Hroniska nieru slimība. Hroniska nieru slimība: vai progresēšanu var apturēt? M.Yu. Švecovs, vadošais pētnieks, Ph.D. Pirmā Maskavas valsts medicīna. Hroniskas nieru slimības prezentācija bērniem
20.gadsimta nefroloģijas sasniegumi Nieru aizstājterapijas metožu izveide un ieviešana (hemodialīze, peritoneālā dialīze, nieres transplantācija) Sensitīvu un precīzu nieru slimību diagnostikas metožu izstrāde Glomerulonefrīta autoimūnās dabas atklāšana un imūnsupresīvās terapijas attīstība. -nieru slimību progresēšanas imūnmehānismi, nefroprotekcijas principu izstrāde
Nieru mazspējas beigu stadijas izplatība ASV Pacientu skaits tūkstošos Dialīzes 354 502 Transplantācijas Gaismas līnijas ir faktiskais skaitlis, treknās līnijas ir prognozes līdz 2020. gadam
ESRD problēmas sociāli ekonomiskā nozīme Krievijā Vidējais pacientu vecums, kas saņem aizstājterapiju (RRT), Krievijā ir 47 gadi, t.i. Pirmām kārtām cieš aktīvā, darbspējīgā iedzīvotāju daļa.1 hemodialīzes procedūras izmaksas vidēji Krievijā ir 3-8 tūkstoši rubļu; viena pacienta ārstēšanas izmaksas gada laikā (165 dialīzes) ir 0,5-1,5 miljoni rubļu.Saskaņā ar RDO reģistru, pacientu skaits ar NSRS, kas saņēma NAT periodā pieauga no 66 līdz 115 cilvēkiem uz miljonu iedzīvotāju. Krievijas iedzīvotāju skaits ar NĪN saglabājas 6 reizes zemāks nekā ES valstīs, t.i. 5 no 6 pacientiem ar ESRD mirst, nesaņemot dialīzi tās nepieejamības dēļ
Dialīze ir aisberga redzamā daļa Dialīze ir redzama, dārga ārstēšanas daļa, taču tā ir tikai aisberga redzamā daļa.Hroniskas nieru slimības izplatība ir daudz plašāka, nekā liecina dialīzes reģistri.Pat sākotnēja nieru darbības pasliktināšanās negatīvi ietekmē prognoze, strauji palielinot sirds un asinsvadu slimību risku; tā rezultātā lielākā daļa pacientu neizdzīvo līdz dialīzi. Hroniskas nieru slimības epidēmijas negatīvās sociālekonomiskās sekas ir daudz dziļākas nekā augstās dialīzes izmaksas.
Hroniska nieru slimība (HNS) Jēdziens, kas apvieno visus cilvēkus ar: nieru bojājuma pazīmēm (olbaltumvielu un citas novirzes urīna analīzēs, izmaiņas nierēs saskaņā ar ultraskaņu utt.) UN/VAI pavājinātu filtrācijas funkciju Šīm pazīmēm vajadzētu veikt atkārtotus pētījumus VISMAZ 3 MĒNEŠUS
Ko sniedz CKD jēdziens? Ļauj identificēt ne tikai tos, kuriem nepieciešama dialīze/nieru transplantācija, bet arī riskam pakļautos. Agrīna nieru slimību atklāšana un agrāka nefroprotektīvās terapijas uzsākšana Palīdz nefrologiem, terapeitiem, kardiologiem, endokrinologiem un citiem speciālistiem atrast kopīgu valodu un apvienot savus spēkus. cīņā pret nieru slimībām Pacientu vadības nepārtrauktība dažādās slimības stadijās Nieru aizstājterapijas pakalpojumu attīstības plānošana (dialīze, transplantācija), balstoties uz reālajām vajadzībām
CKD stadijas Posms AprakstsGFR ml/min/1,73 m2 Pievienot. sirds un asinsvadu slimību risks 1 Nieru bojājuma pazīmes ar normālu vai paaugstinātu GFĀ 90 Nelieli 2 Nieru bojājumi ar sākotnējo GFĀ samazināšanos 60-89 Vidēji 3 Vidēji GFĀ samazināšanos A3A 45-59 Augstu 3B3B 30-44 Ļoti augstu 4 Izteiktu GFĀ samazināšanos 15-29 Ļoti augsts 5 Termināla nieru mazspēja 
HNS izplatība pasaulē ASV NHANES HNS stadijas 1-5 15% CKD stadijas 3-5 8,1% Norvēģija HUNT II CKD stadijas 1-4 10,2% Nīderlande PREVEND 2005 CKD stadijas 1-5 17,6% Spānija EPIRCED 2005-5 grade 12,7% Japāna Imai et al., 2007. gada CKD 3.-5. pakāpe 18,7% Austrālija AusDiab 2008. gada CKD 1.-5. pakāpe 13,4% CKD 3.-5. pakāpe 7,7% Ķīna Pekinas pētījums, 2008. gada CKD 1.-5. pakāpe 14% CK5 6,5% Kongo Kinšasas pētījums 2009. gadā CKD 1.-5. pakāpe 12,4% HNS 3.-5. pakāpe 8%
Pavājinātas nieru filtrācijas funkcijas (HNS 3.-5. pakāpe) izplatība Kolomnas Centrālajā rajona slimnīcā ārstētiem darbspējas vecuma pacientiem, kurus iepriekš nebija novērojis pie nefrologa un kuriem iepriekš nebija diagnosticēta nieru slimība. slimība Yu.D. Šaljagins, M.S. Bojarskis, L.P. Lukšina, M.Ju. Švecovs, 2010
Lai diagnosticētu hronisku nieru slimību, nepieciešams minimāls pieejamu un lētu diagnostikas testu komplekts Vispārējā urīna analīze Bioķīmiskā asins analīze ar kreatinīna līmeņa un aplēsto glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšanu Nieru ultraskaņas izmeklēšana Pacientiem, kuriem vispārējā urīna analīzē nav olbaltumvielu, mikroalbuminūrijas tests
Hroniskas nieru slimības (HNS) diagnostikas sistēma HNS riska faktoru identificēšana HNS veselības centru apzināšana Vispārējās medicīniskās pārbaudes Riska personu izmeklējumi Izmeklējumi, kad pacienti apmeklē primāro aprūpi Nefrologa primārā konsultācija HNS stadija: Nefrologa novērošana Novērošana pie a. terapeits ar nefrologa piedalīšanos Dialīzes centrs HNS etioloģija? Diferenciāldiagnostikas vadības programma
Ārstēšanas izmaksas vienam pacientam gadā Nefroprotektīvā terapija HNS dialīzes stadijas Nefroprotektīvās terapijas izmaksas ir 100 reizes zemākas nekā dialīzes ārstēšanai 1-1,5 miljoni rubļu tūkstoši rubļu. Uz pierādījumiem balstīta medicīna: Nefroprotektīvo metožu izmantošana samazina relatīvo risku saslimt ar gala- stadijas nieru mazspēja par 30-50%
Faktori, kas bojā nieres Vielmaiņas traucējumi Aptaukošanās Augsts cukura līmenis Augsts holesterīna un triglicerīdu līmenis Augsts urīnskābes līmenis asinīs Arteriālā hipertensija Proteīna pārtikas lietošana un olbaltumvielu samazināšanās Tabakas smēķēšana Narkotiku lietošana Alkohola pārmērīga lietošana pretsāpju līdzekļu lietošana (pašārstēšanās) Pārtikas piedevu ļaunprātīga izmantošana Darba kontakts ar organiskajiem šķīdinātājiem , smago metālu sāļi un citi toksīni Mazkustīgs dzīvesveids Infekcijas
Eksperimentālā modeļa starpsumma (5/6) nefrektomija Sākotnēji - normāls kreatinīns, neskatoties uz 5/6 nieru audu izņemšanu Ilgtermiņa sekas: Olbaltumvielu parādīšanās urīnā Asinsspiediena paaugstināšanās kreatinīna līmeņa paaugstināšanās Morfoloģiskās izmeklēšanas laikā - skleroze sākotnēji neskarti audi
35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīni, olbaltumvielas un citas dzīvībai svarīgas vielas Mērens olbaltumvielu ierobežojums (0,8 g/kg ķermeņa masas), lai kavētu hroniskas nieru mazspējas progresēšanu Pareizi" title=" Diēta pacientiem ar HNS MĒRĶI Nodrošināt pietiekams kaloriju (>35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīnu, olbaltumvielu un citu vitāli svarīgu vielu uzņemšana organismā Mērens olbaltumvielu ierobežojums (0,8 g/kg ķermeņa masas), lai kavētu progresēšanu CRF labo" class="link_thumb"> 33 !} Diēta pacientiem ar HNS MĒRĶI Nodrošināt pietiekamu kaloriju (>35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīnu, olbaltumvielu un citu vitāli svarīgu vielu uzņemšanu organismā Mērens olbaltumvielu ierobežojums (0,8 g/kg ķermeņa svara), lai kavētu hroniskas nieru slimības progresēšanu. neveiksme Ūdens-sāls (nātrija aizture, hiperkaliēmija), lipīdu, ogļhidrātu un purīna, fosfora-kalcija metabolisma, metaboliskās acidozes traucējumu korekcija 35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīni, olbaltumvielas un citas dzīvībai svarīgas vielas Mērens olbaltumvielu ierobežojums (0,8 g/kg ķermeņa masas), lai kavētu hroniskas nieru mazspējas progresēšanu "Pareizi"> 35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīni, olbaltumvielas u.c. dzīvībai svarīgas vielas Mērens olbaltumvielu (0,8 g/kg ķermeņa masas) ierobežojums, lai kavētu hroniskas nieru mazspējas progresēšanu Ūdens-sāļu traucējumu (nātrija aizture, hiperkaliēmija), lipīdu, ogļhidrātu un purīnu, fosfora kalcija metabolisma, metaboliskās acidozes korekcija "> 35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīni, olbaltumvielas un citas dzīvībai svarīgas vielas Mērens olbaltumvielu ierobežojums (0,8 g/kg ķermeņa masas), lai kavētu hroniskas nieru mazspējas progresēšanu Pareizi" title= " Diēta pacientiem ar HNS MĒRĶI: nodrošināt pietiekamu daudzumu Kaloriju (>35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīnu, olbaltumvielu un citu vitāli svarīgu vielu uzņemšana organismā; Mērens olbaltumvielu ierobežojums (0,8 g/kg ķermeņa masas). t.), lai palēninātu hroniskas nieru mazspējas progresēšanu Correctt"> title="Diēta pacientiem ar HNS MĒRĶI Nodrošināt pietiekamu kaloriju (>35 kcal/kg ķermeņa masas), vitamīnu, olbaltumvielu un citu vitāli svarīgu vielu uzņemšanu organismā Mērens olbaltumvielu ierobežojums (0,8 g/kg ķermeņa svara), lai kavētu hroniskas nieru mazspējas progresēšanu. Izlabo"> !}
