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慢性リンパ球性白血病治療の再発。慢性リンパ球性白血病-誰が危険にさらされていますか？無形成性貧血の写真を伴うT細胞白血病

慢性リンパ球性白血病（CLL）は、Bリンパ球ゲノムの変異に起因する腫瘍疾患です。 Bリンパ球の主な機能は、体液性免疫を提供することです。体内でのBリンパ球発生の最終段階は、免疫グロブリンを分泌する血漿細胞です。 CLLのBリンパ球は、細胞ゲノムの変化により形質細胞に発達しません。これにより、すべての抗体を含む免疫グロブリンの患者の体内産生が急激に減少します。

CLLは、ヨーロッパと北米で最も一般的なタイプの白血病であり、すべての白血病の約30％を占めています。年間発生率は10万人あたり3〜3.5例で、65〜20歳以上、70歳以上では10万人あたり最大50例増加しています。

CLLは、1856年に、有名なドイツの病理学者R.Virkhovによって独立した疾患として特定されました。

男性は女性より2倍頻繁にCLLを取得します。 CLLは主に高齢者の病気で、平均年齢は65〜69歳です。 70％以上が60歳以上、10％未満、最大40歳で病気になります。

イオン化放射線にさらされた人、またはベノールとガソリンと頻繁に接触した人、すなわち骨髄性白血病の発症に主要な役割を果たす要因の間で、CLLの発生率の増加はありません。

ほとんどの場合、CLLの診断は難しくありません。血中の白血球とリンパ球の数が増えると、この病気が疑われるはずです。リンパ球の絶対数が5x109 / Lに達すると、CLLと診断される可能性が非常に高くなります。リンパ球の絶対数5x109 / lは55％であり、白血球の総数は9x109 / lであり、このような血液像はしばしば医師の注意を引き付けないことに留意する必要があります。時々、正常な数の白血球で2〜3年間、徐々に増加するリンパ球増加が観察されます-血中のリンパ球の55-60-70％。このような血液像のある患者は、長期間の穏やかな流れの後、病気の急速な進行が始まる可能性があるため、必ず少なくとも6か月に1回血液検査を繰り返す必要があります。現在、CLLの治療には十分な機会があるため、この病気が疑われる各患者は、別の病状があるかどうかに関係なく、血液学者に相談する必要があります。

ほとんどの場合、CLLが診断されたとき、白血球の数は20-50x109 / lですが、最初の医師の診察時に100-500x109 / lに達する高い白血球症があり、診断されていない期間が長いことを示している場合があります。白血球の式を計算すると、リンパ球の含有量は通常60〜70％であり、白血球増加率が高いと95〜99％に達します。ヘモグロビンと血小板の数は通常正常ですが、85〜90％を超える高い白血球増加症とリンパ球増加症では、ヘモグロビンと赤血球と血小板の数がわずかに減少する場合があります。血液の生化学的分析では、最初は変化が見られず、時間の経過とともに、ほとんどの場合、低タンパク血症と低ガンマグロブリン血症が検出されます。

病気の初期段階の点状の骨髄では、リンパ球の含有量が少ない（40〜50％）ことが見られます。白血球増加症が高いと、リンパ球が骨髄要素の95〜98％を占める可能性があります。

一部のタイプのリンパ腫では血液と骨髄の同様の画像が観察される可能性があるため、形態学的検査だけではCLLの診断を確立するのに十分ではありません。現代の基準によれば、CLLの診断は免疫学的検査の後にのみ確立されたと見なすことができます。 CLLのリンパ球は絶対に特徴的な免疫表現型を持っています。それらはそれらの表面抗原CD19、CD5、CD23で発現し、免疫グロブリン（IgMによって発現され、しばしばIgDと同時に発現される）および抗原CD20およびCD22の細胞の表面でも弱い発現があります。

CLLはほとんどの場合徐々に始まり、ほとんどの場合、初期段階では非常にゆっくりと進行し、一部の患者では進行の兆候が何年も見られない場合があります。血液学者への最初の訪問では、患者はほとんどの場合不平を言いません、そして訪問の理由は別の理由で行われた血液検査の変更です。ほとんどの場合、血液のわずかな変化があっても、検査中にリンパ節のわずかな増加が検出されます。それらは「生地のような」一貫性を持ち、柔らかく、可動性があり、互いにおよび周囲の組織に溶接されていません。付随する感染がなければ、リンパ節は完全に無痛です。感染に対するリンパ節の反応が敗北の最初の兆候である場合があります。患者は、急性呼吸器疾患では首のリンパ節が肥大していると訴えます。多くの場合、この瞬間、患者の聴力は低下し、ユースタキア管の口のリンパ組織の増殖と感染時の腫れによって引き起こされる耳の「ムレ」感があります。一部の患者では、咽頭の舌が著しく増加し、呼吸器感染症が加わることもあり、固形食品を飲み込むのがわずかに困難になります。

末梢リンパ節の有意な増加に伴い、原則として、腹部のリンパ節が拡大し、超音波で検出されます。リンパ節は互いに融合して、集合体を形成することができます。縦隔リンパ節はまれであり、通常は重要ではありません。さまざまな患者のリンパ節のサイズは、直径1.5〜2〜10〜15cmの非常に広い範囲で変化する可能性があります。ある患者では、これらのサイズは地域によって異なりますが、いずれかの地域でリンパ節が急激に増加することは特徴的ではありません。このような場合、CLLの侵攻性リンパ腫への変化を排除するために、この結節の穿刺または生検が必要です。

ほとんどの患者の脾臓肥大は、リンパ節の拡大よりも遅く現れます。リンパ節の拡大を伴わない脾臓の拡大はCLLにとって完全にまれであり、そのような場合、私たちは他の病気について話していることがほとんどです。肝肥大はまれであり、通常、脾臓肥大よりも遅く現れます。

病気の発症時には、通常、苦情はありません。時間が経つにつれて、特に暑い季節には、疲労の増加、衰弱、そして主に激しい発汗の不満があります。

病気の発症率、白血球数の増加率、リンパ節と脾臓のサイズは、広い範囲で変動します。多くの患者で、この病気は着実に進行しており、治療にもかかわらず、現代の治療法を用いても、平均寿命はわずか4〜5年です。同時に、患者の約15〜20％で、この病気の臨床的および血液学的兆候は安定しており、何年にもわたって最小限に抑えられています。 10〜15年以内、場合によっては20〜30年以内に、白血球数が最大10〜20x109 / l増加し、血液中のリンパ球が最大60〜70％、骨髄内で最大45〜55％増加します。ヘモグロビン含有量、赤血球および血小板の数は正常です。この「凍結」または「くすぶり」形態のCLLでは、期待寿命は疾患の存在にまったく依存しない可能性があります。ただし、一部の患者では、数年後、このオプションを使用すると、進行の兆候も現れます。

ほとんどの患者では、プロセスの発達が遅く、数年間、治療によって非常にうまく制御されています。現代の治療法では、ほとんどの患者の平均寿命は7〜10年以上です。

CLLには2つの最新の分類があり、臨床症状に応じて段階に分けられます。それらの1つは、1975年にアメリカの科学者K. Raiと彼の同僚によって提案されました。これは、主に米国で使用されています（）。別の分類は1981年にフランスの科学者J.L. Binetと共著者によって発表され、ヨーロッパと私たちの国で広まった（）。両方の分類は、単一の原則に基づいています：腫瘍の質量とその広がりを考慮に入れて、反映されます：白血球の数、リンパ球増加症、リンパ節のサイズ、肝臓と脾臓、抑制された健康な造血の有無。この最後の要因は、腫瘍塊の体積よりも患者の平均寿命にさらに大きな影響を及ぼします。

疾患が進行するにつれて徐々に深まり、7〜8歳までに疾患の70％に認められる低ガンマグロブリン血症に関連して、CLLでは日和見感染症（ほとんどの場合肺）を発症する傾向が高まります。

CLLの感染性合併症は、初期段階を含む疾患のどの段階でも発生する可能性がありますが、多くの場合、疾患の重度の臨床的および血液学的症状のある患者に発症します。この事実は、CLLの進行の兆候がある場合、老年期や他の疾患の存在下でも患者の治療を延期すべきではないことを示しています。

CLLの最終段階は、ほとんどの場合、治療に対する不応性と、前の血液像に変化がない感染エピソードの増加を特徴としています。感染症はほとんどの患者に死をもたらします。 CLL患者の感染症の治療は、感染が発生したらすぐに開始し、細菌学的分析の前に、できれば病院で広域スペクトル抗生物質を使用して実施する必要があります。

感染症に加えて、CLLは自己免疫溶血性貧血（AIHA）や自己免疫血小板減少症などの自己免疫合併症を特徴としています。 AIHAは、CLL患者の10〜25％で疾患の経過中に発症します。赤血球の自己免疫性溶血は、温度の上昇、皮膚および暗い尿の発作性染色の出現、血清中の間接ビリルビンの含有量の増加を伴う、急性かつ急速に発症する溶血性危機の性質のものである可能性があります。貧血の急速な発症と進行は、患者の状態を急激に悪化させ、特に心臓病や肺疾患を併発している場合、生命を脅かす可能性があります。多くの場合、自己免疫性溶血は徐々に進行します。免疫性血小板減少症はAIHAよりも一般的ではなく、症例の2〜3％にすぎませんが、生命を脅かす出血や脳の出血が頻繁に発生し、患者の死亡を引き起こすため、AIHAよりも危険な場合があります。

自己免疫合併症には常に治療が必要です。ほとんどの場合、コルチコステロイドホルモンは高用量でこれに使用されます-プレドニゾンあたり1〜2 mg / kg体重。

現在、CLLの治療には十分な機会があります。 20世紀の初めまで。すべての白血病の治療法は同じでした：ヒ素、ウレタン、症候性治療。 1902年以来、X線療法は慢性白血病の主な治療法になり、CLLでは50年間主要な治療法であり続けました。それは良好な局所効果をもたらしたが、疾患の発症率を変化させなかった：症候性治療による平均寿命は40ヶ月であり、X線療法では42ヶ月であった。

CLL療法の現代は、ステロイドホルモンの影響下でのリンパ球増殖の減少に関するデータが得られた20世紀半ばに始まりました。幅広い作用により、ステロイドホルモンはこの病気の一般的に使用される治療法になりました。しかし、長期間の使用、効率の低下、深刻な副作用の存在、および頻繁な合併症によって必然的に発生する達成された効果の短い期間は、CLLのホルモン療法の範囲を狭め、その任命の適応症の中で最初に自己免疫合併症を残しました。

CLL療法の開発における最も重要な出来事は、アルキル化薬の出現でした。これらの最初のものであるクロランブシルは現在使用されています。白血球増加症の増加が遅い場合のクロランブシルまたはプレドニゾロンとの併用療法は、特定の期間、疾患の症状を制御することを可能にします。この治療法によるCLL患者の平均寿命は55〜60ヶ月です。クロランブシルの代わりにシクロホスファミドがよく使用されます。圧倒的多数の患者におけるクロランブシルまたはシクロホスファミドによる治療およびそれらのプレドニゾロンとの組み合わせは、部分的な寛解しか得られない。既存の結果を改善したいという願望は、XX世紀の70〜80年代の創造につながりました。シクロホスファミド、プレドニゾロン、ビンクリスチン、および任意のアントラサイクリン（ルボマイシン、アドリブラスチン、またはイダルビシン）を含む併用治療レジメン。最も広く使用されているスキームは、COP、CHOP、およびCAPです。これらのスキームにより、ほとんどの患者でリンパ節と脾臓のサイズを縮小し、白血球の数を減らすことができます。その結果、患者の30〜50％でいくつかのコースを受講すると、完全に寛解することもできますが、常に短命であることがわかります。国際的なランダム化試験では、これらのレジメンでの平均寿命は、クロランブシルとプレドニゾロンを使用したCLLで得られる寿命を超えないことが示されています。

20世紀の80年代。 CLLの治療で最も重要なイベントが発生しました。プリン類似体が合成され、臨床診療に導入されました。その外観は、CLLの治療における「平和革命」と呼ばれていました。これらの中でCLLに最も効果的なのはフルダラビンです。

フルダラビンで治療する場合、他のすべての薬剤に抵抗性の患者を含め、ほとんどの患者で寛解が得られます。しかし、時間の経過とともに、フルダラビンによる治療後の完全な寛解でさえ、通常はかなり長いものの、依然として一時的なものであることが明らかになりました。これが、フルダラビンと他の薬剤（シクロホスファミド、ミトキサントロン、ドキソルビシン）を含む併用療法の開発の理由でした。

フルダラビンとシクロホスファミドの組み合わせが最も効果的であり、最も深刻な副作用を引き起こさないことがわかった。さまざまな国で実施された多くの研究は、この薬の組み合わせにより、CLLの以前に治療された患者の70〜80％および以前に治療されていない患者の90〜95％で寛解を得ることができることを示していますが、多くの寛解、特に完全なものでは、過去20〜28か月 ..。この組み合わせは、以前の組み合わせ療法に抵抗性の多くの患者でさえ効果的であり、同様に重要であるが、再発の場合に繰り返し使用することが判明した。

1990年代後半に、経口フルダラビンが導入されました。適切な用量でのその有効性は、静脈内薬物の有効性と同様です。経口フルダラビンの出現により、経口形態のシクロホスファミドと組み合わせることが可能になりました。この組み合わせは、薬物の静脈内注射のためにポリクリニックを訪れる必要がないため、患者、特に高齢者にとって非常に便利です。

モノクローナル抗体の出現と臨床診療への導入は、CLLの治療における新しく最も重要な段階になっています。 CD20抗原に対するモノクローナル抗体であるリツキシマブ（MabThera）は、CLLの治療に最初に使用されました。 CD20抗原はリン酸化タンパク質であり、その分子の一部は細胞表面にあり、他の部分は細胞質にあります。細胞核へのカルシウムの送達に関与しています。 CD20抗原に対する抗体は、可変のマウスおよび一定のヒトIgG領域を有するキメラ抗体です。 CD20抗原への抗体の結合は、細胞内にアポトーシスシグナルを誘導します。

CLLでは、リンパ球上のCD20抗原分子の密度が低いため、モノモードのCLLでのこの抗原に対する抗体は、高用量でのみ有効でした。リツキシマブ（Mabthera）が導入されるまでに、フルダラビンはCLLの治療において最も効果的な薬剤であることが示されていたため、リツキシマブとフルダラビンの組み合わせの有効性について研究が行われました。彼らは、この組み合わせが以前に治療された患者と未治療の患者の両方で非常に効果的であることを示しました。以前に治療された患者の寛解の頻度は60〜70％、未治療の患者では90〜95％であり、患者の半数で完全な寛解が達成されます。そのような治療の後、以前に治療されていない患者の大多数は、2年以上の間寛解を維持します。フルダラビン、シクロホスファミド、リツキシマブの組み合わせにより、未治療の患者の95〜100％、クロランブシル（ロイケラン）またはプレドニゾロン、ビンクリスチン、シクロホスファミド（COP）の組み合わせで治療を受けた患者の95〜100％で効果が得られ、患者の70〜75％で完全な寛解が達成されます。

リツキシマブ療法は、自己免疫性貧血および血小板減少症の多くの患者にも有効でした。これらの場合、それは単独で、またはプレドニゾロンまたはCOPと組み合わせて使用\u200b\u200bされます。

CD52抗原（Alemtuzumab、Campath-1H）に対する抗体を使用すると、さらに良い結果を得ることができます。

CD52抗原は、ほとんどの成熟した正常および腫瘍のTおよびBリンパ球、好酸球、単球、マクロファージの膜に発現する糖タンパク質ですが、幹細胞、赤血球、血小板の膜には見られません。細胞内でのその機能はまだ明らかにされていません。 CD20抗原は、CLLの異常なリンパ球に細胞あたり約8000分子の密度で発現しますが、CD52抗原分子の密度は非常に高く、細胞あたり約500,000分子です。

Campath-1Hはヒト化抗体であり、抗原に直接結合する小さな領域のみがラットIgG2aであり、残りの抗体分子はヒトIgG1です。

Campath-1Hは、フルダラビン治療を複数回受けて抵抗性になった患者にも効果的です。大規模な多施設国際研究Campath-1Hでは、フルダラビンに抵抗性の152人の患者が受け、42％が寛解を受け、そのうち5％は完全なものでした。フルダラビンへの耐性は非常に不利な予後の兆候であるため、この結果はCampath-1Hの高い有効性を示しています。

17染色体の短腕の欠失（17p-）またはこの領域に局在するTP53遺伝子の変異を有する多くの患者における薬物の有効性は非常に有望であることが判明した。この遺伝子は「ゲノムの守護者」と呼ばれ、細胞内のすべてのDNA違反により、TP53遺伝子が活性化され、その結果、アポトーシスシグナルがオンになり、そのような細胞は死にます。 Campath-1Hの前は、17pが削除されたCLL患者は、ほとんどの場合、反応がないか非常に短命であったため、治療に抵抗性であると見なされていました。 Campath-1Hを17p欠失のある患者に使用すると、完全なものを含む寛解が30〜40％の症例で得られます。私たちの観察では、フルダラビン療法が効果がなかった17p欠失の患者は、完全な臨床的および血液学的だけでなく、分子的寛解も得ることができました-免疫検査中に血液でも骨髄点状でも、病理学的リンパ球は検出されませんでした。

