Основная роль в выявлении проблем пациента принадлежит. Примеры решения некоторых проблем пациента. Приоритетные проблемы пациентов в бессознательном состоянии

Лекция 4

II, III, IV, V этапы сестринского процесса

План.

1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.

2. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.

3. 4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода.

4. 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.

II этап сестринского процесса (выявление нарушенных потребностей и определение проблем пациента) – сестринская диагностика.

Проблема – это неудовлетворенная потребность. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.

Главная задача II этапа сестринского процесса определить: нет ли признаков в состоянии здоровья, угрожающих жизни пациента и оказать экстренную медицинскую помощь.

Если признаков, угрожающих жизни пациента нет, то медицинская сестра, продолжает выполнение II этапа: на основании собранной информации о больном, её анализа проводит определение нарушенных потребностей, распознавание существующих и потенциальных проблем пациента, причин их возникновения.

Распознать проблемы, связанные со здоровьем, причины их появления у конкретного человека, семьи и коллектива входят в задачу современной медицинской сестры.

Виды проблем (А. Б. С)

А . Проблемы, в зависимости от реакции человека, семьи на болезнь классифицируют на:

1.физиологические (например, повышение температуры, потливость, учащение дыхания, удушье, рвота, отсутствие аппетита и др.) Физиологическая проблема чаще всего связана с заболеванием, его осложнениями и несет в себе признаки симптоматической (удушье, отеки, риск кровотечения и др.) и синдромной диагностики. Синдром -сочетание симптомов, которые могут встречаться при разных заболеваниях.

Например, одышка при физической нагрузке или в покое, заставляющая больного принимать вынужденное положение (сидеть, опустив ноги или лежать высоко на подушках), цианоз, отеки - называется синдромом сердечной недостаточности. Он развивается при различных заболеваниях сердца, легких, интоксикации и др. Распространенной проблемой связанной с функционированием пищеварительного тракта является запор и понос (диарея), которые могут быть при различных состояниях (синдром раздраженного толстого кишечника, кишечная диспепсия неуточненная).

Формулировка физиологических проблем больного (сестринские диагнозы) особенно в экстремальной ситуации строится по принципу симптоматической или синдромной диагностики. Например: Сердечная недостаточность. Запор. Хроническая боль. Избыточное питание-ожирение. Артериальная гипертензия. Гипотония.

2. психологические (страх, депрессия). Психологические проблемы больше связаны с влиянием заболевания на жизнь человека, отношением его и близких, коллег по работе к нему и его болезни. Примерами таких, проблем может быть страх перед болью, беспокойство, чувство отчаяния, безысходности, тревога за свое будущее, депрессия, стадии горя, переживаемые после смерти родного, любимого человека.

3. социальные (приводящие к потере работы, социального положения, друзей, разрушению семьи). Социальные проблемы во многом определяются социальными и бытовыми условиями, не позволяющими в полной мере удовлетворить нарушенные потребности человека, семьи.

Например, проблема социальной изоляции, ушедшего на пенсию человека, инвалида может быть вызвана отсутствием должных условий для реализации его потребности к общению, движению и др. Социальные проблемы возникают при необходимости смены профессии и работы после перенесенной травмы или заболевания. Они становятся большой трагедией для профессионального музыканта после травмы руки и певца после потери голоса.

4. духовные (потеря смысла жизни, разрушение идеалов). Духовные проблемы, связаны с пересмотром человеком, семьей смысла жизни, когда эти люди оказались один на один с болезнью и её последствиями, без поддержки друзей, коллег по работе и государства. Это пересмотр, переоценка жизненных ценностей, смысла жизни, веры в бога, идеологии.

Например, человек, отдавший жизнь служению родине, своей профессии, став старым, больным, вдруг видит, что он никому не нужен, что для таких как он не созданы условия для достойной человека жизни. Духовные проблемы могут возникать у верующего человека: "За что меня наказал бог такой страшной и мучительной болезнью, он же знает, что оставляет мою семью без кормильца".

Б . В зависимости от непосредственной угрозы жизни, возможных осложнений, срочности решения, времени появления и устранения проблемы классифицируют на:

1. настоящие (действительные, существующие). Изменения здоровья, последствия болезни могут сразу проявиться проблемами. Проблемы, имеющие место в непосредственный отрезок времени (на момент осмотра, сейчас - сегодня и в ближайшие дни), угрожающие непосредственно жизни, требующие экстренной помощи и непосредственного решения в определенный период времени, называются настоящими или действительными проблемами. Устранение действительных проблем нередко требует оказания экстренной медицинской помощи, что встречается в практике работы скорой помощи, приемных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии. Например, проблемы больного с воспалением легких могут быть связаны с повышением температуры тела, выраженной потливостью и связанной с ними потерей жидкости. У больного с острым инфарктом миокарда в первые минуты и часы будут проблемы, связанные с болью - страх смерти, с ограничением движения - трудности выполнения физиологических отправлений.

2 . потенциальные. Проблемы, которые могут возникнуть в будущем - называют потенциальными .

Например, риск развития пролежней, высокий риск нарушений предписанного лечения, высокий риск внезапной смерти.

Зная об этих проблемах, умея их определять и предвидеть, медицинская сестра построит свой план оказания помощи больному, обучение его и семьи таким образом, чтобы предотвратить совсем или снизить риск их развития.

С. У человека, семьи может быть несколько проблем, связанных со здоровьем. Например: высокий риск падений, риск развития пролежней и инфекции, невозможность соблюдения самогигиены, страх смерти, высокий риск удушья.

Среди существующих проблем пациента выделяют:

1. Приоритетные. Приоритетными, а значит первоочередными для их устранения, являются проблемы:

- представляющие угрозу для жизни пациента;

- способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений;

- представляющие угрозу для окружающих

Медицинская сестра должна уметь определять, какая из имеющихся проблем, нарушенных потребностей является наиболее главной, приоритетной.

Очередность решения других проблем медицинская сестра должна обязательно обсудить с врачом, больным и его родственниками, что позволит решить какая из имеющихся проблем требует устранения в первую очередь.

