Par pirmsdzemdību diagnostikas metodēm un slimībām, kuras var identificēt ar to palīdzību. Prenatālā diagnostika - invazīvās metodes Uzticamas grūtniecības pazīmes

Pirmsdzemdību diagnostika ir metožu kopums, ko izmanto, lai identificētu patoloģijas intrauterīnās attīstības stadijā. Tas ļauj ar lielu varbūtības pakāpi noteikt ģenētiskus un citus augļa traucējumus. Ja tiek apstiprināta attīstības anomālija, vecāki pieņem lēmumu par turpmāku grūtniecību vai grūtniecības pārtraukšanu. Pateicoties visaptverošai pārbaudei, ir iespējams gandrīz 100% droši noteikt bērna paternitāti un dzimumu.

Mūsdienās pirmsdzemdību skrīnings ir jauns, bet dinamiski attīstošs un ļoti daudzsološs virziens medicīnā. Pirmkārt, tas ir indicēts grūtniecēm, kurām ir risks.

Slimību diagnostika

Hromosomu slimību pirmsdzemdību diagnostika ļauj identificēt šādas patoloģijas.

Dauna sindroms

Visbiežāk sastopamā hromosomu slimība, kas rodas vienam no astoņsimt jaundzimušajiem. Personai ar šo patoloģiju ir papildu 47 hromosomas. Papildus raksturīgajam izskatam bērniem ar Dauna sindromu bieži tiek diagnosticēts šķielēšana, dzirdes traucējumi, smagas sirds un kuņģa sistēmas patoloģijas un garīga atpalicība.

Patoloģijas klātbūtni auglim var noteikt pēc apkakles laukuma palielināšanās, deguna kaula neesamības, anomālijām atsevišķās zarnu daļās un patoloģiskām izmaiņām grūtnieces asins analīzē. Galīgā diagnoze tiek veikta, ņemot vērā to rezultātu kopumu, kas iegūti, izmantojot tiešās un netiešās pirmsdzemdību diagnostikas metodes.

Šereševska-Tērnera sindroms

Ģenētiska slimība, kas rodas, ja viena no X hromosomām trūkst vai ir bojāta. Atrodas tikai mātītēm. Slimības simptomi: augšanas aizkavēšanās, īss resns kakls, neparastas formas ausis un dzirdes zudums, aizkavēta pubertāte, nepietiekama piena dziedzeru attīstība, menstruāciju trūkums (). Intelektuālā attīstība, kā likums, necieš. Pieaugušas sievietes ar Tērnera sindromu ir neauglīgas.

X trisomijas sindroms

Rodas tikai mātītēm. Slimība attīstās, jo genotipā ir trīs X hromosomas. Slimības simptomi ir dziļa garīga atpalicība, dzimumorgānu nepietiekama attīstība, neauglība.

Hemofilija

Iedzimta slimība, kas saistīta ar asinsreces traucējumiem, kas skar galvenokārt vīriešus. Sievietes, kas nēsā hemofilijas gēnu, nodod šo slimību saviem dēliem. Hemofilijas attīstības iespējamība palielinās, ja vecāki ir radniecīgi. Iespējama locītavu un iekšējo orgānu asiņošana, kas rodas pat nelielas traumas rezultātā. Patoloģijas cēlonis ir viena gēna mutācija X hromosomā.

Klinefeltera sindroms

Hromosomu izcelsmes patoloģija, kurā vīrieša genotipam ir papildu sievietes hromosoma. Pacientiem ir aizkavēta fiziskā un runas attīstība, nesamērīga ķermeņa uzbūve, dzimumorgānu nepietiekama attīstība, palielināti piena dziedzeri un vāja ķermeņa apmatojuma augšana. Pacientiem ar Klinefeltera sindromu ir paaugstināts epilepsijas, diabēta, hipertensijas un šizofrēnijas attīstības risks. Dažiem pacientiem ir mērena garīga atpalicība, grūtības nodibināt kontaktus ar citiem cilvēkiem un tieksme uz alkoholismu.

Iedzimtu patoloģiju pirmsdzemdību diagnostika nosaka:

1. Traucējumi galvaskausa un smadzeņu attīstībā.
2. Hidrocefālija ir nelīdzsvarotība starp cerebrospinālā šķidruma veidošanos un tā uzsūkšanos, ko bieži izraisa augļa hipoksija, iepriekšējās infekcijas slimības un mātes smēķēšana grūtniecības laikā.
3. Sirds defekti. Pirmsdzemdību skrīnings ļauj precīzi noteikt nedzimušā bērna sirds un asinsvadu attīstības novirzes. Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, tiek pieņemts lēmums par ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību pirmajās dienās un dažkārt stundās pēc dzemdībām.
4. Nieru trūkums vai nopietni to attīstības traucējumi. Šī patoloģija tiek diagnosticēta 13-17 grūtniecības nedēļās. Iespējamās anomālijas ir nieru trūkums, trešā orgāna klātbūtne un nieru dublēšanās. Patoloģiju pavada aizkavēta augšana un augļa vispārēja attīstība, oligohidramnijs, placentas veidošanās traucējumi. Grūtniecības pārtraukšana notiek medicīnisku iemeslu dēļ, un ar vecāku piekrišanu tā jāveic ne vēlāk kā 22 nedēļu laikā. Augsts ir arī priekšlaicīgu dzemdību risks.
5. Anomālijas ekstremitāšu veidošanā.

Prenatālās diagnostikas metodes

Ir neinvazīvas un invazīvas pirmsdzemdību skrīninga metodes.

Neinvazīvā pirmsdzemdību diagnostika

Tas nerada ne mazākās briesmas gan sievietei, gan viņas nedzimušajam bērnam. Šīs procedūras laikā netiek veiktas nekādas ķirurģiskas procedūras, kas varētu savainot augli. Šādas metodes ir indicētas visām grūtniecēm neatkarīgi no vecuma, veselības stāvokļa vai iedzimtu slimību klātbūtnes.

Šie (netiešās metodes) izmeklējumi ietver ultraskaņas diagnostiku () un grūtnieces asins seruma izmeklēšanu.

Ultrasonogrāfija

Ultraskaņa pirmsdzemdību diagnostikā ir iekļauta grūtnieču plānoto un obligāto procedūru kategorijā. Atteikties no šīs pārbaudes nav jēgas: procedūra ir droša, nesāpīga un var noteikt, cik veiksmīgi auglis attīstās un vai nepastāv patoloģiju risks.

Ultraskaņa pirmajā trimestrī ļauj visprecīzāk noteikt gestācijas vecumu, augļu skaitu, apstiprināt embriju dzīvotspējas pakāpi un izslēgt hidatidiformas dzimumzīmes klātbūtni. ražots 6-7 nedēļu laikā. Ja sievietei ir bijuši spontānie aborti, tiek noteikts, cik cieši embrijs ir implantēts dzemdē un vai nedraud atkārtots aborts.

Ultraskaņa otrajā trimestrī, ko veic 11-13 nedēļās, var noteikt bērna dzimumu, sirds, nieru, ekstremitāšu un citu orgānu defektu klātbūtni, izmērīt apkakles zonu, noteikt fibroīdu vai citu audzēju klātbūtni. kas traucē normālu asins piegādi placentai.

Ultraskaņas diagnostika 22-26 nedēļu laikā ļauj redzēt anomālijas, kas iepriekš netika identificētas, noteikt augļa stāvokli dzemdē, noteikt intrauterīnās augšanas aizkavēšanos, diagnosticēt oligohidramniju vai.

Seruma faktoru skrīnings

Izgatavots, pamatojoties uz pētījumu par asins paraugiem, kas ņemti no grūtnieces vēnas. Parasti pētījumu veic no 16. līdz 20. nedēļai, dažos gadījumos ir iespējams veikt analīzi līdz 22. nedēļai.

Šo skrīningu sauc arī par "trīskāršo testu", jo tas sniedz informāciju par trim vielām: alfa-fetoproteīnu, cilvēka horiona gonadotropīnu un nekonjugētu estriolu.

Skrīnings atklāj augļa anomālijas ar 80% precizitāti, īpaši Dauna sindromu un nervu caurules slēgšanu.

11-13 nedēļā tiek atklātas dažas citas attīstības patoloģijas, piemēram, Patau un Edvardsa sindromi. Otrā no šīm slimībām pēc biežuma ir otrajā vietā aiz Dauna sindroma.

Ar Edvarda sindromu ļoti augsts mirstības līmenis tiek diagnosticēts pirmajā dzīves gadā (90% gadījumu). Šādi bērni reti izdzīvo līdz pilngadībai. Šai patoloģijai raksturīgie iedzimtie defekti ir: zems ķermeņa svars (apmēram 2 kg pilngadīgam bērnam), sirds un asinsvadu mazspēja, zarnu aizsprostojums, dziļa garīga atpalicība.

Diagnosticēt Edvardsa sindromu agrīnās grūtniecības stadijās ir nereāli, taču 12. nedēļā veiktā ultraskaņa jau var noteikt vēdera trūces un dzīslas pinuma cistu klātbūtni. Šādu pacientu izdzīvošanas prognoze ir slikta.

Invazīvas (tiešās metodes)

Invazīvās prenatālās skrīninga metodes - embrija, placentas un augļa membrānu šūnu un audu paraugu iegūšana to izpētes nolūkos.

Tās ir tādas metodes kā:

• horiona villu biopsija;
• augļa audu biopsija;
• fetoskopija.

Ļaujiet mums sīkāk apsvērt, kad un kā šīs procedūras tiek veiktas.

Amniocentēze

Amnija šķidruma savākšana, lai izpētītu tā ķīmisko sastāvu. Šī analīze ļauj noteikt augļa brieduma pakāpi, noteikt skābekļa padeves trūkumu () un noteikt Rh konfliktu starp augli un māti. Procedūra ir indicēta 15-16 nedēļas.

Amnija šķidruma savākšana amniocentēzes laikā

Šī pirmsdzemdību diagnoze identificē vairāk nekā 60 veidu iedzimtas slimības, kuras bērnam var pārnēsāt no vecākiem. Aborta risks procedūras laikā ir mazs un nepārsniedz 1%.

Koriona villu paraugu ņemšana

Optimālais periods šī pētījuma veikšanai ir pirmais trimestris, līdz 12 nedēļām. Procedūra ir šāda: izmantojot katetru, kas ievietots dzemdes kaklā, tiek ņemti horiona audu materiālu paraugi. Manipulācija tiek veikta vietējā anestēzijā, tāpēc tā ir nesāpīga vai rada nelielu diskomfortu.

Pēc apstrādes un atrašanās inkubatorā hromosomas tiek analizētas, lai noteiktu ģenētisko anomāliju klātbūtni. Daudzas sievietes baidās no biopsijas, uzskatot, ka procedūra var izraisīt augļa ievainojumus un spontānu abortu. Šāds risks pastāv, taču tas nepārsniedz 1%.

Dažos gadījumos pēc biopsijas var rasties nelielas sāpes vēderā un kājās un neliela asiņošana. Šīs parādības neliecina par novirzi no normas un negatīvi neietekmē augļa attīstību.

Pirmsdzemdību diagnostikas metode - horiona villu biopsija

Koriona villu biopsija var atklāt daudzus traucējumus, tostarp cistisko fibrozi. Šī ir nopietna slimība, kurā tiek traucēta noteikta proteīna, kas transportē taukus, ražošana. Patoloģijas klātbūtne izraisa gremošanas procesa traucējumus, imunitātes samazināšanos un biežu pneimoniju. Slimība ir neārstējama, taču savlaicīga diagnostika ļauj nodrošināt apstākļus, kas ļauj pacientiem ar šo patoloģiju izdzīvot līdz pilngadībai.

Augļa audu biopsija

Diagnostikas procedūra tiek veikta grūtniecības otrajā trimestrī un tiek kontrolēta ar ultraskaņu. Tās būtība ir ņemt augļa ādas paraugus, lai izslēgtu smagas iedzimtas ādas slimības.

Šī pirmsdzemdību diagnostikas metode nosaka augļa anomāliju, piemēram, ihtiozes, albīnisma un hiperkeratozes, risku.

Ihtioze ir reta ģenētiska slimība, kurā notiek ādas deformācija, kas iegūst zivju zvīņām līdzīgu izskatu. Slimības simptomi: keratinizācija, lobīšanās un palielināts ādas sausums, nelielu zvīņu un izsitumu klātbūtne uz tās, nagu plākšņu deformācija. Šai patoloģijai ir vairākas šķirnes.

Ihtiozes klātbūtnē, kas attīstās dzemdē, bieži ir spontāno abortu vai nedzīvi dzimušu bērnu gadījumi. Ja bērns izdzīvo, viņa dzīves ilgums nav ilgāks par nedēļu. Ja slimība tiek atklāta intrauterīnās attīstības laikā, vecākiem ir ieteicams pārtraukt grūtniecību augļa dzīvotspējas trūkuma dēļ.

Kordocentēze

Šī ir metode, kas analizē asins paraugu, kas iegūts no augļa nabassaites. Procedūras ilgums ir pēc 20. nedēļas, labākais laiks ir 22-25 nedēļas.

Asins paraugu ņemšana no augļa nabassaites (kordocentēze)

Manipulācija tiek veikta pēc stingrām indikācijām, ja ilgstošas ​​​​darbības dēļ nav iespējams izmantot citas invazīvas metodes:

• mātes vecums virs 35 gadiem;
• negatīvi bioķīmiskās asins analīzes rezultāti;
• liela varbūtība;
• iedzimtas slimības klātbūtne vienam no vecākiem.

Kordocentēzi neveic, ja sievietei tiek diagnosticēts spontānais aborts, miomas, asiņošanas, infekcijas un hronisku slimību saasināšanās laikā.

Nabassaites asiņu izpēte ļauj identificēt tādas anomālijas kā Dauna, Edvarda un Klinefeltera sindromi. Papildus ģenētiskajām slimībām ir iespējams diagnosticēt Duchchen distrofiju, cistisko fibrozi, augļa hemolītisko slimību, ko izraisa Rh konflikts. Līdz šim šis pētījums var noteikt vairāk nekā 6000 slimību klātbūtni.

Fetoskopija

Augļa pārbaude, izmantojot ievietotu zondi. Bērna stāvokļa vizuāla pārbaude tiek veikta 18-19 grūtniecības nedēļās. Fetoskopija ir izmantojama tikai medicīnisku iemeslu dēļ, jo, ievietojot endoskopu, spontāna aborta risks ir 7-8%.

Citas invazīvas metodes ietver placentobiopsiju (placentas paraugu ņemšanu analīzei) un augļa urīna testēšanu (lai noteiktu nieru patoloģijas smagumu).

Indikācijas pirmsdzemdību diagnostikai

Kādos gadījumos ir ieteicams veikt pārbaudi, lai noteiktu iespējamās augļa patoloģijas un cik tas ir droši? Prenatālās diagnostikas metodes nav ieteicamas visām topošajām māmiņām. Tā kā invazīvo metožu izmantošana ir saistīta ar zināmu risku bērnam, tās tiek nozīmētas tikai stingru medicīnisku iemeslu dēļ.

