Денситометрия костной ткани – это метод оценки состояния прочности кости. Как использовать значение минеральной плотности костей

Диагностический поиск предполагает решение следующих задач:

Установление остеопении (симптома сниженной плотности костей) и выявление ее осложнений - переломов костей.
Оценка уровня метаболизма в костной ткани путем исследования биохимических и/или морфологических маркеров костной резорбции и костеобразования, а также показателей кальциевого обмена.
Выяснение причин остеопении и дифференциальная диагностика с другими формами метаболических остеопатии.

Топическая диагностика остеопении

Для оценки состояния кости самым доступным методом практически в любом лечебном учреждении является рентгенография . Однако рентгенологически можно оценить плотность костной ткани только при потере костной массы более 30%, когда на R-снимках появляется крупнопетлистый рисунок кости, истончение кортикального слоя и подчеркнутость его краев. Остеопороз в позвонках проявляется изменением трабекулярного рисунка (повышение прозрачности тел позвонков), истончением замыкательных пластинок суставных впадин и повышенной их контрастностью. При прогрессировании остеопороза трабекулярный рисунок претерпевает патологическую перестройку: уменьшается количество горизонтальных костных балок. Несущие основную механическую нагрузку вертикальные трабекулы сохраняются и создают вертикальную исчерченность. Некоторые из вертикальных балок могут утолщаться, горизонтальные склонны полностью исчезать. При дальнейшем прогрессировании остеопороза трабекулярный рисунок становится невидимым, и, в этом случае, речь идет о "пустом" теле позвонка. Деформация тел позвонков является результатом микропереломов трабекул и возникает, чаще всего, в нижней трети грудного отдела позвоночника. Признаком компрессионного перелома тела позвонка считается уменьшение его высоты, появление клиновидной или двояковогнутой деформации ("рыбьи" позвонки). Исследование костей таза позволяет оценить изменения в тазобедренных суставах, шейке бедра и костях таза.

Начальные проявления остеопороза - остеопению - методом обычной рентгенографии диагностировать невозможно.

В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используются различные методы костной денситометрии , позволяющие выявить уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения. Применяется:

одно- и двухфотонная денситометрия (вводится радиоактивный изотоп в костную ткань и регистрируется от него излучение, на основании чего измеряем плотность распределения изотопа, которая будет пропорциональна плотности кости, таким образом вычисляется объемная плотность кости, в г\см 3)
одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (измеряется плотность участка костной ткани в г\см 2). Двухэнергетическая абсорбциометрия применяется для измерения минеральной плотности костной ткания осевого скелета (поясничные позвонки и проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков.
Одноэнергетическая абсорбциометрия позволяет определить только плотность костной ткани в одном участке скелета (чаще в дистальном отделе предплечья). Лучевая нагрузка при исследовании данным методом очень низка и позволяет использовать его без соответствующего помещения.
Количественная компьютерная томография – позволяет измерять объемную плотность (г\см 3) в губчатой ткани поясничных позвонков. Основным преимуществом данного метода является возможность селективного анализа губчатой и компактной кости. Метод позволяет оценивать состояние позвонков у тучных больных с нарушениями обмена. Недостатки метода в высокой суммарной лучевой нагрузке при динамическом наблюдении, труден в исследовании костей периферического скелета.
Ультразвуковая денситометрия - в зависимости от используемого прибора позволяет оценивать состояние различных костей (большеберцовой, пяточной) по скорости распространения ультразвуковой волны.

Однофотонная, моноэнергетическя и ультразвуковая денситометрия позволяет исследовать периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза или предварительного диагноза.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) считается "золотым" стандартом среди методов костной денситометрии. Метод позволяет провести раннюю диагностику остеопении и остеопороза (при потере костного вещества равном 2–5% и более), в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме, динамическую количественную оценку МПКТ в процессе развития заболевания, осуществить контроль за эффективностью лечения. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа "Все тело".

Однако необходимо помнить, что остеоденситометрия, являясь узкоспециализированным исследованием, позволяет лишь косвенно судить о насыщенности костной ткани минеральными солями, определяющими механическую прочность костей. Сама по себе она не дает возможность диагностировать другие заболевания скелета и не заменяет классического рентгенологического исследования. Она оценивает МПКТ и динамику ее изменения. Контрольная динамическая денситометрия проводится обычно через 9–12 месяцев.

Выбор участков костной ткания для проведения денситометрии является важным моментом в исследовании. Чтобы сделать этот выбор, необходимо помнить о том, что в костной ткани имеются два разных слоя. Компактный (кортикальный) слой вносит основной вклад в прочность кости, но характеризуется невысокой скоростью метаболических процессов. Губчатый (трабекулярный) слой, напротив, весьма активен в плане обмена веществ и реагирует на дефицит половых гормонов. Отмечено, что разные виды остеопороза по-разному сказываются на этих двух слоях. При преимущественном поражение трабекулярного вещества – развивается постменопаузальный, гипогонадальный, стероидный остеопороз; кортикального вещества – сенильный, гипертиреодный, гиперпаратиреодный, диабетический остеопороз. При многих видах остеопороза наблюдается тенденция постепенного "распространения" остеопороза от осевого скелета (прежде всего позвонков), где появляются первые признаки остеопороза, к периферическому. Поэтому, учитывая чрезвычайную ценность ранней диагностики остеопороза, в целом следует отдать предпочтение исследованию осевого скелета. Исследование периферических отделов (большеберцовая, пяточные кости, фаланги пальцев) часто называют скриниговыми.

Измерение плотности костной ткани необходимо проводить в нескольких костях одновременно, т.к. иногда в проксимальных отделах бедренной кости может наблюдаться остеопороз, а в поясничных позвонках он отсутствует; могут наблюдаться различные состояния остеопороза в самих позвонках. Это связано с тем, что интенсивность ремоделирования губчатого слоя в 5 раз выше, чем кортикального, и поэтому изменения при остеопорозе и влияние терапии проявляются в этих участках раньше и более выражены, чем в других.

Интерпретация результата исследования
После стандартного выполнения исследования производится автоматическое сравнение полученного результата исследования с базой данных, заложенных в приборе по следующим показателям:

нормальная пиковая костная масса (Т-масштаб) – сравнение измерянной плотности проводится со средним значением минеральной плотности костной ткани для того возраста, в котором минеральная плотность костной ткани в исследуемом участке скелета максимальна
возрастная норма (Z-масштаб) – сравнение проводится со средним значением минеральной плотности костной ткани в данном участке скелета для возраста больного

В обоих случаях результат представляется в процентах к соответствующему среднему значению МПКТ - минеральной плотности костной ткани, которое принимается за 100% или в единицах стандартных отклонениях (SD).

Результаты сравнения в динамике представляются в процентах изменения за период между наблюдениями и как скорость изменения в процентах в год.

По Т-критерию оценивается выраженность остеопении или остеопороза (по отношению к максимальной плотности костной ткани у здоровых людей) по рекомендациям ВОЗ:

развивающийся остеопороз: МПКТ ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин более чем на 2,5 SD, имеются переломы
остеопороз: МПКТ ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин более чем на 2,5 SD
низкая костная масса (остеопения): МПКТ в пределах 1–2,5 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин
норма: МПКТ не более 1 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин

В референтных кривых, используемых в современных денситометрах, отклонение 2SD (Т-масштаб) соответствует примерно 80% пиковой костной массы.

Оценка риска перелома в связи с конкретными значениями МПКТ, полученными при исследовании

Оценка риска перелома в связи с конкретными значениями МПКТ, полученными при исследованиии
в возрасте 50 лет, в течение последующих 30 лет (до достижения 80 лет)

Значение МПКТ (Т-масштаба)	Частота переломов, %
Риск переломов увеличивается в 2 раза на одно SD- отклонение по Т-масштабу (при среднем уровне потери костной массы в год).
Риск переломов поясничных позвонков
Менее 90 %	До 30%
Менее 80 %	До 60 %
Менее 70 %	До 100 %
Риск переломов шейки бедра
Менее 80 %	До 6 %
Менее 70 %	До 12 %
Другие факторы, существенные при оценке риска перелома: наличие переломов в анамнезе. Один перелом позвонка в анамнезе – вероятность нового перелома увеличивается в 5 раз, два перелома в анамнезе – в 12 раз.

