Главная Травмы

Психическая травма. Зигмунд Фрейд. Теория первичной травмы О. Блейлер: «психозы от превратностей судьбы»

О том, как социальные травмы объединяют людей в западных странах, и почему Уотергейт и Холокост так важны для американцев. T&P выделили основные тезисы выступления.

Парадоксально, что доминирующие во многих сферах западные общества консолидируются не вокруг технического прогресса, успехов или рутинных практик, а в местах их сбоев. Они определяют свою идентичность через конструкцию травм.

Важное место в этом процессе занимает формирование солидарности. Понятие солидарности намного шире и сложнее, чем принято считать - оно не связано исключительно с вовлечением в этику общего дела или совместной борьбы. Помимо глубинных понятий о ложном и истинном, солидарность может затрагивать чисто когнитивные вещи - к примеру, использование всеми общего языка.

В 1970-х значимой травмой стал Уотергейт. Благодаря ему расколотое общество, неспособное прийти к согласию, снова объединилось. Впоследствии Никсон даже успел выиграть выборы, но сейчас этот скандал - очень важное для американцев событие.

Солидарность футбольных фанатов распознать достаточно легко. Намного сложнее обстоит дело с индивидами, которые выстраивают свою жизнь на убеждении, что для людей естественно отличаться друг от друга. Как распознать у них общие основы солидарности? Это методологическая проблема для социолога и практическая - для всего общества: без видимых маркеров самоидентификация в социуме становится невозможна.

Французский социолог Эмиль Дюркгейм утверждал, что сакральное может проявляться в двух модусах - позитивном и негативном. Позитивный заключается в воспроизводстве социального порядка, его символов и практик, усиления чего-то уже провозглашенного. Негативный модус связан с нарушением этих норм. Парадокс заключается в том, что границы между двумя модусами бывают неочевидны как для исследователей, так и для самих индивидов. И высвечиваются они именно в момент травмы - явления, вокруг которого формируется консенсус.

Одной из наиболее значительных травм для американцев является Холокост, о котором знают практически все, при этом имея довольно смутное представление об истории Второй мировой войны. В 1970-х значимой травмой стал Уотергейт. Благодаря ему расколотое общество, неспособное прийти к согласию, снова объединилось. Примечательно, что травме нужно время, чтобы полностью сложиться и оказать воздействие. После Уотергейта Никсон даже успел выиграть выборы, но сейчас этот скандал - очень важное для американцев событие.

В незападных странах, в том числе и в России, травмы часто оказывают противоположное воздействие - усиливают непримиримость и редуцируют солидарность до предельно низких уровней. Этот феномен сейчас активно изучается отечественными социологами.

Полностью выступление социолога Дмитрия Куракина можно посмотреть на сайте

Глава 3. Реабилитация теории травмы

Гипотеза о психогенном происхождении некоторых психических расстройств была сформулирована выдающимся французским психиатром Жаном Мартеном Шарко еще раньше - около 1883 года, но, строго говоря, она не была сколько- нибудь научно проработана. Фрейд, который учился у Шарко в Париже в 1885 году, в отличие от множества своих коллег сразу и полностью воспринял эту идею, которая еще больше укрепилась в процессе его совместной работы с Йозефом Брейером.

Я уже писал об этом достаточно популярно и подробно в другой маленькой книге - «Элементарный психоанализ» и здесь лишь напомню, что еще до начала сотрудничества с Фрейдом Брейер разработал собственный метод психотерапии. После погружения пациентов в гипнотическое состояние он предлагал им подробно описывать различные психотравмирующие ситуации, имевшие место в прошлом. В частности, предлагалось вспомнить о начале, первых проявлениях психического страдания и событиях, которые могли быть причиной тех или иных психопатологических симптомов. Однако далее этого методического приема Брейер не продвинулся. Позднее, уже в совместных исследованиях Фрейда и Брейера, было установлено, что иногда только один рассказ об этих ситуациях в состоянии гипноза (в некотором смысле - «насильственное воспоминание») приводил к избавлению пациентов от их страдания. Брейер назвал это явление «катарсисом» по аналогии с термином, предложенным Аристотелем для обозначения феномена «очищения через трагедию», когда, воспринимая высокое искусство и переживая вместе с актером страх, гнев, отчаяние, сострадание или мучение, зритель очищает душу. Здесь мы вновь встречаем уже упомянутое положение о необходимости повторного (эмоционального) переживания травмы непосредственно в процессе терапии и, обращаясь к уже 100-летнему опыту психотерапии, должны признать, что если аффективная составляющая отсутствует, эффективность терапевтического процесса обычно невелика.

Чуть позднее, во время первых психоаналитических сеансов, Фрейд обращает внимание на то, что в рассказах его пациентов почти всегда выявляется повышенная фиксация на темах и психотравмирующих переживаниях, так или иначе связанных с попытками или результатами совращения их в детстве, преимущественно - со стороны близких родственников, и наиболее часто - дочерей отцами. В целом, и это хорошо известно из клинической практики, такие ситуации действительно нередки в семьях с отягощенным психиатрическим анамнезом. Позднее признание роли психотравмирующих ситуаций раннего детства, и особенно - детской сексуальной травмы в качестве пускового механизма психопатологии, вошло в число основных постулатов психоанализа (и фактически общепризнанно). Но первые сообщения Фрейда об этом, представленные венскому врачебному сообществу, вызвали бурю негодования и в конечном счете привели к разрыву с Брейером, который (впрочем, как и множество других) не принял идею сексуальной травмы.

Самое странное, что и Фрейд постепенно как бы отошел от нее - не столько от идеи сексуальности, сколько от собственно психической травмы, в последующем уделяя все больше внимания теории влечений, которая в современном психоанализе почти вытеснила теорию травмы. Это еще более удивительно в связи с тем, что обе теории - непротиворечивы, и одна не исключает другую. А кроме того, не полностью разделяя принцип сексуальности, через 30 лет практики я не могу не признать, что до 70 % моих пациентов имели ту или иную сексуальную травму в раннем детстве, причиненную кем-либо из ближайших родственников. Эти травмы действуют чрезвычайно патогенно, ребенок оказывается уязвленным в своих самых светлых чувствах, при этом - уязвленным именно тем самым взрослым, от которого в первую очередь ему свойственно ожидать любви и защиты. В таких случаях могут развиваться тяжелые (нарциссические) неврозы, связанные с болезненной самооценкой и ущербом, нанесенным чувству самоуважения.

Как известно, через какое-то время и, как отмечают некоторые историографы психоанализа - в известной степени в угоду общественному мнению, Фрейд качественно трансформирует свою гипотезу и делает неожиданное заключение, что было бы неверно обвинять всех отцов в извращенности, так как в рассказах невротических пациентов об обстоятельствах возникновения аффективных переживаний очень трудно, а нередко - невозможно отличить истину от вымысла (и с этим, я думаю, согласится любой специалист-практик независимо от его отношения к психоанализу). Сущность же трансформации гипотезы Фрейда состояла в следующем: сексуально окрашенные рассказы пациентов могут быть лишь продуктом их болезненных фантазий, но эти фантазии, хотя и в искаженном виде, отражают их действительные желания и влечения. Таким образом, в новой интерпретации гипотезы Фрейда речь шла уже не об извращенности отцов, а о бессознательном желании дочерей быть соблазненными отцами. Но не это было главным: в этом новом построении теория травмы уступила место теории влечений, «пациент-жертва» трансформировался в «виновника» собственных бед, а жестокая «реальность» была приравнена к «фантазии» (с точки зрения психической реальности, которая может быть не менее жестокой, - последнее, безусловно, верно, но кроме нее существует и просто реальность).