Diēta ar zemu olbaltumvielu daudzumu HNS 0,6–0,8 g/kg ķermeņa masas. Priekšrocības – mērena ESRD attīstības palēnināšanās (par 1 gadu 10 gados) – hiperfiltrācijas samazināšanās – sistēmiskā asinsspiediena pazemināšanās, antihipertensīvo zāļu efektivitātes paaugstināšanās – slāpekli saturošo atkritumu uzkrāšanās samazināšanās; urēmiskās intoksikācijas samazināšana, hiperurikēmijas komplikāciju risks – hiperfosfatēmijas korekcija, sekundārā hiperparatireoze – metaboliskās acidozes profilakse – kālija un nātrija uzņemšanas samazināšana – lipīdu traucējumu korekcija Trūkumi – nepietiekama uztura sindroma attīstības risks
Diēta - stingrs nātrija ierobežojums - hiperlipidēmijas un hiperglikēmijas korekcija (dzīvnieku tauku un augstas kaloriju pārtikas ierobežošana) - purīnu metabolisma traucējumu korekcija (izņemot aknas un subproduktus, desas, cūkgaļu, bagātīgus buljonus, pākšaugus, šokolādi, stipru tēju un kafija, rieksti, vīnogas un no tās gatavotie produkti) – kālija vielmaiņas korekcija (kartupeļi, aprikozes, persiki, banāni, žāvētas aprikozes, vīģes, rieksti, pētersīļi, šokolāde ir bagāti ar kāliju) – fosfora-kalcija vielmaiņas korekcija – bagāti pārtikas produkti. šķiedrās norādīti vitamīni (dārzeņi, augļi) Dozēta fiziskā slodze - vismaz 30 minūtes 3 reizes nedēļā Liekā svara likvidēšana Slikto ieradumu likvidēšana Pareiza dienas kārtība Psihotraumatisko faktoru likvidēšana, autotreniņi u.c.
8 ZELTA NOTEIKUMI NIERES GĀBŠANAI: 1. Nelietojiet ļaunprātīgi sāli un gaļas ēdienus 2. Dzeriet vairāk šķidruma, 2-3 litrus 3. Kontrolējiet savu svaru 4. Regulāri vingrojiet minūtes dienā 5. Nesmēķējiet 6. Nelietojiet ļaunprātīgi. pretsāpju zāles aizrauj ar pārtikas piedevām 7. Nepakļaujiet sevi pārmērīgi saulei, izvairieties no jostas daļas un iegurņa orgānu, kāju hipotermijas 8. Sargājieties no saskares ar organiskajiem šķīdinātājiem un smagajiem metāliem
Galvenās zāļu grupas, kas tiek izmantotas nefrosklerozes progresēšanas neimūno mehānismu ietekmēšanai AKE inhibitori Angiotenzīna receptoru blokatori Kalcija antagonisti Citi antihipertensīvie līdzekļi Statīni Antikoagulanti Antiagreganti Antioksidanti
P 
AKE inhibitori un angiotenzīna receptoru blokatori ir abpusgriezīgs zobens Efektīvas ārstēšanas metodes – arteriālai hipertensijai – sirds mazspējai – pēcinfarkta kardiosklerozei – diabētiskajai nefropātijai – “nediabētiskām” nieru slimībām ar smagu proteīnūriju Samazināt proteīnūriju un saglabāt nieru darbību. ateroskleroze Samazināt kardiovaskulāro negadījumu un mirstības risku Nepareizi lietotas var izraisīt smagas komplikācijas: – akūtu nieru mazspēju – paaugstinātu kālija līmeni – strauju asinsspiediena pazemināšanos Vislielākais komplikāciju risks ir gados vecākiem cilvēkiem, tiem, kuriem ir traucēta nieru darbība un cukura diabēts, t.i. gadījumos, kad ir tiešas norādes par to lietošanu
Piesardzības pasākumi, parakstot AKE inhibitorus pacientiem ar aterosklerozi un hronisku nieru mazspēju Izvēles zāles - AKE inhibitori, kuru eliminācijas ceļš pārsvarā notiek caur aknām Dažas dienas pirms pirmās AKE inhibitora izrakstīšanas - pārtrauciet NPL un diurētiskos līdzekļus - nosakiet sākotnējo kālija un asins līmeni kreatinīns Sāciet ar minimālo devu, kam seko lēnas titrēšanas devas. Rūpīga kreatinīna un kālija asinsspiediena kontrole (ja iespējams, ikdienas automātiska kontrole) (5-7 dienas no lietošanas sākuma/devas palielināšanas, pēc tam vismaz reizi 1. 3 mēneši)
100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonāts >22 mmol/l Zāles, kas nomāc " title=" Nefroprotektīvās terapijas principi Maksimālais samazinājums (1,5-2 reizes) vai pilnīgs proteīnūrijas/mikroalbuminūrijas likvidēšana 110/70AD20% feritīns >100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonāts >22 mmol/ l Zāles, kas nomāc" class="link_thumb"> 45 !} Nefroprotektīvās terapijas principi Proteīnūrijas/mikroalbuminūrijas maksimāla samazināšana (1,5-2 reizes) vai pilnīga likvidēšana 110/70BP20% feritīns >100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol /l Bikarbonāts >22 mmol/l kas nomāc RAAS Citi antihipertensīvie Statīni Diēta: 35 kcal/kg Sāls mazāk par 5 g Olbaltumvielas 0,6-0,8 g/kg Smēķēšanas atmešana Ierobežojoši NPL Kalcija karbonāts D3 vitamīns Kalcimimētika Pr-you fosfora saistvielas Eritropoēzes stimulatori Dzelzs preparāti 100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonāts >22 mmol/l Zāles, kas nomāc "> 100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonāts >2 mmol/l mmol/l Zāles, kas nomāc RAAS Citi antihipertensīvie statīni Diēta: 35 kcal/kg Sāls mazāk par 5 g Olbaltumvielas 0,6-0,8 g/kg Pārtraukt smēķēšanu NPL ierobežojums Kalcija karbonāts D3 vitamīns Kalcimimētiskie līdzekļi Fosforu saistošās vielas Dzelzs eritropoēzes stimulatori "> 100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonāts >22 mmol/l l Zāles, kas nomāc "title="Nefroprotektīvās terapijas principi) Maksimālais samazinājums (1,5-2 reizes) vai pilnīga proteīnūrijas/mikroalbuminūrijas likvidēšana 110/70BP20% feritīns >100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol/l Bikarbonāts >22 mmol/l Zāles, kas nomāc"> title="Nefroprotektīvās terapijas principi Proteīnūrijas/mikroalbuminūrijas maksimāla samazināšana (1,5-2 reizes) vai pilnīga likvidēšana 110/70BP20% feritīns >100 ng/ml Kalcijs 2,2-2,5 mmol/l Fosfors 0,75-1,4 mmol /l Bikarbonāts >22 mmol/l kas nomāc"> !}
Dienas stacionārs Iedzīvotāju nefroloģiskās palīdzības sniegšanas sistēma Nefroloģijas nodaļa Reģionālais dialīzes un transplantācijas centrs Ambulatorās novērošanas konsultāciju kabinets Galvenais nefrologs Reģionālais nefroloģijas dienests Starprajonu nefroloģijas dienests Intensīvās nefroloģijas nodaļa Nefrologa kabineti starprajonu diagnostikas centros Nefrologa kabineti kardio- un endokrinoloģijas dispensionoloģijā Reģionālās klīniskās slimnīcas valsts dialīzes centra pamatnodaļas Konsultants nefrologs Autonomie ambulatorās dialīzes centri Mijiedarbība ar primāro veselības aprūpi Mijiedarbība ar kardioloģijas un endokrinoloģijas dienestiem OKB Centrālā rajona slimnīca Neatliekamās palīdzības dienests
Priekšlikumi Nepieciešams izveidot vienotu aprūpes sistēmu pacientiem ar HNS, sākot no agrīnās stadijas un iekļaujot aizstājterapiju.Palielinot dialīzes centru skaitu 4-6 reizes, izveidojot nieru transplantācijas centrus katrā galvenajā Krievijas Federācijas subjektā. .Nefroloģijas slimnīcu saglabāšana un skaita palielināšana Ambulatorās konsultatīvās aprūpes sistēmas izveide HNS PACIENTU REĢIONĀLO REĢISTRU IZVEIDE
Kāpēc novērtēt GFĀ, ja var aplūkot kreatinīna līmeni plazmā? *B = melns; B = nav melns. Vecuma dzimums Rase Kreatinīns (mg/dl) GFR (ml/min/1,73 m2) CKD stadija 20MHR*H* MB MB GB GB GB1.3463
CKD palielina mirstību pacientiem ar cukura diabētu: 2 gadu novērošana + DM, - CKD - DM, + CKD + DM, + CKD Kohortas Pacienti (%) Nav notikumu Nāve HNS, CKD stadija 5 M Džona Hopkinsa universitātes skola no medicīnas.
