Главная Голеностоп

Не вредные мочегонные таблетки. Чем опасны мочегонные препараты Могут ли мочегонные навредить почкам

Прием диуретиков показан при многих заболеваниях и состояниях, которые сопровождаются задержкой жидкости в организме. Эти лекарства широко применяются в лечении сердечной недостаточности, гипертонии, дисфункции почек. Однако наряду с положительным действием могут проявляться и побочные эффекты диуретиков.

Общая информация

Побочные эффекты характерны практически для всех лекарственных препаратов, однако это не значит, что они обязательно проявляются у каждого пациента. Если говорить о возможном негативном действии диуретиков, то оно в первую очередь проявляется нарушением водно-электролитного баланса организма. Ведь усиление выведения мочи сопровождается выведением из организма важных микроэлементов.

Помимо общих побочных действий, свойственных для большинства диуретиков, существуют и специфические негативные влияния на организм, которые характерны для подгруппы мочегонных или отдельных ее представителей.

Знать побочные действия диуретиков и способы их предотвращения очень важно. Ведь при таких заболеваниях, как гипертензия и сердечная недостаточность, требуется продолжительный постоянный их прием.

Нарушения водно-электролитного баланса

Этот побочный эффект характерен для всех мочегонных средств. Он может проявляться обезвоживанием, гипонатриемией, гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкалиемией и т. д. Каждое из этих состояний имеет свои особенности и методы коррекции или предотвращения.

Дегидратация

Это негативное действие наиболее характерно для мощных представителей мочегонных средств из группы петлевых и тиазидных диуретиков. Обезвоживание чаще проявляется при приеме слишком больших доз лекарств, а также при отсутствии показаний для их употребления (например, при желании похудеть, «выгнав» воду). Проявляется дегидратация:

гипотензией;
сухостью слизистых оболочек;
тахикардией;
головными болями;
головокружением;
повышенной утомляемостью.

Чтобы не допустить такой эффект от приема мочегонных средств, следует принимать их только по показаниям врача, не превышая рекомендуемых доз. Для устранения обезвоживания следует прекратить прием диуретиков и увеличить потребление жидкости.

Гипокалиемия

Пожалуй, самым известным негативным действием диуретиков, за исключением калийсберегающих средств, является гипокалиемия. Она диагностируется при падении содержания ионов калия в крови ниже 3,5 ммоль/л.

Для такого состояния характерны следующие симптомы:

экстрасистолия,
тахикардия,
апатия,
повышенная утомляемость,
онемение кожи,
атония мышц,
депрессия,
раздражительность.

При уменьшении уровня микроэлемента до 2 ммоль/л и ниже наступает опасность для жизни, которая проявляется нарушением функционирования сердечных желудочков и параличом дыхания.

Поэтому во время получения терапии мочегонными средствами необходимо периодически контролировать содержание калия в крови. Для предупреждения развития гипокалиемии назначается прием препаратов калия (например, Аспаркам, Панангин), калийсберегающих диуретиков, а также рекомендуется употребление продуктов с повышенным содержанием этого микроэлемента (бананы, курага, изюм, апельсины, томаты).

К развитию этого негативного влияния диуретиков наиболее склонны женщины и пожилые пациенты.

Гиперкалиемия

Еще одно состояние, связанное с изменением количества калия в крови. Только тут речь идет о его повышенном уровне в плазме (более 5,5 ммоль/л). Этот негативный эффект характерен только для калийсберегающих диуретиков. К ним относятся Верошпирон, Амилорид, Триамтерен, Испра, Альдактон и др.

Гиперкалиемия наиболее часто развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом, дисфункцией почек, а также у пожилых людей.

Для повышенного содержания калия в организме характерны:

изменения сердечного ритма;
мышечная слабость.

При количестве ионов калия более 7 ммоль/л возможна остановка сердца.

Такой дисбаланс корректируют употреблением петлевых диуретиков, кальция глюконата и исключением из пищи продуктов, богатых калием. В особо трудных случаях рекомендуется проводить гемодиализ.

Гипомагниемия

Для этого состояния характерны:

нарушения ритма сердца;
повышенная утомляемость;
головные боли;
тремор;
ослабление памяти;
судороги;
головокружения;
спазмы.

Для повышения количества магния могут назначаться лекарства с его содержанием (Панангин, Аспаркам) и употребление в пищу продуктов, богатых этим микроэлементом. В отдельных случаях возможно введение Магния сульфата при наличии серьезных показаний.

Гипокальциемия

тетании;
судорог;
сухости, онемения и жжения кожи;
повышенной кровоточивости;
нарушений ритма сердца;
катаракты;
кариеса;
утраты прочности ногтей;
ломкости волос.