さらなる研究は、以前に治療されていない患者に薬を使用すると、症例の80％で効果を得ることができ、患者の2/3で完全な骨髄寛解を得ることが可能であることを示しました。

以前にフルダラビンとリツキシマブまたはリツキシマブをアルキル化剤を含む薬剤の組み合わせと組み合わせて投与された36人のCLL患者において、Campath-1Hとフルダラビン（FluCam）の組み合わせでさらに良い結果が得られました。この効果は、これらの重症で反応の悪い患者の83％で達成され、30％は完全な寛解を達成しました。このグループの平均寿命は35.6か月であり、完全に寛解した患者の観察期間中には達成されませんでした。治療開始前に存在していた自己免疫性貧血の2人の患者では、治療の終了までに、ヘモグロビンレベルは輸血なしで完全に正常に戻り、溶血の兆候はすべて消えました。

いくつかの研究では、Campath-1Hはフルダラビンで効果的に治療された患者の強化療法として使用されています。 56人の患者を含む最大の研究では、フルダラビン後、完全な寛解が4％、部分的に52％の患者に認められ、Campath-1Hによる追加治療後、完全な寛解の数は42％に増加し、部分的な寛解の数は50％であり、したがって全体的な効果は増加しましたフルダラビンによる治療後の56％からCampath-1Hによる追加治療後の92％まで。

Campath-1H治療は、血液学者の監督下にある病院でのみ実施する必要があります。治療の結果、Bリンパ球だけでなく、Tリンパ球の数も急激に減少するため、患者は予防措置なしに合併症を発症することがよくあります。 Campath-1H治療の最も手ごわい合併症は、感染症の頻繁な追加です。最も危険なのは、敗血症、肺嚢胞性肺炎、全身性アスペルギルス症またはカンジダ症の発症、広範なヘルペス帯状疱疹の出現、サイトメガロウイルス感染の再活性化です。この危険性を考慮して、治療中および治療終了後少なくとも2か月間、患者は予防的ビセプトール（肺嚢胞性肺炎の予防のため）、抗真菌剤および抗ウイルス剤を投与する必要があります。サイトメガロウイルスの再活性化が検出された場合はガンシクロビルによる治療を行い、真菌感染が見られた場合は非常に効果的な抗真菌薬による治療を行います。

潜在的な複雑さにもかかわらず、Campath-1Hの使用はより一般的になりつつあります。その使用で達成された肯定的な結果は、CLLの治療において最も効果的な薬の1つになりました。

1世紀にわたるCLL療法の可能性の分析は、過去20年間で、CLLが不治の病から、ほとんどの場合、タイムリーな開始でうまく治療でき、患者の寿命と体の健康を延ばし、今や根本的に治癒できる病気に変わったことを示しています。

文献

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M.A.ボルコバ, 医科学博士、教授

にちなんで名付けられた癌研究センター N.N. Blokhina RAMS、モスクワ

慢性リンパ球性白血病 （CLL、小リンパ球リンパ腫、またはリンパ球性リンパ腫）は、骨髄、リンパ節、脾臓および他の器官のリンパ球浸潤を背景に、末梢血中の成熟リンパ球の増殖および数の増加を特徴とするクローンリンパ増殖性腫瘍性疾患です。

ヨーロッパと北米での慢性リンパ球性白血病の年間発生率は、人口10万人あたり3〜3.5人で、65歳以上の人では10万人あたり最大20人です。男性は女性よりも病気になることが多いです（2：1）。

診断。 慢性リンパ球性白血病の存在の仮定は、血液像の変化、つまり相対的および絶対的リンパ球増加を伴う白血球症の存在に基づいて行うことができます。血中のリンパ球の絶対数が5.0x109 / lを超える場合でも、リンパ球性白血病が疑われるべきであると考えられています。

1989年に国際ワークショップによって確立された現代の基準によると。慢性リンパ球性白血病の診断には、次の3つの兆候が必要です。

1）10.0 10 9 / lを超える血中リンパ球の絶対数。

2）点状骨髄中のリンパ球の30％以上の検出。

3）白血病リンパ球のB細胞クローンの存在の免疫学的確認。

この疾患のB細胞変異体では、白血病リンパ球の表面にB細胞抗原CD 19、CD 20、CD 24、活性化抗原CD5およびCD23の発現が見られます。 B細胞CLLの免疫学的特徴は、それを腫瘍と見なすことを可能にし、その形態学的基質は主に活性化されたBリンパ球です。 Bリンパ球の一次活性化（抗原との最初の出会い）はリンパ節の皮質傍帯で起こるため、リンパ系腫瘍（WHO）の最新の分類によれば、B細胞CLLは免疫系の末梢器官の腫瘍として分類されます。

CLLのBリンパ球では、正常なBリンパ球とは対照的に、表面免疫グロブリンの弱い発現も特徴的です。通常、IgMはCLLのBリンパ球の表面に見られ、多くの場合IgDと同時に見られます。この場合、両方のクラスの免疫グロブリンの分子は、同じ軽鎖、イディオタイプ、および可変部分を持っています。同じセルクローンに属します。通常のBリンパ球と同様に、B-CLLでは、リンパ球はマウス赤血球とロゼットを形成します。 CD 5抗原の発現、表面免疫グロブリンの弱い発現、およびマウス赤血球によるロゼット形成は、B-CLLにおけるBリンパ球の最も重要な免疫学的特徴と考えられています。 B-CLL患者のTリンパ球の数は正常、増加、または減少する可能性がありますが、TヘルパーとTサプレッサーの比率がしばしば乱され、Tキラーの数が減少します。

多くの疫学研究では、慢性リンパ球性白血病の発生における変異原性因子（放射線、化学薬品、アルキル化薬など）の役割、およびエプスタインバーウイルスの役割を評価することはまだできていません。同時に、通常は突然変異誘発物質の影響下で発生する非ランダムな染色体異常が、ほとんどのCLL患者で観察されることがわかった。 CLLに関するVIII国際ワークショップ（1999）によると、それらは患者のほぼ90％でFISHによって検出できます。最も一般的な構造的染色体異常は、染色体13（13q-）の長腕の欠失です。それはCLLの患者の55％で決定されます。患者の18％で、染色体11の長腕（llq-）の削除があり、7％で-染色体17の短腕の削除（17p-）、6％-6q-です。症例の4％で、染色体14（14q32）が関与する転座が見られます。 8〜10％は染色体14の長腕が長くなっています（14q +）。

llq-削除は、細胞分裂サイクルの制御に関与するATM遺伝子（ataxia-telangiectasia遺伝子）の位置に影響を与えます。 ATM遺伝子の産生の喪失または減少は、腫瘍の出現につながる可能性があります。 llq-を伴うCLLの患者の生存率の中央値は、この異常のない患者の2〜3倍短い。削除17p-遺伝子が位置する染色体17の短腕のエキソン5〜9をキャプチャします p53- 腫瘍増殖の抑制剤。 13q-だけが予後に影響を与えず、残りの染色体異常は病気の経過に悪影響を及ぼします（付録＃2を参照）。

臨床像。 慢性リンパ球性白血病は徐々に始まり、ほとんどの場合、初期段階でゆっくりと進行します。病気が進行するにつれて、白血球増加症は徐々に増加しますが、白血球処方中のリンパ球の数は徐々に75-85-99％に増加します。成熟した形態が優勢ですが、原則として、前リンパ球の5〜10％、多くの場合リンパ芽球の1〜2％が見られます。病気の初期段階における赤血球の数、ヘモグロビン含有量、および血小板の数は通常正常であり、高い白血球増加症および有意なリンパ球増加症では、通常、病的リンパ球による健康な成長の置き換え、または自己免疫合併症の追加のいずれかにより減少します。 CLLは、血液塗抹標本にガンプレヒト-ボトキンの影が存在することを特徴としています-塗抹標本の準備中に老朽化し、リンパ球の核がぼやけています。すでに病気の初期段階にあるCLL患者の骨髄点を調べると、リンパ球の数が最大40〜50〜60％増加していることがわかります。血液学的変化は診断時の病気の唯一の症状であるかもしれませんが、ほとんどの場合、軽度の血液変化があっても、リンパ節のわずかな増加を検出することができます。時間が経つにつれて、圧倒的多数の患者は、リンパ節のゆっくりとした全身性の拡大を示します。これは、硬い粘稠度を持ち、感染することなく完全に無痛です。この時点でのX線検査では、原則として、縦隔のリンパ節の増加が明らかになり、超音波検査では、腹部腔と後腹膜腔の節の増加が明らかになります。さまざまな患者のノードのサイズ、さらにはさまざまな領域の1人の患者のノードのサイズは、直径1.5〜2〜10〜15cmと大きく異なります。組織学的検査中に、リンパ節の構造のパターンの消去、リンパ球および前リンパ球によるびまん性浸潤があります。

ほとんどの患者の脾臓の肥大はリンパ節の肥大よりも遅く現れ、それらの一部でのみ巨大なサイズに達します。後でさえ、肝臓は通常拡大します。しかし、一部の患者では、脾臓および（または）肝臓の肥大が疾患全体に発現しています。

病気の発症率、白血球数の増加率、CLLのリンパ節と脾臓のサイズは大きく異なります。

慢性リンパ球性白血病では、白血病性リンパ球の増殖に加えて、疾患の発症とその臨床症状において、病理学的リンパ球と正常リンパ球の両方の量的および質的変化が重要な役割を果たします。 CLLの白血病性Bリンパ球は、抗原刺激に対してあまり感受性がなく、正常な免疫グロブリンの量が減少することが知られています。同時に、正常なBリンパ球の数が急激に減少し、CLLに特徴的な低ガンマグロブリン血症を引き起こし、疾患が進行するにつれて悪化します。免疫グロブリンの量の減少は、多くの場合、白血病のBリンパ球が抗体を産生できないことを反映しており、通常、細菌感染の発生率と相関しています。さらに、Tリンパ球と天然キラー細胞（NK細胞）の数が正常な患者でも、それらの機能は急激に低下し、繰り返し感染する傾向と慢性リンパ球性白血病に特徴的な重度の経過に寄与します。最も一般的な感染症は呼吸管（気管支炎、肺炎、胸膜炎）であり、CLLの感染症の半分以上を占めています。 CLL肺炎は両方の肺に広がる傾向があります。 CLL患者の肺炎発症の初期段階では、身体的データが不足していることが多いため、発熱が発生した場合は、直ちにX線検査を実施する必要があることを強調しておく必要があります。膿瘍やフレグモン、ヘルペス帯状疱疹の発症を伴う尿路、皮膚、軟組織の細菌または真菌感染症も非常に一般的です。多くの場合、いくつかの感染病巣の組み合わせがあります-肺炎、軟組織、皮膚の感染、敗血症の写真で終わります。

CLLにおける免疫障害のもう1つの重要な結果は、自己免疫合併症の発生です。最も一般的な発症は自己免疫性溶血性貧血であり、CLLに特徴的な合併症の中で（感染後）2番目にランクされています。陽性の抗グロブリン検査（クームズ検査）は患者の20-35％で検出されますが、自己免疫性溶血性貧血は病気の経過中に10-25％で発症します。自己免疫性血小板減少症は、患者の約2〜3％で、はるかに少ない頻度で発生します。ただし、血小板数の急激な減少は生命を脅かす出血につながることが多いため、自己免疫性貧血よりも大きな危険をもたらします。あまり一般的ではありませんが、部分的な赤血球形成不全が発生します。これは、血中に網状細胞がない場合に血球が25〜20％に減少し、骨髄に赤血球がほぼ完全になくなる重度の貧血を特徴とします。さらにまれに、好中球に対する抗体が出現します。

存在する cLLの2つの最新の分類、病気の経過の段階を反映しています。それらの1つは1975年に提案されました。 K. ライ et al..。（表5）。

表5。 によるCLL分類K. ライ etal。

ステージ	特性	予測	生存期間の中央値（年）
	血中は15.010 9 / L以上、骨髄中は40％以上のリンパ球増加症のみ		人口と同じ
	リンパ球増加症+リンパ節の拡大	中級
	リンパ節の拡大に関係なく、リンパ球増加症+脾臓肥大および/または肝肥大
	リンパ節および臓器の拡大に関係なく、リンパ球増加症+ 110 g / l未満のヘモグロビン含有量
	貧血、リンパ節および臓器の腫れの存在に関係なく、リンパ球増加症+血小板数が100.0 x 10 9 / l未満

1981年に提案された別の . J. ビネット etal。（表6）。

表6。によるCLL分類J. ビネット etal。

現在、これら2つの分類は、治療の結果を評価および比較するために使用されています。

処理..。 CLLの治療において最も重要な問題は、いつ治療を開始するかという問題です。なぜなら、病気の発症率、白血球数の増加率、CLLのリンパ節と脾臓のサイズは、広い範囲で変動するからです。患者はステージ0の間だけ治療を必要としません–J.BinetによるとK.RaiまたはAは安定していません。現在、細胞増殖抑制療法の即時開始に関する以下の適応症は、一般的に受け入れられていると考えられており、すべてのマニュアルに記載されています。

1）「一般的な」症状の存在-疲労、発汗、体重減少;

2）白血病細胞による骨髄の浸潤による貧血または血小板減少症;

3）自己免疫性貧血または血小板減少症;

4）大規模なリンパ節腫脹または脾臓肥大、圧迫の問題を引き起こす;

5）血中のリンパ球の数が多い（150.0 10 9 / l以上）。

6）血中のリンパ球の絶対数が12か月以内に2倍になる。

7）細菌感染に対する感受性の増加。

8）骨髄の大規模なリンパ球浸潤（骨髄造影図のリンパ球の80％以上）;

9）複雑な染色体異常の存在;

10）疾患の進行期（J. BinetによるとC期、K。RaiによるとIII – IV）。

ほとんどの血液学者は、補償解除の症状の発症を待たずに、J.BinetによるとステージBの兆候、またはK.RaiによるとI –IIの兆候ですでに患者の治療を開始します。

CLL療法の現代は20世紀半ばに始まりました。 1949年。 O.ピアソン他最初に、ステロイドホルモンの影響下でのCLLのリンパ球増殖の減少が報告されました。 CLL療法の2番目の主要な開発は、アルキル化薬の出現でした。それらの最初のもの-窒素マスタードガスの誘導体-クロランブシル（クロルブチン、ロイケラン）は1953年に合成されました。 J. Everett et al、これは成功裏に使用されています。クロランブシルに続いて、CLLの治療でテストされた多くのアルキル化薬が合成されました：シクロホスファミド、デグラノール、ジピン、フォトリン、パフェンシルなど。

CLLで初代患者を治療する場合、最も好ましい単剤療法薬は フルダラビンただし、臨床状態が悪く、慢性炎症性疾患または再発性感染症を併発している高齢の患者では、クロランブシルで治療を開始する必要があります。フルダラビンは現在、CLLの治療に最も活性のある薬剤です。 25mg / m2の割合で28日ごとに5日間毎日静脈内点滴を導入。フルダラビン治療の2〜3サイクルに反応しない患者は、通常、代替療法プログラムに切り替える必要があります。部分寛解のある患者では、骨髄毒性または感染性合併症の脅威がなければ、より有意な治療効果が得られるまでフルダラビン治療を継続することができます（1〜2サイクル）。通常、治療効果はフルダラビン療法の3〜6サイクル後に観察されます。完全な寛解は、未治療のCLL患者の約30％で達成され、合計陽性反応率は70％を超えます。

既存の結果を改善したいという願望は、アルキル化薬（ほとんどの場合シクロホスファミド）の併用治療レジメンに基づいて70年代と80年代に作成されました。最も広く使用されているレジメンはCOP、CHOP、CAPであり、これらはリンパ腫の治療のゴールドスタンダードになり、慢性リンパ球性白血病の患者の大規模なグループでテストされています。

シクロホスファミド-1日目から5日目まで静脈内または筋肉内に1日あたり400mg / m 2

ビンクリスチン-1日目に1.4mg / m2（ただし2mg以下）を静脈内投与

チョップ:

シクロホスファミド-1日目に750mg / m2を静脈内投与

ビンクリスチン-1日目に1.4mg / m2を静脈内投与

プレドニゾロン-1日目から5日目まで経口で60mg / m 2

シクロホスファミド-500mg / m2を1日目に静脈内投与

アドリアマイシン-1日目に50mg / m2を静脈内投与

プレドニゾロン-1日目から5日目まで経口で60mg / m 2

サイクル間の間隔は、血液数に応じて21〜28日です。これらのレジメンでの個々の薬の投与量は時々異なります。異なる著者は最大の効果を得るために6から12サイクルを費やします。