Proteīnūrija ir insulta un išēmisku notikumu riska faktors pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu P 300 mg/l 0 100"> 
ACEI/ARB ietekme uz GFR progresēšanas, nieru mazspējas un vispārējās mirstības samazināšanu Wright et al AASK pētījuma grupai. JAMA. 2002;288: Brenner et al, RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345: Lūiss et al, Sadarbības pētījumu grupai. N Engl J Med. 2001;345: ramiprils pret amlodipīnu P = ramiprils pret metoprololu P = 0,04 losartāns pret placebo P = irbesartāns pret placebo P = irbesartāns pret amlodipīnu P = AASK (N = 1094) RENAAL (N = 1513) IDNT2
Anēmijas smagums atkarībā no HNS stadijas % pacientu ar anēmiju NHANES III NHANES HNS stadija M71
Proteīnūrija Normāls olbaltumvielu līmenis urīnā 
3 proteīnūrijas mehānismi 2. Traucēta mazo proteīnu reabsorbcija kanāliņos; albumīns parasti neiziet cauri glomerulārajai barjerai; skartie kanāliņi nespēj reabsorbēt normāli filtrētus mazos proteīnus; kanāliņu proteīnūrija, jo īpaši tubulointersticiāla nefropātija
Proteīnūrijas klasifikācija (II) Sekundārā glomerulārā – cukura diabēts – autoimūnas slimības (SLE) – amiloidoze – preeklampsija – infekcijas (HIV, B un C hepatīts, sifiliss, malārija, endokardīts) – onkoloģija – medikamenti (zelta preparāti, D-penicilamīns, heroīns , NPL)
Pieejas proteīnūrijas aptaujāšanai Ģimenes anamnēze: nieru simptomi, infekcijas, nātrene, HIV un hepatīta attīstības riska faktori Vienlaicīgas slimības: vēzis, CHF, hipertensija, diabēts Ģimenes anamnēze: Alporta sindroms, Fābri slimība Narkotikas: NPL, zelta zāles, heroīns
Labdabīga hematūrija Hemoglobinūrija Mioglobinūrija Menstruācijas Dzimumakts Akūta intermitējoša porfīrija Produkti: bietes, melnās ogas, rabarberi Narkotikas: nitrofurāni, siena preparāti, rifampicīns, doksorubicīns Hroniska svina vai dzīvsudraba intoksikācija
Aptaujāšana par hematūriju Rūpīga anamnēzes ņemšana Urīnceļu simptomi Traumas, muskuļu bojājumi, iespējama hematūrija, fiziska slodze, ceļojumi uz ārzemēm Vispārēji simptomi (drudzis, svara zudums), citi simptomi (asiņošana, zilumi) Blakusslimības Medikamentu lietošana Nodarbošanās Ģimenes vēsture
Izmeklēšana Vispārēja Anēmija, svara zudums, ādas krāsa, zilumi Dzīvības pazīmes Sirdsdarbības ātrums, asinsspiediens, ķermeņa temperatūra Sirds un asinsvadu sistēma Infekciozā endokardīta pazīmes, sirds trokšņi Elpošanas sistēma Plaušu krakšķēšana Kuņģa-zarnu trakts Taustāmi veidojumi, palielināts urīnpūslis Taisnās zarnas izmeklēšana Palielināta prostata – pazīmes vēzis
Hematūrijas cēloņu izpēte Urīna kultūra Lai izslēgtu uroģenitālās infekcijas Albumīna/kreatinīna attiecība Ja uz testa strēmeles ir “+” vai vairāk. Ikdienas urīna olbaltumvielu izvadīšanas analīze ir reti nepieciešama Vispārēja asins aina Anēmija, leikocitoze, trombocitopēnija ESR infekcija, onkoloģija Asins bioķīmija GFĀ, kreatinīns, urīnvielas slāpeklis
Hematūrijas cēloņu izpēte Koagulogramma Hematūrija, lietojot antikoagulantus, var būt uz normālas PSA koagulogrammas fona.Ir kļūdaini pozitīvi rezultāti (atkārtot pēc 4-6 nedēļām) Nieres, urīnvads un urīnpūslis Meklēt akmeņus Ultraskaņa Uroģenitālās sistēmas un nieru anomālijas. Ļoti jutīga metode hidronefrozes un nieru masu diagnosticēšanai
2. slaids
Viznachennya KHN
1.1.1: CNH ir definēta kā bojāta struktūra vai funkcija, kas ilgst vairāk nekā 3 mēnešus un negatīvi ietekmē veselīgu cilvēku.
3. slaids
Hroniskas hroniskas deguna nosprostošanās stadiju nozīme
1.2.1.: Mēs iesakām klasificēt CCN, pamatojoties uz cēloni, FCS kategoriju un albuminūrijas kategoriju (ACA) (1B). 1.2.2.: klasificējiet CCN cēloni, pamatojoties uz sistēmiskas slimības pierādījumiem vai klātbūtni, nevis uz šīs pazīmes klātbūtni. dabisku vai pārnestu patoloģisku īpašību rezultātā. Hroniskas nieru slimības novērtēšana un pārvaldība: nieru slimības kopsavilkums: globālo rezultātu uzlabošana 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas. Ann Intern Med. 2013. gada 4. jūnijs; 158(11):825-30.
4. slaids
Endogēno marķieru plazmas līmeņa noteicošie faktori
Endogēno marķieru līmeni plazmā nosaka to ražošana (G) šūnās un uzņemšana ar pārtiku, ekstrarenālā eliminācija (E) caur zarnām un aknām un eliminācija caur nierēm (UV). Nieru ekskrēcija ir filtrācijas slodzes (GFR X P), tubulārās sekrēcijas (TS) un reabsorbcijas (TR) summa. Stīvenss LA, Levijs AS. J Am SocNephrol 20:2305-2313, 2009
5. slaids
Daži apstākļi, kas ietekmē GFR aprēķinu pareizību
Akūts nieru bojājums Rasu raksturojums Ekstrēma muskuļu masa Ekstrēms ķermeņa izmērs Diēta (augsts proteīna, kreatinīna līmenis) Muskuļu novājēšanas slimības Gaļas patēriņš Zāļu izraisīta nepietiekama novērtēšana (trimetoprims, cimetidīns, fenofibrāts) Dialīze Nepietiekami novērtēta zarnu kreatinīna kināzes inhibīcijas dēļ, ko izraisa antibiotikas. zaudējums
6. slaids
Formula GFR-EPI, 2009
GFR = 141 X min (Scr/κ,1)α X max (Scr/κ,1)-1,209 X 0,993 vecums X 1,018 [sievietēm] X 1,159 [afroamerikāņiem] Kur ir kreatinīna līmenis serumā (mg/dL) ), κ atbilst 0,7 sievietēm un 0,9 vīriešiem, α atbilst –0,329 sievietēm un –0,411 vīriešiem, min atbilst minimālajam Sk/κ jeb 1, un max atbilst maksimālajam Sk/κ jeb 1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL , Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (hronisku nieru slimību epidemioloģijas sadarbība). Jauns vienādojums, lai novērtētu glomerulārās filtrācijas ātrumu. Ann Intern Med 150(9):604–12. (2009)
7. slaids
Albumīnūrija. Terminoloģija
Hroniskas nieru slimības novērtēšana un pārvaldība: nieru slimības kopsavilkums: globālo rezultātu uzlabošana 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas. Ann Intern Med. 2013. gada 4. jūnijs; 158(11):825-30.
