Jauno reproduktīvo tehnoloģiju reliģiskie novērtējumi. Anotācija: Asistētās reproduktīvās tehnoloģijas. I. Ievads

Mūsdienu bioloģijas un medicīnas sasniegumi ļāvuši radīt tehnoloģijas, kas kompensē sievietēm sastopamās patoloģijas, kuru rezultātā vairošanās ir apgrūtināta un pat neiespējama. Tagad ir iespējams biotehnoloģiskā veidā nodrošināt apaugļošanu, augļa un tā grūsnības saglabāšanu, tostarp ar surogātmātes palīdzību. Pateicoties šīm tehnoloģijām, daudzi laulātie pāri spēj dzemdēt jaunu dzīvi un atrast vecāku laimi. Tomēr jaunajām reproduktīvajām tehnoloģijām ir savi riski. Tādējādi in vitro apaugļošanas laikā tiek apsēklotas vairākas olas, un iegūtie embriji vairāku šūnu stadijā tiek pakļauti citoloģiskai patoloģiju analīzei. Pēc visu testu nokārtošanas embrijs tiek pārstādīts dzemdē. Jautājums ir: ko darīt ar pārējiem – vai mums pret tiem izturēties kā pret dzimumšūnām vai kā pret cilvēka embrijiem? Pats jautājums liek domāt, ka cilvēka embriji nav tikai “bioloģisks materiāls”, tiem var būt noteiktas tiesības, galvenokārt tiesības uz dzīvību, kas jānodrošina sabiedrībai. Visās sabiedrībās, kur rodas iespēja izmantot šādas tehnoloģijas un kur tās jau tiek izmantotas, sabiedrībā rodas diskusijas par to likumību un ētisko pieļaujamību.

Radušās sociālās nesaskaņas var atrisināt ar diskursīviem un praktiskiem līdzekļiem. Atkarībā no ētiskā režīma, kas izveidojies konkrētajā sabiedrībā (liberāls*-demokrātisks*, autoritārs*, komunitārs* vai konservatīvs*-tradicionālists), var būt piemērotas dažādas sociāli ētiskas, politiskas un juridiskas metodes. Bet jebkurā gadījumā tā ir vispārpieņemta morāles prakse - vienu interešu diskursīva aizstāvēšana, citu ierobežošana, interešu līdzsvara uzturēšana, tiekšanās pēc to saskaņošanas, centieni tās paaugstināt. Saskaņošanas, saskaņošanas, savstarpējas atzīšanas un interešu (savstarpējas vai vienpusējas) pieņemšanas procesi sabiedrībā tiek veikti nepārtraukti ar dažādu sociālo instrumentu - komunikatīvo, sociālpolitisko, juridisko - palīdzību. Apspriežot intereses, kad runa ir par to, tiek izmantoti morālie argumenti, kas attiecas uz morālajām vērtībām.

Tomēr šie rīki ne vienmēr darbojas. Diskursīvām nesaskaņām pārvēršoties konfrontācijā, kas izpaužas kā sociālpolitisks konflikts, valsts izmanto administratīvās, politiskās un juridiskās interešu norobežošanas metodes. Parasti tas tiek veikts no "vispārējo interešu" pozīcijas, kas tiek pasniegta valsts interešu veidā. Sabiedrībās ar autoritāru vai oligarhisku pārvaldi, ar varas dalīšanas institūta nepietiekamu attīstību vai vājumu, politisko pārbaužu un līdzsvara sistēmas bezdarbību, politisko un pilsonisko brīvību apspiešanu valsts interešu aizsegā, t.i. ievērojot visu intereses, tiek realizētas valdošās grupas konkrētās intereses. Interešu konfliktus var atrisināt arī ar noziedzīgām un spēcīgām metodēm. Tas viss sašaurina vai pat likvidē publiskā diskursa iespējas un tādējādi izrādās sabiedrības morālo potenciālu vājinošs faktors.

Normālas sabiedrības sociālajā praksē interešu saskaņošanas uzdevumi ar dažādiem līdzekļiem parasti tiek risināti atšķirīgi, tiktāl, ka morāle tiek uztverta kā viens no līdzekļiem līdzās vairāk vai mazāk līdzīgiem citiem līdzekļiem, piemēram, tradīcijām. , tiesības, tiesības, administratīvās un korporatīvās institūcijas. Turklāt morāli var saistīt ar disciplīnu un līdz ar to arī represivitāti (apspiešanu). Tomēr šeit precīzāk ir runāt par disciplinēšanu ierobežojums(no latīņu resctrictio — ierobežojums), t.i. par ierobežošanu, nevis apspiešanu. Sociālā disciplīna savos nozīmīgajos aspektos ir ierobežojoša attiecībā pret indivīdu. Ierobežojumi ir morāli pamatoti jeb leģitīmi, ja tie nodrošina pašu privāto interešu pastāvēšanas un to īstenošanas iespējamību cilvēku mijiedarbībā – partnerībā, sadarbībā vai draudzībā. Tas attiecas gan uz morāli, gan uz citām sociālās disciplīnas ierīcēm (likumiem, paražām), kas atšķiras ar ierobežojuma pakāpi.

Tāpat kā citas sociālās disciplīnas formas, morāles mērķis ir ierobežot privātās intereses, lai novērstu dažu privāto interešu nepamatotu dominēšanu pār citām privātajām interesēm vai vispārējām interesēm. Kā liecina agrīno morāles formu analīze, kas atspoguļota vēsturiski senākajos pamācošā un morālistiskā žanra darbos, morāle, kas tajos parādījās tikumības pamācības veidā, sākotnēji galvenokārt brīdina, atturot cilvēku no apņemšanās. darbības, kas aizskar citu intereses, cieņu, pašidentitāti, iebilst pret atsevišķu kopienu. Tomēr analīze gudrības literatūra*, no kā pamazām radās morālisms jeb morāli audzinošā literatūra un ētika (kā morāles filozofija), liecina, ka, attīstoties domai (jo īpaši atspoguļojot komunikatīvās un sociālās pieredzes bagātināšanos), tikums arvien retāk tiek saskatīts atturībā, ( sevis)savaldīšana un arvien vairāk - apzinātā darbībā, apzināta vēlme pēc pozitīva (morālā nozīmē) rezultāta, citiem cilvēkiem, grupām un sabiedrībai nozīmīgas darbības.

Morāles aktīvā daba ir skaidri “dzirdama” krievu valodā “tikumība”. Kā redzams no vārda sastāva, tikums ir tas, kas nodrošina labu darbu. Skaidrs, ka labam darbam ar brīdinājuma ierobežojumu, kā likums, nepietiek. Pozitīvais ir nepieciešams, t.i. produktīva darbība. Morāle pārsniedz likumu, jo tā neaprobežojas tikai ar ierobežojumiem un nevar tikt reducēta uz aizliegumiem.

Viņa mudina un norāda, kas ir jādara papildus tam, ka jāatturas no aizliegtā. Atšķirībā no likuma, kas risina esošā lietu stāvokļa saglabāšanas problēmu, morālē daudz svarīgāka ir konstruktivitātes stratēģija: kā cilvēks un sabiedrība var uzlabot lietu stāvokli, pacelties pāri ikdienas dzīvei un tādējādi pietuvoties pilnībai? Lai gan ir svarīgi saprast ko nedarīt, Cilvēkam kā morāles subjektam ārkārtīgi nozīmīgi ir arī citi jautājumi: ko darīt, kā darīt, kādam jābūt, lai izdotos vislabāk?

Tomēr ir situācijas un pat veseli dzīves periodi, kad interešu saskaņošanas, kopības saglabāšanas, citu labā, kopējā labuma veicināšanas uzdevumi atkāpjas otrajā plānā, ja to risinājums ir iespējams, izdabājot citu cilvēku vājībām un netikumiem, plkst. atbilstības vai dalības izmaksas, kaut arī netiešas, bet tuvas. Lojalitāte pret saviem principiem un augstākajām vērtībām var likt cilvēkam apņēmīgi distancēties no tā, ar ko viņš uzskata, ka viņam nav nekā kopīga.

« Nedzīvo ar meliem!” – Aleksandrs Solžeņicins ar šādu aicinājumu padomju tautai izteica 1974. gadā. Ja mums trūkst spēka aktīvi pretoties ļaunumam, ir tikai viens ceļš - nepiedalīties tajā: ​​“Lai meli aizsedz visu, lai meli visu pārvalda, bet būsim spītīgi par mazākajām lietām: lai tie nevalda cauri. es!” Meli tiek saglabāti caur cilvēkiem, kas nozīmē, ka cilvēkiem ir jāatsakās no meliem. Meli ir saistīti ar vardarbību, un vardarbība ir saistīta ar meliem: vardarbībai ir nepieciešami meli, lai paturētu sevi noslēpumā, slēptu sevi, izliktos par aizsargājošu un gādīgu. "Kad vardarbība," raksta Solžeņicins, "ieplūst mierīgā cilvēka dzīvē, viņa seja staro pašpārliecinātībā, tā nes karogu un kliedz: "Es esmu vardarbība!" Izklīst, dod ceļu - es tevi satriekšu! Taču vardarbība ātri noveco, dažus gadus – tā vairs nav pašpārliecināta un, lai noturētos, izskatītos pieklājīgi, tā noteikti aicina Melus kā savus sabiedrotos. Jo: vardarbībai nav nekā, aiz kā slēpties, izņemot melus, un melus var uzturēt tikai ar vardarbību. Un ne katru dienu, ne katru plecu vardarbība noliek savu smago ķepu: tā no mums prasa tikai pakļaušanos meliem, ikdienas līdzdalību melos - un tas viss ir lojalitāte.

Dzīvot nemelot nozīmē nekad nepateikt neko pret savu sirdsapziņu, neatkārtot un īpaši neatbalstīt kāda izteiktus melus, neklausīties melos (nelasīt avīzes, kas slēpj un sagroza informāciju) un neizlikties, ka meli tiek pieņemti kā patiesība. .

Nedzīvot pēc meliem ir vienkāršākā lieta, ko cilvēks var darīt sabiedrībā, kurā dominē liekulība, meli, netaisnība un vardarbība. Lai kā arī būtu, jums par to jāizlemj, jo tas nebūs viegli: par vēlmi dzīvot patiesībā jūs varat maksāt ar savu karjeru un amatu, zaudēt darbu un atņemt mieru sev un savai ģimenei.

Solžeņicins ir pārliecināts, ka izvēle starp patiesību un meliem ir izvēle starp garīgo neatkarību un garīgo kalpību.

Principiālā morālā nostāja vienmēr izpaužas neatkarībā, neatkarībā. Bet viena lieta ir nevadīt citu viedokļus un cita lieta ir morālu apsvērumu dēļ pretoties varas iestāžu, tiešo priekšnieku negodīgiem lēmumiem, grupas pašlabumam utt. Šādos apstākļos prioritāte ir nedarbības princips – atturēšanās no ļaunuma, nepiedalīšanās ļaunumā.

Tā atzīšana ir svarīgs punkts morāles filozofiskajā jēdzienā, kas beidzot veidojās mūsdienās un atspoguļo to komunikatīvās, sociālās, garīgās prakses aspektu vispārinājumu, kas tika apzīmēti ar vārdiem “labais (labais) un ļaunais”. “tikums un netikums”, “taisnīgums un nepareizība”, “pareizais un nepareizais”, kā arī “raksts”, “uzvedības noteikumi”, “pienākumi”, “draudzība”, “mīlestība” utt. Ar jēdziena “morāle” palīdzību garīgajā un normatīvajā pieredzē tiek identificētas paražas, darbības, raksturi, kas pauž augstākās vērtības un caur kuriem cilvēkam ir iespēja izpausties saprātīgi, brīvi un atbildīgi. Kārtība sociālajos ieradumos un cilvēku attiecībās, patvaļas robežas, pareiza uzvedība, indivīda cieņa un pilnība - tāds ir vispārējā morāles jēdziena saturs. Kā izriet no iepriekš minētā, šis jēdziens ir neviendabīgs. Tas apvieno trīs dimensijas: A) sabiedrības stāvoklis (šī vārda plašā nozīmē, iekļaujot gan sabiedrību kā nāciju, gan kopienas kā privātas, lokālas sociālās vienības); b) attiecības starp cilvēkiem kā sociālo lomu izpildītājiem un kā privātpersonām - indivīdiem, kas darbojas savās spējās, kas nav atkarīgi no viņu sociālajām saiknēm, spēj savstarpēji saprasties, mijiedarboties, rūpēties un mīlēt; V) personības kvalitāte, kas izpaužas arī kā veselais saprāts, t.i. atsaucība pret citu prasībām, jutīgums pret viņu cerībām, kā arī spēja saprast un kontrolēt sevi, būt konsekventam un patiesam pret sevi, kā arī būt atbildīgam par savām domām un rīcību pret sevi un citiem. Pēdējā – atbildība – kaut kādā veidā, lai arī ne pilnībā, sasaista dažādās morāles dimensijas.

Ētika jeb morāles filozofija cenšas izprast, kas šajā daudzveidīgajā saturā ir īpašs, un uz tā pamata veidot īpašu morāles ideju. Tajā pašā laikā, veidojoties vispārējai morāles jēdzienam, tiek precizētas noteiktas ētiskās kategorijas - "labais un ļaunais", "tikums un netikums", "taisnīgums", "pienākums" utt., t.i. tiem raksturīgā īpašā satura identificēšana un noskaidrošana morāles kontekstā.

Testa jautājumi un uzdevumi

• 1. Nosauciet galvenās pieejas morāles definīcijai un noskaidrojiet, kā tās varētu klasificēt.
• 2. Paplašiniet noteikšanas procedūras saturu. Kādas teorētiskās problēmas tiek atrisinātas, izmantojot definīciju?
• 3. Kā izpaužas morāles neviendabīgums? Kas nosaka iekšēji neviendabīgo morāles elementu vienotību?
• 4. Kādas morāles sociokulturālās funkcijas var identificēt, sākot no nodaļā dotās provizoriskās morāles definīcijas?

1. In vitro apaugļošana (IVF).
2. Gametu un embriju pārvietošana olvados (GIFT, ZIFT).
3. Gametu mikromanipulācijas vīriešu neauglības ārstēšanā:
zona pellucida zonas daļēja sadalīšana;
subzonālā apaugļošana;
intracitoplazmas spermas injekcija (ICIS).
4. Asistētās reprodukcijas metodes, izmantojot donoru olšūnas un embrijus.
5. Surogācija (sieviešu donore nēsā klienta ģimenes ģenētisko bērnu).
6. Spermas, olšūnu un embriju kriokonservēšana.
7. Mākslīgā apsēklošana ar vīra vai donora spermu (ISM, ISD).

PAMATOJUMS

Neauglīgo laulību biežums Krievijā pārsniedz 15%, kas saskaņā ar PVO datiem tiek uzskatīts par kritisku līmeni. Valstī reģistrēti vairāk nekā 5 miljoni neauglīgu pāru, no kuriem vairāk nekā pusei nepieciešama ART metožu izmantošana. Pēc ekspertu aplēsēm, sieviešu neauglības līmenis vien pēdējo 5 gadu laikā ir palielinājies par 14%.

Pamats vairāku pieeju izstrādei, kuras pašlaik ir apvienotas ar vispārēju terminu ART, bija klasiskā IVF un ET metode dzemdes dobumā. Šajā gadījumā olšūnas pēc kultivēšanas īpašā barotnē tiek apaugļotas ar spermu, kas tiek iepriekš centrifugēta un apstrādāta barības vielu vidē.

MĀKSLAS veidi:

• brīvprātīgas sievietes embrija nēsāšana (“surogātmāte”), lai pēc tam nodotu bērnu (bērnus) ģenētiskajiem vecākiem;
• olšūnu un embriju ziedošana;
• ICSI;
• olšūnu un embriju kriokonservēšana;
• iedzimtu slimību pirmsimplantācijas diagnostika;
• embriju samazināšana vairāku grūtniecību gadījumā;
• faktiski IVF un PE.

EKO pasaules neauglības terapijas praksē tiek izmantotas kopš 1978. Krievijā šī metode pirmo reizi tika veiksmīgi ieviesta Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Dzemdniecības, ginekoloģijas un perinatoloģijas zinātniskajā centrā, kur 1986. gadā, pateicoties profesora darbam. B.V. Leonovam piedzima pirmais mēģenes bērns. IVF metodes attīstība izcēla olvadu neauglības ārstēšanas problēmu no strupceļa un ļāva iestāties grūtniecība lielam skaitam sieviešu, kuras iepriekš bija lemtas bezbērnu trūkumam.

Attiecībā uz IVF programmas pacientiem ir nepieciešams runāt par pāra neauglību kopumā. Tas būtiski maina pieeju pacientu atlasei un sagatavošanai programmai - padarot obligātu gan sieviešu, gan vīriešu reproduktīvās sistēmas stāvokļa sākotnējo novērtējumu.

Apmēram 40% neauglības gadījumu laulāto pāru vidū ir vīriešu neauglības dēļ. ICSI metode ļauj vīriešiem ar smagām neauglības formām (oligo, asteno, smagu teratozoospermiju) iegūt pēcnācējus, dažreiz tikai tad, ja sēklinieku biopsijas punktos ir viens spermatozoīds. IVF, izmantojot donoru olšūnas, tiek izmantota neauglības pārvarēšanai gadījumos, kad sieviete pati nespēj iegūt olšūnas vai saņem zemas kvalitātes olšūnas, kas nav spējīgas apaugļot un attīstīties pilnvērtīgai grūtniecībai.

“Surogātmātes programma” ir vienīgais veids, kā ģenētiski iegūt bērnu sievietēm ar neesošu dzemdi vai ar smagu ekstraģenitālu patoloģiju, kad grūtniecība nav iespējama vai kontrindicēta.

