Современные проблемы науки и образования. Причины появления свободной жидкости в пространстве Дугласа (позадиматочном) Посев перитонеальной жидкости
Перитонеальная жидкость – это вещество, отвечающее за увлажнение брюшной стенки и органов в брюшной полости.
Она помогает предотвращать трение между органами в полости таза при их движении в процессе переваривания пищи.
Эта жидкость состоит из воды, электролитов, антител, белых клеток крови и биохимических веществ.
Перитонеальная жидкость получила свое название от латинского названия брюшины (peritoneum), которая представляет собой серозную мембрану, покрывающую внутренние органы и стенки брюшной полости. Серозная мембрана – это мембрана, вырабатывающая жидкость.
Листки брюшины
Брюшина, вырабатывающая перитонеальную жидкость, состоит из двух листков. Первый листок – это париетальная брюшина, которая соединяется со стенкой брюшной полости. Она является источником жидкости, увлажняющей стенки брюшной полости. Второй листок – это висцеральная брюшина, которая окутывает внутренние органы, расположенные в полости таза. В висцеральной брюшине формируется перитонеальная жидкость, которая защищает органы брюшной полости.В число некоторых органов брюшной полости, увлажняемых перитонеальной жидкостью, входят печень, селезенка, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа и желудок. Без этой жидкости их движение может вызывать раздражение в соответствующей области организма. Это может приводить к инфекции.
Хотя перитонеальная жидкость чрезвычайно важна, ее избыток может иметь серьезные последствия.
Провоцировать чрезмерную выработку этой жидкости могут заболевания печени, сердечная недостаточность и рак яичников, груди, толстой кишки, легких, желудка и поджелудочной железы. Для описания наличия избыточного объема жидкости в брюшной полости используется термин «асцит».
Симптомы избытка перитонеальной жидкости
Из-за тяжести заболеваний, связанных с появлением избытка перитонеальной жидкости, очень важно выявление симптомов этого состояния. Некоторых из распространенных симптомов включают вздутие живота, затрудненное дыхание, ощущение тяжести или распирания, отекание ног и появление крови в рвотных массах. У тех, у кого может быть рак, симптомы также включают значительную потерю веса и утомляемость.Первым шагом в диагностике наличия избыточного количества перитонеальной жидкости обычно является физический осмотр врачом. Если возникают подозрения на это состояние, может назначаться ультразвуковое исследование или компьютерная томография. Некоторые более инвазивные процедуры для подтверждения наличия избытка перитонеальной жидкости включают биопсию печени или забор некоторого количества этой жидкости для проведения ее анализа.
Лечение избытка перитонеальной жидкости
Лечение при наличии избыточного объема перитонеальной жидкости может включать прием диуретиков для уменьшения оказываемого ею давления. Пациентам с этим состоянием также необходимо уменьшение потребления соли, это обычно помогает справляться с задержкой жидкости в организме. В некоторых случаях определенное количество перитонеальной жидкости удаляется при помощи шприца или шунта. При наличии инфекции может требоваться применение антибиотиков.Имеется много причин увеличения объема перитонеальной жидкости. Она может быть геморрагической и появляться вслед за разрывом или размозжением печени, селезенки, поджелудочной железы или почек или разрыва сосудов брюшной полости. Она также может быть инфицированной в результате разрыва полых органов. Редко увеличение объема перитонеальной жидкости происходит в результате раздражения брюшины вследствие разрыва желчного пузыря или поджелудочной железы. Перитонит может быть вызван наличием в брюшной полости мочи после разрыва мочевого пузыря или повреждения мочеточников или уретры в области шейки мочевого пузыря. Другой причиной увеличения объема перитонеальной жидкости является заворот, вращение или ущемление кишечника, которые приводят к пассивной закупорке сосудов. Обычно невозможно определить характер перитонеальной жидкости по рентгенограмме, хотя могут быть сделаны определенные обобщения. Чем больше количество жидкости, тем больше вероятность, что ее появление обусловлено выпотом или наличием мочи. Чем локальней скопление жидкости, тем больше вероятность, что она инфицированная или геморрагическая. Необходимо провести парацентез, чтобы определить характер перитонеальной жидкости.
Выявить перитонеальную жидкость на рентгенограммах иногда бывает трудно. Все зависит от картины ее распределения в брюшной полости и ее объема. Если имеется большое количество жидкости, распределенной по брюшной полости, на рентгенограмме будет видно расширение живота и заметная потеря внутрибрюшного контраста. При этом может быть невозможно идентифицировать серозную поверхность петель кишечника и других органов брюшной полости, таких как мочевой пузырь, печень, селезенка и брюшная стенка, и в результате распознать эти в норме видимые структуры. В этом случае использование позиционной рентгенографической техники имеет малую ценность, так как жидкость невозможно переместить в определенное место брюшной полости, чтобы помочь в определении ее происхождения.
Если объем жидкости небольшой или локализованный, рентгенографическая диагностика еще более сложная из-за меньшего размера патологии. Эта диагностическая проблема может возникнуть при подозрении на повреждение поджелудочной железы, когда развивающийся в результате панкреатит/перитонит локализован, или при локальном повреждении кишечника с развивающимся в результате гнойным перитонитом. В таких случаях могут быть полезными позиционные снимки или компрессионные исследования, когда пытаются отодвинуть вышележащие структуры брюшной полости от места скопления локализованной перитонеальной жидкости (таблица 3-4).
У пациентов, которые не выздоравливают, как ожидается, показано повторное обследование перитонеальной полости, так как возможно, что кровотечение в брюшной полости может быть незаметно до тех пор, пока не пройдет несколько часов после травмы, когда объем крови восстановлен, и кровяное давление вернулось к норме. Перитонит так же может быть незаметен на первых рентгенограммах.
Таблица 3-4 Рентгенографические признаки увеличенного объема перитонеальной жидкости
повышенная плотность внутри перитонеальной полости (рис. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)
невозможность визуализировать печень и/или селезенку (рис. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)
невозможность визуализировать мочевой пузырь (рис. 3-7).
потеря серозной поверхности кишечника (рис. 3-3, 3-5, 3-7)
“плавающие ” петли кишечника (рис. 3-3, 3-6)
невозможность визуализировать брюшную стенку (рис. 3-7).
Гематогенное инфицирование возможно при септических (уросепсис, одонтогенный сепсис) состояниях, либо при п åðåíîñ е микроорганизмов èç любого âíåáðþøèííîãî î÷àãà инфекции при бактеремии. В связи с этим, если у больных с ПД-перитонитом есть выраженные системные симптомы, то должен быть выполнен посев крови, хотя результаты посевов редко бывают положительными.
Трансвагинальное инфицирование прерывается перевязыванием маточных труб. Источником инфекции могут быть внутриматочные устройства для контрацепции. Косвенным признаком этого пути инфицирования может быть наличие геморрагического диализата во время menses, лабораторно это подтверждается идентификацией одного и того же вида микроорганизмов в диализате и в мазке из влагалища. При подборе антибактериальной терапии женщинам с ПД-перитонитом следует учитывать несовместимость рифампицина с оральными контрацептивами.
Воспаление места наружного выхода катетера и туннельная инфекция должны рассматриваться как потенциально опасные состояния для развития перитонита.
^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПД-ПЕРИТОНИТА.
Инкубационный период ПД-перитонита обычно составляет 24-48 часов, иногда он может быть меньше (6-12 часов). Основные симптомы перитонита у больных на ПД и частота их проявления представлены в табл. 12.
Таблица 12
СИМПТОМЫ ПД-ПЕРИТОНИТА (D.J.Leehey e.a., 1994)
| ^
×АСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ В %
|
|
| Помутнение диализной жидкости | 99 |
| Боль в животе | 95 |
| Болезненность живота при пальпации | 80 |
| Симптомы раздражения брюшины | 10-50 |
| Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà | 33-53 |
| Ощущение жара | 30 |
| Озноб | 20 |
| Тошнота и рвота | 30 |
| Лейкоцитоз | 25 |
| Запор или диарея | 7-15 |
У большинства пациентов при перитоните боли в животе возникают наряду с помутнением диализата. Однако, в некоторых случаях, сначала может появляться боль при отсутствии изменений диализата, и лишь после следующего обмена или на следующий день он становится мутным.
Кроме перечисленных симптомов, у некоторых больных иногда наблюдаются глубокая гипотензия и шок. Обычно это бывает при перитоните, вызванном золотистым стафилококком или фекальной флорой (часто при интраабдоминальной причине перитонита).
Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:
1. Симптомы воспаления брюшины;
2. Мутноватая перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мкл) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
3. Демонстрация бактерий из перитонеальной жидкости в мазке или культуре.
Выделяют следующие варианты клинического течения ПД-перитонита:
^ Простой перитонит – быстрое снижение выраженности симптомов после начала терапии, а в течение 2-3 дней их полное исчезновение. За это время снижается цитоз и бактериальные посевы становятся стерильными. Любая пролонгация симптомов являтся показателем осложненного течения или неадекватного подбора антибиотикотерапии.
^ Рефрактерный перитонит - перитонит, не поддающийся лечению (отсутствие клинического улучшения) в течение 3-4-дней. Мазок и посев должны быть повторены, антимикробная терапия соответственно изменена. Если 3-5-и дневная измененная интенсифицированная терапия не привела к улучшению, катетер удаляется, а антимикробная терапия (внутривенная или пероральная) продолжается еще 5-7 дней. На несколько недель больной переводится на гемодиализ, а затем имплантируется новый катетер.
^ Рецидивирующий перитонит – повторное появление симптомов и положительных посевов (тот же микроорганизм) после того, как они стали отрицательными или увеличение полиморфоядерных клеток в диализате после их снижения. Рецидив отражает либо неадекватное лечение, либо вскрытие полости абсцесса, прежде недоступного для лечения (формирование абсцесса встречается редко, обычно при сочетании анаэробов и грам - отрицательной флоры). При абсцессе всегда нужно исключать фекальную флору и золотистый стафилококк из-за его фибриноактивного действия.
^ Повторный перитонит – повторное появление симптомов перитонита в течение 4 недель после завершения терапии. Он указывает либо на неадекватную терапию, либо на присутствующий очаг инфекции (воспаление места наружного выхода катетера, туннельная инфекция), откуда происходит обсеменение. Чаще всего связан с S. epidermidis или грам-отрицательным микроорганизмом, встречаются и культуронегативные формы. Тактика сходна с рефрактерным перитонитом, длительность лечения увеличивается до 2-4 недель. Дополнительно применяется фибринолитическая терапия.
^ Повторная инфекция – новый эпизод перитонита, возникающий более, чем через 4 недели после выздоровления с тем же или другим микроорганизмом. При том же возбудителе следует искать внутренний очаг.
^ ЛАБОРАТОРНАЯ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА.
При появлении болей в животе и/или помутнении диализата у больных на ПД должна быть проведена следующая диагностика:
^ Перитонеальная жидкость для окраски по Граму.
^ Исследование перитонеальная жидкость на цитоз.
^ Исследование перитонеальная жидкость на посев.
Образцы должны браться как можно раньше – лучше из первого мутного мешка. Задержка на несколько часов от взятия до посева не снижает качества исследования;
Большие объемы должны быть концентрированы для повышения результата;
У больных, уже получающих антибиотики, может быть необходимым отмывание образцов стерильным солевым раствором или удаляющей антибиотика ионообменной смолой;
Оптимально помещение 5-10 мл. диализата в 2 пробирки с кровяной средой.
Идентификационные тесты и антибиотикограмма должны проводиться как можно раньше для выбора оптимальной антибактериальной терапии.
Клинический анализ крови.
^ ВОЗБУДИТЕЛИ ПЕРИТОНИТА.
Грам положительные микроорганизмы:
Коагулаза негативный стафилококк. Ч аще всего это эпидермальный стафилококк, вызывает мягкую, доброкачественную форму перитонита. Происхождение – кожное, пути проникновения – интракатетерный или перикатетерный при воспалении места наружного выхода катетера. Хорошо отвечает на соотвествующую антибиотикотерапию, обычно симптомы исчезают через 2-3 дня лечения. Эта форма наиболее подходит для домашнего лечения пероральными антибиотиками.
^ Золотистый стафилококк. Вызывает более серьезный перитонит, иногда с гипотензией и с септическим шоком. При выраженной симптоматике инфекция, как правило, хорошо отвечает на антибактериальную терапию. Лечение проводят антибиотиками пенициллинового ряда в комбинации с рифампицином. Клиническое улучшение идет медленнее, иногда находят остаточные абсцессы. Частые повторные воспаления места наружного выхода катетера и туннельная инфекция могут привести к необходимости удаления катетера.
^ Альфа - гемолитические стрептококки. Чаще всего выделяется зеленящий стрептококк, дающий мягкую форму перитонита, хотя больные часто жалуются на сильные боли в животе. Инфекция обычно хорошо отвечает на антибиотики пенициллинового ряда. Кроме зеленящего могут участвовать и другие виды альфа - гемолитических стрептококков (Str. sanguinis, Str. bovis, Str. anguinosis, Str. MG, Str. mitis). Вероятно, эта инфекция распространяется гематогенным путем и интракатетерно из оральной флоры.
Энтерококки . Представляют собой фекальную флору и распространяются трансмурально. Перитонит при этом возбудителе не имеет отличительных черт от грам - отрицательной инфекции. Обычно чувствителен к ванкомицину, хотя определялись и резистентные штаммы.
^ Дифтероиды, пропионобактерии . Кожные микроорганизмы, путь заражения – интракатетерный. Большинство хорошо отвечают на многие антибиотики.
Грам отрицательные микроорганизмы.
Энтеробактерии . Вероятнее всего, характеризуют прямое фекальное загрязнение полости брюшины, хотя небольшое количество может высеваться с кожи. Если из диализата высевается более, чем один грам-отрицательный микроорганизм, надо думать о перфорации кишки. Лечение обычно успешное с помощью аминогликозидов и цефалоспоринов.
^ Синегнойная палочка . Лечение перитонита данной этиологии затруднено, перитониту обычно предшествует или сопутствует инфекция места наружного выхода катетера, возможно образование множественных внутрибрюшных абсцессов, сепсиса. Наряду с золотистым стафилококком, данная инфекция представляет собой наиболее частую причину удаления катетера у больных на ПД. Лечение начинают аминогликозидами и антисинегнойными антибиотиками.
Ацинетобактер . Заболевание не имеет характерных черт, заражение предположительно из окружающей среды, обычно из воды. Хорошо отвечает на соответствующую антибиотикотерапию.
^ Другие микроорганизмы . Описаны эпизоды перитонита, вызываемого различными микроорганизмами (Hemophilus, Neisseria, Flavobakteria,Campylobacter и др.). Это позволяет полагать, что многие микроорганизмы могут быть потенциальной причиной ПД-перитонита или инокулироваться в полости брюшины больных на ПД в достаточно больших количествах.
Анаэробы .
Клостридии, бактероиды . Высев этих бактерий – показатель фекальной контаминации. Несмотря на редкость, вызывают тяжелый перитонит с высокой склонностью к абсцессообразованию, обычно требующий лапаротомии.
Микобактерии .
Микобактерия туберкулеза наблюдается в большинстве случаев у больных, страдающих туберкулезом при неадекватной терапии. Путь распространения – гематогенный. Туберкулезный характер перитонита должен быть заподозрен у больных повышенной группы риска при увеличении цитоза с превалированием моноцитарных клеток и повторных отрицательных результатах посева. Может быть показана биопсия брюшины. Тест на туберкулин ненадежен вследствие слабого кожного ответа у больных с терминальной стадией ХПН. Лечение заключается в длительной антитуберкулезной химиотерапии и удалении перитонеального катетера.
Перитониты, вызываемые Micobacterium chelonei , отмечают при прерывистом ПД. Вероятно, заражение идет через воду. Отмечены перитониты, вызываемые Micobacterium fortuitum.
Грибы.
^ Дрожжевые грибы наиболее часто вызывают грибковый ПД-перитонит. Более вероятные пути заражения – интракатетерный и перикатетерный, следует учитывать и вагинальный путь. Дрожжевая инфекция трудна для лечения антигрибковыми антибиотиками, резистентна к фагоцитарным механизмам защиты. Часто применяемый 5-флуороцитозин сам по себе недостаточен вследствие быстрого развития резистентности. Амфотеррицин В интраперитонеально не вводится из-за его раздражающего и болевого действия. Лечение амфотеррицином, миконазолом, кетоконазолом всесте или без 5-флуороцитозина неэффективно, поэтому решение об удалении перитонеального катетера должно приниматься рано. После удаления катетера симптомы перитонита быстро уходят. Если нельзя удалить катетер и предпринимается попытка антибиотикотерапии, полезен перевод больного на прерывистый ПД.
