Yeni üreme teknolojilerinin dini değerlendirmeleri. Özet: Yardımcı üreme teknolojileri. I.Giriş

Modern biyoloji ve tıbbın kazanımları, kadınlarda karşılaşılan patolojileri telafi eden ve bunun sonucunda üremenin zor ve hatta imkansız olduğu teknolojilerin yaratılmasını mümkün kılmıştır. Taşıyıcı annenin yardımı da dahil olmak üzere, gübrelemeyi, fetüsün ve hamileliğin korunmasını biyoteknolojik olarak sağlamak artık mümkün. Bu teknolojiler sayesinde pek çok evli çift yeni bir hayat doğurabiliyor ve ebeveyn olmanın mutluluğunu yaşayabiliyor. Ancak yeni üreme teknolojilerinin de riskleri var. Böylece in vitro fertilizasyon sırasında birden fazla yumurta döllenir ve birkaç hücre aşamasında ortaya çıkan embriyolar patolojiler açısından sitolojik analize tabi tutulur. Tüm testlerden geçen embriyo rahim içerisine nakledilir. Soru şu: geri kalanıyla ne yapacağız; onlara germ hücreleri olarak mı yoksa insan embriyoları olarak mı davranmalıyız? Sorunun kendisi, insan embriyolarının sadece “biyolojik materyal” olmadığını, başta yaşam hakkı olmak üzere toplum tarafından güvence altına alınması gereken belirli haklara sahip olabileceğini öne sürüyor. Bu tür teknolojileri kullanma olanağının ortaya çıktığı ve hâlihazırda kullanımda olduğu tüm toplumlarda, bunların yasallığı ve etik açıdan izin verilebilirliği konusunda kamuoyunda tartışmalar ortaya çıkmaktadır.

Ortaya çıkan sosyal anlaşmazlıklar söylemsel ve pratik yollarla çözülebilir. Belirli bir toplumda gelişen etik rejime bağlı olarak (liberal*-demokratik*, otoriter*, cemaatçi* veya muhafazakar*-gelenekselci), farklı sosyo-etik, politik ve hukuki yöntemler uygun olabilir. Ancak her durumda, bu yaygın bir ahlaki uygulamadır - bazı çıkarların söylemsel olarak savunulması, diğerlerinin kısıtlanması, çıkarlar dengesinin korunması, bunların uyumlaştırılması için çaba gösterilmesi, bunun uğruna onları yükseltmeye yönelik çabalar. Çıkarların koordinasyonu, uyumlaştırılması, karşılıklı tanınması ve kabul edilmesi (karşılıklı veya tek taraflı) süreçleri toplumda çeşitli sosyal araçların (iletişimsel, sosyo-politik, hukuki) yardımıyla sürekli olarak gerçekleştirilir. Menfaatler tartışılırken, konu bu olunca ahlaki değerlere gönderme yapan ahlaki argümanlar kullanılıyor.

Ancak bu araçlar her zaman işe yaramıyor. Söylemsel anlaşmazlıklar sosyo-politik çatışma biçimini alan çatışmalara dönüştüğünde devlet, çıkarları sınırlandırmak için idari, siyasi ve hukuki yöntemlere başvuruyor. Kural olarak bu, devlet menfaati şeklinde sunulan “genel menfaat” konumundan gerçekleştirilir. Otoriter veya oligarşik yönetimlerin olduğu, kuvvetler ayrılığı kurumunun az gelişmiş veya zayıf olduğu, siyasi kontrol ve denge sisteminin hareketsizliği, devlet çıkarları adı altında siyasi ve sivil özgürlüklerin baskı altına alındığı toplumlarda; Herkesin çıkarlarını karşılayan, yönetici grubun özel çıkarları gerçekleştirilir. Çıkar çatışmaları aynı zamanda cezai ve zorlayıcı yöntemlerle de çözülebilir. Bütün bunlar kamusal söylem olanaklarını daraltıyor, hatta ortadan kaldırıyor ve dolayısıyla toplumun ahlaki potansiyelini zayıflatan bir faktör haline geliyor.

Normal bir toplumun sosyal pratiğinde, çıkarları çeşitli yollarla koordine etme görevleri, kural olarak, farklı şekilde çözülür; öyle ki, ahlak, gelenekler gibi az çok benzer diğer araçların yanı sıra araçlardan biri olarak algılanır. , hukuk, hukuk, idari ve kurumsal kurumlar. Ayrıca ahlak, disiplinle ve dolayısıyla baskıcılıkla (bastırmayla) ilişkilendirilebilir. Ancak burada disiplinden bahsetmek daha doğrudur. kısıtlayıcılık(Latince resctrictio - kısıtlamadan), yani. sınırlamayla ilgili, bastırmayla değil. Sosyal disiplin, önemli yönleriyle birey açısından kısıtlayıcıdır. Kısıtlamalar, özel çıkarların varlığına ve bunların insanların etkileşiminde (ortaklık, işbirliği veya dostluk) uygulanmasına olanak sağlıyorsa, ahlaki açıdan haklı veya meşrudur. Bu hem ahlak hem de kısıtlayıcılık dereceleri farklı olan diğer sosyal disiplin araçları (kanun, gelenek) için geçerlidir.

Diğer sosyal disiplin biçimleri gibi ahlak da, bazı özel çıkarların diğer özel çıkarlar veya genel çıkarlar üzerinde haksız hakimiyetini önlemek için özel çıkarları sınırlamayı amaçlar. Öğretici ve ahlakçı türün tarihsel olarak en eski eserlerine yansıyan ilk ahlak biçimlerinin analiziyle kanıtlandığı gibi, bunlarda erdem eğitimi biçiminde ortaya çıkan ahlak, ilk başta esas olarak uyarır ve bir kişiyi suç işlemekten alıkoyar. Başkalarının çıkarlarını, onurunu ve öz kimliğini ihlal eden, bireysel topluluğa karşı çıkan eylemler. Ancak analiz bilgelik edebiyatı*, Ahlakçılığın ya da ahlaki açıdan eğitici edebiyat ve etiğin (ahlak felsefesi olarak) yavaş yavaş ortaya çıktığı düşünce, (özellikle iletişimsel ve sosyal deneyimin zenginleşmesini yansıtan) düşüncenin gelişmesiyle birlikte, erdemin giderek daha az perhizde görüldüğünü göstermektedir. kendini kısıtlama ve gittikçe daha fazlası - kasıtlı eylemde, olumlu (ahlaki anlamda) bir sonuç için bilinçli bir arzu, diğer insanlar, gruplar ve toplum için önemli olan faaliyet.

Ahlakın aktif doğası, Rusça "erdem" kelimesinde açıkça "duyulur". Kelimenin bileşiminden de anlaşılacağı üzere iyilik, iyilik yapmayı sağlayan şeydir. Bir iyilik için kural olarak uyarı sınırlamasının yeterli olmadığı açıktır. Olumlu olan gereklidir, yani. üretken eylem. Ahlak, kısıtlamalarla sınırlı olmadığı ve yasaklara indirgenemeyeceği için yasaları aşar.

Yasaklanan şeyleri yapmaktan kaçınmanın yanı sıra yapılması gerekenleri de emreder ve işaret eder. Mevcut durumu koruma sorununu çözen hukukun aksine, ahlakta yapıcılık stratejisi çok daha önemlidir: Bir kişi ve toplum, durumu nasıl iyileştirebilir, günlük yaşamın üstüne çıkabilir ve böylece mükemmelliğe nasıl yaklaşabilir? Anlamak önemli olsa da ne yapılmamalı, Ahlak konusu olan bir kişi için başka sorular da son derece önemlidir: Ne yapmalı, nasıl yapmalı, en iyisini yapmak için nasıl olmalı?

Bununla birlikte, çıkarları uyumlu hale getirme, toplumu koruma, başkalarının iyiliğini teşvik etme, ortak çıkar görevlerinin, eğer bunların çözümü diğer insanların zayıflıklarına ve ahlaksızlıklarına boyun eğmek yoluyla mümkünse, arka planda kaldığı durumlar ve hatta tüm yaşam dönemleri vardır. dolaylı da olsa uygunluk veya katılımın maliyeti yakındır. Kendi ilkelerine ve en yüksek değerlere bağlılık, kişinin hiçbir ortak noktasının olmadığına inandığı bir şeyden kararlılıkla uzaklaşmasını gerektirebilir.

« Bir yalanla yaşama!” - Alexander Solzhenitsyn, 1974'te Sovyet halkına böyle bir çağrıda bulundu. Kötülüğe aktif olarak direnme gücümüz yoksa, tek bir yol var - ona katılmamak: “Yalanın her şeyi kapsamasına izin verin, yalanın her şeyi kontrol etmesine izin verin, ama en küçük şeylerde inat edelim: onun bizi yönetmesine izin vermeyin. Ben!" Yalan insanlar aracılığıyla muhafaza ediliyor, bu da insanların yalandan vazgeçmesi gerektiği anlamına geliyor. Yalanlar şiddetle ilişkilidir ve şiddet de yalanlarla ilişkilidir: Şiddetin kendisini gizli tutmak, saklamak, koruyucu ve şefkatli görünmek için yalanlara ihtiyacı vardır. Solzhenitsyn şöyle yazıyor: "Şiddet barışçıl insan yaşamına sıçradığında, yüzü özgüvenle parlıyor, bayrağı taşıyor ve bağırıyor: "Ben Şiddetim!" Dağılın, yol açın, sizi ezeceğim!” Ancak şiddet hızla yaşlanır, birkaç yıl; artık kendine güveni yoktur ve tutunmak, düzgün görünmek için kesinlikle Yalanları müttefik olarak çağırır. Çünkü: Şiddetin yalandan başka arkasına saklanacağı bir şey yoktur ve yalan ancak şiddetle sürdürülür. Ve şiddet her gün, her omuzda değil, ağır pençesini koyuyor: bizden yalnızca yalanlara boyun eğmemizi, yalanlara her gün katılmamızı talep ediyor ve bunların hepsi sadakattir.”

Yalanla yaşamamak, asla vicdanınıza aykırı bir şey söylememek, birinin söylediği yalanı tekrarlamamak ve özellikle desteklememek, yalanlara kulak asmamak (bilgiyi gizleyen, çarpıtan gazeteleri okumamak) ve yalanı gerçekmiş gibi kabul etmemek demektir. .

İkiyüzlülüğün, yalanın, adaletsizliğin, şiddetin hakim olduğu bir toplumda yalanla yaşamamak bir insanın yapabileceği en basit şeydir. Ne olursa olsun buna karar vermelisiniz, çünkü bu kolay olmayacak: Gerçeği yaşama arzusunun bedelini kariyeriniz ve konumunuzla ödeyebilir, işinizi kaybedebilir, kendinizi ve ailenizi huzurdan mahrum bırakabilirsiniz.

Solzhenitsyn, gerçek ile yalan arasındaki seçimin, ruhsal bağımsızlık ile ruhsal kölelik arasında bir seçim olduğuna inanıyor.

İlkeli ahlaki konum her zaman bağımsızlık, bağımsızlıkla ifade edilir. Ancak başkalarının görüşlerine göre yönlendirilmemek bir şeydir ve yetkililerin, üst düzey yöneticilerin, grubun kişisel çıkarlarının vb. adil olmayan kararlarına ahlaki açıdan direnmek başka bir şeydir. Bu gibi durumlarda öncelik eylemsizlik ilkesidir - kötülükten uzak durma, kötülüğe katılmama.

Bunun tanınması, nihayet modern zamanlarda şekillenen ve "iyi (iyi) ve kötü" sözcükleriyle belirtilen iletişimsel, sosyal, manevi uygulamaların bir genellemesini temsil eden felsefi ahlak kavramında önemli bir noktadır. “erdem ve ahlaksızlık”, “adalet ve asilik”, “doğru ve yanlış”, ayrıca “karakter”, “davranış kuralları”, “sorumluluklar”, “dostluk”, “sevgi” vb. Zihinsel ve normatif deneyimde “ahlak” kavramının yardımıyla, en yüksek değerleri ifade eden ve kişinin kendisini akıllıca, özgür ve sorumlu bir şekilde ifade etme fırsatına sahip olduğu gelenekler, eylemler, karakterler tanımlanır. Toplumsal adetlerde ve insan ilişkilerinde düzen, keyfiliğin sınırları, doğru davranış, bireyin onuru ve mükemmelliği - genel ahlak kavramının içeriği budur. Yukarıda belirtildiği gibi bu kavram heterojendir. Üç boyutu birleştirir: A) toplumun durumu (kelimenin geniş anlamıyla, hem bir ulus olarak toplumu hem de özel, yerel sosyal varlıklar olarak toplulukları içerir); B) sosyal rollerin icracıları ve özel bireyler olarak insanlar arasındaki ilişkiler - kendi kapasiteleriyle hareket eden, sosyal bağlantılarına bağlı olmayan, karşılıklı anlayış, etkileşim, özen ve sevgi yeteneğine sahip bireyler; V) Kendini akıl sağlığı olarak da gösteren kişilik kalitesi, yani. Başkalarının taleplerine cevap verme, onların beklentilerine duyarlılık, kendini anlama ve kontrol etme yeteneği, kendine karşı tutarlı ve dürüst olma, düşünce ve eylemlerinden kendine ve başkalarına karşı sorumlu olma yeteneğidir. İkincisi - sorumluluk - tamamen olmasa da bir şekilde ahlakın farklı boyutlarını birbirine bağlar.

Etik ya da ahlak felsefesi, bu çeşitli içerikte neyin özel olduğunu anlamaya ve onun temelinde özel bir ahlak düşüncesi inşa etmeye çalışır. Aynı zamanda, genel bir ahlak kavramının oluşmasıyla birlikte, belirli etik kategorilerin belirlenmesi de meydana gelir - "iyi ve kötü", "erdem ve ahlaksızlık", "adalet", "görev" vb. ahlak bağlamında kendilerine özgü olan özel içeriğin belirlenmesi ve açıklığa kavuşturulması.

Test soruları ve ödevler

• 1. Ahlakın tanımına ilişkin temel yaklaşımları adlandırın ve bunların nasıl sınıflandırılabileceğini belirleyin.
• 2. Belirleme prosedürünün içeriğini genişletin. Tanım kullanılarak hangi teorik problemler çözülür?
• 3. Ahlakın heterojenliği nasıl ifade edilir? Ahlakın içsel olarak heterojen unsurlarının birliğini ne belirler?
• 4. Bu bölümde verilen ahlakın ön tanımından hareketle, ahlakın hangi sosyokültürel işlevleri tanımlanabilir?

1. İn vitro fertilizasyon (IVF).
2. Gamet ve embriyoların fallop tüplerine aktarılması (GIFT, ZIFT).
3. Erkek kısırlığının tedavisinde gametlerin mikromanipülasyonu:
zona pellucida bölgesinin kısmi diseksiyonu;
bölge altı gübreleme;
intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICIS).
4. Donör oositleri ve embriyoları kullanılarak destekli üreme yöntemleri.
5. Taşıyıcı annelik (kadın donörün müşteri ailesinin genetik çocuğunu taşıması).
6. Sperm, yumurta ve embriyoların dondurularak saklanması.
7. Kocanın veya donörün spermiyle suni tohumlama (ISM, ISD).

MEŞRULAŞTIRMA

Rusya'da kısır evliliklerin sıklığı %15'i aşıyor ve bu, Dünya Sağlık Örgütü'ne göre kritik bir düzey olarak kabul ediliyor. Ülkede kayıtlı 5 milyondan fazla kısır çift var ve bunların yarısından fazlasının YÜT yöntemlerinin kullanılması gerekiyor. Uzman tahminlerine göre yalnızca kadınlarda kısırlık oranı son 5 yılda %14 arttı.

Şu anda genel ART terimi altında birleştirilen bir dizi yaklaşımın geliştirilmesinin temeli, rahim boşluğunda klasik IVF ve ET yöntemiydi. Bu durumda, oositler özel bir besin ortamında yetiştirildikten sonra sperm ile döllenir, sperm önceden santrifüj edilir ve bir besin ortamında işlenir.

SANAT Türleri:

• çocuğun (çocukların) genetik ebeveynlere daha sonra aktarılması için gönüllü bir kadın tarafından embriyonun taşınması (“taşıyıcı” annelik);
• oosit ve embriyo bağışı;
• ICSI;
• oositlerin ve embriyoların dondurularak saklanması;
• kalıtsal hastalıkların implantasyon öncesi tanısı;
• çoğul gebeliklerde embriyoların azaltılması;
• aslında IVF ve PE.

EKO 1978'den bu yana kısırlık tedavisinin dünya pratiğinde kullanılmaktadır. Rusya'da bu yöntem ilk kez 1986 yılında Profesör'ün çalışmaları sayesinde Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Kadın Hastalıkları, Jinekoloji ve Perinatoloji Bilim Merkezi'nde başarıyla uygulandı. B.V. Leonov'un ilk tüp çocuğu doğdu. Tüp bebek yönteminin geliştirilmesi, tüplerdeki kısırlığın tedavisi sorununu çıkmazdan çıkardı ve daha önce çocuksuzluğa mahkum olan çok sayıda kadında hamileliğin elde edilmesini mümkün kıldı.

Tüp bebek programına katılan hastalarla ilgili olarak çiftin kısırlığından bir bütün olarak bahsetmek gerekir. Bu, hasta seçme ve onları programa hazırlama yaklaşımını temelden değiştiriyor; hem kadınların hem de erkeklerin üreme sisteminin durumuna ilişkin bir ön değerlendirmeyi zorunlu hale getiriyor.

Evli çiftlerde görülen kısırlık vakalarının yaklaşık %40'ı erkek kısırlığından kaynaklanmaktadır. ICSI yöntemi, ciddi kısırlık formlarına (oligo, asteno, şiddetli teratozoospermi) sahip erkeklerin, bazen testis biyopsisinden elde edilen punktatta tek sperm bulunması durumunda çocuk sahibi olmasına olanak tanır. Donör oositleri kullanılarak yapılan IVF, bir kadının kendi oositlerini elde edemediği veya döllenme kabiliyetine sahip olmayan düşük kaliteli oositler aldığı ve tam bir hamilelik gelişimi sağladığı durumlarda kısırlığın üstesinden gelmek için kullanılır.

