Повреждения ключицы. Гипсовые повязки: виды и правила наложения Наложение гипсовой повязки смирнова вайнштейна

19301 0

Причины: прямой удар в область ключицы, иногда — падение на вытянутую руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.

Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы, а периферического — кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 1). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков.

Рис. 1. Перелом ключицы: а — типичные смещения отломков; б—д — варианты транспортной иммобилизации

Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 % и более.

После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.

После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать.

Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 2).

Рис. 2. Гипсовые повязки при переломах ключицы: а — Вайнштейна; б — Каплана

Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4—6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.

Оперативное лечение показано только в следующих случаях:

1) открытые переломы;

2) угроза перфорации кожи;

3) повреждение сосудисто-нервного пучка;

4) сопутствующий перелом шейки лопатки;

5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.

Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности.

При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динамическую компрессирующую пластину (рис. 3, б) или реконструктивную пластину с 6—8 отверстиями (рис. 3, а), а также остеосинтез стержнем по Кюнчеру. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, 1 / 3 трубчатой пластины или малой Т-образной пластины (рис. 3, в). Сопутствующее повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при невозможности выполнения накостного остеосинтеза.

Рис. 3. Накостный остеосинтез перелома ключицы: а — реконструктивной пластиной; б — динамической компрессирующей пластиной; в — малой Т-образной пластиной

После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 2—3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза целесообразно использование гипсовой повязки Смирнова—Вайнштейна (см. рис. 2, а).

Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома— через 1 год, интрамедуллярные — через 6 мес.

Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья, физиотерапевтическое лечение.

Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес.

Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, параличи мышц конечности).

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Перелом ключицы - патологическое состояние проявляющееся нарушением анатомической целостности ключицы. Чаще всего переломы происходят в средней трети, на границе наружной и средней третей ключицы, на наиболее изогнутой и истонченной её части.

Эпидемиология Составляет 2,6-12 % от всего числа переломов. В 80 % случаев перелом происходит в средней трети, 15%-перелом акромиального конца ключицы, 5 %- стернального. Переломы ключицы практически всегда бывают со смещением отломков. Исключение составляют переломы у детей, которые происходят по типу «зеленой ветки». Кость ломается, но в силу своей эластичности отломки не смещаются, а остаются скрепленными, как это происходит при сломе зеленой ветки.

Механизм травмы: это, как правило, падение на боковую поверхность плеча, на вытянутую руку, прямой удар в область ключицы, родовая травма.

Клиника перелома. Ключицы это парные кости, служащие распорками между плечами и грудиной. Если бы их не было, то плечи могли бы сводиться спереди до их соприкосновения. Этому противодействуют ключицы. При их переломе плечо на стороне перелома уходит кпереди, здоровой рукой пациент поддерживает предплечье для уменьшения боли. Определяется болезненность в месте перелома, припухлость, деформация, кровоизлияние и укорочение надплечья, плечо опущено и смещено кпереди. Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием её тяжести и сокращения большой грудной и подключичной мышцы смещается вниз, вперед и внутрь. Центральный отломок под воздействием грудино-ключичной мышцы смещается кверху и сзади. Отломки сближаются и заходят один на другой. Таким образом, с имптомы перелома ключицы:

Боль в месте перелома. Характер и интенсивность боли зависят от типа перелома, от едва выраженной до нестерпимой.

Ограничены движения в надплечье и плечевом суставе.

Голова больного склоняется в сторону повреждения, а надплечье укорочено.

Также наблюдаются хруст отломков (крепитация) при прощупывании или попытке движений и видимая деформация ключицы.

Припухлость в области перелома (надключичная ямка сглажена).

Больной удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая её к туловищу. движения в плечевом суставе ограничены из-за боли. При пальпации места перелома может определяться патологическая подвижность и крепитация отломков.

Вот рентгенологическая картина перелома ключицы со смещением:

Консервативное лечение: предполагает сопоставление отломков и их удержание в сопоставленном состоянии. Если сопоставление особых трудностей не составляет, то удержание отломков известными способами почти не возможно. Оно проводится с помощью специальных повязок. Их придумано достаточно много, но они не удобны и ни одна не гарантирует иммобилизацию. Характерно то, что как только повязка становится удобной она тут же полностью теряет эффективность. Поэтому все повязки для поддержания их эффективности требуют ежедневного подтягивания.

восьмиобразная повязка см. рис. ниже является самой простой повязкой для этих целей, достаточно эффективной при ежедневном ее подтягивании, хотя и не удобной. Накладывается она при максимально сведенных друг к другу лопатках и выпяченной грудью.

кольца Дельбе, см. рис. ниже. К сожалению, на рисунке она показана неправильно наложенной. Здесь кольца Дельбе сведены вместе и возможности для их подтягивания нет, хотя это требуется делать ежедневно. Они просто великоваты для ребенка. Сделав их меньше и оставив зазор между ними для подтягивать устранятся все недостатки.

повязки по Вайнштейну (а), Каплану (б) см. рисунки ниже:

повязка Дезо - для иммобилизации перелома после вправления не пригодны и здесь не приводится. Она используется только для транспортной иммобилизации перелома ключицы

повязки-ортезы различных конструкций разработано множество в последнее время, достаточно удобны и эффективны, продаются в ортопедических салонах, хотя стоят не мало.

Оперативное лечение: в настоящее время многие хирурги-травматологи консервативные и оперативные методы лечения воспринимают как альтернативные, хотя с этим нельзя согласиться. Это взаимно дополняющие методы и каждый из них имеет полное право на существование и свои показания и противопоказания. Безуспешность консервативного лечение является безусловным показаниям к операции. Я глубокий противник начала лечения переломов с операции. В данном случае, при отсустствии результата это пояти гарантированная инвалидность

накостный остеосинтез пластинами перелом иммобилизируется с помощью специальных металлических пластин. Часто задают вопрос об их качестве, какие лучше. Что бы не вводить пациента в заблуждение, - качество пластин на конечные результаты лечения не влияет. Большие денежные затраты (10-15 тыс. российских рублей) в данном случае не оправданы. См.рис. ниже.

внутрикостный остеосинтез спицами, стержнем при этом металлическая конструкция (стержень, спица) вводится в костно-мозговой канал ключицы, где остается до полного выздоровления и удаляется через год после ее установки, а так же, внешняя фиксация аппаратами с(справа)

Условно благоприятный, при адекватном лечении происходит полное восстановление анатомической целостности кости, трудоспособность восстанавливается полностью.

Гипсовые повязки на отдельные участки тела

Повязка на ключнцу. При переломах и вывихах ключицы гипсовые повязки в последнее время накладывают редко. Эти повреждения лечат хирургическим путем, а после операции ко­нечность подвешивается на косынку.

Вайнштейна, которая проч­но фиксирует сопоставлен­ные отломки и дает возможность проводить функциональное лечение. При наложении повязки Смирнова-Вайнштейна (рис. 128, а, б) руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, плечо отводят кзади под углом 45° с поворотом кнаружи и приподнимают. В подмышечную область кладут ватно-марле­вый валик, а на надплечье здоровой стороны ватно-марлевую прокладку для предупреждения давления повязки на надплечье и шею. Плечевой пояс фиксируют влажными разглаженными лонгетами: одной вокруг туловища и плеча поврежденной сто­роны циркулярно, второй косо через среднюю треть предплечья и надплечье здоровой стороны. Длина лонгет должна быть такой, чтобы концы их заходили друг за друга на 10 см. Допол­нительно лонгеты фиксируют гипсовым бинтом по направлени­

ям лонгет. Повязка позволяет осуществлять движения кистью поврежденной стороны и почти не ограничивает движения в здоровой руке.

Повязка на плечо. При переломах шейки лопатки, шейки плеча без смещения отломков, при отрывах большого бугра, при переломах плечевой кости у больных преклонного возрас­та, при переломах в нижней трети плеча, после вправления вывиха плеча, после оперативных вмешательств на этих отделах иммобилизацию верхней конечности осуществляют задней гип­совой лонгетой из 6-8 слоев от пястно-фалангового сочлене­ния до внутреннего края здоровой лопатки. Конечность сгиба­ют в локтевом суставе под утлом 90°, предплечье устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией, плечо отводят в сторону и вперед на 45-50°. Для отведения плеча в подмышечную ямку кладут клиновидную ватно-марлевую по­душку. Лонгету накладывают поперек спины, захватывая ло­патку и плечевой сустав больной верхней конечности, и, пере­ходя на наружно-заднюю поверхность ее, фиксируют локтевой и лучезапястный суставы. Лонгету в области локтевого сустава надрезают с боков так, чтобы края на сгибе заходили один за

другой, прибинтовывают спираль­ными ходами марлевого бинта к предплечью и плечу, а в области плечевого сустава укрепляют ко­лосовидной мягкой повязкой.

