Физическое развитие детей и факторы, его определяющие. Методы оценки. Семиотика нарушений физического развития. Семиотика нарушения роста и развития детей Семиотика изменения длины тела у детей

– группа заболеваний различной этиологии, сопровождающихся отклонением показателей физического развития ребенка от возрастных норм. Чаще проявляется задержкой роста, намного реже встречаются заболевания, приводящие к ускоренному росту. Нарушения роста у детей почти всегда сопровождаются симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (в зависимости от этиологии). Проводится оценка физического развития на основании специально разработанных таблиц, а также комплексная лабораторная диагностика. Лечение этиотропное, применяется заместительная гормональная терапия, нейрохирургические и другие операции.

Общие сведения

Нарушения роста у детей сопутствуют огромному числу различных эндокринных и соматических заболеваний. Трудности своевременной диагностики и дорогостоящая гормональная терапия ставят проблему физического развития ребенка на одно из первых мест в педиатрии . Кроме того, заболевания данной группы оказывают непосредственное влияние на демографическую ситуацию в будущем. Особую опасность представляют задержка внутриутробного развития и врожденные эндокринные патологии, при которых своевременная коррекция практически невозможна, и по этой причине ребенок остается низкорослым. Нарушения роста у детей способны в определенной степени снижать качество жизни уже взрослого человека, а также часто отражаются на фертильности в будущем.

Причины и классификация нарушений роста у детей

Часть заболеваний связана с эндокринными нарушениями. Это могут быть патологии метаболизма соматотропина, его недостаточное или избыточное образование либо изменение чувствительности периферических рецепторов к данному гормону. Расстройства обмена гормона роста могут быть вызваны опухолями гипоталамо-гипофизарной области, генетическими дефектами каких-либо ферментов, участвующих в образовании соматотропина и т. д. Кроме того, нарушения роста у детей встречается при патологиях обмена других гормонов, в частности, гормонов щитовидной железы, надпочечников, половых гормонов и некоторых центральных гормонов, таких как АКТГ и рилизинг-факторы.

Некоторые соматические патологии тоже могут являться причиной нарушений роста у детей. Прежде всего, это группа скелетных дисплазий и хромосомных заболеваний, сопровождающихся низкорослостью. Патологии почек, печени и желудочно-кишечного тракта также иногда сопровождаются задержкой роста. Обычно это связано с недостаточностью питания (нерациональная диета, голодание) или усвоения пищи. Вместе с тем, печень опосредованно участвует в процессе роста ребенка, поскольку именно здесь под влиянием соматотропного гормона образуются инсулиноподобные факторы роста, которые напрямую воздействуют на клетки-мишени, запуская анаболические реакции.

Существует два основных принципа, на основе которых все нозологии делятся на подгруппы. Первый принцип количественный, в этом случае говорят либо о задержке роста, либо о преждевременном и ускоренном росте. Второй принцип связан с причинами патологий. В соответствии с ним различают нарушения роста эндокринного и соматического генеза. В структуре общей заболеваемости существенно превалирует последняя подгруппа. Кроме того, к нарушениям роста у детей относятся некоторые наследственные формы патологии, например, семейная низкорослость.

Симптомы нарушений роста у детей

Стоит отметить, что задержка роста встречается гораздо чаще, нежели ускоренный рост и развитие. В случае задержки внутриутробного развития сразу после рождения ребенка можно заметить, что параметры его физического развития в той или иной степени отстают от нормы. Однако чаще заподозрить нарушения роста у детей можно примерно с 3-4 лет, когда есть возможность проследить динамику роста. Как правило, с этого времени отставание определяется не только педиатром, но и родителями малыша. Это может быть пропорциональная задержка роста (туловище и конечности равномерно отстают в размерах от возрастной нормы) и диспропорциональная форма (конечности либо короткие, либо длинные по отношению к туловищу).

Хромосомные синдромы, в клинике которых присутствуют нарушения роста у детей, также проявляются специфическими изменениями внешности (например, синдром Дауна или ). Дополнительная симптоматика характерна для всех соматических заболеваний, отражающихся на физическом развитии ребенка. При пороках развития сердечно-сосудистой системы выявляется цианотичность кожных покровов и другие признаки, нарушения подтверждаются по данным ЭКГ. Патологии желудочно-кишечного тракта сопровождаются диспепсическими явлениями, изменением стула, вздутием живота и другими симптомами.

Что касается эндокринных заболеваний, то нарушения роста у детей также не являются единственным их проявлением. Если изменения связаны с вырабатываемым гипофизом соматотропным гормоном, показатели роста будут заметно отклоняться от возрастных норм, в отличие от других заболеваний, при которых это может быть не так очевидно. Недостаточность гормональной функции щитовидной железы, помимо низкорослости, проявляется характерной вялостью ребенка, низким артериальным давлением и брадикардией , при гиперфункции железы симптомы противоположны, рост ускорен.

Половые гормоны в некоторой степени потенцируют физическое развитие ребенка. Они участвуют в образовании ядер окостенения и закрытии зон роста в эпифизах костей по окончании пубертатного периода. Таким образом, врожденные и приобретенные заболевания надпочечников, а также дефекты метаболизма половых гормонов неизбежно ведут к нарушениям роста у детей. В некоторых случаях задержка роста может быть связана с сильным психоэмоциональным стрессом. Кроме того, конституциональные особенности также играют роль в физическом развитии. У таких детей в семейном анамнезе обычно есть указание на задержку роста, чаще по отцовской линии.

Диагностика нарушений роста у детей

Существуют определенные нормативы, на которые педиатр ориентируется при оценке физического развития ребенка, в частности – центильные таблицы, содержащие количественные границы роста, веса и других показателей для детей разных возрастов. Если показатели пациента на протяжении одного-двух лет выходят за рамки, указанные для конкретного возраста, можно говорить об ускорении или задержке физического развития. Соответствие определенной колонке центильных таблиц в целях диагностики нарушений роста у детей всегда оценивается на протяжении нескольких лет.

Разработаны алгоритмы, на основании которых проводится дифференциальная диагностика причин нарушений роста у детей. Необходимость в них возникает в связи с тем, что исследование функции гипофиза является дорогостоящим и представляет серьезную нагрузку на организм ребенка, поэтому выполняется только по строгим показаниям. На начальном этапе исключают любые соматические патологии, способные вызывать нарушения роста у детей.

Проводят ЭКГ и ЭхоКГ-диагностику для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Патологии желудочно-кишечного тракта диагностируют на основании результатов биохимического анализа крови, абдоминального УЗИ и рентгенологического исследования (по показаниям).

Далее выполняют лабораторное исследование функции щитовидной и других периферических желез, поскольку технически периферические железы исследовать проще, чем центральные. Определяют уровень тироксина, глюкокортикоидов, половых гормонов. Это позволяет обнаружить возможное снижение или повышение функции какой-либо из этих желез внутренней секреции и начать соответствующую терапию. Если у ребенка не выявлено отклонений от нормы, осуществляют скрининг дефицита или избытка соматотропного гормона и инсулиноподобных факторов роста. Помимо лабораторной диагностики, на данном этапе проводят определение костного возраста (R-грамма кисти и лучезапястного сустава), МРТ головного мозга ребенку и исследование кариотипа.

