科学と教育の現代の問題。 ダグラス腔（後部）に自由液体が出現する原因 腹膜液の播種
腹膜液は、腹壁と腹腔内の臓器を保湿する役割を担う物質です。
食物の消化中に骨盤腔内の臓器が移動する際の摩擦を防ぐのに役立ちます。
この液体は、水、電解質、抗体、白血球、生化学物質で構成されています。
腹膜液の名前は、内臓と腹腔の壁を覆う漿液性の膜である腹膜（腹膜）のラテン名に由来しています。 漿膜は液体を生成する膜です。
腹膜のシート
腹膜液を生成する腹膜は 2 枚のシートで構成されています。 最初のシートは壁側腹膜で、腹腔の壁につながっています。 腹腔の壁に潤いを与える体液の供給源です。 2 番目のシートは内臓腹膜で、骨盤腔にある内臓を包みます。 内臓腹膜では腹膜液が形成され、腹部臓器を保護します。腹水によって湿った腹部臓器には、肝臓、脾臓、胆嚢、腎臓、膵臓、胃などがあります。 この液体がないと、それらの動きが体の対応する領域に炎症を引き起こす可能性があります。 これは感染症を引き起こす可能性があります。
腹膜液は非常に重要ですが、過剰な腹水は重大な結果を引き起こす可能性があります。
肝疾患、心不全、卵巣、乳房、結腸、肺、胃、膵臓のがんは、この体液の過剰産生を引き起こす可能性があります。 「腹水」という用語は、腹腔内の過剰な体積の液体の存在を表すために使用されます。
腹膜液過剰の症状
過剰な腹膜液の出現に関連する病気の重症度のため、この状態の症状を特定することが非常に重要です。 一般的な症状としては、膨満感、呼吸困難、重さまたは膨満感、脚の腫れ、嘔吐物中の血などがあります。 がんの可能性がある人の場合、症状には大幅な体重減少や倦怠感も含まれます。過剰な腹水の存在を診断するための最初のステップは、通常、医師による身体検査です。 この状態が疑われる場合は、超音波検査または CT スキャンが指示されることがあります。 過剰な腹膜液の存在を確認するためのより侵襲的な手順には、肝臓生検または分析のための腹膜液の一部の除去が含まれます。
過剰な腹膜液の治療
過剰な腹水の治療には、体液圧を下げる利尿薬が含まれる場合があります。 この症状のある患者は塩分の摂取量を減らす必要もあり、これは通常、体液貯留の管理に役立ちます。 場合によっては、一定量の腹水を注射器またはシャントで除去します。 感染症がある場合は、抗生物質の投与が必要になる場合があります。腹膜液量の増加には多くの理由があります。 これは出血性であり、肝臓、脾臓、膵臓、腎臓の破裂または粉砕、または腹部血管の破裂の後に起こる場合があります。 中空臓器の破裂によって感染することもあります。 まれに、胆嚢または膵臓の破裂による腹膜の刺激の結果、腹水の量が増加することがあります。 腹膜炎は、膀胱が破裂したり、膀胱頸部の尿管や尿道が損傷したりした後の腹部内の尿によって引き起こされることがあります。 腹膜液量が増加するもう 1 つの原因は、腸の捻転、回転、または挟み込みであり、これにより受動的な血管閉塞が引き起こされます。 通常、腹膜液の性質を X 線から判断することはできませんが、ある程度の一般化は可能です。 体液の量が多ければ多いほど、浸出液や尿が原因である可能性が高くなります。 体液の蓄積が局所的であればあるほど、感染または出血の可能性が高くなります。 腹膜液の性質を判断するには穿刺を行う必要があります。
X 線写真で腹膜水を特定するのが難しい場合があります。 それはすべて、腹腔内での分布パターンとその体積によって異なります。 腹部全体に大量の体液が分布している場合、X 線検査では腹部の膨張と腹部内のコントラストの顕著な低下が示されます。 ただし、腸ループの漿膜表面や、膀胱、肝臓、脾臓、腹壁などの他の腹部臓器を識別することは不可能な場合があり、その結果、これらの通常目に見える構造を認識することはできません。 この場合、体液を腹部の特定の位置に移動させてその起源を特定することができないため、位置放射線撮影技術の使用はほとんど意味がありません。
体液の量が少ない場合、または局所的な場合、病理のサイズが小さいため、X 線診断はさらに困難になります。 この診断上の問題は、膵炎/腹膜炎が局所的に発生し、膵臓損傷が疑われる場合、または化膿性腹膜炎を伴う局所的な腸損傷がある場合に発生することがあります。 このような場合、位置イメージングまたは圧迫検査は、局所的な腹膜液の蓄積部位から上にある腹部構造を移動させようとするときに役立つ場合があります (表 3-4)。
回復しない患者の場合、腹腔内の出血は、血液量が回復し、血圧が正常に戻る受傷後数時間まで気付かない可能性があるため、腹腔の再検査が予想されます。 。 腹膜炎は最初の X 線写真では見えないこともあります。
表 3-4 腹膜液量の増加を示す X 線写真の証拠
腹腔内の密度の増加（図 3-3、3-4、3-5、3-6、3-7）
肝臓および/または脾臓を視覚化できない (図 3-3、3-4、3-5、3-6、3-7)
膀胱を視覚化できない (図 3-7)。
腸の漿膜表面の喪失（図3-3、3-5、3-7）
“フローティング” 腸ループ（図3-3、3-6）
腹壁を視覚化できない (図 3-7)。
血行性感染症 敗血症（尿路敗血症、歯原性敗血症）状態、またはåðåíîñ 微生物どれでもいい âíåáðþøèííîãî î÷àãà 菌血症感染症。 したがって、PD腹膜炎患者に重度の全身症状がある場合は、血液培養を実施する必要がありますが、培養が陽性になることはほとんどありません。
経膣感染は卵管結紮によって中断されます。 感染源は、避妊のための子宮内器具である可能性があります。 この感染経路の間接的な兆候は、月経中の出血性透析液の存在である可能性があり、これは実験室で透析液および膣塗抹標本中に同種の微生物が同定されることによって確認されます。 PD-腹膜炎の女性に対する抗生物質療法を選択する場合、リファンピシンと経口避妊薬との非適合性を考慮する必要があります。
外部カテーテル出口部位の炎症およびトンネル感染は、腹膜炎の発症にとって潜在的に危険な状態であると考慮する必要があります。
^ PD腹膜炎の臨床像。
PD腹膜炎の潜伏期間は通常24～48時間ですが、それより短くなる場合もあります（6～12時間）。 PD患者における腹膜炎の主な症状とその発現頻度を表に示します。 12.