^ Нитевидные грибы редко инфицируют катетер и вызывают перитонит, но поскольку большинство их резистентно к антигрибковым антибиотикам, может оказаться необходимым раннее удаление катетера.
Резистентность грибкового перитонита напоминает инфекцию микроорганизмами, колонизирующими силиконовый катетер и образующими антибиотикорезистентную биопленку. Именно это часто определяет тактику удаления катетера для ликвидации инфекции.
^ Криптогенная инфекция.
Дифференциальная диагностика при помутнении раствора и отрицательном посеве должна проводиться между следующими состояниями: неадекватная техника посева, антибактериальная терапия до посева, химический перитонит, опухоль брюшной полости, хилезный асцит, эозинофильный перитонит, панкреатит, склерозирующий перитонит, овуляция или ментруация.
«Стерильный» или асептический перитонит. Обычно это состояние связано с дефектами микробиологического исследования или исследования образца после применения антибиотиков. Частота стерильного перитонита варьирует от 2 до 20%.
^ Эозинофильный перитонит . Обычно наблюдается в ранний период после имплантации катетера. Иногда, но не всегда, связан с эозинофилией. Обычно не сопровождается выделением бактерий в посеве. Как правило, у больных нет боли или лихорадки, только помутнение диализата. Такое состояние разрешается самостоятельно в течение 2-х дней без лечения или других осложнений. Считается, что эозинофильный перитонит связан с химическими раздражителями, смываемыми с перитонеального катетера, магистралей или при применениее лекарственных препаратов, к которым больной гиперчувствителен.
^ Нейтрофильный перитонит . Нейтрофилия диализата без высева бактерий бывает при заболеваниях, сопровождающихся диареей, а также при попадании в брюшную полость эндотоксина.
^ Химический перитонит . Асептический химический перитонит был описан при начале практики ПД. Описаны случаи помутнения диализата на фоне интраперитонеального введения ванкомицина.
^ Кровянистый диализат . Наблюдается у некоторых пациенток во время менструации или овуляции. Как правило, не имеет последствий и разрешается после нескольких обменов.
Панкреатит. Обычно подтверждается клинической картиной, как минимум трехкратным повышением амилазы крови и диализата, данными рентгеновских исследований.
Хилезный асцит имеет характерный цитоз.
^ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА.
Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.
Идентификация Грам-положительной флоры (Схема 1).
Как правило, удается идентифицировать Грам-положительных возбудителей в течение 24-48 часов в 70-90% случаев. При выявлении энтерококка, цефалоспорин заменяется на ампициллин в дозе 125 мг/л с каждым обменом, терапия аминогликозидом может быть продолжена с учетом чувствительности возбудителя. Поскольку энтерококки часто заселяют желудочно-кишечный тракт, при их идентификации целесообразно исключить интраабдоминальную патологию. Необходимо также пролжить исследование перитонеальной культуры, так как вместе с энтерококками в диализате могут выявляться другие, менее быстро делящиеся микроорганизмы.
При идентификации золотистого стафилококка дальнейшая тактика лечения основывается на его чувствительности к метициллину. Если возбудитель чувствителен к метициллину (а значит, и к цефалоспоринам), введение аминогликозидов должно быть прекращено. Кроме того, поскольку с момента начала эмпирической терапии до идентификации проходит 24-48 часов, имеется возможность оценить эффективность эмпирической терапии. Если терапия эффективна, то введение эмпирически выбранного антистафилококкового препарата должно быть продолжено, если же клиническое улучшение недостаточно, необходимо добавление 600 мг рифампина в сутки внутрь в 1 или 2 приема к интраперитонеальной терапии цефалоспорином, введение аминогликозида должно быть прекращено. В качестве альтернативы цефалоспорину может быть применен нафциллин в дозе 125 мг/л интраперитонеально с каждым обменом.
Если выявляется метициллин-резистентный штамм золотистого стафилококка, введение аминогликозида должно быть прекращено, а цефалоспорин должен быть заменен на клиндамицин или ванкомицин. Ванкомицин может вводиться в дозе 2 г (30 мг/кг) интраперитонеально 1 раз в 7 дней. При сохранении остаточного диуреза более 500 мл/сутки, интервал дозирования должен составлять 5 суток. В качестве альтернативы ванкомицину может применяться тейкопланин в дозе 15 мг/кг каждые 5-7 дней. При применении ванкомицина в педиатрической практике предпочтение должно оттаваться его постоянному, а не интермиттирующему введению.
При идентификации Грам-положительного возбудителя, отличного от энтерококка и золотистого стафилококка, терапия цефалоспорином должна быть продолжена, а введени аминогликозида должно быть прекращено. При идентификации эпидермального стафилококка, относительно резистентного к цефалоспоринам, возможно продолжение терапии цефалоспоринами в больших дозах (не менее 100 мг/л) или применение клиндамицина или ванкомицина (в случаях метициллин-резистентного эпидермального стафилококка). Предпочтение также должно отдаваться ванкомицину в случае отсутствия клиническго улучшения в течение 48 часов или в случае рецидивирующего (повторного) перитонита. В случае неосложненной инфекции можно применять цефалоспорины первого поколения внутрь (цефрадин 250 мг 4 р/сутки или цефалексин 500 мг 4 р/сутки) на второй неделе терапии.
Схема 1. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры
Отсутствие идентифицированного возбудителя по результатам посева (Схема 2).
Приблизительно в 20% случаев возбудителя не удается идентифицировать по различным техническим или медицинским причинам. Согласно накопленному опыту, в этом случае при отсутствии Грам-отрицательных возбудителей при окраске по Граму и положительном эффекте терапии в течение 4-5 суток, целесообразно продолжение терапии только цефалоспорином и прекращение введения аминогликозида. Общая длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 14 суток. С другой стороны, при отсутствии клинического улучшения, необходимо повторное исследование с упором на микобактерии.
Схема 2. Тактика антибактериальной терапии при отсутствии идентификации возбудителя
Выявление Грам-отрицательных возбудителей в посеве (Схема 3).
При идентификации одного возбудителя, чувствительного к цефалоспоринам, например, кишечной палочки, клебсиеллы или протея, нет необходимости в продолжении терапии аминогликозидами. Поскольку целью является применение антибиотика наиболее узкого спектра действия, направленного на уничтожение идентифицированного возбудителя, применение препаратов широкого спектра действия должно быть ограничено и во многих случаях возможно применение цефалоспорина первого поколения, естественно, после получения результатов определения чувствительности. При идентификации нескольких возбудителей необходимо исключение хирургической патологии. Кроме того, при выявлении анаэробов, или комбинации Грам-отрицательных аэробов и анаэробов, необходимо исключить весьма вероятную в этом случае перфорацию кишечника. В этом случае должна применяться комбинированная терапия, включающая метронидазол, цефалоспорин и аминогликозид в рекомендуемых дозах.
Схема 3. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры
При идентификации возбудителя рода Pseudomonas (например, синегнойной палочки), необходимо продолжение терапии аминогликозидами, предпочтительно их введение 1 раз в день. Цефалоспорины первого поколения должны быть заменены на препараты, обладающие антипсевдомонадной активностью по результатам определения чувствительности in vitro (Таблица 13). Должно применяться одновременно не менее двух препаратов, активных в отношении возбудителя. Терапия долна продолжаться в течение 3-4 недель. В том случае, если при этом выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция целесообразно удаление катетера.
Таблица 13.
Препараты, обладающие активностью против Pseudomonas / Xanthomonas
| Препарат | Дозировка |
| 1. Цефтазидим | 125 мг/л интраперитонеально |
| 2. Пиперациллин | 4 г каждые 12 часов внутривенно |
| 3. Ципрофлоксацин | 500 мг 2 р/сутки внутрь |
| 4. Азтреонам | Нагрузочная доза: 1000 мг/л, Поддерживающая доза 250 мг/л интраперитонеально |
| 5. Имипенем | Нагрузочная доза: 500 мг/л, Поддерживающая доза 200 мг/л интраперитонеально |
| 6. Сульфаметоксазол / триметоприм | 1600/320 мг внутрь каждые 1-2 суток |
| 7. Аминогликозиды | Увеличить дозу до 6-8 мг/л интраперитонеально с каждым обменом |
Дозы антибактериальных лекарственных препаратов представлены в таблице 14. Длительность терапии, исход и прогноз определяются этиологией возбудителя и его чувствительностью к антибактериальным препаратам.