Например, больному с колоностомой важнее научиться следить за её состоянием без посторонней помощи. Для больного с хронической болью, приоритетной будет проблема обучения его и родственников программе контроля за болью. У каждого конкретного больного, его семьи при схожести проблем может быть своя первоочередность их решения. Так, больному, ожидающему прихода участковой медицинской сестры, первоочередной проблемой будет научиться самостоятельно открывать дверь, что ему трудно выполнять из-за выраженного тремора кистей рук. Для другого больного с таким же заболеванием, первоочередной проблемой будет услышать, что сестра пришла и можно открыть дверь, так как у него имеется снижение слуха, и он не слышит звонка. Для больного с отсутствием кистей рук после тяжелой производственной травмы первоочередными проблемами будут сложности отправления физиологических потребностей, одевание и снятия одежды, приема пищи, а не проблема общения.

2. Промежуточные, неэкстремальные и неопасные для жизни проблемы больного. 3. Второстепенные. Второстепенные проблемы – это проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника приоритетная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, второстепенная – чувство беспокойства).

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Внедрение сестринского процесса в практическую работу медицинской сестры, разработка и юридическое утверждение перечня проблем пациента (сестринских диагнозов) одна из задач реформы сестринского дела

Сестринский диагноз - это определение, формулировка нарушенных потребностей, существующих и потенциальных проблем, связанных со здоровьем, их причин и проявлений, которые распознала медицинская сестра у конкретного человека, семьи или коллектива.

Существует различие между проблемой пациента (сестринским диагнозом) и медицинским (врачебным) диагнозом.

Для того чтобы медицинская сестра могла определить и сформулировать проблемы больного, источники их возникновения она должна, прежде всего:

1. Знать основные потребности человека, семьи, признаки их нарушений.

2. Знать основные проблемы пациента, семьи, их проявления.

3. Владеть методами выявления признаков нарушения потребностей и проблем больного, семьи.

4. Уметь сформулировать название распознанных проблем.

5. Уметь определять причины нарушения потребностей и возникновения проблем пациента, семьи.

6. Уметь определять приоритетность, выявленных проблем.

7. Учитывать индивидуальные особенности пациента и семьи.

8. Использовать принцип целостного подхода.

Задачи врачебной диагностики - выявление конкретной болезни или патологического синдрома (лечение этой болезни или устранение синдрома).

Задачи сестринской диагностики определить все настоящие и возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния. Установить то, что наиболее тяготит больного, семью в настоящий момент, является для них главным и попытаться, в рамках своей компетенции, скорректировать эти отклонения.

Проблемы и причины проблем в сестринской диагностике, в отличии от врачебной относятся не только к конкретному человеку, но и к семье(не знает как помочь члену семьи, заболевшему сахарным диабетом),коллективу (который не понимает проблем их больного коллеги),обществу и даже администрации разного уровня

Например, неудовлетворение потребности инвалида в движении, его социально-психологических проблем - получение новой специальности, переезды к месту учебы и работы, связаны не только с тем, что у него после тяжелого ранения были ампутированы ноги, но и с тем, что нет специальных колясок, тротуары, транспорт, входы в общественные здания, не оборудованы специальными приспособлениями, расширяющими возможности инвалидов для передвижения, общения .

Таким образом, сестринская диагностика охватывает все сферы жизнедеятельности человека и может относится к конкретному пациенту, его семье, коллективу и обществу. Если задачи врачебной диагностики - назначение соответствующего лечения, то задача сестринской диагностики - составление плана сестринской помощи, в результате выполнения которого пациент и семья могли бы, несмотря на болезнь и её последствия адаптироваться к новым условиям жизни, быть независимыми от болезни.

Важной особенностью сестринской диагностики является то, что одна проблема (один сестринский диагноз) может быть при разных врачебных диагнозах.

Например, проблема, которую диагностирует медицинская сестра: "недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма" может относится к ребенку из неблагополучной семьи, к больному со злокачественной опухолью, к беременной женщине.

Это не означает, что у всех пациентов план оказания сестринской помощи будет одинаковым. Так как причины возникновения проблем и условия в которых они возникают у всех пациентов разные, то и план их решения будет индивидуальным, применимым к каждой конкретной ситуации.

В случаях экстренной медицинской помощи во многом отмечается частичное совпадение обязанностей врача и медсестры. В таких ситуациях процесс принятия решений у врачей и медицинских сестер проходит одинаково, и они выполняют одинаковые лечебно-диагностические действия. В этих случаях диагнозы медицинской сестры будут соответствовать врачебным (Приступ почечной колики, острый живот, внематочная беременность, алкогольный психоз).

Источники проблем пациента.

Д.Джонсонс Источниками проблем являются болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения пациента, которые обусловлены установками, основанными на его прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Все это может разбалансировать подсистемы поведения человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление их равновесия

К. Рой. Источниками проблем являются настоящие и предстоящие изменения в жизни человека, особенно в критические периоды, которые оказывают негативное влияние на здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации.

Д.Орэм К потребности в сестринской помощи приводит дефицит в самопомощи и самообслуживании - неспособность осуществлять заботу о себе.

М.Аллен считает источником проблем пациента неправильное поведение его семьи, наличие факторов риска возникновения заболеваний в семье, отрицательное отношение семьи к здоровью, ведение нездорового образа жизни и т.д. Пациент усваивает ту модель социального поведения, которая соответствует его образу жизни и ценностям.

В.Хендерсон Согласно модели источником проблем пациента являются обстоятельства, условия, перемены в жизни, когда человек не может осуществлять уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности.

1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры.

2. Возможны боли при введении солевого раствора внизу живота.

2. Вымойте руки.

6. Наберите в баллончик раствор магния сульфата 25% 100-200 мл, предварительно подогретый до 37 градусов Цельсия.

7. Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку, а затем на 10 - 15 см параллельно позвоночнику.

8. Выпустите воздух из резинового баллончика и присоедините его к газоотводной трубке.

9. Введите медленно солевой раствор.

10. Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.

11. Попросите пациента полежать 10-30 минут.

12. Сопроводите пациента в туалетную комнату или подайте судно.

13. Обработайте газоотводную трубку, баллончик, перчатки, клеенку, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.

14. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов. Поставлена гипертоническая клизма и получены жидкие каловые массы.

Обучение пациента или его родственников.

ПОСТАНОВКА МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ № 65/111

Цель: Ввести 100-200 мл растительного масла 37-38 градусов Цельсия, через 8-12 часов - наличие стула.

Показания: Запор.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. Грушевидный баллон.

2. Вазелин, шпатель.

