ホーム膝

さまざまな資金調達。ステージ、ニッセン-ロゼッティのテクニックと鈍い眼底複製オープンアクセスによる外科的介入

最も一般的に実行される4つのタイプの資金調達。 A-Belsiによると、左胸郭切開アプローチによる前方270°眼底複製。 B-360°ニッセンの資金調達。胃底の可動化が必要です。 C-後部270°Toupefundoplication。 D-胃底の可動化を必要としない180°ドウロ眼底複製。

ニッセンの資金調達手法..。上部中央ポートが実行されるか、5つの腹腔鏡ポートが取り付けられます。

肝臓の左葉が引き抜かれます。食道の排泄は、通常、前迷走神経の肝枝の上にある食道腎靭帯の切断から始まります。これにより、ダイヤフラムの脚にアクセスできます。解剖は、左脚と右脚が食道の後ろで結合するまで、後方に沿って続けられます。次に、短い胃血管を交差させ、横隔膜の左下腿の基部にアクセスするために、胃を横隔膜から下向きに引き抜く。ペンローズは視覚制御下で食道の後ろに置かれます。食道胃接合部は上から下に引っ込められ、すべての接着が分割されて、2〜3cmの食道が腹部腔に移動します。次に、横隔膜の茎は、食道の後ろで、別々の中断された縫合で再び縫合される。ダイヤフラムを閉じた後、胃底は食道の後ろで左から右に移動します。太いチューブ（56-60F）を経口的に胃に入れ、その後、横隔膜の継ぎ目の状態を監視します。次に、非吸収性縫合糸を使用した2つまたは3つの別々の縫合糸を適用して胃壁を縫い合わせ、通常は食道壁をトラップします。プローブが眼底複製カフの統合された位置を維持することが重要です。一般に、眼底のカフは2 cmを超えてはなりません。ニッセンの眼底のカフを短く緩くすることは、食欲不振を防ぐために重要です。

術後の期間は、患者が避難を容易にするために穏やかな食事（柔らかくて液体の食物）に従う短い入院を含みます。食事はその後3-6週間維持されます。

ニッセンの資金調達の結果

腹腔鏡下ニッセン眼底襞形成後、患者の90〜95％は実際には心臓炎に苦しんでいません。食道外症状のある患者の85％で、正のダイナミクスが観察されますが、症状の完全な除去は約50％でのみ発生します。消化不良の人は抗分泌薬で治療されることもありますが、術後の逆流はまれです。ニッセンの資金調達後の生活の質が向上します。

ニッセンの資金調達の不利な結果

すべての予防手順は、機能的または構造的に、悪い結果のリスクがあります。いくつかの不利な結果が説明されています。眼底複製カフが破裂すると、逆流症状が再発します。カフは食道から滑り落ちて胃を覆うこともあり、食欲不振、膨満、GERDの再発につながります。別の合併症は再発性裂孔ヘルニアであり、無傷の眼底襞形成カフが新たに形成された食道開口部を通って横隔膜の上に移動し、心臓の火傷と食欲不振を引き起こします。眼底複製カフを作成するときに、胃のより大きな湾曲の領域が誤って使用され、その底ではない場合、複雑な弁構造を持つ二カメラ胃が形成される可能性がありますこれらの患者は強い経験をします

私は胃腸病学を手術します

外科的胃腸病学

*記事のイラスト-雑誌のカラーインサート。

NISSENによるLAPAROSCOPICFUNDOPLICATION-小児の胃食道逆流の治療のためのゴールドスタンダード*

Razumovsky A. Yu。、Alkhasov A.B.、Bataev S.Kh. M.、Ekimovskaya E.V.

GBOU VPORNIMUそれら。 N.I. Pirogov、ロシア保健省、モスクワ; チルドレンズシティクリニカルホスピタル№13という名前。 N.F. Filatova、103001、モスクワ

LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATIONNISSEN-小児における胃食道逆流のゴールドスタンダード治療

Razumosky AY、Alhasov AB、Bataev SHM、Yekimovskaya EV

N.I.ピロゴフにちなんで名付けられたロシア国立研究医科大学

ラズモフスキーアレクサンダーユリエビッチ; Razumosky Aleksandr Yu

胃食道逆流は子供によく見られる病気であり、しばしばびらん性逆流食道炎、食道の消化性狭窄、食道粘膜（いわゆるバレット食道）の化生の発症につながります。外科的治療は、合併症や裂孔ヘルニアを伴う保存療法に抵抗性のある子供に適応されます。その効率は80％以上であり、受け入れられている標準は腹腔鏡下ニッセン眼底複製です。しかし、主な問題は一次手術後の再発です。再発の可能性のあるリスク要因は、裂孔ヘルニアの存在、および眼底複製カフを形成する技術です。当クリニックでは、腹腔鏡下ニッセン眼底襞形成の修正を開発しました。この修正では、縫合糸の最初の列で、眼底襞形成カフを作成するときに、胃の壁をすべての層に縫い付けます。 2010年以来、180人以上の患者がこの技術を使用して手術を受けましたが、再発の発生率は2分の1に減少しました。

キーワード：胃食道逆流、再発、繰り返し腹腔鏡下ニッセン眼底襞形成、ヘルニア休止、眼底襞形成カフ不全

実験的および臨床的胃腸病学2015; 113（1）：72-77

胃食道逆流は子供に非常に一般的であり、しばしば逆流につながります-食道炎、消化性食道狭窄、バレットの食道。保存的治療が失敗した場合、患者は外科的治療と合併症や裂孔ヘルニアに苦しむ人々を必要とします。は、80％以上の効率の腹腔鏡下ニッセン眼底襞形成術です。しかし、主な課題は、眼瞼瘻造設術のやり直しです。裂孔ヘルニアと手術手技が最も可能性の高いリスク要因であると考えられています。。これは、眼底複製ラップ構造の異なる方法を意味します。最初の行では、血清筋層ではなく、胃壁のすべての層に縫合糸を使用します。2010年以降、180人以上の患者が手術を受け、再発性逆流の発生率は2分の1になりました。 ..。

キーワード：再発性胃食道逆流、腹腔鏡下ニッセン眼底襞形成のやり直し、裂孔ヘルニア、ラップ機能障害Eksperimental "naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113（1）：72-77

腹腔鏡下ニッセン眼底複製... | ！arago $ sork FundoplicationYBBep。

胃食道逆流症（GER）は、子供や青年によく見られる症状です。病状は下部食道括約筋（LES）の不全に基づいており、しばしば横隔膜（HH）の食道開口部のヘルニアが存在します。 GERの最新の薬物療法のレベルが高いにもかかわらず、その効果は一時的なものです。薬物中止後、症状は6か月後に50％、1年後に100％に戻ります。慢性的な経過では、深刻な合併症が発生します：びらん性逆流食道炎（RE）、食道の消化性狭窄（PSP）、食道粘膜の化生またはバレット食道（PB）。このような場合、外科的治療のみが適応となります。手術はまた、絶え間ない嘔吐と吸引症候群の存在下で重度の神経病理学を持つ子供たちのために行われます