“Taşıyıcı annelik” programı, hamileliğin imkansız olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda, uterusu olmayan veya ciddi ekstragenital patolojisi olan kadınlar için genetik olarak çocuk elde etmenin tek yöntemidir.

Preimplantasyon tanısı da tüp bebek yöntemine dayanmaktadır. Amacı, preimplantasyon gelişiminin erken aşamalarında bir embriyo elde etmek, onu genetik patoloji ve rahim boşluğundaki PE açısından incelemektir. Üçten fazla embriyo olması durumunda küçültme operasyonu yapılır. Bu zorunlu bir prosedürdür, ancak çoğul hamileliğin başarılı bir şekilde ilerlemesi için gereklidir. Azaltma işleminin akılcı ve bilimsel temelli kullanımı ve çoğul gebeliklerde uygulama tekniğinin geliştirilmesi, bu tür gebeliklerin klinik seyrini optimize etmeyi, sağlıklı yavruların doğumunu tahmin etmeyi ve perinatal kayıp sıklığını azaltmayı mümkün kılar.

* Kocanın spermiyle tohumlama (ISM)

Kocanın spermiyle tohumlama (ISM), a) az miktarda taze spermin vajina ve rahim ağzına veya b) laboratuvarda hazırlanan spermin yüzdürülerek veya bir Percoll gradyanından filtrelenerek doğrudan rahim boşluğuna aktarılmasıdır. ISM, kadının tamamen sağlıklı olduğu ve tüplerin geçirilebilir durumda olduğu durumlarda yapılır.

ISM kullanımı için endikasyonlar:

♦ vajinal boşalmanın imkansızlığı (psikojenik veya organik iktidarsızlık, şiddetli hipospadias, retrograd boşalma, vajinal fonksiyon bozukluğu);
♦ erkek faktörü kısırlığı - sperm sayısında eksiklik (oligospermi), hareketlilik (astenospermi) veya yapısında bozukluk (teratospermi);
♦ geleneksel tedaviyle üstesinden gelinemeyen olumsuz servikal faktör;
♦ Dondurularak saklanan spermin hamileliğin indüksiyonu için kullanılması (sperm, kanser tedavisi veya vazektomi öncesinde elde edilir).

ISM prosedürünün etkinliği - 20 %.

Donör spermiyle tohumlama (ISD)

Çözdürülmüş, dondurularak saklanmış donör spermi kullanılır. ISD, kocanın sperminin etkisiz olduğu veya uyumsuzluk bariyerinin aşılamadığı durumlarda yapılır. ISM ve ISD teknikleri aynıdır.

ISD'nin verimliliği- %50 (deneme yapılması tavsiye edilen maksimum döngü sayısı 4'tür).

HEDİYE- Yumurtanın spermle birlikte fallop tüplerine aktarılması. Kadından bir veya daha fazla yumurta, kocadan sperm alınır, karıştırılarak fallop tüpüne yerleştirilir.

ZIFT- Bir embriyonun (zigot) fallop tüplerine transferi.
ZIFT ile hamilelik olasılığı GIFT'e göre önemli ölçüde daha yüksektir. GIFT ve ZIFT hem laparoskopi sırasında hem de ultrason kontrolü altında yapılabilmektedir.

İlk durumda, gametler veya zigotlar tüpe karın boşluğundan, ikincisinde ise rahim ağzından sokulur. GIFT ve ZIFT tanısal laparoskopi ile birleştirilir ve bir kez yapılır. %30'a varan verimlilik.

İn vitro fertilizasyon (IVF) - Yumurta ve spermin laboratuvar koşullarında karıştırılması işlemi. Yumurtalık stimülasyonu, plazma estradiol seviyelerinin ölçülmesi ve foliküler büyümenin ultrason ölçümü yoluyla izlenir. Foliküller delinerek içerikleri aspire edilir. Ortaya çıkan oositler, kocadan alınan kapasiteli sperm ile inkübe edilir ve daha sonra elde edilen embriyolar, doğal döllenme durumunda olduğu gibi, foliküllerin delinmesinden sonraki 2 ila 6 gün arasında rahim boşluğuna aktarılır.

IV yürütmek için endikasyonlar:
♦ iltihaplanma sürecinin bir sonucu olarak veya ameliyat sırasında fallop tüplerinde geri dönüşü olmayan hasar;
♦ erkek kısırlığı;
♦ immünolojik kısırlık;
♦ endometriozise bağlı kısırlık;
♦ bilinmeyen kökenli kısırlık.

Donör embriyolarını kullanan IVF yöntemi

Yumurtalıkları çalışmayan (“erken menopoza giren” veya yumurtalıkları alındıktan sonra) kadınlarda kullanılır. Yöntemin özü: Donör yumurtasının eşinin spermiyle döllenmesi sonucu oluşan embriyonun hastaya aktarılmasıdır. Bazen bu amaçla yumurta yerine donör embriyoları kullanılır. Daha sonra normal fizyolojik hamilelik sırasında bir kadının durumunu simüle eden HRT gerçekleştirilir.

Taşıyıcı annelik

Bu tip IVF, rahmi olmayan hastalara uygulanır. Yöntemin özü: Bir kadından elde edilen yumurta, kocasının spermiyle döllenir ve daha sonra ortaya çıkan embriyo, çocuğu doğurmayı kabul eden ve doğumdan sonra onu kendisine veren başka bir kadının - "taşıyıcı" annenin rahmine aktarılır. yumurtaların “sahibi”, yani genetik anne.

Sperm ve embriyoların dondurulması

Yöntemin avantajları:
♦ spermi her zaman ve her yerde kullanma yeteneği;
♦ donörlerin spermlerinin AIDS virüsü ile kontaminasyonu konusunda izlenmesi, bu sayede hem kadının hem de fetüsün enfeksiyon kapma riskini ortadan kaldırır;
♦ Transfer için gerekenden daha fazla yumurta ve embriyo elde edilmesi durumunda (genellikle 3-4'ten fazla) başarısız bir IVF girişiminin ardından embriyoların döngülerde kullanılma olasılığı.

SANATIN AMACI

Kısır çiftlerden sağlıklı çocuk elde etmek.

SANAT ENDİKASYONLARI

• fallop tüplerinin yokluğunda veya bunların tıkanmasında mutlak tüp kısırlığı;
• bilinmeyen kökenli kısırlık;
• tedavi edilemeyen kısırlık veya diğer yöntemlere göre tüp bebek tedavisiyle aşılma ihtimali daha yüksek olan kısırlık;
• immünolojik kısırlık formları (MAP testine göre antisperm antikorlarının varlığı ≥%50);
• ICSI yönteminin kullanılmasını gerektiren çeşitli erkek kısırlığı biçimleri (oligo, asteno veya teratozoospermi);
• PCOS;
• endometriozis.

SANAT İÇİN KONTRENDİKASYONLAR

• embriyoların veya hamileliğin implantasyonunun imkansız olduğu uterus boşluğunun konjenital malformasyonları veya edinilmiş deformasyonları;
• cerrahi tedavi gerektiren uterusun iyi huylu tümörleri;
• herhangi bir yerdeki malign neoplazmlar (tarih dahil);
• yumurtalık tümörleri;
• herhangi bir lokalizasyonun akut inflamatuar hastalıkları;
• hamilelik ve doğum için kontrendike olan somatik ve zihinsel hastalıklar.

SANATA HAZIRLIK

Evli bir çiftin IVF öncesi muayenesinin kapsamı, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 26 Şubat 2003 tarih ve 67 sayılı “Kadın ve erkek kısırlığının tedavisinde ART'nin kullanımına ilişkin” Kararı ile düzenlenmektedir.

Bir kadın için şunlar gereklidir:

• sağlık durumu ve hamilelik olasılığı hakkında doktor raporu;
• üretra ve servikal kanaldaki mikrofloranın incelenmesi ve vajinal temizlik derecesi;
• kanın pıhtılaşma süresinin belirlenmesi de dahil olmak üzere klinik kan testi (1 ay süreyle geçerlidir);
• genel ve özel jinekolojik muayene;
• kan grubu ve Rh faktörünün belirlenmesi;
• Pelvik organların ultrasonu.

Endikasyonlara göre ek olarak aşağıdakiler gerçekleştirilir:

• üretra ve servikal kanaldan alınan materyalin bakteriyolojik incelenmesi;
• endometrial biyopsi;
• bulaşıcı muayene (klamidya, ureaplasma, mikoplazma, HSV, CMV, toksoplazma, kızamıkçık virüsü);
• rahim ve fallop tüplerinin durumunun incelenmesi (HSG veya histerosalpingoskopi ve laparoskopi);
• antisperm ve antifosfolipid antikorlarının varlığının incelenmesi;
• FSH, LH, estradiol, prolaktin, testosteron, kortizol, progesteron, tiroid hormonları, TSH, STH'nin kan plazma konsantrasyonlarının belirlenmesi;
• servikal smearlerin sitolojik incelemesi.

Gerekirse diğer uzmanlarla istişareler yapılır.

Bir erkek için şunlar gereklidir:

• frengi, HIV, hepatit B ve C için kan testi (3 ay süreyle geçerlidir);
• spermogram. Endikasyonlara göre:
• bulaşıcı muayene (klamidya, ureaplasma, mikoplazma, HSV, CMV);
• Spermin FISH teşhisi (floresan yerinde hibridizasyon yöntemi);
• kan grubu ve Rh faktörünün belirlenmesi.

Bir andrologla görüşme de planlanıyor. 35 yaş üstü evli çiftler için tıbbi genetik danışmanlık gerekmektedir.

SANAT METODOLOJİSİ

Tüp bebek işlemi aşağıdaki aşamalardan oluşur:

• hastaların seçimi, muayenesi ve sapmaların tespit edilmesi durumunda ön hazırlığı;
• folikülojenez ve endometrial gelişimin izlenmesi dahil olmak üzere süperovülasyonun uyarılması (kontrollü yumurtalık uyarılması);
• yumurtlama öncesi oositleri elde etmek için yumurtalık foliküllerinin delinmesi;
• oositlerin tohumlanması ve in vitro fertilizasyon sonucu geliştirilen embriyoların yetiştirilmesi;
• Rahim boşluğuna PE;
• PE sonrası dönem için destek;
• Gebeliğin erken evrelerde teşhis edilmesi.

SANATIN ETKİLİLİĞİ

Avrupa Üreme Tıbbı Derneği'ne göre, şu anda Avrupa'da yılda 290.000'den fazla ART döngüsü uygulanmakta olup, bunların %25,5'i doğumla sonuçlanmaktadır; ABD'de yılda 110.000'den fazla döngü ve ortalama %32,5 gebelik oranı.

Rusya'daki ART kliniklerinde yılda 10.000 siklus gerçekleştirilmekte olup gebelik oranı yaklaşık %26'dır.

SANATIN ETKİLİLİĞİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Farmakolojik endüstrinin gelişmesi, folikülogenezi uyarmak için yeni ilaçların, oosit elde etmek için yeni tek kullanımlık delici iğnelerin ve ayrıca rahim boşluğuna PE için modern atravmatik kateterlerin yaratılmasına yol açmıştır. Bu, daha fazla sayıda kaliteli oositin çıkarılmasını, TVP sırasında olası komplikasyon riskinin azaltılmasını ve buna bağlı olarak IVF programının verimliliğinin uterus boşluğundaki bir ET başına% 36-39'a çıkarılmasını mümkün kıldı.

IVF ve ET programında en etkili şema, üreme sisteminin GnRH duyarsızlaştırılmasının arka planına karşı rekombinant gonadotropin preparatları ile süperovülasyonun uyarılmasıdır. Bizim bakış açımıza göre, rekombinant gonadotropinler ve GnRH antagonistleri içeren süperovülasyon stimülasyon rejimlerinin kullanılması daha az etkilidir, ancak OHSS görülme sıklığını neredeyse 2 kat azaltabilir.

Geçmişinde iki veya daha fazla başarısız tüp bebek ve PE girişimi olan, spermatogenezi normal olan ve kadında üreme fonksiyonu bozulan evli çiftlerde ICSI yönteminin kullanılması vakaların %52'sinde gebelik elde edilmesini sağlar.

Azospermili hastalarda testis ve/veya epididim biyopsisinin ardından histolojik inceleme ile birlikte hormonal ve genetik tarama yapılması, evli bir çiftte kısırlığın tedavisi için tanı koymayı ve ileri taktikleri belirlemeyi mümkün kılar. Obstrüktif olmayan azospermili hasta grubu, IVF/ICSI programında sperm elde edilmesi ve gebelik açısından prognostik olarak en olumsuz olan gruptur. Bu hasta grubunda gebelik oranı %14,3'tür.

Günümüzde ART'ta kriyoprezervasyon neredeyse her türlü biyolojik materyal için kullanılmaktadır. Bu yöntem spermin, testis dokusunun, oositlerin ve embriyoların uzun süreli saklanmasına olanak tanır. Çözüldükten sonra spermlerin %95'i ve embriyoların %80'i canlıdır. OHSS gelişme riskinin yüksek olması nedeniyle stimüle edilmiş siklusta ET işlemi iptal edildiğinde ve “iyi” kalitedeki tüm embriyolar dondurularak hastalarda gebelik oranı stimülasyon siklusuna göre %37,1 olmaktadır. Başarısız bir girişimde bulunulan kadınlarda ART programlarında kriyoprezervasyon sonrası çözülen blastokistlerin kullanılmasının etkinliği %29,5 olarak belirlendi.

IVF ve ET programlarındaki doğum öncesi teşhisler, benzer sorunları olan ve doğum öncesi teşhis hizmetlerini kullanmayan hastalardaki spontan düşüklerin sıklığıyla karşılaştırıldığında, ebeveynlerden birinin kromozom anormalliği taşıyıcısı olduğu çiftlerde spontan düşük görülme sıklığını %13'e düşürdü. . Embriyolarda kromozomal patolojinin tespiti ve sadece genetik olarak normal embriyoların transferi, tüp bebek programı hastalarında implantasyon oranını arttırır, spontan düşük riskini azaltır ve genetik patolojiye sahip çocuk doğmasını engeller. Doğum öncesi tanı yardımıyla fetüsün cinsiyetine bağlı kromozomal hastalıklardan (hemofili A ve B, Duchenne miyopatisi, Martin-Bell sendromu vb.), 21. kromozomdaki trizomiden (Down sendromu), 13. kromozomdan kaçınmak mümkündür. kromozom (Patau sendromu), 18. kromozom ( Edwards sendromu), monozomi (Shereshevsky-Turner), vb.

Kalıtsal ve konjenital patoloji öyküsü olan çocukların doğumu, karyotipte dengeli kromozomal anormalliklerin varlığı, tarihte iki veya daha fazla başarısız IVF girişimi, hidatidiform mol öyküsü, artan bir doğum öncesi tanı durumunda endikedir. Fetüsün cinsiyetini belirlemek için, kadın 35 yaşın üzerinde olduğunda, eşin ejakülatında farklı kromozomlarda anöploidi (X, Y kromozomlarında > %0,25) bulunan sperm yüzdesi. Bu yöntemle embriyonun cinsiyetini belirlemenin doğruluğu %95-97'dir. Federal Devlet Kurumu “NTs AGiP Rosmedtekhnologii”nin ART departmanında 2006 yılında doğum öncesi teşhisin kullanılmasından sonra gebelik oranı %32 idi.

Embriyo küçültme ameliyatı çoğul gebeliklerdeki komplikasyon insidansını azaltabilir, çünkü düşük yapma ve üçüz taşırken aşırı prematüre çocukların doğma riski %70'e ulaşır. İlk kez, ilk trimesterde çoğul gebeliğin azaltılması, transservikal erişim ve alttaki yumurtanın çıkarılması kullanılarak gerçekleştirildi. Yöntemin son derece travmatik olduğu ve çok sayıda komplikasyonun eşlik ettiği ortaya çıktı, bu nedenle pratikte kullanılmadı. Şu anda transabdominal veya transvajinal erişim kullanılmaktadır.

Transvajinal erişim ile arka veya ön vajinal forniksten özel olarak işaretlenmiş bir iğne ile intrauterin müdahale gerçekleştirilir. İğnenin ilerleyişini görsel olarak izlemek için, iğnenin rahim boşluğundaki hareketinin yüksek doğrulukla görselleştirilmesini mümkün kılan özel biyopsi adaptörleri kullanılır.

Embriyoları transabdominal erişim yoluyla azaltmak için, transabdominal tarama için bir biyopsi adaptörü ve 15 cm uzunluğunda, distal ucunda 1 cm ekojenik yüzeye sahip, kendinden sabitlenen bir mandrel ile donatılmış bir iğne ile donatılmış bir sensör kullanılır.

Her iki yöntemi kullanarak küçültme gerçekleştirirken, sensörün elektronik işaretlemesi embriyonun göğüs bölgesine yönlendirilir ve iğne, fetal yumurtanın boşluğuna hızlı bir şekilde sokularak, üzerindeki video görüntüsünü kullanarak manipülasyonların doğruluğunu kontrol eder. ultrason teşhis cihazının monitör ekranı. İğne penetrasyonunun derinliği görsel olarak kontrol edilir. Fetal yumurtanın boşluğuna girdikten sonra iğne ucu küçültülmüş embriyonun göğsüne getirilir ve kalp aktivitesi durana kadar göğüs organlarını mekanik olarak yok eder. Küçülen embriyonun kalp atışı kalırsa 2-4 gün sonra tekrar küçültme yapılır.