При переломах диафиза плеча со смещением отломков произво­дится одномоментная репозиция с последующей фиксацией плечево­го пояса гипсовой торакобрахи- альной повязкой (рис. 129).

Повязка накладывается боль­ному в положении сидя или стоя. Поврежденную верхнюю ко­нечность сгибают в.плечевом суставе до угла 45° с наружной ротацией до 30-45°. Степень отведения зависит от уровня пе­релома плеча (от 45 до 90°). Предплечье сгибают в локтевом суставе до прямого угла и устанавливают в среднем положении между пронацией и супинацией, кисти придают положение не­большого тыльного сгибания и отведения в сторону локтя. Всю верхнюю конечность и туловище покрывают мягкой подстил­

кой. Гипсовые бинты равномерно распределяют по всем частям повязки с некоторым увеличением на плечевом суставе. На руке и туловище повязку бинтуют гипсовым бинтом спиральными ходами, а на плечевом суставе - накладывают по типу колосо­видной повязки.

После наложения 3-5 слоев гипсового бинта повязку укреп­ляют тремя лонгетами: одна идет с грудной клетки через плече­вой сустав та плечо спереди, другая - со спины через плечевой сустав на плечо сзади и третья - по внутренней поверхности плеча через подмышечную впадину на туловище. Лонгеты хо­рошо моделируют, проглаживают и фиксируют ходами гипсо­вого бинта. Чтобы повязка не сломалась, между плечом и туло­вищем целесообразно вгипсовать деревянную распорку. Оба конца распорки хорошо закрепляют несколькими ходами гип­сового бинта. Кисть забинтовывается до головок пястных кос­тей.

Повязка на предплечье. Для иммобилизации предплечья ис­пользуют гипсовую лонгету или циркулярную гипсовую повяз­ку. Положение предплечья зависит от уровня повреждения. Пе­реломы в нижней трети предплечья фиксируют в положении пронации, в средней трети - между супинацией и пронацией, в верхней трети - в супинации. Эти особенности фиксации обус­ловлены характером смещения отломков.

При закрытых переломах диафиза костей предплечья без смещения для иммобилизации конечности на нее накладывают глубокую тыльную гипсовую лонгету от пястно-фалангового сочленения до верхней трети плеча. Ее можно изг отовить, рас­катывая гипсовые бинты непосредственно на руке или по зара­нее снятой мерке на столе. Предплечье в локтевом суставе сги­бают под углом 90°, кисть разгибают в лучезапястном суставе под углом 15°. В область локтевого сгиба и в первый межпаль- цевый промежуток помещают слой ваты. Лонгету накладывают на руку, тщательно моделируют и прибинтовывают спиральны­ми ходами марлевого бинта.

При переломах костей предплечья со смещением отломков производится одномоментная репозиция отломков с иммоби­лизацией глубокой тылькой гипсовой повязкой. Локтевой сус­тав сгибают под углом 90°, положение предплечья зависит от уровня повреждения. После вправления отломков предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от пястно-фалангового

сочленения до верхней тре­ти плеча с укреплением ее спиральными ходами гип­сового бинта (3-5 слоев).

Повязка на кисть. Вид

повязки зависит от локали­зации и особенностей пов­реждения. При переломах фаланг пальца после репо­зиции отломков наклады­вают лонгетную гипсовую повязку. Верхний край лонгеты заканчивается на

уровне средней трети предплечья, нижний выступает за конец пальца на 0,5-1 см. Накладывают ее с ладонной поверхности, тщательно моделируют, придавая пальцу и кисти функциональ­ное положение, и фиксируют марлевым бинтом (рис. 130, о, б).

В случае переломов костей запястья иммобилизацию осу­ществляют гипсовой лонгетой от пястно-фалангового сочлене­ния до локтя. При этом кисть устанавливают в положении лег­кого тыльного сгибания, а пальцы полусогнуты.

Иногда при повреждениях кисти применяют циркулярную гипсовую повязку. При переломе пястных костей кисть и пред­плечье покрывают мягкой прокладкой и после репозиции от­ломков накладывают повязку циркулярными ходами гипсового бинта, начиная с кисти. Ходы бинта направляют проксимально, приглаживая и моделируя их по контурам руки. Повязка состо­ит га 4-5 слоев гипсового бинта, дистальный конец ее закапчи­вается на уровне проксимальных межфаланговых суставов.

Для иммобилизации основания первой пястной кости повяз­ку накладывают после вправления перелома. Первую пястную кость устанавливают в положении отведения и загипсовывают большой палец до ногтевой фаланги, тщательно моделируя повязку и следя за тем, чтобы первый межпальцевый промежу­ток был максимально раздвинут.

При переломе ладьевидной кости для иммобилизации накла­дывают циркулярную гипсовую повязку протяженностью от дис- тальнойладонной складки и межфалангового сустава I пальца до верхней трети предплечья. Кисть устанавливают в продольной оси предплечья и максимально отводят в лучевую сторону. Большому

пальцу предают положение полного отведения.

Большая лонгетная повязка. Ис­пользуют для иммобилизации при пе­реломах бедра, а также при поврежде­ниях тазобедренного сустава (рис.

Больного укладывают на ортопе­дический стол: крестец на тазодержа- тель, голову и плечи на подставку. Для наложения этой повязки необходимы 3-4 помощника. Один из них до зат­вердевания гипса удерживает боль­ную конечность в нужном положении: легкое сгибание в коленном суставе; легкое отведение и сгибание в тазобед­ренном суставе; стопа под прямым уг­лом по отношению к голени; надко­ленник в строго горизонтальной плоскости.

Туловище, начиная от V-VI ребер спереди, таз и больную конечность, особенно в области коленного и голеностопного суставов, покрывают ватно-марлевыми прокладками. На вер­хнюю часть живота укладывают клеенчатую плоскую подушку или сложенную простыню, которые после затвердевания повяз­ки убирают. Заготавливают лонгеты в 6-8 слоев. Одна лонгета накладывается от кончиков пальцев стопы до заднего края ре­берной дуги, вторая - от тыльного сгиба стопы до переднего края реберной дуги, третья (так называемый “замок”) - вокруг паховой и ягодичной области. Во время наложения повязки следует наблюдать за положением таза, чтобы не было переко­са. Для этого здоровую конечность отводят и фиксируют ного- держателем ортопедического стола соответственно положению поврежденной конечности. Повязку накладывают спиральны­ми ходами гипсового бинта, начиная от лодыжек и кончая у реберной дуги, в 3-5 слоев, после чего накладывают заднюю, переднюю лонгеты и “замок” на тазобедренный сустав. Лонге­ты снова фиксируют спиральными ходами гипсового бинта. Особенно тщательно фиксируют суставы. По ходу наложения повязки ее тщательно моделируют по контурам тела.

Для иммобилизации верхней части бедра, когда нужно сох­

ранить отведение ноги, лучше нало­жить гипсовую повязку с так называе­мой “штаниной на вторую ногу”. Между ногами можно вгипсовывать деревянную распорку (рис. 132).

В пожилом и старческом возрасте иммобилизация большой кокситной повязкой чревата серьезными ослож­нениями (пролежни, пневмония, нару­шение кровообращения и т. д.). Поэ­тому у таких пациентов ее применять не следует.

При повреждениях и воспалитель­ных заболеваниях в области коленно­го сустава применяют кокситную и лонгетную гипсовые повязки: Послед­няя может быть наложена со стопой и без стопы, с тазовым полукольцом и без него. В последнем случае верхний край лонгеты заканчивается на уровне ягодич­ной складки. Для наложения повязки больного укладывают на* живот. Под нижнюю треть голени подкладывают валик для придания легкого сгибания коленному суставу. Стопу устанав­ливают под прямым углом к голени. Заднюю и боковые повер­хности ноги покрывают марлей, поверх которой раскатывают 5-6 слоев гипсового бинта, формируя лонгету, и тщательно моделируют. Лонгету фиксируют к ноге марлевым бинтом.

Повязка на голень. Часто накладывается при переломах ло­дыжек, диафизарных переломах без смещения отломков, а так­же при изолированных переломах малоберцовой кости.

При высоких переломах костей голени гипсовая повязка должна начинаться от пальцев стопы и доходить до верхней трети бедра, при переломах выше уровня лодыжек-до середи- ■ ны бедра. Голень и бедро при этом должны находиться в поло­жении легкого сгибания. При диафизарных переломах накла­дывают циркулярную или лонгетно-циркулярную бесподкла­дочную гипсовую повязку.

Циркулярную повязку начинают фазу с круговых и спи­ральных ходов гипсового бинта и накладывают равномерно на всем протяжении от периферии к центру. Толщина повязки 6-8 слоев гипсового бинта.