При подозрении на нарушения роста у детей, связанные с метаболизмом соматотропина, выполняют однократное измерение уровня его базальной секреции, а также несколько стимуляционных тестов. Дефицит соматотропного гормона подтверждается при уровне стимулированной секреции ниже 7 нг/мл. Концентрация 7-10 нг/мл свидетельствует о частичном дефиците соматотропина. Такой результат обычно говорит в пользу точечной мутации гена гормона роста. Наряду с этим проводится определение концентраций пролактина и тиреотропного гормона, поскольку при некоторых опухолях и генетических мутациях имеет место множественная недостаточность гипофизарных гормонов. Тесты высокоинформативны и позволяют врачу определиться с тактикой лечения.

Лечение и прогноз нарушений роста у детей

Проводится этиотропная терапия заболеваний. Если нарушения роста у детей связаны с гормональными причинами, назначается заместительная гормональная терапия, либо используются антагонисты гормонов, которые синтезируются в избыточном количестве. Для лечения соматотропной недостаточности применяется синтетический соматотропин. Большинство гормонопродуцирующих опухолей можно удалить хирургическим путем. Как правило, рецидивы подобных новообразований встречаются редко. Нарушения роста у детей с соматическими заболеваниями корригируются по показаниям, однако в большинстве случаев лечение основного заболевания приводит к нормализации физического развития. Всем детям обязательно назначается полноценная диета и витаминотерапия.

Прогноз чаще благоприятный. В большинстве случаев удается компенсировать недостаточность соматотропного и других гормонов. Одним из важнейших факторов успешного лечения является своевременная диагностика нарушений роста у детей, а она очень часто невозможна ввиду слабой выраженности отклонений от нормы либо присутствия других, более опасных симптомов. Малейшая задержка в терапевтической коррекции физического развития может привести к резкому снижению чувствительности организма к лечению. Кроме того, некоторые причины нарушений роста у детей, например, хромосомные заболевания, устранить невозможно.

Аномалии одной или нескольких детерминант формирования пола могут привести как к анатомическим, так и к функциональным отклонениям от «нормы» и различным клиническим формам нарушения половой дифференцировки. Тип нарушений половой дифференцировки зависит от причин и времени ее возникновения в онтогенезе.

На ранних этапах эмбриогенеза изменения хромосомного набора, например 45 XO - синдром Шерешевского-Тернера (код по МКБ-Х - Q96), или нарушения функции половых хромосом могут привести к агенезии гонад, т. е. к развитию организма без половых желез. В дальнейшем происходит формирование женского фенотипа с выраженным гипогонадизмом.

К этому же периоду нарушений дифференцировки гонад относят и синдром гонадальной двуполости (истинный гермафродитизм - Q99 - по МКБ-Х), когда в гонадах одновременно происходит

дифференцировка обеих зон половой закладки (яичек и яичника). У большинства больных с этой патологией определяют женский (46 XX), реже - мужской (46 XY) кариотип. По мнению некоторых авторов, смешанная гонада возникает у зародыша с мозаицизмом по HY-антигену.

Результатом хромосомных аберраций, генных мутаций (Q97 - другие аномалии половых хромосом, женский фенотип, Q98 - другие аномалии половых хромосом, мужской фенотип по МКБ-Х) может быть появление дисгенезий гонад. Дисгенетичные яички не обеспечивают в полной мере регресс мюллеровых протоков и нормальную маскулинизацию наружных гениталий, что способствует развитию дериватов парамезонефральных протоков (матки, маточных труб, верхней трети влагалища) и проявляется уже при рождении ребенка в бисексуальном строении наружных гениталий (неопределенность пола и псевдогермафродитизм - Q56 по МКБ-Х). Синдром дисгенезии яичников при нормальном женском кариотипе и фенотипе может проявиться только в пубертатном периоде более или менее выраженным гипогонадизмом (врожденные аномалии яичников - Q50

по МКБ-Х).

Нарушению нормального формирования мужских наружных гениталий способствует недостаточное активизирующее влияние тестостерона, вырабатываемого как фетальными яичками, так и надпочечниками. Например, синдром неполной маскулинизации (ложный мужской гермафродитизм), при котором у больных с мужским генетическим и гонадным полом выявляют интерсексуальное строение наружных гениталий: расщепленная мошонка, гипоспадия уретры, недоразвитие полового члена. В МКБ-Х эти заболевания представлены рубриками Q54 - гипоспадия и Q55 - другие врожденные аномалии мужских половых органов.

При полном отсутствии (монорхизм) или аплазии яичка используют шифр Q55.0 МКБ-Х. В постнатальной жизни заболевания или состояния, сопровождаемые гибелью яичников (яичек), при нормальном кариотипе, строении внутренних и наружных гениталий проявляются в пубертатном периоде отсутствием вторичных половых признаков и соответственно репродуктивной способности.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальные расстройства - E25 - по МКБ-Х) - наиболее частая причина вирилизации девочек в раннем возрасте (проявления любых мужских андрогензависимых признаков). Это наследственное забо-

левание, связанное с нарушением биосинтеза глюкокортикоидов еще во внутриутробном периоде из-за врожденного дефицита ряда ферментных систем надпочечников («врожденная ошибка метаболизма»). Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи ведет к усилению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и, следовательно, к гиперплазии коры надпочечников, в основном сетчатой зоны, где усиленно вырабатываются гормоны, синтез которых не нарушен (преимущественно андрогены). Это ведет еще во внутриутробном периоде к маскулинизации наружных половых органов у девочек (женский псевдогермафродитизм), а в постнатальной жизни проявляется в гетеросексуальном строении гениталий.

При внутриутробном формировании мужского пола необходимо выделить фазу опускания яичек в мошонку (22-32-я неделя), которое происходит под влиянием как гормональных, так и механических факторов. Неопущение яичка (яичек) называют крипторхизмом (односторонний или двусторонний) и кодируют шифром Q53.

Ложный пубертат. Дифференциальной диагностики требует состояние ложного пубертата, который обусловлен заболеваниями с увеличением выработки половых гормонов, не зависящим от гонадотропной функции гипофиза. Гиперплазия эндокринных желез или опухоли, продуцирующие гормонально активные вещества, могут вызывать развитие вторичных половых признаков. Гонады при этом остаются в инфантильном состоянии, не происходит ни сперматогенеза, ни овуляции, т. е. возникает нарушение последовательности полового созревания.

Гонадное ложное половое развитие - относительно редкая патология. У мальчиков это связано с опухолью, растущей из интерстициальных клеток Лейдига в яичке. В таких случаях дети растут быстрее, они более мускулисты, наружные гениталии быстро увеличиваются в размере, появляются оволосение, мутация голоса. После удаления опухоли ложная вирилизация останавливается. У девочек изосексуальное ложное половое развитие чаще всего связано с опухолью в гранулярных клетках яичников, продуцирующей эстрогены. Первым симптомом этого состояния чаще бывают нерегулярные ановуляторные менструальноподобные выделения или изолированное телархе (развитие молочных желез) при отсутствии (или незначительной выраженности) полового оволосения. В таких случаях шифр МКБ-Х зависит от характера опухоли.

В основе ложного полового развития, сопровождающего патологию надпочечников (врожденный адреногенитальный синд- ром - шифр Е25 МКБ-Х), лежит повышенная продукция андрогенов. Отчетливое формирование вторичных половых признаков отмечают лишь у мальчиков (яички всегда остаются недоразвитыми), а у девочек проявления вирилизации вызывают картину гетеросексуального псевдопубертата.

Ятрогенное ложное половое созревание может возникнуть при длительном приеме глюкокортикоидов, анаболических половых гор- монов.