3. Растительное масло Т=37-38 градусов Цельсия, 100-200 мл.

4. Газоотводная трубка.

5. Водяной термометр.

6. Перчатки.

7. Фартук.

9. Клеенка.

10. Марлевые салфетки.

11. Дезинфицирующий раствор.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры;

2. Метеоризм.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Отгородите пациента ширмой.

3. Наденьте халат, фартук, перчатки.

4. Постелите на кушетку клеенку.

5. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами и слегка приведенными к животу.

6. Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку и на 10-15 см параллельно позвоночнику.

7. Наберите масло в баллончик.

8. Выпустите воздух из резинового баллончика.

9. Присоедините его к газоотводной трубке.

10. Введите медленно подогретое растительное масло 100-200 мл.

11. Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.

12. Положите марлевую салфетку между ягодицами пациента.

13. Обработайте газоотводную трубку, резиновый баллончик, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.

1. Масло введено.

2. Наличие стула у пациента через 8-12 часов.

Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание: Строго контролируйте температуру масла.

ПОСТАНОВКА МИКРОКЛИЗМЫ № 66/112а

Цель: Ввести лекарственное вещество 50-100 мл местного действия.

Показания: Заболевания нижнего отдела толстой кишки.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. Система для очистительной клизмы.

2. Резиновый грушевидный баллон.

3. Газоотводная трубка.

4. Вазелин.

5. Лекарственное вещество Т=37-38 градусов Цельсия, 50-100 мл.

6. Перчатки, халат, фартук.

7. Клеенка.

8. Водяной термометр.

9. Дезинфицирующие растворы.

Возможные проблемы пациента: Психологический дискомфорт при проведении манипуляции.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наденьте халат, фартук, перчатки.

3. Постелите клеенку на кушетку.

4. Поставьте очистительную клизму за 20-30 минут до лекарственной.

5. Подогрейте лекарственное вещество и наберите его в резиновый баллончик.

6. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, слегка приведенный к животу.

7. Разведите ягодицы пациента и введите в прямую кишку газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку, а затем параллельно позвоночнику на глубину 15-20 см.

8. Выпустите воздух из резинового баллона и присоедините его к газоотводной трубке.

9. Введите медленно лекарственное вещество.

10. Извлеките газоотводную трубку после введения лекарства, не разжимая пальцев, одновременно с резиновым баллончиком из прямой кишки.

11. Снимите перчатки.

12. Обработайте перчатки, грушевидный баллон, газоотводную трубку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Лекарственное вещество введено per rectum.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПРОВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖЕНЩИН № 68/115

Цель: Вывести мочу из мочевого пузыря пациентки с помощью мягкого резинового катетера.

Показания:

1. Острая задержка мочи.

2. По назначению врача.

Противопоказания: Повреждение уретры или др., которые устанавливаются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. Стерильный катетер в стерильном лотке.

2. Стерильные салфетки и ватные тампоны.

3. Емкость для отработанного материала.

4. Стерильные перчатки (2 пары).

5. Стерильный глицерин или вода.

6. Стерильный фурациллин.

7. Емкости с дезинфицирующим раствором.

Возможные проблемы пациента: Необоснованный отказ.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Попросите пациентку тщательно подмыться до процедуры с использованием мыла.

3. Придайте пациентке удобное положение "полусидя" с разведенными бедрами.

4. Подстелите под таз пациентки клеенку, поверх которой положите пеленку.

5. Вымойте руки, наденьте перчатки.

6. Поставьте между бедрами пациентки лоток со стерильным материалом: салфетками, ватными тампонами, а также лоток для сбора отработанного материала, и судно (мочеприемник) в непосредственной близости.

7. Разведите большие и малые половые губы первым и вторым пальцами правой руки.

8. Обработайте салфетками, смоченными в антисептическом растворе большие, затем малые половые губы, затем отверстие мочеиспускательного канала. Движения сверху вниз. Каждый раз используйте новую салфетку. Сбрасывайте салфетки в емкость для сбора мусора.

9. Закрывайте влагалище и анальное отверстие ватным тампоном (при необходимости).

10. Смените перчатки.

11. Вскройте упаковку с катетером.

12. Возьмите катетер первым и вторым пальцами правой руки, отступив от кончика на 3-4 см., свободный конец зажмите 4-5 пальцами этой же руки.

13. Смажьте конец катетера стерильным глицерином.

14. Разведите малые и большие половые губы пальцами левой руки, обнажите отверстие мочеиспускательного канала.

15. Введите катетер в отверстие на глубину 3-4 см.

16. Опустите свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.

17. Извлеките катетер, после выведения мочи, и погрузите его в дезинфицирующий раствор.

18. Уберите емкость с мочой, и остальные предметы.

19. Снимите перчатки, вымойте руки.

20. Уложите пациентку удобно.

Оценка достигнутых результатов:

1. Моча выпущена.

2. Пациентка не отмечала неблагоприятных физических ощущений. Эмоции адекватные.

УХОД ЗА КОЛОСТОМОЙ № 69/116

Цель: Осуществить уход за колостомой.

Показания: Наличие колостомы.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Перевязочный материал (салфетки, марля, вата).

3. Вазелин.

4. Шпатель деревянный.

5. Индифферентная мазь (цинковая, паста Лассара).

6. Танин 10%.

7. Раствор фурациллина.

8. Калоприемник.

9. Запас постельного белья.

10. Перчатки.

12. Фартук.

13. Емкость для сбора использованного материала.

14. Дезинфицирующие средства.

15. Емкость с водой.

16. Полотенце.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологические.

2. Невозможность самоухода.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наденьте фартук, перчатки и маску.

3. Удалите перевязочный материал с передней брюшной стенки пациента.

4. Очистите ватными или марлевыми тампонами, смоченными водой, кожу вокруг свища, меняя их по мере загрязнения.

5. Обработайте кожу вокруг свища раствором фурациллина.

6. Высушите аккуратными промокательными движениями кожу вокруг свища марлевыми шариками.

7. Нанесите шпателем защитную пасту Лассара (или цинковую мазь) вокруг свища в непосредственной близости от кишки.

8. Обработайте кожу в отдалении от кишки 10% раствором танина.

9. Накройте всю область со свищем пропитанной вазелином ватно-марлевой салфеткой.