Tie ietver:

• vecāku nobriedis vecums (māte virs 35 gadiem, tēvs vecāks par 45 gadiem);
• aizdomas par ultraskaņā konstatētām malformācijām vai attīstības traucējumiem;
• vecāka bērna klātbūtne ģimenē ar hromosomu anomālijām;
• pagātnes infekcijas slimības grūtniecības sākumā (,);
• sievietes, kas pārnēsā iedzimtas slimības (hemofilija);
• konstatējot novirzes no normas bioķīmiskajos marķieros;
• fakts, ka viens no vecākiem īsi pirms grūtniecības bija pakļauts starojuma iedarbībai.

Ne visi šie faktori noteikti izraisa augļa attīstības traucējumus. Tātad, ja ģimenē ir vecāks bērns ar Dauna sindromu, otrā bērna ar tādu pašu diagnozi iespējamība ir zema. Bet lielākā daļa vecāku dod priekšroku spēlēt droši un pārliecināties, ka bērnam nav attīstības defektu.

Parasti vecākiem vecākiem tiek piedāvāts skrīnings, lai gan bērni ar Dauna sindromu bieži piedzimst jaunākām sievietēm.

Prenatālās diagnostikas principi

Pirmsdzemdību skrīninga rezultātiem ir augsts uzticamības un derīguma līmenis. Viņi var gan atspēkot bailes no patoloģijas klātbūtnes, gan sagatavot vecākus slima bērna piedzimšanai.

Diagnostikas procedūras jāveic, ņemot vērā galvenos ētikas principus:

1. Pieejamība. Visām sievietēm, kurām ir medicīniskas indikācijas, jāveic pārbaude. Finanšu trūkums nedrīkst būt šķērslis procedūrai.
2. Brīvprātība. Ārstiem ir pienākums grūtniecei un viņas vīram izskaidrot pētījuma veikšanas nepieciešamību un slima bērna piedzimšanas riska pakāpi. Tomēr visām tikšanās reizēm ir ieteikuma raksturs, un galīgo lēmumu par to nepieciešamību pieņem laulātie.
3. Ģimenes nodrošināšana ar pilnīgu informāciju par augļa stāvokli. Vecākiem ir jābūt pilnīgai izpratnei par sava nedzimušā bērna slimības būtību, tās attīstības iezīmēm, ārstēšanas metodēm un turpmākajām prognozēm.
4. Pirmsdzemdību diagnostikas procedūras galvenokārt tiek veiktas sievietēm, kurām ir medicīniskie rādītāji. Daudzas iespaidojamas sievietes ar augstu trauksmes līmeni, kuras nav pakļautas riskam, arī var veikt šos pētījumus, taču ar pilnīgu informāciju par to iespējamām sekām.
5. Lēmumu par grūtniecības pārtraukšanu pieņem tikai sieviete un viņas ģimenes locekļi. Jebkāds ārstu spiediens vai iebiedēšana ir nepieņemama!
6. Ja ģimene nolemj grūtniecību nepārtraukt, ārstam jāiepazīstina vecāki ar nedzimušā bērna kopšanas iezīmēm un garīgi jāsagatavo laulātie turpmākajai dzīvei ar mazuli.

Lēmumu par diagnostisko procedūru nepieciešamību kopīgi pieņem akušieris-ginekologs, ģenētiķis, neonatologs, bērnu ķirurgs, ņemot vērā pašu vecāku vēlmes.

Anamnēzes vākšanas procesā, pirmkārt, jāpievērš uzmanība apstākļiem, kas var kalpot kā riska faktori dažādām slimībām un dzemdību komplikācijām. Jāņem vērā sekojošais:

• pacientu vecums;
• dzīves un darba apstākļi;
• atkarība no sliktiem ieradumiem (smēķēšana, alkohola lietošana, narkotiku lietošana utt.);
• iedzimtība un iepriekšējās ekstraģenitālās slimības;
• menstruālā funkcija;
• seksuālā funkcija;
• iepriekšējās ginekoloģiskas slimības;
• reproduktīvā funkcija.

Pacienta sūdzības tiek rūpīgi analizētas.

Jau anamnēzes vākšanas un sūdzību izvērtēšanas stadijā ir iespējams identificēt vairākas iespējamās grūtniecības pazīmes agrīnā stadijā (dispepsijas simptomi, ožas sajūtas izmaiņas, nervu sistēmas disfunkcija, pastiprināta urinēšana), kā arī dažas iespējamās grūtniecības pazīmes (menstruāciju pārtraukšana). Turklāt iegūtā informācija ļauj prognozēt noteikt iespējamās komplikācijas konkrētās grūtniecības laikā.

Objektīva grūtnieces izmeklēšana sākas ar vispārēju izmeklēšanu, kuras laikā tiek mērīts pacientes augums un svars, ķermeņa uzbūve, ādas un piena dziedzeru stāvoklis, vēdera forma. Šajā gadījumā kopā ar citiem tikpat svarīgiem datiem grūtniecības sākumposmā ir iespējams konstatēt arī dažas tās iespējamās pazīmes (atsevišķu ķermeņa daļu ādas pigmentācija, vēdera izmēra palielināšanās un pietūkums). no piena dziedzeriem) un iespējams (piena dziedzeru palielināšanās, jaunpiena parādīšanās no sprauslas, kad to nospiež) .

Ar auskultāciju, perkusiju un palpāciju tiek pētīts sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu, kuņģa-zarnu trakta orgānu, nervu un urīnceļu sistēmas, kā arī muskuļu un skeleta sistēmas stāvoklis.

Iekšējo orgānu izmeklēšana, īpaši sākotnējās izmeklēšanas laikā, ļauj savlaicīgi identificēt slimības, kas ir kontrindikācijas grūtniecības paildzināšanai.

Pārbaudes laikā tiek mērīts pacienta asinsspiediens, izmeklētas asinis, izmantojot laboratoriskās metodes (morfoloģiskā uzbūve, ESR, asinsgrupa, Rh statuss, bioķīmiskie rādītāji, koagulācijas sistēma, seroloģiskie testi infekcijas noteikšanai u.c.), urīns, urīnceļu izdalījumi. infekciju klātbūtne.

Ir pelnījis īpašu uzmanību veicot īpašu dzemdību pārbaudi.

Tajā pašā laikā tiek mērīts vēdera apkārtmēra garums un dzemdes dibena augstums virs kaunuma. Iegūtie rezultāti tiek salīdzināti ar standartiem, kas raksturīgi konkrētai grūtniecības stadijai.

Obligāti jāpārbauda pacienta iegurnis, veicot pārbaudi, palpāciju un mērījumus. Pievērsiet uzmanību jostas-krustu daļas rombam, kura forma un izmēri ļauj spriest par iegurņa uzbūvi.

Mērot iegurni visiem pacientiem, ir nepieciešams noteikt trīs ārējos šķērseniskos izmērus (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), vienu taisnu - ārējo konjugātu (Conjugata externa). Atņemot 9 cm no ārējā konjugāta garuma, var spriest par patiesā konjugāta lielumu.

Kā papildu ārējie parametri, īpaši, ja ir aizdomas par iegurņa sašaurināšanos, tiek noteikti iegurņa izejas izmēri, iegurņa augstums un tā slīpie izmēri. Plaukstas locītavas apkārtmēra papildu mērījums ļauj iegūt priekšstatu par skeleta kaulu biezumu, ieskaitot iegurņa kaulus.

Vēdera palpācija, izmantojot ārējas dzemdniecības izmeklēšanas metodes, ļauj gūt priekšstatu par:

• vēdera priekšējās sienas un taisnās vēdera muskuļu stāvoklis un elastība (neatbilstības, trūces veidojumi);
• dzemdes izmērs un tonis;
• augļa stāvoklis (tā ekstremitāšu attiecības ar ķermeni un galvu);
• augļa stāvoklis (augļa gareniskās ass attiecība pret dzemdes garenisko asi);
• augļa stāvoklis (augļa aizmugures saistība ar dzemdes sāniem) un tā izskats (augļa aizmugures saistība ar dzemdes priekšējo vai aizmugurējo sienu);
• augļa attēlojums (augļa galvas vai iegurņa gala attiecība pret iegurņa atveri).

Auskulējot ar dzemdību stetoskopu, augļa sirds skaņas parasti tiek dzirdamas pēc 20 grūtniecības nedēļām. Tajā pašā laikā tiek noteikta vieta, kur vislabāk klausīties augļa skaņas, sirdsdarbības frekvence un ritms. Turklāt tiek noteikts arī nabassaites asinsvadu troksnis, grūtnieces vēdera aortas pulsācija un zarnu skaņas.

Palpācija un auskultācija arī ļauj pārbaudīt ticamu vai neapšaubāmu grūtniecības pazīmju klātbūtni, kas parādās grūtniecības otrajā pusē un norāda uz augļa klātbūtni dzemdes dobumā:

• taustāmās augļa daļas - galva, mugura un ekstremitātes;
• skaidri dzirdamas augļa sirds skaņas;
• augļa kustības, ko ārsts juta pārbaudes laikā.

Ārējo dzimumorgānu pārbaude ļauj iegūt priekšstatu par vulvas stāvokli, maksts atveres gļotādu, maksts vestibila lielo dziedzeru izvadkanāliem un starpenes virsmu.

Plkst pētījumi, izmantojot spoguļus noteikt dzemdes kakla maksts daļas un maksts sieniņu stāvokli. Tajā pašā laikā agrīnās grūtniecības stadijās tiek atklātas tādas iespējamās pazīmes kā dzemdes kakla un maksts sieniņu cianoze, un to slimības var arī identificēt vai aizdomas. Tajā pašā laikā jūs varat ņemt materiālu (izdalījumi no dzemdes kakla kanāla, no maksts velvēm, no urīnizvadkanāla un parauretrālajiem kanāliem) citoloģiskai izmeklēšanai un uroģenitālā trakta infekcijas slimību patogēnu identificēšanai. Maksts izdalījumu citoloģiskais attēls netieši ļauj spriest par ķermeņa gatavību dzemdībām pēc 39 grūtniecības nedēļām, pamatojoties uz virspusējo, skafīlo, starpposma un parabazālo šūnu skaitu, eozinofīlo un piknotisko indeksu.

Ārējo dzimumorgānu izmeklēšanas un spoguļu izmeklēšanas rezultāti ļauj identificēt iepriekšējo grūtniecību un dzemdību pazīmes un sekas, kas ietver: rētas veco starpenes plīsumu vai iegriezumu zonā, platāku maksts un mazāk. izteikta tā sieniņu locīšana, kanāla dzemdes kakla ārējās osas spraugai līdzīga forma (dažos gadījumos deformēta ar rētām vai sānu plīsumiem).

Maksts (digitālā) izmeklēšana ļauj noteikt iegurņa pamatnes muskuļu, maksts sieniņu un velvju stāvokli, dzemdes kakla (garumu, atrašanās vietu attiecībā pret iegurņa asi, formu, konsistenci) un tā ārējo os (atvēruma pakāpi) , forma, deformācijas un defekti).

Izmantojot izmeklēšanu ar divām rokām, nosaka dzemdes stāvokli, formu, kontūras, izmēru, konsistenci un novērtē dzemdes piedēkļu stāvokli.

Grūtniecības sākumposmā šie pētījumi atklāj tādas iespējamās pazīmes kā izmaiņas dzemdes izmērā, formā un konsistencē. Turklāt maksts izmeklēšanas laikā tiek noteikts diagonālais konjugāts (Conjugata diagonalis), kas kopā ar ārējo mērījumu datiem ļauj spriest par iegurņa formu un izmēru. Tomēr ne vienmēr ir iespējams izmērīt diagonālo konjugātu, jo ar normāliem iegurņa izmēriem zemesrags netiek sasniegts.

Pētījuma rezultāti ļauj ne tikai konstatēt grūtniecības esamību, novērtēt tās norises raksturu un augļa stāvokli, bet arī noteikt grūtniecības un dzemdību ilgumu.

Parastā grūtniecības laikā tās ilgums vidēji ir aptuveni 280 dienas, skaitot no pēdējo menstruāciju 1.dienas, kas kvalificējas kā “dzemdību grūtniecības periods”. Šo aprēķinu izmanto, lai noteiktu pirmsdzemdību atvaļinājuma laiku un paredzamo dzemdību datumu, kā arī augļa lieluma novērtējumu pēc ultraskaņas datiem grūtniecības laikā, kas ilgāks par 12 nedēļām.

Līdz ar to, lai noteiktu dzemdību gestācijas vecumu, noteiktais dienu skaits tiek skaitīts no pēdējo menstruāciju datuma līdz pētījuma laikam.

Lai noteiktu paredzamo dzimšanas datumu, atbilstoši dzemdību periodam, no pēdējo menstruāciju 1.dienas datuma pēc kalendāra, atskaitiet 3 mēnešus atpakaļ un pievienojiet 7 dienas. Tomēr jāpatur prātā, ka paredzamais termiņš nav noteikts datums. Tas ir tikai noteikts laika posms, kas sastāda ±10-12 dienas, kad dzemdības, visticamāk, notiks.

Dažreiz viņi izmanto tā sauktā grūtniecības “embrionālā perioda” aprēķinu no ieņemšanas brīža, kas bieži vien gandrīz sakrīt ar ovulācijas datumu.

Jāņem vērā, ka nobriedusi olšūna ir spējīga apaugļoties 2 dienu laikā pēc ovulācijas, savukārt spermatozoīdiem ir apaugļošanās aktivitāte 4 dienu laikā pēc ejakulācijas. Tāpēc visticamākās ieņemšanas iespējas periods ir aptuveni 6 dienas. Embrionālais periods ir aptuveni par 14-16 dienām īsāks nekā dzemdību periods.

Viena no papildu vadlīnijām paredzamā grūtniecības ilguma noteikšanai ir laiks, kad sāk just pirmās augļa kustības. Parasti pirmdzemdējušām sievietēm tas notiek pēc 20. nedēļas, un vairākkārt dzemdētām sievietēm pēc 18. nedēļām. Tomēr šī zīme ir ļoti subjektīva, un to var ņemt vērā tikai kopā ar citiem datiem.

Lai precizētu grūtniecības ilgumu un paredzamo dzemdību datumu, papildus var izmantot datus par vēdera apkārtmēra garumu un dzemdes dibena augstumu virs kaunuma. Taču jāņem vērā, ka šie rādītāji ir ļoti relatīvi, jo var būt ļoti dažādi.

Ultraskaņas dati neļauj noteikt gestācijas vecumu, jo šī pētījuma laikā tiek atrisināts pavisam cits, bet ne mazāk svarīgs jautājums: kādam grūtniecības periodam ir apaugļotās olšūnas, embrija, augļa un tā indivīda izmēri. pētījuma laikā iegūtās daļas tipiskas, ar nosacījumu, ka paredzamais sagaidāmais gestācijas vecums, kas savukārt tiek noteikts, pamatojoties uz zināmajiem datiem. Normālas grūtniecības laikā augļa izmērs un gestācijas vecums sakrīt, kas rada maldīgu priekšstatu, ka ultraskaņa var noteikt gestācijas vecumu.

Augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes noteikšana pēc kardiotokogrāfijas datiem grūtniecības un dzemdību laikā

Pašlaik kardiotokogrāfija (KTG) ir neatņemama sastāvdaļa visaptverošā augļa stāvokļa novērtējumam grūtniecības un dzemdību laikā.