Preimplantācijas diagnostika balstās arī uz IVF metodi. Tās mērķis ir iegūt embriju pirmsimplantācijas attīstības sākumposmā, izmeklēt to uz ģenētisko patoloģiju un PE dzemdes dobumā. Samazināšanas operācija tiek veikta, ja ir vairāk nekā trīs embriji. Šī ir piespiedu procedūra, taču nepieciešama veiksmīgai daudzaugļu grūtniecības norisei. Racionāla un zinātniski pamatota samazināšanas izmantošana, kā arī tās ieviešanas tehnikas pilnveidošana vairāku grūtniecību gadījumā ļauj optimizēt šādu grūtniecību klīnisko gaitu, prognozēt veselīgu pēcnācēju piedzimšanu un samazināt perinatālo zaudējumu biežumu.

*Apaugļošana ar vīra spermu (ISM)

Apaugļošana ar vīra spermu (ISM) ir a) neliela daudzuma svaigas spermas pārvietošana maksts un dzemdes kaklā vai b) laboratorijā sagatavotas spermas dzemdes dobumā, peldot vai filtrējot caur Percoll gradientu. ISM veic gadījumos, kad sieviete ir pilnīgi vesela un caurules ir caurejamas.

Indikācijas ISM lietošanai:

♦ maksts ejakulācijas neiespējamība (psihogēna vai organiska impotence, smagas hipospadijas, retrogrāda ejakulācija, maksts disfunkcija);
♦ vīriešu faktora neauglība - spermatozoīdu skaita deficīts (oligospermija), kustīgums (astenospermija) vai struktūras traucējumi (teratospermija);
♦ nelabvēlīgs dzemdes kakla faktors, ko nevar pārvarēt ar tradicionālo ārstēšanu;
♦ kriokonservētas spermas izmantošana grūtniecības ierosināšanai (spermu iegūst pirms vēža ārstēšanas vai vazektomijas).

Procedūras efektivitāte ISM - 20 %.

Apaugļošana ar donora spermu (ISD)

Tiek izmantota atkausēta kriokonservēta donora sperma. ISD tiek veikta, ja vīra spermatozoīdi ir neefektīvi vai ja nav iespējams pārvarēt nesaderības barjeru. ISM un ISD metodes ir vienādas.

ISD efektivitāte- 50% (maksimālais ciklu skaits, kurā ieteicams veikt mēģinājumus, ir 4).

DĀVANA- olšūnas pārvietošana kopā ar spermu olvados. No sievietes paņem vienu vai vairākas olšūnas, no vīra – spermu, sajauc un ievieto olvadā.

ZIFT- embrija (zigotas) pārvietošana olvados.
Izmantojot ZIFT, grūtniecības iestāšanās iespējamība ir ievērojami lielāka nekā ar GIFT. GIFT un ZIFT var veikt gan laparoskopijas laikā, gan ultraskaņas kontrolē.

Pirmajā gadījumā gametas vai zigotas tiek ievadītas caurulē no vēdera dobuma, otrajā - caur dzemdes kaklu. GIFT un ZIFT tiek kombinēti ar diagnostisko laparoskopiju un tiek veikti vienu reizi. Efektivitāte līdz 30%.

In vitro apaugļošana (IVF) - olšūnu un spermas sajaukšanas process laboratorijas apstākļos. Olnīcu stimulāciju uzrauga, mērot estradiola līmeni plazmā un folikulu augšanu ar ultraskaņu. Folikuli tiek caurdurti un to saturs tiek aspirēts. Iegūtos olšūnas inkubē ar vīra kapacitētu spermu, pēc tam iegūtie embriji tiek pārnesti dzemdes dobumā 2–6 dienas pēc folikulu punkcijas, kā tas notiek dabiskās apaugļošanas gadījumā.

Indikācijas IV veikšanai:
♦ neatgriezenisks olvadu bojājums iekaisuma procesa rezultātā vai operācijas laikā;
♦ vīriešu neauglība;
♦ imunoloģiskā neauglība;
♦ neauglība endometriozes dēļ;
♦ nezināmas izcelsmes neauglība.

IVF metode, izmantojot donoru embrijus

To lieto sievietēm ar nefunkcionējošām olnīcām (ar "agrīnu menopauzi" vai pēc to izņemšanas). Metodes būtība: embrijs, kas veidojas donora olšūnas apaugļošanas rezultātā ar vīra spermu, tiek pārnests uz pacientu. Dažreiz olšūnu vietā šim nolūkam izmanto donoru embrijus. Pēc tam tiek veikta HAT, imitējot sievietes stāvokli normālas fizioloģiskas grūtniecības laikā.

Surogācija

Šāda veida IVF tiek veikta pacientiem bez dzemdes. Metodes būtība: no sievietes iegūta olšūna tiek apsēklota ar vīra spermu, un pēc tam iegūtais embrijs tiek pārnests citas sievietes - “surogātmātes” dzemdē, kura piekrita dzemdēt bērnu un pēc piedzimšanas to dot olu “īpašnieks”, t.i. ģenētiskā māte.

Spermas un embriju sasaldēšana

Metodes priekšrocības:
♦ iespēja izmantot spermu jebkurā laikā un vietā;
♦ donoru uzraudzība attiecībā uz viņu spermas inficēšanos ar AIDS vīrusu, kas novērš inficēšanās risku gan sievietei, gan auglim;
♦ iespēja izmantot embrijus ciklos pēc neveiksmīga IVF mēģinājuma, ja tika iegūts vairāk olšūnu un embriju nekā nepieciešams pārvietošanai (parasti vairāk nekā 3-4).

MĀKSLAS MĒRĶIS

Veselīgu pēcnācēju iegūšana no neauglīgiem pāriem.

MĀKSLAS INDIKĀCIJAS

• absolūta olvadu neauglība, ja nav olvadu vai to aizsprostojuma;
• nezināmas izcelsmes neauglība;
• neauglība, ko nevar ārstēt, vai neauglība, kuru, visticamāk, var pārvarēt ar IVF, nevis ar citām metodēm;
• neauglības imunoloģiskās formas (antispermas antivielu klātbūtne pēc MAP testa ≥50%);
• dažādas vīriešu neauglības formas (oligo, asteno vai teratozoospermija), kam nepieciešama ICSI metodes izmantošana;
• PCOS;
• endometrioze.

KONTRINDIKĀCIJAS ART

• iedzimtas anomālijas vai iegūtas dzemdes dobuma deformācijas, kurās nav iespējama embriju implantācija vai grūtniecība;
• labdabīgi dzemdes audzēji, kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana;
• jebkuras lokalizācijas ļaundabīgi audzēji (ieskaitot vēsturi);
• olnīcu audzēji;
• jebkuras lokalizācijas akūtas iekaisuma slimības;
• somatiskas un garīgas slimības, kas ir kontrindicētas grūtniecības un dzemdību laikā.

SAGATAVOŠANĀS MĀKSLAI

Precēta pāra izmeklēšanas apjomu pirms IVF regulē Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2003.gada 26.februāra rīkojums Nr.67 “Par ART izmantošanu sieviešu un vīriešu neauglības ārstēšanā”.

Sievietei ir nepieciešams:

• ārsta slēdziens par veselības stāvokli un grūtniecības iespējamību;
• urīnizvadkanāla un dzemdes kakla kanāla mikrofloras un maksts tīrības pakāpes pārbaude;
• klīniskā asins analīze, tai skaitā asins recēšanas laika noteikšana (derīga 1 mēnesi);
• vispārējā un speciālā ginekoloģiskā izmeklēšana;
• asins grupas un Rh faktora noteikšana;
• Iegurņa orgānu ultraskaņa.

Saskaņā ar indikācijām papildus tiek veiktas šādas darbības:

• materiāla bakterioloģiskā izmeklēšana no urīnizvadkanāla un dzemdes kakla kanāla;
• endometrija biopsija;
• infekcijas izmeklēšana (hlamīdijas, ureaplazma, mikoplazma, HSV, CMV, toksoplazma, masaliņu vīruss);
• dzemdes un olvadu stāvokļa izmeklēšana (HSG jeb histerosalpingoskopija un laparoskopija);
• antispermas un antifosfolipīdu antivielu klātbūtnes pārbaude;
• FSH, LH, estradiola, prolaktīna, testosterona, kortizola, progesterona, vairogdziedzera hormonu, TSH, STH koncentrācijas noteikšana asins plazmā;
• dzemdes kakla uztriepes citoloģiskā izmeklēšana.

Ja nepieciešams, tiek nozīmētas konsultācijas ar citiem speciālistiem.

Vīrietim ir nepieciešams:

• asins analīzes uz sifilisu, HIV, B un C hepatītu (derīga 3 mēnešus);
• spermogramma. Saskaņā ar indikācijām:
• infekcijas izmeklēšana (hlamīdijas, ureaplazma, mikoplazma, HSV, CMV);
• Spermas FISH diagnostika (fluorescences in situ hibridizācijas metode);
• asins grupas un Rh faktora noteikšana.

Paredzēta arī androloga konsultācija. Precētiem pāriem, kas vecāki par 35 gadiem, ir nepieciešama medicīniskā ģenētiskā konsultācija.

MĀKSLAS METODIKA

IVF procedūra sastāv no šādiem posmiem:

• pacientu atlase, izmeklēšana un, ja tiek konstatētas novirzes, iepriekšēja sagatavošana;
• superovulācijas stimulēšana (kontrolēta olnīcu stimulācija), tostarp folikuloģenēzes un endometrija attīstības uzraudzība;
• olnīcu folikulu punkcija, lai iegūtu preovulācijas olšūnas;
• olšūnu apsēklošana un in vitro apaugļošanas rezultātā izveidoto embriju audzēšana;
• PE dzemdes dobumā;
• atbalsts periodam pēc PE;
• grūtniecības diagnostika agrīnā stadijā.

MĀKSLAS EFEKTIVITĀTE

Saskaņā ar Eiropas Reproduktīvās medicīnas asociācijas datiem Eiropā šobrīd tiek veikti vairāk nekā 290 000 ART ciklu gadā, no kuriem 25,5% notiek dzemdībās; ASV - vairāk nekā 110 000 ciklu gadā ar vidējo grūtniecības līmeni 32,5%.

Krievijas ART klīnikās gadā tiek veikti 10 000 ciklu, grūtniecības biežums ir aptuveni 26%.

MĀKSLAS EFEKTIVITĀTI IETEKMĒJIE FAKTORI

Farmakoloģiskās nozares attīstības rezultātā ir radīti jauni medikamenti folikulu ģenēzes stimulēšanai, jaunas vienreizējās lietošanas adatas olšūnu iegūšanai, kā arī mūsdienīgi atraumatiskie katetri PE ievadīšanai dzemdes dobumā. Tas ļāva iegūt lielāku skaitu labas kvalitātes oocītu, samazināt iespējamo komplikāciju risku TVP laikā un attiecīgi palielināt IVF programmas efektivitāti līdz 36–39% uz vienu ET dzemdes dobumā.

IVF un ET programmā visefektīvākā shēma ir superovulācijas stimulēšana ar rekombinantiem gonadotropīna preparātiem uz reproduktīvās sistēmas GnRH desensibilizācijas fona. No mūsu viedokļa superovulācijas stimulēšanas shēmu izmantošana, izmantojot rekombinanto gonadotropīnu un GnRH antagonistu zāles, ir mazāk efektīva, taču tā var samazināt OHSS sastopamību gandrīz 2 reizes.

ICSI metodes izmantošana precētiem pāriem ar diviem vai vairākiem neveiksmīgiem IVF un PE mēģinājumiem anamnēzē ar normālu spermatoģenēzi un traucētu reproduktīvo funkciju sievietēm ļauj iestāties grūtniecība 52% gadījumu.

Sēklinieku un/vai epididimijas biopsija, kam seko histoloģiska izmeklēšana kombinācijā ar hormonālo un ģenētisko skrīningu pacientiem ar azoospermiju, ļauj noteikt diagnozi un noteikt turpmāko taktiku neauglības ārstēšanai laulātam pārim. Pacientu grupa ar neobstruktīvu azoospermijas formu ir prognostiski visnelabvēlīgākā attiecībā uz spermas iegūšanu un grūtniecību IVF/ICSI programmā. Grūtniecības biežums šajā pacientu grupā ir 14,3%.

Krioprezervāciju ART mūsdienās izmanto gandrīz jebkura veida bioloģiskiem materiāliem. Šī metode ļauj ilgstoši uzglabāt spermu, sēklinieku audus, olšūnas un embrijus. Pēc atkausēšanas 95% spermas un 80% embriju ir dzīvotspējīgi. Ja ET procedūra tiek atcelta stimulētajā ciklā, jo pastāv augsts OHSS attīstības risks un visi “labas” kvalitātes embriji tiek saglabāti kriokonservācijā, pacientēm grūtniecības biežums ir 37,1%, pamatojoties uz stimulācijas ciklu. Pēc kriokonservācijas atkausētu blastocistu lietošanas efektivitāte ART programmās sievietēm ar neveiksmīgu mēģinājumu bija 29,5%.

Pirmsdzemdību diagnostika IVF un ET programmās samazināja spontāno abortu biežumu līdz 13% pāriem, kur viens no vecākiem ir hromosomu aberācijas nesējs, salīdzinot ar spontāno abortu biežumu pacientiem ar līdzīgām problēmām, kuri neizmantoja pirmsdzemdību diagnostikas pakalpojumus. . Hromosomu patoloģijas noteikšana embrijiem un tikai ģenētiski normālu embriju pārnešana palielina implantācijas ātrumu, samazina spontānā aborta risku un novērš bērna ar ģenētisku patoloģiju piedzimšanu IVF programmas pacientiem. Ar prenatālās diagnostikas palīdzību iespējams izvairīties no hromosomu slimībām, kas saistītas ar augļa dzimumu (A un B hemofilija, Dišena miopātija, Mārtina-Bela sindroms u.c.), 21. hromosomas trisomijas (Dauna sindroms), 13. hromosoma (Patau sindroms), 18. hromosoma (Edvardsa sindroms), monosomija (Šereševska-Tērnera) utt.

Pirmsdzemdību diagnoze ir indicēta bērnu piedzimšanas gadījumā ar iedzimtu un iedzimtu patoloģiju anamnēzē, līdzsvarotām hromosomu aberācijām kariotipa gadījumā, diviem vai vairākiem neveiksmīgiem IVF mēģinājumiem anamnēzē, anamnēzē ir hidatidiformu dzimumzīme, palielināts spermatozoīdu procentuālais daudzums ar dažādu hromosomu aneuploīdiju (X, Y hromosomās > 0,25%) laulātā ejakulātā, ja sieviete ir vecāka par 35 gadiem, lai noteiktu augļa dzimumu. Izmantojot šo metodi, embrija dzimuma noteikšanas precizitāte ir 95–97%. Grūtniecības līmenis pēc prenatālās diagnostikas izmantošanas Federālajā valsts iestādē “NTs AGiP Rosmedtekhnologii” ART departamentā 2006. gadā bija 32%.

Embriju samazināšanas operācija var samazināt komplikāciju biežumu vairāku grūtniecību gadījumā, jo spontāna aborta un ārkārtīgi priekšlaicīgu bērnu piedzimšanas risks, nēsājot trīnīšus, sasniedz 70%. Pirmo reizi daudzaugļu grūtniecības samazināšana pirmajā trimestrī tika veikta, izmantojot transcervikālu piekļuvi un pamatā esošās olšūnas izņemšanu. Metode izrādījās ārkārtīgi traumatiska, un to pavadīja liels skaits komplikāciju, tāpēc praksē tā netika izmantota. Pašlaik tiek izmantota transabdomināla vai transvagināla piekļuve.

Ar transvaginālu piekļuvi intrauterīna iejaukšanās tiek veikta ar īpaši marķētu adatu caur maksts aizmugures vai priekšējo forniksu. Lai vizuāli uzraudzītu adatas gaitu, tiek izmantoti speciāli biopsijas adapteri, kas ļauj ar augstu precizitāti vizualizēt adatas kustību dzemdes dobumā.

Lai samazinātu embriju skaitu, izmantojot transabdominālo piekļuvi, transabdominālajai skenēšanai tiek izmantots sensors, kas aprīkots ar biopsijas adapteri un 15 cm gara adata ar 1 cm atbalsojošo virsmu distālajā galā, kas aprīkota ar pašfiksējošu serdi.

Veicot samazināšanu, izmantojot abas metodes, sensora elektroniskais marķējums tiek novirzīts uz embrija krūškurvja zonu un adata tiek ātri ievietota augļa olšūnas dobumā, kontrolējot manipulāciju precizitāti, izmantojot video attēlu uz embrija. ultraskaņas diagnostikas ierīces monitora ekrāns. Adatas iespiešanās dziļums tiek kontrolēts vizuāli. Pēc iekļūšanas augļa olas dobumā adatas gals tiek nogādāts samazinātā embrija krūtīs un mehāniski iznīcina krūškurvja orgānus, līdz sirds darbība apstājas. Ja samazinātā embrija sirdsdarbība saglabājas, atkārtota samazināšana tiek veikta pēc 2–4 dienām.

MĀKSLAS KOMPlikācijas

• alerģiskas reakcijas pret zālēm, kas stimulē ovulāciju;
• iekaisuma procesi;
• asiņošana;
• daudzaugļu grūtniecība;
• OHSS, kas parasti rodas pēc PE, ir jatrogēns stāvoklis, kam raksturīga olnīcu izmēra palielināšanās un cistu veidošanās tajās. Šo stāvokli pavada palielināta asinsvadu caurlaidība, hipovolēmija, hemokoncentrācija, hiperkoagulācija, ascīts, hidrotorakss un hidroperikards, elektrolītu līdzsvara traucējumi, paaugstināta estradiola un audzēja marķiera CA125 koncentrācija asins plazmā (sīkāka informācija sadaļā “Olnīcu hiperstimulācijas sindroms”);
• ārpusdzemdes ārpusdzemdes grūtniecība. Ārpusdzemdes grūtniecības biežums, lietojot ART, svārstās no 3% līdz 5%.

