Главная Травмы

Острый инфаркт миокарда. Профилактическое лечение инфаркта миокарда аспирином Противопоказания к применению Ацетилсалициловой кислоты

»» №2 1998 И.С. Явелов, научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

профессор Н.А. Грацианский, заведующий лабораторией клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

Как правило, инфаркт миокарда (ИМ) возникает после окклюзии просвета одной из эпикардиальных коронарных артерий тромбом. Последнее приводит к некрозу кровоснабжаемого артерией участка сердечной мышцы. Объем некроза зависит в первую очередь от длительности и стойкости прекращения тока крови по сосуду (хотя значение имеют и некоторые другие факторы - наличие и выраженность коллатерального кровообращения, потребность миокарда в кислороде в момент окклюзии и т.д.).

Поэтому при развивающемся ИМ патогенетически обоснованными являются вмешательства, направленные на быстрое и полное восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии. Эти вмешательства дают наибольший эффект в отношении улучшения ближайших и отдаленных исходов заболевания и должны использоваться у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний к их применению. Другие методы лечения, применяемые у больных с инфарктом миокарда, используются или с симптоматической целью или для предупреждения осложнений и уменьшения вероятности неблагоприятных исходов заболевания. Одни из них должны использоваться у всех больных, не имеющих противопоказаний (т.е. "по диагнозу"), другие - только при наличии строгих показаний.

Сравнительно недавно (1996 г.) крупные организации - Европейское общество кардиологов и Американская коллегия Кардиологов / Американская ассоциация сердца - опубликовали практические рекомендации по лечению больных острым инфарктом миокарда, которые были подготовлены созданными этими организациями группами экспертов . Эти рекомендации положены в основу настоящей публикации. Медикаментозное лечение осложнений ИМ является симптоматическим и в этой статье не рассматривается.

Неотложные мероприятия

Диагноз и общие мероприятия

Инфаркт миокарда подозревают при развитии приступа боли в грудной клетке, характер которой предполагает наличие ишемии миокарда. В типичном случае это давящая боль за грудиной с возможной иррадиацией в шею, челюсть, левую руку, длительностью 15 минут и более, не уступающая повторному приему нитроглицерина (при появлении боли рекомендуется принять последовательно 3 таблетки нитроглицерина с интервалами в 5 минут и, если это не помогает, обратиться за помощью) . Больного, перенесшего такой приступ, необходимо госпитализировать. Если у врача скорой или неотложной помощи возникает подозрение на возможный инфаркт миокарда, следует дать больному таблетку аспирина (около 325 мг), которую тот должен разжевать (см. ниже).

Если больной доставлен в лечебное учреждение с диагнозом "подозрение на инфаркт миокарда", "острый коронарный синдром", "острый инфаркг миокарда", необходимо как можно быстрее зарегистрировать электрокардиограмму. Считается, что оценка клинических данных и регистрации ЭКГ в 12 отведениях у такого больного должны быть проведены в первые 10 минут (но не позднее 20 минут) после поступления в стационар . Это определяется тем, что от электрокардиографической картины (наличия или отсутствия смещений сегментов ST вверх от изолинии) зависит экстренная терапевтическая тактика. При возникновении подозрения на ИМ следует также немедленно начать мониторное наблюдение за ритмом сердца для своевременного выявления угрожающих жизни аритмий, обеспечить вдыхание кислорода через носовые катетеры и доступ в вену.

Обезболивание

У больного с ИМ (подозрением на инфаркт миокарда) следует стремиться как можно быстрее устранить боль. Препаратами выбора являются наркотические анальгетики, а из них - морфин. Это лекарство следует вводить внутривенно, иные способы введения недопустимы. В качестве дополнительных мер в случае сохранения боли после повторного применения опиатов рассматривают внутривенное введение бета-блокаторов или использование нитратов . Для уменьшения беспокойства и в случае недостаточной эффективности наркотических анальгетиков можно дополнительно назначить транквилизатор.

Восстановление кровотока по артерии, кровоснабжающей зону инфаркта

Выбор метода лечения ИМ определяется тем, имеется ли у больного острая окклюзия коронарной артерии. В настоящее время считается, что признаками сохраняющейся окклюзии являются боль и наличие смещений ST вверх от изолинии. Больному, у которого обнаружено такое сочетание клинических и электрокардиографических симптомов, показана экстренная терапия, направленная на устранение окклюзии коронарной артерии. Как правило, причина длительной окклюзии - тромбоз, поэтому основным методом терапии является применение тромболитика (в России обычно стрептокиназы). Наличие смещений сегмента ST - признак трансмуральной ишемии миокарда, наиболее вероятно обусловленной прекращением кровотока по крупной коронарной артерии. Обнаружение этого признака (не устраненного применением нитроглицерина) не означает, что произошел некроз (т.е. инфаркт) миокарда, но служит основанием для начала тромболитической терапии. Эта терапия должна быть применена без промедления, что полностью исключает ожидание подтверждений развития инфаркта миокарда (повышения активности ферментов, появления в крови специфических протеинов и т.д.).

Так как наличие или отсутствие смещения ST вверх у человека, экстренно госпитализированного с приступом (или после приступа) "коронарной" боли, определяет характер лечебного вмешательства, то сочтено целесообразным ввести понятие "острый коронарный синдром" (обострение коронарной болезни сердца, потребовавшее более или менее экстренной госпитализации, но не обязательно уже развившийся инфаркт миокарда) . Этот синдром может быть с подъемами ST, и тогда показано введение тромболитика, или без подъемов ST, и тогда введение тромболитика не показано . В последнем случае у больных с сохраняющимся болевым синдромом рекомендуется частая повторная регистрация ЭКГ до своевременного выявления необходимости прибегнуть к вмешательствам, способным обеспечить коронарную реперфузию.

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

К настоящему времени убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния ТЛТ у больных с острым ИМ над возможными побочными эффектами. В первые 6 часов после начала заболевания это вмешательство позволяет предотвратить около 30 смертей на 1000 пациентов с подъемами сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ и превосходит по эффективности все другие известные способы лечения. При этом наибольшее уменьшение числа умерших отмечено у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания (в возрасте старше 65 лет, при гипотонии, сохраняющейся тахикардии, передней локализации инфаркта, повторном инфаркте, сахарном диабете и др.). Эффективность ТЛТ прямо зависит от времени начала лечения и максимальна в первые 2-4 часа инфаркта миокарда. Желательно, чтобы время после обращения за помощью до начала ТЛТ ("от звонка до иглы") не превышало 90 минут. Следует также стремиться к тому, чтобы время после поступления больного в стационар до начала лечения ("от двери до иглы") не было больше 20-30 минут, и этот показатель признается важнейшей характеристикой организации работы медицинского учреждения .

Показанием к ТЛТ считается наличие смещений сегмента ST на ЭКГ вверх от изоэлектрической линии > 0,1 мВ не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ, или блокады ножки пучка Гиса у больных, поступивших в первые 12 часов после появления симптомов. Однако при сохранении боли и указанных выше изменений на ЭКГ проведение ТЛТ считается целесообразным и в более поздние сроки (вплоть до 24 часов после начала заболевания) . Под блокадой ножки пучка Гиса чаще подразумевают вновь возникшую или предположительно вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

