Parmaklardaki tendonların dikilmesi. Parmakların fleksör tendonlarının birincil hasarları
Parmakların fleksör tendonlarının primer yaralanmaları olan hastaların tedavisi, işlevin belirli restorasyon koşullarına bağlı olarak, tedavi yönteminin seçimine farklı bir yaklaşım gerektirir. Kemik-fibrotik kanalları ve diğer birçok faktöre sırasında birincil doku hasarının ölçeği ile belirlenebilir (olumlu elverişsiz ve büyük ölçüde olumsuz) Bu koşullar.
Nispeten Uygun koşullarda (inflamasyon açık işareti olmadan kesilmiş yaraları) başta birincil tendon dikiş empoze etmek önerilir. Avantajları şunlardır:
1) değişmeden (skatrisiyel süreçler) anatomi koşullarında tüm büyük hasarlı anatomik yapıları kurtarmak için yeteneği;
2) mağdurların çalışmaları için nispeten kısa süreli iş göremezlik süreleri;
3) yüksek oranda mükemmel ve iyi tedavi sonuçları.
Primer tendon sütürü genellikle uygun olmayan koşullarda (kesik yaralara dönüşebilen ve tendonların dikişli uçlarının dikkatli bir şekilde işlenmesiyle gerilimsiz dikilmiş yaralı yaralarla) tavsiye edilir.
Son derece elverişsiz koşullarda (parmağın falanksının kırıkları, yaraların kontaminasyonu, vb.), Fleksör tendonların restorasyonu sadece özel durumlarda (örneğin, parmak implantasyonu sırasında) yapılabilir.
Fırsat çok önemli iki şartların yerine getirilmesi sırasında tavsiye birincil tendon sütür sadece uygulamak için vurgulanmalıdır: 1) önlenmesi yürütülen bu süre boyunca o, ilk 4-6 hafta içinde hastanın tedavisine devam eğer cerrah) el cerrahisi ve 2'de özel eğitim varsa Çevreleyen dokular ile triküllerin Sikatrisyel füzyon oluşumu.
Ameliyattan sonra hasta meslekten olmayan izliyor ve hasta özel bir rehabilitasyon kursu geçemezse, müdahalenin kötü sonuç kaçınılmazdır. Ek olarak, yeniden kazanım operasyonunun koşulları, sikatrisyellerin daha sık görülen sikatrisyel füzyonu nedeniyle önemli ölçüde kötüleşmektedir.
Birincil lezyon fleksor tendonları parmakların fırçaları genellikle bir tarafta, yani bu uzanan sarılmış, yeterli kemik-fibrotik kanalın hasarlı kısmına erişimi ve diğer temin edilmiş olan - daha sonra yara yara izi sınırlama fonksiyonu oluşumu (Şekil yol açmamıştır. 27.2.7). Her durumda, dolaşımda keskin düşüşle kumaş parçası oluşturan olmadan birincil yara genişletmek için gereklidir.
Şek. 27.2.7. Parmakların fleksör tendonları üzerindeki operasyonlar sırasında elin birincil yaralarının uzamasının (noktalı çizgi) izin verilen yönleri.
Primer tendon sütürünün uygulama koşulları, tekniği ve sonuçları fırçanın farklı bölgelerinde önemli ölçüde farklılık gösterir. Rotterdam 1980 yılında, El Cerrahisi Uluslararası Federasyonu Birinci Kongresi'nde Dernekleri beş bölüm bölgeleri, ayırmaya karar vermişti hangi anatomi tekniği üzerinde önemli bir etkisi ve primer tendon dikiş (Şek. 27.2.8) sonuçlarını dahilinde.
Şek. 27.2.8. Parmakların fleksör parmaklarının fleksör tendonlarına verilecek hasar alanları, içinde anatominin özellikleri tekni¤i önemli ölçüde etkilemekte ve fleksör tendonlar ›n› n onar ›lmas› n ›n sonuçlar› (metinde aç ›klamalar).
Bölge 1. Distal interfalangeal eklem ve distal seviyesinde yer alır. Osteo-fibröz kanaldaki sınırlarında sadece parmağın derin fleksörünün tendonu geçer, bu nedenle yaraları daima izole edilir. Ek olarak, bu bölgedeki GHS, hala nispeten küçük bir hareket büyüklüğüne sahiptir. Son olarak, tendonun merkezi ucu, genellikle kısa bir mesafe için itme kas altında yerinden mezotenon, muhafaza ve genişleme bölgesi lifli kemik kanal önemli bir hasar verilmeden çıkarılabilir. Bütün bunlar, bu bölgedeki primer tendon sütürünün nispeten iyi sonuçlarını belirler.
Çalışma tekniği. Ameliyatın ilk aşamasında cerrahın görevi, ana yaradaki tendonun merkez ucunu bulmak ve çıkarmaktır. Çoğu zaman, ikincisi iki seviyede bulunur: 1) tendonun ucu mezotenonun devamlılığı ile tutulursa, sıklıkla ana falanks sırasında tendon tepesi bölgesinde bulunur; 2) mezotenon bozulursa, GHS'nin merkezi ucu daha proksimal olarak hareket edebilir. Her iki durumda da, iki yöntemden biri kullanılarak elde edilebilir.
En az travmatik, vakum cihazının bir ucu, tendonun ucunu emen ve yaranın içine çekilmesine izin veren osteo-fibröz kanalın içine enjekte edildiğinde, vakum yöntemidir. Bu prosedürün uygulanması, önkolun üst üçte birlik kısmına bir turnike uygulanarak, fleksör kasların distal yönde hareket etmesine imkan verir. Ek olarak, bilek bükülmüş ve radyokarpal ve metakarpofalangeal eklemlerdir.
Tendonun ucu birincil yaraya çıkarılamazsa, proksimal seviyedeki bir kesim (çoğunlukla distal palmar sulkus boyunca) ve kemik fibröz kanalına girerek tendonu sonlandırın. Bundan sonra bir tendon sütürü uygulanır.
