指の腱を縫う。指の屈筋腱の一次損傷

テーマ20： 燃焼危険物質に暴露する。

前腕、手および指の開放的な損傷は、しばしば腱への外傷を伴うことが知られている。すべての刷毛傷害に関する腱の損傷は21.3％であり、屈筋腱の損傷は84.6％であった。指の腱の機能を回復させることは、被害者の手の損傷によるリハビリの重要なポイントです。屈筋腱への損傷を有する患者、特に指骨での治療の結果は、相当な割合の症例において不満足なままである。

分類：

腱のタイプに応じて、以下があります：

伸筋指の腱の損傷。

屈筋腱の損傷。

a）孤立した表在性屈筋。

b）孤立した深い屈筋。

c）両屈筋。

ブラシのフィンガーの損傷。

指屈筋の屈筋腱に5つの損傷ゾーンがあります：

1つのゾーン - 中央の指節より上

2つのゾーン - 中棘指節関節から表在屈筋を中趾に取り付ける。

3つのゾーン - 手根管から中手指節関節まで。

4ゾーン - 手根管。

5ゾーン - 手根管の上。

診断。

腱の損傷の判定は、手の地形の解剖学的構造と犠牲者の注意深い検査についての十分な知識があれば、それほど困難ではない。

検査の間、創傷の位置および指の位置に注意を払うべきである。手の指が休息状態にあることは知られている。屈筋の腱が損傷すると、このバランスが崩れます。損傷した腱を有する指は、残りの部分よりも大きな伸展位置をとる。屈筋の腱の損傷の主な兆候は、指節間関節における能動屈曲の機能の崩壊である。ディープ屈筋腱II-Vの指と私は爪の骨に取り付けた長い指屈筋、中節骨と腱浅指屈筋の指II-V、と私はメイン節骨に指屈筋短いです。ときに、深い屈筋腱損傷II-Vの指と長い指屈筋私は爪節骨を折る機能を落ちます。同時損傷を受けた腱浅と深い屈筋と爪曲げ機能と中節骨II-Vの指を落ちます。第1の指の屈曲腱の両方が損傷すると、主爪および爪の能動屈曲の機能が低下する。指の中手指節関節の上記アクティブ屈曲II-Vを行うことができ、虫状骨間の筋肉の場合は、損傷筋肉の腱。機能を決定するとき、近位に位置する指節を順番に固定することが必要である。

屈筋腱の損傷を検出するための部門ではより多くの生理学的および外傷の少ない方法を適用します。疑いの病変と屈筋腱が受動的に平均節骨II-Vの指フレックスを爪。その後、犠牲者は、屈曲位置で積極的に指節を保持するように求められる。唯一のネイル節骨の屈曲を維持できないことは、深い屈筋腱の損傷を示し、爪と中間指骨を保持できないことが被害の両方の屈筋腱を示しています。多くの場合、腱への損傷は、神経や大血管への損傷と組み合わされる。

治療。

手の腱への損傷は、救急外科治療の絶対的な指標です。外科的介入は病院でのみ行われるべきである。破損したブラシの機能の回復の程度は、損傷の重症度に、だけでなく、外科的治療法（外科技術）、外科医のスキルに依存していないだけ。

麻酔薬の種類は、傷害、レベルや被害、介入、患者の年齢、被害者の全身状態の推定量の性質に依存します。局所、伝導麻酔および全身麻酔を適用する。

原因端部の間の腱の離開を損傷した筋肉の収縮5センチまで達することができるということを忘れてはならない。傷の屈筋腱の損傷した端を検出するために、指の怪我が発生したどの位置に知ることが重要です。指の延長先端部に巻かれたとき、それが傷に絞られながら、被害の程度に留まり、interphalangeal関節の指を曲げるのに十分なことを見つけます。損傷が腱の屈曲レバー先端にある場合は負傷にかなり遠位であり、その発見のために、損傷部位以下の追加の切開を必要とします。 N / sの前腕、無傷の腱との指関節の中央農産物の最大拡張の終了を検出するための手首と中手骨、損傷した端部のレベルでの損傷の場合に、他の腱を創傷に引き込まれると共に。

操作は、投与されたバンドルを使用して実行する必要があります。引き裂かれたときに切除の皮膚は、損傷の大面積の打撲、刻んだ傷は非常に経済的、しかし、皮膚の目生存不可能断片によって可視の必須除去しなければなりません。創傷の腱の損傷した端部を除去した後、その後の移動を防止するために、経皮的に注射針の助けを借りてそれらを固定することが好都合である。発見された末端は、急性の剃刀で1〜2mm切断し、腱の縫合を適用することによってリフレッシュされる。関節の次の種類：古典的な縫い目Kuehne、Iseliシームとフリードリヒ・ランゲシームBennelyaシーム、直角にダブルシーム、Vredanaシーム、ピンクの縫い目、継ぎ目Kazakova（図27）と関節の部門（図28）。