Augļa sirdsdarbības uzraudzība būtiski paplašina pirmsdzemdību un intrapartum diagnostikas iespējas, ļauj efektīvi risināt racionālas grūtniecības un dzemdību vadīšanas taktikas jautājumus un tādējādi samazināt perinatālās saslimstības un mirstības rādītājus.

CTG ir funkcionālās novērtēšanas metode augļa stāvoklis, pamatojoties uz tā sirdspukstu biežuma un to izmaiņu reģistrēšanu atkarībā no dzemdes kontrakcijām, ārējo stimulu iedarbības vai paša augļa aktivitātes.

Lietojiet grūtniecības laikā ārējā(netieši) CTG.

Augļa sirds darbību reģistrē ar īpašu ultraskaņas sensoru ar frekvenci 1,5-2,0 MHz, kura darbības pamatā ir Doplera efekts. Elektroniskā sirds monitora sistēma pārveido reģistrētās izmaiņas intervālos starp atsevišķiem augļa sirdsdarbības cikliem momentānā sirdsdarbības ātrumā (bpm).

Sirdsdarbības ātruma izmaiņas ierīce fiksē gaismas, skaņas, digitālo signālu un grafisko attēlu veidā uz papīra lentes.

Lai veiktu pētījumu, ārējais ultraskaņas sensors ir uzstādīts uz mātes vēdera priekšējās sienas augļa sirds skaņu vislabākās dzirdamības zonā.

Veicot CTG, vienlaikus ar augļa sirdsdarbības reģistrēšanu, dzemdes saraušanās aktivitāte tiek reģistrēta ar deformācijas sensoru, kas tiek fiksēts dzemdes dibena zonā.

Pirms pētījuma uzsākšanas ir nepieciešams iestatīt bazālo ierakstīšanas līmeni, kas dažos ierīču modeļos tiek noteikts automātiski.

Mūsdienu augļa monitori nodrošina īpašu tālvadības pulti, ar kuru grūtniece var patstāvīgi ierakstīt augļa kustības.

Ierīce pārbaudes laikā parāda dzemdes kontrakcijas un augļa kustības papīra lentes apakšā.

Interpretējot CTG datus un novērtējot to saistību ar augļa un jaundzimušā stāvokli, jāvadās no tā, ka iegūtais ieraksts galvenokārt atspoguļo augļa veģetatīvās nervu sistēmas reaktivitāti, tā miokarda refleksa stāvokli un citus kompensācijas un adaptācijas mehānismus. pētījuma laikā atkarībā no FPN klātbūtnes un smaguma pakāpes.

Izmaiņas augļa sirds darbībā tikai netieši norāda uz augļa placentas kompleksā notiekošo patoloģisko procesu raksturu un kompensācijas un adaptācijas mehānismu saglabāšanās pakāpi.

CTG datu analīzes rezultātus nevar identificēt tikai ar dažādas pakāpes hipoksijas klātbūtni auglim.

Augļa hipoksiju FPN laikā visbiežāk izraisa skābekļa piegādes samazināšanās uteroplacentārajai asinsritē un placentas transporta funkcijas pārkāpums.

Augļa sirds un asinsvadu sistēmas reakcija galvenokārt rodas hipoksēmijas klātbūtnes un smaguma dēļ.

Dažos gadījumos ir iespējami arī relatīvi īslaicīgi asinsrites traucējumi nabassaites traukos, piemēram, to saspiešanas dēļ ar prezentācijas daļu.

Kā kompensācijas reakcija auglis samazina audu skābekļa patēriņu un palielina izturību pret hipoksiju hipoksēmijas laikā.

Tajā pašā laikā dažādos patoloģiskos apstākļos ir iespējams samazināt audu spēju izmantot skābekli normālā līmenī asinīs, kas var neizraisīt atbilstošu reakciju augļa sirds un asinsvadu sistēmā.

CTG ir tikai papildu instrumentālā diagnostikas metode, un pētījuma rezultātā iegūtā informācija atspoguļo tikai daļu no sarežģītajām patofizioloģiskajām izmaiņām, kas notiek mātes-placentas-augļa sistēmā. Pētījuma laikā iegūtā informācija tiek salīdzināta ar klīniskajiem datiem un citu pētījumu rezultātiem.

Katra konkrētā CTG ieraksta analīzes rezultāts norāda tikai augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes traucējumu pakāpi pētījuma laikā un netieši norāda uz hipoksēmijas esamību, ņemot vērā dažādas FPN smaguma pakāpes.

Atšifrējot ierakstu, tiek noteikti vairāki rādītāji, kuriem ir normālas un patoloģiskas pazīmes, kas ļauj droši novērtēt augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes stāvokli.

Pētīti CTG indikatori un to patofizioloģiskā nozīme

Kardiotokogrammas novērtējums parasti sākas ar analīzi bazālā sirdsdarbība(BHR), kas tiek saprasts kā vidējais augļa sirdsdarbības ātrums 10-20 minūšu laikā. BHR nosaka šādos apstākļos:

• augļa kustību trūkums;
• intervālos starp dzemdes kontrakcijām;
• izslēdzot paātrinājuma un palēninājuma periodus;
• augļa aktivitātes stimulācijas trūkums ārējo stimulu ietekmē.

BHR nosaka elektrokardiostimulatora funkcija, un tas ir atkarīgs no veģetatīvās nervu sistēmas simpātiskās un parasimpātiskās nodaļas aktivitātes attiecības.

Centrālās nervu sistēmas nenobrieduma un simpātisko ietekmju pārsvara rezultātā auglim 20. grūtniecības nedēļās sirdsdarbība var būt 160 sitieni/min. Pilnas grūtniecības un normāla augļa stāvokļa gadījumā sirdsdarbības ātrums svārstās no 110 līdz 160 sitieniem/min (vidēji 140-145 sitieni/min), kas atspoguļo parasimpātiskās un simpātiskās nervu sirdsdarbības regulēšanas regulējošo mijiedarbību.

Sirdsdarbības ātrums, kas pārsniedz 160 sitienus/min, kas reģistrēts ilgāk par 10 minūtēm, tiek kvalificēts kā tahikardija, diapazonā no 161 līdz 180 sitieniem/min tiek raksturota kā mērena tahikardija, bet vairāk nekā 180 sitieni/min - kā smaga.

Ir noteikti šādi tahikardijas attīstības iemesli.

• Augļa hipoksija. Tahikardija ir kompensējoša reakcija, kas tiek realizēta, palielinot simpātisko aktivitāti un palielinot epinefrīna sintēzi virsnieru smadzenēs.
• Augļa anēmija. Tahikardija atspoguļo mēģinājumu palielināt sirds izsviedi un audu perfūziju.
• Anomālijas un augļa sirdsdarbības nepietiekamība, ko kompensē sirdsdarbības ātruma un sirds izsviedes palielināšanās. Var būt kopā ar sirds aritmiju (tahiartimija, paroksizmāla kambaru tahikardija, ventrikulāra ekstrasistolija).
• Grūtnieces drudžains stāvoklis. Tiek aktivizēts augļa miokarda metabolisms un pastiprināta simpātiskā ietekme.
• Hipertireoze grūtniecēm. Vairogdziedzera hormoni šķērso placentas barjeru un stimulē augļa sirdi.
• Amnionīts. Tahikardija var būt pirmā intrauterīnās infekcijas attīstības izpausme.
• Narkotiku ietekme. Parasimpatolītiskie līdzekļi (atropīns, fenotiazīni utt.) bloķē veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātisko daļu. β-adrenerģiskajiem agonistiem (partusisten, ginipral) ir sirds darbību stimulējoša iedarbība.
• Sirdsdarbības ātruma samazināšanos zem 110 sitieniem minūtē, kas reģistrēta ilgāk par 10 minūtēm, raksturo kā bradikardija, ko izraisa augļa veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātiskās daļas aktivizēšanās.
• Iemesli, kas izraisa bradikardiju, ir:
  • smaga augļa hipoksija ar hiperkaliēmiju un acidozi, kas izraisa miokarda funkcijas dekompensāciju;
  • augļa sirds anomālijas, ko papildina sirds vadīšanas traucējumi;
  • tādu zāļu lietošana, kurām ir β-adrenerģiski bloķējoša iedarbība (propranolols utt.). Parasimpātiskā aktivācija ir saistīta ar šo zāļu izraisīto epinefrīna receptoru bloķēšanu miokardā;
  • mātes hipotensija, ko izraisa apakšējās dobās vēnas saspiešana guļus stāvoklī, kas netieši izraisa augļa sirdsdarbības ātruma samazināšanos;
  • smaga hipoglikēmija mātei, kas veicina hipoksēmijas attīstību;
  • ilgstoša nabassaites saspiešana, aktivizējot parasimpātiskās ietekmes;
  • citomegalovīrusa infekcija, kas izraisa strukturālas izmaiņas miokardā un tā vadītspējas traucējumus.

Bazālā ritma īpašības tiek papildinātas ar tā novērtējumu mainīgums. Veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātiskās un simpātiskās daļas mijiedarbības un to regulējošās ietekmes uz sirdsdarbības ātrumu rezultātā grūtniecības fizioloģiskajā norisē nepārtraukti mainās secīgo kardiointervālu ilgums. Šajā gadījumā augļa sirdsdarbība katrā konkrētajā laikā ir pakļauta noteiktām novirzēm no sirdsdarbības ātruma.

Šī parādība, kas atspoguļo regulējošo ietekmi uz augļa sirdsdarbības ātrumu no tā autonomās nervu sistēmas, ir definēta kā bāzes likmes mainīgums.

Augļa sirdsdarbības ātruma svārstības no vidējā līmeņa, kas notiek no sitiena uz sitienu, ar noteiktu virzienu un amplitūdu, parādās kardiotokogrammās formā svārstības sirdsdarbība.

Bāzes ātruma mainīgums ir vissvarīgākā augļa stāvokļa un tā sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes īpašība. Tās normālie parametri norāda uz pietiekamām augļa kompensācijas spējām.

Ja secīgie kardiointervāli ir vienādi un augļa sirdsdarbība atgādina metronoma darbu, jāpieņem, ka augļa nervu sistēmas bojājumi ir kaitīgu faktoru rezultātā.

Bāzes ātruma mainīgumu raksturo momentānas un ilgstošas ​​(lēnas) svārstības.

Momentānas svārstības atspoguļo atšķirības katra nākamā kardio intervāla ilgumā no iepriekšējā (no sitiena līdz sitienam), ko kontrolē veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātiskā daļa. Momentānas svārstības ir jutīgs augļa audu skābekļa pakāpes indikators. Momentālo svārstību izmaiņu novērtēšana un interpretācija iespējama tikai ar iegūtā ieraksta automatizētu datorapstrādi.

Lai vizuāli novērtētu CTG rezultātus, ieteicams veikt analīzi ilgstošas ​​svārstības, attēlo cikliskas novirzes no sirdsdarbības ar noteiktu amplitūdu un frekvenci, kas ir atkarīgas no augļa stāvokļa un ko kontrolē veģetatīvās nervu sistēmas simpātiskā daļa. Ilgstošu svārstību analīze tiek veikta katram 10 minūšu ierakstīšanas intervālam intervālos starp dzemdes kontrakcijām, ārējo stimulu darbību un neņemot vērā pārejošas sirdsdarbības izmaiņas.

Izmaiņas ilgstošās svārstībās liecina par augļa skābekļa piegādi un kompensācijas reakciju uz stresu.

Parasti izmaiņas momentānās un ilgstošās svārstībās notiek sinhroni, kas ir saistīts ar simpātiskās un parasimpātiskās daļas savstarpējo ietekmi. Tomēr vairākos gadījumos ir iespējamas neatkarīgas svārstību veidu izmaiņas.

Vizuāli novērtējot CTG ierakstus, bāzes ātruma mainīgums bieži tiek vērtēts pēc ilgstošu svārstību amplitūdas, jo to biežumu var būt grūti novērtēt. Ilgstošu svārstību amplitūda ir diapazons starp augstāko un zemāko sirdsdarbības ātrumu 1 minūtes laikā.

Normālā augļa stāvoklī ir jābūt noteiktai bazālā sirdsdarbības ātruma stabilitātei (starpībai starp bazālā sirdsdarbības ātruma līmeņiem katrās 10 ierakstīšanas minūtēs jābūt mazākai par 10 sitieniem/min).

Bazālā ritma mainīguma interpretācijai, pamatojoties uz ilgstošu svārstību amplitūdu, ir ierosinātas vairākas iespējas, kuras iedala 2-5 kategorijās.

Populārākais ilgstošu svārstību sadalījums pēc amplitūdas 4 kategorijās:

• “kluss” vai “nulles” mainības veids ar svārstību amplitūdu no 0 līdz 5 sitieniem/min (1. att.);
• nedaudz viļņains tips - 5-9 sitieni/min (2. att.);
• viļņveida tips - 10-25 sitieni/min (3. att.);
• sāļains jeb “lecošais” veids - vairāk par 25 sitieniem/min (4. att.).

Visnelabvēlīgākais ir “mēmo” veids.

Paaugstināta bāzes ātruma mainīgums(oscilāciju amplitūdas palielināšanās) veicina:

• mērena hipoksija. Bāzes ātruma mainīguma palielināšanās ir kompensējoša reakcija uz augļa ķermeņa skābekļa samazināšanos;
• ārējo stimulu iedarbība, kas stimulē augļa autonomo nervu sistēmu.

UZ samazināta bazālā ātruma mainīgums(svārstību amplitūdas samazināšanās) noved pie:

• smaga hipoksija, ko papildina acidoze, izraisa augļa centrālās nervu sistēmas darbības kavēšanu;
• narkotisko vielu, trankvilizatoru, barbiturātu lietošana, kas nomāc sirdsdarbības regulēšanas centrālo mehānismu darbību. Antiholīnerģiskās zāles (atropīns) bloķē impulsu pārnešanu uz sinoatriālo mezglu; centrālās nervu sistēmas anomālijas (anencefālija) vai anomālijas augļa sirds attīstībā, kas izjauc sirdsdarbības regulēšanas mehānismus; miega stāvoklis, ko pavada ilgstošu svārstību amplitūdas samazināšanās sakarā ar īslaicīgu augļa regulējošo centru aktivitātes fizioloģisku samazināšanos.

Arī izceļas sinusoidālais ritms(5. att.), kurā kardiotokogrammai raksturīgas regulāras ilgstošas ​​svārstības ar amplitūdu 5-15 sitieni/min un cikla atkārtošanās biežums 2-5 minūtē.

CTG ierakstīšanas modelis izpaužas sinusa viļņa formā. Šāda veida kardiotokogramma visbiežāk ir saistīta ar smagu anēmiju, smagu hipoksiju un grūtniecību ar imūndeficītu. Ja tiek konstatēts sinusoidālais ritms un augļa ciešanu pazīmes tiek apstiprinātas ar citām visaptverošām diagnostikas metodēm, ieteicama agrīna ķirurģiska dzemdība, jo iespējama pirmsdzemdību augļa nāve.

Citi augļa sirds ritma traucējumi ir: priekšlaicīgas sirds priekškambaru un sirds kambaru kontrakcijas, kas parādās CTG ierakstā īstermiņa noviržu veidā no BHR. Šīs sirdsdarbības ātruma izmaiņas parasti nav augļa distresa pazīme.