SANATIN KOMPLİKASYONLARI

• yumurtlamayı uyaran ilaçlara alerjik reaksiyonlar;
• inflamatuar süreçler;
• kanama;
• çoklu hamilelik;
• Genellikle PE sonrasında ortaya çıkan OHSS, yumurtalıkların boyutunda artış ve içlerinde kist oluşumu ile karakterize iatrojenik bir durumdur. Bu duruma artan vasküler geçirgenlik, hipovolemi, hemokonsantrasyon, hiper pıhtılaşma, asit, hidrotoraks ve hidroperikardiyum, elektrolit dengesizliği, kan plazmasında artan estradiol ve tümör belirteci CA125 konsantrasyonları eşlik eder (“Yumurtalık hiperstimülasyon sendromu” bölümünde daha fazla ayrıntı);
• ektopik ektopik gebelik. ART kullanıldığında ektopik gebelik görülme sıklığı %3 ile %5 arasında değişmektedir.

giriiş

Nüfusun azaldığı koşullarda doğum oranını artırmak için tüm kaynakların kullanılması önem kazanmaktadır. Herhangi bir ülkede minimum düzeyi %10 olan ve soruna ulusal önem kazandıran kritik düzeyi %15 olan kısırlığın azaltılmasına özel önem verilmektedir. Kısırlıktaki artış, çoğunlukla dış çevrenin (kimya, radyasyon, yaşam tarzı, işin doğası vb.) insanın üreme işlevi üzerindeki etkisiyle ilişkili çeşitli faktörlerle açıklanmaktadır. Kısırlığın gerçek boyutunu belirlemek zordur çünkü:

1. Doğum kontrolünün yaygınlaşmasıyla birlikte çocuksuz kişilerin tümü kısır sayılamaz;

2. Sosyolojik araştırmalar yapılırken katılımcılar, “damgalayıcı” yönleri nedeniyle kısırlıklarını gizleme eğiliminde oluyor;

3. resmi istatistikler yalnızca kısırlık ve ilk kez teşhis konulan tıbbi kurumlara yapılan ziyaretleri kaydeder; hastaların aynı anda birkaç klinikle aynı anda iletişime geçebileceklerini (bu toplamı artırır) ve devlet dışı kliniklerin kaydı sınırlayabileceğini veya tamamen reddedebileceğini (bu toplamı azaltır) hesaba katmaz;

4. Üreme sorunu yaşayan herkes tıbbi yardım aramaz.

Çeşitli tahminlere göre, Rusya'da üreme çağındaki nüfusun %10-20'si şu anda kısırdır; Yaklaşık olarak gelişmiş Avrupa ülkelerinin seviyesine karşılık gelen 5 milyona kadar çift: 2007'de Fransa'da kadınların yaklaşık% 15'i kısırlıkla bağlantılı olarak tıbbi tavsiyeye başvurdu, İtalya'da her beş çiftten biri kısır, Birleşik Krallık'ta her yedi çiftten biri.

Bir çiftte kısırlığın nedeni kadın (çiftlerin %80'ine kadar) veya erkek (%45'e kadar) üreme fonksiyonundaki bozukluklar olabilir ve çiftlerin yaklaşık üçte birinde kombine kısırlık, yani kısırlık olabilir. hem erkek hem de kadın faktörlerinin aynı anda neden olduğu durumdur.

Kısırlık uzun zamandır en iyi şekilde ifade edilebilecek, ancak çözülmesi neredeyse imkansız bir sorun olmuştur. Etkili tedavi yöntemlerinin bulunmaması, üreme bozuklukları olan on kısır çiftten en fazla üçünün kendi çocuğuna sahip olabileceğine güvenebilmesine yol açtı. Louise Brown'ın Büyük Britanya'da doğduğu 1978'den sonra ancak in vitro fertilizasyona ("vücut dışı") dayanan yardımcı üreme yöntemlerinin klinik uygulamaya girmesi, kısırlık sorununa temel bir çözüm olduğu sonucuna varmayı mümkün kıldı. Toplumda. Yardımcı üreme teknolojileri (ART) kullanılarak yapılan deneme başına gebelik olasılığı %30-40 iken, doğal gebelikte bu oran %8-25'tir.

Modern ART, sayısı sürekli artan 10'dan fazla yöntem içerir ve pratik uygulama, belirli bir ülkenin ulusal mevzuatı veya gelenekleri tarafından düzenlenir. En etkili ve popüler olanları şunlardır:

1. in vitro fertilizasyon (IVF, “in vitro gebelik” ve ardından embriyoların rahim boşluğuna aktarılması);

2. ICSI (erkek kısırlığı için - bireysel bir spermin bir yumurta ile in vitro “zorla” bağlanması);

3. taşıyıcı annelik (IVF/ICSI yoluyla elde edilen genetik annenin embriyolarının başka bir kadın tarafından taşınması);

4. kalıtsal ve genetik hastalıkların implantasyon öncesi tanısı (çocuklarda kalıtsal hastalıkları dışlamak ve hamileliğin sonlarında tıbbi nedenlerden dolayı kürtajı önlemek için embriyonik aşamada gerçekleştirilir);

5. donör germ hücrelerinin kullanılması (kişinin kendi yumurtalarının ve döllenme yeteneğine sahip sperminin yokluğunda);

6. Kriyoprezervasyon (Embriyoların ve germ hücrelerinin gelecekte kullanılmak üzere dondurulması).

ART'nin genişletilmiş bir yorumu ayrıca, endokrin kısırlığının yanı sıra bireysel üreme yeteneklerinde yaşa bağlı azalmalar için kullanılan ve "doğal" bir şekilde gebe kalmayı sağlayan yumurtlamanın hormonal uyarılmasını da içerir. “Doğumun ertelenmesinin” daha sonraki bir döneme yayılması nedeniyle hormonal uyarıya duyulan ihtiyaç artar ve bu durum çoğu zaman yumurtalık rezervinde fizyolojik bir azalmanın başlaması için gereken yaş sınırını (27 yaş) aşar.

ART ile ilgili bilgiler, resmi tıbbi istatistiklerin zorunlu göstergeleri listesinde yer almamaktadır ancak isteğe bağlıdır; ART uygulama lisansına sahip ve sonuçlarını yayınlamak isteyen kliniklerden ulusal meslek birlikleri tarafından toplanır. 1995 yılından bu yana, Rusya İnsan Üreme Derneği (RAHR), diğer ülkelerle karşılaştırmalara izin veren formlar kullanarak ART'nin bir kaydını tutmaktadır.

ART, toplumun “üreme tabanını” genişleterek, gebe kalma ve gebeliği engelleyen çok çeşitli doğadaki doğurganlık kısıtlamalarının üstesinden gelir (bkz. Şekil 1). Kısırlık tedavisinin modern ideolojisi, ne pahasına olursa olsun hamile kalmak değil, annenin sağlığını korurken sağlıklı bir çocuk doğurmaktır (çoklu doğumlar ve ART komplikasyonları tıbbi hata olarak kabul edilir).

Şekil 1. Toplumun üreme tabanının genişletilmesi

Üreme tıbbı, etkili, talep gören ve piyasa dalgalanmalarına karşı dirençli, oldukça karlı yeni bir endüstridir. Eksik verilere göre, 21. yüzyılın başlarında. Dünyada ART kullanılarak hamile bırakılan 2 milyondan fazla insan doğmuştur. Demografik davranışın bireyselleşmesi (ilk doğumların ertelenmesi, “kendiliğinden” ebeveynlik yerine “bilinçli” ebeveynliğin yaygınlaşması vb.) bir yandan halkın ART'ye olan talebinin sürekli artmasına yol açarken, diğer yandan yeni sorunlara neden oluyor. . Bu:

· Kısırlık tedavisinin etkinliğini daha da artırarak, tedavi süresinin birkaç yılı geçmemesini ve tekrarlanan uygulamalara olanak tanınmasını sağlamak. Modern ART protokolleri, ilk başvurudan çocuğun doğumuna kadar geçen sürenin iki yılı geçmemesi gerektiği esasına dayanmaktadır; geleneksel kısırlık tedavi uygulamalarının en az 10 yıl süren tanı ve tedaviye dayalı olduğu ve üreme çağının sonuna kadar sürebildiği;

· yeni uzmanlık alanlarında yüksek vasıflı personelin eğitimi - üreme bilimi, androloji, insan embriyolojisi;

· konunun toplumsallaştırılması (felsefe (etik), hukuk, ekonomi konu alanına dahil edilmesi). ART'ler yalnızca Kosta Rika'da ulusal anayasayı ihlal ettiği için resmi olarak yasa dışıdır (çünkü insan yaşamına suni tohumlamayla başlar ve daha sonra transfer edilmemesi veya azaltılması nedeniyle onu yok eder). Diğer ülkelerde ART'ı açıkça tamamen yasaklayan yasalar yoktur.

ART'ın Rus klinik uygulamasına tanıtılması, yenilikçi bir endüstrinin oluşumunun bir örneğidir. İlk yerli ART doğumu 1986'da gerçekleşti ve ülkede üreme tıbbının daha da gelişmesi, merkezi planlama gelenekleri nedeniyle karmaşıklaştı. 1990'ların başındaki geçiş Rusya ekonomisi koşullarında. yenilikçi üreme teknolojileri, kanıtlanmış bir geliştirme algoritmasıyla “taklit” yenilikler haline geldi. 1996 yılında Moskova, St. Petersburg, Soçi, Kislovodsk, Urallar ve Sibirya'da bulunan 12 üreme merkezi resmi olarak kendilerini yerel ART sicilinde ilan etti ve 2005 yılında bunlardan 51'i zaten vardı ve neredeyse tüm Rusya topraklarında bulunuyorlardı. Uzak Doğu dahil ülke. En etkili organizasyonel ve teknolojik planların kullanılması, ortak tıp merkezlerinin oluşturulması, teknik bilgi vb. Rus üreme kliniklerinin sunulan hizmetlerin gerekli kalitesini elde etmelerine olanak tanıdı, bu da onların ülke içindeki boşluğu hızla doldurmalarına ve dünya pazarına girmelerine olanak tanıdı. ART'ın Rus merkezlerindeki etkinliği, başlatılan döngülerin yaklaşık% 30'unun doğumla sonuçlandığı hızla dünya seviyesine ulaştı.

Şu anda, birçok önde gelen yerli üreme merkezi, Avrupa ve Amerika'daki kliniklerle ortaklaşa çalışmakta ve özellikle ART'yi engelleyen kısıtlayıcı yasalara sahip ülkelerden gelen yabancı hastaları kabul etmektedir. ART'ye ilişkin en katı kısıtlamalar, Alman "Evlat Edinmede Arabuluculuk Hakkında" (1989) ve "İnsan Embriyosunun Korunması Hakkında" (1990) yasalarında, İtalyan "Doğumda Tıbbi Yardıma İlişkin Standartlar" (2004)'ta yer almaktadır. Gamet ve embriyo bağışını, implantasyon öncesi teşhisleri, embriyoların dondurularak saklanmasını, taşıyıcı anneliği ve çoğul gebeliklerde küçültmeyi (kısmi kürtaj) tamamen yasaklayın. Ekonomik olmayan aşırı düzenlemeye yönelik bu girişimler, kısır çiftlerin tedavi için daha liberal mevzuata sahip ancak yüksek kalitede ART'nin olduğu ülkelere seyahat ettiği sözde "üreme turizmi"nin gelişmesine yol açtı; Rusya aynı zamanda “üretici turistleri” de kabul ediyor. Ayrıca uygun fiyat-kalite oranı nedeniyle kalıcı olarak yurtdışında yaşayan birçok Rus kadın Rus kliniklerini tercih ediyor.

ART ile ilgili temel ekonomik ilişki türleri piyasa kuruluşları aracılığıyla yürütülmektedir:

· tüketiciler (hastalar);

· üreme klinikleri;

· ekipman ve ilaç tedarikçileri;

· finans, kredi ve sigorta kurumları;

· son yıllarda - devlet, sağlık hizmetleri ve demografik gelişime yönelik öncelikli ulusal projeler çerçevesinde.

Ancak bu piyasa kuruluşlarının amaç ve hedefleri büyük ölçüde birbiriyle çelişmektedir.

· Hastalar, karmaşık teşhislerle bile, mümkün olduğu kadar ucuza hizmet almak istiyorlar.

· “Demografik yatırımların” getirisini artırmakla ilgilenen devlet, doğum sayısını fiilen artırabilecek olanlar olduğundan, şansı en yüksek olanları finanse etmeye çalışıyor.

· Klinikler devlet bütçesindeki ücretsiz tüp bebek kotalarını kendi lehlerine yeniden dağıtmaya çalışıyor:

o Resmi olarak devlet klinikleri önceliklerinde ısrar ediyor ve devletin yalnızca devlet kurumlarındaki tedaviyi finanse etmesi gerektiğine inanıyor;

o resmi olarak, özel klinikler, doğum belgesi sistemine benzer şekilde "paranın (yani bu durumda devlet tarafından tahsis edilen kotaların) hastayı takip edebileceği" bir yasanın kabul edilmesi için çeşitli devlet kurumlarında lobi faaliyetleri yürütüyor. Başarılı ve popüler özel kliniklerin temsilcileri, bu durumda hasta seçiminin açıkça kendi lehlerine olacağına ve bunun da genel olarak ticari hastalar için çekiciliğini daha da artıracağına inanıyor.

Hedef pazarın boyutunu büyütmekle ilgilenen ilaç şirketleri ve ekipman üreticileri herkesi desteklemeye çalışıyor: yeni klinikler, hasta organizasyonları ve hükümetin demografik programları, çünkü onların bakış açısına göre tüm bunlar ürünlerinin satışlarının artmasına yol açıyor.

ART aynı anda hem emtia hem de kaynak pazarları yaratır. Buradaki ürün sadece tıbbi bakım değil, hasta-tüketicinin üretim kliniklerinden satın aldığı ücretli bir hizmettir. ART'ın bir kaynak pazarı olarak spesifik rolü, meşru üreme emeği (taşıyıcı annelik, üreme bağışı vb.) için fırsatlar yaratmaktır. Bu tür kaynaklara olan ihtiyaç, tıbbi ve sosyal bileşenler tarafından belirlenen ART talebine bağlıdır. Tıp, nüfusun zayıf üreme sağlığıyla, sosyal - insan üreme yöntemi olarak ART'ın temel olanaklarıyla (örneğin, bekar kadınlar için yasal olarak koruma altına alınan ART hakkı; ART'nin finansal ve bölgesel erişilebilirliği) ilişkilidir. Diğer ülkelerin büyük çoğunluğunda olduğu gibi Rusya'da da yasalar ART'ın yalnızca tıbbi nedenlerle kullanılmasına izin vermektedir.

Üreme kliniklerinin dosyaları aracılığıyla potansiyel ART tüketicilerinin muhasebeleştirilmesi ve tematik İnternet sitelerinin kullanıcılarının analizi, özellikle genç üreme çağındaki (20-35 yaş) hastalar arasında tıbbi motivasyonların mutlak hakimiyetini göstermektedir. Aynı yaş grubu IVF ve ICSI'nin ana tüketicileridir. Bu programların ART'nin genel yapısındaki payının %75'i aştığı dikkate alındığında, elde edilen sonuçların tüm popülasyondaki eğilimlerle örtüştüğünü varsayabiliriz (bkz. Tablo 1).

Tablo 1. Tüp Bebek ve ICSI programlarına katılan kadınların yaş dağılımı (2004), %

Kaynak : Avrupa'da Yardımlı Üreme Teknolojisi, 2004: ESHRE Human Reprodüksiyon'un Avrupa kayıtlarından elde edilen sonuçlar, 2008. Cilt. 23. No. 4. S. 758.

Sağlık hizmetleri yönetiminin piyasa yöntemlerinin doğrudan hükümet düzenlemesi yöntemleriyle birleşimi, ART pazarının koşullu olarak bütçe ve ticari segmentlere bölünmesini mümkün kılar. Segmentlerin mali sınırları sonuçta devletin ART'a olan ilgisinin derecesine bağlıdır; bu da tedavi için bütçe kotaları yoluyla ticari talebi azaltır ve hizmetin maliyetini düşürür.

Bütçe segmenti, kota hacminin bölgesel ve federal bütçelerin mali yeteneklerine, tıbbi ve ART'nin diğer bileşenlerinin maliyetine (ilaçlar ve ekipman, doktorların ve diğer uzmanların çalışmaları) bağlı olduğu bütçe finansmanı çerçevesi ile belirlenir. binaların kiralanması vb.) ve kotaların sayısı ve bunların hedeflenmesi - kısırlığın üstesinden gelmeye yönelik yatırımların en yüksek verimliliğine ilişkin parametreler (hastaların yaşı ve tıbbi durumu).

Ticari segment, ART için kişisel fonlar, sponsorluk, sigorta vb. gibi bütçe fonları dışında herhangi bir fon kullanarak ödeme yapmayı içerir, bu nedenle konforun arttırılmasıyla ilgili ek tıbbi olmayan hizmetler sunar ve daha geniş bir hasta yelpazesi için tasarlanmıştır (ilişkili olarak değil) yalnızca mali olanaklarına değil, tıbbi geçmişlerinde daha karmaşık teşhislerin varlığına da bağlıdır). Üreme klinikleri tüm pazarlama araçlarını kullanır, kendi veritabanlarını oluşturur, ulaşım ve otel hizmetleri, avantajlar, indirimler ve hatta "anahtar teslimi IVF" (kaç tane IVF girişiminde bulunursa bulunsun, bir çiftte bir çocuğun doğumunu garanti eden çok pahalı bir hizmet) sunar. donör genetik materyali ve taşıyıcı annelik kullanma olasılığı ile birlikte alır).

Kısırlık, yaşamı doğrudan tehdit eden bir durum değildir, dolayısıyla tedavisi genellikle ödenir ve zorunlu sağlık sigortası kapsamında değildir. Ancak Rusya'daki gönüllü sağlık sigortası standartları, sigorta şirketlerine göre başarılı sonuçların oranının yeterince yüksek olmamasından kaynaklanan yüksek ticari risk nedeniyle kısırlığı neredeyse tamamen hariç tutuyor.