8. slaids
Diagnozes formulēšana
Hronisku nieru slimību ieteicams klasificēt pēc CGA kategorijas: cēlonis (t.i., šajā gadījumā pacientiem ar cukura diabētu var būt diabētiska nieru slimība), GFR kategorija un albuminūrijas kategorija Hroniskas nieru slimības novērtēšana un ārstēšana: nieru slimības kopsavilkums. : globālo rezultātu uzlabošana 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas. Ann Intern Med. 2013. gada 4. jūnijs; 158(11):825-30
9. slaids
1.3: PROGNOZES VĒRTĪBA
zaļumi: zems rizstils (jo nesatur citus slimības marķierus, nav ķīmisku vielu); Zhovty: pēcnāves kustība; apelsīns: vysokyirizik; červonija-duzhevysokyirizik. Hroniskas nieru slimības novērtēšana un pārvaldība: nieru slimības kopsavilkums: globālo rezultātu uzlabošana 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas. Ann Intern Med. 2013. gada 4. jūnijs; 158(11):825-30.
10. slaids
GFR un albuminūrijas ietekme uz kopējo un CV mirstību
1 024 977 dalībnieki (128 505 ar cukura diabētu) no 30 populācijas un kohortas pētījumiem ar augstu kardiovaskulāru notikumu risku 13 kohortas pētījumiem hroniskas nieru slimības gadījumā Hroniskas nieru slimības prognozes konsorcija Lancet. 2012. gada 10. novembris; 380(9854): 1662–1673.
11. slaids
GFR un albuminūrijas ietekme uz DKD progresēšanu
1 024 977 dalībnieki (128 505 ar cukura diabētu) no 30 populācijas un kohortas pētījumiem ar augstu kardiovaskulāru notikumu risku 13 kohortas pētījumiem hroniskas nieru slimības gadījumā Hroniskas nieru slimības prognozes konsorcija Lancet. 2012. gada 10. novembris; 380(9854): 1662–1673.
12. slaids
Pacientu ar DKD ārstēšana
Amerikas Diabēta asociācija (ADA); Medicīniskās aprūpes standarti diabēta gadījumā Diabēta aprūpe 39. sējums, 1. pielikums, 2016. gada janvāris
13. slaids
Hroniskas nieru slimības novērtēšana un pārvaldība: nieru slimības kopsavilkums: globālo rezultātu uzlabošana 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas. Ann Intern Med. 2013. gada 4. jūnijs; 158(11):825-30.
14. slaids
Diabētiskā nefropātija (diabētiskā nieru slimība)
Diabētiskā nefropātija (DN) ir specifisks nieru bojājums cukura diabēta (DM) gadījumā, kam raksturīga pakāpeniska nieru audu (galvenokārt glomerulu un intersticija) skleroze un kas izraisa visu nieru funkciju pakāpenisku zudumu.
15. slaids
Diabēta nieru slimība
Attīstās 40-45% pacientu ar cukura diabētu Vidēji pēc 10-15 gadus ilgas adekvātas terapijas No visiem 2. tipa cukura diabēta pacientiem 25-30% ir diabētiskā nieru slimība ar GFĀ.
16. slaids
Diabētiskās nieru slimības skrīnings
KDOQI Diabēta vadlīnijas: 2012. gada atjauninājums
17. slaids
Pacientu ar DKD izmeklēšanas biežums
Hroniskas nieru slimības novērtēšana un pārvaldība: nieru slimības kopsavilkums: globālo rezultātu uzlabošana 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas. Ann Intern Med. 2013. gada 4. jūnijs; 158(11):825-30.
18. slaids
Pacientu ar CKD ārstēšana
Pacienti ar GFĀ mazāku par 30 ml/min uz 1,73 m2 jāārstē nefrologam. Agrīna ārstēšana var arī palēnināt pavājinātas nieru darbības progresēšanu. Ir nepieciešams veikt specifisku ārstēšanu slimībai, kas izraisa HNS. Pati HNS terapija ir sindromiska un nespecifiska attiecībā uz slimības cēloni.
19. slaids
Klīniskie sindromi CKD gadījumā
hipertensija, dislipidēmija, anēmija, uztura traucējumi, fosfora-kalcija vielmaiņas traucējumi, neiropātija.
21. slaids
"...iepriekšējie ieteikumi uzsvēra terapijas eskalāciju, lai sasniegtu konkrētus ZBL holesterīna mērķus, palielinot statīnu devas vai izmantojot zāļu kombinācijas. Ar šiem ieteikumiem saistītā nepierādītā hipotēze ir tāda, ka intensīvāka terapija samazinās kardiovaskulāro risku, nepastiprinot blakusparādības... KDOQI Lipīdu pārvaldība hroniskas nieru slimības gadījumā: Nieru slimības kopsavilkums: Globālo rezultātu uzlabošana 2013. gada klīniskās prakses vadlīnijas//Iekšējās medicīnas gadagrāmatas
22. slaids
Šīs pieejas papildu trūkums ir tas, ka pacienti ar hronisku nieru slimību ar zemu ZBL holesterīna līmeni un ļoti augstu kardiovaskulāro risku tiek nepietiekami ārstēti. Ņemot vērā pierādījumu trūkumu pacientiem ar un bez HNS, ZBL holesterīna līmeņa ievērojamās atšķirības un zāļu toksicitātes risku (tostarp tiešu ietekmi uz muskuļiem un aknām un netiešu ietekmi, ko izraisa zāļu mijiedarbība, KDOQI lipīdu pārvaldība hroniskas nieru slimības gadījumā: kopsavilkums of the Nieru slimība: Globālo rezultātu uzlabošana 2013. gada klīniskās prakses vadlīnijas//Iekšējās medicīnas gadagrāmatas
23. slaids
“...šī pieeja vairs nav ieteicama pacientiem ar HNS, un lēmums par statīnu izrakstīšanu ir balstīts uz 10 gadu CV notikumu risku...” KDOQI lipīdu pārvaldība hroniskas nieru slimības gadījumā: nieru slimības kopsavilkums: uzlabošana Globālie rezultāti 2013. gada klīniskās prakses vadlīnijas//Iekšējās medicīnas gadagrāmatas
24. slaids
Anēmijas diagnostika
Anēmija tiek diagnosticēta pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 15 gadiem ar HNS pie Hb koncentrācijas
25. slaids
Dzelzs piedevu lietošana
Izrakstot dzelzs terapiju, ir jāatrod līdzsvars starp ieguvumiem, kas rodas, izvairoties no nepieciešamības veikt asins pārliešanu, eritropoetīnu lietošanu un ar anēmiju saistītus simptomus un individuālu nevēlamu reakciju risku (t.i., anafilaktiskas un citas reakcijas un nezināmu ilgtermiņa efektivitāti). Pieaugušiem pacientiem ar HNS ar anēmiju, tiem, kuri nesaņem eritropoetīna terapiju, ieteicams mēģināt uzsākt IV dzelzs terapiju.
26. slaids
Eritropoetīnu lietošana
Pirms eritropoetīna terapijas uzsākšanas izslēdziet visus labojamos anēmijas cēloņus, tostarp dzelzs deficītu.Uzsākot eritropoetīna terapiju, ir jāatrod līdzsvars starp ieguvumiem, kas rodas, izvairoties no nepieciešamības pēc asins pārliešanas, un ar anēmiju saistītajiem simptomiem un individuālu nelabvēlīgu risku reakcijas (piemēram, insults, asinsvadu piekļuves zudums, hipertensija) Eritropoetīnus ieteicams lietot ļoti piesardzīgi, īpaši vēža slimniekiem un pacientiem, kuriem ir bijis insults.