図1 27.腱の関節のタイプ：a-Lange、b-Cuneo、in-BlochおよびBonn、

g - Kazakova、d - Rozova、e - Bennel、f - Doletsky-Pugachev

図28。 V.V.によるテンドンの取り外し可能なブロッキング縫合糸。ラピン

第1および第2の変形例では、

損傷のゾーンに応じて、屈筋腱は以下によって実施されます：

損傷は、最初のゾーンにあると腱との間の離開は、1センチメートル未満の1 sm.- reinsertsiya（骨からの分離の場所への腱付着を）形成されている一次継ぎ目を操作するよりも終了します。

第二のゾーンは、トルクをスライドし、癒着を防止提供する「クリティカル」、製造切除屈筋面であり、継ぎ目は、深い屈筋、深屈筋腱に縫合中央端を実行します。

第3ゾーンで損傷が生じた場合、両方のフレクサが一緒に縫い付けられる。

第4ゾーンのレベルでは、手根管が開かれ、両屈筋腱が一緒に縫合され、手根骨靭帯は縫合されない。

第5ゾーンは、すべての損傷屈筋腱の修復に有利である。

禁忌損傷した屈筋腱の解剖学的完全性を回復するためには、腱が考慮されるべきである：

腱の端部を接続して創傷を局所組織で閉じることができない場合に、大きな損傷領域を有する創傷の存在および皮膚および腱の欠損;

傷口の炎症過程の兆候。

術後の固定化 操作された指が占める位置で手術台上に直接的に生成する。 II-V指のうちの1つの腱が損傷すると、すべての指が固定される。 1つの操作された指だけを独立して固定しても、能動的な動きでは残りの指が縫い目のレベルで腱の中央端の張力を交互に変えるので、回復した腱に対して完全な休止を生じることはない。第1の指の腱が損傷した場合、指は1つだけ固定される。固定化の期間は最大3週間です。

術後期間 操作自体よりもそれほど責任を負うことはありません。感染合併症の予防のために、広範囲の作用の抗生物質が処方される。最初のドレッシングは2日目に行われます。ドレッシングは、ブラシの紫外線照射、浮腫を軽減し、血液循環、磁気療法、UHFを改善する予定と組み合わせなければならない。手術後12〜14日に皮膚からの縫合を取り除く。能力は平均2〜3ヶ月で回復します。

屈筋腱へのより古い傷害。

大離開（6〜8センチ）、瘢痕ダメージゾーン（滑り止め）の変化、およびその他の存在：3週間以上の点では腱を損傷し根っからの手術のための困難を作成していると考えます。

一般に、これらの場合には、2段階の整形手術が用いられる。人工腱鞘を予備形成することにより、腱の端部の血液循環を維持または回復させた移植片を有する腱の形成方法が適用される。しかしながら、端部との間の監査離開4-5 cmであり、有意な張力なしで適合損傷腱を超えていない場合には、二次シールをオーバーレイすることが可能です。

次の2つの方法が使用されます。

方法E.レクサー。腱が3cmまでの距離で損傷している場合、遠位指節の付着部位から。手術の第1段階で、腱の遠位部分の切除が行われ、クロロビニル細管が移植される。第二のステップにおいて、近位腱セグメントは、斜めに切開塩化ビニルチューブを除去し、末節骨と固定解剖腱に移しました。切開された腱は伸長によって縫合される。

方法E.Paneva-Halevich。第一段階の操作部に指骨の腱を損傷した場合切除遠位腱は、塩化ビニル管のその場所に移植されます。腱の中央部分の端部は一緒に縫い付けられる。低い第3のレベルの表面屈筋腱の動作の第二段階で除去される180 0塩化ビニル管でそれを展開する、前腕と交差し、人工膣は末節骨に腱を実施し、それに固定されています。

腱の転位。第1段階で、腱の遠位部分を切除し、クロロビニル細管をその場所に移植する。塩化ビニル管の第二段階で除去され、膣成形移動腱屈筋表面は、隣接する、健康な指と中節骨への結合点でクリップと末節骨に固定されています。