В диагностике остеопороза рентгенологические и денситометрические данные должны рассматриваться вместе с данными физического исследования, биохимического исследования маркеров метаболизма костной ткани, кальций-фософрного обмена и, при необходимости, морфологических параметров обмена в костной ткани.

Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики остеопороза с высоким или низким темпом костного обмена и разобщенности или дисбаланса его составляющих: костной резорбции и костеобразования.

Маркеры костеобразования

Общая щелочная фосфотаза крови [показать]
Щелочная фосфотаза (ЩФ) - фермент, участвующий в реакциях обмена фосфорной кислоты, с оптимумом рН 8,6 - 10,1.
Катализирует гидролиз сложных эфиров фосфорной кислоты и органических соединений. Самая высокая концентрация ЩФ обнаруживается в костной ткани (остеобластах), гепатоцитах, клетках почечных канальцев, слизистой кишечника и плаценте.
ЩФ участвует в процессах, связанных с ростом костей, поэтому активность её в сыворотке детей выше, чем у взрослых. Патологическое повышение активности ЩФ в сыворотке связано, в основном, с заболеваниями костей (формированием костной ткани) и печени (обструкцией желчных протоков). У недоношенных, детей в период активного роста, беременных (третий триместр) может наблюдаться повышенная физиологическая активность ЩФ.
Референсные значения: (ориентировочные)
Повышение уровня ЩФ:
Понижение уровня ЩФ:
1. наследственная гипофосфатаземия (рецессивное аутосомальное заболевание, характеризующееся нарушением кальцификации кости. Концентрация кальция и фосфора в сыворотке нормальная, но очень низкая активность ЩФ в сыворотке и костях);
2. нарушения роста кости (ахондроплазия, кретинизм, дефицит аскорбиновой кислоты);
3. гипотиреоз;
4. квашиоркор;
5. недостаток цинка и магния в пище;
6. приём эстрогенов, оральных контрацептивов, даназола, азатиоприна, клофибрата
Костный изофермент щелочной фосфотазы [показать]
Методом электрофореза показано существование по крайней мере 11 изоферментов щелочной фоофатазы (ЩФ), однако электрофорез как правило не используется в клинико-диагностических лабораториях для разделения изоферментов ЩФ. Для этого были предложены тепловая инактивация или подавление активности L-фенилнланином и мочевиной. Костный изофермент наиболее чуствителен к тепловой инактивации, печеночный изофермент занимает промежуточное положение, плацентарный изофермент - наиболее устойчив. Кишечный и плацентарный изоферменты ингибируются L-фенилаланином, тогда как костный и печеночный изоферменты практически нечувствительны к этой аминокислоте. ЩФ печени и почек сильно инактивируются мочевиной, однако этот эффект выражен в меньшей степени по сравнению с действием мочевины на ЩФ костной ткани, которая при этом ингибируется практически полностью. Мочевина оказывает слабый ингибирующий эффект на фосфатазу плаценты и совершенно не влияет на активность ЩФ из слизистой оболочки кишечника.
Референсные значения: (ориентировочные)
Взрослые:
- костный изофермент ЩФ 20-120 Ед/л
- печеночный изофермент 20-130 Ед/л
- кишечный изофермент 0-18 Ед/л
Повышение активности костного изофермента
1. Болезнь Педжета
2. Рак кости
Повышение активности печеночного изофермента
1. Первичные и вторичные новообразования печени
2. Печеночный холестаз
Повышение активности кишечного изофермента
1. Цирроз печени
Остеокальцин (глапротеин, синтезируемый остеобластами) [показать]
Наиболее важный неколлагеновый белок матрикса кости
Остеокальцин (Оsteocalcin, GLA protein) - основной неколлагеновый белок кости, включённый в связывание кальция и гидроксиапатитов. Синтезируется остеобластами и одонтобластами, состоит из 49 аминокислот. Молекулярный вес приблизительно 5 800 D. Содержит три остатка гамма-карбоксиглютаминовой кислоты.
Остеокальцин (ОК) - чувствительный маркёр метаболизма костной ткани. Его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку остеокальцин крови - результат нового синтеза, а не освобождения его при резорбции кости.
Предполагается участие остеокальцина в регуляции процесса резорбции. При высоких уровнях остеокальцина высока и резорбция кости. Это показатель уровня костного метаболизма в целом, а также возможный прогностический индикатор усиления заболевания костей.
Остеокальцин является витамин К зависимым белком. Кроме того, прямое влияние на его синтез оказывают кальцийрегулирующие гормоны - кальцитонин, паратиреоидный гормон, витамин Д, а также другие регуляторные факторы, изменяющие активность остеобластов.
Более 90% синтезируемого остеобластами остеокальцина у молодых и около 70% у взрослых людей включается в костный матрикс, а остальная часть попадает в кровоток. Эта доля ОК может меняться в зависимости от характера метаболических нарушений в кости.
Выводится ОК из кровотока почками (посредством клубочковой фильтрации и деградации в почечных канальцах), поэтому его уровень в крови зависит от функционального состояния почек. Уровень ОК в крови подвержен большим суточным колебаниям.
Кроме диагностики используется для мониторинга антирезорбтивной терапии у больных с остеопорозом. Наиболее целесообразно определять остеокальцин одновременно с ДПИД мочи.
Референсные значения: (ориентировочные)
Повышение уровня остеокальцина:
1. постменопаузальный остеопороз;
2. остеомаляция;
3. первичный и вторичный гиперпаратиреоз;
4. болезнь Педжета;
5. почечная остеодистрофия;
6. опухоли, метастазы в кости;
7. диффузный токсический зоб;
8. быстрый рост у подростков;
9. хроническая почечная недостаточность
Внимание! При выраженном снижении клубочковой фильтрации, в частности, при хронической почечной недостаточности, уровень ОК в крови может быть завышенным. Наличие в кровотоке фрагментов ОК вследствие либо частичного его разрушения в сосудистом русле под воздействием циркулирующих протеаз, либо вследствие его разрушения в процессе резорбции кости также может приводить к завышенным значениям при определении ОК.
Понижение уровня остеокальцина:
1. гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга);
2. терапия глюкокортикоидными гормонами;
3. гипопаратиреоз;
4. первичный билиарный цирроз;
5. беременность;
6. дефицит соматотропина
Пропептид коллагена 1-го типа (P1NP) [показать]
Органический матрикс (основа) кости представлен преимущественно коллагеном 1 типа, который образуется из проколлагена 1 типа, синтезирующегося фибробластами и остеобластами. N-концевой пропептид проколлагена 1 высвобождается в межклеточное пространство и кровоток в процессе образования коллагена 1 и встраивания его в матрикс кости.
P1NP, таким образом, является одним из маркёров, отражающих активность формирования костной ткани. P1NP, поступивший в кровоток (общий P1NP), может иметь трехмерную структуру, но он быстро распадается на мономерные фракции.
Референсные значения: (ориентировочные)
женщины старше 14 лет: 8 - 80 нг/мл;
- 18 - 23 года: 40,5 - 107,4 нг/мл;
- 24 - 30 лет: 22,5 -120 нг/мл;
- старше 30 лет: 10,2 - 95,0 нг/мл
Повышение значений:
1. остеопороз (небольшое);
2. сенильный остеопороз (небольшое);
3. остеомаляция;
4. несовершенный остеогенез;
5. болезнь Педжета;
6. почечная остеодистрофия (небольшое);
7. метастатические поражения костной ткани

