Значение лфк при ювенильном. Лечебная физическая культура при диагнозе - ювенильный ревматоидный артрит. Основные направления в лечении
Ревматоидный артрит вынуждает человека изменить образ жизни: приходится раньше вставать, чтобы успеть «расходиться» при утренней скованности суставов; ежедневно выполнять упражнения при ревматоидном артрите
для суставов для борьбы с анкилозом (неподвижностью суставов) и контрактурой мышц; нужно исключить все виды работ с вертикальной нагрузкой на суставы и с подъемом тяжестей; не допускать переохлаждений, переутомлений, стрессов, инфекционных заболеваний, травм суставов; конечно, меняется рацион питания в связи с необходимостью употребления таких продуктов, как, например, соя, имбирь, нерафинированное растительное масло, рыбий жир и содержащие кальций продукты в связи с остеопорозом костей; регулярно применять санаторно-курортное лечение; иногда требуется поменять место жительства по климату по рекомендации врача.
Понятно, что играет существенную роль в профилактике и лечении осложнений этого заболевания: контрактуры мышц – сгибателей, атрофии мышц – разгибателей и анкилоза (неподвижности) суставов.
Ревматоидный артрит
– это 
хроническое аутоиммунное заболевание из группы ревматических болезней с системным поражением соединительной ткани, преимущественно оболочек суставов и суставного хряща.
Этиология (причина) заболевания точно не установлена, но в его возникновении определенная роль отводится стрептококку группы В, вирусам и микоплазме.
Патогенез (механизм развития)ревматоидного артрита.
В крови циркулируют иммунные комплексы, состоящие из иммуноглобулинов, один из которых IgG – является антигеном (разрушающий соединительную ткань фактор), а второй – IgM – антитело, призван устранять антиген; он называется ревматоидным фактором. Антиген IgG образуется сначала как антитело для борьбы с инфекционным заболеванием, а затем, когда инфекция побеждена, он начинает бороться с клетками соединительной ткани собственного организма, так как определяет их как «врагов» потому, что клетки соединительной ткани идентичны по структуре белка с клетками инфекционного возбудителя.
Эти иммунные комплексы 
осаждаются на базальных мембранах(внутренних стенках) сосудов, в клетках и тканях суставов, в соединительной ткани других органов, вызывая их повреждение. Основные изменения возникают в мелких суставах кистей рук и пальцев стоп, а также в коленных, локтевых и реже в других крупных суставах.
Тяжелые нарушения возникают в синовиальной оболочке суставов, воспаленные ткани которой некротизируются и попадают в полость сустава; из них образуются плотные пленки (рисовые тельца), нарушающие подвижность сустава. В сосудах сустава тоже наблюдаются воспалительные изменения. Нарастает отек и застой крови в воспаленном месте.
В полости сустава 
накапливается мутная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов,
которые выделяют активные вещества, расплавляющие чужеродные (некротизированные) ткани,
и болезнь прогрессирует. Суставы припухают, кожа над ними краснеет, местная температура повышается (суставы горячие наощупь). Такая воспалительная реакция может продолжаться несколько лет.
Ревматоидные узелки.
Постепенно разрушается внутрисуставной хрящ, по краям суставных концов костей образуется грануляционная ткань, которая в виде лоскута наползает на синовиальную оболочку и остатки хряща. Это приводит к подвывиху и вывиху суставов с деформацией пальцев рук по типу моржовых плавников («лапа моржа»). То же происходит и в суставах стоп. В крупных суставах отмечается утолщение их капсул, трещины и искажение поверхности хрящей. Процесс продолжается 20 – 30 лет и приводит к неподвижности суставов – анкилозу.
Ювенильный ревматоидный артрит.
При ревматоидном артрите поражаются и другие органы: клапаны сердца, почки (гломерулонефрит и амилоидоз почек), может быть воспаление легких и даже туберкулез, изменения происходят и в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге; плазматические клетки продуцируют большое количество иммуноглобулинов.
Какие факторы способствуют возникновению ревматоидного полиартрита?
1). Наследственность : у родственников (родителей, бабушек, дедушек), возможно, было это заболевание. При определенных условиях риск заболеть составляет 30 – 40 %.
2). Гормональный дисбаланс и стрессы значительно ослабляют организм. Гормональным изменениям больше подвержены женщины, поэтому они заболевают в 3 – 5 раз чаще мужчин.
3). Переохлаждение.
4). Метеофакторы (сезонность и погодные условия) способствуют обострению ревматоидного артрита.
5). Травмы суставов.
6). Пусковым фактором может послужить любая инфекция : вирусная, бактериальная, грибковая.
Необходимо знать признаки начавшегося ревматоидного артрита, чтобы вовремя обратиться к врачу:
1). Утренняя скованность и боль в суставах, которые начинают снижаться примерно через полчаса после пробуждения.
2). Припухлость вокруг суставов и покраснение кожи над ними, кожа горячая наощупь, ограничение подвижности в суставах. Иногда можно обнаружить в области суставов подвижные безболезненные ревматоидные узелки.
3). Симметричность поражения суставов .
Нужно помнить, чем вы болели в последнее время.
Какие еще бывают артриты?
Наиболее часто встречаются:
1). Реактивный артрит - воспалительное поражение суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекционных заболеваний (урогенитальные, кишечные, верхних дыхательных путей). Ревматический артрит относится к реактивным артритам. Ревматический артрит отличается от ревматоидного артрита тем, что не разрушается хрящевая ткань, а воспаляется синовиальная оболочка суставов. Поэтому деформации суставов не происходит.
2). Псориатический артрит возникает как осложнение псориаза.
3). Ювенильные артриты у детей (дисплазия, гормональные изменения и др.).
4). Травматические артриты (чаще у спортсменов).
Современные методы лечения имеют хороший эффект в лечении ревматоидного артрита: и консервативные (лечение без операции), и хирургические (с имплантацией искусственного сустава).
Если вас интересует более подробная информация о ревматоидном артрите, то можно почитать статью на медицинском сайте «EVROLAB» . Здесь очень подробно освещены все важные моменты об этом заболевании.
Лечебная физкультура при ревматоидном артрите является лучшим другом заболевшего человека. Незаменимый помощник – массаж . Рекомендую Дэнас-терапию и Суджок-терапию : они созвучны и очень эффективны. (Первая цель при их применении - снятие отека).
Основная система соответствия организма человека на кисти. Ищем суставы конечностей и воздействуем на них, например, массажем.
Массаж пальцев от кончиков к ладони, применяя суджок-соответствие на кисти.
Массаж при полиартрите.
Цель массажа при полиартритах: способствовать снижению боли в суставах, рассасыванию выпота из полости суставов, усилению секреторной деятельности синовиальной оболочки, улучшению лимфо – кровообращения в суставах, восстановлению функции суставов.
Массаж начинают в подостром периоде. При наличии болей, отеков, местной гипертермии массаж начинают вне очага воспаления. Сначала надо ослабить рефлекторный тонус мышц – сгибателей: применяется поглаживание, растирание, нежное разминание. Через несколько дней приступают к массажу периартикулярной ткани, а затем и сустава. (Обращаем внимание на участки, доступные к суставной сумке: если начались отеки, то подождать, дать отдых).
Включаются пассивные и активные движения в суставах. Пассивные – для разработки сустава и восстановления подвижности в нем), активные – для укрепления мышц – разгибателей суставов. Сначала воздействуем на непораженные суставы, затем – на пораженные.
Упражнения при ревматоидном артрите лучше выполнять после процедуры массажа.
Лечебная физкультура при ревматоидном артрите.
Основные средства лфк - , плавание и прогулки для профилактики остеопороза. Прогулки возможны только при отсутствии боли в суставах ног, нужна удобная ортопедическая обувь и, обязательно, нормальный вес тела. Для плавания и занятий в группе здоровья в бассейне нужно получить разрешение врача.
При необходимости применяется укладка конечностей для борьбы с контрактурой мышц и анкилозом суставов.
В конце статьи есть текст «Лечебная гимнастика при ревматоидном артрите» для копирования без картинок.
Исходное положение лежа на спине.
1). Диафрагмальное дыхание. Руки на животе, ноги согнуты, стопы на полу.
1 – Вдох через нос, надувая живот (грудная клетка не участвует в акте дыхания). Не нужно чрезмерно сильно надувать живот, чтобы не растягивать излишне мышцы брюшного пресса.
2 – Выдох через рот тонкой струйкой, сложив губы трубочкой. Живот «сдувается» и втягивается.
6 раз.
Вдох через нос, надувая живот.
Выдох тонкой струйкой через рот, сложив губы трубочкой. Живот сдувается.
1). Руки под головой, ноги согнуты в коленных суставах.
1 – Выпрямить правую ногу, положить (выдох).
2 - Медленно поднять правую ногу вверх (вдох).
3 – Опустить выпрямленную ногу (выдох).
4 – Вернуться в исходное положение (вдох).
То же другой ногой. 5 – 10 раз.
Исходное положение.
Раз! Выпрямить правую ногу. Выдох.
Два! Поднять правую ногу. Вдох.
Три! Положить правую ногу. Выдох.
Четыре! Исходное положение. Вдох.
2). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.
1 – Отвести в стороны правую руку, левую ногу (вдох).
3 – Отвести в стороны левую руку, правую ногу (вдох).
4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 5 – 10 раз.
Исходное положение.
Раз! Отвести в стороны правую руку, левую ногу. Вдох.
Три! Отвести в стороны левую руку, правую ногу. Вдох.
3). «Велосипед одной ногой». Руки под головой, ноги согнуты, стопы на полу.
1 – Имитировать езду на велосипеде правой ногой до утомления мышц.
3 – То же другой ногой.
Повторить упражнение.