Ievads

Depopulācijas apstākļos kļūst svarīgi izmantot visus resursus dzimstības palielināšanai. Īpaša nozīme tiek piešķirta neauglības mazināšanai, kuras minimālais līmenis jebkurā tautā ir 10%, bet kritiskais līmenis, kas piešķir problēmai valstisku nozīmi, ir 15%. Neauglības palielināšanās skaidrojama ar dažādiem faktoriem, kas visbiežāk saistīti ar ārējās vides (ķīmija, starojums, dzīvesveids, darba raksturs u.c.) ietekmi uz cilvēka reproduktīvo funkciju. Patieso neauglības pakāpi ir grūti noteikt, jo:

1. plaši izmantojot kontracepciju, visus bezbērnu cilvēkus nevar uzskatīt par neauglīgiem;

2. Veicot socioloģiskās aptaujas, respondenti mēdz slēpt savu neauglību tās “stigmatizējošo” aspektu dēļ;

3. oficiālā statistika fiksē tikai apmeklējumus ārstniecības iestādēs par neauglību un pirmreizējām diagnozēm; netiek ņemts vērā, ka pacienti vienlaikus var sazināties ar vairākām klīnikām vienlaikus (tas palielina kopējo skaitu), un nevalstiskās klīnikas var ierobežot reģistrāciju vai atteikties no tās vispār (tas samazina kopējo);

4. Ne visi ar reproduktīvām problēmām meklē medicīnisko palīdzību.

Pēc dažādām aplēsēm, šobrīd Krievijā 10-20% reproduktīvā vecuma iedzīvotāju ir neauglīgi, t.i. līdz 5 miljoniem pāru, kas aptuveni atbilst attīstīto Eiropas valstu līmenim: 2007. gadā Francijā saistībā ar neauglību pie ārsta vērsās aptuveni 15% sieviešu, Itālijā katrs piektais pāris ir neauglīgs, Lielbritānijā - katrs septītais.

Pāra neauglības cēlonis var būt sievietes (līdz 80% pāru) vai vīriešu (līdz 45%) reproduktīvās funkcijas traucējumi un aptuveni trešdaļā pāru kombinētā neauglība, t.i. ko vienlaicīgi izraisa gan vīriešu, gan sieviešu faktori.

Neauglība jau sen ir bijusi problēma, kuru labākajā gadījumā var apgalvot, bet gandrīz neiespējami atrisināt. Efektīvu ārstēšanas metožu trūkums noveda pie tā, ka ne vairāk kā trīs neauglīgi pāri no desmit ar reproduktīviem traucējumiem varēja paļauties uz savu bērnu. Tikai mākslīgās apaugļošanas metožu ieviešana klīniskajā praksē, kas balstīta uz in vitro apaugļošanu (“ārpus ķermeņa”) pēc 1978. gada, kad Lielbritānijā dzima Luīze Brauna, ļāva secināt, ka neauglības problēmai ir fundamentāls risinājums. sabiedrībā. Grūtniecības iespējamība vienā mēģinājumā, izmantojot mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijas (ART), ir 30-40%, salīdzinot ar 8-25% ar dabisku apaugļošanos.

Mūsdienu ART ietver vairāk nekā 10 metodes, kuru skaits nemitīgi paplašinās, un praktisko pielietojumu regulē nacionālās likumdošanas vai konkrētas valsts tradīcijas. Visefektīvākie un populārākie ir:

1. in vitro apaugļošana (IVF, “in vitro apaugļošana” ar sekojošu embriju pārvietošanu dzemdes dobumā);

2. ICSI (vīriešu neauglībai - atsevišķas spermas “piespiedu” savienošana ar olšūnu in vitro);

3. surogācija (IVF/ICSI ceļā iegūtās ģenētiskās mātes embrijus pārnēsā cita sieviete);

4. iedzimtu un ģenētisku slimību pirmsimplantācijas diagnostika (tiek veikta embrionālajā stadijā, lai izslēgtu iedzimtas slimības bērniem un izvairītos no aborta medicīnisku iemeslu dēļ vēlīnā grūtniecības periodā);

5. donoru dzimumšūnu izmantošana (ja nav savas olšūnas un apaugļošanās spējīgas spermas);

6. kriokonservācija (embriju un dzimumšūnu sasaldēšana, lai tos izmantotu nākotnē).

Paplašināta ART interpretācija ietver arī ovulācijas hormonālo stimulāciju, ko izmanto endokrīnās neauglības gadījumā, kā arī ar vecumu saistītai individuālo reproduktīvo spēju samazināšanās gadījumā un ļauj ieņemt “dabiskā” veidā. Nepieciešamība pēc hormonālās stimulācijas palielinās sakarā ar “dzemdību atlikšanas” izplatīšanos uz vēlāku periodu, kas bieži pārsniedz vecuma ierobežojumu olnīcu rezerves fizioloģiskā samazināšanās sākumam (27 gadi).

Informācija par ART nav iekļauta oficiālās medicīnas statistikas obligāto rādītāju sarakstā, bet ir brīvprātīga, t.i. vāc nacionālās profesionālās asociācijas no klīnikām, kurām ir licences veikt ART un kuras vēlas publicēt savus rezultātus. Kopš 1995. gada Krievijas Cilvēku reprodukcijas asociācija (RAHR) ir uzturējusi ART reģistru, izmantojot veidlapas, kas ļauj salīdzināt ar citām valstīm.

ART paplašina sabiedrības “reproduktīvo bāzi”, pārvarot visdažādākos auglības ierobežojumus, kas kavē ieņemšanu un grūtniecību (sk. 1. att.). Mūsdienu neauglības ārstēšanas ideoloģija ir nevis grūtniecības iestāšanās par katru cenu, bet viena vesela bērna piedzimšana, saglabājot mātes veselību (vairākas dzemdības un ART komplikācijas tiek uzskatītas par medicīniskām kļūdām).

1. attēls. Sabiedrības reproduktīvās bāzes paplašināšana

Reproduktīvā medicīna ir jauna ļoti ienesīga nozare, efektīva, pieprasīta un izturīga pret tirgus svārstībām. Pēc nepilnīgiem datiem, līdz 21. gadsimta sākumam. Pasaulē jau ir dzimuši vairāk nekā 2 miljoni cilvēku, kas ieņemti, izmantojot ART. Demogrāfiskās uzvedības individualizācija (pirmo dzemdību atlikšana, “apzinātas”, nevis “spontānas” vecāku audzināšanas izplatība u.c.) noved pie pastāvīga sabiedrības pieprasījuma pēc ART pieauguma, no vienas puses, un rada jaunas problēmas, no otras puses. . Šis:

· turpmāk palielināt neauglības ārstēšanas efektivitāti, lai ārstēšanas periods nepārsniegtu vairākus gadus, atstājot iespēju atkārtoti lietot. Mūsdienu ART protokoli ir balstīti uz to, ka laika posms no pirmās pieteikšanās līdz bērna piedzimšanai nedrīkst pārsniegt divus gadus; tradicionālā neauglības ārstēšanas prakse balstījās uz diagnozi un ārstēšanu, kas prasīja vismaz 10 gadus, un varēja ilgt līdz reproduktīvā vecuma beigām;

· augsti kvalificēta personāla apmācība jaunās specialitātēs - reproduktoloģija, androloģija, cilvēka embrioloģija;

· jautājuma socializācija (tā iekļaušana filozofijas (ētikas), tiesību, ekonomikas priekšmetā). Tikai Kostarikā ART ir oficiāli nelikumīgas, jo tās pārkāpj valsts konstitūciju (jo tie sāk cilvēka dzīvi ar mākslīgo apaugļošanu un pēc tam to iznīcina nepārvietošanas vai samazināšanas dēļ). Citās valstīs nav likumu, kas skaidri aizliedz ART pilnībā.

ART ieviešana Krievijas klīniskajā praksē ir inovatīvas nozares veidošanās piemērs. Pirmās iekšzemes ART dzemdības notika 1986. gadā, un turpmāko reproduktīvās medicīnas attīstību valstī sarežģīja centralizētās plānošanas tradīcijas. 90. gadu sākuma Krievijas pārejas ekonomikas apstākļos. inovatīvas reproduktīvās tehnoloģijas ir kļuvušas par "imitācijas" inovācijām ar pārbaudītu izstrādes algoritmu. 1996. gadā 12 reproduktīvie centri, kas atradās Maskavā, Sanktpēterburgā, Sočos, Kislovodskā, Urālos un Sibīrijā, oficiāli pieteica sevi vietējā ART reģistrā, un 2005. gadā no tiem bija jau 51, un tie atradās gandrīz visā ART teritorijā. valstī, tostarp Tālajos Austrumos. Efektīvāko organizatorisko un tehnoloģisko shēmu izmantošana, kopīgu medicīnas centru izveide, know-how u.c. ļāva Krievijas reproduktīvajām klīnikām sasniegt nepieciešamo piedāvāto pakalpojumu kvalitāti, kas ļāva ātri aizpildīt nišu valsts iekšienē un iekļūt pasaules tirgū. ART efektivitāte Krievijas centros strauji sasniegusi pasaules līmeni, kad aptuveni 30% uzsākto ciklu beidzas ar dzemdībām.

Pašlaik daudzi vadošie vietējie reprodukcijas centri sadarbojas ar Eiropas un Amerikas klīnikām un pieņem ārvalstu pacientus, īpaši no valstīm, kurās ir ierobežojoši likumi, kas neļauj ART. Visstingrākie ART ierobežojumi ir ietverti Vācijas likumos “Par starpniecību adopcijā” (1989) un “Par cilvēka embrija aizsardzību” (1990), Itālijas “Standartos attiecībā uz medicīnisko palīdzību dzemdībās” (2004), kas gandrīz pilnībā aizliegt dzimumšūnu un embriju ziedošanu, pirmsimplantācijas diagnostiku, embriju kriokonservāciju, surogāciju, kā arī daudzaugļu grūtniecības samazināšanu (daļēju abortu). Šie pārmērīgas neekonomiskas regulēšanas mēģinājumi noveda pie tā sauktā “reproduktīvā tūrisma” attīstības, kurā neauglīgi pāri dodas ārstēties uz valstīm ar liberālāku likumdošanu, bet kvalitatīvu ART; Krievija pieņem arī “reproduktīvos tūristus”. Turklāt izdevīgās cenas un kvalitātes attiecības dēļ daudzas krievu sievietes, kuras pastāvīgi dzīvo ārzemēs, izvēlas Krievijas klīnikas.

Galvenie ekonomisko attiecību veidi saistībā ar ART tiek īstenoti ar tirgus vienību starpniecību:

· patērētāji (pacienti);

· reproduktīvās klīnikas;

· iekārtu un medikamentu piegādātāji;

· finanšu, kredītiestādes un apdrošināšanas iestādes;

· pēdējos gados - valsts, prioritāro valsts projektu ietvaros par veselības aprūpi un demogrāfisko attīstību.

Tomēr šo tirgus vienību mērķi un uzdevumi lielā mērā ir pretrunā viens otram.

· Pacienti vēlas saņemt pakalpojumus pēc iespējas lētāk arī ar sarežģītām diagnozēm.

· Valsts, kas ir ieinteresēta "demogrāfisko investīciju" atdeves palielināšanā, cenšas finansēt tos, kuriem ir vislielākās iespējas, jo tieši viņi var reāli palielināt dzimušo skaitu.

· Klīnikas cenšas pārdalīt kvotas no valsts budžeta bezmaksas IVF sev par labu:

o Formāli valsts klīnikas uzstāj uz savu prioritāti un uzskata, ka valstij jāfinansē ārstēšana tikai valsts iestādēs;

o formāli privātās klīnikas lobē dažādas valsts iestādes, lai tiktu pieņemts likums, saskaņā ar kuru “nauda (t.i., šajā gadījumā valsts piešķirtās kvotas) varētu sekot pacientam”, līdzīgi kā dzimšanas apliecību sistēma. Veiksmīgu un populāru privātklīniku pārstāvji ir pārliecināti, ka šajā gadījumā pacientu izvēle viennozīmīgi būtu viņiem labvēlīga, kas kopumā vēl vairāk palielinātu to pievilcību komercpacientiem.

Farmācijas uzņēmumi un iekārtu ražotāji, kuri ir ieinteresēti mērķa tirgus apmēra palielināšanā, cenšas atbalstīt ikvienu: jaunas klīnikas, pacientu organizācijas un valdības demogrāfijas programmas, jo, no viņu viedokļa, tas viss noved pie viņu produktu pārdošanas pieauguma.

ART vienlaikus rada gan preču, gan resursu tirgus. Produkts šeit nav tikai medicīniskā aprūpe, bet gan maksas pakalpojums, ko pacients-patērētājs pērk no ražošanas klīnikām. ART kā resursu tirgus īpašā loma ir radīt iespējas likumīgam reproduktīvajam darbam (surogācija, reproduktīvā ziedošana utt.). Šādu resursu nepieciešamība ir atkarīga no ART pieprasījuma, ko nosaka medicīniskā un sociālā komponente. Medicīniskā ir saistīta ar iedzīvotāju sliktu reproduktīvo veselību, sociālā - ar ART kā cilvēka reprodukcijas metodes fundamentālajām iespējām (piemēram, likumdošanā noteiktās tiesības uz ART vientuļām sievietēm; ART finansiālā un teritoriālā pieejamība). Krievijā, tāpat kā lielākajā daļā citu valstu, likumi atļauj izmantot ART tikai medicīnisku iemeslu dēļ.

Potenciālo ART patērētāju uzskaite, izmantojot reproduktīvo klīniku kartotēkas un tematisko interneta vietņu lietotāju analīzi, liecina par absolūtu medicīnisko motivāciju pārsvaru, galvenokārt jauniešu reproduktīvā vecuma (20-35 gadi) pacientu vidū. Tā pati vecuma grupa ir galvenie IVF un ICSI patērētāji. Ņemot vērā, ka šo programmu īpatsvars kopējā ART struktūrā pārsniedz 75%, varam pieņemt, ka iegūtie rezultāti atbilst tendencēm visā populācijā (skat. 1. tabulu).

1. tabula. Sieviešu vecuma sadalījums IVF un ICSI programmās (2004), %

Avots : Asistētās reproduktīvās tehnoloģijas Eiropā, 2004: rezultāti no Eiropas reģistriem, ESHRE Human Reproduction, 2008. Vol. 23. Nr.4. 758.lpp.

Veselības aprūpes vadības tirgus metožu apvienošana ar tiešās valdības regulēšanas metodēm ļauj nosacīti sadalīt ART tirgu budžeta un komerciālajos segmentos. Segmentu finansiālās robežas galu galā ir atkarīgas no valsts intereses par ART, kas, izmantojot budžeta kvotas ārstēšanai, samazina komerciālo pieprasījumu un samazina pakalpojuma izmaksas.

Budžeta segmentu nosaka budžeta finansējuma ietvars, kur kvotu apjoms ir atkarīgs no reģionālo un federālo budžetu finansiālajām iespējām, medicīnas un citu ART komponentu izmaksām (zāles un aprīkojums, ārstu un citu speciālistu darbs, ēku īre u.c.), un kvotu skaits un to mērķēšana - uz neauglības pārvarēšanas investīciju augstākās efektivitātes parametriem (pacientu vecums un veselības stāvoklis).

Komerciālais segments ietver apmaksu par ART, izmantojot jebkādus līdzekļus, kas nav budžeta līdzekļi - personīgo, sponsorēšanas, apdrošināšanas uc, tāpēc tas piedāvā papildu nemedicīniskus pakalpojumus, kas saistīti ar komforta paaugstināšanu, un ir paredzēti plašākam pacientu lokam (attiecībā ne uz tikai viņu finansiālajām iespējām, bet sarežģītāku diagnožu esamību slimības vēsturē). Reproduktīvās klīnikas izmanto visus mārketinga instrumentus, veido savas datubāzes, piedāvā transporta un viesnīcu pakalpojumus, pabalstus, atlaides, pat “nolikto IVF” (ļoti dārgs pakalpojums, kas garantē bērna piedzimšanu pārī, neatkarīgi no tā, cik daudz IVF mēģinātu to darīt). ņem, ar iespēju izmantot donoru ģenētisko materiālu un surogātmāti).

Neauglība nav saistīta ar tūlītējiem draudiem dzīvībai, tāpēc tās ārstēšana parasti ir apmaksāta un to nesedz obligātā veselības apdrošināšana. Taču brīvprātīgās veselības apdrošināšanas standarti Krievijā gandrīz pilnībā izslēdz neauglību augstā komerciālā riska dēļ, ko rada, pēc apdrošinātāju domām, nepietiekami augstais veiksmīgo iznākumu īpatsvars.

Šie apstākļi veicina ART tirgus komercializāciju, padarot to pievilcīgu galvenokārt mazajām klīnikām (ne vairāk kā 1000-1500 IVF mēģinājumi gadā), pozicionējot sevi “elites” segmentā ar atbilstošām cenām. Tipisks projekts šādai klīnikai maksā 25,5 miljonus rubļu. investīcijas ar 24 mēnešu atmaksāšanās laiku un pakalpojumu veicināšana ar ārstu un pacientu starpniecību; tas padara to pieejamu maziem uzņēmumiem 11 . Līdz ar to ārstniecības iestāžu skaits, kas nodrošina neauglības ārstēšanu ar ART metodēm, nepārtraukti pieaug - 2009.gada sākumā vairāk nekā 90 šādas klīnikas no dažādiem Krievijas reģioniem aktīvi reklamē savus pakalpojumus medijos un internetā.