Таблица 14. Дозировки некоторых препаратов для лечения перитонита (по Keane WF et al., 1996)
| Препарат | ^ Интермиттирующее введение (1 раз в сутки если не указано иначе) | Постоянное введение (мг/л если не указано иначе) |
| Аминогликозиды |
||
| Амикацин | 2 мг/кг | НД 25, ПД 12 |
| Гентамицин | 0.6 мг/кг | НД 8, ПД 4 |
| Нетилмицин | 0.6 мг/кг | НД 8, ПД 4 |
| Тобрамицин | 0.6 мг/кг | НД 8, ПД 4 |
| Цефалоспорины |
||
| Цефазолин | 15 мг/кг | НД 500, ПД 125 |
| Цефалотин | 15 мг/кг | НД 500, ПД 125 |
| Цефрадин | 15 мг/кг | НД 500, ПД 125 |
| Цефалексин | 500 мг внутрь 4 р/сутки | ^ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ |
| Цефамандол | 1000 мг | НД 500, ПД 250 |
| Цефменоксим | 1000 мг | НД 100, ПД 50 |
| Цефокситин | ^ НЕТ ДАННЫХ | НД 200, ПД 100 |
| Цефуроксим | 400 мг внутрь/ВВ 1 р/сутки | НД 200, ПД 100200 |
| Цефиксим | 400 мг внутрь 1 р/сутки | ^ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ |
| Цефоперазон | НЕТ ДАННЫХ | НД 500, ПД 250 |
| Цефотаксим | 2000 мг | НД 500, ПД 250 |
| Цефсулодин | 500 мг | НД 50, ПД 25 |
| Цефтазидим | 1000 мг | НД 250, ПД 125 |
| Цефтизоксим | 1000 мг | НД 250, ПД 125 |
| Цефтриаксон | 1000 мг | НД 250, ПД 125 |
| Пенициллины |
||
| Азлоциллин | ^ НЕТ ДАННЫХ | НД 500, ПД 250 |
| Мезлоциллин | 3000 мг ВВ 2 р/сутки | НД 3 г ВВ, ПД 250 |
| Пиперациллин | 4000 мг ВВ 2 р/сутки | НД 4 г ВВ, ПД 250 |
| Тикарциллин | 2000 мг ВВ 2 р/сутки | НД 12 г ВВ, ПД 125 |
| Ампициллин | ^ НЕТ ДАННЫХ | ПД 125; или 250500 мг внутрь 2 р/сутки, 250500 мг внутрь 4 р/сутки |
| Диклоксациллин | НЕТ ДАННЫХ | ПД 125 |
| Оксациллин | ^ НЕТ ДАННЫХ | ПД 125 |
| Нафциллин | НЕТ ДАННЫХ | 250500 мг внутрь каждые12 час |
| Амоксациллин | ^ НЕТ ДАННЫХ | |
| Хинолоны |
||
| Ципрофлоксацин | 500 мг внутрь 2 р/сутки | Не рекомендуется |
| Флероксацин | 800 мг внутрь, затем 400 мг внутрь 1 р/сутки | Не рекомендуется |
| Офлоксацин | 400 мг внутрь, затем 200 мг внутрь 1 р/сутки | Не рекомендуется |
| Другие |
||
| Ванкомицин | 1530 мг/кг каждые 57 дней | НД 1000, ПД 25 |
| Тейкопланин | 400 мг ИП 2 р/сутки | НД 400, ПД 40 |
| Азтреонам | 1000 мг | НД 1000, ПД 250 |
| Клиндамицин | ^ НЕТ ДАННЫХ | НД 300, ПД 150 |
| Эритромицин | 500 мг внутрь 4 р/сутки | НД НЕТ ДАННЫХ, ПД 150 |
| Метронидазол | 500 мг внутрь/ВВ 3 р/сутки | ^ НЕТ ДАННЫХ |
| Миноциклин | 100 мг внутрь 2 р/сутки | НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ |
| Рифампин | 450600 мг внутрь 1 р/сутки или 150 мг ИП 3 4 р/сутки | ^ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ |
| Противогрибковые |
||
| Амфотерицин | НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ | 1.5 |
| Флуцитозин | 1 г 1 р/сутки внутрь или 100 мг/л ИП в каждый обмен в течение 3 дней, затем 50 мг/л/обмен или 200800 мг внутрь 1 р/сутки | 50 1 р/сутки |
| Флуконазол | ^ НЕТ ДАННЫХ | НЕТ ДАННЫХ |
| Кетоконазол | НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ |
|
| Миконазол | НД 200, ПД 100200 |
|
| Комбинированные |
||
| Ампициллин/ сульбактам | 2 г каждые12 час | НД 1000, ПД 100 |
| Имипенем/ циластатин | 1 г 2 р/сутки | НД 500, ПД 200 |
| Триметоприм/суль-фаметоксазол | 320/1600 каждые 12 дня внутрь | НД 320/1600, ПД 80/400 |
Путь введения – интраперитонеальный, если не указано иначе. Не используйте один шприц для разведения разных антибиотиков
НД - нагрузочная доза (loading dose); ПД - поддерживающая доза (maintenance dose);
ВВ - внутривенно; ИП - интраперитонеально;
Примечание: при лечении пациентов с остаточной функцией почек могут потребоваться большие дозы препаратов, особенно при интермиттирующем режиме введения.
^ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОТСУТСТВИИ КЛИНИЧЕСКОГО УЛУЧШЕНИЯ
В течение 48 часов от начала терапии у большинства пациентов наблюдается существенное клиническое улучшение. В редких случаях симптомы сохраняются на протяжении 48-96 часов. Если не наблюдается клинического улучшения в течение 96 часов, необходимо повторное исследование перитонеальной жидкости (цитоз, окраска по Граму, посев).
Среди ведущих причин отсутствия эффекта от проводимой терапии – наличие абдоминальной или гинекологической патологии, требующих хирургического лечения, или наличие необычных возбудителей, таких как микобактерии и грибы. Идентификация таких возбудителей часто требует особой техники выполнения посевов и должна выполняться в высококвалифицированной микробиологической лаборатории. У пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, КТ или, реже, сканирование с галлием.
При выявлении анаэробной флоры и отсутствии клиничесого улучшения в течение 96 часов показано удаление катетера и ревизия брюшной полости с почледующим продолжением антибактериальной терапии в течение 5-7 дней внутривенно после удаления перитонеального катетера. Аналогичным образом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов после выявления синегнойной палочки, необходимо удаление катетера с продолжением антибактериальной терапии внутривенно. Катетер должен быть удален также в случае отсутствия идентификации возбудителя и сохранении симптомов в течение 96 часов.
^ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
У пациентов с клиническим улучшением при Грам-положительной флоре обычно достаточно 14-дневного курса антибактериальной терапии. У пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком, рекомендуемая длительность терапии составляет 21 день. При Грам-отрицательной флоре, за исключением Pseudomonas / Xanthomonas, рекомендуется 14-дневная терапия, хотя есть данные в пользу необходимости продления такой терапии в отдельных случаях до 21 дня. Терапия перитонита, вызванного Pseudomonas / Xanthomonas, должна продолжаться не менее 21 дня.
Если не наблюдается клинического улучшения, то у пациентов с Грам-положительным перитонитом необходима оценка состояния через 96 часов после произведенной смены антибактериальной терапии. В случае сохранения симптомов перитонита необходимо удаление катетера.
Обычно лечение продолжается в течение 7 дней после последнего положительного результата посева. Поскольку выведение антибиотика замедлено после прекращения лечения, продолжительность эффективной терапии увеличивается и суммарно составляет 14-21 день. Некоторые микроорганизмы требуют более длительного лечения. При отсутствии клинического улучшения и снижения цитоза в течение 4-5 дней, необходимо повторить посев, сменить антибиотики или ставить вопрос об удалении катетера.
^ Перитонеальный лаваж. .
Гепаринотерапия.
^ Изменение расписания.
^ Фибринолитическая терапия.
^ Временное прекращение перитонеального диализа.
^ Удаление перитонеального катетера.
рефрактерный к антибиотикотерапии перитонит;
перитонит, связанный с катетерной инфекцией;
рецидивирующий перитонит;
фекальный перитонит;
грибковый перитонит;
нарушение проходимости катетера, связанное с перитонитом;
рефрактерная туннельная инфекция.
Инфекция места выхода катетера.
