Сшить сухожилие пальца. Первичные повреждения сухожилий сгибателей пальцев

ТЕМА № 20: ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ.

Известно, что открытые повреждения предплечья, кисти и пальцев часто сопровождаются травмой сухожилий. Травма сухожилий по отношению ко всем повреждениям кисти составляет до 21,3% , причем повреждение сухожилий сгибателей наблюдается в 84,6%. Восстановление функций сухожилий пальцев является ключевым моментом в реабилитации пострадавших с повреждением кисти. Результаты лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей, особенно на уровне фаланг, в значительном проценте случаев остаются неудовлетворительными.

Классификация:

В зависимости от вида сухожилия выделяют:

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев.

а) изолированные поверхностного сгибателя.

б) изолированные глубокого сгибателя.

в) обеих сгибателей.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти:

1 зона - над средней фалангой

2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги.

3 зона - от карпального канала до пястно-фалангового сустава.

4 зона - карпальный канал.

5 зона - выше карпального канала.

Диагностика.

Определение повреждения сухожилий не представляет больших трудностей при условии хорошего знания топографической анатомии кисти и внимательного обследования пострадавшего.

Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

На кафедре для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется более физиологичный и менее травматичный способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и крупных сосудов.

Лечение.

Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Хирургическое вмешательство должно производиться только в условиях стационара. Степень восстановления функции поврежденной кисти зависит не только от тяжести травмы, но и от способов хирургического лечения (оперативных приемов), квалификации хирурга.

Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.

Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.

Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно. Найденные концы освежают отсечением острой бритвой 1-2 мм и осуществляют наложение сухожильного шва. Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова (рис.27) и швы кафедры (Рис.28).

Рис. 27. Виды швов сухожилий: а- Ланге, б – Кюнео, в - Блоха и Бонне,

г – Казакова, д – Розова, е – Беннела, ж - Долецкого-Пугачева

Рис.28. Съемный блокирующий шов сухожилия по В.В. Лапину

в 1-ой и 2-ой модификациях.

В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют:

При повреждении в первой зоне и диастазе между сухожильными концами более 1 см выполняют первичный шов, менее 1 см.- производится реинсерция (прикрепление сухожилия к месту отрыва от кости).

Вторая зона является «критической», производится иссечение поверхностного сгибателя с целью обеспечения скользящего момента и предупреждения спаечного процесса, выполняется шов только глубокого сгибателя, а центральны конец подшивается к сухожилию глубокого сгибателя.

При повреждении в третьей зоне выполняют сшивание обоих сгибателей.

На уровне четвертой зоны вскрывается карпальный канал, сшиваются оба сухожилья сгибателей, а карпальная связка не зашивается.

Пятая зона благоприятная для восстановления всех поврежденных сухожилий сгибателей.

Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать:

наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями;

признаки воспалительного процесса в ране.

Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель.

Послеоперационный период не менее ответственный, чем сама операция. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Первую перевязку производят на второй день. Повязки необходимо сочетать с ультрафиолетовым облучением кисти, назначением для уменьшения отека и улучшения кровообращения магнитотерапию, УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после операции. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2-3 месяца.

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей.

При сроках свыше 3 недель повреждения сухожилий считается застарелыми, что создает определенные трудности для проведения оперативного лечения: большой диастаз (до 6-8 см), наличие рубцовых изменений в зоне повреждения (препятствующих скольжению) и др.

Как правило, в этих случаях используют двухэтапные методы пластических операций. Применяются способы пластики сухожилия трансплантатом с сохраненным или восстановленным кровообращением концов сухожилий, с предварительным формированием искусственного влагалища сухожилия. Однако в случаях, когда при ревизии диастаз между концами не превышает 4-5 см, а поврежденные сухожилия адаптируются без значительного натяжения, то возможно наложения вторичного шва.

Применяют следующие двухэтапные способы:

Способ E. Lexer. При повреждении сухожилия на расстоянии до 3 см. От места прикрепления дистальной фаланги. На первом этапе операции производят иссечение дистальных отрезков сухожилий и имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе проксимальный отрезок сухожилия рассекают косо, Удаляют хлорвиниловую трубочку и к дистальной фаланге перемещают и фиксируют рассеченное сухожилие. Рассеченное сухожилие сшивают с удлинением.