Šī aktivitātes pastiprināšanās rada priekšnoteikumus būtiskam ART dzemdību pieaugumam Krievijā, kuru īpatsvars visā novērošanas periodā nepārsniedza 0,5% no kopējā dzemdību skaita. 12 ; tas ir ievērojami zemāks par maksimālo - 4,2% (Dānija, 2002, 2004) 13 . Ja ART kompleksā ņem vērā ovulācijas hormonālo stimulāciju, rezultāts būs vēl iespaidīgāks: saskaņā ar dažiem aprēķiniem Beļģijā līdz 25% un Francijā 5-10% dzemdību notiek ar ART palīdzību. .

Lai tas būtu iespējams Krievijā, ir jāmaina attiecības starp reproduktīvās medicīnas valsts un komerciālo sektoru. Šķēršļi ir nepietiekams budžeta finansējums, budžeta kvotu sadale, kas neņem vērā reģionālās vajadzību un ART pieejamības atšķirības, un kvotu “saistīšana” ar konkrētām klīnikām un neauglīgu pāru medicīniskajām un demogrāfiskajām iezīmēm. "Reproduktīvo apliecību" (līdzīgi kā "dzimšanas apliecībām") ieviešana, kas "sekotu pacientam", ļaujot pārim patstāvīgi izlemt, kur izmantot kvotu, atvieglojot ierobežojumus vecumam, diagnozēm, bērnu klātbūtnei utt. varētu radīt lielāku ART dzemdību daļu Krievijas dzimstības rādītājā.

Šim jautājumam ir arī kvalitatīvā puse. Reproduktīvie mērķi tiem, kas saskaras ar neauglības problēmu, pieaug līdz 2, 3, 4 bērniem, tomēr ART, kā likums, patoloģiju neārstē, bet tikai rada iespēju dzemdēt uz tās fona. Tāpēc otrā un nākamo bērnu piedzimšanai ART gandrīz noteikti atkal būs nepieciešama, taču pāris vairs nevarēs rēķināties ar valsts finansiālu atbalstu. Turklāt ART ir resurss precīzi vēlamo bērnu piedzimšanai, par kuriem aprūpe sākas jau pirms viņu dzimšanas. Pieaugot "bezbērnu" cilvēku popularitātei, kuri brīvprātīgi atsakās no bērna piedzimšanas, pieaug šādu ART bērnu sociālā vērtība.

Kā liecina dažu valstu prakse, pašreizējā nelabvēlīgajā demogrāfiskajā situācijā nevar atstāt novārtā ne vienu vien resursu dzimstības palielināšanai. Kontracepcijas revolūcija ir ļāvusi tiem, kas nepieņem “spontānu” vecāku statusu, no tās droši izvairīties. Sabiedrības līdzsvarotas attīstības loģika paredz kontracepcijai pretējas institūcijas rašanos, izplatību un nostiprināšanos - reproduktīvās tehnoloģijas, kas ļauj radīt bērnus ikvienam, kurš vēlas, pat ja tam ir bioloģiski šķēršļi.

IN VITRO APaugļošana (IVF)

Galvenās norādes standarta IVF programmai ir:

1 . Absolūti olvadu neauglība, saistīta ar abu olvadu neesamību.

2 . Noturīgs olvadu un tubo-peritoneāla neauglība un ja nav izredžu uz turpmāku konservatīvu vai ķirurģisku ārstēšanu.

3. Endokrīnā neauglība ja nav iespējams iestāties grūtniecība, izmantojot hormonterapiju 6-12 mēnešus.

4. Neauglība, ko izraisa endometrioze iegurņa orgāni, ar neveiksmīgu ārstēšanu 2 gadus.

5. Vīriešu faktora neauglība(oligo-, asteno-, teratozoospermija 1-2 grādi).

6. Nezināmas izcelsmes neauglība ilgst vairāk nekā 2 gadus, kas izveidota pēc visu mūsdienu ārstēšanas metožu izmantošanas, ieskaitot laparoskopiju.

IVF GALVENIE SOĻI

1. Superovulācijas indukcija (ISO).

Zāles, kas stimulē superovulāciju

Preparāti, kas satur folikulus stimulējošu hormonu

Sievietes organismā par folikulu nobriešanu ir atbildīgs folikulus stimulējošais hormons (FSH), tāpēc superovulācijas stimulēšanai tiek izmantotas FSH saturošas zāles. Rekombinantās zāles mūsdienās tiek uzskatītas par visefektīvākajām. Tie palielina grūtniecības biežumu un samazina ārstēšanas izmaksas, salīdzinot ar klasisko zāļu lietošanu, kuru pamatā ir cilvēka urīna gonadotropīni, kas izolēti no sieviešu pēcmenopauzes vecuma urīna. Viens no šādiem rekombinantajiem FSH ir Puregon, kas izveidots ar gēnu inženierijas palīdzību. Pašlaik sieviešu maksimālai ērtībai un komfortam tiek izmantota Puregon Pen injektora pildspalva. Puregon Pen injektoru pildspalvveida pilnšļirce: paredzēta Puregon pašsubkutānai ievadīšanai pacientiem mājās, paredzēta atkārtotai lietošanai, izmanto kārtridžus ar gatavu Puregon šķīdumu, samazina manipulācijas sāpes, pateicoties mikroadatai Puregon Pen ir jauna ievadīšanas metode. FSH - Puregon, kas nodrošina šādas priekšrocības: ārsta izrakstītās Puregon devas ievadīšanas maksimāla precizitāte, maksimālas iespējas pielāgot devu atbilstoši pacienta individuālajām īpašībām, maksimāla vienkāršība un lietošanas vienkāršība, samazina papildu stresu, kas saistīts ar pats ārstēšanas process, kā rezultātā palielinās pārliecība par pozitīvu rezultātu.

Zāles, kas nomāc pašu hipofīzes hormonu veidošanos (hormonu agonisti un antagonisti)

Lai sievietes pašas hipofīzes hormoni netraucētu superovulācijas stimulēšanai, to ražošanu bloķē antagonisti un agonisti. Orgalutran ir jauns antagonists, kas ļauj uzreiz bloķēt hipofīzi un pēc tam ātri atjaunot tā darbību, kas gandrīz uz pusi samazina ārstēšanas ilgumu salīdzinājumā ar tradicionālajām zālēm (agonistiem). Agonistiem (triptorelīns, goserelīns, leiprorelīns, buserelīns) nepieciešama diezgan ilgstoša lietošana. Tās jāievada katru dienu 20–30 dienas vai vienu reizi lielas devas veidā, kas uzsūcas vismaz mēnesi.

Preparāti, kas satur cilvēka horiona gonadotropīnu (hCG)
Folikulu punkcija tiek veikta 36 stundas pēc hCG injekcijas, kas ierosina nobriedušu folikulu ovulāciju. Izmantojot hCG, jūs varat iegūt nobriedušu olšūnu, kas ir gatava apaugļošanai. Viena no hCG saturošām zālēm ir Pregnil.

Superovulācijas stimulācijas protokoli

VECO izmanto dažāda veida protokolus. Jāatceras, ka nav stingru ārstēšanas shēmu, un katram tālāk norādītajam protokolam ir iespējamas individuālas variācijas.

"Tīrs protokols"

Dažas sievietes izmanto stimulācijas režīmus, nebloķējot hipofīzi. Šim nolūkam tiek izmantotas tikai zāles, kas satur FSH, piemēram, Puregon Pan. Šo shēmu sauc par "tīru". Tās trūkums ir folikulu priekšlaicīgas ovulācijas (plīsuma) iespējamība pat pirms punkcijas, kas neļauj iegūt olas. Tas notiek 15-20% gadījumu. Šajā protokolā stimulējošu zāļu ievadīšana sākas menstruāciju 2.–3. dienā un turpinās 9–14 dienas. Dienas devu ārsts pielāgo atkarībā no ultraskaņas datiem, ko parasti veic 4-5 reizes visā stimulācijas periodā. Galīgai folikulu nobriešanai tiek ievadīts hCG, piemēram, Pregnil, un pēc 35–36 stundām folikulus caurdur.

"Ilgais protokols"

Protokols tiek saukts par “garu”, jo parasti tas sākas menstruālā cikla 21.–23. (retāk no 2.–3.) dienā pirms stimulācijas. Lai bloķētu hipofīzi, ārstēšanas sākumā 5 dienas lieto tikai agonistu. Pēc hipofīzes blokādes sasniegšanas sākas menstruācijas, un 2–3 dienas pēc to sākuma tiek veikta stimulācija ar FSH saturošām zālēm, tāpat kā “tīrajā” shēmā, bet kopā ar agonista turpmāku ievadīšanu. .

"Optimālais protokols"

Lietojot jauno antagonistu Orgalutran, stimulācijas protokols tiek ievērojami saīsināts, vienlaikus saglabājot izteiktu un viegli atgriezenisku hipofīzes blokādi. Stimulēšana, tāpat kā “tīrā” režīmā, sākas menstruālā cikla 2.–3. dienā, katru dienu ievadot FSH saturošas zāles. Pēc tam, sākot no 5. vai 6. stimulācijas dienas, katru dienu tiek veiktas Orgalutran injekcijas, kamēr stimulācija turpinās. Tādējādi “Optimālais protokols” kļūst īss, tāpat kā “tīrajā” shēmā, un efektīvs, tāpat kā “garajā” shēmā. Jaunās paaudzes zāļu Puregon un Orgalutran (antagonistu) kombinācija ir:

- ārstēšanas laika samazināšana;

- labāka tolerance pret injekcijām;

- pierādīta efektivitāte.

Pateicoties tam, Puregon un Orgalutran kombinēto lietošanu var saukt par “diviem cerības komponentiem neauglības ārstēšanā”.

1. attēlā parādīts stimulētas olnīcas ultraskaņas attēls ar daudziem folikuliem. Sarkanie punkti apzīmē maksimālo folikulu ar diametru 18 mm:

Cik folikulu ir nepieciešams, lai būtu iespējama IVF?

Minimālais folikulu skaits, kas nepieciešams IVF, ir atkarīgs no vairākiem faktoriem:

1. folikulu izmēri;

2. sievietes vecums;

3.iepriekšējo ovulācijas stimulēšanas mēģinājumu skaits un rezultāti;

Daži eksperti uzskata, ka stimulācijas procesā ir nepieciešams iegūt vismaz 5 folikulus, kuru izmērs ir 14 mm. un vairāk, tomēr šīs teorijas pretinieki apgalvo, ka procedūru ir iespējams veikt pat tad, ja ir vismaz viens pietiekama izmēra folikuls.

Lielākā daļa ASV klīniku uzskata, ka, lai procedūru uzskatītu par veiksmīgu, ir nepieciešami vismaz 3-4 dominējošie folikuli.

Ovulācijas indukciju nevar veikt, ja:

1. Nav pārliecības, ka olvadi ir caurejami;

2. Nav iespēju veikt folikulu augšanas ultraskaņas novērošanu;

3. Ja FSH līmenis pārsniedz 20 SV/l uz amenorejas fona;

4. Neauglības ārstēšanas ilgums jau pārsniedzis 2 gadus.

Mākslīgā apsēklošana (AI)- šī ir procedūra, kurā dzemdes dobumā tiek ievadīta speciāli apstrādāta vīra vai donora sperma. AI kombinācija ar ovulācijas indukciju ievērojami palielina ārstēšanas efektivitāti.

AI tiek veikta paredzamās ovulācijas dienās vienu vai divas reizes pēc 12 un 36 stundām (pēc dažiem datiem, optimāli pēc 38-42 stundām) pēc cilvēka horiona gonadotropīna ievadīšanas (šīs zāles ieprogrammē ovulāciju pēc 36-42 stundām).

Ir nepieņemami veikt AI kā IVF aizstājēju, ja ir tiešas norādes uz IVF programmu.

2. attēlā shematiski parādīta sagatavotās spermas ievadīšana dzemdes dobumā.

Kādi faktori nosaka intrauterīnās apsēklošanas efektivitāti?

Saskaņā ar literatūru ir zināms, ka procedūras efektivitāte samazinās, ja:

1. Sievietēm pēc 38 gadu vecuma;

2. Sievietēm ar samazinātu olnīcu rezervi;

3. Ar zemu spermas kvalitāti;

4. Vidēji smagu un smagu endometriozes formu klātbūtnē;

5. Sievietēm ar izteiktiem saaugumiem iegurnī.

Kādu spermu var izmantot intrauterīnai apsēklošanai?

Apaugļošanai jāizmanto laulātā vai donora sperma, kas satur vairāk nekā 10 miljonus kustīgu spermatozoīdu uz 1 ml. Vēl viens kritērijs ir vismaz 4 miljonu normālas morfoloģijas spermas klātbūtne materiālā, kas paredzēts apsēklošanai.

Cik apsēklošanas mēģinājumus var veikt?

Ir zināms, ka lielākā daļa grūtniecību, kas rodas apsēklošanas rezultātā, notiek pirmajos 3 ciklos. Pēc 3 mēģinājumiem izredzes, kā arī šīs metodes efektivitāte samazinās un ir ticami zema pēc 4-6 neveiksmīgām manipulācijām.

Cik intrauterīnās apsēklošanas jāveic viena cikla laikā?

Šis jautājums joprojām ir pretrunīgs līdz šai dienai. Daži pētījumi liecina, ka, veicot divas apsēklošanas attiecīgajās cikla dienās, salīdzinājumā ar vienu, efektivitāte būtiski nepalielinās. Saskaņā ar dažiem datiem, dubultās apsēklošanas izmantošana ievērojami palielina grūtniecības izplatību.

Saskaņā ar varbūtības teoriju, dubultās apsēklošanas izmantošana palielina iespēju, ka spermatozoīdi tiks ievadīti tieši īstajā laikā, jo īpaši tāpēc, ka spermas dzīves ilgums sievietes ķermenī ir aptuveni 2-5 dienas.

Nobriedušu oocītu savākšana (olnīcu punkcija)

Olnīcu punkcija tiek veikta caur maksts aizmugurējo fornix ultraskaņas kontrolē un īslaicīgā anestēzijā ar modernām zālēm ar minimālām blakusparādībām.

Sieviete guļ un neko nejūt. 1. attēlā parādīts ultraskaņas attēls, kurā folikulu šķidrums tiek savākts ar īpašu adatu, lai iegūtu nobriedušus oocītus.

Pēc visu nepieciešamo folikulu caurduršanas sieviete tiek novērota stundu, pēc tam viņa tiek nosūtīta mājās. 2. attēlā parādīts labas kvalitātes oocīts, kas iegūts folikulāras punkcijas rezultātā no 25 gadus vecas sievietes.

Salīdzinājumam 3. attēlā var redzēt zemas kvalitātes olšūnu, kas iegūta 43 gadus vecas sievietes folikulu punkcijas rezultātā. Atšķirības starp šiem oocītiem ir redzamas pat ar neapbruņotu aci.

Embriju audzēšana

Embrioloģijas laboratorijā spermatozoīdi apaugļo olšūnu. Šis posms ilgst no 3 līdz 5 dienām. 4. attēlā parādīta apaugļota olšūna. Centrā ir 2 priekškodoli - vīriešu un sieviešu, un augšējā labajā stūrī - polārais ķermenis - zīme, ka apaugļošanās jau ir notikusi.

4. attēls. Apaugļota ola.

Viens no svarīgiem procedūras embrioloģiskās daļas posmiem ir novērtējums "kvalitāte" iegūtie embriji, ko veic speciālists embriologs, pamatojoties uz vairākām pazīmēm:

Šūnu skaits;

vienāds izmērs;

Sadrumstalotības pakāpe.

Embriologam jāatzīmē daudzkodolu klātbūtne, vakuolizācijas parādīšanās, granularitāte utt. Parasti embrija “kvalitātes” noteikšana ir iespējama ne agrāk kā 48 stundas pēc apaugļošanas.

Pēc 2 dienām, kā likums, ir jāiegūst vismaz viens embrijs, kas sastāv no vismaz 3 šūnām. Pēc 72 stundām embrijam jāsastāv no vismaz 6 vai vairāk šūnām.

Embrijiem ar vairāk regulāras formas un izmēra šūnām, ar nelielu sadrumstalotību vai bez tās, ir lielāka iespēja implantēties nekā embrijiem, kas neatbilst šīm prasībām.

Salīdzinājumam zemāk ir parādīts “augstas” un “zemas” kvalitātes embrijs.

Embrija “kvalitātes” novērtējums, pārbaudot to ar mikroskopu, dod mums zināmu pamatu, lai novērtētu aplēstās iespējas implantēt dotu embriju pēc tā pārvietošanas. Tomēr statistika rāda, ka programma neizdodas, pārnesot 3 “izcili izskatīgus” embrijus, savukārt “sliktas kvalitātes” embriju pārnešana rada ļoti skaistus bērnus.

Diemžēl patieso ģenētisko potenciālu, kas nepieciešams tālākai attīstībai, kā arī implantācijai dzemdes dobumā, nav iespējams novērtēt. Daudzas embrioloģijas laboratorijas embriju stāvokļa novērtēšanai izmanto punktu skalu, tomēr vienotas shēmas joprojām nav. Tagad šo jomu intensīvi pēta embriologi visā pasaulē.

Diezgan bieži pacienti uzdod jautājumu embriologam, baidoties, ka “zemas kvalitātes” embriji, kuriem tomēr izdevās implantēties dzemdē un sākt savu attīstību, galu galā var “pārvērties” par “zemas kvalitātes” bērniem. Par to liecina daudzu laboratoriju pieredze visā pasaulē bērni, kas dzimuši no šādu embriju pārnešanas, ir tikpat gudri, inteliģenti un skaisti kā bērni, kas dzimuši no “augstas kvalitātes” embriju pārneses. Vienīgais punkts, kas ir vērts pievērst uzmanību, pārnesot šādus embrijus, ir to zemākas intrauterīnās attīstības un dzimšanas iespējas.