表12
PD-腹膜炎の症状 (D.J. Leehey e.a.、1994)
| ^
×頻度 (%) |
|
| 透析液の濁り | 99 |
| 腹痛 | 95 |
| 触診での腹痛 | 80 |
| 腹膜炎症の症状 | 10-50 |
| Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà | 33-53 |
| 暑い | 30 |
| 寒気 | 20 |
| 吐き気と嘔吐 | 30 |
| 白血球増加症 | 25 |
| 便秘または下痢 | 7-15 |
腹膜炎患者のほとんどは、透析液の濁りとともに腹痛を経験します。 ただし、最初は透析液の変化がなくても痛みがあり、次回透析液の交換後や翌日になって初めて白濁する場合もあります。
これらの症状に加えて、一部の患者は重度の低血圧やショックを経験することがあります。 これは通常、黄色ブドウ球菌または糞便菌叢（腹膜炎の原因が腹腔内にあることが多い）によって引き起こされる腹膜炎で発生します。
腹膜炎の診断は、以下のうち少なくとも 2 つが存在することに基づいて行われます。
1. 腹膜の炎症の症状;
2. 好中球の含有量が優勢 (50% 以上) で細胞数が増加し (1 μl あたり 100 以上)、濁った腹膜液。
3. 塗抹標本または培養物における腹膜液からの細菌の証明。
PD-腹膜炎の臨床経過には次のようなバリエーションがあります。
^ 単純性腹膜炎 - 治療開始後の症状の重症度の急速な減少、および2〜3日以内に完全に消失します。 この期間中、細胞増殖は減少し、細菌培養物は無菌になります。 症状の長期化は、経過が複雑であること、または抗生物質療法の選択が不適切であることを示しています。
^ 難治性腹膜炎 - 腹膜炎、3～4日以内の治療が不可能（臨床的改善の欠如）。 塗抹標本と培養を繰り返し、それに応じて抗菌療法を調整する必要があります。 3 ～ 5 日間の修正集中療法で改善が見られない場合は、カテーテルを取り外し、抗菌療法 (静脈内または経口) をさらに 5 ～ 7 日間続けます。 数週間、患者は血液透析に移行し、その後、新しいカテーテルが植え込まれます。
^ 再発性腹膜炎 - 陰性になった後の症状および陽性培養物（同じ微生物）の再発、または透析液中の多形核細胞の減少後の増加。 再発は、不適切な治療、または以前は治療できなかった膿瘍腔の開口のいずれかを反映します（膿瘍の形成はまれで、通常は嫌気性菌とグラム陰性菌の組み合わせで発生します）。 膿瘍の場合は、線維素活性作用があるため、糞便菌叢と黄色ブドウ球菌を常に排除する必要があります。
^ 再発性腹膜炎 - 治療完了後4週間以内に腹膜炎の症状が再発する。 これは、治療が不十分であるか、感染巣（カテーテル出口部位の炎症、トンネル感染）が存在し、そこから播種が発生していることを示しています。 ほとんどの場合、表皮ブドウ球菌またはグラム陰性微生物に関連しており、培養陰性型も発生します。 戦術は難治性腹膜炎に似ており、治療期間は2〜4週間に増加します。 さらに、線溶療法も使用されます。
^ 再感染 - 同じまたは異なる微生物による回復後 4 週間以上経過して発生した腹膜炎の新たなエピソード。 同じ病原体については、内部の焦点を探す必要があります。
^ 腹膜炎の検査および微生物学的診断。
PD 患者に腹痛や透析液の濁りが現れた場合は、以下の診断を行う必要があります。
^ グラム染色用の腹膜液。
^ 腹膜液の細胞増加の検査。
^ 培養のための腹膜液の検査。
サンプルはできるだけ早く、できれば最初の濁ったバッグから採取する必要があります。 サンプリングから接種までの数時間の遅れは研究の質を低下させるものではありません。
結果を高めるには、大量に濃縮する必要があります。
すでに抗生物質を投与されている患者では、滅菌生理食塩水または抗生物質を除去するイオン交換樹脂で検体を洗浄する必要がある場合があります。
最適な部屋は5〜10mlです。 透析液を血液培地と一緒に 2 本のチューブに入れます。
最適な抗生物質療法を選択するために、できるだけ早く同定検査と抗生物質検査を実施する必要があります。
臨床血液検査。
^ 腹膜炎の原因。
グラム陽性微生物:
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌。 Hほとんどの場合、それは表皮ブドウ球菌であり、軽度の良性腹膜炎を引き起こします。 起点 - 皮膚、侵入経路 - カテーテルの外部出口部位の炎症を伴うカテーテル内またはカテーテル周囲。 適切な抗生物質療法によく反応し、通常、症状は治療の 2 ～ 3 日後に消失します。 この形態は、経口抗生物質による在宅治療に最も適しています。
^ 黄色ブドウ球菌。 より重篤な腹膜炎を引き起こし、場合によっては低血圧や敗血症性ショックを伴います。 症状が重篤な場合、感染症は通常、抗生物質による治療によく反応します。 治療はペニシリン系抗生物質とリファンピシンの併用です。 臨床的改善は遅く、残存膿瘍が見つかることもあります。 カテーテル出口部位の頻繁な再炎症やトンネル感染により、カテーテルの抜去が必要になる場合があります。
^ アルファ - 溶血性連鎖球菌。 ほとんどの場合、緑色連鎖球菌が分離され、軽度の腹膜炎を引き起こしますが、患者は重度の腹痛を訴えることがよくあります。 通常、感染症はペニシリン系抗生物質によく反応します。 緑化に加えて、他のタイプのα溶血性連鎖球菌（Str. Sanguinis、Str. bovis、Str. anguinosis、Str. MG、Str. mitis）も関与する可能性があります。 この感染症は、血行性経路および口腔内細菌叢からカテーテル内で広がる可能性があります。
腸球菌。 それらは糞便微生物叢であり、壁を貫通して広がります。 この病原体による腹膜炎には、グラム陰性感染症に特有の特徴がありません。 通常はバンコマイシンに対して感受性がありますが、耐性菌も確認されています。
^ ジフテロイド、プロピオン酸菌 。 皮膚の微生物、感染経路はカテーテル内です。 ほとんどの場合、多くの抗生物質によく反応します。
グラム陰性菌。
腸内細菌。 皮膚から少量が播種される可能性もありますが、腹腔の直接的な糞便汚染を特徴付ける可能性が最も高くなります。 透析液から複数のグラム陰性微生物が培養された場合は、腸穿孔を考慮する必要があります。 治療は通常、アミノグリコシドとセファロスポリンで成功します。
^ 緑膿菌 。 この病因による腹膜炎の治療は困難で、通常、腹膜炎が先行するかカテーテルの外部出口部位の感染を伴い、多発性腹腔内膿瘍の形成、敗血症の可能性があります。 この感染症は、黄色ブドウ球菌と並んで、PD 患者におけるカテーテル抜去の最も一般的な原因です。 治療はアミノグリコシドと抗シュードモナス抗生物質で始まります。
アシネトバクター。 この病気には特徴的な特徴はなく、感染は環境、通常は水からであると推定されています。 適切な抗生物質療法によく反応します。
^ その他の微生物 。 さまざまな微生物（ヘモフィルス、ナイセリア、フラボバクテリア、カンピロバクターなど）によって引き起こされる腹膜炎のエピソードが報告されています。 これは、多くの微生物が PD 腹膜炎の潜在的な原因である可能性があること、または PD 患者の腹膜腔に十分な量で接種される可能性があることを示唆しています。
嫌気性菌.
クロストリジウム菌、バクテロイド。 これらの細菌の播種は、糞便汚染の指標となります。 まれではありますが、膿瘍形成の傾向が高い重度の腹膜炎を引き起こし、通常は開腹術が必要になります。
マイコバクテリア.