Bazı durumlarda, tendonun birincil yarada çıkarılması, ucunun Camper çapraz alanında sıkışmış olması nedeniyle mümkün değildir. Bu durumda, cerrah üç olası çözümden birini alabilir. Bunlardan birincisi - kazanımı ve DİP eklem GHS tenodezi (artrodez) uygulanması reddi, ATP işlevini muhafaza olarak parmak üç eklem iki hareket, bir dizi içerir. En katı tahminlere göre, bu hacim, her durumda gerçek koşullar altında elde edilemeyen dikişten (plastik) sonra tendonun işlevini geri kazandırmanın iyi bir sonucudur.
Bu yüzden ikinci karar daha az haklı görülebilir - ATP'nin GHS'nin daha sonraki restorasyonuyla eksizyonu.
Son olarak, GHS'yi, implantasyon ile polimer çubuğun osteo-fibröz kanalına çıkarmak ve bunu 2-3 ay sonra bir tendon grefti ile değiştirmek mümkündür.
Her durumda, mümkünse tendon mesencisini korumak önemlidir. Bunun önemi PAmadio ve ark. (1985). Yazarlar, aktif parmak hareketlerinin toplam hacminde (uzun dönem sonuç), mezenterik (222 °) ve hasarlarının (176 °) korunmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark elde etmişlerdir.
Çoğu zaman, fırçanın 1. bölgesinde, S.Bunnell boyunca tendonun bir transkutan sütürü uygulanır (Şekil 27.2.9).
Şek. 27.2.9. S. Dunnell'e göre derin fleksörün tendonu üzerinde transosseöz sütür bindiriminin aşamaları.
a - bir matkap yardımıyla parmağın distal filamentindeki kemik kanalının (K) oluşturulması; b - ana (H) ve çıkarma (H ") dişlerinin tutulması, c - tırnak plakasının bulunduğu bölgedeki düğmeyi ana vida ile sabitlemek.
Ana sabitleme ipliğini sadece yumuşak dokular falanjlar (Şekil 27.2.10). Bu teknik, GHS'nin periferik ucunun belirli bir uzunluğa sahip olduğu durumlarda daha uygundur.
Şek. 02.27.10. Parmağın derin fleksörünün tendonunun distal falanksa dikilmesi için seçenekler.
a - yumuşak dokular yoluyla ana sabitleme ipliğinin uygulanmasıyla; b - enine (metinde açıklama).
Oluşan yara izleri yeterince güçlü hale geldiğinde, ana sabitleme tendon ipliği ameliyattan 5 hafta sonra daha erken çıkarılmaz. Cerrahın bireysel tercihlerine bağlı olarak, 1. bölgede kalıcı dikişleri kullanmak oldukça mümkündür.
Bölge 2 ikinci fırça alanı, DİP eklem seviyesinde ve 1 halka şeklindeki bağın (uzak palmar karık de giriş lifli kemik kanal) seviyesinde arasında yer almaktadır. Bu bölge boyunca, fleksör tendonların kesiştiği çapraz. Bu durumda, ATP iki ayağa bölünür ve daha derin bir konuma gider (GHS'ye göre).
Ek olarak, proksimal falanks seviyesinde, tendonlar zaten önemli bir yer değiştirme genliğine sahiptir (CGS için 3-4.5 cm ve ATP için 2-3.5 cm). Bütün bunlar birlikte kayma yüzeyleri arasında postoperatif sikatrisyel füzyon oluşumu çok akut bir sorun oluşturmaktadır.
Son olarak, bu bölgede fleksör tendon lezyonlarının en sık ortaya çıktığı ve tendon sütürünün sonuçlarının genellikle zayıf olduğu görülmektedir. Bu nedenle, bağımsız bir cerrahi disiplin olarak el cerrahisinin oluşumu çağında bile, bu zona "insanın toprakları yok" veya "kritik" denildi. Daha ileri çalışmalar, 2. bölge boyunca farklı anatomi ile üç alanın olduğunu gösterdi. klinik resim Hasar ve cerrahi tedavi yöntemleri (Tablo 27.2.2) (Şekil 27.2.11).
Tablo 27.2.2. Hasarın özellikleri ve elin çeşitli bölgelerinde fleksör tendonları restore etme yöntemleri 
Şek. 02.27.11. 2. (kritik) fırça bölümünün siteleri (metinde açıklama).
Hasar alanları ve tendon kılıfı seçenekleri. Elin kritik bölgesinin distal (2a) bölümü. Seçenek 1. Sadece GHS hasarlıdır. ATP'nin bacakları kesilebilir, ancak işlevleri tam olarak korunur. Bu durumda, cerrahın taktikleri pratik olarak, daha fazla distal yaralanmayı tedavi etmenin taktiklerine, dikişin STO üzerinde olmasıyla tek farkla örtüşmektedir. farklı bir teknik uygular ve sonuçları, parmaklar büküldüğünde tendonun kesitinin geçtiği Camper çaprazının anatomik yakınlığından önemli ölçüde etkilenir.
Seçenek 2. GHS ve ATP'nin bacaklarından biri hasar görür; bunun sonucu olarak ikincisi yana kaydırılır ve parmağın hayatta kalan bacağına doğru sapmasına neden olabilir.
Seçenek 3. GHS ve ATP'nin her iki bacağı hasar görür.
Son iki olguda, sütürün ATP'nin bacakları üzerinde transsentöz uygulaması kolaylıkla yapılabilir, ki bu da GHS üzerinde sütür ile üst üste bindirme ile birlikte ameliyat sonrası dönemde fonksiyonun geri kazandırılması sürecini önemli ölçüde hızlandırır. Bu bölgedeki ATP'ye dikiş uygulanmaması, proksimal interfalangeal eklemde yeniden açılma pozisyonunda bir parmağın yerleştirilmesine yol açabilir.
Fırçanın "kritik" bölgesinin orta (26) bölümü. Sağ Güçler Birliği'nin bacakları, Camper arasında karmaşık bir haç oluşturur. Kompleks yapısı, tendonların serbest hareketini engelleyen deformasyonlar oluşmadan ATP üzerindeki bir dikişin uygulanmasını pratik olarak içermez. Bu nedenle, eksik yaralanmalarda bile, ATP'nin uyarılması gereklidir, böylece derin bir tendon için yeterli alan sağlanır.