Противопоказания к ТЛТ определяются риском возникновения серьезных кровотечений, в особенности внутричерепных. Полного единства в определении относящихся к ним состояний нет. Так, к абсолютным противопоказаниям относят тяжелую травму, хирургическое вмешательство или повреждение головы в предшествующие три месяца, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, инсульт, склонность к кровотечениям и расслаивающую аневризму аорты . Вместе с тем, по мнению других экспертов, абсолютно противопоказанной ТЛТ считается при геморрагическом инсульте в анамнезе, любом другом инсульте в предшествующий год, внутричерепном новообразовании, активном внутреннем кровотечении (за исключением месячных), подозрении на расслаивающую аневризму аорты . При наличии относительных противопоказаний к ТЛТ решение применять или не применять это вмешательство зависит от соотношения возможной пользы (определяется тяжестью ИМ) и риска в каждом конкретном случае. К относительным противопоказаниям относят преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, лечение непрямыми антикоагулянтами в терапевтической дозе (когда международное нормализованное отношение равно или превышает 2), беременность, пункцию сосудов, неподдающихся прижатию, травматичную или длительную (более 10 минут) реанимацию, тяжелую неконтролируемую артериальную гипертензию (более 180/110 мм рт.ст.) при поступлении в стационар и недавнее лечение сетчатки глаза лазером. К ним относят также травму (включая травму головы), крупное хирургическое вмешательство или внутреннее кровотечение в предшествующие 3 недели, любой патологический процесс в полости черепа, не являющийся абсолютным противопоказанием, склонность к кровотечениям, пункцию сосудов, не поддающихся прижатию, активную пептическую язву, хроническую тяжелую гипертензию в анамнезе. При этом сахарный диабет не считается противопоказанием к ТЛТ, даже при наличии ретинопатии . При принятии решения о целесообразности проведения ТЛТ следует также учитывать, что данные об ее эффективности у больных старше 75 лет ограничены. В случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло более суток, ТЛТ в настоящее время не считается оправданной. Наиболее опасным осложнением ТЛТ является геморрагический инсульт, развивающийся, как правило, в первые сутки после введения тромболитика. К факторам риска геморрагического инсульта относят возраст старше 65 (и особенно 75) лет, наличие артериальной гипертензии, малый вес больного (менее 70 кг), использование в качестве тромболитического агента тканевого активатора плазминоге-на. Особое значение придается АД, зарегистрированному после начала заболевания. Отмечено, что при регистрации систолического АД выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 110 мм рт.ст. вероятность возникновения геморрагического инсульта повышена. Доказательств того, что снижение АД до начала ТЛТ уменьшает риск этого тяжелого осложнения, нет. После ТЛТ увеличивается также частота тяжелых кровотечений иной локализации. Есть основания полагать, что одним из основных факторов риска их развития является пункция вен и особенно артерий в присутствии фибринолитического агента . Применение стрептокиназы может быть связано с развитием артериальной гипотонии и аллергических реакций. Доказательств того, что профилактическое введение стероидных гормонов всем больным предупреждает эти осложнения, нет. При появлении гипотонии следует уменьшить скорость или временно прекратить инфузию тромболитика, поднять ноги больного. Иногда требуется применение атропина или восполнение внутрисосудистого объема жидкости с помощью быстрой внутривенной инфузии физиологического раствора. Широко обсуждается вопрос о выборе тромболитического агента. Наиболее доступным по цене препаратом с доказанной эффективностью является стрептокиназа. В настоящее время рекомендуемая доза для стрептокиназы составляет 1500000 ЕД в течение 1 часа, хотя появляются сообщения о большей эффективности и сходной безопасности более быстрого введения (за 20-30 минут). Применение также доступных в нашей стране анизолированного активаторного комплекса стрептокиназы с плазминогеном (APSAK) или тканевого активатора плазминогена (tPA), вводимого за 3 часа, не имело преимущества перед стрептокиназой по влиянию на выживаемость, но сопровождалось увеличением числа внутричерепных кровотечений. Существуют указания на большую эффективность тканевого активатора плазминогена при его введении в ускоренном режиме (за 90 минут) в сочетании с инфузией гепарина (особенно в ранние сроки заболевания у больных с обширным поражением миокарда и низким риском геморрагического инсульта). Однако не все эксперты считают преимущество этого режима клинически значимым, поскольку некоторое уменьшение количества умерших от инфаркта миокарда в сравнении с больными, которым применялась стрептокиназа, сопровождалось отчетливым увеличением числа внутричерепных кровотечений . Проводится интенсивное изучение других тромболитических агентов, которые широкой практике пока не доступны.

При рецидиве инфаркта миокарда с появлением описанных выше изменений на ЭКГ показано повторное проведение ТЛТ. Вместе с тем стрептокиназа или препараты, в которые она входит, не должны назначаться в период от 5 дней до 2 лет после их первоначального введения. Это ограничение не распространяется на тканевой активатор плазминогена и урокиназу.

Внутрисосудистые и хирургические методы

Внутрисосудистые методы реваскуляризации миокарда основаны на механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздуваемого баллона (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика) с возможной последующей установкой внутрисосудистого протеза (стента). "Прямая" ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Несмотря на то, что этот метод в большинстве случаев (более 90%) обеспечивает полное восстановление кровотока по окклюзирован-ной коронарной артерии, убедительного улучшения выживаемости в сравнении с ТЛТ в настоящее время не продемонстрировано. Полагают, что проведение "прямой" ангиопластики может конкурировать с ТЛТ в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 часа после поступления больного в стационар, где успешно проводится большое количество внутрисосудистых вмешательств, развивается мало осложнений и имеется персонал с достаточной квалификацией. Полагают также, что "прямая" ангиопластика предпочтительна при наличии кардиогенного шока, а также при наличии противопоказаний к ТЛТ . В последнее время вновь проявляется интерес к сочетанному применению ангиопластики и тромболитического агента (ранее было показано, что такая комбинация связана с большим числом осложнений, чем применение только тромболитика или "прямой" ангиопластики). Однако широкое применение экстренной ангиопластики в России не реально, поэтому связанные с ней проблемы в настоящей публикации не рассматриваются.

Хирургическая реваскуляризация миокарда (операция шунтирования коронарных артерий) в остром периоде ИМ имеет ограниченное значение и может использоваться при невозможности выполнения или неудаче ангиопластики, а также у больных, нуждающихся в срочной хирургической коррекции остро развившихся дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации.

Особую группу составляют больные с отсутствием признаков реперфузии коронарной артерии после ТЛТ. Хотя надежных критериев диагностики неудачи ТЛТ нет, ее обычно подозревают при сохранении смещения сегмента ST вверх от изоэлектрической линии и болевого синдрома через 90-120 минут после начала ТЛТ. Оптимальный подход к лечению этих больных еще не разработан. У больных "высокого риска" (смещения сегмента ST во многих отведениях, осложненное течение заболевания) предлагают выполнение коронарной ангиопластики ("ангиопластика спасения"), а также повторное проведение ТЛТ. Однако данных для оценки влияния этих вмешательств на выживаемость пока недостаточно .

Сопутствующее лечение

Аспирин

Аспирин необходимо назначать всем больным с подозрением на ИМ, не имеющим противопоказаний. Его положительное влияние на выживаемость, частоту реинфарктов и ишемических инсультов продемонстрировано как при проведении ТЛТ, так и в ее отсутствие. При сочетании аспирина с ТЛТ эффективность обоих вмешательств возрастает. В настоящее время для ранних сроков ИМ рекомендуют суточную дозу препарата в 160-325 мг . Хотя для аспирина в отличие от ТЛТ нет определенных свидетельств зависимости эффекта от времени начала лечения, всегда предлагается принимать его как можно раньше, уже при первом подозрении на наличие ИМ. При этом для более быстрого начала действия препарата первую таблетку перед проглатыванием следует разжевать или размельчить.

Гепарин

В настоящее время многие эксперты полагают, что у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, принимающих аспирин, дополнительное назначение гепарина (как в виде внутривенной инфузии, так и подкожных инъекций) существенно не влияет на течение заболевания независимо от того, проводилась ТЛТ или нет . Во всяком случае нет достаточных оснований для рутинного введения гепарина больным, получающим стрептокиназу и аспирин.

При использовании же для ТЛТ ускоренного введения тканевого активатора плазминогена инфузию нефракционированного гепарина проводить принято (в течение 24-48 часов, поддерживая активированное частичное тромбопластиновое время на уровне 50-70 секунд или увеличивая его в 1,5-2 раза по сравнению с исходным) . К показаниям для применения гепарина при остром ИМ с наличием смещений сегмента ST вверх от изоэлектрической линии относят проведение внутрисосуд истой реваскуляризации миокарда и (с меньшей определенностью) повышенный риск артериальных эмболий из левых отделов сердца (обширный или передний ИМ, мерцательная аритмия, предшествующие эмболии или тромб в полости левого желудочка) . У больных с подозрением на острый ИМ, не имеющих показаний к ТЛТ (снижение сегмента ST и/ или инверсия зубцов Т на ЭКГ, а также при отсутствии изменений на ЭКГ в случаях, когда обострение ИБС сомнений не вызывает), наряду с назначением аспирина считается целесообразным использовать внутривенную инфузию нефракционированного гепарина в течение примерно 72 часов или применять более длительное подкожное введение какого-либо из препаратов низкомолекулярного гепарина.