Лечение предполагает прием витамина D, препаратов кальция в таблетках, а также употребление в пищу кальцийсодержащих продуктов.

Гиперкальциемия

Повышенное содержание кальция от приема диуретиков развивается довольно редко и характерно только для тиазидов. Поэтому этот вид диуретиков рекомендуется использовать при наличии остеопороза.

Симптомами гиперкальциемии являются:

жажда;
кальцификация мягких тканей;
запоры;
болезненность в костях;
повышение кровяного давления;
тошнота;
заторможенность;
изменения сердечного ритма.

Для устранения этой патологии из еды исключают все продукты, содержащие кальций, назначается применение раствора натрия хлорида и петлевых диуретиков.

Гипонатриемия

Наиболее часто к снижению содержания натрия в организме приводит прием тиазидов. Реже такой побочный эффект наблюдается у калийсберегающих и петлевых диуретиков.

К появлению гипонатриемии предрасположены люди с нарушением кровообращения, дисфункцией надпочечников, получающие терапию НПВС, барбитуратами, противоопухолевыми препаратами и трициклическими антидепрессантами. Помимо этого, снижение количества натрия может произойти из-за резкого устранения отечности, а также при питании с малым употреблением соли.

Для этого состояния характерны такие же симптомы, как и при дегидратации:

недомогание;
слабость мышц;
головокружение;
тошнота;
психические расстройства;
уменьшение диуреза;
сонливость;
нарушения сознания;
ступор;
судороги.

Чтобы восполнить содержание натрия в организме, проводят введение раствора натрия хлорида, уменьшают дозу мочегонного средства и назначают прием солей калия.

Гипернатриемия

Этот побочный эффект характерен для Маннитола. При гипернатриемии могут наблюдаться:

увеличение кровяного давления;
судороги;
тахикардия;
ощущение жажды;
психомоторное возбуждение.

Для восстановления нормального содержания натрия назначается раствор глюкозы и исключение соли из рациона.

Обменные нарушения

Побочные действия диуретиков проявляются не только изменениями водно-электролитного баланса в организме. Активное выведение жидкости сопровождается и другими нарушениями: гиперурикемией, гипергликемией, гипофосфатемией и т. д.

Гиперурикемия

К гиперурикемии наиболее склонны люди с ожирением, нарушениями пуринового обмена, гипертонией. Довольно часто это состояние наблюдается при одновременном лечении диуретиками и бета-блокаторами.

При повышении в организме содержания мочевой кислоты существует риск развития подагры и хронической нефропатии. С целью устранения гиперурикемии назначаются урикозурические препараты (Аллопуринол), а также специальная диета.

Нарушения обмена фосфатов

Гипофосфатемия чаще всего наблюдается при лечении ингибиторами карбоангидразы. Для этого состояния характерны:

парестезии;
нарушения сократимости миокарда;
тремор;
болезненность в костях;
патологические переломы.

Для устранения этого негативного эффекта назначается прием кальция глицерофосфата, витамина D, специфических препаратов фосфатов, а также увеличение потребления в пищу фосфатосодержащих продуктов.

Нарушения липидного обмена

Диуретики, а в особенности тиазиды, могут вызывать негативные изменения липидного обмена, которые проявляются в виде атерогенной дислипопротеидемии и гиперхолестеринемии. Наиболее характерны эти состояния для женщин в период менопаузы и пожилых пациентов.

Для устранения этого негативного влияния рекомендуется комбинировать прием диуретиков с блокаторами кальциевых каналов или ингибиторами АПФ.

Изменения обмена углеводов

Из-за особенностей влияния тиазидовых мочегонных лекарств на поджелудочную железу, при их приеме возможно развитие гипергликемии. Поэтому лекарства этой группы не применяют для лечения больных с сахарным диабетом.

Метаболические нарушения

Лечение мочегонными препаратами может провоцировать сдвиги в кислотно-щелочном состоянии организма. Тиазидные и петлевые диуретические средства способствуют выведению в большей мере из организма ионов хлора, что провоцирует метаболический алкалоз.

Калийсберегающие средства и ацеталозамид предупреждают реабсорбцию бикарбоната, что приводит к метаболическому ацидозу. Обычно эти состояния не требуют особого лечения. А для их профилактики важно правильно подбирать дозы лекарственных средств и не превышать их.

Аллергические реакции

В случаях повышенной чувствительности к представителям диуретиков происходит развитие аллергических реакций. Они могут проявляться:

высыпаниями на коже;
зудом;
ангионевротическим отеком;
крапивницей и т. д.

Появление таких реакций на прием лекарств требует их отмены и выбора более подходящего средства.