Elin kritik bölgesinin proksimal segmenti (2c). Tendonların kesiği henüz başlamamıştır, bu da dikişlerin birine ve diğer tendonlara uygulanmasına izin verir.
ATP işlevinin sürdürülmesinin önemi not edilmelidir. G.G.Gubochkin'e göre, sadece GHS'den dolayı parmağın tamamen bükülmesiyle, bunun için gerekli olan çaba, her iki tendonun çekilmesiyle toplam yükten 1,5-2 kat daha fazladır. Ve bu gerçek, ameliyatın sonucunu önemli ölçüde etkileyebilir, çünkü tendonda artan yük ile birlikte, ilk olarak, tendon eklemindeki yük uzar, bu da uzamasına veya kopmasına yol açabilir.
İkincisi, osteo-fibröz kanalın iltihaplı duvarı üzerindeki tendon basıncının gücü artar, bu da postoperatif iltihaplanmayı (hareketlerin gelişmesinde) güçlendirir, skar oluşumunu arttırır.
Bir tendon sütürü, Servikal eklem dikişi üst üste bindirme tekniği. Elin kritik bölgesinde tendon yaralanmaları durumunda, GHS'nin merkezi ucu genellikle distal palmar sulkus boyunca ek erişimden izole edilir ve ana yaraya çıkarılır.
GHS'nin uçlarını yaradan çıkarmak ve stabilize etmek için, bunlar geçici olarak çevre dokularla iğneler ile sabitlenebilir (Şekil 27.2.12).
Şek. 02.27.12. Bir tendon sütürü uygularken uçlarının boşaltma ve stabilizasyonu için parmak fleksör fleksör tendonlarının fiksasyonunun varyantları.
Daha sonra cerrah GHS'yi tercih ettiği şekilde diker. Bu müdahale aşamasının modern ilkeleri şunlardır:
1) tendonun ucunun minimum deformasyonu ve bir iç gövde düğümü pozisyonu ile emilmeyen bir filamenti olan güçlü bir iç dikiş;
2) tendonun uçlarının en iyi yan yana olması için 7 / 0-8 / 0 dişi olan ek üflenmiş mikro-iplik (Şekil 27.2.13, d, e).
Şek. 02.27.13. Fırçanın kritik alanındaki GHS dikişinin (a - c) seçeneklerinin şemaları ve aşamaları (d) (metinde açıklama).
Müdahalenin önemli bir kısmı, bir tendon sütürünün emilimini sağlamak için osteo-fibröz kanalın duvarının diseksiyonudır. Sinoviyal kanalın duvarının açılması, sadece daha düşük yüke maruz kaldığı bölgelerde ve özellikle de halka bağlar arasındaki aralıklarda gerçekleştirilir. İkincisi azami ölçüde tutulmalıdır.
Tendonun ucunun dikilmesi tekniği, uzak ucunun ana yaraya ne kadar uzandığına bağlıdır (Şekil 27.2.14).
Şek. 02.27.14. GHS'nin distal ucunun büyüklüğünü belirleme, ana yaraya ulaşma için erişilebilir, distal falanksı (a) ve tendonun uçlarını dikme varyantları (b, c) (metindeki açıklama) bükerek.
Distal falanks tamamen büküldüğünde AB segmenti yaklaşık 1 cm ise, herhangi bir tendon sütürü takmak önemli zorluklar göstermez.
AB değeri yaklaşık 0.5 cm olduğunda, tendonun distal ucu ek uzak erişim yoluyla dikiş yapmak ve ardından ana yaraya geri çekilmek için daha avantajlıdır (bakınız Şekil 27.2.14, b).
AB alanı 0,5 cm'den az ise, tendonun merkezi ucu ana yarada dikilir ve daha sonra dikişin tamamlandığı distal seviyede çıkarılır (Şekil 27.2.14, c).
ATP'nin dikişi. GHS'yi SPS ayaklarına diktikten sonra, Şekil 1'de gösterilen şemaya göre bir dikiş uygulanır. 02.27.15. Aynı zamanda, ATP dişinin ayağının sabitlenmesi, parmağın arka yüzeyinde (düğme üzerinde) çıkarılabilir. Bu durumda, iplik, üzerinde bulunan nörovasküler demet sıkılmayacak şekilde geçmelidir.
Şek. 02.27.15. Fırçanın 2. bölgesindeki tendonların travması durumunda ATP bacağına dikilme planı (metindeki açıklama).
Sinovyal kanalın duvarında dikiş yapmak. Mikrocerrahi tekniklerinin kullanımıyla bile, eklem bölgesinde yer alan tendonun yüzeyi asla mükemmel değildir. CLister'e göre, çapraz bağlı tendonun yüzeyindeki düzensizlikler, sinovyal kanalın duvarının kenarına değdirerek, hareket yönünde hareket ederek kanalın lümenini azaltır (Şekil 27.2.16). Tendon eklemi alanındaki ek basınç, bu bölgede artmış skarlaşmaya ve hatta eklemlerin rüptürüne neden olabilir.
Şek. 02.27.16. Sinoviyal kanalın duvarının, eklem bölgesinde SGS'nin eşitsizliğinin etkisi altında, osteo-fibröz kanalın lümeninde bir azalma (metinde açıklama) ile yer değiştirme şeması.
Bu nedenle ameliyatın başlangıcında, prosedürün sonunda yerine dikilmiş olan osteo-fibröz kanalın anterior duvarında bir flep oluşur (Şekil 27.2.17).
Şek. 02.27.17. Parmağın (b) fibröz fibröz kanalının ön duvarında bir kanatçık oluşması ve bunun ardından GHS (a) 'ya zarar vermesi ile takip edilmesi.
Zon 3. El bileği transvers ligamentinin distal kenarından başlar ve ilk dairesel ligamanda biter. Bu bölgede, ATP'ler GHS üzerinde yatar ve her iki tendonun nispeten düz bir yolu vardır. Bitişik parmakların tendonları vasküler sinir kirişleri ve vermiform kaslarla ayrılır (Şekil 27.2.18). İkincisi, fırçanın tendon aparatının biyomekaniğinde önemli bir rol oynar.