操作縫合腱の一の相に中手骨のレベルで損傷を受けた腱は、遠位セグメントを終了し、腱の遠位端と近位端との間の離開に塩化ビニル管に移植された場合。操作の第二段階で除去される180 0塩化ビニル管でそれを展開する、脚によってそれを割るポイント上記表面の遠位セグメントの屈筋腱と交差する、人工膣に運ばれ、深い屈筋腱の近位端部分に縫合されます。

阻害剤の損傷。

損傷の程度に応じて、伸筋腱が区別されます：

伸筋帆の損傷、

伸筋の中間部分（中間指節間関節のレベル）の損傷

中手骨のレベルでの損傷、

前腕のN / 3レベルでのダメージ。

ダメージは開いたり閉じたりすることができます。

臨床症状の根拠が観察される：

爪の能動的な伸長の機能の欠如は、

ワインスタイン（中指節間関節）の契約は、

指の能動的な伸長の機能はない。

治療。

最近の事例では、閉じた損傷伸展帆は、しばしば石膏スプリント又はキルシュナー鋼線を固定transarticular有する遠位interphalangeal関節の最大過伸展を作成を目的とした治療の保守的な方法で使用されます。しかし、しばしば彼らは望む結果を出さない（固定化およびリハビリ治療の除去後もクリニックは残っている）ので、手術の必要性が生じる。外科的処置の方法の選択は、腱の損傷した端部を適合させる可能性に依存する。経鼻縫合糸を経腎縫合糸で固定し、続いて過剰伸展の位置に固定する。または、装着ゾーンからの有意な逸脱がある場合、遠位指節間関節の関節固定が機能的に有益な位置で実施される。

伸筋の中間部分が損傷すると、伸筋の側脚が指節間関節の上に縫い付けられる。指の最大伸展位置において手のひら表面上で固定化が行われる。

他のレベルでの損傷の場合には、腱縫合が上記の方法の1つによって適用されるか、または古い場合には、遠位端が完全に近接して位置する腱に取り付けられる。固定化は、指先から石膏ペーパーを用いて行う。肘関節手のひら表面上で、橈骨手根関節の再開位置にある。

固定化期間は少なくとも3週間です。

コントロールの質問。

屈筋腱および伸筋指の損傷：分類、診断。

指の腱の損傷の治療の原則。

外科治療に対する禁忌。

術後期間における腱の損傷を有する患者の管理。

腱の損傷を有する患者の不動化の特徴。

屈筋腱の慢性傷害の外科的治療の種類。

伸筋指、診療所、診断、外科的処置の選択肢、固定化に対する傷害。

指の屈筋腱の主要な病変を有する患者の治療は、回復機能の特定の条件に応じて、治療の選択に差別的なアプローチが必要です。これらの状態（好ましい、好ましくない、および非常に好ましくない）は、骨 - 線維管に沿った一次組織損傷の規模および他の多くの要因によって決定される。

比較的良好な状態（炎症の顕著な徴候のない創傷の切開）では、一次腱縫合を施すことが望ましい。その利点は次のとおりです。
   1）変化していない（網状の）解剖学的構造における主要な損傷した解剖学的構造の全てを復元する可能性;
   2）犠牲者の仕事のための比較的短い期間。
   3）治療の優れた良好な結果の割合が高い。

好都合しばしば（切開創傷に変換され、注意深い加工架橋腱端部の下に張力なしに縫製することができる涙挫傷傷付き）不利な条件下での一次腱の縫合糸。

非常に不利な条件（指の指骨、傷の広範な汚染などの骨折の存在下）で。再構成屈筋腱は、特別な場合に実行されてもよい（例えば、ときに再移植指）。

機会が非常に重要な2つの条件を満たすとき、お勧めのプライマリ腱縫合糸のみを適用することが強調されるべきである：1）予防を行っている間、彼は、最初の4〜6週間以内に患者の治療を継続することができれば、外科医）は、手の手術と2での特別な訓練を持っている場合周囲の組織との腱の瘢痕形成の形成。

患者が手術後に患者を監視し、患者が特別なリハビリコースを受けなければ、介入の悪い結果が避けられない。さらに、再回復操作の条件は、より一般的な柱状突起の瘢痕の融合のために著しく悪化する。

原発巣屈筋腱の指が通常ように延びるブラシを巻回したときに、一方では、骨線維チャネルの損傷部への十分なアクセスを提供し、他された - それに続く瘢痕は、瘢痕化関数（図を制限するの形成につながっていません。 27.2.7）。いずれの場合でも、一次創を拡張することは、血液循環を急激に減少させる組織のパッチを形成することなく必要である。