Способ Е. Паневой-Халевич. При повреждении сухожилий на уровне фаланг, на первом этапе операции резецируют дистальные отрезки сухожилий на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. Концы центральных отрезков сухожилий сшивают между собой. На втором этапе операции сухожилия поверхностного сгибателя на уровне нижней трети предплечья пересекают, разворачивают его на 180 0 , удаляют хлорвиниловую трубочку и по искусственному влагалищу проводят сухожилие к дистальной фаланге и фиксируют к ней.

Транспозиция сухожилия. На первом этапе резецируют дистальные отрезки сухожилий, и на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе удаляют хлорвиниловую трубку и в сформированное влагалище перемещают сухожилия поверхностного сгибателя, отсеченное у места прикрепления к средней фаланге с соседнего, здорового пальца и фиксируют к дистальной фаланге.

При повреждении сухожилий на уровне пястных костей на 1 этапе операции сшивают концы дистальных отрезков сухожилий, а в диастаз между дистальными и проксимальными концами сухожилий имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе операции пересекают дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя над местом его деления на ножки, разворачивают его на 180 0 удаляют хлорвиниловую трубочку, проводят по искусственному влагалищу и подшивают его к концу проксимального отрезка сухожилия глубокого сгибателя.

ПОВРЕЖДЕНИЕ РАЗГИБАТЕЛЕЙ.

В зависимости от уровня повреждения сухожилий разгибателей выделяют:

Повреждение паруса разгибателя,

Повреждение средней порции разгибателя (на уровне среднего межфалангового сустава),

Повреждения на уровне пястных костей,

Повреждения на уровне Н/3 предплечья.

Повреждения могут быть открытыми и закрытыми.

В основе клинических проявлений наблюдается:

Отсутствие функции активного разгибания ногтевой фаланги,

Контрактура Вайнштейна (в среднем межфаланговом суставе),

Отсутствие функции активного разгибания пальцев.

Лечение.

В свежих случаях закрытого повреждения паруса разгибателя нередко используются консервативные методы лечения направленные на создание максимального переразгибания в дистальном межфаланговом суставе с применением гипсовой лонгеты, либо трансартикулярной фиксации спицей Киршнера. Однако зачастую они не дают желаемого результата (сохраняется клиника после снятия иммобилизации и реабилитационного лечения), что вызывает необходимость проведения операции. Выбор метода оперативного лечения зависит от возможности адаптации поврежденных концов сухожилия. Выполняют фиксацию паруса разгибателя трансосальным швом к ногтевой фаланге с последующее иммобилизацией в положении переразгибания. Или, в случаях, когда имеется значительный диастаз от зоны прикрепления, проводится артродезирование дистального межфалангового сустава в фунциональновыгодном положении.

При повреждении средней порции разгибателя осуществляют сшивание боковых ножек разгибателя над межфаланговым суставом. Иммобилизация осуществляется по ладонной поверхности в положении максимального разгибания пальца.

При повреждении на других уровнях проводят наложение сухожильного шва одним из выше описанных методов, либо в застарелых случаях подшивается дистальный конец к неповрежденному, рядом расположенному сухожилию. Иммобилизации проводится гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до локтевого сустава по ладонной поверхности, в положения переразгибания в лучезапястном суставе.

Срок иммобилизации составляет не менее 3 недель.

Контрольные вопросы.

Повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: классификация, диагностика.

Принципы лечения повреждений сухожилий пальцев кисти.

Противопоказания к оперативному лечению.

Ведение больных с повреждениями сухожилий в послеоперационном периоде.

Особенности иммобилизации больных с повреждениями сухожилий.

Виды оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев.

Повреждение разгибателей пальцев, клиника, диагностика, варианты оперативного лечения, иммобилизация.

Лечение больных с первичными повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения в зависимости от конкретных условий восстановления функции. Эти условия (благоприятные, неблагоприятные и крайне неблагоприятные) определяются масштабом первичных повреждений тканей по ходу костно-фиброзных каналов и многими другими факторами.

При относительно благоприятных условиях (резаные раны без выраженных признаков воспаления) целесообразно наложить первичный сухожильный шов. К его преимуществам относят:
1) возможность восстановления всех основных поврежденных анатомических образований в условиях неизмененной (рубцовыми процессами) анатомии;
2) относительно короткие сроки нетрудоспособности пострадавших;
3) высокий процент отличных и хороших результатов лечения.