Arī atrasts pārejoša asistolija, ierakstā izteikts ar strauju sirdsdarbības ātruma kritumu un atjaunošanos līdz sākuma līmenim.

Augļa patoloģijas gadījumā vairākos novērojumos ir periodisks bāzes ātruma mainīguma veids(6. att.), kam raksturīga periodiska ierakstu apgabalu parādīšanās ar bazālā ritma mainīgumu, kas mazāks par 5 sitieniem/min.

Rodas 9-10% ierakstu grūti interpretējams tips ritms, ko raksturo neregulāra augļa sirdsdarbības ātruma mainīgums.

Vissvarīgākā kardiotokogrammas īpašība ir lēnas pārejošas augļa sirdsdarbības ātruma svārstības paātrinājumu veidā, t.s. paātrinājums, un samazinājumi, kas tiek saukti palēninājums.

Līdz brīdim, kad paātrinājums vai palēninājums ir pabeigts, sirdsdarbība atgriežas sākotnējā līmenī. Šādas lēnas pulsa svārstības var būt periodiski, kas rodas, reaģējot uz dzemdes kontrakcijām vai nodilumu sporādiski raksturs kā reakcija uz ārējiem stimuliem vai augļa motoriskās aktivitātes izpausmēm.

Pārejošas augļa sirdsdarbības ātruma izmaiņas raksturo tā kompensācijas spēju pakāpi.

Uz kardiotokogrammas paātrinājums(7. att.) izpaužas ar īslaicīgu augļa sirdsdarbības ātruma palielināšanos par 15 sitieniem/min vai vairāk, kas ilgst vismaz 15 s (vidēji 20-60 s), ko izraisa (augļa 3-adrenerģiskā simpātiskā stimulācija). autonomā nervu sistēma.

Sakarā ar to, ka amplitūda ilgstošas ​​svārstības var svārstīties no 0 līdz 25 sitieniem/min vai vairāk, paātrinājuma identificēšana ar īslaicīgu sirdsdarbības ātruma palielināšanos par 15 sitieniem/min var būt sarežģīta, un šādas izmaiņas var sajaukt ar svārstībām. Šādos gadījumos par paātrinājumiem jāuzskata tās sirdsdarbības ātruma izmaiņas, kurās to amplitūda pārsniedz svārstību amplitūdu.

Paātrinājumi ir augļa autonomās nervu sistēmas simpātiskās daļas reakcija un rodas, reaģējot uz:

• dzemdes kontrakcijas;
• ārējo stimulu ietekme;
• augļa kustības.

Paātrinājuma sākums un beigas sakrīt ar šo faktoru izpausmes laiku.

Sporādiski paātrinājumi reaģējot uz ārējiem stimuliem un/vai augļa kustībām, norāda uz tā normālu stāvokli un veģetatīvās nervu sistēmas efektīvu regulējošo ietekmi uz sirds ritmu.

Periodiski paātrinājumi atbildi uz dzemdes kontrakcijām izraisa izolēta nabassaites vēnas saspiešana, netraucējot asins plūsmu caur tās artērijām. Šis kompensācijas mehānisms atspoguļo normālu augļa stāvokli un adekvātu sirds un asinsvadu reakciju uz stresu.

Sākotnējās FPN attīstības stadijās ir iespējama paātrinājuma apjoma samazināšanās, to patoloģisko tipu parādīšanās (augsta amplitūda, multivertex), kā arī nepilnīga ritma atjaunošana pēc paātrinājuma.

Palēnināšanās ir īslaicīga augļa sirdsdarbības ātruma samazināšanās par 15 sitieniem minūtē vai vairāk, kas ilgst 15 sekundes vai ilgāk.

Palēnināšanās ir uteroplacentālās un fetoplacentālās asinsrites traucējumu, gāzu apmaiņas traucējumu intervilozajā telpā, miokarda hipoksijas, hipovolēmijas, nabassaites saspiešanas sekas, kas izraisa vagālās ietekmes uz sirds ritmu aktivizēšanos.

Ir trīs galvenie palēninājuma veidi - agri, vēlu Un mainīgs.

Agrīna palēnināšana(8. att.) attēlo sirds un asinsvadu sistēmas kompensējošu reakciju, ko izraisa spiediens uz augļa galvu, ko var izraisīt dzemdes kontrakcijas vai maksts izmeklēšana. Šo faktoru ietekmē notiek temporālo baroreceptoru vagālā stimulācija un augļa sirdsdarbības ātrums samazinās.

Agrīniem palēninājumiem ir raksturīga regulāra forma ar gludu virsotni. To sākums un beigas laikā sakrīt ar kairinošo faktoru darbību, un amplitūda visbiežāk nepārsniedz 30 sitienus/min.

Parasti agrīnas palēninājuma klātbūtnē nav bazālā ātruma mainīguma, tahikardijas vai bradikardijas traucējumu.

Novēloti palēninājumi(9. att.) ir traucēta KMB un progresējošas augļa hipoksijas pazīme. Vēlu palēninājumu rašanās ir saistīta ar šādu patoģenētisko mehānismu.

Vēlīnām palēninājumiem ierakstā ir regulāra forma ar vienu maksimumu (sirdsdarbības ātruma samazināšanās un atjaunošanās ilgums sakrīt). Sirdsdarbības ātrums samazinās pēc dzemdes kontrakciju sākuma, aizkavējas par 20-60 s. Maksimālais samazinājums notiek pēc kontrakcijas pīķa. Pēc kontrakcijas beigām sirdsdarbība tiek atjaunota sākotnējā līmenī.

Sirdsdarbības ātruma samazināšanās dziļums ir proporcionāls dzemdes kontrakciju amplitūdai un hipoksijas smagumam, sasniedzot 100 sitienus/min.

Pēc amplitūdas (samazinājums attiecībā pret bazālo frekvenci) palēninājumus klasificē šādi:

• plaušas- ar samazinājumu ne vairāk kā 30 sitieni/min;
• mērens- ar samazinājumu no 30 līdz 45 sitieniem / min;
• smags- ar samazinājumu vairāk nekā 45 sitieni/min.

Vēlu palēninājumu bieži pavada bazālā ātruma mainīguma traucējumi, tahikardija vai bradikardija. Vienreizēju vēlu palēninājumu parādīšanās bez traucējumiem bazālā ritma mainīgumā nerada augļa bažas, bet prasa rūpīgāku dinamisko uzraudzību.

Nelabvēlīga prognostiskā pazīme ir pastāvīga vēlīna palēninājums, ko nevar novērst kombinācijā ar bazālā ātruma mainīguma samazināšanos, ko izraisa pieaugoša hipoksija un metaboliskā acidoze. Sekojoša hipoksijas pasliktināšanās un miokarda funkcijas nomākums izpaužas kā vēlīnās palēninājuma amplitūdas samazināšanās līdz 3-5 sitieniem/min.

Mainīgs palēninājums(10. att.) rodas saistībā ar klejotājnerva stimulāciju īslaicīgu asinsrites traucējumu dēļ nabassaites traukos augļa kustību vai dzemdes kontrakciju laikā.

Tas ir saistīts ar:

• saspiestas nabassaites cilpas;
• nabassaites sapīšanās;
• nabassaites mezgla veidošanās;
• īsa nabassaite;
• nabassaites cilpu zudums.

Šāda veida palēninājumi atšķiras no agrīniem un vēlīnām ar atšķirīgu ilgumu, amplitūdu un rašanās laiku.

Mainīgs palēninājums ne vienmēr laikā sakrīt ar dzemdes kontrakcijām vai augļa kustībām. Sirdsdarbības ātruma samazināšanās ilgums bieži neatbilst tā atjaunošanas ilgumam līdz sākotnējam līmenim, un tāpēc mainīgu palēninājumu raksturo neregulārs V-, U- un W-veida ieraksts.

Mainīgo palēninājumu amplitūda ir ļoti dažāda - no 30 līdz 90 sitieniem/min, un to ilgums - no 30 līdz 60 s. Palēninājuma maksimumā sirdsdarbība bieži vien ir zem 100 sitieniem/min.

Mainīgos palēninājumus klasificē pēc smaguma pakāpes šādi:

• plaušas - kas ilgst mazāk nekā 30 s, ar samazināšanos līdz jebkuram līmenim un ātru atjaunošanos sākotnējā stāvoklī;
• mērens- jebkura ilguma, ar sirdsdarbības ātruma samazināšanos līdz 80 sitieniem/min un ātru atjaunošanos līdz sākuma līmenim;
• smags- ilgst vairāk nekā 60 sekundes, ar sirdsdarbības ātruma samazināšanos līdz 60 sitieniem/min vai mazāk un lēnu atjaunošanos līdz sākuma līmenim.

Mainīgs palēninājums, kas ilgst ne vairāk kā 45 sekundes, ar ātru sirdsdarbības ātruma atjaunošanos līdz sākotnējam līmenim un kam nav pievienoti bazālās sirdsdarbības traucējumi, tiek uzskatīti par pieņemamiem un nerada bažas par augli.

Smagi mainīgi palēninājumi, kurus nevar novērst un turpina rasties, lēni atjaunojot sirdsdarbības ātrumu līdz sākotnējam līmenim un citiem bazālā ritma traucējumiem, norāda uz smagu augļa hipoksiju un acidozes klātbūtni.

Mainīgo palēninājumu veids ir ilgstoši palēninājumi, kuru izcelsme ir saistīta ar šādiem faktoriem:

• nabassaites saspiešana;
• vagusa nerva stimulēšana ilgstošas ​​(1-2 min) augļa galvas saspiešanas dēļ;
• hiperaktīva dzemdes kontraktilā aktivitāte, kas izraisa KMB traucējumus;
• FPN ar arteriālu hipotensiju;
• hipoksija mātei.

Ilgstoši palēninājumi, kā arī mainīgi palēninājumi nesakrīt ar dzemdes kontrakciju sākumu un beigām un ilgst 60-90 sekundes vai ilgāk. Šajā gadījumā sirdsdarbība samazinās līdz 1 sitienam minūtē vai mazāk.

Šāda veida palēninājums bieži vien ir saistīts ar samazinātu bazālā ātruma mainīgumu, tahikardiju vai atkārtotu vēlu palēninājumu.

Augļa prognoze ir slikta, ja pēc vairākām atkārtotām smagām vēlīnām vai mainīgām palēninājumiem notiek ilgstoša palēninājums. Šī situācija bieži notiek pirms bradikardijas parādīšanās ar sirdsdarbības ātrumu 30-60 sitieni minūtē un augļa nāvi.

Kompleksi paātrinājums - palēninājums - paātrinājums(11. att.) izpaužas kā kompensējoša reakcija, reaģējot uz izolētu asinsrites traucējumu tikai nabassaites vēnā pārejošas kompresijas laikā, kas atspoguļo baroreceptoru mijiedarbību ar veģetatīvās nervu sistēmas simpātisko un parasimpātisko daļu. augļa.

ADA kompleksi var būt pirms mainīga palēninājuma, palielinoties nabassaites saspiešanai, un vairumā gadījumu tie tiek uzskatīti par augļa ciešanas pazīmi.

Papildu diagnostikas zīme, ko ierosināja E. S. Gauthier et al. (1982), ir ritma stabilitāte(12. att.).

Šis termins attiecas uz augļa sirdsdarbības ritmu, kurā nav paātrinājumu. Tajos novērojumos, kur kardiotokogrammās ir palēninājumi, to ilgums tiek ieskaitīts arī kopējā stabilā ritma ilgumā. Ritma stabilitāte tiek izteikta procentos no kopējā kardiotokogrammas ilguma un norāda uz nelabvēlīgu augļa stāvokli.

Ja pētījuma laikā nav gan paātrinājuma, gan palēninājuma, ierakstu raksturo kā monotons ritms(13. att.).

Pirmsdzemdību kardiotokogrāfija

Lai iegūtu ticamu informāciju par augļa stāvokli, pamatojoties uz CTG datiem, ir jāievēro vairāki nosacījumi.

Pirmsdzemdību periodā CTG vēlams veikt ne agrāk kā no 32. grūtniecības nedēļas. Līdz tam laikam ir izveidojusies saistība starp sirds darbību un augļa motorisko aktivitāti, kas atspoguļo vairāku tā sistēmu (centrālās nervu, muskuļu un sirds un asinsvadu sistēmas) funkcionālās spējas. Līdz 32. grūtniecības nedēļai notiek arī augļa aktivitātes-atpūtas cikla veidošanās. Šajā gadījumā vidējais aktīvā stāvokļa ilgums ir 50-60 minūtes, bet mierīgā stāvoklī - 20-30 minūtes.

Galvenā nozīme augļa stāvokļa novērtēšanā ir tā darbības periodam. Ir svarīgi, lai CTG laikā tiktu reģistrēta vismaz daļa no augļa aktivitātes perioda, ko papildina tā kustības. Ņemot vērā augļa mierīgo stāvokli, nepieciešamajam kopējam ieraksta ilgumam jābūt 40-60 minūtēm, kas samazina iespējamo kļūdu augļa funkcionālā stāvokļa novērtēšanā.

Ieraksts tiek veikts, grūtniecei guļot uz muguras, kreisajā pusē vai sēžot ērtā pozā.

Tam ir noteikta informatīva vērtība, novērtējot augļa stāvokli grūtniecības laikā. bezstresa tests.

Reaģējot uz dzemdes kustībām vai kontrakcijām, CTG ierakstā atkarībā no tā stāvokļa parādās augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitāte. Nestresa testa patofizioloģiskā nozīme slēpjas attiecībās starp augļa sirdsdarbību un tā funkcionālo aktivitāti, kas atspoguļo sirds un asinsvadu un centrālās nervu sistēmas stāvokli.

Nestresa tests aizņem 20 minūtes, kuru laikā tiek novērtēti CTG rādītāji. Pārbaudes laikā ir skaidri jānosaka augļa kustību epizodes, kas ir ierakstītas sirds monitora lentē. Augļa motorisko aktivitāti fiksē pati grūtniece vai speciāls sirds monitora sensors.

Reaktīvs pārbaude tiek uzskatīta, ja:

• bazālā sirdsdarbība, kas atbilst pieļaujamām robežām;
• divi vai vairāki paātrinājumi vismaz 15 sitieni/min 20 novērošanas minūšu laikā;
• parastā bāzes ātruma mainīgums.

Reaktīvais tests norāda uz normālu augļa stāvokli. Taču arī pie šāda rezultāta grupā ar augstu perinatālās patoloģijas attīstības risku bez stresa testu ieteicams veikt divas reizes nedēļā.

Ja novērošanas laikā nav paātrinājumu, tiek ņemts vērā tests nereaģējošs. Ja reģistrēts viens paātrinājums, bazālā ritma mainīgums samazinās līdz 5 sitieniem/min vai mazāk, tiek uzskatīts, ka tests šaubīgi.

Jāņem vērā, ka nereaģējoša vai nepārprotama testa pazīmju parādīšanos var izraisīt augļa miegs.

Saņemot nereaktīvā testa rezultātus, tuvākajā laikā nepieciešams veikt ehogrāfisko izmeklēšanu un Doplera ultraskaņu.

Ja nestresa testa rezultāts ir apšaubāms, pētījums jāatkārto pēc dažām stundām un jāpapildina ar ehogrāfijas un Doplera datiem. Tomēr reaktīvs bez stresa tests ne vienmēr norāda uz apmierinošu augļa stāvokli.