CLL療法の有効性の基準表7に示します。

表7。CLL応答基準

結果	国際的な働き cLL会議（1989）	米国国立がん研究所
寛解	病気の兆候はありません。リンパ球の数は40.010 9 / l未満、顆粒球は1.5 10 9 / lを超え、血小板は100.0 10 9 / lを超え、骨髄は正常であり、結節性リンパ球浸潤が可能です。	病気の兆候はなく、Hbレベルは輸血なしで110g / lより高いです。すべての指標は少なくとも2か月間保管されます。
部分的寛解	ステージCからAまたはBに、またはBからAに戻ります。	治療前に観察された病気のすべての兆候の重症度は50％以上減少します。
安定	病期に変化はありませんでした	完全または部分的な寛解は達成されませんが、病気は進行しません。
プログレッション	ステージAからBまたはCに、またはBからCに戻ります。	病気の以前の兆候または新しい兆候の出現のいずれかの重症度の50％以上の増加。 CLLの前リンパ球性白血病またはリヒター症候群（びまん性大細胞リンパ腫）への悪性形質転換。

骨髄移植 CLL（年齢と併存疾患）に制限があります。

脾臓切除 自己免疫性貧血、コルチコステロイド療法の有効性が低い血小板減少症を伴うCLLの患者、または内臓の臨床的圧迫と化学療法の無効を伴う重度の脾腫の患者に適応されます。

の患者 攻撃的なリスクが低い 長年の病気の経過は細胞増殖抑制治療を必要とせず、原則として、CLLに関連しない原因で死亡します。 CLL患者の自発的寛解について述べた。病気でから中級危険病気の経過中、臨床像の安定性も長期間観察することができますが、CLL患者の他の部分は、治療にもかかわらず、診断の検証後数ヶ月でCLLで死亡します。リンパ腫患者の死亡は、疾患の進行中に発症する感染性および出血性の合併症、ならびに細胞増殖抑制療法の合併症からより頻繁に発生します。

慢性リンパ性白血病は、血中のリンパ系細胞の数の増加を特徴とする一群の疾患です。これらの疾患は、形態学的特徴、免疫表現型の特徴、細胞遺伝学的および分子腫瘍学的異常に基づいて分類されます。一部のリンパ腫は、血中のリンパ系細胞の数の増加とそれらの骨髄への浸潤として現れます。

B細胞慢性リンパ球性白血病は、ヨーロッパと北アメリカで診断されたすべての白血病の30〜40％を占めています。 B細胞慢性リンパ球性白血病の発生率は人口10万人あたり2.5例であり、男性は女性より2倍頻繁に病気になります。病気が診断される年齢の中央値は65-70歳であり、患者の79％は診断時に60歳以上です。 B細胞慢性リンパ球性白血病の発生と環境要因との明確な関係は確認されていません。遺伝的要因は、病気の病因に役割を果たす可能性があります。そのため、日本に住んでいる日本人も他の国に移住した日本人も、B細胞慢性リンパ球性白血病に苦しむことはあまりありません。この病気の家族性の症例も報告されています。

男性と女性の比率は-2：1です。病気の症状の平均年齢は65-70歳です。非免疫担当細胞の塊が蓄積し、骨髄における免疫および造血の機能が損なわれます。

慢性リンパ球性白血病の病期

臨床病期A（患者の60％）

貧血および血小板減少症の欠如; リンパ節の3つ未満のグループの増加

臨床病期B（患者の30％）

貧血および血小板減少症の欠如;

臨床病期C（患者の10％）

貧血および/または血小板減少症

慢性リンパ球性白血病の原因

白血病細胞のクローンの制御されていない成長は、それらがアポトーシスのシグナルに応答しないという事実の結果です。これらの細胞は、アポトーシスを抑制するBcl-2タンパク質を発現します。

リンパ節、脾臓、骨髄、および血液に小さなリンパ球が徐々に蓄積すると、リンパ節のサイズが徐々に大きくなり、脾臓と骨髄に浸潤します。この分野での最近の研究の結果により、B細胞慢性リンパ球性白血病の2つのサブタイプを区別することが可能になりました。両方のサブタイプは、抗原によって活性化され、免疫グロブリン遺伝子を再配列するBリンパ球から発生します。ただし、白血病細胞の1つのサブタイプは、親和性が成熟するにつれて発生する免疫グロブリン遺伝子の追加の後天的変異（超変異）を特徴としますが、別のサブタイプではそのような変異は発生しません。

B細胞慢性リンパ球性白血病の他の病理形態学的特徴は次のとおりです。

特発性血小板減少性紫斑病;
低ガンマグロブリン血症;
tリンパ球の機能不全。

慢性リンパ球性白血病の症状と徴候

多くの場合、病気はいつの間にか始まり、長期間症状を示しません。

将来的には、首、腋窩、鼠径部のリンパ節が増加します。リンパ節は痛みを伴わず、患者に不安を与えることはありませんが、拡大し続け、集塊を形成します。同時に、脾臓も拡大します。リンパ系の過形成は咽頭腔から始まることがあり、主に腹部腔と縦隔のリンパ節が肥大することがよくあります。

腹部の重さで邪魔。体重が減少します。

感染に対する患者の感受性が高まります。これは、患者の免疫状態の障害、抗体合成の低下、および白血病性臓器浸潤によって引き起こされます。最も一般的なのは、肺炎、気管支炎、胸膜炎、扁桃炎、膿瘍、フレグモン、帯状疱疹、尿路感染症です。

病気の発症は非常に微妙です。診断は、患者の70％で定期的な血液検査を行うことによって偶然に行われます。この病気は、貧血、感染症、無痛性リンパ節腫脹、および夜の汗や体重減少などの一般的な症状を呈する可能性があります。ただし、多くの場合、病気が進行するにつれて、すべての症状が後で現れます。

臨床症状は多様ですが、一般的に、慢性リンパ球性白血病は徐々に発症します。今日では、他の理由で行われる血液検査に基づいて、初期段階で診断されることがよくあります。この病気は、無痛のリンパ節腫脹、貧血、または帯状疱疹などの感染症として現れます。一般的な症状は、リンパ球性白血病の進行期の患者に発生し、疲労、夜間の激しい汗、体重減少などがあります。この段階は、さまざまな程度で表される貧血、血栓減少症および好中球減少症の形での骨髄機能の欠如によって特徴付けられます。

リンパ節腫脹は対称的であり、しばしば一般化されます。診断時までに脾臓肥大が患者の66％で検出され、肝肥大はあまり一般的ではありません。

医師の最初の訪問で他の臓器の敗北が検出されることはめったにありません。

慢性リンパ球性白血病の診断

診断の目的で、以下の研究が行われます。

臨床血液検査。
血液塗抹検査。
骨髄の穿刺とトレパノバイオプシー。
リンパ球の免疫表現型。
最も頻繁に影響を受ける遺伝子座へのプローブを使用した、核タイピングおよび蛍光insituハイブリダイゼーション中の細胞遺伝学的研究。

国立がん研究所は、慢性リンパ球性白血病の診断基準を開発しました。リンパ球の数が増加し、小さなリンパ球と破壊されたリンパ球の多数の影が血液塗抹標本に現れ、塗抹標本の準備における技術的エラーに関連します。表面抗原の免疫表現型検査は、他のリンパ系腫瘍によって引き起こされるリンパ球増加症のリンパ球数（通常はTリンパ球増加症）の反応的増加を排除する上で重要な役割を果たします。慢性リンパ球性白血病は、リンパ球による抗原の発現と表面IgMの弱い発現を特徴としています。予後的価値のある特徴的な細胞遺伝学的異常には、長い染色体11と染色体17の短い腕の欠失が含まれます。

診断は、特徴的な形態と表面細胞マーカーを備えた末梢血の成熟リンパ球増加症（\u003e 5x109 / L）の検出に基づいています。免疫表現型は、リンパ球増加症が、表面B細胞抗原CD19およびCD23と他の免疫グロブリン軽鎖カッパまたはラムダ、および特徴的にはT細胞抗原CD5を有するモノクローナルB細胞によって媒介されることを示します。

溶血性貧血の可能性が高いため、CLLの他の貴重な研究は網状細胞数と直接クームズテストです。血清免疫グロブリンレベルは、この疾患に特徴的で進行性の免疫抑制の程度を評価するために決定されます。 CLLの診断には、点状骨髄やトレパノバイオプシーは必要ありませんが、治療の有効性の予測とモニタリングが困難な場合に役立ちます。病気の段階が主な予後因子です。予後不良は、CD38発現、IgVH遺伝子変異、染色体11および17の細胞遺伝学的異常などの最近発見されたマーカーによって証明されています。

鑑別診断

リンパ節の増加が存在する場合、まず第一に、リンパ腫（リンパ節の腫瘍）との鑑別診断を実施する必要があります。

リンパ肉芽腫症、またはホジキンリンパ腫は、リンパ組織の悪性新生物を特徴とし、リンパ節の組織学的標本におけるベレゾフスキー-スターンバーグ多核細胞または大きな単核ホジキン細胞の検出によって検出されます。

リンパ節の増加に伴い、感染性単核球症、結核、HIV感染、感染性耳下腺炎、尿細管血症、サイトメガロウイルス感染、トキソプラズマ症など、多くの感染症が発生します。発熱とともに、各感染症に特有の症状が現れます。

リンパ節炎は局所的な化膿性プロセスに関連しており、限局性です。

慢性リンパ球性白血病の治療

主にリンパ球増加症および合併症のないリンパ節腫脹によって現れる場合、治療は慢性リンパ球性白血病の初期段階の患者の平均寿命を延ばすことはありません。全身療法は、臨床症状が現れたとき、および進行した症状の段階にあるときに適応されます。

以下は、英国血液学基準委員会が策定した推奨事項に従った慢性リンパ球性白血病患者の治療の適応症です。

リンパ球性白血病に関連する一般的な症状[6か月で10％以上の体重減少、疲労の増加または機能的活動の低下（2ポイント）、明らかな感染の兆候のない発熱、夜間の過汗症]。
臨床症状を伴うリンパ節腫脹および肝脾腫大。
進行性貧血。
進行性血小板減少症。
進行性リンパ球増加症（300x109 / L以上）またはリンパ球数の急激な増加（リンパ球数を2倍にする短期）。
プレドニゾンに抵抗性の自己免疫疾患。
低ガンマグロブリン血症を伴うまたは伴わない再発性感染症。

進行が起こらない限り、臨床病期Aのほとんどの患者に特定の治療は必要ありません。高齢患者の人生の予後は通常正常です。白血病の診断は避けられない懸念の原因であるため、患者にはCLLに関する正確な情報を提供し、病気の「良性」の性質について安心させる必要があります。

治療が必要な患者のために、アルキル化薬クロランブシルが選択の手段として与えられます。それはリンパ球の総量の減少につながり、ほとんどの患者に症状の改善をもたらします。患者の平均生存率は5〜6年です。プリン類似体のフルダラビンも効果的ですが、感染のリスクが高まります。骨髄不全および自己免疫性細胞減少症は、コルチコステロイド治療に反応する可能性があります。

病気が進行するにつれて、症候性貧血または血小板減少症の輸血、感染症の迅速な治療、および低ガンマグロブリン血症の一部の患者では免疫グロブリン補充療法などの支持療法の必要性が高まります。放射線療法は、不快感や局所閉塞を引き起こすリンパ節および症候性脾臓肥大に使用されます。脾臓切除術は、自己免疫破壊または脾機能亢進症による低血中数を改善し、大量の脾臓肥大を排除するために必要となる場合があります。

一次療法

最も一般的に使用されるアルキル化剤は、クロランブシルまたはヌクレオシド類似体フルダラビンです。どちらの薬も経口投与できます。それらは通常部分的な効果があります：リンパ球増加の減少、血中のヘモグロビンと血小板数の増加、リンパ節と脾臓肥大のサイズの減少、そして一般的な症状の重症度の減少。無作為化試験によると、フルダラビンはより完全な効果があり、CAP（シクロホスファミド、ドキソルビシン、プレドニゾロン）またはクロランブシルによる化学療法よりも長く持続しました。しかし、一次治療や他の薬剤としてフルダラビンを投与された患者の生存率に統計的に有意な差は見られませんでした。シクロホスファミド（FC）およびリツキシマブ（FCR）と組み合わせたフルダラビンの高い有効性（90％以上）の証拠があります。英国は最近、フルダラビンとフルダラビン、およびシクロホスファミドとクロランブシルの有効性を比較するCLL4研究を完了しました。

クロランブシル療法は通常、血中数と患者の状態が改善するまで6〜12か月間継続され、リンパ球数が正常化するとすぐに停止します。フルダラビンは6つのコースで処方されます。特にCD4リンパ球の数を減らすことにより、顕著な免疫抑制特性を示します。したがって、患者は、治療後何ヶ月も続くヘルペスや肺嚢胞などの日和見感染のリスクが高くなります。この点で、セプトリンとアシクロビルは予防目的で6〜12か月間処方されます。アルキル化薬とフルダラビンは自己免疫性溶血を引き起こす可能性があるため、直接抗グロブリン反応が陽性の患者には注意して使用する必要があります。 CLL4の長期にわたる研究では、クロランブシルはフルダラビンよりも溶血を引き起こす可能性が高かったが、フルダラビンはより重症であった。

グルココルチコイド

単剤療法の形のプレドニゾロンは、骨髄のリンパ球浸潤の減少を引き起こし、細胞減少症および他の臨床症状を有意に減少させます。重度の汎細胞減少症の患者には、治療の開始時に1〜2週間のプレドニゾン療法を処方し、その後化学療法を開始することをお勧めします。また、自己免疫性溶血および血小板減少症にも処方する必要があります。

二次治療とフォローアップ治療

クロランブシルによる一次寛解後に再発した場合、寛解が延長されていればクロランブシルを再投与することがあります。低用量のクロランブシルに抵抗性の患者、または一次寛解が短い患者には、フルダラビンが処方されます。フルダラビン療法が不可能な場合は、CVPまたはCHOPレジメンに従った多剤化学療法が代替となります。フルダラビンによる治療の1年以上後に慢性リンパ球性白血病の進行の兆候を示す患者は、フルダラビンによる単剤療法を再び処方することができます。

フルダラビン治療後1年が経過する前に慢性リンパ球性白血病の進行の兆候が見られる場合は、フルダラビンとチコホスファミドの併用療法が処方されます。

フルダラビンに不応性であるか、後にこの薬に耐性を示す患者は、予後が不良です。

アレムツズマブ

アレムツズマブは、白血病を含む幅広いリンパ球によって発現されるキメラ抗C052抗体です。この薬は、5つのランダム化試験でフルダラビンに抵抗性の341人の患者でテストされました。その全体的な有効性は39％であり（完全な寛解は症例の9.4％で認められ、部分的-40％で認められた）、生存率の中央値の増加はフルダラビンに耐性のある患者の既知の生存率で認められた。アレムツズマブは、フルダラビンが役に立たない慢性リンパ性白内障の患者の治療のための認可された薬です。治療は12週間以上続き、血液パラメーターの乱れに対して効果的であり、程度は低いものの、リンパ節腫脹の症状を軽減するのに役立ちます。アレムツズマブは顕著な免疫抑制効果があり、ウイルス感染、特にサイトメガロウイルスの再活性化のリスクを高めます。

幹細胞移植

慢性リンパ球性白血病における幹細胞の従来の同種移植は、主に患者の高齢に関連する合併症による高い死亡率（40〜70％）および以前の化学療法に関連する深刻な付随する変化に関連するため、めったに行われません。それにもかかわらず、起こり得る「移植片対腫瘍」反応を考慮に入れて、節約計画で化学療法を受けた患者の準備後に幹細胞同種移植を使用する可能性が現在研究されている。

慢性リンパ球性白血病の寛解期間はその完全性に依存するため、分子法またはフローサイトメトリーを使用して検査する場合は、最小限の残存疾患がないことを達成する必要があります。これは、大量の化学療法と自家幹細胞移植によって達成できます。基準に一致する患者は、慢性リンパ球性白血病の最初の寛解後の幹細胞の早期および遅延自己移植の有効性を調査するために、現在英国で進行中のCLL5研究に含まれる可能性があります。

放射線治療

重要な臓器が拡大したリンパ節によって圧迫される場合、局所放射線療法が効果的です。脾臓の照射は、痛みを伴う脾臓肥大の患者に安堵をもたらしますが、脾臓がかなりのサイズに達し、患者の状態がそれを許す場合は、それを取り除く方が良いです。

脾臓切除

脾臓切除術は、重大な脾臓肥大に効果的です。脾機能亢進症に関連する重度の貧血または血小板減少症、およびプレドニゾロンおよび細胞毒性薬に抵抗性の自己免疫溶血性貧血を伴う。