Первичный сухожильный шов часто целесообразен и в неблагоприятных условиях (при рвано-ушибленных ранах, которые могут быть превращены в резаные раны и зашиты без натяжения при тщательной обработке сшиваемых концов сухожилий).

При крайне неблагоприятных условиях (наличие переломов фаланг пальца, обширное загрязнение раны и пр.) восстановление сухожилий сгибателей может быть выполнено лишь в особых случаях (например, при реплантации пальцев).

Подчеркнем, что первичный сухожильный шов целесообразно накладывать только при возможности выполнить еще два очень важных условия: 1) если хирург имеет специальную подготовку в хирургии кисти и 2) если он может продолжать лечение больного в течение первых 4—6 нед, на протяжении которых проводится профилактика образования Рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями.

Если после операции пациента наблюдает неспециалист и больной не проходит специальный курс реабилитации, то плохой результат вмешательства неизбежен. Кроме того, существенно ухудшаются условия для повторной восстановительной операции из-за более распространенных по ходу костно-фиброзного канала рубцовых сращений.

При первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти раны, как правило, удлиняют таким образом, чтобы, с одной стороны, был обеспечен достаточный доступ к поврежденной части костно-фиброзного канала, а с другой — последующее рубцевание не привело к образованию ограничивающих функцию рубцов (рис. 27.2.7). В любом случае расширять первичную рану необходимо без образования лоскутов тканей, имеющих резко сниженное кровообращение.

Рис. 27.2.7. Схема допустимых направлений удлинения (пунктир) первичных ран кисти при операциях на сухожилиях сгибателей пальцев.

Условия наложения первичного сухожильного шва, его техника и результаты существенно различаются в разных зонах кисти. В 1980 г. в Роттердаме на Первом конгрессе Международной Федерации обществ хирургии кисти было принято решение о выделении пяти зон сегмента, в пределах которых особенности анатомии существенно влияют на технику и результаты первичного сухожильного шва (рис. 27.2.8).

Рис. 27.2.8. Зоны повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, в пределах которых особенности анатомии существенно влияют на технику и результаты восстановления сухожилий сгибателей (объяснение в тексте).

Зона 1. Расположена на уровне дистального межфалангового сустава и дистальнее. В ее пределах в костно-фиброзном канале проходит лишь сухожилие глубокого сгибателя пальца, поэтому его ранения всегда бывают изолированными. Кроме того, СГС в этой зоне пока еще имеет относительно небольшую амплитуду движений. Наконец, центральный конец сухожилия часто удерживается mesotenon, смещается под действием тяги мышцы на небольшое расстояние и может быть извлечен без значительного расширения зоны повреждения костно-фиброзного канала. Все это определяет относительно хорошие результаты первичного сухожильного шва в этой зоне.

Техника операции. Задача хирурга на первом этапе операции — найти и вывести в основную рану центральный конец сухожилия. Наиболее часто последний располагается на двух уровнях: 1) если конец сухожилия удерживается сохранившим свою непрерывность mesotenon, то он часто располагается в области перекреста сухожилий на протяжении основной фаланги; 2) если mesotenon разрывается, то центральный конец СГС может сместиться более проксимально. В обоих случаях его можно достать с помощью одного из двух приемов.

Наименее травматичным является вакуумный способ, когда в костно-фиброзный канал вводят наконечник вакуумного устройства, который присасывает к себе конец сухожилия и позволяет вывести его в рану. Выполнение данной процедуры облегчается при наложении жгута на верхнюю треть предплечья, что позволяет сместить мышцы-сгибатели в дистальном направлении. Дополнительно кисть сгибают и лучезапясгном и пястно-фаланговом суставах.

Если конец сухожилия вывести в первичную рану не удалось, то делают разрез на проксимальном уровне (чаще всего по дистальной ладонной борозде) и, войдя в костно-фиброзный канал, находят конец сухожилия. После этого накладывают сухожильный шов.

В некоторых случаях выведение сухожилия в первичную рану не удается из-за того, что его конец застревает в области перекреста Кампера. В этой ситуации хирург может принять одно из трех возможных решений. Первое из них — отказ от восстановления СГС и выполнение тенодеза (артродеза) дистального межфалангового сустава, поскольку сохранившее свою функцию СПС обеспечивает полный объем движений в двух из трех суставах пальца. По самым строгим оценкам, этот объем укладывается в хороший результат восстановления функции сухожилия после шва (пластики), что в реальных условиях достигается далеко не во всех случаях.