Nestresa tests ļauj tikai primāri novērtēt augļa sirdsdarbību un identificē grūtnieču grupu ar augstu perinatālo risku.

Lai iegūtu ticamāku informāciju no CTG datiem, nevar aprobežoties tikai ar izolētu paātrinājumu novērtējumu, kuru diagnostiskā un prognostiskā nozīme augļa sirds un asinsvadu sistēmas normālā un patoloģiskā reaktivitātes stāvokļa noteikšanā tiek apšaubīta.

Tiek ierosināts izmantot kā paplašinātu augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes novērtējumu. akustiskais tests, kurā sirdsdarbības ātruma izmaiņas, reaģējot uz dozētu skaņas stimulu, izraisa reakciju augļa sirdsdarbības kontroles sistēmās.

CTG reģistrē 10 minūtes, un, ja šajā laikā netiek novērots neviens paātrinājums, tests tiek sākts.

Atskan skaņas signāls 1-2 sekundes, un šis brīdis tiek atzīmēts uz sirds monitora lentes. Skaņas signāls tiek atkārtots 3 reizes ar 1 minūtes intervālu.

Pārbaude tiek izskatīta reaktīvs, ja nākamo 10 minūšu laikā tiek novēroti 2 paātrinājumi. Pretējā gadījumā tiek izskatīts tests nereaģējošs.

Vizuāli interpretējot kardiotokogrammas, normālas pirmsdzemdību CTG indikatoru pazīmes ir:

• bazālā sirdsdarbība 110-160 sitieni minūtē;
• bazālā ritma mainīgums 6-25 sitieni/min;
• palēninājumu neesamība vai sporādiska, sekla un īsa palēninājuma esamība;
• divu vai vairāku paātrinājumu esamība 20 ieraksta minūtēs.

Novirze no pētāmo rādītāju norādītajām īpašībām norāda uz augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes pārkāpumu.

Visnelabvēlīgākās pazīmes, kas liecina par augļa stāvokļa traucējumiem, ir šādas izmaiņas CTG ierakstos:

• smaga mainīga palēninājums ar sirdsdarbības ātruma samazināšanos līdz 60-70 sitieniem/min un ilgst vairāk nekā 60 s kombinācijā ar bazālā ritma mainīguma samazināšanos, pastāvīgu bradikardiju un nepilnīgu sirdsdarbības ātruma atgriešanos sākotnējā līmenī;
• ilgstoši palēninājumi;
• dziļi vēlīni palēninājumi un to kombinācija ar bazālā ritma mainīguma samazināšanos;
• stabils ritms ar palielinātu svārstību amplitūdu;
• sinusoidālais ritms, kas ilgst vairāk nekā 40% no ieraksta;
• grūti interpretējams ritma veids.

Kā liecina pētījumu rezultāti, ar gestozi visbiežāk patoloģiski mainās bazālā ritma mainīgums un paātrinājumu veids, palielinās palēninājumu skaits un amplitūda, un to veids mainās uz slikto pusi.

Smadzeņu išēmijas attīstībai jaundzimušajiem grūtniecības laikā, ko sarežģī gestoze, visbiežāk notiek šādas izmaiņas CTG: tahikardija vairāk nekā 170 sitieni/min; bradikardija zem PO sitieniem/min; sinusoidālā ritma veids; intermitējoša veida bazālā ritma mainīgums; svārstību amplitūda mazāka par 5 sitieniem/min; paātrinājumu samazināšana vai neesamība; nepilnīga ritma atjaunošana pēc paātrinājumiem vai palēninājumiem; palēninājumu skaita palielināšanās un to mainīgo formu klātbūtne, kā arī to augstā amplitūda; palēninājumu ilguma palielināšanās par 90-100%; monotons ritms un grūti interpretējami ieraksti.

Dažas CTG pazīmes ir saistītas ar dažādu patoloģisku ietekmi uz augļa placentas sistēmas darbību atkarībā no grūtniecības komplikācijām.

Izmaiņas augļa sirdsdarbībā ar ilgstošiem spontāno abortu draudiem kardiotokogrammā visbiežāk parādās kā monotona ritma gari posmi, paātrinājumu skaita samazināšanās un agrīnas un vēlīnas palēninājuma parādīšanās.

Pēcdzemdību grūtniecības gadījumā biežāk tiek novērota mātes un augļa asiņu izoseroloģiska nesaderība vai cukura diabēts, bradikardija vai tahikardija. Augļa IUGR klātbūtnē tika konstatēts patoloģisks CTG tips, kam raksturīgi dažāda ilguma palēninājumi, minimālas bazālā ritma svārstības, kas nepārsniedz 1-5 sitienus/min, kā arī biežuma samazināšanās. momentānas svārstības.

Ir noteiktas dažas CTG pazīmes augļa centrālās nervu sistēmas bojājumu gadījumos. Anencefālijas gadījumā tiek novērota bazālā ātruma mainīguma samazināšanās kombinācijā ar seklu mainīgu palēninājumu vai ilgstošu bradikardiju.

Sinusoidālais ritms, novēlota palēninājums kombinācijā ar bazālā ritma mainīguma samazināšanos un smagu bradikardiju tiek novērota ar smagām anomālijām augļa centrālās nervu sistēmas attīstībā.

CTG rezultātu interpretācijas metodes

Pastāv viedoklis, ka KTG nav pietiekami informatīva augļa traucējumu diagnostikā, par ko liecina ievērojamais kļūdaini pozitīvu rezultātu skaits grupā ar patoloģiskām izmaiņām kardiotokogrammā, salīdzinot ar dzemdību iznākuma rādītājiem. Pēc citiem datiem, jaundzimušo apmierinošā stāvokļa prognozes precizitāte vairāk nekā 90% gadījumu sakrita ar CTG rezultātiem, kas liecina par metodes augsto spēju apstiprināt augļa normālu stāvokli. Tomēr tas neliecina par CTG metodes trūkumu, bet tikai norāda uz zemu informācijas saturu dažādās kardiotokogrammas analīzes pieejās.

Viens no aktuālākajiem kardiotokogrāfiskās monitoringa jautājumiem ir pētījuma laikā iegūto datu interpretācija. Šobrīd esošās augļa stāvokļa novērtēšanas metodes pēc CTG datiem var iedalīt divās grupās.

Viena grupa sastāv no metodes CTG ierakstu datornovērtēšanai izmantojot īpašu sirds monitorā iebūvētu procesoru vai izmantojot papildu datoru. Šajā gadījumā viņi parasti izmanto dārgu aprīkojumu un datorprogrammas, kas īpaši izveidotas šim nolūkam.

Šai CTG datu atšifrēšanas metodei ir vairākas priekšrocības: objektivitāte augļa stāvokļa novērtēšanā, subjektīvās analīzes trūkums, pētījuma veikšanai veltītā laika samazināšana, augļa miega fāzes ietekmes uz gala rezultātu novēršana, iespēja saglabāt un pēc tam ātri reproducēt CTG ierakstus un aprēķinātos rādītājus. CTG datoranalīze apstiprina, ka prognostiskā ziņā visinformatīvākie ir: bazālais ritms un tā mainīgums, paātrinājumu un palēninājumu raksturojums.

Līdz šim izstrādātās automatizētās CTG novērtēšanas sistēmas ir dažādas. Taču iekārtu augsto izmaksu dēļ pētījumu skaits ar datorinformācijas apstrādi ir ierobežots.

Otro grupu veido vienkāršākais, pieejamākais un plaši izmantotais vizuālās analīzes metodes, bieži izmantojot CTG rādītājus. Pašlaik pirmsdzemdību CTG novērtēšanai tiek izmantotas dažādas skalas. Starp tiem visizplatītākās ir V. Fišera u.c. ierosinātās skalas. (1976), E. S. Gotjē u.c. (1982), kā arī to dažādās modifikācijas.

Šobrīd ir identificēti arī citi papildus CTG parametri, kuriem ir augsta diagnostiskā nozīme, kas tiek ņemti vērā jaunajā augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes novērtēšanas skalā pēc KTG datiem (1.tabula).

1. tabula. Skala augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes novērtēšanai grūtniecības laikā

Punkts	Bāzes pulss, sitieni/min	Bāzes likmes mainīgums sitieni/min	Paātrinājumi	Palēninājumi
pēc daudzuma attiecībā pret augļa kustību un dzemdes tonusu ( n )	pēc veida	pēc daudzuma un veida attiecībā pret augļa kustībām un dzemdes tonusu ( n )	pēc amplitūdas, sitieni/min
5	110-150	10-25	Paātrinājumi > n/2 40 min		Neviens vai 1-2 40 minūtēs	Nav vai līdz 15
4	151-170	5-9	Paātrinājumi = n /2 40 minūtēs	Augsta amplitūda (> 30 sitieni/min)	Palēninājumi > 2, bet< n за 40 мин	15-30
3	> 170	> 25	Paātrinājumi< n /2 за 40 мин		Palēninājumi > n 40 min	31-45
2	109-101 vai bazālā sirdsdarbība nestabila		Paātrinājumi< n /3 за каждые 40 мин Трудно интерпретируемый тип ритма	Nepilnīga bazālā ritma atjaunošana pēc paātrinājuma Grūti interpretējams ritma veids	Mainīgs palēninājums Grūti interpretēt ritma veidu
1	100-70	<5		Nav klāt 40 minūšu laikā pēc novērošanas (stabils ritms)	Monotons ritms	61-80 Monotons ritms Nepilnīga ritma atjaunošana
0	<70	Sinusoidālais ritms	Sinusoidālais ritms	Sinusoidālais ritms	Palielināts palēninājuma ilgums par 90-100% sinusoidālais ritms	Maksimālais sirdsdarbības ātruma samazinājums< 70 Амплитуда >80 Sinusa ritms

Skalas izmantošana (skat. 1. tabulu) pamatota ar to, ka augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitāte tiek novērtēta, ņemot vērā CTG rādītājus, kam raksturīgas noteiktas normālas un patoloģiskas pazīmes. Katrs no CTG rādītājiem tiek novērtēts no 0 līdz 5 atbilstoši identificētajam dominējošā iezīme. Dominējošā zīme ir tā, kas atbilst izteiktākajām patoloģiskajām izmaiņām šajā rādītājā (zemākais rādītājs).

Saņemtie punkti tiek summēti. Rezultāts jādala ar 6 un, ja nepieciešams, jānoapaļo līdz veselam skaitlim saskaņā ar matemātikas noteikumiem.

Aprēķina laikā iegūtais indekss norāda uz augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes stāvokli pētījuma laikā un nav diagnoze:

• 5 punkti - reaktivitāte normas robežās (14. att.);
• 4 punkti - sākotnējie reaktivitātes traucējumi (15. att.);
• 3 punkti - mēreni reaģētspējas traucējumi (16. att.);
• 2 punkti - izteikti reaktivitātes traucējumi (17. att.);
• 1 punkts - izteikti reaktivitātes traucējumi (18. att.);
• 0 punkti - kritisks reaktivitātes traucējums (19. att.).

CTG datu novērtēšanas rezultāti, izmantojot piedāvāto skalu, skaidri korelē ar ehogrāfiskā pētījuma datiem, lai identificētu FPN pazīmes. Kompensētās FPN formas ehogrāfiskās pazīmes visbiežāk tiek kombinētas ar sākotnējiem traucējumiem augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātē. Grūtniecēm ar FPN subkompensētas formas ehogrāfiskām pazīmēm visbiežāk ir mērens reaktivitātes traucējums. Ja grūtniecēm ir FPN dekompensētas formas ehogrāfiskas pazīmes, ir izteikti reaktivitātes traucējumi. Grūtniecēm ar kritiskas formas ehogrāfiskām pazīmēm raksturīgi gan izteikti, gan smagi augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes traucējumi.

Ierosināto CTG vērtēšanas skalu var izmantot kā daļu no visaptverošas diagnostikas, lai noteiktu FPN smagumu tikai grūtniecības laikā.

Jāuzsver, ka CTG ir tikai papildu instrumentālās diagnostikas metode.

Secinājums par CTG rezultātiem ļauj spriest tikai par augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes raksturu un nav diagnoze.

Viena pētījuma rezultāti sniedz tikai netiešu priekšstatu par augļa stāvokli no pētījuma brīža ne ilgāk kā vienu dienu. Dažādu apstākļu dēļ augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes raksturs var mainīties īsākā laikā. Augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes traucējumu smagums ne vienmēr var sakrist ar FPN smagumu. Tomēr ir ieteicams ņemt vērā rezultātus, kas iegūti saistībā ar dažādām FPN formām. Nepieciešama iepriekšēja ehogrāfiskā izmeklēšana ar funkcionālo fetoplacentālā kompleksa stāvokļa novērtējumu un Doplera sonogrāfija.

Turpmākai dinamiskai uzraudzībai, izmantojot CTG, jāpievieno citas sarežģītas diagnostikas metodes.

Intradzemdību kardiotokogrāfija

Sirdsdarbības novērošana dzemdībās, kas ir viena no informatīvākajām diagnostikas metodēm, ļauj sekot līdzi augļa stāvoklim dzemdību laikā un novērtēt dzemdes saraušanās aktivitāti. CTG dati atvieglo koriģējošās terapijas efektivitātes novērtēšanu un bieži vien kalpo par iemeslu darba vadības taktikas maiņai.

Ideālā gadījumā katras sievietes dzemdības būtu jāuzrauga ar sirds uzraudzību. Īpaša uzmanība jāpievērš priekšlaicīgām un aizkavētām dzemdībām, dzemdību ierosināšanai un stimulēšanai, dzemdībām ar aizmuguri, kā arī dzemdībām ar FPN un amnija šķidruma mekoniju.

Lietojot CTG dzemdību laikā, tiek pētīti tie paši rādītāji kā grūtniecības laikā. Augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes izmaiņām dzemdību laikā ir tādi paši patofizioloģiskie mehānismi kā grūtniecības laikā. Šo rādītāju normālo un patoloģisko pazīmju īpašības nedaudz atšķiras no pirmsdzemdību CTG.

Ar fizioloģisko kursu pirmais dzemdību posms Augļa sirds darbība visbiežāk būtiski nemainās. Pazīmes, kas norāda uz normālu augļa stāvokli pirmajā dzemdību stadijā ar galviņu, ir:

• bazālais ātrums svārstās no 115 līdz 160 sitieniem minūtē;
• augļa sirdsdarbības svārstību amplitūda no 10 līdz 25 sitieniem/min;
• parastā tipa paātrinājumi ar amplitūdu līdz 30 sitieniem/min kontrakcijām atbilstošā daudzumā;
• vienreizēji palēninājumi ar amplitūdu līdz 15 sitieniem/min vai to neesamība.

Citu pētāmo rādītāju pazīmju klātbūtne norāda uz augļa stāvokļa pārkāpumu.

CTG indikatoru izmaiņas dzemdību laikā būtiski ir atkarīgas no to gaitas rakstura un izmantotās terapijas.

Fizioloģiskā darba pirmajā posmā tahikardija sastopams 3,0-3,4% no analizētajām kardiotokogrammām, tā biežums līdz otrā dzemdību posma beigām palielinās līdz 5,4-5,5%.