Маркеры резорбции костной ткани

Оксипролин, гидроксипролин мочи
Активность кислой тартратрезистентной фосфатазы
Продукты распада коллагена пиридинолина, дезоксипиридинолина (ДПИД) [показать]
Основной материал поперечных связей коллагена в костях.
Костный коллаген характеризуется наличием поперечных связей между отдельными молекулами коллагена, которые играют большую роль в его стабилизации и представлены в виде деоксипиридинолина (лизилпиридинолина, ДПИД) и пиридинолина (оксилизилпиридинолина, ПИД). Поперечные связи формируются экстрацеллюлярно после отложения молекул коллагена в матрикс. Деоксипиридонолин является перекрёстной пиридиновой связью, присущей зрелому коллагену и не подвергающейся дальнейшим метаболическим превращениям.
Выход ДПИД и ПИД в сосудистое русло из кости происходит в результате её разрушения (резорбции) остеокластами - разрушение коллагена.
Наиболее специфичным для костей является ДПИД, поскольку он содержится преимущественно в костях и лишь в небольшом количестве в дентине, аорте и связках. ПИД же помимо костей в достаточном количестве находится еще и в хрящах. В кости ДПИД и ПИД в кости находятся в соотношении 4:1.
ДПИД и ПИД выводятся с мочой в свободной форме (около 40%) и в связанном с пептидами виде (60%). В костной ткани постоянно идут процессы синтеза и резорбции, которые тесно связаны между собой и подвержены гормональной регуляции (паратгормон, кальцитонин, витамин Д, тиреоидные гормоны, гормон роста, половые гормоны, глюкокортикоиды и др.). Измерение специфических продуктов деградации костного матрикса характеризует скорость костного метаболизма. В условиях патологии эти процессы разобщаются и, если резорбция превышает образование, наблюдается потеря костной массы. ДПИД и ПИД в настоящее время считаются самыми адекватными (особенно ДПИД) маркёрами резорбции кости.
Уровни ПИД и ДПИД у детей, в связи с большей скоростью костного метаболизма, значительно выше, чем у взрослых. У женщин в постменопаузальном периоде вследствие снижения уровня эстрогенов часто развивается постменопаузальный остеопороз, характеризующийся повышенной резорбцией кости и изменением структуры костной ткани, что вызывает увеличение вероятности переломов костей. Это состояние коррелирует с повышенной экскрецией ДПИД. Характер диеты не оказывает влияния на величину экскреции ДПИД, поскольку ДПИД и ПИД, поступающие с пищей, в кишечнике не всасываются.
Референсные значения (взрослые):
- женщины старше 19 лет: 3,0 - 7,4 нмоль ДПИД / моль креатинина;
- мужчины старше 19 лет: 2,3 - 5,4 нмоль ДПИД / моль креатинина
Повышение уровня ДПИД:
1. гиперпаратиреоз;
2. гипертиреоз;
3. болезнь Педжета;
4. остеопороз;
5. остеоартриты;
6. ревматоидный артрит
Понижение уровня ДПИД: успешное лечение указанных заболеваний и синдромов
N-концевой телопептид в моче натощак (PINP)
С-концевой телопептид коллагена I типа в крови (PICP, Beta-Cross laps) [показать]
Маркёр костной резорбции.
b-CrossLaps сыворотки крови - продукт деградации коллагена 1 типа, который составляет более 90% органического матрикса кости. В норме малые фрагменты коллагена, образующиеся при его деградации, поступают в кровь и выводятся почками с мочой. Их концентрация носит циркадный ритм: максимальные значения наблюдаются в полночь.
При физиологически или патологически увеличенной костной резорбции (например, в пожилом возрасте или в результате остеопороза) скорость деградации коллагена 1 типа возрастает, соответственно, увеличивается содержание его фрагментов в сыворотке.
Входящая в состав С-терминальных телопептидов альфа-аспарагиновая кислота конвертируется в бета-форму (b-СTx, b-CrossLaps).
Данные изомеризованные телопептиды являются специфичными продуктами деградации коллагена 1 типа, уровень которых возрастает у пациентов с повышенной костной резорбцией. Они специфичны только для костной ткани. Их определение в крови имеет важное преимущество, так как они не подвергаются дальнейшему катаболизму.
Определение этого телопептида используют при диагностике и контроле за эффективностью терапии остеопороза, ревматоидного артрита, болезни Педжета, обменных остеопатиях, множественной миеломе и гиперпаратиреоидизме.
На фоне терапии, направленной на ингибирование костной резорбции, уровень b-CrossLaps в сыворотке крови постепенно возвращается к норме (не ранее, чем через несколько недель). Следует учитывать, что различные клинические ситуации, затрагивающие уровень костной резорбции (состояние гиперпаратиреоидизма, гипертиреоидизма), могут влиять на результаты исследования.
У пациентов со сниженной функцией почек содержание b-CrossLaps в сыворотке крови возрастает вследствие снижения экскреции.
Референсные значения:
- женщины до 55 лет: меньше 0,573 нг/мл; старше 55 лет: меньше 1,008 нг/мл;
- мужчины до 50 лет: меньше 0,580 нг/мл; от 50 до 70 лет: меньше 0,700 нг/мл; старше 70 лет: меньше 0,854 нг/мл
Повышение значений:
1. гиперпаратиреоз;
2. остеопороз;
3. болезнь Педжета;
4. менопауза;
5. ревматоидный артрит;
6. почечная недостаточность.
Наиболее информативными маркерами костной резорбции являются дезоксипиридинолин (ДПИД) и телопептиды.

Другие исследования

Определение показателей кальций-фосфорного обмена (общий кальций, ионизированный кальций, фосфор в крови и экскреция кальция с мочой по отношению к экскреции креатинина). При постменопаузальном остеопорозе отмечается лишь повышенная экскреция его с мочой. Содержание кальция и фосфора в крови неинформативно.

При остеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия костной ткани из гребня крыла подвздошной кости. Она позволяет различить ОП и остеомаляцию, а также другие виды патологии костной ткани, гистоморфометрические исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани.

Дифференциальный диагноз первичного ОП при отсутствии признаков заболеваний, характеризующихся развитием вторичного ОП, прежде всего проводят с остеомаляцией, костной формой первичного гиперпаратиреоза, остеопоротической формой болезни Педжета миеломной болезнью и костными метастазами.

Диагностические процедуры при остеопорозе

Обязательные	Дополнительные
Анамнез и физический осмотр	Маркеры метаболизма костной ткани в сыворотке и моче

ID: 2014-06-6-A-4022

Оригинальная статья (свободная структура)

Юсупов К.С., Анисимова Е.А., Анисимов Д.И.

ФБГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Резюме

Цель : определить показатели минеральной плотности костной ткани и электронейромиографические показатели при дисплатическом коксартрозе различной степени выраженности. Методы . Денситометрия, определение электронейромиографических показателей. Результаты . Не выявлено прямой зависимости снижения минеральной плотности костной ткани от степени выраженности диспластического коксартроза. Снижение ЭНМГ-показателей периферических нервов нижних конечностей пациентов с ДКА свидетельствуют о поражении нервных стволов не только на уровне бедра и голени, но и на уровне корешков спинномозговых нервов.

Ключевые слова

Диспластический коксартроз, минеральная плотность костной ткани, электронейромиографические показатели

Статья

К.С. Юсупов - ФБГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России, врач травматолог-ортопед; Е.А. Анисимова - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; Д.И. Анисимов - ФБГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России, врач травматолог-ортопед.

Введение . Диспластический коксартроз - постоянно прогрессирующее заболевание вследствие врожденных дефектов соединительной ткани и недоразвития тазобедренного сустава, при котором выраженная деформация вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости приводит к дисконгруэнтности и биомеханической неполноценности сустава . В свою очередь, именно анатомо-биомеханическая несостоятельность суставных поверхностей приводит к развитию вторичного артроза преимущественно у лиц старше 30 лет.

