новообразования тела и шейки матки;
● первичная альгоменорея;
● «срединные» боли («Mittelschmerz»);
● аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови;
● атрезия канала шейки матки;
● использование ВМК;
● серозоцеле и спаечный процесс после гинекологических операций;
● синдром остаточных яичников;
● заболевания ЖКТ;
● хронический колит, синдром раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит;
● заболевания опорнодвигательного аппарата;
● остеохондроз позвоночника;
● грыжа Шморля;
● кокцигодиния, артроз крестцовокопчикового сочленения;
● первичные опухоли костей таза;
● метастазы в кости таза и позвоночник;
● туберкулёз костномышечной системы;
● симфизиолиз, симфизиопатии;
● забрюшинные новообразования, в том числе ганглионеврома забрюшинного пространства;
● заболевания периферической нервной системы;
● плекситы, в том числе солярит и соляропатия;
● аппендикулярногенитальный синдром;
● проктит;
● спаечная болезнь;
● заболевания органов системы мочевыделения;
● хронический цистит;
● мочекаменная болезнь;
● тазовая дистопия почки, нефроптоз;
● заболевания сосудов;
● варикозное расширение вен малого таза;
● психические заболевания;
● абдоминальные припадки эпилепсии;
● депрессивный синдром, в том числе при шизофрении;
● «неорганические» боли, не связанные с психическим заболеванием;
● психогенные боли;
● абдоминальная форма спазмофилии;
● абдоминалгии у больных гипервентиляционным синдромом;
● боль без видимой причины.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основными причинами формирования синдрома хронической тазовой боли при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях. Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т.е. по сути дела формирование синдрома тазовой боли, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых немаловажное значение имеют тип развития личности женщины, особенности её образа жизни, уровень интеллекта и т.д.

Болевой синдром, формирующийся, как правило, не сразу, а спустя некоторое (иногда достаточно длительное) время от начала действия тех или иных повреждающих факторов, повидимому, проходит опредёленные этапы развития. Первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота. Нередко боль сочетается с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и т.п.).

Для второго (надорганного) этапа характерно появление реперкуссионных (отражённых) болей в верхних отделах живота. В ряде наблюдений болевые ощущения окончательно переходят в верхние отделы живота. Таким образом, происходит формирование вторичного очага раздражения в одном из паравертебральных узлов. При исчезновении видимой связи болевого синдрома с половым аппаратом объяснить эти боли обычно бывает очень трудно, и это нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Для третьего (полисистемного) этапа заболевания характерно распространение трофических расстройств как бы в восходящем направлении, с широким вовлечением в патологический процесс различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной или практически невозможной диагностику заболевания. На этой стадии патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно исчезает его нозологическая специфичность.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Боль внизу живота, с одной стороны, может быть симптомом какого-либо гинекологического, соматического или психического заболевания, с другой - иметь вполне самостоятельное, нозологическое значение, быть важнейшей составляющей синдрома тазовой боли.

При синдроме хронической тазовой боли практически любого генеза женщины, как правило, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Происходит формирование своеобразного «порочного круга»: боль - социальная дезадаптация - психоэмоциональные нарушения - боль. Хронизация боли, как правило, возникает у лиц определённого склада: ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА

АНАМНЕЗ

Ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин боли внизу животау женщин имеет грамотно собранный анамнез. История настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез, а также подробные сведения (включая данные медицинских документов) о состоянии основных систем организма женщины позволяют предположить наиболее вероятный генез болевого синдрома и исходя из этого разработать индивидуальный план обследования пациентки.

С особой тщательностью следует зафиксировать основные жалобы женщины. При этом жалобы, как правило, бывают достаточно разнообразны. Нередко пациентка не в состоянии точно указать локализацию боли, отмечая довольно обширный участок: от гипо до эпигастральной области. Однако конкретизация топографии боли имеет принципиальное значение.

Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним , в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а также для внутреннего эндометриоза II–III стадии распространения. Значительно реже такие боли возникают при аномалиях развития матки, симфизиолизе, нераспознанных пупочных грыжах или послеоперационных грыжах белой линии живота.

Тазовая боль в правой и левой подвздошных областях нередко бывает основным, а иногда и единственным симптомом хронического воспаления придатков матки, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.