Şek. 02.27.18. Fırçanın üçüncü bölge düzeyinde enine kesitinin şeması.
CP - ekstansör tendonları; MM - interosseous kaslar; LL - palmar aponevroz; CH - ortak palmar vasküler sinir iticileri SS - parmakların fleksör tendonları; FM - Wormlike Mishzi
Birinci ve ikinci vermiform kaslar, II ve III parmakların palmar-ışını yüzeyinden, üçüncü vermiform kastan, SGS III ve IV parmakların temas yüzeylerinden, dördüncü kastan - SGS IV ve V parmaklardan - başlar. Bu, ön kolun alt üçte birlik kısmındaki ek erişim yoluyla tendonların üçüncü bölgesinde yaralanan tselüler uçların çıkarılmasının zorluğunu büyük ölçüde belirler. Bazı durumlarda, komşu tendondan başlayarak, sağlam vermiküler kas ve liflerini kırmak için çok önemli bir çaba sarf edilmelidir.
Vermiform kasların başlangıcındaki alanın uzunluğu önemlidir ve 3-4 cm, parmaklar yayılırken, kökeni bezelye kemiğinin seviyesinde, yarıçapı kemiğin uzak ucunda bükülmüş parmaklarla bulunur.
Parmağın osteo-fibröz kanalının girişinde, vermiküler kaslar fleksörlerin tendonlarından uzaklaşır ve tendon ekstansörünün radyal kısmına dahil olan tendonlara geçer.
Vermiform kasların toplam uzunluğu 50-95 mm'dir ve kalınlığı 8-10 mm'dir, bu da onların büyük çaba sarf etmesine olanak tanır.
Solucan kasları, parmakların derin fleksör tendonları ve ekstansörlerin tendonları arasında önemli bir bağlantıdır. Onlar (kaslar) sadece parmaklar büküldüğünde, ve bu hareketde, CGS distal faraja yer değiştirir, böylece GHS'nin tendon ekstansörünün etkisine karşı direncini azaltır.
Operasyon tekniği. El bileği kanalının girişine yakın fleksör tendonların kesişim çizgisi, onların merkezi uçları, önkolun alt üçte birinde ayrı erişimden izole edilmelidir. Bazı durumlarda, bileğin enine ligamentini incelemek gerekli olabilir.
Elin üçüncü bölgesinde iki ana fleksör tendon yaralanması var.
Seçenek 1: Parmağın işlevini önemli ölçüde değiştirmeyen ve bazen teşhis edilmeyen ATP'ye karşı oluşan hasar. Bu yaralanmalar ile, ATP dikişli olamaz.
Seçenek 2: ATP ve GHS'ye zarar. Bu durumlarda, hem GHS'deki birincil dikiş hem de her iki tendondaki dikiş bindirilebilir. İkincisi, tendon fleksörünün biyomekaniğini büyük ölçüde korur ve hastanın postoperatif postoperatif rehabilitasyonunda mükemmel sonuçlar verebilir.
Üçüncü bölgedeki daha kritik ("kritik" bölge) anatomi ile karşılaştırıldığında, birincil tendon eklemi için gereklilikler yüksek kalmaktadır. En iyi sonuçlar, bir iç ana kiriş dikiş güçlü bir bağlantı uçlarını değil, aynı zamanda kayma yüzeyinin kalitesi tendon geri arttıran ek kullanım eşleştirme yuvarlak bir dikiş sadece elde edilir.
operasyon fonksiyonel sonucu iyileştirmek için tasarlanmış müdahalelerin esas teşkil eden bir elemanı, seçilmiş tendon dikiş sarma alanı ve lumbrikal çapraz bağlanmış tendonun radyal kenarları yer taşınır.
Ortak palmar vasküler demetleri eşzamanlı hasar ile, ortak dijital sinirler dikmek için tavsiye edilir. Bir vasküler sütür uygulaması için endikasyonlar nadiren görülür.
Bölge 4. El bileğinin transvers ligamentinde yer alır. Burada rijit duvarlara sahip kanalda tendon fleksörleri bulunur. Bu zonda, yüzeysel tendonlar derinin üzerinde bulunur, maksimum hareket genliğine sahip olur ve median sinir ile birlikte geçer. İkincisi en yüzeysel olarak yer almaktadır (Şekil 27.2.19).
Şek. 02.27.19. Median sinirin (SN) el (a) ve karpal tünel (b) taban seviyesinde yerleşim yeri.
Operasyon tekniği. Dördüncü bölgedeki fleksör tendon yaralanmaları göreceli olarak nadirdir ve hemen hemen her zaman median sinirin yaralanmaları ile birleştirilir. Müdahale, genellikle bileğin enine ligamentinin diseksiyonunu içeren yaranın bir uzantısı ile başlar.
Kural olarak, sadece GHS dikişli ve SPS eksize edildi. Her zaman median sinirin uçları gereklidir. Bazı cerrahlar ATP II parmağını dikmeyi uygun bulmaktadır. Tüm tendonlar çocuklarda restore edilebilir.
Ayrı bir sinovyal vajinada, ilk parmağın uzun fleksörünün tendonu, köpek kemiği kanalında geçer. Aynı zamanda, doğrudan kanalın kemik duvarına bitişik yönünü keskin bir şekilde değiştirir. bu anatomik özellik Fonksiyonun restorasyonu için prognozu önemli ölçüde kötüleştirir.
Yukarıdakilerin hepsi aynı tanımlar sıkı şartlar sürtünme yüzeyinin en iyi restorasyonunu sağlayarak, bir tendon sütürünü üst üste bindirme tekniğine.
H.Kleinert ve ark.'na göre, operasyon sırasında el bileğinin transvers ligamentinin bir kısmının kırılmamış olması önerilir. Bu mümkün değilse, müdahalenin sonunda dikilmelidir.
Bölge 5. El bileği kanalının girişinin ön kolunda yer alır ve aslında fırçaya uygulanmaz. Aynı zamanda, el bileğinde fleksör tendon hareketinin önemli bir genliği, 4. ve 5. bölgeleri, hem anatomik hem de fonksiyonel açıdan ayrılmaz kılar.
