Ispijte tetiv prsta. Primarna oštećenja fleksornih tetiva prstiju
TEMA br. 20: OŠTEĆENJE SA UGRADNJEM DRVETA.
Poznato je da otvorene povrede podlaktice, ruke i prstiju često praćene traumama kičma. Povreda tetiva u odnosu na sve povrede četke iznosi do 21,3%, a oštećenja fleksornih ćelija zabeležena su kod 84,6%. Vraćanje funkcija tetiva prstiju je ključna tačka u rehabilitaciji žrtava oštećenjem ruke. Rezultati lečenja pacijenata sa oštećenjem fleksornih tetiva, posebno kod falanga, ostaju nezadovoljavajući u značajnom procentu slučajeva.
Klasifikacija:
U zavisnosti od vrste tetive, postoje:
Oštećenje tetiva ekstenzornih prstiju.
Oštećenje fleksornih tetiva.
a) izolovani površinski fleksor.
b) izolovani duboki fleksor.
c) oba fleksora.
OŠTEĆENJE PRAŠA PRSTAVA ŠEŠTINE.
Postoji 5 zona oštećenja fleksornih tetiva fleksora prsta:
1 zona - iznad srednje falanke
2 zona - od metakarpofalangealnog zgloba vezivanja površinskog fleksora do srednje falanke.
3 zona - od karpalnog kanala do metakarpofalangealnog zgloba.
Zona 4 - karpalni kanal.
Zona 5 - iznad karpalnog kanala.
Dijagnostika.
Određivanje oštećenja tetiva nije teško, pod uslovom da postoji dobro poznavanje topografske anatomije ruke i pažljivo ispitivanje žrtve.
Tokom ispitivanja treba obratiti pažnju na položaj rane i položaj prstiju. Poznato je da su prsti ruke u stanju mirovanja. Ako su tetive fleksora oštećene, ova ravnoteža je prekinuta. Prst sa oštećenim kantama pretpostavlja položaj veće produženja od ostalih. Glavni znak štete na tetive fleksora je poremećaj funkcija aktivne fleksije u interferanalnim zglobovima. Duboko fleksora tetive II-V prsta i dug prst fleksora sam vezan za nokte kosti, tetive površna fleksora prstiju II-V do sredine falangu, a kratak fleksora sam prst na glavni falange. Ako su tetive dubokih fleksora prstiju II-V i dugog fleksora prvog prsta oštećene, funkcija fleksije falans fuge pada. Uz istovremenu oštećene tetive površinskih i dubokih fleksora pada noktiju savijanje funkciju i srednje falange II-V prsta. Ako su oštećene obe kutije fleksora prvog prsta, funkcija aktivne fleksije falanga glavnog i fenomena pada. Ako se ošteti mišića tetiva gore aktivne fleksiji metakarpofalangealna zglobova prstiju II-V može izvršiti i crvolik interosseous mišića. Prilikom određivanja funkcija, neophodno je popraviti proksimalno lociran falanks.
Na odsjeku za otkrivanje oštećenja fleksora tetive odnosi više fizioloških i manje traumatičan način: osumnjičenog lezija i fleksora tetive noktiju prosjeku falange II-V prsta flex pasivno. Nakon toga, od žrtve se traži da aktivno drži falans u položaju fleksije. Nemogućnost da se zadrži samo nokat falangu fleksiju ukazuje na oštećenje do dubokog fleksora tetive, nemogućnost da se držite noktiju i srednje falange ukazuje na oštećenje oba fleksora tetive. Često se oštećenja tetiva kombinuje sa oštećivanjem živaca i velikih posuda.
Tretman.
Oštećenje tetive ruke je apsolutna indikacija hitnog hirurškog tretmana. Hirurška intervencija treba obaviti samo u bolnici. Stepen restauracije funkcije oštećene ruke zavisi ne samo od težine povrede, već i od načina hirurškog lečenja (hirurške tehnike), kvalifikacije hirurga.
Tip anestezije ovisi o prirodi povrede, nivoa i veliku materijalnu štetu, procijenjeni obim intervencije, dobi pacijenta, opće stanje žrtve. Primijeniti lokalnu, provodnu anesteziju i opću anesteziju.
Ne smije se zaboraviti da je zbog kontrakcije mišića oštećenih tetiva dijastaza između krajevima može doći do 5 cm. U cilju otkrivanja oštećene krajeve fleksora tetive rane je važno znati u kakvom je položaju prst ozljede je došlo. Kada rana u produžetak distalni kraj prst ostaje na razini oštećenja i da je dovoljno da se savije prst u interfalangealnih zglobovima, dok se stisnula u ranu. Ako je šteta u fleksiji prst distalni kraj tetiva je znatno distalno od oštećenih i za svoj zaključak zahtijeva dodatne rezove ispod mestu povrede. U slučaju oštećenja na razini n / s podlaktice, ručnog zgloba i metacarpals za otkrivanje kraj centralnog proizvoda maksimalno proširenje u spojevima prstiju sa očuvanim tetiva, oštećeni kraju, zajedno s drugim tetive se povlači u ranu.
Operacija mora biti izvedena korišćenjem doziranog pakovanja. Ekscizija kože kada oštećen, modrice, sjeckani rane s velikom području oštećenja mora biti vrlo ekonomičan, ali uz obavezno uklanjanje vidljive okom Neodrživa fragmenata kože. Nakon uklanjanja oštećenog krajevima tetiva u ranu, kako bi se spriječilo njihovo daljnje raseljavanje preporučljivo je da ih popraviti pomoću injekcije igla perkutano. Nađeni krajevi osvežavaju se odrezivanjem sa akutnim brijačem 1-2 mm i primjenom šavne tetive. Sljedeće vrste spojeva: klasična šav Kuehne, Iseli šav i Friedrich Lange šav Bennelya šav, dvostruki šav pod pravim uglom, Vredana šav, roze šav, šav Kazakova (fig.27) i Odjel zglobova (Slika 28).
