Рентгеновское исследование костей и суставов. Рентгенологическая симптоматика. Воспалительные заболевания костей Метастазы рак молочной железы

Реферат по лучевой диагностике на тему: Рентгеновское исследование костей и суставов.

Выполнил:

Проверил:

Город, год

План

Введение

1.1. Искривление кости

1.2. Изменение длины кости

1.3. Изменение объема кости

2. Изменения контуров кости

3. Изменения костной структуры

3.1. Остеопороз

3.2. Остеосклероз

3.3. Деструкция

3.4. Остеолиз

^ 4. Изменения надкостницы

^

Литература

Введение

Рентгеновское изображение различных заболеваний скелета представлено весьма немногочисленными скиалогическими симптомами. В то же время совершенно различные морфологические процессы могут давать одинаковое теневое отображение и, наоборот, один и тот же процесс в различные периоды своего течения дает разную теневую картину. Следовательно, при анализе рентгенограммы теневую, т.е. скиалогическую, картину рентгеновского изображения необходимо трансформировать в симптомокомплекс морфологических изменений - в рентгеновскую семиотику.

Протокол рентгенологического исследования скелета, как правило, составляется языком морфологическим, а не скиалогическим.

Любой патологический процесс в скелете сопровождается в основном тремя видами изменений костей:

Изменениями формы и величины кости;

Изменениями контуров кости;

Изменениями костной структуры.

Кроме этого возможны изменения надкостницы, суставов и окружающих кость мягких тканей .

^ 1. Изменения формы и величины кости

1.1. Искривление кости

Искривление кости (дугообразное, угловое, S -образное) - деформация, для которой обязательно искривление оси кости (в отличие от одностороннего утолщения); возникает при потере прочности кости, при изменении условий статической нагрузки, при ускоренном росте одной из парных костей по сравнению с другой, после сращения переломов, при врожденных аномалиях.

Рис. 1. Искривление плечевой кости при фиброзной дисплазии.

^ 1.2. Изменение длины кости

удлинение - увеличение длинника кости, которое обычно происходит вследствие раздражения росткового хряща в период роста;

укорочение - уменьшение длинника кости может быть следствием задержки ее роста в длину по той или иной причине, после сращения переломов с захождением или вклинением отломков, при врожденных аномалиях.

Рис. 2. Удлинение костей кисти (арахнодактилия).

^ 1.3. Изменение объема кости

Утолщение кости - увеличение объема за счет образования нового костного вещества. Как правило, утолщение возникает в результате избыточного периостального костеобразования; реже - за счет внутренней перестройки (при болезни Педжета).

Утолщение может быть функциональным - в результате повышенной нагрузки на кость. Это - так называемая гипертрофия кости : рабочая - при занятиях физическим трудом или спортом и компенсаторная - при отсутствии парной кости или сегмента конечности (после ампутации). Патологическое утолщение - гиперостоз , возникающий вследствие какого-либо патологического процесса, сопровождающегося утолщением кости за счет функции надкостницы - периоста, поэтому его также можно назвать периостозом .

Рис. 3. Гиперостоз бедренной кости.

Гиперостоз - как правило, вторичный процесс. Причиной его может быть воспаление, травма, нарушение гормонального статуса, хроническая интоксикация (мышьяком, фосфором) и др. Первичный гиперостоз наблюдается при врожденном гигантизме.

Рис. 4. Гиперостоз и склероз большеберцовой кости (склерозирующий остеомиелит Гарре).

Истончение кости - уменьшение ее объема может быть врожденным и приобретенным .

Врожденное уменьшение объема называется гипоплазией .

Рис. 5. Гипоплазия бедренной кости и таза. Врожденный вывих бедра.

Приобретенное уменьшение объема кости представляет собой истинную костную атрофию , которая может быть эксцентрической и концентрической .

При эксцентрической атрофии рассасывание кости происходит как со стороны периоста, так и со стороны костномозгового канала, вследствие чего кость истончается, а костномозговой канал расширяется. Эксцентрическая атрофия кости обычно сочетается с остеопорозом.

При концентрической атрофии рассасывание кости происходит только со стороны периоста, а ширина костномозгового канала уменьшается за счет эностоза, вследствие чего соотношение поперечника кости и костномозгового канала остается постоянным.

Причинами атрофии может быть бездеятельность, давление на кость извне, нейротрофические нарушения и гормональные дисфункции.

Вздутие кости - увеличение ее объема при уменьшении костного вещества, которое может замещаться патологической тканью. Вздутие кости встречается при опухолях (обычно доброкачественных), кистах, реже при воспалениях (spina vintosa).

Рис. 6. Вздутие проксимального эпиметафиза локтевой кости (аневризматическая киста).

^ 2. Изменения контуров кости

Контуры костей на рентгенограммах, в основном, характеризуются формой очертания (ровные или неровные ) и резкостью изображения (четкие или нечеткие ).

Нормальные кости имеют четкие и на большем протяжении ровные контуры. Только в местах прикрепления связок и сухожилий крупных мышц контуры кости могут быть неровными (зазубренными, волнистыми, шероховатыми). Эти места имеют строго определенную локализацию (дельтовидная бугристость плечевой кости, бугристость большеберцовой кости и т.п.).

3. Изменения костной структуры

Изменение костной структуры может быть функциональным (физиологическим) и патологическим .

Физиологическая перестройка костной структуры возникает при появлении новых функциональных условий, изменяющих нагрузку на отдельную кость или часть скелета. Сюда относится профессиональная перестройка, а также перестройка, вызванная изменением статического и динамического состояния скелета при бездеятельности, после ампутаций, при травматических деформациях, при анкилозах и т.п. Новая архитектоника кости появляется в этих случаях в результате образования новых костных балок и расположения их соответственно новым силовым линиям, а также в результате рассасывания старых костных балок, если они перестали принимать участие в функции.

Патологическая перестройка костной структуры возникает при нарушении равновесия созидания и рассасывания костной ткани, вызванного патологическим процессом. Таким образом, остеогенез при обоих видах перестройки принципиально одинаков - костные балки либо рассасываются (разрушаются), либо образуются новые.

Патологическая перестройка костной структуры может быть обусловлена разнообразными процессами: травмами, воспалением, дистрофией, опухолями, эндокринными расстройствами и т.д.

Видами патологической перестройки являются:

- остеопороз,

- остеосклероз,

- деструкция,

- остеолиз,

- остеонекроз и секвестрация.

Кроме этого к патологическому изменению костной структуры следует отнести нарушение ее целостности при переломе.

3.1. Остеопороз

Остеопороз - патологическая перестройка кости, при которой происходит уменьшение количества костных балок в единице объема кости.

Объем кости при остеопорозе остается неизменным, если не происходит ее атрофии (см. выше). Исчезающие костные балки замещаются нормальными элементами кости (в отличие от деструкции) - жировой тканью, костным мозгом, кровью. Причинами остеопороза могут быть как функциональные (физиологические) факторы, так и патологические процессы.

Тема остеопороза сейчас очень модная, в специальной литературе, посвященной этому вопросу, описана достаточно подробно и поэтому мы сделаем акцент только на рентгенологическом аспекте этого вида перестройки.