Для обозначения нарушений полового развития, связанных с каким-либо патологическим процессом, используют соответствующую кодировку МКБ-Х. При первичной диагностике неуточненного нарушения полового развития применяют шифр Е30.9

Преждевременное половое развитие (ППР) (pubertas praecox) - обширная группа заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, которые объединяет появление одного или ряда вторичных половых признаков, обусловленных воздействием половых гормонов на организм раньше физиологического пубертата.

В клинической практике к диагностике подобного состояния прибегают при появлении вторичных половых признаков у маль- чиков до 9,5-10 лет, у девочек - до 8-9 лет или появление менархе до 10 лет.

Истинное ППР - все формы pubertas praecox, в основе которых лежит повышенная продукция гонадотропных и соответственно гонадных гормонов. Формирование гормональных корреляций в подобных случаях повторяет особенности становления гипоталамогипофизарно-гонадных взаимосвязей у здоровых подростков, только в более ранние сроки. Половое созревание всегда идет по изосексуальному типу.

Церебральное ППР. Причина истинного ППР, как правило, связана с той или иной церебральной патологией. Это могут быть опухоли, последствия антенатальной патологии, нейроинфекций, черепных травм. Например, преждевременное половое созревание, вызванное гиперфункцией гипофиза, обозначают шифром Е22.8 МКБ-Х.

Идиопатическое (конституциональное) ППР. Помимо церебральной выделяют еще идиопатическую (конституциональную) форму

истинного ППР, когда явные нарушения со стороны ЦНС отсутствуют. Конституциональное ППР чаще регистрируют у девочек. Преждевременное становление менструальной функции обозначают шифром Е30.1 МКБ-Х (преждевременная менструация), а преждевременное увеличение молочных желез - шифром Е30.8 МКБ-Х (другие нарушения полового созревания). При идиопатических формах истинного ППР под влиянием повышенной продукции гонадотропинов соматическая половозрелость может возникать очень рано. Большие психологические трудности связаны с совершенным сперматогенезом или способностью к беременности, с одной стороны, и инфантилизмом психики и социальной незрелостью, с другой. Несмотря на сходство внешних проявлений, физическое и половое развитие таких детей имеет ряд особенностей, позволяющих отвергнуть точку зрения на ППР как на «нормальный пубертат в ненормально ранние сроки». При начальных проявлениях ППР дети, как правило, опережают сверстников в физическом развитии. В последующем в связи с ранним закрытием эпифизов формируется низкорослость. Особенности полового развития при конституциональной форме ППР у девочек включают возможные нарушения этапов появления эстроген- и андрогензависимых вторичных половых признаков: запоздалое или слабо выраженное половое оволосение по сравнению с развитием молочных желез, внутренних и наружных гениталий. В этом, очевидно, находит свое отражение автономность созревания системы гипоталамус-гипофиз-гонады (гонадархе) при незрелой системе адренархе, которая, вероятно, начинает функциониро- вать в обычные сроки. Определенная особенность есть и в форме молочных желез. Их увеличение в основном происходит за счет роста железистой ткани без предварительного изменения ареолы. При вполне сформировавшейся молочной железе ареола и сосок остаются «детскими» - бледно окрашенными, плоскими (очевидно, из-за нарушения нормального действия эстрогенов, пролактина и гонадотропинов на ткань молочной железы). Менархе как кульминационный момент полового созревания не зависит от развития других половых признаков, подчас являясь первым симптомом ППР. Менструации могут приходить достаточно регулярно при допубертатном развитии гениталий и матки, возможно, из-за повышения рецепторной чувствительности ткани эндометрия к эстрогенному влиянию.

Синдром задержки полового развития диагностируют при отсутствии у подростков вторичных половых признаков после 13,5 лет и у девочек при отсутствии менструаций к 15 годам и старше. Клинически и патогенетически это гетерогенная группа наруше- ний развития репродуктивной системы. Можно говорить о трех основных механизмах, лежащих в основе задержки полового развития:

Позднее созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы;

Позднее созревание рецепторов половых клеток, взаимодействующих с гонадотропинами;

Низкая чувствительность тканей наружных половых органов к воздействию половых гормонов.

К причинам задержки полового развития относят патологию беременности и родов, неблагоприятные условия раннего развития ребенка, голодание, ожирение, хронические соматические и инфекционные заболевания, эндокринопатии, поражения ЦНС. Задержка полового развития может идти как параллельно с задержкой физического, психического созревания, так и дисгармонично с расхождением в темпах роста и развития.

Нельзя забывать о возможности наличия конституционально обусловленного «замедленного пубертата» (код по МКБ-Х - Е30.0: задержка полового созревания). В таком случае, как правило, дети заметно отстают от сверстников и в физическом развитии; но в дальнейшем как рост, так и половое созревание проходят нормально. Очевидно, что нельзя оставлять без внимания подростков, у которых отсутствуют какие-либо признаки пубертата спустя два года и более после средних сроков появления этих признаков в популяции.

При нарушении стереотипов полоролевого поведения используют следующие рубрики МКБ-Х: F64 - расстройства половой идентификации; F65 - расстройства сексуального предпочтения; F66 - пси- хологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией.

ЛЕКЦИЯ № 12. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы у детей. Половое развитие. Семиотика поражений

1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы у детей. Половое развитие

Гипофиз – важнейшая железа внутренней секреции, вырабатывающая ряд тропных гормонов белкового характера. Связана с гипоталамической областью ЦНС.

Осуществляет регулирующее влияние на функцию всех желез внутренней секреции и объединяет в единое целое всю эндокринную систему.

Гормоны гипофиза:

1) АКТГ (адренокотрикотропный гормон).

Влияет на кору надпочечников, стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов;

2) ТТГ (тиреотропный гормон). Стимулирует рост и функцию щитовидной железы, повышает ее секреторную функцию, аккумуляцию железой йода, синтез и выделение ее гормонов;

3) СТГ (соматотропный гормон) – гормон роста. Повышает синтез белка и снижает распад аминокислот, вызывает задержку азота в организме, повышает гликемию, вызывает задержку фосфора, натрия, калия, кальция, одновременно увеличивает распад жира, это все приводит к ускорению роста;

4) гонадотропные гормоны. Стимулируют функцию гонад.

Существует три гонадотропных гормона; ЛГ (лютеинизирующий гормон) у женщин стимулирует выделение эстро-генов и способствует образованию желтого тела, у мужчин стимулирует продукцию тестостерона, рост яичек и контролирует процесс сперматогенеза; ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) у женщин стимулирует развитие фолликулов, яичников, эстрогенов, у мужчин – секрецию андрогенов, сперматогенез и рост семенных канальцев; пролактин, участвует в образовании молока и поддержании лактации;

5) вазопрессин – антидиуретический гормон. Вызывает задержку воды в организме путем ее реабсорбции из дистальных канальцев почек;

6) окситоцин. Вызывает сокращение гладкой мускулатуры, стимулирует лактацию, усиливает диурез.

У детей СТГ в повышенной концентрации бывает у новорожденных и во время сна. АКТГ и ТТГ у новорожденных также повышены, затем резко снижаются. Концентрация ЛГ и ФСГ в младшем детском возрасте низка и повышается в период полового созревания.

Щитовидная железа вырабатывает следующие гормоны: тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин. Эти гормоны обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в тканях. Эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста и развития.

Паращитовидные железы выделяют паратиреоидный гормон, который играет важную роль в регуляции обмена кальция. Максимальная активность паращитовидных желез относится к перинатальному периоду и к первому-второму году жизни детей. Это периоды максимальной интенсивности остеогенеза и напряженности фосфорно-кальциевого обмена.