材料と研究方法

2002年以来、DGKB No. 13で、胸部手術および外科的胃腸病学部門のNFFilatovaは、約600回の腹腔鏡下眼底襞形成を行った。治療の結果を評価するために、2005年から2013年に手術を受けた345人の患者の遡及的研究が実施されました。（396回の操作）。サンプルには、効果のない保存療法後のGER患者、裂孔ヘルニアおよび複雑な形態（逆流性食道炎、消化性食道狭窄症、バレット食道）、再発性瘢痕性食道狭窄を伴う食道の化学的火傷後の二次逆流症の子供、子供が含まれていました。食道食道吻合を課した後の食道閉鎖を伴い、吻合部の狭窄を伴う。

患者の年齢は新生児期から18歳（平均年齢48±11ヶ月）までさまざまで、14人の子供（4％）が3ヶ月の年齢で手術を受けました。男の子は62％（n \u003d 215）、女の子は38％（n \u003d 130）を占めました（表1を参照）。

診断する際には、食道、胃、十二指腸の造影剤、線維食道十二指腸鏡検査（FEGDS）、pH測定、必要に応じて腹部器官の超音波のX線検査を使用しました-神経科医、遺伝学者の相談。外科的治療の適応

研究成果

345人の患者全員が腹腔鏡下ニッセン眼底複製（396回の手術）を受けた。 43人の患者が繰り返し手術を受け、そのうち6人の子供が3回、2人が4人でした。操作の平均時間は25分から90分まで変化しました。

術中の合併症は4％でした（n \u003d 15）。 5人の患者が肺炎を患っていた。 1人の患者を除いて、それらのすべては裂孔ヘルニアを持っていて、ヘルニア嚢が癒着から取り除かれたときに胸膜腔への損傷が発生しました。この手術は、HHHが再発したため、2人の子供で繰り返されました。すべての場合において、胸膜腔からの空気は

給餌用の胃瘻造設チューブを同時に押し付ける。

過去10年間に小児手術で内視鏡法が広く導入されたため、今日の治療の「ゴールドスタンダード」は腹腔鏡下眼底襞形成術です。最も一般的なのはニッセンの資金調達であり、その効率は80〜90％に達しました。 GER矯正の主な問題は、外科的治療後の再発です。それらは通常、最初の手術後2年以内に発生します。そのような患者の割合は大きく異なります-4〜34％。 2002年以来、チルドレンズシティクリニカルホスピタル№13で名前が付けられました。 NF Filatova Nissenの眼底襞形成は腹腔鏡下で行われ、一次手術と反復手術の両方に最適な外科的治療の基準と考えられています。

症例の100％で保存療法に対する症状の抵抗性があり、29％（n \u003d 101）でHHの存在、26％（n \u003d 91）で複雑な形態がありました。 PSPの子供たちのグループでは、2〜6か月続く保存的逆流防止療法を背景に、ブギエネージ法によって食道狭窄を除去した後に眼底形成術を行った。二次逆流は、食道の火傷後5％（n \u003d 17）であり、以前に食道閉鎖症の手術を受けた子供では15％（n \u003d 51）でした。外科的治療の方法は、伝統的な技術における腹腔鏡下ニッセン眼底襞形成であり、眼底襞形成カフは、縫合糸の最初の列の上に、中断された漿液性筋肉縫合糸で形成され、同様の中断された縫合糸が2階に置かれた。 2010年以来、すべての患者は、当クリニックに基づいて開発されたこの手術の修正を使用しています。その違いは次のとおりです。最初の列で眼底複製カフを作成するとき、漿液性の筋肉の中断した縫合糸の代わりに、胃壁がすべての層を通して縫い合わされました。2番目の列では漿液性の筋肉の縫合糸が使用されました。裂孔ヘルニアの存在下で、眼底襞形成は、ヘルニア嚢の切除および横隔膜の食道開口部の形成によって補足された（図1）。

穿刺により最後まで除去されたため、胸膜ドレナージの設定は必要ありませんでした。

手術の領域に接着プロセスが存在すると、3人の子供に合併症を引き起こしました。食道損傷は1人の患者で記録されました。別の1人の子供では、2回目の手術中に、カフの癒着が肝臓の左葉から分離している間に胃が損傷しました。そして、あるケースでは、既往症で再発し、眼底が開いている患者は、癒着の分離中に横隔膜損傷を持っていました。すべての患者において、欠損は腹腔鏡下で縫合された。

表1。

年齢および性別による患者の分布。

初代患者n \u003d 345（100％）反復患者n \u003d 43（100％）

0〜1年85（25％）7（16％）

新生児50

4〜6か月 30 4

7〜12か月 41 3

1〜3年117（34％）22（51％）

4〜7歳42（12％）6（14％）

0〜3歳の子供202（59％）29（67％）

8〜11歳31（9％）2（5％）

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

男の子215（62％）26（60％）

表2。

原発性および再発性患者の臨床的特徴。

プライマリー患者リピート患者

n \u003d 345（100％）n \u003d 43（100％）

N回の操作\u003d 396N回の操作\u003d 51

再発\u003d 12％

NPS障害157（46％）10（23％）

ギャップ101（29％）25（58％）

SKG 46（13％）5（12％）

HPOD + SKG 147（43％）30（70％）

RE 70（20％）9（21％）

PSP 28（8％）7（16％）

PB 7（2％）2（5％）

複雑なフォーム91（26％）15（35％）

複雑なフォーム+ HHおよびSCG52（15％）11（26％）

HPOD + SKG + RE 39（75％）8（73％）

HPOD + SKG + PSP 17（33％）5（45％）

HPOD + SKG + PB 3（6％）2（18％）

PSP + RE 11（21％）3（27％）

PSP + PB 2（4％）1（9％）

PB + RE 2（4％）1（9％）

複雑なフォーム\u003e 1 13（25％）3（27％）

呼吸器症状89（26％）7（16％）

神経病理学149（43％）17（40％）

遺伝的病理学58、17％7（16％）

食道閉鎖症51（15％）6（14％）

再発\u003d 12％

食道火傷17（5％）3（7％）

再発\u003d 18％

手術中の軽度の出血が4人の子供に見られた。 2つのケースでは、失血量は50 ml未満であり、損傷した肝カプセルからの出血源があり（肝臓が大きく、操作が非常に複雑でした）、電気凝固によって停止しました。一人の子供は、胃と食道の可動化中に食道肝靭帯動脈の損傷に苦しんでいました。動脈をクリップし、失血量は60mlでした。あるケースでは

出血の原因（100 ml）は、眼底複製カフの下部縫合糸でした。出血を止めるために追加の縫合糸が配置されました。

変換は3人（0.9％）の患者で行われました：胃動脈の損傷（n \u003d 1）、顕著な接着プロセス（n \u003d 1）、胃と脾臓のHHHのヘルニア嚢の内容物の組成におけるヘルニア嚢の内容物の存在による、縦隔に位置し、腹腔鏡法によるそれらの減少は不可能であった（n \u003d 1）。

腹腔鏡下ニッセン眼底複製... | 腹腔鏡下眼底複製ニッセン..。

術後早期に、1人の患者が5 p / o日に創傷の縁と子宮ストランドの喪失との間に不一致がありました。前兆は再配置され、傷は縫合された。 6 p / o日に、1人の子供が中空器官の穿孔の臨床像を示しました。診断用腹腔鏡検査により、胃瘻造設カテーテルによる胃の後壁の穿孔の事実が明らかになりました。正中線腹腔切開、胃縫合を行った。 1ヶ月齢の別の患者は、壊死性腸結腸炎、27週間の未熟児、カシェキシアの経過を背景に、横結腸の穿孔のために5 p / o日に再手術された。腹腔切開、穿孔縫合を行った。