Crowe et al. (1979) предложили классификацию , которая основывается на оценке уровня краниального смещения головки бедренной кости и включает четыре типа. Авторы исходили из того, что на рентгенограмме нормальных тазобедренных суставов нижняя граница фигуры слезы и место перехода головки бедра в шейку находятся на одном уровне, а высота головки составляет 20% высоты таза. При I типе по Crowe проксимальное смещение головки составляет до 50% высоты головки или до 10% высоты таза, при II типе - 50-75% высоты головки или 10-15% высоты таза, при III типе - 75-100% или 15-20% соответственно.

IV тип Crowe характеризуется проксимальным смещением головки более 100% или больше 20% высоты таза. Благодаря цифровым параметрам, классификация Crowe является понятной и однозначной, однако она не полностью учитывает изменения вертлужной впадины в зависимости от степени дисплазии, что важно для планирования установки вертлужного компонента протеза (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема классификация диспластического коксартроза по Crowe I-IV типов по сравнению с нормальным взаимоотношением костных элементов тазобедренного сустава

Рис. 2. Классификация диспластического коксартроза по Crowe: а - расстояние от фигуры слезы до места соединения головки бедра с шейкой B/A<0,1 (менее 10% от высоты таза) - Crowe I; б - расстояние от фигуры слезы до места соединения головки бедра с шейкой 0,1-1,5 (10-15% от высоты таза) - Crowe II; в - расстояние от фигуры слезы до места соединения головки бедра с шейкой B/A≥0,2 (равно или более 20% от высоты таза) - Crowe III-IV

Минеральная плотность костной ткани, определяемая при денситометрии, может иметь нормальные показатели, однако количество больных с остеопенией и остеопорозом увеличивается при более выраженной степени диспластического коксартроза.

В зависимости от степени выраженности диспластического коксартроза изменяются и электронейромиографические показатели.

Цель: определить показатели минеральной плотности костной ткани и электронейромиографические показатели при дисплатическом коксартрозе различной степени выраженности.

Методы . Все пациенты были разделены на три группы в соответствии со степенью тяжести диспластического коксартроза (ДКА) согласно классификации Crowe и проводимым методам лечения. В 1-ю группу вошли 35 человек с ДКА I-II типа Crowe (при I типе проксимальное смещение головки составляет до 50% высоты головки или до 10% высоты таза, при II типе - 50-75% высоты головки или 10-15% высоты таза), которым проводилась операция тотального эндопротезирования (ТЭП) по стандартной методике. 2-ю группу составили 29 пациентов с ДКА III типа Crowe (смещение головки составляет 75-100% или 15-20% высоты таза), которым выполняли ТЭП с применением укрепляющих антипротрузионных колец у 16 пациентов и ТЭП в сочетании с артропластикой вертлужной впадины по разработанному в ФГБУ «СарНИИТО» способу (патент № 236918, опубл. 20.08.2010 г.). В 3-ю группу отнесли 42 больных с ДКА IV типа Crowe (характеризуется проксимальным смещением головки более 100% или больше 20% высоты таза), прооперированных комбинированным методом - ТЭП в сочетании с двойной V-образной подвертельной остеотомией, разработанным автором Пат. №2518141, опубл. 10.06.14, заявка № 2013118381, от 19.04.13 Бюл № 16).

Следует отметить, что во всех группах преобладали женщины, что свидетельствует о предрасположенности женского пола к диспластическим изменениям суставов .

Для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) применяли «золотой стандарт» - двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA ) на рентгеновском денситометре Prodigy фирмы «GE LUNAR Corporation» производства Великобритании (рег. № 2002/126, действ. до 12.2013 г.) с использованием кадмий-цинк-теллуридовой детекторной матрицы, на специальном столе. Положение пациента при исследовании - на спине с ротацией стоп кнутри на 15°, определение МПКТ проводили в проксимальном отделе бедренной кости, поясничном отделе позвоночника, по программе «Все тело» (рис. 3).

Рис. 3. Определение МПКТ по стандартным зонам (1 - поясничный отдел, 2 - шейка бедренной кости)

Доза облучения, получаемая пациентом за одно обследование, составляла 0,05 мЗв. Сравнительная оценка полученных результатов производилась по Т-критерию от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола в стандартных единицах (SD): Т-критерий до -1SD - норма; Т-критерий от -1 SD до -2,5 SD - остеопения; Т-критерий меньше -2,5 SD - остеопороз.

В предоперационном периоде у всех пациентов проводили электронейромиографическое (ЭНМГ) и электромиографическое (ЭМГ) исследования на электромиографе «Keypoint» фирмы «АлпайнБиомедАпС» производства Дания с принадлежностями (рег. удостоверение ФС № 2009/04288 от 13.05.2009 г.)

Полученные данные исследования ЭНМГ-профиля бедренного, малоберцового и большеберцового нервов с двух сторон, F-волн L 3 -S 1 уровней спинного мозга позволяли объективно оценить состояние нейромышечного аппарата нижних конечностей и выявить отклонения нейрофизиологических показателей от нормы. Проводили оценку параметров вызванных мышечных ответов, регистрируемых стандартным отводящим электродом, при стимуляции нерва в дистальной и затем в проксимальной точках. Показатели периферических нервов и корешков спинномозговых нервов больного сравнивали с показателями возрастной нормы и по степени отклонения от нее определяли уровень поражения: нерв и/или корешок спинномозгового нерва.

Статистический анализ результатов обследования пациентов проведен с помощью программного пакета AtteStat для Microsoft Excel. В статистическом исследовании ставили следующие задачи: 1. Сравнить показатели анализируемых выборок пациентов и здоровых людей. 2. Сравнить показатели выборок пациентов до- и после лечения. 3. Оценить эффективность проводимого лечения. Нормальность распределения показателей определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка и графического анализа. Для решения поставленных задач использовали непараметрические критерии, поскольку объем каждой выборки был менее 100 случаев. Различие между независимыми выборками определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение показателей в динамике лечения пациентов и эффективность лечения проводили с помощью Т-критерия Вилкоксона парных сравнений.

Результаты. 49,1% пациентов всех групп наблюдения имели нормальные показатели Т-критерия независимо от типа ДКА, даже наличие тяжелых изменений в области такого крупного сустава практически не коррелирует со степенью изменений МПКТ (табл. 1).

В то же время, большее количество пациентов со сниженной МПКТ имеется во 2-й и 3-й группах исследования, причем регистрировали локальное снижение МПКТ в шейках обоих ТБС.

У пациентов с ДКА типа I-II Crowe практически все ЭНМГ-показатели нервов нижних конечностей имели значимые отклонения от возрастной нормы. Так, на стороне диспластического ТБС амплитуда М-ответа прямой мышцы бедра не превышала 2,2±0,5 мВ, что составляло снижение на 75,6% от нормальных показателей, на противоположной стороне соответствовала нижней границе нормы. Средний показатель времени проведения импульса на уровне проксимального отрезка (латентный период ЛП F-волн) соответствовал 27,7±4,0 мс и на 7,9±1,5 мс превышали значения контралатеральной стороны (табл. 2).

У большей части пациентов 1-й группы - 27 человек (77,1%) выявлены изменения показателей малоберцового нерва. Существенной разницы в средних значениях амплитуды М-ответа между сторонами не выявлено, однако достоверное снижение от возрастной нормы составило 55,1%. На стороне диспластичного ТБС регистрировано снижение показателя СПИ эфф на уровне голени до 46,4±1,6 м/с, но признаков демиелинизирующего поражения на уровне проксимальных отрезков и корешков L 5 выявлено не было. Антидромные ответы мотонейронов спинного мозга носили нерегулярный характер.