5. bölgenin anatomik özellikleri, ilk olarak sinovyal vajinanın sonunda bitmesidir. İkinci olarak, sinir temelde değiştirildi çevresi: geçiş kas tendon başlar ve yerinden ince ve nispeten kolay volar ön kol yüzeyinde deri (Şekil 27.02.20.).
Şek. 02.27.20. Elin 4. ve 5. bölgelerindeki fleksör fleksörlerinin tendonlarının düzenlenmesi.
ATP - parmakların yüzeysel fleksör tendonları; GHS - parmakların derin fleksör tendonları; SDS - 1. parmağın uzun fleksörünün tendonu; C3 - bir avuç bilek; FM - vermiform kaslar; 3 - fırça boşluklarına sokulan problar.
5. bölgede fleksör tendon yaralanmaları genellikle çok sayıdadır ve sıklıkla vasküler demetlerin yanı sıra medial ve ulnar sinirlerin travması ile birleştirilir. Son olarak, bu bölgede, cerrahların sıklıkla daha uzak bir seviyede hasar gören tendonların merkezi uçlarını bulmak için ek erişim sağladıkları görülmektedir.
Elin diğer bölgelerinden farklı olarak, komşu parmakların tendonları birbirine yakın çalışır ve parmaklar bir yumruğa sıkıştırıldığında, birlikte hareket eder. Bu nedenle, tendon ve çevre dokular arasında yara adhezyonların problemi kenarından ve içerik değişen kaybeder bitişik tendonların füzyon hemen hemen hiç parmakların bükülmesiyle miktarına etkisi, ancak yapar göbek imkansız trafiği ayırmak için.
Operasyon tekniği. Hasar görmüş tendonların uçlarının 5. bölgesinde izolasyon bazı zorluklar ortaya çıkarabilir. Tendonların periferik uçları, parmakların tam bükülmesi ve bilek ekleminde palmar fleksiyonu ile yaraya kolayca çıkarılır. Bu durumda, tendonun çekilmesi hangi parmağın ait olduğunu belirlemeyi kolaylaştırır.
aşağıdaki kural kullanmak yararlıdır (5 bölgesine ilave erişim ilgili tendonları arama durumunda da ve) tendon merkez uçlarını belirlemek için GHS bir sıra halinde düzenlenmiş ise, ATP III ve IV parmak sırasıyla ATP II ve V parmaklar üzerinden geçerken (Şekil . 02.27.21).
Şek. 02.27.21. (Şekillerde gösterilmiştir) fleksor tendonu devre düzenlemesi ve karpal tünel (a) giren sinirler ve konumu ve ATP-V parmak saptanması için bir kural, (b).
LuA - radiyal arter; SDS - 1. parmağın uzun fleksörünün tendonu; CH - median sinir; LoA - ulnar arter; KP bir kare pronatordur.
5. bölgede, iki ana tendon yaralanması varyantı tanımlanabilir.
Seçenek 1: daha fazla distal lezyonlar, tam tendril bölgesi parmakların tam bir uzantısı ile el bileğine doğru kaydırıldığında. Bu durumda tendon dikiş gereksinimleri sıkılır ve (ek twining yuvarlak mikroshva kullanımına kadar) tendon kesin bağlantı uçlarını vermektedir. Karpal tünel dekompresyonu için hasarlı ATP'nin eksizyonu yapılabilir.
Seçenek 2: tendon kaynak bölgesi karpal tünelin seviyesine ulaşmadığında (maksimum yer değiştirme genliğinde) daha fazla proksimal hasar. Bu durum, tendon uçlarının kalite karşılaştırma, yeterli mekanik sağlamlığa tendon bileşiği sağlamak için birincil tendon dikiş atma herhangi bir yöntem kullanmayı sağlar.
Tendon kaynak bölgesini sarmak tavsiye edilir. kas dokusuMümkünse Operasyonun sonunda, yaranın içeriğinin aktif aspirasyonu ile bir tüp ile yara boşaltılmalıdır.
Gecikmiş primer sütür tendonları. Cerrah el cerrahisi aşina olmadığı Birçok durumda, parmakların fleksör tendonlar birincil sütür gerekçesiyle empoze yoktur. İşlem, dikişlerin cilde uygulanmasıyla sınırlıdır.
Birincil tendon dikiş atma yoluyla el cerrahisinin meslekten olmayan reddetmesi son derece yetkin ve tek doğru karar olduğunu vurgulamak gerekir. Bu artmaz hasar müdahale ölçüde bir sonucu olarak, hasta için yararlı en üst düzeye çıkarmak ve bu nedenle, sonraki işlem uygun koşullar altında gerçekleştirilebilir.
Yaradaki iltihaplanma olayının azalması durumunda, yaralanmadan 8-10 gün sonra bir iyileşme operasyonu yapılması tavsiye edilir. daha sonra muhtemelen birincil tendon dikiş ve bindirilmesi yukarıdaki şemaları kullanarak, ama en geç 4-5 haftadan. Bunun nedeni tendonuna geçerken hızlı bir şekilde sözleşmeli durumda ve sonra orijinal uzunluğunun kurtarmak için yeteneğini kaybeder kasta ikincil değişiklikler yatmaktadır. Bu koşullar altında primer tendon sütür sadece parmak fleksiyon kontraktürü gelişmesine yol açabilir tüm kinematik zincirinin kısaltılması ile değerlendirilebilir.
Bu, çapraz bağlı tendonun daha yakın bir seviyede veya tendoplasti ile ek uzatılmasıyla önlenebilir.
VI Arkhangel'skii, V.F. Kirillov
Parmağın derin fleksörünün tendonu hasar görürsetendonun terminal faraja bağlanması pratik değildir. Tendonun distal kısmı çıkarılır ve merkezi olanı çivi falanksına dikilir. Eğer bağlanma noktasına tendonun sonunu getiremiyor ise, önkol üzerine 2 şeklinde tenotomisinin (tendonun kesişim) pahasına uzatılabilir.