Боли, преимущественно проецирующиеся на нижние квадранты живота справа или слева , наблюдают при функциональных или органических заболеваниях ЖКТ (неспецифические колиты, синдром раздражённой кишки, дивертикулёзы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органов мочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретерит и др.), а также при поражении забрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза) и заболеваниях селезёнки (хронический миелолейкоз). В целом для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указывает на заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии - на поражение кишечника, почек и т.д.

Хронические тазовые боли с эпицентром в пояснично-крестцовой области наиболее часто связаны с приобретёнными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза. Несколько реже - с врождёнными аномалиями его развития (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация и др.). Аналогичную по локализации боль нередко наблюдают при дисменорее, в том числе обусловленной генитальным эндометриозом. Боль может возникать и при так называемой половой неврастении, которая чаще обусловлена застойной гиперемией тазовых органов, например под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового сношения (раздражение висцеральных нервов). Однако односторонняя боль в крестце в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против её генитального происхождения.

Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в пояснично-крестцовой области нельзя не упомянуть почечные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры мочеточников травматического, воспалительного или опухолевого генеза, а также врождённые или приобретённые заболевания сигмовидной и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямой кишки, геморрой и др.).

Боль в области копчика - кокцигодиния чаще бывает следствием травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит крестцовокопчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика), реже имеет отражённый характер. В последнем случае кокцигодиния может быть симптомом параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцовоматочных связок. Нередко жестокие боли в области копчика отмечают при запущенных формах рака прямой кишки и шейки матки.

Проводя дифференциальнодиагностический поиск, необходимо также учитывать факторы, провоцирующие усугубление болевой симптоматики.

При заболеваниях опорнодвигательного аппарата таковыми чаще всего бывают статическая или динамическая физическая нагрузка, при поражении мочевой системы - переохлаждение или погрешности в диете (солёная острая пища и др.). Последний фактор считают решающим и при заболеваниях ЖКТ.

Появление или усиление болевых ощущений во второй фазе менструального цикла, обычно за 3–7 дней до ожидаемой менструации , традиционно ассоциируют с генитальным эндометриозом. Усугубление болевой симптоматики во второй фазе менструального цикла может быть также одним из наиболее ярких клинических проявлений ПМС или варикозного расширения вен малого таза. В последнем случае интенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток: нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительно продолжительного отдыха в горизонтальном положении.

Появление или усугубление тазовой боли во время менструации - дисменорея наиболее характерна для гинекологических заболеваний, в частности для аденомиоза, первичной альгодисменореи, аномалий положения и развития матки, хронического эндометрита.

Нарастание болевой симптоматики в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла наиболее характерно для обострения хронического воспаления придатков матки. Как правило, параллельно с усилением тазовой боли возникают симптомы, свидетельствующие об активации воспалительного процесса (повышение температуры тела, бели и т.д.).

Среди гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, особое место занимает так называемый межменструальный болевой синдром, или синдром срединных болей . При этом синдроме боли различной интенсивности и продолжительности возникают периодически (чаще ежемесячно) на 13–15й день менструального цикла и сопровождаются выраженными психовегетативными расстройствами. Часто межменструальный болевой синдром сопряжён с различными гинекологическими заболеваниями (хроническое воспаление матки и её придатков, генитальный эндометриоз, функциональные кисты яичников, варикозное расширение вен малого таза), т.е. имеет под собой конкретную органическую основу. Однако дебюту болевой симптоматики и последующей её стабилизации обычно предшествуют разнообразные стрессогенные ситуации: от банального переохлаждения до тяжёлых психических травм.

Ещё одной разновидностью, а в ряде случаев и неотъемлемой составляющей синдрома хронической тазовой боли считают диспареунию . Чаще всего этот симптом наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопий на крестцовоматочных связках или в позадишеечном пространстве. Несколько реже диспареунию выявляют при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе в малом тазу практически любого генеза.

Необходимо уточнить не только факторы, провоцирующие усиление тазовой боли, но и тщательно оценить эффективность предшествующего лечения. Прогестагенные препараты значительно ослабляют тазовую боль при генитальном эндометриозе, первичной альгодисменорее, ПМС. Ограничение статической нагрузки может быть эффективным не только при заболеваниях опорнодвигательного аппарата, но и при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна. Применение курсового физиотерапевтического лечения (диадинамические, флуктуирующие, синусоидальномодулированные токи) наиболее результативно у пациенток с симптомом хронической тазовой боли воспалительного генеза, в том числе при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. Однако при классическом синдроме хронической тазовой боли физиотерапевтические процедуры чаще оказывают противоположное действие, усугубляя исходную болевую симптоматику.