脾臓切除術を実施する前に、患者は肺炎球菌ワクチンを投与されます。髄膜炎菌および血友病感染症。脾臓切除後、子供の高い死亡率に関連する感染症を予防するために、生涯にわたるペニシリンの予防が必要です。

脾臓のサイズが比較的小さいため、腹腔鏡下で取り除くことができ、合併症のリスクが低くなりますが、重度の脾臓切除術では、従来の手術が必要です。

慢性リンパ球性白血病の予後

根治的化学療法は、症例の20〜45％で完全寛解を達成し、5年生存率が高いが、この療法の毒性は症例の10％で致命的となる可能性がある。

慢性リンパ球性白血病の患者。超変異免疫グロブリン遺伝子を含むリンパ球は長生きすることができます：それらの生存率の中央値は25年に達します。しかし、免疫グロブリン遺伝子が変異していない患者では、生存期間の中央値はわずか8年です。CD38やZAP-70などの一部の抗原の発現は、予後不良と関連しています。 ZAP-70の発現は免疫グロブリン遺伝子の変異数と相関しているため、この抗原は予後マーカーとして機能します。 11染色体の長腕と17染色体の短腕の欠失、およびフルダラビンへの耐性を含む遺伝的異常は、予後不良と関連しています。

CLL患者の全体的な平均生存率は約6年\u200b\u200bです。臨床病期Aのほとんどの患者は正常な生活見通しを持っていますが、病期Cでの平均生存期間は2〜3年です。

展望

慢性リンパ球性白血病の治療の有効性が寛解の期間に依存することがますます明白になっています。大量の化学療法とアレムグズマブによる治療の結果は、高感度の分子法またはフローサイトメトリーを使用して検査した場合、完全な寛解を達成し、最小限の残存病変がないことの重要性を示しています。完全な寛解を達成し、治療の有効性を高めることを目的としたさらなる措置は次のとおりです。

大量化学療法とアレムツズマブの組み合わせ;
アレムツズマブとリツキシマブなどの抗体の併用投与。
抗体と化学療法による支持療法;
新しい患者準備レジメンによる同種異系幹細胞移植;
後天的なアポトーシスの遮断を克服することを目的とした治療、例えばフラボピリドールによる。

説明：

慢性リンパ球性白血病は、腫瘍リンパ球が末梢血、骨髄、リンパ節に蓄積するリンパ組織の癌です。急性白血病とは対照的に、腫瘍はかなりゆっくりと成長し、その結果、造血障害は病気の後期にのみ発症します。

慢性リンパ球性白血病の症状：

弱点
リンパ節の腫れ
腹部の重さ（左下軟骨）
感染傾向
発汗
減量

ほとんどの場合、慢性リンパ球性白血病の最初の症状は、リンパ節のサイズの増加です。脾臓の肥大により、腹部に重さを感じることがあります。多くの場合、患者は重大な全身の衰弱を経験し、体重を減らし、感染症の発生率が高くなります。症状は時間の経過とともに徐々に進行します。症例の約25％で、別の理由（臨床検査、非血液疾患の検査）で処方された血液検査中に偶然にこの病気が発見されました。

慢性リンパ球性白血病の病期：

慢性リンパ球性白血病の病期を決定するためのいくつかのアプローチがあります-Raiシステム、Binetおよび慢性リンパ球性白血病に関する国際ワーキンググループ。それらのすべては、慢性リンパ球性白血病の患者の平均寿命が腫瘍の範囲（リンパ節の影響を受けたグループの数）および骨髄の血液形成障害の程度に依存するという事実を考慮に入れています。骨髄の腫瘍増殖によって引き起こされる骨髄造血の違反は、貧血（血中の赤血球数の減少）および血小板減少症（血小板数の減少）の発症につながります。慢性リンパ球性白血病の病期を決定することにより、治療を開始する必要性について決定を下し、特定の患者に最も適切な治療法を選択することができます。

慢性リンパ球性白血病に関する国際作業部会によって提案された慢性リンパ球性白血病の最新の病期分類システムによれば、3つの段階があります。
ステージA-影響を受けるリンパ節のグループが2つ以下の場合（またはそれらの敗北がない場合）。と不在。
ステージB-3つ以上のリンパ節グループが影響を受けます。血小板減少症および貧血は見られません。
ステージC-リンパ節の影響を受けたグループの数に関係なく、血小板減少症または貧血の存在。

特定の症状の存在に応じて、ローマ数字を慢性リンパ球性白血病の病期の文字指定に追加することができます。
I-リンパ節腫脹の存在下
II-脾臓の増加を伴う（脾臓肥大）
III-貧血の存在下
IV-血小板減少症の存在下

診断：

慢性リンパ球性白血病を診断するためには、以下の研究を実施する必要があります。
健康診断
白血球数による臨床血液検査
骨髄の検査は、この病気の特徴的な病変パターンを明らかにします。
骨髄および末梢血細胞の免疫表現型検査により、慢性リンパ球性白血病の腫瘍細胞に特徴的な特定の免疫学的マーカーが明らかになります。
影響を受けたリンパ節の形態学的および免疫学的検査による生検。
β2-ミクログロブリンレベルの決定は、病気の経過を予測するのに役立ちます。
細胞遺伝学的分析は、腫瘍細胞の特徴に関するデータを提供します。腫瘍細胞は、場合によっては予後的価値があります。
免疫グロブリンのレベルを決定することで、特定の患者に感染性合併症を発症するリスクがどれほど高いかを決定できます。

慢性リンパ球性白血病の治療：

治療のために処方されます：

他の多くの腫瘍とは異なり、慢性リンパ球性白血病では、疾患の初期段階で治療を行うことはお勧めできないと考えられています。これは、慢性リンパ球性白血病の初期段階にあるほとんどの患者において、この病気は本質的に「くすぶり」であり、患者は長期間治療を受けずに、正常に感じ、通常の生活様式を維持できるという事実によるものです。治療は、以下を含む疾患進行の兆候が現れた場合にのみ開始する必要があります。
血中のリンパ球数の急激な増加
リンパ節の進行性の拡大
脾臓の有意な拡大
貧血と血小板減少症の増加
腫瘍症状の発症-発熱、夜の汗、体重減少、重度の衰弱

慢性リンパ球性白血病の治療にはいくつかのアプローチがあります。
最近まで、クロルブチンによる化学療法は慢性リンパ球性白血病の標準的な治療法でした。現在、フルダラが代表的な新しいグループの薬物、いわゆるプリン類似体の使用がより効果的であることが証明されています。
慢性リンパ球性白血病を治療する効果的な方法には、モノクローナル抗体を使用した生物免疫療法が含まれます。これらの薬の導入により、体の健康な組織に損傷を与えることなく、腫瘍細胞を選択的に破壊することができます。
他の治療法の有効性が不十分な場合は、造血幹細胞移植を伴う大量化学療法を実施することができます。大きな腫瘍塊の存在下での補助的な治療法として使用されます。
臓器が著しく肥大している場合は、脾臓の摘出（脾臓切除）が適応となることがあります。

治療法の選択は非常に重要な決定であり、患者の個々の特徴を考慮して、診断に関する正確なデータに基づく必要があります。患者と、必要に応じて彼の親戚との治療問題の話し合いは、一般的な治療プログラムの承認の不可欠な部分です。

初期段階では、リンパ球増加症および全身性リンパ節腫脹として現れます。慢性リンパ球性白血病の進行に伴い、肝肥大と脾臓肥大が観察され、衰弱、疲労、骨盤出血、出血の増加によって現れる貧血と血小板減少症が観察されます。免疫力の低下により頻繁に感染します。診断は、臨床試験に基づいて確立されます。治療-化学療法、骨髄移植。

慢性リンパ球性白血病

慢性リンパ球性白血病は、非ホジキンリンパ腫のグループからの病気です。それは、形態学的に成熟しているが欠陥のあるBリンパ球の数の増加を伴う。慢性リンパ球性白血病は、ヘモブラストーシスの最も一般的な形態であり、米国およびヨーロッパで診断されたすべての白血病の3分の1を占めています。男性は女性よりも頻繁に苦しんでいます。発生率のピークは年齢によって異なり、この期間に慢性リンパ球性白血病の総数の約70％が検出されます。

若い患者が苦しむことはめったになく、40歳になる前に、病気の最初の症状は患者のわずか10％で発生します。近年、専門家は病理学のいくつかの「若返り」に注目しています。慢性リンパ球性白血病の臨床経過は非常に多様であり、進行の長期的な欠如と、診断後2〜3年以内に致命的な結果をもたらす非常に攻撃的な変異の両方が可能です。病気の経過を予測する多くの要因があります。治療は腫瘍学および血液学の分野の専門家によって行われます。

慢性リンパ球性白血病の病因と病因

発生の理由は最終的に明らかにされていません。慢性リンパ球性白血病は、疾患の発症と有害な環境要因（電離放射線、発癌性物質との接触）との間に未確認の関係がある唯一の白血病と見なされています。専門家は、慢性リンパ球性白血病の発症に寄与する主な要因は遺伝性の素因であると信じています。病気の初期段階で腫瘍遺伝子に損傷を与える典型的な染色体変異はまだ特定されていませんが、研究は病気の変異原性を確認しています。

慢性リンパ球性白血病の臨床像はリンパ球増加症によるものです。リンパ球増加症の原因は、形態学的に成熟しているが免疫学的に欠陥のある多数のBリンパ球の出現であり、体液性免疫を提供することができません。慢性リンパ球性白血病の異常なBリンパ球は長生きする細胞であり、分裂することはめったにないと以前は信じられていました。その後、この理論は反駁されました。研究によると、B細胞は急速に増殖します。患者の体内では毎日、非定型細胞の総数の0.1〜1％が形成されます。さまざまな細胞クローンがさまざまな患者で影響を受けるため、慢性リンパ球性白血病は、一般的な病因および同様の臨床症状を伴う密接に関連する疾患のグループと見なすことができます。

細胞を研究すると、多種多様なことが明らかになります。この材料は、若い核またはしわが寄った核、ほとんど無色または明るい色の顆粒状細胞質を有する広プラズマまたは狭プラズマ細胞によって支配され得る。異常細胞の増殖は偽濾胞（リンパ節と骨髄にある白血病細胞のクラスター）で起こります。慢性リンパ球性白血病における細胞減少症の原因は、脾臓および末梢血中のTリンパ球のレベルの増加によって引き起こされる、血液細胞の自己免疫破壊および幹細胞増殖の抑制である。さらに、キラー特性の存在下では、血液細胞の破壊は非定型のBリンパ球によって引き起こされる可能性があります。

慢性リンパ球性白血病の分類

症状、形態学的兆候、進行速度、治療への反応を考慮して、以下の形態の疾患が区別されます。

良性の経過をたどる慢性リンパ球性白血病。患者の状態は長い間満足のいくままです。血中の白血球の数はゆっくりと増加します。診断の瞬間からリンパ節の安定した拡大まで、数年または数十年かかる場合があります。患者は仕事と彼らの通常の生き方を維持することができます。
慢性リンパ球性白血病の古典的な（進行性の）形態。白血球増加症は、数年ではなく数ヶ月にわたって蓄積します。リンパ節の平行した増加があります。
慢性リンパ球性白血病の腫瘍形態。この形態の際立った特徴は、リンパ節の顕著な増加を伴う軽度の白血球増加症です。
慢性リンパ球性白血病の骨髄型。進行性細胞減少症は、リンパ節、肝臓、脾臓の肥大がない場合に検出されます。
脾臓の肥大を伴う慢性リンパ球性白血病。
パラプロテイン血症を伴う慢性リンパ球性白血病。上記の形態の疾患の1つの症状は、モノクローナルGまたはMガンモパシーと組み合わせて認められます。
慢性リンパ球性白血病の前リンパ球性形態。この形態の際立った特徴は、血液および骨髄塗抹標本、脾臓およびリンパ節の組織サンプル中にヌクレオロールを含むリンパ球が存在することです。
毛深い細胞白血病。リンパ節の肥大がない場合に、細胞減少症と脾臓肥大が明らかになった。顕微鏡検査により、特徴的な「若々しい」核と「不均一な」細胞質を有するリンパ球が明らかになり、切れ目、スカラップ状の縁、および毛または絨毛の形の芽が見られます。
慢性リンパ球性白血病のT細胞型。症例の5％で観察されます。それは、皮膚の白血病性浸潤を伴う。通常、急速に進行します。

慢性リンパ球性白血病の臨床段階には、初期、進行した臨床症状、および末期の3つの段階があります。

慢性リンパ球性白血病の症状

初期段階では、病状は無症候性であり、血液検査によってのみ検出することができます。数ヶ月または数年の間、慢性リンパ球性白血病の患者は40-50％のリンパ球増加症を持っています。白血球の数は基準の上限に近い。正常な状態では、末梢および内臓のリンパ節は拡大していません。感染症の期間中、リンパ節は一時的に拡大し、回復後、再び縮小することがあります。慢性リンパ球性白血病の進行の最初の兆候は、リンパ節の安定した拡大であり、多くの場合、肝肥大および脾臓肥大と組み合わされます。

最初に、頸部および腋窩リンパ節が影響を受け、次に縦隔および腹部腔の節、次に股間が影響を受けます。触診は、皮膚や近くの組織に付着していない可動性の痛みのない高密度の弾性形成を明らかにします。慢性リンパ球性白血病の結節の直径は、0.5〜5センチメートル以上の範囲である可能性があります。大きな末梢リンパ節は、目に見える美容上の欠陥の形成とともに腫れる可能性があります。肝臓、脾臓、内臓リンパ節の有意な増加に伴い、内臓の圧迫が観察され、さまざまな機能障害を伴います。

慢性リンパ球性白血病の患者は、脱力感、不当な疲労、および働く能力の低下を訴えます。血液検査によると、リンパ球増加症の最大80〜90％の増加が認められています。赤血球と血小板の数は通常正常範囲内にとどまり、一部の患者ではわずかな血小板減少症が検出されます。慢性リンパ球性白血病の後期では、体重減少、夜の汗、および熱性以下の数への温度の上昇が認められます。免疫障害が特徴的です。患者はしばしば風邪、嚢胞炎および尿道炎に苦しんでいます。皮下脂肪組織に創傷の化膿と頻繁な膿瘍の形成の傾向があります。

重度の感染症は、慢性リンパ球性白血病の死因となることがよくあります。肺組織の崩壊および肉眼的換気障害を伴う、肺の炎症が起こり得る。一部の患者は滲出性胸膜炎を発症しますが、これは胸部リンパ管の破裂または圧迫によって複雑になる可能性があります。進行した慢性リンパ球性白血病の別の一般的な症状は帯状疱疹であり、これは重症の場合は全身性になり、皮膚の表面全体、時には粘膜を捕捉します。ヘルペスとチキンポックスでも同様の病変が見られます。

慢性リンパ球性白血病の他の考えられる合併症は、聴覚障害と耳鼻咽喉科を伴う前庭蝸牛神経の浸潤です。慢性リンパ球性白血病の末期には、髄膜、髄質、神経根の浸潤が見られます。血液検査は、血小板減少症、溶血性貧血、および顆粒球減少症を明らかにします。慢性リンパ球性白血病からリヒター症候群への変換の可能性-リンパ節の急速な成長とリンパ系外の病巣の形成によって現れるびまん性リンパ腫。患者の約5％が生き残り、リンパ腫を発症します。その他の場合、死は感染性合併症、出血、貧血、およびカシェキシアから発生します。慢性リンパ球性白血病の一部の患者は、腎実質の浸潤により重度の腎不全を発症します。

慢性リンパ球性白血病の診断

症例の半数では、他の疾患の検査中または定期検査中に、病状が偶然に発見されます。診断を行う際には、苦情、既往歴、身体検査データ、血液検査の結果、免疫表現型検査が考慮されます。慢性リンパ球性白血病の診断基準は、リンパ球の免疫表現型の特徴的な変化と組み合わせて、血液検査での白血球数の最大5×109 / Lの増加です。血液塗抹標本の顕微鏡検査は、おそらく非定型または大きなリンパ球と組み合わせて、小さなBリンパ球とハンプレヒトの影を明らかにします。免疫表現型検査は、異常な免疫表現型とクローン性を持つ細胞の存在を確認します。

慢性リンパ球性白血病の病期の判定は、疾患の臨床症状と末梢リンパ節の客観的検査の結果に基づいて行われます。治療計画を作成し、慢性リンパ球性白血病の予後を評価するために、細胞遺伝学的研究が実施されます。リヒター症候群が疑われる場合は、生検が行われます。細胞減少症の原因を特定するために、骨髄の胸骨穿刺が行われ、続いて点状の顕微鏡検査が行われます。

慢性リンパ球性白血病の治療と予後

慢性リンパ球性白血病の初期段階では、予想される戦術が使用されます。患者は3-6ヶ月ごとに検査を処方されます。進行の兆候がない場合、それらは観察に限定されます。積極的な治療の適応は、6ヶ月以内に白血球数が半分以上増加することです。慢性リンパ球性白血病の主な治療法は化学療法です。最も効果的な薬剤の組み合わせは、通常、リツキシマブ、シクロホスファミド、およびフルダラビンです。