Надпочечники вырабатывают кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды), минералокортикоиды, андрогены, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин).

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительными, десенсибилизирующими, антитоксическими свойствами. Минералокортикоиды влияют на солевой обмен.

Катехоламины действуют на сосудистый тонус, деятельность сердца, нервную систему, обмен углеводов и жиров, эндокринных желез.

Поджелудочная железа секретирует инсулин, глюкагон, соматостатин. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, регулирует углеводный обмен. Соматостатин подавляет секрецию СТГ и ТТГ, гипофиза, инсулина и глюкагона. У новорожденных выброс инсулина возрастает в первые дни жизни и мало зависит от уровня глюкозы в крови.

Половые железы выполняют эндокринную и детородную функции. Мужские и женские половые железы выделяют в кровь соответствующие гормоны, которые регулируют развитие половой системы, обусловливают появление вторичных половых признаков у представителей мужского и женского пола. Кроме того, половые гормоны оказывают анаболическое действие, играют важную роль в регуляции белкового обмена, формирования костной системы, гемопоэзе.

Половое развитие детей делится на три периода:

1) допубертатный – до 6–7 лет, время гормонального покоя;

2) препубертатный – с 6 до 9 лет у девочек и с 7 до 10–11 лет у мальчиков, активизируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система;

3) пубертатный период – с 9-10 до 14–15 у девочек, когда происходят рост молочных желез, оволосение лобка и подмышечных впадин, изменение формы ягодиц и таза, появление менструаций, и с 11–12 до 16–17 у мальчиков, когда происходят рост гениталий, оволосение по мужскому типу, ломка голоса, появляется сперматогенез, эякуляции.

2. Методика исследования эндокринных желез и семиотика нарушения роста и полового созревания

При обследовании детей на наличие эндокринной патологии прежде всего обращают внимание на отклонения в соматическом и половом развитии. Очень часто при различных эндокринных заболеваниях бывают как задержка роста и полового созревания, так и преждевременное физическое и половое созревание. Необходимо выяснить, не имелось ли у родственников эндокринной патологии (сахарного диабета, ожирения, карликовости и др.). Определяют массу и длину тела ребенка и сравнивают со стандартными таблицами.

Обращают внимание на состояние кожи (сухость, повышенную пигментацию, стрии, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, характер оволосения). Оценивают состояние зубов, ногтей, волос. Далее проводится объективное исследование всех органов и систем, как при обычном осмотре. Пальпаторно оценивают размеры и консистенцию щитовидной железы. При исследовании половой сферы у мальчиков нужно тщательно осмотреть яички (плотность, размеры, присутствие обоих яичек в мошонке), мошонку (пигментацию), половой член (размеры, соответствие возрасту), определить состояние молочных желез (гинекомастию), отметить вторичное оволосение, выяснить время изменения тембра голоса и т. п.

У девочек необходимо исследовать молочные железы, клитор (нет ли увеличения), большие и малые половые губы, определить вторичное оволосение, время появления менструаций.

Специальные методы исследования:

1) рентгенологическое исследование черепа (позволяет оценить состояние гипофиза по размерам турецкого седла), рентгенологическое исследование кистей рук (позволяет определить костный возраст, применяется при задержке роста и физического развития);

2) определение гормонов и их метаболитов в крови и моче (позволяет оценить работу всех эндокринных желез организма);

3) ультразвуковое исследование (позволяет провести диагностику щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников и гонад у лиц обоего пола и молочных желез);

4) компьютерная томография (используется при исследовании гипофиза и гипоталамической области, надпочечников, поджелудочной железы);

5) цитогенетические исследования – половой хроматин, кариотип (применяются для диагностики генетических заболеваний, гермафродитизма и других нарушений полового развития);

6) исследование крови и мочи (на наличие a-амилазы, щелочной фосфатазы, кальция, калия, хлора, холестерина, глюкозы, кетоновых тел и др.). Дают информацию при различных эндокринных заболеваниях.

Нарушения роста

Гигантизм – заболевание, сопровождающееся резким усилением роста, не соответствующим возрасту и выходящим за пределы допустимых колебаний больше, чем на 2 сигмы.

Это заболевание возникает, когда гиперпродукция гормона роста начинается в молодом возрасте при открытых зонах роста.

Церебрально-гипофизарный нанизм (карликовость) – задержка роста, при которой длина тела более чем на 20 % отстает от возрастной нормы, конечный рост меньше 130 см у мужчин и 120 см у женщин.

Нарушения полового созревания наблюдаются при задержке полового развития, преждевременном половом развитии, генетических заболеваниях (синдроме Тернера-Шерешевского и др.), а также при тяжелой соматической патологии. При этом отмечаются недоразвитие или преждевременное развитие половых органов, несоответствие массо-ростовых показателей возрастной норме, часто нарушения эмоционально-волевой сферы и др. Развитие половых признаков у детей оценивается по таблицам в баллах с учетом стадий развития.

3. Семиотика поражений эндокринной системы

Причиной эндокринных болезней может явиться ряд факторов: травмы, инфекционные болезни, местные расстройства кровообращения, неправильное питание, опухоли, наследственная предрасположенность, процессы аутоиммунизации, поражения ЦНС, нарушения в эмбриогенезе и др.

При поражении гипоталамо-гипофизарной системы у детей возникают задержка или ускорение роста, ожирение, гирсутизм, дистрофия половой системы, стрии на коже, гипертония, остеопороз, истощение, нарушение роста волос и зубов, инфантилизм, прогерия и др.

При поражении щитовидной железы и снижении ее функции отмечаются сухость кожи, слизистый отек, снижение рефлексов, адинамия, снижение аппетита, запоры, уменьшение потоотделения, непереносимость холода, снижение интеллекта, отставание роста, низкий тембр голоса и иное; если функция железы повышена, то наблюдаются повышение сухожильных рефлексов, тремор, похудание, тахикардия, пучеглазие, зоб, гипергидроз и другие симптомы.

При поражении надпочечников и снижении их функции развивается астения, наблюдаются желудочно-кишечные расстройства (понос, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе), кожные покровы темнеют и становятся бронзовой окраски, особенно в складках и местах трения кожи; если функция надпочечников повышена, то наблюдаются ожирение, гипертония, гипертрихоз, задержка роста, преждевременное половое развитие и иное; если функция желез нарушена, то возникает адреногенитальный синдром, при котором отмечаются нарушения дифференцировки пола, неправильное развитие половых органов, преждевременное половое развитие, массо-ростовые показатели опережают возраст, но при этом зоны роста закрываются быстро. Такие люди в зрелом возрасте бывают низкорослыми, у девочек бывают низкий голос, гирсутизм.

При поражениях поджелудочной железы при снижении выработки инсулина развивается сахарный диабет, а при повышенной его выработке возникает гиперинсулинизм.

Основными симптомами сахарного диабета являются жажда (полидипсия), похудание при повышенном аппетите, полиурия, сухость кожи и слизистых, слабость, зуд кожи, на щеках – диабетический румянец, при ухудшении состояния присоединяются головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона изо рта, нарушение функций ЦНС, утрата сознания (кома). Гиперинсулинизм проявляется резким чувством голода, слабостью, головной болью, тремором рук, сонливостью, при неоказании помощи далее нарушается зрение, утрачивается сознание, возникают судороги (наступает гипогликемическая кома).

При нарушении развития половых органов можно при осмотре увидеть их неопределенное (интерсексуальное) состояние либо наличие аномалий строения. К аномалиям, свойственным мальчикам, относится следующее.