Наблюдается в среднем как один эпизод на 24-48 пациенто-месяцев. Чаще всего этиология связана с Staph. aureus, его назальным или кожным носительством. Staph. epidermidis встречается не более, чем в 20% случаев. Иногда отмечаются случаи грам-отрицательных микроорганизмов, которые наиболее опасны, труднее поддаются терапии и чаще приводят к необходимости удаления катетера.
Cхема лечения инфекции места выхода катетера представлена в таблице. Лечение зависит от наличия только эритемы или эритемы с гнойным отделяемым. В первом случае применяется местная терапия гипертоническими солевыми растворами, перекисью водорода, мазями антибиотиков. В случае наличия гнойного отделяемого проводится идентификация микроорганизмов и этиотропная антибиотикотерапия.
^ Туннельная инфекция.
Развивается, чаще всего, на фоне длительно существующей инфекции наружного места выхода катетера, а также при несостоятельности наружной манжеты и сниженной резистентности организма (уремическая интоксикация, анемия). При этом наблюдается гиперемия, отечность и болезненность по ходу подкожного туннеля, может отмечаться повышение температуры тела.
Туннельная инфекция опасна в плане перикатетерного пути инфицирования брюшной полости с развитием перитонита. Повторные перитониты с обсеменением из постоянно существующего очага инфекции, особенно при персистенции золотистого стафилококка, могут привести к необходимости удаления катетера.
В связи с высоким риском осложнений, в данной ситуации применяется как системная, так и местная этиотропная антибактериальная терапия после идентификации микроорганизма. Местно применяются курсы обкалывания растворами антибиотиков по ходу подкожного туннеля.
Профилактика инфекции места выхода катетера и туннельной инфекции чаще всего состоит в санации назального микробного носительства, которая проводится рифампицином (600 мг внутрь в течение 5 дней), 2% мазью мупироцина (3 раза в неделю) и триметопримом-сульфаметоксазолом (1 таб. 3 раза в неделю) и соблюдении правил личной гигиены.
^ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ СИНДРОМОВ УРЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ХПН НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
Особенности течения синдрома анемии у больных
По литературным данным лечение ПД способствует более успешной коррекции анемии (в терапии ЕРО нуждаются не более 52% больных), по сравнению с больными, получающими ГД (в терапии ЕРО нуждаются до 88% больных). По нашим данным в терапии ЕРО нуждаются 27% больных на ПД и около 50 % больных на ГД. Кроме меньшей потребности в этом виде коррекции анемии при лечении ПД требуются вдвое меньшие стартовые и поддерживающие дозы ЕРО. Учитывая высокую стоимость этого вида коррекции анемии (по данным В.Вarany – 4500 -5000 USD в год на одного больного), меньшая потребность в терапии эритропоэтином и меньшие дозы препарата у больных на ПД имеют немаловажное значение. Возможные причины более успешной коррекции анемии при ПАПД: поддержание минимальной остаточной функции почек, а также отсутствие хронических кровопотерь, которые могут встречаться при терапии ГД. Играет роль также отсутствие при ПАПД контакта крови с чужеродной поверхностью мембран диализаторов и их стерилизантами, а также возможной травмы форменных элементов в иглах и магистралях.
Особенности течения синдрома артериальной гипертензии (АГ).
Физиологические особенности ПД (плавность и непрерывность диализа) способствуют более успешной коррекции АГ, что наряду с отсутствием артерио-венозная фистула с присущим ей сбросом крови, обусловливает более медленное развитие гипертрофии левого желудочка, его дисфункции и, соответственно, сердечной недостаточности.
Сравнительный анализ течения синдрома АГ показал, что у больных, находящихся на ПД, нормотония без дополнительного приема гипотензивных наблюдалась у 73% пациентов (при терапии ГД – только у 30%). Анализ гемодинамических параметров свидетельствует о меньшей выраженности гиперкинетического синдрома с повышением ударного объема (УО) до 120%, минутного объема кровобращения (МОК) - до 130%, а сердечного индекса (СИ) - до 114% от должной величины, с более низким тонусом периферических сосудов (удельное периферическое сопротивление (УПС) составляло 82% от должной величины). При лечении ГД вэти показатели достигали следующих величин: УО до 166%, МОК до 180%, СИ до 157%) при отсутствии адекватного снижения УПС (93.5% от нормы),. У пациентов с сохраняющейся умеренной и выраженной АГ гиперкинетический синдром прогрессировал, тонус сосудов при этом оставался прежним или повышался. У больных на ПАПД Возможными факторами, поддерживающими высокую степень гиперкинетического синдрома при терапии ГД, является артерио-венозная фистула и анемия. Дополнительными факторами могут быть более полная коррекция анемии при ПД со сравнительно небольшой потребностью в терапии эритропоэтином и отсутствие контакта крови с мембраной диализатора.
Особенности изменения психики .
У больных, находящихся на домашнем виде активной терапии – ПД, естественно меньше выражены стрессорные воздействия, характерные для больных на ГД и связанные с необходимостью частого посещения диализного центра, постоянной заботой о фистуле, процедур ГД 2-3 раза в неделю и, соответственно, изменениями образа жизни и труда, возможным чувством страха при подключении к аппарату, во время процедуры, реакциией на смерть других больных и т.д. У них реже чаще наблюдается формирование тревожного, ипохондрического и меланхолического типов отношения к болезни, фобий, депрессивные реакции и параноидальных психозов. Диализ оказывает положительное влияние на ряд сфер психологического конфликта, снижая конфликтность в личной жизни, уменьшая чувство вины, улучшает отношение к себе. Несмотря на необходимость проведения ежедневных перитонеальных обменов больной чувствует себя более свободным человеком, а при достаточной коррекции уремической интоксикации и эффективного лечения синдромов ХПН – более адаптированным и уверенным в себе.
^ ОСТРЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Острый ПД является одним из методов диализной терапии острой почечной недостаточности (ОПН). Кроме ОПН острый ПД с успехом применяют для лечения ряда состояний:
отечный синдром, резистентный к лекарственной терапии – при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме;
гиперкалиемия любого генеза;
гиперкальциемия у больных с скомпроментированной функцией поч ек;
метаболический ацидоз;
острый панкреатит;
гипотермия (в этом случае используют растворы, подогретые до 40-45 о С);
отравления лекарственными препаратами.
простота и возможность проведения (в ручном режиме) в условиях любого стационара без специальной аппаратуры;
простота перитонеального доступа, который может осуществляться методом лапароцентеза под местной анестезией;
отсутствие необходимости сосудистого доступа и введения антикоагулянтов;
отсутствие опасности дизэквилибриум-синдрома;
стабильность внутрисосудистого объема и состава крови и тканевых жидкостей вследствие непрерывности процедуры;
хороший контроль водно-электролитного баланса;
поступление глюкозы из полости брюшины обеспечивает дополнительную энергетическую поддержку у больных с гиперкатаболическими состояниями;
возможность неограниченного введения жидкости вследствие непрерывности процедуры и регулируемой ультрафильтрацией;
коррекция электролитного состава независимо от выводимого объема жидкости.
К недостаткам острого ПД можно отнести сравнительно невысокие клиренсы токсинов (по мочевине и инулину 18.9 мл/мин и 6 мл/мин соответственно при обмене 24 л диализата в сутки), что в случаях ОПН компенсируется постоянством и продолжительностью процедуры, а также опасность инфекционных осложнений, малоподвижность больного, круглосуточная работа квалифицированного персонала.
Показания и противопоказания для проведения острого ПД при ОПН представлены в таблице 15.
Таблица 15
^ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОСТРОГО ПД
| ПОКАЗАНИЯ | ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ |
| Больные с тяжелой травмой, внутричерепными кровотечениями, коагулопатиями. Ранний послеоперационный период с опасностью кровотечений. Проблемы с сосудистым доступом. Необходимость выведения высокомолекулярных токсинов. Необходимость постоянной инфузионно-трансфузионной терапии. Больные с сердечно-сосудистыми нарушениями. Больные дети и люди пожилого возраста | Состояния после хирургических операций на животе и груди, дренажи в полости брюшины. Дыхательная недостаточность. Выраженная гиперкалиемия. Беременность. Спаечная болезнь Грыжи брюшной стенки Выраженный рефлюкс эзофагит Плевро-перитонеальные коммуникации |
МЕТОДИКА.