Embriju pārvietošana dzemdes dobumā

Šis posms ir viens no svarīgiem punktiem, jo ​​laboratorijā iegūtie labas kvalitātes embriji ļoti rūpīgi un ar minimālu traumu dzemdes dobumā ir jāpārvieto aptuveni līdz dzemdes dobuma dibena vidum.

Sievietei šī procedūra ir nesāpīga un neprasa papildu anestēziju. Speciāls katetrs, kurā atrodas embrijs, tiek ievietots caur dzemdes kaklu dzemdes dobumā, ko kontrolē ar ultraskaņu.

Pēc tam, kad katetra sasniedz vēlamo punktu, embriju pārvieto dzemdes dobumā, katetru izņem un to pārbauda, ​​izmantojot mikroskopu (uzraugot vēlamo embriju pilnīgu ievadīšanu dzemdes dobumā). Ja embriji joprojām ir palikuši katetrā, procedūru nekavējoties atkārto, kam seko šī katetra stāvokļa atkārtota pārbaude.

8. attēlā parādīts embrija pārnešanas ultraskaņas attēls: zaļš – katetra kustība dzemdes dobumā caur dzemdes kaklu:

8. attēls. Embrija pārnešanas ultraskaņas attēls*

Nākamās stundas laikā sievietei vajadzētu apgulties un pēc tam nedaudz ierobežot fiziskās aktivitātes. 9-11 dienas pēc embrija pārnešanas ieteicams veikt cilvēka horiona gonadotropīna satura izpēti sievietes asinīs, lai noteiktu grūtniecības esamību.

SPERMAS INJEKCIJA OLU CITOPLAZMĀ (ICSI)

ICSI– angļu valodas saīsinājuma ICSI transliterācija krievu valodā – – injekcija, izmantojot viena spermatozoīda mikromanipulatorus olšūnas citoplazmā (intracitoplazmas spermas injekcija) tās apaugļošanai; veic zem mikroskopa ar palielinājumu x200 - x400.

Zemāk esošajā attēlā parādīts adatas ievietošanas process, lai olšūnā ievadītu spermu.

1. attēls. Adatas ievietošana spermas ievadīšanai olšūnā. Veicot šo procedūru, in vitro apaugļošana notiek 70-85% gadījumu.

Indikācijas ICSI lietošanai

Viena vai vairāku spermogrammas parametru būtiska pasliktināšanās;

Antispermas antivielu klātbūtne;

Spermas trūkums ejakulātā (azoospermija), kad spermu iegūst ķirurģiski no sēklinieka (TESA) vai epididimijas (PESA);

Spermas iegūšana no urīna retrogrādas ejakulācijas laikā;

Apaugļošanas trūkums iepriekšējos 2 standarta IVF procedūras mēģinājumos;

Situācijas, kad ar standarta IVF varam pieņemt zemu apaugļošanās līmeni, piemēram, pacientiem ar smagu endometriozi vai nezināmas izcelsmes neauglību.

Šī procedūra ietver vairākus posmus:

1. Folikulu punkcija pēc superovulācijas stimulēšanas, lai iegūtu oocītus;

2. Vienas spermas savākšana ar ļoti tievu un asu adatu;

3. Spermas ievadīšana olšūnas citoplazmā mikroskopā;

4. Nākamajā rītā pārbaudiet apaugļošanos.

Saskaņā ar daudziem pētījumiem grūtniecības biežums, izmantojot ICSI procedūru, ir ievērojami augstāks nekā grūtniecības biežums, izmantojot standarta IVF programmu.

Visticamāk, tas ir saistīts ar faktu, ka šajā programmā iekļautās sievietes parasti ir jaunākas un auglīgas (jo ICSI indikācija galvenokārt ir vīriešu faktors), kā rezultātā palielinās iegūto olšūnu kvalitāte. no punkcijas.

Jāatzīmē arī, ka ICSI dažos gadījumos tiek veikta arī "mātīšu indikācijām", gadījumos, kad ir iespējams iegūt tikai nelielu skaitu un ne pārāk labas kvalitātes olšūnas, kas ir saistīta ar olnīcu rezerves samazināšanos. .

Spermatozoīdu ekstrakcija no epididīma (MESA) VAI NO sēklinieku audiem (TESE)

Diemžēl dažiem vīriešiem ejakulātā nav spermas, tāpēc tradicionālajām metodēm, piemēram, IVF un ICSI, ir nepieciešami papildu iepriekšējie “soļi”, lai iegūtu nepieciešamo spermu. Šīs spermas iegūšanas metodes ietver:

-TESE (sēklinieku spermas ekstrakcija)- spermas ekstrakcija (izņemšana) no olnīcu audiem;

-MESA (mikroķirurģiskā epididimālā spermas aspirācija)- mikroķirurģiska spermas aspirācija no epididīma;

-PESA (perkutāna epididimāla spermas aspirācija)- spermas perkutāna aspirācija no epididīma.

MESA procedūras izmantošana ļauj iegūt vislabākās kvalitātes un pietiekamā daudzumā spermu, salīdzinot ar citām tehnoloģijām. Šī procedūra ir arī vismaigākā un tai ir minimāls komplikāciju skaits.

Veicot šīs metodes, parasti viņi cenšas iegūt maksimālo spermatozoīdu skaitu, ko pēc tam var sasaldēt un izmantot turpmākajos ciklos neveiksmīgu IVF mēģinājumu gadījumā.

Pieejamība azoospermija vīriešiem (spermatozoīdu trūkums ejakulātā) var būt saistīts ar vairākiem faktoriem, tāpēc pastāv 2 azoospermijas veidi:

1) Obstruktīva azoospermija.

Tas nozīmē, ka kādā līmenī tiek bloķēti kanāli, pa kuriem izdalās sperma, tas ir, notiek ejakulācija. Šī stāvokļa cēloņi var būt vai nu operācija (vazektomija), vai iedzimta patoloģija.

Tas ir, šajā vīriešu kategorijā pati sperma ir laba, tomēr ir jāveic dažas manipulācijas, lai iegūtu šo “veselīgo” spermu. Šim nolūkam ir iespējams izmantot vai nu tehniku PEZA, kurā ar tievu adatu no epididīma tiek savākti spermatozoīdi vai TESE kurā spermu iegūst no paša sēklinieka ar biopsijas palīdzību. Abas procedūras tiek veiktas vietējā anestēzijā ambulatorā veidā.

Pacientiem ar obstruktīvu azoospermiju spermas iegūšanas efektivitāte TESE laikā ir 100%, ja sākotnējā diagnostiskā biopsija ir apstiprinājusi spermatoģenēzes klātbūtni.

2) Neobstruktīva azoospermija.

Tā ir patoloģija, kurā spermatozoīdi iztrūkst ejakulātā nevis tāpēc, ka kaut kas traucē tiem iekļūt, bet gan tāpēc, ka to skaits ir kritiski samazināts. Parasti lielākajai daļai šo vīriešu sēkliniekos ir mazi laukumi, kuros notiek spermas ražošana, tāpēc šiem vīriešiem no vairākām vietām veic sēklinieku biopsijas, lai noteiktu aktīvās spermatoģenēzes (TESE) zonas.

Pēdējā laikā šādos gadījumos tiek izmantota jauna tehnika - microTESE, kurā, izmantojot speciālu operācijas mikroskopu, tiek veikta sēklinieku biopsija, kas ļauj jau šīs manipulācijas laikā precīzi noteikt, no kuras zonas ir jāņem sēklinieka gabals. Lai iegūtu maksimālo spermatozoīdu skaitu.

Var izmantot arī metodi, ko sauc par sēklinieku kartēšanu. Pirms biopsijas veikšanas ar tievu adatu tiek izmeklēti sēklinieku apgabali, ar kuru no vairākām vietām tiek iegūts šķidrums, kas uzreiz tiek pārbaudīts uz spermatozoīdu saturu. Šī metode arī ļauj identificēt tās sēklinieku zonas, kuras “jāņem vērā”, veicot TESE procedūru. Parasti apaugļošanai nepieciešamos spermatozoīdus var iegūt 70% gadījumu.

Izmantojot iepriekš aprakstītās metodes, pēc tam ieteicams izmantot ICSI procedūru, lai palielinātu apaugļošanās iespējamību.

SPĒĻU UN ZIGOTU pārvietošana olvados

Tās ir ART metodes, kas ietver embriju (angļu valodā, TET), zigotu (angļu valodā, ZIFT) vai gametu pārvietošanu olvados (GIFT). Saskaņā ar dažām idejām, šūnu “piegāde” olvados, nevis dzemdes dobumā, kā ar parasto embriju pārnešanu, ir pēc iespējas tuvāk dabiskās apaugļošanas procesam, kas parasti rodas olvados.

1. attēls. Gametu un zigotu pārnešanas mehānisms olvados.

Ko šīs procedūras ietver?

TET ietver olšūnu iegūšanu, to apaugļošanu laboratorijā ar vīra spermu “in vitro”, kam seko embrija pārvietošana 2 dienas pēc apaugļošanas olvados.

ZIFT ir embrija pārnešana 1 dienu pēc apaugļošanas, tas ir, zigotas stadijā. Abām procedūrām nepieciešama operācija laparoskopijas veidā, kuras laikā šūnas tiek pārnestas uz olvados.

Kam šīs metodes ir paredzētas?

TET un ZIFT var veikt jebkuram neauglīgam pārim, ja olvadi ir caurejami un normālā funkcionālā stāvoklī, kā arī nav intrauterīnās sinekijas (saaugumi), tas ir, ja dzemdes dobuma stāvoklis ir apmierinošs.

Šīs procedūras var norādīt arī tad, ja intrauterīnās apsēklošanas procedūra ir neefektīva 4-6 ciklu laikā.

2. attēls. Gametu un zigotu pārnešanas process olvados.

TET/ZIFT (gametu, zigotu vai embriju pārvietošana olvados) vai parastā IVF (embriju pārvietošana tieši dzemdes dobumā)?

Vienmēr rodas jautājums: kas ir labāks, kādā gadījumā un ko darīt? Taktiku mūsdienu medicīnā nosaka ne tikai medicīniskās indikācijas, bet arī sievietes vēlmes. Piemēram, ja viss pārējais ir vienāds, ja nav kontrindikāciju dzimumšūnu vai embriju pārvietošanai olvados, sieviete uzstāj uz šīs manipulācijas veikšanu, lai apaugļošanas process pēc iespējas tuvāks dabiskajam. Vai arī viņš to kategoriski atsakās saistībā ar laparoskopiju, tas ir, ķirurģisku iejaukšanos. Turklāt katrai klīnikai ir savas iespējas un nostājas noteiktās pozīcijās attiecībā uz vienu vai otru metodi.

Tomēr zemāk ir daži fakti, kas var palīdzēt jums izveidot savu viedokli.

1. Saskaņā ar dažiem pētījumiem implantācijas (tas ir, grūtniecības) biežums, pārejot olvados, ir ievērojami lielāks nekā pārejot uz dzemdes dobumu.

2. Tomēr saskaņā ar randomizētiem pētījumiem būtiskas atšķirības netika konstatētas, lietojot pārnešanu olvados vai dzemdes dobumā.

3. Nepieciešama turpmāka izpēte, lai noteiktu precīzākas indikācijas pacientu iekļaušanai TET programmā u.c.

4. Tiek uzskatīts, ka konkrētas metodes efektivitāti nosaka arī ne tikai ārsta kvalifikācija, bet arī viņa pieredze konkrētas metodes izmantošanā.

5. Olvadu pārvietošanas metožu izmantošana būtiski sadārdzina visas programmas izmaksas, iekļaujot laparoskopijas izmaksas.

Tādējādi atbalstītāji no šīm metodēm viņi saka

a) par to augsto efektivitāti;

b) maksimālais tuvums dabiskajam procesam.

Pretinieki pārvietošana olvados apgalvo, ka

a) olvadu pārnešanas programmas augstā efektivitāte ir saistīta ar to, ka šajā programmā ir iekļauti praktiski veseli pacienti (viņiem ir ideāli olvadi un dzemdes dobums) un galvenais neauglības faktors ir tikai un vienīgi vīrieši - tas ir iemesls augsts grūtniecības līmenis;

b) pārnesot gametas vai embrijus, tiek izmantota laparoskopija, kas, lai arī ir minimāli invazīva metode, tomēr ir ķirurģiska iejaukšanās, nemaz nerunājot par izmaksām;

c) auglības ārsti, kuri ilgstoši nodarbojas ar pārnešanu uz dzemdes dobumu, protams, to dara labāk (un jūs varat aprobežoties ar pārnešanu tikai uz dzemdes dobumu);

d) izmantojot zigotas pārnesi laboratorijā, apaugļotā olšūna paliek tikai vienas dienas laikā, izmantojot embriju pārvietošanu olvados - 2 dienu laikā.

Pēc olvadā pārnešanas pretinieku domām, šie periodi neļauj izvēlēties labāko embriju, kā to var izdarīt, pārnesot dzemdes dobumā (laboratorijā 3.-5. dienā).

Kopumā dati ir pretrunīgi, un konkrētas metodes izvēle tiek noteikta katru reizi individuāli, ņemot vērā vairākus faktorus.

SPĒĻU UN EMBRIJU KRIOKONSERVĀCIJA

Gametu un embriju kriokonservēšana -Šī ir tehnoloģija, kas ļauj saglabāt spermu, olas un embrijus īpašos zemas temperatūras apstākļos.

Olu sasaldēšanas tehnoloģija ir salīdzinoši jauna, tomēr līdz 2007.gadam pasaulē pēc atkausētas olšūnas apaugļošanas un embrija pārnešanas jau bija dzimuši 200 bērniņi.

Atsevišķos gadījumos, īpaši vīriešu un sieviešu vēža gadījumos, kad plānots izņemt olnīcas vai sēkliniekus, kā arī gadījumos, kad nepieciešama ķīmijterapija vai staru terapija, nepieciešams iepriekš iegūt dzimumšūnas un tās sasaldēt. atsevišķi vai pēc apaugļošanas. Tieši šādiem pacientiem šīs programmas tiek piedāvātas. Saskaņā ar dažādu laboratoriju datiem visā pasaulē vidējais grūtniecības līmenis, pārnesot saldētus embrijus, ir aptuveni 50%.

Embrijus var sasaldēt jebkurā to attīstības stadijā: sākot no to vienas dienas vecuma, beidzot ar blastocistu stadiju (5-6 dienas), savukārt “vecāku” embriju sasaldēšana ļauj atlasīt kvalitatīvākos.

Kā notiek sasalšana un kā tas ir iespējams?

Pašlaik izmantotais process ir īpaši ātra sasaldēšana līdz -196 grādiem pēc Celsija un pēc tam uzglabāšana šajā temperatūrā šķidrā slāpeklī.

Fiziski šis process ir vitrifikācija, tas ir, šķidruma pāreja uz stiklveida stāvokli, apejot kristalizācijas stadiju. Šo efektu var panākt tikai ļoti ātri pazeminot šūnu temperatūru. Tas ir ļoti svarīgs nosacījums, jo kristāli, kas var veidoties sasalšanas laikā, var vienkārši sabojāt embrijus.

Veicot šo manipulāciju, obligāti tiek izmantoti divu veidu krioprotektori - “ieplūst šūnā” (piemēram, propāndiols) un ārpusšūnu (piemēram, saharoze un lipoproteīns). Šīs vielas ļauj:

1. Samazināt sasalšanas temperatūru un novērst intracelulāro kristālu (“ledus bloku”) veidošanos;

2. Aizsargājiet šūnas, mijiedarbojoties ar to membrānām, kad tās maina stāvokli un kļūst blīvas vai stingras.

Pēc tam embriji tiek ievietoti speciālos traukos, kur tie atbilstošā temperatūrā tiek uzglabāti šķidrā slāpeklī līdz atkausēšanai.

Kā embriji tiek atkausēti?

Pēc atbilstošas ​​sievietes sagatavošanas tiek veikta pilnīga saldētu embriju marķējuma atbilstības pārbaude, pēc tam tos atkausē istabas temperatūrā. Svarīgākais šajā procesā ir nevis atkausēšanas laiks, bet gan rūpīga krioprotektoru atšķaidīšana un to sākotnējo īpašību saglabāšana ar embrijiem pēc atkausēšanas.

Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrības Ētikas komiteja ir identificējusi šādus faktorus, kas palielina grūtniecības iestāšanās biežumu, izmantojot embriju sasaldēšanas tehnoloģiju:

1. optimālā embriju skaita pārvietošana, lai samazinātu trīnīšu un četrinieku attīstības iespējamību;

2. embriju pārnešana dabiskā ciklā, nevis stimulētā ciklā, kurā estrogēna un progesterona saturs nepārsniedz to normālos rādītājus;

3. maksimāli iespējamais ovulāciju stimulējošu zāļu daudzuma samazinājums, lai palielinātu grūtniecības iespējamību.

Riski un neveiksmes

Vissvarīgākais embriju sasaldēšanas tehnoloģijas aspekts ir fakts, ka daži veseli embriji var neizdzīvot strauju temperatūras izmaiņu radītā stresa rezultātā. Vidēji, kā likums, aptuveni 25-50% embriju neizdzīvo.

No otras puses, kriokonservāciju var uzskatīt par darvinisko dabisko atlasi, kuras procesā izdzīvo “stiprākie”, kas tiks pārnesti nākotnē.