Велосипед одной ногой. Начинайте со здоровой стороны.
Велосипед одной ногой. Медленно, с полной амплитудой.
4). «Имитация ходьбы». Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.
1 – Поднять правую руку, левую ногу (вдох).
2 - Вернуться в исходное положение (выдох).
3 – Поднять левую руку, правую ногу (вдох).
10 раз.
Раз! Имитация ходьбы лежа на спине. Вдох.
Два! Исходное положение. Выдох.
Три! Вдох.
Четыре! Исходное положение. Выдох.
5). «Книжка». Руки в стороны, ноги вместе.
1 – Поднять правую руку, положить на левую («книжка закрылась»), выдох. Ноги остаются на месте, боковая поверхность корпуса растягивается.
3 – Левую руку - на правую (выдох).
5 – 10 раз.
Исходное положение.
"Книжка".
Раз! Поворот налево. Правую руку положить на левую. Растяжка. Выдох.
Два! Вдох. Исходное положение.
"Книжка".
Три! Поворот направо. Ноги не сдвигаются. Выдох.
Четыре! Исходное положение.
"Книжка".
6). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.
1 – Положить правую ногу на левую в области голеностопного сустава, надавить правой ногой на левую, левая нога пытается подняться вверх. Удержать сопротивление 7 секунд.
2 - Вернуться в исходное положение. Отдых 14 секунд. (В это время можно то отводить стопы в стороны, то приводить их внутрь как бы покачивая из стороны в сторону, опираясь на пятки).
3 – То же с другой стороны.
4 - Вернуться в
По 3 раза каждой ногой.
Правая нога не дает левой ноге подняться. Удержать напряжение 7 секунд.
Исходное положение. Расслабление.
Левая нога не дает правой ноге подняться вверх. Удержать сопротивление 7 секунд.
Исходное положение. Расслабление.
7). Руки под головой, кисти в «замке», ноги выпрямлены.
1 – Соединить правый локоть и левое колено (выдох).
2 - Вернуться в исходное положение (вдох).
3- Соединить левый локоть и правое колено (выдох).
4 - Вернуться в исходное положение (вдох).
До утомления мышц.
Соединить противоположные колено и локоть. Вернуться в исходное положение.
Вращать кистями и стопами сначала в одну, затем в другую сторону. Медленно, плавно.
9). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.
1 – Поднять правую руку, левую ногу, потянуться кистью к стопе (вдох).
2- Вернуться в исходное положение (выдох).
3 – Поднять левую руку, правую ногу, потянуться кистью к стопе.
4 - Вернуться в исходное положение (выдох).
5 – 10 раз.
Раз! Вдох.
Два! Исходное положение. Выдох.
Три! Вдох.
Четыре! Исходное положение. Выдох.
10). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.
1 - Сжать кисти в кулачки, стопы разогнуть на себя (вдох).
2 - Вернуться в исходное положение, расслабление (выдох).
5 – 10 раз.
11). Руки под головой, ноги выпрямлены.
1 – Поднять правую ногу и «рисовать» круги выпрямленной ногой по и против часовой стрелки (по 4 круга в каждую сторону).
2 - Вернуться в исходное положение.
3 – То же другой ногой.
4 – Исходное положение.
Повторить каждой ногой еще раз.
Рисовать круги одной ногой Сначала в одну, затем в другую сторону. Начинайте со здоровой стороны.
Сидя на коврике.
13).Руки на поясе, ноги широко расставлены.
1 – Правой рукой потянуться к левой стопе, разгибая стопу на себя и растягивая заднюю поверхность правой ноги.
2, 3 – еще пружинистые движения.
4 - Вернуться в исходное положение.
То же выполнить левой рукой к правой стопе.
5 раз.
Раз, два, три! Пружинистые движения правой кистью к левой стопе.
То же левой кистью к правой стопе. Растяжка во время пружинистых движений.
Лежа на животе.
14). Руки перед собой, голова лежит на кистях.
1 – Поднять правую руку вперед, левую ногу назад, стопу разогнуть на себя. Растягиваем позвоночник.
2 - Вернуться в исходное положение.
3 – Поднять левую руку и правую ногу, потянуться.
4 - Вернуться в исходное положение.
5 раз.
Исходное положение.
Раз! Тянемся пяткой назад.
Два!
Три! Растяжку лучше делать на выдохе.
Четыре!
Покачать тазом вправо - влево, расслабление.
16). «Самолетик». Изотоническое упражнение для осанки.
Поднять руки в стороны так, чтобы лопатки приблизились друг к другу.
Одновременно поднять плотно прижатые друг к другу выпрямленные ноги.
Удержать положение 1 минуту без отдыха. Дыхание произвольное. 1 раз.
"Самолетик". 1 минуту без отдыха.
18). Руки перед собой, голова лежит на кистях, ноги выпрямлены.
1 – Поднять правую ногу, перенести её через левую, стопой коснуться пола.
2- Вернуться в исходное положение.
3 – Поднять левую ногу, перенести её через правую, коснуться левой стопой пола.
4 - Вернуться в исходное положение.
5 – 10 раз.
Раз! Выдох. Растяжка задней поверхности правой ноги.
Два! Исходное положение. Вдох.
Три! Выдох.
Четыре! Вдох.
19). «Плыть брассом». Ноги выпрямлены и плотно прижаты друг к другу, ягодички напряжены, руки согнуты в локтевых суставах, кисти в упоре около плечевых суставов.
1 – Вытянуть руки вперед, голову вниз, выдох.
2 – Руки в стороны, голова поднимается, ноги плотно прижаты друг к другу, начало вдоха.
3 – Руки вдоль тела, голова поднята, продолжение вдоха.
4 - Руки сгибаются в локтях, кисти около плечевых суставов, голова опускается, начало выдоха.
5 – 10 раз.
Исходное положение.
Раз! Вытянуть руки вперед. Выдох.
Два! Руки в стороны. Начало вдоха.
Четыре! Исходное положение.
(Во время выполнения упражнения внимание на локтевые суставы: стремитесь качественно выпрямлять руки одинаково с двух сторон).
21). «Лодочка» - изотоническое упражнение для осанки.
Приподнять руки вперед, плотно сомкнутые ноги назад, растягивать позвоночник. Удержать положение 1 минуту. 1 раз.
Затем выполнить расслабляющее упражнение «колыхание» тазом.
"Лодочка". Удержать положение 1 минуту. 1 раз.
Коленно –кистевое положение (можно применять, если не поражены коленные суставы).
23). Лежа на животе, ноги выпрямлены, руки в упоре около плечевых суставов.
1 – Выпрямить руки и перейти в коленно – кистевое положение, вдох.
2 – Потянуться руками вперед, сесть на пятки, голова опускается вниз, выдох.
3 – Вернуться в коленно – кистевое положение, вдох.
4 - Вернуться в исходное положение, выдох.
5 – 10 раз.
Исходное положение.
Раз! Вдох.
Два! Выдох.
Три! Вдох.
Четыре! Исходное положение.
24).Поднимать противоположные конечности:
1 - Правую руку и левую ногу, разогнуть стопу на себя, пяткой тянуться назад, растягивая позвоночник.
2 - Вернуться в исходное положение.
3 – Поднять левую руку и правую ногу, тянуться пяткой назад.
4 - Вернуться в исходное положение.
5 – 10 раз.
Раз!
Два!
Три!
Четыре!
25). Коленно – кистевое положение.
1 – Сделать «домик», выпрямив ноги и опираясь на кисти и стопы.
2,3 – еще пружинистые движения, стараясь пятками дотянуться до пола.
4 - Вернуться в исходное положение.
5 – 10 раз.
Раз! Два! Три! Пружинистые движения пятками до пола.
Исходное положение.
Исходное положение лежа на боку.
26). Лежа на левом боку.
1- Имитировать ходьбу: правая рука вперед, правая нога назад.
2 – Меняем положение правых конечностей: рука - назад, нога – вперед.
Продолжаем до легкого утомления.
Затем то же повторить лежа на правом боку.
Имитация ходьбы лежа на боку.
27). Лежа на левом боку.
1- Поднимать вверх правую ногу и голову ухом к плечу, вдох.
2 - Вернуться в исходное положение, выдох.
5 – 10 раз.
То же выполнить лежа на правом боку левой ногой.
Раз! Вдох.
Два! Исходное положение.
28). Лежа на левом боку. Приподнять правую ногу и «рисовать» круги стопой по и против часовой стрелки.
То же повторить лежа на правом боку левой ногой.
Рисовать круги каждой ногой поочередно в одну и в другую сторону.
Сидя на стуле.
29). Руками опираться сзади на сиденье стула, ноги вместе.
1 – Завести правую стопу за правую переднюю ножку стула.
2 - Вернуться в исходное положение.
3 – То же левой ногой.
4 - Вернуться в исходное положение.
5 – 10 раз.
30). Кисти в «замке», ладони на груди.
1 – Вывернуть ладони вперед, хорошенько выпрямляя руки.
2 - Вернуться в исходное положение.
5 – 10 раз.
Исходное положение. Вдох.
Вывернуть ладони и потянуться руками вперед. Выдох.
31). Положить правую ногу на левую, кисти в «замке» обхватывают правое колено, фиксируя его в неподвижном состоянии.
Вращать правой стопой медленно с полной амплитудой по и против часовой стрелки.
(Для улучшения качества вращения стопой представьте около стопы круг размером с тарелку и водите большим пальцем стопы по краю воображаемой тарелки). Теперь поменяйте положение ног и выполните вращение левой стопой.
Вращать стопой по и против часовой стрелки.
32). Руками опираться сзади, ноги вместе.
1 – Отвести правую ногу в сторону.
2 – Положить правую ногу на левую (колено на колено).
3 – Снова отвести правую ногу в сторону.