2例では、追加のトロカーが子宮と肝臓の収縮のために設置されました。手術中の6人の患者では、テフロンパッドを使用して眼底複製カフの縫合を強化しました。

46％（n \u003d 157）では、GERの原因は下部食道括約筋の機能不全であり、29％（n \u003d 101）では-横隔膜の食道開口部のヘルニアでした。症例の9％（n \u003d 30）で、ヘルニア嚢の内容物は縦隔に位置する胃でした。これらのうち、1人の子供では、脾臓も胃と一緒に縦隔に移動し（変換は臓器を腹部の空洞に入れるために実行されました）、2人では結腸の一部に移動しました。横隔膜の食道開口部の3つのケースすべてで、3.0 x 3.0 cmを超える顕著な欠陥がありました.3〜6 cm（SCG）までの横隔膜脚の発散を伴う滑走ヘルニアが、術中に13％（n \u003d 46）で検出されました。場合によっては、脚は中断された縫合で縫合された。

全サンプルのうち、26％（n \u003d 91）の子供は複雑な形をしていました。大多数（77％）はびらん性逆流性食道炎と診断されました。食道の消化性狭窄は28人の子供（31％）、バレットの食道-7人（8％）で発見されました。これらのうち、半数以上（57％）がHHHと組み合わされた合併症を有し、13％の子供が2つ以上の複雑な形態を有していました。 4人に1人の子供が胆嚢の呼吸器症状を示しました（n \u003d 89、26％）。

症例の半数では、基礎疾患に加えて、併存疾患が見つかりました：43％（n \u003d 149）-神経障害、17％（n \u003d 58）-遺伝的症候群（ダウン症候群、エーラーズ-ダンロス症候群、VATER協会、SNAYADE症候群） ..。食道閉鎖症の子供は15％（n \u003d 51）を占め、食道の化学的火傷後の子供は-5％（n \u003d 17）でした。

88％で、腹腔鏡下眼底複製後、GERは完全に治癒しました。再発群は12％（43人の患者、51回の手術）でした。再発の最も一般的な原因は、カフの発散と伸展（77％）、縦隔の移動と望遠鏡現象（30％）でした。 6人の患者において、上記の2つの再発メカニズムの組み合わせが明らかになった。これらの場合、カフの完全な再構築またはその改造が行われました（追加の縫合糸でカフを強化し、横隔膜と食道の脚に追加の縫合糸で縫合します）。

4人の子供（9％）では、袖口は変更されていません。 2つのケースでは、追加の縫合糸がカフに適用され、1人の子供が再発性裂孔ヘルニアのために横隔膜の脚を縫合しました。別の患者では、カフ自体は保存されていましたが、「砂時計」のように下に移動し、カフが再構築されました。

再手術中、患者の70％はHHHまたはスライディングヘルニアのいずれかであり、ほとんどすべて（85％）が複雑な形態でした。これらのうち、大多数（70％）は逆流性食道炎を患い、半分（54％）は食道の消化性狭窄を患っていました（表2を参照）。食道閉鎖症の子供の割合は14％（n \u003d 6）で、食道火傷は-7％（n \u003d 3）でした。神経病理学と遺伝病理学の割合はそれぞれ40％と16％でした。合併症は4例で発生しました。 3人の子供では、最初の手術部位での癒着の分離中に、食道（n \u003d 1）、胃（n \u003d 1）、および横隔膜（n \u003d 1）の損傷が発生しました。欠陥は腹腔鏡下で閉じられました。あるケースでは、胸膜穿刺で逮捕された気胸が発生しました。変換はありませんでした。

結果の議論

外国のデータと私たちの結果（88％）の両方によると、子供の胃腸液の外科的治療の効率は90％に近いです。ほとんどの場合、手術前に、患者は効果なしに数コースの保存療法を受けます。私たちの研究では、100％の子供が逆流防止療法を長期間受け、その後、離脱後12か月以内に症状が再発しました。同時に、4人に1人の子供が再発性気管支炎と肺炎を患い、5人に1人が逆流性食道炎または食道の消化性狭窄を患っていた。７人の子供で、食道粘膜の化生、いわゆるが確認された。バレットの食道。これらの場合、外科的矯正が唯一の治療選択肢です。

現在まで、ニッセン修正における腹腔鏡下眼底襞形成は最適な方法として認識されており、他の技術と比較して再発数が2〜3倍大幅に減少します。

再発は通常、手術後の最初の1年半から2年で発生し、子供のGER手術の主な問題です。私たちのデータによると、再資金調達は12％に達し、これは主要な外国の診療所の結果に匹敵します。考えられるリスク要因は、子供に裂孔ヘルニアが存在することです。これは、再発した患者で2倍頻繁に発生しました（初代患者の29％に対して58％）。ほぼ1.5回は

gER合併症の割合も高くなっています。再発患者のPSPとPBの発生率は、初代患者のグループの2倍でした（それぞれ16％対8％および5％対2％）。リスク要因には、6歳未満の年齢、持続的な嘔吐の衝動、術後早期のバルーン拡張も含まれます。私たちの研究では、4歳未満の子供が60％（n \u003d 206）、12〜18歳の青年が-20％（n \u003d 70）を占め、男性の性別がほぼ2回優勢でした。悪化要因は、再発した子供の40％で発生した重度の神経病理の存在です。遺伝的症候群の中で、ダウン症候群-4％、VATER関連-3％、およびチャージ症候群-2％が最も一般的でした。食道閉鎖症の子供たちの間で、再発は12％であり、食道火傷は-18％でした。

私たちのデータによると、再発の最も一般的な原因は、眼底襞形成カフの失敗（伸展、発散）でした-77％。カフの縦隔への変位または滑り、いわゆる。「望遠鏡現象」の発生頻度は2分の1（30％）でした。神経病理学の子供では、カフの変位が優勢です。 Lopez et al。の結果によると、神経学的患者の80％で脱臼が観察されました。

再発の診断の特徴は、臨床データと機器データの間の不一致です。したがって、Curtis et al。の結果によると、症状の存在下で33％（Celik etal。-49％; Pacilli etal。-5％）-逆流自体

結論

胃食道逆流症の小児の外科的治療は、約90％の成功率で効果的な方法です。「ゴールドスタンダード」は、ニッセンの腹腔鏡下眼底形成術です。保存療法への持続的な抵抗、裂孔ヘルニアの存在および合併症（逆流性食道炎、食道の消化性狭窄、バレット食道）の場合には、手術が必要です。再発のリスクグループには、複雑なフォームとHHを持つ幼児が含まれます。後者は、食道の消化性狭窄と同様に、おそらく危険因子であり、再手術された子供のほぼ半数で発生します。重度の神経学的

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または、蛍光透視法でカフの変位はなく、カフの故障は8％で確実に決定されましたが、これらの患者は苦情を示しませんでした。私たちのデータによると、カフの修正中に再手術を受けた子供の9％で、逆流の臨床症状が顕著であったにもかかわらず、カフは一貫していることがわかりました。反対の状況では、蛍光透視法またはFEGDSによると、子供の袖口がずれているか無能であるが、症状や不満がない場合は、3か月ごとに対照検査を行う待機アプローチに従いました。