Вот почему менее оправданным выглядит второе решение — иссечение СПС с последующим восстановлением СГС.

Наконец, возможно удаление СГС с имплантацией в костно-фиброзный канал полимерного стержня с заменой последнего на сухожильный трансплантат через 2—3 мес.

Во всех случаях важно по возможности сохранить брыжейки сухожилий. На важность этого указывают данные PAmadio и соавт. (1985). Авторы получили статистически достоверную разницу в общем объеме активных движений пальца (отдаленный результат) при сохранении брыжеек (222°) и при их повреждении (176°).

Наиболее часто в 1-й зоне кисти накладывают чрескостный шов сухожилия по S.Bunnell (рис. 27.2.9).

Рис. 27.2.9. Этапы наложения чрескостного шва на сухожилие глубокого сгибателя по S.Bunnell.
а — формирование костного канала (К) в дистальной фаланге пальца с помощью дрели; б — проведение основной (H) и извлекающей (H") нитей; в — фиксация основной нити на пуговице в области ногтевой пластинки.

Возможно также проведение основной фиксирующей нити только через мягкие ткани фаланги (рис. 27.2.10). Данная техника более удобна в тех случаях, когда периферический конец СГС имеет определенную длину.

Рис. 27.2.10. Варианты наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца к дистальной фаланге.
а — с проведением основной фиксирующей нити через мягкие ткани; б — чрескостно (объяснение в тексте).

Основную фиксирующую сухожилие нить удаляют не раньше чем через 5 нед с момента операции, когда образовавшиеся рубцы становятся достаточно прочными. В зависимости от индивидуальных предпочтений хирурга вполне возможно использование в 1-й зоне и погружных постоянных швов.

Зона 2. Вторая зона кисти расположена между уровнем дистального межфалангового сустава и уровнем 1-й кольцевидной связки (вход в костно-фиброзный канал на уровне дистальной ладонной борозды). На протяжении этой зоны происходит перекрест сухожилий сгибателей. При этом СПС делится на две ножки и переходит в более глубокое (по отношению к СГС) положение.

Кроме того, на уровне проксимальной фаланги сухожилия уже имеют значительную амплитуду перемещений (3—4,5 см для СГС и 2—3,5 см для СПС). Все это вместе делает весьма острой проблему образования послеоперационных рубцовых сращений между скользящими поверхностями.

Наконец, именно в этой зоне повреждения сухожилий сгибателей происходят наиболее часто, а результаты сухожильного шва часто плохие. Поэтому еще в эпоху формирования хирургии кисти как самостоятельной хирургической дисциплины данная зона получила название «ничейной» (no man"s land), или критической. Дальнейшие исследования показали, что на протяжении 2-й зоны могут быть выделены три участка, имеющих различные анатомию, клиническую картину повреждений и способы оперативного лечения (табл.27.2.2) (рис. 27.2.11).

Таблица 27.2.2. Особенности повреждений и методы восстановления сухожилий сгибателей в различных зонах кисти

Рис. 27.2.11. Участки 2-й (критической) зоны кисти (объяснение в тексте).

Участки повреждения и варианты сухожильного шва. Дистальный (2а) участок критической зоны кисти. Вариант 1. Повреждается только СГС. Ножки СПС могут быть надсечены, но их функция сохранена в полном объеме. В этом случае тактика хирурга практически соответствует тактике лечения более дистальных повреждений с той лишь разницей, что шов на СТО. накладывают по другой методике, а на его результаты существенно влияет анатомическая близость перекреста Кампера, через который проходит сшитый участок сухожилия при сгибании пальцев.

Вариант 2. Повреждаются СГС и одна из ножек СПС, в результате чего последнее смещается в сторону и может вызвать девиацию пальца в сторону сохранившейся ножки.

Вариант 3. Повреждаются СГС и обе ножки СПС.

В последних двух случаях может быть легко осуществлено чрескостное наложение пва на ножки СПС, что в сочетании с наложением шва на СГС значительно ускоряет процесс восстановления функции в послеоперационном периоде. Отказ от наложения шва на СПС в этой зоне может привести к установке пальца в положении переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.

Промежуточный (26) участок «критической» зоны кисти. Ножки СПС образуют сложно устроенный перекрест Кампера. Его сложное строение практически исключает наложение шва на СПС без образования деформаций, препятствуй щих свободному движению сухожилий. Поэте му даже при неполных повреждениях СПС егс приходится иссекать, тем самым обеспечивая достаточное пространство для глубокого сухожилия.