1. Гипоспадия – нижняя расщелина уретры. При этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне от нижней поверхности головки до промежности.

2. Эписпадия – верхняя расщелина уретры. При этом отмечается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани.

3. Гипоплазия полового члена (микропенис) – резкое укорочение полового члена с его общей длиной у новорожденного менее 1 см. Может сочетаться с другими пороками.

4. Фимоз – врожденное сужение крайней плоти, не допускающее обнажения головки.

5. Парафимоз – ущемление головки крайней плотью, осложнение фимоза.

6. Агенезия яичек по типу анорхии (их отсутствия) или монорхии (наличия одного яичка).

7. Крипторхизм – задержка при опускании в мошонку яичка на его естественном пути. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм.

У новорожденных он часто связан с задержкой внутриутробного развития, незрелостью или недоношенностью.

8. Водянка яичка – скопление жидкости между наружным и внутренним листками собственной оболочки яичка.

К аномалиям, свойственным девочкам, относятся агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращения малых или больших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

4. Семиотика нарушений эндокринной системы (гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа)

Нарушение гормонообразовательной или гормоновыделительной функции гипофиза приводит к ряду заболеваний. Например, избыточная продукция соматотропного гормона приводит к развитию гигантизма, или акромегалии, недостаточность этого же гормона – к гипофизарной карликовости. Нарушение образования или выделения гонадотропных гормонов вызывает гипогонадизм, или преждевременное половое созревание. Избыточная продукция АКТГ формирует картину болезни Иценко-Кушинга, недостаточность гормонов передней доли гипофиза приводит к развитию гипофизарной кахексии, а задней доли – к несахарному диабету.

Нарушения функции щитовидной железы наблюдаются при остром, подостром и хроническом аутоиммунном тиреоидите.

При диффузном токсическом зобе отмечаются повышенная секреция и выброс гормонов щитовидной железы, которые и определяют симптоматику заболевания. Снижение секреции гормонов щитовидной железы приводит к развитию гипотиреоза, особенно тяжело протекает врожденный гипотиреоз. При недостаточности поступления с пищей йода, который входит в состав гормонов щитовидной железы, развивается эндемический зоб.

Паращитовидные железы регулируют процессы обызвествления и декальцификации в костях. При врожденном гипопаратиреозе нарушается формирование костей, повышаются вегетативная лабильность и возбудимость (пилороспазм, диарея, тахикардия), могут развиться судороги и ларингоспазм, требующие неотложной помощи. Гиперпаратиреоз сопровождается выраженной мышечной слабостью, запорами, болями в костях, переломами костей, при этом в костях образуются кисты, а в мягких тканях – кальцификаты.

Функция надпочечников нарушается при гормонально-активных опухолях желез (альдостероме, глюкостероме, андростероме, кортикоэстроме). Симптоматика заболеваний при этом обусловливается продуцирующим опухолевой тканью гормоном. При внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов корой надпочечников развивается острая надпочечниковая недостаточность.

Хроническая недостаточность коры надпочечников, или аддисонова болезнь, у детей бывает редко и развивается преимущественно после 10 лет. Также при поражении надпочечников развиваются такие заболевания, как первичный гиперальдостеронизм, гипоальдостеронизм, врожденная дисфункция коры надпочечников, или врожденный адреногенитальный синдром, феохромоцитома.

Нарушения функции поджелудочной железы приводят к таким заболеваниям, как сахарный диабет, а опухолевые поражения поджелудочной железы приводят к глюкогономе, инсулиноме, соматостатиноме, гастриноме, випоме, опухолям поджелудочной железы с карциноидным синдромом и др.

Сахарный диабет – хронически протекающее заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, ведущей к нарушению всех видов обмена и прежде всего углеводного. В структуре эндокринных заболеваний детского возраста сахарный диабет является самым распространенным заболеванием. Сахарный диабет у детей составляет 2–5 % от общего числа больных с этой патологией.

У большинства детей он является генетически обусловленным заболеванием. Наследование возможно по рецессивному и по доминантному типу. Наследственное предрасположение имеется у 11–60 % детей. Генетические дефекты, ведущие к развитию болезни у детей, различны: неполноценность синтеза, освобождения и разрушения инсулина; повышенная резистентность к инсулину инсулинозависимых тканей; нейтрализация инсулина вследствие мутации гена-регулятора, обусловливающего высокое содержание инсулиновых антагонистов. Значение в этиологии сахарного диабета у детей имеют переедание, способствующее снижению толерантности к глюкозе, инфекционные заболевания, психические и физические травмы, вакцинация. Сахарный диабет встречается во всех периодах детства, но чаще всего в периоды наиболее интенсивного роста ребенка.

Лекция №3 Тема: «Методика обследования органов чувств, эндокринной системы».

Метод исследования эндокринной системы ребенка. Симптоматика поражения эндокринной системы ребенка. Изучение причин, механизмов развития заболеваний. Системы нарушения чувствительности (гиперстезия, парестезия, аналгезия и др.), гипоталамо-гипофизарная система. Нанизм. Акромегалия. Гигантизм. Щитовидная железа. Влияние на обмен веществ, на функции органов и систем. Надпочечники. Функции глюкокортикостероидов. Аномалии полового развития. Половые железы. Поджелудочная железа. Гиперинсулинизм. Сахарный

Семиотика нарушений чувствительности

ГИПЕРЕСТЕЗИЯ - повышенная чувствительность к внешнему воздействию. Может быть слуховой, тактильной, зрительной, обонятельной, вкусовой и т. д. Встречается при органических поражениях нервной системы и психических заболеваниях.

Парестезия – это специфический вид нарушения чувствительности, который сопровождается субъективными ощущениями покалывания, жжения, ползания мурашек.
Парестезия возникает в ответ на повреждение или раздражение нервного корешка, нервного окончания, области спинного или головного мозга.
АНАЛГЕЗИЯ – ослабление или полное исчезновение болевой чувствительности в результате некоторых заболеваний нервной системы (периферических нервов, спинного или головного мозга).

Методика исследования эндокринной системы

К эндокринным железам относится гипофиз, щитовидная железа, надпочечники, половые железы, поджелудочная железа.

Гормоны гипофиза:

1) АКТГ (адренокотрикотропный гормон).

Влияет на кору надпочечников, стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов;

4) гонадотропные гормоны. Стимулируют функцию половых органов

Методика исследования эндокринных желез и семиотика нарушения роста и полового созревания

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ
Кафедра пропедевтики детских болезней
Физическое развитие детей.
Факторы, влияющие на физическое развитие.
Законы физического развития и принципы
оценки. Семиотика нарушений.
Лекция для студентов
Специальность – 31.05.02. – Педиатрия
Дисциплина – Пропедевтика детских болезней
2016

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ
1. Законы нарастания массы и роста во внутриутробном и
постнатальном периодах.
2. Понятие о биологическом возрасте.
3. Пропорции тела ребенка.
4. Половое развитие.
5. Методы оценки физического развития.
6. Наиболее частые отклонения физического развития

Биологический возраст

Биологический возраст – это достигнутый
определенным индивидуумом уровень развития
морфологических структур и связанных с ними
функциональных явлений жизнедеятельности
организма, соответствующий среднему для всей
популяции уровню, характерному для данного
хронологического возраста (В.Г.Властовский,
1976 г.).

Критерии определения биологического возраста

физическое развитие
зрелость (оценивается на основе развития вторичных
половых признаков);
скелетная зрелость (оценивается по срокам и степени
окостенения скелета);
зубная зрелость (оценивается по сроками прорезывания
молочных и постоянных зубов);
наследственность;
конституция человека;
зрелость интеллекта (уровень развития как личности).