Бета-блокаторы

Несомненно, что бета-блокаторы следует использовать у больных с тахикардией в отсутствие выраженной сердечной недостаточности, а также при наличии артериальной гипертензии или загрудинной боли, не проходящих после внутривенного введения наркотических анальгетиков. Однако независимо от наличия этих симптоматических показаний экспертами Американской коллегии Кардиологов/Американской ассоциации сердца рекомендовано применять бета-блокаторы у всех больных, не имеющих противопоказаний, в первые 12 часов после начала ИМ как при проведении ТЛТ, так и в ее отсутствие . При этом первая доза препаратов должна вводиться внутривенно. Примечательно, что в новой редакции указанных рекомендаций отсутствуют абсолютные противопоказания к назначению препаратов этой группы. К относительным противопоказаниям отнесены ЧСС менее 60 ударов в минуту, АД менее 100 мм рт.ст., умеренную или тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков ЦЦ периферической гипоперфузии, длительность интервала PQ более 0,24 сек., атриовентрикулярную блокаду II и III степени, тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальную астму в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и инсулинзависимый сахарный диабет .

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

В ряде исследований продемонстрировано небольшое снижение летальности в течение 4-6 недель при назначении ингибиторов АПФ с первых суток ИМ всем больным, не имеющим противопоказаний (гипотония, почечная недостаточность). При этом не исключено, что положительное влияние вмешательства более выражено при наличии сердечной недостаточности, выраженной дисфункции левого желудочка. С другой стороны, существуют свидетельства большей эффективности препаратов этой группы при начале лечения в последующие несколько дней только в случаях, когда в остром периоде заболевания отмечались проявления левожелудочковой недостаточности. В настоящее время полагают, что ингибиторы АПФ с первых суток ИМ следует использовать при наличии сердечной недостаточности (особенно - быстро не исчезающей после проведения стандартных мероприятий), а также в случаях обширного поражения миокарда (подъем сегмента ST в 2 и более передних грудных отведениях ЭКГ) . Хотя в крупных исследованиях при раннем начале лечения продемонстрирована эффективность каптоприла, лизиноприла и зофеноприла, полагают, что положительное влияние на клиническое течение заболевания можно считать свойством всех препаратов этой группы . Для уменьшения риска возникновения гипотонии необходимо начинать лечение с приема внутрь малых разовых доз, стремясь достигнуть полной рекомендуемой дозы в течение 24-48 часов.

Нитраты

Применение нитратов у всех больных с первых суток ИМ в крупных рандомизированных исследованиях (ISIS-4, GISSI-3) не сопровождалось снижением летальности в последующие 4-6 недель. Хотя их результаты критикуются, большинство экспертов полагает, что использование нитратов у всех больных в остром периоде ИМ не целесообразно . Вместе с тем внутривенная инфузия нитроглицерина безусловно показана с симптоматической целью при сохраняющейся ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии. К противопоказаниям относят систолическое АД менее 90 мм рт.ст., выраженную брадикардию (ЧСС менее 50 ударов в минуту) .

Антагонисты кальция

При назначении антагонистов кальция (нифедипина, верапамила) в ранние сроки ИМ выявлена тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходовы. Поэтому в остром периоде заболевания рекомендовать их к широкому применению нельзя.

Антиаритмические препараты

Обычно речь идет об использовании лидокаина с целью предотвращения фибрилляции желудочков. Однако при объединении результатов проведенных исследований оказалось, что, уменьшая вероятность легко устранимой фибрилляции желудочков, этот препарат повышает риск развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших. В настоящее время применение антиаритмических препаратов для предупреждения угрожающих жизни аритмий (в том числе "реперфузионных" при проведении ТЛТ) у всех больных не рекомендуется. Считается, что уменьшения частоты фибрилляции желудочков можно достигнуть при более широком использовании бета-блокаторов.

Метаболические вмешательства

Однозначных свидетельств эффективности внутривенной инфузии солей магния в ранние сроки ИМ не получено, в связи с чем широкое применение такого вмешательства не рекомендуется . Возможное показание к введению солей магния - эпизоды желудочковои тахикардии, особенно если одновременно зарегистрировано удлинение интервала QT. Вновь оживился интерес к глюкозокалиевой смеси, однако убедительных результатов ее эффективности также пока нет.

Литература

1. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: prehospital and inhospital management. Eur Heart J, 1996; 17, p. 43-63.
2. Ryan Т.О., Anderson J.L., Antman E.M. et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Cornmitee on Management of Acute Myocardial Infarction). JACC 1996, 28, p.1328-1428.
3. Н.А. Грацианский. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. II. Современное состояние проблемы лечения. Кардиология, 1997; N1, с. 8-23.
4. R. Collins, R. Peto, C. Baigent, P. Sleight. Drug Therapy: Aspirin, Heparin and Fibrinolytic Therapy in Suspected Acute Miocardial Infarction. New Engl J Med, 1997; 336, p.847-860.
5. C.H. Davies, O.J.M. Ormerod. Failed coronary thrombolysis. Lancet, 1998; 351 p. 1191-1196.

2012-04-29 13:31:44

Спрашивает Алексей :

Здравствуйте! Помогите пожалуйста разобраться
Мой отец перенес инфаркт в 2009г.
Обследование: анализ крови, мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ внутренних органов, щитовидной железы. Ничего кроме повышенного холестерина 5,65 не показали.
Клинический диагноз: КБС острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Атеросклероз аорты коронарных артерий.
2 года принимая лекарство (аспирин, атенолол, листрил, симвастатин.Чувствовал себя нормально.
В январе 2011г. начались перебои в работе сердца, изменение ЧСС до 120-140 ударов в мин. 11 приступов за год, 3 раза вызывали скорую. В остальных хватало таблеток (атанолол, конкор, авекор)В основном приступы случаются в покое, без физической или эмоциональной нагрузки, при нормальном давлении. Во время сна не было ни разу (ощущаются холодком в груди, слабостью, чувством дискомфорта)
Прошел опять все обследование-нормально.
Диагноз КБС нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная желудочная тахикардия. Синдром удлиненного QT. Какие могут быть причины приступов при нормальном давлении в покое без физических и эмоциональных нагрузок?

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Причина приступов - ишемическая болезнь сердца. Вашему отцу необходимы коронарография и реваскуляризация миокарда (стентирование или шунтирование) и имплантация автоматического кардиовертера-дефибриллятора плюс пожизненный прием назначенных кардиологом таблеток.

Популярные статьи на тему: аспирин при инфаркте миокарда

Еще несколько десятилетий назад человек, перенесший инфаркт миокарда, считался инвалидом на всю оставшуюся жизнь. Такие люди не могли полноценно работать, заниматься спортом, а зачастую даже обслуживать себя. Современные методы лечения и лекарственные...

21 ноября в Киеве в рамках круглого стола «Новейшие достижения во вторичной профилактике инфаркта миокарда» ведущие специалисты России и Украины обсуждали возможности клинического применения новых средств фармакотерапии ИБС.

Тромболитическая терапия на сегодняшний день является основой медикаментозного лечения инфаркта миокарда (ИМ). Высокая агрессивность такого лечения обусловливает нежелательные эффекты терапии. Прежде всего практического врача беспокоит высокая частота...

Более ста врачей-кардиологов из разных регионов, а также ведущих ученых Украины собрала 24 апреля этого года в Форосе научно-практическая конференция «Метализе - новая эра тромболитической терапии острого инфаркта миокарда»,...

В конце 80-х годов прошлого века реперфузионная терапия была стандартом лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

Источником системных артериальных эмболий в 90-96% клинических случаев является сердце и лишь в 4-10% - атеросклеротически измененная аорта. Известно, что у 3-6% пациентов с острым инфарктом миокарда развиваются эмболии различных артериальных.