В повседневной практике при обследовании данного контингента пациенток наибольшее распространение получили визуальноаналоговые шкалы, позволяющие путём сопоставления изучить динамику болевого симптома в определённом интервале времени или в процессе какоголибо лечения. Также используют специально разработанные анкеты, с помощью которых можно получить представление не только об интенсивности тазовой боли, но и о степени субъективности в её оценке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обычно физикальное исследование начинают с осмотра и поверхностной пальпации живота, акцентируя внимание на появлении болезненных ощущений, связанных с гиперестезией брюшных покровов. Она может зависеть от различных причин, в частности от органических изменений в самой коже или более глубоких слоях передней брюшной стенки (невролипомы, десмоидные опухоли брюшной стенки, разрывы мышц и пр.). Легче всего повышенную чувствительность выявить путём пощипывания кожи. Для исследования гиперестезии глубоких слоёв можно использовать следующий приём: врач плашмя кладёт руку на соответствующий участок брюшной стенки, после чего производит лёгкое, обычно почти безболезненное надавливание. Затем пациентке предлагают быстро поднять верхнюю половину туловища. При происходящем в этот момент сокращении брюшной мускулатуры лёгкое давление руки может вызвать сильную боль.

Для исключения нераспознанных паховых, пупочных или эпигастральных грыж обследование пациентки проводят как в положении стоя, так и лёжа. При кашле, натуживании обычно можно определить расширение грыжевых ворот или выявить повышенную чувствительность при пальпации соответствующих участков передней брюшной стенки. Применение специальных методов гинекологического обследования (осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки и влагалища с помощью зеркал, бимануальное влагалищное и/или ректовагинальное исследование) позволяет выделить две основные группы больных.

Первую из них составляют женщины, у которых уже на этом этапе обследования могут быть диагностированы различные гинекологические заболевания, способные сами по себе или в сочетании привести к возникновению и прогрессированию синдрома хронической тазовой боли с последующим воздействием алгогенного очага на психическую и соматическую сферу.

Вторая группа включает в себя больных, у которых визуально определяемые или пальпируемые патологические изменения наружных и внутренних половых органов отсутствуют вообще или выражены столь незначительно, что их не рассматривают как причину хронической тазовой боли. Отсутствие у этих женщин психических нарушений или какихлибо экстрагенитальных заболеваний, протекающих с выраженной болевой симптоматикой, позволяет предположить развитие своеобразного состояния, при котором боль приобретает нозологическое звучание, т.е. по сути сама становится болезнью.

Однако это предположение требует обязательного клиниколабораторного, инструментального и в ряде случаев патоморфологического подтверждения.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения или верификации генеза хронической тазовой боли используют комплекс клиниколабораторных и аппаратноинструментальных методов исследования, обязательными составляющими которого считают:

лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитием тазовых ганглионевритов;
УЗИ органов малого таза (скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы);
рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
абсорбционную денситометрию для исключения остеопороза;
рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря;
лапароскопию.

Необходимо особо выделить лапароскопию, подчеркнув обоснованность и целесообразность её проведения всем женщинам, страдающим хронической тазовой болью. Причина этой исключительности состоит в том, что лапароскопию считают необходимым этапом диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена–Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, варикозного расширения вен малого таза, т.е. тех заболеваний, которые, согласно статистическим исследованиям, занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли.

В настоящее время лапароскопия позволяет выявить все основные причины болевых ощущений в малом тазу. Если причину хронической тазовой боли выявить всё же не удаётся (приблизительно в 1,5% случаев), то применительно к таким ситуациям в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, Женева, 1997 г.) предусмотрена рубрификация «боль без видимой причины», которая даёт основания к проведению симптоматической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные методы лечения представлены в табл.1

Лечение пациенток с хронической тазовой болью требует комплексного подхода. Обычно длительность болевого анамнеза пропорциональная количеству испробованных способов и методов лечения, а также нигилизму пациентки по отношению к медицине вообще и конкретным врачам в частности. В этой связи к составлению плана обследования и лечения больной необходимо привлечь специалистов различного профиля: терапевта, уролога, невролога, физиотерапевта и, возможно, психоневролога. Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, а следовательно, повышает шансы на успех лечения.