Физическое развитие - это динамический процесс роста и биологического созревания ребенка в том или ином периоде жизни

Физическое развитие – это совокупность
морфологических и функциональных признаков в
их взаимосвязи и зависимости от окружающих
условий, характеризующих процесс созревания в
каждый данный момент времени
ВОЗ определяет показатели физического развития
как один из основополагающих критериев в
комплексной оценке состояния здоровья ребенка.

Критерии оценки физического развития:

масса тела
длина тела
окружность головы
окружность грудной клетки
пропорциональность
гармоничность

Роль гормонов в физическом развитии ребенка
плод: пролактин, тироксин, тканевые гормоны
на 1 году жизни: тканевые гормоны роста, тироксин,
инсулин, факторы тимуса
с 2 до 10 лет: гормон роста (соматотропный гормон),
инсулиноподобные факторы роста (соматомединами)
с 6-7 лет: андрогены надпочечников
период полового развития: половые стероиды (у
мальчиков – тестостерон, у девочек – эстрадиол)

Гормон роста
- ключевой гормон в
обеспечении жизнедеятельности организма
Гипоталамус
Соматостатин
Соматолиберин
Гипофиз
Соматотроф
Глюкокортикоиды
Жировая
ткань
Половые
стероиды
ГР
Кость
Мышца
ИРФ-1
Печень

Средовые факторы

Фактор питания
Нерациональное вскармливание может
привести к блокированию генетической программы.
Скорость роста прямо пропорциональна количеству
белка в рационе, наличию витаминов
и микроэлементов.
Режим
- адекватный сон
- правильно организованный режим бодрствования
Психоэмоциональная стимуляция
Климато - географические условия
Хронические заболевания

Периодизация роста по ШТРАТЦУ

Период первой «полноты» или первого «округления»: с 1-го
по 4-й годы жизни: преимущественные прибавками массы
тела над длиной тела
Период первого «вытягивания»: с 5-го по 7-й годы жизни:
преобладание увеличения длины тела по сравнению с его
массой
Период второй «полноты» или второго «округления»: с 8-го
по 10-й годы жизни
Период второго «вытягивания»: с 11 до 15 лет
Период очень замедленного роста: с 15 до 18–20 лет

Антропометрия

это совокупность методов и приёмов
измерений морфологических особенностей
человеческого тела:
антропометрия (оценка по эмпирическим
формулам, центильный и сигмальный
методы)
антропоскопия (соматоскопия)

Изменение пропорций тела (2-ой месяц внутриутробного развития – 25 лет)

Антропометрические показателей у новорожденных зависят от срока гестации

Масса тела при рождении, гр.
Срок
беременности
(нед.)
10%
25%
50%
75%
90%
24
530
660
840
1025
1260
25
605
740
880
1070
1035
26
685
830
965
1140
1360
27
770
925
1045
1120
1435
28
860
1025
1150
1340
1550
29
960
1140
1270
1485
1690
30
1060
1250
1395
1645
1840
31
1170
1380
1540
1815
2030
32
1290
1520
1715
2020
2280
33
1440
1685
1920
2290
2600
34
1600
1680
2200
2595
2940
35
1800
2130
2435
2370
3200
36
2050
2360
2710
3090
3390
37
2260
2565
2900
3230
3520
38
2430
2720
3030
3360
3640
39
2550
2845
3140
3435
3735
40
2630
2930
3230
3520
3815

Эмпирические формулы для расчета средних размеров плода при сроках гестации

Размерный признак
Способ расчета
1. Длина тела (см)
Срок гестации +10
2. Масса тела (гр.)
При сроке гестации 30 недель масса тела плода составляет 1300
гр., на каждую недостающую неделю до 30 вычитается 100 гр., на
каждую последующую неделю прибавляется по 200 гр.
3. Масса (гр.) по длине При длине плода 40 см, его масса 1300 гр., на каждый
недостающий см отнимается 100 гр., на каждый дополнительный
см прибавляется 200 гр.
4. Окружность груди
Срок гестации - 7 см.
(см)
5. Окружность головы
(см)
При сроке гестации 34 недели окружность головы составляет 32
см, на каждую недостающую неделю вычитается по 1 см, на
каждую последующую - прибавляется по 0,5 см.

Длина тела

В первые дни после рождения длина тела немного
уменьшается, т.к. имеющаяся на голове родовая опухоль
рассасывается в течение 2 дней.
В первый год жизни длина тела увеличивается на 3 см
ежемесячно (в I квартале), затем по 2,5 см в месяц (во II
квартале), а затем уже по 1,5 -2 см в месяц (III квартал), 1 см (IV
квартал).
К году рост ребенка составляет 75-76 см.
В течение второго года рост увеличивается на 12-13 см.
За третий год жизни -7-8 см, в последующим – 5-6 см в год.
Абсолютный прирост тела во время препубертатного ростового
скачка у мальчиков достигает 47-48 см, у девочек 36-38 см.
Удвоение длины тела новорожденного наступает к 4 годам,
утроение к 12 годам.

Масса тела

Максимальная потеря массы отмечается у большинства
детей к 3-5 дням жизни и составляет 6-8%.
Ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на
800 г, во втором полугодии – на 400 г.
К полугодию масса тела детей достигает в среднем 8200 г,
а к году 10-10,5 кг, дальнейшая прибавка массы тела
составляет 2 кг в год.
После грудного периода в возрасте до 10 лет показатель
массы тела высчитывается:
10,5 кг(средняя масса ребенка 1 года)+2хn
В пубертатном периоде прибавка массы тела составляет
5-8 кг.

Окружность головы

Окружность головы доношенного
новорожденного составляет 34-36 см.
К году жизни окружность головы - 46-47 см.
К 5 годам – 50-51 см.

Эмпирические формулы для расчета длины тела

ИЗМЕРЯЕМЫЙ ПРИЗНАК
СПОСОБ РАСЧЕТА
ДЛИНА ТЕЛА
Доношенный новорожденный
средний рост девочек
мальчиков
46-56 см
50,2 см
50,7см
На первом году жизни:
Рост при рождении + квартальные прибавки:
1 квартал -3 см ежемесячно (9 см/квартал)
2 квартал -2,5 см ежемесячно (7,5см/квартал)
3 квартал -1,5 (2,0) см ежемесячно (4,56,0см/квартал)
4 квартал – 1,0 см ежемесячно (3,0см/квартал)
средний рост в 6 месяцев
если рост при рождении не известен:
66 см
2,5 см - 66 см в 6 меc. + 1,5 см (на каждый недостающий месяц до 6 мес. вычитается 2,5 см,
на каждый последующий - прибавляется 1,5
см)
средняя прибавка за 1-й год жизни
25 см
средний рост в 1 год
75 см
пдк*
± 4 см

Эмпирические формулы расчета роста

Старше года:
средняя прибавка за 2-й год жизни
12-13 см
средняя прибавка за 3-й год жизни
7-8 см
средний рост в 4 года (удвоение)
100 см (удвоение роста новорожденного)
8 см - 100 см + 6 см (на каждый недостающий год
до 4 лет вычитается 8 см, на каждый
последующий - прибавляется 6 см)
средний рост в 5 лет
110 см
8 см - 110 см + 6 см (на каждый недостающий до 5
лет год вычитается 8 см, на каждый последующий
прибавляется 6 см)
средний рост в 8 лет
от 2-х до 15 лет:
130 см
7 см - 130 см + 5 см
(на каждый недостающий до 8 лет год отнимается
7 см, на каждый последующий прибавляется 5 см)
от 8 до 15 лет:
90+5 п, где п - возраст ребенка в годах
средний рост в10 лет
140 см
утроение показателя
новорожденного
12 лет
пдк
1-5лет ± 6,0 см