図1 27.2.7。フィンガーの屈曲腱に対する手術中の手の一次創傷の伸びの許容方向のスキーム（点線）。

一次腱縫合糸の適用条件、その技術および結果は、ブラシの異なる領域において著しく異なる。 1980年にロッテルダムで、ハンド外科協会の国際連盟の最初の会議で5つのセグメント領域を割り当てることを決めていたが、技術と主要腱縫合糸の結果に重大な影響の解剖学的構造、その中（図27.2.8）。

図1 27.2.8。ゾーンが大幅に回復技術と屈筋の腱（テキストで説明）に影響を与えている解剖学の中に、指の腱損傷を屈筋。

ゾーン1.遠位指節間関節および遠位のレベルに位置する。骨 - 線維管の限界では、指の深い屈筋の腱のみを通過するので、その創傷は常に孤立している。さらに、この区域のGHSは依然として動きの振幅が比較的小さい。最後に、腱の中心側の端部は、多くの場合、近距離用のスラスト筋肉下変位と膨張領域繊維状骨管に実質的な損傷なしに取り外すことができ、mesotenonを保持していました。この全てが、この領域における一次腱縫合の比較的良好な結果を決定する。

操作技術。手術の第1段階における外科医の仕事は、主創傷の腱の中央端を見つけて除去することである。ほとんどの場合、後者の2つのレベルに配置されている：腱の端部は、その連続性を維持mesotenon続けている場合1）、それはしばしば基節骨の間の交差腱の領域に位置しています。 2）メソセノンが壊れている場合、GHSの中心端部はより近位に移動することがある。いずれの場合も、2つの方法のうちの1つを用いて得ることができる。

それ自体に腱端を吸引し、傷にそれを持って来ることを可能にする繊維性骨管の先端投与真空装置の真空少なくとも外傷性の方法です。この手技の実施は、前腕の上三分の一に止血帯を適用することによって促進され、屈筋を遠位方向に動かすことができる。さらに、手首は曲げられ、橈骨遠位および中手指節関節が屈曲している。

主に腱損傷リードの終了に失敗した場合、切開部は、近位のレベルで行われた（最も一般的に、遠位掌溝上）と骨と繊維状運河に入っている、腱の終わりを見つけます。その後、腱縫合が施される。

場合によっては、一次創傷部における腱の除去は、その端部がカンペール交差部の領域に詰まっているため不可能である。この状況では、外科医は3つの可能な解決策のうちの1つを取ることができる。それらの最初 - 回復および遠位interphalangeal関節のGHSのtenodesis（関節固定術）の実施の拒否、ATPのその機能を保持しているように、指の3つのジョイントの二つに動きの全範囲を提供します。厳密な見積もりによれば、この量は、シーム（プラスチック）後の腱の機能を回復させる良好な結果に適合し、実際の条件下では全ての場合において達成されない。

そのため、2番目の決定は、GHSのその後の復旧に伴うATPの切除、それほど正当ではないように見えます。

最後に、2〜3ヶ月後に後者を腱移植片で置き換えて、ポリマーロッドの骨 - 線維管に移植してGHSを除去することが可能である。

すべての場合において、可能であれば腱腸間膜を保存することが重要である。これの重要性は、PAmadioらのデータによって示されている。（1985）。著者らは、腸間膜（222°）およびその損傷（176°）の維持による能動的な指の動き（長期間の結果）の総量に統計的に有意な差を得た。

ほとんどの場合、ブラシの第1ゾーンで、S.Bunnellに沿った腱の経皮縫合が適用される（図27.2.9）。

図1 27.2.9。 S.Bunnellによる深部屈筋の腱上の経肛門縫合重畳の段階。
a - ドリルの助けを借りて指の遠位指節における骨チャネル（K）の形成; b - メイン（H）とエキス（H "）のスレッドを保持し、c - メインスレッドを爪プレートの領域のボタンに固定する。

また、主固定ネジを貫通するだけで軟組織指節（図27.2.10）。この技術は、GHSの末梢端が一定の長さを有する場合に、より便利である。

図1 27.2.10。指の深い屈筋の腱を遠位の指節に縫合するためのオプション。
a - 主な固定糸を柔らかい組織を通って搬出すること。 b - 横断的（説明文）。

形成された瘢痕が十分に強くなると、手術後5週間以内に主固定腱糸を除去する。外科医の個々の嗜好に応じて、第1ゾーンに浸漬永久継ぎ目を使用することはかなり可能である。

ゾーン2は、第2のブラシ領域は、遠位interphalangeal関節のレベルと第1の環状靭帯（遠位掌畝間に入口繊維状骨管）のレベルとの間に配置されます。このゾーン全体で、屈筋腱の十字が交差する。この場合、ATPは2本の足に分けられ、より深い位置（GHSに対して）に入る。