При использовании лонгетно-циркулярной гипсовой повяз­ки первоначально накладывают лонгету по задней поверхности голени в 6-8 слоев.

В случаях переломов лодыжек с вывихом таранной кости (пронационные переломы) предварительно готовят длинную гипсовую лонгету, равную двум расстояниям от пятки до сред­ней трети бедра. Ее накладывают У-образно, располагая сере­дину поперек стопы в виде стремени, а концы - по внутренней и наружной поверхностям голени и бедра. Укрепляют лонгету спиральными ходами гипсового бинта в 3-5 слоев, начиная с пяточной области и голеностопного сустава и кончая бедрен­ной частью повязки. Пальцы стопы оставляют свободными.

При изолированном переломе лодыжек или малоберцовой кости без смещения отломков накладывают 11-образную лон- гетную гипсовую повязку Волковича или гипсовый сапожок.

При наложении повязки Волковича (рис. 133) сначала нак­ладывают гипсовую лонгету в 6-8 слоев от внутреннего мы­щелка большеберцовой кости по медиальной поверхности голе­ни, через стопу в виде стремени, по наружной поверхности голени до головки малоберцовой кости. При этом ее тщательно моделируют к своду стопы, лодыжкам, мыщелкам голени, к головке малоберцовой кости и прибинтовывают спиральными ходами марлевого бинта от голеностопного сустава до колен­ного. После отвердения гипса марле­вый бинт разрезают и удаляют, а лон­гету фиксируют тремя кольцами. Коль­ца накладывают циркулярными хода­ми узкого гипсового бинта в 3-4 слоя.

Нижнее кольцо накладывают над голе­ностопным суставом, верхнее - на уровне бугристости большеберцовой и головки малоберцовой костей, среднее - на середине голени. При наложении повязки необходимо следить, чтобы она не ограничивала сгибание в колен­ном суставе. Преимущества этой по­вязки в том, что она легче циркуляр­ной, а по мере уменьшения отека ее можно укрепить, сменив кольца без риска вторичного смещения отломков.

Гипсовая повязка в виде сапожка (рис. 134) обеспечивает более надежную фикса­цию голеностопного сустава и в нейудоб- нее ходить. Накладывают сапожок в виде лонгегно-циркулярной повязки. Готовят лонгету в 6-8 слоев гипсового бинта. Накладывают ее от кончиков пальцев по подошвенной поверхности стопы и зад­ней поверхности голени до ее верхней тре­ти, тщательно моделируют и укрепляют круговыми и спиральными ходами гип­сового бинта в 3-5 слоев. При этом сто­пу фиксируют под прямым углом к голе­ни, а пальцы оставляют открытыми. Для удобства при ходьбе к области пятки при- гипсовывают небольшой каблучок.

Рис. 134 При переломах пяточной кости, плюс­

невых костей и фаланг пальцев стопы без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети голени или гипсовый сапожок, техни­ка наложения которого описана выше.

Гипсовые корсеты. Корсеты, представляющие собой цирку­лярные гипсовые повязки, применяют для фиксации, разгрузки и реклинации позвоночника при воспалительных и дегенера­тивных процессах, при повреждениях, искривлениях позвоноч­ника и в послеоперационном периоде.

Гипсовые корсеты могут быть низкими с плечиками (см. рис. 127, б) или без них (см. рис. 127, а), а также с ошейником (см. рис. 127, в). Точками опоры для них служат затылок, надплечья, грудь, гребни тазовых костей. При поражении позвонков ниже VIII грудного применяют низкий гипсовый корсет, выше VIII грудного - корсет с ошейником.

Гипсовый корсет накладывают обычно в положении боль­ного стоя или садя с вытяжением за руки или голову. Это позволяет наложить корсет при некотором растяжении и раз­грузке позвоночника.

Туловище больного и верхнюю треть бедер спереди и сзади покрывают куском марли с вырезанным в центре отверстием для головы. Поверх марли туловище покрывают ватой, кото­рую укрепляют марлевым бинтом. При изготовлении корсета с

ошейником-головодержателем ватно-марлевую прокладку накладывают на шею и нижнюю часть головы, а между зубами вкладывают скатанный бинт толщиной 2-3 см, чтобы больной мог открывать рот.

Бинтование начинают спиральными ходами гипсового бин­та снизу вверх, прикрывая предыдущий ход на половину шири­ны. Туго бинтуют в области таза и талии и свободно на груди. По ходу наложения бинт приглаживают и моделируют, особен­но тщательно в области гребней подвздошных костей, больших вертелов бедер, крестца, талии и нижней части грудной клетки. Вверху изготовление корсета с надплечниками заканчивают восьмиобразными ходами бинта через оба надплечья. Бинт при этом накладывается туго, чтобы надплечники плотно прилега­ли к телу больного.

При изготовлении корсета с ошейником-головодержателем гипсовые бинты накладывают циркулярно на область шеи и нижнюю часть головы. Края обрезают, ватно-марлевую под­кладку заворачивают на наружную поверхность и пригипсовы- вают. На передней поверхности корсета над эпигастральной областью вырезают “окно”.

Верхний край корсета с ошейником располагается спереди на 1-2 см выше нижнего края горизонтальных ветвей нижней челюсти, с боков - ниже мочки уха, сзади - на уровне заты­лочного бугра. Нижний край располагается с боков на уровне больших вертелов бедер, спереди - над лоном, сзади - на таком же уровне, как и с боков. Нижний край ошейника с надплечниками, применяемого для иммобилизации шейного отдела позвоночника, спереди располагается на уровне III реб­ра, сзади - на уровне остистых отростков IV грудного позвон­ка, с боков - над ключично-акромиальными сочленениями.

Корсет можно изготовить из гипсовых пластов. Марлю для пластов нарезают по снятой мерке. Для этого при изготовлении корсета с надплечниками туловище больного измеряют по дли­не от ключицы через надплечье вдоль спины до нужного уровня внизу, по ширине-между передними подмышечными линиями на уровне нижних углов лопаток. Для корсета требуется 4-6 двухслойных пластов, которые замачивают, разглаживают на столе, прикладывают к туловищу больного, покрытому ватно­марлевой прокладкой, спереди и сзади так, чтобы края их по бокам и в области надплечий перекрывали один другой. Пласты

моделируют к телу больного и скрепляют одним-двумя цирку­лярными и спиральными ходами гипсового бинта снизу вверх на всем протяжении.

При неосложненных компрессионных переломах нижних грудных и верхних поясничных позвонков производят одномо­ментное расправление их путем форсированного переразгиба- ния между двумя столами и в таком положении накладывают гипсовыйреклитрующий корсет. Если необходимо постепенное расправление компрессионного перелома позвонка, больного кладут на кровать с деревянным щитом и матрацем, под поясни­цу подкладывают небольшой плотный валик. На следующий день подкладывают больший валик, а через 1-2 дня его меняют на еще больший - шириной 12--20 см, высотой 7-10 см. На 8-15-й день после расправления позвонка накладывают гипсо­вый корсет.

При одномоментном расправлении корсет накладывают в положении провисания больного между двумя столами, при постепенном - в положении подвешивания за поясницу. На туловище накладывают ватно-марлевую прокладку, поверх ко­торой раскатывают гипсовые бинты, тщательно моделируя их по контурам тела. После наложения шести слоев гипсового бинта на передней поверхности корсета вырезают овальное от­верстие (рис. 135, а, б, в).

ГЛАВА 15 ВПРАВЛЕНИЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

Вывихом (luxatio) называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса. Свое наименование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков); например вывих в плечевом суставе или вывих плеча. В случае когда нарушена конгруэнтность сустава, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, дают заключение о подвывихе в суставе.

15.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ

По наличию повреждения тканей сустава:

По времени, прошедшему с момента травмы:

По наличию осложнений:

С повреждением сосудисто-нервного пучка;

С разрывом сухожилий;

С переломами суставных отделов костей;

Наиболее часто наблюдаются травматические вывихи, которые составляют от 2 до 4% всех повреждений скелета и 80-90% всех остальных вывихов. Вывихи встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрастелет, на долю которых приходится 60-75% травм.

Для возникновения вывихов характерен непрямой (рычаговый) механизм травмы; это может быть любое насильственное движение, которое превышает функциональные возможности сустава, как правило, с повреждением капсулы сустава и связочного аппарата.

В некоторых случаях травмы повреждаются все ткани области сустава, начиная с кожи и заканчивая синовиальной оболочкой. Если повреждение тканей

сустава произошло от воздействия травмирующего фактора, то вывих классифицируется как первично открытый. Когда ткани повреждаются вследствие травмирующего воздействия костей, образующих сустав, или их отломков, то в таких случаях говорят о вторично открытом вывихе. Кроме того, вывихи могут осложняться переломами суставов (переломо-вывих). Последние две разновидности относят к осложненным вывихам. По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более трех дней, несвежими - от трех дней до трех недель, застарелыми - три недели и больше.