4 - Вернуться в исходное положение.
То же с другой стороны.
5 – 10 раз.
Исходное положение.
Раз! Вдох.
Два! Выдох.
Три! Вдох.
Четыре! Исходное положение. Выдох.
33). Руки на поясе, ноги вместе, сидеть на середине сиденья стула.
Перекаты с пятки на носок.
1 – Разогнуть стопы на себя, одновременно потянуться головой кверху, спина распрямляется с легкой подачей вперед, вдох.
2 – Согнуть стопы, перекатываясь на носки, выдох.
Продолжайте несколько раз, до легкого утомления.
34). Гимнастическую палку держать в руках за лопатками.
1 – Выпрямить руки вверх, имитируя подъем штанги, вдох.
2 –Опустить палку на колени и наклониться вперед, выдох.
3 – Снова выпрямить палку вверх, вдох.
4 - Вернуться в исходное положение.
5 – 10 раз.
Исходное положение.
Раз! Вдох.
Два! Выдох.
Три! Вдох.
Четыре! Выдох. Исходное положение.
Кисти в "замке", вращать кистями в одну и в другую сторону. Плавно, бережно.
Заниматься можно неограниченно в течение дня (можно разделить комплекс упражнений на части). Соблюдайте медленный темп, плавность и качество движений. Начинайте с неповрежденных суставов. Помните, что лечебная гимнастика при ревматоидном артрите
Для здоровья суставов ног и позвоночника огромное значение имеет осанка, походка и нормальный вес. Постарайтесь избавиться от лишнего веса, чтобы уменьшить нагрузку на суставы и позвоночник. Это окупится сторицей.
Ожидаю от вас откликов и дополнений. Например, будет очень хорошо, если вы поделитесь своим положительным или отрицательным опытом и расскажете, какое значение имеет для вас лечебная физкультура при ревматоидном артрите , какие упражнения помогают вам больше всего.
Желаю вам полюбить и принять здоровый образ жизни. Не допускайте воздействия на организм сразу нескольких вредных факторов: это тяжелое испытание даже для здорового организма. Нет возможности изменить погоду, а все остальное можно.
Нина Петрова.
20.05.2014.
Текст для копирования без картинок.
Лечебная гимнастика при ревматоидном артрите в период ремиссии.
Цель ЛГ: устранение контрактуры мышц – сгибателей, предупреждение атрофии мышц – разгибателей и укрепление силы мышц, а также профилактика анкилоза (неподвижности) суставов.
Другие задачи: укрепить осанку.
Исходные положения сидя и лежа, стоя в коленно-кистевом положении (только при отсутствии поражения в коленных суставах).
Применяется гимнастическая палка, мяч среднего размера (d 15-18 см). Резиновые ленты – эспандеры применяйте осторожно, так как силовые упражнения с отягощением повышают нагрузку на суставы.
Начинайте движения со здоровой стороны.
Упражнения выполняйте в медленном темпе, плавно, как-будто вы находитесь в воде.
Концентрируйте внимание на суставах, тогда лечебная энергия движения будет направляться по назначению.
Исходное положение лежа на спине.
1). Диафрагмальное дыхание. Руки на животе, ноги согнуты, стопы на полу. 1 – Вдох через нос, надувая живот (грудная клетка не участвует в акте дыхания). Не нужно чрезмерно сильно надувать живот, чтобы не растягивать излишне мышцы брюшного пресса. 2 – Выдох через рот тонкой струйкой, сложив губы трубочкой. Живот «сдувается» и втягивается. 6 раз.
1). Руки под головой, ноги согнуты в коленных суставах. 1 – Выпрямить правую ногу, положить (выдох). 2 - Медленно поднять правую ногу вверх (вдох). 3 – Опустить выпрямленную ногу (выдох). 4 – Вернуться в исходное положение (вдох). То же другой ногой. 5 – 10 раз.
2). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Отвести в стороны правую руку, левую ногу (вдох). 2 - Вернуться в исходное положение (выдох). 3 – Отвести в стороны левую руку, правую ногу (вдох). 4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 5 – 10 раз.
3). «Велосипед одной ногой». Руки под головой, ноги согнуты, стопы на полу. 1 – Имитировать езду на велосипеде правой ногой до утомления мышц. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – То же другой ногой. 4 - Вернуться в исходное положение. Повторить упражнение.
4). «Имитация ходьбы». Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую руку, левую ногу (вдох). 2 - Вернуться в исходное положение (выдох). 3 – Поднять левую руку, правую ногу (вдох). 4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 10 раз.
5). «Книжка». Руки в стороны, ноги вместе. 1 – Поднять правую руку, положить на левую («книжка закрылась»), выдох. Ногиостаются на месте. 2 - Вернуться в исходное положение (вдох). 3 – Левую руку - на правую (выдох). 4 - Вернуться в исходное положение (вдох). 5 – 10 раз.
6). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Положить правую ногу на левую в области голеностопного сустава, надавить правой ногой на левую, левая нога пытается подняться вверх. Удержать сопротивление 7 секунд. 2 - Вернуться в исходное положение. Отдых 14 секунд. В это время можно то отводить стопы в стороны, то приводить их внутрь как бы покачивая из стороны в сторону, опираясь на пятки. 3 – То же с другой стороны. 4 - Вернуться в исходное положение. Расслабление. По 3 раза каждой ногой.
7). Руки под головой, кисти в «замке», ноги выпрямлены. 1 – Соединить правый локоть и левое колено (выдох). 2 - Вернуться в исходное положение (вдох). 3- Соединить левый локоть и правое колено (выдох). 4 - Вернуться в исходное положение (вдох). До утомления мышц.
8). Руки согнуты в локевых суставах, ноги на ширине плеч. Одновременно медленно вращать и кистями, и стопами в одну, затем в другую стороны.
9). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую руку, левую ногу, потянуться кистью к стопе (вдох). 2- Вернуться в исходное положение (выдох). 3 – Поднять левую руку, правую ногу, потянуться кистью к стопе. 4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 5 – 10 раз.
10). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 - Сжать кисти в кулачки, стопы разогнуть на себя (вдох). 2 - Вернуться в исходное положение, расслабление (выдох). 5 – 10 раз.
11). Руки под головой, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую ногу и «рисовать» круги выпрямленной ногой по и против часовой стрелки (по 4 круга в каждую сторону). 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – То же другой ногой. 4 – Исходное положение.
12). Диафрагмальное дыхание. (См упр. № 1).
Сидя на коврике.
13).Руки на поясе, ноги широко расставлены. 1 – Правой рукой потянуться к левой стопе, разгибая стопу на себя и растягивая заднюю поверхность правой ноги. 2, 3 – еще пружинистые движения. 4 - Вернуться в исходное положение. То же выполнить левой рукой к правой стопе. 5 раз.
Лежа на животе.
14). Руки перед собой, голова лежит на кистях. 1 – Поднять правую руку вперед, левую ногу назад, стопу разогнуть на себя. Растягиваем позвоночник. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – Поднять левую рукуи правую ногу, потянуться. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 раз.
15). Расслабление мышц. Руки перед собой, голова лежит на кистях. Покачивать тазом вправо-влево («колыхание»).
16). «Самолетик». Изотоническое упражнение для осанки. Поднять руки в стороны так, чтобы лопатки приблизились друг к другу. Одновременно поднять плотно прижатые друг к другу выпрямленные ноги. Удержать положение 1 минуту без отдыха. Дыхание произвольное. 1 раз.
17).Снова «колыхание» тазом для расслабления мышц. (См упр. №15).
18). Руки перед собой, голова лежит на кистях, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую ногу, перенести её через левую, стопой коснуться пола. 2- Вернуться в исходное положение.3 – Поднять левую ногу, перенести её через правую, коснуться левой стопой пола. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.
19). «Плыть брассом». Ноги выпрямлены и плотно прижаты друг к другу, ягодички напряжены, руки согнуты в локтевых суставах, кисти в упоре около плечевых суставов. 1 – Вытянуть руки вперед, голову вниз, выдох. 2 – Руки в стороны, голова поднимается, ноги плотно прижаты друг к другу, начало вдоха. 3 – Руки вдоль тела, голова поднята, продолжение вдоха. 4 - Руки сгибаются в локтях, кисти около плечевых суставов, голова опускается, начало выдоха. 5 – 10 раз. Во время выполнения упражнения внимание на локтевые суставы: стремитесь качественно выпрямлять руки одинаково с двух сторон.
20). Снова «колыхание» тазом для расслабления мышц. (См упр. №15).
21). «Лодочка» - изотоническое упражнение для осанки. Приподнять руки вперед, плотно сомкнутые ноги назад, растягивать позвоночник. Удержать положение 1 минуту. 1 раз. Затем выполнить расслабляющее упражнение «колыхание» тазом.
22). «Пляж». Руки перед собой, голова лежит на кистях, ноги выпрямлены. Попеременно – встречное движение голеней (сгибание и разгибание ног в коленных суставах).
Коленно –кистевое положение (можно применять, если не поражены коленные суставы).
23). Лежа на животе, ноги выпрямлены, руки в упоре около плечевых суставов. 1 – Выпрямить руки и перейти в коленно – кистевое положение, вдох. 2 – Потянуться руками вперед, сесть на пятки, голова опускается вниз, выдох. 3 – Вернуться в коленно – кистевое положение, вдох. 4 - Вернуться в исходное положение, выдох. 5 – 10 раз.
24).Поднимать противоположные конечности: 1 - правую руку и левую ногу, разогнуть стопу на себя, пяткой тянуться назад, растягивая позвоночник. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – Поднять левую руку и правую ногу, тянуться пяткой назад. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.