多くの著者によると、手術の結果に影響を与える唯一の要因は、カフの配置とダイヤフラムの脚の縫合の技術です。再発の統計的に有意な減少は、腹腔鏡下眼底複製中のテフロンパッドと水平マットレス縫合糸の使用においてカーティスらによって得られました;再発は対照群の11％に対して3％でした。 GERによる小児の治療結果を改善するために、2010年以来、腹腔鏡下ニッセン眼底襞形成の修正を開発し、実施してきました。最初の列で眼底複製カフを形成するとき、漿液性筋肉縫合の代わりに、中断された縫合が、すべての層を通して胃底の壁の縫い目で適用されます。 2列目は漿液性筋断裂縫合を使用しています。 180人以上の患者が手術を受け、再発数はほぼ2分の1に減少しました。

障害と遺伝的症候群は、GERの経過を複雑にします。再発を診断するときは、臨床症状と蛍光透視法およびFEGDSのデータとの頻繁な不一致を考慮に入れる必要があります。重度の愁訴を伴う再手術された子供の9％で、変化のない一貫した眼底複製カフが術中に明らかにされた。症状はないが、再発の機器による確認がある状況では、定期的なフォローアップ検査を伴う予想される戦術を選択する必要があります。当クリニックで使用されている腹腔鏡下眼底襞形成のニッセン修正により、再発の割合を2分の1に減らし、GERの小児の治療結果を改善することができます。

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ラパロスコピックニッセンファンドプリケーション-

子供の胃食道逆流の治療のためのゴールドスタンダード（pp.72-77）。

写真1。

腹腔鏡下裂孔ヘルニア修復およびニッセン眼底複製。 A-横隔膜の欠陥が決定されます-横隔膜の拡大された食道開口部; 胃の一部は縦隔にあります（1-胃、2-横隔膜、3-脾臓、4-横結腸、

5-肝臓の左葉、

6-横隔膜とヘルニア嚢の拡張した食道開口部）; B-胃が腹部の空洞に運ばれます。

B-ヘルニア嚢を切除し、横隔膜の脚を動かします（7-遠位食道、8-横隔膜の左脚、9-横隔膜の右脚、10-大動脈）; D-ダイアフラムの脚が縫合され、食道がダイアフラムへの別々の中断された縫合で縫合されます。

D-食道は断続的な縫合で横隔膜に固定されています。 E-高さ1.5cmのニッセンカフ（11）が形成されます。

プロトンポンプ阻害剤を使用する効果を達成した患者のための長期治療戦略を選択する場合、外科的治療は不適切です。「ゼロ」の死亡率で手術を行うことはできません。合併症のリスクは常にあります。逆流防止手術の重要なステップの1つは、食道から胃への移行の領域における正常な解剖学的関係の回復です。この場合、高い腹腔内圧の影響下で、下部食道括約筋は横隔膜の下にあるはずです。横隔膜の脚の再建と弁形成術が行われます。手術が正しく行われれば、裂孔ヘルニアの再発は、少なくとも10年間、長期間予防されます。手術前に行われる必須の診断措置には、内視鏡検査、pHの24時間モニタリング、食道内圧測定、できればX線検査（Lundell L.）が含まれます。

ニッセンの資金調達のデメリット

図： 3.X線。ニッセンの資金調達後の合併症。 a-過度にきつく形成されたカフによって引き起こされる食欲不振; b-過度に長い眼底複製カフによって引き起こされる食欲不振。どちらの場合も、食道と胃の接合部の領域での開存性の障害の兆候と、重ねられたカフの上の食道の狭窄上拡張が見られます（Chernousov A.F. et al。）

ニッセンの眼底複製手術のもう一つの重要でかなり頻繁な合併症は、カフと比較して、胃の心臓と眼底が末端食道で滑ることです（図4、b）。これは通常、カフと食道の間の縫合糸の切開によって引き起こされます。食道の短縮中に横隔膜の脚を縫合し、逆流防止カフをそれらに固定すると、手術後に収縮した食道が拡張したカフとともに心臓を後縦隔に引き込むため、「滑り」につながる。カフの一部がダイアフラムの上にあり、他の部分が下にある場合、X線写真では「砂時計」現象のように見えます（図5）。合併症は、重度の食欲不振、逆流、および心臓の火傷を伴いますが、もちろん、これには繰り返しの矯正手術が必要です。内視鏡技術を使用する際のよくある間違いは、逆流防止カフを形成する際に体または胃の洞を使用することです（図4、cを参照）。短い胃血管が交差していない場合、外科医は360°で眼底を形成するのではなく、胃の前壁を使用することを余儀なくされます。これはすべて、ねじれ、胃の重度の変形につながります。これは、明らかな理由で逆流防止機能を実行できず、この操作方法で食欲不振（11〜54％）の形で術後合併症の発生率が高い主な理由です。

図： 4.ニッセンによると、眼底のひだ形成後の合併症：a-縫合糸の噴火中のカフの完全な逆転。 b-カフに対して末端食道を伴う胃の心臓および眼底の滑り; c-胃の心臓部分の周りに形成されたカフ。 d-食道の短縮を伴う逆流防止カフの後方縦隔への収縮（Chernousov A.F. et al。）

図： 5.X線。「滑った」眼底複製カフ：a-滑ったカフは横隔膜のレベルの下にあり、胃の心臓部分を圧迫し、食道胃接合部は横隔膜の上にあります。 b、c-二重のコントラストで、胃粘膜のひだが滑ったカフの内側にはっきりと見え、憩室のような変形が形成されます（このような憩室はしばしば胃食道逆流および進行性逆流食道炎の原因になります）（Chernousov A.F. et al。）

診断と治療が最も簡単なのは、「不十分な」ニッセンの合併症です。この場合、眼底複製カフの過度に表面的な縫合糸が引き裂かれ、後者が展開します（図4、aを参照）。腹腔鏡技術の導入により、2室の胃やねじれたカフなどの固有の合併症の数が数倍に増加しました。胃底の胸腔への移動は、患者が麻酔から外れた場合でも、術後早期に発生する可能性があります。これは多くの理由で起こります。特に、短縮された食道が不当に引っ張られて横隔膜の下に眼底のカフができた結果です（図4d）。眼底の脚への眼底の固定が不十分であると、裂孔ヘルニアがさらに発症したり、眼底の膝窩に沿って結腸の脾臓の屈曲が胸腔に移動したりして、食道傍の裂孔ヘルニアが発症しやすくなります（Chernousov A.F.）。

ニッセン逆流性食道炎手術（fundoplication）

ニッセンの眼底複製は、胃食道逆流（逆流-食道炎）と呼ばれるプロセスを修正するために実行される手術です。これは、痙攣中に胃内容物が食道に戻され、ギャグ反射と呼吸不良を引き起こす病態です。眼底複製の本質は、食道胃括約筋を強化し、その緊張を回復することです。

GERDが開発する理由

胃食道逆流症（または逆流食道炎）は、食道括約筋の結合組織の弱体化に関連する消化器系のかなり一般的な病状です。通常、食べ物を飲み込むと、下部食道括約筋は反射的に弛緩し、その後再びしっかりと収縮します。したがって、人が積極的な措置を取り始めた場合、胃液によってすでに処理された食品は食道に戻されません。

GERDを使用すると、このメカニズムが崩壊し、食道だけでなく喉でも不快感や灼熱感を感じることがあります。これは、食べ物が非常に高くなることがあるためです。人々はそれをハートバーンと呼びますが、水やソーダなどの従来の治療法が常に役立つとは限りません。多くの場合、資金調達が必要です。解剖学的観点から、逆流性食道炎には簡単な説明があります。括約筋は弁として機能せず、飲み込んだ後も閉じません。これにはいくつかの理由が考えられます。