Поясню это на конкретном примере. Например, у одной из моих пациенток, обратившейся к терапии (когда ей было около 30) по поводу периодического недержания газов, этот симптом впервые проявился в 8 лет, а травмой явилось соблазняющее поведение матери, которая после размолвок с отцом обычно приходила в постель к дочери и реализовывала там свои патологические комплексы, лаская себя и дочь. Не имея другой возможности избежать этого, пациентка продуцировала симптом защитного характера, делавший ее неприятной как сексуальный объект.

Такая психопатология очень нередко в явной или скрытой форме присутствует с самого детства, но главное - ее причина обычно остается недоступной для сознания. Однако с помощью психоаналитического метода эти воспоминания можно вывести на сознательный уровень, как бы «проявить» вытесненный аффект, освободить его, выражаясь языком Фрейда, от «нагара неестественности» и «зловония» и затем в процессе психической проработки сделать действительно прошлым, действительно забытым и таким образом преодолеть последствия психической травмы - те или иные симптомы актуального душевного страдания (и их соматические эквиваленты).

Подчеркнем еще раз важнейшее различие ранних и более поздних теоретических разработок Фрейда: в теории травмы особую роль играют внешние «неблагоприятные» обстоятельства, с признанием возможности их существования в объективной реальности. В теории влечений - главными становятся внутренние побуждения и индуцированные ими фантазии. В первом случае пациент оказывается жертвой внешних (привнесенных) условий, а во втором - сам является источником собственных страданий и разочарований. Влечения ориентированы на получение удовольствия, проявляясь в высоковариативных желаниях, фантазиях и представлениях, направленных на какой-то объект, и обычно - проецируются в будущее. Переживания травмы, наоборот, чаще всего жестко связаны с каким-то одним событием и обращены в мучительное прошлое.

Но есть нечто, что роднит обе теории: и травмы, и влечения обязательно сопровождаются аффектами, эмоциями и страстями.

Почему мы говорим об этом так подробно? В современном мире стало слишком много реальных психических травм. А современный психоанализ стал слишком сконцентрированным на теории влечений. И в тех случаях, когда терапевт, сталкиваясь с реальной психической травмой, продолжает стереотипно мыслить и действовать в рамках хорошо усвоенной теории влечений, он вряд ли способен помочь своему пациенту, который просто не поймет - почему с ним говорят «совсем не о том»? Аналогичные идеи косвенно высказываются и другими авторами. Так, обсуждая специфику травм, связанных с утратой одного из членов семьи (в данном случае - ребенка), Ален Жибо отмечает, что родительское горе, так же как и горе ребенка в связи с утратой матери, вряд ли адекватно интерпретировать в рамках эдипальной ситуации, так как эти травмы являются качественно иными .

Еще раз напомню, что Фрейдом все это было открыто и клинически чрезвычайно подробно исследовано уже к 1895 году. Но затем, уже после публикации «Толкования сновидений» , он на какой-то период «охладел» к теории травмы, но, как мы увидим далее, вовсе не отказался от нее. В заключение этого раздела отмечу также, что, обращаясь к последующим работам Фрейда, мы не будем излишне «погружаться» в теорию влечений, которая гораздо чаще, чем считалось ранее, оказывается мало применимой к ситуациям психической травмы.

Чтобы не быть неверно понятым, должен подчеркнуть, что этой констатацией ни в коей мере не умаляется значение (точнее - историческое значение) теории влечений Фрейда и ее последующее развитие в работах его многочисленных учеников и последователей, в том числе - за пределами психоанализа (учитывая то, что те или иные положения этой теории органически имплицированы практически во все современные методы психотерапии).

Гипотеза о психогенном происхождении некоторых психических расстройств была сформулирована выдающимся французским психиатром Жаном Мартеном Шарко еще раньше - около 1883 года, но, строго говоря, она не была сколько-нибудь научно проработана. Фрейд, который учился у Шарко в Париже в 1885 году, в отличие от множества своих коллег сразу и полностью воспринял эту идею, которая еще больше укрепилась в процессе его совместной работы с Йозефом Брейером.

Самое странное, что и Фрейд постепенно как бы отошел от нее - не столько от идеи сексуальности, сколько от собственно психической травмы, в последующем уделяя все больше внимания теории влечений, которая в современном психоанализе почти вытеснила теорию травмы. Это еще более удивительно в связи с тем, что обе теории - непротиворечивы, и одна не исключает другую. А кроме того, не полностью разделяя принцип сексуальности, через 30 лет практики я не могу не признать, что до 70% моих пациентов имели ту или иную сексуальную травму в раннем детстве, причиненную кем-либо из ближайших родственников. Эти травмы действуют чрезвычайно патогенно, ребенок оказывается уязвленным в своих самых светлых чувствах, при этом - уязвленным именно тем самым взрослым, от которого в первую очередь ему свойственно ожидать любви и защиты. В таких случаях могут развиваться тяжелые (нарциссические) неврозы, связанные с болезненной самооценкой и ущербом, нанесенным чувству самоуважения (На протяжении длительного периода развития психоанализа в отличие от современных подходов считалось, что при этой форме психопатологии психотерапия неэффективна и даже невозможна, так как у пациентов не формируется перенос. Но в настоящее время эти взгляды пересмотрены (см.: X. Спотниц. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004).

Но это было чуть позднее, и сейчас мы вновь вернемся к теории травмы. Фрейд полагал, что случаи сексуального злоупотребления со стороны взрослых настолько ранят детей, что они оказываются не в состоянии перенести эти ужасные, непонятные, неизвестные и даже чуждые им переживания, которые в результате вытесняются (из памяти и сознания). Но поскольку аффективный (патологический) процесс уже запущен и в большинстве случаев не может остановиться, он качественно трансформируется (в симптом) - и вместо вытесненного страдания, по поводу которого ребенку не к кому обратиться, появляется его «заместитель», который может быть предъявлен, в том числе нанесшему травму взрослому, - та или иная психопатология (Несколько забегая вперед, попробуем провести определенную аналогию с состояниями, наблюдаемыми при травмах военного времени. Было отмечено, что если солдат прошел через чрезвычайно опасную ситуацию, где ему хотелось что есть сил кричать о помощи, но это было абсолютно безнадежно, и все-таки ему удавалось выжить - после этого он становился высокогипнабельным. Но если этот трагический эпизод вновь воспроизводился в его аффективном «звучании» под гипнозом, гипнабельность пропадала, что рассматривалось как избавление от аффективных переживаний и оценивалось как успех терапии. В связи с этим Л. Шерток и Р. де Соссюр высказали предположение: «Не отличает ли особая предрасположенность к психоаналитической терапии тех, кто в детском возрасте пережил травму, не получив ответа на призыв о помощи, и впоследствии страдал от этого, пока не прошел курс терапии. Ведь симптом... может выражать также мольбу о помощи» .) Поясню это на конкретном примере. Например, у одной из моих пациенток, обратившейся к терапии (когда ей было около 30) по поводу периодического недержания газов, этот симптом впервые проявился в 8 лет, а травмой явилось соблазняющее поведение матери, которая после размолвок с отцом обычно приходила в постель к дочери и реализовывала там свои патологические комплексы, лаская себя и дочь. Не имея другой возможности избежать этого, пациентка продуцировала симптом защитного характера, делавший ее неприятной как сексуальный объект (Но даже через 20 с лишним лет пациентка, естественно, не понимала природу своего страдания.) .