慢性リンパ球性白血病の持続的な経過とともに、大量のコルチコステロイドが処方され、骨髄移植が行われます。重度の体性病理を有する高齢患者では、集中的な化学療法および骨髄移植の使用は困難な場合があります。そのような場合、クロランブシル単剤療法が行われるか、この薬がリツキシマブと組み合わせて使用\u200b\u200bされます。自己免疫性細胞減少症を伴う慢性リンパ球性白血病では、プレドニゾロンが処方されます。治療は、患者の状態が改善するまで実施されますが、治療期間は少なくとも8〜12か月です。患者の状態が安定して改善した後、治療を中止します。治療再開の適応症は、臨床症状および検査症状であり、疾患の進行を示しています。

慢性リンパ球性白血病は、比較的満足のいく予後を伴う、ほぼ不治の長期的な現在の疾患と見なされています。症例の15％で、白血球増加症と臨床症状の進行が急速に増加する攻撃的な経過があります。この形態の慢性リンパ球性白血病の死亡は、2〜3年以内に発生します。その他の場合、進行が遅く、診断の瞬間からの平均寿命は5年から10年の範囲です。良性のコースでは、寿命は数十年になる可能性があります。治療過程を完了した後、慢性リンパ球性白血病の患者の40〜70％で改善が観察されますが、完全な寛解が検出されることはめったにありません。

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B細胞慢性リンパ球性白血病、概念。

血液B細胞慢性リンパ球性白血病（B-CLL）のリンパ増殖性疾患は、骨髄の成熟段階を過ぎた成熟Bリンパ球から生じる腫瘍です。この血液疾患は、リンパ球増加症、骨髄におけるびまん性リンパ球増殖、リンパ節の肥大、脾臓、肝臓などの症状によって現れます。

B細胞慢性リンパ球性白血病は、成人で最も一般的なタイプの白血病の1つです。 CLLの発生率は、年間10万人の成人あたり3例です。ロシアの患者の平均年齢は57歳です。男性は女性の2倍の頻度で病気になります。トルコ出身の人がB-CLLを取得することはめったにありません。この白血病は、しばしば劣性と優性の両方のパターンで遺伝します。

B細胞慢性リンパ球性白血病は不均一な病気です。 CLL前駆細胞が、Ig重鎖（IgVH）の可変領域をコードする遺伝子の体細胞超変異に感受性であったかどうかに応じて、この疾患の2つの変異体が区別されます。

IgVH遺伝子の体細胞超変異の存在を伴うB-CLL（より良性）;
IgVH遺伝子の体細胞超変異がないB-CLL（より積極的に進行します）。

治療への反応を含む臨床的および形態学的兆候に基づいて、次の形態のCLLが区別されます：良性、進行性、腫瘍性、腹部、脾臓、および骨髄。

B細胞慢性リンパ球性白血病はどのように現れますか？

慢性リンパ球性またはB細胞白血病として知られる疾患は、血液、リンパ節およびリンパ節、骨髄、肝臓、および脾臓における非定型Bリンパ球の蓄積に関連する腫瘍学的プロセスです。それは白血病グループからの最も一般的な病気です。

病気の原因

B細胞慢性リンパ球性白血病は危険で最も一般的なタイプの白血病です

B細胞慢性リンパ球性白血病は主にかなり年をとったヨーロッパ人に影響を与えると考えられています。男性は女性よりもはるかに頻繁にこの病気に苦しんでいます-彼らはこの形態の白血病を1.5〜2倍頻繁に持っています。

東南アジアに住むアジアの国籍の代表者が実際にこの病気を持っていないのは興味深いことです。この機能の理由と、これらの国の人々がこれほど異なる理由は、現時点ではまだ確立されていません。欧米では白人の代表者の中で、年間発生率は3例です。

病気の発症の完全な原因は不明です。

同じ家族の代表者に多数の症例が記録されており、この病気は遺伝性であり、遺伝的障害に関連していることを示唆しています。

病気の発症が放射線または環境汚染の有害な影響、危険な生産の悪影響または他の要因に依存することはまだ証明されていません。

病気の症状

CLL-悪性腫瘍性疾患

外見上、B細胞慢性リンパ球性白血病は非常に長い間現れないかもしれません、またはその症状は単にぼやけと発現の欠如のために注意を払われていません。

病理学の主な症状：

通常、外部の兆候から、患者は、通常の健康的で十分に高カロリーの食事で、やる気のない体重の減少に気づきます。文字通りほんの少しの努力で現れる激しい発汗の不満もあるかもしれません。
次に、無力症の症状が現れます-脱力感、嗜眠、疲労、人生への関心の欠如、睡眠障害と正常な行動、不適切な反応と行動。
病気の人が通常反応する次の症状は、リンパ節の腫れです。それらは非常に大きく、圧縮され、ノードのグループで構成されます。拡大した結節は柔らかく、触ると固い場合がありますが、通常、内臓の圧迫は観察されません。
後の段階で、肝臓と脾臓の肥大が加わり、臓器の成長が感じられ、重さと不快感として説明されます。最終段階では、貧血が発症し、血小板減少症が現れ、全身の衰弱、めまい、突然の出血が増加します。

この形態のリンパ球性白血病の患者では、免疫系が非常に低下しているため、特にさまざまな風邪や感染症にかかりやすいです。同じ理由で、病気は通常困難であり、長引くため治療が困難です。

病気の初期段階で記録できる客観的な指標のうち、白血球増加症と呼ぶことができます。この指標と完全な既往歴のデータを組み合わせることによってのみ、医師は病気の最初の兆候を検出し、治療を開始することができます。

考えられる合併症

発売されたCLLは生命への脅威です！

ほとんどの場合、B細胞慢性リンパ球性白血病は非常にゆっくりと進行し、高齢患者の平均寿命にほとんど影響を与えません。いくつかの状況では、病気のかなり急速な進行があり、それは薬だけでなく放射線の使用によって抑制されなければなりません。

基本的に、脅威は免疫系の強力な弱体化によって引き起こされる合併症です。この状態では、寒冷または軽度の感染症は非常に深刻な病気を引き起こす可能性があります。そのような病気は運ぶのが非常に難しいです。健康な人とは異なり、細胞性リンパ球性白血病に苦しむ患者は、非常に急速に発症し、重篤で重篤な合併症を引き起こす可能性のあるあらゆる寒冷疾患に非常にかかりやすいです。

穏やかな寒さでも危険です。免疫系の弱さのために、病気は急速に進行し、副鼻腔炎、中耳炎、気管支炎、および他の病気によって悪化する可能性があります。肺炎は特に危険であり、患者を大幅に弱体化させ、患者を死に至らしめる可能性があります。

病気の診断方法

血液検査は慢性リンパ球性白血病を診断するための主な方法です

外部の兆候、超音波、コンピューター断層撮影による病気の決定は完全な情報を持っていません。骨髄生検もめったに行われません。

病気を診断するための主な方法は次のとおりです。

特定の血液検査（リンパ球の免疫表現型検査）の実施。
細胞遺伝学的研究の実施。
骨髄、リンパ節および脾臓の生検サンプルの検査。
胸骨穿刺、または骨髄造影の研究。

検査の結果により、病期が決定されます。特定の種類の治療法の選択は、それと患者の期待寿命に依存します。最新のデータによると、この病気は3つの期間に分けられます。

ステージA-リンパ節病変がまったくないか、影響を受けたリンパ節が2つ以下。貧血と血小板減少症の欠如。
ステージB-血小板減少症および貧血がない場合、2つ以上の影響を受けたリンパ節があります。
ステージC-リンパ節の病変があるかどうか、および影響を受けた節の数に関係なく、血小板減少症および貧血が登録されます。

慢性リンパ球性白血病治療

化学療法は癌の最も効果的な治療法です

多くの現代の医師によると、初期段階のB細胞慢性リンパ球性白血病は、軽度の症状と患者の健康への影響が少ないため、特別な治療を必要としません。

集中治療は、病気が進行し始め、患者の状態に影響を与えるときにのみ始まります。

影響を受けるリンパ節の数とサイズが急激に増加します。
肝臓と脾臓の増加に伴い。
血中のリンパ球数の急激な増加が診断された場合。
血小板減少症および貧血の兆候の成長とともに。

患者が腫瘍性中毒の症状に苦しみ始めた場合。通常、これは原因不明の急激な体重減少、重度の脱力感、発熱、夜の汗の出現によって現れます。

この病気の主な治療法は化学療法です。

最近まで、使用された主な薬剤はクロルブチンでしたが、現在、強力な細胞増殖抑制剤であるフルダラとシクロホスファミドがこの形態のリンパ球性白血病に対して首尾よく使用されています。

病気を治療する良い方法は、生物免疫療法を使用することです。モノクローナル抗体を使用しているため、癌の影響を受けた細胞を選択的に破壊し、健康な細胞を無傷のままにすることができます。この技術は進歩的であり、患者の質と期待寿命を改善することができます。

白血病の詳細については、ビデオをご覧ください。

他のすべての方法が期待される結果を示さず、病気が進行し続ける場合、患者は悪化し、高用量の活性な「化学」を使用した後、造血細胞を移す以外に選択肢はありません。

これらの困難なケースでは、患者がリンパ節の重度の腫れに苦しんでいる場合、またはそれらが多数ある場合、放射線療法の使用が適応となる場合があります。脾臓が急激に肥大し、痛みを伴い、実際に機能しない場合は、脾臓を取り除くことをお勧めします。

寿命を延ばし、リスクを軽減するための予防

慢性B細胞リンパ球性白血病は腫瘍性疾患であるにもかかわらず、正常な身体機能を維持し、人生を十分に楽しみながら、何年も一緒に暮らすことができます。しかし、これには特定の対策を講じる必要があります。

少しでも疑わしい症状が現れた場合は、健康に気を配り、医療援助を求める必要があります。これは、初期段階で病気を特定し、その自発的で制御されていない発症を防ぐのに役立ちます。
この病気は患者の免疫系の働きに大きな影響を与えるため、彼はあらゆる種類の風邪や感染症から可能な限り身を守る必要があります。感染源である病気の人との感染または接触がある場合、医師は抗生物質の使用を処方することがあります。
健康を守るために、人は潜在的な感染源、特に大規模な流行の期間中、人々が集中している場所を避ける必要があります。
生息地も重要です。部屋は定期的に掃除する必要があります。患者は自分の体、衣類、ベッドリネンの清潔さを監視する必要があります。これらはすべて感染源になる可能性があるためです。 ..。
この病気の患者は、その有害な影響から身を守ろうとして、太陽の下にいるべきではありません。
また、免疫力を維持するためには、植物性食品とビタミンが豊富で、主にウォーキング、水泳、軽い体操の形で悪い習慣と適度な身体活動を放棄する、適切なバランスの取れた食事が必要です。

そのような診断を受けた患者は、自分の病気が文ではなく、精神と体の活力、心の明晰さ、高レベルの効率を維持しながら、何年も一緒に暮らせることを理解する必要があります。

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慢性リンパ球性白血病

慢性リンパ球性白血病、または慢性リンパ球性白血病（CLL）は、主に血液、骨髄、リンパ節、肝臓、脾臓に非定型のCD5 / CD23陽性Bリンパ球が蓄積することを特徴とする悪性クローンリンパ増殖性疾患です。

疫学

CLLは、最も一般的な血液がんの1つです。また、白人の間で最も一般的な白血病の変種です。年間発生率は約です。 10万人あたり3件。病気の発症は通常、老年期に発生します。男性は女性より1.5〜2倍頻繁に病気になります。発癌性化学物質およびイオン化放射線との病因的関係は証明されていません。素因は継承されます（近親者でCLLを発症するリスクは人口リスクの7倍です）。浸透率が比較的高い家族性の症例について説明します。理由は不明ですが、東アジアの人々の間ではめったに見つかりません。白血病前の状態（モノクローナルB細胞リンパ球増加症）は、40歳以上の5〜10％の人に発生し、年間約1％の頻度でCLLに進行します。

臨床症状

末梢血（ヘモグラムデータによる）および骨髄（ミエログラムデータによる）の絶対リンパ球増加症を特徴とする。初期の段階では、リンパ球増加症がこの病気の唯一の症状です。患者は、いわゆる「体質的症状」（無力症、過度の発汗、自発的な体重減少）について不平を言うかもしれません。

全身性リンパ節腫脹が特徴的です。胸腔内および腹腔内リンパ節の増加は、超音波またはX線検査によって検出され、末梢l / uは触知可能です。リンパ節はかなりのサイズに成長し、柔らかいまたは密な集塊を形成する可能性があります。内臓の圧迫は一般的ではありません。

病気の後期には、肝肥大と脾臓肥大が加わります。脾臓の肥大は、左下軟骨の重さや不快感、早期満腹の現象によって現れることがあります。

骨髄に腫瘍細胞が蓄積し、後期に正常な造血が置換されるため、貧血、血小板減少症、まれに好中球減少症が発症する可能性があります。したがって、患者は一般的な脱力感、めまい、ペテキア、斑状出血、自然出血を訴えることがあります。

貧血および血小板減少症も自己免疫起源である可能性があります。

この病気は重度の免疫抑制を特徴とし、主に体液性免疫に影響を及ぼします（低ガンマグロブリン血症）。このため、感染症の素因があります、例えば、再発性の寒さ。

この病気の異常な臨床症状は、昆虫の咬傷に対する反応性亢進である可能性があります。

診断

腫瘍細胞は、成熟した（小さな）リンパ球の形態を持っています：核のない凝縮されたクロマチン、細胞質の狭い縁を持つ「刻印された」核。若返った細胞（前リンパ球と傍免疫芽細胞）の有意な（10％以上）混合物が存在する場合があり、これには前リンパ球性白血病との鑑別診断が必要です。

CLLの診断に必要な基準は、血中のBリンパ球の絶対数が5×10 9 / Lを超えることです。 ..。

フローサイトメトリーによるリンパ球の免疫表現型検査は、診断を確認するために必須です。末梢血は通常、診断材料として使用されます。 CLL細胞は、異常な免疫表現型、つまりマーカーCD19、CD23、およびCD5の同時発現（共発現）を特徴としています。これに加えて、クローン性が明らかになります。 CLLは、リンパ節または脾臓生検からの免疫組織化学によって診断することもできます。

細胞遺伝学的研究は、標準的な核型分析またはFISHによって実行されます。この研究の目的は、染色体の突然変異を特定することであり、そのいくつかは予後に重要です。クローンの進化の可能性があるため、治療の各ラインの前に、そして不応性の場合には、研究を繰り返す必要があります。刺激なしでは分析に必要なメタフェーズの数を取得することはめったに不可能であるため、CLLでの核型分析ではマイトゲンの使用が必要です。 CLLのフェーズ間FISHは、マイトジェンの使用を必要とせず、より感度が高くなります。分析では、遺伝子座固有のタグを使用して、del17p13.1、del11q23、染色体12トリソミー（+12）、およびdel13q14を検出します。これらは、CLLで見つかった最も一般的な染色体異常です。

症例の60％は、良好な予後と関連しています

xp12の倍増が検出されました

症例の15％は、正常な予後に関連しています

del11qはに表示されます

症例の10％は、化学薬品のアルキル化に対する耐性に関連している可能性があります

del17pはで明らかにされています

症例の7％は、予後不良を示している可能性があります

CLLにおける自己免疫合併症の発生率が高いことによる溶血性貧血のスクリーニングは、明白な臨床症状がない場合でも必要です。網状細胞の数を数え、ビリルビン画分のレベルを決定する直接クームステストを実施することをお勧めします。細胞減少症の存在下で、その起源（骨髄への特定の損傷または自己免疫合併症）を明らかにするために、胸骨穿刺が行われる骨髄造影図を研究する必要がある場合があります。

病気は全身性であるため、定期的な身体検査は臨床動態の十分な理解を提供します。内部リンパ節の体積を評価するために超音波およびコンピューター断層撮影を行うことは、臨床試験以外では必要ありません。

演出

K.RaiとJ.Binetによって提案されたステージングシステムが使用されます。それらは、病気の自然な経過、つまり腫瘍塊の漸進的な蓄積を反映しています。進行した段階の患者は、以前の患者よりも予後が悪い可能性があります。

処理

慢性リンパ球性白血病は不治の病ですが、ゆっくりと進行する（怠惰な）病気です。

診断確定後すぐに治療を開始することはありません。この病気は何年もの間、時には患者の生涯を通じて安定した状態を保つことができます。腫瘍体積の増加と減少の期間を伴う波状の経過がしばしば観察されます。治療を開始する決定は、通常、多かれ少なかれ長期間の観察の期間の後に行われます。

治療を開始するための適応症は、現在のガイドラインで策定されています。それらは、患者の病状および/または彼の生活の質の悪化につながる、病気の活発な進行の写真を反映しています。