27. slaids
eritropoetīns Beta intravenozi vai subkutāni (20 SV/kg 3 reizes nedēļā vai 60 SV/kg vienu reizi nedēļā) eritropoetīna receptoru aktivators (120-360 mkg vienu reizi mēnesī, 60-180 mkg divas reizes mēnesī)
28. slaids
Sarkano asins šūnu pārliešana
Terapijas laikā ir ieteicams, ja iespējams, izvairīties no sarkano asins šūnu pārliešanas, īpaši pacientiem, kuri plāno nieres transplantāciju.Pārliešana var būt iespējama pacientiem ar neefektīvu eritropoetīna terapiju vai ja eritropoetīna terapija ir kontrindicēta. Lēmumu nevajadzētu pieņemt. balstās uz hemoglobīna līmeni, bet uz anēmijas simptomu smagumu
29. slaids
Fosfora-kalcija metabolisma traucējumi.
Fosfora-kalcija vielmaiņas traucējumi sākas, kad GFĀ samazinās līdz mazāk nekā 60 ml/min/1,73 m2, un smagums ir atkarīgs no HNS stadijas. Pacientiem ar III stadijas HNS jānosaka kalcija, fosfora un neskartā parathormona līmenis. ik pēc 12 mēnešiem IV stadijas pacientiem. HNS ik pēc 3 mēnešiem un pacientiem ar V stadiju intakta parathormona līmenis jānosaka ik pēc 3 mēnešiem, bet kalcija un fosfora līmenis - katru mēnesi.
30. slaids
Fosfora-kalcija metabolisma korekcija
Kalcija piedevas D2 un D3 vitamīnu aktīvie metabolīti (Alfa D3) Fosfora saistvielas (Renagel, lantāna karbonāts)
31. slaids
Paratireoidektomija
Paratireoidektomiju var ieteikt, ja iPTH līmenis ir lielāks par 800 mg/ml, kā arī vienlaikus ar medikamentiem nekontrolētu hiperkalciēmiju un hiperfosfatemiju. Pirms lēmuma par paratireoidektomiju pieņemšanas jāveic vismaz 3 mēnešus ilgs D vitamīna terapijas kurss, ja tas ir neefektīvs.
32. slaids
Aizstājterapija
Veic pacientiem ar V stadijas HNS Programmēta hemodialīze Peritoneālā dialīze Nieru transplantācija
Skatīt visus slaidus
Reimatiskasslimības
Toksisks un
radiāls
bojājumu
amiloidoze,
iedzimta
slimības
Baktēriju
un vīrusu
infekcijas
onkopatoloģija,
hemoblastozes
Arteriāls
hipertensija,
Diabēts
Jebkuras nefropātijas progresēšanas mehānisms
VIENS!
DEFINĪCIJA
CKD jāsaprot kā vai nu klātbūtnejebkuri nieru bojājuma marķieri, vai
GFR samazināšanās zem 60 ml/min/1,73 m2,
noturīgs vairāk nekā trīs
mēnešus neatkarīgi
nosoloģiskā diagnoze
GFR pie 90 ml/min/1,73 m²
pieņemts kā normas apakšējā robeža.
GFR vērtība< 60 мл/мин выбрано
nāves sarakstes dēļ
vairāk nekā 50% nefronu.
Nieru bojājumu marķieri, kas liecina par CKD
MarķierisPiezīmes
Albumīnūrija/proteīnūrija
Pastāvīgs albumīna izdalīšanās pieaugums ar
urīns vairāk nekā 10 mg/dienā (10 mg albumīna/g
kreatinīns)
Pastāvīgas izmaiņas urīna nogulumos
eritrocitūrija (hematūrija), cilindrūrija,
leikociturija (piūrija)
Nieru izmaiņas laikā
attēlveidošanas metodes
pētījumiem
Nieru attīstības anomālijas, cistas, hidronefroze,
nieru izmēra izmaiņas utt.
Izmaiņas asins un urīna sastāvā
izmaiņas serumā un urīnā
elektrolītu koncentrācija, CBS traucējumi un
utt.
Jāņem vērā Izmaiņu patomorfoloģiskās izmaiņas
nieru audi, kas identificēti ar
neapšaubāmi norāda uz "hronizāciju"
intravitāla nefrobiopsija
process
Pastāvīgs ātruma samazinājums
glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 60
ml/min/1,73 m2
Ja nav citu bojājumu marķieru
nieres
Kāpēc GFR, nevis kreatinīns?
Sāk celtiestikai nopietniem
disfunkcija
nieres
Līdz 50% nieru
funkcijas var būt
zaudēja pat agrāk
pieauguma brīdis
kreatinīna līmenis
Asins kreatinīns maskē nieru bojājuma stadiju Mirstība no jebkura iemesla, pielāgota vecumam
(uz 100 cilvēkgadiem)
Mirstība no jebkura iemesla pēc likmes
glomerulārā filtrācija
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
>60
45–59
30–44
15–29
<15
GFR (ml/min/1,73 m2)
Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296–05
Nieru disfunkcijas izplatība pacientiem ar hipertensiju atkarībā no novērtēšanas metodes
KARSTI18790
Kreatinīns
1,4-1,5 mg/dl
(124 – 133
µmol/l)
2,5%
IESKATS
6321
3,1%
29,1%
CERĪBA
9173
10,5%
36,4%
HYUNIT
2686
7,6%
21,5%
N
SCF< 60
ml/min
12,3%
GFR mērīšanas un aprēķināšanas metodes
Metodeskomentāri
GFR mērīšana ar
endogēno izmantošanu
(inulīns) un eksogēni
filtrēšanas marķieri
GFR aprēķins pēc klīrensa
endogēnie marķieri
filtrēšana (kr) – paraugs
Rēberga-Tarejeva
Grūti, dārgi,
grūti sasniedzams
mainība 5-20%
GFR aprēķināšana, izmantojot formulas,
uz sūkalu bāzes
endogēno marķieru līmenis (Kr,
cistatīns C)
Apstiprināts
Apgrūtinoši
liela varbūtība
kļūdas, pieteikums
ierobežots ar īpašu
situācijas
Kokkrofta-Go formula (ml/min)
88x(140 gadi, gadi)xķermeņa svars, kgGFR =
72xCr serums, µmol/l
(140 – vecums, gadi) x ķermeņa svars, kg
GFR =
72 x seruma kr, mg/dl
[µmol/l] x 0,0113 = [mg/dl]
Sievietēm rezultāts tiek reizināts ar 0,85
MDRD formula (ml/min/1,73 m²)
GFR = 186x (seruma cr, mg/dl) - 1,154 x(vecums, gadi) -0,203
Sievietēm rezultāts tiek reizināts ar 0,742
Negroīdu rases cilvēkiem rezultāts ir
reizināts ar 1,210
Nedrīkst lietot bērniem, kas jaunāki par 18 gadiem
gadiem, grūtniecēm, gados vecākiem cilvēkiem (virs 70
gadi), citas etniskās grupas, kā arī
cilvēkiem ar normālu nieru darbību.
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_
kalkulators.cfm
Paplašināta MDRD formula
GFR = 170 × (seruma Cr, mg/dL)-0,999 ×vecums -0,176 × (urīnviela × 2,8) -0,17 ×
(albumīns, g/l/10)0,318
Sievietēm rezultāts ir jāreizina
par 0,762
CKD-EPI
Sacensības unstāvs
Sievietes
Vīrieši
Seruma kreatinīns,
µmol/l (mg/dl)
Formula
≤62 (≤0.7)
GFR = 144 × (Cr/0,7)-0,329 × (0,993) vecums
>62 (>0.7)
GFR = 144 × (Cr/0,7)–1,209 × (0,993) vecums
≤80 (≤0.9)
≤80 (≤0.9)
GFR = 141 × (Cr/0,9)–0,411 × (0,993) vecums
GFR = 141 × (Cr/0,9)–1,209 × (0,993) vecums
Schwartz formula (bērniem)
0,0484 x augstums (cm)GFR = plazmas kreatinīns (μmol/L)
Zēniem, kas vecāki par 13 gadiem -
koeficients – 0,0616
bērniem līdz 3 gadu vecumam -
koeficients – 0,0313
Cunahan-Barrat formula
GFR = 0,43 x augums/seruma kreatinīns
Rēberga-Tarejeva tests sniedz vislabāko novērtējumu:
Grūtniecība;Vecuma un ķermeņa izmēra galējības;
Smagā proteīna enerģija
neveiksme;
Skeleta muskuļu slimības;
Paraplēģija un tetraplēģija;
Veģetāra diēta;
Strauji mainīga nieru darbība;
Pirms nefrotoksisku zāļu izrakstīšanas
Hiperfiltrācija: “beigu sākums”
Pēc dažu nefronu nāves veseli nefronijaunos apstākļos palielināt izmēru un
palielināt GFĀ relatīvā
aferentās arteriolas paplašināšanās un
palielinot plazmas plūsmu. Bet! Hiperfiltrācija
nozīmē kapilāru palielināšanos
hidrostatiskais spiediens, kas izraisa
glomerulu un fokusa nepareiza pielāgošanās
glomeruloskleroze.