Bu koşullar, ART pazarının ticarileşmesini arttırmakta, bu pazarı öncelikli olarak küçük klinikler (yılda 1000-1500'den fazla IVF girişimi olmayan) için cazip hale getirmekte ve kendilerini karşılık gelen fiyatlarla "elit" segmentte konumlandırmaktadır. Böyle bir klinik için tipik bir proje 25,5 milyon rubleye mal oluyor. geri ödeme süresi 24 ay olan yatırımlar ve doktor ve hastalar aracılığıyla hizmetlerin tanıtımı; bu, küçük işletmeler için uygun maliyetli olmasını sağlar 11 . Sonuç olarak, ART yöntemlerini kullanarak kısırlık tedavisi sağlayan tıbbi kurumların sayısı sürekli artıyor - 2009'un başında, Rusya'nın farklı bölgelerinden bu tür 90'dan fazla klinik, hizmetlerinin medyada ve internette aktif olarak reklamını yapıyor.

Faaliyetlerin bu yoğunlaşması, Rusya'daki ART doğumlarında önemli bir artışın önkoşullarını yaratıyor; bu artışın tüm gözlem dönemi boyunca payı toplam doğum sayısının %0,5'ini aşmadı. 12 ; bu, maksimum olan %4,2'den önemli ölçüde düşüktür (Danimarka, 2002, 2004) 13 . ART kompleksinde yumurtlamanın hormonal uyarımı dikkate alınırsa, sonuç daha da etkileyici olacaktır: bazı tahminlere göre, Belçika'daki doğumların %25'e kadar ve Fransa'daki doğumların %5-10'u ART'ın yardımıyla gerçekleşmektedir. .

Rusya'da bunun mümkün olabilmesi için kamu ve ticari üreme tıbbı sektörleri arasındaki ilişkinin değiştirilmesi gerekmektedir. Engeller arasında yetersiz bütçe finansmanı, bölgesel ihtiyaçlar ve ART'nin bulunabilirliğindeki farklılıkları dikkate almayan bütçe kotalarının dağıtılması ve kotaların belirli kliniklere ve infertil çiftlerin tıbbi ve demografik özelliklerine "bağlantılandırılması" yer almaktadır. Çiftlerin kotayı nerede kullanacaklarına bağımsız olarak karar vermelerine olanak tanıyan, yaş, tanı, çocuk varlığı vb. konulardaki kısıtlamaları hafifleten, “hastayı takip edecek” “doğum sertifikaları”nın (“doğum sertifikalarına” benzer) getirilmesi, ART doğumlarının Rusya'daki doğum oranında daha önemli bir payı olabilir.

İşin bir de niteliksel tarafı var. Kısırlık sorunuyla karşı karşıya kalanlar için üreme hedefleri 2, 3, 4 çocuğa yükselir, ancak ART kural olarak patolojiyi iyileştirmez, yalnızca arka planına karşı çocuk doğurma olasılığını yaratır. Bu nedenle, ikinci ve daha sonraki çocukların doğumu için ART'ye neredeyse kesinlikle tekrar ihtiyaç duyulacak, ancak çift artık devletin mali desteğine güvenemeyecek. Ayrıca ART, tam olarak arzu edilen çocukların doğumu için bir kaynaktır ve bakımı daha doğumdan önce başlar. Çocuk sahibi olmayı gönüllü olarak reddeden "çocuksuz" kişilerin popülaritesinin artmasıyla birlikte, bu tür ART çocuklarının sosyal değeri de artıyor.

Bazı ülkelerin uygulamalarının da gösterdiği gibi, mevcut olumsuz demografik durumda doğum oranını artıracak tek bir kaynak bile göz ardı edilemez. Doğum kontrolü devrimi, “kendiliğinden” ebeveynliği kabul etmeyenlerin bundan güvenilir bir şekilde kaçınmasını mümkün kıldı. Toplumun dengeli gelişiminin mantığı, doğum kontrolüne karşıt bir kurumun, bunun önünde biyolojik engeller olsa bile çocuk sahibi olmak isteyen herkese izin veren üreme teknolojilerinin ortaya çıkmasını, yaygınlaşmasını ve güçlenmesini gerektirir.

İN VİTRO GÜBRELEME (IVF)

Standart bir IVF programının ana endikasyonları şunlardır:

1 . Mutlak tüp kısırlığı, her iki fallop tüpünün yokluğuyla ilişkilidir.

2 . Israrcı tubal ve tubo-peritoneal kısırlık ve daha fazla konservatif veya cerrahi tedavi olasılığı yoksa.

3. Endokrin kısırlığı 6-12 ay hormon tedavisi kullanarak gebelik elde etmek mümkün değilse.

4. Neden olduğu kısırlık endometriozis Pelvik organlar, 2 yıldır başarısız tedaviyle.

5. Erkek faktörlü kısırlık(oligo-, asteno-, teratozoospermi 1-2 derece).

6. Bilinmeyen kökenli kısırlık 2 yıldan fazla süren, laparoskopi dahil tüm modern tedavi yöntemleri kullanılarak kurulan bir ameliyattır.

IVF'NİN ANA ADIMLARI

1. Süperovülasyonun indüksiyonu (ISO).

Süperovülasyonu uyaran ilaçlar

Folikül uyarıcı hormon içeren preparatlar

Bir kadının vücudunda folikül uyarıcı hormon (FSH), foliküllerin olgunlaşmasından sorumludur, bu nedenle süperovülasyonu uyarmak için FSH içeren ilaçlar kullanılır. Rekombinant ilaçlar bugün en etkili olarak kabul edilmektedir. Menopoz sonrası kadınların idrarından izole edilen insan üriner gonadotropinlerini temel alan klasik ilaçların kullanımıyla karşılaştırıldığında gebelik oranlarını artırıyor ve tedavi maliyetlerini düşürüyorlar. Böyle bir rekombinant FSH, genetik mühendisliği yoluyla oluşturulan Puregon'dur. Şu anda kadınların maksimum rahatlığı ve konforu için Puregon Pen enjektör kalemi kullanılıyor. Puregon Pen enjektör kalemi: Puregon'un evde hastalar tarafından kendi kendine deri altına uygulanması için tasarlanmıştır, tekrar kullanılabilir şekilde tasarlanmıştır, hazır Puregon solüsyonu içeren kartuşlar kullanır, mikroiğne sayesinde manipülasyon acısını azaltır Puregon Pen, yeni bir uygulama yöntemidir FSH - Puregon aşağıdaki avantajları sağlar: doktor tarafından reçete edilen Puregon dozunun maksimum doğrulukla uygulanması, dozun hastanın bireysel özelliklerine göre ayarlanması için maksimum olanaklar, maksimum basitlik ve kullanım kolaylığı, ilişkili ek stresi azaltır. tedavi sürecinin kendisi, olumlu bir sonuca olan güvenin artmasına neden olur.

Hipofiz bezinin kendi hormonlarının üretimini baskılayan ilaçlar (hormon agonistleri ve antagonistleri)

Bir kadının kendi hipofiz hormonlarının süperovülasyonun uyarılmasına müdahale etmesini önlemek için bunların üretimi antagonistler ve agonistler tarafından engellenir. Orgalutran, hipofiz bezini anında bloke etmenize ve ardından işlevini hızlı bir şekilde geri yüklemenize olanak tanıyan yeni bir antagonisttir; bu, geleneksel ilaçlara (agonistler) kıyasla tedavi süresini neredeyse yarı yarıya azaltır. Agonistler (triptorelin, goserelin, leuprorelin, buserelin) oldukça uzun süreli uygulama gerektirir. 20-30 gün boyunca günlük olarak veya en az bir ay boyunca emilen büyük bir doz şeklinde bir kez uygulanmaları gerekir.

İnsan koryonik gonadotropini (hCG) içeren preparatlar
Foliküllerin delinmesi, olgun foliküllerin yumurtlamasını başlatan hCG enjeksiyonundan 36 saat sonra gerçekleştirilir. HCG kullanmak döllenmeye hazır olgun bir yumurta elde etmenizi sağlar. HCG içeren ilaçlardan biri Pregnil'dir.

Süperovülasyon stimülasyon protokolleri

VECO farklı türde protokoller kullanır. Katı tedavi rejimlerinin olmadığı ve aşağıdaki protokollerin her biri için bireysel varyasyonların mümkün olduğu unutulmamalıdır.

"Temiz Protokol"

Bazı kadınlar hipofiz bezini bloke etmeden stimülasyon rejimleri kullanır. Bunun için sadece FSH içeren ilaçlar kullanılır, örneğin Puregon Pan. Bu şemaya “saf” denir. Dezavantajı, delinmeden önce bile folikülün erken yumurtlama (yırtılma) olasılığıdır, bu da yumurta elde edilmesini imkansız hale getirir. Bu vakaların %15-20'sinde olur. Bu protokolde uyarıcı ilaç uygulaması adetin 2-3. günlerinde başlayıp 9-14 gün devam etmektedir. Günlük doz, genellikle tüm stimülasyon süresi boyunca 4-5 kez gerçekleştirilen ultrason verilerine bağlı olarak doktor tarafından ayarlanır. Foliküllerin son olgunlaşması için hCG, örneğin Pregnil uygulanır ve 35-36 saat sonra foliküller delinir.

"Uzun Protokol"

Protokolün "uzun" olarak adlandırılmasının nedeni, kural olarak, adet döngüsünün stimülasyondan önceki 21-23. (nadiren 2.-3.) gününde başlamasıdır. Hipofiz bezini bloke etmek için tedavinin başlangıcında 5 gün boyunca sadece agonist alınır. Hipofiz bezinin blokajı sağlandıktan sonra menstrüasyon başlar ve başlangıcından itibaren 2-3 gün sonra, "saf" rejimde olduğu gibi FSH içeren ilaçlarla stimülasyon gerçekleştirilir, ancak agonistin devam eden uygulamasıyla birlikte gerçekleştirilir. .

"Optimal protokol"

Yeni antagonist Orgalutran kullanıldığında, hipofiz bezinin belirgin ve kolayca geri döndürülebilir blokajı korunurken stimülasyon protokolü önemli ölçüde kısaltılır. Stimülasyon, "saf" rejimde olduğu gibi, adet döngüsünün 2-3. günlerinde FSH içeren bir ilacın günlük uygulanmasıyla başlar. Daha sonra stimülasyonun 5. veya 6. gününden itibaren, stimülasyon devam ederken günlük Orgalutran enjeksiyonları yapılır. Böylece “Optimal Protokol”, “saf” şemada olduğu gibi kısa, “uzun” şemada olduğu gibi verimli hale gelir. Yeni nesil ilaçlar Puregon ve Orgalutran'ın (antagonist) kombinasyonu:

- tedavi süresinin azaltılması;

- enjeksiyonlara daha iyi tolerans;

- kanıtlanmış etkinlik.

Bu sayede Puregon ve Orgalutran'ın kombine kullanımına “Kısırlık tedavisinde umudun iki bileşeni” denilebilir.

Şekil 1, çok sayıda folikül içeren uyarılmış bir yumurtalığın ultrason resmini göstermektedir. Kırmızı noktalar 18 mm çapındaki maksimum folikülü işaretler:

Tüp Bebek'yi mümkün kılmak için kaç folikül gereklidir?

Tüp Bebek için gereken minimum folikül sayısı çeşitli faktörlere bağlıdır:

1. folikül boyutları;

2. kadının yaşı;

3. Yumurtlamayı uyarmaya yönelik önceki girişimlerin sayısı ve sonuçları;

Bazı uzmanlar, stimülasyon işlemi sırasında 14 mm boyutunda en az 5 folikül elde edilmesi gerektiğine inanmaktadır. Ancak bu teorinin karşıtları ve daha fazlası, yeterli büyüklükte en az bir folikül olsa bile işlemin gerçekleştirilebileceğini savunuyor.

Çoğu ABD kliniği, işlemin başarılı sayılması için en az 3-4 dominant folikülün gerekli olduğu görüşündedir.

Aşağıdaki durumlarda yumurtlama indüksiyonu gerçekleştirilemez:

1. Fallop tüplerinin geçirilebilir olduğuna dair kesin bir bilgi yoktur;

2. Folikül büyümesinin ultrasonla izlenmesi mümkün değildir;

3. Amenore zemininde FSH düzeyi 20 IU/l'yi aşarsa;

4. Kısırlık tedavisinin süresi halihazırda 2 yılı aşmıştır.

Suni tohumlama (AI)- Bu, kocadan veya donörden alınan özel olarak işlenmiş spermin rahim boşluğuna verildiği bir prosedürdür. AI'nin yumurtlama indüksiyonu ile kombinasyonu tedavinin etkinliğini önemli ölçüde artırır.

AI, insan koryonik gonadotropinin (bu ilaç yumurtlamayı 36-42 saat sonra programlamaktadır) uygulanmasından 12 ve 36 saat sonra (bazı verilere göre, optimal olarak 38-42 saat sonra) yumurtlamanın beklenen günlerinde bir/iki kez gerçekleştirilir.

Bir IVF programı için doğrudan endikasyonlar varsa, IVF'nin yerine yapay zekanın uygulanması kabul edilemez.

Şekil 2, hazırlanan spermin rahim boşluğuna girişini şematik olarak göstermektedir.

Rahim içi tohumlamanın etkinliğini hangi faktörler belirler?

Literatüre göre işlemin etkinliğinin aşağıdaki durumlarda azaldığı bilinmektedir:

1. 38 yaş üstü kadınlarda;

2. Yumurtalık rezervi azalmış kadınlarda;

3. Sperm kalitesinin düşük olması;

4. Orta ve şiddetli endometriozis formlarının varlığında;

5. Pelviste belirgin yapışıklıkları olan kadınlarda.

Rahim içi tohumlama için ne tür sperm kullanılabilir?

Tohumlama için eşin veya donörün 1 ml'sinde 10 milyondan fazla hareketli sperm içeren spermi kullanılmalıdır. Diğer bir kriter ise tohumlama amaçlı materyalde en az 4 milyon normal morfolojiye sahip spermin bulunmasıdır.

Kaç tohumlama denemesi yapılabilir?

Döllenme sonucu oluşan gebeliklerin çoğunun ilk 3 siklus içerisinde gerçekleştiği bilinmektedir. 3 denemeden sonra, bu yöntemin şansı ve etkinliği azalır ve 4-6 başarısız manipülasyondan sonra güvenilir bir şekilde düşer.

Bir siklus sırasında kaç tane intrauterin tohumlama yapılmalıdır?

Bu konu bugüne kadar tartışmalı olmaya devam ediyor. Bazı çalışmalar, döngünün karşılık gelen günlerinde iki tohumlama yapıldığında bire kıyasla etkinlikte önemli bir artış olmadığını göstermiştir. Bazı verilere göre çift tohumlamanın kullanılması gebelik oranını önemli ölçüde artırmaktadır.

Olasılık teorisine göre, özellikle spermin kadın vücudundaki ömrünün yaklaşık 2-5 gün olması nedeniyle, çift tohumlamanın kullanılması spermin tam olarak doğru zamanda verilme şansını artırır.

Olgun oositlerin toplanması (yumurtalık delinmesi)

Yumurtalık ponksiyonu, ultrason kontrolü ve kısa süreli anestezi altında, modern ilaçlarla, yan etkileri minimum düzeyde olan, arka vajinal forniksten gerçekleştirilir.

Kadın uyuyor ve hiçbir şey hissetmiyor. Şekil 1'de olgun oosit elde etmek için özel bir iğne ile toplanan foliküler sıvının ultrason görüntüsü gösterilmektedir.

Gerekli tüm köklerin delinmesinin ardından kadın bir saat gözlemlenir ve ardından evine gönderilir. Şekil 2'de 25 yaşındaki bir kadından foliküler ponksiyon sonucu elde edilen iyi kalitede bir oosit görülmektedir.

Karşılaştırma için Şekil 3'te 43 yaşındaki bir kadının foliküllerinin delinmesiyle elde edilen düşük kaliteli bir oositi görebilirsiniz. Bu oositler arasındaki farklar çıplak gözle bile görülebilir.

Embriyo ekimi

Embriyoloji laboratuvarında sperm yumurtayı döller. Bu aşama 3 ila 5 gün sürer. Şekil 4 döllenmiş bir yumurtayı göstermektedir. Ortada 2 pronükleus var - erkek ve dişi ve sağ üst köşede - kutupsal bir gövde - döllenmenin zaten gerçekleştiğinin bir işareti.

Şekil 4. Döllenmiş yumurta.

Prosedürün embriyolojik kısmının önemli aşamalarından biri değerlendirmedir. "kalite" bir dizi işarete dayanarak uzman bir embriyolog tarafından gerçekleştirilen elde edilen embriyolar:

Hücre sayısı;

Aynı boyutta;

Parçalanma derecesi.

Embriyolog, çoklu çekirdeklenmenin varlığına, vakuolizasyon görünümüne, tanecikliliğe vb. dikkat etmelidir. Genellikle embriyonun "kalitesini" belirlemek döllenmeden en geç 48 saat sonra mümkündür.

2 gün sonra kural olarak en az 3 hücreden oluşan en az bir embriyo elde edilmelidir. 72 saat sonra embriyonun en az 6 veya daha fazla hücreden oluşması gerekir.

Düzenli şekil ve boyutta daha fazla hücreye sahip, çok az parçalanmış veya hiç parçalanmamış embriyoların implantasyon şansı, bu gereksinimleri karşılamayan embriyolara göre daha yüksektir.

Karşılaştırma için aşağıda “yüksek” ve “düşük” kaliteli bir embriyo gösterilmektedir.

Mikroskop kullanılarak incelendiğinde embriyonun "kalitesini" değerlendirmek, bize belirli bir embriyonun transferinden sonra tahmini implantasyon şansını değerlendirmek için bazı temeller sağlar. Ancak istatistikler, programın 3 adet “mükemmel görünümlü” embriyo transferinde başarısız olduğunu, “kötü kalite” embriyoların transferinde ise çok güzel çocukların ortaya çıktığını gösteriyor.

Ne yazık ki, daha fazla gelişme ve rahim boşluğuna implantasyon için gereken gerçek genetik potansiyelin değerlendirilmesi mümkün değildir. Birçok embriyoloji laboratuvarı embriyoların durumunu değerlendirmek için bir puanlama ölçeği kullanır, ancak birleşik bir şema hala mevcut değildir. Şimdi bu alan dünya çapındaki embriyologlar tarafından yoğun bir şekilde inceleniyor.