Parmağın derin fleksörünün izole lezyonları bazı durumlarda geri yüklenemez. Bu gibi durumlarda, fleksiyon terminali falanks (orta falanks bir kemiğin distal tendon segmentine sabitlenmesini), DİP eklem artrodez veya tenodezi üretir. Her iki fleksörün tendonları hasar görürseparmağın tendon kılıfı içinde, yüzeysel fleksör tendonu çıkarılır ve derin katlanır. Avuç içi, el bileği ve önkolda, hasar görmüş tendonlar geri yüklenir. Parmakların fleksör tendonlarının dikilmesi işleminden sonra, parmakların orta fleksiyon pozisyonunda arkaya uzunluğunu dirseğe yerleştirin. Pasif hareketler operasyondan sonraki 7. günden daha erken başlar. Aktif - 3 hafta sonra. Engelleme dikişi kullanılmışsa. Aktif hareketler başlamadan kaldırılmalıdır.
Ekstansör parmakların tendonlarında hasarher ikisi de kapalı olabilir (cilde zarar vermeden) ve açılabilir. Çoğu zaman, kapalı yaralanmalar distal interfalangeal eklem seviyesinde meydana gelir. Bu olgularda, yaralanmadan bu yana 10 günden fazla bir süre geçmediyse, konservatif tedavi uygulanır. Parmak üzerinde terminal falanksının maksimum genişleme pozisyonunda bir plaster bandaj uygulayın veya Rosova otobüsünü kullanın (Şekil 91, 92). Dökme veya splint orta falanks bir eklem aracılığıyla falanks proksimal ucundan uzanan perkütan (deriden) sabitleme konuşmacı ile birleştirmek amaca uygundur. İmmobilizasyon 3-4 hafta. Sonra iğne çıkarılır, eklemdeki aktif hareketlerin gelişimi başlar. Bir jipsin veya jant ile transkutanöz fiksasyon yapılmayan bir lastiğin kullanıldığı durumlarda, immobilizasyon süresi 6-8 haftaya uzatılır. Konservatif tedavi başarısız olursa, operatif tedavi kullanılır - lokal dokular ile tendon-aponörotik germe.
Diğer durumlarda, ekstansör tendonların kapalı ve açık yaralanması ile parmaklar, cerrahi tedavi endikedir. yırtık tendonun vosmiobraznym çıkarılabilir dikiş zımbalama kullanarak (Şek. 90, c) silinemez dikişleri adapte edilmesi veya, IPARD olarak, yaralanmalar kapalı ise. Kas traksiyonunun neden olduğu ekstansör tendonun adaptif sütürüne yük, fleksör tendon sütürü üzerindeki yükten birkaç kat daha azdır. Bu nedenle, ekstansörün ekstansör eklemleri tıkanmış sütürlerle desteklenmez.
Şek. 91. Rozov'un otobüsü. 0.2-0.3 mm kalınlığında, 4.5 x 8.0 cm ölçülerinde, pirinç levhadan imal edilmiş lastiklerin üretim aşamaları; g - hazır ", plaka yapışkan sıva dar şeritler halinde sarılır.
Şek. parmak ekstansör tendon orta falanksında hasar veya düzenli interfalanjial eklemde 92 Çekiç gerilme (a) ve heybetli ROSOVÁ lastik (b).
Ameliyattan sonra palmar alçıtaşı longit 3 hafta süreyle uygulandı.
Travmatoloji ve ortopedi. Yumashev GS, 1983.
TEMA No. 20: YANMA KURUTUCULARA HASAR.
Önkol, el ve parmaklara açık yaralanmaların sıklıkla tendonlara travma eşlik ettiği bilinmektedir. Tüm fırça yaralanmaları ile ilişkili olarak tendonların yaralanması% 21.3'e kadardır ve% 84.6'sında fleksör tendonlarında hasar görülür. Parmakların tendonlarının işlevlerinin geri yüklenmesi, mağdurların rehabilitasyonunda elin zarar görmesi için kilit bir noktadır. Flörör tendonlarına zarar veren hastaların tedavi sonuçları, özellikle falanjlarda, vakaların önemli bir kısmında yetersiz kalmaktadır.
sınıflandırma:
Tendonun tipine bağlı olarak, vardır:
Ekstansör parmakların tendonlarında hasar.
Fleksör tendonları hasar görebilir.
a) izole yüzeysel fleksör.
b) izole derin fleksör.
c) her iki fleksör.
FIRÇA PARMAK PARÇALARI HASARI.
Parmak fleksörünün fleksör tendonlarına 5 zara zarar vardır:
1 bölge - orta falanksın üstünde
2 zon - yüzeysel fleksörün orta falanksa bağlanması metakarpophalangeal ekleminden.
3 bölge - karpal kanaldan metacarpophalangeal eklemine.
4 bölge - karpal kanal.
5 bölge - karpal kanalın üstünde.
Tanı.
Elin topografik anatomisi ve mağdurun dikkatli muayenesi hakkında iyi bir bilgi olması koşuluyla, tendonlara verilen hasarın belirlenmesi çok zor değildir.
Muayene sırasında, yaranın konumuna ve parmakların konumuna dikkat edilmelidir. Elin parmaklarının dinlenme durumunda olduğu bilinmektedir. Fleksörlerin tendonları hasar görürse, bu denge bozulur. Hasar görmüş tendonları olan bir parmak, diğerlerinden daha büyük bir uzatma pozisyonunu varsayar. Fleksör tendonlarına verilen hasarın ana işareti, interfalanksal eklemlerdeki aktif fleksiyon fonksiyonlarının bozulmasıdır. Derin fleksör tendon II-V parmak ve ben tırnak kemik bağlı uzun parmak fleksör, orta falanksa tendon yüzeyel fleksör parmaklar II-V ve ben ana falanksa parmak kısa fleksör. Derin fleksor tendonu hasar II-V parmak ve ungual falanks katlama işlevi düşer uzun parmak fleksor. eş zamanlı olarak zarar görmüş olan tendonların yüzeysel ve derin fleksiyon ile tırnak bükme fonksiyonu ve orta falanks II-V parmak düşer. İlk parmağın fleksör tendonlarının her ikisi de hasar görürse, ana ve tırnak falanjlarının aktif fleksiyon işlevi azalır. II-V gerçekleştirilebilir parmak ve Vermiform İnterosseöz kasların metakarplarda yukarıdaki aktif fleksiyon zarar kas tendon edin. Fonksiyonları belirlerken, proksimal yerleşimli falanksı düzeltmek gerekir.
fleksor tendonları için zararını saptamak için Bölümünde daha fizyolojik ve daha az travmatik yöntem uygulanır: yeni lezyon tendonları ortalama falanks II-V parmak pasif esnek tırnak. Bundan sonra kurbandan falanksı fleksiyon pozisyonunda aktif olarak tutması istenir. Sadece tırnak falanks fleksiyonunu korumak için yetersizlik derin fleksör tendon hasarı gösterir, çivi ve orta parmak kemikleri tutmak için yetersizlik hasar hem fleksör tendonları gösterir. Sıklıkla tendonlara verilen hasar sinir ve büyük damarlara zarar verir.
