Согласие на медицинское вмешательство дается пациентом. Информированное согласие пациента. Модель информированного согласия пациента в стоматологии

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕНИЕ
(родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в клинике ООО Ренессанс, имеющем Лицензию на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-014853 от 19 сентября 2017 г., выданную Департаментом здравоохранения г. Москвы.

Я, ФИО пациента, проживающий по адресу: , паспорт, выдан, код подразделения, проинформирован о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешательство.

Я поставлен в известность, что целью медицинского вмешательства является получение благоприятного результата лечения, предотвращение неблагоприятных последствий, осложнений заболевания.

Мне разъяснены основные этапы и ход медицинского вмешательства, я понял цели медицинского вмешательства и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение обследования в предложенном объеме. Я сообщил сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также болезнях и операциях, перенесенных раньше.

Мне известно, что сам по себе факт выполнения медицинского вмешательства не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме медицинского вмешательства, потребуется длительное высококвалифицированное лечение. Я понимаю, что медицинское вмешательство проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100 % гарантии хороших результатов как медицинского вмешательства, так и лечения в целом дано быть не может.

Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенный до моего сведения план лечения. Может потребоваться дополнительное медицинское вмешательство, могут удлиниться общие сроки лечения. При хирургическом лечении не исключены болевые ощущения во время некоторых манипуляций.

До моего сведения доведено, что планируемое медицинское вмешательство не связано с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от медицинского вмешательства приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям структуры и функции поврежденных органов (тканей, конечностей, отделов), что в итоге неблагоприятно повлияет на мое здоровье и ухудшит качество моей жизни.

Потому, сознавая все вышеизложенное, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении медицинского вмешательства и обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

Многие аспекты работы врача строго регламентированы законодательством. В рубрике «Юридическая справка» нашего портала мы рассмотрим самые частые вопросы, касающиеся тонкостей взаимодействия врача и пациента. На них отвечает Алексей Некрасов , управляющий партнер юридической компании НКС Глобал .

Сегодняшняя публикация посвящена вопросу информированного согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства.

1) Почему перед началом лечения у пациента берут согласие?

Одним из основных прав граждан, декларируемых в Конституции РФ, является право на получение информации об обстоятельствах, создающих угрозу для жизни и здоровья гражданина. В продолжение этой нормы, согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента .

2) Что подразумевает под собой термин «медицинское вмешательство»?

Законодательством определено, что медицинским вмешательством являются медицинские обследования и медицинские манипуляции, затрагивающие физическое или психическое состояние человека. К ним, кроме прочего, относятся: рентген, УЗИ, гастроскопия, эндоскопия, взятие крови из вены, терапевтические и хирургические вмешательства. На все это необходимо получить предварительное согласие пациента.

3) Может ли пациент отказаться от медицинского вмешательства ?

Пациент имеет законное право на отказ от любого медицинского вмешательства без объяснения причин . В этом случае медицинский работник обязан разъяснить последствия такого отказа. Они могут заключаться в возникновении или дальнейшем развитии заболевания, переходе его в хроническую форму, ухудшении здоровья вплоть до летального исхода. Эта информация должна доноситься до пациента в доступной форме, излагаться понятным для него языком, без чрезмерного использования специальных терминов.

4) Каким образом должно быть оформлено согласие или отказ пациента?

Требования к оформлению согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства едины. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме , подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

5) А если пациент дал согласие в устной форме?

Несоблюдение письменной формы согласия на медицинское вмешательство или отказа от него нарушает законодательство. Без согласия на медицинское вмешательство, оформленного надлежащим образом, медицинский работник не вправе осуществлять какие-либо медицинские манипуляции даже при наличии устного одобрения пациента.

6) Какая ответственность предусмотрена за отсутствие согласия пациента?