В целом лечение синдрома хронической тазовой боли должно быть основано на следующих основных принципах:

необходимо помочь больной понять причину боли и, по возможности, конкретизировать факторы, которые приводят к обострению;
лучше свести к рациональному минимуму число используемых фармакологических средств, исключив лишние и неэффективные. При этом нужно максимально упростить схемы лечения, постепенно уменьшая дозы препаратов до величины, когда можно достичь выраженного благоприятного воздействия с минимальными побочными эффектами;
необходимо как можно раньше и шире использовать методы восстановительной терапии, направленные на коррекцию личностных факторов, мешающих устранению боли, увеличение функциональных возможностей женского организма, повышение качества жизни.

Таблица 1: Основные принципы и методы лечения при хронической тазовой боли

Вид лечения	Цель лечения	Методы лечебного воздействия
Этиотропное	Устранение (прекращение действия) причины болевых ощущений	Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия при хронических воспалительных заболеваниях половых органов. Хирургическое (традиционное, эндоскопическое) лечение при опухолях половых органов, спаечном процессе, наружном и внутреннем эндометриозе, аномалиях развития и неправильных положениях половых органов и пр. Эндоваскулярное и эндохирургическое лечение варикозного расширения вен малого таза. Приём НПВС и спазмолитиков при альгодисменорее
Патогенетическое	Нормализация локальных биохимических процессов в тканях, окружающих болевой рецептор	ЗГТ (гормонотерапия при наружном генитальном эндометриозе) Антиоксидантная терапия, витаминотерапия, энзимотерапия. Физиотерапия (переменное магнитное поле и пр.) Приём НПВС при наружном генитальном эндометриозе и воспалительных заболеваниях половых органов. Приём препаратов, нормализующих микроциркуляцию в тканях
	Предотвращение (уменьшение интенсивности) поступления патологической импульсации в ЦНС	Блокада, алкоголизация нервных проводников.Элементы нейрохирургических вмешательств (например, парацервикальная денервация матки, пресакральная невротомия при наружном эндометризе). Иглорефлексотерапия
	Восстановление баланса активирующих и тормозных процессов в ЦНС, воздействие на систему антиноцицепции. Предотвращение развития невротических реакций, вегетокоррекция	Психотерапия, суггестивная терапия. Седативная терапия. Применение препаратов с вегетокорригирующим эффектом. Иглорефлексотерапия

Возможные причины боли в области таза у женщин" data-essbishovercontainer="">

Самой распространенной причиной, толкающих женщин к врачу выступает . Она беспокоит примерно каждую пятую женщину в репродуктивном периоде.

В медицине существует понятие «синдром хронической тазовой боли у женщин» или СХТБ. Выставляется такой диагноз в случае существования хотя бы одного условия:

дискомфортные ощущения в нижнем участке брюшной полости, в малом тазу, развивающиеся периодически либо постоянно протекающие;
аналогичная болевая картина при менструации;
дискомфортные ощущения в процессе полового акта.

Большинство патологий, характеризуемые болью в области таза, имеют похожие проявления, потому в этом случае не получится ограничиться только обращением к врачу, необходимо выполнить определенные обследования с целью исключения ложного диагноза и неадекватной терапии.

Патология гинекологической сферы

При появлении дискомфортного болезненного ощущения в тазу женщина начинает беспокоиться о наличии у себя гинекологических болезней. Здесь не следует сразу впадать в панику, но и медлить с выяснением достоверного состояния, поскольку причина также может быть и довольно опасной.

СХТБ у женщин развивается по причине двух базисных факторов:

Органическим, т.е. связанным с воспалительным процессом каких-либо органов, новообразованием, спаечной болезнью, акушерскими заболеваниями.
Функциональным, т.е. связанным с расстройством менструального цикла, болезненной овуляцией и пр.

При посещении специалиста последний постарается определить характер боли, которая бывает:

тупой;
колющеобразной;
режущей;
острой;
ноющеподобной;
периодической либо постоянной.