25). Коленно – кистевое положение. 1 – Сделать «домик», выпрямив ноги и опираясь на кисти и стопы. 2,3 – еще пружинистые движения, стараясь пятками дотянуться до пола. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.
Исходное положение лежа на боку.
26). Лежа на левом боку. 1- Имитировать ходьбу: правая рука вперед, правая нога назад. 2 – Меняем положение правых конечностей: рука - назад, нога – вперед. Продолжаем до легкого утомления. Затем то же повторить лежа на правом боку.
27). Лежа на левом боку. 1- Поднимать вверх правую ногу и голову ухом к плечу, вдох. 2 - Вернуться в исходное положение, выдох. 5 – 10 раз. То же выполнить лежа на правом боку левой ногой.
28). Лежа на левом боку. Приподнять правую ногу и «рисовать» круги стопой по и против часовой стрелки. То же повторить лежа на правом боку левой ногой.
Сидя на стуле.
29). Руками опираться сзади на сиденье стула, ноги вместе. 1 – Завести правую стопу за правую переднюю ножку стула. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – То же левой ногой. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.
30). Кисти в «замке», ладони на груди. 1 – Вывернуть ладони вперед, хорошенько выпрямляя руки. 2 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.
31). Положить правую ногу на левую, кисти в «замке» обхватывают правое колено, фиксируя его в неподвижном состоянии. Вращать правой стопой медленно с полной амплитудой по и против часовой стрелки. (Для улучшения качества вращения стопой представьте около стопы круг размером с тарелку и водите большим пальцем стопы по краю воображаемой тарелки). Теперь поменяйте положение ног и выполните вращение левой стопой.
32). Руками опираться сзади, ноги вместе. 1 – Отвести правую ногу в сторону. 2 – Положить правую ногу на левую (колено на колено). 3 – Снова отвести правую ногу в сторону. 4 - Вернуться в исходное положение. То же с другой стороны. 5 – 10 раз.
33). Руки на поясе, ноги вместе, сидеть на середине сиденья стула. Перекаты с пятки на носок. 1 – Разогнуть стопы на себя, одновременно потянуться головой кверху, спина распрямляется с легкой подачей вперед, вдох. 2 – Согнуть стопы, перекатываясь на носки, выдох. Продолжайте несколько раз, до легкого утомления.
34). Гимнастическую палку держать в руках за лопатками. 1 – Выпрямить руки вверх, имитируя подъем штанги, вдох. 2 –Опустить палку на колени и наклониться вперед, выдох. 3 – Снова выпрямить палку вверх, вдох. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.
35). Обхватить мяч (d 15 – 18 см) кистями и, не сдвигая ладони, вращать перед собой. Если нет мяча, то можно кисти сомкнуть в "замок" и вращать кистями.
Заниматься можно неограниченно в течение дня (можно разделить комплекс упражнений на части). Соблюдайте медленный темп, плавность и качество движений. Помните, что лечебная гимнастика при ревматоидном артрите проводится при отсутствии боли и других признаков воспаления в суставах. Если бывает ухудшение состояния к непогоде или в жару, то отложите упражнения для больных суставов на некоторое время, позанимайтесь с неповрежденными суставами.
Диафрагмальное дыхание можно всегда!
Для состояния суставов ног и позвоночника огромное значение имеет осанка, походка и нормальный вес. Постарайтесь избавиться от лишнего веса, чтобы уменьшить нагрузку на суставы и позвоночник. Это окупится сторицей. Лечебная гимнастика при плечелопаточном периартрозе.
Всего доброго.
Во время клинического обследования ребенка с поражением суставов обращают внимание на наличие боли, изменения формы (припухлость, дефигурация), нарушение двигательной активности пораженного сустава. Боль имеет самую высокую интенсивность утром или во второй половине ночи, уменьшается при движении ребенка.
Дети жалуются на утреннюю болезненность в суставе различной продолжительности. Кроме боли в суставе, ребенок может жаловаться на повышение температуры тела (от субфебрильной до гектической) в течение суток, сыпь, снижение массы тела, повышенную слабость.
Диагностика
Анамнез заболевания: наличие поражения суставов у родственников первой и второй степени родства; перенесенные заболевания и их связь с возникновением патологии суставов, травмы, прививки, стрессы в течение 1-1,5 мес до дебюта артрита. Уточняют продолжительность болевых эпизодов, особенности поражения суставов, характер и интенсивность боли, время и условия ее появления (утренний дискомфорт в суставах, боль при физнагрузке и т.д.).
При наличии деформаций костей устанавливают их появление; обзор проводят в положении лежа и в движении последовательно сверху вниз: голова, потом туловище (грудная клетка, позвоночник) и конечности. Проводят осмотр и обследование всех суставов ребенка, оценивая их внешний вид, конфигурацию, объем движений, термоактивность, изменение цвета кожных покровов, наличие хруста, болезненности при активных и пассивных движениях.
Дополнительные методы обследования суставов.
Лабораторные методы позволяют определить: лейкоцитоз, при длительном течении артрита - лейкопению, гипохромную или нормохромную анемию; ускоренную скорость оседания эритроцитов (СОЭ); положительный ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови. РФ определяют не только в крови, но и в синовиальной жидкости. В последней его обнаруживают у 79% пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). РФ в сыворотке крови может определяться у здоровых пациентов подросткового возраста, а также при иных патологиях (инфекционном эндокардите , туберкулезе , сифилисе, цитомегаловирусной инфекции, малярии , хронических воспалительных заболеваниях печени и др.).
Однако у пациентов с установленным диагнозом "ювенильный идиопатический артрит " наличие положительного РФ указывает на тяжелую форму заболевания, для которой характерны прогрессирующий воспалительный процесс в суставах, с явлениями деструкции, внесуставные и поражения с вовлечением в патологический процесс сердца, легких, сосудов, лимфатических узлов. Повышенный уровень антител к циклическому цитрулиновому пептиду (anti-CCP) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (anti-MCV в SA-антигене) является специфической реакцией для ранней диагностики ревматоидного артрита; характерны также диспротеинемия, снижение содержания альбуминов, гиперглобулинемия; антинуклеарные антитела в повышенном титре; повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), повышенные уровни провоспалительных цитокинов и неоптерина; изменения состава синовиальной жидкости (цитоз - более 2000 клеток в 1 мл, повышенное содержание лейкоцитов, нейтрофилы - более 25%, вязкость секрета снижена, муциновый сгусток хрупкий, определяются рагоциты (или т.н. "ревматоидные клетки" - это нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы, в состав которых входят РФ, IgG и С3 компонент комплемента )), антиген HLA B27; биохимические маркеры ремоделирования костной ткани.
Для оценки активности процессов формирования и резорбции костной ткани при активном аутоиммунном воспалении и во время приема назначенных лекарственных препаратов, способствующих нарушению указанных процессов, показано определение биохимических маркеров формирования костной ткани (костный изофермент щелочной фосфатазы, сывороточный остеокальцин, проколлагена пропептида - PICP, PINP) и маркеров резорбции костной ткани (гидроксипролин, телопептиды коллагена 1 типа, пиридиновые связи коллагена, гидроксилизин, соотношение кальций / креатинин в моче); содержание паратиреоидного гормона, содержание кальция, фосфора, 25 (OH) D3 в сыворотке крови, определение уровня экскреции кальция и фосфора с мочой позволяет оценить состояние фосфорно-кальциевого обмена, провести дифференциальную диагностику метаболических заболеваний.
Инструментальные методы диагностики ювенильного идиопатического артрита.
Рентгенологическая диагностика при ювенильном ревматоидном артрите имеет важное значение, так как отражает стадию развития заболевания. На рентгенограмме обнаруживают признаки остеопороза, утолщение и уплотнение мягких тканей вокруг суставов, расширение суставной щели при экссудативном выпоте в суставе. С развитием заболевания появляются признаки деструкции хряща и кости, а именно - сужение суставной щели, эрозии и узоры на суставных поверхностях, костные разрастания, вывихи, фиброзные и костные анкилозы, утолщение эпифизов и тому подобное. Также наблюдается нарушение роста костей.
В связи с изменениями, которые выявляют с помощью рентгенографии суставов и костей при ювенильном идиопатическом артрите, разработаны критерии Штейнброккера. Согласно этим критериям выделяют 4 стадии анатомических изменений суставов: I стадия - эпифизарный остеопороз; II стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии; III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах; IV стадия - критерии, которые соответствуют III стадии, вместе с фиброзным или костным анкилозом.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить эрозии, получить отражение костного мозга, суставного хряща, мышц, сухожилий; МРТ - чувствительный метод определения остеонекроза. Кроме этого, проводят определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и исключение остеопенического синдрома. Для диагностики остеопенического синдрома и оценки структурно-функционального состояния костной ткани используют такие методики: ультразвуковую денситометрию, одно- и двуфотонную рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), количественную КТ, радиограмметрию, антропометрические, морфометрические, гистоморфометрические методы и тому подобное.
Для обследования детей в возрасте от 6 лет используют ультразвуковую денситометрию. В ультразвуковых денситометрах измеряют скорость проведения ультразвука, характеризующие эластичные свойства кости и объемную минеральную плотность. Ультразвуковая денситометрия характеризуется отсутствием лучевого облучения, портативностью проведения обследования. Однако с помощью этого метода обследования можно определять МПКТ только в проксимальных отделах скелета (кости пятки, надколенники, голени, фаланги пальцев кисти).
Золотым стандартом для определения МПКТ шейки бедренной кости, позвоночника и всего скелета является ДРА. Эта методика основывается на комплексном применении стандартизированной рентгенографии периферических костей скелета, в частности метакарпальных костей, и компьютерной денситометрии рентгенограмм.