Имплантация перитонеального катетера производится методом лапароцентеза с использованием одноманжеточного катетера Тенкхофа и специального троакара Тенкхофа. При отсутствии данного оборудования принципиально возможна имплантация полужесткого безманжеточного катетера с помощью стандартного троакара. Наиболее безопасными местами пункций считаются средняя линия живота (на 3 см. ниже пупка), или параректальные линии на уровне середины расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости. Проводится местная анестезия 1-2 см. кожный разрез, рассечение фасции. Попросить пациента напрячь мышцы живота, ввести маленькую иглу или пластиковую трубку, длинной не
В особых случаях катетер может быть имплантирован хирургическим или лапароскопическим путем.
Острый ПД можно проводиться ручным или аппаратным способом. Ручной острый ПД проводят с использованием стандартных 2 л контейнеров с Y-образными магистралями. Применение аппаратов (циклеров) позволяет облегчить и максимально автоматизировать процедуру. В зависимости от конкретной клинической ситуации производят от 4 до 24 обменов в сутки, соответственно время нахождения диализата в полости брюшины варьирует от 1 до 6 час. Обычно начинают лечение в интенсивном режиме (обмены каждые 1-2 часа) в течение 2-3 суток, длительность варьирует в зависимости от тяжести ОПН, длительности стадии олигоанурии, необходимого объема выведения жидкости. Понятие цикл включает в себя время инфузии, слива и экспозиции. Так если время инфузии -10 минут, время слива - 20 минут, время экспозиции- 30 минут то цикл равняется 60 минутам. При нормальной проницаемости брюшины достаточно 30 минутной экспозиции, что бы уровеньUr в диализате составил 50% от уровня плазмы.
Обьем инфузии зависит от «размеров живота». Обычно 2 литровые обьемы переносятся хорошо; однако «маленькие» пациенты, больные с заболеванием легких и дыхательной недостаточностью или паховыми грыжами, требуют введения меньших обьемов. У «больших» пациентов иногда вливают до 2.5 – 3 литров для достижения оптимальных клиренсов и ультрафильтрации. Можно начинать с небольших обьемов в течение первых 10 -20 обменов. Например: 10 обменов по 1 л, затем 10 обменов по 1.5 л, затем по 2.0 л.
Объем ультрафильтрации регулируется комбинациями растворов с концентрацией от 1.5% до 4.25% (1.5% декстрозы сответствует 1.36% глюкозы, 2.5% - 2.27 %, 3.5% - 3.17%, 4.25% - 3.86% соответственно). Стандартный раствор с концентрацией декстрозы 1,5% (75 ммоль/л) приводит к удалению 50-150 мл жидкости в час (суммарно 1.2-3.6 литра в сутки). При необходимости удаления большего количества жидкости увеличивается % концентрация расворов – используются растворы с 2.5%, 3,5 %, 4,25% содерданием декстрозы. Например при 4.25% р-ре (2 литровые обмены) скорость льтрафильтрации составляет 300-500 мл/час (7200.0 – 12000.0 мл/сутки). Целесообразно начинать острый ПД с 2.5% растворов, а затем проводить коррекцию. При необходимости быстрого удаления жидкости (например при отеке легких) первые 2-3 обмена выполняются с 4.25 % растворами без экспозиции (максимальная скорость ультрафильтрации достигается в течение первых 15-30 минут), т.е. только инфузия и слив. При каждом обмене можно удалить 300 мл. жидкости (т.е. около 1 л за час). При наличии перитонита следует учитывать более быструю реабсорбцию глюкозы и потенциальное снижение УФ (время цикла должно быть не менее 30-40 минут). По достижении стабильного состояния может применяться так называемый постоянный равновесный ПД (CEPD – continuous equilibrated peritoneal dialysis), когда перитонеальные обмены проводят каждые 6 час. Для лечения специфических нарушений в диализный раствор могут вводиться добавки. Наиболее часто вводят гепарин (200-500 ед/л), инсулин (4-5 ед/л в 1.5% раствор глюкозы, 5-7 ед/л в 2.5% раствор глюкозы, 7-10 ед/л в 4.5% раствор глюкозы), калий (3-4 ммоль/л у больных с гипокалиемией). Раствор для острого диализа можно приготовить и самостоятельно: для приготовления 1 литра перитонеального раствора необходимо на 1 литр Н 2 О добавить KCl-148 мг,
NaCl - 8120 мг, CaCl 2 х 2Н 2 О - 255 мг, MgCl 2 x 6Н 2 О - 152 мг; для получения 1.36% раствора 13,6 мг глюкозы, 2.3% - 23,0 мг, 3.17% - 31,7 мг, 3.86% - 38,6 мг соответственно. Для острых больных, страдающих СД, а также при нарушении толерантности к глюкозе в 2-литровый контейнер с 1,5% раствором вводят: 4-5 ед инсулина, с 2,5% - 5-7 ед, с 4,25% - 7-10 ед соответственно.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПД.
Абдоминальные боли и дискомфорт – как правило связаны с растяжением брюшной стенки или с осложнениями имплантации катетера.
Внутрибрюшинное кровотечение – незначительное окрашивание диализата кровью после имплантации катетера встречается часто, выраженное связано с осложнениями имплантации.
Наружная протечка диализата – появляется дастаточно часто, требует снижения вводимого объема диализата на первые 24 часа или даже временного прекращения ПД.
Нарушения вытекания диализата – могут быть связаны с парезом кишечника, перекручиванием катетера, перемещением катетера в полости брюшины.
Перфорация кишки – осложнение лапароцентезного метода имплантации катетера, требует удаления катетера, лапаротомии.
Инфекционные осложнения: перитонит, абсцесс места пункции брюшной стенки.
Легочные осложнения: базальный ателектаз и пневмония (вследствие повышенного внутрибрюшного давления), гидроторакс при наличии сообщения между брюшной и плевральной полостями.
Сердечно-сосудистые осложнения: гиповолемия при избыточной ультрафильтрации, сердечная аритмия вследствие дизэлектролитемии или повышенного внутрибрюшного давления.
Метаболические осложнения: гипергликемия, гипогликемия (при прекращении ПД), гипернатриемия (при значительных поетрях жидкости с ультрафильтратом), гипокалиемия, потери белка с диализатом (иногда до 5 г/сут.).
С помощью двумерного электрофореза и времяпролетной масс-спектрометрии изучен протеомный профиль перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе. Выявлены белки отличия, появляющиеся при наружном генитальном эндометриозе: аполипопротеин А-IV, глобулин, связывающий половые гормоны, компоненты системы комплемента С3 и С4b. К числу белков, отсутствующих при наружном генитальном эндометриозе, относятся фактор дифференцировки пигментного эпителия, транстиретин, гаптоглобин, α-1-антитрипсин и ингибитор апоптоза 6. Обсуждается возможное значение идентифицированных белков в развитии основных нарушений при эндометриозе. Обнаруженные белки отличия могут быть использованы в качестве маркеров этого заболевания.
наружный генитальный эндометриоз
перитонеальная жидкость
протеомный анализ
белки отличия
1. Адамян, Л.В. Эндометриозы: руководство для врачей / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева // М.: Медицина, 2006. – 416 с.
2. Говорун, В.М. Протеомные технологии в современной биомедицинской науке / В.М. Говорун, А.И. Арчаков // Биохимия. – 2002.– № 10.– С.1341–1359.
3. Дедуль, М.И. Система протеолиза в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при хирургическом лечении больных эндометриозом / М.И. Дедуль, Л.Е. Радецкая, Л.Н. Кирпиченок // Новости хирургии. – 2006. – № 3. – С.74-80.
4. Ищенко, А.И. Эндометриоз: диагностика и лечение / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 104 с.
5. Линде, В.А. Протеомные технологии в изучении эндометриоза / В.А. Линде, Л.Р. Томай, В.О. Гунько и др. // Мед. вестн. Юга России. – 2013. – № 4. – С.12-16.
6. Минкевич, Н.И. PEDF-неингибиторный серпин с нейропротекторной и антиангиогенной активностями / Н.И. Минкевич, В.М. Липкин, И.А.Костанян // ActaNaturae. – 2010. – № 3. – С.74-84.
7. Bedaiwy, M.A. Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications / M.A. Bedaiwy, T.Falcone // Minerva Ginecol. –2003. – V.55, N 4. – P.333-345.