^ Рентгенологическая картина остеопороза соответствует его морфологической сущности. Количество костных балок уменьшается, рисунок губчатого вещества становится крупно-петлистым, вследствие увеличения межбалочных пространств; кортикальный слой истончается, становится разволокненным, но вследствие увеличения общей прозрачной кости, контуры его выглядят подчеркнутыми. Причем следует отметить, что при остеопорозе целостность кортикального слоя всегда сохранена, как бы он не истончался.

^ остеопороз может быть равномерным (диффузный остеопороз ) и неравномерным (пятнистый остеопороз ). Пятнистый остеопороз встречается обычно при острых процессах и в последующем чаще всего переходит в диффузный. Диффузный остеопороз характерен для хронических процессов.

Кроме этого, встречается так называемый гипертрофический остеопороз , при котором уменьшение количества костных балок сопровождается их утолщением. Это происходит вследствие рассасывания нефункционирующих костных балок и гипертрофии тех, которые располагаются по новым силовым линиям. Такая перестройка встречается при анкилозах, неправильно сросшихся переломах, после некоторых операций на скелете.

^ По распространенности остеопороз может быть:

локальным или местным ;

регионарным , т.е. занимающим какую-либо анатомическую область (чаще всего область сустава);

распространенным - на протяжении всей конечности;

генерализованным или системным , т.е. охватывающим весь скелет.

Остеопороз - процесс обратимый, однако при неблагоприятных условиях, он может трансформироваться в деструкцию (см. ниже).

Рис. 7. Стопа. Сенильный остеопороз.

Рис. 8. Пятнистый остеопороз костей кисти (синдром Зудека).

3.2. Остеосклероз

Остеосклероз - патологическая перестройка кости, при которой происходит увеличение количества костных балок в единице объема кости. Одновременно уменьшаются межбалочные пространства вплоть до полного исчезновения. Таким образом, губчатая кость постепенно превращается в компактную. Вследствие сужения просвет внутрикостных сосудистых каналов возникает локальная ишемия, однако, в отличие от остеонекроза, полного прекращения кровоснабжения не возникает и склеротический участок постепенно переходит в неизмененную кость.

Остеосклероз, в зависимости от причин его вызывающих, может быть

физиологическим или функциональным (в зонах роста костей, в суставных впадинах);

в виде вариантов и аномалий развития (insula compacta, остеопойкилия, мраморная болезнь, мелореостоз);

патологическим (посттравматическим, воспалительным, реактивным при опухолях и дистрофиях, токсическим).

^ Для рентгенологической картины остеосклероза характерна мелкопетлистая, груботрабекулярная структура губчатого вещества вплоть до исчезновения сетчатого рисунка, утолщение коркового слоя изнутри (эностоз ), сужение костномозгового канала, иногда вплоть до полного закрытия его (эбурнеация ).

Рис. 9. Остеосклероз большеберцовой кости при хроническом остеомиелите.

^ По характеру теневого отображения остеосклероз может быть

- диффузным или равномерным ;

- очаговым .

По распространенности остеосклероз может быть

- ограниченным ;

- распространенным - на протяжении нескольких костей или целых отделов скелета;

- генерализованным или системным , т.е. охватывающим весь скелет (напр., при лейкозах, при мраморной болезни).

Рис. 10. Множественные очаги остеосклероза при мраморной болезни.

3.3. Деструкция

Деструкция - разрушение костной ткани с заменой ее на патологическую субстанцию.

В зависимости от характера патологического процесса деструкция может быть воспалительной , опухолевой , дистрофической и от замещения чужеродным веществом .

При воспалительных процессах разрушенная кость замещается гноем, грануляциями или специфическими гранулемами.

^ Опухолевая деструкция характеризуется замещением разрушенной костной ткани первичными или метастатическими злокачественными или доброкачественными опухолями.

^ При дегенеративно-дистрофических процессах (термин вызывает дискуссию) костная ткань замещается фиброзной или неполноценной остеоидной тканью с участками кровоизлияния и некроза. Это характерно для кистозных изменений при различных вариантах остеодистрофий.

Примером деструкции от замещения костной ткани чужеродным веществом является вытеснение ее липоидами при ксантоматозе.

Почти любая патологическая ткань поглощает рентгеновские лучи в меньшей степени, чем окружающая ее костная, и поэтому на рентгенограмме в подавляющем большинстве случаев деструкция кости выглядит как различное по интенсивности просветление . И только, когда в патологической ткани содержатся соли Ca, деструкция может быть представлена затемнением (остеобластический тип остеогенной саркомы).

Рис. 11. Множественные литические очаги деструкции (миеломная болезнь).

Рис. 11-a. Деструкция с высоким содержанием кальция в очаге поражения (скиалогически выглядит как затемнение). Остеогенная остеобластическая саркома.

Морфологическую сущность очагов деструкции может прояснить их тщательный скиалогический анализ (положение, число, форма, размеры, интенсивность, структура очагов, характер контуров, состояние окружающих и предлежащих тканей).

3.4. Остеолиз

Остеолиз - полное рассасывание кости без последующего замещения другой тканью, вернее, с образованием фиброзной рубцовой соединительной ткани.

Остеолиз обычно наблюдается в периферических отделах скелета (дистальные фаланги) и в суставных концах костей.

^ На рентгенограммах остеолиз выглядит в виде краевых дефектов , что является основным, но, к сожалению, не абсолютным отличием его от деструкции.

Рис. 12. Остеолиз фаланг пальцев стопы.

Причиной остеолиза является глубокое нарушение трофических процессов при заболеваниях центральной нервной системы (сирингомиелия, табес), при поражении периферических нервов, при заболеваниях периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), при отморожениях и ожогах, склеродермии, псориазе, проказе, иногда, после травм (болезнь Горхэма).

Рис. 13. Остеолиз при артропатии. Сирингомиелия.

При остеолизе исчезнувшая кость никогда не восстанавливается, что так же отличает его от деструкции, при которой иногда возможна репарация, даже с образованием избыточной костной ткани.

^ 3.5. Остеонекроз и секвестрация

Остеонекроз - омертвение участка кости.

Гистологически некроз характеризуется лизисом остеоцитов при сохранении плотного межуточного вещества. В некротизированном участке кости увеличивается удельная масса плотных веществ еще и за счет прекращения кровоснабжения, в то время как в окружающей костной ткани из-за гиперемии усилена резорбция. По причинам, вызывающим некротизацию костной ткани остеонекрозы можно разделить на асептические и септические некрозы.

^ Асептические остеонекрозы могут возникать от прямой травмы (перелом шейки бедра, оскольчатые переломы), при нарушениях кровоснабжения в результате микротравмирования (остеохондропатии, деформирующие артрозы), при тромбозах и эмболиях (кессонная болезнь), при внутрикостных кровоизлияниях (некроз костного мозга без некроза кости).

^ К септическим остеонекрозам относятся некрозы, возникающие при воспалительных процессах в кости, вызванных инфекционными факторами (остеомиелиты различной этиологии).