Алгоритм диагностики вывихов

Наличие травмы в анамнезе.

Жалобы на сильную боль и резкое ограничение движений в суставе.

Деформации или нарушение контуров сустава.

При исследовании сустава определяется резкое ограничение движений в суставе.

На обзорной рентгенограмме поврежденного сустава отмечается разной степени нарушение конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, характерное для каждого сустава.

Алгоритм оказания догоспитальной помощи при вывихах

Первая врачебная помощь должна быть оказана немедленно в максимально краткие сроки.

Введение обезболивающих средств (внутримышечно, подкожно).

Адекватная иммобилизация поврежденного сустава с обязательным захватом смежных сегментов конечности.

Экстренная транспортировка больного в стационар или травматологический пункт в зависимости от поврежденного сустава и состояния пациента.

Существует два способа лечения вывихов: консервативный и оперативный.

Консервативный метод лечения, или закрытый способ вправления вывиха, является основным.

Оперативный способ лечения применяют в случае невозможности закрытого вправления вывиха.

Алгоритм лечения свежих вывихов

Вправление свежих вывихов относится к экстренным мероприятиям и выполняется сразу же после рентгенологического подтверждения установленного диагноза.

Устранение вывиха должно выполняться под общим (внутривенным) наркозом за исключением отдельных случаев, когда вправление производят под местным обезболиванием или интубационным наркозом.

Вывихнутый сегмент конечности вправляют максимально щадящим способом, без грубых усилий.

После вправления вывиха применяют иммобилизацию сустава гипсовой повязкой или скелетным вытяжением.

По окончании иммобилизации необходимо проведение реабилитационных мероприятий: лечебной гимнастики, физиопроцедур, водолечения, механотерапии, направленных на снятие болевого синдрома, нормализацию кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей.

Алгоритм эффективности вправления вывиха

Момент вправления вывиха обычно сопровождается щелчком разной степени выраженности.

Устраняется деформация сустава.

Полностью восстанавливается амплитуда и все виды движения в зависимости от сустава: разгибание, сгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация.

Движения в суставе свободные и плавные.

На контрольной рентгенограмме вывих устранен с восстановлением равномерности суставной щели.

15.2. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КЛЮЧИЦЫ

Лечение вывиха акромиального конца ключицы

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь при вывихе акромиального конца ключицы (рис. 15-1) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °.

Рис. 15-1. Вывих акромиального конца ключицы

При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, Вельпо, шина Крамера; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка (рис. 15-2 а, б).

Рис. 15-2. Фиксация поврежденного плечевого пояса при помощи шины Крамера (а, б)

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость суставамл 1% раствора новокаина.

Вправление вывиха акромиального конца ключицы обычно не представляет больших трудностей.

Иммобилизацию вправленного конца ключицы осуществляют разнообразными гипсовыми повязками с пелотами, шинами и аппаратами для удержания конца ключицы во вправленном состоянии (рис. 15-3). С учетом того, что удержать вправленный акромиальный конец предложенными средствами практически невозможно, обычно прибегают к оперативному лечению.

Лечение вывиха грудинного конца ключицы

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь при вывихе грудинного конца ключицы (рис. 15-4) заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл. в/м,

Рис. 15-3. Повязка Смирнова-Вайнштейна для временной иммобилизации надплечья при вывихе акромиального конца ключицы

Рис. 15-4. Вывих грудинного конца ключицы

п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо, или Вельпо; в крайнем случае применяется простая косыночная повязка.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Вправление вывиха грудинного конца ключицы обычно производится. Как правило, лечение оперативное.

Иммобилизацию плечевого пояса на стороне повреждения ключично-грудинного сочленения осуществляется как и при повреждении акромиально-ключичного сочленения.

15.3. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

По дислокации головки плечевой кости различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1% (рис. 15-6).

Рис. 15-5. Передние вывихи плечевой кости

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% -1,0 мл в/м, п/к, в/в); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 ° (рис. 15-6, 15-7, 15-8).

Рис. 15-6. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - подготовка шины

Рис. 15-7. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - наложение

Рис. 15-8. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости -под- вешивание руки на косынке

Способ Ю.С. Джанелидзе считается наиболее физиологичным и атравматичным. Он основан на расслаблении мышц вытяжением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 15-9 а, б).

Рис. 15-9. Этапы вправления плеча по способу Джанелидзе

Туловище фиксируют валиками особенно в области лопаток и оставляют намин. Наступает расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, выполняет тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Способ Кохера. Наиболее известный, но наиболее травматичный способ. Больной сидит на стуле (рис.а-г). Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех плавно последовательных этапов.

Рис. 15-10. Этапы вправления вывиха плеча по Кохеру (а-г)

Вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу.

Продолжая движения первого этапа, ротируют плечо кнаружи отклонением предплечья в ту же сторону.

Не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела.

Выполняют внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Мешкова также относится к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов.

Больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течениемин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине (рис. 15-11). Врач помещает пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пациента, в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Рис. 15-11. Вправление плеча по способу Гиппократа

Накладывают задний гипсовый лангет от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90 °. С целью иммобилизации применяют бинтовую повязку Дезо с реклинатором в подмышечной области

Рис. 15-12. Бинтовая повязка с реклинатором в подмышечной области для иммобилизации плечевого пояса после устранения вывиха плеча

15.4. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывихи костей предплечья составляют 18-27% всех вывихов (рис. 15-13, 15-14).

В локтевом суставе встречаются следующие варианты вывихов:

Вывих обеих костей предплечья:

Вывих обеих костей кзади;

Вывих обеих костей кпереди;

Вывих обеих костей кнаружи;

Вывих обеих костей кнутри;

Расходящийся вывих обеих костей предплечья.

Рис. 15-13. Передний вывих предплечья

Рис. 15-14. Задний вывих предплечья

Изолированный вывих лучевой и локтевой костей:

Вывих лучевой кости кпереди;

Вывих лучевой кости кзади;

Вывих лучевой кости кнаружи;

Вывих локтевой кости.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от плечевого сустава до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 °. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо или Вельпо. В крайнем случае применяется простая косыночная повязка (рис. 15-15, 15-16).

Рис. 15-15. Наложение лестничной шины при вывихах предплечья:

а - подготовка шины; б - наложение шины и фиксация шины бинтом; в - подвешивание руки на косынке; г - фиксация поврежденной конечности современной косыночной повязкой ПК

Рис. 15-16. Фиксация поврежденной конечности современной косыночной повязкой ПК

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость суставамл 1% раствора новокаина.

Вывих обеих костей предплечья кзади

Больного укладывают на кушетку в положении на спине, больную руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Врач, находясь кнаружи от отведенного плеча, охватывает плечо в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке (рис. 15-17). Помощник располагается на стороне врача и удерживает кисть.

Рис. 15-17. Устранение заднего вывиха предплечья

Проводится тракция по оси конечности, а врач большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения. При задненаружном вывихе предплечья врач большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри.

Вывих обеих костей предплечья кпереди

Как и при заднем вывихе предплечья больного кладут на кушетку. Врач отводит руку до прямого угла, а помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча. Врач, подтягивая предплечье одной рукой и надавливая на верхнюю треть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади, другой рукой сгибает предплечье в локтевом суставе.

Вывих обеих костей предплечья кнутри

Положение больного на спине. Один из помощников врача отводит плечо до прямого угла, фиксирует и удерживает плечо, а другой помощник осуществляет вытяжение за предплечье по оси конечности. Врач одной рукой надавливает на верхнюю треть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь.

Вывих обеих костей предплечья кнаружи

Положение больного прежнее. Помощник врача фиксирует отведенное плечо, а врач одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю треть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

Накладывают заднюю гипсовую лангету от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90 ° (рис.а, б).

Рис. 15-18. Гипсовая лангета при иммобилизации костей локтевого сустава (а, б)

15.5. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА КИСТИ

15.5.1. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Истинными вывихами кисти называют вывихи, характеризующиеся полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. В основном преобладают перилунарные повреждения, которые составляют до 90% всех вывихов в области сустава кисти (рис. 15-19, 15-20).

При всех указанных вывихах за исключением истинного вывихи кисти полулунная, ладьевидная, полулунная, трехгранная, лунарная кости остаются на месте и контактируют с лучевой костью.

Рис. 15-19. Вывихи кисти.