Но есть нечто, что роднит обе теории: и травмы, и влечения обязательно сопровождаются аффектами, эмоциями и страстями (См.: Куттер П. Современный психоанализ. - СПб.: Б. С. К., 1997.)

Глава 4

Еще раз о Крепелине и «неврозе испуга»

В 1900 году Крепелин обращается к проблематике психической травмы с тех же позиций, что и Фрейд, в своей работе «Введение в психиатрическую клинику», которая впервые выходит в России в 1923 году . Примечательно, что в этом великолепном клиническом исследовании Крепелин разбивает психическую травму на две категории: «невроз испуга» и собственно «травматический невроз», хотя различия между ними (в том числе - в его описании) практически отсутствуют.

Учитывая, что этот источник уже мало доступен современному читателю, и не желая пересказывать талантливого автора, описания которого остаются такими же актуальными, как и 105 лет назад, приведу две достаточно объемные цитаты по поводу каждой категории почти полностью.

«Невроз испуга. Под влиянием глубоко потрясающих событий, особенно массовых несчастных случаев (война, землетрясение, катастрофы..., пожары, кораблекрушения), у большего или меньшего количества затронутых им лиц вследствие резкого эмоционального волнения могут внезапно наступить помутнение сознания и спутанность мыслей, сопровождаемые бессмысленным возбуждением и - реже - ступорозной заторможенностью волевых усилий. Вызванное опасностью душевное волнение мешает ясному восприятию внешнего мира, размышлению и планомерному действию, на место чего выступают примитивные средства защиты, ограждения себя от внешнего мира, инстинктивные движения бегства, защиты и нападения. К этому могут присоединиться всякого рода истерические явления, делирии, припадки, параличи. По истечении нескольких часов, дней или самое большое недель, с наступлением успокоения, обычно сознание мало-помалу проясняется, в то время как воспоминание о происшедшем, а нередко также и о предшествующем времени остается крайне неясным. Более легкие следы пережитого возбуждения (повышенная эмоциональность, разбитость, тревожность, подавленность, беспокойный сон, кошмарные сны, сердцебиения, чувство давления в голове, головокружение, дрожание) могут оставаться еще долгое время. Телесное и душевное спокойствие, урегулирование сна, впоследствии - подходящие занятия, уход, уговоры, помещение в благоприятные внешние условия обычно достаточны, чтобы привести к выздоровлению» .

И вслед за этим текстом Крепелин дает (в чем-то - более скупое) описание «травматического невроза»: «За последние десятилетия выяснилось, что не только после тяжелых, но и после совсем незначительных несчастных случаев, иногда даже без того, чтобы имело место поранение, могут остаться постоянные, даже с течением времени усиливающиеся расстройства, которые, в общем, представляют из себя смесь подавленности, плаксивости и слабоволия с неприятными ощущениями, болями и расстройством движений. Головные боли, чувство головокружения, слабость, дрожание, напряженность мышц, неуверенность движений ("псевдоспастический парез с тремором"), расстройства походки, необычные неприятные ощущения и боли всякого рода мешают ему постоянно... Настроение подавленное, плаксивое или угрюмое, раздраженное. К сильному напряжению воли больные не способны, очень быстро устают при всяком задании, малодушно прекращают свои попытки после безуспешных усилий. Очень распространена склонность настойчиво обращать внимание врача на отдельные черты в картине болезни (Для реализации этой потребности до настоящего времени фактически не предоставляет возможности ни один метод, кроме психоанализа, где терапевт готов слушать пациента, если потребуется, месяцы и даже годы. - Прим. М. М. Решетникова. ) Даже если больные вне наблюдения не представляют ничего особенного, то при обследовании они довольно тугоподвижны, с трудом воспринимают, не могут вспомнить самых обыкновенных вещей, дают совершенно неподходящие ответы, но рассказывают подробно и жалобно о своем несчастии и своих страданиях. Расстройства движений также выступают тогда в очень сильной степени... Часто к картине травматического невроза примешиваются еще другого рода черты, иногда истерические симптомы болезни, затем остатки мозговых поражений (односторонняя глухота или атрофия глазного нерва, эпилептиформные припадки), алкогольные или атеросклеротические расстройства».

По сути единственным важным отличием «невроза испуга» от «травматического невроза», по мнению Крепелина, является то, что в случае последнего «после одной или нескольких попыток больной приобретает постепенно все укрепляющуюся уверенность, что его страдания делают для него невозможной прежнюю работу», а последствия несчастного случая приобретают особую силу, когда «надо снова начать работу и затем, когда должен решаться вопрос о пенсии» . В связи с этим Крепелин не рекомендует ставить вопрос о пенсии и считает лучшим подходом решение вопроса о единовременном «вознаграждении определенной суммой» и как можно более быстром возвращении к работе. Более того, он совершенно однозначно заключает этот раздел: «Собственно лечение ввиду характера заболевания является совершенно бесполезным» . Нам остается только отнести это на счет господствовавших в то время представлений и поблагодарить автора за великолепное клиническое описание этой формы психического страдания.

Но прежде чем мы расстанемся с Крепелином, необходимо напомнить, что в разделе «Психогенные заболевания» он также дает прекрасное описание «нервного истощения» и так называемого «невроза ожидания», за которыми (в совокупности) легко узнается современный «синдром профессионального выгорания», указывает на «индуцированное помешательство», которое может провоцироваться паникой или даже «мнимой общей для всех опасностью», вплоть до «психических эпидемий»; а также выделяет в отдельную группу «психогенные душевные расстройства у арестантов», обычно сочетающиеся с подозрительностью, идеями преследования, раздражительностью и бунтарством . А завершается этот раздел монографии Крепелина «сутяжническим помешательством», при котором (в результате психической травмы, в связи с мнимым или действительным нарушением прав) у человека развивается «бредовое представление, что его хотят намеренно и планомерно обманывать и угнетать» в сочетании с «обширными жалобами», «преувеличенным требованием убытков и целой горы [судебных. - М. Р.] процессов, неблагоприятный исход которых дает все новую пищу для бреда» . К сожалению, в последующем эти идеи и выводы, имеющие огромное значение для адекватной социальной политики в условиях массовой психической травмы, были «несколько забыты», а причин для обращения к ним в современном обществе более чем достаточно.

Глава 5

О. Блейлер: «психозы от превратностей судьбы»

Блейлер публикует свое «Руководство по психиатрии» в 1916 году и определяет травматические неврозы как заболевания, «которые возникают психически, на почве волнения или от несчастия или другим каким-нибудь путем в связи с последними». Но уже имея опыт изучения «неврозов военного времени» (Первой мировой войны), он делает к этому определению дополнительную ссылку, которую уместно привести полностью:

«Некоторые авторы... допускают, по крайней мере - для многих случаев, существование подкладки физического свойства - нечто вроде молекулярных изменений нервной системы на почве физического или психического "сотрясения" или слишком сильного раздражения, употребляя даже выражение "травматический рефлекторный паралич". Согласно наблюдениям во время войны, все это играет совершенно второстепенную роль» .