さらに、近位指節のレベルでは、腱はすでに有意な変位振幅（CGSについては3〜4.5cm、ATPについては2〜3.5cm）を有する。これらは共に、摺動面間の術後瘢痕形成の形成の非常に深刻な問題となる。

最後に、屈筋腱の病変が最も頻繁に起こるのはこの領域にあり、腱縫合の結果はしばしば貧弱である。このため、独立した外科的規律として手の外科の形成の時代に、この領域は、「だれの土地»（なしの男「の土地）と呼ばれていた、または重要。さらなる研究は、ゾーン2用の異なる解剖を持つ三つの領域に割り当てることができることを示しました臨床像（表27.2.2）（図27.2.11）。

表27.2.2。手の様々な領域での屈筋腱の損傷および回復方法の特徴

図1 27.2.11。 2番目（クリティカル）のブラシゾーンのサイト（本文の説明）。

ダメージサイトと腱鞘オプション。手のクリティカルゾーンの遠位（2a）セクション。オプション1. GHSのみが損傷しています。 ATPの足は切断することができるが、その機能は完全に保存されている。この場合、外科医の戦術は、より多くの遠位傷害を治療する戦術に実質的に対応するが、縫い目がSTO上にあるという唯一の違いがある。別の手法を採用しており、その結果は、指が曲がったときに腱の断面が通過するCamperの十字の解剖学的近接度に大きく影響されます。

オプション2。GHSとATPの脚の1つが損傷し、その結果、後者が側方にシフトし、生き残った脚の方へ指がずれてしまう可能性があります。

オプション3. GHSとATPの両脚が損傷している。

最後の2つの場合に容易にGHSにおける縫合糸との組み合わせで有意に術後回復処理機能を促進するATP脚にTRANSOSSEOUS PVAオーバーレイを実現することができます。このゾーンでATPにシームを適用しないと、近位指節間関節の再開位置に指が取り付けられる可能性があります。

ブラシの「クリティカル」ゾーンの中間（26）セクション。連合右派の脚は、カンペールの複雑な交差を形成する。その複雑な構造は、実質的に、腱の自由な動きを防止する変形を形成することなく、ATP上のシームの適用を排除する。したがって、不完全な傷害であっても、ATPは切除するために必要であり、したがって、深い腱に十分な空間を提供する。

手のクリティカルゾーンの近位セグメント（2c）。腱の十字はまだ開始されておらず、縫合糸を一方の腱および他方の腱に適用することができます。

ATP機能を維持することの重要性に留意すべきである。 N.G.Gubochkinaよると、完全にこれだけの努力のために必要なGHSを犠牲にして、指を曲げたときには、2つの腱のためのトラクションの総負荷より1.5〜2倍です。そして、この事実は、腱への負荷が増加するにつれて、手術の結果に有意な影響を及ぼす可能性があり、第1に、腱関節への負荷が増加し、その伸びまたは破裂を引き起こす可能性がある。

第二に、炎症を起こした腱に増加する圧力と力は、繊維（動きを開発する場合）、術後炎症を強化、増幅する骨チャネル、および瘢痕化プロセスの壁。

腱縫合糸、頸部縫合糸を重ね合わせる技法。手の重要な領域における腱損傷の場合、GHSの中央端部は、通常、遠位の手のひら溝に沿った追加のアクセスから隔離され、主創傷に除去される。

創傷内のGHSの末端をアンロードして安定させるために、それらを周囲の組織に針で一時的に固定することができる（図27.2.12）。

図1 27.2.12。腱縫合を施行する際に指屈筋の屈筋腱を固定してその端部を安定化させるための変形物。

その後、外科医はGHSを好みの方法で縫合する。この介入段階の現代の原則は次のとおりです。
1）腱の端部の最小限の変形および茎内節位置を有する非吸収性フィラメントを有する強力な内部継ぎ目;

2）追加Microshaの巻き付き腱端部（図27.02.13、D、E）の最も正確な比較のためのラウンドスレッド7 / 0~8 / 0。

図1 27.2.13。ブラシの臨界領域におけるGHS継ぎ目のオプション（a〜c）および段階の順序（d）（本文中の説明）。

介入の重要な部分は、腱縫合の付与を可能にするために、骨 - 線維管の壁の切開である。剖検滑膜チャネル壁は、環状靭帯間の隙間にのみ、それはより少ない応力を経験するそれらの領域に、特に実行されます。後者は最大限に保たれるべきである。