По просьбам наших читателей мы публикуем в сокращении перевод Рекомендаций Американского Колледжа Кардиологии/Американской Ассоциации Сердца по лечению пациентов с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без элевации сегмента ST - ACC/AHA..

Лечение больных с острым коронарным синдромом продолжает оставаться одной из приоритетных задач кардиологии . Острый коронарный синдром (ОКС), включающий нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ОИМ), является основной причиной...

5 февраля 2003 года в Главном военном клиническом госпитале состоялась научно-практическая конференция, посвященная современному состоянию лечения острых коронарных синдромов. Конференция прошла при поддержке компании «Авентис...

Новости на тему: аспирин при инфаркте миокарда

Ацетилсалициловая кислота на протяжении многих десятилетий была наиболее популярным лекарственным препаратом – не утратил своих позиций аспирин и сейчас, благодаря открытию его новых свойств. Но нельзя забывать и о побочных эффектах «панацеи».

Главной причиной смертности на нашей планете, как известно, являются сердечно-сосудистые заболевания: миллионы людей ежегодно досрочно покидают сей мир из-за инфарктов миокарда. Снизить число опасных тромбозов поможет магнитное поле.

Изобретенный более 110 лет назад аспирин, который также известен как ацетилсалициловая кислота, является одним из самых старых препаратов в арсенале нынешних врачей. Однако отправлять старый добрый аспирин «на пенсию» в ближайшие годы никто не станет, хотя тысячи лекарств, которые были синтезированы десятилетия спустя после аспирина, уже давно выведены из применения как устаревшие. Ученые открывают все новые и новые полезные свойства ацетилсалициловой кислоты – препарат, который его автором был изобретен для лечения ревматизма, теперь широко применяется при профилактике и лечении таких совершенно разных недугов как болезни сердца, диабет, болезнь Альцгеймера, инсульт, бесплодие, тромбоз вен и других. А британские исследователи на основании многолетних наблюдений утверждают, что длительный прием аспирина значительно снижает риск развития некоторых форм рака.

Американские ученые установили, что прием аспирина снижает смертность среди пациентов, у которых диагностирован рак толстого кишечника. Ранее уже было известно, что этот препарат также хорош для профилактики этого вида рака. Ученые предполагают, что эффект аспирина связан с подавлением фермента.

Ацетилсалициловая кислота относится к нестероидным противовоспалительным средствам. Ее используют для понижения температуры тела, снятия боли. В кардиологии аспирин назначается для предотвращения образования тромбов в сосудах. Антиагрегантные свойства препарата считают «золотым стандартом» профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

Фармакологическое действие аспирина

Несмотря на то, что препарат известен более 100 лет, его механизм действия изучен совсем недавно. Главной точкой приложения является необратимое подавление фермента циклооксигеназы. Последствия этого проявляются таким образом:

угнетается синтез простагландинов, при этом расширяются сосуды;
снижается выработка тромбоксанов – тромбоциты не склеиваются между собой;
повышается секреция простациклинов, которые тормозят фиксацию тромбоцитов на стенке сосуда и их соединение в сгустки.

Эти действия являются зависимыми от дозы. Антиагрегантные свойства аспирина сильнее всего выражены при приеме небольших количеств, затем, по мере повышения дозы, проявляется вначале жаропонижающий, противовоспалительный, а затем обезболивающий эффект.

Большие дозировки оказывают на процесс тромбообразования противоположное действие, потому что при этом тормозится выработка простациклинов.

Интересной особенностью приема этого медикамента для разжижения крови является сохранение противотромботического воздействия на протяжении недели. Это объясняется продолжительностью жизни тромбоцитов. После образования новых клеток запас циклооксигеназы пополняется.

А здесь подробнее о постинфарктном кардиосклерозе.

Как принимать препарат

В зависимости от цели, аспирин может назначаться разными схемами. Общее правило – прием после еды, запивая молоком или щелочной негазированной водой. Таблетку не рекомендуется разжевывать, но при назначении в случае острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения такие ограничения не актуальны. Для более быстрого эффекта аспирин измельчают или используют шипучие таблетки, которые растворяют в воде.

При инфаркте

Если у пациента развивается тяжелый приступ стенокардии, который не снимается после приема одной таблетки нитроглицерина, а также в любых случаях появления интенсивной боли в сердце при ишемической болезни, нужно как можно скорее принять 325 - 500 мг ацетилсалициловой кислоты. При продолжительном болевом синдроме можно через 15 - 30 минут прием повторить.

Аспирин наиболее эффективен в первые часы развития инфаркта, его прием помогает локализовать зону поражения и существенно снизить риск осложнений.

При стенокардии

Для улучшения реологических свойств крови, коронарного кровотока используются специальные формы Аспирина – Кардиомагнил, Лоспирин, Тромбо АСС, Асафен. Это таблетки покрыты кислотоустойчивой оболочкой, за счет этого препарат начинает всасываться только в просвете кишечника.

Пациентам со стенокардией назначается для снижения риска развития инфаркта при стабильной и прогрессирующей форме. Дозировка составляет от 75 мг до 300 мг в сутки, она зависит от функционального класса заболевания.

Всем пациентам с проявлениями атеросклероза при себе нужно всегда иметь таблетки Нитроглицерина и Аспирина, так как их прием может спасти жизнь.

Стенокардия

При гипертонии

Прием Аспирина не оказывает непосредственного влияния на артериальное давление, но было обнаружено его профилактическое действие. Если перед сном принять 75 - 150 мг препарата, то на следующий день гипертония становится более мягкой, контролируемой, и гипотензивные средства действуют сильнее.

Механизмом такого эффекта считают снижение активности выработки почками сосудосуживающих гормонов и ферментов. Включение этого лекарственного средства в комплексную терапию артериальной гипертензии понижает риск ишемического инсульта и транзиторных нарушений мозгового кровотока.

После инфаркта

Всем больным, которые перенесли острое нарушение коронарного кровотока, рекомендуется постоянный прием аспирина. Его эффект начинает проявляться в дозе от 75 мг. Самым оптимальным вариантом является ежедневное вечернее употребление препарата. Таким образом можно повлиять на утреннее повышение свертываемости крови. Минимальный курс терапии составляет 30 дней.

Смотрите на видео об инфаркте:

Для профилактики

Предотвращение сосудистых катастроф у лиц, входящих в группу риска, аспирин используется наряду с модификацией образа жизни. Показан прием препарата при наличии таких состояний:

сахарный диабет или нарушенная толерантность к углеводам,
повышенная свертываемость крови,
высокая концентрация холестерина и триглицеридов в крови,
ожирение,
преобладание мяса и жирной пищи в рационе,
возраст после 55 лет,
наличие наследственной предрасположенности к коронарным или церебральным нарушениям кровотока,
после операции на сосудах,
гипертоническая болезнь,
курение,
хронический алкоголизм.

Назначается в дозе 75 мг на ночь или 150 мг через день.

Побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты

Самое частое осложнение после длительного приема препарата – боль в животе и возникновение желудочно-кишечного кровотечения при имеющейся язвенной болезни. Поэтому для кардиологических больных рекомендуются специальные формы аспирина, прием после еды или совместно с обволакивающими средствами (Фосфалюгель, Маалокс). Кроме этого при употреблении салицилатов могут быть такие побочные действия:

воспаление слизистых оболочек желудка и кишечника,
тошнота, понос, изжога,
послеоперационные и внутренние кровотечения,
анемия и тромбоцитопения,
астматические приступы,
нарушение функции почек и печени,
головная боль,
снижение слуха, шум в ушах,
приступы подагрических болей.

При появлении любого из этих нарушений нужно немедленно прекратить прием аспирина и обратиться к врачу для замены препарата.

Возможна ли передозировка

То есть для взрослого человека нужно принять 7 г препарата, что соответствует 14 таблеткам стандартного или 93 таблеткам кардиологической формы. Такая интоксикация может угрожать жизни, поэтому препарат нужно держать в труднодоступном месте для детей и психически нестабильных пациентов.