а - перитрехгранно-лунарный; б - истинный; в - перилунарный

Рис. 15-20. Вывихи кисти (периладьевиднолунарный)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% - 1,0 мл в/м, п/к); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от локтевого сустава до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить бинтовой повязкой Дезо или простой косыночной повязкой.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 20 мл 1% раствора новокаина или проводниковая анестезия.

Вправление указанных вывихов кисти приведем на примере методики устранения перилунарного вывиха. Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник удерживает конечность за плечо, а врач производит тягу по оси предплечья с углом сгибания в локтевом суставе 90 ° и растягивает кистевой сустав; при этом одна рука врача производит тягу за I палец кисти, а вторая - за остальные четыре. После растяжения кистевого сустава с устранением смещения по длине врач с помощью больших пальцев кистей своих рук оказывает давление на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами оказывает давление на дистальный отдел предплечья в тыльном направлении. После вправления отмечается щелчок.

Накладывают тыльную гипсовую лангету от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти под углом 135 ° (рис. 15-21).

Рис. 15-21. Иммобилизация лучезапястного сустава гипсовой лангетой

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти, или косыночной повязкой.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия или местная анестезия введением в полость сустава 5-10% раствора новокаина.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию первой пястной кости по ее оси за I палец (можно использовать фиксирующую петлю из бинта) с одновременным давлением на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению.

Кисть и предплечье фиксируют гипсовой повязкой с захватом кистевого сустава от верхней трети предплечья до головок II-V пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца, который фиксируют с захватом дистальной фаланги (рис. 15-22).

Рис. 15-22. Иммобилизация после устранения вывиха первой пястной кости

15.5.2. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе и фиксирует дистальный отдел предплечья. Врач осуществляет тракцию по оси пястных костей за их головки и соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания пястных костей в дистальном и ладонном направлениях.

Кисть и предплечье фиксируют тыльной гипсовой лангетой, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев.

Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах

Лечение вывихов в пястно-фаланговых суставах рассмотрим на примере вывиха I пальца. Как правило, происходит вывих основной фаланги I пальца кзади и к тылу (рис.а, б).

Рис. 15-23. Вывих основной фаланги (I пальца) кисти (а, б)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении анальгетиков; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 5-10 мл 1% раствора новокаина или проводниковая анестезия.

На концевую фалангу I пальца надевают петлю из скрученного бинта, за концы которой врач осуществляет тракцию по длине пальца и увеличивает переразгибание основной фаланги до острого угла. Большим пальцем второй руки врач смещает проксимальный отдел основной фаланги так, чтобы он скользил по пястной кости, и как только произойдет контакт краев суставных поверхностей, - палец сгибают

(рис. 15-24, 15-25, 15-26).

Рис. 15-24. Первый этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Рис. 15-25. Второй этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Рис. 15-26. Третий этап вправления вывиха основной фаланги I пальца

Накладывают гипсовую лангету от верхней трети предплечья до ногтевой фаланги I пальца, остальные пальцы свободны, начиная с головок пястных костей (рис. 15-27).

Рис. 15-27. Иммобилизация кисти и пальцев после вправления вывиха в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах

15.5.3. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, накладываемой от средней трети предплечья до пальцев кисти. При отсутствии шины ее можно заменить простой косыночной повязкой.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора прокаина (новокаина), проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу аналогично методике вправления вывиха основной фаланги I пальца (см. рис.26).

Иммобилизацию осуществляют тыльной гипсовой лангетой от ногтевой фаланги до средней трети предплечья (см. рис. 15-27).

15.6. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Выделяют четыре основных варианта вывихов (рис.31):

Рис. 15-28. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - задневерхний (подвздошный)

Рис. 15-29. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - задненижний (седалищный)

Рис. 15-30. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - передневерхний (надлонный)

Рис. 15-31. Классические варианты вывихов бедра и положений нижних конечностей - передненижний (запирательный)

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется двумя шинами Крамера, накладываемых от уровня сосковой линии по передней и задней поверхностям грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы. Допускается иммобилизация одной шиной Крамера, накладываемой от уровня сосковой линии по задней

поверхности грудной клетки и нижней конечности до пальцев стопы с приданием шине формы соответственно положению нижней конечности.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз, проводниковая анестезия, в редких случаях - наркоз.

В практической травматологии вывих бедра устраняют в основном двумя способами - Кохера и Джанелидзе.

Способ Кохера. Этот способ предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра, а также для вправления несвежих вывихов независимо от вида (рис.а, б, в).

Рис. 15-32. Этапы вправления бедра по методу Кохера (а, б, в)

Больного укладывают на пол на спину, помощник врача фиксирует таз двумя руками, врач сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течениемин.

Модификация Н.И. Кефера: врач становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжечной области, врач давит на нее кзади и как рычагом производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Наступает вправление.

Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больной лежит на столе в положении на животе, поврежденная конечность свисает со стола. В таком положении больного оставляют намин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90 ° и несколько отводят. Врач захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, одновременно выполняя тракцию по оси бедра и ротационные движения (рис.а, б).

Рис. 15-33. Этапы вправления бедра по методу Джанелидзе (а, б)

Как правило, скелетное вытяжение осуществляют за надмыщелковую область бедра. В исключительных случаях как временное пособие накладывают гипсовую тазобедренную повязку или гипсовую лангету от уровня сосковой линии до пальцев стопы (рис. 15-34).

Рис. 15-34. Гипсовая тазобедренная повязка для фиксации тазобедренного сустава

15.7. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ГОЛЕНИ

Вывих голени кзади, кпереди и кнаружи встречаются в одинаковой степени редко (рис. 15-35).

Рис. 15-35. Вывих большеберцовой кости кнутри и кзади

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Крамера, накладываемой от поясничной области до кончиков пальцев поврежденной конечности (рис. 15-36).

Рис. 15-36. Наложение лестничной шины при вывихах в коленном и голеностопном суставах

В связи с существующей реальной опасностью нарушения кровоснабжения в голени, вызванной давлением проксимального конца большеберцовой кости на сосудистый пучок, необходима экстренная транспортировка пострадавшего в специализированное отделение для неотложного устранения вывиха.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия. Перед вправлением голени проверяют пульсацию ветвей подколенной артерии на стопе.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача осуществляет тракцию согнутой в тазобедренном суставе конечности за голень до разъединения суставных концов бедра и большеберцовой кости, после чего врач производит давление одновременно на мыщелки бедра и большеберцовой кости до восстановления оси конечности и устранения вывиха, что подтверждается восстановлением свободного плавного движения в суставе.

Накладывают заднюю гипсовую лангету от паховой области до кончиков пальцев с осуществлением динамического контроля за состоянием кровоснабжения голени (рис. 15-37).

Рис. 15-37. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха голени

15.8. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА

В клинической практике встречается в основном боковой наружный вывих надколенника. Так называемые ротационный и вертикальный вывихи имеют в большей степени теоретическое значение.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности конечности от паховой области до кончиков пальцев.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Вправление вывиха осуществляют при согнутой

в тазобедренном суставе конечности для расслабления четырехглавой мышцы путем перемещения надколенника кнутри или кнаружи.

Конечность фиксируют гипсовой повязкой от паховой области (от ягодичной складки) до кончиков пальцев стопы (рис. 15-38).

Рис. 15-38. Иммобилизация коленного сустава после устранения вывиха надколенника

15.9. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ

Мы не рассматриваем вывихи в голеностопном суставе, так как они всегда сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости.

Лечение подтаранного вывиха стопы

Различают задневнутренний и внутренний вывих стопы в подтаранном суставе.

Первая врачебная помощь

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Закрытое вправление данного вывиха не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию стопы за ее пяточный и дистальный отделы; одновременно увеличивает супинацию, приведение и подошвенное сгибание стопы. Достигнув низведения стопы, врач надавливает на стопу изнутри кнаружи и производит обратные действия - пронацию, отведение и тыльное сгибание.

Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лангетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-39).

Рис. 15-39. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой

Лечение вывиха плюсневых костей

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от верхней трети голени до кончиков пальцев.

Транспортировка в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Внутривенный наркоз или проводниковая анестезия.

Закрытое вправление полного вывиха плюсневых костей (вывих в суставе Лисфранка) не всегда заканчивается успехом; в таком случае прибегают к открытому вправлению.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача сгибает конечность в коленном суставе и фиксирует дистальный отдел голени. Врач осуществляет тракцию по оси плюсневых костей за их головки и соответствующие им пальцы стопы. Второй помощник производит давление на основания плюсневых костей в дистальном и подошвенном направлениях.

Стопу и голень фиксируют задней гипсовой лангетой от верхней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-40).

Рис. 15-40. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой после устранения вывиха в суставе Лисфранка

15.10. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Чаще вывихивается I палец, в основном кзади.