Fig. 27. Vrste zglobova kičeva: a-Lange, b-Cuneo, in-Bloch i Bonn,
g - Kazakova, d - Rozova, e - Bennel, f - Doletski-Pugačev
Fig.28. Odvojivi blokirani šavovi tetive prema V.V. Lapin
u 1. i 2. modifikaciji.
U zavisnosti od zone oštećenja, fleksorne tetive vrše:
Ako je šteta u prvoj zoni i dijastaza između tetive završava od 1 cm rade primarni šav je napravljena manje od 1 sm.- reinsertsiya (tetive vezanosti za mjesto odvajanja od kosti).
Drugoj zoni je "kritična", proizveden ekscizija fleksora površina za pružanje klizna moment i sprečavanje priraslica, šav radi samo duboko fleksora i centralnim kraj sašivena do dubokog fleksora tetive.
U slučaju oštećenja u trećoj zoni, oba fleksora se šišu zajedno.
U četvrtom nivou zone otvorio karpalnog kanala, uvezani dva fleksora tetive i karpalnog ligamenta nije sašivena.
Peta zona je povoljna za restauraciju svih oštećenih tendi fleka.
Kontraindikacije da bi se obnovio anatomski integritet oštećenih tetiva tetiva flekerske tetive treba uzeti u obzir:
prisustvo velikog područja rane oštećen i defekt kože i tetiva, kada nije moguće povezati krajeve tetiva i zatvoriti ranu sa lokalnim tkivima;
znaci upalnog procesa u rani.
Postoperativna imobilizacija proizvode se direktno na operativnom stolu u poziciji koju koriste operisani prsti. Ako su tetive jednog od prstiju II-V oštećene, svi prsti su imobilisani. Izolirana imobilizacija samo upravlja jedan prst ne stvara rekonstruisani tetive potpuni odmor, budući da je aktivni pokreti prstiju postoji kontinuirano napetost u centralnom kraju nivoa tetive šav. Ako su tetive prvog prsta oštećene, samo jedan prst je imobilizovan. Period imobilizacije je do 3 nedelje.
Postoperativni period nije manje odgovorna od same operacije. Za prevenciju zaraznih komplikacija propisani su antibiotici širokog spektra delovanja. Prvo oblačenje se izvodi drugi dan. Zavoja moraju biti u kombinaciji sa ultraljubičasto zračenje četkom, u svrhu da se smanji otok i poboljšanje cirkulacije magnetna terapija, UHF. Šutevi sa kože se uklanjaju 12-14 dana nakon operacije. Sposobnost rada je obnovljena u prosjeku 2-3 mjeseca.
Starije povrede fleksornih tetiva.
U smislu više od 3 tjedna oštećene tetive okoreli smatra da stvara poteškoće za operaciju: veliki dijastaza (6-8 cm), prisustvo Cicatricial promjene u zoni oštećenja (spojna), i drugi.
Po pravilu, u ovim slučajevima se koriste dvostepene metode plastične hirurgije. Rabljeni plastike tetive graft znači da se očuva ili obnovi cirkulaciju krvi sve tetive, s preliminarnim formiranje veštačke vagine tetive. Međutim, u slučajevima kada revizija dijastaza između krajeva ne prelazi 4-5 cm, a oštećene tetive prilagoditi bez većih napetosti, moguće je preklopiti sekundarni pečat.
Koriste se sledeće metode u dva koraka:
Metod E. Lexer. Ako je tetiva oštećena na udaljenosti do 3 cm. Od mesta pričvršćivanja distalne falanke. U prvoj fazi operacije vrši se izduženje distalnih segmenata tetiva i implantira se hlorovinil tubule. U drugom koraku proksimalni tetive segment secirali koso, vinil klorida cijevi je uklonjen i prebačen na distalne falange i fiksne disekcija tetive. Dissektirana tetiva je prožeta sa izduženjem.
Metoda E. Paneva-Halevich. Ako se ošteti tetive od falange na prvu operaciju sekcije fazi resecira distalne tetive se implantira u njihovo mjesto vinil klorida cijevi. Krajevi centralnih segmenata tetiva su spojeni zajedno. U drugoj fazi operacije površine fleksora tetive na donju trećinu nivo seku podlaktice, raspoređivanje je na 180 0 vinil klorid cijev se uklanja i veštačka vagina koje tetive na distalne falange i fiksiran uz nju.
Transpozicija tetive. U prvoj fazi resektiraju se distalni segmenti tetiva i implantiraju hlorovinil tubule na njihovo mesto. U drugoj fazi vinilhlorida cijev se uklanja i oblika potez tetive fleksora površini vaginu, završnica u trenutku vezanost za srednje falange sa susjednim, zdrav prst i je fiksirana na distalne falange.
Ako se ošteti tetive na nivou metacarpal na jednoj fazi rada sašivena tetive završava distalnim segmentima iu dijastaza između distalne i proksimalne krajevi tetive se implantira vinil klorida cijevi. U drugoj fazi operacije ukrštaju distalni segment fleksora tetive površine iznad tačke gdje je dijeljenjem za nogu, raspoređivanje je na 180 0 vinil klorida cijevi je uklonjen, odvija se na umjetni vagine i sašivena svom proksimalnom kraju segment dubokog fleksora tetive.