Эндокринные нарушения

Спиронолактон (представитель калийсберегающих средств) взаимодействует не только с альдостероновыми рецепторами, но и с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Из-за этого возникает:

снижение либидо;
нарушения менструального цикла;
феминизация мужчин;
нарушение эрекции;
аденома.

Иные побочные эффекты

Помимо вышеперечисленных негативных воздействий диуретиков на организм, возможно проявление и многих других:

Группа петлевых мочегонныхлекарств может негативно влиять на внутреннее ухо, что выражаетсяухудшением слуха и проявлением вестибулярных нарушений.
Лечение диуретиками часто вызывает нарушения пищеварительной системы. Они проявляются тошнотой, уменьшением аппетита, запорами, рвотой, поносами, панкреатитом.
Многие диуретики вызывают нарушения состава крови в виде тромбоцитопении, лейкопении, эозинофилии, агранулоцитоза, анемии.
Чрезмерное употребление препаратов с мочегонным действием может быть причиной развития ортостатической гипотензии.
Диуретики способны провоцировать нарушения работы почек и печени, васкулит, сонливость, головные боли, утомляемость и т. д.

Такое количество возможных негативных эффектов диуретических препаратов делает невозможным их самостоятельный прием. Необходимо обязательное назначение лечащего врача с подбором оптимального препарата и его дозы. При появлении каких-либо нежелательных влияний на организм во время лечения мочегонными средствами необходимо обязательно обратиться к врачу за консультацией и коррекцией терапии.

Фуросемид (синоним Лазикс) – один из самых мощных диуретиков (мочегонных средств). Препарат используется чаще в качестве средства экстренной помощи, систематически применяется только в случае наличия выраженных застойных явлений в большом, малом или обоих кругах кровообращения. Диуретическое действие Фуросемида мощное, быстрое и кратковременное. После перорального применения эффект наступает через 15–30 мин., достигает максимума спустя 1–2 ч. и длится 6–8 ч. При внутривенном введении проявляется через 5 мин, пик – через 30 мин., продолжительность – 2 ч.

Источник: kinrent.ru

Фуросемид увеличивает выведение воды и, соответственно, количество отделяемой мочи. Вместе с ней препарат усиленно выводит натрий, бикарбонаты, фосфаты, ионы калия, кальция и магния, что играет основополагающую роль в развитии осложнений при превышении терапевтических доз.

Препарат выпускается в форме таблеток (40 мг) и раствора (10 мг/мл и 20мг/2 мл).

В форме таблеток Фуросемид показан при следующих состояниях:

отечный синдром различной этиологии, в том числе при хронической сердечной и почечной недостаточности, заболеваниях печени;
нефротический синдром;
тяжелая артериальная гипертензия.

Парентеральный прием (внутривенно, редко внутримышечно) Фуросемида показан в случае:

отечный синдром при декомпенсации хронической сердечной недостаточности IIА–III стадии;
острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиальная астма);
цирроз печени;
отек мозга;
эклампсия;
тяжелая артериальная гипертензия;
гипертонический криз;
гиперкальциемия;
проведение форсированного диуреза.

Противопоказанием или ограничением к применению Фуросемида являются:

состояния, сопровождающиеся снижением АД;
нарушения электролитного баланса;
резко выраженное нарушение оттока мочи любой этиологии;
острый инфаркт миокарда;
тяжелый сахарный диабет;
другие заболевания в острой фазе или в стадии декомпенсации.

Фуросемид проникает через плацентарный барьер, в связи с этим противопоказан при беременности и назначается, только если польза применения препарата для матери выше риска для плода. Поскольку Фуросемид выделяется с грудным молоком грудное вскармливание на время лечения необходимо прекратить.

Фуросемид назначается взрослым и детям старше 3 лет, детям младшего возраста противопоказан.

Начальная доза для взрослых пациентов составляет 20–80 мг в сутки. Наращивается постепенно, устанавливается индивидуально в соответствии с клинической ситуацией (диуретическим ответом). Максимальная суточная доза – 1500 мг, разделенная на 2-3 приема. Максимальная разовая (в исключительных случаях) – 600 мг.

У детей начальная разовая доза определяется из расчета 1–2 мг/кг массы тела в сутки с возможным увеличением дозы до максимальной – 6 мг/кг в сутки, при условии приема препарата не чаще, чем через 6 часов.

Изменение указанного режима дозирования может привести к передозировке с явлениями острой интоксикации.

Признаки передозировки

Основными симптомами передозировки Фуросемидом являются:

выраженное снижение АД (артериального давления);
чувство беспричинной усталости, сонливость;
головокружение, головная боль;
снижение температуры тела;
похолодание и цианотичное окрашивание кожных покровов;
холодный пот, озноб;
сухость во рту, интенсивная жажда;
резкое уменьшение количества отделяемой мочи, ее концентрированный цвет и едкий запах;
спутанность и угнетение сознания, апатия;
нарушения сердечного ритма;
тахикардия;
снижение мышечной силы, гипо- или арефлексия;
тошнота, рвота, боли в области живота;
судороги.