先天性組織と筋肉の衰弱;
裂孔ヘルニア;
高い腹腔内圧;
機械的損傷;
十二指腸潰瘍;
強皮症;
アミロイドーシス（タンパク質代謝の違反）;
慢性膵炎;
肝臓の肝硬変を伴う無力症候群。

胃食道疾患の発症の素因は、ストレス、喫煙、肥満、アドレナリン作動性遮断薬の長期使用、および多数の妊娠です。しかし、通常、病状の前には一連の要因があります。それら。幼い頃から喫煙したり、太りすぎたりすると、間違いなくGERDを発症するとは言えません。

ところで！バナナの食べ過ぎ（日中、たとえば夕方に1回の大量の食事）も、GERDの発症の前\u200b\u200b提条件になることがよくあります。

胃食道疾患はどのように現れますか？

GERDの主な症状は心臓の火傷です。それはほとんどすべての食事の後に人に付随し、横向きの姿勢での屈曲、身体活動または午後の休息とともに増加します。

また、その兆候の1つは、苦味のある酸っぱいベルチです。昼食が非常に重い場合、その人は嘔吐することさえあります。これは喉と食道に灼熱感を残します。

記載されている症状がニッセンの眼底形成の兆候であるかどうかは、医師が判断します。時々、心臓のやけどやベルチングは栄養失調や他の胃の病気の単なる指標です。

操作にはもっと深刻な理由があるに違いありません。しかし、ハートバーンやベルチングがあってもクリニックに連絡する価値があります。そうしないと、問題が発生するリスクがあります。

ところで！眼底複製技術は、1955年にGERDの外科的治療を提案したドイツの外科医であるRudolfNissenにちなんで名付けられました。

GERDを長期間治療しないと症状が悪化し、嚥下障害、胸部痛、胃の重さ、唾液分泌の増加が加わります。胃食道疾患の合併症には、肺炎、中耳炎、喉頭炎、さらには喉頭または食道の癌が含まれます。したがって、あなたは医者と資金調達を躊躇しないでください。

逆流性食道炎の診断

患者に眼底形成を処方する前に、彼は注意深く検査されます。しかし、それはすべて会話から始まります。医師は苦情に耳を傾け、症状の強さと持続期間について学び、生活史を収集します。口腔の検査も行われます。舌の白いコーティングは間接的にGERDを示します。次に、医師は腹部を触診して、付随する疾患（膵炎、胆嚢炎、胃炎）を特定します。

逆流性食道炎を特定するための機器検査から、線維食道胃十二指腸内視鏡検査または単にFEGDS（FGDS）を実施する必要があります。カメラ付きのプローブが口から食道と胃に挿入され、モニターに消化管の目的の領域の画像が表示されます。

場合によっては、眼底複製の前に、コントラスト法によるX線検査が追加で必要になります。患者はバリウムを溶かしたコップ一杯の水を飲みます。それはあなたが写真でどのように液体が胃から食道に投げ込まれるかを見ることができる乳白色を与えます。

患者が特定の病状の形で眼底形成に禁忌を持っている場合、手術は延期されます。または、食道のこの病状を治療する別の方法が求められています。そのため、腫瘍学、重度の糖尿病、内臓の複雑な機能不全、慢性疾患の悪化では、資金調達は行われません。

資金調達はどのように実行されますか？

GERDにおけるニッセンの資金調達の本質は、下部食道の周りにカフを作成することです。これは、バルブとして機能する一種の組織強化です。手術を行う最も安全で患者に優しい方法は腹腔鏡検査です。

開いた切開を必要としないため、失血と感染のリスクが最小限に抑えられます。マニピュレーター（器具）の助けを借りて、医師はモニターを通して彼の仕事を観察しながら、必要な行動を実行します。

現在まで、GERDのオープンファンドポリケーションは引き続き重要です。腹壁上部を切開します。医師は、操作中に肝臓を傷つけないように肝臓を横に動かします。内腔を拡張するために、特別な器具が食道に挿入されます-ブジー。次に、胃底の前壁または後壁が食道の下部に巻き付けられ、カフが形成されます。

ところで！ニッセンの操作に加えて、ベルシ、チュープ、またはドウロのテクニックも時々使用されます。それらは、作成されたカフの体積（360、270、または180度）と胃の日の可動領域が異なります。

これが逆流性食道炎に対して行われる古典的な手術である場合、介入は終了します。ヘルニアが眼底増殖の兆候となった場合、突起はさらに除去され、病理学的開口部が縫合されます。

眼底複製後のリハビリテーションの特徴

患者がGERDの手術後に病院で過ごす10日間は、休息、厳格な食事、IVおよび注射です。しかし、胃に負担をかけたり、不自然なプロセスを引き起こしたりしないように、少なくとも4〜5週間は遵守しなければならない特定の規則があります。

食欲をそそることなく、少しずつ食べる必要があります。
また、たくさん飲むべきではありません。これは、胃の膨張と、眼底複製後の縫合糸の発散の可能性につながります。
食べた後は、まっすぐな姿勢を保ち、30分寝ないようにする必要があります。
食べ物をよく噛んでください。
酵母製品や小麦粉（パスタを含む）は避ける必要があります。それらは粘膜に付着し、食道を傷つける可能性があります。また、マメ科植物、キャベツ、玉ねぎの禁止。
資金調達後は、ストローで飲み物を飲まないでください。大量の空気を飲み込むことになり、望ましくありません。同じ理由で、ソーダを飲むべきではありません。

ニッセンの資金調達予測

胃腸科医-療法士と胃腸科医-外科医は2つのキャンプに分けられました。前者は、GERDのニッセン技術は不完全であると考えています。30％の場合、症状が消えず、60〜70％の場合、患者は術後の合併症に苦しんでいるからです。後者は、ほとんどの場合、カフの滑りまたは反転に関連しています。そして、胃底の一部がカフの役割を果たしていることを考えると、患者は痛みだけでなく栄養の問題も経験し始めます。

ニッセンの資金調達

ニッセンの資金調達手法。正中上部の腹腔切開が行われるか、5つの腹腔鏡ポートが挿入されます。

肝臓の左葉が引き抜かれます。食道の排泄は、通常、前迷走神経の肝枝の上にある食道腎靭帯の切断から始まります。これにより、ダイヤフラムの脚にアクセスできます。解剖は、食道の後ろで合流するまで、左右の脚に沿って後方に続けられます。次に、短い胃血管を交差させ、横隔膜の左下腿の基部にアクセスするために、胃を横隔膜から下向きに引き抜く。ペンローズドレーンは、視覚的に制御された食道の後ろに配置されます。食道と胃の接合部は下向きに引っ込められ、すべての接着が分割されて、食道の2〜3cmが腹部の空洞に移動します。次に、横隔膜の茎は、食道の後ろで、別々の中断された縫合で再び縫合される。ダイヤフラムを閉じた後、胃底は食道の後ろで左から右に移動します。太いプローブ（56-60F）を経口的に胃に入れ、その後、横隔膜の継ぎ目の状態を監視します。次に、非吸収性の縫合糸を使用した2つまたは3つの別々の縫合糸を適用して胃壁を縫い合わせ、通常は食道壁をトラップします。プローブが眼底複製カフの統合された位置を維持することが重要です。一般に、眼底のカフは2 cmを超えてはなりません。ニッセンの眼底のカフを短く緩くすることは、食欲不振を防ぐために重要です。