Проксимальный отрезок (2в) критической зоны кисти. Перекрест сухожилий еще не начался, что позволяет наложить швы и на одно, и на другое сухожилия.

Следует отметить важность сохранения функции СПС. По данным Н.Г.Губочкина, при полном сгибании пальца только за счет СГС необходимое для этого усилие в 1,5—2 раза больше, чем суммарная нагрузка при тяге за оба сухожилия. И этот факт способен существенно повлиять на результат операции, так как при повышении нагрузки на сухожилие, во-первых, возрастает нагрузка на сухожильный шов, что может привести к его удлинению или разрыву.

Во-вторых, возрастает и сила давления сухожилия на воспаленную стенку костно-фиброзного канала, что, усиливая послеоперационное воспаление (при разработке движений), усиливает и процессы рубцевания.

Техника наложения сухожильного шва, Шов СГС. При травмах сухожилий в критической зоне кисти центральный конец СГС, как правило, выделяют из дополнительного доступа по дистальной ладонной борозде и выводят в основную рану.

Для разгрузки и стабилизации концов СГС в ране они могут быть временно фиксированы иглами к окружающим тканям (рис. 27.2.12).

Рис. 27.2.12. Варианты фиксации сухожилий сгибателей пальцев иглой для разгрузки и стабилизации их концов при наложении сухожильного шва.

Затем хирург сшивает СГС тем способом, которому он отдает предпочтение. Современными принципами этого этапа вмешательства являются:
1) прочный внутренний шов нерассасывающейся нитью с минимальной деформацией конца сухожилия и внутриствольным положением узлов;

2) дополнительный обвивной микрошов нитью 7/0—8/0 для максимально точного сопоставления концов сухожилия (рис. 27.2.13, д, е).

Рис. 27.2.13. Схемы вариантов (а — в) и последовательность этапов выполнения (г — е) шва СГС в критической зоне кисти (объяснение в тексте).

Важным фрагментом вмешательства является рассечение стенки костно-фиброзного канала для того, чтобы стало возможным наложение сухожильного шва. Вскрытие стенки синовиального канала осуществляют лишь на тех участках, где она испытывает меньшую нагрузку, и в частности в промежутках между кольцевидными связками. Последние должны быть сохранены в максимальной степени.

Техника прошивания концов сухожилия зависит от того, насколько его дистальный конец может быть выведен в основную рану (рис. 27.2.14).

Рис. 27.2.14. Схема определения величины участка дистального конца СГС, доступного для выведения в основную рану, путем сгибания дистальной фаланги (а) и варианты прошивания концов сухожилия (б, в) (объяснение в тексте).

Если при полном сгибании дистальной фаланги участок АВ составляет около 1 см, то наложение любой разновидности сухожильного шва не представляет существенных трудностей.

При величине АВ около 0,5 см дистальный конец сухожилия выгоднее прошить через дополнительный дистальный доступ и после этого вывести в основную рану (см. рис. 27.2.14, б).

Если же участок АВ менее 0,5 см, то центральный конец сухожилия прошивают в основной ране и затем выводят на дистальном уровне, где и завершают наложение шва (см. рис. 27.2.14, в).

Шов СПС. После сшивания СГС на ножки СПС накладывают шов по схеме, представленной на рис. 27.2.15. При этом фиксирующая ножку СПС нить может быть выведена на тыльную поверхность пальца (на пуговицу). В этом случае нить должна проходить таким образом, чтобы не сдавливался располагающийся над ней сосудисто-нервный пучок.

Рис. 27.2.15. Схема наложения шва на ножку СПС при травме сухожилий во 2-й зоне кисти (объяснение в тексте).

Наложение шва на стенку синовиального канала. Даже при использовании микрохирургической техники поверхность сухожилия в зоне шва никогда не бывает идеально гладкой. По мнению CLister, неровности на поверхности сшитого сухожилия, задевая за край стенки синовиального канала, смещают его в направлении движения, тем самым уменьшая просвет канала (рис. 27.2.16). Дополнительное давление на зону сухожильного шва может привести к усилению процессов рубцевания в данной зоне и даже к разрыву швов.

Рис. 27.2.16. Схема перемещения стенки синовиального канала под влиянием неровностей СГС в зоне шва с уменьшением просвета костно-фиброзного канала (объяснение в тексте).