Çoğu zaman hastalar embriyoloğa bir soru sorarlar ve yine de rahme yerleşmeyi ve gelişmeye başlamayı başaran "düşük kaliteli" embriyoların sonuçta "düşük kaliteli" çocuklara "dönüşebileceğinden" korkarlar. Dünya çapında birçok laboratuvarın deneyimi şunu gösteriyor: Bu embriyoların transferinden doğan çocuklar, en az “kaliteli” embriyoların transferinden doğan çocuklar kadar akıllı, zeki ve güzeldir. Bu tür embriyoların transferinde dikkat edilmesi gereken tek nokta, intrauterin gelişme ve doğum şansının düşük olmasıdır.

Embriyoların rahim boşluğuna transferi

Bu aşama önemli noktalardan biridir, çünkü laboratuvarda elde edilen kaliteli embriyoların çok dikkatli ve minimal travma ile rahim boşluğuna, yaklaşık olarak rahim ağzının fundusunun ortasına kadar transfer edilmesi gerekmektedir.

Bir kadın için bu işlem ağrısızdır ve ek anestezi gerektirmez. Embriyoyu içeren özel bir kateter rahim ağzından ultrasonla kontrol edilen rahim boşluğuna yerleştirilir.

Kateter istenilen noktaya ulaştıktan sonra embriyo rahim boşluğuna aktarılır, kateter çıkarılır ve mikroskop kullanılarak kontrol edilir (istenen embriyoların rahim boşluğuna tam olarak girişinin izlenmesi). Embriyoların hala kateterde kalması durumunda işlem derhal tekrarlanır ve ardından bu kateterin durumu yeniden kontrol edilir.

Şekil 8, embriyo transferinin ultrason resmini göstermektedir: yeşil – kateterin rahim ağzından rahim boşluğuna hareketi:

Şekil 8. Embriyo transferinin ultrason görüntüsü*

Sonraki saat boyunca kadın uzanmalı ve ardından fiziksel aktiviteyi bir miktar sınırlamalıdır. Embriyo transferinden 9-11 gün sonra, hamileliğin varlığını belirlemek için kadının kanındaki insan koryonik gonadotropin içeriğinin araştırılması önerilir.

YUMURTA SİTOPLAZMASINA SPERM ENJEKSİYONU (ICSI)

ICSI– İngilizce kısaltma ICSI'nin Rusça çevirisi – – döllenmesi için tek bir spermin mikromanipülatörleri kullanılarak yumurtanın sitoplazmasına enjeksiyonu (intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu); mikroskop altında x200 - x400 büyütmede gerçekleştirildi.

Aşağıdaki resim yumurtaya sperm enjekte etmek için iğnenin batırılma işlemini göstermektedir.

Resim 1. Yumurtaya sperm enjekte etmek için bir iğnenin yerleştirilmesi. Bu işlemi gerçekleştirirken vakaların% 70-85'inde in vitro fertilizasyon meydana gelir.

ICSI için endikasyonlar

Bir veya daha fazla spermogram parametresinde önemli bozulma;

Antisperm antikorlarının varlığı;

Testislerden (TESA) veya epididimden (PESA) cerrahi olarak sperm elde edildiğinde ejakülatta sperm eksikliği (azospermi)

Retrograd ejakülasyon sırasında idrardan sperm elde edilmesi;

Standart tüp bebek prosedürünün önceki 2 denemesinde döllenmenin olmaması;

Standart IVF ile düşük bir döllenme oranı varsayabileceğimiz durumlar, örneğin şiddetli endometriozisi olan veya nedeni bilinmeyen kısırlığı olan hastalarda.

Bu prosedür birkaç aşamayı içerir:

1. Oosit elde etmek için süperovülasyonun uyarılmasından sonra foliküllerin delinmesi;

2. Çok ince ve keskin bir iğne ile bir adet spermin toplanması;

3. Spermin yumurta sitoplazmasına mikroskop altında sokulması;

4. Ertesi sabah döllenmeyi kontrol edin.

Birçok araştırmaya göre ICSI prosedürü kullanılarak elde edilen gebelik oranı, standart bir tüp bebek programı kullanılarak elde edilen gebelik oranından önemli ölçüde daha yüksektir.

Büyük olasılıkla, bunun nedeni, kural olarak, bu programa dahil olan kadınların daha genç ve doğurgan olmalarıdır (çünkü ICSI endikasyonu esas olarak erkek faktörüdür), bu da sonuç olarak elde edilen yumurtaların kalitesinde bir artışa yol açar. delinme.

Ayrıca, ICSI'nin bazı durumlarda "kadın endikasyonları" için de yapıldığı, yumurtalık rezervindeki azalmayla ilişkili olarak yalnızca az sayıda yumurta elde etmenin mümkün olduğu ve çok iyi kalitede olmadığı durumlarda da yapıldığı unutulmamalıdır. .

Epididimden (MESA) VEYA TESTİS DOKUSUNDAN (TESE) Spermatozoanın EKSTRAKSİYONU

Ne yazık ki, bazı erkeklerin ejakülatında sperm yoktur, bu nedenle IVF ve ICSI gibi geleneksel yöntemler, gerekli spermi elde etmek için ek ön "adımlar" gerektirir. Aşağıdakileri içeren sperm elde etme yöntemleri şunlardır:

-TESE (testislerden sperm elde edilmesi)- yumurtalık dokusundan spermin çıkarılması (geri alınması);

-MESA (mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu)– epididimden spermin mikrocerrahi aspirasyonu;

-PESA (perkütan epididimal sperm aspirasyonu)– epididimden perkütan sperm aspirasyonu.

MESA prosedürünü kullanmak, diğer teknolojilere göre en kaliteli ve yeterli miktarda sperm elde etmenizi sağlar. Bu prosedür aynı zamanda en nazik olanıdır ve minimum sayıda komplikasyona sahiptir.

Bu yöntemleri uygularken, kural olarak, başarısız tüp bebek denemeleri durumunda daha sonra dondurularak sonraki döngülerde kullanılabilen maksimum sperm sayısını elde etmeye çalışırlar.

Kullanılabilirlik azospermi erkeklerde (ejakülatta spermatozoa eksikliği) çeşitli faktörlerle ilişkili olabilir, bu nedenle 2 tür azospermi vardır:

1) Obstrüktif azospermi.

Bu, spermin salındığı kanalların bir düzeyde tıkandığı, yani boşalmanın meydana geldiği anlamına gelir. Bu durumun nedenleri cerrahi (vazektomi) veya konjenital patoloji olabilir.

Yani bu erkek kategorisinde spermin kendisi iyidir ancak bu "sağlıklı" spermleri elde etmek için bazı manipülasyonlar yapılması gerekir. Bu amaçla her iki tekniği de kullanmak mümkündür. PEZA, spermin epididimden ince bir iğne ile toplandığı veya TESE spermin testisin kendisinden biyopsi ile elde edildiği yöntem. Her iki işlem de lokal anestezi altında ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilir.

Obstrüktif azospermisi olan hastalarda, eğer ön tanısal biyopsi spermatogenezin varlığını doğrularsa, TESE sırasında sperm elde etme etkinliği %100'e ulaşır.

2) Obstrüktif olmayan azospermi.

Bu, ejakülatta spermin bulunmadığı bir patolojidir, çünkü bir şey onların girmesini engellediği için değil, sayıları kritik derecede azaldığı için. Kural olarak, bu erkeklerin çoğunun testislerinde sperm üretiminin gerçekleştiği küçük alanlar vardır, bu nedenle aktif spermatogenez alanlarını (TESE) tespit etmek için bu erkeklere çeşitli yerlerden testis biyopsisi yapılır.

Son zamanlarda, bu gibi durumlarda yeni bir teknik kullanıldı - özel bir ameliyat mikroskobu kullanılarak testis biyopsisinin yapıldığı mikroTESE, bu manipülasyon sırasında testisin bir parçasının hangi bölgeden alınması gerektiğini doğru bir şekilde belirlemeye olanak tanıyor. Maksimum sperm sayısını elde etmek için.

Testis haritalaması adı verilen bir yöntem de kullanılabilir. Biyopsi yapılmadan önce testis bölgeleri ince bir iğne kullanılarak incelenir, bu iğne ile çeşitli yerlerden sıvı alınır ve hemen sperm içeriği açısından incelenir. Bu yöntem aynı zamanda testisin TESE işlemi yapılırken "dikkate alınması" gereken bölgelerinin belirlenmesini de mümkün kılar. Kural olarak vakaların %70'inde döllenme için gerekli sperm elde edilebilmektedir.

Yukarıda açıklanan yöntemleri kullanırken, döllenme olasılığını artırmak için daha sonra ICSI prosedürünün kullanılması önerilir.

OYUNLARIN VE ZİGOTLARIN FALLOPİ TÜPLERİNE AKTARILMASI

Bunlar embriyoların (English, TET), zigotların (English, ZIFT) veya gametlerin fallop tüplerine (GIFT) transferini içeren ART yöntemleridir. Bazı fikirlere göre, geleneksel embriyo transferinde olduğu gibi hücrelerin rahim boşluğuna değil, fallop tüpüne "dağıtılması", Doğal gübreleme sürecine mümkün olduğunca yakın olması, normalde fallop tüpünde meydana gelir.

Resim 1. Gamet ve zigotların fallop tüplerine transfer mekanizması.

Bu prosedürler neler içeriyor?

TET, yumurtaların alınmasını, bunların laboratuvarda kocanın spermiyle "in vitro" döllenmesini ve ardından embriyonun döllenmeden 2 gün sonra fallop tüpüne aktarılmasını içerir.

ZIFT, döllenmeden 1 gün sonra yani zigot aşamasında yapılan embriyo transferidir. Her iki prosedür de hücrelerin fallop tüplerine aktarıldığı laparoskopi şeklinde bir ameliyat gerektirir.

Bu yöntemler kimlere yöneliktir?

TET ve ZIFT, fallop tüplerinin geçirgen olması ve normal fonksiyonel durumda olması ve intrauterin sineşi (yapışma) olmaması, yani uterus boşluğunun durumu tatmin edici olması durumunda herhangi bir infertil çifte yapılabilir.

Bu prosedürler, intrauterin tohumlama prosedürünün 4-6 döngü içinde etkisiz kalması durumunda da endike olabilir.

Şekil 2. Gamet ve zigotların fallop tüplerine aktarılması işlemi.

TET/ZIFT (gametlerin, zigotların veya embriyoların fallop tüpüne transferi) mi yoksa geleneksel IVF (embriyoların doğrudan rahim boşluğuna transferi) mi?

Soru her zaman ortaya çıkıyor: Hangisi daha iyi, hangi durumda ve ne yapmalı? Modern tıpta taktikler sadece tıbbi endikasyonlara göre değil aynı zamanda kadının isteklerine göre de belirlenmektedir. Örneğin, diğer her şey eşit olduğunda, gametlerin veya embriyoların fallop tüpüne aktarılmasına yönelik kontrendikasyonların yokluğunda, bir kadın, döllenme sürecini olabildiğince doğal hale getirmek için bu özel manipülasyonu gerçekleştirmekte ısrar eder. Veya laparoskopi yani cerrahi müdahale ile bağlantılı olarak kategorik olarak reddediyor. Üstelik her kliniğin kendine has yetenekleri vardır ve şu veya bu yöntemle ilgili olarak belirli konumlardadır.

Ancak aşağıda kendi fikrinizi oluşturmanıza yardımcı olabilecek bazı gerçekler bulunmaktadır.

1. Bazı çalışmalara göre, fallop tüpüne aktarıldığında implantasyon (yani hamilelik) sıklığı, rahim boşluğuna aktarıldığından önemli ölçüde daha yüksektir.

2. Bununla birlikte, randomize çalışmalara göre, fallop tüpüne veya rahim boşluğuna transfer kullanıldığında anlamlı bir fark bulunmamıştır.

3. Hastaların TET programına vb. dahil edilmesine ilişkin daha kesin endikasyonların belirlenmesi için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

4. Belirli bir yöntemin etkinliğinin yalnızca doktorun niteliklerine göre değil aynı zamanda belirli bir yöntemi kullanma deneyimine göre de belirlendiğine inanılmaktadır.

5. Fallop tüpü transfer yöntemlerinin kullanılması, laparoskopi maliyetini de dahil ederek tüm programın maliyetini önemli ölçüde artırır.

Böylece, destekçiler söyledikleri bu yöntemlerden

a) yüksek verimlilikleri hakkında;

b) doğal sürece maksimum yakınlık.

Rakipler fallop tüpüne transfer olduğunu iddia ediyor

a) fallop tüpü transfer programının yüksek verimliliği, pratik olarak sağlıklı hastaların bu programa dahil edilmesinden kaynaklanmaktadır (ideal fallop tüpleri ve rahim boşluğuna sahiptirler) ve kısırlığın önde gelen faktörünün yalnızca erkek olması - bu nedenle yüksek gebelik oranı;

b) gamet veya embriyoların transferi sırasında, minimal invaziv bir yöntem olmasına rağmen yine de cerrahi bir müdahale olan laparoskopi kullanılır; maliyetinden bahsetmeye bile gerek yok;

c) uzun süredir rahim boşluğuna transferle ilgilenen doğurganlık doktorları bunu doğal olarak daha iyi yaparlar (ve kendinizi yalnızca rahim boşluğuna transferle sınırlayabilirsiniz);

d) Laboratuvarda zigot transferi kullanıldığında, döllenmiş yumurta sadece bir günde kalır, embriyonun fallop tüpüne transferi kullanıldığında - 2 gün içinde.

Fallop tüpüne transfer karşıtlarına göre bu dönemler, rahim boşluğuna transfer sırasında (laboratuvarda 3-5. günlerde) yapılabileceği gibi en iyi embriyonun seçilmesine izin vermez.

Genel olarak veriler çelişkilidir ve belirli bir yöntemin seçimi her seferinde bir dizi faktör dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir.

OYUNLARIN VE EMBRİYOLARIN KRİYOKORUMASI

Gamet ve embriyoların dondurularak saklanması – Bu, sperm, yumurta ve embriyoları özel düşük sıcaklık koşullarında korumanıza olanak tanıyan bir teknolojidir.

Yumurta dondurma teknolojisi nispeten yenidir, ancak 2007 yılına kadar, çözülmüş bir yumurtanın döllenmesi ve embriyo transferinin ardından dünya çapında 200 çocuk doğmuştu.

Bazı durumlarda, özellikle kadın ve erkekte görülen kanser vakalarında, yumurtalık veya testislerin alınması planlandığında, kemoterapi veya radyasyon tedavisinin gerekli olduğu durumlarda önceden germ hücrelerinin alınarak dondurulması gerekebilir. Ayrı olarak veya döllenmeden sonra. Bu tür hastalar için bu programlar sunulmaktadır. Dünya çapındaki çeşitli laboratuvarlara göre, dondurulmuş embriyoların transferi sırasında ortalama gebelik oranı %50 civarındadır.

Embriyolar gelişimlerinin herhangi bir aşamasında dondurulabilir: Bir günlük yaştan başlayarak blastosist aşamasına kadar (5-6 gün) “daha ​​yaşlı” embriyoların dondurulması, en kaliteli embriyoların seçilmesine olanak sağlar.

Donma nasıl oluşur ve nasıl mümkün olabilir?

Şu anda kullanılan işlem, -196 santigrat dereceye kadar ultra hızlı dondurma ve ardından bu sıcaklıkta sıvı nitrojende depolamadır.

Fiziksel olarak bu işlem vitrifikasyondur, yani bir sıvının kristalleşme aşamasını atlayarak camsı duruma geçişidir. Bu etki ancak hücre sıcaklığının çok hızlı bir şekilde düşürülmesiyle elde edilebilir. Bu çok önemli bir durumdur çünkü dondurma sırasında oluşabilecek kristaller embriyolara zarar verebilir.

Bu manipülasyonu gerçekleştirirken mutlaka iki tip kriyoprotektan kullanılır - "hücreye sızıntı" (örneğin propandiol) ve hücre dışı (sakkaroz ve lipoprotein gibi). Bu maddeler şunları sağlar:

1. Donma noktasını azaltın ve hücre içi kristallerin (“buz blokları”) oluşumunu önleyin;

2. Durumlarını değiştirip yoğun veya sert hale geldikçe, zarlarıyla etkileşime girerek hücreleri koruyun.

Daha sonra embriyolar özel kaplara yerleştirilir ve burada uygun sıcaklıkta, sıvı nitrojen içerisinde çözülünceye kadar saklanır.

Embriyolar nasıl çözülür?

Kadının uygun şekilde hazırlanmasından sonra, dondurulmuş embriyoların etiketlenmesinin uygunluğunun tam kontrolü yapılır, ardından oda sıcaklığında çözülür. Bu süreçte en önemli şey çözülme süresi değil, kriyoprotektanların dikkatli bir şekilde seyreltilmesi ve çözüldükten sonra embriyoların orijinal özelliklerinin korunmasıdır.

Amerikan Üreme Tıbbı Derneği Etik Kurulu, embriyo dondurma teknolojisi kullanıldığında gebelik oranını artıran aşağıdaki faktörleri belirlemiştir:

1. Üçüz ve dördüz gelişme olasılığını azaltmak için optimum sayıda embriyonun transferi;

2. Embriyoların, östrojen ve progesteron içeriğinin normal değerlerini aşmadığı uyarılmış değil, doğal bir döngüde transferi;

3. Hamilelik olasılığını artırmak için yumurtlamayı uyarıcı ilaçların miktarında mümkün olan maksimum azalma.

Riskler ve başarısızlıklar

Embriyo dondurma teknolojisinin en önemli yanı, hızlı sıcaklık değişimlerinin yarattığı stres nedeniyle bazı sağlıklı embriyoların hayatta kalamamasıdır. Ortalama olarak, embriyoların yaklaşık% 25-50'si hayatta kalamaz.

Öte yandan, kriyoprezervasyon, gelecekte aktarılacak olan "en güçlü" olanın hayatta kaldığı süreçte Darwinci doğal seçilim olarak görülebilir.