^ На рентгенограмме некротизированный участок кости выглядит более плотным по сравнению с окружающей его живой костью. На границе некротизированного участка прерываются костные балки и за счет развития соединительной ткани, отделяющей его от живой кости, может появляться полоса просветления .

Остеонекроз имеет такое же теневое изображение, как и остеосклероз - затемнение . Тем не менее, сходная рентгенологическая картина обусловлена различной морфологической сущностью. Дифференцировать эти два процесса иногда, а именно при отсутствии всех трех рентгенологических признаков некроза, можно только с учетом клинических проявлений и при динамическом рентгенологическом наблюдении .

Рис. 14. Асептический некроз головки правой бедренной кости. Болезнь Легга - Кальве - Пертеса.

Некротизированный участок кости может подвергаться

Рассасыванию с образованием полости деструкции или формированием кисты;

Рассасыванию с замещением новой костной тканью - вживлением;

Отторжению - секвестрации.

Если рассосавшаяся кость замещается гноем или грануляциями (при септическом некрозе) или соединительной или жировой тканью (при асептическом некрозе), то образуется очаг деструкции . При так называемом колликвационном некрозе происходит разжижение некротических масс с образованием кисты .

В ряде случаев, при высокой регенераторной способности кости некротизированный участок подвергается рассасыванию с постепенным замещением его новой костной тканью (иногда даже избыточной), происходит так называемое вживление .

При неблагоприятном течении инфекционного процесса в кости происходит отторжение, т.е. секвестрация , некротизированного участка, который превращается, таким образом, в секвестр , свободно лежащий в полости деструкции, содержащий чаще всего гной или грануляции.

^ На рентгенограмме внутрикостный секвестр имеет все признаки, характерные для остеонекроза, с обязательным наличием полосы просветления , обусловленной гноем или грануляциями, окружающей, более плотный участок отторгнутой некротизированной кости.

В ряде случаев при разрушении одной из стенок костной полости небольшие секвестры вместе с гноем через свищевой ход могут выходить в мягкие ткани либо полностью , либо частично , одним концом, все еще находясь в ней (т.н. пенетрирующий секвестр ).

В зависимости от локализации и характера костной ткани секвестры бывают губчатыми и кортикальными .

^ Губчатые секвестры образуются в эпифизах и метафизах трубчатых костей (чаще при туберкулезе) и в губчатых костях. Интенсивность их на снимках очень мала, они имеют неровные и нечеткие контуры и могут полностью рассасываться.

^ Кортикальные секвестры формируются из компактного слоя кости, на рентгенограммах имеют более выраженную интенсивность и более четкие контуры. В зависимости от размеров и расположения кортикальные секвестры бывают тотальными - состоящими из всего диафиза, и частичными . Частичные секвестры , состоящие из поверхностных пластинок компактного слоя, называются корковыми ; состоящие из глубоких слоев, образующих стенки костного мозгового канала называются центральными ; если секвестр образуется из части окружности цилиндрической кости, он носит название проникающего секвестра .

Рис. 15. Схема различных видов секвестров компактного костного вещества при остеомиелите. Длинная трубчатая кость в разрезе.
А, Б и В - частичные секвестры: А - корковый секвестр, Б - центральный секвестр, В - проникающий секвестр; Г- тотальный секвестр.

Рис. 16. Секвестр диафиза локтевой кости.

^ 4. Изменения надкостницы

Одна из основных функция надкостницы - создание новой костной ткани. У взрослого человека в нормальных условиях эта функция практически прекращается и появляется только при некоторых патологических состояниях:

При травмах;

При инфекционно-воспалительных процессах;

При интоксикациях;

При адаптационных процессах.

Нормальная надкостница на рентгенограммах не имеет собственного теневого отображения. Даже утолщенная и пальпируемая надкостница при простых посттравматических периоститах очень часто на снимках не определяется. Ее изображение появляется только при увеличении плотности в результате обызвествления или оссификации.

^ Периостальная реакция - это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.

Периостит - реакция надкостницы на воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т.п.).

Если периостальная реакция обусловлена невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться периостозом . Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и любую периостальную реакцию обычно называют периоститом .

^ Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

Рисунком;

Формой;

Контурами;

Локализацией;

Протяженностью;

Количеством пораженных костей.

^ 4.1. Рисунок периостальных наслоений

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации. Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз . При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

Рис. 17. Линейный периостит наружной поверхности плечевой кости. Остеомиелит.

Слоистый или луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Рис. 18. Слоистый (луковичный) периостит. Саркома Юинга бедра.

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Рис. 19. Бахромчатый периостит. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений, которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (гребневидный периостит ).

Рис. 20. Гребневидный периостит большеберцовой кости при позднем врожденном сифилисе.

Игольчатый или спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Рис. 21. Игольчатый периостит (спикулы) при остеогенной саркоме.

^ 4.2. Форма периостальных наслоений

Форма периостальных наслоений может быть самой разнообразной (веретенообразной, муфтообразной, бугристой , и гребневидной т.д.) в зависимости от локализации, протяженности и характера процесса.

Особое значение имеет периостит в виде козырька (козырек Кодмана ). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный "навес" над поверхностью костью.

Рис. 22. Периостальный козырек Кодмана. Остеогенная саркома бедра.

^ 4.3. Контуры периостальных наслоений

Контуры периостальных наслоений на рентгенограммах характеризуются формой очертания (ровные или неровные ), резкостью изображения (четкие или нечеткие ), дискретностью (непрерывные или прерывистые ).

При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании - четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.

^ 4.4. Локализация периостальных наслоений

Локализация периостальных наслоений обычно напрямую связана с локализацией патологического процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита - метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.

^ 4.5. Протяженность периостальных наслоений

Протяженность периостальных наслоений колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.

^ 4.6. Количество периостальных наслоений по скелету

Распространение периостальных наслоений по скелету обычно ограничивается одной костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются при рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен, болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (периостоз Мари - Бамбергера).

– это острое или хроническое воспаление надкостницы. Обычно провоцируется другими заболеваниями. Сопровождается болями и отечностью окружающих мягких тканей. При нагноении возникают симптомы общей интоксикации. Особенности течения и выраженность симптоматики в значительной степени определяются этиологией процесса. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и данных рентгенологического исследования. Лечение обычно консервативное: анальгетики, антибиотики, физиотерапия. При свищевых формах показано иссечение пораженной надкостницы и мягких тканей.

МКБ-10

M90.1 Периостит при других инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках

Общие сведения

Периостит (от лат. periosteum – надкостница) – воспалительный процесс в области надкостницы. Воспаление обычно возникает в одном слое надкостницы (наружном или внутреннем), а затем распространяется на остальные слои. Кость и надкостница тесно связаны между собой, поэтому периостит часто переходит в остеопериостит. В зависимости от причины возникновения болезни лечение периостита могут осуществлять травматологи-ортопеды , онкологи, ревматологи , фтизиатры , венерологи и другие специалисты. Наряду с мероприятиями по устранению воспаления лечение большинства форм периостита включает в себя терапию основного заболевания.