Эмпирические формулы для расчета массы тела

Доношенный новорожденный
средняя масса девочек
средняя масса мальчиков
На первом году жизни:
2501-4000 гр.
3348 гр.
3494 гр.
1 способ: Масса при рождении +
ежемесячные
прибавки:
1-й мес. - 600 гр.
2-й мес. - 800 гр.
3-й мес. - 800 гр.
Затем на 50 гр. меньше предыдущего
месяца
2 способ: По среднемесячным прибавкам:
1 полугодие - 800 гр./мес.
2 полугодие - 400 гр./мес.
Расчёт до 6-ти мес: М рожд. +800n
Расчёт после 6-ти мес: М рожд. + 800 х 6 +
+400(n-6), где n- возраст в мес

средний вес в 6 мес. если масса при рождении не
известна:
8200 гр.
800 гр. - 8200 гр. + 400 гр. (на каждый месяц до 6
вычитается по 800 гр, на каждый месяц свыше 6
прибавляется по 400 гр.)
удвоение массы новорожденного
4-5мес.
средняя прибавка в массе за 1-й год
7150 гр.
средний вес в год
(утроение массы новорожденного)
ПДК
10,0-10,5 кг
1-3 мес. ± 850 гр. 4-6мсс. ± 1000 гр. 7-9мсс. ± 1200 гр.
10-12 мес. ± 1500 гр.
Старше года:
от 2-х до 11 лет
10 (10,5)кг + 2n, где n- возраст в годах
средний вес в 5 лет (удвоение массы годовалого
ребенка)
19 кг
2 кг -19 кг + 3 кг (на каждый год до 5 лет вычитается 2 кг, на каждый последующий после 5 лет
прибавляется 3 кг)
средняя масса в 10 лет (утроение массы
годовалого ребенка)
30 кг
старше 10 лет:
1. 30кг + 4(n-10), где n-возраст в годах
2. Формула Воронцова:
Утроенный возраст + последняя цифра в годах:
от 12-ти до 18-ти лет:
5п-20 кг, где n - возраст в годах
ПДК
1-5 лег ±3 кг
6-10 лет ± 6 кг
11-18 лет± 10 кг

Эмпирические формулы

1. Окружность головы для детей до 1 года
а) В 6 месяцев окружность головы = 43 см. В 1 полугодии на
каждый недостающий до 6 месяцев месяц от 43 см отнимается
по 1, 5 см, а во 2 полугодии на каждый последующий
прибавляется по о,5 см.
43 – 1,5(6-n)
43+0,5(n-6)
б) Для детей 2-15 лет: окружность головы в 5 лет = 50 см, на
каждый недостающий год от 50 см надо отнять 1 см, каждый
следующий год прибавить 0,6 см.
50-1(5-n)
50+0,6(n-5)

Окружность груди

а) Для детей до 1 года окружность груди в 6 месяце =45 см, на
каждый недостающий месяц до 6 нужно из 45 см вычесть 2 см,
на каждый последующий месяц после 6 прибавить 0,5 см
45-2(6-n)
45+о,5(n-6)
б) От 2 до 15 лет: для детей до 10 лет = 63 см-1, 5 см(10-n), где n
–число лет ребенка моложе 10 лет, 63 – окружность груди в 10
лет.
Для детей старше 10 лет – 63+3см(n-10), где n – возраст детей
старше 10 лет, 3 см – среднее увеличение окружности груди за 1
год у детей старше 10 лет. А 63 см – средняя окружность груди
ребенка в возрасте 10 лет.
63-1,5(10-n)
63+3(n-10)

Методы оценки физического развития детей

Параметрический (сигмальный) способ:
расчет отклонения от
среднеарифметического значения признака
(М) для данного возраста и пола
Пример: рост мальчика 4 лет 94,1 см
Для данного пола и возраста: М 100,1 см, SDS 2,2 см.
94,1 – 100,1 / 2,2 = - 2,7 SDS

Центильный метод оценки физического развития

Оценку антропометрических показателей
проводят по таблицам центильного типа.
Колонки центильных таблиц показывают
количественные границы признака у
определенной доли или процента (центиля)
здоровых детей данного возраста и пола.

Центильные нормативы роста и массы тела для мальчиков 2-20 лет

Центильный способ оценки физического развития

зона 1 (< 3 центиля): «очень низкий» уровень
зона 2 (между 3 до 10 центилями): «низкий» уровень
зона 3 (между 10 до 25 центилями): уровень «ниже среднего»
зона 4 (между 25 до 75 центилями): «средний» уровень
зона 5 (между 75 до 90 центилями): уровень «выше среднего»
зона 6 (между 90 до 97 центилями): «высокий» уровень
зона 7 (> 97 центиля): «очень высокий» уровень

Критерии патологии роста

Низкорослость –
дефицит роста > 2 SDS или
рост < 3 центиля
Карликовость –
дефицит роста > 3 SDS
Высокорослость –
избыток роста > 2 SDS или
рост > 97 центиля

Программы Anthro (для детей до 5 лет) и
AnthroPlus (для детей 5-19 лет) (ВОЗ)
Версия и руководство
пользователя на русском языке
версии для компьютеров
бесплатный доступ на сайте
ВОЗ
возможность
антропометрического
мониторинга за пациентом

Программа Anthro (пример 2)

Программа Anthro (пример 3)

Причины низкорослости

Эндокринно-зависимые формы:
СТГ-дефицит
гипотиреоз
гиперкортицизм
Эндокринно-независимые:
соматогенные (хронические заболевания с гипоксией, нарушением
питания и процессов всасывания, нарушением функции печени и
почек)
патология костной системы
генетические и хромосомные заболевания (синдром ШерешевскогоТернера, тубулопатии, наследственные заболевания обмена веществ)
Конституциональные:
конституциональная задержка роста и полового развития (синдром
позднего пубертата)
семейная низкорослость

Около 2000 генетических синдромов
сопровождается низкорослостью
Синдром
Шерешевского
Хондродистрофия
Синдром
Корнелии-де-Ланге
Синдром
МакКьюна-Олбрайта
Синдром
Лэрри-Вейла
Прогерия
Синдром
Ларона
Несовершенный
остеогенез
Синдром
Секкеля

Конституциональная низкорослость: задержка роста с раннего возраста, задержка полового развития в подростковом возрасте, поздний подрост

Конституциональная низкорослость:
задержка роста с раннего возраста,
задержка полового развития в подростковом возрасте,
поздний подростковый скачок роста,
аналогичные темпы физического и полового развития у одного из родителей

Дефицит гормона роста (гипопитуитаризм): Пропорциональная прогрессирующая низкорослость с раннего возраста, отсутствие пубертатного ска

Дефицит гормона роста (гипопитуитаризм):
Пропорциональная прогрессирующая низкорослость с раннего возраста,
отсутствие пубертатного скачка роста

Определение соматотипа и гармоничности

Соматотип: оценивается по сумме зон для роста, массы тела и
окружности груди:
микросоматотип: 3 – 10
мезамикросоматотип: 11-14 баллов
мезамакросоматотип: 14-17 баллов
макросоматотип: 18-24 баллов
Пример: рост – 4 коридор, масса тела – 3 коридор, окр. груди – 4 коридор.
Сумма: 11. Мезамикросоматотип.
Гармоничность развития:
гармоничное: разница номеров зон 0-1
дисгармоническое: 2
резко дисгармоничное: 3 и более
Пример: разница в номерах коридоров 1. Развитие гармоничное.