В своем «Руководстве...» Блейлер повторяет данные Крепелина, более подробно останавливаясь на описанной последним чуть позднее «псевдодеменции» (1906-1909, то есть уже после выхода его «Введения в психиатрическую клинику» в 1900 году). Характерно, что Крепелин в этом описании апеллирует к вполне определенной массовой психической травме, а его работа называется: «О пси-хо-невропатических последствиях у лиц, переживших катастрофу на шахте "Курьер" 10 марта 1906 года» (Речь идет о катастрофе во Франции, когда при взрыве на шахте «Курьер» погибло более 1000 шахтеров). Имея неоднократный опыт работы в ситуациях массовой психической травмы, должен признать, что, несмотря на трагичность происходящего, в том числе - в последующий период, именно в подобных случаях, когда поведенческие феномены оказываются практически полностью лишенными их культурного «обрамления», социальных и моральных ограничений («отменяемых» императивами выживания), можно получить уникальный клинический материал, а спрессованные во времени аффекты, чувства, отклонения в поведении и тут же присоединяющаяся психопатология позволяют сформировать качественно иные представления о динамике психических страданий, которые в обыденной жизни развиваются исподволь, в течение десятилетий, и в силу этого их клиническая картина всегда выглядит «затушеванной», «смазанной» или «размытой». Кроме того, выявляемый в последующем полиморфизм психопатологии, а также ее относительная специфичность, связанная, как показывает ряд исследований, более с возрастом пострадавших на момент получения психической травмы, еще раз убеждает в справедливости психоаналитических подходов к проблеме (См. гл. 16 данного издания «Отдаленные последствия и организация реабилитационных мероприятий»).

Однако вернемся к краткому описанию псевдодемен-ции. Апеллируя к Крепелину, Блейлер отмечает, что большинство психиатрических пациентов этой категории в мирное время представляют клиническую картину именно травматического невроза, который (в дополнение к предыдущим описаниям) характеризуется только более яркими депрессивными проявлениями в сочетании с заторможенностью мышления и снижением памяти, хотя даже при скрупулезном объективном исследовании никаких (органических) нарушений обнаружить не удается.

Вначале кажется, что между двумя выдающимися психиатрами имеется полное согласие. Но далее Блейлер достаточно категорично обосновывает свою особую точку зрения. Он ни разу не употребляет такое определение, как «намеренная симуляция», но старательно доказывает, что в основе травматического невроза лежит то, что сейчас обычно определяется как «рентные тенденции», формирующиеся в результате психической травмы. Суть его представлений весьма четко формулируется уже в первой строке раздела «Наше понимание травматических неврозов» : «...Эти болезни возникают главным образом на почве борьбы за пенсию. Такое же значение имеет иногда теперешний страх (большей частью бессознательный) идти на фронт. В мирное время на первом плане в травматическом неврозе стоит опасение болезни и неработоспособности, что до некоторой степени может быть компенсировано пенсией или единовременным вознаграждением» . И далее, становясь на позицию пациента (как он его представлял) и говоря от его имени, Блейлер пишет: «Если я выздоровею, вознаграждение отпадет, а болезнь может опять возобновиться, ведь она очень тяжелая» .

Такие представления существуют и в настоящее время, но вряд ли кто-то согласится, что существование в рамках «рентных тенденций» и есть то, что составляет смысл жизни, или то, о чем когда-то (до психической травмы) мечтал пациент.

Глава б

Фрейд. Неврозы военного времени (1915-1921)

В двух работах, написанных в 1915 году («Своевременные мысли о войне и смерти» ) ив 1919 году (Предисловие к сборнику «Психоанализ и военные неврозы» ), Фрейд вновь возвращается к психической травме. Но здесь он выступает, скорее, как уже всемирно известный ученый и общественный деятель и практически ничего не говорит о терапии.

В первой из упомянутых работ Фрейд, который не застал ни Второй мировой войны, ни современного терроризма, пророчески констатирует, что «войны не могут прекратиться до тех пор, пока нации живут в различных условиях, пока ценность человеческой жизни воспринимается у них по-разному и пока разделяющая их враждебность представляет собой такую мощную движущую силу» . Он отмечает также крах надежд, ранее связываемых с европейской цивилизацией: «Мы верили, что великие нации белой расы, лидеры всего человечества... смогут найти иной путь разрешения недоразумений и конфликтов интересов», исходя из того, что им «запрещено использовать огромные преимущества лжи и обмана в соревновании с ближним» . Увы, этого не произошло, а неограниченная свобода СМИ лишь увеличила вероятность нарушения моральных стандартов... Во второй главе этой работы Фрейд отмечает изменение нашего отношения к смерти, хотя я и не могу сказать, что он раскрывает что-то новое.

Доклад Фрейда на 5-м Международном психоаналитическом конгрессе в Будапеште (28-29.09.1918), где на секции «Психоанализ и неврозы военного времени» выступили также Карл Абрахам, Эрнст Зиммель и Шандор Ференци, является более клиническим, и в нем Фрейд еще раз возвращается к теме терапии неврозов, которая затем нашла отражение в специальном Меморандуме, подготовленном по заказу Австрийского военного министерства .

В этой работе Фрейд с горечью отмечает, что интерес к военным неврозам со стороны официальных структур угас, как только закончилась война. Тем не менее в период боевых действий были подтверждены основные факты, которые психоаналитики до этого многократно наблюдали в мирное время, а именно: психогенная природа симптомов, значимость бессознательных импульсов и феномен «бегства в болезнь» были признаны практически всеми.

Но и в этой статье Фрейд уделяет теории травмы весьма незначительное внимание, а основное развитие психопатологии описывает в рамках конфликта Я. В частности, он отмечает: «Конфликт происходит между прежним мирным Я солдата и его новым воинственным Я, и он обостряется, как только мирное Я солдата осознает, какой опасности оно подвергается... Старое Я защищается от смертельной опасности бегством в травматический невроз» . И далее Фрейд формулирует гипотезу, согласно которой «в армии профессиональных солдат или наемников нет условий для его [невроза. - М. Р.] возникновения», с чем, безусловно, нельзя согласиться и что не подтверждается практикой последних десятилетий.

Фрейд подмечает также весьма существенное различие между травматическими неврозами мирного и военного времени: «в мирное время после пугающих происшествий или серьезных катастроф» нет какого-либо «конфликта в Я». Сейчас можно было бы уточнить, что такой конфликт и в мирное время все-таки присутствует, но он не имеет такой катастрофической природы, как конфликт, вызванный необходимостью выбирать из двух альтернатив - убивать или быть убитым, при этом - далеко не всегда осознавая правоту таких действий. В качестве второго значимого заключения стоит упомянуть, и Фрейд также пишет об этом, что в случае военных неврозов «влияние смертельной опасности заявляет о себе слишком громко», в то время как, например, голос «фрустрации в любви» звучит «слишком тихо и неразборчиво» .

В уже упомянутом Меморандуме Фрейд также констатирует, что большинство врачей уже не считают, что так называемые «военные невротики» заболели в результате каких-либо повреждений нервной системы, и начали использовать вместо понятия «функциональные изменения» (которые можно было бы толковать как физиологические) определение «психические изменения» .