病気の全身性のため、放射線療法はCLLには使用されません。治療の標準は、ヌクレオチド類似体、アルキル化薬、およびモノクローナル抗体を含む化学療法レジメンです。

最も効率的なモードの1つは「FCR」です。これにより、低リスク患者の約85％で完全な寛解を達成することができます。

アルキル化薬ベンダムスチンを治療に使用する可能性は活発に研究されています。

細胞静電気に対する耐性は、原則として、腫瘍細胞のDNA損傷に応答したアポトーシスの開始メカニズムの違反によるものです。 TP53遺伝子の最も一般的な変異であり、その不活化につながります。 p53が不活性化された細胞は、ゲノムの損傷が蓄積しても死にません。さらに、細胞静電気によって誘発される突然変異は、腫瘍遺伝子を活性化するか、または抗腫瘍遺伝子を不活性化することによって、そのような細胞に追加の利点を与えることができる。したがって、細胞静止誘導変異誘発は、クローン進化のエンジンとなり得る。

高用量のグルココルチコステロイドであるアレムツズマブは、現在、難治性の経過をたどる患者に使用されています。（CD52に対するモノクロ抗体）、それを含むモード、および同種TCM。

高齢者の集中的な化学療法とBMTは、体調不良と深刻な併存疾患のために困難な場合があります。このグループの患者では、クロランブシルまたはそれらの組み合わせがしばしば使用されます。

新薬（レナリドマイド、フラボピリドール、オブリメルセン、ルミリキシマブ、オファツムマブ）およびそれらに基づく併用療法は、現在、臨床試験の最終段階にあります。細胞内シグナル伝達の阻害剤であるCAL-101（デルタアイソフォームPI3Kの阻害剤）およびPCI（ブルートンのチロシンキナーゼの阻害剤）の使用には大きな可能性があります。

CLLの治療には、かなりの数の新しい実験的アプローチもありますが、その有効性と安全性は明確に確立されていません。

予測

予後は比較的良好で、病気は進行することなく長期間進行する可能性があります。診断の瞬間からの生存率の中央値は8-10年に達します。ただし、一部の患者では、白血病は積極的な経過をたどります。治療結果と期待寿命を予測するための多くの要因が知られています。

B細胞受容体の免疫グロブリンの可変フラグメントの遺伝子における体細胞超変異の兆候の有無
B細胞受容体の構造における特定のV遺伝子の使用（例えば、V H 3-21）
チロシンキナーゼZap-70の発現レベル
表面マーカーCD38の発現レベル
遺伝子TP53およびATMに影響を与える染色体変異del17p、del11q
血清ベータ-2-ミクログロブリンレベル
ライとビネットによる病期
末梢血リンパ球数等の倍増時間。

クローンの細胞がびまん性大細胞リンパ腫に似た新しい特徴を獲得する腫瘍形質転換は、リヒター症候群と呼ばれます。形質転換の存在下での予後は非常に不利です。

も参照してください

ノート

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ウィキメディア財団。 2010年。

他の辞書で「慢性リンパ球性白血病」とは何かをご覧ください。

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慢性リンパ球性白血病-（l。chronica; syn。リンパ性慢性白血病）L。、その形態学的基質は主にリンパ球によって表される... Big Medical Dictionary

慢性ミエロレウコシス-ハニー。慢性骨髄性白血病（CML）は、単球性および顆粒球性起源の細胞の増殖を特徴とし、末梢血中の白血球数が最大50x109 / l高く増加します。セグメント化された好中球、塗抹標本に加えて......病気のハンドブック

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抗腫瘍剤-I抗腫瘍剤は、腫瘍の治療に使用される薬剤です。腫瘍学で使用される薬は、細胞毒性効果を持ったり、腫瘍細胞の増殖活性を阻害したりする可能性があります......医療百科事典

白血病-（ロイコシス;ギリシャのロイコスホワイト+オーシス;白血病の同義語）正常な造血細菌の置換に伴って発生する腫瘍性の疾患：腫瘍は骨髄の造血細胞から発生します。 L.の発生率は異なる...医療百科事典で同じではありません

LEUKEMIA-ハニー。白血病（白血病）は、正常な骨髄造血が、白血球細胞の初期前駆体の低分化で機能的に活性な細胞の増殖によって置き換わることを特徴とする全身性血液疾患です。......疾患ハンドブック

慢性リンパ球性白血病は、形態学的に成熟したクローンリンパ球の蓄積および/または増殖に起因する、血液および骨髄のゆっくりと進行する腫瘍性疾患です。増殖するクローン細胞の性質を考慮した分類......ウィキペディア

LEUKEMIA ---正常な造血成長の変位を伴う骨髄、および他の器官や組織に影響を与える造血細胞の腫瘍。急性白血病は、骨内の芽球または白血病の「若い」細胞の数の増加を特徴とします......心理学および教育学の百科事典

白血病-a; m。[ギリシャ語から。ロイコスホワイト]ハニー。 \u003d白血病。白血病の患者。 L.は治療可能です。 ◁白血病、ああ、ああ。 L.患者。 * * *白血病（白血病、白血病）、骨髄への損傷と正常な変位を伴う造血組織の腫瘍性疾患......百科事典

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慢性白血病

慢性骨髄性白血病

慢性骨髄性白血病（CML）は、多能性前駆細胞のレベルで発生する骨髄性腫瘍であり、その増殖と分化は造血細菌の拡大につながり、主に成熟型と中間型によって表されます（急性白血病とは対照的）。それは顆粒球と血小板および赤血球の骨髄の成長の両方に影響を及ぼします。すべての白血病の中で最も一般的なこのことは、すべての成人の20％、すべての小児の血液悪性腫瘍の5％を占めています。発生率には人種や性別による優位性はありません。イオン化放射線および他の外因性変異原性因子の疾患の発生における可能な役割が証明されています。

病因。非常に初期の前駆細胞のレベルで、t（9; 22）転位が起こり、いわゆる「フィラデルフィア」染色体と、チロシンキナーゼ特性を有するp210タンパク質をコードする変異体bcr-abl遺伝子の出現につながります。骨髄、末梢血、および髄外領域におけるPh陽性細胞の拡大は、調節刺激および微小環境の変化に対する感受性を失った顆粒球前駆体のプールの拡大によってではなく、それらの高い増殖活性によって説明されます。これは、それらの播種、サイトカイン産生の破壊、および正常な造血の抑制につながります。慢性骨髄性白血病の顆粒球の半減期は、正常な顆粒球の10倍です。

慢性骨髄性白血病には3つの臨床段階があります。

第一段階、拡張。末梢血では、好中球増加、成熟のすべての段階の顆粒球、好酸球増加症、および好塩基球増加症が見られます。血小板数は通常正常です。 1-2-3％を爆破します。骨髄は細胞要素が豊富で、顆粒球系の要素が優勢です。好酸球、好塩基球、巨核球の数が増加する可能性があります。
第2段階、移行。末梢血では、未成熟な形態の含有量が増加します（前骨髄細胞は20-30％）。好塩基球増加症。血小板減少症、まれに血小板減少症。爆風-最大10％。骨髄では、多細胞性、顆粒球形成の左への顕著なシフト、前骨髄細胞の数の増加、芽球の含有量は約10％です。
第三段階、終末、爆風危機。重度の血小板減少症が認められ、末梢血に醜い芽球細胞が10％以上出現します。骨髄では、顆粒の形成が左にシフトし、芽球の含有量が増加し、赤血球生成と血小板生成が阻害されます。

このプロセスは肝臓、脾臓に広がる可能性があり、最終段階ではあらゆる組織が影響を受ける可能性があります。慢性骨髄性白血病の臨床経過では、延長期と末期が区別されます。拡大した段階の初めに、患者は不満を持っておらず、脾臓は拡大していないか、わずかに拡大しており、末梢血の組成が変化しています。

この段階で、骨髄細胞と前骨髄球への処方のシフトを伴う好中球性白血球症の「動機付けられていない」性質を分析し、骨髄の白血球/赤血球比の大幅な増加と血中顆粒球と骨髄細胞の「フィラデルフィア」染色体を検出することによって診断を確立できます。骨髄のトレパネートでは、すでにこの期間中に、原則として、骨髄組織による脂肪のほぼ完全な置換が観察されます。延長された段階は平均4年続くことができます。適切な治療により、患者の状態は満足のいくものであり、患者は仕事ができ、外来患者の観察と治療で通常の生活を送ることができます。

末期では、慢性骨髄性白血病の経過は悪性腫瘍の特徴を獲得します：高熱、急速に進行する消耗、骨の痛み、重度の衰弱、脾臓、肝臓の急速な拡大、そして時にはリンパ節の拡大。この段階は、正常な造血成長の抑制の兆候の出現と急速な成長を特徴とします-貧血、血小板減少症、出血症候群を合併、顆粒球減少症、感染を合併、粘膜の神経症。

慢性骨髄性白血病の末期の最も重要な血液学的兆候は、爆風の危機です-骨髄と血液中の芽球細胞の含有量の増加です（最初は骨髄芽球、次に未分化芽球）。核医学的には、終末期では、症例の80％以上で、異倍数体クローンの出現が決定されます-異常な数の染色体を含む造血細胞。この段階での患者の平均寿命は、多くの場合6〜12か月を超えません。

実験室および機器の検査方法。

詳細な血液検査。
骨髄吸引とその後の細胞遺伝学的研究を伴うTreyanobioisia; 細胞組成、線維症の程度が評価され、細胞化学的研究またはフローサイトフルオロメトリーが実行されます。
可能であれば、Lcr / aNの特定のテストを使用した、末梢血および骨髄の細胞の細胞遺伝学的研究。
末梢血好中球のアルカリホスファターゼ（還元される）の測定。
皮膚病変を伴う腹部器官（肝臓、脾臓、腎臓）の超音波-生検とそれに続く免疫組織化学的検査。これにより、腫瘍の範囲と質量を決定できます。

処理。慢性骨髄性白血病の治療は診断時に始まり、通常は外来で行われます。病気の慢性期では、治療は白血球増加症と白血病性臓器浸潤を減らすことを目的としています。白血球症の減少と臓器浸潤の減少という形で臨床反応が得られるまで、ヒドロキシ尿素をmg / kg体重/日、またはブスルファン（ミエロサン）を4mg /日で処方します。

拡大期では、ブスルファン療法は4mg /日の用量で有効です（1μl未満の白血球レベルで、最大6mg /日が処方されます）。治療は可能な限り外来で行われます。ブスルファンが効果がない場合は、ヒドロキシ尿素またはシタラビンと組み合わせることができますが、通常、効果はわずかです。脾臓肥大が著しい場合は、脾臓を照射することができます。慢性骨髄性白血病の治療における新薬の1つはアルファインターフェロンです。週に3回500〜900万IUの用量でそれを処方すると、患者の70〜80％で完全な血液学的寛解が得られ、患者の60％で細胞遺伝学的寛解が得られます。

プロセスが最終段階に入ると、急性白血病の治療に使用される細胞増殖抑制薬の組み合わせが使用されます：ビンクリスチンとプレドニゾロン、サイトサーとルボマイシン。最終段階の初めに、ミエロブロモルはしばしば効果的です。 Ph陽性の慢性骨髄性白血病とt転座を伴う急性リンパ芽球性白血病の両方の治療の良好な予備的結果（9; 22）は、新世代の薬剤である変異型チロシンキナーゼであるp210タンパク質の阻害剤を使用して得られました。骨髄移植は、病期Iの50歳未満の患者に対して行われ、70％の症例で回復につながります。

コース、予測。化学療法の場合、平均寿命は5〜7年です。慢性骨髄性白血病の死亡は、感染性合併症および出血性症候群による爆風危機の間に発生します。爆風危機の発生の寿命が12か月を超えることはめったにありません。予後は、フィラデルフィア染色体の存在と治療に対する病気の感受性に大きく影響されます。アルファインターフェロンの使用は、病気の予後を大幅に改善します。延長された段階では、治療は外来で行われます。

成熟細胞リンパ増殖性疾患（慢性リンパ球性白血病、リンパ球腫、毛細胞白血病など）および芽球（リンパ肉腫）

これらには、骨髄および骨外リンパ腫瘍が含まれます。それらは、芽球細胞（リンパ肉腫）および成熟リンパ球（成熟細胞白血病、リンパ腫、またはリンパ球腫）によって形成される可能性があります。すべてのリンパ管腫瘍は、Bリンパ球またはTリンパ球系列に属するものに従って細分化されます。

慢性B細胞リンパ球性白血病

慢性B細胞リンパ球性白血病（CLL）は、主に骨髄に影響を与えるCD5陽性B細胞の良性腫瘍です。慢性リンパ球性白血病のB細胞は、バルク（抗原非依存性の分化段階-体細胞超変異前）と免疫学的成熟（胚中心での分化後、体細胞超変異を受けた後）の両方である可能性があり、後者の場合、疾患の経過はより良性であることが確立されています。 B-慢性リンパ球性白血病は、骨髄、血液、リンパ節、脾臓、および肝臓における成熟リンパ系細胞の数の増加を特徴とします。この病気はしばしば遺伝性です。

発生率は地域や民族によって異なりますが、ほとんどの高齢者が病気であり、老年期に発生するすべての白血病の約25％をB慢性リンパ球性白血病が占めています。子供の罹患率は因果関係があります。若い人たちでは、この病気はより頻繁に（必ずしもそうとは限りませんが）より深刻です。男性は女性の2倍の頻度で病気になります。

病因。 CD5陽性前駆体B細胞のレベルでは、染色体異常が発生し、染色体12のトリソミー、または染色体11、13、14、または16の構造異常が発生します。免疫学的に成熟したB-慢性リンパ球性白血病では、CD5抗原の発現が最初にCD5陰性腫瘍細胞の分化中に誘導されるという仮説があります。病理学的細胞は、再循環するBリンパ球（免疫学的に未成熟なB-慢性リンパ球性白血病）または記憶B細胞（免疫学的に成熟したB-慢性リンパ球性白血病）のレベルに分化します。それらの正常な細胞類似体は、長寿命で、活性化されておらず、有糸分裂的に受動的なB細胞として特徴付けられます。

遺伝的に不安定なリンパ球のその後の分裂は、新しい突然変異の出現につながる可能性があり、したがって、新しい生物学的特性、すなわちサブクローン。臨床的には、これは中毒の症状の出現、B-慢性リンパ球性白血病の悪性で攻撃的なリンパ性腫瘍、肉腫または急性白血病への変化に現れます。これは他のリンパ腫と比較してめったに観察されません-症例の1〜3％。この病気は、IgMやIgGなどのモノクローナル免疫グロブリンの分泌の出現を伴うことがあります。

分類。慢性リンパ球性白血病は、臨床経過、主な腫瘍の焦点の局在、および細胞形態が異なるいくつかの独立した形態に分けられます。選択された病気の形態は、治療プログラムと病気の経過期間の両方で異なります。良性、進行性、腫瘍、脾臓、前リンパ球、腹部、および骨髄の形態があります。

臨床像。リンパ節腫脹の症候群-上半身のリンパ節（主に頸部、鎖骨上および腋窩、硬い粘稠度）、脾臓、肝臓の増加。臓器やリンパ節のさまざまなグループの敗北は、腫瘍細胞の一種の「本能」によるものです。血中-成熟したリンパ球からの絶対的な白血球増加症。

一般的な合併症は、自己免疫性溶血性貧血です。同時に、わずかな黄色、網状赤血球症、クームス\u200b\u200bテスト陽性、骨髄の赤い芽の刺激が認められます。あまり一般的ではないのは、抗血小板抗体とペテチアル出血を伴う自己免疫性血小板減少症です。非常にまれな合併症は、自己免疫性無顆粒球症です。低ガンマグロブリン血症に関連する頻繁な細菌、ウイルスおよび真菌感染症。患者は非常に頻繁に蚊に刺されたときに顕著な浸潤性皮膚反応を示します。

良性の慢性リンパ球性白血病。血液検査では、非常に遅く、白血球症の増加が2〜3年（数か月ではない）だけ目立ちます。リンパ節、脾臓は通常のサイズ、またはわずかに拡大することができます。弾性の一貫性; サイズは何年にもわたって変化しません。腫瘍リンパ球のサイズはµmで、その形状は円形または楕円形です。核は円形または楕円形で、通常はやや偏心して配置されています。クロマチンは均質で、明るい溝で区切られ、細胞質は広くなく、水色です。骨髄における腫瘍増殖の焦点型が特徴的です（補助的な特徴）。

鑑別診断は、進行型の慢性リンパ球性白血病で行われます。悪性腫瘍への退化についての明確な情報はありません。

進行型の慢性リンパ球性白血病。それは良性の形と同じ方法で始まります。健康が続いているにもかかわらず、リンパ節のサイズと白血球増加症は月ごとに増加しています。通常、頸部および鎖骨上リンパ節が最初に拡大し、次に腋窩が拡大します。それらの一貫性は生地です。最初は、脾臓は触知できないか、わずかに拡大しており、さらにサイズが大きくなります。