Bu teknolojiyi kullanırken bir diğer önemli konu da çocuğun herhangi bir kusurla doğma ihtimalidir. Çok sayıda hayvan çalışması, dondurma/çözdürme teknolojisinin kusurlu hayvanların doğmasına yol açmadığını göstermiştir. İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalar, çözülmüş embriyoların transferi sonucu doğan çocuklarda popülasyondaki diğer çocuklarla karşılaştırıldığında anormallik sayısında önemli bir artış olmadığını göstermiştir. Ancak sorunun bu yönleri ve hamilelik oranlarını artırma fırsatları yoğun bir şekilde araştırılmaya devam ediyor.

Çözülmüş embriyonun transferi sonucu gebelik meydana gelirse, evli çifte kalan embriyoların akıbeti hakkında karar verme hakkı verilir. Dondurulmuş halde kalabilirler (modern verilere göre 5-10 yıl), çözülebilir veya bağışlanıp başka bir kısır kadına aktarılabilirler.

Taşıyıcı annelik

Taşıyıcı annelik - Yumurtanın spermle döllenmesiyle “in vitro” olarak elde edilen gebeliğin, taşıyıcı anne yani başka bir kadın tarafından taşınmasını sağlayan ART yöntemlerinden biridir.

Bu, bir kadının yumurta ve erkeklerin sperm alma şansına sahip olduğu, ancak uterusun durumunun (doğuştan veya edinilmiş patoloji) veya cerrahi müdahalelerden sonra yokluğunun hamileliğe izin vermediği durumlarda gereklidir.

Taşıyıcı anne seçerken, vücudunu IVF sonucu elde edilen embriyonun transferine hazırlamak için kapsamlı bir muayene yapılır, tıbbi belgeler hazırlanır ve adet döngüsü kısır bir kadının döngüsüyle senkronize edilir. veya ICSI'dir.

Taşıyıcı annelik programları ve bu yöntemin kullanımının yasal dayanağı artık tüm dünyada yoğun bir şekilde tartışılıyor, çünkü bu sorunun sadece tıbbi yönleri (özellikle kadınların taşıyıcı anneliğe uygunluğu) değil, aynı zamanda bir dizi de var. Yasallaştırma ve açıklama gerektiren etik konular.

Örneğin Avusturya, Almanya, Norveç, İsveç, Fransa ve ABD'nin bazı eyaletlerinde taşıyıcı annelik hâlâ yasak. Bu programın Belçika, Yunanistan, İrlanda, Finlandiya'da kullanılmasına rağmen kullanımının yasal bir dayanağı yoktur.

Taşıyıcı anne olmayı planlayan kadınların gereksinimleri nelerdir?

23-35 yaş arası;

En az bir çocuğunuzun olması;

Artık kendi çocuğuna sahip olmak istemeyenler;

Evli veya hemcins birlikteliği olan;

Mali açıdan istikrarlı mali durum;

Bu rolü yerine getirmek için sevdiklerinizin desteğine ve onayına sahip olmak;

Gebelikten en az 6 ay önce sigara içmeyenler;

Hamilelik durumunun tadını çıkarmak;

Kısır bir çifte yardım etme konusunda ciddi bir istek duymak;

Boyu ve kilosu normal olan kadınlar;

Çocuğunu taşıdığı evli bir çiftin talep etmesi halinde kürtaja rıza göstermek; çoğul gebeliklerde embriyo azaltımının yanı sıra.

Bazı ülkelerde taşıyıcı anneleri seçen kurumlar bulunmaktadır.

Örneğin, aşağıda ajanslardan biri tarafından sağlanan ve yaklaşık maliyete sahip tüm hizmet yelpazesi yer almaktadır. 25 bin Oyuncak bebek.

Taşıyıcı annelik merkezi veri tabanından taşıyıcı anne adayının sağlanması;

Taşıyıcı annenin taşıyıcı annelik programına katılmaya psikolojik uygunluğu ve hazır olup olmadığına ilişkin potansiyel bir taşıyıcı annenin psikolojik teşhisi;

İn vitro fertilizasyona, hamileliğe ve sağlıklı bir çocuğun doğumuna uygunluğunu doğrulamak için potansiyel bir taşıyıcı annenin kapsamlı tıbbi muayenesi;

Müşterilerin bireysel durumlarının tüm olası nüanslarını dikkate alarak genetik ebeveynler ile taşıyıcı anne arasında bir anlaşmanın hazırlanması ve “çocuk sahibi olma” sözleşmesine gerekli hükümlerin eklenmesiyle ilk yasal danışma;

Genetik ebeveynler ile taşıyıcı anne arasında ilk danışma ve anlaşmanın hazırlanması sürecinde tercüman hizmetleri.

Çocuğun doğumuna kadar programın koordinasyonu ve kontrolü ve gerekli tüm belgelerin alınması.

Taşıyıcı anneye tüm hamilelik dönemi için tazminat (aşamalı ödeme - hamilelikte %10, çocuğun doğumundan 4-6 hafta önce %90 - fonlar taşıyıcı annenin banka hesabına aktarılır;

Birden fazla çocuğun doğması halinde taşıyıcı anneye ödenecek tazminat;

9 aylık hamilelik için aylık bakım - aylık olarak ödenir; Hamilelik sırasında tıbbi gözetim – klinik hizmetlerinin ve gerekli tüm testlerin maliyeti;

Taşıyıcı annenin kazalara karşı sağlık sigortası;

Büyükelçiliğe daha sonra sunulmak üzere çocuk için belgelerin hazırlanması;

Taşıyıcı anne ile genetik ebeveynler (Müşteriler) arasında sözleşmenin imzalandığı andan itibaren embriyonun taşıyıcı anneye nakledilmesine kadar geçen programın kontrol ve destek maliyeti;

Taşıyıcı anne ile genetik ebeveynler (Müşteriler) arasında bir anlaşma imzalandığı andan hamileliğin meydana gelip gelmediğinin doğrulanmasına kadar programın kontrol ve destek maliyeti;

Donör tazminatı maliyeti, tıbbi muayene, merkezimizin hizmetlerinin maliyeti.

Taşıyıcı annenin bir küratör tarafından 24 saat gözetim altında tutulması, tüm ev ödevlerinin yapılması, doktora kadar ona eşlik edilmesi ve yapılan işlerle ilgili tam bir rapor verilmesi, ayrı bir konaklama sağlanması;

Tıbbi hizmetlerin maliyeti ayrıca ödenir.

Rusya Federasyonu'nun mevcut Aile Kanunu uyarınca (8 Aralık 1995 tarihli, bölüm 4, bölüm 10, madde 51, paragraf 4, ikinci bölüm): “Birbirleriyle evli olan ve yazılı olarak rızalarını vermiş olan kişiler Bir embriyonun, onu taşımak amacıyla başka bir kadına yerleştirilmesi, ancak çocuğu doğuran kadının (taşıyıcı anne) rızası ile çocuğun ebeveynleri tarafından tescil edilebilir.”

Bir sağlık kurumunda her iki taraf da (taşıyıcı anne ve müstakbel ebeveynler) yalnızca gerekli tıbbi belgeleri imzalar, ancak ülkemizde konunun hukuki tarafının bu süreçteki katılımcılar tarafından uygun hizmetlerin yardımıyla bağımsız olarak çözülmesi gerekmektedir (sonuç bir anlaşma).

OVODONASYON

ovodonasyon, veya yumurta bağışı, Bu, donör yumurtalarının döllenme için kullanıldığı ART yöntemlerinden biridir.

Bu yöntem ilk kez 1982'de başarıyla kullanıldı ve bugüne kadar örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde gübreleme için yılda yaklaşık 15.000 donör yumurtası kullanılıyor. Bu teknolojiyi kullanan IVF'nin ortalama verimliliği yaklaşık %50'dir.

Bu yöntemi kullanmanın endikasyonları nelerdir?

1. Bu yöntemin kullanımının ana endikasyonu, bir kadında oositlerin (yumurta içeren) bulunmamasıdır; bu durum aşağıdakilerle ilişkilidir:

Doğal menopoz;

Azalmış yumurtalık rezervi (gelişimsel anomaliler, erken yumurtalık yetmezliği sendromu, yumurtalıkların alınması veya rezeksiyonu sonrası durum, radyoterapi veya kemoterapi).

2. Normal sayıda oositin genetik anormalliklerinin varlığı, bu da bunların döllenme için kullanılmasını imkansız kılar.

Tipik olarak yumurta donörleri aşağıdakilerden biridir:

1.Hamile olmak isteyen hastanın yakınları;

2. Meslekleri, görünümleri, kan grupları vb. ile ilgili bir listenin uzman bir tıp kurumundan alınabileceği özel bağışçılar.

Yumurta donörlerinin 34 yaşını doldurmamış olmaları, sağlıklı bir çocuğa sahip olmaları ve herhangi bir fiziksel özelliğe sahip olmamaları gerekmektedir.

Yumurta donörleri yumurtlama uyarısına tabi tutulur (döngüleri anne adayının döngüsüyle senkronize edilir), ardından yumurta elde etmek için foliküllerin delinmesi yapılır ve bu yumurtalar daha sonra IVF sürecinin tüm aşamalarından geçer.

İmmünolojik bozukluklara bağlı tekrarlayan düşük yapan kadınlarda tüp bebek sonrası oluşan gebeliklerin yönetimi

P Tekrarlayan düşük yaşayan kadınlar, gebeliğin ilk üç ayında implantasyon ve plasentasyon bozuklukları açısından risk grubunu oluşturmaktadır. Bu tür bozukluklara çoğunlukla endometriyum ile gelişmekte olan trofoblast hücreleri arasındaki bağışıklık etkileşimleri neden olur.

Tüp bebek (IVF) uygulanan kadınlar genellikle hormonal problemlere sahiptir, kronik iltihabi hastalıklardan ve bunun sonucunda pelvik bölgede yapışıklıklardan muzdariptir ve sıklıkla rahim, yumurtalık ve tüplere bir veya daha fazla cerrahi müdahale geçirmiştir. Aynı zamanda, yardımcı üreme teknolojileri kullanılarak çözülebilen gebelik elde etme zorlukları, immünolojik problemlerle birleşerek, bazı durumlarda tekrarlayan erken üreme kayıplarına yol açmaktadır. Tekrarlayan fetal kayıpları olan hastalarda immünopatolojik süreç hamileliğin en erken evrelerinden itibaren aktive edildiğinde kısır döngü olarak adlandırılan bir döngü oluşur.

Bağışıklık sisteminin gebeliğin erken evrelerinde endometriyumdaki doğal öldürücü hücrelerin aktivitesinin bastırılması ve annenin vücudu tarafından bloke edici faktörlerin üretilmesi şeklindeki koruyucu işlevleri, büyük ölçüde hormona bağlı çeşitli mekanizmalar tarafından sağlanır. ihlali implantasyon başarısızlıklarına veya erken spontan düşüklere neden olur.

Otoimmün süreçlerde bağışıklık sisteminin saldırganlığının hedefi annenin kendi dokularıdır; Antikor tepkisi kendi antijenlerine yöneliktir. Gelişmekte olan yumurta, trofoblast damarlarının trombozu sonucu etkilenir, istilasını sınırlar ve bazen otoantikorların gelişen plasentanın fosfolipitleri üzerindeki doğrudan zararlı etkisinin bir sonucu olarak etkilenir. Alloimmün reaksiyonlarda kadının bağışıklık tepkisi babadan alınan embriyonik antijenlere yöneliktir ve bu da endometriyumda tam koruyucu bir reaksiyonun oluşmasını engeller.

Bu bağlamda, endometriyumdaki bağışıklık etkileşimlerini normalleştirebilen ve bir dizi patolojik değişikliği önleyebilen gebelik öncesi hazırlık konuları, özellikle IVF programındaki evli çiftler için olağanüstü önem kazanmaktadır.

Ek olarak, yüksek dozda hormonal ilaçlar kullanarak yumurtlamayı uyarmaya yönelik planlar, bir kadının immünolojik, hormonal, hemostaziyolojik durumunda zamanında teşhis ve düzeltme gerektiren değişikliklere yol açar. Tüp bebek sonrası hamileliğin yönetimi, spontan düşüğü önlemek için gebeliğin en erken aşamalarından itibaren yüksek teknolojili tıbbi bakımın sağlanmasını gerektirir.

Yukarıdakiler göz önüne alındığında çalışmanın amacı tekrarlayan düşükleri olan, oto ve alloimmün patolojisi olan kadınlarda IVF öncesi tanı ve tedavi için bir algoritmanın geliştirilmesiydi.

Malzemeler ve araştırma yöntemleri

İki veya daha fazla gebelik kaybı öyküsü olan ve tüp bebek planlayan 60 evli çifti inceledik, tedavi ettik ve ileriye dönük olarak gözlemledik. Tüm hastalara, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Kadın Hastalıkları, Jinekoloji ve Perinatoloji Bilimsel Merkezi'nin ONB planına göre hamilelik dışında kapsamlı bir klinik ve laboratuvar muayenesi yapıldı; bunlar arasında fonksiyonel tanı testleri, hormonal durum çalışmaları, lupus antikoagülanının belirlenmesi, insan koryonik gonadotropinine karşı antikorlar, biyokimyasal parametreler, bakteriyolojik, virolojik inceleme, ultrason ve röntgen teşhisi, genetik danışmanlık ve kocanın spermogram muayenesi.

Yukarıdakilere ek olarak aşağıdakiler gerçekleştirildi:

Evli çiftlerde majör doku uyumluluk kompleksi (HLA) sınıf I ve II'nin antijen ürünlerinin A, B, C, DR, DQa, DQb lokuslarında incelenmesi;

B2-glikoprotein, anneksin, protrombin, fosfatidilkolin, fosfatidilserin, fosfatidilinositol, sfingomiyelin, kardiyolipine karşı antikorların dolaşımının incelenmesi;

Doğal antikoagülanların aktivitesinin belirlenmesi - antitrombin III, tanımlanmış otoimmün patolojisi olan kadınlarda C ve S proteinleri;

Hamilelikten önce ve insan koryonik gonadotropinin b-alt ünitesinin ilk pozitif göstergelerini aldıktan sonra zamanla intravasküler trombüs oluşumunun belirteçlerinin (D-dimerler, fibrin monomerlerinin çözünür kompleksleri) incelenmesiyle hemostasiyolojik kontrol.

Araştırma sonuçları ve tartışma

Ayrıntılı bir incelemenin ardından immünolojik bozukluk tanısı alan 60 evli çift, bunların 32'si alloimmün patolojiye sahip, 28'i ise otoimmün sorunları olan olmak üzere gözlem grubuna seçildi. Kadınların yaş ortalaması 32,0±4,2 olup, kadınların %66,7'si 30 yaşın üzerindeydi.

Bu kadın grubundaki somatik morbiditeyi analiz ettiğimizde, 4,5±0,21'lik yüksek bir bulaşıcı indeks tespit ettik. Kardiyovasküler sistem hastalıkları ağırlıklı olarak hipotonik veya hipertansif tipte bitkisel-vasküler distoni ile temsil ediliyordu, bir hastada regürjitasyon olmaksızın derece I mitral kapak prolapsusu vardı; solunum yolu hastalıkları kronik bronşit olarak kendini gösterdi; Gastrointestinal sistem hastalıkları arasında gastrit, mide ülseri ve safra diskinezisi kaydedildi. Bu gruptaki hastaların %25'inde kronik piyelonefrit ve sistit şeklinde üriner sistem hastalıkları vardı. Beş (%8,3) kadında tiroid bezinin patolojisi, subklinik hipotiroidizm semptomlarıyla birlikte otoimmün tiroidit ile temsil edildi.

Jinekolojik patolojinin yapısı incelendiğinde kadınların% 30'unun servikal ektopi öyküsü olduğu ortaya çıktı; genital organların inflamatuar hastalıkları %46,7 oranında kronik endometrit ve kronik salpingooforit ile temsil ediliyordu; Kadınların %10'unda oligomenore gözlendi.

Tüm hastalara laparoskopik erişim kullanılarak jinekolojik operasyonlar uygulandı: 3 (%5,0) hastada miyomektomi; 1 (%1,7) hastada intrauterin septumun eksizyonu; 6 (%10) olguda tubal gebelik nedeniyle tubektomi; 1 (%1,7) hastada endometrioid kist varlığı nedeniyle yumurtalık rezeksiyonu; 1 (%1,7) kadında her iki yumurtalığın koterizasyonu, 4 (%6,7) kadında dış genital endometriozis odağının pıhtılaşması.

Kadınların% 20'sinde hiperandrojenizm şeklinde hormonal bozukluklar meydana geldi ve glukokortikoid alırken önceki gebelik kaybı meydana geldi; Kadınların %8,3'ünde hiperprolaktinemi, %40'ında luteal faz eksikliği görüldü.

İncelenen kadınların gebeliklerinin büyük çoğunluğu (tüm gebeliklerin %179 - 84'ü) ilk trimesterde kendiliğinden sonlanmıştır.

Bunlardan düşükler en sık hamileliğin 5-8. haftalarında görülür (%50,7). Tüm gebeliklerin %11,7'sinde 9-12 haftalık düşükler daha az yaygındı (%21,6, anembriyoni).

Çalışma sırasında, alloimmün faktörlü, alışılmış gebelik kayıplarına sahip 32 evli çift seçildi; bunlar arasında HLA sisteminin üç ortak aleli veya daha fazlası vardı.

HLA sınıf I sisteminin antijenleri analiz edilirken, tekrarlayan düşük yapan gruptaki erkeklerde B35 antijeninin ortaya çıkma sıklığında istatistiksel olarak anlamlı bir artış kaydedildi - gen frekansı popülasyondaki 0,071'e kıyasla 0,162 idi (p<0,05).

Tekrarlayan düşük yapan grupta A11 antijeni hem erkeklerde hem de kadınlarda popülasyona göre önemli ölçüde daha az bulundu (p<0,05 и p<0,01 сооответственно), у женщин достоверно реже отмечены антигены В7 (p<0,05), Cw4 (p<0,01), у мужчин – Cw2 (p<0,05).