Воспаление гениталий (матки, придатки). Клиническая картина обычно дополняется лихорадкой постоянного характера цефалгиями и болями в нижней части живота. Проявления напоминают по клинике развитие пищевого отравления. Эта боль имеет одностороннее сосредоточение (справа либо слева) или в средней части живота, сзади на спине, редко с двух сторон ноющего либо постоянного свойства.
Эндометриоз – часто встречаемая патология гениталий, характерно ноющее болевое ощущение в предменструальном периоде.
Киста яичников. Острого характера боль в нижней части живота свидетельствует о перекрутке кистозной ножки.
БППП (болезни, имеющие половой путь передачи), венерические заболевания. Симптоматическая картина достаточно разнообразна и маскирует другие патологии. Болевой синдром бывает тупым, острым либо ноющим, либо вообще отсутствовать, иногда беспокоит в ночной период.

Болезни мочевыделительной системы

Болевой синдром с локализацией в тазовой области главным образом характерна для патологических состояний в почках, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре.

Одной из часто встречаемых причинных факторов выступает также цистит.

Болезни ЖКТ

Зачастую женщины ошибочно считают наличие у них гинекологических заболеваний вместо наличия болезней пищеварительной системы, поскольку эти органы располагаются в непосредственной близости с половыми.

А часто опухолевые новообразования яичников, увеличиваясь в размерах, оказывают давление на стенки кишечника, провоцируя запоры и иные дискомфортные признаки болезней ЖКТ. Аналогичную картину могут вызвать болезни:

аппендикса;
кишечника;
селезенки.

Синдром разраженного кишечника (СРК). Такому состоянию соответствует зачастую резкая боль в нижней части живота в сочетании с запором либо поносом.
Другие болезни ЖКТ. Схваткообразные болевые ощущения с периодичностью в четверть часа сигнализируют о непроходимости толстого кишечника. Они дополняются тошнотой, рвотой, запором. При исчезновении выше описанных симптомов возможно расстройство перистальтической функции кишечника, что может привести к смертельному исходу.

Болезненность справа может свидетельствовать о воспалительном процессе в аппендиксе (аппендицит). Первоначально она имеет разлитой характер, потом сосредотачивается в правой части, усиливаясь во время изменении позиции тела, резких движениях, чихании. Развивается тошнота, рвота в сочетании с жидким стулом.

Болезненность внизу живота с левой стороны говорит не только о синдроме разраженного кишечника, а также для болезни Крона (воспаление ободочной кишки).

Болевой дискомфорт возможен также при обычном переедании. Такие ощущения развиваются спустя 60 минут после обильного приема пищи по причине недостаточно активного пищеварения. Такому проявлению характерна периодичность (после плотного приема пищи).

Расстройства скелетно-мышечного аппарата, травмы

По причине нарушения целостности соединительнотканных слоев тазобедренных артсоединений с течением времени могут возникнуть боли в животе. Такая же картина возникает при регулярных или застарелых травмированиях органов и костей малого таза.

Онкологическая боль

Режущего характера болевой синдром – базисный признак наличия опухолевого образования. Вырастая в размере, оно оказывает давление (вплоть до разрыва) на здоровые ткани, что и провоцирует развитие названного синдрома.

Кроме этого симптомами могут стать также:

метеоризм и тяжесть в животе;
дисфункция кишечника;
дискомфорт в процессе полового акта;
резкое уменьшение массы тела;
быстрая утомляемость, снижение аппетита, цефалгии.

Менструальный цикл и овуляционный процесс

В первом случае болевое разной степени выраженности беспокоит на протяжении трех первых суток менструального цикла, однако, часто можно встретить такое состояние и в течение всего менструального периода.

Механизм болей в этом случае состоит в резком сокращении матки. Иногда по причине близкой локализации этого органа сдавливаются нейральные окончания, провоцирующие развитие болевого ощущения.

Овуляционный процесс также может стать причиной болевого дискомфорта в тазовой области, который может быть еле заметными ли, наоборот, острым, режущим и схваткоподобным, сосредотачиваться с одной стороны (справа, слева, зависит от яичника с созревшим фолликулом). При созревании последнего происходит растяжение яичника с последующим разрывом фолликула.

Беременность

Причины возникновения болевого синдрома в этот период может зависеть как от наличия патологического состояния, угрожающего матери и плоду, так и от физиологических перестроек организма будущей матери. В любом случае вид причины определяет гинеколог.