Hiperfiltrācijas noteikšana:
- GFR pieaugums ir lielāks par vecuma normu;
- funkcionālās nieru noteikšana
rezerve, izmantojot proteīna slodzi
Normālas GFR vērtības vīriešiem un sievietēm (ml/min/1,73 m2)
Vecums, gadiVīrieši
Sievietes
20 – 29
128
118
30 – 39
107
50 – 59
Hiper116
filtrēšana
105
palielinās
IEA risks
93
par 300%!
60 – 69
81
75
70 – 79
70
64
80 - 89
58
53
40 – 49
97
86
Albuminūrijas gradācijas stadijas albumīna (MEA) izdalīšanai ar urīnu
Optimāls (< 10 мг/г креатинина)Augsta norma (10-29 mg/g)
Augsts (30–299 mg/g)
Ļoti augsts (300–1999 mg/g)
Nefrotisks (> 2000 mg/g)
CKD klasifikācija pa posmiem - pēc GFR līmeņa
Apzīmējums Nieru darbības raksturojumsC1
C2
C3a
S3b
C4
C5
Augsts un optimāls
Nedaudz samazināts
Mēreni samazināts
Ievērojami samazināts
Strauji samazināts
Termināla nieres
neveiksme
GFR līmenis
ml/min/1,73 m2
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
- atbilstoši albumīnūrijas/proteīnūrijas līmenim
A0
Optimāli
<10
A1
Palielināts
10-29
A2
Augsts
30-299
A3
Ļoti augstu
300-1999
A4
Nefrotisks
≥2000
RRT norādiet veidu - dialīze (D) un transplantācija (T)
Kā ir saistīti hroniskas nieru mazspējas un hroniskas nieru mazspējas termini un stadijas?
Lietošanajēdziens
CKD
ierosina izslēgt terminu hroniska nieru mazspēja,
tomēr Krievu Zinātniskā biedrība
nefrologus ierosināts paturēt
jēdziens
hroniska nieru mazspēja
Priekš
terminālis
(dialīzes) HNS stadija. Turklāt iekšā
pāreja
periodā
ieslēgts
jauns
klasifikācija
CKD
Var būt
abu klasifikāciju izmantošana.
Kā formulēt diagnozi?
Lai saglabātu vispārpieņemto struktūrudiagnozi, diagnozi “Hronisks
nieru slimība” jānorāda aiz galvenās
slimības un pēc tam slimības kodēšana
ir izveidota saskaņā ar SSK saskaņā ar
pamata slimība. Ja etioloģija
nieru darbības traucējumi nav zināmi
galvenā diagnoze var būt
"Hroniska nieru slimība", kas
kodēts zem pozīcijā N18 (kur N18.1 -
Hroniska nieru slimība, 1. stadija; N18.2 -
Hroniska nieru slimība, 2. stadija utt.)
HNS klīniskās diagnostikas paziņojumu piemēri
Nieru attīstības anomālija: daļēja dublēšanāslabās nieres iegurnis. CKD C1A0. (N03.9)
2. tipa cukura diabēts, vidēji,
apakškompensāciju. Diabētiskā nefropātija.
CKD C2A2. (E11.2)
Arteriālās hipertensijas III stadija, 2. pakāpe
atbilstoši asinsspiedienam, risks 4. CKD C3aA3 (I 13)
Ig A nefropātija. Izolēts urīnceļs
sindroms. CKD C1A3 (N 02)
Membranoproliferatīvs glomerulonefrīts.
CKD 5D (nepārtraukta hemodialīze no 12.05.2010.) (N 00.2)
Nieru alotransplantācija no radinieka
ziedotājs 18.04.2010. CKD C3aA3T (N 18.0)
Turpinājums
Ja nav nieru bojājuma pazīmju, betGFĀ ir robežās no 60 līdz 89 ml/min, HNS stadija nav noteikta. Ņemot vērā
stāvoklis tiek novērtēts kā GFR samazināšanās,
kas obligāti atspoguļojas diagnozē.
Piemēram: arteriālā hipertensija, 2. stadija,
2. pants par asinsspiedienu, risks 4. GFR samazināšanās
(64 ml/min, 12.07.2009.). (I13)
Gados vecākiem cilvēkiem (60 gadi un vecāki), rādītāji
GFR robežās 60–89 ml/min bez
kas izraisa HNS riska faktorus
tiek uzskatīti par vecuma normu.
HNS diagnostikas pasākumi (K/DOQI, 2006)
STAGESTUDIJU
BIEŽUMS
1
Asinsspiediena mērīšana, fundūza izmeklēšana,
GFR un kreatinīns, lipīdu profils,
glikoze, vispārējā asins analīze
(hemoglobīns), vispārējā urīna analīze,
ikdienas mikroalbuminūrija
Ik gadu
2-3
Plus papildus: kālijs,
nātrijs, kalcijs, fosfors,
Reizi 6 mēnešos, kad
stabila plūsma
(GFĀ samazināšanās mazāk nekā
2 ml/min 6 mēnešus) –
urīnskābe
gadā
4-5
Plus papildus:
parathormons, bikarbonāts
Reizi ceturksnī, kad
stabila plūsma -
pusgadā Ja GFR< 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро
samazinās (vairāk nekā 15% 3 mēnešu laikā), vai
Al/Cr attiecība > 250 mg/g vīriešiem vai
> 355 mg/g sievietēm vai jā
nekontrolēta hipertensija, anēmija (Hb mazāk
110 g/l) pacients ir jānosūta
nefrologs.
Indikācijas dialīzes terapijas (DOQI) uzsākšanai:
Glomerulārās filtrācijas ātrums samazinājās līdz10,5 ml/min/1,73 m2
Nieru urīnvielas klīrenss samazinājās
līdz 7 ml/min/1,73m2
Nieru kreatinīna klīrenss no 9 līdz
14 ml/min/1,73m2
Pacientu pārbaude attiecībā uz nieru darbības traucējumiem:
Aizdomas par CKD ir, ja:zems urīna īpatnējais svars, poliūrija un niktūrija,
arteriālā hipertensija, nezināmas izcelsmes anēmija
Nieru bojājumu marķieri 3 mēnešus vai ilgāk?
eGFR?
<60 мл/мин/1,73м2
>60 ml/min/1,73m2
nav CKD
CKD ir klāt
Nosakiet CKD stadiju
atkarībā no grāda
GFR samazināšana un tā indeksācija
Tālākais novērojums
riska faktoru analīze,
primārā profilakse
Terapeitiskie pasākumi
I posms. Pamatā esošās slimības diagnostika un ārstēšanaslimības palēnināt
progresēšanu un riska samazināšanu
MTR attīstība
II posms. Tie paši notikumi. Ātruma reitings
progresēšanu
III posms. Tie paši notikumi. Identifikācija un
komplikāciju ārstēšana. Diēta ar zemu olbaltumvielu daudzumu
IV posms. Tie paši notikumi. Gatavojoties
nieru aizstājterapija
V stadija. Nieru aizstājterapija
NEFROPROTEKTĪVĀ STRATĒĢIJA
LAI ATTEIKTU SmēķēšanuBEZSĀLS DIĒTA
CĪNĪTIES AR APTAUKUMU
HIPERURIKĒMIJAS NOVĒRŠANA
KOMPENSĀCIJA PAR OGĻHIDRĀTU TRAUCĒJUMIEM
APMAIŅA
NEPAMATOTAS RECEPTAS IZVĒRŠANA
ZĀLES
LIPĪDU METABOLISMA NORMALIZĀCIJA Optimālais režīms -
kombinēta antihipertensīvā terapija,
pierādīts kā nefro- un kardioprotektīvs
potenciāliem
FOSFORA-KALCIJA VIELMAIŅAS TRAUCĒJUMI
D3 vitamīna aktīvās formasFosfātu saistvielas
ANĒMIJA
Mērķa hemoglobīna līmenis – 110 g/lESA – 80-120 SV/kg nedēļā ar s.c.
administrē
Dzelzs piedevas Nefroprotektīvas darbības marķieri
zāles klīniskajos pētījumos
Samazināta albuminūrija
Samazināta proteīnūrija
GFR stabilizācija
Pirmsdialīzes perioda pagarināšana Molekulārā
pārkāpumiem
Mobilais
pārkāpumiem
Izskats
biomarķieri
Klīniskā
izpausmēm AKE inhibitoru nefroprotektīvās īpašības
Pierādījumu bāze
Nediabētiskā nefropātija:
NOVĒRST, REIN, GRIBI,
PIRMIZRĀDE
Diabētiskā nefropātija:
AASK, ABCD, AIPRI, DIRECT,
ESPIRAL, EUCLID, HOPE, IDNT,
IRMA2, NEPHROS, PUTS, ADVANCE,
RENAAL Kopējās mirstības samazināšanās tika pierādīta tikai 3
pētījumiem
Pētījums
Kopējā mirstība RR
P
1.03 (0.83-1.29)
0.88
Irbesartāns
1.04 (0.77-1.40)
0.57
1
RENAAL
2
IDNT
3
ALLHAT
Lizinoprils
1.00 (0.94-1.08)
0.90
4
DZĪVE
0.88 (0.77-1.01)
0.07
5
INVESTĪT
Losartāns
Trandolaprils/Verapamils
0.98 (0.89-1. 08)
0.72
6
ANBP-2
0.92 (0.76-1.12)
0.27
7
DARBĪBAS JOMA
Enalaprils
Valsartāns
0.96 (0.81-1.14)
N.S.