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее верхней трети до кончиков пальцев.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 5-10 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке в положении на спине. Помощник врача фиксирует стопу, врач осуществляет вытяжение I пальца по оси плюсневой кости с усилением тыльного сгибания пальца (при тыльном вывихе пальца). Достигнув разъединения костей, врач на фоне продолжающейся дистракции производит подошвенное сгибание пальца до устранения вывиха.

Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лангетой от средней трети голени до кончиков пальцев (рис. 15-41).

Рис. 15-41. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава задней гипсовой лангетой после устранения вывиха в плюснефаланговых суставах

15.11. ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств; транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой по задней поверхности голени от ее средней трети до кончиков пальцев.

Транспортировка в травматологический пункт или в специализированное отделение; при отсутствии такового - в хирургическое отделение.

Анестезия. Местная анестезия - введение в полость сустава 2-3 мл 1% раствора новокаина, проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

Больной лежит на кушетке. Вправление вывиха достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу.

Стопу и палец фиксируют задней гипсовой лангетой от средней трети голени до кончиков пальцев.

Переломы ключицы относятся весьма распространены. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата они занимают до 15%, что обусловлено высокой вероятностью травм пояса верхних конечностей в современной жизни. А сильное механическое воздействие извне способно не только поломать кость, но и способствовать смещению ее концов. Такая травма становится более тяжелой и требует несколько иных подходов в лечении.

Общие сведения

Анатомически ключица представляет собой небольшую трубчатую кость, соединяющую лопатку с грудиной. Она S-образно изогнута, что позволяет обеспечить должное отстояние плеча и полноценную функцию руки. Укрепляя пояс верхней конечности и связывая его с осевым скелетом, ключица создает условия для активной трудовой и повседневной деятельности человека. В ней различают такие отделы:

1. Акромиальный.
2. Грудинный.
3. Диафизарный.

Чаще возникают именно в последнем, поскольку именно в диафизе наблюдается максимальный изгиб, он обладает меньшей толщиной, а значит, и прочностью, в сравнении с суставными концами кости. Исходя из того, что ключица составляет опору для всей руки, ей приходится испытывать значительные нагрузки. А выдерживать их позволяют достаточно сильные мышцы:

• Дельтовидная.
• Трапециевидная.
• Большая грудная.
• Грудино-ключично-сосцевидная.
• Подключичная.

Дополнительную стабилизацию обеспечивают связки: акромиально- и грудинно-ключичные, трапециевидная и коническая. Но даже это не спасает от переломов. Более того, рефлекторный спазм отдельных мышц способствует смещению костных фрагментов и усугублению травмы. А близкое расположение подключичных артерии, вены, нервного сплетения и верхнего отдела плевральной полости делает подобные переломы крайне опасными.

Ключица выполняет важную роль в функционировании верхней конечности. А выраженный мышечный и связочный аппарат призван защитить плечевой пояс от механического воздействия.

Причины

Появление перелома ключицы обусловлено различными причинами. В основном характерен непрямой механизм травмы – когда человек падает на вытянутую руку или боковую поверхность плеча, а также при поперечном сжатии пояса верхних конечностей (сдавление в завалах, дорожно-транспортных происшествиях, на производстве). Реже наблюдается прямое воздействие на кость во время удара в ключичную область тупым предметом (например, в контактных видах спорта). Способствовать перелому могут и другие факторы:

1. Возраст (детский и пожилой).
2. Обменные заболевания (остеопороз).
3. Опухоли и метастазы (рак молочной и щитовидной железы).
4. Инфекционные процессы (остеомиелит).

Когда перелом возникает на фоне процессов, снижающие минеральную плотность и прочность ключицы, его называют патологическим. Это требует дополнительного обследования для выявления первичного источника проблемы, ведь нарушения в организме могут иметь не только локальный, но и системный характер.

Причина перелома ключицы чаще кроется в непрямом механическом воздействии на плечо. Но могут быть и другие факторы, существенно облегчающие развитие травмы.

Классификация

Перелом ключицы со смещением может иметь различный характер. Классификация подобных травм учитывает многие моменты в развитии повреждения кости, что должно отражаться и в диагнозе. В основном выделяют следующие виды переломов:

• Диафизарные, грудинного и акромиального конца.
• Косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые.
• Вне- или внутрисуставные.
• Полные и неполные.
• Закрытые или открытые.
• Изолированные и сочетанные (переломовывихи).
• Неосложненные или осложненные.

Типичное смещение костных фрагментов отмечается при переломах в средней трети ключицы (диафизарных), когда центральный отломок отклоняется вверх и назад, а крайний – наружу и вперед. Таким образом, формируется угол, открытый вниз и кпереди. Если же происходит перелом наружного конца ключицы, то периферический фрагмент остается связан с акромиальным отростком или грудиной, а центральный смещается кверху, часто имитируя вывих. Однако, некоторые переломы и в самом деле ассоциируются с дислокацией суставных поверхностей из-за разрыва удерживающих связок.

Симптомы

Перелом ключицы имеет достаточно характерную клиническую картину, что значительно облегчает постановку диагноза. Уже на этапе врачебного осмотра можно определить важные черты такой травмы. Нет сомнений в смещении фрагментов кости при выявлении следующих симптомов:

1. Видимая или пальпаторная деформация с выступающими костными краями.
2. Патологическая подвижность.
3. Крепитация (хруст).
4. Сглаженность надключичной ямки.
5. Укорочение надплечья.
6. Вынужденное положение руки: сгибание в локте, внутренняя ротация, отклонение вниз и вперед.
7. Увеличение расстояния от остистых отростков до внутреннего края лопатки.

Это достоверные признаки перелома со смещением. Пациентов, конечно же, беспокоят боли в плечевом поясе, подвижность которого существенно ограничена (особенно отведение и поднятие руки). В месте повреждения заметны отечность, кровоизлияния или гематома, а если перелом открытый, то повреждены и кожные покровы.

После травмы ключицы отмечается ряд специфических признаков, указывающих на перелом со смещением, и другие симптомы, определяющие общую картину повреждения тканей.

Последствия

Перелом ключицы со смещением может привести к различным неблагоприятным последствиям. Одни из них связаны с самим характером травмы и расцениваются как ее осложнения, а другие возникают при несвоевременном обращении к врачу или ошибках, допущенных в процессе лечения. К таким состояниям можно отнести следующие:

• Внутреннее или наружное кровотечение.
• Неврологические нарушения в руке (плексопатия).
• Пневмоторакс.
• Вторичное смещение.
• Формирование .
• Сколиотическая деформация позвоночника.
• Инфекционный процесс в кости (остеомиелит).

При неправильном сращении перелома нередко образуется внешняя деформация ключичной области, которая становится неприятным косметическим дефектом, особенно для женщин. Но гораздо большее значение имеет риск снижения физической активности или даже потери трудоспособности из-за неверного сопоставления костных отломков.

Дополнительная диагностика

Хотя диагноз перелома со смещением часто не вызывает сомнений у врача, но подтвердить его результатами дополнительного обследования все же необходимо. Помимо этого, важно установить целостность анатомических структур, лежащих в подключичном пространстве: сосудов, нервов, плевры. После клинического осмотра назначаются такие диагностические мероприятия:

1. Рентгенография надплечья (в прямой проекции и под углом снизу-вверх).
2. Компьютерная томография.
3. Магнитно-резонансная томография.

Для установления состояния подключичной артерии делают УЗИ с допплерографией, нервную проводимость определяют с помощью нейромиографии, а пневмоторакс диагностируют на основании обзорного рентген-снимка грудной полости.

Диагностическая программа при переломе ключицы определяется самой травмой кости и сопутствующим поражением других анатомических образований.

Лечение

После получения травмы пациент должен в кратчайшие сроки обратиться за медицинской помощью в ближайшее лечебное учреждение. От своевременности проведения лечебных мероприятий во многом зависит исход перелома. Чтобы восстановить прежнюю физическую активность и предотвратить нежелательные явления, нужно довериться квалифицированным специалистам.

Догоспитальная помощь

Еще до обращения в травмпункт или стационар нужно оказать пострадавшему первую помощь. Это существенно улучшит его состояние и убережет от некоторых осложнений. Прежде всего следует обездвижить травмированную конечность с помощью косыночной повязки или , только потом в положении полусидя транспортировать пациента в медицинское учреждение. На место открытого перелома накладывается асептическая повязка. При этом категорически нельзя делать следующее:

• Вправлять костные отломки.
• Тянуть за верхнюю конечность.
• Разгибать руку.
• Наклоняться вперед.

Если самостоятельно или силами окружающих сделать необходимое не удается, то нужно без промедления вызывать бригаду скорой помощи.