В этой же работе Фрейд выражает, мягко говоря, существенный скепсис в отношении метода электрошоковой терапии, которая активно применялась для терапии неврозов военного времени в период Первой мировой войны. Говоря о склонности оценивать неврозы военного времени как симуляцию и о том, как этот подход повлиял на «терапевтические» подходы к солдату, Фрейд пишет: «Прежде он бежал от войны в болезнь; теперь же были приняты меры для того, чтобы он... бежал в пригодность для активной службы», - и далее отмечает, что эта система «была нацелена не на выздоровление пациента», а «на восстановление его пригодности к службе. Здесь медицина служила целям, чуждым самой ее сути». Тем более, что результаты электрошоковой терапии оказались неустойчивыми, а в ряде госпиталей были «случаи смерти вследствие такого лечения или суицидов в его результате» .

Глава 7

«По ту сторону принципа наслаждения»

В работе, название которой вынесено в заголовок раздела, Фрейд вновь обращается к теории травмы. Эта одна из самых известных статей создателя психоанализа разбита на семь частей, которые автором пронумерованы, но не названы. Хотя если попытаться определить их содержание, то первая часть посвящена принципу удовольствия, вторая - психической травме, третья - навязчивому повторению, четвертая - сознанию, пятая, шестая и седьмая - эволюции влечений. В принципе, все подразделы взаимосвязаны, но мы обратимся все-таки ко второй части, где, говоря о «травматическом неврозе», Фрейд пишет: «Ужасная война, которая только что закончилась, вызвала большое количество таких заболеваний и, по крайней мере, положила конец искушению относить эти случаи к органическому повреждению нервной системы, вызванному механической силой» .

Фрейд уделяет не так уж много внимания клинической картине травматического невроза, а лишь отмечает, что она подобна истерии, но отличается более ярко выраженными признаками субъективного страдания, «примерно как при ипохондрии или меланхолии», а также более заметным снижением («ослаблением») психических функций. Сравнивая травматические неврозы мирного и военного времени, автор констатирует, что в случае, когда психическая травма сочетается с физической (например, ранением), вероятность невротической составляющей становится гораздо меньше.

Заслуживает внимания проведенный Фрейдом анализ таких, казалось бы, синонимических понятий, как «испуг», «страх» и «боязнь», которые дифференцируются им по критерию отношения к опасности (я позволю себе немного расширить и уточнить их определения). Страх - это протяженное во времени переживание, связанное с ожиданием опасности и формированием общей готовности к ней, даже если ее суть неизвестна. Боязнь - всегда связана с неким объектом, которого страшатся, но он конкретен и известен. В отличие от первых двух испуг - это остро развивающееся состояние, мгновенная реакция на опасность, о которой субъект не подозревал и к неожиданной встрече с которой не подготовлен.

Говоря о нарушении функционирования психики после полученной травмы, Фрейд, как мне показалось, почти подошел к идее извращенных защитных механизмов, но интерпретировал это совсем иначе. Он пишет, что «сновидения при травматическом неврозе имеют ту характерную черту, что они возвращают больного к ситуации, при которой произошел несчастный случай» , хотя в бодрствующем состоянии пациенты «скорее стараются о них не думать». Далее автор (в рамках разработанной им теории и введенного «принципа удовольствия») пишет, что предназначению «снов больше соответствовал бы показ больному картин его здорового прошлого и желанного выздоровления» . Фрейд даже упоминает, что здесь нам следовало бы «припомнить мазохистические тенденции Я», но затем тут же уходит от этого предположения.

Достаточно важными представляются и идеи Фрейда о навязчивом возвращении к психотравмирующей ситуации, которое он объясняет тем, что после пассивной роли, в которой человеку пришлось что-то пережить, в этих воспоминаниях «он ставит себя в активное положение», делается как бы властелином ситуации и даже удовлетворяет подавленное чувство мести за пережитое страдание. На основании собственных наблюдений мы могли бы дополнить эти представления всегда присутствующим после мощной психической травмы регрессом к магическому типу мышления, яркость которого очень широко варьирует: от приобретающих навязчивый характер (но бесплодных) размышлений на тему: «А можно ли было это предотвратить (или избежать этого)?» - до трагически известной искренней веры некоторых матерей Беслана в возможность воскрешения их детей.

Понятие «психическая травма» впервые появилось в научной литературе в конце 19 века. История современной психиатрии обычно связывается с именем Эмиля Крепелина и изданием в 1900 г. его учебника «Введение в психиатрическую клинику». Э. Крепелин был учеником В. Вундта и создал свою концепцию психиатрии на основе методов экспериментальной психологии, в которой ключевым понятием психиатрии становится - «симптом».

Психические расстройства стали рассматриваться наряду с соматическими заболеваниями, и причина их виделась во внешних факторах таких, как вирусы, токсины и травмы. В это же время развивается другое направление психиатрии - психоанализ, который обосновывал идею, согласно которой все проявления психических расстройств детерминированы предшествующими переживаниями пациента (Ж. Шарко, З. Фрейд «Исследование истерии» 1893 г., К. Юнг «Психоз и его содержание» 1907 г., Т.Тилинг).

Таким образом, психиатрия разделилась на два направления: медицинское (нозологическое), проповедовавшее экзогенную природу психических расстройств и конституциональное - отстаивавшее идею эндогенного происхождения психических расстройств, а в частности то, что психическая конституция личности, индивидуальные особенности и неповторимая история развития лежат в основе психических заболеваний. Конституциональное направление психиатрии основывалось на феноменологическом подходе Карла Ясперса, главной идеей которого было то, что основное внимание следует уделять не симптомам, а исследованию личности пациентов, их переживаниям и жизненной истории путем «вживания» и «вчувствования» в их внутренний мир. И то, с чем, прежде всего, приходится сталкиваться психиатру при работе с пациентами является травматическим жизненным опытом.

Психическая травма - (травма в пер. с греч. - «рана», «повреждение», «результат насилия») - глубокие и мучительные переживания человека, связанные с травматическими событиями его жизни, предельные накопления возбуждения, с которыми он не в состоянии справиться или которые частично преодолеваются посредством бессознательных механизмов защиты, ведущих к образованию невротических симптомов. З. Фрейд в работе «Исследование истерии» писал: «Травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает чувство ужаса, страха, стыда, душевной боли; и, разумеется, от восприимчивости пострадавшего зависит вероятность того, что это происшествие приобретет характер травмы».

Специфично то, что травма не всегда проявляется в чистом виде, как болезненное воспоминание или переживание, она становится как бы «возбудителем болезни» и вызывает симптомы, которые затем, обретя самостоятельность, остаются неизменными .

Понятие «травма» в обыденном понимании соотносится преимущественно с телесными повреждениями, нарушением целостности тела.

Травмы бывают легкими, тяжелыми и несовместимыми с жизнью, все зависит от силы воздействия источника травмы и защитного барьера тела. По законам гомеостаза все, что нарушает равновесие и целостность организма, вызывает реакцию, направленную на восстановление стабильного состояния. При этом все чужеродные тела организмом отторгаются, т. е. вытесняются. По аналогии с физической травмой и реакцией на нее организма функционирует и психическая травма.

Психика, так же как и внутренняя среда организма стремится к поддержанию стабильного состояния и все, что нарушает эту стабильность, вытесняется по терминологии З. Фрейда. В отличие от физической травмы, которая всегда является внешней, психическая травма может иметь интрапсихическую природу, т. е. психика имеет способность травматизировать саму себя, продуцируя определенные мысли, воспоминания, переживания и аффекты.