8. Bernard, K.R. Methods in functional proteomics: two-dimensionalpolyacrylamide gel electrophoresis with immobilized pH gradients, in-gel digestion and identification of proteins by mass spectrometry / K.R. Bernard, K.R. Jonscher, K.A. Resing, N.G.Ahn //Methods Mol. Biol. – 2004. –V. 250.– P. 263-282.
9. Hammond, G.L. Diverse roles for sex hormone-binding globulin in reproduction / G.L. Hammond // Biol. Reprod. – 2011. – V. 85, N 3. – P.431-441.
10. Kabut, J. Levels of complement components iC3b, C3c, C4, and SC5b-9 in peritoneal fluid and serum of infertile women with endometriosis / J. Kabut, Z. Kondera-Anasz, J. Sikora et al. // Fertil. Steril. –2007. – V.88, N 5. – P.1298-1303.
11. Richardson S.J. Cell and molecular biology of transthyretin and thyroid hormones / S.J. Richardson // Int. Rev. Cytol. – 2007. – V. 258. – P.137-193.
12. Sarrias M.R. A role for human Sp alpha as a pattern recognition receptor / M.R. Sarrias, S. Roselló, F. Sánchez-Barbero et al. // J. Biol. Chem. – 2005. – V. 280, N 42. – P. 35391-35398.
13. Spaulding H.L. Apo A-IV: an update on regulation and physiologic functions / H.L. Spaulding, E. Delvin, M. Lambert et al. // Biochim. Biophys. Acta. – 2003. – V.1631, N 2. – P.177-187.
14. Wassell J. Haptoglobin: function and polymorphism / J.Wassell // Clin. Lab. –2000. – V. 46, N 11-12. – P.547-552.
Актуальность изучения наружного генитального эндометриоза (НГЭ) связана с высокой частотой распростра-нения этой патологии среди женщин детородного возраста и ее существенным влиянием на их репродуктивное здоровье и уровень жизни . В настоящее время показана важная роль перитонеальной жидкости (ПЖ) в патогенезе эндометриоза, т.к. именно в ней происходит развитие и рост эндометриоидных очагов . Исследование белкового состава ПЖ с помощью протеомных технологий, направленных на изучение совокупности экспрессируемых геномом белков, создает качественно новые возможности для углубления представлений о молекулярных механизмах развития эндометриоза, его прогнозирования и ранней диагностики .
Цель работы . Изучить протеомный спектр ПЖ женщин с НГЭ и без НГЭ.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 20 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 29,3±0,3 года), из них 10 пациенток с НГЭ с III-IV стадиями заболевания согласно классификации r-AFS (основная группа) и 10 - без эндометриоза (контрольная группа). Материалом исследования служила ПЖ, полученная из позади-маточного пространства при выполнении лапароскопии. Протеомный анализ ПЖ проводили с помощью двумерного электрофореза в полиакриламидном геле (приборы Protein IEFCell и ProteanIIxiMulti-Cell, Bio-Rad, США) с последующим окрашиванием белков ионами серебра . Идентификацию белков после их трипсинолиза проводили методом времяпролетной MALDI-масс-спектрометрии на масс-спектрометре AutoflexII (Bruker, Германия) с использованием программы MascotMSSearch (MatrixScience, США) и баз данных NCBI и Swiss-Prot.Результаты идентификации белков принимались как достоверные при уровне значимости не менее 95% и показателе сиквенс-покрытия не менее 60 %.
Достоверность различий в протеомном спектре ПЖ женщин контрольной и основной групп определяли с помощью c2-критерия (программа Statistica версия 6.0. фирмы StatSoft. Jnc.). Результаты оценивали как статистически значимые при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного протеомного анализа ПЖ выявлен ряд белков отличия, присутствие или отсутствие которых имеет место только при НГЭ (см. табл., рис.). Так, в ПЖ женщин основной группы установлено появление следующих белков: аполипопротеина А-IV, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), компонентов системы комплемента С3 и С4b, не обнаруженных у пациенток контрольной группы.
Таблица 1
Идентифицированные белки ПЖ женщин контрольной и основной групп
|
Название белка |
|||||||
|
α-1-антитрипсин |
|||||||
|
Фактор дифференцировки пигментного эпителия |
|||||||
|
Компонент системы комплементаC3 |
|||||||
|
Аполипопротеин A-IV |
|||||||
|
Гаптоглобин |
|||||||
|
Глобулин, связывающий половые гормоны |
|||||||
|
Ингибитор апоптоза 6 |
|||||||
|
Компонент системы комплемента C4-b |
|||||||
|
Транстиретин |
Примечание: pI - изоэлектрическая точка, Mm-молекулярная масса, «+» - присутствие белка, «-» - отсутствие белка, p - достоверность отличий между группами.
А
Б
Рис. 1. Протеомные карты перитонеальной жидкости женщин контрольной (А) и основной (Б) групп
Примечание. Нумерация белков соответствует таковой в таблице
Увеличение продукции (и, как следствие, появление в ПЖ) аполипопротеина A-IV, обладающего антиоксидантными и антиинфламаторными свойствами , очевидно, имеет компенсаторное значение в условиях окислительного стресса и воспаления, сопровождающих развитие данной патологии.
Повышенное содержание при эндометриозе ГСПГ, регулирующего биодоступность стероидных гормонов для эндометриальных клеток, создает условия для локальной гиперэстрогении . В этих условиях становится возможным усиление пролиферативного потенциала клеток эндометриоидных гетеротопий.
Усиление секреции перитонеальными макрофагами компонентов системы комплемента С3 и С4b, участвующими в воспалительной реакции, обезвреживании апоптозных клеток и иммунных комплексов, вносит определенный вклад в механизмы развития эндометриоза и эндометриоз-ассоциированного бесплодия .
Наряду с этими отклонениями при НГЭ в протеомном спектре ПЖ отсутствуют 5 белков: фактор дифференцировки пигментного эпителия, транстиретин, ингибитор апоптоза 6, гаптоглобин и α-1-антитрипсин.
Фактор дифференцировки пигментного эпителия является одним из наиболее мощных антиангиогенных и антипролиферативных факторов , поэтому угнетение его экспрессии может быть одной из причин, приводящих к снижению эндометриального апоптоза и усилению ангиогенеза, способствуя имплантации и росту гетеротопий.
Отсутствие в ПЖ женщин основной группы транстиретина, осуществляющего транспорт Т3 и Т4, по-видимому, создает локальный избыток гормонов щитовидной железы, токсическое действие которых приводит к поражению репродуктивных органов . Тиреоидные гормоны, модулируя эффекты эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать развитию нарушений гисто- и органогенеза гормоночувствительных структур и ухудшению течения эндометриоза .
Среди белков, не выявленных при НГЭ, важную роль в регуляции иммунного ответа выполняет секретируемый макрофагами ингибитор апоптоза 6 . Возможно, именно нарушение экспрессии этого белка приводит к формированию дисбаланса иммунокомпетентных клеток в ПЖ (за счет подавления апоптоза Т-лимфоцитов и NK-клеток).
Отсутствие в ПЖ неферментативного антиоксиданта гаптоглобина , можно полагать, вносит вклад в усиление окислительного стресса, развивающегося при эндометриозе.
При указанной патологии в ПЖ также не обнаружен α-1-антитрипсин - ингибитор сериновых протеаз, которые непосредственно вовлечены в процессы инвазии эндометриальных клеток , что, по-видимому, обусловливает дисбаланс в системе протеаза-ингибитор, способствуя имплантации эндометриальных клеток.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что развитие эндометриоза происходит на фоне изменения продукции ряда важных белков, участвующих в регуляции действия гормонов, ангиогенеза, апоптоза, редокс-процессов, воспаления и иммунного ответа.
Выводы
1. Модификация протеомного спектра ПЖ является важным патогенетическим фактором развития НГЭ.
2. Белки, которые отсутствуют или появляются в ПЖ при эндометриозе, могут служить информативными маркерами данного заболевания.
Рецензенты:
Авруцкая В.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела, заведующая поликлиническим отделением ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Каушанская Л.В., д.м.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Томай Л.Р., Линде В.А., Ермолова Н.В., Гунько В.О., Погорелова Т.Н. РОЛЬ ПРОТЕМНОГО ДИСБАЛАНСА ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17171 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Перитонеальную жидкость для исследования получают путем парацентеза. Парацентез выполняют с помощью троакара и канюли, которые вводят через брюшную стенку под местной анестезией. Если перитонеальную жидкость эвакуируют с лечебной целью, канюлю троакара присоединяют к дренажной системе. Однако, если необходимо получить лишь небольшое количество перитонеальной жидкости для исследования, можно воспользоваться как троакаром, так и пункционной иглой 18-го калибра. При пунктировании всех четырех квадрантов живота аспирируют перитонеальную жидкость из каждого квадранта, что важно для диагностики повреждений органов живота при травмах и своевременного хирургического вмешательства.
- Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет уточнить причину асцита или диагностировать повреждение органов живота при травме.
- Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
- Следует сообщить пациенту, что при исследовании будет взята проба перитонеальной жидкости, пункция брюшной стенки будет выполнена под местной анестезией, которая уменьшит неприятные ощущения, и что исследование обычно длится примерно 45 мин.
- Для снятия тревоги у пациента его следует успокоить, заверив, что осложнения при этом исследовании наблюдаются очень редко.
- Если у пациента асцит, следует сказать ему, что эвакуация асцитической жидкости улучшит самочувствие и облегчит дыхание.
- Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
- Перед исследованием определяют исходные основные физиологические показатели, массу тела и измеряют окружность живота.
- Пациента следует предупредить, что при необходимости у него возьмут кровь на исследование.
- Перед исследованием пациент должен помочиться, что важно для профилактики случайного повреждения мочевого пузыря пункционной иглой или троакаром.
- Перед исследованием также выполняют обзорный рентгеновский снимок живота.
- Пациента усаживают на кровати или в кресле так, чтобы стопы его удобно располагались на полу, а спине была обеспечена надежная опора. Если пациенту трудно находиться вне постели, высоко поднимают головной отдел кровати (высокое положение Фаулера) и просят пациента устроиться поудобнее.
- Пациента укрывают для предупреждения озноба, оставляя открытым лишь место пункции.
- Чтобы предотвратить промокание постельного белья и излития перитонеальной жидкости на пациента, используют пластиковую клеенку.
- Волосы в области пункции сбривают, кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором и обкладывают стерильным пеленками.
- Место пункции обезболивают раствором местного анестетика.
- Врач вводит пункционную иглу или троакар с канюлей на уровне 2,5-5 см ниже пупка, однако прокол брюшной стенки можно сделать также в подвздошной области, у края прямой мышцы живота, в боковом отделе или в каждом из четырех квадрантов живота.
- При использовании троакара с канюлей для облегчения их введения через брюшную стенку на коже делают небольшой разрез. Проникновение иглы в брюшную полость сопровождается характерным звуком. После извлечения троакара с помощью 50-миллилитрового шприца аспирируют перитонеальную жидкость. Если необходимо эвакуировать большее количество перитонеальной жидкости, шприц соединяют с помощью трубки от системы для внутривенных вливаний с пластиковым мешком. Эвакуировать можно не более 1500 мл перитонеальной жидкости. Если жидкость оттекает с трудом, следует ввести троакар с канюлей или пункционную иглу в другом месте брюшной стенки.
- После эвакуации перитонеальной жидкости канюлю или иглу извлекают и место пункции придавливают стерильной салфеткой, иногда накладывают один шов на кожную рану.
- Образцы перитонеальной жидкости нумеруют в той последовательности, в какой они были получены. Если пациент получает антибиотики, это отмечают в бланке направления в лабораторию.
- Аккуратно, с соблюдением существующих инструкций убирают использованные инструменты, материал для разового пользования упаковывают в специальный контейнер для последующего уничтожения.
- На место пункции накладывают стерильную марлевую повязку. Она должна быть многослойной, чтобы впитывать вытекающую перитонеальную жидкость. Повязку следует периодически осматривать (например, при каждом определении основных физиологических показателей) и при необходимости менять или закреплять.
- Следует периодически определять основные физиологические показатели, при нестабильном состоянии пациента их определяют каждые 15 мин. Пациента взвешивают и измеряют окружность живота, после чего сравнивают результаты с исходными.
- Пациенту обеспечивают покой и по возможности воздерживаются от лечебных и других процедур, которые могут вызвать у него стресс (например, смена постельного белья).
- Следят за диурезом в течение 24 ч, наличие гематурии свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.
- При эвакуации значительного количества перитонеальной жидкости возрастает риск коллапса, поэтому следует особенно внимательно отнестись к таким симптомам, как бледность кожных покровов, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давление и центрального венозного давления, нарушение сознания, жалобы на головокружение. В таких случаях, если пациент в сознании, ему дают пить жидкости.
В связи с отмеченными выше особенностями, вводя пациентам внутривенно жидкости и альбумин, определяют содержание электролитов (особенно натрия) и белка в сыворотке.
Особенности перитонеальной жидкости в норме.
| Общие признаки и компоненты | Значение |
| Общие признаки | Стерильная, прозрачная или бледно-желтая жидкость без запаха, в количестве не более 50 мл |
| Эритроциты | Отсутствуют |
| Лейкоциты | Менее 300 в 1 мкл |
| Белок | 0,3-4,1 г/дл (СИ: 3-4,1 г/л) |
| Глюкоза | 70-100 мг/дл (СИ: 3,5-5 ммоль/л) |
| Амилаза | 138-404 ЕД/л |
| Аммиак | Менее 50 мг/дл (СИ: менее 29 мкмоль/л) |
| Щелочная фосфатаза |
|
| Опухолевые клетки (цитологическое исследование) | Отсутствуют |
| Бактерии | Отсутствуют |
| Грибы | Отсутствуют |
Мутная перитонеальная жидкость наблюдается при перитоните, обусловленном первичной бактериальной инфекцией, разрывом кишечника в результате травмы, панкреатитом, инфарктом кишечника, странгуляционной непроходимостью, аппендицитом. Кровянистая перитонеальная жидкость наблюдается при доброкачественных и злокачественных опухолях, геморрагическом панкреатите или повреждении сосуда при введении троакара в брюшную полость Зеленоватая перитонеальная жидкость, обусловленная присутствием в ней желчи, указывает на разрыв желчного пузыря, острый панкреатит, перфорацию кишечника или язву двенадцатиперстной кишки.
Наличие в перитонеальнои жидкости более 100 эритроцитов в 1 мкл (СИ: 100-106/л) свидетельствует об опухоли или туберкулезе при травме живота с повреждением внутренних органов количество эритроцитов превышает 100 000 в 1 мкл (СИ: 100-109/л) Повышенное количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости, более 25% которых составляют нейтрофилы, наблюдается у 90% больных спонтанным бактериальным перитонитом и у 50% больных циррозом печени. Высокое содержание лимфоцитов характерно для больных туберкулезным перитонитом или хилезным асцитом. Большое количество мезотелиальных клеток в перитонеальной жидкости также характерно для туберкулезного перитонита. Уровень белка более 3 г/дл (СИ: 30 г/л) наблюдается при злокачественных опухолях, более 4 г/дл (СИ: 40 г/л) - при туберкулезе. Низкий уровень глюкозы в перитонеальной жидкости наблюдается у больных с туберкулезным перитонитом и карциноматозом брюшины.
Активность щелочной фосфатазы в перитонеальной жидкости увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с нормальной активностью в сыворотке крови у пациентов с разрывом кишечника и странгуляционной тонкокишечной непроходимостью. Более чем двукратное увеличение уровня аммиака по сравнению с нормальным уровнем в сыворотке крови отмечается при разрыве кишечника и странгуляционной тонкокишечной или толстокишечной непроходимости, при прободной язве и прободном аппендиците Отношение содержания белка в перитонеальной жидкости к его содержанию в сыворотке крови, равное или превышающее 0,5, характерно для злокачественной опухоли, туберкулезного или панкреатического асцита и свидетельствует о внепеченочной причине асцита. Отношение меньше 0,5 свидетельствует о неосложненном циррозе печени. Градиент между уровнем альбумина в асцитической жидкости и сыворотке крови более 1 г/дл (СИ: более 10 г/л) указывает на хронический гепатит, градиент менее 10 г/л характерен для злокачественной опухоли. Цитологическое исследование перитонеальной жидкости позволяет обнаружить опухолевые клетки, микробиологическое исследование — кишечную палочку, анаэробы и энтерококки, которые проникают в брюшную полость при разрыве полого органа, воспалительных процессах внутренних органов (аппендицит, панкреатит), туберкулезе, заболеваниях яичников. Выявление грамположительных кокков свидетельствует обычно о первичном перитоните. При гистоплазмозе, кандидозе или кокцидиоидомикозе в перитонеальной жидкости обнаруживают грибы.
Статьи по теме
