Спинномозговая пункция — подготовка, техника. Техника проведения люмбальной пункции Техника проведения спинномозговой пункции

Пункция спинного мозга (поясничный или люмбальный прокол), как диагностическая или лечебная процедура, используется врачами достаточно давно. В связи с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики (КТ, МРТ и т. п.) частота проведения этого вмешательства заметно снизилась, однако, все еще сохраняет актуальность.

Анатомические нюансы

У человека находится в костном канале, образованном позвонками. Вверху он непосредственно переходит в продолговатый мозг, а внизу заканчивается заострением, имеющим коническую форму, на уровне второго поясничного позвонка.

Спинной мозг покрывается тремя наружными оболочками: твердой, паутинной (арахноидальной) и мягкой. Между паутинной и мягкой оболочками располагается так называемое субарахноидальное пространство, которое заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором). Средний объем спинномозгового ликвора у взрослого человека составляет 120–270 мл и непрерывно сообщается с жидкостью подпаутинного пространства головного мозга и мозговых желудочков. Спинномозговые оболочки заканчиваются на уровне первых крестцовых позвонков, то есть намного ниже расположения самого спинного мозга.

Строго говоря, термин «пункция спинного мозга» является не совсем правильным, так как при этой манипуляции выполняют прокол субарахноидального пространства на таком уровне, где спинномозговые структуры отсутствуют.

Характеристики спинномозговой жидкости

Ликвор в норме абсолютно прозрачен и бесцветен. Оценку давления практически можно произвести по скорости истекания ликвора из просвета иглы: норме соответствует примерно 1 капля в 1 секунду.

Если спинномозговую жидкость берут с целью дальнейшего лабораторного анализа, то при этом определяют такие показатели:

При подозрении на инфекционное поражение оболочек спинного и/или головного мозга выполняют также бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора с целью идентификации возбудителя.

Методика проведения

Пункция спинного мозга должна выполняться исключительно в условиях стационара специалистом, досконально владеющим этой методикой.

Манипуляцию производят в положении больного сидя или лежа. Наиболее предпочтительной является поза лежа на боку с сильно прижатыми к грудной клетке коленями, максимально опущенной головой и согнутой спиной. В таком положении увеличиваются межпозвоночные промежутки, вследствие чего снижается риск неприятных последствий при проведении манипуляции. Важно сохранять неподвижность на протяжении всей процедуры.

Пункция позвоночника проводится на уровне между третьим и четвертым поясничными позвонками. У детей поясничный прокол выполняется между четвертым и пятым поясничными позвонками (с учетом возрастных анатомических особенностей спинномозговых структур и позвоночника).

Последовательность действий врача:

1. Кожа обрабатывается любым антисептическим раствором (например, йодом и спиртом).
2. Проводят местное обезболивание (например, раствором новокаина) места прокола.
3. Прокол выполняется под определенным углом между остистыми отростками поясничных позвонков. Для этого применяется специальная игла с просветным мандреном.
4. Появление ликвора свидетельствует о правильно проведенной процедуре.
5. Дальнейшие действия обусловлены целью манипуляции: берут на анализ спинномозговую жидкость (в объеме приблизительно 10 мл), вводят лекарственные препараты в субарахноидальное пространство и т. д.
6. Иглу извлекают, место прокола заклеивают стерильной повязкой.

После окончания процедуры больной переворачивается на живот и пребывает в таком положении не менее двух часов. Это проводится с целью предупреждения такого последствия, как постпункционный синдром, связанный с истечением жидкости сквозь дефект в твердой оболочке.

Важно знать, что, несмотря на проводимое обезболивание, момент прокола может сопровождаться неприятными ощущениями.

Зачем делают поясничный прокол?

Пункцию спинного мозга выполняют с различными целями. К главным из них относятся:

• Забор спинномозговой жидкости для ее последующего анализа.
• Оценка давления спинномозговой жидкости, изучение проходимости субарахноидального пространства при помощи специальных компрессионных тестов.
• Введение лекарственных средств в спинномозговой канал, например, антибиотиков или цитостатиков.
• Удаление избыточного количества ликвора при некоторых заболеваниях.

Наиболее часто пункция спинного мозга применяется именно с диагностической целью. В каких же случаях она используется:

• Субарахноидальные кровотечения в области головного и спинного мозга (например, или травмах).
• Некоторые инфекционные заболевания – менингит, энцефалит, вентрикулит, нейросифилис и другие.
• Злокачественное поражение оболочек спинного и/или головного мозга.
• Подозрение на ликворею или наличие ликворных фистул (с применением красителей или контрастных веществ).
• Нормотензивная .