腱の端部を縫う技法は、その遠位端部が主創傷にどの程度まで除去できるかによって決まります（図27.2.14）。

図1 27.2.14。スキーム量末節骨（A）の屈曲により、基本的な傷を導出するために利用可能なGHSの遠位端の部分を検出し、腱の端部（B、C）（テキストで説明）を縫合変異体。

遠位指節が完全に曲がっているときにABセグメントが約1cmである場合、任意の種類の腱縫合を施行しても大きな困難はない。

さらなる有利なフラッシュ遠位アクセスを介して腱を約0.5cm遠位端の値ABとは、メインディスプレイに巻かれたとき（参照。図02.27.14、B）。

0.5cm未満の部分AB場合、中心腱端部がコアに縫合され、創傷は（参照。図。で27/02/14）、次いで、縫合が終了する遠位レベルで出力されます。

ATPの継ぎ目。 GHSをSPSフィート上に縫い付けた後、継ぎ目を図2に示すスキームに従って適用する。 27.2.15。同時に、ATPスレッドの足を固定することは、指の背面（ボタン上）で演繹することができる。この場合、スレッドは、その上に位置する神経血管束が圧迫されないように通過する必要があります。

図1 27.2.15。ブラシの2番目のゾーンの腱の外傷の場合のATPの足の縫合スキーム（本文中の説明）。

滑液管の壁にステッチング。マイクロ手術技術を使用しても、関節領域における腱の表面は決して完全に平滑ではない。 CLister、架橋された腱の表面の凹凸、滑膜は、チャネル壁の縁に触れよれば、（図27.02.16）こうしてチャネルルーメンを減少、運動の方向に変位します。腱関節の領域への追加の圧力は、この領域の瘢痕の増加および関節の破裂を招く可能性がある。

図1 27.2.16。ルーメン繊維状骨チャネル（テキストで説明）を減少させるとともに溶接部におけるGHSの凹凸の影響下スキーム変位滑膜チャネル壁。

繊維状骨フラップチャンネルの前壁における動作の開始時が形成される理由は、介入の終了時に所定の位置に縫合され、（図02.27.17）です。

図1 27.2.17。損傷GHS（A）中の繊維状骨管のピン（B）とその後の縫合（C）の前壁にフラップを形成します。

ゾーン3。手首の横靭帯の遠位端から始まり、第1の環状靭帯で終わる。このゾーン内では、ATPはGHS上にあり、両方の腱は比較的直線的な経路を有する。隣接する指の腱は、血管神経の梁と坐骨筋によって分離されている（図27.2.18）。後者は、ブラシの腱装置の生体力学において重要な役割を果たす。

図1 27.2.18。第3ゾーンのレベルにおけるブラシの横断面のスキーム。
CP - 伸筋腱; MM - 骨間筋。 LL - 手掌腱鞘炎; CH - 共通手掌血管神経プッシャーSS - 指屈筋の腱; FM - Wormlike Mishzi

第一及び第二の虫様開始手掌表面ビームII及びIII指それぞれ、第三の虫様-from互いにGHS III及びIV指第四アームとの接触面 - GHS IVおよびVの指から。これは主に、前腕の下3分の1にアクセスして腱の第3ゾーンの怪我人の胸部の端を取り除くことの困難さを決定します。いくつかのケースでは、無傷の脊髄筋およびその繊維を、隣接する腱から切断するために非常に重要な努力がなされなければならない。

長開始部ひも状の重要な筋肉と自分の指で3〜4センチレベルの豆状骨であるオープントップを曲げ、曲げたとき - 。半径の遠位端で。
骨への入り口と繊維状ダクト指で屈筋腱から逸脱虫様腱に通過した腱の伸展機構の放射線に含まれています。

坐骨筋の全長は50〜95mmであり、厚さは8〜10mmであり、かなりの努力を払うことができる。

虫様の筋肉は、指の深い屈筋の腱と伸筋の腱との間の重要なつながりである。彼ら（筋肉）は、指だけの拡張に減少し、この移動で、それによりGHSの作用腱伸展機構の抵抗を低減する、GHSの末節骨にシフトされます。

オペレーションのテクニック。手首管の入口近くの屈筋腱の交線があるとき、それらの中央端は、前腕の下三分の一の別個のアクセスから隔離されるべきである。場合によっては、手首の横靱帯を切開する必要があるかもしれない。

手の第3ゾーンには、屈筋腱損傷の2つの主要な変形がある。

オプション1：指の機能を大きく変化させず、診断されない場合もあるATPに対する単離損傷。これらの傷害により、ATPは縫合することができない。

オプション2：ATPおよびGHSの損傷。これらの場合、GHS上の一次シームと両方の腱上のシームとを重ね合わせることができる。後者は、腱の屈筋の生体力学を維持し、患者の有効な術後リハビリにおいて優れた結果を与えることができる。