Хроническая передозировка не имеет особенных проявлений, может появляться головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота. Для лечения используют ускорение выведения при помощи инфузионной терапии и мочегонных препаратов.

А здесь подробнее о боли при инфаркте миокарда.

Ацетилсалициловая кислота относится к медикаментам с доказанной эффективностью для первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, прогрессирования стенокардии, предотвращения инсульта и инфаркта. Эти действия проваляются благодаря антиагрегантным свойствам этого средства. Наиболее эффективно использование в самые первые часы острого нарушения коронарного кровотока.

cardiobook.ru

Профилактическое лечение инфаркта миокарда аспирином

Лечение малыми дозами аспирина может быть рекомендовано мужчинам в возрасте 40 лет и старше, входящим в группу повышенного риска инфаркта миокарда, и у которых нет противопоказаний к приему этого лекарства.

Пациенты до начала лечения должны осознавать потенциальную пользу и риск от лечения аспирином.

Коронарно артериальные заболевания являются основной причиной смертельных случаев в Соединенных Штатах, ежегодно обуславливающие около 1,5 млн. инфарктов миокарда и более 520 000 смертельных исходов. Каждый год около 400 000 американцев становятся жертвами внезапной смерти, вызванной прежде всего скрытно протекающим атеросклерозом. С инфарктом миокарда связываются значительная смертность, заболеваемость и нетрудоспособность. В 1986 г. потери производства и стоимость лечения, вызванные сердечно-сосудистыми заболеваниями, составили в Соединенных Штатах почти 80 млрд. долларов.

Инфаркт миокарда и внезапная смерть часто наступают без всякого предупреждения у людей, у которых не наблюдалась стенокардия или другие клинические симптомы. Основными факторами риска коронарно-артериальных заболеваний являются: курение, гипертония, повышенный уровень холестерина в сыворотке и наследственные заболевания.

Способность аспирина подавлять склеивание тромбоцитов препятствует образованию артериальных тромбов или атеросклеротических бляшек. Несколько вторичных превентивных исследований показали, что ежедневный прием внутрь аспирина может снизить риск появления несмертельных приступов инфаркта миокарда (ИМ) у людей группы повышенного риска атеросклероза и тромбогенеза (люди с неустойчивой стенокардией, транзиторным ишемическим приступом, после операции на обходной сосудистый шунт коронарной артерии и с тромболизисом). В некоторых исследованиях, однако, эффективность лечения аспирином рассматривается как основное средство профилактики среди асимптоматичных людей без учета случаев, которые таким образом становятся менее подверженными инфаркту миокарда. Применение аспирина для предупреждения приступов у людей, у которых отсутствуют неврологические симптомы, рекомендуется людям с повышенным риском тромбоэмболических проявлений (например, тем, у кого наблюдается шум над сонной артерией, сердечно-клапанные заболевания, мерцательная аритмия), однако даже для этого контингента не хватает убедительных сведений, чтобы подтвердить эффективность лечения таким способом. Два недавних произвольных контрольных исследования, проведенных в Соединенных Штатах и Великобритании, выявляли эффективность применения аспирина для предупреждения инфаркта миокарда среди здоровых людей. В американском исследовании более 2200 асимптоматичных врачей мужского пола каждый день получали по 325 мг либо аспирина, либо его заменителя. Исследование было завершено досрочно через 4,5 года, когда в группе, получавшей аспирин, было отмечено весомое в статистическом смысле 47% снижение случаев смертельного и несмертельного инфаркта миокарда. В британском исследовании, где контингент подопытных был меньше (5139 врачей-мужчин), а доза была больше (ежедневно 500 мг), не было обнаружено сколько-нибудь значительного снижения случаев ИМ. Несмотря на то, что отсутствие заметного снижения случаев инфаркта миокарда могло быть вызвано недостаточной эффективностью, британское исследование могло не показать ощутимых результатов воздействия на ИМ из-за неадекватного количества участников исследования и разницы в других параметрах (например, более высокая дозировка и отсутствие заменителей). Ни одно из исследований не содержит достаточного статистического объема, чтобы продемонстрировать снижение общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В обоих исследованиях наблюдалось увеличение количества случаев приступов среди людей, принимавших аспирин, однако, ни в одном из исследований эта разница не имела статистического значения. Согласно предварительным данным американского исследования среди мужчин, принимав и их аспирин, было зафиксировано статистически значимое учащение случаев средних и сильных приступов с кровоизлиянием. В более свежих анализах окончательных данных исследователи тем не менее установили, что эта разница не имеет статистического значения. Необходимо учитывать и другие побочные явления при лечении аспирином для оценки безопасности продолжительного приема лекарства. Аспирин может вызывать неприятные желудочно-кишечные симптомы, такие, как боль в животе, изжога, тошнота и запоры, а также скрытую потерю крови в желудочно-кишечном тракте, кровавую рвоту и мелену. Вероятность подобных побочных явлений среди вполне здоровых людей находится в прямой зависимости от дозы лекарства. Согласно британскому исследованию, в котором доза составляла 500 мг в день, 20% врачей, принимавших аспирин, были вынуждены прекратить прием лекарства в связи с диспепсией и запорами, у 3,6% наблюдались кровотечения или кровоподтеки и у 2,2% наблюдалась желудочно-кишечная потеря крови. Согласно американскому исследованию, в котором доза составляла 325 мг через день, разница в желудочно-кишечных жалобах между группами, принимавшими аспирин и плацебо, составила мене 1%. За 4,5 года исследований был зарегистрирован только 1 смертельный случай в результате желудочно-кишечного кровотечения.

Точно так же крупное вторичное превентивное исследование сообщает о малой разнице в случаях надчревного недомогания, пониженной концентрации гемоглобина или скрытного содержания крови в стуле у пациентов, получавших 325 мг в день.

Помимо снижения риска побочных явлений, лечение малыми дозами, как было показано, имеет соотносимое, если не большее действие, тормозящее агрегацию тромбоцитов, по сравнению с более высокими дозами. Обзор 254 вторичных превентивных исследований, включавших в общей сложности 29 000 пациентов, обнаружил маленькую разницу в результатах при дозах от 300 до 1200 мг в день. В одном из исследований доза, равная всего лишь 60 мг в день, была эффективной для снижения случаев гипертонии при беременности. Возможно, что лечение более высокими дозами может оказаться менее эффективным для остановки агрегации тромбоцитов из-за ингибирования синтеза простациклина стенками сосудов одновременно с производством тромбоцитов tromboxane А2. Такие низкие дозы как 30-40 мг в день могут быть необходимы для достижения оптимального баланса.

Вероятность побочных явлений при таких малых дозах, скорее всего, будет маленькой, однако необходимы дальнейшие исследования лечения аспирином для получения убедительных доказательств относительно как клинической эффективности режима приема лекарства малыми дозами, так и безопасности длительного приема лекарства.

Имеется мало информации о том, будут ли асимптоматичные пациенты следовать советам врача принимать аспирин на протяжении длительного времени. Аспирин является самым употребляемым лекарством в Соединенных Штатах с ежегодным уровнем потребления примерно 20-30 млрд. таблеток. Однако многие из этих потребителей страдают от боли, повышения температуры или других форм недомогания при приеме этого лекарства. Неизвестно, смогут ли или захотят ли здоровые люди связывать себя пожизненным режимом ежедневного (или через день) приема лекарства, особенно если это вызывает неприятные побочные эффекты.

Как было отмечено выше, на протяжении 6 летнего курса 20% врачей, принимавших участие в британском исследовании, вынуждены были прекратить режим ежедневного приема 500 мг аспирина из-за диспепсии и запоров.

Американская ассоциация по проблемам сердца недавно порекомендовала врачам наблюдать за пациентом прежде, чем начать пожизненное лечение аспирином: сначала необходимо приложить усилия, чтобы модифицировать первичные факторы риска сердечных заболеваний и ударов, взвесить возможные противопоказания приему аспирина и проконсультировать пациентов о возможных побочных явлениях и симптомах, требующих внимания врачей.