Vēl viens svarīgs jautājums, izmantojot šo tehnoloģiju, ir iespēja, ka bērns piedzims ar kādu defektu. Daudzi pētījumi ar dzīvniekiem ir parādījuši, ka sasaldēšanas/atkausēšanas tehnoloģija neizraisa defektu dzīvnieku piedzimšanu. Pētījumi ar cilvēkiem ir parādījuši, ka bērniem, kas dzimuši atkausētu embriju pārvietošanas rezultātā, salīdzinājumā ar citiem bērniem populācijā nav būtiski palielināts anomāliju skaits. Tomēr šie problēmas aspekti joprojām tiek intensīvi pētīti, kā arī iespējas palielināt grūtniecības līmeni.

Ja grūtniecība iestājas atkausēta embrija pārvietošanas rezultātā, laulātajam pārim tiek dotas tiesības lemt par atlikušo embriju likteni. Tie var palikt sasaldēti (pēc mūsdienu datiem 5-10 gadus), var tikt atkausēti vai ziedoti un nodoti citai neauglīgai sievietei.

SUROGĀCIJA

Surogācija -Šī ir viena no ART metodēm, kurā grūtniecību, kas iegūta “in vitro”, apaugļojot olšūnu ar spermu, pārnēsā surogātmāte, tas ir, cita sieviete.

Tas nepieciešams gadījumos, kad sievietei ir iespēja iegūt olšūnas, bet vīriešiem - spermu, bet dzemdes stāvoklis (iedzimta vai iegūta patoloģija) vai tās neesamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās nepieļauj grūtniecību.

Izvēloties surogātmāti, tiek veikta visaptveroša pārbaude, sastādīta medicīniskā dokumentācija un viņas menstruālais cikls tiek sinhronizēts ar neauglīgas sievietes ciklu, lai sagatavotu viņas ķermeni IVF rezultātā iegūtā embrija pārnešanai. vai ICSI.

Surogātmātes programmas, kā arī šīs metodes izmantošanas tiesiskais pamatojums šobrīd tiek intensīvi apspriests visā pasaulē, jo šai problēmai ir ne tikai medicīniski aspekti (jo īpaši sieviešu piemērotība surogātmātībai), bet arī virkne ētikas jautājumiem, kas prasa legalizāciju un skaidrojumu.

Piemēram, surogātmātība joprojām ir aizliegta Austrijā, Vācijā, Norvēģijā, Zviedrijā, Francijā un dažos ASV štatos. Neskatoties uz to, ka šī programma tiek izmantota Beļģijā, Grieķijā, Īrijā, Somijā, tās izmantošanai nav juridiska pamata.

Kādas ir prasības sievietēm, kuras plāno kļūt par surogātmāti?

Vecums 23-35 gadi;

Jums ir vismaz viens jūsu bērns;

Tie, kuri vairs nevēlas būt paši bērni;

Precējies vai partnerattiecībās;

Finansiāli stabils finansiālais stāvoklis;

Tuvinieku atbalsts un apstiprinājums šīs lomas veikšanai;

nesmēķētāji vismaz 6 mēnešus pirms ieņemšanas;

Grūtniecības stāvokļa baudīšana;

Nopietna vēlme palīdzēt neauglīgam pārim;

Sievietes ar normālu augumu un svaru;

Piekrišana abortam, ja to pieprasa precēts pāris, kura bērnu viņa nēsā; kā arī embriju samazināšana vairāku grūtniecību gadījumā.

Dažās valstīs ir aģentūras surogātmāšu atlasei.

Piemēram, zemāk ir norādīts viss pakalpojumu klāsts, ko sniedz kāda no aģentūrām, maksājot aptuveni 25 tūkstoši Lelle.

Surogātmātes kandidatūras nodrošināšana no surogātmātes centra datu bāzes;

Potenciālās surogātmātes psiholoģiskā diagnostika par surogātmātes psiholoģisko piemērotību un gatavību piedalīties surogātmātes programmā;

Potenciālās surogātmātes visaptveroša medicīniskā pārbaude, lai apstiprinātu piemērotību in vitro apaugļošanai, grūtniecībai un veselīga bērna piedzimšanai;

Sākotnējā juridiskā konsultācija, līguma noformēšana starp ģenētiskajiem vecākiem un surogātmāti, ņemot vērā visas iespējamās klientu individuālās situācijas nianses un nepieciešamo punktu iekļaušanu līgumā “par bērna piedzimšanu”;

Tulka pakalpojumi sākotnējās konsultācijas un līguma noformēšanas procesā starp ģenētiskajiem vecākiem un surogātmāti.

Programmas saskaņošana un kontrole līdz bērna piedzimšanai un visu nepieciešamo dokumentu saņemšana.

Kompensācija surogātmātei par visu grūtniecības laiku (izmaksa pa posmiem - 10% grūtniecības laikā, 90% 4-6 nedēļas pirms bērna piedzimšanas - līdzekļi tiek pārskaitīti uz surogātmātes bankas kontu;

Kompensācija surogātmātei, ja piedzimst vairāk nekā viens bērns;

Ikmēneša uzturlīdzekļi 9 grūtniecības mēnešiem - maksā katru mēnesi; Medicīniskā uzraudzība grūtniecības laikā – klīnikas pakalpojumu un visu nepieciešamo izmeklējumu izmaksas;

Surogātmātes medicīniskā apdrošināšana pret nelaimes gadījumiem;

Dokumentu sagatavošana bērnam tālākai iesniegšanai vēstniecībā;

Programmas kontroles un atbalsta izmaksas no līguma noslēgšanas brīža starp surogātmāti un ģenētiskajiem vecākiem (Klientiem) līdz embrija transplantācijai surogātmātei;

Programmas kontroles un atbalsta izmaksas no līguma noslēgšanas brīža starp surogātmāti un ģenētiskajiem vecākiem (Klientiem) līdz grūtniecības iestāšanās vai neierasšanās apstiprināšanai;

Donoru kompensācijas izmaksas, medicīniskā pārbaude, mūsu centra pakalpojumu izmaksas.

24 stundu surogātmātes kuratores uzraudzība, visu mājasdarbu veikšana, pavadīšana pie ārsta un pilna atskaite par paveikto, ar atsevišķa mājokļa nodrošināšanu;

Medicīnisko pakalpojumu izmaksas tiek apmaksātas papildus.

Saskaņā ar pašreizējo Krievijas Federācijas Ģimenes kodeksu (datēts ar 1995. gada 8. decembri, 4. sadaļa, 10. nodaļa, 51. pants, 4. punkts, otrā daļa): “Personas, kuras ir precējušās viena ar otru un ir devušas rakstisku piekrišanu embrija implantāciju citai sievietei, lai to iznēsātu, bērna vecāki var reģistrēt tikai ar tās sievietes piekrišanu, kura dzemdējusi (surogātmāte).

Ārstniecības iestādē abas puses (surogātmāte un topošie vecāki) paraksta tikai nepieciešamo medicīnisko dokumentāciju, tomēr jautājuma juridiskā puse mūsu valstī ir jārisina šī procesa dalībniekiem patstāvīgi ar atbilstošu dienestu palīdzību (secinājums vienošanās).

OVODONĀCIJA

Ovodonācija, vai olu ziedošana,Šī ir viena no ART metodēm, kurā donoru olšūnas tiek izmantotas apaugļošanai.

Pirmo reizi šī metode tika veiksmīgi izmantota 1982. gadā, un līdz šim, piemēram, ASV apaugļošanai ik gadu tiek izmantotas aptuveni 15 000 donoru olšūnas. Vidējā IVF efektivitāte, izmantojot šo tehnoloģiju, ir aptuveni 50%.

Kādas ir norādes par šīs metodes izmantošanu?

1. Galvenā indikācija šīs metodes lietošanai ir olšūnu (kas satur olas) trūkums sievietei, kas ir saistīts ar:

Dabiska menopauze;

Samazināta olnīcu rezerve (attīstības anomālijas, priekšlaicīgas olnīcu mazspējas sindroms, stāvoklis pēc olnīcu izņemšanas vai rezekcijas, staru terapijas vai ķīmijterapijas).

2. Ocītu ģenētisko anomāliju klātbūtne ar normālu to skaitu, kas padara neiespējamu to izmantošanu apaugļošanai.

Parasti olšūnu donori ir:

1. pacientes, kura vēlas grūtniecību, radinieki;

2. īpašie donori, kuru sarakstu ar aprakstu par nodarbošanos, izskatu, asinsgrupu u.c. var saņemt specializētā ārstniecības iestādē.

Olu donoriem ir jābūt jaunākiem par 34 gadiem, viņiem ir jābūt veselam bērnam, un tiem nedrīkst būt nekādas pārsteidzošas fiziskās īpašības.

Olu donoriem tiek veikta ovulācijas stimulācija (viņu cikls tiek sinhronizēts ar topošās māmiņas ciklu), kam seko folikulu punkcija, lai iegūtu olšūnas, kuras pēc tam iziet visus IVF procesa posmus.

Grūtniecības vadība pēc in vitro apaugļošanas sievietēm ar atkārtotu imunoloģisku traucējumu izraisītu abortu

P Sievietes, kuras cieš no atkārtota spontāna aborta, ir implantācijas un placentas traucējumu riska grupa grūtniecības pirmajā trimestrī. Šādus traucējumus visbiežāk izraisa imūnsistēmas mijiedarbība starp endometriju un trofoblastu šūnām.

Sievietēm, kurām tiek veikta in vitro apaugļošana (IVF), parasti ir hormonālas problēmas, viņas cieš no hroniskām iekaisuma slimībām un līdz ar to saaugumiem iegurņa rajonā, kā arī bieži vien ir veikta viena vai vairākas ķirurģiskas iejaukšanās dzemdē, olnīcās un caurulītēs. Tajā pašā laikā grūtniecības iestāšanās grūtības, kuras var atrisināt, izmantojot palīgreproduktīvās tehnoloģijas, tiek apvienotas ar imunoloģiskām problēmām, kas dažos gadījumos izraisa atkārtotus agrīnus reproduktīvos traucējumus. Pacientiem ar atkārtotiem augļa zudumiem veidojas tā sauktais apburtais loks, kad imūnpatoloģiskais process tiek aktivizēts jau no agrīnajiem grūtniecības posmiem.

Imūnsistēmas aizsargfunkcijas grūtniecības sākumposmā dabisko slepkavas šūnu aktivitātes nomākšanas veidā endometrijā un bloķējošo faktoru veidošanos mātes organismā nodrošina dažādi, galvenokārt no hormoniem atkarīgi mehānismi, kuru pārkāpšana izraisa implantācijas kļūmes vai agrīnus spontānos abortus.

Autoimūnos procesos imūnsistēmas agresijas mērķis ir pašas mātes audi, t.i. antivielu reakcija ir vērsta pret saviem antigēniem. Attīstošā olšūna tiek ietekmēta trofoblastu asinsvadu trombozes rezultātā, ierobežojot tās invāziju, un dažreiz arī autoantivielu tiešās kaitīgās ietekmes rezultātā uz jaunattīstības placentas fosfolipīdiem. Alloimūnās reakcijās sievietes imūnā atbilde ir vērsta pret embrionālajiem antigēniem, kas saņemti no tēva, kas arī novērš pilnīgas aizsargreakcijas veidošanos endometrijā.

Šajā sakarā īpaši svarīgi ir jautājumi par pregestācijas sagatavošanu, kas var normalizēt imūno mijiedarbību endometrijā un novērst patoloģisku izmaiņu kaskādi, īpaši precētiem pāriem IVF programmā.

Turklāt shēmas ovulācijas stimulēšanai, izmantojot lielas hormonālo zāļu devas, izraisa izmaiņas sievietes imunoloģiskajā, hormonālajā, hemostasioloģiskajā stāvoklī, kas prasa savlaicīgu diagnostiku un korekciju. Grūtniecības vadība pēc IVF prasa augsto tehnoloģiju medicīnisko aprūpi jau no agrīnajiem grūtniecības posmiem, lai novērstu spontānu abortu.

Ņemot vērā iepriekš minēto pētījuma mērķis bija diagnozes un terapijas algoritma izstrāde sievietēm ar atkārtotu spontāno abortu, auto- un alloimūno patoloģiju pirms IVF.

Materiāli un izpētes metodes

Mēs pārbaudījām, ārstējām un perspektīvi novērojām 60 precētus pārus, kuriem ir bijušas divas vai vairākas grūtniecības pārtraukšanas un kuri plānoja IVF. Visām pacientēm ārpus grūtniecības tika veikta visaptveroša klīniskā un laboratoriskā izmeklēšana saskaņā ar Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Dzemdību, ginekoloģijas un perinatoloģijas zinātniskā centra ONB shēmu, tostarp: funkcionālās diagnostikas testi, hormonālā stāvokļa pētījumi, lupus antikoagulanta noteikšana, antivielas pret cilvēka horiona gonadotropīnu, bioķīmiskie parametri, bakterioloģiskā, virusoloģiskā izmeklēšana, ultraskaņas un rentgena diagnostika, ģenētiskā konsultācija un vīra spermogrammas izmeklēšana.

Papildus iepriekšminētajam tika veiktas šādas darbības:

Lielā histokompatibilitātes kompleksa (HLA) I un II klases antigēnu produktu izpēte precētiem pāriem - A, B, C, DR, DQa, DQb lokos;

B 2 -glikoproteīna, aneksīna, protrombīna, fosfatidilholīna, fosfatidilserīna, fosfatidilinozīta, sfingomielīna, kardiolipīna antivielu cirkulācijas izpēte;

Dabisko antikoagulantu - antitrombīna III, proteīnu C un S aktivitātes noteikšana sievietēm ar identificētu autoimūnu patoloģiju;

Hemostasioloģiskā kontrole ar intravaskulāro trombu veidošanās marķieru (D-dimēru, fibrīna monomēru šķīstošo kompleksu) izpēti pirms grūtniecības un laika gaitā pēc pirmo pozitīvo cilvēka horiona gonadotropīna b-apakšvienības rādītāju saņemšanas.

Pētījuma rezultāti un diskusija

Pēc detalizētas izmeklēšanas novērošanas grupā tika atlasīti 60 laulātie pāri ar diagnosticētiem imunoloģiskiem traucējumiem, no kuriem 32 ar aloimūnu patoloģiju un 28 ar autoimūnām problēmām. Sieviešu vidējais vecums bija 32,0±4,2 gadi, 66,7% sieviešu bija vecākas par 30 gadiem.

Analizējot somatisko saslimstību šajā sieviešu grupā, konstatējām augstu infekcijas indeksu 4,5±0,21. Sirds un asinsvadu sistēmas slimības pārsvarā pārstāvēja hipotoniska vai hipertensīva tipa veģetatīvi-asinsvadu distonija, vienam pacientam bija I pakāpes mitrālā vārstuļa prolapss bez regurgitācijas; elpceļu slimības izpaudās kā hronisks bronhīts; gastrīts, kuņģa čūla un žultsceļu diskinēzija tika atzīmēta starp kuņģa-zarnu trakta slimībām. 25% šīs grupas pacientu bija urīnceļu sistēmas slimības hroniska pielonefrīta un cistīta veidā. Vairogdziedzera patoloģiju 5 (8,3%) sievietēm raksturoja autoimūns tireoidīts ar subklīniskas hipotireozes simptomiem.

Analizējot ginekoloģiskās patoloģijas struktūru, atklājās, ka 30% sieviešu anamnēzē bijusi dzemdes kakla ektopija; dzimumorgānu iekaisuma slimības 46,7% pārstāvēja hronisks endometrīts un hronisks salpingooforīts; Oligomenoreju novēroja 10% sieviešu.

Visiem pacientiem veiktas ginekoloģiskās operācijas, izmantojot laparoskopisko pieeju: miomektomija 3 (5,0%) pacientiem; intrauterīnās starpsienas izgriešana 1 (1,7%) pacientam; 6 (10%) tuberkuloze olvadu grūtniecības dēļ; olnīcu rezekcija endometrioīdās cistas klātbūtnes dēļ 1 (1,7%); abu olnīcu cauterizācija 1 (1,7%), ārējo dzimumorgānu endometriozes perēkļu koagulācija 4 (6,7%) sievietēm.

Hormonālie traucējumi hiperandrogēnisma veidā radās 20% sieviešu, un glikokortikoīdu lietošanas laikā radās iepriekšējās grūtniecības zudums; hiperprolaktinēmija tika novērota 8,3% sieviešu, luteālās fāzes deficīts - 40%.

Lielākā daļa grūtniecību (179–84% no visām grūtniecībām) izmeklētajām sievietēm spontāni izbeidzās pirmajā trimestrī.

No tiem spontānie aborti visbiežāk tiek novēroti 5–8 grūtniecības nedēļās – 50,7%. Nedaudz retāk - 21,6% - spontāno abortu, anembrioniju - 11,7% no visām grūtniecībām.

Pētījuma laikā tika atlasīti 32 precēti pāri ar aloimūno faktoru, kas saistīts ar pastāvīgu grūtniecības pārtraukšanu - ar trim kopējām HLA sistēmas alēlēm vai vairāk.

Analizējot HLA I klases sistēmas antigēnus, tika konstatēts statistiski nozīmīgs B35 antigēna sastopamības biežuma pieaugums vīriešiem grupā ar atkārtotu spontāno abortu - gēnu biežums bija 0,162 salīdzinājumā ar 0,071 populācijā (p<0,05).

Grupā ar atkārtotu abortu A11 antigēns tika konstatēts ievērojami retāk nekā populācijā gan vīriešiem, gan sievietēm (p<0,05 и p<0,01 сооответственно), у женщин достоверно реже отмечены антигены В7 (p<0,05), Cw4 (p<0,01), у мужчин – Cw2 (p<0,05).

Pāriem ar HLA I klases saderību A lokusa antigēnu sakritības ir daudz biežākas - 87,7%. Tomēr lielākais grūtniecības pārtraukšanas gadījumu skaits vēsturē noticis pāriem, kuri ir saderīgi ar trim HLA II klases sistēmas alēlēm. Tādējādi 50% pāru bija kopīgas alēles visos trīs lokusos. No atlikušajiem 16 pāriem, kuriem divos lokos ir kopīgas alēles, dominēja DQA1 un DQB1 kombinācijas.