8
VĒRTĪBA
Valsartāns
1.03 (0.94-1.13)
0.45
9
JMIC-B
0.74 (0.35-1.58)
0.40
10
ASCOT-BPLA
0.90 (0.81-0.99)
0.03
11
MOZES
PRESTANCE
Eprosartāns
1.08 (0.74-1.57)
0.72
12
JIKEI SIRDS
Valsartāns
1.04 (0.61-1.76)
0.75
13
UZ PRIEKŠU
0.86 (0.75-0.98)
0.03
14
HYVET
0.79 (0.65-0.95)
0.02
15
MĒRĶĪ
Telmisartāns
1.02 (0.93-1.11)
N.S.
16
PROFESS
Telmisartāns
1.02 (0.92-1.13)
0.55
17
IZVEIDOT Amlodipīnu
0.90 (0.75-1.07)
0.08
18
TRANSCEND
1.05 (0.91-1.22)
0.49
19
KIOTAS SIRDS Valsartāns
0.68 (0.40-1.17)
0.33
20
HIJ-CREATE
1.17 (0.83-1.66)
0.36
21
NAVIGATORS
0.90 (0.77-1.05)
N.S.
Losartāns
Noliprel
Telmisartāns
Aktīvā ārstēšana ir labāka
Labāka kontrole
J. J. Mourad, M. Bertrand. Amstract ESC. Eiropas Hipertensijas ārstēšanas biedrība 2010 Noliprel
Mūsdienīgs
terapija + placebo
Noraidīt
radinieks
risks
Kopējā mirstība
14%
p=0,025
Nāve no CVD
18%
p=0,027
Jebkurš koronārs
notikumiem
14%
p=0,02
Jebkura nieres
notikumiem
21%
R<0,0001
Riska attiecība
*73% pacientu kontroles grupā saņēma AKE inhibitoru vai ARB
ADVANCE sadarbības grupa. Lancete. 2007;370:829-840.
ADVANCE: jauni dati
Neatkarīgi no skatuves!De Galan BE, et al. J Am Soc Nephrol. 2009; 20:883-892.
Kāpēc AKE inhibitora un tiazīdu tipa diurētiskā līdzekļa kombinācija nodrošina optimālu nefroprotektīvu efektu?
Kombinācijā ar AKE inhibitoru perindoprilu un diurētisku līdzekliindapamīdu kontrolē gan tilpuma, gan
un paaugstināta asinsspiediena asinsvadu sastāvdaļas
RAAS aktivizēšanas iespēja ir samazināta līdz minimumam
Angiotenzīna II iedarbība ir bloķēta
augšanas faktors artēriju sieniņā
Perindoprila un indapamīda kombinācija
sinerģiski uzlabo veiktspēju
mikrocirkulāciju, uzlabojot nieru perfūziju
Indikācijas ACEI + indapamīda kombinācijas lietošanai:
PamataPapildu
CHF
Sistoliskā disfunkcija
LV
Diabēts un nē
diabētiskā nefropātija
Augsts osteoporozes risks
UIA
Izturīga hipertensija
Metaboliskais sindroms
Sekundārā profilakse
insults
Vecāka gadagājuma cilvēki
ISAG
Arteriālās hipertensijas diagnostika un ārstēšana. RMOAG/VNOK ieteikumi.
Sistēmiskā hipertensija. 2010;№3:5-27.
Ž.D.Kobalava “Seminārs par pierādījumiem balstītu kardioloģiju” 2012.g 2006: otrā narkotiku dzimšana!
mmHg.
mmHg.
2,5 mg P
+
0,625 mg I
5 mg P
+
1,25 mg I
10 mg P
+
2,5 mg I
8 no 10 pacientiem sasniedza mērķa asinsspiedienu, pārejot uz Noliprel A Bi-forte
Nacionālais koordinatorsProfesors Karpovs Jurijs Aleksandrovičs Efektīva nekontrolētas hipertensijas ārstēšana
AD 140-159
mājas lapa
terapija*
BP ≥ 160 vai
neefektīvi
monoterapija*
mmHg.
mmHg.
BP ≥ 170 vai
neefektīvi
apvienots
terapija
1 tablete dienā – 1 iepakojums mēnesī
B.N.Mankovskis, D.D.Ivanovs, Nacionālā pēcdiploma medicīniskās izglītības akadēmija, Kijeva, Ukraina. Liki Ukraina №8 (144)/2010 Perindoprils
Apoptoze
endotēlijs
Asinsvadu
stingrība
Struktūra un funkcija
endotēlijs
Koronāro asinsvadu blīvums
kapilāri
1.Cangiano E, Ferrari R. Am J CV Drugs. 2011. 2. Avolio 2011. 3. Yazawa H, et al. J Sirds mazspēja. 2011;1-10.
4. Ferrari R. Expert Rev. Sirds un asinsvadu sistēmas. Tur. 3(1), 15–29 (2005) 5. Izzo J, Metjū EW. J Clin hipertensija. (Grinviča) 2011. gads; 13:667-675. Mūsdienu nieru patoloģijas marķieri
Specifiskas olbaltumvielas urīnā
diferenciālam
proteīnūrijas diagnoze
Mikroalbumīns
Transferrīns
Imūnglobulīns G
α1-mikroglobulīns
β2-mikroglobulīns
Kapa vieglās ķēdes IgG
Lambda gaismas ķēdes IgG
α2-makroglobulīns
Agrīnie CKD marķieri
Mikroalbumīns
Cistatīna C prognozētājs
nieru komplikācijas
patoloģija, ideāla
GFR bērnu marķieris,
nieru darbības traucējumu marķieris
grūtniecības laikā, marķieris
preeklampsija, CVD
Agrīnie akūtas nieru mazspējas marķieri
NGAL serumā, plazmā un
urīns "nieru troponīns"
KIM-1, NHE-3, L veida BSFA
Patīk Dalīties 1203 skatījumi
Hroniska nieru slimība. Hroniska nieru mazspēja. 1 Definīcija 2 Diagnozes formulēšana saskaņā ar SSK-10 3 Klīniskā aina 4 Riska faktori 5 HNS klasifikācija 6 HNS diagnostikas kritēriji 7 Ārstēšana 8 Profilakse 9 Kopsavilkums. Plāns:.
Lejupielādēt prezentāciju
Hroniska nieru slimība. Hroniska nieru mazspēja
LV D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Prezentācijas stenogramma
Nieru filtrācijas funkcija Formula ir vienkārša, taču ir vēlams arī standartizēt iegūto vērtību pacienta ķermeņa virsmai. Cockcroft-Gault formula ir veiksmīgi izmantota jau daudzus gadus – ne tikai nefroloģijā, bet arī klīniskajā farmakoloģijā un citās medicīnas jomās. Pacientiem ar GFR samazināšanos mazāk nekā 30 ml/min šī formula var sniegt neprecīzus rezultātus.
Klīnikās un slimnīcās to konstatē terapeitisko specialitāšu ārsti (terapeiti, kardiologi, endokrinologi). Pacientus ar HNS ārstē ģimenes ārsts. Specializēto nefroloģisko aprūpi nodrošina nefrologs, kā arī aizstājterapijas speciālisti. Nefrologa konsultācija ir ieteicama šādos gadījumos: GFR<30 мл/мин (ХБП 4–5 стадий). СКФ 30–60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском быстрого снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3 месяца), протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л). При впервые выявленной сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 30–60 мл/мин следует оценить стабильность нарушения функции почек. Повторное обследование проводится через 2–4 недели и далее через 3–6 месяцев. Тактика ведения пациентов с ХБП
Asinsspiediena mērīšana, fundusa izmeklēšana, GFĀ un kreatinīns, lipīdu profils, glikoze, pilna asins aina (hemoglobīns), urīna analīze, ikdienas mikroalbuminūrija (proteinūrija). Biežums - katru gadu. 3. stadijā: Plus papildus: kālijs, nātrijs, kalcijs, fosfors, urīnskābe. Biežums - reizi sešos mēnešos, ar stabilu kursu (GFĀ samazināšanās mazāk nekā 2 ml/min 6 mēnešu laikā) - reizi gadā 4.-5. posmam: Plus papildus: parathormons, bikarbonāts. Biežums - reizi ceturksnī, ar stabilu kursu (GFĀ samazināšanās mazāk nekā 2 ml/min 6 mēnešu laikā) - reizi sešos mēnešos HNS diagnostikas pasākumi (K/DOQI, 2006)
Ārstēšana: ACEI vai ARB Diurētiķis vai bez DHP ant. Ca AKE inhibitors + ARB Diurētiķis vai Ne-DHP ant. Ca Centrāli iedarbīgu medikamentu pievienošana Non-DGP ant. Sa uz DGP ant. Ca + betta AB Papildinājums alfa AB
Nefroprotektīvā terapija sastāv no zālēm, kas bloķē RAS - AKE inhibitorus un angiotenzīna receptoru blokatorus, kas ir saistīts ar tās galveno lomu nefrosklerozes ārstēšanas progresēšanā.