Sarežģītās dzemdībās tahikardija rodas biežāk, kas ir viena no augļa hipoksijas pazīmēm, īpaši, ja to apvieno ar vēlu palēninājumu un bazālā ritma mainīguma samazināšanos.

Bradikardija auglim, ja nav anomāliju dzemdes saraušanās aktivitātē, tam pārsvarā ir vagāls mehānisms. Vagusa nervu centru kairinājums var būt saistīts ar nabassaites asinsvadu saspiešanu vai smagu hipoksiju.

Novērtējot bāzes likmes mainīgums Dzemdību laikā īpaša uzmanība jāpievērš svārstībām ar amplitūdu 5 sitieni/min vai mazāk, ko izraisa augļa hipoksija un acidoze.

Šī simptoma kombinācija ar tahikardiju, progresējošu bradikardiju un novēlotu un mainīgu palēninājumu, visticamāk, norāda uz augļa ciešanām dzemdību laikā.

Jāatceras, ka bazālā ritma mainīgums samazinās arī pēc tam, kad sievietei dzemdībās tiek ievadīti pretsāpju līdzekļi, narkotikas, neiroleptiķi un sedatīvi līdzekļi.

Sāļš jeb lēkājošs ritms visbiežāk norāda uz nabassaites saspiešanu un ir kompensācijas reakcija sākotnējās hipoksijas parādības laikā. Turklāt svārstību amplitūdas palielināšanās var rasties ar savlaicīgu amnija šķidruma pārrāvumu un zemu ūdens līmeni.

Parādīšanās ierakstā rada arī briesmas auglim. sinusoidālais ritms.

Sākotnējā augļa hipoksijas attīstības stadija dzemdību laikā bieži vien ir saistīta periodisko paātrinājumu skaita samazināšana, kas norāda uz augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes kavēšanu, reaģējot uz dzemdes kontrakcijām, kā arī modificēta veida paātrinājuma parādīšanos (multivertex un ar amplitūdu vairāk nekā 30 sitieni/min).

Parasti, agrīni atsevišķi palēninājumi pirmajā dzemdību stadijā būtiski neietekmē augļa stāvokli, un tie vienlīdz bieži tiek reģistrēti fizioloģiskās un patoloģiskās dzemdību gaitas laikā. Tomēr ilgstoša agrīnas palēninājuma reģistrēšana ir viena no pirmajām hipoksijas pazīmēm.

Galvenais agrīnas palēninājuma cēlonis ir vagusa nerva kodolu kairinājums, ko izraisa īslaicīga augļa galvas saspiešana kontrakciju laikā.

Morfofunkcionālas un reoloģiskās izmaiņas FPN veicina asinsvadu pretestības patoloģisku palielināšanos, hemodinamikas traucējumus starpšūnu telpā, kas savukārt izraisa augļa skābekļa samazināšanos. Papildu faktors gāzu apmaiņas samazināšanā dzemdību laikā ir KMB un FPC samazināšanās kontrakciju laikā. Tieši ar tiem asociējas izskats vēlu un dziļu mainīgu palēninājumu.

Šāda īslaicīga augļa sirdsdarbības ātruma samazināšanās, īpaši ar amplitūdu virs 45 sitieniem/min, kas atkārtojas ar katru kontrakciju, ir auglim nelabvēlīga dzemdību iznākuma prognostiska pazīme, jo to izraisa smaga hipoksija un metaboliskā acidoze. Novēlota palēninājuma klātbūtne pirmajā dzemdību posmā bieži notiek pirms neiroloģisko komplikāciju attīstības jaundzimušajam.

Dzemdību laikā, proporcionāli gestozes smagumam, palielinās novērojumu skaits ar novēlotu un mainīgu palēninājumu, kā arī ar nepilnīgu bazālā ritma atjaunošanos pēc palēninājuma. Līdz ar to notiek padziļinot palēninājuma amplitūdu un to ilgums, kā arī bazālā ritma mainīguma samazināšanās, kas liecina par nelabvēlīgu augļa stāvokli.

Parādībai ierakstā ir arī negatīva prognostiskā vērtība dzemdību iznākumam. CTGstabils ritms.

CTG rezultāti tiek vērtēti stingri individuāli tikai kopā ar klīniskajiem datiem, kā arī ar citu pētījumu rezultātiem, kas veikti dzemdību priekšvakarā vai laikā.

Visnelabvēlīgākās augļa bojājuma pazīmes pēc CTG datiem dzemdību laikā ir:

• tahikardija no 161 līdz 180 sitieniem minūtē vai vairāk;
• bradikardija zem 100 sitieniem minūtē;
• sinusoidālā ritma veids;
• svārstību amplitūda mazāka par 5 sitieniem/min;
• intermitējoša veida bazālā ritma mainīgums;
• multivertex paātrinājumu vai ADA kompleksu klātbūtne;
• nepilnīga ritma atjaunošana pēc paātrinājuma vai palēninājuma;
• stabils ritms;
• pakāpenisks palēninājumu skaita un ilguma pieaugums, to vēlīnās un mainīgās formas, kā arī palēninājumi ar dziļu amplitūdu.

Priekš otrais dzemdību posms ar galvām ir raksturīgas noteiktas CTG pazīmes.

Izstumšanas perioda fizioloģiskā gaitā bazālā sirdsdarbība svārstās no 110 līdz 170 sitieniem/min, un, reaģējot uz katru grūdienu, ir pieļaujami palēninājumi ar amplitūdu līdz 80 sitieniem/min.

Sākotnējās augļa distresa pazīmes otrajā dzemdību stadijā ir bradikardija līdz 90 sitieniem/min, periodisks bazālā ritma mainīguma veids, novēlota un W-veida mainīga palēninājums ar amplitūdu līdz 60 sitieniem/min.

Smagus augļa darbības traucējumus pavada bradikardija, kas mazāka par 90 sitieniem/min, un ilgstoša novēlota un U veida mainīga palēninājuma parādīšanās, reaģējot uz grūstīšanu.

CTG datu interpretācijas iezīmes pirmajā dzemdību posmā

Ņemot vērā lielo CTG parametru skaitu un to kombināciju daudzveidību, iegūtā ieraksta interpretācija bieži ir sarežģīta.

Līdz šim datorprogrammas, kas ļauj novērtēt CTG datus dzemdību laikā atkarībā no tā perioda un augļa attēlojuma, vēl nav kļuvušas plaši izplatītas.

Vizuālam novērtējumam ir iespējams izmantot vērtēšanas skalu augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātei pirmajā dzemdību stadijā ar galviņu, kas parādīta tabulā. 4.2.

Šīs skalas izmantošana dzemdību laikā ir balstīta uz tiem pašiem noteikumiem un principiem, kas tika izmantoti datu novērtēšanas skalā

CTG grūtniecības laikā. Kritēriji augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes noteikšanai dzemdību laikā pēc punktiem (no 0 līdz 5) ir līdzīgi kā grūtniecības laikā:

• 5 punkti - reaktivitāte normas robežās;
• 4 punkti - sākotnējie reaktivitātes traucējumi;
• 3 punkti - mēreni reaktivitātes traucējumi;
• 2 punkti - smagi reaktivitātes traucējumi;
• 1 punkts - smagi reaktivitātes traucējumi;
• 0 punkti - kritisks reaktivitātes traucējums.

Šo skalu ieteicams izmantot kā visaptverošas dzemdību diagnozes neatņemamu sastāvdaļu, ņemot vērā grūtniecības laikā iegūto pētījumu rezultātus.

Veicot dzemdību uzraudzību, jāņem vērā arī dzemdību raksturs, kas būtiski ietekmē augļa stāvokli. Dzemdes saraušanās aktivitāte jāanalizē saistībā ar dzemdes rīkles atvēršanās ātrumu, augļa attīstību, kā arī dzemdes kakla funkcionālo stāvokli un atsevišķu dzemdību periodu ilgumu.

Ārējā CTG metode, kas ietver arī dzemdes kontraktilās aktivitātes reģistrēšanu, ļauj noteikt kontrakciju ilgumu, to biežumu, ritmu un relatīvo amplitūdu.

Pirmā dzemdību posma normālas norises laikā kontrakciju ilgums svārstās vidēji no 85 līdz 93 s.

Kontrakciju biežums aktīvajā fāzē pirmajā dzemdību posmā ir 3-4 10 minūtēs, un stumšanas frekvence otrajā periodā tas sasniedz 5 10 minūtēs.

Pirmā dzemdību posma sākumā kontrakciju intervālu atšķirība svārstās 3 minūšu vai vairāk minūšu laikā. Tad kontrakcijas kļūst ritmiskākas un intervālu starpība nepārsniedz 1-2 minūtes. Kontrakciju ritms ir jāuzrauga ierakstīšanas laikā ik pēc 20 minūtēm.

Izmantojot ārējās reģistrēšanas metodi, ir iespējams arī relatīvi novērtēt dzemdes aktivitātes lielumu, pamatojoties uz kontrakciju amplitūdu.

Raksturīgs vājš darbaspēks ja kontrakciju biežums un stiprums nepalielinās, palēninās vai apstājas augļa klātesošās daļas attīstība un dzemdes kakla atvēršanās.

Priekš nesaskaņots darbs kam raksturīga zemas amplitūdas dzemdes tonusa palielināšanās intervālos starp kontrakcijām vai kontrakciju palielināšanās vairāk nekā par 5 10 minūtēs, kad dzemdei nav laika atslābināties intervālos starp kontrakcijām un kontrakcijas kļūst intensīvas, bet ne ritmisks.

Hiperaktīvais, nekoordinētais dzemdību raksturs, kas izraisa dziļus KMB un FPC traucējumus, ir viens no nozīmīgākajiem faktoriem, kas izraisa augļa hipoksiju un nelabvēlīgus perinatālos iznākumus.

Visaptverošs dzemdes kontraktilās aktivitātes un augļa stāvokļa novērtējums, izmantojot pastāvīgu intrapartum monitoringu, ļauj objektīvi un ātri identificēt topošās patoloģiskās izmaiņas, nekavējoties uzsākt atbilstošu terapiju un izvēlēties pareizo darba vadības taktiku.

4.2. tabula. Skala augļa sirds un asinsvadu sistēmas reaktivitātes novērtēšanai pirmajā dzemdību stadijā ar galviņu

Punkts	Bāzes pulss, sitieni/min	Bazālā ritma mainīgums, sitieni/min	Paātrinājumi	Palēninājumi
n )	pēc veida	pēc veida attiecībā pret kontrakcijām ( n )	pēc amplitūdas, sitieni/min
5	115-160	10-25	Periodisks, kas atbilst n	Normāls izskats, amplitūda līdz 30 sitieniem/min	Nav Agri 1-2 pēc 20 minūtēm	Nav vai līdz 15
4	161-180	5-9	Periodiski, ne mazāk kā n/2; vienreizējs sporādisks	Augsta amplitūda (> 30 sitieni/min)	Agri, vairāk nekā divas 20 minūtēs, bet	16-30
3	>180	>25	periodisks, mazāks par n/2; sporādiski dominē	Multivertex un/vai ADA kompleksi	Agri, kas atbilst n, vai vēlu 1-2 pēc 20 minūtēm	31-45
2	114-101 vai bazālā sirdsdarbība nestabila	Intermitējošs bazālā ritma mainīguma veids Grūti interpretējams ritma veids	Tikai sporādiski Grūti interpretējams ritma veids	Nepilnīga bazālā ritma atjaunošana Grūti interpretējams ritma veids	Vēlu un/vai mainīgs vairāk nekā divas 20 minūtēs Ritma veids ir grūti interpretējams	46-60 vai grūti interpretējams ritma veids
1	100-70	<5	Nav klāt 40 minūšu laikā pēc novērošanas (stabils ritms)	Nav klāt 40 minūšu laikā pēc novērošanas (stabils ritms)	Novēlots un/vai mainīgs, vairāk nekā n Monotons ritms Nepilnīga ritma atjaunošana	61-80 vai monotons ritms
0	<70	Sinusoidālais ritms	Sinusoidālais ritms	Sinusoidālais ritms	Palēninājuma ilguma palielināšanās par 90-100% vai sinusoidālais ritms	Maksimālais sirdsdarbības ātruma samazinājums< 70 Амплитуда >80 Sinusa ritms

JAROSLAVAS VALSTS MEDICĪNAS AKADĒMIJA
Dzemdību un ginekoloģijas nodaļa
Veselības aprūpes speciālistu padziļinātās apmācības un profesionālās apmācības fakultāte

Pirmsdzemdību diagnostika
Rokasgrāmata ārstiem un interniem

Jaroslavļa 2004

Autori: asociētais profesors,
Ph.D. A. R. Sļepcovs, profesors, medicīnas zinātņu doktors M. B. Okhapkins, asociētais profesors, medicīnas zinātņu kandidāts M. V. Hitrovs (Jaroslavļas Valsts medicīnas akadēmijas Dzemdību un ginekoloģijas nodaļas vadītājs.
nodaļa Profesors M. B. Okhapkins).

Metodisko rokasgrāmatu iesaka Jaroslavļas Valsts medicīnas akadēmijas pēcdiploma izglītības metodiskā padome.
Apstiprinājusi akadēmijas centrālā koordinējošā padome. Iesaka Jaroslavļas Dzemdību speciālistu un ginekologu asociācijas valde.

Invazīvās diagnostikas metodes (IDM): horiona bārkstiņu aspirācija (horiona bārkstiņu biopsija), placentas, nabassaites vai amnija dobuma punkcija, lai iegūtu bioloģisko materiālu turpmākiem pētījumiem (citoģenētiski, molekulāri, bioķīmiski). Visbiežāk tiek izmantota transabdominālā horiona villu aspirācija, amniocentēze un kordocentēze, kas ļauj sasniegt vislielāko efektivitāti ar salīdzinoši zemām ekonomiskajām izmaksām.

Terapeitiskās invazīvās metodes: operācijas ar mērķi veikt noteiktu augļa anomāliju pirmsdzemdību korekciju, kā arī iejaukšanās noteiktu augļa slimību (anēmijas) ārstēšanai.

Atcerieties:
Visas invazīvās iejaukšanās tiek veiktas ultraskaņas vadībā
Jebkura intrauterīna iejaukšanās rada spontāna aborta risku:
rūpīgi jāizvērtē bērna piedzimšanas risks ar SUD un grūtniecības pārtraukšanas risks pēc IDM;
10-14 dienu laikā pēc izmeklēšanas, izmantojot IDM, tiek pārtrauktas vidēji 2,5% grūtniecību: komplikāciju biežums ir atkarīgs no iejaukšanās veida, gestācijas vecuma un ārsta pieredzes;
vismazākais risks vērojams ar amniocentēzi: 0,2-2,0%, augstākais ar kordocentēzi: līdz 5,4%;
perinatālo zaudējumu rādītāji IDM laikā nepārsniedz augļa zuduma rādītājus starp visām populācijas grūtniecēm.

Indikācijas (pēc konsultācijas ar ģenētiku):
grūtniece ir vecāka par 35 gadiem;
sarežģīta slimības vēsture: bērna piedzimšana ar CA vai monogēnu patoloģiju;
ģimenes hromosomu translokācijas vai identificētas gēnu mutācijas klātbūtne;
māte ar jebkuru iedzimtu slimību, kas saistīta ar X hromosomu;
jebkuram vecākam ar iedzimtiem vielmaiņas traucējumiem;
grūtniecība pēc trim vai vairāk spontāniem abortiem;
grūtniecības laikā konstatētās izmaiņas: ehogrāfiskie un bioķīmiskie CA marķieri.