Диагноз остеопенического синдрома подтверждается при значениях показателей структурно-функционального состояния костной ткани меньше -1 SD (стандартное отклонение) от возрастных нормативов, диагноз «остеопороз» предусматривает значения показателей менее 2,5 SD и наличие характерных клинических и рентгенологических симптомов. Для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения остеопенического синдрома плановая денситометрия показана 1-2 раза в год.
Ультразвуковое исследование суставов позволяет определить даже незначительное накопление жидкости в суставах, когда его не видно при рентгенологическом обследовании, диагностировать синовит, пролиферативные изменения синовиальной оболочки сустава, поражение суставного хряща, костные эрозии, бурсит, оценить морфологию околосуставных тканей, выявить кисты, проанализировать васкуляризации синовиальной оболочки и околосуставной ткани. При прогрессировании заболевания уменьшается васкуляризация синовии, что может быть связано с фиброзом синовиальной оболочки. Это наиболее быстрый и доступный метод выявления воспалительных изменений в полости сустава.
Артроскопию суставов проводят как с диагностической, так и лечебной целью (синовэктомия и др.).
Лечение ювенильного идиопатического артрита
(Источник: Детские болезни. Баранов А.А. // 2002.)
Лечение при ювенильном ревматоидном артрите необходимо проводить комплексно и поэтапно. В активный период болезни больные нуждаются в стационарном лечении, в неактивный - в амбулаторном наблюдении и санаторно-курортном лечении. Значительную часть времени больные лечатся в амбулаторных условиях в связи с длительностью болезни. В поликлинике дети продолжают получать сочетанную терапию, включающую медикаментозное лечение, ЛФК, курсы массажа и физиотерапии. Только длительное и непрерывное лечение под контролем врача и медицинской сестры может дать положительный эффект.
В период обострения ювенильного идиопатического артрита лечение включает НПВС, в тяжёлых случаях в сочетании с глюкокортикоидами и иммунодепрессантами (хинолиновые производные, пеницилламин, метотрексат, циклоспорин), а также с Ig человеческим нормальным. Ниже приведены основные препараты, их дозы и длительность применения.
Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении ювенильного ревматоидного артрита
Индометацин - 2-3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг/сут (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста назначают до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приема).
Диклофенак - 2-3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приёма.
Ибупрофен - 200-1000 мг/сут в зависимости от возраста из расчёта 40 мг/кг/сут в 3 приёма.
Базисные препараты
Хинолиновые: гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (хингамин, делагил). Гидроксихлорохин в дозе 200-300 мг 1 раз в день, лучше перед сном после еды. Хлорохин в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста, 1 раз в день на ночь после еды.
Метотрексат назначают внутрь 2-3 раза в неделю. Обычно недельная доза составляет от 2,5 до 7,5 мг/м2 поверхности тела.
Сульфасалазин назначают по 0,5-1 г/сут в 2 приёма.
Пеницилламин назначают внутрь по 60-125 мг в 1 приём за -2 ч до завтрака в течение 1,5-2 мес.
Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного до нескольких лет в зависимости от клинической картины болезни. Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикоидах (следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалённый прогноз, увеличить продолжительность жизни.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Глюкокортикоиды
Иммунотерапия
Ig для внутривенного введения (например, пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе от 0,4-2 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Вводят капельно по 10-20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 нед.
Местное лечение
Широко применяют местное лечение поражённого сустава - внутрисуставное введение препаратов, преимущественно глюкокортикоидов, временную иммобилизацию сустава с помощью съёмной лонгеты, различные физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре.
Осложнения лечения
Препараты, применяемые для лечения ювенильного ревматоидного артрита, имеют много побочных эффектов. Так, НПВС и глюкокортикоиды при пероральном приёме повышают кислотообразующую функцию желудка и могут вызвать хронический гиперацидный гастрит с развитием эрозивно-язвенного процесса, поэтому их необходимо принимать после еды и желательно запивать щелочным питьём. Если ребёнок, страдающий ювенильным ревматоидным артритом и получающий лечение, жалуется на боли в животе, необходимо срочно показать его врачу, провести эндоскопическое исследование желудка, чтобы не пропустить тяжёлое осложнение, например прободение язвы.
Прогноз
Ювенильный ревматоидный артрит - заболевание пожизненное, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен - рано происходит инвалидизация, активная жизнь ограничена.
ЛФК при артрите и артрозе
Это воспаление суставов, сопровождающееся ограничением движений, а при более сложных изменениях – полной неподвижностью (анкилоз) суставов, болями при нагрузке, а позднее и в покое. Различают моноартрит (поражение одного сустава) и полиартрит (поражение нескольких суставов).
Задачи ЛФК и массажа
Активизация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нервно-мышечного аппарата, нормализация обмена веществ, улучшение подвижности в суставе, увеличение силы мышц, ликвидация боли.
Особенности ЛФК
Активные движения следует выполнять в облегченных условиях: в положении лежа, на четвереньках, сидя, в воде, в висах и др. Не допускать болевых ощущений. В занятие включают ходьбу пешком, езду на велосипеде, ходьбу на лыжах, общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения со снарядами (мячами, палками, гантелями и пр.) в положении стоя и сидя при поражении верхних конечностей, лежа и сидя – при поражении нижних конечностей, подвижные игры. Упражнения в расслаблении мышц больной конечности чередуют с упражнениями для больных суставов. Исключают прыжки, подскоки, упражнения с гантелями, гирями в положении стоя. При анкилозах суставов применяют в основном изометрические упражнения мышц, движения в менее пораженных или здоровых суставах, а также тренируют компенсаторные двигательные навыки.
Хроническое заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном дегенеративного характера возникают в суставном хряще. Позднее изменяются другие ткани сустава; кости – с их уплотнением (Остеосклероз) и разрастаниями (Остеофиты), синовиальная оболочка – с развитием реактивной гиперемии, очагового воспаления (Синовит) и последующим фиброзом, а также изменяются околосуставные мягкие ткани (Периартриты). Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз, который вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими, эндокринными нарушениями (например, гипотиреоз) и др. Наиболее часто поражаются плюснефаланговые суставы пальцев стоп, коленные (гонартроз), тазобедренные суставы (коксартроз), а также дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей. В начальной стадии болезни отмечаются быстрая усталость в суставе, тупые или ноющие боли, что обусловлено рефлекторными изменениями в мышцах, гипоксией и нарушением кровообращения, ограничение движений. При прогрессировании заболевания боль возникает как при нагрузке, так и в покое, может развиться анкилоз и даже вывих. В течении заболевания различают 3 периода: острый, подострый и период ремиссии.
Задачи ЛФК и массажа
В остром периоде – улучшение местного крово - и лимфообращения, ускорение регенерации, расслабление напряженных мышц, ликвидация или уменьшение боли; В подостром периоде – добавляют увеличение подвижности в пораженном суставе, замедление развития контрактур; в период ремиссии – укрепление мышц, прилегающих к суставу, развитие компенсаторных навыков за счет включения непораженных отделов опорно-двигательного аппарата.
Особенности ЛФК
В остром периоде ЛГ проводят при уменьшении болей на фоне разгрузки пораженного сустава, в ИП лежа (при артрозе нижних конечностей) и сидя (при артрозе верхних конечностей): лечение положением (то разгибательное, то сгибательное положение), упражнение на расслабление мышц с повышенным тонусом, общеразвивающие упражнения для неповрежденных суставов, дыхательные, изометрические упражнения.
В подостром периоде, когда болей нет или они незначительны, ЛГ целесообразно выполнять в бассейне, добавляют облегченные маховые движения в пораженном суставе, упражнения на растяжение мышц и с сопротивлением (для увеличения мышечной силы). Каждое движение многократно повторяют. Нельзя применять вытяжение по оси конечности. При артрозах верхних конечностей ЛГ выполняют в ИП стоя: движения с предметами, со снарядами, у гимнастической стенки. При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. ЛФК при коксартрозе и гонартрозе проводится только в положении лежа или сидя. Чрезмерные физические нагрузки, в том числе занятия спортом, бег, длительная ходьба – противопоказаны; целесообразны езда на велосипеде, плавание, водные игры, занятия на тренажерах.
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1. Повороты туловища в сторону с отведением рук в сторону. Попеременно. 3-6 раз в каждую сторону. В; ИП - стоя.
2. Сжимание и разжимание кистей рук и сгибание и разгибание стоп. 10-40 раз. В: ИП - лежа.
3. Наклоны туловища - палка мк правой (левой) ноге попеременно. 3-6 раз. В: ИП - стоя, сидя без палки.
4. Катание палки. В: катание медицинбола. 10-60 раз.
5. Попеременное поднимание прямой ноги. 3-6 раз каждой ногой. В: ИП - стоя, руки на пояс
6. Приседания. 4-12 раз
7. Поочередное расслабление мышц голени, стопы по 3-4 раза. В: ИП - стоя или лежа.
8. Поочередное отведение или поднимание прямой ноги. 3-8 раз каждой. «Ножницы»: опускание одной ноги с одновременным подниманием другой. 10-30 сек
9. Попеременное доставание носков ног, с одновременным поворотом корпуса и отведением назад согнутой в локтевом суставе руки. 3-4 раза.
10. «Велосипед». 10-40 раз
11. Полное дыхание 5-б раз. В: ИП - сидя или стоя.
12. Руки на бедрах или на затылке: поднимание туловища со скольжением ладонями по ногам и без движения рук. 4-12 раз.
13. Отведение попеременно прямых ног назад с прогибанием в пояснице, возвращение в ИП. Выпрямляя руки, прогнуться и вернуться в ИП. 4-6 раз.
14. Сгибание в коленном суставе попеременно, в больном суставе с помощью петли. 8-10-15 раз. ТМ. В: ИП - лежа, сидя.