Второе существенное отличие психической травмы от физической в том, что она невидима и объективизируется по косвенным признакам, главным из которых является душевная боль. Рефлекторная реакция организма на любую боль - отстранение, избегание, избавление.

Но основная функция боли - информационная , она сообщает о наличии повреждения и запускает механизм на исцеление и выживание организма.

Психическая боль так же информирует о психологическом неблагополучии и запускает механизм исцеления психики - работу защитных механизмов, в частности механизмов вытеснения и подавления или ответную реакцию. Ответная реакция на травматическое воздействие присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее внешнее действие или внутреннее переживание. Ответной реакцией может быть ответный удар, ругань, если человека ударили или унизили, а может быть чувство бессилия и плач. Ответная реакция позволяет осуществить разрядку чрезмерного психического возбуждения, возникающего при травматизации. В том случае, когда возросшее психическое возбуждение в силу обстоятельств не может быть отреагировано (в т. ч. и вербально, как известно слова могут заменять не только действия, но и переживания), начинают работать защитные механизмы психики, переводя энергию травматического возбуждения в телесные симптомы, и разрядка происходит в соматической сфере.

Происходит то, что в психоанализе называют конверсией.

Психосоматическая психотерапия рассматривает символическое значение конверсионных симптомов, локализованных в теле следующим образом:

- обида, которую человек не смог «проглотить», локализуется в области глотания в виде заболеваний горла, щитовидной железы, а обида которую человек не смог «переварить» - в области желудочно - кишечного тракта;

- «травма разбитого сердца» или ситуация, принятая близко к сердцу имеет локализацию в сердце;

- чувство вины вызывает тошноту, рвоту, спазмы сосудов, а сексуальная вина - частые мочеиспускания, энурез, цистит;

- «невыплаканные» слезы и подавленный плач вызывают расстройство кишечника и ринит (слезы находят другой путь выхода);

- бессильная ярость и пассивная раздражительность от жизненной ситуации, отсутствие поддержки и опоры - нарушения опорно-двигательного аппарата;

- травмы унижения и удары по самолюбию - проблемы с сосудами, головные боли, гипертонию;

- довербальные травмы - нарушения речи.

З. Фрейд указывал, что, несмотря на то, что соматизация способствует разрядке возникшего психического напряжения, в психике формируется специфическое «ментальное ядро» или «пункт переключения», ассоциативно связанный со всей «атрибутикой» полученной психической травмы. И это «ментальное ядро» будет активизироваться всякий раз, когда ситуация будет напоминать травматические переживания, одновременно запуская патологические механизмы реагирования. З. Фрейд называет этот процесс феноменом «навязчивого повторения». Таким образом, психическая травма имеет очень «хорошую память», а ее жертвы страдают преимущественно от воспоминаний и патологических паттернов реагирования, реализуемых бессознательно. З. Фрейд отмечал, что его пациенты не только находятся в плену болезненных переживаний далекого прошлого, но и отчаянно цепляются за них, потому что они обладают некой особой ценностью, происходит фиксация на травме, которая может длиться всю жизнь.

Теория травмы, игравшая заметную роль на ранней стадии психоанализа, была связана с психической травмой как причиной психических расстройств. Это представление возникло у З.Фрейда в период использования катартического метода лечения при лечении истерии.

Первоначально З. Фрейд считал, что сексуальные домогательства, о которых ему сообщали его пациенты, действительно имели место и настолько травмировали детскую психику, что в последствии приводили к невротическим расстройствам.

Неприятные болезненные переживания вытесняются, а связанные с ними аффекты не находят себе выражения, продолжают бессознательно развиваться и начинают проявляться в виде психосоматических симптомов. З. Фрейд считал, что, используя психоаналитический метод, с помощью воспоминаний можно вывести вытесненные травматические переживания на сознательный уровень. А если проявить подавленный аффект и стойко его преодолеть, то возможно избавиться и от травмы и от симптома. Так случилось с первой пациенткой психоанализа Анной О., которая, ухаживая за смертельно больным отцом, не могла реализовать свои сексуальные и агрессивные импульсы, поскольку боялась его огорчить. Она вытесняла эти импульсы, из-за чего у нее развился целый ряд симптомов: паралич, судороги, торможение, душевное расстройство.

Стоило ей только заново пережить и довести до разрешения соответствующие аффекты, как симптомы исчезали, что доказывало наличие причинно-следственных связей между подавленными импульсами и неврозом как их последствием. Таким образом, стало понятным, что в появлении невроза в равной мере ответственны внешняя ситуация (травма, страх потерять отца) и внутренние мотивы (желание стать ему близкой, быть может, даже сексуально, и в то же время желание его смерти).

Позже З.Фрейд заметил, что рассказы пациентов о сексуальных домогательствах часто оказываются вымыслом и фантазией, что дало основание перехода на позицию теории инстинктов (влечений). Новая гипотеза З. Фрейда сводилась к следующему: сексуально окрашенные рассказы пациентов являются продуктом их болезненных фантазий, но эти фантазии, хотя и в искаженном виде, отражают их действительные желания и влечения.

Возвращаясь к теории травмы З. Фрейда, следует заметить, что случаи сексуального злоупотребления со стороны взрослых настолько ранят детскую психику, что они оказываются не в состоянии перенести эти ужасные и пугающие переживания, которые в результате вытесняются в бессознательное, а затем предъявляются в виде психопатологии. При этом дело обстоит не только и не столько в самой психической травме, полученной в раннем детстве, сколько в патогенных воспоминаниях о ней, остающихся бессознательными, но вызывающих сексуальное возбуждение в период полового созревания и в более позднем возрасте. Одновременно З. Фрейд считал, что не надо ожидать наличия одного травмирующего воспоминания и, в качестве его ядра - единственного патогенного представления, а надо быть готовым к наличию нескольких рядов парциальных травм и сцеплений патогенных ходов мыслей.

В «Лекциях по введению в психоанализ» З.Фрейд показал, что в близкой аналогии к нервнобольным находятся так называемые «травматические неврозы», являющиеся следствием железнодорожных и других катастроф, а также результатом войны. В снове этих неврозов лежит фиксация на моменте травмы. Травматическая ситуация постоянно повторяется в сновидениях больных и создается впечатление, что она остается для них неразрешимой актуальной проблемой.

Само понятие травмы приобретает экономический смысл, т.е. оказывается связанным с количеством энергии. Поэтому З.Фрейд называет травматическим переживание, которое в течение короткого времени приводит психику к такому сильному увеличению возбуждения, что его нормальная переработка или избавление от него становится невозможным, в результате чего могут наступить длительные нарушения в расходовании энергии. Психодинамика психической травмы такова, что даже давние переживания оказывают ощутимое воздействие на психику, а воспоминание о них с годами не становится менее значимым и болезненным. З. Фрейд отмечал, что снижение остроты травматических переживаний существенно зависти от того, последовала ли сразу после травматического воздействия энергичная реакция (моторная и эмоциональная) на него или для такой реакции не было возможности, и она была подавлена. В связи с этим ранние детские травмы имеют столь сильное патологическое влияние на психику, так как ребенок не в состоянии энергично отреагировать на травматическое воздействие. Реакция на травму имеет широкий диапазон отреагирования: от немедленного до отставленного на многие годы и даже десятилетия, от обычного плача до жестокого акта мести и ответной агрессии. И только когда человек отреагировал травматическое событие в полной мере, аффект постепенно убывает. З. Фрейд характеризует это выражениями «выплеснуть чувства» или «выплакаться» и подчеркивает, что оскорбление, на которое удалось ответить, припоминается иначе, чем то, которое пришлось стерпеть .