Источник: depositphotos.com

Иногда можно встретить рекомендации по применению Фуросемида для быстрого снижения массы тела – 3–5 кг за 2–4 дня. Исходом подобной практики могут стать резкие электролитные нарушения, несовместимые с жизнью расстройства ритма сердца, коллапс, шок, и, в конечном итоге, летальный исход.

Первая помощь при передозировке Фуросемидом

В случае передозировки при парентеральном применении препарата нужно немедленно прекратить введение, придать пострадавшему положение с возвышенным ножным концом, обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнув стесняющую одежду.

Если произошла передозировка таблетированным Фуросемидом, необходимо:

Промыть желудок, для чего выпить 1–1,5 л теплой воды или слабо-розового раствора перманганата калия и спровоцировать рвотный позыв, надавив на корень языка.
Принять солевое слабительное средство (Магния сульфат).
Принять энтеросорбент (например, Энтеросгель, Атоксил по схеме или Уголь активированный из расчета 1 таблетка на 10 кг массы тела).

Антидот

Специфического антидота для Фуросемида нет.

Когда требуется медицинская помощь?

Медицинская помощь необходима, если:

пострадал ребенок, пожилой человек или беременная женщина;
пострадавший находится в бессознательном состоянии или ограниченно доступен контакту;
АД ниже 80/50 мм рт. ст.;
резкая тахикардия, аритмия;
неврологическая симптоматика (потеря ориентации во времени и месте, заторможенность или чрезмерная возбужденность, судороги, спутанность сознания и т. п.);
резкий цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
интенсивная одышка, изменение дыхания;
признаки обезвоживания;
в рвотных массах или испражнениях присутствуют следы крови.

В случае необходимости пострадавший бригадой скорой медицинской помощи доставляется в профильное отделение стационара, где проводится дальнейшее специфическое лечение:

восполнение объема циркулирующей крови (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, Полиглюкин, Реополиглюкин);
искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия;
внутривенное введение электролитных растворов (натрия хлорид, Лактасол, поляризующая смесь);
препараты для поддержания деятельности сердечной и дыхательной системы в случае необходимости;
симптоматическая терапия развившихся нарушений.

Возможные последствия

Последствиями передозировки Фуросемидом могут стать:

острая почечная недостаточность;
атриовентрикулярная блокада;
тромбоэмболия;
коллапс, шок;
кома, летальный исход.

Видео с YouTube по теме статьи:

У врачей появилась возможность побороть отеки у пациентов и, более того, предупредить их. Но помимо пользы важно знать, чем вредны мочегонные средства? Диуретики показаны при проблемах с кровообращением в связи с сердечными болезнями, при отечности, вызванной патологиями почек и печени. Мочегонными таблетками вымывается из организма избыточный натрий и вода, токсины и яды. Но эти средства не избирательны, поэтому полезное удаление вредных веществ сопровождается вымыванием ценных минералов (калия, магния, фосфора, феррума, меди, аминокислот, витаминов С и группы В).

Диуретики стоит принимать в лечебных целях, не злоупотребляя ими при лишнем весе.

Чем опасно применение диуретиков?

Несмотря на положительные стороны от лечения мочегонными, препараты оказывают отрицательное влияние на организм, имеют противопоказания и побочные действия. Поэтому перед использованием, важно проконсультироваться с врачом и изучить инструкцию.

Главные недостаток от приёма мочегонных — попутное выведение полезных веществ с мочой.

Диуретики способны:

выводить калий, что приводит к частой переутомляемости;
провоцировать отложение солей, что чревато остеопорозом;
повышать риск развития сахарного диабета на фоне повышения «плохого» холестерина;
вызывать привыкание к частому мочеиспусканию, отчего развивается бессонница;
провоцировать изменение гормонального фона, отчего у мужчин возникает импотенция, у женщин - сбой месячного цикла.

Бытует ошибочное мнение, что современные диуретики не влияют на обмен веществ, но это не так. Их неправильное и частое употребление вредно так же, как и препаратов старой модификации, но пагубное действие заметно не сразу. Ни одна модификация мочегонных таблеток не устраняет причину отеков, а только способствует выведению лишней воды и натрия, поэтому их применение целесообразно только в комплексе с основными лечебными средствами. Все плюсы и минусы мочегонных знает врач, который подскажет правильный выбор.