Отсутствие, ненадлежащее оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство могут повлечь административную ответственность врача по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ (административный штраф от 20 до 30 тысяч рублей) либо медицинской организации по ч. 3 (административный штраф от 30 до 40 тысяч рублей) или ч. 4 ст. 14.1. КоАП РФ (административный штраф от 100 до 200 тысяч рублей или приостановление деятельности на срок до 90 суток). Также в этом случае гражданину как потребителю предоставляются права, предусмотренные Законом о защите прав потребителей, в том числе право на отказ от договора и взыскание уплаченной суммы, взыскание штрафа . Кроме того, пациент может потребовать компенсацию морального вреда .

Проявляя заботу о правах граждан и памятуя о том, что в прежние времена многих граждан лечили, не только не испрашивая их согласия, но даже и активно вопреки их воле, российский законодатель ввел в область гражданских отношений такое понятие – добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. При этом, разумеется, законодатель хотел как лучше. Но получилось как всегда.

В результате эта, безусловно, демократичная мера часто стала использоваться весьма недобросовестными гражданами как способ зарабатывания денег на правовой безграмотности медицинских работников. А юридически образованные медицинские работники стали вынуждены изобретать чудовищные по громоздкости и содержанию документы, из которых и так трепещущий в ожидании нелегкого лечения пациент узнавал о всевозможных, еще более неприятных и часто казуистических событиях, которые могли теоретически с ним произойти, и был вынужден давать на это свое добровольное согласие.

В результате у пациента складывалось стойкое убеждение, что в этой клинике против него затевают недоброе, а сами врачи чувствовали себя чуть ли не палачами, обрекающими на погибель очередную жертву. Разумеется, что тонкий душевный контакт между сторонами в такой ситуации устанавливать стало очень сложно. Тем не менее, раз требования закона существуют, их нужно стоматологическим клиникам выполнять.

Откуда взялось добровольное согласие пациента?

Основные права в области охраны жизни и здоровья гражданина гарантирует Конституция России. Статья 20 декларирует право на жизнь, а 22 и 23 статьи подтверждают права граждан на свободу, личную неприкосновенность, а также неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайны. Расширяет эти положения статья 21, которая утверждает, в частности, что никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.

В развитие права на жизнь, статья 41 Конституции закрепляет за гражданами право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Видимо, в развитие этих положений, законодатель внес в еще один федеральный акт (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан) две отдельные статьи. Статья 32 Основ определяет, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

Согласие должно даваться всегда, за исключением лишь тех случаев, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно. Тогда вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, или граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений о состоянии здоровья таких лиц, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их возможных последствиях. При отсутствии законных представителей такое решение также может вынести консилиум, а при невозможности его собрать – лечащий (дежурный) врач.

Статья 33 Основ одновременно предоставляет право пациенту или его законному представителю отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, устанавливал, однако, что пациенту или его законному представителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в документации медицинского учреждения и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также медицинским работником

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста пятнадцати лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медпомощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Помимо этого, гражданин, на основании статьи 31 Основ, может как вообще отказаться от получения сведений о состоянии своего здоровья (и в этом случае никто не вправе сообщать ему эти сведения помимо его воли), так и, напротив, в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, методах лечения, прогнозе, рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, а также непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других медицинских специалистов.

По требованию пациента ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Сочетание таких противоречивых требований, вносит еще большую путаницу в головы врачей, результатом чего и становятся абсолютно противоположные действия – от составления гигантских разрешительных документов до полного отсутствия оных. Не меньшие затруднения у работников здравоохранения вызывает определение понятия «медицинское вмешательство».

Дело в том, что, используя сам этот термин и устанавливая требования к процессу его реализации (получение добровольного информированного согласия пациента), ни законодатель, ни профильные федеральные ведомства (Минздрав, Минюст) не дали толкования, что «медицинское вмешательство» собой представляет. В результате, как представители и получатели медицинских услуг, так и иные, менее желательные участники их взаимоотношений (например, суды), вынуждены обращаться к международной документации и номенклатуре.