HLA sınıf I uyumluluğu olan çiftlerde A lokusu antijenlerinin eşleşmesi çok daha yaygındır - %87,7. Ancak tarihteki en fazla gebelik kaybı, HLA sınıf II sisteminin üç aleli için uyumlu olan çiftlerde meydana gelmiştir. Böylece çiftlerin %50'si her üç lokusta da ortak alellere sahipti. İki lokustaki alelleri paylaşan geri kalan 16 çiftten DQA1 ve DQB1 kombinasyonları baskındı.

Lokustaki ortak alellerin varlığı açısından DQA1 lokusu %81,3 oranında baskındır. DQA1 ve DQB1 lokuslarında 0201 alellerinin varlığının kantitatif bir analizinde, erkeklerde 0201 alelinin baskınlığı, vakaların %28,1'inde DQA1 lokusunda ve vakaların %31,3'ünde DQB1 lokusunda kaydedildi. Kadınlarda 0201 alelinin ortaya çıkışı sırasıyla %9,4 ve %12,5 olmak üzere önemli ölçüde daha düşüktü. Popülasyondaki verilerle karşılaştırıldığında erkeklerde DQA1 lokusunda 0201 alelinin ortaya çıkma sıklığında anlamlı derecede anlamlı bir artış bulduk (p<0,001).

HLA uyumluluğu tespit edilen çiftlere, aktif ve pasif aşılamadan oluşan bir gebelik öncesi hazırlık süreci uygulandı. Aktif immünizasyon için, amaçlanan IVF'den 1 ay önce adet döngüsünün 5-8. günlerinde donör hücreleriyle lenfositoimmünoterapi (LIT) uygulandı. 4 hafta sonra LIT, IVF'nin arka planında tekrarlandı. Embriyo transferinden sonra,% 10 immünoglobulin preparatları - Gamimun-N 50 ml, Gamunex 50 ml - veya% 5 intraglobin preparatı 50 ml ile pasif immünizasyon şeklinde intravenöz damla immünoglobulin tedavisi reçete edildi. Gebelik oluştuğunda intravasküler pıhtılaşma belirteçlerinin belirlenmesi ve gerekirse düşük molekül ağırlıklı heparinlerle düzeltme ile en erken aşamalardan itibaren hemostaziyolojik izleme gerçekleştirildi. İmmünomodülatör amaçlar için, didrogesteron, hamileliğin erken döneminden itibaren, fetal ret reaksiyonlarını baskılamak için hamileliğin 16. haftasına kadar 30 mg/gün dozunda kullanıldı. LIT işlemleri gebeliğin 16. haftasına kadar 4 haftalık aralıklarla tekrarlandı.

Otoimmün patolojisi olan 28 kadında gebelik hazırlığı, otoimmünizasyonun şiddetini azaltmak için pelvik organlardaki kronik inflamatuar süreçlerin tanımlanmasını ve zorunlu tedavisini ve ardından antikoagülan, antiplatelet ve kortikosteroid tedavisinin reçete edilmesini içeriyordu.

Otoimmün patolojinin belirteçleri arasında en bilgilendirici olanı, antifosfolipid antikorlarının kofaktörlerine (b2-glikoprotein, anneksin, protrombin) karşı otoantikorlardı ve bu, literatür verileriyle tutarlıydı. Bu nedenle, zaten hamilelik dışında, tromboelastografiye göre hiper pıhtılaşma ile ortaya çıkan hemostatik sistemdeki bozukluklar, intravasküler trombüs oluşumu belirteçlerinin (D-dimer, fibrin monomerlerinin çözünür kompleksleri) varlığı kadınların% 64,3'ünde kaydedildi ve pozitif lupus antikoagülan testi yalnızca kadınların %21,4'ünde görüldü. Antikardiyolipin otoantikorlarını tespit etmeye yönelik test daha duyarlıydı; vakaların %75'inde orta ve yüksek titrelerde tespit edildi. Belirli kofaktörlere karşı otoantikorların varlığına yönelik testler kadınların %89,3'ünde pozitif çıkmıştır; bu muhtemelen otoimmün sürecin hamileliğin en erken aşamalarından itibaren uygulanmasına yatkınlığa işaret etmektedir.

IVF için acil hazırlık programı, pıhtılaşma testlerinde ve hemostasiogram parametrelerinde değişikliklerle kendini gösteren otoimmün sürecin belirgin aktivitesine sahip kadınların %25'i için terapötik plazmaferezi (PA) içeriyordu. Terapötik PA, IVF'den 1 ay önce reçete edildi; bu, bağışıklık komplekslerinin ve otoantikorların dolaşımdaki kandan uzaklaştırılmasını ve endojen ve tıbbi maddelere karşı duyarlılığın arttırılmasını mümkün kıldı. Diğer durumlarda, embriyo transferinden sonra IVF programında düşük molekül ağırlıklı heparinler (nadroparin, enoksaparin, dalteparin) reçete edildi ve hamilelik üzerine tedaviye devam edildi. İmmünmodülasyon amacıyla düşük doz kortikosteroid (2-4 mg metipred) ve didrogesteron (30 mg/gün) reçete edildi. Üç hastada gebeliğin ilk trimesterinde tekrarlanan terapötik PA gerekti.

Genel olarak IVF sonrası alloimmün patolojisi olan 12 (%37,5) kadında ve otoimmün bozukluğu olan 11 (%39,3) kadında gebelik oluştu.

Tüm kadınlar için ilk üç aylık dönemde hamileliğin yönetimi, dikkatli hemostaziyolojik izleme ve ardından göstergelerin düzeltilmesini içeriyordu; otoimmün bozuklukları olan grupta, vakaların% 90,9'unda, alloimmün patolojisi olan grupta -% 25'inde düşük moleküler ağırlıklı heparinler kullanıldı.

Tüm hastalara immünmodülatör amaçlı didrogesteron 30 mg/gün dozunda kullanıldı. Son yıllarda bu ilacın immün sistemi sağlam endometriyal hücreler üzerindeki progesteron reseptörlerinin aktivasyonu yoluyla immüno-düzeltici etkisi kanıtlanmıştır. Bir sonraki bağlantı, progesteronun neden olduğu engelleme faktörünün etkisi altında koruyucu immünomodülasyondur; bu, doğal öldürücü hücrelerin ve lenfokinle aktive olan hücrelerin aktivitesinin azaltılmasını, düzenleyici sitokinlerin (interlökinler 4, 10) sentezini indükleyerek embriyo süreçlerini baskılamayı içerir. reddedilmesi ve normal trofoblast istilasının sağlanması. Öte yandan inflamatuar ve trombofilik reaksiyonlara neden olan sitokinlerin (tümör nekroz faktörleri, interlökin 1, g-interferon vb.) üretimi baskılanır.

Metypred (metilprednizolon), otoimmün süreci olan hastalara, ilk trimesterde en az bir kez 5 g'lık bir dozda (50 ml% 10 gamimun) intravenöz immünoglobulin damla uygulamasıyla birlikte 2 ila 6 mg / gün dozunda reçete edildi. solüsyonu veya 100 ml %5 intraglobin solüsyonu) . Alloimmün bozukluğu olan kadınlar LIT ve immünoglobulin tedavisi kurslarına devam etti.

Tüp bebek sonrası bağışıklık bozukluğu olan 23 kadından 21'inin (%91,3) hamileliği ikinci trimestere kadar uzadı. İki gözlemde alloimmün bozuklukları olan kadınlarda anembriyoni kaydedildi. Veriler analiz edilirken, bir vakada hastanın kocasının DQA1 lokusunda 0201 aleline sahip olduğu bulundu; bu durum birçok yazarın anembriyoni gelişimi için olumsuz bir prognostik işaret olarak kabul ettiği bir durumdur. Otoimmün patolojisi olan grupta ilk trimesterde gebelik kaybı yaşanmadı.

Bu nedenle, hamilelik dışındaki immünopatolojik süreçlerin doğasını incelemek, IVF'den önce bireysel tedavi rejimlerinin seçiminde geniş umutlar açıyor ve bu da görünüşe göre hamileliğin başlangıcını ve uzatılmasını amaçlayan önlemlerin etkinliğini artıracak.

Olası komplikasyonlar. Çoklu hamilelik

Yöntemi kullanarak hamilelik olasılığını artırmak için EKO Kural olarak, bir kadının rahmine birkaç embriyo (en fazla üç) aktarılır. Bazen bu çoğul gebeliklerin gelişmesine yol açabilir.

Rahimde ikiden fazla fetüs gelişirse, böyle bir hamileliği taşımak oldukça zor olabilir. Bir embriyonun gelişimini diğerlerini etkilemeden durdurmanın yöntemleri vardır. Bu operasyona fetal redüksiyon adı verilir ve ultrason rehberliğinde gerçekleştirilir. Genellikle iki embriyo bırakılır. Embriyo küçültülmesinden sonra hamileliği başarılı bir şekilde vadeye kadar taşıma olasılığı, üçüz bırakmanıza göre daha yüksektir.

Ektopik gebelik

Embriyoların rahim boşluğuna aktarılmasından sonra halsizlik, baş dönmesi, hamileliğin erken belirtileri, alt karın bölgesinde belirsiz veya keskin ağrı vb. ortaya çıkarsa, bu belki de fetüsün rahimde gelişmediği ektopik bir hamileliktir. , ancak örneğin fallop tüpünde. Bu durumda derhal bir doktora başvurunuz çünkü bu durum hayati tehlike teşkil etmektedir, çünkü borunun yırtılması ciddi kanamalara neden olabilir. 4 hafta veya daha uzun süren ektopik gebelik durumunda, rahim boşluğundaki fetal yumurta ultrasonda görülmez ancak gebelik testi (hCG için) pozitiftir. Ektopik gebelik genellikle hafif laparoskopik cerrahi ile tedavi edilir. Yukarıdaki belirtilerden herhangi biri meydana gelirse derhal doktorunuza başvurun. Bu broşürün son sayfasına kliniğin telefon numarasını ve doktorun adını yazın. Ayrıca acil durum telefon numaralarını da öğrenin. Doktorun tüm tavsiyelerine uyarak komplikasyon riskini azaltacak ve mutlu bir hamile kalma şansını artıracaksınız.

Yumurtalık hiperstimülasyon sendromu

Yardımla üreme teknolojisinin hedefi sağlıklı bir çocuk olmasına rağmen, yardımla üreme teknolojisi gebeliklerinin obstetrik sonuçları, halen tam olarak anlaşılamayan yumurtalık hiperstimülasyon sendromu (OHSS) nedeniyle karmaşık hale gelmektedir.

OHSS, yardımcı üreme teknolojisinde kullanılmak üzere yumurta ve embriyo sayısını artırmak amacıyla yapılan süperfizyolojik yumurtalık stimülasyonunun bir komplikasyonudur. İsrail'den gelen 10 yıllık verilerin yakın zamanda yapılan bir analizi, OHSS görülme sıklığında bir artış tespit etti ve bu komplikasyonun bir "salgını"nın varlığını öne sürdü. Endişe verici bir şekilde, aynı yazarlar İsrail'de Ocak 1987 ile Aralık 1996 arasında şiddetli veya kritik OHSS ile komplike olan 104 in vitro gebelik arasında yüksek oranda olumsuz sonuç bildirmişlerdir. Düşük, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, gestasyonel diyabet ve hipertansiyon vakaları, Çeşitli ülkelerden gelen raporlara göre bu tür gebeliklerde plasentanın ayrılması daha yüksekti.

Bu makalede, OHSS ile olumsuz gebelik sonuçları arasında bir ilişki beklenmesinin temelini gözden geçiriyoruz.

Olumsuz obstetrik sonuçlarla ilişki mekanizmaları Süperfizyolojik yumurtalık stimülasyonu

Spontan ve destekli gebelik arasındaki bağıl düşük riskine ilişkin çeşitli çalışmalardan elde edilen verilerin yorumlanmasını zorlaştıran bir dizi faktör (çiftin klinik özellikleri, kadının yaşı, gebelik tespitinin doğruluğu) vardır. Yardımla üreme teknolojileri, bariz OHSS olmasa bile, yumurtalıkların süperfizyolojik uyarılmasıyla ilişkilidir ve bu da "doğal" bir döngüye göre daha yüksek düzeyde estradiol ile sonuçlanır. OHSS, stimülasyona maksimum over yanıtının olduğu durumlarda daha olasıdır. Asch ve ark. pik estradiol konsantrasyonlarının ve yumurta sayımlarının düşük oranları üzerinde çok az etkisi olduğunu buldu. Bu, komplike olmayan in vitro fertil sikluslarla karşılaştırıldığında OHSS komplikasyonları vakalarında yumurtalık yanıtının derecesinin kendisinin düşük yapma riskini artırmadığını göstermektedir.

Patofizyoloji

Şiddetli OHSS'nin patofizyolojisi, artmış vasküler geçirgenlikle birlikte derin sistemik vasküler disfonksiyonu, üçüncü boşluğa sıvı sızıntısını ve intravasküler dehidrasyonu içerir. Kritik vakalarda tromboembolizm, böbrek yetmezliği ve erişkinlerde solunum sıkıntısı sendromunun ardından hipotansiyon, hipoksemi ve elektrolit dengesizliği mümkündür.

Bu olayların erken gebelik üzerinde olumsuz etkisi olabilir. Bazı ciddi OHSS vakalarında görülen sistemik koagülopati implantasyon sürecini etkileyebilir.

İmplantasyonun bozulması düşükle sonuçlanabilir veya daha sonra preeklampsi veya plasental yetmezlik olarak ortaya çıkabilir. OHSS'de bağışıklık sisteminin ve immünolojik aracıların rolü giderek daha açık hale geliyor. Şiddetli OHSS, serum ve asit sıvısındaki yüksek düzeyde proinflamatuar sitokinler ve vasküler endotelyal büyüme faktörü ile ilişkilidir.

İmplantasyon sırasında ağırlıklı olarak proinflamatuar Th-1 yanıtının spontan düşüklerle ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Şiddetli OHSS, en olası sonucu düşük yapma riskinin artması olan bir durum olarak tanımlanabilir.

Tipik etkileşimler. OHSS ile olumsuz gebelik sonuçları arasındaki ilişki ortak risk faktörleriyle açıklanmaktadır. Polikistik over sendromlu hastaların gonadotropik stimülasyona aşırı tepki verme olasılığı daha yüksektir, bu da onları OHSS geliştirme riskinde artışa sokar. Ayrıca gonadotropin salgılayan hormon agonistleri (AGTRH) kullanılmadan uygulanan yardımcı üreme tedavisi de etkisiz olabilir. Polikistik over sendromlu kadınlarda artan düşük riski, artan OHSS riskinden ziyade, hipofiz bezini baskılamak için AGTRH kullanımıyla düzeltilebilen luteinize edici hormonun aşırı salgılanmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Normal yumurtalık morfolojisine sahip kadınlarda 332 siklus ve kadınlarda 97 siklusun karşılaştırmalı bir çalışması yapıldı. Tedavinin bir parçası olarak AGTRH alan ve klinik belirtileri olmayan ancak ultrasonla doğrulanan polikistik yumurtalıklara sahip olanlar. Yumurtalık morfolojisi değişen grupta OHSS daha sık gelişti (%10,3'e karşı %0,3), ancak düşük riskinde bir fark yoktu (%6,9'a karşı %11,1).

Bazı kadınların, sitokin profilindeki anormallikler nedeniyle hem OHSS hem de kötü obstetrik sonuçlar geliştirmeye genetik olarak belirlenmiş bir yatkınlığa sahip olması mümkündür; bu da sitokin üretiminde ve inflamatuar olmayan ve inflamatuar sitokinlerin dengesinde değişikliklere yol açar. TNF-a geni için gen polimorfizmi tanımlanmış olup, bazı alelleri bu proinflamatuar sitokinin artan ekspresyonu ile ilişkilidir. TNF 1 alelinin baskınlığı, preeklampside TNF-a mRNA'nın artan ifadesini açıklayabilir. OHSS'li kadınlarda serum ve asit sıvısındaki TNF-a düzeyi arttı, ancak OHSS'li kadınlar arasında TNF-a gen polimorfizminin prevalansı araştırılmamıştır.

Luteal fazın ikinci yarısında başlayan OHSS (“geç” OHSS), implante edilen embriyo tarafından insan koryonik gonadotropinin salınması ile karakterize edilir ve gebelikle ilişkilidir. Çoğul gebeliklerde insan koryonik gonadotropin düzeyi, tekil gebeliklerden daha yüksektir; bu, geç OHSS insidansının erken OHSS'ye göre daha yüksek olmasını veya bu tür kadınlarda yokluğunu açıklamaktadır. Çoğul gebeliklerin daha sık görülmesi, OHSS şeklinde bir komplikasyonun varlığında, yokluğundan daha olumsuz bir sonuç beklemenin başka bir nedenidir. Çoğul gebelikler, tekil gebeliklerle karşılaştırıldığında erken doğum ve düşük doğum ağırlığı açısından en yüksek risk altındadır.