10. Положите сверху пеленку или оберните простыней, сложенной в 3-4 слоя или наденьте бандаж.

11. Замените при необходимости простынь, на которой лежит пациент.

12. Обработайте перчатки, фартук, использованный перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.

13. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов: Окружающая свищ кожа не раздражена, повязка чистая и сухая, неприятного запаха нет, повязка хорошо зафиксирована.

УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКОЙ № 71/118

Цель: Осуществить уход за трахеостомической трубкой и кожей вокруг стомы.

Показания: Наличие трахеостомической трубки.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Перчатки.

2. Раствор гидрокарбоната натрия (3-5 мл, 37°С).

3. Стерильный перевязочный материал.

4. Паста Лассара.

5. Влажная марлевая "занавеска".

6. Шпатель.

8. Кипяченая вода.

9. Полотенце.

10. Емкость с дезинфицирующими растворами.

11. Емкость для сброса использованного материала.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологические.

2. Невозможность самоухода.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Придайте пациенту удобное положение.

4. Наденьте резиновые перчатки.

5. Извлеките внутреннюю трубку.

6. Очистите внутреннюю трубку от слизи и промойте кипяченой водой.

7. Вставьте внутреннюю трубку на место и закрепите.

8. Положите под трубку марлевую прокладку.

9. Обработайте тщательно кожу вокруг свища (если есть раздражение, нанесите на кожу шпателем пасту Лассара).

10. Снимите перчатки.

11. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов: Трубка очищена от слизи, кожа вокруг трубки обработана.

Примечания: Внутреннюю трубку необходимо извлекать и обрабатывать дважды в сутки.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ № 73/123

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Желудочное кровотечение.

2. Непроходимость пищевода.

Оснащение: Полотенце.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции.

2. Страх перед вмешательством.

3. Повышенный рвотный рефлекс.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

3. Предупредите, чтобы утром пациент не пил, не ел, не курил, не принимал лекарств.

4. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

5. Попросите пациента после процедуры не есть 1-2 часа.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-перстной кишки осмотрены, получено заключение врача.

Подготовка пациента к ректороманоскопии.

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Кишечное кровотечение.

2. Трещины заднего прохода.

Оснащение:

2. Полотенце.

3. Специальные трусы.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение к предстоящей манипуляции.

3. Стеснительность.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Дайте пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

3. Поставьте пациенту накануне вечером в 20 и 21 час очистительные клизмы.

4. Поставьте пациенту утром за 2 часа до исследования очистительные клизмы.

5. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

6. Наденьте пациенту специальные трусы.

7. Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстой и сигмовидной кишки осмотрена, получено заключение врача.

Подготовка пациента к колоноскопии.

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки толстого кишечника.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Кишечное кровотечение.

2. Трещины заднего прохода.

Оснащение:

1. Все необходимое для очистительной клизмы.

2. Газоотводная трубка.

3. Настой ромашки.

4. Активированный уголь.

5. Касторовое масло - 50 мл.

6. Полотенце.

7. Специальные трусы.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции,

2. Страх и эмоциональный дискомфорт.

3. Стеснительность.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Назначьте за 3 дня до исследования диету с исключением бобовых, черного хлебы, капусты, молока,

3. Дайте пациенту выпить настой ромашки или активированный уголь 2 раза в день и после ужина поставьте газоотводную трубку на 1 час накануне исследования, если у пациента метеоризм.

4. Предложите пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

5. Поставьте пациенту в 20 и 21 час очистительные клизмы.

6. Поставьте пациенту утром за 1-2 часа до исследования очистительную клизму.

7. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

8. Наденьте пациенту специальные трусы.

9. Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстого кишечника осмотрена, получено заключение врача.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ № 74/124

Подготовка к внутривенной урографии.

Цель:

Показания: Назначение врача.

Противопоказания:

1. Непереносимость йодистых препаратов.

2. Тяжелая хроническая почечная недостаточность.

3. Тиреотоксикоз.

Оснащение:

1. Предметы ухода для постановки очистительной клизмы.

2. Все необходимое для внутривенной инъекции.

3. Верографин 1 мл или другое рентгеноконтрастное вещество.

4. Раствор хлорида натрия 0,9% - 10 мл.

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к исследованию.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

2. Исключите за 2-3 дня до исследования из пищи пациента газообразующие продукты (свежие овощи, фрукты, черный хлеб, молоко, бобовые, богатую углеводами пищу).

3. Определите чувствительность пациента к рентгеноконтрастному веществу: введите внутривенно 1 мл вещества за 1-2 дня до исследования.

4. Сделайте пациенту накануне вечером и утром за 2-3 часа до исследования очистительные клизмы.

5. Предупредите пациента, что исследование проводится натощак.

6. Предупредите пациента, чтобы он помочился перед исследованием.

7. Проводите пациента в рентгенологический кабинет с историей болезни.

Оценка достигнутых результатов: Пациент подготовлен к внутривенной урографии.

Обучение пациента или его родственников: Частично-консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Пробу на чувствительность к рентгеноконтрастному веществу определяет медицинская сестра.

Примечание.

1. При метеоризме назначают карболен по 1 таблетке 4 раза вдень.

2. Подготовка пациента к обзорной рентгенографии мочевыделительной системы проводится без введения рентгеноконтрастного вещества.

Подготовка пациента к цистоскопии.

Цель: Подготовить пациента к исследованию.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования.

Оснащение:

1. Вода теплая, кипяченая.

3. Салфетка для подмывания пациента.

4. Полотенце.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение к исследованию.

2. Недостаточность самоухода.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящем исследовании и ходе его выполнения.

2. Получите согласие пациента.

3. Предложите пациенту тщательно подмыться перед исследованием.

4. Проводите пациента в цистоскопический кабинет с историей болезни.

Оценка достигнутых результатов: Пациент к цистоскопии подготовлен.

Обучение пациента или его родственников:

ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ № 75/125

Цель: Пропунктировать вену и взять кровь для исследования.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Возбуждение пациента.

2. Судороги.

Оснащение:

1. Стерильный лоток.

2. Шарики ватные стерильные 4-5 штук.

3. Салфетка, полотенце.

5. Этиловый спирт 700.

6. Подушечка клеенчатая.

7. Шприц стерильный емкостью 10-20 мл.

8. Игла для в/в.

9. Перчатки резиновые стерильные.

10. Пробирка с пробкой.