Прогнозирование окончательного роста

Для мальчиков = (рост матери +рост отца) / 2+5 см
Для девочек = (рост матери +рост отца) / 2-5 см

Индексы физического развития

- Индекс Л.И Чулицкой (индекс упитанности):
(3 окружности плеча+окружность
бедра+окружность голени)- длина тела
- Индекс Эрисмана (индекс пропорциональности):
разность между окружностью груди в см и
половиной длины тела (роста) в см
- Индекс массы тела (ИМТ):
масса тела (кг)/(рост человека (м)2

Оценка ИМТ у взрослыхк

<18,5:
18,5-25:
25-30:
30-40:
>40:
дефицит массы тела
нормальная масса
избыточная масса
ожирение
морбидное ожирение

ИМТ – единственный критерий диагностики патологии веса Избыточная масса тела: ИМТ 85-95 центили или превышение ИМТ от +1 до + 2 SDS Ожирение: ИМТ

ИМТ – единственный критерий
диагностики патологии веса
Избыточная масса тела: ИМТ 85-95 центили
или превышение ИМТ от +1 до + 2 SDS
Ожирение: ИМТ > 95 центиля или
превышение ИМТ > +2 SDS
Недостаточность питания:
ИМТ < 5 центиля или дефицит ИМТ >- 2 SDS

Номограмма ИМТ для мальчиков
Дата Возраст
Рост МассаИМТ
Номограмма ИМТ для девочек
Дата Возраст
Рост МассаИМТ
Для заметок
Для заметок
ИМТ
ИМТ
кг/м2
ИМТ
ИМТ
Возраст (годы)
Рис. 1 А: Номограмма ИМТ для мальчиков
кг/м2
кг/м2
Возраст (годы)
Рис. 1 Б: Номограмма ИМТ для девочек
кг/м2

Программа Anthro для детей до 5 лет (пример 1)

Программа Anthro (пример 2)

Программа Anthro (пример 3)

Сроки появления ядер окостенения в левой кисти

Точки окостенения
Мальчики
Девочки
3-4 мес.
2-3 мес.
10-12 мес.
8-10 мес.
15-18 мес.
10-12 мес.
20-24 мес.
12-15 мес.
Трехгранная кость
3-3,5 г.
2-2,5 г.
Полулунная кость
3,5-4 г.
2,5-3 г.
5,5-6 лет
4-4,5 г.
7-7,5 лет
6-6,5 лет
Шиловидный отросток
9,5-10 лет
7,5-8 лет
Гороховидная кость
11-12 лет
8,5-9 лет
Сесамовидные кости
13,5-14 лет
11-11,5
Синостоз в I пястной кости
15,5-16 лет
12,5-13
Синостозы в концевых фалангах
16-16,5- лет
13,5-14 лет
Головчатая и крючковатая кости
Дистальный эпифиз лучевой
кости
Эпифизы основных фаланг и
пястных костей
Эпифизы средних и концевых
фаланг
Многоугольная и ладьевидная
кости
Дистальный эпифиз локтевой
кости

Оценка уровня возрастного развития (по «зубному возрасту»)

Возраст
в годах
Пол
Замедленное
развитие
Соответствует
возрасту
Ускоренное
развитие
5,5
м
-
0-3
> 3-х пост. зубов
ж
-
0-4
> 4-х пост. зубов
м
0
1-5
5
ж
0
1-6
6
м
0-2
3-8
8
ж
0-2
3-9
9
м
Меньше 5
5-10
10
ж
Меньше 6
6-11
11
м
8
8-12
12
ж
8
8-13
13
6,0
6,5
7,0
7,5

Признаки
Ax: Оволосение подмышечных впадин
Степень
Отсутствие волос
Единичные волосы
Редкие волосы на центральном участке впадины
Ах 0
Ах 1
Ах 2
Густые прямые волосы по всей впадине
Густые вьющиеся волосы по всей впадине
Ах 3
Ах 4
P: Оволосение лобка
Отсутствие оволосения
Единичные волосы
Редкие волосы у основания полового члена
Р0
Р1
Р2
Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка в виде треугольника
Р3
Густые вьющиеся волосы неравномерно по всей поверхности лобка в виде треугольника
Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер, к пупку
L: Рост щитовидного хряща гортани
Отсутствие признаков роста
Начинающееся выпячивание щитовидного хряща
Р4
Р5
Отчетливое выпячивание (кадык)
V: Изменение тембра голоса
Детский голос
Мутация (ломка) голоса
Мужской тембр голоса
F: Оволосение лица
Отсутствие оволосения
Начинающееся оволосение над верхней губой
L0
L1
L2
V0
V1
V2
F0
F1
Жёсткие волосы над верхней губой
Распространенное оволосение над верхней губой, появление волос на подбородке, начало
роста бакенбардов
F2
F3
Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов
F4
Слияние всех зон оволосения лица
F5

Сроки полового созревания детей

Возраст
Мальчики
формулы
от
Девочки
баллы
до
формулы
баллы
от
до
10 лет
Ma0 P0 Ax0 Me0
Ma2 P1 Ax0 Me0
0-2,7
11 лет
Ma1 P1 Ax0 Me0
Ma2 P1 Ax0 Me0
1,2-2,7
12 лет
V0 P0 L0 Ax0 F0
V1 P1 L0 Ax0 F0
0-1,8
Ma1 P0 Ax0 Me0
Ma3 P3 Ax1 Me1
1,2-7,0
13 лет
V1 P0 L0 Ax0 F0
V2 P3 L1 Ax2 F0
0,7-6,3
Ma2 P2 Ax0 Me0
Ma3 P3 Ax2 Me3
3,0-11,6
14 лет
V1 P2 L0 Ax0 F0
V2 P3 L2 Ax2 F1
2,7-10,1
Ma3 P2 Ax2 Me0
Ma3 P3 Ax3 Me3
5,0-12,0
15 лет
V1 P4 L1 Ax0 F0
V2 P3 L2 Ax3 F2
4,6-14,3
Ma3 P3 Ax2 Me3
Ma3 P3 Ax3 Me3
11,6 и выше
16 лет
V2 P4 L1 Ax2 F1
V2 P5 L2 Ax4 F3
10,0-16,9
17 лет
V2 P2 L2 Ax2 F0
V2 P5 L2 Ax4 F3
10,6-16,9

Стадии полового развития у мальчиков (Marshal, Tanner)
Объем яичек,
Стадии
Признаки
мл
Оволосение отсутствует
Стадия 1
Яички, мошонка и половой член допубертатные
2-3
Рост редких пигментированных волос вокруг основания
Стадия 2
полового члена
4
Мошонка увеличивается, становится слегка окрашенной
Волосы становятся темнее и гуще, располагаются на
Стадия 3
лонном сочленении
10
Начинается рост полового члена в длину; мошонка
приобретает складчатость
Оволосение лобковой области полное, но отсутствует
Стадия 4
оволосение бедер и нижней части живота;
12
Половой член продолжает расти в длину; увеличивается
диаметр головки; наружные гениталии приобретает
пигментацию
Взрослый «ромбовидный» тип оволосения
Стадия 5
Наружные гениталии достигают максимальных размеров

Статьи по теме