細胞学的特徴：凝縮したクロマチン、その密度の塊はセグメント化された核好中球の塊に対応し、暗いゾーンには光が点在しています-地理的地図の「山と谷」。トレパノバイオプシーは、骨髄におけるびまん性またはびまん性の間質性腫瘍の成長を示しています。症例の1〜3％で悪性腫瘍に変性します。

慢性リンパ球性白血病の腫瘍形態。非常に大きくて密度の高い集塊リンパ節が特徴であり、慢性リンパ球性白血病の腫瘍形態を進行性から、およびマントルゾーンの細胞からのリンパ腫から区別するのに役立ちます。最初に拡大するのは、頸部と腋窩のリンパ節です。白血球増加症は、原則として高くはなく（最大5万/μl）、数週間または数ヶ月以内に成長します。トレパネートの腫瘍増殖のタイプはびまん性です。骨髄塗抹標本では、腫瘍は成熟したリンパ球によって表されます。リンパ節では、腫瘍は軽い核を持つ同じタイプの細胞のびまん性増殖によって表されます。リンパ節の痕跡では、腫瘍基質はリンパ球や前リンパ球などのリンパ系細胞で構成されています。悪性腫瘍への変性の頻度は研究されていません。

腹部型の慢性リンパ球性白血病。血液検査の臨床像と動態は腫瘍の形態に似ていますが、数ヶ月から数年の間、腫瘍の成長はほぼ独占的に腹部のリンパ節に限定されます。時々脾臓が関与します。トレパネートにはびまん性増殖が含まれています。腹部型の慢性リンパ球性白血病は、他の型の慢性リンパ球性白血病およびリンパ肉腫と区別されます。肉腫への再生の頻度についての明確な情報はありません。

脾臓型の慢性リンパ球性白血病。リンパ球増加症は数ヶ月にわたって蓄積します。脾臓は著しく肥大し、密集しています（正常またはわずかに肥大したリンパ節を伴う）。トレパネートの腫瘍増殖のタイプはびまん性です。脾臓型の慢性リンパ球性白血病は、リンパ球腫（「脾臓の辺縁帯の細胞からのリンパ腫」）とは区別されます。再生の頻度に関する明確な情報はありません。

B細胞慢性リンパ球性白血病の前リンパ球型。血液検査では、低リンパ性白血球症。プロリンパ球は血液塗抹標本で優勢です。脾臓は通常肥大しており、リンパ節腫脹は中等度です。 B慢性リンパ球性白血病の前リンパ球型は、モノクローナル分泌（通常はIgM）を伴うことがあります。鑑別診断は、T細胞型の慢性虹彩リンパ球性白血病で行われます（免疫表現型検査が必要です）。

慢性リンパ球性白血病の骨髄型（非常にまれな型）。トレパネートの腫瘍基質は、正常な骨髄を完全に（またはほぼ完全に）置換する、均一な核クロマチンを伴う成熟リンパ球のびまん性増殖によって表されます。この形態の慢性リンパ球性白血病は、急速に進行する汎細胞減少症を特徴とする。リンパ節は拡大せず、原則として脾臓は拡大しません。肉腫への変性は記載されておらず、免疫表現型は研究されていません。 VAMPプログラムの下でのコースポリケモセラピーは、あなたが寛解を達成することを可能にします。

慢性リンパ球性白血病の悪性形質転換の一般的な兆候。慢性リンパ球性白血病の悪性変性は、リンパ節、脾臓、肝臓、皮膚などの大きな非定型細胞の成長によって最も頻繁に現れます。塗抹標本-そのような病巣からのプリントでは、肉眼で見える未分化の腫瘍細胞が見られ、しばしば線維性、または顆粒状、または均質で、それほど頻繁ではありません-芽球構造核クロマチン。この場合、血液および骨髄中のリンパ球の大部分は形態学的に成熟したままである可\u200b\u200b能性があります。

慢性リンパ球性白血病の悪性形質転換のよりまれな変種は、異型性および多型性の特徴を伴う芽球の骨髄および血液における出現である。慢性リンパ球性白血病の悪性変性により、単剤療法の効果は消失し、集中的な多剤化学療法は、原則として、腫瘍の質量の部分的かつ短い減少のみを伴う。

完全な血中数：白血球増加症、絶対リンパ球増加症。リンパ球の数が1リットルを超える場合があります。リンパ球は小さく、丸い形をしており、細胞質は狭く、好塩基性が弱く、核は丸く、クロマチンは大きく塊状です。
特徴的なのは、Botkin-Gumprecht（リンパ球の半分破壊された核）の影です。正常細胞性正常色素性貧血は、何年にもわたって徐々に増加する可能性があります。慢性リンパ球性白血病の一般的な合併症は、赤血球、血小板（ごくまれに顆粒球）の自己免疫破壊です。これらの場合、網状赤血球増加症および血小板減少症が血液中に観察されます。患者は窮地に立たされています。
骨髄造影：自己免疫性溶血を伴う顕著なリンパ球増加症-赤い芽の拡大。
トレパノバイオプシー：疾患の臨床的変異に応じて、間質性またはびまん性の骨髄浸潤。
血清学的研究。自己免疫性溶血（自己免疫性血小板減少症を伴う陽性の直接クームス試験）では、抗血小板抗体が検出されます。
免疫表現型検査（上記のすべての形式）。一般的なBリンパ球抗原（CD79a、CD19、CD20、およびCD22）に加えて、慢性リンパ球性白血病の腫瘍細胞はCD5およびCD23抗原を発現します。表面IgM、SIgD + / CD10抗原の弱い発現は、慢性リンパ球性白血病では発現されません。
血液、尿の免疫化学的分析。免疫グロブリンのすべてのクラスの含有量はしばしば減少します。場合によっては、モノクローナル免疫グロブリン、より多くの場合IgMタイプの分泌が測定されます。
腫瘍細胞の細胞遺伝学的分析。免疫グロブリン遺伝子はクローン的に再配列されます。 B慢性リンパ球性白血病の症例の半数では、染色体12のトリソミー（+12）または13qの欠失（dell3q）が検出されます。ケースの4分の1で、14q32またはllqの削除を伴う転置が検出されます。場合によっては、6qと17pの削除が観察されます。これらの細胞遺伝学的異常（特に+ 12、delllq、6q、および17p）は、進行および肉腫の形質転換中に現れる可能性があります。 + 12、dell lqおよびdel17pは予後不良の兆候であり、逆に、dell3qは予測的に有利です。

診断は臨床データに基づいています-頸部および腋窩リンパ節の増加、それらの生地の一貫性。 /μl未満の白血球増加症では、中毒はありません。完全な血球数-リンパ球の典型的な形態学的特徴を伴う絶対リンパ球増加症、Botkin-Gumprechtの影。骨髄造影データによる骨髄リンパ球増加症、トレパノビオプテートにおける間質性またはびまん性の成長。腫瘍細胞の特徴的な免疫表現型。典型的な細胞遺伝学的障害の同定。

処理。この病気は現代の方法では不治です。良性の形態では、観察のみが示され、定期的に（3〜6か月に1回）対照血液検査が実施されます。病気の「穏やかな」経過の基準は、リンパ節腫脹がないことで、白血球が長期間倍増することです。治療開始の適応症は、100 OOO /μlを超える白血球増加症の増加、リンパ節の増加、肝脾腫大の出現、自己免疫現象、感染性合併症の頻度と重症度の増加、悪性リンパ性腫瘍への変化です。

グルココルチコイドは、B慢性リンパ球性白血病では禁忌です。重度の自己免疫合併症の場合にのみ使用されます。

アルキル化薬（クロルブチン、シクロホスファミド）は、進行性、腫瘍性、および前リンパ球性の形態で使用されます。クロルブチンは週に1〜3回経口投与されます5-10mg。シクロホスファミドは毎日pomg内で使用されます。コース用量8〜12 g。コース間で2〜4週間休憩します。

フルダラビン（プリンの類似体に属する）は、B慢性リンパ球性白血病で非常に活性が高く、重度の進行性および腫瘍形態の患者ではしばしば長期の寛解をもたらします。クロルブチンによる治療効果がない状態で使用され、自己免疫現象に優れた効果を発揮します。脾臓型の場合、脾臓切除後、フルダラビンをmg / m2の用量で30分間、連続5日間静脈内に使用する。コース数は6〜10です。

アルキル化薬に耐性のあるポリケモセラピーは、COPプログラムに従って使用されます。これには、シクロホスファミド750 mg / m2、ビンクリスチン1.4 mg / m2（2 mg以下）、プレドニゾロン40 mg / m2の用量が5日間経口投与されます。他の多剤化学療法レジメン-CVP（ビンクリスチンの代わりに10 mg / m2ビンブラスチン）、CHOP（+ 50 mg / m2ドキソルビシン）。後者のスキームは腫瘍悪性腫瘍の場合に使用されますが、効果は小さいです。

脾臓切除術は、グルココルチコイドの指定および化学療法によって軽減されない自己免疫性合併症に適応され、脾臓型のB慢性リンパ球性白血病に最適な方法でもあります。そのような患者は感染性合併症にかかりやすく、カプセル形成フローラによって引き起こされる重度の感染症の可能性が高いことを考えると、抗肺炎球菌ワクチンで事前にワクチン接種することをお勧めします。

放射線療法は、脾臓の照射（一般化された形態の脾臓切除が実行不可能または無意味である場合）および大規模なリンパ節腫脹に適用可能です。病気の後期の緩和方法として使用されます。

骨髄のその後の自己移植または同種移植を伴う大量療法は、予後因子（複数の染色体異常、急速な疾患進行、重度の自己免疫現象、それ自体が予後不良の要因である患者の若い年齢）の年齢よりも若い身体的に無傷の患者で行うことができます。患者の死亡原因は、ほとんどの場合、重度の感染性合併症、またはB慢性リンパ球性白血病とは関係のない付随する病態です。

毛細胞白血病

パンサイトペニアは特徴的です（貧血、中等度の血小板減少症、好中球減少症）。多くの場合、病気の最初から中毒があります。中等度のリンパ球増加症。脾臓は通常肥大しており、リンパ節腫脹は通常見られません。トレパネートの腫瘍増殖のタイプはびまん性です。血液および骨髄塗抹標本の腫瘍基質は、細胞質の特徴的な成長を伴う大きな（12〜15ミクロン）円形または不規則なリンパ球で構成されています。細胞質は薄い灰色で、幅は広くありません。核周囲の啓発はなく、核はしばしば中央に位置しています。クロマチン構造は緻密ではなく、摩耗しています。酒石酸ナトリウムによって抑制されない、酸性ホスファターゼに対する明るく拡散した細胞化学反応を特徴とする。

毛細胞白血病は約10％の症例で肉腫に変性します。血液と骨髄における非定型細胞の出現は、悪性の変化を証明しています。他のケースでは、以前に効果的な治療法を背景に、脾臓のサイズが大きくなるか、リンパ節の1つのグループの進行性の増加が現れます。肉腫に変性した毛細胞白血病は、通常、あらゆる種類の治療に耐性があります。

免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。腫瘍細胞は一般的なB細胞抗原（CD79a、CD19、CD20およびCD22）を発現します。抗原CD11cとCD25、およびFMC7とCD103の強い発現が特徴的です。後者は、毛深い細胞白血病を他の成熟細胞リンパ管腫瘍から区別するために最も価値があります。免疫グロブリン遺伝子はクローン的に再配列されます。症例の40％で、5番目の染色体の反転（inv）、削除、またはトリソミー、派生（der）llqが決定されます。ケースの10％で、2qの反転または削除、1 q、6q、20qの派生または削除が検出されます。 HCLのほとんどの場合、ヒトTリンパ球向性ウイルスII型（HTLV-II）の抗原に対する陽性の血清学的反応が測定されます。

処理。 HCLの治療に使用される主な薬剤は、アルファインターフェロンとプリン塩基類似体である2-クロロデオキシアデノシン（2-CDA、ロイスタチン）であり、これらを連続して使用すると、ほとんどの場合、病気が完全に寛解します。脾機能亢進症候群を伴う重度の脾臓肥大では、化学療法が処方される前に脾臓切除術が行われます。

マントル細胞リンパ腫

マントル細胞リンパ腫（MLCL）は、二次リンパ節濾胞のCD5陽性マントルB細胞で構成されています。ほとんどの年配の男性は病気です。リンパ性白血球増加症（通常は軽度）、全身性リンパ節腫脹、肝臓と脾臓の肥大が特徴的です。原則として、中毒の症状があります。リンパ節の一貫性は、進行型の慢性リンパ球性白血病（生地）の場合と同じです。

違いは、拡大したリンパ節の局在にあります。マントルゾーンの細胞からのリンパ腫では、それらは主に首の上部、顎の下にあります（慢性リンパ球性白血病の進行型では実際には起こりません）。慢性リンパ球性白血病とのもう1つの違いは、トンシル過形成です。多くの場合、胃の粘膜も浸潤しており、時には腸も浸潤しています。生検リンパ節の痕跡では、腫瘍はリンパ系細胞によって表され、そのいくつかは核クロマチンの特徴的な顆粒構造を持っています。

組織学的標本のプロセスの開始時に、マントルの成長を見ることができ、その細胞は不規則な、しばしば平行な列を形成します。進行の過程で、腫瘍はびまん性の成長を遂げます。それにもかかわらず、肉腫の変化の進行した段階でさえ、マントルの断片が腫瘍のいくつかの領域に残る可能性があります。トレパネートの成長のタイプは、通常、焦点間質です。マントルゾーンの細胞からのリンパ腫は、悪性形質転換の段階でしばしば検出され、これはこの腫瘍の症例の100％で認められます。

免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。腫瘍細胞は一般的なB細胞抗原（CD79a、CD19、CD20およびCD22）を発現します。 CD5抗原の発現も特徴的です。 CD23抗原は、マントルゾーンの細胞からのリンパ腫には存在せず、この腫瘍を慢性リンパ球性白血病と区別するのに役立ちます。症例の70％で、診断的転座t（11; 14）が検出され、サイクリンD1細胞サイクルのプロモーターであるタンパク質をコードするPRAD-1 / CCND-1遺伝子が、染色体14のIg重鎖遺伝子の遺伝子座に転移します。この転座は、サイクリン-D1の過剰発現をもたらす。ケースの半分には、delllq、dell3p、derivative（der）3qがあります。 + 12、del6q、dellp、9p、および17pは、5〜15％のケースで決定されます。

処理。この病気は現代の方法では不治であり、着実に進行する悪性の経過をたどります。そのような患者の平均寿命は5年を超えません。有望な結果は、高用量療法の使用とそれに続く血液または骨髄の幹細胞の同種または自己移植から得られますが、この治療法には、患者の年齢および付随する体性病理に関連する重大な制限があります。

脾臓リンパ球腫

脾臓リンパ球腫（脾臓の辺縁帯の細胞からのリンパ腫）。中年の人は病気になり、女性は男性よりもやや可能性が高いです。何年にもわたって変化しない低リンパ性白血球増加症、正常またはわずかに肥大した頸部、弾力性のある一貫性のある腋窩リンパ節が特徴であり、これはすべて脾臓肥大の背景に反しています。広い細胞質、特徴的な光の溝を持つ均質な核クロマチンを有するリンパ球。

トレパネートには限局性増殖が含まれています。症例の約4分の1で、脾臓リンパ球腫はモノクローナル免疫グロブリン（通常はIgM）の分泌を明らかにします。脾臓切除術は、原則として、長期的な改善、プロセスの安定化、さらには寛解を達成することを可能にします。

脾臓リンパ球腫は、症例の約25％で肉腫に変性します。脾臓リンパ球から発生したリンパ肉腫の際立った特徴は、長く、しばしば繰り返される寛解を得る可能性です（腫瘍は放射線と多剤化学療法の両方に非常に敏感です）。

免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。腫瘍細胞は汎B細胞抗原CD79a、CD19、CD20、CD22に陽性であり、CD5およびCD10抗原（それぞれマントルゾーンおよび毛包中心リンパ腫の細胞からのリンパ腫のリンパ球と区別する）を持たず、表面免疫グロブリンIgMの強い発現を示します。程度は少ないが、IgG。 IgDは発現していません。免疫グロブリン遺伝子はクローン的に再配列されます。ケースの半分では、染色体のトリソミー3が検出され、場合によっては+ 18、de17q、derlp / q、der8qが決定されます。

リンパ節リンパ球腫

リンパ節のリンパ球腫（非常にまれな形態）は、前の形態と同じ症状を示しますが、脾臓は小さいです。これは、1つの（より多くの場合頸部の）リンパ節の有意な増加を特徴としています。その希少性のため、形態は研究されていません。免疫表現型は脾臓リンパ球腫と同一です。免疫グロブリン遺伝子はクローン的に再配列されます。場合によっては、+ 3、derlp / q、+ 7、+ 12、+ 18が検出されます。

非リンパ器官のリンパ球腫、胃の粘膜のリンパ球腫（MALT型辺縁帯の細胞からのリンパ腫）、腸、肺の回腸球角など。

影響を受けた器官の生検標本は、血漿細胞と単球様B細胞の混合、リンパ上皮損傷を伴う、限局性（それほど頻繁ではない）リンパ球浸潤を明らかにします。浸潤は、上皮の真下に位置する可能性があります。悪性変性では、腫瘍浸潤は粘膜下層に広がり、発芽して筋肉質になり、胃腸管の腫瘍では、漿液性膜に広がります。

スミアプリントの良性の段階では、腫瘍は異型性や多形性の兆候のない成熟したリンパ球によって表され、血漿細胞の混合物があります。これらのリンパ球腫は、モノクローナル免疫グロブリンの分泌を伴う場合があります（胃リンパ球腫-より多くの場合IgM、腸の回腸周囲角のリンパ球腫-通常はIgA）。

典型的な間違いは、リンパ球腫では単形の成熟細胞リンパ球組成を明確に示す痕跡がないため、リンパ肉腫の診断であり、リンパ肉腫では、異型性と多形性の特徴を備えた芽球細胞です。非リンパ器官のリンパ球による悪性形質転換はよくわかっていません。ヘリコバクターピロリ感染を背景に発症した胃リンパ球腫は、本質的に局所的であり、粘膜層の下では成長しないため、長期の抗生物質療法は、患者の70％で腫瘍の逆発症につながる可能性があります。

免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。一般的なB細胞抗原CD79a、CD19、CD20およびCD22が決定されます。 CD5およびCD10抗原は発現していません。脾臓リンパ球腫との免疫学的分化は、表面IgDおよびCD23の頻繁な発現です。免疫グロブリン遺伝子はクローン的に再配列されます。患者の3分の1はt（11; 18）（q21; q21）転座を持っており、これは診断と見なされます。転座の結果、変異体CIAP2 / MLT遺伝子が形成され、アポトーシスを調節します。ごく一部のケースでは（<10%) определяется t (l;14)(p22;q32), приводящая к переносу гена MUC1 в локус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов и его гиперэкспрессии. В части случаев обнаруживают +3, derlp/q, derl4q, +7, +12, +18, +Х, +8q, +11 q, del6q, del17p, моносомию 17-й хромосомы.