Также пункцию спинного мозга иногда делают при лихорадке неясной этиологии в раннем детском возрасте (до двух лет), демиелинизирующих процессах, паранеопластическом синдроме и некоторых других патологиях.

Противопоказания

Для проведения этой процедуры имеются также и противопоказания. К ним относятся:

• Состояния, при которых имеется большой риск осевого вклинения – выраженный отек мозговых структур и внутричерепная гипертензия, окклюзионная гидроцефалия, некоторые опухоли головного мозга и т. д.
• Инфекционно-воспалительные процессы в поясничной области.
• Серьезные нарушения коагуляционной системы, применение препаратов, влияющих на свертывание крови.

В любом случае показания и противопоказания к проведению такой процедуры устанавливаются исключительно врачом.

Осложнения

Как и любая инвазивная процедура, люмбальная пункция имеет свои осложнения. Их частота составляет в среднем до 0,5%.

К наиболее частым последствиям поясничного прокола относятся:

• Осевое вклинение с развитием дислокации (смещение структур) головного мозга. Это осложнение чаще развивается после резкого уменьшения давления спинномозговой жидкости, вследствие чего структуры головного мозга (чаще – продолговатый мозг и часть мозжечка) оказываются «вклиненными» в большое затылочное отверстие.
• Развитие инфекционных осложнений.
• Возникновение головных болей, которые обычно купируются в положении лежа.
• Корешковый синдром (возникновение стойких болей в результате повреждения спинномозговых корешков).
• Менингеальные проявления. Особенно часто развиваются при введении в подпаутинное пространство лекарственных средств или контрастных веществ.
• Образование межпозвонковой грыжи в результате повреждения хрящевой ткани диска.
• Кровотечения и другие геморрагические осложнения.

При проведении спинномозговой пункции опытным специалистом с оценкой всех показаний и противопоказаний к этой процедуре, а также четком соблюдении пациентом указаний лечащего врача, риск появления осложнений чрезвычайно низкий.

Оздоровительная физкультура

Спинномозговая пункция

Показания, осложнения, техника

Люмбальная пункция - это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад.

Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника.

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные - подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии . Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо- и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных , флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания :

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции :

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях.

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно‑резонансных и компьютерных томограмм.

Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.

Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.

Особенности лечебной люмбальной пункции у детей

Ее применяют при неопластических заболеваниях у детей. Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными пункциями.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Постпункционный синдром

Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности:

1) легкую;

2) среднюю;

3) тяжелую.

Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома.

Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга.

Геморрагические осложнения

Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000).

Непосредственная травма

При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности).

Тератогенный фактор

Опухоли позвоночного канала могут образовываться из‑за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные осложнения

При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

Изменения состава ликвора

Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту.

Другие осложнения

Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1-0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга.

Режим после люмбальной пункции

Некоторые полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3-4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту - ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5-7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5-1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть‑чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2-3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве.

У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25-35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это , который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок.

Причины присутствия крови в игле

1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола.

2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5-6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови.

3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1-2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2-2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, - на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1-2 суток.

ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Люмбальный дренаж - это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.

Показания

1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.

3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).

4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.

5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.

6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.

7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

Противопоказания

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции - лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из‑за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

← + Ctrl + →
Особенности объективного обследования больного с ортопедической патологией Оздоровительная физкультура

Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП) , или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения для диагностики, а также с лечебной целью.

Субарахноидальное пространство. Анатомия.

Субарахноидальное пространство: анатомия. Источник изображения: present5.com

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки.

Функции спинномозговой жидкости (ликвора).

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

• предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
• обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
• поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
• экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
• оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция.

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства.

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как , полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция.

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Показания к проведению спинномозговой (люмбальной) пункции.

Абсолютные показания:

• подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
• онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
• нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
• ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
• субарахноидальные (подпаутинные) , когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

• повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
• наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
• процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
• полиневропатии воспалительного генеза;
• паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
• системная красная волчанка.

Противопоказания к проведению люмбальной (спинномозговой) пункции.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие объемных образований ГМ;
• окклюзионная гидроцефалия;
• признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительными противопоказаниями считаются:

• наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите.

Люмбальная пункция играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих к смерти. Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков. Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка, либо линия, проходящая через самые высоко стоящие точки подвздошных гребней, что соответствует промежутку между четвертым и пятым поясничными позвонками (линия Якоби).

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры.

1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл) необходимо собрать в стерильную пробирку.
6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу , а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с достаточным употреблением жидкости.

Спинномозговая пункция, или люмбальная, часто используется в неврологии.

Есть много заболеваний, при которых окончательный диагноз выставляется только после проведения поясничного прокола и анализа полученного материала (ликвора).