Причины периостита

По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии , ревматологии, онкологии и других областей медицины, причиной развития данной патологии может стать травма, воспалительное поражение кости или мягких тканей, ревматические заболевания, аллергия, ряд специфических инфекций, реже – опухоли костей, а также хронические болезни вен и внутренних органов.

Классификация

Периостит может быть острым или хроническим, асептическим или инфекционным. В зависимости от характера патологоанатомических изменений выделяют простой, серозный, гнойный, фиброзный, оссифицирующий, сифилитический и туберкулезный периостит. Болезнь может поражать любые кости, однако, чаще локализуется в области нижней челюсти и диафизов трубчатых костей.

Симптомы периостита

Простой периостит является асептическим процессом и возникает вследствие травм (переломов , ушибов) или воспалительных очагов, локализующихся рядом с надкостницей (в мышцах, в кости). Чаще поражаются участки надкостницы, покрытые незначительным слоем мягких тканей, например, локтевой отросток или передневнутренняя поверхность большеберцовой кости. Пациент с периоститом предъявляет жалобы на умеренную боль. При исследовании пораженной области выявляется незначительная отечность мягких тканей, локальное возвышение и болезненность при пальпации. Простой периостит обычно хорошо поддается лечению. В большинстве случаев воспалительный процесс купируется в течение 5-6 дней. Реже простая форма периостита переходит в хронический оссифицирующий периостит.

Фиброзный периостит возникает при длительном раздражении надкостницы, например, в результате хронического артрита , некроза кости или хронической трофической язвы голени. Характерно постепенное начало и хроническое течение. Жалобы пациента, как правило, обусловлены основным заболеванием. В области поражения выявляется незначительный или умеренный отек мягких тканей, при пальпации определяется плотное безболезненное утолщение кости. При успешном лечении основного заболевания процесс регрессирует. При длительном течении периостита возможно поверхностное разрушение костной ткани, есть данные об отдельных случаях озлокачествления пораженного участка.

Гнойный периостит развивается при проникновении инфекции из внешней среды (при ранениях с повреждением надкостницы), при распространении микробов из соседнего гнойного очага (при гнойной ране , флегмоне , абсцессе , рожистом воспалении , гнойном артрите , остеомиелите) либо при пиемии. Обычно в качестве возбудителя выступают стафилококки или стрептококки . Чаще страдает надкостница длинных трубчатых костей – плечевой, большеберцовой или бедренной. При пиемии возможны множественные поражения.

На начальном этапе надкостница воспаляется, в ней появляется серозный или фибринозный экссудат, который в последующем превращается в гной. Внутренний слой периоста пропитывается гноем и отделяется от кости, иногда – на значительном протяжении. Между надкостницей и костью образуется субпериостальный абсцесс. В последующем возможно несколько вариантов течения. В первом варианте гной разрушает участок надкостницы и прорывается в мягкие ткани, образуя параоссальную флегмону, которая в последующем может либо распространиться на окружающие мягкие ткани, либо вскрыться наружу через кожу. Во втором варианте гной отслаивает значительный участок периоста, вследствие чего кость лишается питания, и образуется участок поверхностного некроза. При неблагоприятном развитии событий некроз распространяется в глубокие слои кости, гной проникает в костномозговую полость, возникает остеомиелит.

Для гнойного периостита характерно острое начало. Пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли. Температура тела повышена до фебрильных цифр, отмечаются ознобы, слабость, разбитость и головная боль. При исследовании пораженной области выявляется отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации. В последующем формируется очаг флюктуации. В отдельных случаях возможна стертая симптоматика или первично хроническое течение гнойного периостита. Кроме того, выделяют острейший или злокачественный периостит, характеризующийся преобладанием гнилостных процессов. При этой форме надкостница набухает, легко разрушается и распадается, лишенная периоста кость оказывается окутанной слоем гноя. Гной распространяется на мягкие ткани, вызывая флегмону. Возможно развитие септикопиемии.

Серозный альбуминозный периостит обычно развивается после травмы, чаще поражает метадиафизы длинных трубчатых костей (бедро, плечо, малоберцовую и большеберцовую кости) и ребра. Характеризуется образованием значительного количества тягучей серозно-слизистой жидкости, содержащей большое количество альбуминов. Экссудат может скапливаться поднадкостнично, образовывать кистовидный мешок в толще надкостницы или располагаться по наружной поверхности периоста. Зона скопления экссудата окружена красно-коричневой грануляционной тканью и покрыта плотной оболочкой. В отдельных случаях количество жидкости может достигать 2 литров. При поднадкостничной локализации воспалительного очага возможна отслойка надкостницы с образованием участка некроза кости.

Течение периостита обычно подострое или хроническое. Больной жалуется на боли в пораженной области. На начальном этапе возможно незначительное повышение температуры. Если очаг расположен поблизости от сустава, может возникать ограничение движений. При осмотре выявляется отечность мягких тканей и болезненность при пальпации. Область поражения на начальных стадиях уплотнена, в последующем формируется участок размягчения, определяется флюктуация.

Оссифицирующий периостит – распространенная форма периостита, возникающая при продолжительном раздражении надкостницы. Развивается самостоятельно или является следствием длительно текущего воспалительного процесса в окружающих тканях. Наблюдается при хроническом остеомиелите , хронических варикозных язвах голени, артрите , костно-суставном туберкулезе , врожденном и третичном сифилисе , рахите , костных опухолях и периостозе Бамбергера-Мари (симптомокомплексе, который возникает при некоторых заболеваниях внутренних органов, сопровождается утолщением ногтевых фаланг в виде барабанных палочек и деформацией ногтей в виде часовых стекол). Оссифицирующий периостит проявляется разрастанием костной ткани в зоне воспаления. Перестает прогрессировать при успешном лечении основного заболевания. При длительном существовании в отдельных случаях может становиться причиной синостозов (сращения костей) между костями предплюсны и запястья, берцовыми костями или телами позвонков.

Туберкулезный периостит , как правило, является первичным, чаще возникает у детей и локализуется в области ребер или черепа. Течение такого периостита хроническое. Возможно образование свищей с гноевидным отделяемым.

Сифилитический периостит может наблюдаться при врожденном и третичном сифилисе. При этом начальные признаки поражения надкостницы в ряде случаев выявляются уже во вторичном периоде . На этом этапе в области периоста появляются небольшие набухания, возникают резкие летучие боли. В третичном периоде, как правило, поражаются кости черепа или длинные трубчатые кости (чаще большеберцовая). Наблюдается комбинация гуммозных поражений и оссифицирующего периостита, процесс может быть как ограниченным, так и диффузным. Для врожденного сифилитического периостита характерно оссифицирующее поражение диафизов трубчатых костей.

Пациенты с сифилитическим периоститом жалуются на интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время. При пальпации выявляется круглая или веретенообразная ограниченная припухлость плотноэластической консистенции. Кожа над ней не изменена, пальпация болезненна. Исходом может стать самопроизвольное рассасывание инфильтрата, разрастание костной ткани либо нагноение с распространением на близлежащие мягкие ткани и образованием свищей.