15. 1-выпад вперед левой (правой) ногой, поднимая левую руку вверх и отводя правую назад, 2 - вернуться в ИП. 3-8 раз каждой ногой. Гантели весом 1-2 кг. В: то же без гантелей.
16. Пассивное сгибание в голеностопном сустава 10-20 раз. ТМ. С помощью рук.
17. Ходьба успокаивающая. 1-2 мин. по одной линии, стопа перед стопой.
18. Полное дыхание с акцентом на выдох.
Условные обозначения: ИП - исходное положение, ТМ-темп медленный, ТС-темп средний, ТБ-темп быстрый, В - вариант.
ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ДВИЖЕНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1. 1 - отставляя ногу назад, поднять палку вверх до предела, на 2-3 - два пружинистых рывка назад, 4 - вернуться вц ИП. 3-8 раз каждой ногой. В: то же без палки.
2. Наклон туловища вправо, влево но 4 раза, дыхание равномерное. ТС.
3. Повороты туловища со свободным размахиванием руками. Дыхание равномерное. ТС
4. Выпады вперед. 4-6 раз каждой ногой. ТС
5. Сжимание и разжимание кисти в кулак. 15-20 раз. ТМ и ТС.
6. Пассивное сгибание в лучезапястном суставе. ТМ. 10- 20 раз.
7. Сжимание резинового мяча. 5-15 раз. ТМ
8. Подъем груза 5 кг через блок. 5-6 раз. ТМ
9. Удары вверх каждой рукой, дыхание равномерное. 5- 15 раз. ТБ.
10. «Бокс», дыхание равномерное. 5-15 раз. ТБ.
11. Палку горизонтально вниз, вертикально к правому плечу (левому). 5-8 раз. ТМ.
12. Палку горизонтально вверх и на лопатки.
13. Перехват палки.
14. Сгибание рук в упоре. ТМ, 2-10 раз.
15. Прогнуться, руки назад, расслабить туловище и руки, слегка наклониться вперед. ТМ. 3-4 раза.
16. Полуприседания с переходом на глубокие пружинистые приседания. 4-12 раз. В: то же без опоры рук.
17. Ходьба успокаивающая - 1-2 мин.
18. Расслабив последовательно (уронив вперед) кисти рук, предплечья, плечи, голову, туловище, присесть, опираясь руками о пол с полным расслаблением. 3-4 раза.
Условные обозначения: ИП - исходное положение, ТМ- темп медленный, ТС -темп средний, ТБ- темп быстрый, В - вариант,
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, артрит ювенильный ревматоидный, артрит ювенильный хронический) - гетерогенная группа заболеваний, объединённых тенденцией к хроническому прогрессирующему течению. Термин предложен постоянным Комитетом по педиатрической ревматологии ВОЗ (1994) взамен применяемых ранее терминов ювенильный хронический и ювенильный ревматоидный артриты.
Статистические данные. Заболеваемость: 2–19 на 10 000 детского населения в год. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Этиология неизвестна. Патогенез - см. Артрит ревматоидный.
Этиология и патогенез развития ювенильного ревматоидного артрита
В настоящее время такое заболевание, как ювенильный ревматоидный артрит (код по МКБ 10 - М33. 0), является не достаточно изученным.
Причины появления этого патологического состояния у детей еще не установлены в полной мере. Считается, что предрасполагающим фактором к появлению подобного заболевания у детей в возрасте до 16 лет является генетическая предрасположенность.
В то же время даже если у ребенка имеются дефектные гены, которые способствуют появлению нарушению работы иммунной системы, далеко не во всех случаях заболевание может развиться. К провоцирующим факторам развития ювенильного ревматоидного артрита относятся:
- вирусные и бактериальные инфекции;
- травмы;
- сильнейшие стрессы;
- применение белковых препаратов;
- дополнительная инсоляция;
- переохлаждение.
Вследствие влияния различных факторов внешний среды иммунные агенты, отличающиеся сверхчувствительностью, дают неправильный иммунный ответ. Таким образом, лейкоциты, которые являются своего рода клетками-солдатами иммунной системы, сбиваются с пути и начинают нападать на здоровые клетки синовиальной оболочки суставов.
Кроме того, могут страдать и соединительные ткани, располагающиеся в других органах.
Патогенез развития ювенильного ревматоидного артрита достаточно сложен. Проблема начинается с поражения иммунной системой особых клеток, которые выстилают синовиальную мембрану.
В ответ на подобные действия ткани начинают продуцировать особые белки и ферменты, которые значительно усугубляют положение. Это ведет к развитию стойкого воспаления, причем сустав начинает деформироваться и в нем скапливается жидкость.
Далее активизируются ферментная система, что ведет к крайне быстрому разрушению хрящевых поверхностей и нарушению работы всего сочленения. После этого наблюдается активизация роста новых кровеносных сосудов и разрушение имеющихся суставных поверхностей.
При агрессивном течении ювенильного ревматоидного артрита в тканях сустава под действием постоянно сохраняющегося воспалительного процесса происходит ускорение деления клеток, что ведет к образованию так называемого паннуса, то есть особого покрытия, которое в некотором роде снижает интенсивность симптоматических проявлений.
При этом паннус мешает нормальному протеканию всех обменных процессов в элементах сустава, что приводит к их более быстрому разрушению
Что служит причиной поражения суставов?
Генетические аспекты. Установлена высокая распространённость Аг HLA — DRВ1*0801 и *1401 у больных полиартритом, HLA — DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритом. Также доказана связь Аг HLA — B27 с развитием артрита с энтезопатией, а также HLA — DRВ1*0401 с РФ — позитивным полиартритом.
КЛАССИФИКАЦИЯ (Durban, 1997)
Системный вариант - артрит с/или предшествующей лихорадкой по крайней мере в течение 2 нед в сочетании с двумя или более признаками: мимолётная, не фиксированная эритематозная сыпь генерализованное увеличение лимфатических узлов гепато — или спленомегалия серозиты.
Описание Возраст начала заболевания Характеристика артрита в течение первых 6 мес болезни олигоартрит полиартрит наличие артрита только после 6 мес системного заболевания Характеристика артрита по истечении 6 мес заболевания олигоартрит полиартрит отсутствие артрита после 6 мес системного заболевания Черты системного заболевания после 6 мес Наличие РФ Уровень СРБ.
Точная причина до настоящего времени не установлена. Поэтому название «ювенильный идиопатический артрит» (неизвестный) совершенно справедливо. Доказана связь первичного поражения суставов с:
- перенесенной вирусной или бактериальной инфекцией;
- общим переохлаждением организма ребенка;
- травматизацией суставов;
- передозировкой солнечного загара;
- аллергическими проявлениями на белковую пищу, лекарственные препараты.
Обнаружена генетическая предрасположенность в отдельных семьях с характерным набором хромосом.
Ученые согласны, что основным механизмом патологии является чрезмерная защитная реакция организма (или слишком высокая чувствительность) на воздействие внешних факторов. Она перерастает до уровня патологического влияния на собственные ткани.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Методы лечения артрита в домашних условиях -
А местом разрушающего воздействия служат суставные поверхности, хрящи, синовиальная жидкость. Все возможности лечения направлены на нормализацию ответной реакции.
Точные причины развития заболевания до сегодняшнего дня не установлены. Однако, на основании проведенных исследований, врачи склоняются к тому, что генетика и наследственность имеют непосредственное отношение к появлению данного заболевания.
НА ЗАМЕТКУ! Детский ювенильный артрит в 2 раза чаще встречается у девочек.
Факторы, способные спровоцировать изменения в процессах организма, а в дальнейшем привести к патологическому состоянию:
- контактирование с инфекцией вирусного, бактериального характера;
- падение температуры тела до критических отметок (переохлаждение организма);
- суставные травмы в прошлом;
- длительное нахождение под солнцем;
- несвоевременное проведение вакцинации в качестве профилактики.
После столкновения с одним из факторов окружающей среды иммунная система меняется так, что свои клетки идентифицируются в качестве чужеродных. Проще говоря, образуется аутоиммунная реакция, являющаяся основой ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).
Международная трактовка и классификация
Название заболевания отличается в зависимости от терминологии организаций и специалистов, пытающихся более полно отразить в нем особенности:
- согласно терминологии Лиги ревматологических ассоциаций ILAR, его именуют ювенильный идиопатический артрит;
- по информации противоревматической Европейской организации EULAR, юношеский хронический артрит;
- по мнению Американской ревматологической коллегии ACR, ювенильный ревматоидный артрит.
В Международной классификации (МКБ-10) к юношеским (ювенильным) болезням суставов относятся только воспалительные процессы различной локализации, длящиеся более трех месяцев. По сути, речь идет о затяжных острых или хронических формах полиартрита с невыясненной причиной.
Заболевание учтено в классе №13 «Болезней костной и мышечной систем, соединительной ткани», в группе «Артропатии». За основу взяты ревматические заболевания суставов, подтвержденные или нет анализами крови на наличие ревматоидного фактора.
- M08.0 - юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит с ревматоидным фактором или без него.
- M08.1 - анкилозирующий спондилит в детском возрасте;
- M08.2 - артрит у детей с системным началом (болезнь Стилла);
- M08.3 - серонегативный полиартрит , хронический ювенильный полиартрит;
- M08.4 - артрит пауциартикулярный (поражаются сразу до четырех суставов);
- M08.8 - другие воспаления суставов в юношеском возрасте;
- M08.9 - неуточненный.
Отдельно выведена группа ювенильных артритов, связанных в другими заболеваниями:
- M09.0 - псориатический артрит (L40.5);
- M09.1 - поражение суставов при болезни Крона и энтерите (К50);
- M09.2 - артрит на фоне язвенного колита (К51);
- M09.8 - воспаление суставов при других болезнях.
В скобках указаны коды основного заболевания, ставшего причиной артрита.