11. Штатив для пробирки.

14. Растворы дезинфицирующие.

15. Емкости для дезинфекции.

16. Набор "Анти-СПИД".

Возможные проблемы пациента:

1. Беспокойство и страх пациента.

2. Негативный настрой к вмешательству.

Последовательность действий мс с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх.

4. Подложите под локоть клеенчатую подушечку.

5. Наложите жгут на 5 см выше локтевого сгиба через салфетку или полотенце, пульс на лучевой артерии должен сохраниться.

6. Наденьте стерильные перчатки, маску.

7. Попросите пациента поработать кулаком, а сами массирующими движения от ладони к локтевому сгибу нагнетайте кровь.

8. Обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену.

9. Обработайте дважды область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом, в направлении сверху вниз.

10. Высушите 3-м стерильным шариком локтевой сгиб.

11. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки.

12. Пропунктируйте вену, введя иглу параллельно вене на одну треть длины, срезом вверх (пунктируйте вену при сжатом кулаке пациента).

13. Оттяните поршень шприца на себя и убедитесь, что игла попала в вену.

14. Попросите пациента не разжимать кулак

15. Наберите в шприц необходимое количество крови.

16. Попросите пациента разжать кулак и снимите жгут.

17. Приложите к месту пунктирования вены сухой стерильный ватный шарик и извлеките иглу из вены, не снимая ее со шприца.

18. Попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе и так фиксируйте еще 5 мин.

19. Перенесите кровь из шприца в стерильную пробирку, не касаясь ее краев.

20. Выпишите направление.

21. Отправьте кровь в лабораторию.

22. Снимите перчатки.

23. Обработайте шприц, иглу, перчатки стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Вена пропунктирована. Кровь для исследования взята.

Примечания.

1. Для биохимического исследования кровь берется в сухую, чистую центрифужную пробирку в количестве 3-5 мл.

2. Для серологического исследования забор крови делается в сухую стерильную пробирку в количестве 1-2 мл.

3. Для бактериологического исследования забот крови проводится в стерильный флакон со специальной средой.

4. При разбрызгивании крови пользуйтесь набором "Анти-Спид".

ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ ЗЕВА И НОСА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ № 76/126

Цель: Взять содержимое носа и зева для бактериологического исследования.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Стерильная пробирка с сухим ватным тампоном.

2. Стерильная пробирка с влажным тампоном.

3. Стерильный шпатель.

4. Перчатки резиновые.

7. Штатив для пробирок.

8. Дезинфицирующие растворы.

9. Емкости для дезинфекции.

Возможные проблемы пациента:

1. Неприязнь и страх.

2. Не может открыть рот, ожог кожи и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

При взятии содержимого носа:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте маску и перчатки.

4. Усадите пациента.

6. Возьмите пробирку с сухим ватным тампоном в левую руку, а правой рукой извлеките тампон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробирки, в которую вмонтирован тампон).

7. Введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа.

8. Извлеките и введите тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.

9. Снимите перчатки и маску.

10. Обработайте перчатки и маску в соответствии с требованиями санэпидрежима.

11. Вымойте руки.

12. Заполните направление.

13. Доставьте пробирку в лабораторию или поставьте в холодильник (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов).

При взятии содержимого зева:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте маску и перчатки.

4. Усадите пациента.

5. Попросите пациента слегка запрокинуть голову.

6. Возьмите в левую руку пробирку с влажным тампоном и шпатель.

7. Попросите пациента открыть рот.

8. Надавите левой рукой со шпателем на язык, а правой рукой извлеките из пробирки стерильный тампон.

9. Проведите этим тампоном по дужкам и небным миндалинам, не касаясь слизистой языка и полости рта.

10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.

11. Снимите маску и перчатки.

12. Обработайте маску, перчатки и шпатель в соответствии с требованиями санэпидрежима.

13. Вымойте руки.

14. Заполните направление, отправьте пробирку в лабораторию.

Оценка достигнутых результатов: Материал на бактериологическое исследование взят и отправлен в лабораторию.

2. При ясно локализованных изменениях материал берется двумя тампонами: из очага и из всех других секторов.

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ № 78/128

Цель: Собрать утреннюю порцию мочи в чистую и сухую банку в количестве 150-200 мл.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Банка чистая и сухая, емкостью 200-300 мл.

2. Этикетка-направление.

3. Кувшин с водой.

5. Салфетка или полотенце.

Если манипуляцию выполняет медицинская сестра:

6. Перчатки.

7. Тампоны ватные.

8. Корнцанг или пинцет.

9. Клеенка.

10. Судно, мочеприемник.

11. Дезинфицирующие растворы.

12. Емкость для дезинфекции.

Выявление возможных проблем. связанных с данным вмешательством:

1. Общая слабость

2. Сниженная интеллектуальная способность.

3. Необоснованный отказ от вмешательства и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте перчатки.

4. Подложите клеенку под таз пациента.

5. Подставьте судно под таз пациента.

6. Проведите тщательный гигиенический туалет наружных половых органов.

7. Придайте пациенту полусидячее положение.

8. Предложите пациенту начать мочиться в судно.

9. Подставьте баночку под струю мочи.

10. Отставьте банку с собранной мочой 150-200 мл в сторону.

11. Уберите судно и клеенку из под пациента, укройте его.

12. Прикрепите этикетку к банке с мочой.

13. Поставьте банку в специальный ящик в санитарной комнате.

14. Снимите перчатки и обработайте их согласно действующими нормативными документами по СЭР, вымойте руки.

15. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).

2-й вариант

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Попросите пациента утром провести гигиенический туалет наружных половых органов.

3. Дайте пациенту чистую, сухую банку.

4. Предложите собрать в банку среднюю порцию 150-200 мл утренней свежевыпущенной мочи.

5. Прикрепите заполненную этикетку к банке с мочой.

6. Поставьте банку в специальный ящик в санитарной комнате.

Оценка достигнутых результатов: Утренняя моча пациента собрана в чистую и сухую банку в количестве 150-200 мл.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания:

1. За день до исследования пациенту временно отменить мочегонные средства, если он их принимал.

ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ НА РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ № 77/127

Цель: Правильно оформить направление.

Показания: Назначение врача.

Оснащение: Бланки, этикетки.

Последовательность действий: В бланке направления в лабораторию поликлиники укажите:

1. Название лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая и т.д.).