Исследователи в американском и британском исследованиях порекомендовали врачам прежде, чем прописывать аспирин асимптоматичным людям, сначала учесть склонность пациента к риску развития сердечно-сосудистых заболеваний и взвесить известные вредные качества аспирина (например, желудочно-кишечное недомогание и кровотечение, кровоизлияние в мозг) и ту пользу, которую он может принести для снижения риска первого инфаркта миокарда.

Несмотря на то, что данные, полученные в результате большого исследования, указывают на то, что лечение малыми дозами аспирина может уменьшить риск инфаркта миокарда среди асимптоматичных мужчин, видимо, преждевременно рекомендовать широкое использование аспирина для этой цели на всеобщем уровне. Это положительное воздействие было отмечено в отобранном контингенте: врачи-мужчины в возрасте 40-84 лет с исключительно хорошим состоянием здоровья, которые к тому же были отобраны с тем, чтобы исключить тех, кто не переносит аспирин. К тому же исследование было прекращено досрочно, поэтому нельзя с уверенностью сказать, что долговременные осложнения при лечении аспирином в конечном итоге перевесят его положительные свойства. Некоторые пациенты могут посчитать, что снижение риска инфаркта миокарда не может оправдать неприятных побочных явлений или повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений. Более того, как в американском, так и в британском исследованиях критические ситуации встречались чаще среди пациентов, принимавших аспирин. Несмотря на то, что разница не являлась достоверной, полученные данные указывают на то, что требуется дальнейшее исследование взаимосвязи между лечением аспирином и случаями кровоизлияния в мозг.

Гипертоники, контингент повышенного риска развития как коронарно-артериальных, так и сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть более подвержены приступам с кровоизлиянием при приеме лекарства.

Лечение малыми дозами аспирина (325 мг/через день) можно назначать в целях первичного предупреждения мужчинам в возрасте 40 лет и старше, которым присущи факторы риска инфаркта миокарда (например, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, раннее обнаружение коронарно-артериапьного заболевания в семейной истории болезни) и тем, у кого не было неконтролируемой гипертонии, заболеваний почек и печени, язвы желудка, желудочно-кишечного кровотечения или других факторов риска кровотечений или кровоизлияний в мозг. Пациенты должны осознавать возможную пользу и риск, связанные с лечением аспирином, еще до начала лечения и необходимо стимулировать их, чтобы они сконцентрировали свои усилия на изменении первичных факторов риска, таких, как курение, повышенный уровень холестерина и гипертония. Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.

medbe.ru

Аспирин при инфаркте спасет жизнь

Обычный вопрос, который часто задают при сердечном приступе, заключается в том, надо ли жевать и проглатывать аспирин, как только вызовут 03. Но поскольку сердечный приступ является опасным, насколько таблетка аспирина может быть полезной?

Сердечные приступы: зачем принимать аспирин в ожидании скорой?

Сердечный приступ, также называемый инфарктом миокарда, обычно является формой острого коронарного синдрома (ОКС).

Он вызван разрывом мемориальной бляшки в коронарной артерии. Этот разрыв приводит к образованию тромба (кровяного сгустка) в артерии и блокировке. Затем часть сердечной мышцы, снабжаемая артерией, начинает умирать. Смерть сердечной мышцы - это то, что определяет инфаркт миокарда.

Это означает, что когда у вас сердечный приступ, большая часть проблемы - это рост сгустка крови в пораженной артерии. Образование этого сгустка крови в значительной степени зависит от тромбоцитов, которые представляют собой крошечные клетки крови, чья работа заключается в участии в свертывании крови.

Почему аспирин?

Оказывается, что аспирин - даже в небольших дозах - может быстро и сильно ингибировать активность тромбоцитов и, следовательно, может препятствовать росту сгустка крови. Ингибирование роста тромба имеет решающее значение, если у вас сердечный приступ, так как удержание хотя бы некоторого кровотока через коронарную артерию может привести к смерти клеток сердечной мышцы.

Большие рандомизированные клинические испытания показали, что если аспирин используется немедленно с острым сердечным приступом, смертность после пяти недель снижается на 23%. Вот почему жевание и проглатывание аспирина обычно является одной из первых вещей, которые вас попросят сделать, когда вы приедете в отделение неотложной помощи с подозрением на ИМ.

Но время имеет сущность - количество минут. Поэтому, если вы считаете, что у вас может быть сердечный приступ, большинство экспертов теперь советуют пациентам не ждать, пока они не получат медицинскую помощь, - жуйте и проглатывайте аспирин, как только вас что-то беспокоит, чтобы вызвать фельдшеров.

Таким образом, вы можете начать лечение немедленно.

Как много, какой тип?

Нынешняя рекомендация для людей, у которых может быть сердечный приступ, заключается в том, чтобы как можно скорее жевать и проглатывать одну дозу аспирина для взрослых без покрытия (325 мг). Жевание или дробление аспирина быстрее проникает в ваш кровоток - в течение четырех-пяти минут - и исследователи измерили значительное влияние на тромбоциты в течение этого короткого периода времени.

Проглатывание цельного аспирина с водой, как обычно, занимает от 10 до 12 минут для достижения такого же эффекта. Эта разница во времени может показаться небольшой, но, опять же, каждая минута имеет значение, когда ваше сердце находится под угрозой.

medictionary.ru

Ку инфаркт миокарда

По условиям и задачам проведения физической реабилитации в разные сроки от возникновения И. м. можно выделить три ее фазы, из которых I фаза соответствует стационарному этапу, II фаза - послебольничному этапу до возвращения больного к труду, III фаза - периоду диспансерного наблюдения больного, перенесшего И. м. и возобновившего трудовую деятельность.

На стационарном (больничном) этапе реабилитации (I фаза) критериями назначения ЛФК являются улучшение общего состояния больного, прекращение болей в сердце и удушья, стабилизация артериального давления и отсутствие прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости сердца, а также признаков продолженного И. м. по данным ЭКГ. Воздерживаются от ЛФК при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболических осложнениях, тяжелых нарушениях ритма сердечной деятельности, стенокардии покоя, лихорадке, хотя и в этих случаях положительный психологический эффект для больного может быть получен от проведения с помощью методиста нескольких практических безнагрузочных упражнений (сжать и разжать кисти рук, слегка разогнуть и согнуть стопы и др.).

Основная цель ЛФК на стационарном этапе реабилитации больных И. м. состоит в постепенном расширении физической активности больного, тренировке ортостатической устойчивости гемодинамики, приспособлении больного к элементарному самообслуживанию и выполнению таких нагрузок, как ходьба и подъем по лестнице. Это достигается путем постепенного расширения режима двигательной активности больного от пассивных движений и поворотов к активным поворотам в постели, затем сидению, вставанию, ходьбе, т.е. постепенным освоением режимов 0, I, II, III, IV двигательной активности, предусмотренных программами физической реабилитации больных И. м. предложенными ВОЗ (1960). Рекомендованы две программы реабилитации, отличающиеся сроками назначения ЛФК и скоростью возрастания режимов двигательной активности в зависимости от тяжести И. м. во многом определяемой его обширностью и глубиной (табл. 2). Для больных с мелкоочаговым неосложненным И. м. программа физической реабилитации рассчитана на 3 нед. для больных с крупноочаговым и осложненным И. м. - в среднем на 5 нед. но в эти программы вносятся коррективы с учетом функционального класса тяжести И. м. в остром периоде болезни, например, по Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронову (1988), выделяющих 4 таких класса (в зависимости от величины инфаркта, наличия и тяжести осложнений, степени коронарной недостаточности).

Лечебную гимнастику начинают осторожно, не нарушая постельного режима больного, в положении его лежа и контролируя переносимость больным нагрузки. Смену режимов двигательной активности производят, постепенно переходя от выполнения упражнений лежа к выполнению их лежа и сидя, затем сидя, затем сидя и стоя и, наконец, стоя.

Таблица 2.