Консервативные меры

В стационаре после соответствующих диагностических процедур пациенту назначается квалифицированная терапия. Консервативные мероприятия чаще всего заключаются в одномоментной репозиции костных отломков с дальнейшей их фиксацией в достигнутом положении.

На фоне местного обезболивания помощник врача становится сзади пациента, руками удерживает его за подмышечные впадины, и, упираясь коленом в спину, разводит и поднимает плечевой пояс. В таком положении хирург выполняет ручную репозицию сломавшейся ключицы. А затем, не ослабляя тяги, нужно зафиксировать конечность для благополучного сращения кости. Лучше это сделать с помощью следующих средств иммобилизации:

• Гипсовая повязка Смирнова-Вайнштейна.
• Шина Кузьминского.
• Рамка Чижина.

Должной фиксации надплечья сложно достичь или 8-образной повязкой – их используют при переломах без смещения. Но для пожилых пациентов, у которых жесткая иммобилизация может приводить к ограничению дыхательных экскурсий, подобные средства, несмотря на недостаточный эффект, все же применимы. Средства фиксации можно снимать через 4–6 недель от момента их наложения.

Консервативное лечение переломов заключается в придании ключице анатомически правильной формы (репозиция) и дальнейшей фиксации.

Хирургическая коррекция

Как правило, переломы хорошо срастаются и после консервативных мероприятий. Но в определенных условиях необходимость оперативного лечения является четко обоснованной. Это касается следующих случаев:

• Открытые переломы.
• Закрытый перелом с перпендикулярным разворотом костного фрагмента (риск повреждения сосудисто-нервного пучка).
• Переломы, уже осложненные повреждением сосудов и нервов.
• Невозможность консервативной репозиции.

Операция при переломе ключицы со смещением заключается в фиксации отломков путем остеосинтеза:

1. Интрамедуллярного (стержнем или спицей, вводимыми внутрь костного канала).
2. Накостного (с пластиной, закрепляемой винтами).
3. Наружного чрескожного (штифтами или аппаратом внешней фиксации).

После устранения сдвига участков кости конечность фиксируется с помощью повязок Дезо, Смирнова-Вайнштейна или отводящей шины на срок от 4 до 5 недель.

Операция на ключице показана не всем пациентам с переломами, а только в определенных случаях.

Реабилитация

При переломе ключицы со смещением период восстановления продолжается не менее 1,5 месяцев. Костный дефект срастается за время иммобилизации, но трудоспособность полностью восстанавливается позднее. А у пожилых людей и само заживление нередко происходит медленнее.

Чтобы пациент быстрее вернулся к прежней активной жизни, необходима реабилитация после перелома. Дополнительное лечение необходимо и тем людям, у кого были осложнения со стороны нервного сплетения. Поэтому программа восстановительного лечения может состоять из таких средств:

• Медикаменты (витамины, сосудистые, нейротропные).
• Физиотерапия (электро- и фонофорез, магнитотерапия УВЧ).
• Массаж.
• Лечебная гимнастика.

Эти методы позволяют улучшить кровоток в пораженной области, нормализовать нейротрофические процессы и восстановить мышечный тонус, который снизился за время иммобилизации. Правильно сформированная программа реабилитации позволит избежать нарушений двигательной активности и в полном объеме восстановить функцию руки.

Костные фрагменты часто смещаются при переломах ключицы, что может создавать дополнительные риски для здоровья человека. Поэтому нужно вовремя обращаться к врачу и начинать лечение. Ранняя репозиция, надежная фиксация и активные реабилитационные мероприятия – главные предпосылки для полного восстановления после травмы.

Перелом ключицы

Перелом ключицы - патологическое состояние проявляющееся нарушением анатомической целостности ключицы. Чаще всего переломы происходят в средней трети, на границе наружной и средней третей ключицы, на наиболее изогнутой и истонченной её части. Наиболее часто встречающиеся - косые и оскольчатые.

Эпидемиология Составляет 2,6-12 % от всего числа переломов. В 80 % случаев перелом происходит в средней трети, 15%-перелом акромиального конца ключицы, 5 %- стернального. Переломы ключицы практически всегда бывают со смещением отломков. Исключение составляют переломы у детей, которые происходят по типу "зеленой ветки". Кость ломается, но в силу своей эластичности отломки не смещаются, а остаются скрепленными, как это происходит при сломе зеленой ветки.

Механизм травмы: это, как правило, падение на боковую поверхность плеча, на вытянутую руку, прямой удар в область ключицы, родовая травма.

Клиника перелома. Ключицы это парные кости, служащие распорками между плечами и грудиной. Если бы их не было, то плечи могли бы сводиться спереди до их соприкосновения. Этому противодействуют ключицы. При их переломе плечо на стороне перелома уходит кпереди, здоровой рукой пациент поддерживает предплечье для уменьшения боли. Определяется болезненность в месте перелома, припухлость, деформация, кровоизлияние и укорочение надплечья, плечо опущено и смещено кпереди. Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием её тяжести и сокращения большой грудной и подключичной мышцы смещается вниз, вперед и внутрь. Центральный отломок под воздействием грудино-ключичной мышцы смещается кверху и сзади. Отломки сближаются и заходят один на другой. Таким образом, с имптомы перелома ключицы:

Боль в месте перелома. Характер и интенсивность боли зависят от типа перелома, от едва выраженной до нестерпимой.

Ограничены движения в надплечье и плечевом суставе.

Голова больного склоняется в сторону повреждения, а надплечье укорочено.

Также наблюдаются хруст отломков (крепитация) при прощупывании или попытке движений и видимая деформация ключицы.

Припухлость в области перелома (надключичная ямка сглажена).

Больной удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая её к туловищу. движения в плечевом суставе ограничены из-за боли. При пальпации места перелома может определяться патологическая подвижность и крепитация отломков.

Вот рентгенологическая картина перелома ключицы со смещением:

Лечение

Консервативное лечение: предполагает сопоставление отломков и их удержание в сопоставленном состоянии. Если сопоставление особых трудностей не составляет, то удержание отломков известными способами почти не возможно. Оно проводится с помощью специальных повязок. Их придумано достаточно много, но они не удобны и ни одна не гарантирует иммобилизацию. Характерно то, что как только повязка становится удобной она тут же полностью теряет эффективность. Поэтому все повязки для поддержания их эффективности требуют ежедневного подтягивания.

восьмиобразная повязка см. рис. ниже является самой простой повязкой для этих целей, достаточно эффективной при ежедневном ее подтягивании, хотя и не удобной. Накладывается она при максимально сведенных друг к другу лопатках и выпяченной грудью.

кольца Дельбе, см. рис. ниже. К сожалению, на рисунке она показана неправильно наложенной. Здесь кольца Дельбе сведены вместе и возможности для их подтягивания нет, хотя это требуется делать ежедневно. Они просто великоваты для ребенка. Сделав их меньше и оставив зазор между ними для подтягивать устранятся все недостатки.

повязки по Вайнштейну (а), Каплану (б) см. рисунки ниже:

повязка Дезо - для иммобилизации перелома после вправления не пригодны и здесь не приводится. Она используется только для транспортной иммобилизации перелома ключицы

повязки-ортезы различных конструкций разработано множество в последнее время, достаточно удобны и эффективны, продаются в ортопедических салонах, хотя стоят не мало.

Оперативное лечение: в настоящее время многие хирурги-травматологи консервативные и оперативные методы лечения воспринимают как альтернативные, хотя с этим нельзя согласиться. Это взаимно дополняющие методы и каждый из них имеет полное право на существование и свои показания и противопоказания. Безуспешность консервативного лечение является безусловным показаниям к операции. Я глубокий противник начала лечения переломов с операции. В данном случае, при отсустствии результата это пояти гарантированная инвалидность

накостный остеосинтез пластинами перелом иммобилизируется с помощью специальных металлических пластин. Часто задают вопрос об их качестве, какие лучше. Что бы не вводить пациента в заблуждение, - качество пластин на конечные результаты лечения не влияет. Большие денежные затраты (10-15 тыс. российских рублей) в данном случае не оправданы. См.рис. ниже.

внутрикостный остеосинтез спицами, стержнем при этом металлическая конструкция (стержень, спица) вводится в костно-мозговой канал ключицы, где остается до полного выздоровления и удаляется через год после ее установки, а так же, внешняя фиксация аппаратами с(справа)

Прогноз

Условно благоприятный, при адекватном лечении происходит полное восстановление анатомической целостности кости, трудоспособность восстанавливается полностью.

Ключица является единственной костью, соединяющей верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость S-образной формы. Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12- 16 см. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Последние несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.

Акромиально-ключичный сустав характеризуется малой подвижностью. Он имеет плотную фиброзную капсулу, в которую как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом, - клювовидно-ключичная - состоит из двух порций: трапециевидной и конической.