Характерные признаки острой формы детского ревматоидного артрита
Заболеваемость ревматоидным полиартритом встречается в разных странах от 6 до 19 случаев на каждые 100 000 детей. Такой разброс цифр объясняется различными подходами к диагностике, возможностями здравоохранения. По международным стандартам, следует исключить истинный ревматический процесс, системные коллагенозы с вовлечением суставов, осложненное течение сепсиса.
Главные признаки ювенильного ревматоидного артрита
Клиническая картина описана в классификационной характеристике каждой из форм.
Ювенильный ревматоидный артрит (код по МКБ 10 - М33. 0) нередко проявляется и внесуставной симптоматикой.
У многих девочек, страдающих от этого заболевания, имеет место поражение глаз, что нередко сопровождается появлением увеита и иридоциклита. Из-за этих патологических состояний, вызванных таким заболеванием, как ювенильный ревматоидный артрит, может значительно упасть острота зрения.
Кроме того, не исключается гломерулонефрит - воспалительное заболевание почек. При тяжелом течении ювенильного ревматоидного артрита есть вероятность поражения сердечных мышц.
Наиболее часто при таком состоянии, как ювенильный артрит у детей, наблюдается воспаление сердечной мышцы и перикардит. Возможны и дополнительные признаки ревматических нарушений со стороны других органов и систем.
Симптомы ювенильного ревматоидного артрита
Рассматриваемая болезнь, в зависимости от формы, проявляется по-разному. Общая клиническая картина, характерная для всех видов артрита, следующая:
- болевой синдром по окружности сочленения, скованность в момент движений (преимущественно по утрам);
- краснота кожного покрова в пораженной зоне;
- опухание в области сустава;
- чувство теплоты в пораженном месте;
- сильная боль в движении, а также в обездвиженном состоянии;
- конечности плохо сгибаются, появление подвывихов в суставах;
- около ногтевых пластин образуются пятна коричневого цвета;
- выраженное ощущение слабости в теле;
- малокровие , бледность эпидермиса.
Поскольку артрит у детей классифицируется на несколько типов (реактивный, подострый, олигоартикулярный), то, помимо общих признаков, для каждого из них характерна дополнительные признаки. Рассмотрим каждый по отдельности.
Признаки при реактивном ювенильном артрите:
- повышение температуры тела;
- своеобразные аллергические высыпания;
- увеличение в размере печени, селезенки, периферических лимфатических узлов;
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Артроз и подагра в чем разница
Подострый тип детского артрита проявляется следующим образом:
- боль малой интенсивности;
- отечность около сустава, нарушение его работоспособности;
- напряженность в движении в утренние часы;
- незначительное увеличение температуры (наблюдается очень редко);
- легкое увеличение лимфатических узлов, печень и селезенка в нормальном состоянии.
Симптомы олигоартикулярного ювенильного артрита:
- односторонний воспалительный процесс;
- приостановление в росте;
- катаракта (помутнение хрусталика);
- несимметричное положение конечностей тела;
- воспаление внутренних оболочек глаз.
Диагностика
Лабораторные данные Нормохромная нормоцитарная анемия Лейкоцитоз Увеличение СОЭ и увеличение концентрации СРБ коррелируют с активностью Концентрация IgM коррелирует с титрами РФ, IgA - с образованием эрозий и активностью РФ положительный только у 15–20% больных АНАТ выявляют чаще у девочек с олигоартритом и увеитом.
Инструментальные данные Рентгенологическое исследование На ранних стадиях изменения отсутствуют Поздние стадии: остеопороз, периостальные разрастания, преждевременное заращение эпифизов, эрозии, сужение суставных щелей, анкилоз.
Диагностическая тактика. Диагноз ЮИА по предложению ВОЗ устанавливают при наличии артрита неустановленной этиологии, присутствующего в течение 6 нед у ребёнка до 16 — летнего возраста при исключении других заболеваний (врождённая патология суставов и др.).
Учитывая, что нередко от ювенильного ревматоидного артрита страдают дети младшего возраста, первые симптомы заболевания могут ошибочно оцениваться врачами и родителями как проявления гриппа или ОРВИ. В дальнейшем малыш может жаловаться на то, что не желает отправляться в школу, или же на то, что он не хочет бегать и вообще ходить.
Эти симптомы многие современные родители относят к обычным капризам ребенка и не обращают на них внимания, а ведь это очень важные момент. Как правило, дети попадают на прием к ревматологу уже после того, как суставы, пораженные таким заболеванием, как ювенильный ревматоидный артрит, начинают припухать.
Сбора анамнеза и проведения осмотра ребенка, как правило, не достаточно для подтверждения диагноза. Диагностика заболевания предполагает проведение следующих мероприятий:
- рентгенография;
- определение ревматоидного фактора;
- анализ на определение С-реактивного белка;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи.
Лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей в первую очередь предполагает прием базовых препаратов, способствующих подавлению развития этого заболевания. К медикаментам, использующимся в качестве базисной терапии для лечения такого заболевания, как ювенильный ревматоидный артрит, относятся:
- Сульфасалазин.
- Метотрексат.
- Гидроксихлорохин.
- Азатиоприн.
- Инфликсимаб и т.д.
Ювенильный полиартрит протекает с достаточно выраженной симптоматикой, поэтому в подавляющем большинстве случаев больным также показан прием нестероидных противовоспалительных средств, а также глюкокортикостероидов. К препаратам этих групп относятся:
- Ибупрофен;
- Индометацин;
- Диклофенак;
- Метилпреднизолон;
- Дипроспан;
- Гидрокортизон.
Кроме того, могут назначаться короткие курсы кортикостероидов и селективных ингибиторов. Некоторые препараты, в том числе глюкокортикостероиды и кортикостероиды, назначаются крайне осторожно, так как они могут приводить к нарушению роста ребенка.
Ювенальный ревматоидный артрит у детей (код по МКБ 10 - М33.0) требует соблюдения особой диеты, которая должна содержать минимум поваренной соли.
Кроме того, требуется длительный курс ЛФК, а также различные средства физиотерапии. Юношеский ревматоидный артрит при правильном и своевременном лечении имеет, как правило, благоприятный прогноз.
Лечение
Общая тактика зависит от формы заболевания При системном варианте: НПВС, при неэффективности - преднизолон 2 мг/кг/сут или пульс — терапия метилпреднизолоном 10–30 мг/кг/сут в течении 1–3 дней (особенно при поражении миокарда).
При отсутствии эффекта - метотрексат 0,3–0,5 мг/кг/нед. В случае развития синдрома активации макрофагов - циклоспорин и пульс — терапия метилпреднизолоном.
Применение солей золота и пеницилламина противопоказано При полиартикулярной форме вначале НПВС, а при подтверждении диагноза - сульфасалазин 30–40 мг/кг (особенно при энтезите) или метотрексат 0,3 мг/кг/нед.
При неэффективности - метотрексат 1 мг/кг в/в, или комбинированная терапия (метотрексат, сульфасалазин и/или гидроксихлорохин). В особых тяжёлых случаях возможно назначение циклоспорина При олигоартрите - НПВС, при неэффективности - ГК внутрисуставно, в случае отсутствия эффекта в течение 2–3 мес - сульфасалазин 30–40 мг/кг/сут, или гидроксихлорохин 5 мг/кг/сут, или метотрексат 0,3 мг/кг/нед с постепенным увеличением дозы до 0,5 мг/кг/нед.
Режим. Больным следует формировать стереотип движений, противодействующий развитию деформаций (например, для профилактики ульнарной девиации следует открывать кран, набирать телефонный номер и другие манипуляции не правой, а левой рукой).
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при ювенильном ревматоидном артритеЮвенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое приобретенное заболевание суставов иммунологической (аутоиммунной) природы, начинающееся у ребенка до 18 лет, относящееся к группе коллагенозов и характеризующееся системным поражением, рецидивирующим характером и прогрессированием суставного синдрома с разрушением и нарушением функции суставов.
Эпидемиология: первичная заболеваемость ЮРА составляет 6-19 на 100 000 детей.
Патогенез ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). В основе патогенеза ЮРА лежит активация иммуно-компетентных клеток, аутоиммунные реакции и формирование иммунных комплексов.
Классификация: По клинико-анатомической характеристике:
1) РА, преимущественно суставная форма с поражением глаз или без их поражения - полиартрит, олигоартрит (2-3 сустава), моноартрит;
2) РА, суставно-висцеральная форма (с ограниченными внсцеритами, синдром Стилла. аллергосептический синдром);
3) РА в сочетании с ревматизмом и другими ДБСТ.
По клинико-иммунологической характеристике:
1) тест на ревматоидный фактор положительный;
2) тест на ревматоидный фактор отрицательный.
По течению болезни:
1) быстрое прогрессированне;
2) медленное прогрессированне;
3)без заметного прогрессирования. По степени активности процесса:
1) высокая (III степень);
2) средняя (II степень);
3) низкая (I степень).
По рентгенологической стадии артрита:
1) околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифизов пораженного сустава;
2) те же изменения и сужение суставной щели, единичные костные узуры;
3) распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
4) те же изменения и анкилозы.
По функциональной способности больного:
1) сохранена;
2) нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
- способность к самообслуживанию сохранена;
- способность к самообслуживанию частично утрачена;
- способность к самообслуживанию утрачена полностью;
3) нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.
Клиническая картина. Поражения суставов имеют ряд клинических особенностей: стойкость артрита, боль появляется только при движении, пальпация сустава безболезненна, за исключением редких случаев с резко выраженными экссудативными явлениями в околосуставных тканях, характерна утренняя скованность разной выраженности и продолжительности с одновременным утренним циркадным ритмом артралгий. Пораженные суставы горячие на ощупь, однако гиперемия кожи встречается редко.