При исследовании большеберцового нерва, выявлено достоверное отличие от нормы показателя времени проведения импульса на уровне дистальных отрезков (3,7±0,3 мс) с обеих сторон и на уровне проксимальных отрезков, только на стороне поражения. Снижение амплитуд моторных ответов у 22 (62,8%) пациентов отмечено на стороне диспластического ТБС и у 12 (34,2%) больных на контралатеральной стороне. У 7 (20%) пациентов М-ответ составлял всего 0,9-1,6 мВ, что подтверждало снижение амплитуды М-ответа на 50% относительно показателя возрастной нормы. При сравнении амплитуд дистального и проксимального М-ответа, с обеих сторон отмечено снижение величины больше допустимых значений на 20-25%, т.е. на уровне проксимальных отрезков проводимость нерва снижалась практически в 2 раза.

При исследовании афферентной проводимости большеберцового нерва нередко регистрировались дополнительные, фиксированные волны, что расценивалось как признак многоуровневого и/или локального поражения на протяжении седалищного нерва и/или корешка S 1 спинного мозга.

У 12 (34,2%) пациентов с ДКА I-II типа Crowe при исследовании афферентной проводимости нервов между М- и F-волнами регистрировалась А-волна, с латентным периодом от 19,7 до 26,3 мс. Значительные достоверные схожие изменения показателей функции большеберцового, малоберцового и бедренного нервов выявлены и у пациентов 2-й и 3-й групп наблюдений, что позволило интерпретировать их результаты как одно исследование.

Сопоставление значений амплитуды М-ответа бедренного, малоберцового и большеберцового нервов у пациентов всех групп наблюдения приведено на рисунке 4.

Рис. 4. Сопоставление данных М-ответа бедренного, малоберцового и большеберцового нервов пациентов 1-3-й групп с показателем возрастной нормы

При межгрупповом сравнении ЭНМГ-показателей бедренного нерва выявлено, что во 2-й и 3-й группах наблюдения средние значения М-ответа прямой мышцы бедра на стороне диспластичного ТБС были в 2 раза выше, чем в 1-й группе, а снижение относительно показателя возрастной нормы составляло 56,7%. У пациентов 2-й и 3-й групп показатели проводимости на уровне проксимальных отрезков были выше, что свидетельствовало о патологической возбудимости нервных волокон.

Отмечено снижение показателей ЭНМГ малоберцового нерва у больных 2-й и 3-й групп с обеих сторон, однако, они сопоставимы с результатами исследования пациентов 1-й группы, а снижение показателя от возрастной нормы составляло 55,1%. Все это свидетельствует о нарушении компенсаторных механизмов на уровне поясничного отдела позвоночника, а также с контралатеральной стороны.

ЭНМГ-данные большеберцового нерва у пациентов 2-й и 3-й групп в большинстве случаев соответствовали норме и были практически в 2 раза выше аналогичных показателей пациентов 1-й группы, особенно на стороне контрлатерального ТБС, характеризуя меньшую вовлеченность в патологический процесс, снижение полученных значений относительно возрастной нормы было до 29,7%.

Достоверно повышенными регистрированы ЭНМГ-показатели проводимости на уровне проксимальных отрезков, так ЛП F-волн были на 4-6 мс меньше в сравнении с 1-й группой, что указывало на менее выраженные поражения корешков первого крестцового спинномозгового нерва (S 1).

Большую выраженность изменений данных нейрофизиологического исследования пациентов 2-й и 3-й групп на противоположной диспластичному ТБС стороне можно объяснить наличием сопутствующей патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковыми поражениями и развитием очагов миофиброза в поясничной и ягодичной группе мышц.

Обсуждение . Почти половина пациентов групп наблюдения имели нормальные показатели МПКТ независимо от типа ДКА, что подтверждает теорию об остеопорозе, как системном заболевании. Однако, снижение МПКТ чаще встречается при ДКА III и IV типов .

При изучении ЭНМГ-показателей наличие А-волны является признаком локального коллатерального разрастания аксонов в ответ на компрессию проксимальных стволов, что свидетельствует о хронической невропатии седалищного нерва, на фоне поражения корешка спинного мозга .

Заключение. Таким образом, исходные ЭНМГ-показатели периферических нервов нижних конечностей пациентов с ДКА свидетельствуют о поражении нервных стволов не только на уровне бедра и голени, но и на уровне корешков спинномозговых нервов. Длительно существующий болевой синдром, ограничение физической нагрузки, укорочение конечности приводили к появлению сложных компенсаторно-приспособительных механизмов с вовлечением поясничного отела позвоночника и развитию миелорадикулопатий.

При анализе результатов нейрофизиологического мониторинга выявлено, что в большинстве случаев поражение периферических нервов нижних конечностей у пациентов с ДКА носило двусторонний характер и более выражено у пациентов 1-й группы.

В то же время, перераспределение нагрузки на противоположную конечность в течение длительного времени способствует возникновению стойких неврологических нарушений и миофасцикулярных синдромов с формированием тригерных точек, что объективно подтверждалось более значимыми патологическими сдвигами ЭНМГ-показателей контралатеральной стороны у пациентов 2-й и 3-й групп.

Конфликт интересов . Работа выполнена в рамках программы НИР ФБГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России.

Литература

Морфология костных структур вертлужной впадины и бедренного компонента тазобедренного сустава / Е.А. Анисимова, К.С. Юсупов, Д.И. Анисимов, Е.В. Бондарева // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10, № 1. С. 32-38.
Рентгеноанатомические и биомеханические особенности пациентов с диспластическим вывихом в тазобедренном суставе / К.С. Юсупов, Е.А. Анисимова, Н.Н. Павленко [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10, № 1. С. 114-119.
Диспластический коксартроз (хирургическая профилактика и лечение) / А.А. Корж, Е.С. Тихоненков, В.А. Андрианов [и др.]. М.: Медицина, 1986. 108 с.
Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: рук-во для врачей, СПб.: Элсби-СПб, 2009. 722 с.
Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов О.А. О классификации диспластического коксартроза у взрослых // Ортопедия, травматология и протезирование: научно-практический журнал. 2010. № 2. С. 83-87.
Eskelinen A. Total hip arthroplasty in young patients with special references to patients under 55 years of age and to patients with developmental dysplasia of the hip: academic dissertation. Helsinki, 2006. 128 p.
Yang S., Cui Q. Total hip arthroplasty in developmental dysplasia of the hip: Review of anatomy, techniques and outcomes // World Journal of orthopedics. 2012. Vol. 18, № 3 (5). P. 42-48.
Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip / J.F. Crowe, V.J. Mani, C.S. Ranawat // J. Bone Joint Surg. Amer. 1979. Vol. 61. P. 15-23.
Казначеева Т.В., Осипова А.А. Современные методы определения минеральной плотности костной ткани // Проблемы репродукции. 2007. № 6. С 57-61.
Биомеханическая и нейрофизиологическая оценка эффективности методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / А.С. Летов, Ю.Н. Барабаш, Д.А. Марков [и др.] // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012. Т. 17, № 5. С. 1433-1440.

– серьезное заболевание, при котором поражается скелет человека. Для постановки такого диагноза, как остеопороз, одних симптомов не достаточно, необходимо проводить дополнительные обследования. Очень хорошим методом является денситометрия костей. Он позволяет измерить минеральную плотность костной ткани. Исследование денситометрии очень важное, так как способствует своевременному выявлению заболевания и позволяет оценить степень его развития.