Кроме перечисленных случаев, периостит может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях. Так, при гонорее в области надкостницы формируются воспалительные инфильтраты, которые иногда нагнаиваются. Хронический периостит может возникать при сапе , сыпном тифе (характерно поражение ребер) и бластомикозе длинных трубчатых костей. Локальные хронические поражения надкостницы встречаются при ревматизме (обычно поражаются основные фаланги пальцев, плюсневые и пястные кости), варикозном расширении глубоких вен, болезни Гоше (поражается дистальная часть бедренной кости) и болезнях органов кроветворения. При чрезмерной нагрузке на нижние конечности иногда наблюдается периостит большеберцовой кости, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, незначительным или умеренным отеком и резкой болезненностью пораженной области при пальпации.

Диагностика

Диагноз острого периостита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков, поскольку рентгенологические изменения надкостницы становятся видимыми не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания. Основным инструментальным методом диагностики хронического периостита является рентгенография , позволяющая оценить форму, структуру, очертания, размеры и распространенность периостальных наслоений, а также состояние подлежащей кости и, в какой-то степени, окружающих тканей. В зависимости от вида, причины и стадии периостита могут выявляться игольчатые, слоистые, кружевные, гребневидные, бахромчатые, линейные и другие периостальные наслоения.

Для длительно текущих процессов характерно значительное утолщение надкостницы и ее слияние с костью, вследствие чего кортикальный слой утолщается, а объем кости увеличивается. При гнойных и серозных периоститах выявляется отслоение надкостницы с образованием полости. При разрывах надкостницы вследствие гнойного расплавления на рентгенограммах определяется «рваная бахрома». При злокачественных новообразованиях периостальные наслоения имеют вид козырьков.

Рентгенологическое исследование позволяет составить представление о характере, но не о причине периостита. Предварительный диагноз основного заболевания выставляется на основании клинических признаков, для окончательной диагностики, в зависимости от тех или иных проявлений могут использоваться самые разные исследования. Так, при подозрении на варикозное расширение глубоких вен назначается ультразвуковое дуплексное сканирование , при подозрении на ревматоидные заболевания – определение ревматоидного фактора , С-реактивного белка и уровня иммуноглобулинов , при подозрении на гонорею и сифилис – ПЦР-исследования и т. д.

Лечение периостита

Тактика лечения зависит от основного заболевания и формы поражения надкостницы. При простом периостите рекомендуют покой, обезболивающие и противовоспалительные средства. При гнойных процессах назначают анальгетики и антибиотики, осуществляют вскрытие и дренирование гнойника. При хроническом периостите проводят терапию основного заболевания, иногда назначают лазерную терапию , ионофорез диметилсульфоксида и хлорида кальция. В отдельных случаях (например, при сифилитическом или туберкулезном периостите с образованием свищей) показано оперативное лечение.

Секвестрация и секвестры . Это процесс отторжения омертвевшего участка кости. Секвестром называется некротизированный костный фрагмент, отторгшийся от живой материнской кости и находящийся в специальной полости (секвестральной коробке), содержащий гной или грануляционную ткань. Секвестрация - это последующая фаза септического инфекционного остеонекроза.
Рентгенологическая оценка секвестра складывается из двух признаков: свободно лежащей интенсивной тени кусочка костной ткани; полосы просветления (демаркационный вал), окружающей это затенение со всех сторон.

В зависимости от костной структуры , секвестры делятся на губчатые и компактные (кортикальные). Губчатые секвестры - это чаще эпифизарные фрагменты туберкулезного происхождения, а компактные, возникающие при поражении диафиза, имеют остеомиелитическое происхождение.
Кортикальные секвестры в свою очередь подразделяются на две группы - циркулярные и сегментарные.

Циркулярный секвестр - это омертвевший участок кости во всю толщину на протяжении всего цилиндра длинной трубчатой кости. Сегментарным секвестром называют участки некроза кости только на протяжении какого-то сегмента, а не всего цилиндра кости.

Как циркулярные, так и сегментарные секвестры бывают периферическими и центральными. Если омертвевают слои кости, расположенные ближе к надкостнице, то образуются периферические (наружные) секвестры. При омертвении участков кости, расположенных ближе к костномозговому каналу, образуются внутренние (центральные) секвестры.

В зависимости от расположения по отношению к секвестральной коробке различают секвестры: располагающиеся внутри полости; располагающиеся вне полости (в мягких тканях) ; проникающие (пенетрирующие), т. е. один конец секвестра находится в мягких тканях, а другая часть располагается в секвестральнои полости.

Оссифицирующий периостит . Надкостница в норме и при мягкотканном утолщении (серозный, гнойный, альбуминозный, фиброзный периоститы и др.) при рентгенологическом исследовании не образует тени и не выявляется. Она становится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы. Сроки начала обызвествления периостита у детей на 7-8, у взрослых на 12-14 день от начала заболевания (первых клинических проявлений).

Различают следующие оссифицирующие периоститы : линейные; слоистые или луковичные; бахромчатые или разорванные; кружевные или гребневидные; игольчатые или спикулообразные; и особую форму периостита в виде так называемого приподнятого (злокачественного) козырька.
Линейный периостит . На рентгенограммах параллельно тени коркового слоя кости и несколько кнаружи выявляется тонкая полоска затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком.

Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего о гематогенном остеомиелите или об обострении хронического воспаления.
Слоистый, луковичный периостит . На рентгенограммах вдоль кости будут выявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг над другом. В основе этого явления лежит волнообразный, толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных заболеваниях (рис. 18).

Первое проявление заболевания сопровождается периоститом, потом наступает пауза в росте, за время которой образуется оссификация надкостницы. Повторное прогрессирование процесса ведет к образованию новых слоев оссифицирующего периостита, что и создает картину луковичного многослойного обызвествления надкостницы.

Разорванный, бахромчатый периостит - последующая фаза линейного периостита, когда скопившийся под утолщенной надкостницей гной, прорывающийся в мягкие ткани и множественные нарушения целостности надкостницы формируют разорванную, бахромчатую форму.

Кружевной или зобневидный периостит является типичным для третичного . Его рисунок на рентгенограмме является отображением множественных периостальных и субпериостальных гумм, расположенных в области диафиза длинных трубчатых костей (чаще большеберцовой). Гуммы на рентгенограммах проявляются в виде множественных не очень четких продолговатых просветлений на фоне выраженного склероза, слившегося с корковым слоем периостальных наслоений.

Игольчатый, спикулообразный периостит - довольно демонстративная форма периостальной реакции, проявляющаяся образованием многочисленных тонких отростков (spiculae), растущих перпендикулярно к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Эта форма периостита раньше считалась патогномоничной для остеогенной саркомы. В настоящее время уже известно, что такой лучистый рисунок с поперечной исчерченностыо может наблюдаться при медленно текущем остеомиелите и сифилитическом поражении кости.

Оссифицирующий периостит в виде приподнятого козырька. Сущностью его является то, что опухолевый процесс из середины кости, прорастая кортикальный слой, отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения в виде оссифицирующего периостита. В последующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной на границе опухолевой массы и нормальной неизмененной кости. Наличие этого симптома свидетельствует об относительно медленном росте опухоли.
При быстром ее росте периостальная реакция бывает маловыраженной или отсутствует вообще и этот симптом не успевает оформиться.