結核菌ほとんどの場合、治療が不十分な結核患者に観察されます。 分布経路は血行性です。 単球細胞が優勢で細胞数が増加し、陰性培養が繰り返される高リスク患者では、腹膜炎の結核性を疑う必要があります。 腹膜の生検が必要になる場合があります。 末期CKD患者の皮膚反応は不良であるため、ツベルクリン検査は信頼性が低い。 治療は、長期にわたる抗結核化学療法と腹膜カテーテルの除去から構成されます。
～によって引き起こされる腹膜炎 マイコバクテリウム チェロネイ、断続的な PD で認められます。 おそらく感染は水を介して起こります。 Mycobacterium fortuitum による腹膜炎が注目されています。
きのこ。
^ 酵母キノコほとんどの場合、真菌性 PD 腹膜炎を引き起こします。 感染経路として最も考えられるのはカテーテル内およびカテーテル周囲であり、膣経路も考慮する必要があります。 酵母感染症は、抗真菌性抗生物質で治療するのが難しく、食細胞による防御機構に耐性があります。 一般的に使用される 5-フルオロシトシン単独では、耐性が急速に発現するため欠乏します。 アンホテリシン B は、刺激性と痛みの作用があるため、腹腔内には投与されません。 5-フルオロシトシンの有無にかかわらず、アンホテリシン、ミコナゾール、ケトコナゾールによる治療は効果がないため、腹膜カテーテルを除去する決定は早期に行う必要があります。 カテーテルを除去すると、腹膜炎の症状はすぐに消えます。 カテーテルを取り外すことができず、抗生物質による治療が試みられる場合は、患者を間欠的 PD に切り替えると効果的です。
^ 糸状キノコ まれにカテーテルに感染して腹膜炎を引き起こすこともありますが、ほとんどが抗真菌性抗生物質に耐性があるため、カテーテルの早期抜去が必要になる場合があります。
耐性真菌性腹膜炎は、シリコン カテーテルに定着して抗生物質耐性のあるバイオフィルムを形成する微生物による感染に似ています。 これは、感染を除去するためにカテーテルを除去する戦術を決定することがよくあります。
^ 原因不明の感染。
混濁培養および陰性培養の鑑別診断は、以下の条件の間で行う必要があります：不適切な培養技術、培養前抗生物質療法、化学性腹膜炎、腹部腫瘍、乳び腹水、好酸球性腹膜炎、膵炎、硬化性腹膜炎、排卵、または月経。
「無菌性」または無菌性腹膜炎。通常、この状態は微生物学的検査または抗生物質使用後のサンプル検査の欠陥に関連しています。 無菌性腹膜炎の頻度は 2 ～ 20% です。
^ 好酸球性腹膜炎 。 通常、カテーテル植込み後の初期に観察されます。 常にではありませんが、好酸球増加症を伴う場合があります。 通常、培養液中の細菌の分離は伴いません。 通常、患者には痛みや発熱はなく、透析液が白濁するだけです。 この状態は、治療やその他の合併症を必要とせずに 2 日以内に自然に治ります。 好酸球性腹膜炎は、腹膜カテーテル、高速道路、または患者が過敏症である薬物の使用時に洗い流される化学刺激物に関連していると考えられています。
^ 好中球性腹膜炎 。 細菌の播種を伴わない透析液好中球は、下痢を伴う疾患やエンドトキシンが腹腔内に侵入した場合に発生します。
^ 化学性腹膜炎 。 無菌性化学性腹膜炎は、PD の実践の開始時に記載されました。 バンコマイシンの腹腔内投与を背景とした透析液の濁りの症例が報告されています。
^ 血液透析液 。 一部の患者では月経中または排卵中に観察されます。 通常は何の影響もなく、数回の交換後に解決されます。
膵炎。通常、臨床像、血中アミラーゼと透析液の少なくとも 3 倍の増加、X 線データによって確認されます。
乳び腹水特徴的なサイトーシスを持っています。
^ 腹膜炎の治療。
Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.
グラム陽性菌叢の同定 (スキーム 1)。
原則として、70～90%のケースで24～48時間以内にグラム陽性病原体を特定することが可能です。 腸球菌が検出された場合、セファロスポリンは交換ごとに125 mg / lの用量でアンピシリンに置き換えられ、病原体の感受性を考慮してアミノグリコシド療法を継続できます。 腸球菌は消化管に定着することが多いため、腸球菌を特定する際には腹腔内の病状を除外することをお勧めします。 また、透析液中には腸球菌のほか、分裂速度が遅い微生物も検出される可能性があるため、腹膜培養の研究を継続する必要がある。
黄色ブドウ球菌を特定する場合、さらなる治療戦略はメチシリンに対する感受性に基づいています。 病原体がメチシリン（したがってセファロスポリン）に感受性がある場合は、アミノグリコシドの投与を中止する必要があります。 また、エンピリック療法の開始から同定までは24～48時間かかるため、エンピリック療法の有効性を評価することが可能です。 治療が効果的であれば、経験的に選択された抗ブドウ球菌薬の投与を継続する必要がありますが、臨床的改善が十分でない場合は、腹腔内セファロスポリン療法にリファンピシン 600 mg/日を 1 回または 2 回経口で追加する必要があります。アミノグリコシドは中止する必要があります。 セファロスポリンの代替として、交換ごとに 125 mg/l の用量で腹腔内にナフシリンを使用できます。
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌が検出された場合は、アミノグリコシドを中止し、セファロスポリンをクリンダマイシンまたはバンコマイシンに置き換える必要があります。 バンコマイシンは、7 日に 1 回、2 g (30 mg/kg) の用量で腹腔内投与できます。 500ml/日以上の残存利尿を維持しながら、投与間隔は5日であるべきです。 バンコマイシンの代替として、テイコプラニン 15 mg/kg を 5 ～ 7 日ごとに使用できます。 小児診療でバンコマイシンを使用する場合は、断続的投与ではなく連続投与を優先する必要があります。
腸球菌および黄色ブドウ球菌以外のグラム陽性病原体が確認された場合は、セファロスポリン療法を継続し、アミノグリコシド投与を中止する必要があります。 セファロスポリンに比較的耐性のある表皮ブドウ球菌を特定した場合、高用量（少なくとも100 mg / l）のセファロスポリンによる治療を継続するか、クリンダマイシンまたはバンコマイシンの使用（メチシリン耐性表皮ブドウ球菌の場合）が可能です。 48時間以内に臨床的改善が見られない場合、または再発性（再発性）腹膜炎の場合にも、バンコマイシンを優先する必要があります。 合併症のない感染症の場合は、治療の 2 週間目に経口の第一世代セファロスポリン (セフラジン 250 mg、毎日、またはセファレキシン 500 mg、毎日) を使用できます。
スキーム 1. グラム陽性菌叢の検出における抗生物質療法の戦術
播種の結果に基づいて特定された病原体が存在しないこと (スキーム 2)。
症例の約 20% では、さまざまな技術的または医学的理由により病原体を特定できません。 蓄積された経験によれば、この場合、グラム染色によるグラム陰性病原体がなく、4〜5日間治療効果が陽性であれば、セファロスポリンのみによる治療を継続し、アミノグリコシドの投与を中止することが望ましい。 抗生物質による治療の合計期間は少なくとも 14 日間である必要があります。 一方、臨床的改善が見られない場合は、マイコバクテリアに焦点を当てた再研究が必要です。
スキーム 2. 病原体が特定されない場合の抗生物質療法の戦術
培養中のグラム陰性病原体の検出 (スキーム 3)。
大腸菌、クレブシエラ、プロテウスなど、セファロスポリンに感受性のある単一の病原体が特定された場合、アミノグリコシド療法を継続する必要はありません。 目的は、特定された病原体を殺すために最も狭いスペクトルの抗生物質を使用することであるため、広域スペクトルの薬剤の使用は制限されるべきであり、多くの場合、感受性の結果が得られた後に第一世代のセファロスポリンが使用されることもあります。 複数の病原体を特定する場合は、外科的病理を除外する必要があります。 さらに、嫌気性菌、またはグラム陰性好気性菌と嫌気性菌の組み合わせを特定する場合、腸穿孔を除外する必要がありますが、この場合は腸穿孔の可能性が非常に高くなります。 この場合、推奨用量のメトロニダゾール、セファロスポリン、アミノグリコシドを含む併用療法を使用する必要があります。
スキーム 3. グラム陰性菌叢の検出における抗生物質療法の戦術
シュードモナス属の原因物質（例えば、緑膿菌）を特定する場合、アミノグリコシドによる治療、できれば1日1回の投与を継続する必要があります。 第一世代セファロスポリンは、インビトロ感受性試験に基づいて、抗シュードモナス活性を有する薬剤に置き換えられるべきである（表１３）。 病原体に対して活性のある少なくとも 2 つの薬剤を同時に使用する必要があります。 治療は3～4週間続ける必要があります。 カテーテルの出口部位の感染および/またはトンネル感染が検出された場合は、カテーテルを除去することをお勧めします。