Pēc parasto alēļu sastopamības lokusā dominē DQA1 lokuss - 81,3%. Kvantitatīvā analīzē par 0201 alēļu sastopamību DQA1 un DQB1 lokusos, 0201 alēles pārsvars vīriešiem tika konstatēts DQA1 lokusā 28,1% gadījumu un DQB1 lokusā 31,3% gadījumu. Sievietēm alēles 0201 sastopamība bija ievērojami mazāka – attiecīgi 9,4 un 12,5%. Mēs konstatējām ievērojami būtisku alēles 0201 sastopamības biežuma pieaugumu DQA1 lokusā vīriešiem, salīdzinot ar datiem populācijā (p<0,001).

Pāriem ar identificētu HLA saderību tika veikts pirmskoncepcijas sagatavošanas kurss, kas sastāvēja no aktīvās un pasīvās imunizācijas. Aktīvai imunizācijai ar donoru šūnām tika izmantota limfocitoimūnterapija (LIT) menstruālā cikla 5.–8. dienā, 1 mēnesi pirms paredzētās IVF. Pēc 4 nedēļām LIT tika atkārtots uz IVF fona. Pēc embrija pārvietošanas tika nozīmēta intravenoza pilienveida imūnglobulīna terapija pasīvās imunizācijas veidā ar 10% imūnglobulīna preparātiem - Gamimun-N 50 ml, Gamunex 50 ml - vai 5% intraglobīna preparātu 50 ml. Iestājoties grūtniecībai, no agrīnajiem posmiem tika veikta hemostasioloģiskā uzraudzība ar intravaskulāro koagulācijas marķieru noteikšanu un, ja nepieciešams, korekciju ar zemas molekulmasas heparīniem. Imūnmodulācijas nolūkos didrogesterons tika lietots no grūtniecības sākuma devā 30 mg dienā, lai nomāktu augļa atgrūšanas reakcijas līdz 16 grūtniecības nedēļām. LIT procedūras tika atkārtotas ar 4 nedēļu intervālu līdz 16 grūtniecības nedēļām.

28 sievietēm ar autoimūnu patoloģiju sagatavošanās grūtniecībai ietvēra iegurņa orgānu hronisku iekaisuma procesu identificēšanu un obligātu ārstēšanu, lai samazinātu autoimunizācijas smagumu, kam sekoja antikoagulantu, antiagregantu un kortikosteroīdu terapijas izrakstīšana.

No autoimūnās patoloģijas marķieriem visinformatīvākās bija autoantivielas pret antifosfolipīdu antivielu kofaktoriem – b 2 -glikoproteīnu, aneksīnu, protrombīnu, kas atbilst literatūras datiem. Tādējādi jau ārpus grūtniecības 64,3% sieviešu tika reģistrēti hemostatiskās sistēmas traucējumi, kas izpaudās ar hiperkoagulāciju pēc tromboelastogrāfijas, intravaskulāru trombu veidošanās marķieru (D-dimēra, fibrīna monomēru šķīstošie kompleksi) klātbūtni, un pozitīvs rezultāts. lupus antikoagulanta tests tika atzīmēts tikai 21,4% sieviešu. Sensitīvāks bija antikardiolipīna autoantivielu noteikšanas tests - vidēji un augstos titros tās tika konstatētas 75% gadījumu. Testi par autoantivielu klātbūtni pret noteiktiem kofaktoriem bija pozitīvi 89,3% sieviešu, kas, iespējams, liecina par noslieci uz autoimūna procesa īstenošanu jau no agrīnajiem grūtniecības posmiem.

Tūlītējās sagatavošanas IVF programma ietvēra terapeitisko plazmaferēzi (PA) 25% sieviešu, kurām bija izteikta autoimūna procesa aktivitāte, kas izpaudās ar izmaiņām koagulācijas testos un hemostaziogrammas parametros. Terapeitiskā PA tika nozīmēta 1 mēnesi pirms IVF, kas ļāva izvadīt no cirkulējošām asinīm imūnkompleksus un autoantivielas un paaugstināt jutību pret endogēnām un ārstnieciskām vielām. Citos gadījumos pēc embrija pārvietošanas IVF programmā tika parakstīti zemas molekulmasas heparīni (nadroparīns, enoksaparīns, dalteparīns), turpinot ārstēšanu pēc grūtniecības. Imūnmodulācijai tika nozīmētas mazas kortikosteroīdu (2–4 mg metipred) un didrogesterona (30 mg dienā) devas. Trīs pacientēm bija nepieciešama atkārtota terapeitiskā PA grūtniecības pirmajā trimestrī.

Kopumā pēc IVF grūtniecība iestājās 12 (37,5%) sievietēm ar aloimūnu patoloģiju un 11 (39,3%) sievietēm ar autoimūniem traucējumiem.

Grūtniecības vadīšana pirmajā trimestrī visām sievietēm ietvēra rūpīgu hemostasioloģisko uzraudzību un sekojošu rādītāju korekciju, grupā ar autoimūniem traucējumiem zemas molekulmasas heparīnus lietoja 90,9% gadījumu, grupā ar aloimūnu patoloģiju - 25%.

Imūnmodulācijas nolūkos didrogesterons tika lietots visiem pacientiem devā 30 mg dienā. Pēdējos gados ir pierādīta šo zāļu imūnkorektīvā iedarbība, aktivizējot progesterona receptorus uz imūnkompetentām endometrija šūnām. Nākamā saite ir aizsargājoša imūnmodulācija progesterona izraisīta bloķējošā faktora ietekmē, kas sastāv no dabisko slepkavu šūnu un limfokīnu aktivēto šūnu aktivitātes samazināšanas, regulējošo citokīnu (interleikīnu 4, 10) sintēzes ierosināšanas, embriju procesu nomākšanas. noraidīšana un normāla trofoblastu invāzijas nodrošināšana. No otras puses, tiek nomākta citokīnu ražošana, kas izraisa iekaisuma un trombofīlas reakcijas (audzēja nekrozes faktori, interleikīns 1, g-interferons utt.).

Metypred (metilprednizolons) pacientiem ar autoimūnu procesu tika parakstīts devā no 2 līdz 6 mg dienā kombinācijā ar imūnglobulīna intravenozu pilienveida ievadīšanu pirmajā trimestrī vismaz vienu reizi 5 g devā (50 ml 10% gamimun). šķīdums vai 100 ml 5% intraglobīna šķīduma). Sievietes ar aloimūniem traucējumiem turpināja LIT un imūnglobulīna terapijas kursus.

No 23 sievietēm pēc IVF ar imūnsistēmas traucējumiem 21 (91,3%) grūtniecību pagarināja līdz otrajam trimestram. Divos novērojumos sievietēm ar alloimūniem traucējumiem tika konstatēta anembrionija. Analizējot datus, tika konstatēts, ka vienā gadījumā pacientes vīram DQA1 lokusā bija alēle 0201, ko daudzi autori uzskata par nelabvēlīgu prognostisko pazīmi anembrionijas attīstībai. Grupā ar autoimūnu patoloģiju pirmajā trimestrī grūtniecības zudumu nebija.

Tādējādi imūnpatoloģisko procesu rakstura izpēte ārpus grūtniecības paver plašas perspektīvas individuālu ārstēšanas shēmu izvēlē pirms IVF, kas, acīmredzot, palielinās to pasākumu efektivitāti, kas vērsti uz grūtniecības iestāšanos un pagarināšanu.

Iespējamās komplikācijas. Daudzkārtēja grūtniecība

Lai palielinātu grūtniecības iespējamību, izmantojot metodi EKO, kā likums, sievietes dzemdē tiek pārnesti vairāki embriji (ne vairāk kā trīs). Dažreiz tas var izraisīt vairāku grūtniecību attīstību.

Ja dzemdē attīstās vairāk nekā divi augļi, tad šādas grūtniecības nēsāšana var būt diezgan sarežģīta. Ir metodes, kā apturēt viena embrija attīstību, neietekmējot citus. Šo operāciju sauc par augļa samazināšanu, un to veic ultraskaņas vadībā. Parasti tiek atstāti divi embriji. Iespējamība, ka pēc embrija samazināšanās grūtniecību veiksmīgi iznēsāt, ir lielāka nekā tad, ja jūs pametat trīnīšus.

Ārpusdzemdes grūtniecība

Ja pēc embriju pārvietošanas dzemdes dobumā parādās vājums, reibonis, agrīnas grūtniecības pazīmes, neskaidras vai asas sāpes vēdera lejasdaļā utt., iespējams, tā ir ārpusdzemdes grūtniecība, kurā auglis neattīstās dzemdē. , bet, piemēram, olvados. Šādā gadījumā nekavējoties konsultējieties ar ārstu, jo šis stāvoklis ir dzīvībai bīstams, jo plīsusi caurule var izraisīt smagu asiņošanu. Ja ārpusdzemdes grūtniecība ilgst 4 nedēļas vai ilgāk, augļa olšūna dzemdes dobumā ultraskaņā nav redzama, bet grūtniecības tests (hCG) ir pozitīvs. Ārpusdzemdes grūtniecību parasti ārstē ar maigu laparoskopisku operāciju. Ja rodas kāds no iepriekš minētajiem simptomiem, nekavējoties konsultējieties ar savu ārstu. Šīs brošūras pēdējā lappusē pierakstiet klīnikas tālruņa numuru un ārsta vārdu. Uzziniet arī ārkārtas tālruņu numurus. Ievērojot visus ārsta ieteikumus, jūs samazināsiet komplikāciju risku un palielināsiet laimīgas ieņemšanas iespējas.

Olnīcu hiperstimulācijas sindroms

Lai gan mākslīgās reproduktīvās tehnoloģijas mērķis ir vesels bērns, dzemdniecības iznākumu mākslīgās apaugļošanas grūtniecības laikā sarežģī olnīcu hiperstimulācijas sindroms (OHSS), kas joprojām ir slikti izprotams.

OHSS ir olnīcu superfizioloģiskās stimulācijas komplikācija, ko veic, lai palielinātu olšūnu un embriju skaitu, lai to izmantotu mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijā. Nesen veiktā Izraēlas 10 gadu datu analīze atklāja OHSS sastopamības palielināšanos un liecināja par šīs komplikācijas “epidēmijas” esamību. Satraucoši, ka tie paši autori ziņoja arī par augstu nevēlamo iznākumu biežumu 104 in vitro grūtniecībās, kuras sarežģīja smaga vai kritiska OHSS Izraēlā laikā no 1987. gada janvāra līdz 1996. gada decembrim. Aborts, priekšlaicīgas dzemdības, zems dzimšanas svars, gestācijas diabēts un hipertensija placentas atdalīšanās gadījumu skaits šādās grūtniecībās bija lielāks, liecina ziņojumi no dažādām valstīm.

Šajā rakstā mēs apskatām pamatu, lai sagaidāma saistība starp OHSS un nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem.

Asociācijas mehānismi ar nelabvēlīgu dzemdniecības iznākumu Superfizioloģiska olnīcu stimulācija

Ir vairāki faktori (pāra klīniskās īpašības, sievietes vecums, grūtniecības noteikšanas precizitāte), kas apgrūtina dažādos pētījumos iegūto datu interpretāciju par relatīvo spontāno abortu risku starp spontānu un asistētu ieņemšanu. Asistētās reproduktīvās tehnoloģijas, pat ja nav acīmredzamas OHSS, ir saistītas ar olnīcu superfizioloģisku stimulāciju, kas rada augstāku estradiola līmeni nekā “dabiskā” cikla gadījumā. OHSS ir lielāka iespējamība gadījumos, kad olnīcu reakcija uz stimulāciju ir maksimāla. Asch et al. konstatēja nelielu estradiola maksimālās koncentrācijas un olšūnu skaita ietekmi uz spontāno abortu biežumu. Tas liecina, ka olnīcu reakcijas pakāpe pati par sevi nepalielina spontāno abortu risku OHSS komplikāciju gadījumos, salīdzinot ar nekomplicētiem in vitro auglīgiem cikliem.

Patofizioloģija

Smagas OHSS patofizioloģija ietver dziļu sistēmisku asinsvadu disfunkciju ar palielinātu asinsvadu caurlaidību, šķidruma noplūdi trešajā telpā un intravaskulāru dehidratāciju. Kritiskos gadījumos ir iespējama trombembolija, nieru mazspēja un pieaugušo elpošanas distresa sindroms ar sekojošu hipotensiju, hipoksēmiju un elektrolītu līdzsvara traucējumiem.

Šīs parādības var negatīvi ietekmēt agrīnu grūtniecību. Sistēmiska koagulopātija, kas novērota dažos smagas OHSS gadījumos, var ietekmēt implantācijas procesu.

Traucēta implantācija var izraisīt spontānu abortu vai pēc tam izpausties kā preeklampsija vai placentas nepietiekamība. Imūnsistēmas un imunoloģisko mediatoru loma OHSS kļūst arvien skaidrāka. Smags OHSS ir saistīts ar augstu proinflammatorisko citokīnu un asinsvadu endotēlija augšanas faktora līmeni serumā un ascītiskā šķidrumā.

Ir ierosināts, ka galvenokārt pro-iekaisuma Th-1 reakcija implantācijas laikā ir saistīta ar spontāniem abortiem. Smagu OHSS var raksturot kā stāvokli, kura visticamākais iznākums ir palielināts spontāna aborta risks.

Tipiskas mijiedarbības. Saistība starp OHSS un nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem ir izskaidrojama ar to kopīgiem riska faktoriem. Pacientiem ar policistisko olnīcu sindromu ir lielāka iespēja pārmērīgi reaģēt uz gonadotropo stimulāciju, kas viņiem palielina OHSS attīstības risku. Viņiem arī turpmākā mākslīgā reproduktīvā ārstēšana, neizmantojot gonadotropīnu atbrīvojošā hormona agonistus (AGTRH), var būt neefektīva. Paaugstināts spontāno abortu risks sievietēm ar policistisko olnīcu sindromu ir saistīts ar luteinizējošā hormona hipersekrēciju, ko var koriģēt, izmantojot AGTRH hipofīzes nomākšanai, nevis ar paaugstinātu OHSS risku.

Tika veikts salīdzinošs pētījums par 332 cikliem sievietēm ar normālu olnīcu morfoloģiju un 97 cikliem sievietēm. saņemot AGTRH kā daļu no terapijas un kam ir policistiskas olnīcas bez klīniskām izpausmēm, bet apstiprinātas ar ultraskaņu. Grupā ar izmainītu olnīcu morfoloģiju OHSS attīstījās biežāk (10,3 pret 0,3%), taču nebija atšķirību attiecībā uz spontāno abortu risku (6,9 pret 11,1%).

Iespējams, ka dažām sievietēm ir ģenētiski noteikta nosliece uz OHSS un sliktu dzemdību iznākumu citokīnu profila anomāliju dēļ, kas izraisa izmaiņas citokīnu ražošanā un neiekaisīgo un iekaisuma citokīnu līdzsvarā. Gēnu polimorfisms ir aprakstīts TNF-a gēnam, kura dažas alēles ir saistītas ar paaugstinātu šī proinflammatoriskā citokīna ekspresiju. TNF 1 alēles pārsvars var izskaidrot paaugstinātu TNF-a mRNS ekspresiju preeklampsijas gadījumā. TNF-a līmenis serumā un ascītiskā šķidrumā palielinājās sievietēm ar OHSS, bet TNF-a gēna polimorfisma izplatība sievietēm ar OHSS nav pētīta.

OHSS, kas sākas luteālās fāzes otrajā pusē (“vēlīnā” OHSS), raksturo cilvēka horiona gonadotropīna izdalīšanās no implantētā embrija, un tas ir saistīts ar apaugļošanos. Cilvēka horiona gonadotropīna līmenis vairāku grūtniecību gadījumā ir augstāks nekā viengrūtniecībā, kas izskaidro biežāku vēlīnā OHSS sastopamību nekā agrīnā OHSS vai tā neesamību šādām sievietēm. Biežāka vairāku grūtniecību rašanās ir vēl viens iemesls gaidīt nelabvēlīgu iznākumu komplikācijas OHSS formā, nevis tās neesamības gadījumā. Daudzaugļu grūtniecība ir pakļauta lielākajam priekšlaicīgu dzemdību un zema dzimšanas svara riskam, salīdzinot ar vientuļām grūtniecēm.

Grūtniecības iznākuma pētījumi. Skaidrs, ka pastāv teorētisks pamats saistībai starp OHSS un nelabvēlīgiem grūtniecības iznākumiem. Tomēr literatūra par šo tēmu ir ierobežota, un nav iespējams izdarīt skaidru secinājumu. Papildus pētījumam, ko veica Abramovs et al. , pārējie divi ir veltīti spontāno abortu biežuma izpētei in vitro auglīgo ciklu laikā, ko sarežģī OHSS. Un tikai viens no tiem salīdzina ciklus ar un bez OHSS (kontroles grupa). Chen et al. nekonstatēja būtiskas atšķirības spontāno abortu biežumā starp cikliem ar un bez OHSS (attiecīgi 4 no 15 (26,7%) pret 19 no 110 (17,2%). MacDougall et al. ziņoja par 4 spontāno abortu gadījumiem no 14 (28,6%) in vitro grūtniecībām, ko sarežģīja OHSS. Datus par vienreizēju grūtniecību bez OHSS ieguva tikai Caspi et al. kuri atzīmēja augstāku spontāno abortu skaitu HHT ciklos ar OHSS (attiecīgi 10 no 29 (34,5%) pret 20 no 114 (17,5%)). Divos citos pētījumos tika pētīta spontāna abortu biežums pacientiem ar OHSS pēc gonadotropīna terapijas. Šenkers un Vainšteins ziņoja par spontāno abortu skaitu 40% (4 no 10), un Rabau et al. – aptuveni 25% (1 no 4). Jāatzīmē, ka lielākajā daļā šo pētījumu nav ziņots par spontāno abortu skaitu kā primāro iznākuma rādītāju. Visi šie pētījumi, izņemot divus, tika slikti kontrolēti, izņemot Abramova et al. sniegti dati, kas iegūti par nelielu skaitu pacientu. No 1995. gada 1. janvāra līdz 1998. gada 30. septembrim Bristoles Universitātes In vitro apaugļošanas dienests veica 41 grūtniecību, ko sarežģīja vidēji smaga vai smaga OHSS. Spontāno abortu biežums šajā grupā būtiski neatšķīrās no kontroles grupas, kurā bija 501 grūtniecība, kas jaunāka par 40 gadiem bez hidrosalpēšanas vai OHSS. Spontānas augļa nāves līmenis abās grupās būtiski neatšķīrās (1. tabula).