Грудино-ключичный сустав по форме является шаровидным. Фиброзная капсула его укреплена передней и задней грудино-ключичными связками. Кроме того, имеются реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяющиеся кости от разобщения.

К ключице прикрепляется 5 мышц. В области грудинного конца к верхненаружному краю прикрепляются грудино-ключично-сосцев ид на я мышца, к нижнепереднему краю - ключичная часть большой грудной мышцы. В области акромиального конца к передневерхней поверхности прикрепляется трапециевидная мышца, а к передненижнему краю - дельтовидная. Пятая мышца - подключичная - прикрепляется по задней поверхности ключицы в средней ее части. Следует помнить, что под этой мышцей расположены поключичная артерия, вена и нервы плечевого сплетения. Несколько медиальнее, на уровне грудино-ключичного сплетения, справа расположены плечеголовной ствол и общая сонная артерия, слева - подключичная артерия и с обеих сторон - блуждающий нерв.

С физиологической точки зрения ключица является своеобразной пружинящей «распоркой» между грудиной и плечевым суставом, не позволяющей последнему занять более медиальное положение. Упор для плеча и подвижность в суставах ключицы способствуют значительному объему движений плеча и надплечья. Важную роль в биомеханике этих движений играют мышцы, прикрепляющиеся к ключице. Кроме того, ключица защищает сосудисто-нервный пучок. Переломы ключицы. Эти переломы составляют около 3% от нарушений целости всех костей скелета и чаще встречаются у лиц молодого возраста.

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы, сжатие надплечий. Возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Переломы ключицы диагностируются без затруднений, поскольку кость располагается под кожей и доступна исследованию. Характерен вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки - отсутствие «распорки», каковой являлась ключица. Пострадавший поддерживает руку на стороне повреждения, плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Часто в области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию.

Очень часто переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Вследствие нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, периферический отломок - книзу, кпереди и кнутри. Причина дислокации дистального фрагмента заложена в исчезновении опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротирует плечо кнутри, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент кнутри: отломки как бы заходят один за другой. Усугубляет медиальное смещение периферического отломка сокращение подключичной мышцы.

Рентгенографию ключицы производят, как правило, в одной прямой переднезадней проекции и очень редко, при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка, - в боковой проекции.

Различают консервативный и оперативный методы лечения. Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции и устойчивой фиксации отломков.

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1 % раствора новокаина. Выждав 5-7 мин, приступают к манипуляции. Цель репозиции - подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы. Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10-15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного, захватывая руками подмышечные впадины, производит смещение надплечий кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй производит вправление и удержание отломков. Второй способ. Этот способ аналогичен первому, но выполняется при вертикальном положении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

Третий способ. Используется при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета, на них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Последний заводит свое предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем врач своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя, как рычагом, отводит его кзади. Свободной рукой сопоставляет отломки.

Выполняя любой из способов репозиции, не следует отводить плечо, так как при этом натягивается большая грудная мышца, приводится плечевой сустав, что затрудняет сопоставление отломков.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего для этого подходит гипсовая повязка. Из множества предложенных выдержала испытание временем и заслужила признание повязка Смирнова и Вайнштейна (рис. 4.1). Выполняя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Надежная фиксация отломков достигается шиной Кузьминского (рис. 4.2). В случае неудачи при одномоментной репозиции эта шина может быть использована для постепенного (в течение 2-3 дней) сопоставления отломков. Правильная установка сегментов тела плечевой кости, коррекция тяги путем перемещения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление. Шины Бёлера, Рахманова, Тихомирова, Чижина и др. в настоящее время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.

Неплохие результаты дает метод Титовой при правильном его использовании. Автор проводит лечение с помощью определенных размера и формы «овала», помещенного в подмышечную впадину больного. Руку подвешивают на косынке. Применяют раннее функциональное лечение.

Непригодными для фиксации отломков ключицы являются мягкотканные повязки: 8-образная, кольца Дельбе, поскольку они не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади, а косыночная, повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 сут туры бинта ослабевают и повязка перестает выполнять фиксирующую роль. В виде исключения указанные повязки могут быть использованы у детей при поднадкостничных переломах и у лиц пожилого и старческого возраста. Переломы ключицы нередко являются составной частью политравмы, и перечисленные способы лечения становятся неприемлемы из-за вынужденного лежачего положения больного. В подобных ситуациях следует включать в арсенал медицины катастроф метод Куто. Больной лежит на спине ближе к краю кровати со свешенной рукой в течение 24 ч. Затем руку, согнутую в локтевом суставе, помещают на низкий приставной табурет на 14-21 день. Оперативное лечение переломов ключицы выполняется по строгим показаниям. Такими показателями являются повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не (следует ждать пролежня мягких тканей. Необходимо оперировать больного, что даст возможность произвести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрен со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт пробивают в периферический отломок до выхода за акромион, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок, перемещая его в обратном направлении. Возможен и накостный остеосинтез пластиной. После операции накладывают гипсовую лонгетную повязку. В настоящее время для лечения переломов ключицы применяют и аппараты внешней фиксации.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизированных суставов. На 7-10-й день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. По истечении срока иммобилизации снимают гипсовую повязку и производят рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, водолечение в бассейне и т. д. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Вывихи ключицы. Они составляют 3-5% от всех вывихов. Возникают вывихи ключицы преимущественно в результате непрямого механизма травмы: падение на надплечье или отведенную руку, резкое сжатие надплечий во фронтальной плоскости. Различают вывихи акромиального и грудинного концов ключицы, причем первые встречаются в 5 раз чаще. Очень редко бывает вывих обоих концов ключицы одновременно.

Вывих акромиального конца ключицы. С наружной стороны ключицу удерживают связки, в зависимости от разрыва которых различают полные и неполные вывихи.

При разрыве одной акромиально-ключичной связки вывих считают неполным, при разрыве и клювовидно-ключичной связки - полным. В анамнезе - характерный механизм травмы. Жалобы на боль в зоне акромиально-ключичного сустава, умеренно ограничивающую движения в плечевом суставе. В месте повреждения отмечаются отек и деформация, выраженность которой зависит от того, полный или неполный вывих. При полном вывихе акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остается неподвижной. При неполном вывихе ключица сохраняет связь через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с лопаткой, наружный конец ключицы прощупать не удается. Пальпация во всех случаях болезненна. При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стбит прекратить давление - возникает вновь. Это так называемый симптом клавиши, который служит достоверным признаком разрыва акромиально-ключичной связки.

Рентгенография облегчает постановку диагноза. При чтении рентгенограммы следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина ее вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение нижнего края ключицы и акромиального конца ее. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а если ключица сместилась кверху, границы уровней изменяются (рис. 4.3).

Различают консервативные и оперативные способы лечения. Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными методами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом.

Примером мягкотканных приспособлений может служить повязка Волковича. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора новокаина производят вправление ключицы. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, который фиксируют полоской липкого пластыря от акромиального конца через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверхности плеча, вокруг локтевого суставав и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведенном кнаружи и кзади плече. В подмышечную область вводят небольшой валик, руку опускают и фиксируют косынкой.

Другой способ фиксации пелота - наложение пластырной повязки при отведенном плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхности. Подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой (крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложением повязки Дезо.

Мягкотканные повязки как способ фиксации приемлемы при лечении больных с неполными разрывами акромиально-ключичного сочленения.

Гипсовая повязка используется наиболее часто для фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, но с обязательным отведением плеча на 95-105° и использованием пелота в виде валика, портупеи и т. д. Оригинальное решение нашел А. Н. Шимбарецкий, дополнивший торакобрахиальную гипсовую повязку винтовым пелотом.

С целью удержания вправленного акромиального конца ключицы может быть использована шина Кузьминского или специально для этого предназначенная шина Кожукеева. Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед.

При застарелых вывихах показано оперативное лечение. Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шелк, капрон, лавсан). Наиболее часто производят операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса - Каплана (рис. 4.4). После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку сроком на 6 нед.

Подкупающие своей простотой операции восстановления акромиально-ключичного сустава спицами, шурупами, путем сшивания и т. д. без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого числа осложнений.

Вывих грудинного конца ключицы. Возникает в результате непрямого механизма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречаются чрезвычайно редко. Беспокоят боли в области грудино-ключичного сустава. В верхней части грудины определяется выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий, глубоком дыхании. Ткани отечные, болезненные при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.

Производят рентгенографию обоих грудино-ключичных суставов в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На рентгеновском снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше, чем со здоровой стороны.

Наилучшие анатомические и функциональные результаты достигаются при хирургическом лечении. Наиболее часто производят операцию Марксера: фиксируют ключицу к грудине П-образным трасоссальным швом. Отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку накладывают на 3-4 нед.