В теории травмы особую роль играет внешняя травма и сопровождающий ее внутренний психологический шок, а в теории инстинктов доминируют внутренние мотивы и конфликты. В первом случае человек оказывается жертвой внешних обстоятельств, во втором - их виновником. В первом случае причиной невротических расстройств являются реальные события, во втором - вымышленные (фантазия). Выдающееся достижение З. Фрейда в том, что он путем проб и ошибок пришел к мысли, что наряду с травмами существуют инстинкты и внутренние психологические мотивы, управляющие поведением людей. Современный психоанализ придерживается и теории травмы, и теории инстинктов в объяснении причины неврозов, считая, что обе теории правы. Многие люди действительно страдают от своих инстинктивных порывов, из-за которых чувствуют себя подавленными, но также много психических нарушений наблюдается от неполноценных родительско - детских отношений, при которых родители либо не откликались на потребности детей, либо бессознательно использовали их или просто жестоко обращались.

З. Фрейд указывал на то, что не всегда психическая травма способствует возникновению неврозов. Бывают случаи, когда потрясающие травматические события выбивают человека настолько, что он теряет интерес к жизни, однако такой человек не обязательно становится невротиком. При образовании невроза значительную роль играют разные факторы, включая конституционные особенности, инфантильные переживания, фиксацию на воспоминаниях, регрессию, внутренние конфликты.

В работе «По ту сторону удовольствия» З.Фрейд соотнес психическую травму с механизмами защиты организма человека от грозящих ему опасностей. Он назвал травматическими такие сильные возбуждения извне, которые способны проломить защиту от раздражений. Внешняя травма вызывает расстройство в энергетике организма и приводит в движение защитные механизмы. Но раздражения могут быть настолько сильными, что организм оказывается не в состоянии сдержать переполнение психического аппарата большим количеством раздражений. Последней линией защиты организма от раздражителей является страх. З. Фрейд выдвинул положение о тесной связи между травмой и страхом. Он рассматривал страх под углом зрения воспроизведения аффективных состояний, соответствующих имеющимся у человека воспоминаниям. Эти аффективные состояния воплощены в психической жизни как осадки травматических переживаний прошлого и в соответствующих этим переживаниям ситуациях воспроизводятся как символы воспоминаний.

Согласно З.Фрейду, реальный страх - это страх перед известной опасностью, в то время как невротический страх - это страх перед опасностью, которая неизвестна человеку. В том случае, когда человек переживает физическую беспомощность перед реальной опасностью или психическую беспомощность перед опасностью своих влечений, возникает травма. Самосохранение человека связано с тем, что он не ждет наступления травматической ситуации опасности, а предвидит, предвосхищает ее. Ситуация ожидания становится ситуацией опасности, при наступлении которой возникает сигнал страха, который напоминает испытанное прежде травматическое переживание. Страх поэтому является, с одной стороны, ожиданием травмы, а с другой стороны, смягченным ее воспроизведением, которое при наступлении опасности подается как сигнал о помощи.

В понимании основателя психоанализа существует еще одна тесная связь между травмой и неврозом, которая уходит корнями в прошлое во взаимоотношения ребенка с матерью. Так, ситуация, при которой мать отсутствует, оказывается для ребенка травматической, особенно в том случае, когда ребенок испытывает потребность, которую мать должна удовлетворить. Данная ситуация превращается просто в опасность, если эта потребность актуальна, тогда реакцией на опасность становится страх ребенка. Впоследствии потеря любви матери становится для него более сильной опасностью и условием развития страха.

С точки зрения З.Фрейда, решающим моментом для исхода и последствий травмы является не ее сила, а подготовленность или неподготовленность организма, которая выражается в его потенциале. Специфично, что травма не всегда проявляется в чистом виде, как болезненное воспоминание или переживание. Она становится как бы «возбудителем болезни» и вызывает различные симптомы (фобии, обсессии, заикание и т. п.). По собственным наблюдениям З. Фрейд заметил, что симптомы могут исчезать, когда удается со всей эмоциональностью воскресить в памяти, заново пережить и выговорить травматическое событие. Позднее эти наблюдения легли в основу психоаналитической психотерапии и дебрифинга работы с психическими травмами .

Основные положения теории травмы З. Фрейда:

Психические травмы играют важную роль в этиологии неврозов;

Переживание приобретает травматический характер вследствие количественного фактора;

При определенной психологической конституции травмой становится то, что при другой не вызвало бы подобных последствий;

Все психические травмы принадлежат раннему детству;

Психическими травмами являются либо переживания собственного тела, либо чувственные восприятия и впечатления;

Последствия травмы бывают двоякого рода - положительные и отрицательные;

Положительные последствия травмы связаны с усилием возвратить ее весомость, т.е. вспомнить забытое переживание, сделать его реальным, снова пережить его повторение, дать ему возродиться к какому-то другому лицу (фиксация на травме и навязчивое ее повторение);

Отрицательные последствия травмы связаны с защитными реакциями в форме избегания и фобий;

Невроз - попытка исцеления от травмы, стремление примирить отколовшиеся под влиянием травмы части «Я» с остальными частями.

Отрывок из книги: "Психология переживаний" А.С. Кочарян, А.М. Лисеная

Сообразно с этим поведение людей определяется важнейшими сексуальными мотивами. Движущая сила обусловлена биологически.

Мы можем сравнить инстинкты психоанализа с инстинктами растений, которые весной развиваются из почек. С инстинктами случается нечто такое, что - если вернуться к нашему сравнению - напоминает весенний побег дерева или куста.

Инстинкты могут развиваться; но чаще они подавлены или развиваются в строго определенном направлении, как декоративные растения;

Таким образом, становится очевидным идущее извне (в данном случае из общества) воздействие на понятие «инстинкт».

Один из таких инстинктов - сексуальность . В нем принимают участие все генитальные функции, подобно тому, как они находят свое

Выражение в половом акте: очевидные действия и доставляющие наслаждение ощущения. В психоанализе понятие сексуальности настолько расширено, что удовольствие от сосания материнской груди, от испражнения и при мочеиспускании рассматриваются как проявления сексуального инстинкта, равно как и удовлетворение желания посредством гомосексуального или гетеросексуального полового акта.

К психоаналитической теории инстинктов относится гипотеза, что сексуальность впервые возникает не в период полового созревания, а намного раньше, в детском возрасте, в чем может удостовериться любой незастенчивый наблюдатель. Младенцы могут мастурбировать, а маленькие дети внимательно изучают свои гениталии. Для подтверждения теории сексуальности. Фрейд использовал непосредственные наблюдения за детьми, а также анализ снов своих пациентов, их шуток и так называемого «ошибочного поведения» (оговорок, забывчивости, смущения и т. п.).

Психоаналитическая теория инстинктов, таким образом, подчеркивает мощь сексуальности, о чем уже шла речь в обоих наших отступлениях касательно романов, трагедий и кинофильмов.