第3ゾーンにおける（「臨界」ゾーンと比較して）解剖学的構造がより有利であるにもかかわらず、第1腱接合部の要件は依然として高いままである。最良の結果は、内部の主要な腱縫合糸の強い接続端部だけでなく、摺動面の品質が腱を復元増加追加の使用巻き付きラウンド継ぎ目だけでなく、得られます。

操作の機能的結果を改善するように設計された介入の必須要素は、選択された腱縫合ラッピング領域であり、虫様架橋腱の半径方向の両側で位置移動されます。

一般的な手掌血管束に同時に損傷を与えると、一般的なデジタル神経を縫うことが推奨される。血管縫合の適用の兆候はほとんど見られない。

ゾーン4。手首の横方向の靭帯に沿って配置され、その下に硬質の壁を有するチャネル内の腱の屈筋が位置する。このゾーン内では、表面腱は深部の上に位置し、運動の最大振幅を有し、正中神経に沿って通過する。後者は、最も表面的に位置している（図27.2.19）。

図1 27.2.19。手の根元（a）と手根管（b）のレベルでの正中神経（SN）の位置のスキーム。

オペレーションのテクニック。第4ゾーンの屈筋腱の損傷は比較的まれであり、ほぼ常に正中神経の傷害と組み合わされる。介入は創傷の延長から始まり、これは通常、手首の横靭帯の切開を伴う。

原則として、GHSのみが縫合され、SPSは切除される。正中神経の端が常に必要とされており、ステッチしています。一部の外科医は、ATP II指を縫合することが適切であると考えている。すべての腱は小児に回復することができます。

別個の滑液膣において、第1の指の長い屈筋の腱が犬の骨管を通過する。同時に、それはその方向を急激に変え、運河の骨壁に直接隣接する。これ解剖学機能回復の予後を著しく悪化させる。

上記のすべてが同じものを定義します厳しい要件腱の縫合糸を重ね合わせる技術に至り、その摺動面の修復の最高品質を提供する。

H.Kleinertらによると、手術中に手首の横靭帯の一部を交叉させないことが推奨される。これが不可能な場合は、介入の最後に縫い付けなければなりません。

ゾーン5。それは手首の入口の前の前腕に位置し、実際にはブラシには適用されません。同時に、手首のレベルでの屈筋腱運動の有意な振幅は、第4および第5のゾーンを解剖学的および機能的な用語の両方において分離不可能にする。

第5ゾーンの解剖学的特徴は、第1に、滑膜膣がその端で終わることである。第2に、腱の環境は原則的に変化する：腱の筋肉への移行が始まり、前腕の手のひら表面の皮膚は薄く比較的容易に置換される（図27.2.20）。

図1 27.2.20。手の第4および第5のゾーンにおける屈曲屈筋の腱の配置。
ATP - 指の浅い屈筋の腱; GHS - 指の深い屈筋の腱; SDS - 第1指の長い屈筋の腱; C3 - 手首の束。 FM - 擬似筋肉; 3 - ブラシスペースに挿入されたプローブ。

第5帯の屈筋腱の損傷は、通常複数であり、しばしば内側および尺骨神経の外傷ならびに血管束と組み合わされる。最後に、外科医は、より遠位のレベルで損傷した腱の中心端を見つけるために、しばしば追加のアクセスを行うのがこのゾーンにある。

手の他の部分とは異なり、ここでは隣接する指の腱は互いに接近し、指が拳に圧縮されると一緒に動く。したがって、腱と周囲組織との間の瘢痕癒着形成の問題は、そのエッジを失いず、コンテンツを変更：隣接腱の臍融合指の曲げ量にほとんど影響したが、別のトラフィックには不可能となります。

オペレーションのテクニック。損傷した腱の端部の第5ゾーンにおける分離は、ある困難をもたらすことがある。腱の末梢端は、通常、指を完全に曲げ、手首関節において手のひらの屈曲を伴って創傷に容易に除去される。この場合、腱を引っ張ることによって、それがどの指に属しているかを容易に判定することができる。

次のルールを使用することが有用である（第5ゾーンの追加のアクセスのそれぞれの腱を検索する場合にも及び）腱の中央端部を識別するために：GHSは、一列に配置された場合、ATP III及びIVの指がそれぞれATP II及びVの指の上を通過する（図 27.2.21）。