表13
シュードモナス菌 / キサントモナス菌に対する作用を持つ薬剤
| 麻薬 | 投与量 |
| 1. セフタジジム | 125 mg/l 腹腔内 |
| 2. ピペラシリン | 12時間ごとに4gをIV |
| 3. シプロフロキサシン | 500mg 2r/日経口投与 |
| 4.アズトレオナム | 負荷用量: 1000 mg/l、 維持用量 250 mg/l 腹腔内 |
| 5.イミペネム | 負荷用量: 500 mg/l、 維持用量 200 mg/l 腹腔内 |
| 6. スルファメトキサゾール/トリメトプリム | 1600/320 mgを1～2日ごとに経口投与 |
| 7. アミノグリコシド | 交換ごとに用量を 6 ～ 8 mg/L ip に増やします。 |
抗菌薬の用量を表 14 に示します。治療期間、結果および予後は、病原体の病因および抗菌薬に対するその感受性によって決まります。
表 14. 腹膜炎の治療のためのいくつかの薬剤の投与量 (Keane WF et al., 1996 による)
| 麻薬 | ^ 断続的な導入 (特に指示がない限り、1日1回) | 常時導入 (特に記載のない限り mg/l) |
| アミノグリコシド |
||
| アミカシン | 2mg/kg | ND 25、PD 12 |
| ゲンタマイシン | 0.6mg/kg | ND8、PD4 |
| ネチルマイシン | 0.6mg/kg | ND8、PD4 |
| トブラマイシン | 0.6mg/kg | ND8、PD4 |
| セファロスポリン類 |
||
| セファゾリン | 15mg/kg | ND500、PD125 |
| セファロチン | 15mg/kg | ND500、PD125 |
| セフラジン | 15mg/kg | ND500、PD125 |
| セファレキシン | 500mgを1日4回経口投与 | ^ 適用されません |
| セファマンドル | 1000mg | ND500、PD250 |
| セフメノキシム | 1000mg | ND100、PD50 |
| セフォキシチン | ^ データなし | ND200、PD100 |
| セフロキシム | 400 mg 経口 / IV qd | ND200、PD100200 |
| セフィキシム | 400 mg 経口 1 r/日 | ^ 適用されません |
| セフォペラゾン | データなし | ND500、PD250 |
| セフォタキシム | 2000mg | ND500、PD250 |
| セフスロジン | 500mg | ND50、PD25 |
| セフタジジム | 1000mg | ND250、PD125 |
| セフチゾキシム | 1000mg | ND250、PD125 |
| セフトリアキソン | 1000mg | ND250、PD125 |
| ペニシリン |
||
| アズロシリン | ^ データなし | ND500、PD250 |
| メズロシリン | 3000 mg IV 2r/日 | ND 3g BB、PD 250 |
| ピペラシリン | 4000 mg IV 2r/日 | ND 4g BB、PD 250 |
| チカルシリン | 2000 mg IV 2r/日 | ND 12g BB、PD 125 |
| アンピシリン | ^ データなし | PD125; または 250500 mg 経口 2 r/日、250500 mg 経口 4 r/日 |
| ジクロキサシリン | データなし | PD125 |
| オキサシリン | ^ データなし | PD125 |
| ナフシリン | データなし | 12時間ごとに250500mgを経口投与 |
| アモキサシリン | ^ データなし | |
| キノロン類 |
||
| シプロフロキサシン | 500 mg 経口 2 r/日 | 推奨されません |
| フロロキサシン | 800 mg 経口投与、その後 400 mg を 1 日 1 回経口投与 | 推奨されません |
| オフロキサシン | 400 mg 経口、その後 200 mg 経口、毎日 | 推奨されません |
| 他の |
||
| バンコマイシン | 57日ごとに1530 mg/kg | ND1000、PD25 |
| テイコプラニン | 400 mg PI 入札 | ND400、PD40 |
| アズトレオナム | 1000mg | ND1000、PD250 |
| クリンダマイシン | ^ データなし | ND300、PD150 |
| エリスロマイシン | 500mgを1日4回経口投与 | ND NA、PD 150 |
| メトロニダゾール | 500 mg 経口/IV 1 日 3 回 | ^ データなし |
| ミノサイクリン | 100 mg 経口 2 r/日 | 適用できない |
| リファンピン | 450600 mg 経口 1 r/日、または 150 mg PI 3 4 r/日 | ^ 適用されません |
| 抗真菌剤 |
||
| アムホテリシン | 適用できない | 1.5 |
| フルシトシン | 1 g 経口 / 日または 100 mg/l PI を 3 日間の交換ごとに投与し、その後 50 mg/l / 交換または 200 ～ 800 mg 経口 / 日 | 50 1 回/日 |
| フルコナゾール | ^ データなし | データなし |
| ケトコナゾール | 適用できない |
|
| ミコナゾール | ND200、PD100200 |
|
| 組み合わせた |
||
| アンピシリン/スルバクタム | 12時間ごとに2g | ND1000、PD100 |
| イミペネム/シラスタチン | 1g2r/日 | ND500、PD200 |
| トリメトプリム/スルファメトキサゾール | 12日ごとに320/1600を経口投与 | ND 320/1600、PD 80/400 |
投与経路は、別段の指示がない限り、腹腔内である。 異なる抗生物質を希釈するために同じ注射器を使用しないでください。
ND - 負荷線量。 PD - 維持量（維持量）。
IV - 静脈内; IP - 腹腔内;
注: 腎機能が残存している患者の治療では、特に断続的な投与計画の場合、大量の薬剤が必要になる場合があります。
^ 臨床的改善のない患者の治療へのアプローチ
治療開始から 48 時間以内に、ほとんどの患者は顕著な臨床的改善を経験します。 まれに、症状が 48 ～ 96 時間持続します。 96 時間以内に臨床的改善が見られない場合は、腹水の再検査 (細胞診、グラム染色、培養) が必要です。
進行中の治療が効果を示さない主な理由としては、外科的治療を必要とする腹部または婦人科の病状の存在、またはマイコバクテリアや真菌などの異常な病原体の存在が挙げられます。 このような病原体の同定には特別な培養技術が必要となることが多く、高度な資格を持つ微生物研究所で実施する必要があります。 黄色ブドウ球菌腹膜炎の患者では、トンネル感染の可能性を考慮する必要があります。トンネル感染は、超音波検査、CT、またはまれにガリウム スキャンによって確認できます。
嫌気性細菌叢が検出され、96 時間以内に臨床的改善が見られない場合は、カテーテルの抜去と腹腔の再手術が必要となり、腹膜カテーテル抜去後 5 ～ 7 日間抗生物質の静脈内治療が継続されます。 同様に、緑膿菌の検出後 48 ～ 72 時間以内に進行中の治療による効果が得られない場合は、カテーテルを取り外し、静脈内抗生物質治療を継続する必要があります。 病原体が特定されず、症状が 96 時間持続する場合にも、カテーテルを除去する必要があります。
^ 抗菌療法の期間
グラム陽性菌叢が臨床的に改善した患者の場合、通常は 14 日間の抗生物質治療で十分です。 黄色ブドウ球菌による腹膜炎の患者の場合、推奨される治療期間は21日間です。 シュードモナス/キサントモナスを除くグラム陰性菌叢の場合、14日間の治療が推奨されていますが、場合によってはそのような治療を21日間まで延長する必要性を支持する証拠もあります。 シュードモナス/キサントモナス腹膜炎の治療は、少なくとも21日間継続する必要があります。
臨床的な改善が見られない場合、グラム陽性腹膜炎の患者は、抗生物質療法を変更してから 96 時間後に評価される必要があります。 腹膜炎の症状が続く場合は、カテーテルを除去する必要があります。
治療は通常、最後の培養陽性後 7 日間継続されます。 治療を中止すると抗生物質の排出が遅くなるため、効果的な治療期間は長くなり、合計で 14 ～ 21 日間かかります。 一部の微生物はより長い治療を必要とします。 4〜5日以内に臨床的改善が見られず、細胞増加の減少が見られない場合は、培養を繰り返すか、抗生物質を変更するか、カテーテルを除去するかの問題を提起する必要があります。
^ 腹膜洗浄。 .