2. Фамилию, имя, отчество пациента.

3. Возраст.

4. Номер истории болезни.

5. Название отделения, номер палаты, (при амбулаторном обследовании - домашний адрес).

6. Материал.

7. Цель исследования.

8. Дату; подпись медицинской сестры, оформляющей направление.

Примечания:

1. При направлении в лаборатории крови от пациентов, перенесших ОВГ или контактных по гепатиту, сделать маркировку.

2. При оформлении мазков из зева и носа на BL (возбудителя дифтерии) обязательно укажите дату и час забора материала.

В направлении на процедуру укажите:

1. Фамилию, имя, отчество пациента.

2. Возраст.

3. Диагноз.

4. Куда направлен.

5. Цель (массаж, ЛФК и т.д.).

6. Подпись врача (назначившего процедуру).

На этикетке в лабораторию стационара напишите:

1. Номер или название отделения, номер палаты, номер истории болезни.

2. Фамилию, имя, отчество и возраст пациента.

3. Вид исследования.

4. Дату и подпись медицинской сестры.

Примечание: Учет направлений в лаборатории, на консультации и на процедуры регистрируется в соответствующем журнале.

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ПРОБУ ПО НЕЧИПОРЕНКО № 79/129

Цель: Собрать мочу из средней порции в чистую сухую банку в количестве не менее 10 мл.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Банка чистая сухая емкостью 100-250 мл.

3. Полотенце.

Возможные проблемы пациента: Невозможность самообслуживания.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе выполнения.

2. Попросите пациента провести гигиенический туалет наружных половых органов.

3. Дайте пациенту чистую сухую банку.

4. Предложите собрать в банку среднюю порцию мочи (не менее 10мл).

5. Прикрепите направление (этикетку) к банке с мочой.

6. Поставьте банку с мочой в специальный ящик в санитарной комнате.

7. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).

Оценка достигнутых результатов: Моча собрана в чистую сухую банку в количестве 10 мл из средней порции.

Обучение пациентов или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания.

1. Мочу можно собирать в любое время суток, но лучше утром.

2. У женщин в период менструации мочу для исследования берут катетером (по назначению врача).

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ПРОБУ ПО ЗИМНИЦКОМУ № 80/130

Цель: Собрать 8 порций мочи в течение суток.

Показания: Определение концентрационной и выделительной функции почек.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.

Оснащение: 8 банок с этикетками.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Приготовьте и дайте пациенту 8 банок. На каждой банке, на этикетке, должен стоять порядковый номер (от 1 до 8 и часы), Ф.И.О. пациента, № палаты.

3. Разбудите пациента в 6 часов утра следующего дня и предложите помочиться в унитаз. Далее пациент должен мочиться в банки с соответствующей маркировкой: 6-9 ч., 9-12 ч., 12-1 5 ч., 15-18ч., 18-21 ч., 21-24 ч., 0-3 ч., 3-6 ч.

4. Храните банки с мочой до окончания исследования в прохладном месте.

5. Организуйте доставку мочи в лабораторию.

Оценка достигнутых результатов: Вся выделенная пациентом моча в течении суток собрана в соответствующие банки; все банки доставлены в лабораторию.

О6учение пациента или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание.

1. Разбудите пациента ночью в 24 ч. и в 3 ч., и предложите опорожнить мочевой пузырь в соответствующую банку.

2. Предложите пациенту дополнительную емкость, если объем мочеиспускания превысил объем емкости с маркировкой: "Дополнительная моча к порции № ".

3. Предложите пациенту оставить банку пустой, если мочеиспускание не состоялось.

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА САХАР, АЦЕТОН № 81/13 1

Цель: Собрать мочу за сутки для исследования на сахар.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания. Нет.

Оснащение:

1. Чистая сухая емкость не менее 3 л.

2. Чистая сухая емкость 250 - 300 мл.

3. Стеклянная палочка.

5. Полотенце.

6. Дезинфицирующие растворы.

7. Емкости для дезинфекции.

Возможные проблемы пациента: При общем тяжелом состоянии пациента невозможен самостоятельный сбор мочи, при недержании, неудержании мочи и т.д.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Попросите пациента в 8 часов утра опорожнить мочевой пузырь в унитаз.

3. Соберите мочу пациента в течение суток в одну большую емкость (до 8 следующего дня).

4. Наденьте перчатки.

5. Размешайте стеклянной палочкой мочу и отлейте в чистую сухую емкость 250 - 300 мл.

6. Снимите перчатки и обработайте в соответствии с требованиями санэпидрежима.

7. Вымойте руки.

8. Выпишите направление и укажите суточное количество мочи.

9. Доставьте мочу в клиническую лабораторию (300 мл).

Оценка достигнутых. результатов. Моча за сутки собрана и доставлена в клиническую лабораторию в количестве 300 мл.

Цель сестринского процесса

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
создание базы информационных данных о пациенте;
выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Этапы сестринского процесса

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:

Первый этап - сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным.
объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Подробнее о сестринском обследовании

Второй этап - сестринская диагностика.

Цели второго этапа сестринского процесса:
анализ проведенных обследований;
определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
определить направление сестринского ухода.
Подробнее о сестринской диагностике

Третий этап - планирование сестринского вмешательства.

Цели третьего этапа сестринского процесса:
исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
разработать стратегию достижения поставленных целей;
обозначить срок достижения данных целей.
Подробнее о плане сестринского вмешательства

Четвертый этап - сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса:
сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:
полностью-компенсирующая;
частично-компенсирующая;
консультативная (поддерживающая).
Подробнее о сестринском вмешательстве

Пятый этап - определение степени достижения цели и оценка результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса:
определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:
определяет достижение цели;
сравнивает с ожидаемым результатом;
формулирует выводы;
делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

ПОДРОБНЕЕ:

1 Этап Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным;
объективным.

Субъективное обследование:

Расспрос пациента;
беседа с родственниками;
беседа с работниками скорой помощи;
беседа с соседями и т. д.

Расспрос

Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

Расспрос играет огромную роль в:
предварительном заключении о причине болезни;
оценке и течении заболевания;
оценке дефицита самообслуживания.

Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

Расспрос складывается из пяти частей:
паспортная часть;
жалобы пациента;
anamnesis morbe;
anamnesis vitae;
аллергические реакции.