OŠTEĆENJE INHIBITORA.
U zavisnosti od nivoa oštećenja, razlikuju se kantice ekstenzora:
Oštećenje ekstenzorske jedra,
Oštećenje srednjeg dela ekstenzora (na nivou srednjeg interferanalnog zgloba),
Oštećenje na nivou metakarpalnih kostiju,
Oštećenje na nivou N / 3 podlaktice.
Oštećenja mogu biti otvorena i zatvorena.
Zapažena je osnova kliničkih manifestacija:
Odsustvo funkcije aktivnog proširenja falanksa za nokte,
Ugovor Vejnštajna (u srednjem interfalangalnom zglobu)
Nema funkcije aktivnog proširenja prstiju.
Tretman.
U posljednjih nekoliko slučajeva, u zatvorenom šteta ekstenzora jedra se često koriste konzervativne metode liječenja u cilju stvaranja maksimalno hiperekstenzijom distalne interfalangealnih zajednički sa gips udlage ili transarticular fiksiranje Kirschner žica. Međutim, često oni ne daju željeni rezultat (klinika ostaje nakon uklanjanja imobilizacije i rehabilitacije), što uzrokuje potrebu za operacijom. Izbor metode hirurškog tretmana zavisi od mogućnosti prilagođavanja oštećenih krajeva tetive. Izvršite fiksiranje ekstenzorskog jedra transasalnim šivanjem na falans sa noktima uz naknadnu imobilizaciju u položaju overextenzije. Ili, u slučajevima kada postoji značajan dijastaza zone vezanosti, koja je održana arthrodesis distalne interfalangealnih zajednički u funtsionalnovygodnom položaju.
Ako je srednji deo ekstenzora oštećen, bočne noge ekstenzora se šišu preko interfalangealnog zgloba. Imobilizacija se vrši na palmarnoj površini u položaju maksimalnog proširenja prsta.
Ako je šteta obavlja na drugim nivoima tetive šava overlay jedan od metoda je gore opisano, ili u hroničnim slučajevima, distalnom kraju je sašivena na neoštećena susjedna tetive. Gips udlaga imobilizaciju se provodi od prstiju do lakta na Volar površini, u hiperekstenzija položaj u zglobu zgloba.
Period imobilizacije je najmanje 3 nedelje.
Kontrolna pitanja.
Oštećenje fleksornih tetiva i ekstenzorski prsti: klasifikacija, dijagnoza.
Principi lečenja oštećenja kičma prstiju.
Kontraindikacije na hirurški tretman.
Upravljanje pacijentima sa povredama tetiva u postoperativnom periodu.
Karakteristike imobilizacije pacijenata sa povredama tetiva.
Vrste hirurškog tretmana hroničnih povreda fleksornih tetiva.
Povreda prstiju ekstenzora, klinike, dijagnoze, opcije hirurškog lečenja, imobilizacije.
Tretman pacijenata sa primarnim povredama fleksornih tetiva prstova zahtijeva diferenciran pristup izboru metode liječenja, u zavisnosti od specifičnih uslova restauracije funkcije. Ovi uslovi (povoljni, nepovoljni i izuzetno nepovoljni) određeni su skalom oštećenja primarnog tkiva duž osteo-vlaknastih kanala i mnogih drugih faktora.
Uz relativno povoljne uslove (smanjiti rane bez izrazitih znakova upale), preporučljivo je nametnuti primarni šavovi tetive. Njegove prednosti uključuju:
1) mogućnost vraćanja svih većih oštećenih anatomskih formacija u nepromenjenu (cicatricial) anatomiju;
2) relativno kratke periode nesposobnosti za rad žrtava;
3) visok procenat odličnih i dobrih rezultata lečenja.
Primarni tetive šav svrsishodan i često pod nepovoljnim uvjetima (sa suza-contused rana, koji se može pretvoriti u otvorenu rane i prošivene bez napetosti pod pažljivim obradu crosslinkable krajevi tetive).
Po izuzetno nepovoljnim uslovima (prisustvo preloma prsta falange, opsežna kontaminacije rane, itd.) Rekonstitucije fleksora tetive može se obavljati samo u posebnim slučajevima (npr kada replantacije prstima).
Treba naglasiti da je primarni tetive šav preporučljivo da se primjenjuju samo kada je priliku da ispuni dva veoma važna uvjeta: 1) ako je hirurg ima posebnu obuku u hirurgiji ruci i 2), ako on može nastaviti liječenje pacijenta unutar prvih 4-6 tjedna, tokom koje obavljaju prevenciju formiranje cicatricijalne fuzije tetiva sa okolnim tkivima.
Ako pacijent posmatra pacijenta nakon operacije i pacijent ne prolazi kroz poseban program rehabilitacije, onda je neizbežan loš rezultat intervencije. Pored toga, uslovi za operaciju ponovnog oporavka su značajno pogoršani usled čestije cicatricijalne fuzije cicatrices.
Kada primarne lezije fleksora tetive prstima rana četke obično proširiti tako da, s jedne strane, je pružena dovoljan pristup oštećeni dio kosti fibroznog kanal, a drugi - kasniji ožiljaka nije dovela do stvaranja ograničavajućih ožiljaka funkcije (Sl. 27.2.7). U svakom slučaju, širenje primarne rane je neophodno bez stvaranja tačaka tkiva koje su značajno smanjile cirkulaciju krvi.
Fig. 27.2.7. Šema dozvoljenih pravaca elongacije (crta linija) primarnih rana ruke tokom operacija na fleksorskim tetivima prstiju.