Виды денситометрии

Денситометрия рентгеновского типа. Она подразделяется на несколько видов. Есть двухэнергетическое обследование. Его основа – измерение поглощения рентгеновского луча костью. Результаты таких анализов зависят от того, как луч проходит через кость. Есть она достаточно плотная, прохождение плохое. Обычно для костей бедра и позвонков применяются разные виды лучей. Метод рентген денситометрии, то есть его показатели, очень точный. Результаты денситометрии основывается на сравнении показателей поглощения излучения мягкими тканями и костью. Также существует периферическая денситометрия. Плотность измеряется по такому же типу, как и у рентгеновской денситометрии, однако, дозы излучения маленькие. Этот способ позволяет определить степень минерализации костей ног и рук. Однако этим методом не получится исследовать кости бедра и позвоночника.
Фотонная абсорбциометрия. В этом случае плотность костей измеряется с оценкой поглощения костями радиоизотопов. Излучаемые дозы небольшие. Есть монохромная денситометрия, которая применяется только для измерения плотности костей периферических. Результаты анализов по дихромному методу позволяют определять степень «разрыхленности» костей бедра и позвоночника.
Ультразвуковая денситометрия. Этот метод обследования считается самым безопасным, но его точность не такая высокая, как в рассмотренных ранее методах. Основывается способ УЗИ измерения плотности костей на отражении ультразвуковой волны от костного участка и ее рассеивании в толще. УЗИ способ позволяет понять степень эластичности, жесткости и плотности костей. Конечно, он уступает в точности показателей рентгенологическому методу, однако, его можно применять как первичную диагностику, причем даже беременным женщинам и детям. Кроме того, его можно использовать много раз, чтобы оценить эффективность лечебной терапии.

УЗИ исследование проводится с помощью двух видов аппаратов. Есть так называемые сухие денситометры. На исследуемую область наносится гель, однако он отличается от других форм геля, применяемых при проведении иных ультразвуковых обследований. Также существуют водяные денситометры, когда конечность человека или он сам помещается в емкость с дистиллированной водой. Не так давно появились двухмерные сканер, но они способны работать лишь с пяточной костью, при этом нога пациента также должна находиться в жидкости. Результаты анализов при использовании данных технологий достаточно точные.

Пространственное изображение дает компьютерное исследование. Это касается губчатой и кортикальной кости. Так как показатели не плоскостные, а объемные, то результат анализов – это истинная костная плотность.

Оценка метода

Важно понимать, что в результате такого анализа проводится измерение не самой минеральной плотности костной ткани. Оцениваются Z и Т-критерии. То есть существуют определенные нормы, отклонение от которых считается определенной стадией остеопороза.

Под Т-критерием понимается количество стандартных отклонений ниже и выше среднего показателя массы костей у молодых женщин в возрастной категории от 30 до 35 лет. Когда увеличивается возраст, в норме снижается и костная масса, поэтому критерий тоже уменьшается.

Под Z-критерием понимается число стандартных отклонений, находящихся ниже или выше среднего показателя, но уже у пациентов средневозрастной нормы. Этот критерий позволяет учитывать даже снижение костной плотности в пределах нормы, которое происходит с возрастом.

Оценка метода по графику

Отсутствие или наличие остеопороза, как и степень его выраженности, определяются по Т-критерию. Оценку минеральной плотности костной ткани советуется проводить один раз в год, особенно при наличии факторов риска.

Если рассматривать возможные показатели анализов, то есть те, которые находятся в пределах нормы и те, которые говорят о наличии заболеваний. Хорошие показатели – не больше -1 стандартного отклонения от костной пиковой массы по Т-критерию. Если развивается остеопения, в зависимости от ее степени результаты будет не более -2,5. При остеопорозе показатели больше той цифры.

Когда используется метод

Как уже стало ясно, костная денситометрия костей ткани как анализ используется в том случае, когда нужно определить наличие остеопороза костных тканей и его степень. Есть группы людей, которые находятся в группе риска развития этого заболевания и ситуации, при которых оно может проявиться. Поэтому проводить денситометрию нужно в следующих случаях:

костный перелом при небольшом повреждении;
менопауза, особенно если она наступила раньше пятидесяти лет;
прием глюкокортикоидов, когда развивается красная системная волчанка, васкулит и другие ревматические заболевания;
малоподвижный образ жизни;
любые костные травмы.

В отношении противопоказаний хочется заверить, что абсолютных причин для не проведения этого анализа, нет. Однако есть относительные противопоказания – беременность, изменения в пояснично-крестцовом позвоночном отделе и кормление грудью.

Принцип исследования

Процедура выполняется с помощью рентгеновских денситометров, которые снабжены специальными датчиками. Именно этот датчик измеряет интенсивность лучей, которые проходят сквозь тело. Результаты анализов покажут наличие заболевания, то есть состояние костей.

Как проводится денситометрия? Человек, не раздеваясь, ложится на широкий стол. Над ним, образно говоря, проплывает, экран, сканирующий скелет в определенных пропорциях, если выполняется двухфотонная денситометрия. Если выполняется однофотонное обследование, сканируются только предплечья, голени и кисти рук. Процедура не приносит никакой боли, а результаты анализов очень точные. Также нет особой подготовки к денситометрии.

Сделать денситометрию можно в разных медицинских центрах. Не стоит волноваться, это самое безобидное исследование костей. Однако оно очень важно, потому что позволяет выявить ранние стадии заболевания костной ткани. Этого не позволяет сделать ни один анализ.

При обследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ) измеряется плотность минералов (например, кальция) в ваших костях, с помощью специального рентгена, компьютерной томографии (КТ) или ультразвука. Эта информация (результаты) используется для измерения силы и крепости вашей костной ткани.

С возрастом мы все теряем костную массу. Кости становятся тоньше естественным путём (остеопения), в процессе того, как мы становимся старше, существующие кости ломаются быстрее, чем формируются новые. По мере того, как это происходит, наша костная масса теряет кальций и другие минералы, и становится легче, менее плотной и более пористой. Это ослабляет кости, и повышает шанс того, что они могут сломаться (перелом (см. перевод ссылки в предыдущей части перевода)).

По мере того, как костная масса уменьшается с возрастом, остеопения может привести к заболеванию остеопорозом. Поэтому, чем толще ваши кости, тем дольше происходит процесс развития остеопороза. Хотя остеопорозом могут болеть и мужчины, это заболевание наиболее распространено среди женщин старше 65 лет.

Если плотность вашей костной ткани ниже, чем нормальная, вы можете принять меры по её укреплению и сократить свои шансы на подверженность переломам. Некоторые из способов увеличения плотности костной ткани и её укреплению включают объединение приёма кальция и витамина D, в виде пищевых добавок, с физическими упражнениями на весовую нагрузку (например, ходьба), упражнениями с поднятием веса (например, подъём веса или занятия на тренажёрах), а также приёмом таких медицинских препаратов, как кальцитонин (Миакальцин), алендронат (Фосамакс) или ризедронат (Актонель). После наступления менопаузы, женщины могут пройти гормональную терапию и принимать ралоксифен (Эвиста), с целью увеличения плотности костной ткани.

Существует несколько различных способов измерять МПКТ.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА). Является наиболее точным способом измерения МПКТ. Используются два различных рентгеновских пучка с целью измерения плотности костной ткани в позвоночнике и бедре. Через сильные и плотные кости рентгеновский пучок проходит в меньшей степени. Заблокированная твёрдой и мягкой костной тканью степень прохождения каждого рентгеновского пучка сравнивается между собой. ДЭРА может измерять до 2 % потери костной массы в год. Процесс проходит быстро и используется очень низкая доза радиации, но всё же это обследование дороже, чем обследование ультразвуком. Одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ОРА) также может быть использована для измерения плотности костной ткани в пятке и предплечье, но ОРА не используется так же часто как ДЭРА. Посмотрите фотографии результатов исследований ДЭРА на бедре или на позвоночнике.

Периферийная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (пДЭРА). пДЭРА является одним из видов обследования ДЭРА. Она измеряет плотность костной массы в руке или ноге, например, запястье – ею нельзя измерять плотность в тех костях, которые, вероятнее всего подвержены переломам, например, в бедре или в позвоночнике. Аппарат пДЭРА переносной и может быть использован в кабинете врача. пДЭРА также использует низкие дозы радиации, а результаты получаются быстрее, чем при стандартном обследовании ДЭРА. пДЭРА не настолько полезна, как ДЭРА при определении того, насколько эффективно лекарство, которое принимается в целях лечения остеопороза.