術後の期間には、患者が避難を容易にするために穏やかな食事（柔らかくて液体の食物）に従う短い入院が含まれます。食事は手術後3-6週間維持されます。

ニッセンの資金調達の結果

ニッセンの資金調達の不利な結果

GERDを防止するためのすべての手順は、機能的または構造的に、結果が悪いリスクがあります。いくつかの不利な結果が説明されています。眼底複製カフが破裂すると、逆流症状が再発します。カフは食道から滑り落ちて胃を覆うこともあり、食欲不振、膨満、GERDの再発につながります。別の合併症は再発性裂孔ヘルニアであり、無傷の眼底襞形成カフが新たに形成された食道開口部を通って横隔膜の上に移動し、心臓の火傷と食欲不振を引き起こします。眼底複製カフを作成するときに、胃のより大きな湾曲の領域が誤って使用され、その底ではない場合、複雑なバルブ構造を持つ2チャンバーの胃が形成される可能性がありますこれらの患者は、食事後に重度の上腹部痛、吐き気を経験し、嘔吐を誘発することができません。ニッセンの眼底形成の転帰が不良な患者の10〜30％は保守的に治療できますが、ほとんどの患者は依然として再手術が必要です。

Fundoplication（逆流性食道炎の手術）：適応症、行動、結果

Fundoplicationは、胃食道の逆流（胃から食道への逆流）を排除するために使用される手術です。手術の本質は、胃の壁が食道を包み込み、それによって食道胃括約筋を強化することです。

眼底複製手術は、1955年にドイツの外科医ルドルフ・ニッセンによって最初に行われました。最初の手法には多くの欠点がありました。何年にもわたって、古典的なニッセンの操作は多少変更されており、その変更の数十が提案されています。

資金調達オペレーションの本質

胃食道逆流（GERD）はかなり一般的な病状です。通常、食物は食道を自由に通過して胃に入ります。これは、食道が胃に入る場所（下部食道括約筋）が飲み込むときに反射的に弛緩するためです。食物の一部を通過した後、括約筋は再びしっかりと圧縮され、胃の内容物（胃液と混合された食物）が食道に戻るのを防ぎます。

資金調達の一般的なスキーム

GERDでは、このメカニズムはさまざまな理由で妨げられます：結合組織の先天性の弱さ、裂孔ヘルニア、腹腔内圧の上昇、特定の物質の影響下での食道括約筋の弛緩およびその他の理由。

括約筋は弁として機能せず、胃の酸性内容物が食道に戻され、多くの不快な症状や合併症を引き起こします。 GERDの主な症状は心臓の火傷です。

ほとんどの場合、GERDの保守的な治療は非常に効果的であり、症状を長期間緩和することができます。ただし、保守的な処理の欠点に注意する必要があります。

ライフスタイルの変化と塩酸の生成を減らす薬の使用は、症状を取り除くことはできますが、逆流メカニズム自体に影響を与えることはなく、その進行を防ぐことはできません。
GERDの酸低下薬の服用は、長い間、時には生涯にわたって必要です。これは副作用の発生につながる可能性があり、またかなりの材料費です。
絶え間ない制限措置の必要性は生活の質の低下につながります（人はいくつかの食べ物で自分自身を制限し、特定の位置で絶えず眠り、かがむことなく、きつい服を着ないようにしなければなりません）。
さらに、約20％のケースで、これらすべての対策を順守することさえ効果がありません。

次に、逆流の解剖学的前提条件の操作と除去について疑問が生じます。

逆流の原因に関係なく、眼底複製手術の本質は、食道への逆流に対する障壁を作り出すことです。このために、食道括約筋は、胃底の壁から形成された特別なスリーブで強化され、胃自体が横隔膜に縫合され、必要に応じて、拡大された横隔膜開口部が縫合される。

経口眼底複製-医療アニメーション

資金調達の兆候

GERDの外科的治療に関する明確な基準と絶対的な適応症はありません。ほとんどの胃腸科医は保守的な治療を主張しますが、外科医はいつものように根本的な方法にもっと取り組んでいます。操作は通常、次の場合に提供されます。

適切な長期の保存的治療にもかかわらず、病気の症状の持続。
再発性びらん性食道炎。
縦隔器官の圧迫につながる大きな横隔膜ヘルニア。
びらんまたはヘルニア嚢からの微小出血による貧血。
バレットの食道（前癌状態）。
患者の長期的な薬物使用への順守の欠如またはプロトンポンプ阻害剤への不耐性。

手術前の検査

Fundoplicationは計画された操作です。食道ヘルニアの侵害のまれなケースでは緊急が必要です。

手術を処方する前に、徹底的な検査を実施する必要があります。症状（心臓のやけど、食べ物のベルチ、食欲不振、胸骨の後ろの不快感）が本当に逆流によって引き起こされていることを確認する必要があり、別の病状ではありません。

食道逆流が疑われる場合に必要な検査：

食道と胃の線維内視鏡検査。許可：
1. 食道炎の存在を確認します。
2. 心臓の非閉鎖。
3. 食道の狭窄または拡張を参照してください。
4. 腫瘍を除外します。
5. 食道のヘルニアを疑って、そのサイズを概算します。
食道の毎日のpH測定。この方法により、酸性内容物の食道への逆流が確認されます。この方法は、内視鏡で病状が検出されず、病気の症状が見られる場合に役立ちます。
食道のマノメリア。除外できます：
1. 心臓の無痛症（飲み込むときの括約筋の反射弛緩の欠如）。
2. 食道の蠕動を評価します。これは、手術手技（完全または不完全な眼底複製）を選択するために重要です。
ヘッドエンドを下げた位置での食道と胃の蛍光透視法。食道横隔膜ヘルニアに対して、その位置と大きさを明らかにするために行われます。

食道逆流の診断が確認され、手術の事前の同意が得られたら、標準的な術前検査を手術の少なくとも10日前に完了する必要があります。

一般的な血液および尿のテスト。
血液化学。
慢性感染症（ウイルス性肝炎、HIV、梅毒）のマーカーのための血液。
血液グループとRh因子。
凝固指標の決定。
フルオログラフィー。
女性のためのセラピストと婦人科医による検査。

資金調達への制約

慢性疾患の急性感染性および悪化。
補償されていない心臓、腎臓、肝臓の障害。
腫瘍性疾患。
重度の真性糖尿病。
深刻な状態と高齢。

禁忌がなく、すべての検査が実施された場合、手術の日が指定されます。手術の3〜5日前には、繊維が豊富な食品、茶色のパン、牛乳、焼き菓子は除きます。これは、術後のガス形成を減らすために必要です。手術前夜は軽い夕食が許可されており、手術当日の朝は食事ができません。

Fundoplicationタイプ

ニッセンの資金調達は、依然として逆流防止外科治療のゴールドスタンダードです。現在、多くの変更があります。原則として、各外科医は自分の好きな方法を使用します。区別する：

1.オープンファンドプリケーション。この場合、アクセスは次のようになります。

胸部-左側の肋間腔に沿って切開を行います。現在、ほとんど使用されていません。
腹部。上正中腹腔切開が行われ、肝臓の左葉が引っ込められ、必要な操作が行われる。

2.腹腔鏡下眼底複製。身体への外傷が少ないため、ますます人気のある方法です。

さまざまなタイプのアクセスに加えて、眼底のひだ形成は、食道の周りに形成されたカフの体積（360、270、180度）、および胃底の可動部分（前部、後部）で異なります。