В международной практике используется определение понятия «медицинское вмешательство», приведенное в «Декларации о политике прав обеспечения пациентов в Европе», которое расшифровывается как «любое обследование, лечение или иное действие, преследующее профилактическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг». Это определение признано в качестве базового и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ/WH0,1994).

Применение такой трактовки этого понятия (а иные, как мы говорили, в России отсутствуют), приводит к тому, что под медицинским вмешательством подразумевается любое действие, совершаемое врачом или другим медицинским персоналом клиники по отношению к пациенту. Вследствие чего, согласно российскому законодательству, требуется получение согласия пациента на любой вид лечения в любой клинике, в том числе и стоматологической. Что же в этой ситуации остается делать стоматологам?

Остается поступать в соответствии с законом. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (п.7 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Однако значимость такого согласия для клиники равна нулю. Ведь клиника стремится удовлетворить право пациента на добровольное информированное согласие не столько для того, чтобы подробно информировать пациента, сколько для того, чтобы защитить себя от возможных претензий и их юридических последствий, связанных с нарушением требований законодательства.

В то же время, абсолютное большинство пациентов не нуждается в столь полной и подробной информации. Часть из них считает, что обратившись в клинику за помощью они уже тем самым продемонстрировали необходимый объем доверия к врачу и понимания необходимости проведения того или иного лечения. Другая часть пациентов просто не желает получать дополнительную информацию, которая может быть им неприятна. Хотя, конечно, существует и группа пациентов, которые с удовольствием воспринимают любую дополнительную информацию о своем здоровье и перспективах.

Другое дело, что в последние годы все чаще возникают ситуации, когда неосознанное или сознательное ущемление прав пациента на добровольное информированное согласие становится поводом для предъявления судебного иска к проштрафившейся клинике. И вот в этом случае отсутствие письменного подтверждения того, что пациент получил всю необходимую информацию, делает все последующие попытки клиники доказать свою правоту полностью несостоятельными. На самом деле, все объемные и разрозненные требования законодателя можно свести к краткому тексту, содержащему блок конкретных, лаконично изложенных вопросов, подразумевающих однозначные ответы.

Модель информированного согласия пациента в стоматологии

В ходе беседы, предшествующей началу лечения, врач должен разъяснить пациенту:

• что у него действительно есть то или иное заболевание;
• назвать это заболевание, сформулировав диагноз в доступной для пациента форме, и указать, чем могло бы закончиться такое заболевание, если бы пациент не обратился за медицинской помощью или отказался бы от лечения;
• кратко указать те методы лечения, которые могут быть, и достаточно подробно (и опять-таки доступно!) объяснить, что он собирается предпринять для лечения данного заболевания у данного пациента в условиях конкретной клиники;
• не вдаваясь в подробности, объяснить, какие возможные осложнения лечения могут быть у данного пациента и почему;
• указать, какие варианты лечения данного заболевания существуют у данного пациента и почему врач собирается использовать именно выбранный вариант;
• разъяснить, какими особенностями будет сопровождаться выбранный вариант лечения и какой ожидается результат по завершении всех лечебных мероприятий.

Протокол добровольного информированного согласия

Данные разъяснения в предельно кратком виде вносятся в используемую в данной клинике учетную медицинскую документацию (диагноз в формулировке по МКБ-10, метод лечения, вариант лечения, план лечения). После чего с пациентом составляется и подписывается протокол добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, предварительно объясняется, что лечение может быть начато только после получения пациентом удовлетворительных ответов на все вопросы.

Для этого предлагается включить в текст протокола пять вопросов в формулировках, используемых основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. И предлагается пациенту ответить на них «Да» или «Нет», собственноручно вписав ответы в бланк протокола, одновременно указав свои идентифицирующие данные – фамилию, инициалы, подпись, место и дату подписания протокола.