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

Из жалоб пациента выделяют:
актуальные (приоритетные);
главные;
дополнительные.

Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Anamnesis morbe

Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
уточняют время наступления ухудшения.

Anamnesis vitae

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.

Объективное обследование:

Физическое обследование;
знакомство с медицинской картой;
беседа с лечащим врачом;
изучение медицинской литературы по уходу.

Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Осмотр проводится по определенному плану:
общий осмотр;
осмотр определенных систем.

Методы обследования:
основные;
дополнительные.

К основным методам обследования относятся:
общий осмотр;
пальпация;
перкуссия;
аускультация.

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
крайне тяжелое;
средней тяжести;
удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
активное;
пассивное;
вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
рост,
вес;
5. дыхание;
самостоятельное;
затрудненное;
свободное;
кашель;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
экспираторная;
инспираторная;
смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.

Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.

Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.

Термометрия – измерение температуры тела термометром.

Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.

Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.

Цели 2 этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.

Все проблемы пациента делятся на:
потенциальные;
актуальные;
первичные - требующие оказания неотложной помощи;
промежуточные – неопасные для жизни;
вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.

Каждая из проблем может быть:
соматической;
психологической;
социальной.

Проблема пациента (сестринский диагноз)

Проблема пациента (сестринский диагноз) – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

3 этап Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.

Потребность – это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный на восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.

Неудовлетворенные потребности пациента - это состояния вынужденной зависимости пациента из-за каких-либо проблем, которые требуют вмешательства со стороны.

Эмоции – это индикаторы потребностей, которые являются положительными или отрицательными реакциями на удовлетворение потребностей.

Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.

Цели делят на:
долгосрочные (стратегические);
краткосрочные (тактические).

Структура цели:
действие – исполнение цели;
критерий – дата, время и т.д.;
условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

План сестринского вмешательства – это письменное руководство к действиям медсестер. Составляющие плана: цели и задачи.

Для составления плана медсестре необходимо знать:
жалобы пациента;
проблемы и потребности пациента;
общее состояние пациента;
состояние сознания;
положение пациента в постели;
дефицит самообслуживания.

Из жалоб пациента медсестра узнает:
что беспокоит пациента;
составляет представление о личности пациента;
составляет представление об отношении пациента к болезни;
локализацию патологического процесса;
характер заболевания;
выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
составляет план по уходу за пациентом.

4 этап Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью-компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов:
пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии;
пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться;
пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно;

2. Частично-компенсирующая:
распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;

3. Консультативная (поддерживающая):
пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).

Виды сестринских вмешательств:

Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);

Независимое сестринское вмешательство – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель);

Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия медсестры с другими специалистами.

Физиологические проблемы пациентов:

· боль (в том числе и хроническая боль) локальная, генерализованная, иррадиирующая;

· обезвоживание;

· нарушение вкуса;

· нарушение сна (сонливость, бессонница);

· слабость;

· утомляемость (непереносимость физической нагрузки);

· нарушение глотания;

· риск аспирации;

· нарушение зрения;

· спутанность сознания;

· потеря сознания;

· нарушение памяти;

· нарушение кожной чувствительности;

· патологическое состояние кожи;

· нарушение целостности кожных покровов;

· поражение слизистой оболочки рта;

· увеличение лимфатических узлов;

· задержка мочи;

· учащенное и/или болезненное мочеиспускание;

· недержание мочи;

· риск осложнения беременности;

· нарушение схемы тела (нарушение подвижности);

· риск последствий неподвижности;

· нарушение ходьбы;

· снижение уровня гигиены (дефицит навыков самопомощи);

· дефицит самообслуживания при мытье, уходе за частями тела, физиологических отправлениях, одевании, приёме пищи, питье.

Психоэмоциональные проблемы пациента:

· психологический стресс;

· нарушение речевого общения;

· нарушение самооценки, в том числе чувство вины;

· нарушение личностной идентичности;

· чувство заброшенности;

· брезгливость по отношению к себе или окружающим;

· высокий уровень тревожности;

· страх заразить близких людей;

· утрата контроля над ситуацией в профессиональном аспекте и других аспектах;

· бессилие;

· неэффективные механизмы совладения со стрессом (страх, апатия, депрессия);

· потеря надежды;

· чувство беспомощности;

· трудность контроля эмоций;

· дефицит общения;

· недоверие к медицинскому персоналу;

· страх смерти;

· чувство ложного стыда;

· зависимость от родственников, медработников и других лиц;

· отрицание болезни;

· несоблюдение требований режима;

· чрезмерная обеспокоенность своим физическим здоровьем;

· чрезмерная обеспокоенность своей внешностью;

· риск самоповреждения;

· реакция на смену обстановки.

Социально-бытовые проблемы пациентов:

· социальная изоляция;

· ограничение прав (настоящее и потенциальное);

· нарушение семейных коммуникаций, том числе отказ семьи от пациента (нарушение модели семейных отношений);

· финансовые трудности, в том числе необходимость значительных, дополнительных затрат;

· высокий риск заражения окружающих;

· нарушение социальных коммуникаций.

Вся информация о пациенте обязательно передаётся врачу, который оказывает больному помощь, в том числе и психологическую.

Медсестра осуществляет вмешательства, которые фиксирует в карте сестринского ухода. Карта сестринского процесса может храниться в тумбочке больного, в ней сам больной или, ухаживающие за ним, лица могут записывать свои (его) проблемы, которые он обговаривает с сестрой. Проблемы больного медицинская сестра должна записывать на его языке, чтобы в дальнейшем легче было их с ним обсуждать.

Например, пожилая женщина с диагнозом «хронический бруцеллёз, артрозо – артрит плечевых суставов» постоянно плачет. Оказывается, что беспокоит её до слёз не столько физическая боль в суставах, сколько невозможность из-за ограничения движений в правой руке молиться Богу. Медсестра записывает: «Не может перекреститься из-за боли и ограничений движений в правом плечевом суставе» и определяет нарушенные потребности женщины: хроническая боль в правом плече, ограничение движений, чувство беспомощности, чувство вины из-за невозможности соблюдать религиозные обряды в соответствии с православной верой.