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Разной этиологии менингиты, энцефалиты, кровоизлияния в субарахноидальное пространство требуют проведения люмбальной пункции. Исследование эффективно для подтверждения рассеянного склероза, полиневропатий (поражение периферических нервов) и нейролейкемии (рак крови).

Люмбальная пункция — показания к исследованию

• Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
• Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
• Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
• Для измерения давления ликвора.
• Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
• Введения необходимых лекарственных препаратов.

Подготовка пациента к манипуляции

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.
Подготовка к пункции включает этапы:

1. Пациент оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях — на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
6. Последняя еда не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это плохо для развития плода в любом сроке.
8. Утренний приём лекарств строго по рекомендации доктора.
9. Присутствие родственников.

Если это исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

Техника выполнения люмбальной пункции

1. Участок спины обрабатывают антисептическим мылом.
2. Обеззараживание с помощью йода или спирта.
3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
4. Обработка места прокола антисептиком.
5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
6. Операционное поле обрабатывается с помощью спиртового раствора йода.
7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
8. Игла вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
11. Специальным манометром измеряют давление.
12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности процесс занимает около сорока пяти минут.
13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).

Вести прежний образ жизни пациент сможет только после разрешения лечащего доктора.

Видео

Противопоказания к проведению диагностической процедуры

У безобидных обследований существуют противопоказания.

Пункция запрещена:

• При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время диагностического прокола.
• Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

• Пациент болен на тромбоцитопению.
• В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (высокий риск кровотечения). Необходима подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

Расшифровка результатов исследования ликвора

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при разных болезнях её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

К примеру:

1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
4. Коричневый цвет встречается редко, это результат разрыва кисты в пути прохождения ликвора.
5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении лекарственных групп.
6. Не зрелые или изуродованные, раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

Какие бывают последствия пункции

• Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения этой процедуры является головная боль.

  Начинается в период от двенадцати до 20 четырёх часов с момента завершения процедуры.

  Длительность ее от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.

• Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
• Различного типа гематомы.
• Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
• При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
• Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт изменение состава ликвора. Возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
• В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения люмбальной пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к этой манипуляции стали прибегать реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения пункции используют разные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Самые распространённые виды игл:

1. Самыми распространённым видом спинальных игл является Квинке. У них особенно острая заточка. Ею аккуратно делают отверстие благодаря скошенному наконечнику.
2. В иглах Уитакр и Грин дистальная форма наконечников. Это позволяет раздвигать волокна твёрдой мозговой оболочки. Ликвор истекает через отверстие значительно меньшего диаметра.
3. Иглы Шпротте используют при проведении пункции, но реже по сравнению с другими видами. У них сконический наконечник и большое боковое отверстие. Их чаще используют для обезболивания во время родов.

Для производства игл для пункции в Евросоюзе используют нержавеющую сталь. Материал хорош тем, что при проведении процедуры снижается риск поломки либо изгиба иглы. Если у пациента лишний вес, то ему для процедуры потребуется игла экстра длинная. По прочности она не различается от всех других видов.

При подозрении на какие заболевания производится пункция

Эта процедура проводится как с диагностической, и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

• Для измерения ликворного давления;
• Для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
• Для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
• Для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

• Чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
• Чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

1. Абсолютные.
2. Относительные.

В первом случае процедура проводится исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности этой процедуры выносит врач.

Процедуру проводят, когда у пациента:

• Различные инфекционные заболевания;
• Кровоизлияние;
• Злокачественные новообразования.

К первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят:

• Полиневропатия воспалительного характера;
• Лихорадка неизвестного происхождения;
• Демиелинизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
• Системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Стоимость спинномозговой пункции

Цена процедуры зависит от:

Сложности исследования;
• Характера пункции.

В московских клиниках цена от 1420 рублей до 5400.

Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. Как проведена пункция, врачи советуют придерживаться особых указаний.

3 совета пациенту, который прошёл эту процедуру:

1. Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
2. Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась пункция, для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые боли.
3. Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после процедуры.

Если следовать описанным правилам, то осложнений не возникнет. В случае хоть малейшего недомогания необходимо сразу обратиться за консультацией к врачу.

3 совета по уходу за больным, которому сделали пункцию:

1. Как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней если в субарахноидальную область вводили лекарственные средства.
2. Обеспечить больному горизонтальное положение и положить на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
3. Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.

При необходимости ввести ему внутривенно плазмозаменитель. Перед этим проконсультироваться о целесообразности с лечащим врачом.

Срочная консультация доктора потребуется если у больного наблюдается хотя бы один из описанных ниже симптомов:

• Озноб;
• Онемение;
• Лихорадка;
• Чувство стянутости в области шеи;
• Выделения из места пункции.