При этом протокол избежит включения излишних подробностей и, в то же время, будет полностью отвечать требованиям законодателя – пациент получит ответы именно на те вопросы и в тех формулировках, как это требует законодатель, при этом пациент собственноручно подтверждает получение удовлетворяющих его ответов на эти вопросы. Нужно отметить, что руководитель стоматологической клиники должен предусмотреть две формы протокола – непосредственно для пациента и для законного представителя пациента в том случае, если ему еще не исполнилось 15 лет.

Часто задаваемые вопросы:

1. Что такое медицинское вмешательство?
   Это любое обследование, течение или иное действие, преследующее профилактическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.
2. Какое право есть у пациента перед началом медицинского вмешательства?
   Разрешить начать медицинское вмешательство только после получения информации от врача, дав на это добровольное информированное.
3. Какие законы требуют добровольного информированного согласия?
   Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (статьи 31, 32, 33).
4. Что включает понятие добровольное информированное согласие?
   Это согласие пациента на начало медицинского вмешательства после получения в доступной для него форме имеющейся информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, методах лечения, связанном с ними риске, его диагнозе и прогнозе, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях.
5. В каких случаях пациент дает добровольное информированное согласие?
   Во всех случаях при обращении за медицинской помощью.
6. В каком виде оформляется добровольное информированное согласие?
   В письменном виде.
7. Что включает протокол добровольного информированного согласия пациента в стоматологии?
   Собственноручно написанные ответы пациента на вопросы:
   — разъяснил ли Вам врач-стоматолог сведения о наличии заболевания?
   — указал ли он диагноз и прогноз заболевания?
   — разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?
   — указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?
   — разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?
   — фамилию, инициалы и подпись пациента, дату и место подписания протокола.
8. С кем заключается протокол добровольного информированного согласия?
   С пациентом или с законным представителем пациента.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (с изменениями и дополнениями)

Приложение N 1. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Приложение N 3. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н
"Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"

С изменениями и дополнениями от:

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень приложению N 2 ;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3 .

Регистрационный N 28924

Чтобы получить первичную медико-санитарную помощь, при выборе врача и медорганизации граждане (их законные представители) дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Приведены формы согласия на медвмешательство и отказа от него.

Согласие оформляется при первом обращении в медорганизацию. Перед его получением пациенту предоставляется доступная полная информация о целях и методах оказания медпомощи, о связанном с ней риске, возможных вариантах медвмешательства, о его последствиях, в т. ч. о вероятности развития осложнений. Также сообщаются предполагаемые результаты медпомощи.

Если гражданин отказывается от медвмешательства, ему разъясняются возможные последствия такого решения, в т. ч. вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Информированное добровольное согласие подшивается в меддокументацию пациента и действует в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медорганизации.

Граждане вправе отказаться от одного или нескольких видов медвмешательств или потребовать их прекращения (за исключением некоторых случаев: например, это не касается лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и преступников).

В сентябре 1992 года 44-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, проходившей в городе Марбэлла (Испания) было принято специальное обращение к Национальным медицинским ассоциациям стран членов Всемирной Организации Здравоохранения, посвященное вопросам просветительской работы врачей с пациентами. В нем было указано на целесообразность развития различных форм деятельности, направленных на обеспечение паритетных отношений между врачом и пациентом. Была отмечена настоятельная необходимость создания просветительских программ, информирующих широкие слои населения о риске, связанном с современными методами лечения. Было обращено внимание на необходимость развития медицинских образовательных программ, раскрывающих суть осознанного добровольного информированного согласия (ИДС) и обучающих методикам его получения.