Gebelik sonuç çalışmaları. OHSS ile olumsuz gebelik sonuçları arasındaki ilişkinin teorik bir temeli olduğu açıktır. Ancak bu konuyla ilgili literatür sınırlıdır ve net bir sonuca varılamamaktadır. Abramov ve ark. diğer ikisi OHSS ile komplike olan in vitro fertil döngüler sırasındaki düşüklerin sıklığını araştırmaya ayrılmıştır. Ve bunlardan yalnızca biri OHSS'li ve OHSS'siz döngüleri karşılaştırıyor (kontrol grubu). Chen ve diğerleri. OHSS'li ve OHSS'siz sikluslar arasında düşük oranlarında anlamlı bir fark bulamadı (sırasıyla 15'te 4'ü (%26,7) ve 110'da 19'u (%17,2)). MacDougall ve ark. OHSS ile komplike olan 14 in vitro gebelikten 4'ünde (%28,6) düşük vakası bildirmişlerdir. OHSS'siz tek dönem gebeliklere ilişkin veriler yalnızca Caspi ve ark. OHSS'li HHT döngülerinde daha yüksek oranda düşük oranına dikkat çekti (sırasıyla 29'da 10'u (%34,5) ve 114'te 20'si (%17,5)). Diğer iki çalışma, gonadotropin tedavisinden sonra OHSS hastalarında düşük yapma sıklığını inceledi. Schenker ve Weinstein %40'lık bir düşük oranı (10'da 4) bildirmiştir ve Rabau ve ark. – yaklaşık %25 (4 üzerinden 1). Bu çalışmaların çoğunun düşük oranlarını birincil sonuç ölçütü olarak raporlamaması dikkat çekicidir. Bu çalışmaların ikisi dışında tümü, Abramov ve ark. dışında, yeterince kontrol edilmemişti. Az sayıda hastadan elde edilen mevcut veriler. 1 Ocak 1995 ile 30 Eylül 1998 tarihleri ​​arasında, orta veya şiddetli OHSS ile komplike olan 41 gebelik, Bristol Üniversitesi Tüp Bebek Servisi tarafından gerçekleştirildi. Düşük oranı, bu grup ile hidrosalping veya OHSS olmayan 40 yaşın altındaki kadınlarda 501 yardımlı gebelikten oluşan kontrol grubu arasında anlamlı farklılık göstermedi. Spontan fetal ölüm oranı iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi (Tablo 1).

Literatürde Abramov ve arkadaşları dışında OHSS ile komplike olan gebeliklerin in vitro perinatal sonuçlarını açıklayan tek bir çalışma bulunmamaktadır. Kendi merkezimizde, OHSS ile komplike olan 36 ve komplike olmayan 546 gebelik doğumunu (kadınlar 40 yaşın altındaydı) aynı anda inceledik. OHSS'li grupta çoğul gebelik ve prematüre doğum daha sık görüldü ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2).

OHSS'li annelerden doğan yenidoğanların ortalama ağırlığı kontrollere kıyasla anlamlı derecede düşüktü, ancak tekiz gebeliklerde fark anlamlı değildi.

Her ne kadar Abramov ve ark. OHSS ile düşük arasında bir ilişki olduğunu gösterseler de, OHSS olmayan gebeliklerdeki düşük oranlarına ilişkin İsrail verileriyle karşılaştırmadılar. Hastalarında düşük yapma riski, son on yılda farklı zaman dilimlerinde farklı ülkelerdeki genel in vitro popülasyonla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Ancak mevcut önyargı, hastanın yaşı, gebelik tanı kriterleri, polikistik over sendromunun varlığı ve çoğul gebelik vakaları gibi faktörler, eşdeğer bir kontrol grubunun olmaması nedeniyle verilerinin değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Kontrol grubunu içeren in vitro gebelikleri inceleyen tek çalışma, OHSS'li ve OHSS'siz sikluslar arasında düşük oranlarında anlamlı bir fark bulamadı; bu bizim verilerimizle tutarlıdır. Kontrollü çalışmamızın sonuçları ile Abramov ve ark.'nın çalışması arasındaki farklar. Abramov grubunda daha yüksek çoğul gebelik insidansı veya muhtemelen daha şiddetli OHSS ile ilişkili olabilir. Son olarak çalışmamızda OHSS'li kadınlarda düşük doğum ağırlığı ve erken doğum oranının daha yüksek olması, bu gruptaki çoğul gebelik sayısının fazla olmasından kaynaklanıyor olabilir.

Çözüm

OHSS'nin kendisinin gelişen gebelik üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi olup olmadığı sorusu cevapsız kalmaktadır. OHSS'nin yardımla üreme teknolojisi gebeliklerinin sonucunu olumsuz etkilediği kanıtlanabilirse, bu yalnızca doğum bilimi açısından önemli olmakla kalmayacak, aynı zamanda yardımcı üreme uygulamalarında kullanılan yaygın yumurtalık hiperstimülasyon rejimlerini de önemli ölçüde etkileyecektir. Süreci daha fizyolojik hale getirmek ve fizyolojik üstü yumurtalık stimülasyonunun acil ve uzun vadeli sonuçları riskini azaltmak amacıyla, maksimum yumurtalık tepkisi üretmeyen "daha hafif" bir stimülasyon rejimi uygulandı. Çalışmalar OHSS ile komplike olan gebeliklerin obstetrik sonuçlarının OHSS olmayan gebeliklerden daha kötü olduğunu gösterirse, bu durum maksimum over stimülasyonundan kaçınmak için bir argüman sağlayacaktır. Bugüne kadar kontrollü olan tek veri OHSS ile kötü obstetrik sonuç arasındaki ilişkiyi desteklememektedir. Ancak sorun halen çözülememiştir ve yardımcı üreme teknolojilerinin kullanımıyla oluşan ve OHSS ile komplike olan gebelikleri eşdeğer bir kontrol grubuyla karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Gebelik– yeni bireylerin ortaya çıkmasından kaynaklanan biyolojik bir durum.

Kısırlık– doğurganlık çağındaki kişilerin yavru üretememesi. Bir kadının, doğum kontrol araç ve yöntemleri kullanılmadan düzenli cinsel ilişkide bulunduğu bir yıl içinde hamile kalamaması durumunda, evlilik kısır kabul edilir.

Kısırlık oldukça geniş bir tıbbi, psikososyal ve etik kavramdır. Böyle bir durumda doktora gitmeniz ve hamilelik olmamasının nedenini belirlemeniz gerekir.

Kadınlarda kısırlığın nedenleri çok çeşitlidir, 3 ana faktör vardır:

Rahim;

Tubal-peritoneal (fallop tüplerinin tıkanması, yapışıklıklar);

Nöro-endokrin (polikistik over sendromu (PCOS) veya hiperprolaktinemi ile ilişkili yumurtlama bozuklukları).

İmmünolojik bozukluklar da, örneğin antisperm antikorlarının varlığı ve görünür bir nedenin olmadığı bilinmeyen kökenli kısırlık gibi durumlar da not edilir.

Kadın kısırlığının bu türlerinin tedavisinin ilk aşaması terapötik veya cerrahi düzeltmedir. Bu da sonuç getirmezse tüp bebek ve PE programı soruna çözüm olabilir.

Daha karmaşık koşullar şunlardır:

Yumurtalıklarda kendi yumurtalarının olmaması;

Örneğin Shereshevsky-Turner sendromunda gonadların disgenezisi;

Kanser için kemoterapi;

Yumurtalıkların cerrahi olarak çıkarılması;

Genetik anormallikler.

Erkek kısırlığının nedenleri arasında şunlar yer almaktadır:

Genital organların gelişimindeki konjenital anomaliler (kriptorşidizm, vb.);

Zararlı çevresel faktörlerin etkisi;

Bağışıklık sisteminin alerjisi ve zayıflaması;

Kontrolsüz ilaç kullanımı (anabolik steroidler ve narkotikler dahil);

Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar;

Stres faktörleri;

Sedanter yaşam tarzı;

Alkolizm ve sigara içmek;

Genital organlarda yaralanmalar;

Çeşitli hormonal bozukluklar, örneğin düşük FSH seviyeleri, adrenal bezlerin hipo ve hiperplazisi, diyabet, tiroid hastalıkları vb.;

Yüksek FSH seviyelerinin arka planında spermatogenez eksikliği;

Klinefelter sendromu (XXY karyotipi) gibi konjenital genetik anormallikler;

Kanser için kemoterapi.

VRT- yardımcı üreme teknolojileri. Yardımcı üreme teknolojileri şu anlama gelir:

Kocanın spermiyle rahim içi tohumlama

Tüp bebek

Mikromanipülasyon ICSI (ICSI) ile in vitro fertilizasyon

ART'ta donör sperminin kullanımı.

ART'ın ana yöntem ve programlarının adlarının kısaltmalarının listesi:

EKO- tüp bebek

PE- Embriyoların rahim boşluğuna transferi

HEDİYE- Gametlerin fallop tüpüne aktarılması

ZIFT- Zigotların fallop tüpüne aktarılması

yapay zeka- suni dölleme

IISD- donör spermiyle suni tohumlama

IISM- kocanın spermiyle suni tohumlama

ICSI- oositin sitoplazmasına sperm enjeksiyonu

ISO- süperovülasyonun indüksiyonu

MESA- epididimden sperm aspirasyonu

PEZA- epididimden perkütan sperm aspirasyonu

TEZ- testis dokusundan sperm aspirasyonu

TESE- testis dokusundan sperm elde edilmesi

EIFT- Embriyoların fallop tüpüne transferi.

Kocanın (donör) spermiyle tohumlama - ISM (ISD)). Suni tohumlama kısırlığın tedavisinde kullanılan en eski yöntemdir. Tohumun tanıtılma sürecini tasvir eden freskler bize ulaştı. Suni tohumlama, bazı endokrin, immünolojik ve erkek kısırlığı vakalarında, açık fallop tüplerinin varlığında gerçekleştirilir. Hamilelik için uygun bir günde, kadının spermi kocasından veya donöründen rahim boşluğuna enjekte edilir.

Spermin doğrudan rahim boşluğuna verilmesi, doğal yollarla gebe kalmaya çalışırken rahim ağzı kısırlığı nedeniyle ölebilecek spermlerin rahim ağzından yapay geçişini içerir. Bu prosedürü gerçekleştirmek için ön koşul, en az bir açık fallop tüpünün varlığıdır.

Döllenme (Latince in vitro) in vitro - Prosedürün özü, bir kadının yumurtalıklarından olgun yumurtalar elde etmek, bunları kocasının spermiyle (veya her iki eşin isteği üzerine donör spermiyle) döllemek, elde edilen embriyoları bir kuluçka makinesinde 48-72 saat büyütmek ve Embriyoları hastanın rahmine aktarın (yeniden yerleştirin).

Tüp bebek işlemi aşağıdaki aşamalardan oluşur:

Hasta seçimi ve muayenesi;

Folikülogenez ve endometrial gelişimin izlenmesi dahil olmak üzere süperovülasyonun indüksiyonu (ultrason kullanılarak folikül olgunlaşmasının ve endometrial büyümenin izlenmesi). Stimülasyonun amacı her iki yumurtalıkta çok sayıda olgun yumurta elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. SSO, ön inceleme sonuçlarına göre her evli çift için ayrı ayrı seçilen çeşitli modern hormonal ilaçlar kullanılarak gerçekleştirilir;

Yumurtalık foliküllerinin delinmesi (foliküllerin delinmesi intravenöz anestezi altında ve vajinanın lateral forniksinden ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir). Bu günde hastanın eşi, özel muameleye tabi tutulan spermleri bağışlıyor;

Oositlerin tohumlanması ve embriyoların in vitro yetiştirilmesi;

Embriyoların rahim boşluğuna transferi. Embriyo transferi, folikül ponksiyonundan sonraki 2., 3. veya 5. günde rahim ağzından özel bir kateter ile gerçekleştirilir. Kural olarak bunun için özel bir hazırlık yapılmasına gerek yoktur. Genellikle 2 embriyo transfer edilir. Hastanın çok sayıda deneme yapması veya embriyoların kalitesinin düşük olması durumunda 2'den fazla embriyo transferi mümkündür. Geriye kalan kaliteli embriyolar dondurularak dondurulur. Eğer girişim başarısız olursa, bu embriyolar daha sonraki transfer için kullanılır;

Uyarılmış adet döngüsünün luteal fazını destekler. Embriyo transferinden sonra 2 hafta süreyle hamileliği destekleyecek ilaçlar verilir;

Erken gebelik tanısı. 2 hafta sonra kadın hamile olup olmadığını belirlemek için βhCG için kan bağışında bulunur. Çalışmanın sonuçlarına bağlı olarak hastayı yönetmeye yönelik ileri taktikler belirlenir.

IVF, süperovülasyonun tetiklenmesi olmadan doğal adet döngüsünde de mümkündür.

IVF için endikasyonlar:

Tedavi edilemeyen veya diğer yöntemlere göre tüp bebek yöntemiyle aşılma ihtimali daha yüksek olan kısırlık. Herhangi bir kontrendikasyon olmadığı takdirde, herhangi bir kısırlık sorunu yaşayan evli bir çiftin (evli olmayan kadın) isteği üzerine tüp bebek yapılabilir.

IVF için kontrendikasyonlar:

Hamilelik ve doğum için kontrendikasyon olan somatik ve zihinsel hastalıklar;

Embriyoların veya hamileliğin implantasyonunun imkansız olduğu uterus boşluğunun konjenital malformasyonları veya edinilmiş deformasyonları;

Yumurtalık tümörleri;

Cerrahi tedavi gerektiren uterusun iyi huylu tümörleri;

Herhangi bir lokalizasyonun akut inflamatuar hastalıkları;

Geçmişi de dahil olmak üzere herhangi bir yerdeki malign neoplazmlar.

Kısır evliliğin yetkin ve etkili tedavisi ancak ürologlar, jinekologlar ve tüp bebek uzmanları arasındaki net etkileşimle mümkündür. Başarılı önlemlerin yüzdesini ve kendisi ve eşi için komplikasyon riskini belirterek, doğurganlığı geri kazanmanın tüm olası yöntemleri hakkında hastayı tam olarak bilgilendirmek zorunludur.

Yumurtanın sitoplazmasına sperm enjeksiyonu (ICSI). ICSI programı, erkek kısırlığının ciddi formları için ve bazı durumlarda evli bir çiftin üreme sağlığının bireysel özellikleriyle ilgili olarak yürütülmektedir. Kadından elde edilen yumurtaların döllenmesi, yumurtanın sitoplazmasına sperm verilmesiyle sağlanır.

Tüp bebek yöntemiyle yumurtanın döllenmesi mümkün değilse mikromanipülasyon yöntemi ICSI kullanılır.

İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI) tekniğinin özü, mikroskop altında, ince bir mikrocerrahi prosedür kullanılarak, tek bir spermin olgun bir yumurtanın sitoplazmasına enjekte edilmesidir. Bu, genellikle şiddetli erkek kısırlığı olan çiftlerde çocuk yokluğunun nedeni olan doğal döllenmenin imkansızlığı engelinin üstesinden gelir. ICSI kullanımına ilişkin endikasyonlar yakın zamanda genişletilmiştir. Bu yöntem aynı zamanda daha önceki tüp bebek programında döllenmenin olmadığı, az sayıda oositin olduğu, yumurtanın kalın kabuklu olduğu vb. durumlarda da kullanılır.

ICSI aşağıdaki erkek patolojisi türleri için kullanılır:

ağır oligozoospermi(ejakülattaki sperm konsantrasyonu ml başına 10 milyondan azdır, yani yumurtanın doğal döllenmesini pratik olarak dışlayacak kadar düşüktür);

astenozoospermi her biçimde oligozoospermi(ejakülatta ml başına 20 milyondan az toplam sperm konsantrasyonunun arka planına karşı aktif olarak hareketli spermin% 30'undan azı);

azospermi Testis veya epididimin delinmesi sırasında hareketli sperm tespit edilirse çeşitli kökenlerden (ejakülatta olgun sperm eksikliği).

ICSI tekniğinin yardımla üreme teknolojisi programlarında kullanılmasına ilişkin dünya deneyimi, bu işlemin doğan çocukların sağlığını etkilemediğini göstermektedir. Ancak erkek kısırlığının nedenleri genetik bozukluklarla ilişkiliyse, ICSI kullanıldığında bu bozuklukların sperm kromozomlarıyla birlikte oğullarınıza geçeceğini de unutmamalısınız. Şiddetli spermatogenez bozuklukları olan erkeklerin ön muayenesi, konjenital patolojilerle yavruların doğmasını önlemeye yardımcı olacaktır ICIS - intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu.

Yumurta bağışı. Yumurta bağışı programı, yumurtalıklarında yumurta bulunmayan kadınların yanı sıra fetüste kalıtsal hastalık riski yüksek olan kadınların sağlıklı bir çocuk taşımasına ve doğurmasına olanak tanıyor. Bu gibi durumlarda yumurtalar sağlıklı bir kadın donörden alınır.

Taşıyıcı annelik. Taşıyıcı annelik programı, çeşitli nedenlerle rahmi alınan veya ciddi hastalıkları nedeniyle gebelik taşıması yasak olan kadınlara çocuk sahibi olma şansı veriyor. Bu durumlarda kısır bir çiftin yumurtaları ve spermleri kullanılır. Ortaya çıkan embriyolar sağlıklı bir kadının - "taşıyıcı anne" - rahim boşluğuna aktarılır.

Taşıyıcı anneden doğan bir çocuğun kaydıyla ilgili yasal sorunların çokluğu nedeniyle, hamileliğin başlangıcı ve fetüsün hamileliği bazen arka planda kaybolur.

Her ülkede biyolojik ebeveynler çocuk üzerindeki haklarını elinde tutmaz. Ve eğer aile kanunla korunmuyorsa, "taşıyıcı anneler" sözde "taşıyıcı annelik" şantajına başvurabilirler. Çocuğun doğumundan sonra onu ebeveynlerine vermeyi reddediyorlar, kendisinin ve kendisinin tüm bakım masraflarını vb. ödemeye zorluyorlar.

Taşıyıcı anneler için gereksinimler:

20 ila 35 yaş arası yaş;

Kendi sağlıklı çocuğunuza sahip olmak;

Zihinsel ve somatik sağlık.

Embriyoların dondurulması. Bu program, iyi gelişen embriyoların IVF (tüp bebek) programında saklanması ve daha sonra kullanılması için oluşturulmuştur. Gerekirse bu embriyolar, tüp bebek döngüsünün tamamı tekrarlanmadan eritilir ve rahim boşluğuna transfer edilir.

Donör sperm bankası. Donör spermi mutlak erkek kısırlığı durumlarında veya cinsel partnerin yokluğunda kullanılır.

Kanser hastaları, kemoterapi kürüne başlamadan önce sperm örneklerini dondurabilir ve bu numuneler daha sonra ICIS yöntemi kullanılarak gebelik elde etmek için kullanılabilir.

Facebook

heyecan

Temas halinde

Sınıf arkadaşları

Google+