ヘパリン療法。
^ スケジュールの変更。
^ 線溶療法。
^ 腹膜透析を一時的に中止する。
^ 腹膜カテーテルの除去。
抗生物質抵抗性腹膜炎。
カテーテル感染に伴う腹膜炎。
再発性腹膜炎。
糞便性腹膜炎;
真菌性腹膜炎;
腹膜炎に伴うカテーテルの開存性違反。
難治性のトンネル感染症。
カテーテルの出口部位の感染。
平均して、24～48 患者月ごとに 1 回のエピソードとして発生します。 ほとんどの場合、病因はブドウ球菌に関連しています。 黄色ブドウ球菌、その鼻腔または皮膚のキャリッジ。 ブドウ球菌。 表皮炎は症例の 20% 以下で発生します。 場合によっては、グラム陰性微生物が感染するケースがありますが、これは最も危険で治療が難しく、カテーテルの抜去が必要になることがよくあります。
カテーテル出口部位感染症の治療計画を表に示します。 治療は紅斑単独か、化膿性分泌物を伴う紅斑の有無によって異なります。 最初のケースでは、高張食塩水、過酸化水素、抗生物質軟膏による局所療法が使用されます。 化膿性分泌物がある場合は、微生物が特定され、抗生物質による抗生物質療法が行われます。
^ トンネル感染。
ほとんどの場合、外部カテーテル出口部位の長期感染、外部カフの破損および体の抵抗力の低下（尿毒症中毒、貧血）を背景に発症します。 同時に、皮下トンネルに沿って充血、腫れ、痛みが生じ、体温の上昇が認められる場合があります。
トンネル感染は、腹膜炎の発症を伴う腹腔のカテーテル周囲感染経路の観点から危険です。 永続的な感染巣からの播種を伴う腹膜炎を繰り返すと、特に黄色ブドウ球菌が持続する場合、カテーテルの抜去が必要になる場合があります。
合併症のリスクが高いため、この状況では、微生物を特定した後、全身的および局所的抗生物質療法が使用されます。 皮下トンネルに沿って抗生物質溶液を局所的に投与します。
カテーテル出口部位の感染およびトンネル感染の予防は、ほとんどの場合、鼻の微生物保菌の汚染除去で構成され、これはリファンピシン（600 mg を 5 日間経口投与）、ムピロシン 2% 軟膏（週 3 回）およびトリメトプリム-スルファメトキサゾール（1タブ。週に 3 回）と個人の衛生状態。
^ 腹膜透析中のCKD患者における一部の尿毒症症候群の経過の特徴
患者の貧血症候群の経過の特徴
文献によると、PD治療は、HDを受けている患者（最大88%の患者がEPO治療を必要とする）と比較して、貧血の矯正により成功している（EPO治療を必要とする患者は52%以下）。 私たちのデータによると、PD患者の27％、HD患者の約50％がEPO療法を必要としています。 PDの治療ではこの種の貧血補正の必要性が低いことに加えて、EPOの初回用量と維持用量の半分が必要です。 このタイプの貧血矯正のコストが高いこと（V. Barany によれば、患者 1 人あたり年間 4,500 ～ 5,000 米ドル）を考慮すると、PD 患者におけるエリスロポエチン療法の必要性の低減と薬剤の用量の低減は、少なからず重要です。 CAPD における貧血の改善がより成功する理由としては、残存腎機能を最小限に維持できること、および HD 療法で発生する可能性のある慢性失血がないことが考えられます。 CAPD 中に血液が透析膜およびその滅菌器の異物表面と接触しないこと、および針やラインの均一な要素が損傷する可能性がないことも影響します。
動脈性高血圧症（AH）症候群の経過の特徴。
PD の生理学的特徴 (透析の円滑さと継続性) は、高血圧の矯正にさらに成功します。これは、固有のシャントを備えた動静脈瘻が存在しないことと合わせて、左心室肥大の進行を遅らせ、その機能不全を引き起こし、それに応じて、 、 心不全。
AH症候群の経過を比較分析したところ、PDを受けている患者では、降圧薬を追加摂取しなくても正常血圧が73％の患者で観察された（HD療法を受けた患者の30％のみ）。 血行動態パラメータの分析により、一回拍出量（SV）が最大 120%、分時血液循環量（MOV）が最大 130%、心係数（CI）が最大 114% 増加し、多動症候群の重症度が低下していることが示されています。末梢血管の緊張が低くなり、適切な値が得られました（比末梢抵抗（UPS）は適切な値の 82% でした）。 HDの治療では、UPS（標準値の93.5％）が適切に低下していない場合、これらの指標は次の値に達しました：SVは最大166％、IOCは最大180％、CIは最大157％）。 中等度および重度の高血圧が持続する患者では、血管緊張は変化しないままであるか増加しているにもかかわらず、運動亢進症候群が進行しました。 CAPD 患者の場合、動静脈瘻と貧血は、HD 治療中の高度な運動亢進症候群を裏付ける要因である可能性があります。 追加の要因としては、エリスロポエチン治療の必要性が比較的少なく、血液が透析膜と接触しないことによる、PDにおける貧血のより完全な矯正が挙げられる。
精神の変化の特徴.
在宅での積極的治療（PD）を受けている患者では、ストレスの影響は当然それほど顕著ではありません。これは HD 患者の特徴であり、透析センターへの頻繁な訪問、瘻孔の絶え間ないケア、HD 処置の必要性に関連しています 2 -週に3回、それに応じてライフスタイルや仕事の変化、デバイスに接続したときの恐怖感、処置中、他の患者の死に対する反応などが変化します。 彼らは、病気に対する不安、心気症、憂鬱なタイプの態度、恐怖症、抑うつ反応、妄想性精神病の形成を観察することはあまりありませんでした。 透析は、心理的葛藤の多くの分野にプラスの効果をもたらし、私生活での葛藤を軽減し、罪悪感を軽減し、自尊心を向上させます。 毎日の腹膜交換の必要性にも関わらず、患者はより自由な人間になったと感じ、尿毒症中毒の十分な矯正と CRF 症候群の効果的な治療により、より適応し、自信を持てるようになります。
^ 急性腹膜透析
急性PDは、急性腎不全（ARF）に対する透析療法の1つです。 急性腎不全に加えて、急性 PD は以下のような多くの症状の治療に使用されて成功しています。
薬物療法に抵抗性の浮腫性症候群 - 心不全、ネフローゼ症候群を伴う。
原因を問わず高カリウム血症。
腎機能が低下した患者における高カルシウム血症。
代謝性アシドーシス;
急性膵炎。
低体温症（この場合、40〜45℃に加熱された溶液が使用されます）。
薬物中毒。
特別な設備を必要とせず、どの病院の状況でも（手動モードで）実行できる簡単さと可能性。
腹膜へのアクセスが容易であり、局所麻酔下で腹腔穿刺によって実行できます。
血管へのアクセスや抗凝固剤の投与は必要ありません。
不平衡症候群の危険はありません。
処置の継続性による血管内容積と血液および組織液の組成の安定性。
水分と電解質のバランスを適切に制御する。
腹腔からのグルコースの摂取は、高異化状態の患者に追加のエネルギーサポートを提供します。
手順の継続性と制御された限外濾過により、無制限の液体投与の可能性。
液体の出力量に関係なく、電解質組成を補正します。
急性PDの欠点には、毒素のクリアランスが比較的低いことが含まれます（尿素とイヌリンの場合、それぞれ18.9ml/分と6ml/分、1日あたり24リットルの透析液の交換を伴う）。急性腎不全の場合、これは以下によって補われます。処置の恒常性と期間、さらに感染性合併症のリスク、患者の動けないこと、有資格者の24時間体制の勤務など。
急性腎不全における急性PDの適応症と禁忌を表15に示します。
表15
^ 急性PDの適応と禁忌
| 適応症 | 禁忌 |
| 重度の外傷、頭蓋内出血、凝固障害のある患者。 出血の危険性を伴う術後早期。 血管アクセスの問題。 高分子毒素を除去する必要がある。 持続的な輸液・輸血療法の必要性。 心血管障害のある患者。 病気の子供たちと高齢者 | 腹部および胸部の外科手術後の状態、腹腔内のドレナージ。 呼吸不全。 重度の高カリウム血症。 妊娠。 癒着症 腹壁ヘルニア 重度の逆流性食道炎 胸膜腹膜コミュニケーション |
方法。
腹膜カテーテルの植え込みは、シングルカフのテンコフ カテーテルと特殊なテンコフ トロカールを使用した腹腔穿刺によって行われます。 この装置がない場合、標準的なトロカールを使用して半硬質カフレス カテーテルを植え込むことは基本的に可能です。 最も安全な穿刺部位は、腹部の正中線 (へその下 3 cm)、またはへそと上前腸骨棘の間の距離の中間レベルの直腸傍線であると考えられています。 局所麻酔を行い、1～2cmの皮膚切開、筋膜の解剖を行います。 患者に腹筋を締めて、小さな針またはプラスチックのチューブを長く挿入するように依頼します。