Uslovi primjene primarne šavne tetive, njegove tehnike i rezultata značajno variraju u različitim područjima četke. 1980. godine u Roterdamu, na Prvom kongresu Međunarodne federacije Hand Surgery društava je odlučio da izdvoji pet zona segmentu, u okviru kojih anatomija značajan uticaj na tehniku i rezultate primarnog tetive šav (sl. 27.2.8).
Fig. 27.2.8. Zone Flexor tetiva ozljede na prstima, u okviru kojih anatomija značajno utjecati na oporavak tehnike i tetiva fleksora (objašnjenje u tekstu).
Zona 1. Nalazi se na nivou distalnog interfalangealnog zgloba i distalne. U granicama osteo-vlaknastog kanala prolazi samo tetiva dubokog fleksora prsta, zbog čega se rane uvek izoluju. Pored toga, GHS u ovoj zoni i dalje ima relativno malu amplituru kretanja. Konačno, centralna kraj tetive često zadržavaju mesotenon, raseljena pod mišiće potisak za kratke udaljenosti i može se ukloniti bez značajnog oštećenja na proširenje zone vlaknaste kosti kanal. Sve ovo određuje relativno dobre rezultate primarne šavne tetive u ovoj zoni.
Operativna tehnika. Zadatak hirurga u prvoj fazi operacije je pronaći i ukloniti centralni kraj tetive u glavnoj rani. Najčešće se drugi nalazi na dva nivoa: 1) ako je kraj tetive čuva sačuvan njihov kontinuitet mesotenon, često se nalazi na području prelaza tetive u proksimalnom falange; 2) ako je mesotenon slomljen, onda centralni kraj GHS-a može da se kreće proksimalno. U oba slučaja, može se dobiti pomoću jedne od dva metoda.
To je najmanje traumatičan način za usisavanje kad vlaknaste kosti kanala tip upravlja vakuum uređaj koji usisava kraj tetive da se i omogućava da ga dovede u ranu. Provođenje ove procedure je olakšano primjenom turnira na gornju trećinu podlaktice, što vam omogućava pomjeranje mišića flexora u distalni pravac. Pored toga, zglob je savijen i radiokarpalni i metakarpofalangealni zglobovi.
Ako je kraj tetive povreda dovesti do primarne ne uspije, rez je napravljen na proksimalnom razini (najčešće na distalne palmar utor) i otišao u kost i vlaknaste kanal, pronađite kraj tetive. Nakon toga se koristi šava kutija.
U nekim slučajevima uklanjanje tetive u primarnoj rani nije moguće zbog činjenice da je njen kraj zaglavljen na području Camper krsta. U ovoj situaciji, hirurg može uzeti jedno od tri moguće rešenja. Prvi od njih - odbijanje oporavka i implementacija GHS tenodesis (arthrodesis) distalnog interfalangealnih zajednički, kao što je zadržao svoju funkciju ATP pruža pun opseg pokreta u dva od tri zgloba prsta. Prema najrigoroznijim procjenama, taj iznos se stavlja u dobar rezultat nakon oporavka tetive funkcije šava (plastika), da u stvarnom svijetu ne ostvaruje u svim slučajevima.
Zato druga odluka izgleda manje opravdana - iscrpljivanje ATP-a uz naknadno vraćanje GHS-a.
Na kraju, možda GHS uklanjanje sa ugradnjom u koštanoj kanal vlaknastih polimera štap zamjene potonji na tetive graft 2-3 mjeseci.
U svim slučajevima, važno je sačuvati mesenteriju tetive ako je moguće. Važnost ovoga pokazuju podaci PAmadio et al. (1985). Autori su dobili statistički značajnu razliku u ukupnoj zapremini aktivnih pokreta prstiju (dugoročni rezultat) sa očuvanjem mesenteričkog (222 °) i njihove oštećenja (176 °).
Najčešće u 1. zoni četke primenjuje se transkutana šava tetive uz S.Bunnell (slika 27.2.9).
Fig. 27.2.9. Faze tranzozne nadogradnje šiva na tetivu dubokog fleksora prema S.Bunnellu.
a - formiranje kostnog kanala (K) u distalnoj falange prsta uz pomoć bušilice; b - držanje glavnih (H) i izvlačenja (H) navoja, c - pričvršćivanje glavnog navoja na dugmetu u predelu noktilne ploče.
Takođe je moguće izvršiti glavni fiksni navoj samo kroz meku tkivu falanksa (slika 27.2.10). Ova tehnika je pogodnija u slučajevima kada periferni kraj GHS-a ima određenu dužinu.
Fig. 27.2.10. Opcije za zatvaranje tetive dubokog fleksora prsta na distalni falans.
a - provođenjem glavnog navoja za pričvršćivanje kroz meku tkivu; b - poprečno (objašnjenje u tekstu).
Glavna nit za pričvršćivanje tetiva se uklanja ne pre 5 sedmica nakon operacije, kada formirani ožiljci postanu dovoljno jaki. U zavisnosti od individualnih preferencija hirurga, sasvim je moguće koristiti trajne šavove u prvom zonu.
Zonu 2. Druga oblast četka se nalazi između nivoa distalne interfalangealnih zajednički i na nivou 1. prstenastog ligamenta (ulaz-vlaknastih kost kanala u distalnom palmar brazdu). Kroz ovu zonu krstovi fleksornih tetiva prelaze. U ovom slučaju, ATP je podeljen na dve noge i ide u dublju poziciju (u odnosu na GHS).