В «Основах законодательства СССР об охране здоровья» существовала норма, обязывающая врача получать письменное согласие пациента на хирургическую операцию и сложные диагностическое процедуры. Начиная с первой половины 90-х годов происходит гармонизация российского законодательства с международным, в частности, в вопросах реализации на практике ключевого права пациента – права на информированное добровольное согласие. Правовая норма, устанавливающая требование получения у пациента информированного добровольного согласия на каждое медицинское вмешательство, появилась в законодательстве о здравоохранении России в 1993 году (п.7 ст.30 и ст.32 Основ). До настоящего времени отечественная нормативная база не дает разъяснений по поводу того, что же такоемедицинское вмешательство , а также не формулирует конкретных представлений о том, как должен оформляться факт получения ИДС пациента . Ответы на эти два вопроса приходится получать в международном законодательстве. Дефинициямедицинское вмешательство дана в 1994 году в документе ВОЗ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework )»:м едицинское вмешательство – это любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом или иным медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Ответ на вопрос о том, как ИДС пациента должно оформляться проистекает из того, что же в своей юридической сути данное согласие представляет. А представляет оно собой двухстороннюю сделку, в процессе которой одна сторона (медицинский работник) в силу требований ст. 30 и 32 Основ дает пациенту необходимую информацию о медицинском вмешательстве, а вторая сторона (пациент) дает свое согласие (или несогласие) на его проведение. С момента положительного решения пациента у второй стороны появляется юридическое право осуществить медицинское вмешательство. Что представляет собой медицинской вмешательство с правовых позиций? Получение ответа на этот вопрос необходимо в связи с тем, что данная выше дефиниция вмешательства имеет описательный и медицинский (технологический) характер. С правовых позициймедицинские вмешательство представляет собой нарушение физической и (или) психической целостности человека, которое происходит в результате вмешательства в строение и (или) функционирование организма (психики), осуществляемого специальным субъектом права (медицинским работником) с помощью медицинских средств. Осуществление медицинского вмешательства без согласия человека, даже если таковое производится медицинским работником, имеет правовые признаки нарушения неприкосновенности личности в форме насилия и, соответственно, подпадает под все охранительные правовые нормы, в том числе установленные Уголовным кодексом. В связи с тем, что все сделки физических лиц с юридическими лицами должны осуществляться в письменном виде (требование ст. 161 ГК), факт получения у пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство также должен фиксироваться в письменном виде.

Законодательство установило следующие требования к процедуре получения ИДС:

Это обязательное условие любого медицинского вмешательства;

Согласие пациента должно быть зафиксировано в письменном виде;

Получено оно должно быть до наступления медицинского вмешательства;

Получено оно должно быть после предоставления пациенту всей информации, которая необходима ему для принятия осознанного решения;

Волеизъявление (согласие) должно быть добровольным (то есть таковое не может быть получено в результате заблуждения, обмана, насилия, либо как результат стечения тяжелых жизненных обстоятельств);

Субъектом, дающим информированное добровольное согласие может быть дееспособный человек в возрасте старше 15 лет. Случаи, касающиеся получения ИДС лиц в возрасте менее 15 лет, лиц, состояние которых не позволяет им дать ИДС, в то время как ситуация требует проведения медицинского вмешательства, а также случаи недееспособности пациента специально оговариваются в законе (ст. 34 Основ);

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Требует уточнения объем информации, предоставление которого пациенту обеспечивает условия для осознанности его решения. В соответствии со статьей 31 Основ пациенту должны быть предоставлены сведения:

О результатах обследования;

О наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;

О методах лечения;

О риске различных методов лечения;

О возможных вариантах медицинского вмешательства;

Об их возможных положительных и отрицательных последствиях.

Дефекты получения информированного добровольного согласия, встречающиеся в практике в целом соответствуют классическим порокам сделок, то есть представляют собой следующие варианты :

ИДС с пороком формы (факт получения врачом ИДС пациента не зафиксирован письменно);

ИДС с пороком содержания (предоставленные пациенту сведения о предстоящем медицинском вмешательстве не соответствуют требованиям к информированию пациента, установленным действующим законодательством);

ИДС с пороком воли пациента (согласие получено в результате неправильного информирования, либо неправильного восприятия информации, либо заблуждения, насилия, обмана, угрозы или вынужденно, вследствие тяжелого стечения жизненных обстоятельств);

ИДС с пороком субъекта (недееспособный пациент, либо ИДС получено не лицом, которое будет осуществлять медицинское вмешательство, либо получено не у пациента, а иного лица не уполномоченного давать такое согласие).