特殊な場合には、カテーテルは外科的または腹腔鏡によって植え込むことができます。
急性 PD は手動またはハードウェアによって実行できます。 手動による急性 PD は、Y 字型のラインが付いた標準的な 2 L コンテナを使用して実行されます。 デバイス（サイクラー）を使用すると、手順を可能な限り容易にし、自動化することができます。 特定の臨床状況に応じて、1 日あたり 4 ～ 24 回の交換がそれぞれ実行され、透析液が腹腔内に留まる時間は 1 ～ 6 時間と変化します。 通常、集中モード（1～2時間ごとに交換）で2～3日間治療を開始します。期間は、急性腎不全の重症度、乏尿症の段階の期間、必要な体液排泄量によって異なります。 サイクルの概念には、注入、排出、曝露の時間が含まれます。 したがって、注入時間が 10 分、排出時間が 20 分、曝露時間が 30 分の場合、サイクルは 60 分になります。 正常な腹膜透過性では、透析液中の Ur レベルが血漿レベルの 50% になるには 30 分間の曝露で十分です。
注入量は「お腹の大きさ」によって決まります。 通常、2 リットルの容量は十分に許容されます。 ただし、肺疾患や呼吸不全、または鼠径ヘルニアを患っている「小さな」患者の場合は、必要な量が少なくなります。 「大きな」患者の場合、最適なクリアランスと限外濾過を達成するために、最大 2.5 ～ 3 リットルが注入されることがあります。 最初の 10 ～ 20 回の交換では、少量から始めることができます。 例: 1 リットルを 10 回交換し、次に 1.5 リットルを 10 回交換し、次に 2.0 リットルを交換します。
限外濾過の量は、1.5% ～ 4.25% の濃度の溶液の組み合わせによって制御されます (1.5% ブドウ糖は、それぞれ 1.36% グルコース、2.5% ～ 2.27%、3.5% ～ 3.17%、4.25% ～ 3.86% に相当します)。 濃度 1.5% ブドウ糖 (75 mmol/l) の標準溶液では、1 時間あたり 50 ～ 150 ml の液体が除去されます (1 日あたり合計 1.2 ～ 3.6 リットル)。 より多くの液体を除去する必要がある場合は、溶液の濃度%が増加します。ブドウ糖含有量が2.5%、3.5%、4.25%の溶液が使用されます。 例えば、4.25% 溶液 (2 リットル交換) では、限外濾過速度は 300 ～ 500 ml/時間 (7200.0 ～ 12000.0 ml/日) です。 急性 PD は 2.5% 溶液で開始し、その後矯正を行うことをお勧めします。 液体を迅速に除去する必要がある場合（肺水腫など）、最初の 2 ～ 3 回の交換は、暴露せずに 4.25% 溶液で実行されます（最初の 15 ～ 30 分間に最大限外濾過速度に達します）。 注入と排液のみ。 1回の交換で300mlが取り出せます。 液体（つまり、1時間あたり約1リットル）。 腹膜炎がある場合は、グルコースの再吸収が速くなり、UV が減少する可能性があることを考慮する必要があります (サイクル時間は少なくとも 30 ～ 40 分である必要があります)。 安定状態に達すると、腹膜交換を 6 時間ごとに行う、いわゆる持続平衡腹膜透析 (CEPD) を使用できます。 特定の疾患を治療するために、透析液にサプリメントを添加する場合があります。 ヘパリン (200-500 単位/l)、インスリン (1.5% グルコース溶液で 4-5 単位/l、2.5% グルコース溶液で 5-7 単位/l、4.5% グルコース溶液で 7-10 単位/l) が最も多く含まれます。 ）、カリウム（低カリウム血症患者では 3 ～ 4 mmol/l）。 急性透析用の溶液は独立して調製することもできます。1 リットルの腹膜溶液を調製するには、1 リットルの H2O に KCl-148 mg を添加する必要があります。
NaCl - 8120 mg、CaCl 2 x 2H 2 O - 255 mg、MgCl 2 x 6H 2 O - 152 mg; それぞれ、13.6 mg のグルコースの 1.36% 溶液、2.3% - 23.0 mg、3.17% - 31.7 mg、3.86% - 38.6 mg の溶液が得られます。 耐糖能に違反しているだけでなく、糖尿病に苦しんでいる急性患者の場合、1.5％溶液の入った2リットルの容器にインスリンが4〜5単位、2.5％で5〜7単位、4.25％で投与されます。それぞれ7〜10ユニット。
^ 急性PDの合併症
腹痛および腹部不快感 - 通常、腹壁の伸張またはカテーテル移植の合併症に関連しています。
腹腔内出血 - カテーテル埋め込み後の血液による透析液のわずかな汚れは一般的ですが、重度の場合は埋め込みの合併症を伴います。
透析液の外部漏洩 - 非常に頻繁に発生し、最初の 24 時間は投与する透析液の量を減らすか、PD を一時的に中止する必要があります。
透析液漏出障害 - 腸不全麻痺、カテーテルのねじれ、腹腔内でのカテーテルの動きに関連している可能性があります。
腸穿孔は、カテーテル移植の腹腔穿刺法の合併症であり、カテーテルの除去、開腹術が必要です。
感染性合併症：腹膜炎、腹壁穿刺部位の膿瘍。
肺合併症：基底性無気肺および肺炎（腹腔内圧の上昇による）、腹腔と胸腔の間の交通が存在する場合の胸水症。
心血管合併症：過剰な限外濾過による血液量減少、電解質異常症または腹腔内圧の上昇による不整脈。
代謝性合併症：高血糖、低血糖（PD中止時）、高ナトリウム血症（限外濾過液による著しい体液喪失を伴う）、低カリウム血症、透析液によるタンパク質喪失（場合によっては最大5g/日）。
二次元電気泳動と飛行時間型質量分析を使用して、外性器子宮内膜症における腹膜液のプロテオミクスプロファイルを研究しました。 外生殖器子宮内膜症に現れる異なるタンパク質が特定されています：アポリポタンパク質 A ～ IV、性ホルモン結合グロブリン、補体系 C3 および C4b の成分。 外生殖器子宮内膜症に存在しないタンパク質には、色素上皮分化因子、トランスサイレチン、ハプトグロビン、α-1-アンチトリプシン、およびアポトーシス阻害剤 6 が含まれます。子宮内膜症における主要な疾患の発症における同定されたタンパク質の役割の可能性について議論されています。 検出された差異タンパク質は、この疾患のマーカーとして使用できます。
外性器子宮内膜症
腹膜液
プロテオミクス解析
タンパク質の違い
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外生殖器子宮内膜症（EGE）の研究の関連性は、出産適齢期の女性におけるこの病状の有病率の高さと、女性の生殖に関する健康と生活水準に対する重大な影響に関連しています。 現在、子宮内膜症の病因における腹水 (PJ) の重要な役割が示されています。 類内膜病巣の発生と成長が起こるのはその中でです。 ゲノムによって発現されるタンパク質の全体を研究することを目的としたプロテオミクス技術を使用した膵臓のタンパク質組成の研究は、子宮内膜症の発症、その予測および早期診断の分子機構についての理解を深めるための質的に新しい機会を生み出します。
仕事の目標。 EGEのある女性とEGEのない女性の膵臓のプロテオームスペクトルを研究する。
材料と研究方法
この研究には生殖年齢（平均年齢29.3±0.3歳）の患者20名が参加し、その中にはr-AFS分類による疾患のステージIII～IVのEGE患者10名（メイングループ）と子宮内膜症のない10名（対照グループ）が含まれていた。 ）。 研究材料は、腹腔鏡検査中に子宮後腔から採取された膵臓でした。 膵臓のプロテオミクス分析は、二次元ポリアクリルアミドゲル電気泳動 (Protein IEFCell および ProteanIIxiMulti-Cell、Bio-Rad、米国) を使用して実行し、続いて銀イオンによるタンパク質染色を行いました。 タンパク質は、トリプシン分解後、MascotMSSearch プログラム (MatrixScience、米国) および NCBI および Swiss-Prot データベースを使用し、AutoflexII 質量分析計 (Bruker、ドイツ) で飛行時間型 MALDI 質量分析法によって同定されました。 95% 以上の有意性レベルおよび 60% 以上の配列カバー率で有意であるとみなします。
対照群と主要群における女性の膵臓のプロテオームスペクトルの差異の有意性は、c2基準(Statisticaプログラムバージョン6.0、StatSoft.Jnc.)を使用して決定された。 結果は、p 時点で統計的に有意であると評価されました。<0,05.