Двухфотонная абсорбциометрия (ДФА). В этом обследовании используется радиоактивное вещество с целью измерения плотности костной ткани. С его помощью можно измерять МПКТ в бедре и позвоночнике. ДФА использует очень низкие дозы радиации, но требует больше времени на обработку, чем другие методы обследования.

Ультразвук. Это обследование обычно проводится для того, чтобы установить проблему. Если результаты ультразвукового обследования показали низкую плотность костной ткани, рекомендуется пройти ДЭРА обследование для подтверждения результатов. При ультразвуке используются несколько звуковых волн для измерения МПКТ, обычно на пятке. Некоторые аппараты проводят звуковые волны через воздух, а некоторые – через воду. Ультразвуковое обследование является быстрой и безболезненной процедурой, которая не использует потенциально опасные радиационные рентгеновские лучи. Одним из недостатков ультразвука, является то, что с его помощью нельзя измерить плотность тех костей, которые вероятнее всего подвержены переломам (бедро и позвоночник), вследствие заболевания остеопорозом. Его нельзя использовать для того, чтобы проследить насколько эффективным является лекарство, которое принимается с целью лечения остеопороза. Было проведено много исследований с целью того, чтобы убедиться, является ли ультразвук надёжным способом проверки плотности костной ткани при остеопорозе.

Количественная компьютерная томография (ККТ). Это один из видов КТ, который измеряет плотность костной ткани в позвоночнике (позвонке). Один из видов ККТ называется периферийной ККТ (пККТ), с помощью которой измеряется плотность костной ткани в руке или ноге, обычно в запястье. ККТ обычно не используется, так как процедура является дорогостоящей и используются большие дозы радиации, а также, потому что она менее точна в результатах, по сравнению с ДЭРА, пДЭРА или ДФА.

Зачем?

Обследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) рекомендуется:

Женщинам после наступления менопаузы, в возрасте 60 лет или старше, которые подвержены факторам риска заболевания остеопорозом.

Всем женщин в возрасте 65 лет и старше.

Мужчинам старше 70 лет, или тем, кто подвержен факторам риска заболевания остеопорозом.

Мужчинам и женщинам, у которых гиперпаратиреоз.

Мужчинам и женщинам, которые на протяжении длительного периода принимают кортикостероиды, например, преднизон.

При контроле эффективности проводимого лечения от остеопороза у мужчин и женщин, которые лечатся на протяжении 2 и более лет.

Подготовка

Не надевайте на обследование одежду с металлическими пуговицами или пряжками. Возможно, придётся снять и украшения, которые могут помешать проведению обследования, например, браслет, если вы обследуете запястье.

Процесс

Обследование минеральной плотности костной ткани обычно проводится в специальном радиологическом отделении или клинике научно-техническим работником. Аппарат периферийной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (пДЭРА) переносной, поэтому может быть использован в кабинете врача.

Вам нужно будет лечь на спину на мягкий стол. Обычно, можно оставаться в одежде. Возможно, нужно будет лечь с прямыми ногами или опустить голени на специальную платформу, встроенную в стол.

Аппарат просканирует ваш скелет и измеряет количество радиации, которое он поглощает. Метод ДЭРА, который сканирует бедро и позвоночник, занимает около 20 минут. Другие методы могут занять 30 - 45 минут.

Переносные аппараты (пДЭРА) могут измерять плотность кости в запястье или предплечье. Ультразвуковое обследование обычно проводится на пятке. Во время этих обследований, возможно, вы сможете просто сидеть на кресле.

Обследование, как минимум, двух разных костей (предпочтительно, бедра и позвоночника) за раз является наиболее надёжным способом измерения МПКТ. Лучше всего обследовать одни и те же самые кости, а также использовать те же самые методы обследования и оборудование для измерения МПКТ каждый последующий раз.

Ощущения

Обследование минеральной плотности костной ткани является безболезненным. Если у вас боли в спине, возможно, вам будет неудобно неподвижно лежать на столе во время проведения обследования.

Риски

Во время проведения обследования минеральной плотности костной ткани, вы подвергаетесь воздействию очень небольшой дозы радиации. Обследование МПКТ не рекомендуется проходить беременным женщинам из-за воздействия радиации на плод.

Результаты

При обследовании МПКТ (минеральная плотность костной ткани) измеряется плотность минералов (например, кальция) в ваших костях, с помощью специального рентгена, компьютерной томографии (КТ) или ультразвука. Результаты обычно готовы на 2-3 день.

Результаты обследования минеральной плотности костной ткани могут быть в нескольких вариантах.

T-показатель

Ваши T- показатели являются вашей МПКТ, по сравнению со средними показателями здорового 30-летнего человека. Они выражены в форме стандартного отклонения (СО), которое является статистическим измерением того, насколько близок показатель каждого человека из группы к среднему показателю группы. Средний показатель МПКТ определяется путём измерения плотности костной ткани в большой группе 30-летних людей (опорное значение у молодых взрослых). Значения МПКТ после этого сообщаются в качестве стандартного отклонения от среднего значения в данной контрольной группе. Почти все 30-летние имеют значение МПКТ в пределах 2 стандартных отклонений от данного среднего значения.

Отрицательное (–) значение означает, что ваши кости тоньше (более низкая плотность костной массы), чем у среднестатистического 30-летнего человека. Чем ниже значение, тем меньше ваша плотность костной ткани, по сравнению со среднестатистическим 30-летним человеком.

Положительное (+) значение означает, что ваши кости толще и крепче, чем у среднестатистического 30-летнего человека.

В данной таблице содержатся определения остеопороза Всемирной Организации Здравоохранения, основанные на Т – показателях минеральной плотности костной ткани.

Минеральная плотность костной ткани
	T - показатели
Норма:	Не ниже 1 стандартного отклонения (СО) от опорного значения для молодых взрослых (более –1)
Низкая плотность костной массы (остеопения):	На 1 – 2,5 СО ниже, чем опорное значение для молодых взрослых (–1 - –2,5)
Остеопороз:	На 2,5 или более СО ниже, чем опорное значение для молодых взрослых (–2,5 или менее)

Если результаты вашего обследования минеральной плотности костной ткани низкие:

Возможно, у вас остеопороз. Врачи, обычно, используют самые низкие T – показатели для диагностики остеопороза. Например, если T – показатели для вашего позвоночника равны –3, а T – показатели для бедра равны –2, T – показатели для позвоночника будут использованы в диагностировании остеопороза.

Ваши шансы на перелом кости выше среднего. Чем ниже T – показатели, тем больше шансов на возникновение перелома во время падения или вследствие незначительной травмы. Даже изменение 1 СО означает вдвое повышенный риск возникновения перелома в этом месте. Например, если ваши T – показатели равны –1, ваши шансы на перелом кости в два раза больше, чем в случае, если ваши T – показатели равны 0.

Низкие значения МПКТ могут быть вызваны другими проблемами, включая:

Приём определённых медикаментов.

Рак, например, множественная миелома.

Синдром Иценко-Кушинга, гипертиреоз или гиперпаратиреоз.

Заболевания позвоночника, например, анкилозирующий спондилит.

Преждевременное наступление менопаузы.

Дефицит витамина D, например, рахит.

Z – показатели

Значение вашей МПКТ может также сравниваться со значением у других людей вашего возраста, пола и расы. Это называется Z – показателями. Они представлены в виде стандартного отклонения (СО) от среднего значения для вашей возрастной группы.

Отрицательное (–) значение означает, что ваши кости тоньше (более низкая плотность костной массы), чем у большинства людей вашего возраста. Чем ниже значение, тем меньше ваша плотность костной ткани, по сравнению другими в вашей возрастной группе.

Положительное (+) значение означает, что ваши кости толще и крепче, чем у большинства людей в вашей возрастной группе.

Что влияет на обследование

Причины, по которым вы, возможно, не сможете пройти обследование, или причины бесполезности полученных результатов включают:

Вы не можете правильно разместиться во время проведения обследования.

У вас случались переломы в прошлом. Это может быть причиной ложно-высоких значений МПКТ.