左：オープンファンドプリケーション、右：腹腔鏡下ファンドプリケーション

最も人気のあるタイプの資金調達：

完全な360度の後方眼底。
前部部分的な270度のベルシ眼底襞形成。
後部270度のTupe眼底複製。
ドウロ180度の資金調達。

オープンアクセス操作手順

眼底複製手術は全身麻酔下で行われます。

上腹部の前腹壁を切開します。
肝臓の左葉が横に移動します。
食道の下部と胃底が動員されます。
ブジーを食道に挿入して、所定の内腔を形成します。
胃底の前壁または後壁（選択した方法に応じて）が食道の下部に巻き付けられます。長さ2cmまでのカフが形成されます。
胃の壁は、非吸収性の縫合糸で食道壁を捕捉して縫合されます。

これらは、古典的な資金調達の段階です。しかし、他のものをそれらに追加することができます。したがって、横隔膜の食道開口部のヘルニアの存在下で、ヘルニア突起は腹部腔に引き下げられ、拡大された横隔膜開口部が縫合される。

不完全な眼底複製の場合、胃の壁も食道を包み込みますが、食道の全周ではなく、部分的に包み込みます。この場合、胃の壁は縫合されませんが、食道の側壁に縫合されます。

腹腔鏡下眼底複製

1991年に初めて腹腔鏡下眼底複製が提案された。この手術は、外科的逆流防止治療への関心を復活させました（その前は、資金調達はそれほど人気が\u200b\u200bありませんでした）。

腹腔鏡下眼底襞形成の本質は同じです：食道の下端の周りのスリーブの形成。手術は切開せずに行われ、腹壁に数回（通常は4〜5回）の穿刺が行われ、そこから腹腔鏡と特殊な器具が挿入されます。

腹腔鏡下眼底複製の利点：

低外傷。
痛みが少ない。
術後期間の短縮。
早い回復。腹腔鏡下眼底襞形成を受けた患者のレビューによると、手術の翌日、すべての症状（心臓のやけど、ベルチング、食欲不振）が消えます。

ただし、腹腔鏡手術のいくつかの特徴に注意する必要があります。これは、欠点に起因する可能性があります。

腹腔鏡下眼底形成術は時間がかかります（開いているよりも平均30分長くなります）。
腹腔鏡手術後、血栓塞栓性合併症のリスクは高くなります。
Laparoscopic Fundoplicationは、特別な機器、外科医の高い資格を必要とし、それはその利用可能性をいくらか低下させます。そのような操作は通常支払われます。

ニッセンの資金調達-手術のビデオ

術後期間

術後初日、食道に経鼻胃管を残し、体液・食塩水を注入する。一部の診療所では、早期（6時間後）の飲酒を練習しています。
抗生物質は、感染、鎮痛剤を防ぐために処方されています。
翌日起きることをお勧めします、あなたは液体を飲むことができます。
2日目には、食道の開存性と弁の機能に関する放射線不透過性の研究が行われます。
3日目は液体食品（植物性ブロス）が許可されます。
徐々に食事が広がり、ピュアにした後、やわらかい食べ物を少しずつ取ることができます。
通常の食事への移行は4-6週間以内に起こります。

眼底複製は本質的に一方向弁を作るので、そのような手術の後、患者は嘔吐することができず、効果的なベルチングができなくなります（胃に蓄積された空気は食道を通って逃げることができません）。患者はこれについて事前に警告されます。

このため、眼底形成を受けた患者は、炭酸飲料を大量に摂取することはお勧めできません。

眼底手術後の考えられる合併症

再発と合併症の割合は十分に高いままです-最大20％。

手術中および術後早期に起こりうる合併症：

出血。
気胸。
腹膜炎、縦隔炎の発症に伴う感染性合併症。
脾臓の損傷。
胃や食道の穿孔。
不十分な技術による食道閉塞（カフがきつすぎる）。
縫合糸の不一致。

これらの合併症はすべて、早期の再手術が必要です。

術後の浮腫により、食欲不振（嚥下障害）の症状が現れる可能性があります。これらの症状は最大4週間続く可能性があり、特別な治療は必要ありません。

瘢痕組織の異常増殖による狭窄（食道の狭窄）。
形成されたカフからの食道の滑り、再発性の逆流。
胃のカフを滑らせると、食欲不振や閉塞を引き起こす可能性があります。
横隔膜ヘルニアの形成。
前腹壁の術後ヘルニア。
食欲不振、鼓腸。
迷走神経の枝の損傷による胃の痛み。
再発性逆流性食道炎。

術後の合併症と再発の割合は、主に手術を行う外科医のスキルに依存します。したがって、そのような手術を行うのに十分な経験を持つ外科医に評判の良い信頼できる診療所で手術を行うことをお勧めします。

強制医療保険により、無料でオープンアクセスが可能です。有料の腹腔鏡下眼底複製の費用は1000です。ルーブル。

ファンドポリケーションの種類

Fundoplicationは、胃食道逆流に使用される外科的処置です。胃食道逆流症は、胃の内容物が食道に再排出される疾患です。手術の目的は、胃と食道の壁を包むことによって食道胃括約筋を強化することです。

眼底複製による胃食道逆流の治療は、1955年に医師ルドルフ・ニッセンによって医療行為に導入されました。胃の最初の手術には多くの欠点とそれに続く結果がありましたが、後に技術が改善され、修正されました。

手術の適応

ほとんどの現代の胃腸科医がより長い保守的な治療に同意しているという事実にもかかわらず、根治的手術を必要とする兆候があります。これらには、次の要因が含まれます。

患者の状態に肯定的で目に見える結果をもたらさない長期の保存的治療。この場合、一定の症状が観察されます。
再発性びらん性食道炎を観察する場合。
大きな横隔膜ヘルニアの場合、これは体内の他の器官やシステムの圧迫に寄与します。
びらんまたはヘルニアによって引き起こされる可能性のある、開放微小出血による特徴的な貧血の発症。
前癌状態で。バレットの食道で。
患者が長期の薬物療法を実施できない場合、またはプロトンポンプ阻害剤に対する個人の感受性のため。

考えられる禁忌

手術はお勧めしません：

慢性疾患の悪化を伴う急性感染症の期間中;
補償されていない心臓、腎臓、肝臓の機能不全を伴う;
癌の存在下で、どの段階でも;
真性糖尿病では、重度の段階にあります。
65歳の年齢しきい値を超える深刻な状態の患者を見つける。
短縮され、狭窄した食道を伴う;
マノメトリーのために記録された弱い蠕動。

患者に禁忌がない場合、胃腸科医は術前検査を処方します。手術前に、患者は処方された食事に従うようにアドバイスされます。食事療法は、繊維が豊富な食品、乳製品、焼きたての焼き菓子、および黒パンを排除することを目的としています。眼底形成後、鼓腸の増加が可能であり、食事メニューはガス形成を大幅に減らすのに役立ちます。患者は軽い夕食をとることを勧められます;手術前の朝、食事は禁止されています。

調査

群れの症状を取り除くために、外科的プロセスは徹底的な健康診断の後にのみ実行されます。胃腸科医は、観察された症状（心臓の火傷、ベルチング、食欲不振、胸部の不快感の存在）が逆流に直接関連しており、別の病状の結果ではないことを確認する必要があります。