Tedavisi.
Elin tendonunun hasar görmesi, acil cerrahi tedavi için mutlak bir belirti. Cerrahi müdahale sadece bir hastanede yapılmalıdır. Hasarlı fırçanın fonksiyonunun yeniden düzenlenmesini derecesi, yaralanma şiddetine değil, aynı zamanda, cerrahi tedavi yöntemleri (ameliyat teknikleri), cerrahın beceri sadece bağlıdır.
anestezi tipi yaralanma, seviyeye ve kapsamlı hasarı, müdahale, hastanın yaşı, kurbanın genel durumunun tahmini hacmi doğasına bağlıdır. Lokal, iletken anestezi ve genel anestezi uygulayın.
Nedeniyle uçları arasındaki kaslar hasarlı tendonlar Diyastaz kasılması 5 cm'ye kadar ulaşabilir unutulmamalıdır. Yaranın fleksör tendonların hasar uçlarını tespit etmek için oluştu hangi pozisyonda parmak yaralanması halinde bilmek önemlidir. uzantısında yara zaman yaraya sıkılmış durumdayken parmağın distal ucu, hasar seviyesinde kalır ve interfalangial eklemlerde parmak bükülerek bulabilirsiniz. Hasar tendonun fleksiyon parmak uzak ucunda ise yaralı önemli ölçüde uzak olduğunu ve bunun bulgunun yaralanma bölgesinde aşağıdaki ek kesiler gerektirir. n / s kol, el bileği ve sağlam tendonlar, hasarlı ucu ile parmak eklemlerinde merkezi üzerinde maksimum uzatma ucunun tespit edilmesi için metakarpal seviyesinde hasar durumunda, birlikte diğer tendon yara içine çekilir.
İşlem, dozlanmış bir demet kullanılarak yapılmalıdır. yırtıldığında eksizyon deri, hasar büyük alana sahip çürük, kıyılmış yaralar çok ekonomik, fakat deri gözü cansız parçaları ile görünür zorunlu kaldırılması ile olmalıdır. bunların daha fazla yer değiştirmesine önlemek amacıyla, yarada tendonların hasarlı uçları boşaltıldıktan sonra deri altından enjeksiyon iğnesi aracılığıyla onları gidermek için tavsiye edilir. Bulunan uçlar, 1-2 mm'lik bir akut traş makinesiyle kesilerek ve bir tendon sütürü tatbik edilerek yenilenir. eklemlerin aşağıdaki türleri: Klasik dikiş Kuehne, Iseli dikiş ve Friedrich Lange dikiş Bennelya dikiş, dik açı, Vredana dikişi, pembe dikişi çift dikiş, dikiş Kazakova (ŞEKİL 27) ve eklemlerin Bakanlığı (Şekil 28).
Şek. 27. Tendonların eklem çeşitleri: a-Lange, b-Cuneo, Bloch ve Bonn,
g - Kazakova, d - Rozova, e - Bennel, f - Doletsky-Pugachev
Şekil 28. V.V.'ye göre tendonun çıkarılabilir tıkama sütürü Lapin
1. ve 2. modifikasyonlarda.
Hasar bölgesine bağlı olarak fleksör tendonları:
hasarı ilk bölgede ve tendon arasındaki diyastaz 1 cm en az 1 sm.- reinsertsiya (kemik ayrılması yerine tendon eki) yapılır birinci dikiş yapmaktadır daha bitirir.
İkinci bölge tork sürme ve kaynaşmasını önlemede temin etmek üzere "kritik" imal eksizyon fleksor yüzeyi, dikiş sadece derin fleksör ve derin fleksor tendonu sütüre merkezi ucu çalışır.
Üçüncü bölgedeki hasar durumunda, her iki fleksör birlikte dikilir.
karpal kanal açılmış dördüncü bölge seviyesinde, iki fleksor tendonları zımbalanır ve karpal bağ dikilir değildir.
Beşinci zon, tüm hasar görmüş fleksör tendonlarının restorasyonu için elverişlidir.
kontrendikasyon Hasar görmüş fleksör tendon tendonlarının anatomik bütünlüğünü düzeltmek için:
tendon uçlarını bağlamak ve yerel dokuları ile yarayı kapatmak mümkün değildir zarar büyük yara bölgesinde ve kusur deri ve tendon, mevcudiyeti;
yaradaki enflamatuar sürecin belirtileri.
Postoperatif immobilizasyon Kumandalı parmaklar tarafından işgal edilen pozisyonda doğrudan çalışma masasında üretilir. II-V parmaklarından birinin tendonları hasar görürse, tüm parmaklar hareketsiz kalır. Sadece ameliyat tek parmak İzole immobilizasyon tendon sütür seviyesinin merkez sonunda sürekli bir gerilim vardır parmakların aktif hareketler beri, yeniden tendon tam dinlenme oluşturmaz. İlk parmağın tendonları hasar görürse, sadece bir parmak hareketsiz kalır. İmmobilizasyon süresi 3 haftaya kadardır.
Ameliyat sonrası dönem Operasyondan daha az sorumlu değil. Enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi için geniş bir etki spektrumuna sahip antibiyotikler reçete edilir. İlk pansuman ikinci günde yapılır. Pansumanlar, fırçanın ultraviyole ışınlaması, ödem azaltmak ve kan dolaşımını artırmak için randevu, manyetoterapi, UHF ile birleştirilmelidir. Deriden dikişler ameliyattan sonraki 12-14 günde çıkarılır. Çalışabilme yeteneği ortalama 2-3 ay içinde restore edilir.