Pored toga, na nivou proksimalnog falansa, tetive već imaju značajnu amplitudu pomeranja (3-4,5 cm za CGS i 2-3,5 cm za ATP). Sve ovo zajedno čini veoma akutan problem formiranja postoperativne cicatricijalne fuzije između kliznih površina.
Konačno, u ovoj zoni se najčešće pojavljuju lezije tetive fleksora, a rezultati suknje tetiva su često loši. Dakle, čak iu doba formiranja ruke operacije kao samostalne kirurških disciplina, ovo područje je pod nazivom "ničijoj zemlji" (ne čovjek "e zemlja), ili kritičan. Daljnje studije su pokazale da je za zonu 2 se može dodijeliti na tri regije imaju različite anatomiju, Klinička slika lezija i metoda hirurškog tretmana (Tabela 27.2.2) (Slika 27.2.11).
Tabela 27.2.2. Karakteristike oštećenja i načina obnavljanja fleksornih tetiva u različitim područjima ruke 
Fig. 27.2.11. Lokacije druge (kritične) četkice (objašnjenje u tekstu).
Lokacije oštećenja i opcije za zaštitne kutije. Distalni (2a) deo kritične zone ruke. Opcija 1. Samo GHS je oštećen. Noge ATP-a se mogu smanjiti, ali njihova funkcija je očuvana u potpunosti. U ovom slučaju, hirurg taktika praktično odgovara taktika tretmana više distalne lezije, s jedinom razlikom što je šav na SRT-a. primjenjuju različite metode, a rezultati značajno utiče anatomske blizine chiasm Camper, kroz koje tetive umreženi dio preklapanjem prstima.
Opcija 2. GHS i jedna od nogu ATP-a su oštećena, zbog čega se druga pomera na stranu i može izazvati odstupanje prsta prema preživjeloj nogu.
Opcija 3. GHS i obe noge ATP-a su oštećene.
U posljednje dvije slučajevima može se lako realizovati TRANSOSSEOUS PVA preklapanje na ATP noge, što u kombinaciji sa šav na GHS značajno ubrzava funkciju proces oporavka nakon operacije. Neuspeh nanošenja šiva na ATP u ovoj zoni može dovesti do postavljanja prsta u položaj ponovnog otvaranja u proksimalnom međufalangealnom zglobu.
Intermedijarni deo (26) "kritične" zone četke. Noge Saveza desničarskih snaga formiraju složeni prelaz između Campera. Njegova složena struktura praktično isključuje primjenu šiva na ATP bez stvaranja deformacija koje sprečavaju slobodno kretanje tetiva. Stoga, čak i kod nepotpunih povreda, ATP je neophodan za akcizu, čime se obezbeđuje dovoljno prostora za duboku tetivu.
Proksimalni segment (2c) kritične zone ruke. Križ tetiva još nije započeo, što omogućava da se šavovi primenjuju na jednu i drugu tetivu.
Treba istaći važnost održavanja ATP funkcije. Prema N.G.Gubochkina, kada je u potpunosti ćete saviti prst samo na račun GHS potrebna za ovaj trud je 1,5-2 puta veći od ukupnog opterećenja u gipsu dva tetive. I ova činjenica može značajno uticati na rezultat operacije, kao i kod povećanog opterećenja tetiva, pre svega, povećanje opterećenja na zglobu zgloba, što može dovesti do njenog izduženja ili rupture.
Drugo, sve veći pritisak i na snagu upala tetiva zid vlaknastih kost kanal koji ojačanje postoperativne upale (pri razvoju pokreta), pojačava i procese ožiljke.
Tehnika nadogradnje šavne tetive, šavnih zglobova. U slučaju povreda tetiva u kritičnoj oblasti ruke, centralni kraj GHS-a obično se izoluje od dodatnog pristupa duž distalnog palmarnog sulkuka i uklanja se do glavne rane.
Za istovar i stabilizaciju krajeva GHS u rani, mogu se privremeno fiksirati igle u okolna tkiva (Slika 27.2.12).
Fig. 27.2.12. Varijante fiksiranja fleksornih tetiva fleksora prsta za istovar i stabilizaciju njihovih krajeva prilikom primjene tetive šuta.
Tada hirurg spoji GHS na način na koji preferira. Savremeni principi ove faze intervencije su:
1) jak unutrašnji sloj sa neupijajućom filamentom sa minimalnom deformacijom kraja tetive i položajem unutrašnjeg čvora;
2) dodatni upušteni mikro-navoj sa navojem 7 / 0-8 / 0 za najtačnije usaglašavanje krajeva tetive (slika 27.2.13, d, e).
Fig. 27.2.13. Šeme opcija (a-c) i niz stupnjeva (d) GHS šiva u kritičnoj oblasti četke (objašnjenje u tekstu).
Važan deo intervencije je disekcija zida osteo-vlaknastog kanala kako bi se omogućilo nametanje šavova tetiva. Otvaranje zida sinovijalnog kanala vrši se samo u onim područjima gdje doživljava manji teret, a posebno u intervalima između prstenastih ligamenata. Ovo treba zadržati u najvećoj mjeri.
Tehnika šivanja krajeva tetiva zavisi od toga koliko dalja distalna ivica može biti uklonjena u glavnu ranu (Slika 27.2.14).
Fig. 27.2.14. Shema iznos otkrivanja dio distalnog kraja GHS na raspolaganju za izvođenje osnovnih rana od fleksije distalne falange (a) i varijante šivanjem tetive kraja (b, c) (objašnjenje u tekstu).
Ako je AB segment oko 1 cm kada je distalna falanka u potpunosti savijena, onda nametanje svake vrste šavne tetive ne predstavlja značajne poteškoće.