Сроки начала применения отдельных режимов двигательной активности на больничном этапе реабилитации у больных с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда

Режим двигательной активности

Фиброз миокарда и аритмии: прогнозирование эффекта катетерной абляции

Концептуально любая структурная патология миокарда, сопровождающаяся развитием некроза/фиброза, может формировать условия для развития ЖА по механизму re-entry (Marchlinski F. 2008). Чем больше фиброзно-рубцовых изменений в миокарде левого/правого желудочков, тем выше вероятность ЖА по механизму re-entry и, соответственно, тем хуже прогноз.

Сегодня большое внимание патофизиологов и клиницистов привлекает в первую очередь количественная и качественная оценка фиброза/рубца мышцы левого желудочка – ЛЖ (Zipes D. Camm A. 2012). Консолидированный рубец/фиброз не способен к проведению импульса и не может быть непосредственным источником ЖА.

Этиология фиброза/рубцов миокарда

Большое количество заболеваний приводит к формированию диффузного и локального крупно- и мелкоочагового фиброзов, которые вызывают задержку контрастного вещества в миокарде. К основным относятся: ИБС, перенесенные ИМ, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), аритмогенная правожелудочковая дисплазия, дилатационная кардиомиопатия, миокардит, саркоидоз, амилоидоз, злокачественные опухоли миокарда (первичные и вторичные). В Латинской Америке в этот перечень входит также болезнь Шагаса (Zipes D. Camm A. Borggrefe M. 2006).

Из перечисленных нозологий наибольшую практическую значимость имеет ишемическая болезнь сердца, которая сопровождается формированием фиброза/рубца.

Методы определения рубца/фиброза миокарда

Длительность приема аспирина при инфаркте миокарда. Клопидогрел при инфаркте миокарда

Пациентам. перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуют ежедневный приём аспирина пожизненно. Как отмечают американские эксперты (Т. J. Ryan et al. 1996), аспирин оказывает выраженное дезагрегантное действие в дозе от 75 мг до 1.2 г в сутки (возможно, что даже приём 30 мг в сутки достаточно эффективен). Длительно аспирин назначают обычно в дозе 81 мг в сутки (после еды).

Что лучше: принимать аспирин по 81-162,5 мг каждый день или по 325 мг каждый день либо через день? Какова оптимальная доза аспирина для проведения как первичной, так и вторичной профилактики ИБС - наукой пока не установлено. Напомним, что чем ниже доза аспирина, тем меньше вероятность раздражающего его действия на слизистую желудка. Многие врачи рекомендуют принимать аспирин после ужина.

Логика в том, чтобы повлиять на утреннее (циркадные ритмы!) повышение свёртываемости крови. Ведь эти неблагоприятные сдвиги, как мы уже говорили, в определённой степени объясняют относительное увеличение частоты развития инфаркта миокарда в утренние часы.

Исследование CARS (Coumadin Aspirin Reinfarction Study) было посвящено оценке целесообразности сочетания малых доз аспирина с непрямым антикоагулянтом ку-мадином по сравнению с приёмом одного лишь аспирина с целью вторичной профилактики ИБС . Оно было выполнено на 8803 больных, перенесших инфаркт миокарда.

Сочетание аспирина в дозе 80 мг в сутки с кумадином как в дозе 1 мг в сутки, так и 3 мг в сутки при наблюдении в среднем в течение 14 мес не снизило по сравнению с приёмом одного лишь аспирина в дозе 165 мг в сутки величину суммарного клинического показателя - частоту развития повторных нефатальных инфарктов, ишемических инсультов либо смертность от сердечно-сосудистой патологии.

Если у больного инфарктом миокарда аллергия на аспирин, американские эксперты рекомендуют использовать дипиридамол, тиклопидин (тиклид) или клопидогрел (Т. J. Ryan et al. 1999). К сожалению, в острой ситуации эти препараты «проигрывают» аспирину, так как их дезагрегантное действие развивается лишь спустя 24-48 ч от начала приёма. Тиклопидин назначают по 250 мг 2 раза в сутки. Этот препарат нередко вызывает побочное действие, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта.

Клопидогрел - «родственник » тиклопидина, который назначают перорально в дозе 75 мг раз в сутки (J. M. Herbert et al. 1993). Клопидогрел необратимо тормозит АДФ-активируемую агрегацию тромбоцитов. Терапевтическое действие препарата развивается только на вторые сутки от начала приёма препарата. Отметим данные исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events Study, CAPRIE Steering Committee, 1996), проведенного на 1918 больных с клинически выраженным атеросклеротическим поражением сосудов - ишемическим инсультом, инфарктом миокарда, патологией сосудов нижних конечностей в анамнезе. Убедительно была показана более высокая терапевтическая эффективность клопидогрела по сравнению с аспирином в предупреждении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у данного контингента больных.

Фармацевтический рынок сейчас активно завоёвывают «супераспирины», в частности пероральные формы препаратов, блокирующих IIb/IIIа-рецепторы тромбоцитов. Повышенный риск кровотечения - основная проблема, которую приходится решать фирмам-производителям перед выпуском этих новых препаратов на рынок. Больным придётся решать «финансовую сторону» вопроса. Нетрудно предсказать будущие споры между сторонниками назначения привычных схем дезагрегантов (комбинации аспирина с тиклидом либо с его новым «родственником» - клопидогрелом) и приверженцами «супераспиринов» - пероральных ингибиторов IIb/IIIа-рецепторов тромбоцитов. Иными словами, предстоят новые клинические испытания.

Угнетающее воздействие на процесс свертывания крови оказывают сильнодействующие препараты — антиагреганты. Также сегодня в медицине активно применяются антиагреганты нового поколения, именуемые дезагрегантами.

Общая информация

Ишемическому заболеванию сердца всегда сопутствует появление на артериальных станках специфических бляшек. В случае повреждения такой бляшки происходит образование тромбоцитов. Они способствуют скрытию появившейся аномалии.

При этом наблюдается выделение из тромбоцитов биологически активных веществ, которые стимулируют дальнейшее оседание на бляшке данных клеток. Чуть позже в этом месте скапливаются тромбоцитарные агрегаты. Они стремительно транспортируются и способствуют их быстрому закупориванию.

На этом фоне у человека может возникнуть инфаркт миокарда или стенокардия.

Купировать опасное состояние позволяют специальные медикаменты. Механизм действия антиагрегантов позволяет блокировать биохимические реакции, которые способствуют появлению тромбоцитарных агрегатов.

Как классифицируются медикаменты?

Классификация этих препаратов выглядит следующим образом:

Трифлузал, индобуфен и ацетилсалициловая кислота (а также иные ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты).
Дипиридамол и иные медикаменты, способствующие увеличению содержания циклического аденазинмонофосфата.
Клопидогреп, тиклопидин (а также другие медикаменты, блокирующие аденозиндифосфат-рецепторы).
Фрамон, ламифибан (и другие препараты, являющиеся антагонистами гликопротеиновых рецепторов).

Перечень антиоагрегантов

Сегодня кардиологи используют следующий список препаратов антиагрегантов:

ацетилсалициловую кислоту;
абциксимаб;
клопидогрел;
эптифибадид;
тирофибан;
тиклопидин;
ламифибан.

Нередко используются готовые комбинации данных медикаментов.

Перечень дезагрегантов

В список препаратов-дезагрегантов следует включить:

пармидин;
бутадион;
карбокромен;
папаверин;
имизин;
антуран;
индометацин.

Назначать прием препаратов-дезагрегантов пожилым пациентам нужно с большой осторожностью.

В чем отличие от антикоагулянтов?

Многих интересует ответ на вопрос, в чем состоит разница антиагрегантов и антикоагулянтов. Если ответить на этот вопрос коротко, то аспирин купирует агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты оказывают воздействие на неклеточные свертывающие факторы крови.

В случае внутривенного введения антикоагулянтов эффект наступает практически мгновенно. Время действия эффекта — пять-шесть часов. Препараты-антиагреганты способствуют свертыванию крови только в организме. Эффект после приема этих препаратов наступает только на вторые-третьи сутки.

Наблюдается эффект лечения обычно в течение нескольких суток. Благодаря этому свойству данные медикаменты предназначаются для продолжительной терапии и широко используются в современной медицине.