Literatūrā nav atrasts neviens pētījums, izņemot Abramovs et al., kas apraksta perinatālo iznākumu in vitro grūtniecībām, kuras sarežģī OHSS. Savā centrā vienlaikus izmeklējām 36 ar OHSS sarežģītu un 546 nekomplicētu grūtniecību dzemdības (sievietēm jaunākas par 40 gadiem). Grupā ar OHSS biežāk novēroja daudzaugļu grūtniecību un priekšlaicīgas dzemdības, taču atšķirības nebija statistiski nozīmīgas (2. tabula).

Jaundzimušo vidējais svars no mātēm ar OHSS bija ievērojami mazāks, salīdzinot ar kontroles grupām, bet vienas grūtniecības gadījumā atšķirība nebija nozīmīga.

Lai gan Abramova u.c. liecina par saistību starp OHSS un spontāno abortu, tie nesalīdzināja ar Izraēlas datiem par spontāno abortu biežumu grūtniecībās bez OHSS. Spontāna aborta risks viņu pacientiem ir augstāks, salīdzinot ar vispārējo in vitro populāciju no dažādām valstīm dažādos laika periodos pēdējo desmit gadu laikā. Tomēr tādi faktori kā esošā neobjektivitāte, pacientes vecums, grūtniecības diagnosticēšanas kritēriji, policistisko olnīcu sindroma klātbūtne un vairāku grūtniecību gadījumi apgrūtina viņu datu izvērtēšanu, jo trūkst līdzvērtīgas kontroles grupas. Vienīgais pētījums, kurā tika pārbaudītas in vitro grūtniecības un kurā bija iekļauta kontroles grupa, nekonstatēja būtiskas atšķirības spontāno abortu biežumā starp cikliem ar un bez OHSS, kas atbilst mūsu datiem. Atšķirības starp mūsu kontrolētā pētījuma rezultātiem un Abramova et al. var būt saistīta ar lielāku vairāku grūtniecību biežumu vai, iespējams, lielāku OHSS smagumu Abramova grupā. Visbeidzot, mūsu pētījumā biežāk sastopamais zems svars un priekšlaicīgas dzemdības sievietēm ar OHSS varētu būt saistīts ar lielo daudzaugļu grūtniecību skaitu šajā grupā.

Secinājums

Paliek neatbildēts jautājums par to, vai pašai OHSS ir kāda nelabvēlīga ietekme uz grūtniecību. Ja var pierādīt, ka OHSS negatīvi ietekmē mākslīgās apaugļošanas grūtniecības iznākumu, tas ne tikai ietekmēs dzemdniecību, bet arī būtiski ietekmēs dominējošos olnīcu hiperstimulācijas režīmus, ko izmanto mākslīgās apaugļošanas praksē. Tika veikta “maigāka” stimulējošā shēma, kas neradīja maksimālu olnīcu reakciju, lai padarītu procesu fizioloģiskāku un samazinātu suprafizioloģiskas olnīcu stimulācijas tūlītēju un ilgtermiņa seku risku. Ja pētījumi liecina, ka ar OHSS sarežģītu grūtniecību dzemdību iznākums ir sliktāks nekā grūtniecībām bez OHSS, tas būtu arguments, lai izvairītos no maksimālas olnīcu stimulācijas. Līdz šim vienīgie kontrolētie dati neatbalsta saistību starp OHSS un sliktu dzemdību iznākumu. Tomēr problēma joprojām nav atrisināta, un ir nepieciešami pētījumi, kuros tiek salīdzinātas grūtniecības, kas radušās, izmantojot mākslīgās reproduktīvās tehnoloģijas un ko sarežģīja OHSS, ar līdzvērtīgu kontroles grupu.

Grūtniecība– bioloģiskais stāvoklis, ko izraisa jaunu indivīdu ieņemšana.

Neauglība– reproduktīvā vecuma personu nespēja vairot pēcnācējus. Laulība tiek uzskatīta par neauglīgu, ja sievietei gada laikā pēc regulāras dzimumakta nav iestājusies grūtniecība, neizmantojot kontracepcijas līdzekļus un metodes.

Neauglība ir diezgan plašs medicīnisks, psihosociāls un ētisks jēdziens. Ja tas notiek, jums jādodas pie ārsta un jānoskaidro grūtniecības trūkuma iemesls.

Sieviešu neauglības cēloņi ir ļoti dažādi, ir 3 galvenie faktori:

Dzemde;

Olvadu-peritoneāls (olvadu aizsprostojums, saaugumi);

Neiroendokrīnās sistēmas (ovulācijas traucējumi, kas saistīti ar policistisko olnīcu sindromu (PCOS) vai hiperprolaktinēmiju).

Tiek atzīmēti arī imunoloģiski traucējumi, piemēram, antispermas antivielu klātbūtne un nezināmas izcelsmes neauglība, kurai nav redzama iemesla.

Šo sieviešu neauglības formu pirmais ārstēšanas posms ir terapeitiska vai ķirurģiska korekcija. Ja tas nedod rezultātus, IVF un PE programma var būt problēmas risinājums.

Sarežģītāki nosacījumi ir:

Pašu olu trūkums olnīcās;

Dzimumdziedzeru disģenēze, piemēram, Šereševska-Tērnera sindroma gadījumā;

Ķīmijterapija vēža ārstēšanai;

olnīcu ķirurģiska noņemšana;

Ģenētiskās anomālijas.

Starp vīriešu neauglības cēloņiem ir šādi:

Iedzimtas dzimumorgānu attīstības anomālijas (kriptorhidisms utt.);

Kaitīgo vides faktoru ietekme;

Alerģija un imūnsistēmas vājināšanās;

Nekontrolēta medikamentu (tostarp anabolisko steroīdu un narkotisko vielu) lietošana;

Seksuāli transmisīvās infekcijas;

Stresa faktori;

Mazkustīgs dzīvesveids;

Alkoholisms un smēķēšana;

Dzimumorgānu traumas;

Dažādi hormonālie traucējumi, piemēram, zems FSH līmenis, virsnieru dziedzeru hipo- un hiperplāzija, cukura diabēts, vairogdziedzera slimības utt.;

Spermatoģenēzes trūkums augsta FSH līmeņa fona apstākļos;

Iedzimtas ģenētiskas anomālijas, piemēram, Klinefeltera sindroms (XXY kariotips);

Ķīmijterapija vēža ārstēšanai.

VRT- palīgreproduktīvās tehnoloģijas. Asistētās reproduktīvās tehnoloģijas nozīmē:

Intrauterīnā apaugļošana ar vīra spermu

In vitro apaugļošana

In vitro apaugļošana ar mikromanipulāciju ICSI (ICSI)

Donoru spermas izmantošana ART.

ART galveno metožu un programmu nosaukumu saīsinājumu saraksts:

EKO- in vitro apaugļošana

PE- embriju pārvietošana dzemdes dobumā

DĀVANA- gametu pārnešana olvados

ZIFT- zigotu pārvietošana olvados

AI- maksliga apseklosana

IISD- mākslīgā apsēklošana ar donora spermu

IISM- mākslīgā apaugļošana ar vīra spermu

ICSI- spermas ievadīšana olšūnas citoplazmā

ISO- superovulācijas indukcija

MESA- spermas aspirācija no epididīma

PEZA- spermas perkutāna aspirācija no epididīma

TĒZE- spermas aspirācija no sēklinieku audiem

TESE- spermas ekstrakcija no sēklinieku audiem

EIFT- embriju pārvietošana olvados.

Apaugļošana ar vīra (donora) spermu - ISM (ISD)). Mākslīgā apsēklošana ir vecākā neauglības ārstēšanas metode. Pie mums ir nonākušas freskas, kurās attēlots sēklas ievadīšanas process. Mākslīgo apsēklošanu veic atsevišķos endokrīnās, imunoloģiskās un vīriešu neauglības gadījumos, atklātu olvadu klātbūtnē. Grūtniecībai labvēlīgā dienā sievietes spermu ievada dzemdes dobumā no vīra vai donora.

Spermas ievadīšana tieši dzemdes dobumā ietver mākslīgu dzemdes kakla pāreju ar spermu, kas var nomirt dzemdes kakla neauglības dēļ, mēģinot iestāties grūtniecības laikā. Lai veiktu šo procedūru, priekšnoteikums ir vismaz viena atvērta olvada klātbūtne.

Apaugļošana (in vitro latīņu valodā) in vitro - Procedūras būtība ir iegūt nobriedušas olšūnas no sievietes olnīcām, apaugļot tās ar vīra spermu (vai pēc abu laulāto lūguma ar donora spermu), iegūtos embrijus audzēt inkubatorā 48-72 stundas un pārnest (pārstādīt) embrijus pacienta dzemdē.

IVF procedūra sastāv no šādiem posmiem:

Pacientu atlase un izmeklēšana;

Superovulācijas ierosināšana, tostarp folikulu ģenēzes un endometrija attīstības uzraudzība (folikulu nobriešanas un endometrija augšanas uzraudzība, izmantojot ultraskaņu). Stimulācijas mērķis ir iegūt lielu skaitu nobriedušu olšūnu abās olnīcās, lai palielinātu grūtniecības iespējamību. SSO tiek veikta, izmantojot dažādas modernas hormonālās zāles, kuras katram laulātajam pārim izvēlas individuāli, pamatojoties uz iepriekšējas pārbaudes rezultātiem;

Olnīcu folikulu punkcija (folikulu punkcija tiek veikta intravenozas anestēzijas un ultraskaņas kontrolē caur maksts sānu forniksu). Šajā dienā pacienta vīrs nodod spermu, kas tiek īpaši apstrādāta;

Ocītu apsēklošana un embriju audzēšana in vitro;

Embriju pārvietošana dzemdes dobumā. Embriju pārnešana tiek veikta ar speciālu katetru caur dzemdes kaklu 2., 3. vai 5. dienā pēc folikulu punkcijas. Parasti šim nolūkam nav nepieciešama īpaša sagatavošanās. Parasti tiek pārnesti 2 embriji. Ja pacientam ir bijuši daudzi mēģinājumi vai embriju kvalitāte ir slikta, ir iespējama vairāk nekā 2 embriju pārnešana. Atlikušie labas kvalitātes embriji tiek krio sasaldēti. Ja mēģinājums neizdodas, šie embriji tiek izmantoti turpmākai pārvietošanai;

Atbalsta stimulētā menstruālā cikla luteālo fāzi. Pēc embrija pārvietošanas zāles grūtniecības atbalstam tiek nozīmētas 2 nedēļas;

Agrīnas grūtniecības diagnostika. Pēc 2 nedēļām sieviete nodod asinis βhCG, lai noteiktu, vai viņa ir stāvoklī. Atkarībā no pētījuma rezultātiem tiek noteikta turpmākā pacienta vadīšanas taktika.

IVF ir iespējama arī dabiskā menstruālā cikla laikā, neizraisot superovulāciju.

Indikācijas IVF:

Neauglība, ko nevar ārstēt vai, visticamāk, var pārvarēt ar IVF nekā ar citām metodēm. Ja nav kontrindikāciju, IVF var veikt pēc precēta pāra (neprecētas sievietes) pieprasījuma jebkura veida neauglības gadījumā.

Kontrindikācijas IVF:

Somatiskās un garīgās slimības, kas ir kontrindikācijas grūtniecībai un dzemdībām;

Iedzimtas anomālijas vai iegūtas dzemdes dobuma deformācijas, kurās nav iespējama embriju implantācija vai grūtniecība;

Olnīcu audzēji;

labdabīgi dzemdes audzēji, kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana;

Jebkuras lokalizācijas akūtas iekaisuma slimības;

Ļaundabīgi audzēji jebkurā vietā, ieskaitot anamnēzi.

Kompetenta un efektīva neauglīgas laulības ārstēšana ir iespējama tikai ar skaidru urologu, ginekologu un IVF speciālistu mijiedarbību. Obligāti pilnībā jāinformē pacients par visām iespējamām auglības atjaunošanas metodēm, norādot veiksmīgo pasākumu procentuālo daļu un komplikāciju risku sev un sievai.

Spermas ievadīšana olšūnas citoplazmā (ICSI). ICSI programma tiek veikta smagām vīriešu neauglības formām, kā arī atsevišķos gadījumos saistībā ar laulāta pāra reproduktīvās veselības individuālajām īpašībām. No sievas iegūto olšūnu apaugļošanu panāk, olšūnas citoplazmā ievadot spermu.

Ja ar IVF nav iespējams panākt olšūnas apaugļošanu, tiek izmantota mikromanipulācijas metode ICSI.

Intracitoplazmas spermas injekcijas (ICSI) tehnikas būtība ir tāda, ka mikroskopā, izmantojot smalku mikroķirurģisku procedūru, nobriedušas olšūnas citoplazmā tiek ievadīts viens spermatozoīds. Tas pārvar dabiskās apaugļošanas neiespējamības barjeru, kas parasti ir iemesls bērnu trūkumam pāriem ar smagām vīriešu neauglības formām. Indikācijas ICSI lietošanai nesen ir paplašinājušās. Šo metodi izmanto arī tad, ja iepriekšējā IVF programmā nav apaugļošanas, ar nelielu oocītu skaitu, ar biezu olšūnas čaumalu utt.

ICSI lieto šādiem vīriešu patoloģijas veidiem:

smags oligozoospermija(spermatozoīdu koncentrācija ejakulātā ir mazāka par 10 miljoniem uz ml, t.i. tik zema, ka praktiski izslēdz olšūnas dabisko apaugļošanos);

astenozoospermija visās formās oligozoospermija(mazāk nekā 30% aktīvi kustīgu spermatozoīdu, ja kopējā spermas koncentrācija ejakulātā ir mazāka par 20 miljoniem uz ml);

azoospermija(nobriedušu spermatozoīdu trūkums ejakulātā) dažādas izcelsmes, ja sēklinieku vai epididimijas punkcijas laikā tiek konstatēta kustīga sperma.

Pasaules pieredze ICSI tehnikas izmantošanā palīgreproduktīvās tehnoloģijas programmās liecina, ka šī procedūra neietekmē dzimušo bērnu veselību. Tomēr jāpatur prātā, ka, ja vīriešu neauglības cēloņi ir saistīti ar ģenētiskiem traucējumiem, tad šos traucējumus, ja tiek lietots ICSI, kopā ar spermas hromosomām pārmantos jūsu dēli. Iepriekšēja izmeklēšana vīriešiem ar smagām formām spermatoģenēzes traucējumiem palīdzēs izvairīties no pēcnācēju piedzimšanas ar iedzimtām patoloģijām ICIS - intracitoplazmas spermas injekcija.

Olu ziedošana. Olšūnu ziedošanas programma ļauj sievietēm, kurām olnīcās nav olšūnu, kā arī tām, kurām ir augsts augļa iedzimtu slimību risks, iznēsāt un laist pasaulē veselu bērnu. Šādos gadījumos olas iegūst no veselas sievietes donora.

Surogācija. Programma “Surogātmātes” dod iespēju radīt bērnu sievietēm, kurām dažādu iemeslu dēļ ir izņemta dzemde vai kurām ir kontrindicēta grūtniecība nopietnu slimību dēļ. Šādos gadījumos tiek izmantotas neauglīga pāra olšūnas un spermatozoīdi. Iegūtie embriji tiek pārnesti uz veselīgas sievietes - "surogātmātes" - dzemdes dobumu.

Grūtniecības sākums un augļa grūtniecība dažkārt paliek otrajā plānā, jo ir daudz juridisku problēmu, kas saistītas ar surogātmātes bērna reģistrāciju.

Ne visās valstīs bioloģiskie vecāki saglabā tiesības uz bērnu. Un “surogātmātes”, ja ģimeni neaizsargā likums, var ķerties pie tā sauktā “surogātmātes” reketa. Pēc bērna piedzimšanas atsakās viņu atdot vecākiem, liekot viņam apmaksāt visus izdevumus par viņa un viņas uzturēšanu utt.

Prasības surogātmātēm:

Vecums no 20 līdz 35 gadiem;

Jums ir vesels bērns;

Garīgā un somatiskā veselība.

Embriju sasaldēšana.Šī programma ir izveidota labi attīstošu embriju uzglabāšanai un turpmākai izmantošanai IVF (in vitro apaugļošanas) programmā. Ja nepieciešams, šie embriji tiek atkausēti un pārnesti dzemdes dobumā, neatkārtojot pilnu IVF ciklu.

Donoru spermas banka. Donoru spermu izmanto absolūtas vīriešu neauglības gadījumos vai seksuālā partnera neesamības gadījumā.

Pirms ķīmijterapijas kursa vēža pacienti var sasaldēt spermas paraugus, kurus vēlāk var izmantot grūtniecības iestāšanās iegūšanai, izmantojot ICIS metodi.

Facebook

Twitter

Saskarsmē ar

Klasesbiedriem

Google+