図1 27.2.21。（図にマークされた）屈筋腱の回路構成と手根管（a）と位置とATP-Vフィンガー（B）を決定するためのルールを入力する神経。
LuA - 橈骨動脈; SDS - 第1指の長い屈筋の腱; CH - 正中神経; LoA - 尺骨動脈; KPは正方形のプロジェクタです。

第5ゾーン内で、腱損傷の2つの主要な変形が識別され得る。

オプション1：より多くの遠位の病変、完全な腱部位が指の完全な伸展を伴って手首管に移される場合。この場合、腱縫合糸のための要件は、締め付け及び（追加の巻き付きラウンドmikroshvaの使用まで）腱の正確な接続端を提供します。手根管の減圧のために、損傷したATPの切除を行うことができる。

オプション2：腱溶接部が手根管のレベルに到達しない場合（最大変位振幅で）、より近位の損傷。これは関係なく、腱端部の品質の比較の、十分な強度腱化合物を確実にするために、一次腱縫合を重畳任意の方法を使用することを可能にします。

腱溶着ゾーンを包むことが非常に推奨されます筋肉組織可能であれば、手術の終了時に、創傷の内容物の能動吸引を伴う管で創傷を排液するべきである。

腱の一次縫合の遅延。外科医が刷毛手術に精通していないので、多くの場合、手の屈筋の屈筋腱の主要縫合は課されない。この操作は、縫い目を皮膚に適用することによって制限される。

一次腱縫合の施行から手の手術のための一般人の拒否は例外的に文章であり、唯一正しい決定であることを強調すべきである。介入の結果、損傷の程度は増加せず、その結果、その後の操作は好ましい条件下で実施され得るので、患者にとって最大限有益である。

傷口の炎症現象が治まる8-10日後の回復操作を行うことをお勧めします。一次腱縫合糸の重畳の上記のスキームの使用は可能であり、後日、しかし4-5週間を超えない。その理由は、筋肉の二次的な変化であり、腱を横切った後は縮小状態にあり、元の長さに回復する能力を失う。これらの状態では、腱の一次縫合は、全体の運動学的鎖の短縮によってのみ課されることがあり、これは指の屈曲拘縮の発達をもたらし得る。

これは、より近位のレベルで、または腱形成術によって、架橋された腱のさらなる延長によって防止することができる。

V.I. Arkhangel'skii、V.F. キリロフ

指の深い屈筋の腱が損傷した場合腱の末端指節への取り付けは実用的ではない。腱の遠位部分が除去され、中央の腱が爪の柄に縫い付けられる。腱の末端が付着部位に近づけられない場合、前腕の2つの形態の切開（腱の交差）により延長することができる。

指の深い屈筋の孤立した病変は、場合によっては回復できないことがある。これらの場合に屈曲末端指骨（中節骨の骨の遠位腱セグメントの固定）遠位指節間関節関節固定またはtenodesisを生成します。 両方の屈筋の腱が損傷している場合指の腱鞘内では、表面屈筋の腱が除去され、深部は折り畳まれる。手のひら、手首、前腕では、両方の損傷した腱が修復される。指の屈筋の腱を縫合する操作の後、指の適度な屈曲の位置で背筋を肘に当てる。受動的運動は、手術後7日目より早く始まる。アクティブ - 3週間後。ブロッキングシームが使用された場合。アクティブな動きが始まる前に削除する必要があります。

伸筋指の腱の損傷（皮膚を傷つけることなく）閉鎖することも、開けることもできます。ほとんどの場合、閉鎖傷害は遠位指節間関節のレベルで生じる。これらの場合、傷害から10日以上経過していなければ、保存的治療が行われる。指先で、指先の最大伸展位置に絆創膏をかけるか、Rosovaバスを使用します（図91、92）。キャスト又は副子は、中節骨に関節を介して指節骨の近位端から延びる経皮的（経皮）固定スポークと組み合わせることが有利です。固定化3-4週間。その後、針が取り除かれ、関節における活動的な動きの発達が始まる。石膏ドレッシングやスポーク付きの経皮固定のないタイヤを使用する場合、固定期間は6〜8週間に延長される。保存的治療がうまくいかない場合は、局所組織による腱 - 無酸素症のストレッチングのプラスチックが使用されます。

他の場合には、伸筋腱、指の閉鎖および開放傷害、外科的処置が示される。 dublicationように、削除不可縫い目又は閉じた場合の傷害を適合（C、図90）は、断裂した腱vosmiobraznym取り外し可能な縫合糸をステープル使用。筋牽引によって引き起こされる伸筋腱の適応縫合の負荷は、屈筋腱縫合の負荷よりも数倍低い。したがって、伸筋の伸筋継ぎ目には、縫合縫合が補充されていない。