Нарушение баланса калия и натрия

Одно из важных «против» применения диуретиков - за короткий срок вместе с натрием вымывается из организма и калий, который нужен для метаболизма углеводов, синтеза гликогена (энергетического компонента), продукции белка. При нарушении баланса калия и натрия возникают проблемы с силой сердечных, мышечных сокращений, нарушаются нервные сообщения между рецепторами. При мышечной слабости снижается перистальтики кишечника и мочевика, отчего возникает задержка мочи и кала. Вместе с падением АД развиваются мигрени, тошнота и головокружение.

Вымывая полезные вещества, препараты дают такой негативный результат, как развитие:

экстрасистол - попеременного учащения и замедления сердцебиения, вплоть до остановки сердца;
мышечной слабости;
внезапных судорог;
сонливости и апатии.

Побочное действие диуретиков

С. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Первые высокоактивные диуретические препараты появились около 80 лет назад, когда случайно было обнаружено мочегонное действие соединений ртути, применяемых для лечения сифилиса. Ввиду высокой токсичности морально устаревшие ртутные мочегонные сегодня уже не используются. Современные диуретики различных групп, создаваемые в течение последних 40 лет, относятся к числу наиболее широко применяемых в работе практического врача средств.

Основной эффект мочегонных средств усиление почечной экскреции ионов натрия, а вслед за ним и воды прежде всего нашел применение для преодоления ретенции натрия и воды, для устранения отечного синдрома . Оказывая влияние на электролитный и водный баланс, объем циркулирующей крови и сосудистый тонус, диуретики особенно часто используются как антигипертензивные средства. В контексте темы настоящего сообщения необходимо подчеркнуть, что неудобный для пациента мочегонный эффект в этих случаях, по справедливому замечанию Г. А. Глезера , оказывается нежелательным.

Кроме того, мощные диуретики, особенно петлевые и осмотические, благодаря усилению почечной экскреции ксенобиотиков находят применение для лечения отравлений водорастворимыми веществами. Петлевые диуретики используются при острой и хронической почечной недостаточности. Наряду с хорошо известной эффективностью ацетазоламида при глаукоме и эпилепсии, гидрохлортиазида при не сахарном диабете, все большее внимание привлекают к себе такие непривычные пока для фармакологов и врачей области применения экстраренальных эффектов мочегонных препаратов, как лечение синдрома бронхиальной обструкции (петлевые диуретики), муковисцидоза (амилорид), онкологических заболеваний (этакриновая кислота). Этакриновая кислота, фуросемид и гидрохлортиазид обладают выраженной противовоспалительной активностью, ацетазоламид эффективен при горной болезни, а также у пациентов с синдромом ночного апноэ, мозжечковой атаксией, психозами .

Однако ведущей сферой применения мочегонных средств остается сердечно-сосудистая патология, особенно артериальная гипертензия и недостаточность кровообращения с отечным синдромом. Следует отметить, что наряду с эффективным влиянием диуретиков на патогенетические звенья этих заболеваний имеет значение и фармакоэкономический аспект рассматриваемые препараты дешевле многих других лекарств.

Но применение диуретиков нередко сопровождается побочными эффектами, которые прежде всего касаются водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, обмена углеводов и липидов, фосфатов, мочевой кислоты. Имеются также специфические виды побочного действия, например, эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксическое при использовании петлевых диуретиков. Их анализу и посвящено настоящее сообщение.

1. Нарушения водного баланса

Эти нарушения легко обратили на себя внимание сразу, как только началось широкое клиническое применение диуретиков и их использование здоровыми людьми для уменьшения массы тела.

Дегидратация. Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид) и тиазидовые (гидрохлортиазид), могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается объем циркулирующей крови. Клинически это проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, особенно ночью и по утрам. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту.

Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза.

Для коррекции необходимо отменить диуретики, повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Гипергидратация менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек.

Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

2. Нарушения электролитного баланса

Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, по данным разных авторов, обычно колеблется в пределах 5-50%, а при лечении гидрохлортиазидом от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг у 31%, а 100 мг у 54% (цит. по ). При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Наиболее часто гипокалиемия возникает у женщин и пожилых больных. Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (нефротический синдром, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с глюкокортикостероидными препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе.

Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона.

Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия), особенно при уровне калия менее 3 ммоль/л. Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма.

Коррекция гипокалиемии заключается прежде всего в назначении препаратов калия (предпочтительно панангин, аспаркам), а также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов . Возможно использование калийсберегающих диуретиков. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5,5 ммоль/л) может развиваться при лечении калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид). По данным , гиперкалиемия регистрируется у 9-10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции, а также сахарным диабетом, при котором нередко снижается активность РААС, что способствует ретенции калия. Обычно ее выраженность невелика (около 6,0-6,1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7,5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков.

Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови.

Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков, внутривенном введении раствора глюконата кальция. Для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство показано использование концентрированных растворов глюкозы в сочетании с инсулином. В наиболее тяжелых случаях показан гемодиализ.

Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение объема циркулирующей крови, альдостеронизм).

Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния, которые содержатся в уже упомянутых препаратах панангине, аспаркаме.

Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25-30% случаев обусловлена приемом диуретических препаратов. Наиболее часто она наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция антидиуретического гормона (АДГ) и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами имеет значение способность барбитуратов, трициклических антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, многих противоопухолевых препаратов повышать секрецию АДГ, а также усиление влияния АДГ на почки на фоне сахароснижающих препаратов производных сульфонилмочевины (хлорпропамид и др.). Поэтому при сочетании диуретиков с перечисленными препаратами, а также с вазопрессином или окситоцином риск гипонатриемии возрастает.

Гипонатриемия развивается наиболее легко у больных с недостаточностью кровообращения, при быстром устранении массивных отеков, в условиях малосолевой диеты.

Клинические проявления гипонатриемии нечетки. Может обратить на себя внимание уменьшение объема мочеотделения. Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена диуретика и повышение количества поваренной соли в рационе тоже позволяют нормализовать уровень натрия, но эти меры опасны из-за утяжеления течения основного заболевания. Поэтому можно рекомендовать следующий комплекс мер: уменьшить дозу мочегонного препарата, ограничить потребление воды и назначить соли калия. Кроме того, в последнее время появилась возможность использовать демеклоциклин, относящийся к группе так называемых акваретиков препаратов, тормозящих действие АДГ на собирательные трубки. В случаях, когда гипонатриемия сформировалась на фоне надпочечниковой недостаточности, следует дополнительно назначить препараты глюкокортикоидов или минералокортикоидов.

Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка встречаться при длительном лечении маннитолом, когда выводится большое количество гипоосмотической мочи, преимущественно теряется вода и в меньшей степени натрий. Она сопровождается внеклеточной гипергидратацией жаждой, тахикардией, повышением артериального давления. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, в наиболее тяжелых случаях коматозное состояние.

Для коррекции гипернатриемии целесообразно ограничить пищевое потребление солей натрия, применять внутрь или внутривенно изотонический раствор глюкозы (при отсутствии олигурии).

Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно типична для применения петлевых диуретиков и связана как с повышением почечной экскреции, так и с гипомагниемией, поскольку при ней ослабляется влияние паратгормона на почки и на кости.

Проявляется гиперкальциемия в виде парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног, прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT.

Для лечения используют диету, содержащую большое количество солей кальция (капуста, салат, молочные продукты), витамин D, соли кальция, паратиреоидин.

Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее развитие могут вызывать тиазидовые диуретики, которые снижают почечную экскрецию кальция и усиливают влияние паратгормона на кости. Обычно гиперкальциемии сопутствует гипофосфатемия. Клинические проявления гиперкальциемии тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R.

Для коррекции гиперкальциемии из рациона исключаются продукты, богатые кальцием сыр, масло, молоко, яйца. Используется введение изотонического раствора хлорида натрия, так как натрий уменьшает реабсорбцию кальция в канальцах, применяются петлевые диуретики, усиливающие почечную экскрецию кальция.

Следует отметить, что свойство тиазидовых мочегонных уменьшать почечную экскрецию кальция благоприятно при остеопорозе.

Дефицит цинка могут вызывать главным образом тиазидовые диуретики, особенно у пациентов с исходно низким его уровнем в организме (при циррозе печени, сахарном диабете). Клинически он проявляется в основном в виде снижения обоняния и вкусовой чувствительности, у мужчин возможна эректильная дисфункция. При подозрении на данный вид побочного действия целесообразно определить концентрацию цинка в крови, в волосах, ногтях. Для коррекции необходимо назначение препаратов, содержащих цинк.

3. Нарушение обмена фосфатов

Эти побочные эффекты диуретиков проявляются повышением экскреции фосфатов с мочой и гипофосфатемией снижением их концентрации в крови до уровня менее 0,7-0,8 ммоль/л. Наиболее характерна гипофосфатемия для ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид). При этом нарушается сократимость миокарда и скелетных мышц, возможны парестезии, тремор, боли в костях, патологические переломы.

Для коррекции рекомендуется пища, богатая фосфатами (яйца, мясо, бобовые, молочные продукты), используются глицерофосфат кальция, витамин D. В тяжелых случаях применяется внутривенное введение интралипида, в 1 л которого содержится 16 ммоль фосфатов.