Общее мнение тех, кому проводили спинномозговую пункцию

Есть пациенты, которым по состоянию здоровья приходилось делать не одну такую операцию. Они свидетельствуют, что ничего страшного она собой не представляет. Но отмечают, что самое важное при проведении пункции — это попасть к хорошему специалисту. Они уверены, что при неправильном введении иглы можно на всю жизнь остаться инвалидом.

Пациенты, которым проводили процедуру несколько раз, отмечают, что побочных эффектов не наблюдалось. Иногда были незначительные головные боли, но такое случалось редко. При желании полностью исключить возникновение боли во время пункции они советуют попросить врача использовать иглу меньшего диаметра. При этих ситуациях боли не чувствуешь, снижается вероятность развития осложнений.

Некоторые пациенты сравнивают процедуру с интраглютеальной инъекцией, потому что ощущения похожи. В проведении самой процедуры страшного ничего нет. Для многих более волнительным является сам процесс подготовки.

Спустя месяц после процедуры пациенты чувствуют себя отлично. Такое состояние наблюдается, если всё прошло правильно. Каких-то особенных ощущений они не отмечают, кроме тех, которые характерны для обычного укола. Иногда больные наблюдали неожиданное для них ощущение, похожее на удар, которое сосредотачивалось в области колена. После завершения процедуры это полностью исчезало. Некоторые больные говорят, что возникало чувство, что всё происходит не с ними. После окончания процедуры наркоз равномерно отпускал сверху вниз.

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция.

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

• при подозрении на разные формы нейроинфекции;
• при наличии онкологических нарушений в мозге;
• с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
• для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
• с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

• она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
• по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

• подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
• необходимости определения объема белка и красных кровяных телец - недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Противопоказания для проведения процедуры

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

• внутричерепной гематоме;
• посттравматическом абсцессе головного мозга;
• ущемлении ствола мозга;
• травматическом шоке;
• обильной кровопотере;
• отеке головного мозга;
• внутричерепной гипертензии;
• объемном образовании головного мозга;
• имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
• наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
• пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
• осевой дислокации головного мозга;
• окклюзионной форме гидроцефалии
• диатезе геморрагической формы;
• патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
• подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
• травмах головного мозга.

Возможные осложнения (последствия)

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

• Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
• Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
• Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
• Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
• Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
• Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
• Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

• подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
• осуществляет подготовку пациента к процедуре;
• оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
• осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

• больного разметить в определенное сидячее положение;
• определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
• провести кожную анестезию;
• провести спинномозговую пункцию;
• снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
• собрать установленное количество ликвора для исследования;
• в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
• обработать участок прокола;
• наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

• об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
• наличии аллергических реакций;
• наличии (отсутствии) беременности;
• о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

• Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
• Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
• Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
• В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Техника

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

• Определяется зона пункции. Она находится между, 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
• Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
• Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
• Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
• Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
• Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
• Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
• Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
• Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе?

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

• проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
• небольшой укол при введении раствора анестетика;
• эффект легкого токового удара, еслиигла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
• боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Уход за больным после проведения манипуляции

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

• прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней - если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
• необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
• требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
• ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

• лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
• онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

Результаты

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

• Кровяной : свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
• Желтоватый цвет : обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
• Серовато–зеленый цвет : часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
• Прозрачный ликвор - это норма.

Норма и патология

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

• измеряется давление ликвора;
• производится оценка жидкости макроскопическим способом;
• определяется объем белка, сахара;
• исследуются клеточные морфологии.

Норма:

• Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
• Содержание белка: 150 – 450 мг/л
• Объем глюкозы: от 60% в крови
• Атипичные клетки: нет
• Лейкоциты: до 5 мм3
• Нейтрофилы: нет
• Эритроциты: нет
• Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Если давление превышает норму (более 1.9 кПа), это является показанием к проведению противоотечной терапии. Если ликворное давление имеет низкие результаты (менее 1.5 кПа), это свидетельствует о наличии патологий головного мозга (резкий отек, блокада ликворных путей в позвоночных каналах).

Кроме того:

• При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
• Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
• Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Фото: злокачественные клетки в ликворе

Что может повлиять на результат?

На результат люмбальной пункции, к сожалению, может повлиять:

• неспокойное положение пациента во время проведения процедуры;
• ожирение;
• обезвоживание;
• артрит в тяжелой форме;
• перенесенные операции на позвоночнике;
• кровотечения в цереброспинальную жидкость;
• при правильной пункции невозможно собрать цереброспинальную жидкость.

Люмбальная пункция может стать неоценимой заслугой в диагностике опасных для организма заболеваний и инфекций.

При правильном осуществлении манипуляций процедура абсолютна безопасна.

Видео: цели и особенности проведения

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+