Kada je AB vrijednost oko 0,5 cm, distalni kraj tetive je povoljniji za šivanje kroz dodatni distalni pristup, a zatim se povlači na glavnu ranu (vidi sliku 27.2.14, b).
Ako je dio AB manje od 0,5 cm, centralni kraj tetive je našivena na jezgru i rana je onda izlaz na distalnom nivou, gdje je završen šivanje (vidi. Sl. 27/02/14 u).
Seam ATP-a. Nakon spajanja GHS na stopala SPS, šav se primenjuje prema šemi prikazanoj na Sl. 27.2.15. Istovremeno, fiksiranje nogu ATP navoja može se zaključiti na zadnjoj površini prsta (na dugmetu). U ovom slučaju, nit mora proći tako da se neurovaskularni snop koji se nalazi iznad njega ne stisne.
Fig. 27.2.15. Šema šutiranja na nogama ATP u slučaju traume tetiva u 2. zoni četke (objašnjenje u tekstu).
Šivanje na zid sinovijalnog kanala. Čak i uz upotrebu mikrohirurških tehnika, površina tetive u zoni zgloba nikada nije savršeno glatka. Prema CLister, nepravilnosti na površini umreženih tetive, sinovijalne dodirivanje ruba zida kanala, je raseljeno u smjeru kretanja, čime se smanjuje lumen kanala (sl. 27.02.16). Dodatni pritisak na površinu zglobnog zgloba može dovesti do povećanog ožiljka u ovom području i čak do rupture zglobova.
Fig. 27.2.16. raseljavanje shema sinovijalne kanal zid pod uticajem GHS nepravilnosti u zoni zavarivanja sa smanjenjem lumena vlaknaste kosti kanala (objašnjenje u tekstu).
Zato na početku rada u prednjem zidu vlaknastih kosti poklopac kanal se formira, što je na kraju intervencije sašivena na mesto (Sl. 02.27.17).
Fig. 27.2.17. Formiranje poklopac na prednjem zidu kanala pin vlaknaste kosti (b), a potom i šivanje (c) u oštećen GHS (a).
Zona 3. Ona počinje od distalne ivice transverzalnog ligamenta zgloba i završava se na prvom prstenastom ligamentu. U okviru ove zone, ATP leže na GHS-u, a obe tetive imaju relativno ravnu stazu. Tendoni susjednih prstiju odvojeni su vaskularnim nervnim gredama i vermiformnim mišićima (slika 27.2.18). Drugi imaju važnu ulogu u biomehanici tetivnog aparata četke.
Fig. 27.2.18. Šema poprečnog preseka četke na nivou treće zone.
CP - ekstenzivne tetive; MM - intenzivni mišići; LL - palmarna aponeuroza; CH - zajednički palmarski vaskularni nervni taster SS - tetive fleksora prstiju; FM - Wormlike Mishzi
Prvi i drugi lumbrical start palmar površinski zrak II i III prstima, odnosno, treći lumbrical -Iz dodirne površine međusobno GHS III i IV prstima četvrti ruku - od GHS IV i V prsta. To u velikoj mjeri određuje složenost uklanjanja svih tseyuralnk oštećenih tetiva trećoj zoni kroz dodatne pristup u donjoj trećini podlaktice. U nekim slučajevima, mora se učiniti veoma značajan napor da se probije netaknuti vermikularni mišić i njegova vlakna, počevši od susedne tetive.
start dužina dio wormlike značajan mišića i 3-4 cm Sa svojim prstima savijena otvorenim krovom je na nivou oblika graška kost, kada je savijena -. Na distalnom kraju radijusa.
Na ulazu u kosti i vlaknaste kanala prst lumbrical odstupiti od fleksora tetive prolaze tetive i koji su uključeni u zračenja mehanizma tetive ekstenzora.
Ukupna dužina vermiformnih mišića je 50-95 mm, a debljina je 8-10 mm, što im omogućava da razvijaju značajan napor.
Crvene mišiće su važna veza između tetiva dubokog fleksora prstiju i tetiva ekstenzora. Oni (mišići) se smanjuju samo u produžetak prstiju, a ovaj pokret prebacuje na distalne falange GHS, čime se smanjuje otpor GHS akcije mehanizma tetive ekstenzora.
Tehnika rada. Kada se lokacija linije preseka fleksora tetiva zgloba u blizini ulaza u kanal centralnog kraju je poštapalica da izdvoji iz posebnog pristupa donjoj trećini podlaktice. U nekim slučajevima, možda će biti potrebno razdvojiti transverzalni ligament ručnog zgloba.
U trećoj zoni ruke postoje dvije glavne varijante fleksornih povreda tetive.
Opcija 1: izolovana oštećenja ATP-a, koja ne značajno menja funkciju prsta, a ponekad jednostavno nije dijagnostikovana. Sa ovim povredama, ATP se ne može zašiti.
Opcija 2: oštećenje ATP i GHS. U ovim slučajevima, i primarni šav na GHS, i šav na obe tetive mogu se nadvišavati. Ovaj drugi u većoj meri čuva biomehaniku fleksora tetive i može dati odlične rezultate u efikasnoj postoperativnoj rehabilitaciji pacijenta.
Uprkos povoljnijoj (u poređenju sa "kritičnom" zonom) anatomijom u trećoj zoni, zahtevi za primarnim zglobovima su ostali visoki. Najbolji rezultati se postižu ne samo jakom vezom krajeva tetiva sa unutrašnjim glavnim šupljinama, već i dodatnom upotrebom šavne šavove koja poboljšava kvalitet obnavljanja klizne površine tetive.