Amniocentēze:

Agrīna amniocentēze tiek veikta 9-14 nedēļās
ir saistīts ar lielāku spontāna aborta risku, salīdzinot ar vēdera horiona bārkstiņu biopsiju;
neefektīva pirmsdzemdību diagnostikai, jo AF satur dažas šūnas, kas piemērotas audzēšanai, kas prasa vairāk nekā 40 dienas. Šajā gadījumā veiksmīgu rezultātu var iegūt ne vairāk kā 40% gadījumu.

Amniocentēze 14-18 nedēļās (ģenētiskā amniocentēze):
spontāna aborta risks ir ne vairāk kā 0,5-0,7%;
kļūdas iespējamas šūnu mozaīkas dēļ: aptuveni 2,5% AF šūnu kultūru rada otru šūnu kultūru;
AFP un acetilholīnesterāzes satura mērīšana AF (ar AFP vairāk nekā 2 MoM) palielina augļa nervu caurules defektu diagnostikas precizitāti līdz 97% ar 0,5% kļūdaini pozitīvu rezultātu.

Koriona villu aspirācija:
horiona bārkstiņu paraugi satur trofoblastu materiālu ar pilnu augļa hromosomu komplektu;
Augļa kariotipu var noteikt tieši no horiona bārkstiņām, izmantojot tiešo metodi, kas ir ātrākā un izmaksu ziņā izdevīgākā;
Iespējama arī šūnu kultūra, visbiežāk kopā ar tiešu analīzi.

Indikācijas horiona villu aspirācijai:
bērna piedzimšana ar hromosomu slimībām ģimenē;
hromosomu translokācijas un inversijas vienā no laulātajiem;
ar dzimumu saistītas slimības;
dažas monogēnas slimības;
hromosomu aberāciju ultraskaņas marķieri.

Kontrindikācijas:
iekaisuma slimības ar paaugstinātu ķermeņa temperatūru;
asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta;
iepriekšējās dzemdes un dzemdes kakla laparotomijas un operācijas;
vairāki dzemdes fibroīdu mezgli;
III-IV maksts tīrības pakāpe.

Optimālais procedūras ilgums ir 9-11 nedēļas.

Metodoloģija:
Piekļuve ir transcervikāla vai transabdomināla. Transcervikālo manipulāciju var apgrūtināt dzimumorgānu herpes, dzemdes kakla rētas, polipi un dzemdes hiperretrofleksija. Visbiežāk tiek izmantota transabdominālā aspirācija.
Pirms procedūras un tās laikā tiek veikta ultraskaņa.
Īpaša 20G adata ar serdi.
Nepieciešams ne vairāk kā 10-20 mg materiāla, kas ir mazāks par 1% no funkcionālajiem horiona audiem.
Procedūra tiek veikta ambulatori ar sekojošu pacienta novērošanu dienas stacionārā 2 stundas.

Saņemts materiāls.

Horiona villus veido: ārējais slānis - hormonāli aktīvs sincitiotrofoblasts, vidējais slānis - citotrofoblasts un iekšējais slānis - mezodermāls. Citotrofoblastam ir augsts mitotiskais indekss ar daudzām spontānām mitozēm, kas piemērotas tūlītējai hromosomu analīzei. Analīzei piemērotus hromosomu preparātus var iegūt no 95 līdz 98%.

Komplikācijas:
smērēšanās vai asiņošana: 1-4% ar transabdominālu piekļuvi un 20% ar transcervikālu;
retrohoriāla hematoma;
membrānu plīsums 0,3-0,5% gadījumu;
spontāno abortu biežums pēc iekšzemes datiem ir vidēji 3,3%: ar transcervikālu pieeju - 4,8%, ar transabdominālu - 2,2%;
spontāno abortu biežums pēc ārvalstu datiem ir 0,6-0,8%;
intrauterīnās infekcijas: 0,2% - 0,5%;
augļa un mātes transfūzija.

Metodes trūkumi:
ņemtā parauga piesārņojuma iespējamība ar mātes augļaudiem;
mozaīkas un pseidomozaicisma klātbūtne iegūtajā materiālā: attiecīgi 1% un 0,4%.

Placentocentēze ir placentas audu aspirācija.

Indikācijas

Tas pats, kas horiona bārkstiņu biopsijai.

Metodoloģija

To veic otrajā trimestrī ultraskaņas kontrolē, izmantojot 18-20 G adatu ar serdi. Aspirāta masai jābūt vismaz 20-50 mg.

Priekšrocības

Pirms horiona villu paraugu ņemšanas:
ir izslēgta negatīva ietekme uz augļa morfo- un organoģenēzi;
aspirāta ņemšanas vieta atrodas daudz tālāk no decidua nekā horiona aspirācijas laikā, tāpēc paraugu piesārņojums ar mātes šūnām ir retāk sastopams;
otrajā trimestrī ir iespējama rūpīga augļa stāvokļa ultraskaņas uzraudzība, kas dažos gadījumos ļauj atteikties no manipulācijām, ja ir kontrindikācijas, un samazina komplikāciju skaitu;
var izmantot oligohidramniju;
tieša metode hromosomu preparātu iegūšanai no placentas audiem ir daudz ātrāka par citām, un rezultāts var būt zināms paraugu ņemšanas dienā, kas ļauj ātri pieņemt lēmumu, atklājot augļa attīstības anomālijas ultraskaņas laikā;
veiksmīga materiāla paraugu ņemšana, kam seko citoģenētiskā vai DNS analīze, ir 99%.

Komplikācijas

Tas pats, kas horiona villu aspirācijai. Spontāno abortu biežums placentocentēzes laikā ir nedaudz mazāks: 0,9-2,2%.

Kordocentēze

Asins ņemšana no nabassaites traukiem.

Iespējas

Pirmsdzemdību kariotipēšana, monogēno slimību diagnostika, intrauterīnā infekcija, skābju-bāzes stāvokļa, augļa hematoloģisko un bioķīmisko parametru izpēte.

Priekšrocības
asinis, salīdzinot ar citu bioloģisko materiālu, sniedz daudz vairāk informācijas par augļa stāvokli un attīstību;
ar pirmsdzemdību kariotipēšanu citoģenētiskas atbildes reakcija ir iespējama 48–72 stundu laikā, jo augļa asins limfocītiem ir spēja ātri sadalīties;
visu hromosomu strukturālo īpašību identificēšana, jo ar augstu limfocītu mitotisko aktivitāti ir iespējams izpētīt lielu skaitu metafāzes plākšņu un izmantot dažādas hromosomu diferenciālās krāsošanas metodes, kas ne vienmēr ir pieejamas, pētot horiona preparātus;
Atšķirībā no augļa asinīm īstie augļa audi, horiona un amnija šūnas ir ārpusembrionālās ektodermas atvasinājumi un dažos gadījumos
tiem ir atšķirīgs hromosomu komplekts no augļa šūnām.

Indikācijas

Diagnostiskā kordocentēze
Ātra kariotipēšana:
augļa malformācijas;
hromosomu aberāciju ehogrāfiskie marķieri;
ūdens/placentas izpētes laikā atklātais mozaīcisms;
iepriekšējās citoģenētiskās analīzes neveiksme.
Tradicionālās indikācijas:
grūtniece ir vecāka par 35 gadiem;
bērna piedzimšanas vēsture ar hromosomu patoloģiju;
hromosomu translokācija vienā no laulātajiem;
CA iespējamība saskaņā ar mātes seruma marķieriem.
Monogēnu augļa slimību diagnostika:
vielmaiņas traucējumi;
fermentopātija;
iedzimtas asins slimības.
Intrauterīnās infekcijas diagnostika:
toksoplazmoze;
citomegalovīruss;
masaliņas;
parvovīruss B19;
vējbakas (vēbakas).
5. Aloimunizācija un autoimunizācija:
Rēzus konflikts;
idiopātiskā trombocitopēniskā purpura.
6. Augļa intrauterīnā stāvokļa izpēte:
augļa asiņu skābju-bāzes stāvoklis

Terapeitiskā kordocentēze
intrauterīnās asins pārliešanas anēmijas gadījumā
intrauterīnā zāļu ievadīšana

Kontrindikācijas:

Absolūti:

Neeksistē.

Radinieks:
spontāna aborta draudi;
jebkuras lokalizācijas akūti iekaisuma procesi;
aptaukošanās;
polihidramniji un oligohidramniji;
vairāki dzemdes fibroīdi.

Optimālais laiks

Grūtniecības otrā trimestra otrā puse: vidēji 24 (20-29) nedēļā, kas ir saistīts ar nabassaites asinsvadu diametru, kas šajā laikā sasniedz kordocentēzes optimālo izmēru.

Metodoloģija:
Nabassaites punkciju veic ar 9 līdz 16 cm garu mugurkaula adatu (ar serdi) ar diametru no 20 līdz 25G ultraskaņas kontrolē. Ir iespējams izmantot īpašas adatas, kas pārklātas ar kompozīciju, kas uzlabo adatas vizualizāciju uz ekrāna.
Vēlams caurdurt nabassaites brīvo cilpu, izmantojot “brīvās rokas” tehniku. Ir iespējama nabassaites saknes punkcija, taču šajā gadījumā ir viegli iegūt jauktas asinis.
Citoģenētiskajiem pētījumiem asinis ņem šļircē, kas mazgāta ar heparīnu. Materiālam DNS diagnostikai nepieciešams EDTA šķīdums.
Virusoloģiskajiem testiem nepieciešams asins serums, tāpēc īpašu šķīdumu pievienošana nav nepieciešama.
Pirmsdzemdību izmeklēšanai nepieciešams no 1 līdz 4 ml asiņu, atkarībā no tālākās izpētes veida, kas svārstās no 4 līdz 16% no kopējā augļa placentas asins tilpuma grūtniecības otrā trimestra sākumā.
Vairumā gadījumu procedūra ilgst ne vairāk kā 5-7 minūtes.
Pirmajā mēģinājumā asinis tiek iegūtas 63-87% gadījumu, pieredzējušās rokās veiksmes rādītājs pirmajā mēģinājumā sasniedz 92-97%.

Komplikācijas:
Pārejoša bradikardija ir sirdsdarbības ātruma samazināšanās līdz 100 sitieniem minūtē vai mazāk.
novērots no 1,5 līdz 13,2%;
biežāk rodas augļiem ar IUGR, anēmiju, neimūnu hidrops;
parasti tas ilgst nedaudz vairāk par minūti un atjaunojas pats par sevi, bez jebkādas zāļu iejaukšanās.
Asiņošana no punkcijas vietas.
atzīmēja vidēji 31,3 (29-62)%;
biežums palielinās, palielinoties procedūras ilgumam;
78-86% gadījumu asiņošana ilgst mazāk par minūti, nav bagātīga un apstājas pati no sevis;
minimālais reģistrētais asins zuduma apjoms ir 0,25 ml, maksimālais ir līdz 15 ml;
Grūtniecēm ar Rh negatīvām asinīm nepieciešama izosensibilizācijas novēršana, ievadot anti-D imūnglobulīnu.
Nabassaites hematomas.
biežums nepārsniedz 0,5%;
ir maza izmēra un neietekmē perinatālo iznākumu.
Iekaisuma komplikācijas (horioamnionīts).
biežums ir 0,6-2,9% tūlīt pēc procedūras;
28-40% gadījumu ar kordocentēzi saistīta grūtniecības pārtraukšana pēc tam tiek konstatētas iekaisuma izmaiņas olšūnā;
dažu dienu laikā pēc invazīvas iejaukšanās ir iespējama profilaktiska antibiotiku terapija.
Aborts.
notiek biežāk 10-14 dienu laikā pēc procedūras;
ar kordocentēzi tieši saistītu pārtraukumu biežums ir 2%-2,5%, pārtraukumi, kas rodas 2 nedēļas pēc procedūras, ir līdz 1,5%;
perinatālie zaudējumi ir ne vairāk kā 2-2,5%;
vislielākie perinatālie zaudējumi reģistrēti augļiem ar attīstības anomālijām (13,1%) un ar attīstības aizkavēšanos (8,9%);
23% gadījumu grūtniecības pārtraukšanas cēlonis ir horioamnionīts, 15% - smaga placentas mazspējas forma un augļa augšanas aizkavēšanās, 30% - palielināta dzemdes saraušanās aktivitāte, 32% - tiešais cēlonis nevar būt. noteikts;
perinatālo zaudējumu biežums palielinās līdz ar kordocentēzes mēģinājumu skaitu.

(Apmeklēts 44 reizes, šodien 1 apmeklējumi)

Pašlaik medicīna ir guvusi lielu progresu un ļauj novērtēt bērna veselības stāvokli pat intrauterīnās attīstības stadijā. Šim novērtējumam ir liela nozīme, jo augļa intrauterīnās malformācijas un iedzimto slimību procentuālais daudzums nesamazinās. Augļa pirmsdzemdību diagnostika ļauj ātri noteikt gandrīz visas novirzes no normas un veikt nepieciešamos pasākumus.

Pirmsdzemdību diagnoze: kas tas ir?

Prenatālā diagnostika Prenatālā jeb prenatālā diagnostika ir augļa pētījumu kopums, kas ļauj identificēt vai atspēkot nedzimušā bērna intrauterīnās attīstības anomālijas, hromosomu un gēnu slimības. Prenatālā diagnostika ir jaunākā, bet veiksmīgi attīstošā reproduktīvās medicīnas nozare. Pēc pētījuma rezultātu saņemšanas tiek veikta laulāto medicīniskā un ģenētiskā konsultācija un tiek risināti jautājumi: vai ir jēga pagarināt grūtniecību, vai ir iespējams ārstēt bērnu ar konstatētu patoloģiju pēc piedzimšanas vai dzemdē. , un kā nākamajā grūtniecības laikā novērst novirzes no normālas augļa attīstības.

Prenatālās diagnostikas metodes

Visas pirmsdzemdību diagnostikas metodes ir sadalītas 2 grupās. Pirmajā ietilpst minimāli invazīvas vai neinvazīvā pirmsdzemdību diagnostika(pirmsdzemdību skrīnings), tostarp:

• ultrasonogrāfija;
• vecāku ciltsrakstu izpēte;
• laulāto ģenētiskās izpētes veikšana;
• Ultraskaņa ar doplerometriju (asins plūsmas novērtējums mātes-placentas-augļa sistēmā) atbilstoši indikācijām;
• kardiotokogrāfija (tiek veikta no 32 nedēļām, pēc indikācijām no 28 nedēļām);
• asinis seruma marķieru saturam (“augļa deformācijām”).

Otrajā grupā ietilpst invazīvas metodes kas ietver ķirurģisku iekļūšanu dzemdes dobumā:

• horiona villu biopsija;
• placentocentēze;
• kordocentēze;
• amniocentēze;
• augļa audu biopsija.

Neinvazīvā pirmsdzemdību diagnostika

Pirmsdzemdību skrīnings (skrīnings vai šķirošana) ir obligāta visām grūtniecēm un ietver 2 galvenos pētījumus, kas ļauj identificēt rupjas malformācijas un augļa patoloģijas marķierus.