У вас артрит позвоночника. В этом случае, изменения, причинённые артритом в позвоночнике, могут способствовать тому, что позвоночник не подходит для измерения остеопороза.

У вас металлические имплантаты, вживленные во время реконструктивной хирургии на бедре или после перелома.

Вы проходили рентгеновское обследование с использованием бария за 10 дней до обследования МПКТ.

О чём следует подумать

У экспертов мнения разошлись касательно того, на каких костях лучше всего проводить обследования МПКТ. Чаще всего обследуются кости нижнего отдела позвоночника или бедра. В этих костях, в основном, происходит наибольшая потеря плотности костной ткани, и они больше всего подвержены переломам. Иногда обследуют кости запястья. Ультразвуком измеряют кости пятки.

Измерение МПКТ следует проводить только, когда информация, полученная в результате обследования, повлияет на решение о лечении. МПКТ не следует измерять чаще, чем раз в два года, чтобы определить эффективность проводимого лечения.

Использование ДЭРА при измерении минеральной плотности костной ткани заменяет более старые методы, такие, как двухфотонная абсорбциометрия (ДФА).

Регулярный рентген не сможет выявить средний уровень потери костной массы. Кость должна потерять, как минимум, четверть своей массы, чтобы на рентгеновском снимке проблема стала заметна.

Если плотность вашей костной массы ниже, чем нормальная, вы можете повысить плотность костной массы и её силу с помощью приёма кальция и витамина D, в виде пищевых добавок, выполнения физических упражнений, поднятия веса или занятий на тренажёрах, а также приёма некоторых медикаментов.

В Соединённых Штатах, законодательство (под названием Стандартный Закон о покрытии стоимости измерения костной массы) требует от государственной программы бесплатной медицинской помощи престарелым людям, оплачивать стоимость обследования минеральной плотности костной ткани тем людям, которые подлежат получению льгот от государственной программы, и которые подвержены риску потери костной массы, то есть:

Женщины, у которых наступила менопауза, и которые подвергнуты повышенному риску возникновения переломов.
Люди, у которых повышенная потеря костной массы (остеопения) или перелом, вследствие заболевания остеопорозом.
Люди, принимающие на протяжении длительного периода времени кортикостероиды.
Люди, которые принимают лекарства от остеопороза на протяжении двух и более лет.
Люди, у которых гиперпаратиреоз.

Денситометрия, самый точный метод определения запаса прочности костей, ваш пропуск в «бабье лето» без переломов.

ТЕСТ НА ПРОЧНОСТЬ.

Остеопороз мы часто воспринимаем как возрастную болезнь, удел пожилых. Это заблуждение расслабляет. А ведь уже с 30 лет запасы кальция в костях начинают сокращаться, к 50-ти могут достичь критического минимума, и если вовремя не предпринять меры, будет поздно.

Остеопороз излечим, но только на ранних стадиях. Обнаружить его и помогает рентгеновская денситометрия.

ПРОШУ К СТОЛУ.

Этот метод позволяет быстро, безопасно и с высокой точностью определить минеральную плотность костной ткани: чем она выше, тем устойчивее кости к переломам. Бояться слова «рентгеновская» не нужно - интенсивность облучения в 400 раз меньше , чем при обычном рентгене. Оператор денситометра даже не использует никакой специальной защиты.

Вы, не раздеваясь, ложитесь на длинный широкий стол, над вами «проплывает» специальный экран, который «сканирует» весь скелет в двух и более проекциях, если проводится двухфотонная денситометрия. И только кости кисти, предплечья и голени, если денситометрия однофотонная. Первая предпочтительнее.Наибольший интерес представляют данные о минеральной плотности шейного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра - плотность кости в этих отделах изначально меньше.

Процедура безболезненна, никакой предварительной подготовки не требует. Оператор денситометра фиксирует результат и выдает на руки заключение и снимки. Интерпретирует результаты и ставит диагноз другой специалист, обычно врач-ревматолог или ортопед.

НАС НЕ СЛОМАЕШЬ!

Денситометрию необходимо раз в 2 года проходить всем женщинам после 45 лет. Но это нормы лишь для тех, чьи матери не страдали остеопорозом, у кого нет нарушений менструального цикла (в том числе и ранней менопаузы) и кто не страдает явным дефицитом массы тела. Если в вашей жизни присутствуют эти факторы риска, у вас двое и более детей или напротив, вы не рожали ни разу, а также если у вас были переломы, пройдите обследование раньше, в 40 лет.

Если переломы случались в вашей жизни часто, поспешите на денситометрию, невзирая на возраст. Медики советуют так же поступить и тем, кто вынужден длительно принимать глюкокортикостероиды (при бронхиальной астме, ревматоидном артрите), антикоагулянты (гепарин), мочегонные (гипотиазид, фуросемид) и противосудорожные препараты (фенобарбитал). Мужчинам тоже рекомендуется проверять прочность костей, но позже, после 50 лет.

Денситометрия способна фиксировать даже минимальные 2-5%-ные потери костной массы. А значит, и выявлять остеопороз в самом начале, еще на стадии остеопении, когда положение еще можно исправить.

Результаты, полученные на разных аппаратах в разных клиниках, могут отличаться, но незначительно. Однако если вы проходите курс лечения остеопороза, желательно контролировать изменение плотности костей на одном и том же оборудовании, чтобы предотвратить получение недостоверных результатов. Делать это нужно тоже раз в 2 года.

У пациентов нередко возникают вопросы. Вот ответы на них.

Нельзя ли обойтись ультразвуковой денситометрией и вообще не подвергать себя облучению?

С помощью ультразвука измеряют плотность костей пальцев и пятки - пациент кладет палец (или ставит пятку) в специальное углубление аппарата. Но это менее информативное исследование. На его основании можно сделать лишь предварительное заключение и в случае необходимости направить на полноценную рентгеновскую денситометрию позвоночника, бедра или всего тела, после чего и будет поставлен точный диагноз.

Некоторые предпочитают проходить полное рентгенографическое обследование, оно достовернее?

Обычный рентген «видит» только ту стадию заболевания, при которой уже 30% плотности кости потеряно. Его назначают лишь для диагностики возможных осложнений. В этом случае выполняют рентген грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Ранние признаки остеопороза он выявить не в состоянии.

Можно ли определить нехватку кальция, а значит и риск остеопороза, по анализам крови?

Остеопороз связан с дефицитом женских половых гормонов эстрогенов. Но даже если анализ покажет снижение их уровня, это еще не основание для постановки диагноза, а всего лишь повод к дальнейшему обследованию. Анализ крови на содержание кальция вообще не имеет отношения к остеопорозу . При этом заболевании уровень кальция в крови бывает в норме. Как раз за счет того, что он вымывается из костей. Так что лабораторных тестов, на основе которых можно было бы поставить точный диагноз «остеопороз», не существует.

Кто оценивает результаты денситометрии?

Рентгенолог проанализирует снимки и составит описание полученных результатов. Оценить результаты обследования может ревматолог или ортопед.

Как правило, результаты обследования включают в себя два показателя: Т-балл и Z-балл. Т-балл показывает плотность костной ткани у Вас по сравнению с эталонным показателем плотности костной ткани у молодых людей.

Нормальный показатель T (-1). Уменьшение показателя T до (-2,5) говорит о снижении костной плотности - остеопении, а дальнейшее уменьшение - об остеопорозе .

Т-балл также используют для оценки степени риска переломов. Z-балл отражает плотность костной массы у пациента по сравнению со средним показателем соответствующей возрастной группы. Если данный показатель слишком высокий или низкий, это указывает на необходимость проведения дополнительных медицинских обследований.

Если результаты денситометрии в норме, значит профилактический прием кальция не нужен?

Достаточно следить за тем, чтобы организм получал суточную норму кальция (1200 мг) из продуктов, прежде всего, из молочных. Если по каким-то причинам это у вас не получается, можно принимать кальций дополнительно.

Статьи по теме