Bitan element intervencije u cilju poboljšanja funkcionalnog ishoda operacije je umotavanje zone šutnje tetive sa izolovanim i raseljenim vermikularnim mišićima koji se nalaze na radijalnoj strani unakrsne tetive.
Sa istovremenim oštećenjima zajedničkih vaskularnih snopova palmara, preporučljivo je da šijete zajedničke digitalne živce. Indikacije za primjenu vaskularne šuplje se retko pojavljuju.
Zona 4. Nalazi se duž transverzalnog ligamenta zgloba, pod kojom se tetiva savija u kanalu, koji ima čvrste zidove. Unutar ove zone, površinske tetive nalaze se iznad dubine, imaju maksimalnu amplitudu kretanja i prolaze zajedno sa srednjim nervom. Posljednji se nalazi na površini (Slika 27.2.19).
Fig. 27.2.19. Šema lokacije srednjeg nerva (SN) na nivou osnove ruke (a) i karpalnog tunela (b).
Tehnika rada. Povrede fleksornih tetiva u četvrtoj zoni su relativno retke i skoro uvek se kombinuju sa povredama srednjeg nerva. Intervencija počinje sa produžavanjem rane, koja obično podrazumeva disekciju transverzalnog ligamenta zgloba.
Po pravilu, samo GHS se širi, a SPS se iscrtava. Uvek je neophodno i šivanje krajeva srednjeg živca. Neki hirurzi smatraju da je prikladno da se širi ATP II prst. Sve tetive mogu se vratiti kod dece.
U odvojenoj sinovijalnoj vagini, tetiva dugog fleksora prvog prsta prolazi kroz kanonski kostni kanal. Istovremeno, oštro menja svoj pravac, neposredno uz zid kosti kanala. Ova anatomska karakteristika znatno pogoršava prognozu za vraćanje funkcije.
Sve gore navedeno definiše iste stroge zahtjeve za tehnikom primjene tetivnog šavova, pružajući najbolji kvalitet obnavljanja svoje klizne površine.
Prema H. Kleinert et al., Tokom operacije preporučljivo je držati dio transverzalnog ligamenta zgloba neometan. Ako to nije moguće, onda se na kraju intervencije mora šunjati.
Zona 5. Nalazi se na podlaktici ispred ulaza u zglobni kanal i zapravo se ne odnosi na četkicu. Istovremeno, značajna amplituda kretanja pokreta pokreta pokreta na ravni zgloba čini četvrtu i petu zonu neodvojivu iu anatomskim i funkcionalnim terminima.
Anatomske karakteristike 5. zone su da su, prvo, sinovialne vagine završene na kraju. Drugo, opterećenje kite se u principu mijenja: počinje prelaz težine na mišiće, a koža na dlanskoj površini podlaktice je tanka i relativno lako pomjerena (slika 27.2.20).
Fig. 27.2.20. Uređivanje kačketa fleksorskih fleksora u 4. i 5. zoni ruke.
ATP - tetive površnog fleksora prstiju; GHS - tetive dubokog fleksora prstiju; SDS - tetiva dugog fleksora prvog prsta; C3 - gomila zglobova; FM - vermiformni mišići; 3 - sonde ubačene u prostore četke.
Povrede fleksornih tetiva u 5. zoni su obično višestruke i često se kombinuju sa traumama medijalnog i ulnarnog živca, kao i vaskularnim snopovima. Konačno, u ovoj zoni se hirurzi često dodatno angažuju da pronađu centralne krajeve tetiva oštećene na distalnijem nivou.
Za razliku od drugih dijelova ruke, kante susednih prstiju ovde rade blizu jedna drugoj i, kada se prsti kompresuju u pesnicu, kreću se zajedno. Stoga je problem formiranja ožiljka priraslica između tetive i okolno tkivo gubi svoju ruba i mijenjanje sadržaja: pupka fuzija susjednih tetiva gotovo nikakvog utjecaja na iznos od savijanja prstiju, ali čini nemogućim za odvajanje prometa.
Tehnika rada. Izolacija u petoj zoni krajeva oštećenih tetiva može predstavljati određene poteškoće. Periferni krajevi tetiva obično se lako uklanjaju u ranu uz potpunu savijanje prstiju i palminu fleksiju u zglobnoj zglobu. U ovom slučaju, povlačenjem tetive olakšava se određivanje kojim prstom pripada.
Da bi se identifikovali centralni krajevima tetiva (kao iu slučaju traženja odgovarajućih tetiva dodatnih pristup u 5. zoni), korisno je koristiti sljedeće pravilo: ako GHS raspoređeni u jednom redu, ATP III i IV prstima prelazi preko ATP II i V prstima, odnosno (Slika 27.2.21).
Fig. 27.2.21. Krug raspored fleksora tetive (označen u brojkama) i nerve ulaska u karpalnog tunela (a) i pravilo za određivanje lokacije i ATP-V prstima (b).
LuA - radijalna arterija; SDS - tetiva dugog fleksora prvog prsta; CH - srednji nerv; LoA - ulnarna arterija; KP je kvadratni pronarac.
U okviru 5. zone mogu se identifikovati dvije glavne varijante povreda tetiva.
Opcija 1: Više distalnih lezija, kada se puna zona tendrine pomera na zglobni kanal uz potpun proširenje prstiju. U ovom slučaju zahtjeva za tetive šav zategnuti i precizno krajevima povezivanje tetiva (do upotrebe dodatnih twining oko mikroshva). Za dekompresiju karpalnog tunela može se izvršiti iscrpljivanje oštećenog ATP-a.