Наиболее часто встречается моно-олигоартритический (до 4 суставов) вариант, начинающийся чаше в возрасте 2-4 лег. Начало заболевания подострое: утренняя скованносгь в области пораженного сустава (коленного, чаще правого, голеностопных, других суставов - редко), изменение конфигурации и объема, повышение местной температуры, болевые контрактуры, течение (без поражения органа зрения) благоприятное, доброкачественное, хорошо поддается лечению.
Полиартритический вариант может протекать по-разному: либо с поражением нескольких крупных сосудов, либо с вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.
При поражении крупных суставов заболевание развивается остро: повышение температуры тела, интоксикация, выраженный болевой синдром с изменением конфигурации сустава и нарушением его функции. В дальнейшем отмечаются стойкость болевого синдрома, плохая его курабельность, вовлечение в процесс внутренних органов, быстрое прогрессированне с костными деструкциями.
При поражении мелких суставов кистей и стоп процесс развивается незаметно: утренняя скованность, неловкость, изменение конфигурации суставов с быстрым прогрессированием изменений в костях и нарушением функций. Отмечается симметричное поражение мелких суставов кистей, стоп с преобладанием пролиферативных изменений с минимальной активностью по лабораторным показателям. У трети больных наблюдается поражение межпозвоночных суставов шейного отдела позвоночника, часто встречается артрит в височно-нижнечелюстных суставах. Деструкция суставного хряща и субхондральных отделов костей, деформация суставов формируется у детей значительно медленнее, чем при РА взрослых. Характерными признаками хронического течения являются отставание ребенка в физическом развитии, нарушение роста отдельных сегментов скелета.
Внесуставные проявления также имеют особенности, одним из наиболее значимых является поражение глаз - хронический увеит, практически не встречающийся при РА взрослых.
Хронический увеит возникает чаще всего у детей младшего возраста при моно-и олигоартрите и часто предшествует суставному синдрому. Для него характерна триада: иридоциклит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы. Поражение глаз в 65-70% случаев двустороннее, протекает малосимптомно, не имеет параллелизма со степенью суставных проявлений. Исподволь появляются жалобы ребенка на снижение зрения, ощущение «песка в глазах». Заболевание может быть выявлено при осмотре с помощью щелевой лампы.
Системные варианты ю вен ильного РА встречаются чаще, чем у взрослых (10-20%), и включают в себя 5 диагностических признаков: лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии (артрит).
Лихорадка имеет интермиттирующий характер, до 39,9...40°С, сопровождается мучительными ознобами, не снижается при лечении антибиотиками, но снижается при приеме больших доз аспирина и преднизолона, нарастание температуры тела возможно или вечером, или по утрам.
Ревматоидная сыпь имеет особенности: сыпь макулезного характера, розоватая, полиморфная, нестойкая, расцветающая при подъеме лихорадки и исчезающая при нормализации температуры тела.
Лимфоаденопатия характеризуется увеличением преимущественно подмышечных, паховых и шейных лимфатических узлов.
К другим внесуставным проявлениям относят экссудативный перикардит, миокардит, эндокардит, плеврит, пневмонит, гломерулит с развитием амилоидоза почек.
Болезнь Стилла - вариант системного течения ювенильного РА, который характеризуется четырьмя первыми диагностическими признаками и клинически выраженным артритом и проявляется высокой гектической лихорадкой, генерализованным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, поражением внутренних органов - почек (гло-мерул о нефрит), легких (интерстициальная пневмония), сердца (миокардит) и др. Суставной синдром может либо опережать поражение внутренних органов, либо несколько запаздывать, но в любом случае поражение суставов носит яркий воспалительный характер, отличающийся стойкостью, плохой курабельностью, быстрой деструкцией костной ткани; поражение внутренних органов осложняется амилоидозом.
Субсепсис Вислера - Фанкони (псевдосепсис, аллергосепсис) - второй вариант системного течения ювенильного РА, при котором четыре первых диагностических признака системного поражения сочетаются с артралгиями, также проявляется остро: высокая лихорадка неправильного типа (чаще в утренние часы) при неплохом самочувствии больных, полиморфная макулопапулезная или уртикарная сыпь на конечностях и туловище, полиартралгии, поражение сердца, гематурия, протеинурия, реже - поражение других органов. В периферической крови характерен лейкоцитоз до (30...50)x10*9/л за счет нейтрофилеза, со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево (вплоть до лейкемоидной реакции). СОЭ увеличена до 60-70 мм/ч. выявляются анемия, повышение содержания тромбоцитов. Именно сочетание лихорадки с высоким лейкоцитозом и выраженным палочкоядерным сдвигом явилось причиной введения термина «субсепсис». Показатели активности процесса (протеинограмма, фибриноген, титры сиаловых кислот, СРП, иммуноглобулины) также существенно изменены. Приблизительно у половины больных наблюдаются преходящая гематурия, протеинурия. Субсепсис характеризуется волнообразным течением и заканчивается, как правило, после одного-двух рецидивов, выздоровлением у 70% пациентов, у остальных развивается длительное течение полиартритического варианта артрита.
Осложнения: амилоидоз; деформация и нарушение функции суставов; поражение почек и сердца с развитием ХПН. хронической сердечно-сосудистой недостаточности; потеря зрения.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево, увеличение СОЭ, анемия, увеличение содержания тромбоцитов);
2) биохимические анализы крови (протеинограмма и острофазные белки воспаления свидетельствуют об остром воспалительном процессе);
3) обнаружение аутоАТ против иммуноглобулинов, антинуклеарного и ревматоидных факторов; определение содержания иммуноглобулинов, особенно IgA. концентрация которого повышается по мере нарастания активности процесса;
4) рентгенологическое исследование пораженных суставов (отражает стадию суставного процесса);
5) консультация офтальмолога;
6) исследование синовиальной жидкости.
Клинико-лаборагорные критерии диагностики:
1) начало заболевания до 18-летнего возраста;
2) поражение одного сустава или более, характеризующееся припухлостью или выпотом либо имеющее как минимум два из следующих признаков: ограничение функции сустава, контрактура сустава, болезненность при пальпации, повышение местной температуры, атрофия мышц;
3) симметричное поражение мелких суставов;
4) поражение шейного отдела позвоночника:
5) длительность изменений суставов не менее 6 нед;
6) утренняя скованность;
7) увеит;
8) ревматоидные узелки;
9) СОЭ более 35 мм/ч;
10) обнаружение ревматоидного фактора;
11) характерные данные биопсии синовиальной оболочки.
Рентгенологические признаки:
1) остеопороз;
2) сужение суставных щелей;
3) нарушение роста костей.
При наличии 3 признаков диагноз считается вероятным, при наличии 4 - определенным. при наличии 7 - классическим.
Лечение: «базисная» терапия - назначение НПВП длительными курсами: ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 75- 100 мг/кг в течение 2-4 нед. затем вольтарен (2-3 мг/кг в сутки), индометацин (1- 3 мг/кг в сутки) напроксен (10-20 мг/кг в сутки), ибупрофен (20-30 мг/кг в сутки); при неэффективности лечения НПВП через 4-6 мес, особенно при полиартрите, показано назначение длительно и медленно действующих антиревматических препаратов: солей золота (кризанол и тауредон) на срок не менее 20 нед, а также D-пеницилламина.
Показаниями для назначения глюкокортикоидов (преднизолона в дозе до 3-4 мг/кг в сутки, но не более 75 мг/сут) являются системный вариант ювенильного РА с высокой лихорадкой или кардитом (картина субсепсиса); наличие увеита, не купирующегося при местном применении глюкокортикоидов; выраженное обострение суставного синдрома при полиартритическом варианте ювенильного РА. При стихании системных явлений через 2-3 нед дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей, переходят на интермиттирующий прием, а затем препарат отменяют. Общий принцип отмены глюкокортикоидов: чем меньше доза, тем медленнее ее следует снижать. Эффективным является является метод внутрисуставного введения гидрокортизона (гидрокортизон 25-50 мг или кеналог 5-20 мг). При агрессивно текущем системном варианте болезни, рецидивах субсепсиса, увеите показано применение иммунодепрессантов (циклоспорин в суточной дозе 4-6 мг/кг в течение 6-8 мес, метотрексат в дозе 2,5-7,5 мг 1 раз в неделю, циклофосфан по 4-5 мг/кг ежедневно). Эффекта максимальной иммуносупрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни для индукции ремиссии, так как прогрессирование, пусть даже медленное, приводит к необратимым процессам в организме
В последние годы в лечении системных форм ювенильного РА успешно используют препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Лечение ювенильного РА проводят только в специализированных клиниках. Амбулаторной проводят постоянное длительное лечение по подобранным схемам. Кроме того, имеют значение ЛФК, массаж, ФТЛ, предупреждение деформации конечностей и контрактур, ревмоортопедические методы лечения.
Прогноз определяется как характером самого процесса, так и своевременным и адекватным лечением. Даже при системных вариантах ювенильного РА редко угрожает жизни ребенка и прогноз в целом более благоприятен, чем при РА у взрослых. У 75% больных наблюдаются длительные ремиссии, но у 1/3- 1/4 больных постепенно развиваются контрактуры и анкилозы, особенно при серопозитивных полиартритах. Причиной инвалидизации чаще всего бывают поражение тазобедренного сустава, увеит и амилоидоз почек.
Критерии инвалидности: болезнь Стилла, полиартритический вариант заболевания, иридоциклит, стойкая 2 и 3ст. активности заболевания.
Реабилитация: медицинская реабилитация в периоды обострений и в период относительной ремиссии заболевания, психологическая, педагогическая и профессиональная - в период ремиссии заболевания; ЛФК, массаж.
Статьи по теме