Neviendabīga zāļu grupa, kas atšķiras pēc to ietekmes uz centrālo un nieru hemodinamiku Izteikta antihipertensīvā iedarbība, kas saglabājas zālēm ar ilgstošu iedarbību visu dienu Papildu organo- un vazoprotektīva iedarbība Neizraisa vielmaiņas traucējumus Nehidropiridīna zāles samazina intraglomerulāro spiedienu un proteīnūriju. Nefidipīni var paaugstināt intraglomerulāro spiedienu un proteīnūriju, izraisīt simpatoadrenālās sistēmas aktivāciju Nehidropiridīnus nevar kombinēt ar beta blokatoriem, kas ierobežo smagas nieru hipertensijas kombinētas ārstēšanas iespēju
HNS un cukura diabēta formām izvēlētās zāles ir nedihidropiridīna kalcija antagonisti, kas atšķirībā no dihidropiridīniem nepalielina glomerulāro spiedienu un nepalielina proteīnūriju.
Neviendabīga zāļu grupa, kam ir dažāda ietekme uz elektrolītu vielmaiņu. Ir izteikta antihipertensīva iedarbība un samazina kardiovaskulāro komplikāciju risku Hipertensijas korekcijai parasti nepieciešamas nelielas devas Diurētisko līdzekļu kombināciju efektivitāte ar dažādiem darbības mehānismiem: Salurētisks + kāliju aizturošs Tiazīds + cilpa Intermitējoša diurētisko līdzekļu lietošana ir neefektīva HNS 3B-5 gadījumā Tiazīdi ir neefektīvi. Izvēlētās zāles ir cilpas diurētiskie līdzekļi. Jutība pret tiem samazinās, jo samazinās nieru darbība. Hiperurikēmijas un urātu krīzes saasināšanās risks, lietojot tiazīdus un cilpas diurētiskos līdzekļus.Aldosterona antagonisti (aldaktons, eplerenons) nomāc miokarda remodelācijas un nefrosklerozes procesus. Hiperkaliēmijas un krūts vēža risks vīriešiem (aldaktons)
Nomākt simpatoadrenālās sistēmas hiperreaktivitāti, kas attīstās HNS Sniegt papildu ieguldījumu renīna-angiotenzīna sistēmas nomākšanā Samazināt kardiovaskulāro komplikāciju risku “-” Biežas blakusparādības: Bronhoobstrukcija Bradikardija Vazokonstrikcija Erekcijas disfunkcija Depresija, bezmiegs (Meratarebolic traucējumi lietojot terapeitiskās devas) Nav ieteicama to kombinācija ar nehidropiridīna kalcija antagonistiem Beta blokatoriem nav pierādītas nefroprotektīvas īpašības.
Tas sastāv no būtisko riska faktoru identificēšanas un novēršanas. Cīņa pret tiem joprojām ir svarīga sekundārās profilakses stadijā, kas ļauj līdztekus nieru darbības pasliktināšanās ātrumam samazināt arī kardiovaskulāro komplikāciju risku. profilakse
Ēdiens. Cik vien iespējams, ierobežojiet konservu, pārtikas koncentrātu un ātri pagatavojamo ēdienu patēriņu. Kontrolējiet savu svaru: izvairieties no liekā svara un nezaudējiet to pēkšņi. Ēdiet vairāk dārzeņu un augļu, ierobežojiet augstas kaloritātes pārtikas produktus un izslēdziet konservus. Dzeriet vairāk šķidruma, 2-3 litrus, īpaši karstajā sezonā: saldūdens, zaļā tēja, zāļu tējas, dabīgie augļu dzērieni, kompoti. Nesmēķējiet, nelietojiet pārmērīgi alkoholu. Regulāri vingro (tas ir ne mazāk svarīgi nierēm kā sirdij!) – ja iespējams, 15-30 minūtes dienā vai 1 stundu 3 reizes nedēļā. DESMIT ZELTA NOTEIKUMI, lai jūsu nieres būtu veselas
Pretsāpju līdzekļus (ja nav iespējams pilnībā atteikties no tiem, ierobežojiet uzņemšanu līdz 1-2 tabletēm mēnesī), nelietojiet diurētiskos līdzekļus patstāvīgi bez ārsta receptes, neārstējieties, neaizraujieties ar uztura bagātinātājiem, neeksperimentējiet ar sevi, izmantojot nezināma sastāva “Taizemes garšaugus”, “tauku dedzinātājus”, kas ļauj “vienreiz un uz visiem laikiem zaudēt svaru bez jebkādas piepūles”. Pasargājieties no saskares ar organiskajiem šķīdinātājiem un smagajiem metāliem, insekticīdiem un fungicīdiem darbā un mājās (remontējot, apkalpojot mašīnu, strādājot savā dārzā utt.), izmantojiet aizsarglīdzekļus. Nepārmērīgi nepakļaujiet sevi saulei, izvairieties no hipotermijas jostasvietā, iegurņa orgānos un kājās. Uzraudzīt asinsspiedienu, glikozes un holesterīna līmeni asinīs. Regulāri iziet medicīniskās pārbaudes, lai novērtētu nieru stāvokli (vispārējais urīna tests, kreatinīna līmenis asinīs, ultraskaņa - reizi gadā).
Invaliditāti pacientiem ar HNS nevar novērtēt, jo tie ir atkarīgi no nefropātijas etioloģijas un gaitas īpašībām, reakcijas uz patoģenētisko un nefroprotektīvo terapiju. Lielākajai daļai pacientu ar HNS 4.–5. stadiju neatkarīgi no terapijas ir dažādas pakāpes pastāvīga invaliditāte. EVN
Ļoti specializēta, “nefroloģiska”, bet vispārēja medicīniska problēma: nieru aizstājterapijas izmaksas veido ievērojamu valsts veselības aprūpes budžeta daļu; galvenie beigu stadijas nieru mazspējas cēloņi ir nevis primāras nieru slimības (glomerulonefrīts, iedzimtas nieru slimības), bet gan sekundāras nefropātijas (diabētiskas, hipertensīvas, išēmiskas); galvenais nāves cēlonis pacientiem ar hronisku nieru slimību ir nevis urēmija, bet gan kardiovaskulāras komplikācijas, kas pacientiem ar nieru darbības traucējumiem rodas desmitiem reižu biežāk nekā vispārējā populācijā un kurām ir savas īpatnības; kopsavilkums
Ar hronisku nieru slimību agrīnā stadijā saskaras nevis nefrologi, bet gan citu specialitāšu pārstāvji (endokrinologi, kardiologi), terapeiti un ģimenes ārsti, pie kuriem primāri vēršas un uzraudzībā ir pacienti, kuriem ir risks saslimt ar hronisku nieru slimību; hroniskas nieru slimības klātbūtne ierobežo daudzas populācijā plaši izmantotās ārstēšanas un diagnostikas metodes (dažas antibiotikas un antihipertensīvie līdzekļi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un pretsāpju līdzekļi, radiokontrastvielas, citas potenciāli nefrotoksiskas zāles, visas zāles, kas izdalās caur nierēm). uzdevums uzraudzīt pacientus ar hronisku nieru slimību, nodrošināt efektīvu nefroprotektīvu terapiju un sasniegt ieteicamos klīniskos un laboratoriskos parametrus var sasniegt tikai visas medicīnas sabiedrības kopīgiem spēkiem.
"nieru mazspēja" tiek lietota, lai apzīmētu beigu stadijas hronisku nieru slimību. "Hroniskas nieru slimības" diagnoze (pat ja GFĀ nav samazinājusies) nozīmē neizbēgamu procesa tālāku progresu un ir paredzēta ārsta uzmanības piesaistīšanai. Tas ir potenciāls nieru darbības zudums, kas ir vissvarīgākais punkts termina “hroniska nieru slimība” izpratnē.
Ielādēt vairāk...Raksti par tēmu