4. Нарушение обмена мочевой кислоты

Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0,42 ммоль/л у мужчин и выше 0,36 ммоль/л у женщин) могут вызывать тиазидовые диуретики, реже препараты петлевого действия и ингибиторы карбоангидразы. Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, с исходно нарушенным пуриновым обменом. Механизм данного побочного эффекта сложен. Первичную роль играет, видимо, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации; на этом фоне диуретики способствуют повышению проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию. Кроме того, не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты.

У пациентов с гиперурикемией возможно развитие приступов подагры, но чаще боли в суставах отсутствуют. К тому же гиперурикемия является фактором риска развития ИБС. Поэтому необходим контроль уровня уратов в крови, особенно при длительной диуретической терапии.

Для коррекции нарушений обмена мочевой кислоты, кроме диеты, рекомендуется применять гипоурикемические средства, например, аллопуринол. Представляют интерес и такие новые препараты, как тикринафен и индакринон. Они структурно близки к этакриновой кислоте, обладают антигипертензивным эффектом, не повышая уровень уратов в крови.

5. Нарушения липидного обмена

Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при длительном применении. Они проявляется в виде гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии . Механизм этих нарушений связан с перераспределением холестерина между фракциями липопротеидов с накоплением его в атерогенных фракциях (низкой и очень низкой плотности), повышением синтеза холестерина в печени и торможением катаболизма липидов, отчасти связанным со снижением активности липопротеиновой липазы.

Эти нарушения дозозависимы, чаще встречаются у пожилых пациентов, у женщин в менопаузе. Даже после отмены диуретиков гиперхолестеринемия, атерогенная дислипопротеидемия нередко сохраняются в течение нескольких месяцев.

Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое значение тиазидовых диуретиков как гипотензивных средств, поскольку означает повышение риска атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений. Поэтому пациентам, получающим тиазидовые мочегонные, важно придерживаться гипохолестериновой диеты. Для коррекции гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии можно рекомендовать препараты солей магния и калия , а при комбинированной гипотензивной терапии блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

От других диуретиков выгодно отличается отсутствием существенного влияния на липидный обмен индапамид.

6. Нарушения углеводного обмена

Данный вид побочного действия также наиболее типичен для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но и кратковременное их применение способно дозозависимо вызывать нарушение толерантности к углеводам и гипергликемию. Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина.

Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта. Как и в отношении липидного обмена, меньшим негативным влиянием на метаболизм углеводов обладает индапамид, который можно применять даже при сахарном диабете (кроме наиболее тяжелых случаев).

7. Нарушения кислотно-щелочного состояния

Сдвиги кислотно-щелочного баланса встречаются при использовании различных мочегонных средств. Так, петлевые, тиазидовые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический) алкалоз, поскольку почки выводят хлориды в значительно большей мере, чем бикарбонаты. Выраженность алкалоза обычно невелика, клиническая манифестация отсутствует и специального лечения не требуется. Но при тяжелых заболеваниях сердца, дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени алкалоз требует коррекции, для которой применяется хлорид аммония или хлорид калия.

Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко калийсберегающие (спиронолактон) и осмотические диуретики. Механизм ацидотического действия ацетазоламида обусловлен уменьшением проксимальной реабсорбции бикарбоната вследствие ингибирования карбоангидразы, усилением в этих условиях синтеза аммиака. В случае калийсберегающих диуретиков снижение реабсорбции бикарбоната связано с гиперкалиемией.

Для предупреждения этого вида побочного действия необходимо соблюдать режим назначения ацетазоламида 1 раз в сутки, лучше с интервалами через день для восполнения потерь бикарбоната. Коррекция ацидоза достигается применением бикарбоната натрия, трисамина.

Необходимо отметить, что ацидоз, вызываемый ингибиторами карбоангидразы, может привести к развитию остеопороза.

Со свойством ингибиторов карбоангидразы вызывать метаболический ацидоз связано такое противопоказание, как тяжелая дыхательная недостаточность. Не следует длительно сочетать ацетазоламид с калийсберегающими мочегонными из-за риска тяжелого ацидоза .

7. Эндокринные нарушения

Эти дозозависимые виды побочного действия характерны для длительного лечения спиронолактоном и объясняются его структурным сходством со стероидными гормонами. Данный препарат у 30-50% пациентов-мужчин может вызывать гинекомастию, гипертрофию предстательной железы, снижение либидо, эректильную дисфункцию. У женщин возможно нарушение менструального цикла.

Для предупреждения данных побочных эффектов необходимо при назначении спиронолактона учитывать наличие соответствующей фоновой патологии у пациента. После отмены препарата происходит постепенное восстановление нарушенной функции.