Вот почему в начале операции на передней стенке костно-фиброзного канала формируют лоскут, который в конце вмешательства подшивают на место (рис. 27.2.17).

Рис. 27.2.17. Формирование лоскута на передней стенке костно-фиброзного канала пальца (б) с его последующим подшиванием (в) при повреждении СГС (а).

Зона 3. Начинается от дистального края поперечной связки запястья и заканчивается у первой кольцевидной связки. В пределах этой зоны СПС лежат на СГС и оба сухожилия имеют относительно прямолинейный ход. Сухожилия соседних пальцев разделены между собой сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами (рис. 27.2.18). Последние играют важную роль в биомеханике сухожильного аппарата кисти.

Рис. 27.2.18. Схема поперечного среза кисти на уровне 3-й зоны.
CP — сухожилия разгибателей; ММ — межкостные мышцы; ЛЛ — ладонный апоневроз; СН — общие ладонные сосудисто-нервные пушс СС — сухожилия сгибателей пальцев; ЧМ — червеобразные мишци

Первая и вторая червеобразные мышцы начинаются от ладонно-лучевой поверхности II и III пальцев соответственно, третья червеобразная мышца —от контактирующих друг с другом поверхностей СГС III и IV пальцев, четвертая мышца — от СГС IV и V пальцев. Это во многом определяет сложности выведения цеюральньк концов поврежденных в 3-й зоне сухожилий через дополнительный доступ в нижней трети предплечья. В некоторых случаях нужно приложить весьма значительное усилие, чтобы разорвать неповрежденную червеобразную мышцу и ее волокна, начинающиеся от соседнего сухожилия.

Протяженность участка начала червеобразных мышц значительна и составляет 3—4 см. При разогнутых пальцах их начало находится на уровне гороховидной кости, при согнутых — на уровне дистального конца лучевой кости.
У входа в костно-фиброзный канал пальца червеобразные мышцы отходят от сухожилий сгибателей и переходят в сухожилия, которые включаются в лучевую часть сухожильного разгибательного аппарата.

Общая длина червеобразных мышц составляет 50—95 мм, а толщина — 8—10 мм, что позволяет им развивать значительное усилие.

Червеобразные мышцы являются важным соединением между сухожилиями глубоких сгибателей пальцев и сухожилиями разгибателей. Они (мышцы) сокращаются только при разгибании пальцев, и в этом движении смещают СГС к дистальной фаланге, тем самым уменьшая сопротивление со стороны СГС действию сухожильного разгибательного аппарата.

Техника операций. При расположении линии пересечения сухожилий сгибателей вблизи входа в канал запястья их центральные концы целесообразно выделять из отдельного доступа в нижней трети предплечья. В некоторых случаях может потребоваться рассечение поперечной связки запястья.

Можно выделить два основных варианта повреждений сухожилий сгибателей в 3-й зоне кисти.

Вариант 1: изолированные повреждения СПС, которые существенно не изменяют функцию пальца, а иногда просто не диагностируются. При этих повреждениях СПС можно не сшивать.

Вариант 2: повреждения СПС и СГС. В этих случаях может быть наложен как первичный шов на СГС, так и шов на оба сухожилия. Последнее в большей мере сохраняет биомеханику сухожильного сгибательного аппарата и может дать отличные результаты при эффективной послеоперационной реабилитации пациента.

Несмотря на более благоприятную (по сравнению с «критической» зоной) анатомию в 3-й зоне, требования к первичному шву сухожилий остаются высокими. Наилучшие результаты дает не только прочное соединение концов сухожилия внутренним основным швом, но и дополнительное использование обвивного шва, повышающего качество восстановления скользящей поверхности сухожилия.

Существенным элементом вмешательства, направленным на улучшение функционального исхода операции, является укутывание зоны сухожильного шва выделенной и перемещенной червеобразной мышцей, расположенной с лучевой стороны от сшитого сухожилия.

При одновременном повреждении общих ладонных сосудисто-нервных пучков целесообразно сшить общие пальцевые нервы. Показания к наложению сосудистого шва возникают редко.

Зона 4. Располагается на протяжении поперечной связки запястья, под которой располагаются сухожилия сгибателей в канале, имеющем ригидные стенки. В пределах этой зоны поверхностные сухожилия расположены над глубокими, имеют максимальную амплитуду перемещений и проходят вместе со срединным нервом. Последний расположен наиболее поверхностно (рис. 27.2.19).