研究結果と考察
膵臓のプロテオーム解析の結果、多くの異なるタンパク質が同定され、その存在または非存在はEGEでのみ発生します（表、図を参照）。 したがって、主要グループの女性の膵臓では、次のタンパク質の出現が見つかりました：アポリポタンパク質A-IV、性ホルモン結合グロブリン（SHBG）、補体系の成分C3およびC4bですが、これらは患者には見つかりませんでした。コントロールグループの。
表1
コントロールグループとメイングループの女性の膵臓のタンパク質を同定
|
タンパク質名 |
|||||||
|
α-1-アンチトリプシン |
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|
色素上皮分化因子 |
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C3補体系の構成要素 |
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アポリポプロテインA-IV |
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ハプトグロビン |
|||||||
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性ホルモンと結合するグロブリン |
|||||||
|
アポトーシス阻害剤 6 |
|||||||
|
C4-b補体系の構成要素 |
|||||||
|
トランスサイレチン |
注: pI - 等電点、Mm - 分子量、「+」 - タンパク質の存在、「-」 - タンパク質の不在、p - グループ間の差異の有意性。
あ 
B
米。 1. 対照群 (A) および主要群 (B) の女性の腹膜液のプロテオミクス マップ
ノート。 タンパク質の番号付けは表の番号付けに対応します
抗酸化作用と抗炎症作用を持つアポリポタンパク質 A-IV の産生の増加（そしてその結果、膵臓での出現）は、明らかに、膵臓がんの発症に伴う酸化ストレスや炎症の状態を補う働きをします。この病理。
子宮内膜症におけるSHBG含有量の増加は、子宮内膜細胞に対するステロイドホルモンの生物学的利用能を調節し、局所的なエストロゲン過剰症の状態を作り出します。 これらの条件下では、類内膜異所性細胞の増殖能を高めることが可能になります。
炎症反応、アポトーシス細胞の中和、および免疫複合体に関与するC3およびC4b補体系成分の腹膜マクロファージによる分泌の増加は、子宮内膜症および子宮内膜症に関連する不妊症の発症メカニズムに一定の寄与をします。
EGE におけるこれらの異常に加えて、色素上皮分化因子、トランスサイレチン、アポトーシス阻害剤 6、ハプトグロビン、α-1-アンチトリプシンの 5 つのタンパク質が膵臓プロテオーム スペクトルに存在しません。
色素上皮分化因子は、最も強力な抗血管新生および抗増殖因子の 1 つであるため、その発現の阻害が子宮内膜アポトーシスの減少と血管新生の増加をもたらし、子宮内膜の着床と成長を促進する理由の 1 つである可能性があります。ヘテロトピア。
女性の膵臓には、T3 と T4 を輸送するトランスサイレチンの主要なグループが存在しないため、局所的に甲状腺ホルモンが過剰に生成され、その毒性作用により生殖器官への損傷が引き起こされるようです。 甲状腺ホルモンは、細胞レベルでエストロゲンの効果を調節し、ホルモン感受性構造の組織形成および器官形成における障害の発症に寄与し、子宮内膜症の経過を悪化させる可能性があります。
EGE 中に検出されないタンパク質の中で、マクロファージによって分泌されるアポトーシス阻害剤は、免疫応答の制御において重要な役割を果たしています 6 。 このタンパク質の発現の違反が、膵臓内の免疫担当細胞の不均衡の形成につながる可能性があります（T リンパ球と NK 細胞のアポトーシスの抑制による）。
膵臓に非酵素的抗酸化物質であるハプトグロビンが存在しないことが、子宮内膜症で発生する酸化ストレスの増加に寄与している可能性があります。
この病態では、子宮内膜細胞浸潤の過程に直接関与するセリンプロテアーゼの阻害剤であるα-1-アンチトリプシンも膵臓では検出されず、これが明らかにプロテアーゼ阻害剤系の不均衡を引き起こし、これが原因となっている。子宮内膜細胞の移植まで。
実施された研究は、子宮内膜症の発症が、ホルモン作用、血管新生、アポトーシス、酸化還元プロセス、炎症、免疫応答の調節に関与する多くの重要なタンパク質の産生の変化を背景に起こることを示しています。
結論
1. 膵臓のプロテオームスペクトルの変化は、EGE の発症における重要な病因です。
2. 子宮内膜症の膵臓に存在しない、または出現するタンパク質は、この疾患の有益なマーカーとして機能する可能性があります。
査読者:
アヴルツカヤV.V.、医学博士、産婦人科部門の主任研究者、ロシア保健省連邦国家予算機関「RNIIAP」ポリクリニック部門長。 ロシア保健省の連邦国家予算機関「ロストフ産科小児科研究所」、ロストフ・ナ・ドヌ。
カウシャンスカヤ L.V.、医学博士、ロシア保健省連邦国家予算機関「RNIIAP」産婦人科部門主任研究員。 ロシア保健省の連邦国家予算機関「ロストフ産科小児科研究所」、ロストフ・ナ・ドヌ。
書誌リンク
トマイ L.R.、リンデ V.A.、エルモロバ N.V.、グンコ V.O.、ポゴレロバ T.N. 外性器子宮内膜症の病因における腹水の初期不均衡の役割 // 科学と教育の現代の問題。 - 2014年。 - 第6号。URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17171 (アクセス日: 01.02.2020)。 出版社「Academy of Natural History」が発行する雑誌を紹介します。
研究用の腹膜液は穿刺によって採取されます。 穿刺は、局所麻酔下で腹壁を通して挿入されるトロカールとカニューレを使用して行われます。 治療目的で腹膜液を排出する場合は、トロカール カニューレがドレナージ システムに取り付けられます。 ただし、検査のために少量の腹膜液のみを採取する場合は、トロカールと 18 ゲージの穿刺針の両方を使用できます。 腹部の 4 つの象限すべてを穿刺すると、各象限から腹膜液が吸引されます。これは、外傷による腹部臓器の損傷を診断し、タイムリーな外科的介入を行うために重要です。
- この研究により、腹水の原因を明らかにしたり、外傷時の腹部臓器の損傷を診断したりできることを患者に説明する必要があります。
- 食事制限や食事制限は必要ありません。
- 患者には、検査中に腹水のサンプルが採取されること、局所麻酔下で腹壁穿刺が行われること、これにより不快感が軽減されること、検査に通常約 45 分かかることを説明する必要があります。
- 患者の不安を和らげるために、この研究では合併症は非常にまれであることを保証して、患者を安心させる必要があります。