8. Нарушение выделительной функции почек, азотемия

Данное побочное действие возможно при длительной диуретической терапии главным образом мощными препаратами в высоких дозах. Его развитие облегчается при резком ограничении потребления поваренной соли, что способствует активации РААС, дегидратации, гиповолемии. Компенсаторное повышение реабсорбции ионов натрия в этих условиях сопровождается и усилением реабсорбции мочевины, а при дальнейшем снижении клубочковой фильтрации экскреция мочевины, креатинина продолжает уменьшаться.

Для коррекции данного побочного эффекта требуется отменить диуретики, восполнить объем внутрисосудистой жидкости.

9. Ототоксическое действие

Этот вид побочного действия проявляется в виде снижения слуха, вестибулярных нарушений и характерен для петлевых диуретиков, особенно для этакриновой кислоты. Механизм связан с прямым повреждающим влиянием диуретических препаратов на внутреннее ухо, нарушением ионного баланса в эндолимфе. Группу риска составляют больные со сниженной выделительной функцией почек, беременные женщины.

Для предупреждения ототоксического эффекта недопустимо сочетать петлевые диуретики с аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин и др.), а внутривенное введение рассматриваемых мочегонных препаратов не должно быть быстрым.

10. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Диуретики способны вызывать снижение аппетита, тошноту и рвоту, запоры или (чаще) поносы, связанные, по-видимому, с нарушением ионного транспорта в кишечнике. Эти побочные эффекты наиболее типичны для этакриновой кислоты. Ацетазоламид может вызывать нарушение секреции соляной кислоты в желудке в связи с ингибированием карбоангидразы, причем данный эффект сохраняется несколько дней после отмены диуретика.

Г. А. Глезер указывает на возможность развития острого панкреатита при использовании тиазидовых мочегонных, связывая его с нарушениями липидного обмена, рассмотренными нами выше.

11. Аллергические реакции

Мочегонные препараты не относятся к числу наиболее аллергоопасных, однако тиазидовые диуретики, фуросемид, ацетазоламид (реже другие препараты) могут вызывать крапивницу, аллергический васкулит. Они обычно встречаются при повышенной чувствительности к сульфаниламидам. С учетом возможности перекрестной аллергии для их профилактики необходим учет аллергологического анамнеза перед назначением мочегонных.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что важнейшими и наиболее частыми видами побочного действия диуретических препаратов являются подробно рассмотренные нарушения водно-электролитного баланса, обмена липидов, углеводов, азотистого обмена. Реже встречаются другие проявления побочных эффектов. Кроме подробно рассмотренных в настоящем сообщении, к их числу относятся, например, тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия (они описаны при использовании тиазидовых диуретиков), гиперхромная анемия (возможна при лечении триамтереном птеридиновым соединением, структурно близким с фолиевой кислотой и способным конкурентно тормозить превращение фолиевой кислоты в ди- и тетрагидрофолиевую); нарушения со стороны ЦНС в виде инсомнии, головокружений, депрессии, парестезий (при применении ингибиторов карбоангидразы); у новорожденных открытие боталлова протока после назначения фуросемида (по-видимому, этот эффект обусловлен усилением действия простагландинов).

По числу побочных эффектов среди мочегонных препаратов лидируют тиазидовые диуретики. Как уже отмечалось, все шире используемый в последнее время тиазидоподобный диуретик индапамид выгодно отличается метаболической нейтральностью и относительно нечастыми проявлениями побочного действия, главным образом в виде тошноты, кожной сыпи (5-7% случаев), крайне редко ортостатической гипотензии.

Тщательный учет противопоказаний и возможных неблагоприятных лекарственных взаимодействий, лабораторный контроль показателей, нарушение которых возможно при назначении диуретиков, являются мерами повышения безопасности применения мочегонных препаратов.

Литература

Глезер Г. А. Диуретики: Руководство для врачей. М.: Интербук, 1993. 532 с.
Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту: Підручник-довідник. Харків, 2002. 480 с.
Жидоморов Н. Ю., Штрыголь С. Ю. Влияние фуросемида на внутрипочечную гемодинамику и выделительную функцию почек в зависимости от солевого режима // Экспер. и клин. фармакол. 2002. Т. 65, № 3. С. 22-24.
Зверев Я. Ф., Брюханов В. М. Фармакология и клиническое использование экстраренального действия диуретиков. М.: Мед. книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 256 с.
Лебедев А. А., Кантария В. А. Диуретики. Куйбышев, 1976. 207 с.
Лебедев А. А. Фармакология почек. Самара, 2002. 103 с.
Михайлов И. Б. Клиническая фармакология. С.-Пб.: Фолиант, 1998. 496 с.
Штрыголь С. Ю. Исследование модуляции фармакологических эффектов при различных солевых режимах. Автореф. дис.... докт. мед. наук. М., 2000. 37 с.