Fleksör tendonlarına daha yaşlı yaralanmalar.
Büyük bir diyastaz (6-8 cm), sikatrisiel hasar bölgesinde değişiklikler (kaymaz) ve başkalarının varlığı: müzmin tendonları hasarlı ameliyat için zorluklar yarattığını kabul 3 haftadan fazla bakımından.
Kural olarak, bu durumlarda iki aşamalı plastik cerrahi yöntemleri kullanılır. Kullanılmış plastik tendon grefti yapay vajina tendonun ön oluşumu ile, korumak veya kan dolaşımı tüm tendonları geri gelir. Bununla birlikte, uçlar arasında denetim diyastaz 4-5 cm ve belirgin bir gerilme olmaksızın adapte hasar gören tendonun aşmadığı durumlarda, ikinci tıkaç kaplamak mümkündür.
Aşağıdaki iki adımlı yöntemler kullanılır:
Yöntem E. Lexer. Tendon distal falanksın ek yerlerinden 3 cm.ye kadar uzağa hasar görürse. İlk aşamada işlem eksizyon distal tendon segmentleri ve implante vinil klorür boru üretir. İkinci bir aşamada, proksimal tendon segmenti, eğik kesilmiş vinil klorür boru çıkarıldı ve distal falanks ve sabit diseksiyon tendon aktarılmıştır. Diseke edilen tendon uzama ile dikilir.
Yöntem E. Paneva-Halevich. Birinci aşama işlemi bölümlerinde falanks tendonu hasar durumunda rezeke distal tendon vinil klorür tüp onların yerine yerleştirilir. Tendonların merkezi bölümlerinin uçları birbirine dikilir. düşük üçüncü düzey yüzey fleksor tendonu işleminin İkinci aşamada çıkarılır 180 0 vinil klorür tüp dağıtma, ön kol kesiştiği ve suni vajina uzak falanksa tendon taşınan ve burada sabitlenir.
Tendonun transpozisyonu. İlk aşamada, tendonların distal segmentleri rezeke edilir ve yerine bir klorovinil tübül yerleştirilir. vinil klorür borusunun ikinci aşamasında çıkarılır ve vajina şekilli hareket tendon fleksor yüzeyi, komşu, sağlıklı parmak ile orta falanksa bağlantı noktasında kırpılır ve distal falanks sabitlenir.
işlem dikilir tendonun bir faz üzerinde metakarpal seviyesinde zarar görmüş olan tendonların uzak segment sona erer ve tendonun distal ve proksimal uçlar arasında Diyastaz vinil klorür boru implante edilirse. İkinci çalışma aşamasında çıkarılır 180 0 vinil klorür tüp dağıtma, bacak bölündüğünde noktasının üzerinde yüzey distal segmenti fleksor tendonu kesişir, yapay vajina üzerinde taşınan ve derin fleksor tendonu, yakın uç kesimine dikilir.
İNHİBİTÖRLERE ZARAR VEREBİLİR.
Hasar düzeyine bağlı olarak, ekstansör tendonlar izole edilir:
Ekstansör yelkeni hasar,
Ekstansörün orta kısmındaki hasar (orta interfalangeal eklem seviyesinde),
Metakarpal kemik seviyesinde hasar,
Önkolun N / 3 seviyesinde hasar.
Hasar açık ve kapalı olabilir.
Klinik tezahürlerin temeli gözlenir:
Tırnak falanksının aktif uzantısının işlevinin yokluğu,
Weinstein'ın sözleşmesi (orta interfalangeal eklemde),
Parmakların aktif uzatma fonksiyonu yoktur.
Tedavisi.
Son durumda, kapalı bir hasar ekstansör yelkenler genellikle alçı splint ile, DİP eklem maksimum aşırı genişlemesini oluşturma veya Kirschner teli sabitlemek transartiküler hedefleyen tedavi konservatif yöntemlerle kullanılır. Ancak, genellikle cerrahiye olan ihtiyacı neden olur (korunur kliniği hareketsizlik ve rehabilitasyon tedavisinin çıkarıldıktan sonra) istenilen sonucu vermez. Cerrahi tedavi yönteminin seçimi, tendonun hasarlı uçlarını uyarlama olasılığına bağlıdır. konum hiperekstansiyonda sonraki immobilizasyon tırnak falanksa sabitleme yelkenler ekstansör transosalnym dikiş çalıştırın. Veya, ekleme bölgesinin önemli bir diyastazinin olduğu durumlarda, funtsionalnovygodnom pozisyonunda DİP eklem içinde artrodez düzenledi.
hasar orta akım ekstansör eklem ekstansör yan bacaklar çapraz bağlama gerçekleştirilebilir ise. Hareketsizleştirme, parmağın maksimum genişleme pozisyonunda palmar yüzeyinde gerçekleştirilir.
hasar tendon dikiş kaplaması, yukarıda tarif edilen yöntemlerden biri diğer düzeyde gerçekleştirilir ise, ya da kronik durumda, uzak ucu, hasar görmemiş bitişik tendona dikilir. İmmobilizasyon parmak uçlarından bir alçı lintage ile gerçekleştirilir dirsek eklemi palmar yüzeyde, radyokarpal eklemde yeniden açılma pozisyonunda.
İmmobilizasyon süresi en az 3 haftadır.
Kontrol soruları.
Fleksör tendon ve ekstansör parmaklarda hasar: sınıflandırma, tanı.
Parmakların tendonlarının hasarlarının tedavi prensipleri.
Cerrahi tedavide kontrendikasyonlar.
Postoperatif dönemde tendon yaralanması olan hastaların tedavisi.
Tendon yaralanmaları olan hastaların immobilizasyon özellikleri.
Fleksör tendonların kronik yaralanmalarının cerrahi tedavisi türleri.
Ekstensor parmaklarında yaralanma, klinik, tanı, cerrahi tedavi seçenekleri, immobilizasyon.
İlgili makaleler