Рис. 27.2.19. Схема расположения срединного нерва (СН) на уровне основания кисти (а) и канала запястья (б).

Техника операций. Травмы сухожилий сгибателей в 4-й зоне относительно редки и практически всегда сочетаются с ранениями срединного нерва. Вмешательство начинают с расширения раны, которое обычно предусматривает и рассечение поперечной связки запястья.

Как правило, сшивают только СГС, а СПС иссекают. Всегда необходимо и сшивание концов срединного нерва. Некоторые хирурги считают целесообразным наложение шва на СПС II пальца. У детей могут быть восстановлены все сухожилия.

В отдельном синовиальном влагалище в канале зяпястья проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца. При этом оно резко изменяет свое направление, прилегая непосредственно к костной стенке канала. Эта анатомическая особенность значительно ухудшает прогноз для восстановления функции.

Все вышеизложенное определяет все те же жесткие требования к технике наложения сухожильного шва, обеспечивающие наилучшее качество восстановления его скользящей поверхности.

По мнению H.Kleinert и соавт., в ходе операции целесообразно сохранить непересеченной часть поперечной связки запястья. Если же это не удалось, то ее нужно сшить в конце вмешательства.

Зона 5. Располагается на предплечье перед входом в канал запястья и фактически к кисти не относится. В то же время значительная амплитуда перемещения сухожилий сгибателей на уровне запястья делает 4-ю и 5-ю зоны неразделимыми как в анатомическом, так и в функциональном плане.

Анатомические особенности 5-й зоны заключаются в том, что, во-первых, на ее протяжении заканчиваются синовиальные влагалища. Во-вторых, принципиально изменяется окружение сухожилий: начинается переход сухожилий в мышцы, а кожа на ладонной поверхности предплечья тонкая и относительно легко смещается (рис. 27.2.20).

Рис. 27.2.20. Схема расположения сухожилий сгибателей пальцев в 4-й и 5-й зонах кисти.
СПС — сухожилия поверхностных сгибателей пальцев; СГС — сухожилия глубоких сгибателей пальцев; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца; СЗ — связка запястья; ЧМ — червеобразные мышцы; 3 — зонды, введенные в пространства кисти.

Ранения сухожилий сгибателей в 5-й зоне, как правило, множественные и часто сочетаются с травмой срединного и локтевого нервов, а также сосудистых пучков. Наконец, именно в этой зоне хирурги часто делают дополнительный доступ для поиска центральных концов сухожилий, поврежденных на более дистальном уровне.

В отличие от других зон кисти, сухожилия соседних пальцев здесь проходят вплотную друг к другу и при сжатии пальцев в кулак смещаются вместе. Поэтому проблема образования рубцовых сращений между сухожилиями и окружающими тканями теряет свою остроту и изменяет содержание: рубцовое сращение соседних сухожилий практически не влияет на объем сгибания пальцев, но делает невозможным их раздельные движения.

Техника операций. Выделение в 5-й зоне концов поврежденных сухожилий может представить определенные сложности. Периферические концы сухожилий обычно легко выводятся в рану при полном сгибании пальцев и ладонном сгибании в лучезапястном суставе. При этом потягивание за сухожилие позволяет легко определить, какому пальцу оно принадлежит.

Для идентификации центральных концов сухожилий (а также в случае поиска соответствующих сухожилий из дополнительного доступа в 5-й зоне) полезно использовать следующее правило: если СГС расположены в один ряд, то СПС III и IV пальцев проходят над СПС II и V пальцев соответственно (рис. 27.2.21).

Рис. 27.2.21. Схема расположения сухожилий сгибателей (помечены цифрами) и нервов на входе в канал запястья (а) и правило определения расположения СПС И—V пальцев (б).
ЛуА — лучевая артерия; СДС — сухожилие длинного сгибателя I пальца; CH — срединный нерв; ЛоА — локтевая артерия; КП -квадратный пронатор.

В пределах 5-й зоны могут быть выделены два основных варианта повреждений сухожилий.

Вариант 1: более дистальные повреждения, когда при полном разгибании пальцев зона сухожильного шва смещается в канал запястья. В этом случае требования к сухожильному шву ужесточаются и предусматривают прецизионное соединение концов сухожилий (вплоть до использования дополнительного обвивного микрошва). Для декомпрессии канала запястья может быть выполнено иссечение поврежденных СПС.