Борьба между теорией травм и теорией инстинктов
Необходимо упомянуть непростую проблему, известную со времен возникновения теорий психоаналитического дерева познания: антагонизм между теорией травмы и теорией инстинктов. В своем кратком изложении мне хотелось бы со всей определенностью подчеркнуть, что современная психоаналитическая теория и практика проистекают из теории инстинктов. Она обошла или, вернее сказать, вытеснила так называемую теорию травмы. Эта теория, игравшая заметную роль на ранней стадии развития психоанализа (см. рисунок психоаналитического дерева), была связана с травмой, (в дословном переводе с греческого - «рана», «повреждение», «результат насилия»). В переносном смысле и в связи с областью психики это значит «шок», «потрясение».

Первоначально Фрейд считал, что сексуальные домогательства, о которых сообщали его первые пациенты, действительно имели место. Он полагал, что домогательства взрослых настолько ранят детей, что детское Я не в состоянии вынести их душевные последствия и тем более их переработать. Неприятные, болезненные переживания, вытесняются, тогда как связанные с ними аффекты не находят себе выражения, продолжают бессознательно развиваться и приводят к попыткам опосредованно покончить с невыносимым мучением и, как следствие,- к невротическим нарушениям. Не зная всех взаимосвязей, невозможно проследить происхождение этих нарушений от душевной травмы, но с помощью воспоминаний о травме и используя психоаналитический метод, их можно вновь вывести на уровень сознания. Для этого, как считал Фрейд, необходимо проявить подавленный аффект и стойко преодолеть последствие травмы - возникший симптом. Так случилось с первой пациенткой психоанализа - Анной О.,- которая, ухаживая за смертельно больным отцом, не могла реализовать свои сексуальные и агрессивные импульсы, поскольку боялась его огорчить. Она вытесняла эти импульсы, из-за чего у нее развился целый ряд симптомов: паралич, судороги, торможение, душевное расстройство. Стоило ей только заново пережить и довести до разрешения соответствующие аффекты, как симптомы исчезали - что доказывало наличие причинно-следственных связей между подавленными причинами и неврозом как их последствием. Таким об-разом, терапевтические методы « вскрытия» устраняют причины неврозов. Данный пример демонстрирует, что в появлении невроза в равной мере ответственны внешняя ситуация (травма, страх потерять отца) и внутренний мотив (желание стать ему близкой, быть может, даже сблизиться сексуально, и в то же время - желание его смерти).

В теории травмы особую роль играют внешняя травма и сопровождающий ее внутренний психологический шок. в теории инстинктов доминируют внутренние мотивы. В первом случае пациент оказывается жертвой внешних обстоятельств, во втором - их виновником: это существенное расхождение сохраняется вплоть до сегодняшнего времени и несомненно будет определять будущее психоанализа. Таблица 2 в краткой форме демонстрирует основное различие этих теорий.

После того как Фрейд стал постоянно узнавать от своих пациентов, что они подвергались сексуальной атаке со стороны родственников, в его голову закрались сомнения на этот счет, которые он изложил в письме Вильгельму Флиссу от 21 сентября 1897 года: «Я не верю более в мою невротику... продолжающиеся разочарования при попытках довести анализ до полного завершения... отсутствие полного успеха» - вот что смущало Фрейда. Сюда же относится следующая цитата: «Неожиданно то. что во всех без исключения случаях отца обвиняют в извращениях, (и мой собственный опыт здесь не исключение), удивительна частота истерий при подобных обстоятельствах, хотя частота

Такого рода извращенных тенденций по отношению к детям вряд ли так велика». Итак, от теории травмы Фрейд отказался, заменив ее теорией инстинктов, используя которую, можно закрыть глаза на серьезные свидетельства о сексуальных (и, стоит добавить, агрессивных) травмах и не замечать, насколько часто родители причиняют вред детям, хотя перспектива логического разрешения этой проблемы еще далеко не исчерпана (Массон. 1984).

Вместе с тем это, конечно же, выдающееся достижение Фрейда, который путем « проб и ошибок» пришел к мысли, что наряду с травмой существуют инстинкты и внутренние психологические мотивы (включая мотивы сексуальные), управляющие людьми. При этом доводами в пользу сексуальных фантазий и соответствующего поведения детей становятся чаще всего не экспериментальные опыты в психологических лабораториях, а повседневные наблюдения, в которых всякий лишенный предрассудков наблюдатель усматривает достаточные основания для психоаналитической теории инстинктов.

Вот братья трех и пяти лет колотят по дну колыбели новорожденной сестрички и весело выкрикивают: «Сейчас мы убьем Эву!» Вот трехлетний Вольфганг без обиняков заявляет: «Хочу быть с мамой! Когда я вырасту, я женюсь на ней.» Он говорит это, не принимая во внимание очевидную реакцию отца. Но, вне всяких сомнений, уже в этих своих словах он устранил его*. Кто внимательно наблюдал за поведением детей, замечал подобные сцены в любой семье.

Инстинкты нацелены на наслаждение, они требуют действия, вызывающего наслаждение. Они ищут удовлетворения сначала в виде «пред-наслаждения» посредством возбуждения эрогенных зон, а затем - посредством наслаждения в оргазме. Они добиваются своей цели с помощью другого человека или самоудовлетворением. Психические ипостаси проявления инстинктов - желания, фантазии и представления, регулярно сопровождающиеся аффектами, эмоциями и, конечно же, страстями. В психоаналитической теории инстинктов инстинкты являются первопричинами (causae prima) всех мотивов самых обычных наших действий. При этом они, как правило, бессознательны, но, выражаются в сновидениях, « ошибках поведении», в шутках, а также в симптомах невротиков и в перверсивном поведении пациентов с сексуальными отклонениями.

С теорией инстинктов связано и противоборство сексуальной теорий психоанализа с гораздо менее дифференцированной теорией агрессивности; к этому противоборству мы еще вернемся.

Лично я придерживаюсь того мнения, что обе стороны правы. Многие мои пациенты страдают от своих инстинктивных порывов, из-за которых чувствуют себя подавленно; эти импульсы, как сексуальные, так и агрессивные, вызывают у них тревогу. Однако большая часть пациентов жалуется на непреодолимые психические нарушения. Одно из двух: либо родители слишком плохо понимали их, неправильно истолковывали их потребности, не посвящали им необходимого времени, но и не оставляли в покое, когда они этого хотели, либо родители бессознательно их использовали, чтобы не сказать, злоупотребляли ими, а то и просто жестоко обращались.

*Личные наблюдения в собственной семье

В связи с этим мы поговорим о «травматических неврозах», то есть о неврозах, возвращающих к травмам, к душевным ранам. Раны эти действуют столь болезненно, что ребенок чувствует себя уязвленным в своем самоуважении и, как следствие, развивает «нарциссический невроз», т. е. невроз, характеризующийся болезненной самооценкой, Я обратил внимание на это еще в 1968 году (до Когута) в небольшой статье и подчеркнул значение оценки реальности в возникновении современных неврозов в юбилейном сборнике, посвященном Вольфгангу Лоху (Kutter, 1975). При этом я указал на одну из разновидностей пост-классических неврозов, связанную с нарушением самоидёнтификации в безотцовском обществе, и на группу пост-классических неврозов, связанную с нехваткой матери в безматеринском обществе.

Статьи по теме