- 患者に腹水がある場合は、腹水を排出すると健康状態が改善され、呼吸が容易になることを説明する必要があります。
- 患者またはその親族が研究に対して書面による同意を得ることが必要です。
- 研究の前に、最初の基本的な生理学的パラメータ、体重が決定され、腹囲が測定されます。
- 必要に応じて、研究のために血液が採取されることを患者に警告する必要があります。
- 研究の前に、患者は排尿する必要があります。これは、穿刺針やトロカールによる膀胱への偶発的な損傷を防ぐために重要です。
- 研究の前に、腹部の調査用X線検査も行われます。
- 患者はベッドまたは椅子に座って、足が床に快適に置かれ、背中がしっかりと支えられます。 患者がベッドから出ることが難しい場合は、ベッドの頭を高く上げ（ファウラーの高い位置）、患者に楽になるように頼みます。
- 寒気を防ぐために患者は覆われ、穿刺部位のみが開いた状態になります。
- 寝具の濡れや患者の腹膜液の流出を防ぐため、プラスチック製のオイルクロスを使用します。
- 穿刺部分の毛を剃り、皮膚を消毒液で処理し、滅菌おむつで覆います。
- 穿刺部位は局所麻酔液で麻酔されます。
- 医師は、へその下 2.5 ～ 5 cm の高さにカニューレを備えた穿刺針またはトロカールを挿入しますが、腹壁の穿刺は腹直筋の端の腸骨領域や側腹部でも行うことができます。領域、または腹部の 4 つの象限のそれぞれにあります。
- カニューレを備えたトロカールを使用する場合、腹壁からの導入を容易にするために皮膚に小さな切開が行われます。 腹腔内への針の貫通には、特徴的な音が伴います。 トロカールを取り外した後、50 ml の注射器を使用して腹膜液を吸引します。 より多くの腹膜水を排出する必要がある場合は、注射器を点滴ラインからビニール袋までのチューブで接続します。 排出できる腹膜液は 1500 ml までです。 液体の排出が難しい場合は、カニューレまたは穿刺針を備えたトロカールを腹壁の別の場所に挿入する必要があります。
- 腹膜液を排出した後、カニューレまたは針が除去され、滅菌ナプキンで穿刺部位が押さえられ、場合によっては皮膚の傷に 1 本の縫合糸が適用されます。
- 腹膜液サンプルには、採取した順序で番号が付けられています。 患者が抗生物質を受けている場合、その旨が検査機関への紹介状に記載されます。
- 既存の指示に従って、使用済みの工具は慎重に取り外され、使い捨ての材料はその後の破壊のために特別な容器に詰められます。
- 滅菌ガーゼ包帯を穿刺部位に適用します。 流出する腹膜液を吸収するには多層にする必要があります。 包帯は定期的に (たとえば、バイタルサイン検査のたびに) 確認し、必要に応じて交換または固定する必要があります。
- 主要な生理学的パラメータを定期的に決定する必要があります。患者の不安定な状態では、それらは15分ごとに決定されます。 患者の体重を量り、腹部の周囲を測定し、その結果を元の結果と比較します。
- 患者には平安が与えられ、可能であれば、ストレスを引き起こす可能性のある医療行為やその他の処置（ベッドリネンの交換など）を控えます。
- 利尿を 24 時間監視し、血尿の存在は膀胱の損傷を示します。
- 腹膜液が大量に排出されると虚脱の危険性が高まるため、皮膚の青白さ、心拍数や呼吸の増加、血圧や中心静脈圧の低下、意識障害、愁訴などの症状に特に注意が必要です。めまいの。 このような場合、患者に意識がある場合には、水分補給が行われます。
上記の特徴に関連して、患者に静脈内輸液とアルブミンを投与することにより、血清中の電解質（特にナトリウム）とタンパク質の含有量が測定されます。
腹膜液の状態は正常です。
| 一般的な機能とコンポーネント | 意味 |
| 一般的な標識 | 無菌の透明または淡黄色の液体、無臭、50 ml を超えない量 |
| 赤血球 | ない |
| 白血球 | 1μl中300未満 |
| タンパク質 | 0.3～4.1g/dl（SI：3～4.1g/l） |
| グルコース | 70-100 mg/dl (SI: 3.5-5 mmol/l) |
| アミラーゼ | 138-404U/リットル |
| アンモニア | 50mg/dL未満（SI：29μmol/L未満） |
| アルカリホスファターゼ |
|
| 腫瘍細胞（細胞診） | ない |
| 細菌 | ない |
| きのこ | ない |
混濁した腹水は、細菌の一次感染による腹膜炎、外傷による腸破裂、膵炎、腸梗塞、絞扼性閉塞、虫垂炎などで観察されます。 良性および悪性腫瘍、出血性膵炎、または腹腔にトロカールを挿入したときの血管損傷で、血の混じった腹膜液が観察されます。 胆汁の存在により、緑色がかった腹膜液は、胆嚢破裂、急性膵炎、腸穿孔または十二指腸を示します。潰瘍。
腹水中に 1 μl あたり 100 個を超える赤血球（SI: 100-106 / l）が存在する場合は、腫瘍または結核を示します。内臓の損傷を伴う腹部外傷の場合、赤血球の数は 1 μl で 100,000 個を超えます（SI）。 : 100-109 / l) 腹水中の白血球数の増加は、その 25% 以上が好中球であり、自然発生性細菌性腹膜炎患者の 90%、肝硬変患者の 50% で観察されます。 リンパ球の含有量が高いことは、結核性腹膜炎または乳び腹水の患者の特徴です。 腹膜液中の多数の中皮細胞も結核性腹膜炎の特徴です。 悪性腫瘍では 3 g/dl (SI: 30 g/l) を超えるタンパク質レベルが観察され、結核では 4 g/dl (SI: 40 g/l) を超えるタンパク質レベルが観察されます。 結核性腹膜炎および腹膜癌腫症の患者では、腹水中の低グルコースレベルが観察されます。
腸破裂および絞扼性小腸閉塞患者の腹水中のアルカリホスファターゼの活性は、血清中の通常の活性と比較して 2 倍以上増加します。 腸破裂および絞扼性小腸または大腸閉塞、穿孔性潰瘍および穿孔性虫垂炎では、血清中のアンモニア濃度が正常レベルと比較して 2 倍を超える増加が観察されます。血清中のその含有量は 0.5 以上で、悪性腫瘍、結核性または膵臓腹水の特徴であり、腹水の肝臓外原因を示します。 0.5 未満の比は、合併症のない肝硬変を示します。 腹水と血清アルブミンレベルの間の勾配が 1 g/dl を超える (SI: 10 g/l を超える) 場合は慢性肝炎を示し、10 g/l 未満の勾配は悪性腫瘍の特徴です。 腹水の細胞学的検査では、腫瘍細胞、微生物学的検査 - 中空臓器が破裂したときに腹腔に侵入する大腸菌、嫌気性菌、腸球菌、内臓の炎症過程（虫垂炎、膵炎）、結核、卵巣疾患を検出できます。 グラム陽性球菌の同定は、通常、原発性腹膜炎を示します。 ヒストプラズマ症、カンジダ症、コクシジオイデス症では、腹膜液中に真菌が存在します。
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