Ultrasonogrāfija

Ultraskaņas izmeklēšana ir absolūti droša metode un grūtniecības laikā jāveic vismaz 3 reizes un noteiktos laikos: 10 - 14 nedēļā, 22 - 24 nedēļā un 32 - 34 nedēļā. Novirze no ieteicamā laika ievērojami samazina patoloģijas noteikšanas procentuālo daudzumu. Tātad pirmās ultraskaņas laikā dažas pazīmes, kas liecina par rupju patoloģiju, vēl parādījās tikai 10. nedēļā, un pēc 14. nedēļas tās jau bija pazudušas. Bet pat otrās ultraskaņas laikā ne vienmēr ir iespējams noteikt patoloģiju un malformācijas (piemēram, nelielus defektus sirds starpsienā). Tāpēc ultraskaņu obligāti (jebkurā gadījumā) papildina ar asins analīzi augļa marķieriem.

Ultraskaņas tehnika:

• Transabdominālā izmeklēšana
  To veic, izmantojot transabdominālo sensoru, kas izstaro ultraskaņas viļņus. Sensors ir novietots gar priekšējās vēdera sienas virsmu, un tā pārraidītie viļņi tiek atspoguļoti no nedzimušā bērna audiem un apstrādāti ar datoru. Pēc tam uz monitora tiek veidota sonogramma - attēls, kuru apraksta ārsts. Transabdominālo izmeklēšanu vislabāk veikt otrajā – trešajā trimestrī.
• Transvaginālā izmeklēšana
  Vēlams veikt agrīnā grūtniecības laikā. Prezervatīvā ievietots maksts sensors tiek ievietots makstī.

Ko atklāj ultraskaņa:

• embrija atrašanās vieta (dzemdes vai ārpusdzemdes grūtniecība);
• augļu skaits;
• gestācijas vecums nedēļās;
• aizkavēta augļa attīstība;
• bērna dzimums;
• placentas lokalizācija (previa, zema placentācija);
• placentas stāvoklis (infarkts, kalcifikācijas, brieduma pakāpe);
• amnija šķidruma daudzums (vairāki vai oligohidramniji);
• nabassaites stāvoklis, asinsvadu skaits tajā, nabassaites mezgls;
• miometrija tonuss (hipertoniskums spontāna aborta vai priekšlaicīgas dzemdības gadījumā);
• augļa sirdsdarbība un tās raksturs (bradikardija, tahikardija);
• traucēta asins plūsma placentas traukos;
• augļa attīstības anomālijas (galvenokārt nervu caurules, sirds un nieru defekti, aknu un zarnu patoloģija, ekstremitāšu un galvaskausa sejas daļas stāvoklis);
• agrīnu specifisku Dauna sindroma simptomu noteikšana (līdz 12 nedēļām) - kakla-apkakles telpas platums;
• augļa stāvoklis (garenvirzienā, šķērsvirzienā, slīpi) un attēlojums (galvas, iegurņa, sejas).

Turklāt ultraskaņa ļauj diagnosticēt hydatidiform molu un anembrioniju (embrija neesamību).

Bioķīmiskā skrīnings

Lai veiktu bioķīmisko skrīningu, grūtniecei tiek izmeklētas venozās asinis, kas ņemtas 15-20 nedēļās (optimāli 16-18). Pirmais skrīninga posms - “dubultais tests” tiek veikts 9 - 13 nedēļās, šajā periodā tiek noteikti placentas proteīni PPAP-R un hCG, un to reti veic Krievijā. Otrais bioķīmiskās skrīninga posms tiek veikts grūtniecības otrajā trimestrī un tiek noteikts alfa-fetoproteīna (AFP), cilvēka horiona gonadotropīna (hCG) un brīvā estriola saturs. Krievijas Federācijā tiek pētīti tikai pirmie 2 marķieri.

Ko atklāj bioķīmiskā skrīnings:

• Dauna sindroms vai trisomija;
• anomālijas smadzeņu un muguras smadzeņu attīstībā (smadzeņu neesamība - anencefālija, smadzeņu un muguras smadzeņu trūce);
• hromosomu anomālijas.

Bioķīmiskās skrīninga priekšrocības ir:

• augsta efektivitāte (Dauna sindroma un nervu caurules defektu noteikšana sasniedz 70%);
• augļa patoloģiju agrīna diagnostika (15–22 nedēļas), kad grūtniecība vēl var tikt pārtraukta;
• nav riska auglim.

Starp trūkumiem ir vērts atzīmēt dažādu faktoru (daudzaugļu grūtniecība, grūtniecības komplikācijas, sieviešu dzimumorgānu slimības un citi) ietekmi uz rezultātu ticamību. Tāpēc bioķīmisko marķieru izpēte var uzrādīt kļūdaini negatīvu vai viltus pozitīvu rezultātu.

Aizdomīgos bioķīmisko marķieru novirzes gadījumos tiek nozīmēta augstāka līmeņa ultraskaņa (perinatālajā centrā vai reģionālajā/republikas slimnīcā) un invazīvā prenatālā diagnostika.

Invazīvā prenatālā diagnostika Prenatālā invazīvā diagnostika nodrošina 100% rezultātu garantiju (iedzimtu slimību, malformāciju un hromosomu aberāciju noteikšana), kā arī to raksturo ātra pētījumu rezultātu saņemšana. Tāpat invazīvās diagnostikas priekšrocības ietver patoloģiju konstatēšanu agrīnās grūtniecības stadijās (līdz 14 nedēļām), un vecākiem tiek dota izvēle: vai nu veikt abortu, vai pagarināt grūtniecību. Ja embrijs tiek saglabāts, ārstiem ir pietiekami daudz laika, lai labotu attīstības defektus un ārstētu augļa slimības dzemdē.

Indikācijas invazīvai pirmsdzemdību diagnostikai

Ņemot vērā ievadīšanu dzemdes dobumā invazīvu metožu laikā, tās tiek veiktas saskaņā ar stingrām indikācijām:

• sievietes vecums (visas mātes ir vecākas par 35 gadiem, jo ​​augļa hromosomu anomāliju risks palielinās līdz ar vecumu);
• radniecības laulība;
• sarežģīta slimības vēsture: agrīni spontānie aborti, bērna piedzimšana ar hromosomu anomāliju;
• hromosomu patoloģija vienā no nākamajiem vecākiem;
• nepieciešamība noteikt paternitāti;
• asins seruma marķieru novirzes;
• vecāku pakļaušana mutagēno faktoru iedarbībai (radiācija, piesārņota vide, ķīmiskās vielas, medikamenti utt.);
• bērna piedzimšana anamnēzē ar iedzimtām malformācijām, garīgu atpalicību vai iedzimtām vielmaiņas slimībām (fenilketonūrija);
• novirzes no bioķīmisko marķieru normālām vērtībām;
• augļa anomāliju ultraskaņas pazīmes.

Invazīvās prenatālās diagnostikas metodes

Koriona villu biopsija
Metode ietver paraugu ņemšanu un turpmāku horiona šūnu pārbaudi. Horions ir embrija membrāna, kas nākotnē pārveidosies par placentu. Horiona biopsija tiek veikta 10–11 grūtniecības nedēļās divos veidos:

• Transcervikālā metode
  Neliela horiona audu daudzuma atsūkšana ar šļirci caur dzemdes kakla katetru (uzstādīts dzemdes kakla kanālā).
• Transabdominālā metode
  Caur vēdera priekšējo sienu ar šļirci ar garu adatu veic dzemdes punkciju un savāc horiona audus.

Horiona biopsija tiek veikta ultraskaņas vadībā. Parasti tiek veikta vietējā anestēzijā. Analīzes rezultāti ir gatavi 3-4 dienu laikā. Metodes priekšrocības ietver tās ātrumu rezultātu iegūšanā, kas dod iespēju drošā laikā pārtraukt grūtniecību, gēnu un hromosomu slimību identificēšanu, paternitātes apstiprināšanu un embrija dzimuma noteikšanu.

Placentocentēze
Metode ir līdzīga horiona villu biopsijai, tiek savāktas arī placentas šūnas, bet vēlākā stadijā (grūtniecības otrajā trimestrī). Placentas šūnas iespējams iegūt arī, ieejot dzemdē pa dzemdes kakla kanālu vai caurdurot vēdera priekšējo sienu. Atšķirībā no horiona villu biopsijas, placentocentēzes ceļā iegūto šūnu kultivēšana var nebūt indikatīva, tādēļ procedūra ir jāatkārto.

Amniocentēzes veikšana ievērojami palielina iespējamo grūtniecības komplikāciju risku ilgstošas ​​​​slimības dēļ, un tā tiek veikta tikai slimnīcas apstākļos ar sekojošu (vismaz 3 dienu) hospitalizāciju.

Amniocentēze
Metode ietver amnija šķidruma savākšanu, caurdurot vēdera priekšējo sienu, dzemdi un amnija. Amnija šķidrumā tiek pārbaudīts hormonu, enzīmu un aminoskābju saturs, no kuriem atkarīga augļa augšana. Kopā ar amnija šķidrumu tas pārbauda augļa ādas un urīnceļu epitēlija šūnas. Pētījums tiek veikts 16-18 nedēļu vecumā. Metode ir ļoti informatīva un tās efektivitāte sasniedz 99%. Trūkumi ietver analīzes ilgumu (no 2 nedēļām līdz 1,5 mēnešiem). Ļauj diagnosticēt gēnu un hromosomu aberācijas, noteikt augļa plaušu briedumu, Rh konflikta smagumu, dažas augļa attīstības anomālijas un intrauterīnās hipoksijas pakāpi.

Kordocentēze
Metode ietver augļa asiņu ņemšanu no nabassaites. To veic 18 - 24 nedēļā un ļauj identificēt ne tikai hromosomu un gēnu anomālijas, bet arī augļa imunoloģisko un hormonālo stāvokli, noteikt bioķīmiskos asins parametrus utt. Analīzes rezultāti tiek sagatavoti 4-5 dienu laikā. Kordocentēzes diagnostikas efektivitāte ir tuvu 100%.

Augļa audu biopsija

To veic otrajā trimestrī obligātā ultraskaņas kontrolē. Pētījums indicēts smagu iedzimtu ādas slimību noteikšanai vēl nedzimušam bērnam - hiperkeratozi un ihtiozi. Ar šīm patoloģijām tiek traucēts ādas keratinizācijas process, kas noved pie virsmas slāņa sabiezēšanas, un āda izskatās kā zivju zvīņas.

Materiāls tiek savākts tāpat kā horiona vai placentas audu iegūšanai. Dzemdes dobumā ievietota speciāla gara adata ir aprīkota ar pinceti, kas satver un atdala nelielu ādas gabaliņu. Pēc tam materiāls tiek nosūtīts izpētei, kas ietver trīs veidus:

• Citoģenētiskais pētījums
  Ļauj noteikt hromosomu skaitu, papildu hromosomu klātbūtni vai trūkumu. Piemēram, ar Dauna sindromu tiek konstatēta papildu 21 hromosoma, ar Klinefeltera sindromu vīriešu dzimuma auglim ir papildu X vai Y hromosomas dzimuma hromosomu pārī, savukārt ar Tērnera sindromu trūkst X hromosomas. meitene.
• Molekulārā ģenētiskā izpēte
  Šī metode ļauj identificēt intrahromosomālus defektus, tas ir, gēnu mutācijas, kuru rezultātā attīstās noteiktas slimības: hemofilija, fenilketonūrija, Dišēna muskuļu distrofija un cistiskā fibroze.
• Bioķīmiskie pētījumi
  Ļauj novērtēt plaušu briedumu un noteikt tā pakāpi, diagnosticēt augļa hipoksiju (metabolisko acidozi), noteikt Rh konfliktu un tā smagumu.

Invazīvās diagnostikas trūkumi

Neskatoties uz visām invazīvo pirmsdzemdību diagnostikas metožu priekšrocībām un augsto informācijas saturu, tām ir arī vairāki negatīvi aspekti:

• spontāno abortu draudi (profilaksei pirms un pēc procedūras tiek nozīmēti spazmolīti, kā arī hospitalizācija, kuras ilgums ir atkarīgs no izmantotās metodes);
• aborts;
• augļa intrauterīnās infekcijas risks;
• risks palielināt Rh konflikta smagumu;
• pirmsdzemdību ūdens plīsuma risks amniocentēzes laikā;
• asiņošanas risks sievietēm;
• placentas atdalīšanās risks.

Kontrindikācijas invazīvai diagnostikai

Invazīvā pirmsdzemdību diagnostika nav indicēta šādiem sievietes stāvokļiem:

• spontāna aborta draudi;
• asiņošana no dzimumorgānu trakta;
• placentas atdalīšanās;
• smaga adhezīva iegurņa slimība;
• istmiska-dzemdes kakla nepietiekamība;
• dzemdes anomālijas;
• pustulozs vēdera ādas bojājums;
• mātes infekcijas slimības;
• dzemdes kakla un maksts iekaisums;
• lieli fibroīdu mezgli.

Tāpat kontrindikācija ir sievietes kategorisks atteikums veikt invazīvu pirmsdzemdību diagnostiku.

• Viena no galvenajām pārbaudes metodēm ir vecāku ciltsrakstu analīze. Ārstus interesē visi zināmie nopietnu slimību gadījumi, kas atkārtojas no paaudzes paaudzē. Piemēram, bērna piedzimšana ar defektiem, spontāno abortu, neauglību. Ja ģimenē tiek atklātas iedzimtas slimības, tad eksperti nosaka to pārnešanas riska procentuālo daļu pēcnācējiem. Šo testu var veikt gan grūtniecības laikā, gan pirms grūtniecības.
• Ģenētiskā analīze - abu vecāku hromosomu komplekta pētījumi.
• Mātes seruma faktoru skrīnings - tika veikts no 11 līdz 20 grūtniecības nedēļām. Materiāls: grūtnieces venozās asinis.
• Augļa, membrānu un placentas ultraskaņas skrīnings. To veic 11-13 un 16-18, 23-25 ​​grūtniecības nedēļās saskaņā ar shēmu, kas atspoguļojas daudzu parametru mērīšanā un noteikšanā. Juno šos pētījumus veic ārsts - ultraskaņas - perinatologs (Romanova E.A.). Pateicoties ultraskaņas metodei, ir iespējams konstatēt tādas augļa attīstības anomālijas, kuras nav iespējams noteikt ar citām metodēm.
• Augļa šūnu pārbaude – no 8 līdz 20 grūtniecības nedēļām tiek izmeklētas grūtnieces asinis. Reti lietots.

Invazīvas augļa diagnostikas metodes tiek veiktas specializētās iestādēs:

• Horiona villu biopsija - nākotnes placentas šūnu diagnostika. To veic 8-12 grūtniecības nedēļās.
• placentocentēze (vēlīnā horiona villu biopsija) - tiek veikta otrajā trimestrī.
• amniocentēze - amnija šķidruma analīze 15-16 grūtniecības nedēļās.
• kordocentēze - augļa nabassaites asiņu analīze 22-25 nedēļās.

Pateicoties diagnostikas metožu pilnveidošanai, pieaugusi arī iespēja atklāt nopietnas augļa slimības un pēc tam rīkoties.

Facebook

Twitter

Saskarsmē ar

Klasesbiedriem

Google+