Воспалительный процесс обычно начинается во внутреннем или наружном слое надкостницы (смотри полный свод знаний) и распространяется затем на остальные её слои. Вследствие тесной связи между надкостницей и костью воспалительный процесс легко переходит с одной ткани на другую. Решение вопроса о наличии в данный момент Периостит или остеопериостита (смотри полный свод знаний) представляется трудным.

Простой периостит - острый асептический воспалительный процесс, при котором наблюдаются гиперемия, незначительное утолщение и серозно-клеточная инфильтрация надкостницы. Развивается после ушибов, переломов (травматический Периостит), а также вблизи воспалительных очагов, локализующихся, например, в кости, мышцах и так далее Сопровождается болями на ограниченном участке и припухлостью. Чаще всего поражается надкостница на участках костей, слабо защищённых мягкими тканями (например, передняя поверхность большеберцовой кости). Воспалительный процесс большей частью быстро стихает, но иногда может дать фиброзные разрастания или сопровождаться отложением извести и новообразованием костной ткани - остеофитов (смотри полный свод знаний) - переход в оссифицирующий Периостит Лечение в начале процесса противовоспалительное (холод, покой и прочее), в дальнейшем - местное применение тепловых процедур. При сильных болях и затянувшемся процессе применяют ионофорез с новокаином, диатермию и прочее

Фиброзный периостит развивается постепенно и течёт хронически; проявляется мозолистым фиброзным утолщением надкостницы, плотно спаянным с костью; возникает под влиянием длящихся годами раздражений. Наиболее существенную роль в образовании фиброзной соединительной ткани играет наружный слой периоста. Эта форма Периостит наблюдается, например, на большеберцовой кости в случаях хронический язвы голени, при некрозе кости, хронический воспалении суставов и прочее

Значительное развитие фиброзной ткани может привести к поверхностному разрушению кости. В некоторых случаях, при значительной продолжительности процесса, отмечается новообразование костной ткани и т. о. непосредственный переход в оссифицирующий Периостит По устранении раздражителя обычно наблюдается обратное развитие процесса.

Гнойный периостит - частая форма Периостит Он развивается обычно в результате инфекции, проникающей при ранении надкостницы или из соседних органов (например, Периостит челюсти при кариесе зубов, переход воспалительного процесса с кости на надкостницу), но может возникнуть и гематогенным путём (например, метастатический Периостит при пиемии); отмечаются случаи гнойного Периостит, при которых не удаётся обнаружить источник инфекции. Возбудителем является гнойная, иногда анаэробная микрофлора. Гнойный Периостит - обязательный компонент острого гнойного остеомиелита (смотри полный свод знаний).

Гнойный Периостит начинается с гиперемии, серозного или фибринозного экссудата, затем наступает гнойная инфильтрация надкостницы. Гиперемированная, сочная, утолщённая надкостница в таких случаях легко отделяется от кости. Рыхлый внутренний слой периоста пропитывается гноем, который затем скопляется между периостом и костью, образуя субпериостальный абсцесс. При значительном распространении процесса периост отслаивается на значительном протяжении, что может привести к нарушению питания кости и поверхностному её некрозу; значительные некрозы, захватывающие целые участки кости или всю кость, наступают лишь тогда, когда гной, следуя по ходу сосудов в гаверсовых каналах, проникает в костномозговые полости. Воспалительный процесс может остановиться в своём развитии (особенно при своевременном удалении гноя или при самостоятельном прорыве его наружу через кожу) или перейти на окружающие мягкие ткани (смотри полный свод знаний Флегмона) и на вещество кости (смотри полный свод знаний Остит). При метастатическом Пиодермия обычно поражается надкостница какой-либо длинной трубчатой кости (чаще всего бедра, большеберцовой кости, плечевой кости) или одновременно нескольких костей.

Начало гнойного Периостит обычно острое, с повышением температуры до 38- 39°, с ознобами и увеличением числа лейкоцитов в крови (до 10 000 -15 000). В области очага поражения сильные боли, на поражённом участке прощупывается припухлость, болезненная при пальпации. При продолжающемся скоплении гноя обычно вскоре удаётся отметить флюктуацию; в процесс могут быть вовлечены окружающие мягкие ткани и кожные покровы. Течение процесса в большинстве случаев острое, хотя и отмечаются случаи первично-затяжного, хронический течения, особенно у ослабленных больных. Иногда наблюдается стёртая клиническая картина без высокой температуры и выраженных местных явлений.

Некоторые исследователи выделяют острую форму Периостит - злокачественный, или острейший, Периостит При нем экссудат быстро становится гнилостным; набухшая, серо-зелёного цвета, грязного вида надкостница легко рвётся на клочья, распадается. В кратчайший срок кость лишается надкостницы и окутывается слоем гноя. После прорыва периоста гнойный или гнойно-гнилостный воспалительный процесс переходит по типу флегмоны на окружающие мягкие ткани. Злокачественная форма может сопровождаться септикопиемией (смотри полный свод знаний Сепсис). Прогноз в таких случаях очень тяжёлый.

В начальных стадиях процесса показано применение антибиотиков как местно, так и парентерально; при отсутствии эффекта - раннее вскрытие гнойного очага. Иногда для уменьшения напряжения тканей прибегают к разрезам ещё до обнаружения флюктуации.

Альбуминозный (серозный, слизистый) периостит впервые описан А. Понсе и Оллье (L. Oilier). Это воспалительный процесс в надкостнице с образованием экссудата, скапливающегося поднадкостнично и имеющего вид серозно-слизистой (тягучей) жидкости, богатой альбуминами; в ней обнаруживаются отдельные хлопья фибрина, немногочисленные гнойные тельца и клетки в состоянии ожирения, эритроциты, иногда пигмент и жировые капли. Экссудат окружён грануляционной тканью коричнево-красного цвета. Снаружи грануляционная ткань вместе с экссудатом покрыта плотной оболочкой и напоминает кисту, сидящую на кости, при локализации на черепе может симулировать мозговую грыжу. Количество экссудата иногда достигает двух литров. Он обычно находится под надкостницей или в виде кистовидного мешка в самой надкостнице, может даже скопляться на её наружной поверхности; в последнем случае наблюдается разлитое отёчное припухание окружающих мягких тканей. Если экссудат находится под надкостницей, она отслаивается, кость обнажается и может наступить её некроз с полостями, выполненными грануляциями, иногда с мелкими секвестрами. Часть исследователей выделяет этот Периостит как отдельную форму, большинство же считает его особой формой гнойного Периостит, вызванной микроорганизмами с ослабленной вирулентностью. В экссудате обнаруживают тех же возбудителей, что и при гнойном Периостит; в ряде случаев посев экссудата остаётся стерильным; существует предположение, что при этом возбудителем является туберкулёзная палочка. Гнойный процесс локализуется обычно в концах диафизов длинных трубчатых костей, чаще всего бедренной кости, реже - костей голени, плечевой кости, рёбер; заболевают обычно юноши.