リンパ形質細胞性白血病

リンパ形質細胞性白血病（まれな、よく理解されていない形態）。中等度のリンパ性白血球増加症が特徴的です。腫瘍細胞の直径は約12µmです。核は偏心して配置されています。核の構造は慢性リンパ球性白血病のリンパ球の構造と同じです。明確な核周囲の啓発のない紫色の色合いの細胞質（形質細胞に似ています）。この腫瘍はしばしばモノクローナル免疫グロブリンの分泌を伴います。

免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。一般的なB細胞抗原CD79a、CD19、CD20およびCD22が決定されます。 CD38抗原の強い発現は血漿細胞で一般的です。 CD5およびCD10抗原は存在しません。腫瘍細胞は、通常IgMクラスの表面および細胞質免疫グロブリンを発現します。免疫グロブリン遺伝子はクローン的に再配列されます。ケースの半分では、t（9; 14）（pl3; q32）が決定され、これは診断と見なされます。転座の結果、PAX5転写調節因子遺伝子は免疫グロブリンの重鎖の遺伝子座に転移されて過剰発現し、転写の調節解除につながります。

濾胞中心リンパ腫

ほとんどの場合、大人は病気になります。アメリカと西ヨーロッパに分布し、ロシアではあまり一般的ではなく、日本では非常にまれです。リンパ節、脾臓、および骨髄が影響を受けます。脾臓肥大は特徴的です（しばしば重要です）。生検リンパ節では、皮質だけでなく脳領域でも濾胞の増殖が見られます。濾胞は不規則な形状、異なるサイズ、および非腫瘍リンパ球を含む狭いマントルを持っています。多くの場合、病理学者はこの写真を「反応性リンパ節炎」と解釈します。インプリントはリンパ系細胞によって支配されています。リンパ節でのびまん性細胞増殖も可能です。濾胞中心リンパ腫は通常、早期に白血病を起こします。ほとんどの場合、それは肉腫に退化します。

免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。腫瘍細胞は一般的なB細胞抗原（CD79a、CD19、CD20およびCD22）を発現します。 CD10抗原と表面免疫グロブリン（IgM +/-、IgD\u003e IgG\u003e IgA）の発現は特徴的であり、CD5抗原は発現されません。濾胞中心リンパ腫の悪性形質転換の過程で、CD10抗原の発現が消失する可能性があります。免疫グロブリン遺伝子はクローン的に再配列されます。

腫瘍は、アポトーシスBCL-2の遺伝子調節因子が免疫グロブリンの重鎖の遺伝子の遺伝子座に転移する転座t（14; 18）（q32; q21）を特徴とし（症例の90％で発生）、これがタンパク質BCL-2の産生増加の原因です。後者のBCL-2では濾胞中心がリンパ球に存在しないため、濾胞中心の細胞でのその発現は、反応性濾胞過形成との鑑別診断にとって重要です。患者の4分の1で、t（3q27）が決定されます。進行と肉腫の変化の過程で、+ 7、del6q、del17p、t（8; 14）（q24; q21）が現れることがあります。最後の2つの細胞遺伝学的障害は、この病気の予後不良のマーカーでもあります。

処理。組織学的および細胞学的調製物中の大きな肉腫細胞の含有量が低く、中毒の症状がない場合、通常、シクロホスファミド、クロルブチン、フルダラビンおよびベペジドによる単化学療法、またはアントラサイクリン薬（COP、CVP）を伴わない多化学療法が行われる。形態学的標本中の大きな形質転換細胞の含有量の増加に伴い、CHOPプログラムに従って治療が行われています。現在、モノクローナル抗C020抗体（リツキシマブ、リツキサン、マブセラ）の調製物がこのスキームに追加され、寛解率はほぼ100％です。

ポリケモセラピーの6〜8コースの後、放射線療法は、関与する領域に、またはサブラジカルプログラムに従って実行されます。重度の脾臓肥大では、化学療法治療を開始する前に脾臓切除術が行われます。病気の寛解において、患者はアルファインターフェロンを受け取ります。これは、寛解の期間、患者の全体的で無病の生存を大幅に増加させます。

予後的に不利な病気の経過（重度の中毒、病変の全身化、組織学的および細胞学的標本における大きな肉腫細胞の大規模な混合、貧血、血小板減少症、生化学的血液検査における高レベルのLDH、高増殖指数Ki-67）、免疫表現型データによると、複雑な違反最初の寛解が得られた後、大量の化学療法が行われ、続いて幹細胞の自動または同種移植が行われます。

Brill-Simmersマクロ濾胞性リンパ腫

珍しい形。いくつかのグループのリンパ節の増加が可能であり、それらの一貫性は弾力性があります。時々脾臓が肥大します。リンパ節の組織学的標本では、複数の、ほぼ同じサイズの、新しく形成された光濾胞が見られます。毛包は皮質と髄質の両方にあり、毛包の中心は急激に拡張し、マントルは薄くなっています。リンパ節や脾臓の痕跡では、リンパ球や前リンパ球などの細胞が優勢です。血に特定の変化はありません。

良性の段階は8〜10年続くことがありますが、その後、腫瘍はほとんどの場合、肉腫に退化します。肉腫の段階でさえ、非定型リンパ系細胞が生検プリントで優勢である場合、結節型の成長が最も頻繁に保存されます。大濾胞性リンパ腫における免疫表現型および細胞遺伝学的異常は研究されていない。

皮膚のT細胞リンパ腫-セサリ病

局所的で、後にびまん性の高血症、皮膚の剥離と肥厚（剥離性紅皮症症候群）。痛みを伴うかゆみが特徴的で、皮膚の色素沈着がしばしば見られます。患部の毛が抜ける。皮膚の上層の冒された皮膚の生検では、拡散し、リンパ球の増殖の連続層を形成するのが見られます。皮膚の痕跡-特徴的な環状核を有する成熟リンパ球（セサリ細胞）。白血病化（長い間存在しない可能性があります）では、同じ細胞が血液と骨髄に現れます。この腫瘍はしばしば肉腫に退化します。変性の兆候の1つは、血液と骨髄に非定型のリンパ系細胞が出現し、正常な造血が抑制されることです。

皮膚のT細胞リンパ腫-真菌性真菌症

真菌性真菌症における皮膚の病変は、大きな多形性を特徴とします：大きなコンフルエントなスポットや乾癬のようなプラークから、しばしば中央のくぼみを伴う赤みがかったシアノティックな腫瘍の成長まで。後者はかなりのサイズに達する可能性があります。患部の皮膚に髪が抜ける。患者は時々かゆみを心配します。罹患した皮膚の生検標本では、リンパ系細胞の増殖が見られ、連続層で皮膚の表層と深層の両方に広がり、表皮に入れ子状の封入体を形成します（Darrieus-Potrie微小膿瘍）。肉腫への変性が可能であり、頻度は特定されていません。

セサリ病および真菌性真菌症の免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。腫瘍細胞は一般的なT細胞抗原（CD2、CD3およびCD5）を発現します。ほとんどの場合、CD4抗原（ヘルパーT細胞）が発現していますが、CD8抗原が発現している場合はまれです。 CD25抗原は発現していません。 T細胞受容体遺伝子はクローン的に再配列されます。症例の20〜40％で、10番目の染色体（-10）のモノソミー、およびlpll、1p36、2p11-24、6q、17q、14qll、14q32、llq、13qll-14H9qの非クローン性障害が認められます。

処理。真菌性真菌症には、ムスタゲン軟膏、光化学療法（PUVA）、高用量（1日あたり最大1800万IU）のアルファインターフェロンおよびプリン塩基の類似体（ペントスタチン）の局所塗布が使用されます。有望な結果は、レチノイン酸調製物であるタルグレチン、ならびに細胞増殖抑制剤であるグアニンアラビノシド（Ara-G）を使用して得られた。

皮膚のB細胞リンパ腫

まれで十分に研究されていないフォーム。皮膚と皮下組織に浸潤します。浸潤物の上の皮膚は変化していないか、チェリーレッドまたは青みがかった色合いです。腫瘍のB細胞の性質を証明するには、免疫組織化学的研究が必要です。皮膚生検では、腫瘍細胞の成長が皮膚のすべての層を捕捉し、皮下組織に広がります。結節型の成長と濾胞の出現（非常にまれな形態）を伴う皮膚のB細胞リンパ腫があります。皮膚のB細胞リンパ腫は時々白血病です。

通常、この病気は長期にわたる慢性的な経過をたどります。免疫表現型、細胞遺伝学的特徴、発生頻度、および悪性形質転換の特徴は研究されていません。

処理。フルダラビン、ロイスタチン、ペントスタチンなどのプリンの類似体が使用されていますが、皮膚の症状のみを特徴とする疾患の初期段階でのそれらの任命は不適切です。場合によっては、アルファインターフェロン製剤と光化学療法（PUVA）、細胞増殖抑制軟膏（ムスターゲン軟膏）による持続性化学療法の使用が良い効果をもたらします。抗C020モノクローナル抗体（リツキシマブ、マブセラ、リツキサン）の調製物と一緒に腫瘍を巻き込んだ後、腫瘍が完全に消散したという報告があります。

大きな顆粒状リンパ球（TおよびNK細胞型）からの慢性白血病

大きな顆粒状リンパ球からの慢性白血病の臨床症状は、ほとんどの場合、顆粒球減少症および関連する再感染が原因です。腫瘍細胞は、病気に名前を付けた独特の形態を示します。絶対的な好中球減少を伴う中等度のリンパ性白血球増加症が特徴的です。この病気のT細胞型は、貧血と、多くの場合、部分的な赤血球形成不全（PCA）、小さな脾臓肥大を特徴とします（NK細胞型の場合、脾臓肥大は典型的ではありません）。リンパ節腫脹および肝肥大はまれです。悪性形質転換の頻度と特徴は研究されていません。

免疫表現型および細胞遺伝学的特徴。 Tセルタイプ：CD2 +、CD3 +、CD5-、CD7-、CD4-、CD＆4CD1＆f、CD56-、CD57 + / NKセルタイプ：CD2 +、CD3-、CD4-、CD＆4-/-、CD16 +、CD5-/-、 CD57 + / Tバリアントでは、T細胞受容体の遺伝子がクローン的に再配列されます。 NK細胞型では、トリソミー7、8、X染色体、反転および欠失6q、17p、llq、13q、lqを検出できます。

処理。 T細胞白血病における良好な効果は、脾臓切除とそれに続く免疫抑制剤シクロスポリンAの投与によって得られます。

部分的な赤血球形成不全の症候群で発生するB細胞限局性骨髄リンパ球増殖

まれな形態は、一方ではPACA症候群（重度の貧血、血液中の網状細胞および骨髄中の赤血球の欠如または非常に低レベル）を特徴とし、他方では、骨髄生検における形態学的に成熟したリンパ系細胞の入れ子状の増殖を特徴とします。リンパ節腫脹、脾臓および肝肥大は見られません。免疫表現型、細胞遺伝学、悪性形質転換の頻度および特徴は研究されていません。治療法は開発されていません。

無形成性貧血の写真を伴うT細胞白血病

正常色素性正常細胞性貧血、深部血小板減少症および白血球減少症を特徴とする。この病気は出血性症候群でデビューする可能性があります。トレパネート-脂肪骨髄では、巨核球は実際には見られません。別々の視野では、均質なほぼ黒色の核クロマチンを伴う小さなリンパ系細胞の単一の小さなサイズの増殖が見られます。骨髄穿刺は非常に貧弱です。

骨髄の要素の中で、均一な核クロマチンを有するリンパ系細胞が明らかに優勢であり、時には単一の非定型芽細胞が存在する。腫瘍が成長するにつれて、後者の数は増加します。骨髄で増殖する数とサイズも増加します。最終的に、非定型細胞が血流に入ります-腫瘍は白血病です。病気の初期段階では、鑑別診断は非形成性貧血で行われます。免疫表現型と細胞遺伝学的特徴は研究されていません。治療は症候性です。場合によっては、脾臓切除術により、出血性症候群の重症度を軽減することができます。抗腫瘍療法プログラムは開発されていません。

主要な好酸球増加症を伴う成熟細胞リンパ腫

病気の初期段階の症状は非特異的です。ほとんどの場合、医者に行く主な理由は中毒です。血中では、前骨髄細胞への移行を伴う顕著な好酸球性白血球増加症（数千/μlに達する可能性がある）が見られます。他の血液細胞の絶対含有量は、長期間正常なままである可\u200b\u200b能性があります。トレパネートでは、好酸球性顆粒球による顕著な細胞過形成が認められ、脂肪が置換されます。

骨髄の点状の細胞の大部分は、成熟のさまざまな段階にある好酸球性顆粒球であり、時には単一の芽球が形成されます。検査では、頸部、腋窩および鼠径部のリンパ節の増加が見られます。頸部リンパ節の主な拡大を特徴とするB細胞腫瘍とは対照的に、大きな好酸球増加症を伴うT細胞リンパ腫では、記載されているすべてのグループのリンパ節のサイズはほぼ同じです。脾臓肥大もしばしば検出されます。

脾臓だけが肥大することもあれば、長い間器官病理学がまったくないこともあります。腫瘍に特徴的な大きな好酸球増加症は、重度の心臓損傷を伴う可能性があります：乳頭心内膜炎（レフラー心内膜炎）および心臓の冠状動脈の小枝に対する好酸球の損傷作用によって引き起こされる心筋炎。心不全はしばしば進行性の難治性心不全の発症につながります。

まれで非常に深刻な合併症は、白血球のうっ血と脳血管炎による好酸球性脳症です。好酸球性脳症の症状は、頭痛、軽度の発熱（体温が熱性の数値に上昇することもある）、衰弱の増加、記憶障害、中枢性麻痺および麻痺、ならびに性格の変化であり、特異性に至る。

診断を確定するには、リンパ節生検が必要です。脾臓の孤立した拡大により、脾臓切除術が適応となる。脾臓が唯一の腫瘍部位である場合、脾臓切除術は治療効果をもたらす可能性があります。成熟した細胞の段階、組織学的標本、および生検標本の塗抹標本では、高密度の均質な核クロマチンを伴うリンパ系細胞のびまん性増殖が見られます。

肉腫の段階では、生検と塗抹標本の両方で、非定型のリンパ系細胞が優勢です。腫瘍は肉腫と成熟細胞期の両方で検出できます（後者の場合、肉腫への変性は数ヶ月から数年で観察されます）。病気の終わりに、好酸球増加症は消えるかもしれません。免疫表現型は研究されていません（明らかに、ほとんどの形態はT細胞です）。細胞遺伝学的特徴は不明です。さまざまなポリケモセラピープログラムには一時的な効果があります。