Карта сестринского процесса передаётся по кругу от одной дежурной сестры к другой медсестре (палатной, дежурной), и каждая медсестра, вновь приступившая к работе, подключается к сестринскому процессу и обсуждает с больным динамику его проблем, которые уже были записаны предыдущей сестрой. И каждая медсестра, устанавливая очередность сестринских вмешательств и рационально распределяя своё рабочее время, кроме всех настоящих проблем больного, записывает его приоритетные проблемы, которых не должно быть больше двух-трёх.

Приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные проблемы.

К приоритетным проблемам относятся 1) все неотложные состояния, например, бред больного с острой печёночной недостаточностью, осложнившей течение вирусного гепатита В; 2) наиболее тягостные для пациента проблемы в настоящий момент, например, многократная диарея при сальмонеллёзе; 3) проблемы, которые могут привести к различным осложнениям и ухудшению состояния пациента, например, риск развития прободения кишечника у больного брюшным тифом; 4) проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем, например, снижение страха перед предстоящей колоноскопией кишечника улучшает настроение и сон пациента; 5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.

§ 5. Этап планирования помощи инфекционному больному

План сестринского ухода – это подробное перечисление профессиональных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Планировать сестринскую помощь необходимо вместе с пациентом, который должен дать согласие на все предлагаемые медсестрой мероприятия плана, которые должны быть ему понятны. Медсестра настраивает пациента на успех выздоровления. Она обосновывает ему необходимость постановки целей сестринского вмешательства и вместе с ним определяет пути их достижения.

Цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. Цель должна быть конкретной и реальной. Формулировать её необходимо так, чтобы она была понятна пациенту и его родственникам.

Вначале медсестра с участием пациента или его родственников, участвующих в уходе за тяжёлым инфекционным больным, определяет первоочерёдность решения выявленных его проблем. Она определяет сроки достижения цели. По срокам достижения различают краткосрочные (меньше недели) и долгосрочные цели (недели, месяцы).

Каждая из целей сестринского ухода содержит 1) исполнение или действие, 2) характеристику времени, места, расстояния, 3) условие (с помощью кого-либо, чего-либо).

Например, приоритетная проблема инфекционного больного - удушье. Цель – (действие) обеспечить достаточное поступление кислорода в организм больного до восстановления функции дыхания (время) с помощью притока воздуха и жидкого кислорода (условие).

Далее медсестра, опираясь на стандарты сестринской практики, выбирает пути решения поставленной цели и обосновывает их. Составление плана индивидуального ухода требует от медсестры гибкости в применении стандартов уходов на практике. Она может дополнить план действиями, не предусмотренными стандартом, если правильно аргументирует свою точку зрения.

В результате составления плана составляется карта сестринского процесса.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 5352 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 31 | | | | | | | | | | | | | | |

Дата публикации: 21.06.2016

Продолжаем разговор о мышлении людей с ограниченными физическими возможностями, о том, какие психологические проблемы чаще всего встречаются у них и как их решить.

Ограничения становятся важнее намерения

Если человек болеет уже многие годы, и за очень долгое время привык не мочь, опасаться делать определенные действия, если сформировал в своем мышлении шаблоны поведения и принятия решений в нездоровом состоянии, редко когда вообще сохраняется хоть какая-то вера в свою способность сделать что-то. Такому человеку нужна квалифицированная помощь, иначе самоограничения – это все, что останется в его жизни. Они станут главными, определяющими любые действия и желания активно двигаться, превратятся в запреты. Такой человек исключает из жизни активный отдых, хобби, связанные с движением – любые нагрузку, даже самые безобидные, становятся табу. Пациент, скорее всего, осознает эту систему запретов, в которую, чаще всего, он сам себя загнал, и от того становится еще более угнетенным, не ощущает жизнь, как что-то полноценное, скатывается в пессимизм. И при этом выход из данной ситуации он не видит, потому что знает, заболевания опорно-двигательного аппарата усугубляются со временем и без лечения, да и лечить еще совсем недавно их толком не умели.

Психологический барьер – преодолеть

Пациент, поступающий на реабилитацию, часто имеет полный набор психологических проблем, решить которые становится первоочередной задачей. Ведь со страхами, с целой системой самоограничений, с чувством собственной неспособности к активным действиям и нагрузкам работать над физическим здоровьем просто невозможно.

Будет ли пациент помогать врачу в собственной реабилитации, в том числе и психиологической? Будет, если убедить его в том, сто применяемые методики помогут. А это зависит от врача или инструктора, который будет заниматься с ним. Например, первое же занятие кинезотерапией может наглядно продемонстрировать больному, что физическая нагрузка не только не ухудшает самочувствие, но и избавляет от боли и, соответственно, от лекарственных «костылей». Работа в причинами, а не с симптомами (боль, ограничение движений) приводит к тому, что человек начинает верить в возможность исцеления и восстановления.

Неконтролируемые ограничения – сделать контролируемыми

Переменить привычный, годами сформированный образ мыслей очень трудно для людей с сильной волей, для остальных – невозможно. Физическое состояние тоже улучшается не вдруг. И пока сиптомы исчезают один за другим, пациент тоже бессознательно поставленные самому себе ограничения берет под сознательный контроль. «Нельзя, потому что нельзя» превращается у него в «пока нельзя, но скоро будет можно». Возврат ощущений власти над собственным телом, жизнью не сравнить ни с чем. И это дает сильный толчок к дальнейшей работе над собой. Закрепляются новые, положительные шаблоны мышления. Реабилитолог, если хочет, чтобы его пациент достиг успеха, обязан поддерживать у него:

уверенность в собственных силах – обострения, если они и появились, снимаются упражнениями, а не лекарствами;
уверенность в реабилитационной методике – она должна давать положительный результат, желательно, после первого же занятия;
желание исцелиться и для этого потерпеть редкие трудности, которые, обычно, возникают редко и устраняются сразу.

Сведение ограничений к минимуму

Психологическое здоровье неизбежно идет за физическим: улучшение самочувствия, возвращение к когда-то привычной деятельности положительно влияет и на психику. Уже преодолен психолоический барьер, ограничения взяты под контроль, следующая задача – свести эти ограничения к минимуму, понять, что в большинстве ситуаций они вообще не нужны, и никогда не были нужны. Уверенность в собственных силах, адекватная оценка собственных возможностей, знание, как правильно двигаться – и тогда даже незапланированные нагрузки не ввергнут пациента в трепет. Он вновь начнет вести активную жизнь, вернется к прежним хобби – начнет думать, как здоровый.

Статьи по теме