Часто заболевание развивается после травмы. На определённом участке появляется болезненная припухлость, температура вначале повышается, но вскоре становится нормальной. При локализации процесса в области сустава может наблюдаться нарушение его функции. Вначале припухлость плотной консистенции, но с течением времени она может размягчаться и более или менее явственно флюктуировать. Течение подострое или хроническое.

Наиболее труден дифференциальный диагноз альбуминозного Периостит и саркомы (смотри полный свод знаний). В отличие от последней при альбуминозном Периостит рентгенологическое изменения в костях в значительной части случаев отсутствуют или слабо выражены. При пункции очага Периостит пунктат обычно представляет собой прозрачную тягучую жидкость светло-жёлтого цвета.

Оссифицирующий периостит - очень частая форма хронический воспаления надкостницы, развивающаяся при длительных раздражениях периоста и характеризующаяся образованием новой кости из гиперемированного и интенсивно пролиферирующего внутреннего слоя периоста. Этот процесс самостоятельный или чаще сопровождающий воспаление в окружающих тканях. В пролиферирующем внутреннем слое периоста развивается остеоидная ткань; в этой ткани происходит отложение извести и образование костного вещества, балочки которого проходят преимущественно перпендикулярно к поверхности основной кости. Такое костеобразование в значительной части случаев происходит на ограниченном участке. Разрастания костной ткани имеют вид отдельных бородавчатых или игольчатых возвышений; их называют остеофитами. Диффузное развитие остеофитов ведёт к общему утолщению кости (смотри полный свод знаний Гиперостоз), причём поверхность её принимает самые разнообразные очертания. Значительное развитие кости обусловливает образование у неё дополнительного слоя. Иногда в результате гиперостозов кость утолщается до громадных размеров, развиваются «слоновоподобные» утолщения.

Оссифицирующий Периостит развивается в окружности воспалительных или некротических процессов в кости (например, в области остеомиелита), под хроническими варикозными язвами голени, под хронически воспалённой плеврой, в окружности воспалительно-изменённых суставов, менее выражено при туберкулёзных очагах в кортикальном слое кости, в несколько большей степени при поражении туберкулёзом диафизов костей, в значительных размерах при приобретённом и врождённом сифилисе. Известно развитие реактивного оссифицирующего Периостит при опухолях костей, рахите, хронический желтухе. Явления оссифицирующего генерализованного Периостит характерны для так называемый болезни Бамбергера - Мари (смотри полный свод знаний Бамбергера -Мари периостоз). Явления оссифицирующего Периостит могут присоединяться к кефалгематоме (смотри полный свод знаний).

По прекращении раздражений, вызывающих явления оссифицирующего Периостит, дальнейшее костеобразование останавливается; в плотных компактных остеофитах может произойти внутренняя перестройка кости (медуллизация), и ткань принимает характер спонгиозной кости. Иногда оссифицирующий Периостит ведёт к образованию синостозов (смотри полный свод знаний Синостоз), чаще всего между телами двух соседних позвонков, между берцовыми костями, реже между костями запястья и предплюсны.

Лечение должно быть направлено на основной процесс.

Туберкулёзный периостит. Изолированный первичный туберкулёзный Периостит встречается редко. Туберкулёзный процесс при поверхностном расположении очага в кости может перейти на надкостницу. Поражение надкостницы возможно и гематогенным путём. Грануляционная ткань развивается во внутреннем периостальном слое, подвергается творожистому перерождению или гнойному расплавлению и разрушает надкостницу. Под периостом обнаруживают некроз кости; поверхность её становится неровной, шероховатой. Туберкулёзный Периостит чаще всего локализуется на рёбрах и костях лицевого черепа, где он в значительном числе случаев является первичным. При поражении надкостницы ребра процесс обычно быстро распространяется по всей длине его. Грануляционные разрастания при поражении надкостницы фаланг могут вызвать такое же бутылкообразное вздутие пальцев, как при туберкулёзном остеопериостите фаланг, - spina ventosa (смотри полный свод знаний). Процесс часто встречается в детском возрасте. Течение туберкулёзного Периостит

хроническое, зачастую с образованием свищей, выделением гноевидных масс. Лечение - по правилам лечения туберкулёза костей (смотри полный свод знаний Туберкулёз внелёгочный, туберкулёз костей и суставов).

Сифилитический периостит. Значительное большинство поражений костной системы при сифилисе начинается и локализуется в надкостнице. Изменения эти отмечаются как при врождённом, так и при приобретённом сифилисе. По характеру изменений сифилитический Периостит бывает оссифицирующий и гуммозный. У новорожденных с врождённым сифилисом отмечаются случаи оссифицирующего Периостит с локализацией его в области диафизов костей; сама кость может оставаться без каких-либо изменений. В случае тяжело протекающих сифилитических остеохондритов оссифицирующий Периостит имеет и эпиметафизарную локализацию, хотя периостальная реакция выражена значительно слабее, чем на диафизах. Оссифицирующий Периостит при врождённом сифилисе возникает во многих костях скелета, причём обычно изменения симметричны. Чаще и резче всего эти изменения обнаруживаются на длинных трубчатых костях верхних конечностей, на большеберцовой и подвздошной костях, в меньшей степени на бедренной и малоберцовой костях. Изменения при позднем врождённом сифилисе по существу мало отличаются от изменений, свойственных приобретённому сифилису.

Изменения надкостницы при приобретённом сифилисе могут быть обнаружены уже во вторичном периоде. Они развиваются либо непосредственно вслед за явлениями гиперемии, предшествующими периоду высыпаний, либо одновременно с более поздними возвратами сифилидов (чаще пустулёзных) вторичного периода; эти изменения бывают в виде преходящих периостальных набуханий, не достигающих значительных размеров, и сопровождаются резкими летучими болями. Наибольшей интенсивности и распространённости изменения надкостницы достигают в третичном периоде, причём часто наблюдается комбинация гуммозного и оссифицирующего Периостит

Оссифицирующий Периостит в третичном периоде сифилиса имеет значительное распространение. По Л. Ашоффу, патологоанатомическая картина Периостит не имеет ничего характерного для сифилиса, хотя при гистологический исследовании иногда удаётся обнаружить в препаратах картины милиарных и субмилиарных гумм. Характерной для сифилиса остаётся локализация Периостит - наиболее часто в длинных трубчатых костях, особенно в большеберцовой и в костях черепа.

Вообще этот процесс локализуется по преимуществу на поверхности и краях костей, слабо прикрытых мягкими тканями.

Оссифицирующий Периостит может развиваться первично, без гуммозных изменений в кости, или представлять собой реактивный процесс при гумме надкостницы или кости; нередко на одной кости имеется гуммозное, на другой - оссифицирующее воспаление. В результате Периостит развиваются ограниченные гиперостозы (сифилитические экзостозы, или узлы), которые наблюдаются особенно часто на большеберцовой кости и лежат в основе типичных ночных болей или образуют диффузные разлитые гиперостозы. Отмечаются случаи оссифицирующего сифилитического Периостит, при котором вокруг трубчатых костей образуются многослойные костные оболочки, отделённые от коркового слоя кости слоем порозного (мозгового) вещества.