Вариант 2: более проксимальные повреждения, когда зона шва сухожилия не доходит до уровня запястного канала (при максимальной амплитуде перемещений). Это позволяет использовать любые способы наложения первичного сухожильного шва, обеспечивающие достаточную прочность соединения сухожилий, независимо от качества сопоставления концов сухожилия.

Весьма целесообразно укутывание зоны шва сухожилия мышечной тканью, если это возможно. В завершение операции рану необходимо дренировать трубкой с активной аспирацией раневого содержимого.

Отсроченный первичный шов сухожилий. Во многих случаях первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти не накладывают по той причине, что хирург не знаком с хирургией кисти. Операцию ограничивают наложением швов на кожу.

Следует подчеркнуть, что отказ неспециалиста по хирургии кисти от наложения первичного сухожильного шва является исключительно грамотным и единственно правильным решением. Оно в максимальной степени выгодно для пациента, так как в результате вмешательства масштабы повреждений не возрастают, а, следовательно, последующая операция может быть выполнена в благоприятных условиях.

Восстановительную операцию целесообразно осуществить через 8—10 сут после ранения, когда явления воспаления в ране стихнут. Использование описанных выше схем наложения первичного сухожильного шва возможно и в более поздние сроки, но не позднее чем через 4—5 нед. Причина этого заключается во вторичных изменениях мышцы, которая после пересечения сухожилия находится в сокращенном состоянии и довольно быстро теряет способность восстанавливать свою первоначальную длину. В этих условиях первичный шов сухожилий может быть наложен только с укорочением всей кинематической цепи, что может привести к развитию сгибательной контрактуры пальца.

Предотвратить это можно путем дополнительного удлинения сшитого сухожилия на более проксимальном уровне либо путем тендопластики.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца вблизи прикрепления к концевой фаланге сшивание сухожилия нецелесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, а центральный пришивают к ногтевой фаланге. Если не удается приблизить конец сухожилия к месту прикрепления, оно может быть удлинено за счет 2-образной тенотомии (пересечения сухожилия) на предплечье.

Изолированные повреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно не восстанавливать. В этих случаях производят артродез дистального межфалангового сустава или тенодез (фиксация дистального отрезка сухожилия к кости средней фаланги) в положении сгибания концевой фаланги. При повреждении сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальца сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого сшивают. В области ладони, запястья и предплечья оба поврежденных сухожилия восстанавливаются. После операции сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее 7-го дня после операции. Активные - через 3 нед. Если применяли блокирующий шов. его следует удалить перед началом активных движений.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти может быть как закрытым (без повреждения кожи), так и открытым. Чаще всего закрытые повреждения бывают на уровне дистального межфалангового сустава. В этих случаях, если с момента травмы прошло не более 10 дней, проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или используют шину Розова (рис. 91,92). Гипсовую повязку или шину целесообразно сочетать с перкутанной (чрескожной) фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав в среднюю фалангу. Иммобилизация 3-4 нед. Затем спицу удаляют, начинают разработку активных движений в суставе. В том случае, когда используют гипсовую повязку или шину без чрескостной фиксации спицей, срок иммобилизации удлиняется до 6--8 нед. При безуспешности консервативной терапии используют оперативное лечение - пластику сухожильно-апоневротического растяжения местными тканями.

В остальных случаях при закрытых и при открытых повреждениях сухожилий разгибателей, пальцев показано оперативное лечение. Используют сшивание разорванного сухожилия восьмиобразным удаляемым швом (рис. 90, в), адаптирующими неудаляемыми швами, или, при закрытых повреждениях, в виде дубликатуры. Нагрузка на адаптирующий шов сухожилия разгибателя, обусловленная мышечной тягой, в несколько раз меньше нагрузки на шов сухожилия сгибателя. Поэтому адаптирующие швы разгибателя не дополняют блокирующими швами.

Рис. 91. Шина Розова. а-в- этапы изготовления шины из латунной пластинки толщиной 0,2- 0,3 мм, размером 4,5 х 8,0см; г - готова» пластинка обвита узкими полосками липкого пластыря.

Рис. 92 Молоткообразная деформация пальца при повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги или дневального межфалангового сустава (а) и наложении шины Розова (б).

После операции на 3 недели накладывают ладонную гипсовую лонгету.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Статьи по теме