術前検査には以下が含まれます：

以下の目的で必要なファイバー内視鏡検査の実施：食道炎の存在を確認する。心臓の非閉鎖の観察; 構造の一般的な状態、食道の拡張を修正します。胃と食道の壁での新生物の発生の除外; 食道にヘルニアが存在することを確認し、その寸法パラメータと位置を修正します。
投げられた胃内容物の存在を確認することを目的として、食道の毎日のpH測定を実施する。この手順は、内視鏡検査後に病状がなく、持続的な症状がある場合に重要です。
食道内圧測定を実行します。これは次の場合に必要です。心臓無痛症を除く。食道蠕動評価。
食道横隔膜ヘルニアの位置、大きさを明らかにするために必要な蛍光透視法の実施。
患者の血液、尿の寄付。生化学的血液検査。
慢性感染症の検出のために血液を寄付する。
フルオログラフィー、ECGの実施、セラピストの訪問。

ニッセンの資金調達

医療現場で最も一般的に使用されている手法の1つは、ニッセンの資金調達です。手術中、ニッセンは腹部食道を胃底の前壁と後壁で包み、円形のカフを形成することにより、食道を360度覆った。

この逆流防止法により、群れの症状を完全に取り除くことができます。ニッセンの資金調達のデメリットは次のとおりです。

迷走神経の幹をクランプします。
胃のカスケード変形の発生。
臓器と食道のねじれ。
手術後の持続性食欲不振の観察。

ドウロの資金調達

ドウロ眼底襞形成は、腹部腸の前に眼底胃の前壁を配置することを含み、その後、右壁に固定が行われる。最初の縫合で、食道横隔膜靭帯をつかみます。最悪の逆流防止の結果は、このタイプの資金調達に関連しています。今日まで、ドウロの資金調達は医療行為から脱落しました。

チュープの資金調達

アンドレ・トゥープは、前任者のニッセンと同様に、横隔膜の脚を縫合することによって食道を隔離する技術を使用しました。この場合、胃底が変位し、360度ではなく、180度の眼底複製カフが作成されるため、完全な包み込みは発生しません。 Toupeテクニックは、迷走神経の解放を促進する自由な前方右側を想定しています。その後、方法が変更され、270度でカフの形成に影響を与えました。

この方法の主な利点は次のとおりです。

持続的な術後食欲不振の形成の重要な希少性。
ガスのわずかな形成は、患者に不快感をもたらします。
難なく良いベルチを持っています。

マイナス面としては、ニッセン技術よりも著しく低い逆流防止特性が際立っています。食道で発生する蠕動収縮性の障害による再発性食欲不振の可能性が高いため、神経筋異常のある患者にはトープ眼底複製が使用されます。

ChernousovによるFundoplication

Chernousov手法は、最も受け入れられるオプションと考えられています。操作は、対称的な形状の360度のカフを形成することによって実行されます。迷走神経の圧迫、ねじれ、器官の変形、形成されたカフの位置の変化など、利用可能な負の術後反応に基づいて方法が開発された。

Chernousovの外科的介入の重要な特徴は、返品制限があることです。高齢者にはお勧めできません。

術後期間は、否定的な反応の存在なしに進行し、主治医への絶え間ない訪問、抗分泌性、運動促進薬の使用から患者を解放します。

オープンアクセスによる外科的介入

上記の手順には、一般的な麻酔下で行われるオープンアクセス手術が含まれます。操作は以下の方法で行います。

腹壁の上部を切開します。
左肝葉がずれています。
胃底と食道の一部を用意します。
管腔内ステージは、ブジーを挿入することによって実行されます。
食道の下部には前後の臓器の壁があります。この方法は、選択した手法に従って終了する必要があります。カフは最大2センチの長さで形成されます。
ヘルニア欠損がある場合は、クルラフィが行われます。
臓器壁の縫製は食道部を捕捉して行います。

腹腔鏡検査およびカットフリー法による眼底複製

この外科的処置の本質は、食道の下部にカフを形成することです。ただし、この場合、切開は行われません。アクセスは、特別な器具で腹腔鏡に入る穿刺を通して行われます。

腹腔鏡技術は、軽傷、軽度の痛み、および術後期間が短い。この方法の不利な点は、30分を超える手術の持続時間、血栓塞栓性の合併症、手術が支払われることを含む。

次に、アメリカの外科医は革新的な方法、つまり経口技術を提示しました。食道胃接合部の狭窄は、患者の口腔を介して駆動されるクリップの使用によって発生します。同時に、術後に悪影響を与える可能性が大幅に減少します。

今日、ニッセンの資金調達は公然と腹腔鏡技術を使用して行われています。これは、休止ヘルニアに対して現在実行されている最も一般的な操作の1つです。

この外科的介入の本質は、食道の周りの胃の底を360°回転させることによってカフを作成することです。これにより、胃食道の逆流が防止され、その結果、食道炎が発症します。手術は、原則として、腹部アプローチから行われ、上部正中腹腔切開術を行います。

胃の近位部分が胸腔から腹部腔に下ろされた後、腹部食道は全長に沿って隔離されます。次に、後者を特別なホルダーに注意深く取り、肝胃靭帯を切開し、胃の上部3分の1の後面を動かします。

次のステップは、ダイヤフラムの脚を縫合し、それによって食道開口部の直径を小さくすることです。その後、別々の漿液性筋肉縫合で、腹部食道を一周するスリーブを形成するかのように、胃の上部の前壁と後壁が互いに接続されます。同時に、形成されたカフの遠位方向への滑り（いわゆる望遠鏡症候群の発症）を回避するために、食道の前壁の筋肉膜もこれらの縫合糸に捕捉され、疾患の再発を防ぐ。この介入の終わりに、胃の前壁は別々の縫合糸で前腹壁に固定され、左直腸腹部筋の鞘の後板に糸を通します。

なお、すべり裂孔ヘルニアとその背景に起因する消化性食道炎が長期にわたって存在することにより、約5〜10％の症例で食道が二次的に短縮し、手術を行う過程、すなわち胃の近位部が下向きに移動する際に重大な困難を引き起こすことに注意する必要があります。腹腔。

このような状況では、ニッセンの介入は、腹腔内に胃の一部を残しながら、腹腔鏡検査からではなく、左経胸腔アクセスから実行されます。

しかし、このアプローチは、ここのカフが完全に胸部にあるが胃の周りにある食道の周りに作成されていないため、ここのカフが心臓領域の絶対弁であるという事実による逆流の自然な反射の喪失に至るまで、多くの合併症に関連しています。食道胸膜または胃胸膜瘻の形成や眼底複製帯の潰瘍などの深刻な問題。

一般に、ニッセン基金の実施を成功させるためには、患者の選択に関する特定の基準を遵守し、術前の準備に関して、24時間のpHとマノメトリーを実施する必要があります。

胃底が食道に及ぼす圧力の程度を事前に評価し、カフの最適な高さを設定し、それが形成される胃のセグメントの輪郭を正確に描くことが不可欠です。

運動障害、食道運動障害、弱い波、または蠕動の完全な欠如に苦しむ人は、いかなる場合でもこの介入を受けるべきではありません。また、ニッセン手術は、重度の食道炎、食道の短縮および狭窄のある患者、食道を腹腔内に十分に下げることができない場合、または食道に残留張力がある場合には推奨されません。