Opcija 2: proksimalnija oštećenja, kada zona zavarivanja tetive ne dostigne nivo karpalnog tunela (pri maksimalnoj amplitudi pomeranja). Ovim se omogućava korištenje bilo kojih metoda za nadimanje glavne šavne tetive koje pružaju dovoljnu čvrstoću udubljenja tetiva, bez obzira na kvalitet usklađivanja krajeva tetiva.
Veoma je poželjno obmotati zajedničku zonu tetiva mišićnim tkivom, ako je moguće. Na kraju operacije, rana treba isušiti cijevom sa aktivnom aspiracijom sadržaja rane.
Odloženo primarno šivenje tetiva. U mnogim slučajevima primarni šuft fleksornih tetiva ručnih fleksora nije nametnut jer hirurg nije upoznat sa operacijom četke. Operacija je ograničena primenom šavova na kožu.
Treba naglasiti da odbijanje laika za operaciju ruke od nametanja primarne šavne tetive je izuzetno pismena i jedina ispravna odluka. To je maksimalno korisno za pacijenta, jer se kao posledica intervencije, obim štete ne povećava, pa se naknadna operacija može izvršiti pod povoljnim uslovima.
Preporučljivo je obaviti operaciju oporavka 8-10 dana nakon povrede, kada će se pojaviti pojave upale u rani. Korišćenje gore opisanih šema nadogradnje primarne šavne tetive moguće je i kasnije, ali ne kasnije od 4-5 nedelja. Razlog za ovo su sekundarne promene u mišićima, koje je nakon prelaska tetive u smanjenom stanju i brzo gubi svoju sposobnost da povrati svoju prvobitnu dužinu. Pod ovim uvjetima primarne tetive šav može ocijeniti samo skraćivanje čitavog kinematičkog lanca, što može dovesti do razvoja prst fleksije kontraktura.
Ovo se može sprečiti dodatnim produžavanjem unakrsne tetive na više proksimalnom nivou ili tendoplastikom.
V.I. Arkhangel'skii, V.F. Kirillov
Ako je tetiva dubokog fleksora prsta oštećenavezivanje tetive do falanga terminala je nepraktično. Distalni deo tetive je uklonjen, a centralni se šije na falansu za nokte. Ako se kraj tetive ne može pristupiti mestu za pričvršćivanje, može se produžiti zbog dvosmjerne tenotomije (raskrsnice tetive) na podlaktici.
Izolovane lezije dubokog fleksora prsta u nekim slučajevima ne mogu biti vraćene. U ovim slučajevima artrodeza distalnog interfalangealnog zgloba ili tenosa (fiksiranje distalnog segmenta tetiva na kost srednjeg falansa) u položaju fleksije terminalnog falanksa. Ako su tetive oba fleksora oštećeneu okviru omotača prsta, uklonjena je tetiva površinskog fleksora i duboko preklopljena. U dlanu, zglobu i podlaktici obnavljaju se obe oštećene tetive. Nakon operacije šivanja kičma fleksora prstiju, vratite dugo na lakt u položaju umjerene fleksije prstiju. Pasivni pokreti počinju ne ranije nego sedmi dan nakon operacije. Aktivno - nakon 3 nedelje. Ako se koristi blokirni šav. mora se ukloniti prije početka aktivnih pokreta.
Oštećenje tetiva ekstenzornih prstijumogu biti zatvoreni (bez oštećenja kože) i otvoreni. Najčešće, zatvorene povrede se javljaju na nivou distalnog interfalangealnog zgloba. U ovim slučajevima, ako nije prošlo više od 10 dana od povrede, vrši se konzervativni tretman. Na prstu postavite gipsani zavoj u poziciji maksimalnog produženja falanksa terminala ili koristiti Rosovu magistralu (Slika 91, 92). Gipsani obrok ili guma treba kombinovati sa perkutanom (perkutanom) fiksacijom pomoću igle koja se odvija iz falanksa preko proksimalnog zgloba u srednji falans. Imobilizacija 3-4 tjedna. Zatim se iglica ukloni, počinje pokretanje aktivnih pokreta u zglobu. U slučajevima kada se koristi gipsana ili guma bez transkutane fiksacije sa krakom, period imobilizacije se produžava na 6-8 nedelja. Ako je konzervativna terapija neuspešna, operativni tretman se koristi - plastika tetovaže-aponeurotske istezanje lokalnih tkiva.
U drugim slučajevima, sa zatvorenim i otvorenim povredama ekstenzornih tetiva, prstiju, ukazuje se na hirurško lečenje. Koristite šivenje razbijenog tetive sa šišmama sa osovinom (slika 90, c), prilagođavanjem neuspešnih šavova ili, u slučaju zatvorenih lezija, u obliku duplikata. Opterećenje adaptivnog šiva ekstenzorske tetive prouzrokovane mišićnom vučom je nekoliko puta manja od opterećenja na šivenju tende fleksora. Stoga, ekstenzorski spojevi ekstenzora nisu dopunjeni blokirnim šavovima.
Fig. 91. Autobus Rozova. u fazama proizvodnje guma od mesinga ploče debljine 0.2-0.3 mm, dimenzija 4.5 x 8.0 cm; g-ready ", ploča je umotana u uskim trakama lepljivog maltera.
Fig. 92 Čekićasti deformitet prsta u slučaju oštećenja ekstenzorske tetive na nivou srednje falanke ili udubljenog interfalangealnog zgloba (a) i primjene Rosova sabirnice (b).
Nakon operacije, palmar gipsni dugit se primjenjuje 3 nedelje.
Traumatologija i ortopedija. Yumašev GS, 1983.
Povezani članci