Возможные ситуации, где имеется специфика субъекта дающего ИДС законодатель в статье 32 Основ уточняет следующим образом:

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей»

Наиболее часто предметом дискуссии при обсуждении проблем получения у пациентов ИДС становится вопрос о том, в каком объеме пациенту (не специалисту) необходимо давать медицинскую информацию для получения у него полноценного ИДС.

Сегодня в мире известно три модели информирования пациента, причем в последнее десятилетие происходит отчетливое движение от первого варианта к третьему:

«Профессиональная» модель информирования – объем предоставляемой пациенту информации врач определяет, ориентируясь на то, как обычно это делают его коллеги. Действует такой подход максимально широко в России, приводя к тому, что при одних и тех же медицинских вмешательствах, даваемый пациентам объем информации существенно отличается, варьируя от игнорирования этой процедуры, до подробных и грамотно оформленных протоколов получения ИДС.

Модель «разумного субъекта». Информация дается в объеме, который представляется достаточным для разумной личности, нуждающейся в информации для принятия правильного решения. Такой подход позволяет создавать достаточно универсальные протоколы ИДС, особенно в условиях специализированных медицинских вмешательств. В России эта модель реализуется, преимущественно, в специализированных клиниках.

«Субъективная» модель. Означает, что информация дается пациенту в виде, понятном конкретному человеку с учетом его возраста, интеллектуального уровня, желания иметь информацию. Именно этот подход в получении ИДС предполагает законодатель, формулируя в ст. 31 Основ требование о доступной форме предоставлении информации . Однако этот вариант затрудняет письменную фиксацию реального объема информации, предоставленной пациенту в процессе получения его ИДС. В России встречается редко. Верифицировать этот вариант трудно, ибо подробная письменная фиксация полученного ИДС не осуществляется, а обычно врач ограничивается несколькими типовыми фразами в медицинской карте. Тем не менее, эта модель получения ИДС в мире считается наиболее цивилизованной.

Современные представления об объеме информации, которая должна быть предоставлена пациенту при получении у него ИДС отражены в документах системы стандартизации (Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. N 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования»). В соответствии с данным отраслевым стандартом (раздел 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов его семьи») форма ИДС на медицинское вмешательство должна включать в себя сведения о:

этиологии и патогенезе,

методах диагностики,

методах лечения,

методах реабилитации,

методах первичной и вторичной профилактики,

перспективах и результатах медицинского вмешательства,

возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции,

влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство представляет собой достаточно сложный медико-правовой феномен, отражающий общие процессы перехода к договорному регулированию наиболее сложных видов отношений в сфере медицинской помощи. Особую актуальность получение и фиксация ИДС приобретают в связи со стремительным развитием технологий медицинских вмешательств, имеющих как высокий лечебно-диагностический потенциал, так и потенциал ятрогений. В связи с этим возрастает объем обязательств услугодателя перед пациентом в сфере информационного обеспечения возможности принятия потребителем обоснованного и осознанного решения. Следует отметить, что полноценное осуществление врачом процедуры получения ИДС пациента способно дать ряд благоприятных эффектов, поскольку таковое положительно для пациента и для врача влияет на:

формирование терапевтического сотрудничества врача и пациента;

частоту тревожно-депрессивных расстройств;

частоту необоснованных претензий пациентов к качеству медицинских услуг;

рост медицинской грамотности пациентов;

оценку качества работы врача работодателем и внешними экспертными службами;

развитие потребительской и правовой культуры пациентов и врачей в целом.

В завершение данного раздела стоит привести ответы на 5 часто задаваемых вопросов по проблеме «врач и права пациента».