В классификации этих медикаментов особое внимание уделяется дезагрегантам. Эти медикаменты оказывают слабое воздействие на показатели свертывающей функции крови. При этом наблюдается блокировка агрегационных функций пластинок. Эффект наблюдается только в том случае, если дезагреганты сочетаются с иными препаратами.

Показания к использованию

Главным преимуществом антиагрегантов является наличие антисвертывающего механизма. По этому параметру медикаменты делятся на группы прямого и косвенного воздействия.

В первую группу медики относят гепарин и различные гепариноиды. Во второй группе находятся производные оксикумарина и фенилиндиндиона.

Обе группы медикаментов могут назначаться как отдельно, так и совместно.

Главным показанием к назначению этих медикаментов следует считать наличие симптоматики гиперкоагуляции крови. Это состояние определяется также как предтромботическая патология. Тромботический процесс при этом может иметь различную локализацию.

Обычно специалист рекомендует своему пациенту осуществлять прием этих медикаментов даже тогда, когда тромботический процесс локализуется в системе коронарных сосудов. Это объясняется тем, что таким образом можно купировать развитие инфаркта миокарда.

Противопоказания

Антиагреганты назначаются далеко не всегда. К основным противопоказаниям следует отнести развитие:

Патологий пищеварительного тракта (прием невозможен даже на фоне кровотечений).
Различных почечных аномалий (прием невозможен на фоне наличия симптомов гематурии).
Патологий печени (прием невозможен на фоне тяжелого нарушения функций этого органа).

Также прием антиагрегантов невозможен в случае, если у больного наблюдаются признаки почечной недостаточности. Не назначаются эти медикаменты и при острой форме аневризмы сердца.

Особую опасность представляет риск образования побочных явлений. Особенно это относится к антикоагулянтам. Дезагреганты практически не оказывают на организм неблагоприятного воздействия.

Наиболее распространенным побочным явлением считается возникновение аллергической реакции. Также часто больные жалуются на головные боли. Иногда наблюдаются геморрагические осложнения. В редких случаях наблюдаются кровотечения, локализованные в иных местах.

Принимать эти сильнодействующие медикаменты самостоятельно категорически не рекомендуется. Установить дозировку может только врач. Назначается терапия только после установления точного диагноза.

1451 0

Пациенты до начала лечения должны осознавать потенциальную пользу и риск от лечения аспирином.

Тяжесть страданий

Каждый год около 400 000 американцев становятся жертвами внезапной смерти, вызванной прежде всего скрытно протекающим атеросклерозом. С инфарктом миокарда связываются значительная смертность, заболеваемость и нетрудоспособность. В 1986 г. потери производства и стоимость лечения, вызванные сердечно-сосудистыми заболеваниями, составили в Соединенных Штатах почти 80 млрд. долларов.

Эффективность химиопрофилактики

В некоторых исследованиях, однако, эффективность лечения аспирином рассматривается как основное средство профилактики среди асимптоматичных людей без учета случаев, которые таким образом становятся менее подверженными инфаркту миокарда.

Применение аспирина для предупреждения приступов у людей, у которых отсутствуют неврологические симптомы, рекомендуется людям с повышенным риском тромбоэмболических проявлений (например, тем, у кого наблюдается шум над сонной артерией, сердечно-клапанные заболевания, мерцательная аритмия), однако даже для этого контингента не хватает убедительных сведений, чтобы подтвердить эффективность лечения таким способом.

Два недавних произвольных контрольных исследования, проведенных в Соединенных Штатах и Великобритании, выявляли эффективность применения аспирина для предупреждения инфаркта миокарда среди здоровых людей.

В американском исследовании более 2200 асимптоматичных врачей мужского пола каждый день получали по 325 мг либо аспирина, либо его заменителя. Исследование было завершено досрочно через 4,5 года, когда в группе, получавшей аспирин, было отмечено весомое в статистическом смысле 47% снижение случаев смертельного и несмертельного инфаркта миокарда.

В британском исследовании, где контингент подопытных был меньше (5139 врачей-мужчин), а доза была больше (ежедневно 500 мг), не было обнаружено сколько-нибудь значительного снижения случаев ИМ.

Несмотря на то, что отсутствие заметного снижения случаев инфаркта миокарда могло быть вызвано недостаточной эффективностью, британское исследование могло не показать ощутимых результатов воздействия на ИМ из-за неадекватного количества участников исследования и разницы в других параметрах (например, более высокая дозировка и отсутствие заменителей). Ни одно из исследований не содержит достаточного статистического объема, чтобы продемонстрировать снижение общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В обоих исследованиях наблюдалось увеличение количества случаев приступов среди людей, принимавших аспирин, однако, ни в одном из исследований эта разница не имела статистического значения.

Согласно предварительным данным американского исследования среди мужчин, принимав и их аспирин, было зафиксировано статистически значимое учащение случаев средних и сильных приступов с кровоизлиянием. В более свежих анализах окончательных данных исследователи тем не менее установили, что эта разница не имеет статистического значения.

Необходимо учитывать и другие побочные явления при лечении аспирином для оценки безопасности продолжительного приема лекарства. Аспирин может вызывать неприятные желудочно-кишечные симптомы, такие, как боль в животе, изжога, тошнота и запоры, а также скрытую потерю крови в желудочно-кишечном тракте, кровавую рвоту и мелену.

Вероятность подобных побочных явлений среди вполне здоровых людей находится в прямой зависимости от дозы лекарства. Согласно британскому исследованию, в котором доза составляла 500 мг в день, 20% врачей, принимавших аспирин, были вынуждены прекратить прием лекарства в связи с диспепсией и запорами, у 3,6% наблюдались кровотечения или кровоподтеки и у 2,2% наблюдалась желудочно-кишечная потеря крови.

Согласно американскому исследованию, в котором доза составляла 325 мг через день, разница в желудочно-кишечных жалобах между группами, принимавшими аспирин и плацебо, составила мене 1%. За 4,5 года исследований был зарегистрирован только 1 смертельный случай в результате желудочно-кишечного кровотечения.

Обзор 254 вторичных превентивных исследований, включавших в общей сложности 29 000 пациентов, обнаружил маленькую разницу в результатах при дозах от 300 до 1200 мг в день. В одном из исследований доза, равная всего лишь 60 мг в день, была эффективной для снижения случаев гипертонии при беременности.

Возможно, что лечение более высокими дозами может оказаться менее эффективным для остановки агрегации тромбоцитов из-за ингибирования синтеза простациклина стенками сосудов одновременно с производством тромбоцитов tromboxane А2. Такие низкие дозы как 30-40 мг в день могут быть необходимы для достижения оптимального баланса.

Однако многие из этих потребителей страдают от боли, повышения температуры или других форм недомогания при приеме этого лекарства. Неизвестно, смогут ли или захотят ли здоровые люди связывать себя пожизненным режимом ежедневного (или через день) приема лекарства, особенно если это вызывает неприятные побочные эффекты.

Обсуждение

Это положительное воздействие было отмечено в отобранном контингенте: врачи-мужчины в возрасте 40-84 лет с исключительно хорошим состоянием здоровья, которые к тому же были отобраны с тем, чтобы исключить тех, кто не переносит аспирин. К тому же исследование было прекращено досрочно, поэтому нельзя с уверенностью сказать, что долговременные осложнения при лечении аспирином в конечном итоге перевесят его положительные свойства.

Некоторые пациенты могут посчитать, что снижение риска инфаркта миокарда не может оправдать неприятных побочных явлений или повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений. Более того, как в американском, так и в британском исследованиях критические ситуации встречались чаще среди пациентов, принимавших аспирин.

Несмотря на то, что разница не являлась достоверной, полученные данные указывают на то, что требуется дальнейшее исследование взаимосвязи между лечением аспирином и случаями кровоизлияния в мозг.

Клиническое вмешательство

Пациенты должны осознавать возможную пользу и риск, связанные с лечением аспирином, еще до начала лечения и необходимо стимулировать их, чтобы они сконцентрировали свои усилия на изменении первичных факторов риска, таких, как курение, повышенный уровень холестерина и гипертония.

Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.

Статьи по теме