При сифилитическом Периостит нередки сильные, обостряющиеся по ночам боли. При пальпации обнаруживают ограниченную плотную эластическую припухлость, имеющую веретенообразную или круглую форму; в других случаях припухлость более обширна и имеет плоскую форму. Она бывает покрыта неизменённой кожей и связана с подлежащей костью; при ощупывании её отмечается значительная болезненность. Течение и исход процесса могут варьировать. Чаще всего наблюдается организация и оссификация инфильтрата с новообразованиями костной ткани. Наиболее благоприятным исходом является рассасывание инфильтрата, наблюдаемое чаще в свежих случаях, причём остаётся лишь незначительное утолщение надкостницы. В редких случаях при быстром и остром течении развивается гнойное воспаление надкостницы, процесс захватывает обычно и окружающие мягкие ткани, с прободением кожи и выходом гноя наружу.

При гуммозном Периостит развиваются гуммы - плоские эластические утолщения, в той или иной степени болезненные, на разрезе студенистой консистенции, имеющие своим исходным пунктом внутренний слой надкостницы. Встречаются как изолированные гуммы, так и диффузная гуммозная инфильтрация. Гуммы развиваются чаще всего в костях свода черепа (особенно в лобной и теменной), на грудине, большеберцовой кости, ключице. При диффузном гуммозном Периостит долгое время может не быть изменений со стороны кожи, и тогда при наличии костных дефектов неизменённая кожа погружается в глубокие впадины. Это наблюдается на большеберцовой кости, ключице, грудине. В дальнейшем гуммы могут рассасываться и замещаться рубцовой тканью, но чаще они в позднейших стадиях подвергаются жировому, творожистому или гнойному расплавлению, причём в процесс втягиваются окружающие мягкие ткани, а также кожа. В результате происходит расплавление кожи на определённом участке и прорыв содержимого гуммы наружу с образованием язвенной поверхности, а при последующем заживлении и сморщивании язвы образуются втянутые рубцы, спаянные с подлежащей костью. Вокруг гуммозного очага обнаруживаются обычно значительные явления оссифицирующего Периостит с реактивным костеобразованием, причём иногда они выступают на первый план и могут скрыть основной патологический процесс - гумму.

Лечение специфическое (смотри полный свод знаний Сифилис). В случае прорыва гуммы наружу с образованием язвы, наличием костных поражений (некроза) может потребоваться оперативное вмешательство.

Рис. 3. Прямая рентгенограмма бедра больного с опухолью Юинга: линейные слоистые периостальные наслоения (указаны стрелками) диафиза бедренной кости. Рис. 4. Боковая рентгенограмма бедра ребёнка 11 лет, больного остеомиелитом: неровные, «бахромчатые», периостальные наслоения (1) на передней поверхности бедренной кости; беспорядочные «рваные» периостальные остеофиты (2) вследствие разрывов и отслоений надкостницы на задней её поверхности.

Периостит при других заболеваниях. При оспе описан Периостит диафизов длинных трубчатых костей с соответствующими утолщениями их, причём это явление наблюдается обычно в период реконвалесценции. При сапе отмечаются очаги ограниченного хронический воспаления надкостницы. При лепре описаны инфильтраты в надкостнице; кроме того, у лепрозных больных на трубчатых костях вследствие хронический Периостит могут образоваться веретенообразные вздутия. При гонорее наблюдаются воспалительные инфильтраты в надкостнице, при прогрессировании процесса - с гнойным отделяемым. Выраженный Периостит описан при бластомикозах длинных трубчатых костей, возможны заболевания рёбер после сыпного тифа в виде ограниченных плотных утолщений периоста с гладкими контурами. Локальный Периостит встречается при варикозном расширении глубоких вен голени, при варикозных язвах. Ревматические гранулемы костей могут сопровождаться Периостит Чаще всего процесс локализуется в малых трубчатых костях - пястных и плюсневых, а также в основных фалангах; ревматические Периостит склонны к рецидивам. Иногда при заболевании кроветворных органов, особенно при лейкемии, отмечают незначительный по размерам Периостит При болезни Гоше (смотри полный свод знаний Гоше болезнь) описаны периостальные утолщения преимущественно вокруг дистальной половины бедра. При длительной ходьбе и беге может возникать Периостит большеберцовой кости. Для этого Периостит характерны жестокие боли, особенно в дистальных частях голени, усиливающиеся при ходьбе и упражнениях и стихающие в покое. Местно видна ограниченная припухлость в связи с отёчностью надкостницы, очень болезненная при пальпации. Описан Периостит при актиномикозе.

Рентгенодиагностика. Рентгенологические исследование выявляет локализацию, распространённость, форму, размеры, характер структуры, очертания периостальных наслоений, их взаимоотношения с корковым слоем кости и окружающими тканями. Рентгенологически различают линейные, бахромчатые, гребневидные, кружевные, слоистые, игольчатые и другого вида периостальные наслоения. Хронические, медленно текущие процессы в кости, особенно воспалительные, обычно вызывают более массивные напластования, как правило, сливающиеся с основной костью, что ведёт к утолщению кортикального слоя и увеличению объёма кости (рисунок 1). Быстро протекающие процессы ведут к отслоению надкостницы гноем, распространяющимся между ней и кортикальным слоем, воспалительным или опухолевым инфильтратом. Это можно наблюдать при остром остеомиелите, опухоли Юинга (смотри полный свод знаний Юинга опухоль), ретикулосаркоме (смотри полный свод знаний). Видимая в этих случаях на рентгенограмме линейная полоска новой кости, образованная надкостницей, оказывается отделённой от кортикального слоя полосой просветления (рисунок 2). При неравномерном развитии процесса таких полосок новой кости может быть несколько, в результате чего образуется картина так называемый слоистых («луковичных») периостальных напластований (рисунок 3). Гладкие, ровные периостальные наслоения сопровождают поперечную патологическую функциональный перестройку. При остром воспалительном процессе, когда под периостом скапливается гной под большим давлением, надкостница может разрываться, и на участках разрывов продолжает продуцироваться кость, давая на рентгенограмме картину неровной, «рваной» бахромы (рисунок 4).

При росте злокачественной опухоли в метафизе длинной трубчатой кости периостальное реактивное костеобразование над опухолью почти не выражено, поскольку опухоль растёт быстро и оттесняемая ею надкостница не успевает образовать новую реактивную кость. Только в краевых участках, где рост опухоли медленнее по сравнению с центральными, успевают сформироваться периостальные наслоения в виде так называемый козырька. При медленном росте опухоли (например, остеобластокластомы) надкостница

постепенно оттесняется ею и периостальные наслоения успевают сформироваться; кость постепенно утолщается, как бы «вздувается»; при этом целость её сохраняется.

В дифференциальной диагностике периостальных наслоений следует иметь в виду нормальные анатомические образования, например, бугристости костей, межкостные гребни, проекции кожных складок (например, по верхнему краю ключицы), не слившиеся с основной костью апофизы (по верхнему краю крыла подвздошной кости) и тому подобное Не следует также принимать за Периостит окостенения сухожилий мышц у мест их прикрепления к костям. Дифференцировать отдельные формы Периостит только по рентгенологической картине не представляется возможным.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: